OVER HET PSYCHIATRISCH ZIEKTEBEGRIP Gerrit Glas
Is het mogelijk het begrip ziekte in de psychiatrie te definiëren? En, als dit zo is, helpt die definitie om het domein van de psychiatrie af te bakenen en te verduidelijken wat psychiaters doen? 1 Dat zijn de vragen waar het in dit hoofdstuk over gaat. Eerst verken ik het veld: wat bedoelen we als we het hebben over diagnose, classificatie, ziekte, stoornis en oorzaak? Daarna ga ik dieper in op opvattingen over diagnosticeren en classificeren. Vervolgens sta ik stil bij het ziektebegrip en de achterliggende ideeën over de psychiatrie als wetenschap. Hierna gaat het meer specifiek over de opvattingen van J.C. Wakefield, die ziekte opvat als ‘harmful dysfunction’. Tenslotte geef ik een schets van een eigen benadering. Ik laat zien dat een opvatting die het normatieve aspect van het ziektebegrip erkent, niet hoeft te eindigen in relativisme en vaagheid, maar recht doet aan de meervoudige wijze waarop het begrip ziekte in de psychiatrie ter sprake komt. Het gaat om een groot, actueel en heftig bediscussieerd onderwerp. Aan lang niet alle aspecten kom ik toe, ik zal mij concentreren op de hoofdzaken.
“MEVROUW, U BENT DEPRESSIEF!” We beginnen bij het begin. Er komt iemand de spreekkamer binnen – een vrouw van 35 jaar, gehuwd, werkzaam in de administratieve sector, met een verhaal van blijvende lusteloosheid, apathie, gevoelsvervlakking, gevoelens van mislukking en suïcidale gedachten na de geboorte van haar derde kind nu ruim een jaar geleden. Aan het eind van het intakegesprek is de psychiater overtuigd dat patiënte een depressie heeft. Hij zegt: “Mevrouw, u bent depressief!” Wat betekent die uitspraak? Is ze de beschrijving van een mentale toestand, te vergelijken met de uitspraak dat iemand verdrietig is? Zegt de psychiater dat de vrouw een ziekte heeft, zoals men van iemand met suikerziekte zegt dat hij diabetes mellitus heeft? Of is de term ‘depressief’ een poging om de verschijnselen te verklaren, zoals bijvoorbeeld het fragiele Xsyndroom een ziekte is die in de terminologie verwijst naar een oorzaak? Of drukt de term ‘depressief’ een dieper begrip van de toestand van patiënte uit, zoals bijvoorbeeld termen als emotionele verdoving en loochening suggereren waarom bepaalde emoties ontbreken na een schokkende gebeurtenis? Wanneer de psychiater preciezer zou formuleren zou hij iets zeggen in de trant van: “Mevrouw, wat u beschrijft voldoet aan de criteria van een depressieve stoornis”. In ons land wordt in dat geval verwezen naar de criteria van de depressieve stoornis zoals die in de DSM-IV zijn vastgelegd (APA 1994). Die precisering is nuttig. De DSM stelt de condities vast waaronder beroepsbeoefenaars gerechtigd zijn van iemand te zeggen dat hij of zij lijdt aan een psychiatrische stoornis.
1
Elders in dit boek treft u het hoofdstuk van Edo Nieweg over de wetenschappelijkheid van de psychiatrie. Nieweg’s hoofdstuk geeft een brede schets van verschillende mogelijke benaderingen van de vraag hoe wetenschappelijke kennis een rol speelt in de psychiatrie. Het huidige hoofdstuk gaat dieper in op een bepaald aspect van deze discussie, te weten de (wetenschappelijke) vaststelbaarheid van ziekten en de betekenis van het concept ziekte. 1
Toch is de verwijzing naar de DSM niet voldoende om van een diagnose te spreken. Een diagnose is meer dan de beschrijving van een toestandsbeeld met een zekere duur (syndroom). Allereerst kan de beschrijving van een psychiatrisch toestandsbeeld ruimer zijn dan de beschrijving van de stoornis in de DSM. Zo kan de depressie een bepaald karakter hebben: geagiteerd, geremd, of angstig. Diagnosticeren houdt daarnaast in dat men probeert een aanleiding, of oorzaak, voor de verschijnselen te vinden. Het maakt verschil uit of de depressie volgt op een ingrijpende levensgebeurtenis of dat ze uit de lucht komt vallen. Ook probeert de clinicus in zijn onderzoek rekening te houden met de kwetsbaarheid van de patiënt voor er nog van enige vorm van ziekte sprake is. Die kwetsbaarheid kan van biologische aard zijn, maar ook van psychologische (scheefgroei van de persoonlijkheid) of sociale aard zijn (sociale achterstand). Het stellen van een diagnose betekent dus drieërlei: benoemen van het toestandsbeeld in de tijd (het syndroom), opsommen van de relevante veroorzakende factoren en beschrijven van de factoren die de betreffende persoon vatbaar maken voor psychiatrische stoornissen. Diagnosticeren is wat anders dan classificeren. En het omvat meer dan het identificeren van een persoon als behorend tot een bepaalde klasse. Classificeren bestaat uit het ordenen van objecten in groepen of klassen overeenkomstig een bepaalde relatie tussen die objecten (Blashfield, 1986). Het betreft een activiteit die zich op meer dan één object richt. Diagnosticeren heeft betrekking op individuen. Bovendien omvat het meer dan alleen het identificeren van een reeks verschijnselen als behorend of passend bij een bepaalde klasse van verschijnselen. Daarmee is de richting aangegeven waarin het antwoord moet worden gezocht op de vragen waarmee de paragraaf begon. De uitspraak ‘Mevrouw, u bent depressief’ is een incompleet diagnostisch oordeel. Om een echte diagnose te worden zou er iets moeten worden gezegd over het beloop in de tijd; over de aanleiding of oorzaak; en over de persoonlijkheid en sociale omstandigheden waaronder de depressie is ontstaan. Zo’n diagnostisch oordeel zou er dus zo uit kunnen zien: ‘Sinds een jaar geleidelijk verergerende depressieve toestand na geboorte van een kind bij een vrouw met een perfectionistisch karakter en onvoldoende emotionele en praktische ondersteuning thuis’. Diagnostische oordelen bieden zo bezien een antwoord op drie van de vier vragen waarmee we deze paragraaf begonnen – de vraag of er sprake is van ziekte, de vraag naar de oorzaak of aanleiding en de vraag naar ‘verdiept begrip’. Want de diagnose benoemt de ziekte of stoornis. In het diagnostisch oordeel worden oorzaken of aanleidingen geïdentificeerd. En idealiter biedt de diagnose ook enig begrip voor de ‘bedding’ of de voedingsbodem voor psychopathologie. Men kan van mening verschillen over de vraag of een diagnose ook nog een beschrijving biedt van een mentale toestand (de overblijvende vraag). Feitelijk is het toestandsbeeld een beschrijving van een mentale toestand. Maar die beschrijving gaat uit van bepaalde ordenende gezichtspunten. En ze is preciezer dan formuleringen uit de alledaagse taal. We stuiten hier op een belangrijk punt: diagnostische oordelen zijn aan de ene kant geen zuiver wetenschappelijke oordelen. Dat komt omdat ze zich richten op individuele samenhangen en niet op verbanden die voor groepen mensen of reeksen van verschijnselen gelden. Maar aan de andere kant zijn ze preciezer en meer gefocust dan oordelen uit de omgangstaal. Dat komt omdat wetenschappelijke kennis in het tot stand komen van diagnostische oordelen een belangrijke rol speelt. Het is om die reden dat zeggen dat iemand depressief is, iets anders inhoudt dan zeggen dat iemand verdrietig is. Verdriet is een term uit de omgangstaal.
