PANDUAN ASESMEN PASIEN
BAB I : PENDAHULUAN Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan asesmen atau pengkajian yaitu asesmen informasi (yang berisi tentang asesmen medis, riwayat sakit dahulu), asesmen Psikologi dan Sosio-ekonomi, asesmen nyeri, asesmen gizi, asesmen keperawatan, asesmen resiko jatuh. Dari proses asesmen awal tersebut maka akan teridentifikasi kebutuhan pelayanan pasien dan diagnosa kerja, kemudian diikuti dengan asesmen berkelanjutan untuk proses terapi melihat reaksi terapi yang diberikan oleh tenaga kesehatan. A. TUJUAN Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa Intervensi segera Tatalaksana cedera yang tidak emergensi dan manajemen transfer B. PENGERTIAN Asesmen pasien: yaitu serangkaian proses sejak dari pre RS hingga manajemen pasien di RS Asesmen tempat kejadian: yaitu suatu tindakan yang dilakukan paramedis saat tiba di tempat kejadian Asesmen awal: yaitu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada: Tingkat kesadaran Stabilisasi leher dan tulang-tulang belakang Menjaga patensi jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi Asesmen segera: kasus trauma dan kasus medis Asesmen segera kasus trauma: yaitu proses untuk pasien dengan cedera signifikan, untuk mengidentifikasi : Cedera yang berpotensi mengancam nyawa Derajat keparahan cedera Menentukan metode transfer Pertimbangkan bantuan hidup lanjut Asesmen segera kasus medis: yaitu dilakukan pada pasien yang tidak sadar, delirium/disorientasi, identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa Asesmen terfokus: kasus trauma dan kasus medis Asesmen terfokus kasus trauma dilakukan untuk pasien yang telah dipastikan tidak cedera dan berfokus pada keluhan utama pasien Asesmen terfokus kasus medis dilakukan pada pasien sadar, berorientasi baik berfokus pada keluhan utama pasien Asesmen secara mendetail, yaitu pemeriksaan dilakukan dari kepala sampai kaki untuk menidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pasien Asesmen berkelanjutan, yaitu dilakukan selama transfer, untuk mengidentifikasi adanya perubahan kondisi (perbaikan/perburukan) pasien
C. RUANG LINGKUP Semua pasien yang datang ke rumah sakit dilakukan asesmen, yaitu:
Meliputi asesmen informasi (asesmen medis, asesmen segera dan terfokus, serta asesmen berkelanjutan), termasuk riwayat penyakit sebelumnya Asesmen skala nyeri Asesmen status gizi Asesmen kebutuhan fungsional Asesmen keperawatan Asesmen psikologi Asesmen sosio-ekonomi
D. BATASAN OPERASIONAL Asesmen/pengkajian pasien dilakukan untuk semua pasien rawat jalan dan rawat inap, dilakukan oleh semua petugas kesehatan, sejak pasien sebelum masuk rumah sakit sampai keluar dari rumah sakit, asesmen dilakukan secara berkesinambungan agar kebutuhan pelayanan kesehatan pasien teridentifikasi dan terpenuhi. Asesmen sesuai dengan kebutuhan pelayanan pasien dibagi menjadi dua, yaitu:
Asesmen bersifat general atau umum Asesmen untuk populasi khusus, misalnya: Pediatrik Maternity Geriatri Korban kekerasan Pasien pada stadium terminal
Rumah Sakit akan menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen mendalam dan jika diperlukan dilakukan modifikasi yang harus dilakukan pada pasien populasi khusus sehingga dapat tercermin kebutuhannya. E. LANDASAN HUKUM 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 2. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 3. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. F. URUTAN ASESMEN PASIEN 1. ASESMEN BERSIFAT GENERAL ATAU UMUM Urutan ini diberlakukan pada semua pasien, asesmen terbagi menjadi lima, yaitu: Asesmen tempat kejadian Asesmen awal Asesmen segera dan terfokus Asesmen secara mendetail Asesmen berkelanjutan
