P u u r
e n
P e r s o o n l i j k
Persoonlijke wensen rondom de uitvaart van:
Persoonlijke gegevens: Naam: Voornamen: Adres: Telefoonnummer: Postcode en woonplaats: Emailadres: Geboortedatum/ -plaats: Gehuwd/samenwonend met: Geloofsovertuiging:
M
V
M
V
Belangrijke personen: Persoon 1 Naam: Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Emailadres: Relatie: Persoon 2 Naam: Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Emailadres: Relatie:
Ellen Overmars Uitvaart - Puur en Persoonlijk
2/12
Zakelijke gegevens: Testament: Is er een testament opgemaakt ja Indien ja, bij welk notariskantoor:
nee
Executeur Ik heb als executeur benoemd: Verzekering: Ik heb een natura-/uitvaart-/levensverzekering Indien ja, bij:
ja
nee
Polisnummer: Donorregistratie: Ik heb een donorregistratieformulier ingevuld en verstuurd ja nee Terbeschikkingstelling van de wetenschap Ik heb mijn lichaam wel niet ter beschikking gesteld van de medische wetenschap. De betreffende papieren zijn opgeborgen bij dit document. Kopie Een kopie van dit document bevindt zich:
Online gegevens: Social media: Waar staan uw inloggegevens voor socialmedia: Wat moet er gebeuren met deze pagina’s na uw overlijden. direct stop zetten melding van overlijden en nog keuze naasten
maand(en) laten doorlopen
Ellen Overmars Uitvaart - Puur en Persoonlijk
3/12
Verzorgen, opbaren en afscheid nemen Uitvaartverzorger Ik wil dat de uitvaart wordt verzorgd door: Ellen Overmars Uitvaart Laatste verzorging Ik wil dat de laatste verzorging van mijn lichaam wordt uitgevoerd door: Omhulling Ik wil in een kist Ik wil op een baar in een wade Indien ja, van de volgende soort:
ja ja
nee nee
Indien nee, welke omhulling: Speciale wensen met betrekking tot de kist: Opbaring Ik wil opgebaard worden Indien ja, thuis (indien mogelijk) in uitvaartcentrum:
ja
nee
elders, namelijk: Ik wil een: open opbaring gesloten opbaring keuze naasten Kleding/sieraden Ik wil opgebaard worden in de volgende kleding:
De volgende sieraden wil ik graag dragen:
Avondwake/herinneringsviering Ik wens een avondwake/herinneringsviering
ja
nee
Ellen Overmars Uitvaart - Puur en Persoonlijk
4/12
Afscheid nemen/condoleren Tussen het moment van overlijden en de dag van de uitvaart is er gelegenheid voor afscheidsbezoek ja nee Zo ja, voor wie voor familie ook voor belangstellenden keuze naasten Zo ja, waar: Met of zonder consumpties Speciale wensen betreffende deze viering:
Ellen Overmars Uitvaart - Puur en Persoonlijk
5/12
Rouwkaart en advertenties Rouwkaart Ik wil dat er rouwkaarten worden verstuurd Indien ja, model:
ja
nee
achteraf
Deze kaart is al ontworpen en in het bezit van de uitvaartverzorger: Ellen Overmars Uitvaart Keuze naasten Tekst Tekst is bijgevoegd in een Word document Keuze nabestaanden Adressenbestand De adressen voor de rouwkaart zijn te vinden op de volgende plaats: Gedachtenis-/bidprentjes Ik wil dat er gedachtenis-/bidprentjes worden uitgedeeld: Indien ja, mijn voorkeur is: met foto zonder foto Advertentie Ik wil dat er een rouwadvertentie wordt geplaatst Indien ja, in dagblad(en):
Ellen Overmars Uitvaart - Puur en Persoonlijk
ja
nee
ja
nee
6/12
De dag van de uitvaart Uitvaart Ik wil een uitvaart in stilte Zo nee, in tegenwoordigheid van: Familiekring Familie en vrienden Familie, vrienden en belangstellenden Ik wil een kerkelijke uitvaart: Indien ja, in welke kerk of aula: Rouwvervoer Ik heb een voorkeur voor de kleur van het rouwvervoer Zo ja, welke kleur: Speciaalrouwvervoer: koets rouwfiets rouwbus paard en wagen oldtimer anders: Volgauto’s Volgauto’s Aantal: Voor wie:
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Dragen Ik wil graag gedragen worden door: eigen dragers:
dragers door Ellen Overmars Uitvaart geregeld schouderdragen laag dragen Kleding Heeft u wensen ten aanzien van de kleding van belangstellenden, dragers en uitvaartleider: ja nee Indien ja, welke:
Ellen Overmars Uitvaart - Puur en Persoonlijk
7/12
Condoleanceregister Ik wil dat er een condoleanceregister wordt gebruikt anders: Bloemen Ik vind het fijn als er bloemen zijn voor mijn uitvaart Ik heb een voorkeur voor (soort en kleur bloemen):
ja
nee
ja
nee
Ik stel het op prijs dat het te besteden geldbedrag aan bloemen wordt gestort op rekening: Toespraken Bij mijn uitvaart mogen wel Zo ja, indien mogelijk door:
geen toespraken gehouden worden.