2
Het bijvoeglijk naamwoord ‘depressief’ verwijst – indien uitgesproken door een psychiater – naar de psychiatrische stoornis die wij depressie of depressieve stoornis noemen.
VISIES OP DIAGNOSTICEREN Deze ietwat eclectische start – de diagnose als antwoord op minstens drie vragen – kan niet verhullen dat er verschillen in opvatting bestaan over de vraag wat diagnosticeren is (voor een overzicht, zie Sadler 2005). Die verschillen van inzicht hangen samen met verschillen in visie op wat classificeren is en wat ziekte is. Dynamisch proces of toestand? Zo was in de vorige eeuw de rol van classificatie lange tijd sterk omstreden. Exemplarisch in dit verband is bijvoorbeeld het werk van Karl Menninger, een psychoanalyticus die werd geïnspireerd door de systeemtheorie en de filosofie van de biologie. Menninger wilde helemaal af van het classificeren van psychiatrische aandoeningen. In zijn invloedrijke The vital balance uit 1963 stellen hij en zijn twee medeauteurs (Martin Mayman en Paul Pruyser) een ordening voor op basis van niveaus van desorganisatie. Van licht naar ernstig gaat het om nervositeit, falende controle (neurose), beginnend tekort schieten van ik-functies, sterk tekort schieten van ik-functies (zoals gestoorde realiteitstoetsing), en opgeven van de wil tot leven (Menninger et al., 1963, pp. 162-163). Kernbegrippen in dit denken zijn: adaptatie, zelforganisatie, homeostase, regulatie en motivatie (Menninger et al., 1963, pp. 76 e.v.). Ziekte is voor de auteurs geen toestand; het is geen ding; het is een dynamisch proces. Ziektetermen duiden op de mate van desorganisatie van dynamische processen in een organisme. Tegenover Menninger en de zijnen moet de Britse psychiater R.E. Kendell worden geplaatst, die – hoewel ook hij moeite heeft met de opvatting dat ziekten ‘dingen’ zijn – juist wel veel waarde toekent aan classificatie (Kendell, 1975). De continuüm gedachte waarvan Menninger c.s. uitgaan is hem een doorn in het oog, omdat ze te weinig houvast biedt voor de dagelijkse praktijk. Eigenschappen van mensen kunnen worden verdeeld, zo redeneert Kendell, in eigenschappen die alle mensen met elkaar gemeenschappelijk hebben, eigenschappen die sommigen met elkaar gemeen hebben en eigenschappen die uniek zijn. De waarde van classificatie hangt af van de grootte van de tweede groep. Menninger zou volgens Kendell gelijk hebben als deze tweede groep veel kleiner zou zijn dan de eerste en de laatste. Als bijvoorbeeld alle mensen enigszins voldoen aan de criteria van een psychische stoornis, zoals Menninger en andere psychoanalytici geneigd zijn te zeggen, dan is het hek van de dam en is eigenlijk de hele mensheid psychisch gestoord. Als psychische stoornissen evenwel volstrekt uniek zijn, kunnen ze niet onderling vergeleken worden, kunnen we niet van onze ervaringen leren en is de psychiatrie hooguit een soort kunst. Kendell vindt echter dat de tweede groep van eigenschappen groot genoeg is om classificatie van psychische stoornissen te rechtvaardigen. Diagnoses verwijzen naar ziekten en maken daarbij gebruik van classificatiesystemen. Voor de duidelijkheid: behandeling kan volgens Kendell niet louter op basis van de plaats in een classificatiesysteem plaats vinden. Dat is een punt dat voor de huidige praktijk van belang is. Straks ga ik nog in op Kendell’s opvattingen over ziekte, die in de loop der tijd verschoven. Voor nu is het voldoende vast te stellen dat Kendell aan classificatie een belangrijke rol toekent als eerste ordening van het uiterst veelvormige terrein van de psychiatrie.
