Overzicht Ketenzorg 2015 De Amersfoortse/ BeterDichtbij/Ditzo Voor iedere verzekerde van achttien jaar of ouder geldt een verplicht eigen risico van € 375,- aan kosten van zorg of overige diensten die voor rekening van verzekerde blijft. Op het verplichte eigen risico zijn niet van toepassing: - de kosten van het gebruik van zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, met uitzondering van de kosten van met deze zorg samenhangend onderzoek dat elders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht, op voorwaarde dat de betreffende persoon of instelling gerechtigd is het daartoe door de NZa vastgestelde tarief in rekening te brengen; - de kosten van verpleging en verzorging als bedoeld in artikel 18.20; - de kosten van verloskundige zorg en kraamzorg; - de kosten van nacontroles van levende donoren van een nier of lever ten behoeve van nier- of levertransplantaties. Het gaat om die controles, die ten laste van de zorgverzekering van de donor komen. Dit zijn de nacontroles die plaatsvinden nadat een periode van 13 weken, respectievelijk een half jaar zijn verstreken; - de kosten van ketenzorg bij diabetes, vasculair risicomanagement en COPD. Onder ketenzorg wordt verstaan: Zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. Onder ketenzorg wordt verstaan: Zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet Marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen.
Anno 12 Wij vergoeden: • de zorg geleverd in het kader van multidisciplinair georganiseerde chronische zorg op het gebied van COPD, Diabetes Mellitus type 2 en Cardio Vasculair Risicomanagement; • voetzorg voor met diabetes mellitus zoals omschreven in het standpunt van het Zorg ‘voetzorg voor met diabetes mellitus’, publicatienummer 284, volgnummer 29119025 (te raadplegen op onze website www.anno12.nl), geleverd door een pedicure met aantekening ‘diabetisch voet’, medisch pedicure of een podotherapeut. Voorwaarden Algemeen De ketenzorg wordt geleverd volgens de geldende zorgstandaarden die van toepassing zijn op de in lid 1 genoemde aandoeningen. Verwijzing U heeft voor deze zorg, met uitzondering van de betreffende huisartsenzorg, een verwijzing nodig van uw huisarts. Uitsluiting • Acute zorgvragen tijdens de avond, nacht en het weekend. • Diagnostisch onderzoek betreffende het vaststellen van de diagnose Diabetes Mellitus 2,COPD of het verhoogde vasculaire risico. • Eerstelijnsdiagnostiek verricht op verzoek van de huisarts. • Geneesmiddelenzorg, met uitzondering van medicamenteuze ondersteuning als onderdeel van het Stoppen met roken. • Hulpmiddelenzorg. Zorg van zorgverlener of instelling zonder overeenkomst
•1•
Wettelijke maximumtarieven Wanneer u naar een zorgverlener of zorginstelling gaat waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij uw behandeling door de individuele zorgverlener 100% tot maximaal het wettelijk maximumtarief. Vrije tarieven Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan ver- goeden wij uw behandeling door de individuele zorgverlener tot maximaal de door ons vastgestelde marktconforme vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt.
Avéro/Interpolis/FBTO/C4Me/Zilveren Kruis Wij vergoeden de kosten van ketenzorg voor diabetes mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar en ouder), COPD, astma of vasculair risicomanagement (VRM) als wij hierover met een zorggroep afspraken hebben gemaakt. Bij ketenzorg staat de patiënt met chronische aandoening centraal, zorgverleners van verschillende disciplines hebben een rol in het zorgprogramma. Momenteel hebben wij ketenzorg ingekocht voor COPD, diabetes mellitus type 2, astma of VRM . De inhoud van deze programma’s is afgestemd op de zorgstandaard Diabetes mellitus, de zorgstandaard COPD, de zorgstandaard Astma of de zorgstandaard VRM. Vergoeding bij niet-gecontracteerde zorggroep Let op! Maakt u gebruik van ketenzorg voor diabetes mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar en ouder), COPD, astma of VRM via een zorggroep die wij niet hebben gecontracteerd? Of heeft u diabetes mellitus type 2 en bent u jonger dan 18 jaar? Dan vergoeden wij alleen de zorg zoals huisartsen, diëtisten en medisch specialisten die plegen te bieden. Daarnaast heeft u bij diabetes mellitus type 2recht op vergoeding van kosten van voetzorg.