Begraven of cremeren Ik wil dat ik zal worden begraven gecremeerd Pacemaker Bij mij is wel geen pacemaker ingebracht.
Ellen Overmars Uitvaart - Puur en Persoonlijk
8/12
Begrafenis Indien begrafenis, welke begraafplaats: nieuw (koop-) graf 10 jaar 20 jaar algemeen graf bijzetting in bestaand graf, grafnummer: Naam van de persoon die daar al begraven ligt: De kist moet op de begraafplaats: boven de grond blijven staan tot op het maaiveld helemaal laten zakken Grafmonument Ik wil een monument/gedenkteken op mijn graf Tekst op het monument:
ja
nee
keuze naasten
keuze naasten monument al uitgezocht en bekend bij:
Ellen Overmars Uitvaart - Puur en Persoonlijk
9/12
Crematie Indien crematie, voorkeur crematorium: Muziek Bij de plechtigheid wil ik muzikale begeleiding live muziek
(cd-)muziek
combinatie live en cd
ja
nee
keuze naasten
Mijn muziekkeuze is:
aanvullen door keuze naasten De kist moet aan het einde van de afscheidsdienst blijven staan aan het oog onttrokken worden (dalen) keuze naasten Condoleance / ontmoeting na de uitvaart Ik wil dat er na de uitvaart gelegenheid is om elkaar te ontmoeten Consumpties Worden er tijdens dit moment consumpties aangeboden drinken eten
Ellen Overmars Uitvaart - Puur en Persoonlijk
ja
nee
ja
nee
10/12
Asbestemming Plaatsing: plaatsing in urnenmuur plaatsing in urnentuin bijzetting in of op een bestaand graf algemene nis van het crematorium mee naar huis overbrengen van de urn naar: bewaren deel van de as in een: armband anders:
broche
glasobject
medaillon
ring
handafdruk
Verstrooiing: op zee per schip per vliegtuig op land op strooiterrein crematorium op een door mij zelf gekozen plek, nl.: overbrengen van de urn naar: keuze naasten Verstrooiing: in aanwezigheid van de naasten zonder aanwezigheid van de naasten Aanvullende wensen Overige persoonlijke wensen:
Ellen Overmars Uitvaart - Puur en Persoonlijk
11/12
Ondertekening Ik sta toe dat er, buiten mijn wensen om, ruimte is voor mijn nabestaanden om extra elementen toe te voegen aan mijn afscheid. Ik wil dat mijn uitvaart wordt vormgegeven zoals ik dat hier heb aangegeven. Plaats: Datum: Handtekening:
Opslaan Klik linksboven in beeld in het menu op: Bestand -> Opslaan als, om het bestand (tijdelijk) op te slaan. Uitprinten Klik linksboven in beeld in het menu op: Bestand -> Afdrukken, om het bestand uit te printen. (Vergeet hierna niet om het bestand alsnog op te slaan). Verzenden Klik linksboven in beeld in het menu op: Bestand -> Bestand verzenden, om het bestand naar Ellen Overmars Uitvaart te sturen. (Vergeet niet eventuele bijlagen toe te voegen).
Zou u graag hier op door willen praten of wilt u het misschien liever samen met mij invullen? Benieuwd wat deze uitvaart nu zou gaan kosten? Of u voldoende verzekerd bent? Bel dan voor een afspraak, 06 49 65 99 51
P u u r
e n
P e r s o o n l i j k
12/12