3
Continuüm of discrete entiteit; dimensie of categorie? Diagnosticeren is (onder andere) een vorm van ordenen. De visies op hoe dit ordenen in de psychiatrie moet worden opgevat verschillen echter. Voor Menninger c.s. heeft het ordenen betrekking op een proces en niet op een toestand, terwijl Kendell ziekte toch vooral als een toestand lijkt te zien. Menninger c.s. menen dat ziekte en normaliteit zich op een continuüm bevinden, terwijl Kendell’s benadering automatisch tot een zekere voorkeur voor categorale onderscheidingen leidt. Het verband is weliswaar niet dwingend en men zou een glijdende schaal opvatting à la Menninger c.s. kunnen verbinden met een categorale indeling van ziekten (ziekte als discrete entiteiten) door bijvoorbeeld afkappunten te definiëren. Maar van categorale indelingen gaat bijna automatische de suggestie uit dat de realiteit waarnaar zij verwijzen dingachtig is. Dit verklaart bijvoorbeeld de huidige onvrede over de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen. Persoonlijkheid is bij uitstek een dimensioneel en geen categoraal construct. Toch worden persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-IV behandeld als toestanden van een zekere duur. Persoonlijkheidskenmerken verwijzen evenwel primair naar disposities (neigingen, tendensen) en disposities variëren in de geneigdheid zich te manifesteren. Bovendien is die manifestatie contextgebonden. Iemand kan een jaar lang geen driftaanval hebben gehad en toch een driftig karakter hebben. Het driftige uit zich in het feit dat in situaties waarin anderen hun kalmte bewaren, de betrokkene in woede uitbarst. Het vaststellen van disposities (dimensies) vraagt om een andere wijze van denken dan de vaststelling van griep of diabetes mellitus (hoewel diabetes mellitus dimensioneler is dan we geneigd zijn te denken). Griep en diabetes manifesteren zich altijd als men ze heeft. Voor disposities geldt dit niet. Voor hun manifestatie is een veel specifiekere relatie met de context vereist. Die specifieke relatie moet in de definitie van de dispositie zijn vastgelegd. Causaal of descriptief; nosologisch of statistisch? Ordenen is natuurlijk belangrijk, maar wat zegt die ordening? Ook hier gaan de wegen uiteen. Hier staan causale benaderingen tegenover descriptieve; en realistische tegenover nominalistische zoals we straks nog zullen zien. Aan de ene kant zijn er psychopathologen die stellen dat als classificatie meer wil bieden dan een willekeurige indeling van symptoomclusters, deze gebaseerd moet zijn op causale hypothesen. Aan de andere kant zijn er psychopathologen die menen dat dit in de psychiatrie een brug te ver is en misschien ook wel helemaal niet hoeft. Als het bijvoorbeeld mogelijk zou zijn op basis van epidemiologisch onderzoek morbiditeitspatronen vast te stellen en deze te relateren aan behandeleffecten, dan zou in theorie zelfs afgezien kunnen worden van causale hypothesen over de werkingsmechanismen van de therapie. Als ziekte X zonder therapie beloop Y heeft en met therapie beloop Z en als het gevonden verschil tussen Y en Z statistisch betrouwbaar is, dan heeft de behandeling in principe een wetenschappelijke basis, namelijk een statistisch onderbouwde verwachting omtrent de uitkomst bij een bepaalde behandeling. Deze laatste benadering heeft zoals bekend in de huidige psychiatrie een hoge vlucht genomen en staat bekend als ‘evidence-based medicine’ of ‘evidence-based psychiatry’ (Sacket et al. 1997). De statistisch-epidemiologische benadering heeft echter niet de oudste papieren. Net als in de rest van de geneeskunde was de causaal-hypothetische benadering in de psychiatrie lange tijd dominant. Aan deze benadering zijn de namen van Koch (microbioloog) en Virchow (fysioloog) verbonden en in de psychiatrie de naam van Emil Kraepelin. Volgens deze benadering zijn ziekten geen patronen van verschijnselen die een bepaalde statistische samenhang vertonen, maar reële entiteiten met een aanwijsbare oorzaak. Kraepelin sprak in dit verband van ‘nosologische eenheden’. Een nosologische eenheid is een beschrijving van 4
het toestandsbeeld plus het beloop plus de onderliggende oorzaken. Vaak wordt vergeten dat de causale benadering het, anders dan de epidemiologische benadering, niet per se van de grote getallen hoeft te hebben. In sommige gevallen is vaststelling van een causaal mechanisme bij slechts één organisme voldoende om van een wetenschappelijke doorbraak te kunnen spreken. In feite gaat de discussie over diagnostiek in de psychiatrie tot de dag van vandaag over de haalbaarheid en wenselijkheid van een nosologie in de stijl van Kraepelin. Kraepelin zelf raakte aan het eind van zijn leven minder overtuigd van de haalbaarheid van het nosologische ideaal. Velen zijn hem daarin later gevolgd, zonder echter helemaal met dit ideaal te breken. Meestal worden de complexiteit van de klinische realiteit en het gebrek aan kennis over onderliggende mechanismen aangevoerd als redenen voor het vooralsnog mislukken van het project van een psychiatrische nosologie. Maar misschien is een ander bezwaar fundamenteler, namelijk dat dit project op een verkeerde manier is geconceptualiseerd, namelijk als zou het mogelijk zijn om directe relaties te vinden tussen verschijnselen aan de ´oppervlakte´ (de klinische verschijnselen) en causale mechanismen in de ´diepte´ (zeg: gestoorde hersenfuncties). Misschien correleren de mechanismen in de ´diepte´ wel op een heel andere manier met de klinische realiteit dan we ons voorstellen. En misschien is het daarom wel ondoenlijk om psychiatrische ziektebeelden zonder meer te correleren met gestoorde hersenfuncties. Misschien moeten we voor de psychiatrie hetzelfde zeggen als voor de natuurkunde bijna vier eeuwen geleden: dat pas vooruitgang kan worden geboekt als we afstappen van common sense opvattingen over hoe de werkelijkheid ingedeeld moet worden en als we pathogenetische hypothesen durven te formuleren die op een contra-intuïtieve manier samenhangen met de klinische realiteit en de manieren waarop we gewend zijn die te beschrijven en te ordenen. Want die ordening en beschrijving leunen sterk op de common sense. Erklären of Verstehen? Wij hebben nu een aantal opvattingen van diagnosticeren besproken: een opvatting die ziekte ziet als een dynamisch proces in een systeem en een opvatting die ziekte opvat als een ‘ding’ of toestand. Die tweedeling bleek te leiden tot een andere tweedeling, namelijk over de vraag of ziekte en