Besured Je hebt recht op een van de volgende zorgprogramma’s (ketenzorg): 1. diabetes mellitus type 2 (DM type 2); 2. vasculair risicomanagement (VRM; dit is het managen van (risico’s op) hart- en vaatziekten); 3. chronisch obstructieve longziekte (COPD; dit is een verzamelnaam voor de longaandoeningen chronische bronchitis en longemfyseem). Alle zorgonderdelen van het zorgprogramma moeten voldoen aan de zorgstandaard Diabetes mellitus, COPD of VRM. Je vindt de zorgstandaarden op onze website. De zorgprogramma’s worden bekostigd volgens de beleidsregel van de Nederlandse Zorgautoriteit ‘Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD). Zorgprogramma’s zijn speciaal ontwikkeld om de zorg voor chronisch zieken kwalitatief beter en doelmatiger te organiseren in een regio. De zorgaanbieders werken nauw met elkaar samen in een zorggroep zodat de zorg die je nodig hebt beter op elkaar is afgestemd. Voor het zorgprogramma geldt een integraal tarief waarmee alle zorg binnen het programma wordt bekostigd. Daarom kun je voor de zorg binnen het zorgprogramma alleen terecht bij zorgaanbieders die zijn aangesloten bij de door ons gecontracteerde zorggroep. De zorggroep is een samenwerkingsverband van zorgaanbieders met verschillende disciplines onder leiding van een huisarts die samen de ketenzorg leveren. Naast de huisarts wordt ook zorg geleverd door bijvoorbeeld een verpleegkundige, praktijk-ondersteuner, diëtist, podotherapeut of pedicure. Wie mag de zorg verlenen Een door ons gecontracteerde zorggroep. Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorggroepen vind je op onze website. Je kunt ook informeren bij de huisartsenpraktijk naar de mogelijke zorgprogramma’s en bij welke zorggroep je hiervoor terecht kunt. Ga je voor een van de genoemde zorgprogramma’s naar een zorggroep die niet door ons is gecontracteerd, dan bestaat geen recht op vergoeding. Maak je geen gebruik van een zorgprogramma? Dan heb je recht op zorg verleend door individuele zorgaanbieders op grond van de betreffende zorgartikelen, zoals huisartsenzorg en dieetadvisering. Medisch specialistische zorg valt niet onder het zorgprogramma (de ketenzorg).
•2•
Bewuzt /IZA/IZZ /National Academic U hebt recht op een van de volgende zorgprogramma’s (ketenzorg): 1. diabetes mellitus type 2; 2. COPD (chronisch obstructieve longziekte: dit is een verzamelnaam voor de longaandoeningen chronische bronchitis en longemfyseem), of; 3. cardiovasculair risicomanagement. De inhoud en de bekostiging van deze zorgprogramma’s is vastgesteld volgens de beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. Deze beleidsregel is vastgesteld op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg. Zorgprogramma’s (ketenzorg): Zorgprogramma’s zijn speciaal ontwikkeld om de zorg voor chronisch zieken kwalitatief beter en doelmatiger te organiseren. Het doel van deze aanpak is dat zorgaanbieders nauwer met elkaar samenwerken, zodat de zorg die u als patiënt nodig hebt beter op elkaar wordt afgestemd tussen de verschillende zorgaanbieders. Wie mag de zorg verlenen: Een door ons gecontracteerde zorggroep. Een lijst van gecontracteerde zorggroepen, de vergoedingsmogelijkheden, welke zorgprogramma’s zijn vrijgesteld van het verplicht en vrijwillig eigen risico en de zorgstandaarden kunt u vinden op onze website of telefonisch opvragen. Gaat u naar een zorggroep waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan hebt u recht op vergoeding van de kosten van de zorg verleend door de individuele zorgaanbieders op grond van de betreffende zorgartikelen. Bijzonderheden: Medisch specialistische zorg valt niet onder het zorgprogramma (de ketenzorg).
CZ/CZ Direct/Delta Lloyd/OHRA Er is sprake van ketenzorg als: de verzekerde zorg wordt geleverd ingeval van: o DM Type II (Diabetes Mellitus Type II) bij verzekerden van 18 jaar of ouder; o VRM (Vasculair Risico Management) bij hart- en vaatziekten; o COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease); en de zorg wordt geleverd volgens de voor de bovenstaande aandoeningen geldende zorgstandaarden. In zorgstandaarden staat waar vanuit de patiënt gezien kwalitatief goede zorg aan moet voldoen: dit betreft de inhoud van de zorg, de organisatie ervan en de ondersteuning van de patiënt bij de toepassing van zelfzorg. Een zorgstandaard is dus een hulpmiddel voor zorgverlener, verzekeraar én patiënt. Ketenzorg vindt plaats in de vorm van: Huisartsenzorg; en/of Voetzorg; en/of Dieetadvisering Declaratie van geleverde zorg vindt plaats: via de zorggroep in de vorm van één integraal tarief (overhead plus zorgkosten). In dat geval is de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde Beleidsregel "Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD)" van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) van toepassing. via de individuele, deelnemende zorgverleners met het zogenaamde "koptarief". Dit zijn de overheadkosten die door de hoofdaannemer (meestal uw huisarts) worden gedeclareerd. De zorgkosten worden gedeclareerd via de los gecontracteerde zorgverleners.
