Pe6furan Mentod Perdagangan R.l. 37/M-DAG/PER/92007
Nomor : :
Tanggel
4
S€pt€rib€.2007
KANTOR PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA / KABUPATEN ADMINISTRASI FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV) Kepada Yth. Kepala Kantor PTSP Kota/Xabupaten Adminislrasi .... dI
Jakarta Yang bertarda tangan di bav6h inl mengaiukan pmintaan p€ndaiaran p€rusahaan s€bagaimana dimakgud Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tfflang Wajib Oafrar Perusahaan :
1.
Pendaffaran
2.
Pembaharuan/P€.p€nianganke
P6mbaharuan/Porpanjangan
Baru
II
)
Perubahan
BAGIAN l:DATAPEMILIK
1, 2. 3.
Nama Psngu.uEt/ PonarEgungja$€b Tempat Lahlr Aamat rumah
-) Tgl. Lahir
Kabupat€ry'Kota Kslurahan
Propinsi
4.. 5. 6. '1.
2.
Kecamatran
NomorTelpJHP
-)
Nomor KTP/Paspor') Kawarganogaraan
Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Kabupaten Kelurahan
Propinsi Kgcamatan Kode Pos E-mail
Fax.
No. Telp
BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN
't. 2.
Nama Kelompok Perusahaarrcrcup (blla
StatusPerusahaan
:
ada)
Kantor Tmggal
:
f€nbr Cabang
Krnior Pusal
')
Kantor Psmbantu
Jika Kantor Cabsng/Kantor PembanldPorwakilan, l€ngkapi data l'lama Perusahaan lnduk
1) 2)
NomorTDP Alamat P€rusahaan
Kabupater/Kota*) KeluEhan
Propinsi Kocamatan 3.
Lok6i Unit Produbl
4.
Proplnsl 1...... Nasabah t tama Bank Jumlah Bankdimana perusahaan lnl monladl nasabah
5.
NPWP
(sp8O,Ie sda,,
a.
*)
2
b.
PMA
8.
Bootuk PEnanaman Modal
7.
a.
8.
8€ouk kedasama dengan phak ketba fqpabla ada,
Tanggal Pendlrlan
Waralaba lntemaBlonal
I
Kabupater/Kota
a. b. c.
tltersk Dagang (qp€tira ada) Pemegang Hak Pden lapabila ada) Pemegang Hak Cipta (apaula ads)
tr
n
PMON b.
JsdrEBnlnbmadod Waralaba
tr
)
Lainnya
Targgal Mulai Kegiatan
l,leslonal
E tr
:
Jaringan Nasional KSO No. No. No.
tr
tr
Mandiri
tr
')
BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN
A"
AKIA PENDIRIAN (apabila ada)
Nomor Nama i,lotaris Alamat
Tanggal Pengesahan
: :
Perusahaan
:
No. Telp
B.
tztN-BN DAN LEGALTTAS LA|NNYA YANG DtMtLtKt(StUp, Slt, S|UJK, HO, SITU, ...dso No.
Jonls lzln
Nomor
Dlkeluerkan Oleh
Tanggal Dlkeluarkan
MaEa
Latu (fh)
1
3.
4. Apabtu tua,]€an pda dan stonrf€,l parusahaah
4Ar
Wde
la@ian lo,r€Mni
e@n d enddanga/,
Dhe//.lu
UlanolPen
ggung
Jav*
BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Jumlah Pimrrnan
No
Perusahaan
:
Penanggungiau,ab
Sokutu
Kedudukan Dalam Perusahaan
t]]}-
Altif
Sekutu Pasif
Sekutu Aktif Baru
Nama Lengkap
r-----------15-
E
Sekutu Pasif Baru
TsmpauTanggal Lahlr (4)
Alamat T€tap
Kods Pos
Nomor Telepon
(5)
(6)
{7)
I Nswarganogaraan
Tanggal Mulal Mendudukl Jabatan
lkdudukan Dalam Poruaahaan
(9)
fi0)
(8)
Nama Porusahaaa
Laln
Alamal Perusahaan
Kodo PoE
Nomor Telepon
Tanggal Mulal Mendudukl Jabatan
(10)
11)
(12)
(13)
t Apablla ruoryan podd dan da,,,,€l penrsall€,,,i
lo
nulir
id*
cukup, agat
dtu
s
pda l&plrdl
dongan
UandPenonggutE
!
BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM
JUMLAI PEMEGAI{G SAHAM
m
(Setain fan€ m6nJabat s€bagai Sekutu Aktf dan S€kut pasif
No
Nama Longkap
Alamat Lerekep
Kods Pos
No. tolp
(1)
(2)
(3)
(4)
{s)
Xowargan6garaan
NPWP
Jumlah Saham Yang Dlmlllkl (6mb.r)
Jumlah Modal Yang Dlsotor (Rp.)