gezondheid eindpunten van een continuüm zijn of dat ziekten discrete entiteiten zijn. De dynamische procesopvatting neigt tot de continuümgedachte, de ziekte-als-toestand opvatting tendeerde naar de opvatting dat ziekten discrete entiteiten zijn. Daarnaast zagen we een tweedeling ontstaan over de vraag of causale hypothesen funderend zijn voor het ziektebegrip of niet: causale versus descriptieve (statistische, epidemiologische) benaderingen. Belangrijk voor het denken over diagnosticeren is nog een andere tweedeling, namelijk die tussen verklaren en verstaan (of: begrijpen). Het gaat hier om een door Karl Jaspers in de psychiatrie geïntroduceerd onderscheid, door hem aangeduid als een onderscheid tussen Erklären en Verstehen (Jaspers 1913/1948; zie ook Mooij, 1998/2006). Verstehen is het Duitse woord voor ‘begrijpen’ of ‘verstaan’, Erklären betekent verklaren. Jaspers had het onderscheid tussen verklaren en begrijpen ontleend aan filosofen als Windelband, Dilthey en Rickert die elk op hun manier het fundamentele karakter van het onderscheid tussen natuuren geesteswetenschappen (of ook: nomothetische en idiografische wetenschap) probeerden te onderbouwen. Volgens deze eind-19e eeuwse filosofen zouden de natuurwetenschappen zich richten op verklaringen in termen van oorzaken en/of wetmatige verbanden, terwijl de geesteswetenschappen zich zouden richten op het begrijpen van (historisch, psychologisch) 5
inzichtelijke verbanden. Kenmerkend voor de psychiatrie is volgens Jaspers dat ze een hybride is van natuur- en geesteswetenschap, respectievelijk Erklären en Verstehen. De grote ziektebeelden (dementie, schizofrenie, manisch-depressieve toestand) lenen zich voor een natuurwetenschappelijke, erklärende aanpak. Lichtere psychiatrische stoornissen zijn gebaat bij de verstehende aanpak. Het criterium voor het onderscheid tussen die twee is psychologische inzichtelijkheid. De nosologie dient te worden beperkt tot verschijnselen die psychologisch (invoelend) niet inzichtelijk te maken zijn. Het Verstehen richt zich op verschijnselen die psychologisch wel inzichtelijk zijn. Inzichtelijk is dat wat als ‘begrijpelijke samenhang’ kan worden voorgesteld. Verdriet na het verlies van een geliefde is een voorbeeld van zo’n ‘begrijpelijke samenhang’. Depressie zonder duidelijke aanleiding is niet begrijpelijk en dient te worden ‘verklaard’ – met natuurwetenschappelijke middelen. Nog weer anders gezegd: het Verstehen laat zien hoe het psychische uit het psychische voortkomt (‘wie Seelisches aus Seelischem vorhergeht’). De relatie tussen aanleiding en psychische klacht toont een innerlijke, psychische logica. Ik maak twee opmerkingen over Jaspers’ onderscheid (zie ook Bolton & Hill, 1996/2006). Het criterium ‘psychologische invoelbaarheid’ is in de praktijk dubieus. Er is een praktisch en een theoretisch bezwaar. Het praktische bezwaar is dat de psychiater nogal eens te maken heeft met patiënten bij wie de relatie tussen stoornis en aanleiding een begrijpelijke samenhang vertoont. De psychiater zou op grond daarvan kunnen redeneren dat die begrijpelijkheid onderzoek naar een somatisch substraat (in de hersenen of in het lichaam) en het gebruik van psychofarmaca en/of het voorschrijven van psychofarmaca onnodig maakt. De praktijk wijst uit dat patiënten daarmee tekort kan worden gedaan. Ook patiënten met ‘begrijpelijke’ depressies kunnen goed reageren op psychofarmaca. Het theoretische bezwaar heeft hier mee te maken. De scherpe scheiding tussen verklaren en begrijpen borduurt voort op een even scherpe scheiding tussen lichamelijke en mentale processen. Er schuilt met andere woorden een verborgen Cartesianisme in het hele onderscheid. Ter verdediging van Jaspers zei opgemerkt dat ook hij wel zag dat in de praktijk lichamelijke en mentale oorzaken sterk met elkaar verweven zijn en dat het bij geestesziekte dus lang niet altijd een kwestie is van of – of. Toch ziet hij het onderscheid tussen verklaren en begrijpen als meer dan alleen een kentheoretische kwestie. Verklären en Verstehen zijn meer dan alleen brillen waarmee je naar hetzelfde verschijnsel kijkt. Het zijn twee manieren van kennen die corresponderen met twee verschillende werkelijkheidsgebieden. Achter de kentheoretische dichotomie schuilt een ontologische dichotomie. Meervoudige causaliteit of primair biologische veroorzaking; systeem of orgaan? Toch zou het jammer en onjuist zijn om op grond van deze kritiek het concept Verstehen helemaal terzijde te schuiven. Jaspers dualisme maakt ons namelijk attent op iets belangrijks: de verscheidenheid en meerlagigheid van de causale processen die ten grondslag liggen aan psychopathologie. Het heeft zin om te onderscheiden tussen een woedeaanval op basis van temporale epilepsie en een woedeaanval na een belediging. Eerder bespraken we de rol van causale hypothesen bij de ordening van ziekten en stoornissen in het algemeen. We contrasteerden toen causale en descriptieve opvattingen. Maar hoe moeten we denken over causale hypothesen als het gaat om de individuele patiënt? Gangbaar is het een onderscheid te maken tussen etiologie en pathogenese. De etiologie betreft dan het geheel van factoren die aanleiding geven tot de stoornis, terwijl de pathogenese een beschrijving biedt van de weg waarlangs of wijze waarop de uitlokkende factor(en) tot de stoornis leiden. Ten aanzien van de etiologie is het gebruikelijk 6
multifactorieel te denken: de etiologie van een depressie kan een chronisch infectieuze aandoening zijn, maar ook armoede of verlies van prestige. Minder eenduidig zijn opvattingen over de pathogenese. Volgens een dominante visie, in Nederland onder andere krachtig vertolkt door van Praag (1976, 1981, 1982, 1985; zie ook van de Hoofdakker 1980), dient bij de pathogenese vooral aan het disfunctioneren van de hersenen te worden gedacht. Het brein is als het ware het orgaan dat etiologische factoren van allerlei aard (biologisch, psychisch, sociaal, existentieel) omzet in stoornissen in gedrag en beleven. De input (etiologie) is heterogeen. De output (stoornissen in beleving en gedrag) is eveneens heterogeen. Maar het bemiddelende orgaan dat input transformeert in output heeft een primair biologische werking. De pathogenese is een kwestie van disfunctionerende neuronen. Van hieruit is het een kleine stap tot de stelling dat psychiatrische stoornissen in feite stoornissen in het functioneren van de hersenen zijn. De huidige psychiatrie tendeert sterk naar deze