•3•
Individuele, niet door de hoofdaannemer gecontracteerde zorgverleners mogen zelf geen ketenzorg declareren. Op ketenzorg is geen eigen risico van toepassing. De verzekerde zorg wordt geleverd door: zorgverleners die deelnemer zijn in een zorggroep; zorgverleners die los worden gecontracteerd door de hoofdaannemer. Afhankelijk van de aard van de zorg wordt deze geleverd: op de locatie waar een zorgverlener die deelnemer is aan de zorggroep of het multidisciplinair samenwerkingsverband werkzaam is; op een huisartsenpraktijk; bij u thuis als dat medisch noodzakelijk is; op uw tijdelijke verblijfplaats. Onder uw tijdelijke verblijfplaats verstaan we in dit geval niet een instelling voor medisch specialistische zorg en verpleeghuis; consulten kunnen ook via internet plaatsvinden, als in het zorgprogramma hierover afspraken zijn gemaakt. Dit kan bij voorbeeld het geval zijn bij “Stoppen met roken”. Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat.
DSW Dit zijn door de Nederlandse Zorgautoriteit gedefinieerde zorgprogramma’s waarin verschillende zorgverleners in een samenwerkingsverband zorg bieden aan patiënten met een specifieke chronische aandoening, zoals COPD en diabetes type 2. De regie voor de ketenzorg ligt op dit moment meestal bij de huisarts. De zorg wordt op de reguliere wijze gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. Voor medicijnen en laboratoriumonderzoek geldt, evenals bij huisartsenzorg, een eigen risico. Wij vergoeden: de zorg geleverd in het kader van multidisciplinair georganiseerde chronische zorg op het gebied van COPD, Diabetes Mellitus type 2 en Cardio Vasculair Risicomanagement; voetzorg voor verzekerden met diabetes mellitus zoals omschreven in het standpunt van het Zorginstituut Nederland ‘voetzorg voor verzekerden met diabetes mellitus’, publicatienummer 284, volgnummer 29119025 (te raadplegen op onze website www.dsw.nl), geleverd door een pedicure met aantekening ‘diabetisch voet’, medisch pedicure of een podotherapeut. Algemeen De ketenzorg wordt geleverd volgens de geldende zorgstandaarden die van toepassing zijn op de in lid 1 genoemde aandoeningen. Verwijzing U heeft voor deze zorg, met uitzondering van de betreffende huisartsenzorg, een verwijzing nodig van uw huisarts. Uitsluiting - Acute zorgvragen tijdens de avond, nacht en het weekend. - Diagnostisch onderzoek betreffende het vaststellen van de diagnose Diabetes Mellitus 2,COPD of het verhoogde vasculaire risico. - Eerstelijnsdiagnostiek verricht op verzoek van de huisarts. - Geneesmiddelenzorg, met uitzondering van medicamenteuze ondersteuning als onderdeel van het Stoppen met roken. - Hulpmiddelenzorg Wettelijke maximumtarieven Wanneer u naar een zorgverlener of zorginstelling gaat waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij uw behandeling door de individuele zorgverlener 100% tot maximaal het wettelijk maximumtarief. Vrije tarieven
•4•
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan ver-goeden wij uw behandeling door de individuele zorgverlener tot maximaal de door ons vastgestelde marktconforme vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt.