(6)
t7t
(8)
(e)
I ruaBan alan strofiDal
pda
agar
porusd6ql
dlu
s pada lanDnan
dongan
UtatndPononggwv
Jaw*
BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
A
JENIS KEGIATAN USAHA
1. 2.
Kegiatan Usaha Pokok Kegiatan Usaha Lain
a b.
3.
4.
Komodity'Produk Utama Komodlt Produk Lain
a. b.
B. C.
Om8et peruaahaan lnl pertahun (solorah porusah.an bo,ppe'asl) Rp.
Tedilang
..
Modal dan S.harn ModalDasar
1. 2. 3. 4.
Modal Ditempatkan
Rp. Rp.
ModalDis€tor
Rp.
5. Nilai Nomlnal p€r Saham
Rp.
6. irodal Dlsator Sskutr Aktif 7. iiiodal Dlsetor S€kutu Pasif
Banyaknya Saham (lembar)
D.
Total AE86t (selorah petusahaan tf,rcperaal) Rp.
E.
Juml€h
F.
Ksdudukan dalam mata rar$ai koglatan u3aha
Karyawan : Sub Distibutor
WNI : Ekspordr
..............
Tolal Jumleh
:
lmpo.lit
Oistibutor/Whol6sal€r/Glosir
Jika Produson, untuk perusahaan yang menggunakan mosln agar monglsi data Kapa8it6 terpasang Kapasitas produksi per tahun Lokal Kandungan komponen produk
a. b. c.
Jika Pengocor, s€butkan ienis
swalayadsup€rma ol
A9en
)
l
%
usaha :
Peng6c€r
Satu€n Satusn o/o
lmpor
Toserbroepanement Slore
Toko/Xros
Lalnnya
,
BAGIAN Vlll : KATEGORI PERUSAHAAN (Kaa..ot
funggal Adah
'€du
neoglst)
Apabih pondaffaran ini dilakukan obh kantor Pusaulnduk, sgar dbebutkan s€08p Kantor Cabangn(antor Pembantu/P€ akitan No.
Nama Pgru6ahaan
No. TDP
Asmat Pgrusahaan
(1)
t2)
(3)
(4)
Kab/KotarKodya
Proplngl
Kods PoE
(s)
(€)
o) I
No, Telp
Statua Porusahaan
Joni8 l(oglatan UsEh.
(8)
(9)
(10)
ruaryan pada ddn slempal potusahaah
fqn li
tidek
agar
deNan
EEG|'lnmrr!ilttiGtrllrEN Demlklan formulir pendafraran psrusahaan ini dllsl dongan sebsnamya dan apablla dlkemudlan hari kelerangan tersebut lamyata tldak benar, maka kami bErs€dl8 dltuntut sesusi dongan poraturan porundang-undangan yang b€rlaku. Tanda Tangan PengurudPonanggung Jauab CeCstdnpd Perusahaan & Mat6ral Rp. 6000
Keteranoan : Eotltands./
') -)
Coret yarE tdak p6rlu
Nama Jabatan
: :
{mengguna kan kop perusahaa n}
SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini Saya:
Nama
.
Jabatan Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Dengan ini memberi kuasa kepada
Jabata n
Alamat sesuai KTP
Untuk mengurus/menyelesaikan permohonan Surat lzin Usaha Perdagangan (SIUP) dan/atau Tanda Daftar Perusahaan (TDP) di Kantor PTSP Kota/Kabupaten. Demikian agar dapat dipergunakan seperlunya.
Jakarta,
Yang memberi Kuasa,
Yang menerima Kuasa,
Materai Rp. 6000 Stempel Perusahaan
(
)
)
Surat Kuasa Penandatanqanan ini hanva diperqunakan iika Direktur Utama inqin mendeleoasikan nama vano tercantum di TDP adalah nama Direktur
{menggunakan kop perusahaan}
SURAT KUASA Yang bertanda tangan
di
bawah ini
Saya
Nama
:
Jabatan Nama
Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
Dengan ini memberi kuasa kepada
Nama
:
Jabatan Alamat sesuai
:
KTP
:
Untuk menandatangani surat permohonan Surat lzin Usaha Perdagangan (SIUP) dan/atau Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dan mencantumkan nama sebagai penanggung jawab dalam SIUP dan/atau TDP. Apabila ternyata surat kuasa ini tidak benar Saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya. Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya. Jakarta, Yang Memberi Kuasa
Yang Menerima Kuasa
Materai Rp. 6000 Stempel Perusahaan
)
(