ASESMEN TEMPAT KEJADIAN Amankan area Gunakan alat pelindung diri Kenali bahaya dan cegah cedera lebih lanjut
Panggil bantuan (ambulan, pemadam kebakaran, dll) Observasi posisi pasien Identifikasi mekanisme cedera Stabilisasi leher dan tulang belakang Lindungi barang bukti di tempat kejadian ASESMEN AWAL Periksa keadaan umum (identifikasi keluhan utama, mekanisme cedera, nilai kesadaran/orientasi, atasi kondisi yang mengancam nyawa) Pastikan patensi jalan nafas, fiksasi leher dan tulang belakang Nilai pernafasan (look, listen and feel), intervensi jika ventilasi/oksigenasi tak adekuat Nilai ulang status kesadaran Sirkulasi (nilai nadi/ arteri karotis, jika diperlukan mulai resusitasi jantung-paru (dibawah 1 tahun, nilai arteri Brachialis) Identifikasi prioritas pasien : o Kritis o Tidak stabil o Berpotensi tidak stabil o Stabil ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS Asesmen segera : o Dilakukan pada pasien dengan cedera signifikan o Atau pasien medis yang tak sadar o Dilakukan pada pasien dengan cedera signifikan : - Dilakukan pada pasien sadar/tidak sadar, untuk mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa - Nilai status kesadaran dengan GCS - Imobilisasi spinal dengan collar-neck, periksa kepala sampai tulang belakang, menggunakan DCAP-BTLS D : deformitas C : contusion-kontusio/ krepitasi A : abrasi P : penetrasi/gerakan paradoks B : burn - luka bakar T : tenderness – nyeri L : laserasi S : swelling- bengkak o Kasus medis tidak sadar - Pertahankan patensi jalan nafas - Periksa dari kepala sampai tulang belakang - Tanda-tanda vital dinilai - Nilai SAMPLE : S : sign dan symptom ,tanda dan gejala keluhan utama A : alergi M : medikasi/ obat-obatan P : penelusuran riwayat penyakit terkait L : last oral intake/menstrual period, asupan makanan terkini/ periode menstruasi terakhir E : etiologi penyakit Inisiasi intervensi
Transfer Pemeriksaan fisik menyeluruh Lakukan asesmen berkelanjutan ASESMEN SECARA MENDETAIL Pemeriksaan dilakukan menyeluruh dan sistematis,untuk mengidentifikasi masalah yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas: Nilai tanda vital Pemeriksaan: kepala dan wajah (inspeksi, palpasi, nilai potensi sumbatan jalan nafas) Mata : isokoritas, reflek cahaya pupil, benda asing/lensa kontak Hidung : deformitas, perdarahan, sekret Telinga : perdarahan, sekret, hematoma/ Battle’s sign Pemeriksaan leher : nilai ulang deformitas dan nyeri Pemeriksaan dada: inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu nafas, palpasi adanya luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru Pemeriksaan abdomen: inspeksi adanya hematoma, distensi. Palpasi, temukan nyeri, defans muskuler Pelvis dan genitourinarius: palpasi dan tekan kedua SIAS, untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, dan krepitasi. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di matus uretra, denyut nadi arteri femoralis Pemeriksaan anggota gerak: inspeksi, palpasi, nilai nadi distal, nilai sensasi saraf, nilai adanya parese, nilai gerak ektremitas Pemeriksaan punggung : pertimbangkan imobilisasi, palpasi (luka, fraktur, nyeri) ASESMEN BERKELANJUTAN Dilakukan untuk semua pasien yang akan ditransfer ke RS Tujuan : - Menilai adanya perubahan kondisi pasien - Evaluasi efektifitas intervensi sebelumnya - Menilai ulang temuan klinis sebelumnya Pada pasien stabil ulangi asesmen awal tiap 15 menit, Pada pasien tidak stabil ulangi asesmen awal tiap 5 menit - Nilai ulang status kesadaran - Pertahankan patensi jalan nafas - Pantau kecepatan, kualitas pernafasan - Nilai ulang kecepatan dan kualitas nadi - Pantau warna dan suhu kulit - Nilai ulang tanda-tanda vital Ulangi asesmen terfokus sesuai keluhan pasien Periksa intervensi - Pastikan pemberian oksigen adekuat - Manajemen perdarahan
2. ASESMEN UNTUK POPULASI KHUSUS 1) ASESMEN PEDIATRIK Pemeriksaan dilakukan secara sistematis (anak sering tak dapat mengeluh secara verbal ) Awasi pergerakan spontan pasien untuk melindungi area tertentu Langkah-langkah asesmen:
Keadaan umum: Tingkat kesadaran: kontak mata, perhatian ke sekitar Tonus otot: normal, meningkat atau menurun Respon ke orang tua atau pengasuh: menyenangkan, atau gelisah Kepala: tanda trauma ubun-ubun besar: masih terbuka, cekung atau menonjol Wajah: Pupil: ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut Leher: periksa ada/ tidak kaku kuduk Dada: Periksa adanya stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha nafas Auskultasi: suara nafas meningkat/menurun, simetris kanan-kiri, ronki, mengi. Bunyi jantung: regular, kecepatan, mur-mur Abdomen: Periksa adanya distensi, kaku, nyeri dan hematom Anggota gerak: Palpasi nadi Brakialis Tanda-tanda trauma Tonus otot dan pergerakan simetris Suhu, warna kulit dan capillary refill Gerakan terbatas karena nyeri Pemeriksaan neurologis 2) ASESMEN MATERNITY Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalis : a. Keadaan Umum: Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan Tampak sakit sedang Tampak sakit berat b. Kesadaran : Composmentis Apatis c. Edema : Palpebra Tungkai 2. Status Obstetrik a. Leopold I
:
TFU:.............cm
b. Leopold II
:
Punggung Kanan
Punggung kiri
Letak Lintang
Letak Obliq
Letak Kepala
Letak Lintang
c. Leopold III :
Lain-lain d. Leopold IV :
5/5
4/5
3/5
3. Denyut Jantung Janin: Pemeriksaan Fisik a. Frekwensi
: ........x/menit
b. Irama
:
c. His
:
Teratur
Tidak teratur
Frekwensi : ........x/menit
Tidak terdengar
Relaksasi : .......... Kualitas
:
Ringan
Sedang
Ada
Tidak ada
4. Pemeriksaan Dalam ( Dilakukan bila ada tanda-tanda inpartu ) 5. Periksaan panggul Tidak dilakukan Dilakukan: luas sedang sedang sempit TBJ:........... gram Imbang Feto Pelvik: baik CPD suspek CPD 6. Pemeriksaan Kardiotokografi Denyut Jantung Janin: a. Frekuensi dasar: ........ dpm b. Variabilitas : Normal Berkurang Silent Tidak ada Saltatory c. Akselerasi : Ada Tidak ada Jenisnya : Dini Lambat Variabel d. Deselerasi Beratnya Frekuensi Kekuatan Lamanya Relaksasi Konfigurasi Tonus dasar
:
Ada
: : : : : : :
ringan Sedang Berat ............x/ mnt ............mmHg ............mnt .............. .............. ........... mmHg
e. Gerak janin : g. Interpretasi CTG DIAGNOSIS
Tidak ada
.......... kali : ...........
:
Dalam : ......... mnt
Ibu : .............. Bayi : ............. P&939SS % bu % @ onam @ Dubia ad onam @ 'alam @ Dubia ad 'alam ayi % @ onam @ Dubia ad onam @ 'alam @ Dubia ad 'alam &;3$3$ % @ Partus Per"aginam @ Se!tio !aesaria @ onser"atif @ Partus Per!obaan 3.ASESMEN KORBAN KEKERASAN orban kekerasan$sesmen nformasi tambahan % o >aktu, dan tempat kejadian o 'engenaltidak dengan pelaku tindak kekerasan