De Friesland/De Friesland Online/Kiemer Zowel het verplichte als het vrijwillige eigen risico zijn niet van toepassing op zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (ketenzorg). U heeft recht op vergoeding van de kosten van ketenzorg met voorbehandeling voor indicatiestelling, operatieve behandelingen om ernstig overgewicht te behandelen (onder andere plaatsing van een maagband, gastric bypass, duodenal switch) en nazorg gedurende ten minste een jaar. U heeft uitsluitend recht op vergoeding van de kosten van deze ingreep wanneer u aan alle indicatievoorwaarden voldoet. De indicatie dient te worden gesteld door middel van een voortraject met uitgebreide voorlichting en multidisciplinaire screening door een bariatrisch chirurg, internist, diëtist, psycholoog en obesitasverpleegkundige. Verder dient de behandeling gekoppeld te zijn aan een multidisciplinair nazorgtraject van minimaal een jaar, door dezelfde disciplines als hiervoor genoemd. Wie mag deze zorg verlenen Een operatie dient te worden uitgevoerd door een in deze chirurgie gespecialiseerde chirurg (bariatrisch chirurg). Voor- en nazorg dient te worden verleend door een gespecialiseerd, multidisciplinair team, met ten minste een internist, diëtist, psycholoog en een obesitasverpleegkundige. Vooraf aanvragen Er is vooraf schriftelijke toestemming van De Friesland nodig. Beoordeling van de aanvraag vindt plaats volgens de criteria zoals opgenomen in de geldende richtlijnen voor de beroepsgroep, zoals de CBOrichtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen: 2008. Vergoeding Als u gebruikmaakt van een gecontracteerde zorgaanbieder worden de kosten volledig vergoed. Als u gebruikmaakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal het wettelijke tarief in Nederland. Als er geen Nederlands wettelijk tarief geldt worden de tarieven vergoed die in rekening worden gebracht, voor zover die volgens de Nederlandse marktomstandigheden redelijk zijn.
Energiek Wat is de dekking? Je hebt recht op vergoeding van de kosten van ketenzorg. Ketenzorg kan er zijn voor vasculair risicomanagement, voor chronisch obstructief longlijden (COPD) en voor personen van 18 jaar en ouder met Diabetes Mellitus type 2. Waar moet je op letten? Een gecontracteerde zorggroep mag de zorg verlenen. Gecontracteerde zorggroepen zijn te vinden op www.energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) 687 088. Je moet een verwijzing hebben van een huisarts of een medisch specialist. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor ketenzorg. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? De kosten tellen niet mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico.
Goudse Omschrijving U hebt recht op een van de volgende zorgprogramma’s (ketenzorg): 1. diabetes mellitus type 2;
•5•
2. COPD (chronisch obstructieve longziekte; dit is een verzamelnaam voor de longaandoeningen chronische bronchitis en longemfyseem), of; 3. VRM (vasculair risicomanagement). De inhoud van deze zorgprogramma’s is vastgesteld volgens de beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. Deze beleidsregel is vastgesteld op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg. Zorgprogramma’s (ketenzorg) Zorgprogramma’s zijn speciaal ontwikkeld om de zorg voor chronisch zieken kwalitatief beter en doelmatiger te organiseren. Het doel van deze aanpak is dat zorgaanbieders nauwer met elkaar samenwerken, zodat de zorg die u als patiënt nodig hebt beter wordt afgestemd tussen de verschillende zorgaanbieders. Wie mag de zorg verlenen Een door ons gecontracteerde zorggroep of een door de zorggroep gecontracteerde zorgaanbieder zoals een diëtist, podotherapeut of pedicure. Gaat u voor een van de genoemde zorgprogramma’s naar een zorgaanbieder die niet is gecontracteerd door de zorggroep, dan bestaat geen recht op vergoeding. Een lijst van gecontracteerde zorggroepen, de vergoedingsmogelijkheden, welke zorgprogramma’s zijn vrijgesteld van het verplicht en vrijwillig eigen risico en de zorgstandaarden vindt u op onze website. Gaat u naar een zorggroep waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan hebt u recht op vergoeding van de kosten van de zorg verleend door de individuele zorgaanbieders op grond van de betreffende zorgartikelen. Bijzonderheden Medisch specialistische zorg valt niet onder het zorgprogramma (de ketenzorg).