laatste opvatting. Voor velen is het een uitgemaakte zaak dat het eigenlijke werkterrein van de psychiater het gestoorde neuronale functioneren is. Toch moeten we ons ernstig afvragen of dit model – ik zal in het vervolg spreken van het orgaanmodel – niet veel te primitief is en uitgaat van verkeerde filosofische premissen. Het orgaanmodel leidt namelijk tot een onaantrekkelijk of – of: psychische verschijnselen zijn of epifenomeen (bijproduct) van neuronale processen of ze hangen in de lucht, omdat ze los van een neuronaal substraat worden gedacht. Vaak wordt Jaspers voor de voeten geworpen dat ook psychische causaliteit (‘wie Seelisches aus Seelischem vorhergeht’) een neuronale onderbouw heeft. Die onderbouw wordt in orgaantermen gedacht: zoals de pancreas insuline produceert zo produceren de hersenen gedrag en beleving. En dus moet de veroorzaking van die gedragingen en belevingen naar analogie van de veroorzaking van insuline worden gedacht, namelijk als zouden zij worden veroorzaakt (geproduceerd) door processen op neuronaal niveau. Het dilemma is onaantrekkelijk en leidt de discussie over mentale veroorzaking onvermijdelijk in reductionistisch vaarwater. Op de achtergrond speelt hier een subtiel Cartesianisme. Het mentale wordt ten diepste gezien als iets dat apart staat van het lichamelijke. In het onversneden Cartesianisme hangt het mentale inderdaad in de lucht, er is geen bemiddelend (ontsluitend, mogelijk makend) lichamelijk substraat. De (terechte) afwijzing van deze opvatting leidt evenwel niet tot een werkelijk alternatief, maar tot een reactief en gemankeerd Cartesianisme. Het lichaam (c.q. de hersenen) wordt nog steeds als een in zichzelf gesloten machinerie gezien, terwijl het bestaan van het mentale als aparte substantie wordt ontkend. Vervolgens wordt het mentale gereduceerd tot een onduidelijk bijproduct van de werking van die machinerie. De onaantrekkelijkheid van het dilemma en het achterliggende gemankeerde Cartesianisme moeten een reden zijn om het orgaanmodel kritisch tegen het licht te houden. Tegenover dit model dient een benadering te worden gesteld die de lichamelijkheid primair beschouwt als ‘in staat stellend’ en mogelijk makend. In zo’n benadering zijn mentale processen en menselijke vrijheid niet het product van hersenwerking. Integendeel, het lichaam is de instantie die mentale processen in al hun rijkdom en variatie ontsluiten en helpen verwezenlijken. Kortom, het lichaam is niet het blok aan het been van de menselijke vrijheid. Het maakt de menselijke vrijheid juist mogelijk en ontsluit de domeinen waarop de vrijheid zich kan realiseren. Als voorbeeld van zo’n benadering kan de systeemfilosofie genoemd worden, maar ook bijvoorbeeld de filosofie van de Herman Dooyeweerd. In plaats van de hersenen te lokaliseren op één niveau, opereren ze in de systeembenadering op allerlei niveaus. Op elk van die niveaus zijn de hersenen op een verschillende manier betrokken in de interactie 7
tussen individu en omgeving. Elk systeemniveau heeft in deze visie een kwalitatief eigensoortige vorm van causaliteit: op het fysische niveau gaat het om causale verbanden met een mechanisch en/of statistisch karakter; op biotisch niveau om processen met een functioneel (‘om te’) karakter; op psychisch niveau om verbanden met een motivationele structuur; op sociaal niveau om relaties die worden gekenmerkt door wederkerigheid. In een dergelijke systeemfilosofie heeft elk niveau zijn eigen context en eigen causale structuur. Samenhang tussen de niveaus wordt gedacht vanuit een hiërarchie van verbanden of functies waarin de eigenheid van de lagere niveaus bewaard blijft en zich opent naar hogere niveaus. Opklimmend in die hiërarchie wordt de horizon (context) steeds ruimer. Op het fysische niveau gaat het om moleculen en atomen; op het biotische niveau om organen, weefsels en organismen; op psychisch om een leefwereld met een affectieve en motivationele betekenis; op het sociale niveau om groepen en de samenleving als geheel. In elk van die contexten spelen de hersenen een rol, niet als orgaan, niet als ‘ding-in-zichzelf’, maar als onderdeel van een groter geheel dat zelf is opgenomen in een dynamisch interactie met de omgeving, op allerlei verschillende niveaus. In deze interactie zijn activiteit en receptiviteit, ontsluiten en ontsloten worden, even belangrijk. Nominalisme of realisme? Terug naar Jaspers. Het onderscheid tussen verklaren en begrijpen overlapt deels de andere tweedelingen. Zo is wat Jaspers ‘verklaren’ noemt niets anders dan wat Kraepelin nosologie noemt en wat vandaag bekend staat als het biomedisch ziektemodel. Beide opvattingen passen goed bij de ziekte-als-ding opvatting. Deels overlappend zijn ook de twee laatste onderscheidingen die ik hier wil noemen. Ik beperk me hier tot een korte introductie, omdat beide onderscheidingen terugkeren in de bespreking van het ziektebegrip straks. Het gaat om het verschil tussen nominalistische en realistische ziekteopvattingen en om het verschil tussen objectivistische en evaluationistische benaderingen van ziekte. Volgens de realistische opvatting zijn ziekten reëel bestaande entiteiten. Deze benadering sluit aan bij de ziekte-als-toestand opvatting, de ‘discrete eenheden’ benadering en een voorkeur voor een causale benadering. Maar het verband is niet noodzakelijk. In theorie kan men een realistische opvatting van ziekten combineren met de continuüm gedachte of met een voorkeur voor een descriptief-statistische benadering. Realisten meenden dat begrippen verwijzen naar reëel bestaande zaken in de wereld. Nominalisten waren van opvatting dat begrippen slechts ‘namen’ zijn (nomen=naam) en alleen verwijzen naar zaken die we in ons hoofd hebben. De termen die we voor ziekten gebruiken zijn vanuit nominalistisch gezichtspunt dus slechts hulpmiddelen om ons eigen denkproces te structureren. Ze verwijzen niet naar iets in de werkelijkheid zelf. Objectivisme of evaluationisme (normativisme)? Het laatste onderscheid is dat tussen objectieve en normatieve (of: evaluatieve) benaderingen van ziekten. Opnieuw nemen we de uitersten: objectivistisme versus evaluationisme (of: normativisme). Objectivisten menen dat het mogelijk is ziekten te definiëren los van enigerlei verwijzing naar waarden of subjectieve waardering. Evaluationisten menen dat het ziektebegrip inherent waardegeladen is. Meestal wordt ook hier de soep minder heet geheten dan ze wordt opgediend. In de literatuur worden dus naast sterke ook zwakke vormen van normativisme onderscheiden. Intussen is het goed te bedenken dat het hele onderscheid tussen objectief en evaluatief op een dichotomie tussen feiten en waarden berust die zelf discutabel is. Ten onrechte gaat die dichotomie uit van de 8