Pro Life U heeft aanspraak op ketenzorg voor diabetes mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar en ouder), COPD, astma of vasculair risicomanagement (VRM) als wij hierover met een zorggroep afspraken hebben gemaakt. Bij ketenzorg staat de patiënt met chronische aandoening centraal, zorgverleners van verschillende disciplines hebben een rol in het zorgprogramma. Momenteel hebben wij ketenzorg ingekocht voor COPD, diabetes mellitus type 2, astma of VRM.De inhoud van deze programma’s is afgestemd op de zorgstandaard Diabetes mellitus, de zorgstandaard COPD, de zorgstandaard Astma of de zorgstandaard VRM. Aanspraak bij niet-gecontracteerde zorggroep Let op! Maakt u gebruik van ketenzorg voor diabetes mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar en ouder), COPD, astma of VRM via een zorggroep die wij niet hebben gecontracteerd? Of heeft u diabetes mellitus type 2 en bent u jonger dan 18 jaar? Dan heeft u aanspraak op alleen de zorg zoals huisartsen, diëtisten en medisch specialisten die plegen te bieden. Daarnaast heeft u bij diabetes mellitus type 2 recht op vergoeding van kosten van voetzorg
Menzis/AnderZorg/PMA Het (verplicht en vrijwillig) eigen risico geldt niet voor huisartsenzorg met inbegrip van zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (ketenzorg). Door de huisarts aangevraagd laboratorium- en functieonderzoek valt wel onder het eigen risico, als dat onderzoek elders wordt uitgevoerd en apart in rekening wordt gebracht. U heeft recht op ketenzorg die bekostigd wordt op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen als Menzis hierover met uw huisarts afspraken heeft gemaakt. Met welke huisartsen Menzis deze afspraken heeft gemaakt, vindt u op www.menzis.nl/zorgvinder. Ketenzorg is een zorgprogramma speciaal voor mensen met diabetes type 2, COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) en VRM
•6•
(Vasculair Risicomanagement) waaraan meerdere zorgaanbieders deelnemen, waardoor de zorg beter op elkaar afgestemd is. De zorg is gebaseerd op de zorgstandaard voor Diabetes type 2, COPD en VRM. U kunt kiezen of u wilt deelnemen aan ketenzorg. Gaat u in verband met diabetes voor preventieve voetzorg rechtstreeks naar een pedicure? Dan krijgt u geen vergoeding. De kosten van een pedicure worden alleen vergoed als onderdeel van ketenzorg of als de podotherapeut u naar de pedicure doorverwijst.
Azivo Het (verplicht en vrijwillig) eigen risico geldt niet voor huisartsenzorg met inbegrip van zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (ketenzorg). Door de huisarts aangevraagd laboratorium- en functieonderzoek valt wel onder het eigen risico, als dat onderzoek elders wordt uitgevoerd en apart in rekening wordt gebracht, U heeft recht op ketenzorg die bekostigd wordt op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen als Azivo hierover met uw huisarts afspraken heeft gemaakt. Met welke huisartsen Azivo deze afspraken heeft gemaakt, kunt u vinden op www.azivo.nl/zorgvinder. Ketenzorg is een zorgprogramma speciaal voor mensen met diabetes type 2, COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) en VRM (Vasculair Risicomanagement) waaraan meerdere zorgaanbieders deelnemen, waardoor de zorg beter op elkaar afgestemd is. U kunt kiezen of u wilt deelnemen aan ketenzorg.
ONVZ/PNO/VvAA Multidisciplinaire eerstelijnszorg Een samenhangend geheel van zorgactiviteiten en maatregelen voor specifieke patiëntencategorieën, aangeboden door samenwerkende zorgverleners onder een herkenbare regiefunctie, waarvoor één integraal tarief geldt. Deze zorg wordt ook wel ketenzorg genoemd.
OZF Achmea U betaalt geen eigen risico voor ketenzorg gedeclareerd volgens de beleidsregel Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlener chronische aandoeningen. Deze beleidsregel is vastgesteld op basis van de Wmg. U heeft aanspraak op ketenzorg voor Diabetes Mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar of ouder), COPD, astma en/of vasculair risicomanagement (VRM) als wij hierover met een zorggroep afspraken hebben gemaakt. Bij ketenzorg staat de patiënt met chronische aandoening centraal, zorgverleners van verschillende disciplines hebben een rol in het zorgprogramma. Momenteel hebben wij ketenzorg ingekocht voor COPD, Diabetes Mellitus type 2, astma en VRM. De inhoud van deze programma’s is afgestemd op de zorgstandaard Diabetes Mellitus, de zorgstandaard COPD, de zorgstandaard Astma of de zorgstandaard VRM. Vergoeding bij niet-gecontracteerde zorggroep Let op! Maakt u gebruik van ketenzorg voor Diabetes Mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar of ouder), COPD, astma of VRM via een zorggroep die wij niet hebben gecontracteerd? Of heeft u Diabetes Mellitus type 2 en bent u jonger dan 18 jaar? Dan heeft u aanspraak op alleen de zorg zoals medisch specialisten, diëtisten en huisartsen die plegen te bieden. Daarnaast heeft u bij Diabetes Mellitus type 2 aanspraak op voetzorg zoals omschreven in artikel 2 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis. Wilt u weten met welke zorggroepen wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/zorgzoeker of neemt u hiervoor contact met ons op.