gedachte dat de wereld ‘op zich’ puur objectief is en dat alles wat met betekenis en waarde te maken heeft puur subjectief is en dus niets anders dan een subjectieve attributie aan een in-zichzelf objectieve wereld. Deze voorstelling van zaken is sterk –en wat mij betreft afdoende – gekritiseerd: in de continentale fenomenologische traditie, in de Angelsaksische filosofie in het voetspoor van Wittgenstein, in de systeemfilosofie (Whitehead; von Bertalanffy; Varela; Bunge) en in de meer levensbeschouwelijke geïnspireerde filosofie (Kierkegaard, Ricoeur, Levinas, Dooyeweerd). Zo meent de filosoof Max Scheler dat waarde niet iets in het hoofd van het subject is, maar deel uitmaakt van de wereld waarin het subject leeft. Waarden openbaren zich in de interactie tussen het subject en zijn omgeving. Of, in de taal van de Nederlandse filosoof Herman Dooyeweerd, dat ik het winterse landschap als mooi ervaar is niet een puur subjectieve beleving, maar zegt iets over mijn betrekking tot het landschap (Dooyeweerd 1953-1958, Vol. III). Het is een kwaliteit van het landschap die door de wijze waarop ik mij op het landschap instel, wordt ontsloten. Dat ik het feit – waarde onderscheid c.q. het onderscheid tussen objectivistische en normativistische benaderingen van ziekte hier toch introduceer is om pragmatische redenen: men treft het onderscheid in de literatuur veel aan. Sterker nog, het is voor sommigen, zoals Jerome Wakefield (1992a; 1992b), zelfs het belangrijkste indelingsprincipe als het gaat om het ziektebegrip. Zo stelt de White Paper over diagnose en classificatie uit 2002 – Wakefield citerend – dat “the most contentious issue is whether disease, illness, and disorder are scientific biomedical terms or are sociopolitical terms that necessarily involve a value judgment” (Kupfer et al., 2002). Veelzeggend! Voor nu is het voldoende vast te stellen dat de premisse waarop het onderscheid berust, de feit-waarde dichotomie, filosofisch nogal wankel is en bij een positivisme past dat in de huidige wetenschapsleer al lang niet meer courant is. In tabel 1 zijn de hier besproken opvattingen nog eens kort samengevat. Ik begon deze paragraaf met de uitspraak dat visies op diagnosticeren nauw samenhangen met visies op classificatie en het begrip ziekte. Toch is het goed diagnose, classificatie en ziekte uit elkaar te houden. In het diagnosticeren zit een individualiserend moment dat ontbreekt in het classificeren en in de wetenschappelijke beschrijving van ziekte. In een diagnose kunnen aanleidingen en oorzaken genoemd worden die ongewoon zijn voor de betreffende ziekte. Omgekeerd kan een classificatiesysteem zijn opgezet aan de hand van ordenende gezichtspunten die voor de diagnostiek van individuen minder relevant zijn. De ziekteleer ten slotte richt zich op meer dan het ordenen van objecten of verschijnselen. Ze richt zich ook op de aard en oorzaak van de verschijnselen. In de volgende paragraaf maak ik nog enkele opmerkingen over classificatie om daarna dieper in te gaan op het ziektebegrip.
IETS OVER CLASSIFICEREN EN TAXONOMIE Eerder in dit hoofdstuk maakte we een onderscheid tussen diagnosticeren en classificeren. Classificeren is een wetenschappelijke activiteit die, zoals we vaststelden, bestaat uit het ordenen van objecten in groepen of klassen overeenkomstig een bepaalde relatie tussen die objecten. We gaan in deze paragraag nog iets dieper in op de achtergronden van dit ordenen.
9
Visies op diagnosticeren
Pro
Contra
Proces versus ding
Decompensatie als dynamisch proces in een systeem (Menninger)
Ontregeling van een ‘ding’ of afwijkende toestand (Kendell)
Continu versus discreet
Continua van desorganisatie (Menninger)
Discrete eenheden (categorieën) (Kendell)
Descriptief versus causaal
Statistisch-epidemologisch (EBM)
Klassieke nosologie Biomedisch ziektemodel (Kraepelin)
Begrijpend versus causaal
Verstehen (Jaspers/psychoanalyse)
Erklären (Jaspers)
Pathogenese meerlagig versus pathogenese primair biologisch
Systeemmodel: meerlagige kwalitatief eigensoortige causaliteit
Orgaanmodel: pathogenese primair biologisch
Nominalistisch versus realistisch
Ziektetermen zijn slechts namen
Ziekten zijn reëel bestaande dingen/toestanden
Normativistisch (evaluationistisch) versus objectivistisch
Het ziektebegrip is inherent waardegeladen
Ziekte kan objectief worden gedefinieerd en vastgesteld
Tabel 1
De relatie tussen de objecten die als ordeningsbeginsel dient kan direct waarneembaar zijn (veren bij vogels; geheugendefecten bij dementen) of berusten op de gevolgtrekking uit een bepaald onderzoek (focus op het EEG bij epilepsie; gestoorde glucosetolerantie bij diabetes) of een groot aantal waarnemingen in de loop van de tijd (het ziektebeloop). Soms worden de relaties tussen de objecten geselecteerd op basis van het verklarende gehalte van die relatie (veranderingen op het X-chromosoom bij het fragiele X-syndroom), dan weer op louter pragmatische gronden (sombere stemming). Classificatie en verklaring kunnen elkaar dus naderen als het ordenende beginsel zelf een verklarend gehalte heeft. Classificeren is niet iets wat de clinicus doet, maar de wetenschapper, namelijk wanneer hij of zij een classificatiesysteem ontwerpt. De wetenschap van het classificeren heet taxonomie (taxon=klasse). De clinicus classificeert niet, maar identificeert. Hij of zij identificeert een object als behorend tot een bepaalde klasse of categorie in een classificatiesysteem. In de praktijk wordt de term classificeren vaak verkeerd gebruikt, door te zeggen dat men een 10
patiënt heeft geclassificeerd als depressief of schizofreen. Beter ware het te zeggen dat de patient is geïdentificeerd als behorend tot een bepaalde klasse in een classificatiesysteem. De taxonomie van menselijke ziekten is een wetenschap die uit de biologie is komen overwaaien. Dat overwaaien is niet van recente datum. In feite was er tijdens het ontstaan van de botanie zoals wij die kennen een levendige uitwisseling tussen geneeskunde en biologie. Zo ontwierp Linnaeus naast zijn Systema Naturae (1735) ook een taxonomie voor medische aandoeningen. Hij werd daarin beïnvloed door ideeën van de 17e-eeuwse arts Sydenham. Er is in de grondslagendiscussie over de biologie veel te doen over de principes waarop de taxonomie gebaseerd moet zijn (Blashfield, 1986). Twee belangrijke benaderingen zijn de numerieke (statistische) taxonomie en de cladistiek. De numerieke benadering probeert inductief, dat wil zeggen van onder af, eigenschappen van objecten in groepen of clusters onder te brengen. Dat gebeurt op basis van gelijkenissen. De statistiek speelt daarbij een belangrijke rol. De cladistiek ordent daarentegen op basis van evolutionaire informatie. Iedere stap in de evolutie impliceert volgende de cladistici een nieuwe functionele aanpassing en daarmee een nieuw organisatieprincipe of bouwplan. Indeling van soorten dient plaats te vinden op basis van deze organisatieprincipes en bouwplannen, casu quo de evolutionaire informatie die zij bevatten. Vrij algemeen wordt vandaag aangenomen dat de numerieke benadering in zuivere vorm een onmogelijke opgave is, zowel in de biologische taxonomie als in de taxonomie van ziekten. Men zal vooraf bepaalde ideeën moeten hebben om tot een zinvolle ordening van de verschijnselen te komen. Populair is vandaag een enigszins afgezwakte vorm van cladistiek die bekend staat als evolutionaire systematiek. Deze combineert ordening op basis van gelijkenissen (numeriek) met ordening op basis van organisatieprincipes (cladistiek). Voor de psychiatrie is van belang dat er vele pogingen zijn gedaan om tot een classificatie op basis van de principes van de numeriek taxonomie te komen. Alle symptomen krijgen in zo’n benadering een gelijk gewicht en de groepering van stoornissen vindt op basis van gelijkenis en dus theorieneutraal plaats. Deze benadering is inmiddels, net als in de biologie, verlaten. Dit neemt niet weg dat statistische bewerkingen op zich nog steeds een belangrijke rol spelen in de ordening van ziekteverschijnselen. Overigens kent de rivaliserende, evolutionaire benadering problemen genoeg. Er worden wel voorzichtig stappen gezet in de richting van een evolutionaire benadering van psychiatrische aandoeningen, maar het doel is nog lang niet in zicht. We hoeven hier niet alleen te denken aan het theoretische probleem hoe men zich moet voorstellen dat ziekte berust op een proces van natuurlijke selectie. Ook als men evolutionaire verklaringen ruimer neemt – zoals o.a. Wakefield op wiens werk we straks nog ingaan – en het gestoorde beleven gedrag interpreteert als een falen van een evolutionair geselecteerde functie, dan nog blijft de afstand in de tijd (tussen moment van selectie en het heden) en het verschil in betekenis van de bedoelde functie toen en nu vaak groot en de evolutionaire ziekteleer navenant speculatief. In feite zouden we ten aanzien van de taxonomie de filosofische vragen kunnen herhalen die we in de vorige paragraaf stelden over diagnostiek: verwijzen de klassen in een classificatiesysteem naar ‘dingen’? Zijn de klassen discreet of continue? Zijn het slechts beschrijvingen, of zit er ook een verklarend element in? Moeten we uitgaan van een realistische of een nominalistische interpretatie van de klassen? Ontbeert het classificatiesysteem elk normatief/evaluatief element? We zullen die exercitie hier niet herhalen, omdat het zou leiden tot nodeloze herhaling (zie bijv. Fulford et al. 2006, 11
hoofdstuk 3 en 13). Alle genoemde vragen komen echter in de filosofie van de biologie aan de orde en zijn daar uitermate actueel (voor een introductie zie Hull & Ruse 1998). Ik wil deze paragraaf besluiten met het noemen van enkele verschillen tussen psychiatrische en biologische taxonomie en een korte blik in de toekomst. Wat betreft de achterliggende principes is er sprake van sterke verwantschap tussen de taxonomie van de biologie en de taxonomie van de psychiatrie. Maar er zijn ook belangrijke verschillen. In de eerste plaats zijn de categorieën van de psychiatrische ziekteleer veel minder scherp gedefinieerd (en te definiëren) dan de categorieën in de botanie en de dierkunde. Veel definities in de DSM-IV zijn polythetisch (men hoeft niet aan alle criteria te voldoen, maar aan een beperkte set uit een hele reeks). Ook is er een enorme overlap tussen psychiatrische stoornissen (comorbiditeit). In het planten- en dierenrijk zijn de definities veel strikter en sluiten de categorieën elkaar uit. Daarnaast verschilt de DSM van traditionele biologische classificaties door haar multiaxiale karakter. Interessante verschillen zijn verder nog dat de DSM geen personen classificeert, maar stoornissen (uit angst te stigmatiseren); en dat ze geen naam heeft voor de ‘rijen’, de hiërarchische lagen in het classificatiesysteem (vgl. orden, families, genus, species uit de biologische taxonomie). De classificatie van ziekten in de psychiatrie heeft een enorme stap voorwaarts gemaakt met de komst van de derde editie van de DSM in 1980 (APA 1980). Toch kan men ruim vijfentwintig jaar later (en enkele edities verder) zeggen dat een belangrijke ambitie niet is gehaald: klinische diagnostiek op een bevredigende manier verbinden met het bieden van een kader of een houvast voor wetenschappelijk onderzoek. Voor de klinische diagnostiek bleek de DSM aan de gedetailleerde kant. Onderzoekers hadden daarentegen last van de vage grenzen van de ziekteconcepten. Weliswaar nam de interbeoordelaar betrouwbaarheid bij het vaststellen van psychiatrische aandoeningen toe. Maar onduidelijk bleef vaak hoe relevant die meer betrouwbare vaststellingen zijn voor het begrijpen en verklaren van de stoornis. Discussies, onder andere in de Task Force voor diagnostiek en classificatie van de APA, tenderen daarom de laatste jaren naar het gebruik van verschillende soorten classificatiessystemen naast elkaar (Kupfer et al. 2002). In beginsel kan men zich voorstellen dat elke context en elk doel (klinische praktijk, public health, epidemiologisch onderzoek, onderzoek naar etiologie en pathogenese, beoordeling pro justitia) daarbij van een passend classificatiesysteem worden voorzien. Vanuit de uiteenzetting die hierboven werd gegeven, is dit ook te billijken: het ordenende gezichtspunt van waaruit men classificeert hoeft niet per se te maken te hebben met etiologie of pathogenese, het kan een ander praktisch belang dienen. Men kan gaan ordenen vanuit een diagnostische interesse, maar ook vanuit een public health perspectief of vanuit een specifieke belangstelling voor de relatie tussen persoon en stoornis (zoals in rapportages Pro Justitia). Duidelijk is dat hier nog veel werk verzet zal moeten worden.