•7•
Salland Wat is de dekking? U heeft recht op ketenzorg. Ketenzorg kan er zijn voor vasculair risicomanagement, voor chronisch obstructief longlijden (COPD) en astma voor personen van 18 jaar en ouder met Diabetes Mellitus type 2. Waar moet u op letten? Een gecontracteerde zorggroep mag de zorg verlenen. Gecontracteerde zorggroepen zijn te vinden op www.salland.nl/zorgzoeker. U kunt ook bellen met onze Zorgadvieslijn via (0570) 68 74 70. U moet een verwijzing hebben van een huisarts of een medisch specialist. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor ketenzorg. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? De kosten tellen niet mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico.
Stad Holland Wij vergoeden: • de zorg geleverd in het kader van multidisciplinair georganiseerde chronische zorg op het gebied van COPD, Diabetes Mellitus type 2 en Cardio Vasculair Risicomanagement; • voetzorg voor verzekerden met diabetes mellitus zoals omschreven in het standpunt van het Zorginstituut Nederland ‘voetzorg voor verzekerden met diabetes mellitus’, publicatienummer 284, volgnummer 29119025 (te raadplegen op onze website www.stadholland.nl), geleverd door een pedicure met aantekening ‘diabetisch voet’, medisch pedicure of een podotherapeut. Algemeen De ketenzorg wordt geleverd volgens de geldende zorgstandaarden die van toepassing zijn op de in lid 1 genoemde aandoeningen. Verwijzing U heeft voor deze zorg, met uitzondering van de betreffende huisartsenzorg, een verwijzing nodig van uw huisarts. Uitsluiting • Acute zorgvragen tijdens de avond, nacht en het weekend. • Diagnostisch onderzoek betreffende het vaststellen van de diagnose Diabetes Mellitus 2,COPD of het verhoogde vasculaire risico. • Eerstelijnsdiagnostiek verricht op verzoek van de huisarts. • Geneesmiddelenzorg, met uitzondering van medicamenteuze ondersteuning als onderdeel van het Stoppen met roken. • Hulpmiddelenzorg. Zorg van zorgverlener of instelling zonder overeenkomst Wettelijke maximumtarieven Wanneer u naar een zorgverlener of zorginstelling gaat waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij uw behandeling door de individuele zorgverlener 100% tot maximaal het wettelijk maximumtarief. Vrije tarieven Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan vergoeden wij uw behandeling door de individuele zorgverlener tot maximaal de door ons vastgestelde marktconforme vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt.
Zekur/VGZ/Univé Omschrijving
•8•
U hebt recht op een van de volgende zorgprogramma’s (ketenzorg): 1. diabetes mellitus type 2; 2. COPD (chronisch obstructieve longziekte; dit is een verzamelnaam voor de longaandoeningen chronische bronchitis en longemfyseem), of; 3. vasculair risicomanagement. Alle zorgonderdelen van het zorgprogramma moeten voldoen aan de zorgstandaard Diabetes mellitus, COPD of VRM. De zorgprogramma’s worden bekostigd volgens de beleidsregel van de Nederlandse Zorgautoriteit ‘Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD). Zorgprogramma’s (ketenzorg) Zorgprogramma’s zijn speciaal ontwikkeld om de zorg voor chronisch zieken kwalitatief beter en doelmatiger te organiseren. Het doel van deze aanpak is dat zorgaanbieders nauwer met elkaar samenwerken, zodat de zorg die u als patiënt nodig hebt beter op elkaar wordt afgestemd tussen de verschillende zorgaanbieders. Wie mag de zorg verlenen Een door ons gecontracteerde zorggroep. Een lijst van gecontracteerde zorggroepen, de vergoedingsmogelijkheden, welke zorgprogramma’s zijn vrijgesteld van het verplicht en vrijwillig eigen risico en de zorgstandaarden kunt u vinden op onze website of telefonisch opvragen. Ons telefoonnummer staat voorin de voorwaarden. Gaat u naar een zorggroep waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan hebt u recht op vergoeding van de kosten van de zorg verleend door de individuele zorgaanbieders op grond van de betreffende zorgartikelen. Bijzonderheden Medisch specialistische zorg valt niet onder het zorgprogramma (de ketenzorg).
•9•