HET ZIEKTEBEGRIP Diagnoses zeggen iets over wat er met iemand aan de hand is in termen van toestandsbeeld, beloop, oorzaken en precipiterende factoren (kwetsbaarheid). Voor het benoemen van toestandsbeeld en beloop wordt in ons land inmiddels vrijwel zonder uitzondering een beroep gedaan op de classificatie van stoornissen in de DSM. We hebben zojuist het verschil tussen classificeren en diagnosticeren benadrukt. Het is nu tijd in te gaan op het ziektebegrip. Wat bedoelen we als we het hebben over een psychiatrische ziekte of 12
stoornis? In feite zijn allerlei opvattingen over ziekte al aan de orde gekomen toen we verschillende visies op diagnosticeren bespraken. We relateerden die visies aan achterliggende dimensies: ziekte of proces, beschrijven of verklaren, nominalisme of realisme et cetera. Hier wil ik vanuit wat praktischer optiek de belangrijkste posities schetsen en wel aan de hand van het werk van Kendell (1975) en Wakefield (1992a; 1992b). Vervolgens zal ik ingaan op de definitie van geestesstoornis zoals die in de toelichtende introductie van de DSM wordt besproken en op de kritiek op die definitie. Hierna gaan we in een volgende paragraaf dieper in op het werk van Wakefield. Kendell onderscheidt de volgende opvattingen van ziekte (de overwegingen die volgen zijn van de auteur van dit hoofdstuk). Ziekte als subjectief lijden; ziekte als klacht. Volgens deze opvatting is ziekte hetzelfde als zich ziek voelen. Ziek is wie zichzelf ziek vindt of die door een ander ziek gevonden wordt. Deze opvatting doet recht aan het feit dat ziekte in de regel als hinderlijk wordt ervaren, maar stuit uiteraard ook op bezwaren. Wat te doen met klagers: mensen die menen ziek te zijn, maar het niet zijn? En, andersom, hoe om te gaan met ontkenners en mensen met een hoog risico zonder klachten? Kendell noemt als voorbeeld de manicus, die zichzelf allerminst ziek vindt, maar evident aan een psychiatrische stoornis lijdt. De opvatting dat ziek zijn hetzelfde is als (subjectief) lijden lijkt in de verte op de verstehende benadering, maar dient daar toch van onderscheiden te worden. Het Verstehen richt zich vooral op de begrijpelijke samenhang van gebeurtenissen, beleving en gedrag, en is niet primair geïnteresseerd in het vinden van een criterium voor de afgrenzing tussen ziek en gezond. Ziekte is dat wat artsen behandelen. Deze pragmatische opvatting (van Kräupl-Taylor onder anderen) doet recht aan het feit dat het hulp zoekende gedrag van patiënten en de respons van de arts niet alleen worden bepaald door de aanwezigheid van een stoornis (al dan niet met oorzaak), maar ook door allerlei andere factoren. Mensen verschillen in de mate waarin zij last hebben van een bepaalde stoornis. Artsen wegen voortdurend af of zij iets wel of niet zullen doen. Lang niet altijd gaan zij daarbij af op oorzaken of ziekten. Denk bijvoorbeeld aan situaties waarin de arts geruststelt, de opties bespreekt (waarvan behandelen er dan een is), de klachten in een ander kader plaatst, of ondersteunende maatregelen treft die het omgaan met ziekte draaglijker maken. Al deze aspecten pleiten voor een pragmatische insteek. Maar er zijn ook belangrijke bezwaren tegen een te sterk doorgevoerd pragmatisme. Als alleen zij die de drempel van de spreekkamer passeren ziek zijn, dan is er geen grond voor ingrijpen in het geval van ontkenning, onwil, risico of preventie. De pragmatische benadering lijkt ruimdenkend, maar sluit toch ook veel uit en opent bovendien de deur voor willekeur. Gezondheidsbevorderend handelen kan ook zijn gebaseerd op economische, public health en normatieve motieven. Afwachten tot ziekte optreedt kan te veel kosten (economisch), of de gezondheid van de bevolking in gevaar brengen (bij infectieziekten bijvoorbeeld) , of de patiënt schaden (het bestwil argument). Kendell vindt de pragmatische opvatting aanvankelijk te ver gaan, maar toont in een later artikel (Kendell, 1988) toch een zekere sympathie voor het pragmatische standpunt. Ziekte als laesie. 13
Dit is de benadering die boven werd aangeduid als nosologisch of biomedisch en die zijn meest pregnante uitdrukking vindt in de postulaten van de 19e eeuwse microbioloog Koch (wiens naam in dit verband soms wordt gekoppeld aan de fysioloog Virchow die verwante inzichten ontwikkelde). Infectieziekten berusten op een infectieus agens (bacteriën, virussen). Dit agens zorgt voor een laesie (beschadiging) van de weefsels die op zijn beurt de klachten veroorzaakt. Men heeft volgens Koch pas een begrip van de ziekte als men een relatie weet te leggen tussen oorzaak en aandoening. Het infectieuze agens moet eerst worden geïsoleerd bij de aangedane patiënt. Vervolgens moet de associatie tussen agens en stoornis bij alle aangedane patiënten worden bevestigd. Daarna moet de omgekeerde weg worden bewandeld: door kunstmatige inbrenging van het agens dient ook bij een gezonde proefpersoon de ziekte te kunnen worden opgewekt en dit agens dient dan bij de ziek gemaakte patiënt ook nog aantoonbaar te zijn. Pas dan is er sprake van een causale relatie tussen agens en stoornis en van kennis van het ziekteproces. Er zijn met het inzicht van ruim een eeuw later natuurlijk allerlei bezwaren tegen het Koch/Virchow model van ziekten in te brengen. Veroorzaking werkt in de geneeskunde lang niet altijd zo als in het geval van infectieziekten. Bij kanker bijvoorbeeld is er geen sprake van een indringer (van buiten), maar van abnormale weefselgroei. Bij andere aandoeningen (hypertensie, hyperthyreoïdie) is er sprake van een ontregelde homeostase of van slijtage, verstopping of degeneratie (arthrose, atherosclerose, dementie). Fundamenteler nog is het bezwaar dat het ontbreken van een laesie, de arts het recht ontzegt om iets te doen. Van dit argument maakt bijvoorbeeld Thomas Szasz – auteur van de destijds geruchtmakende bestseller The Myth of Mental Illness – gebruik als hij betoogt dat psychiatrische stoornissen geen ziekten zijn (Szasz 1960). Ziekte als gebrekkige adaptatie Dit is het model van Menninger c.s.. Ziekte uit zich volgens de aanhangers van deze opvatting als psychofysiologische desorganisatie. Desorganisatie kan er in allerlei gradaties van ernst bestaan. Kendell’s bezwaar tegen deze opvatting is dat er in de praktijk niet mee te werken valt: het levert geen helder demaracatiecriterium op om ziek van gezond te onderscheiden. Adaptatiestoornissen zijn bijna niet te operationaliseren. Ziekte als uiterste op een continuüm Hetzelfde bezwaar geldt eigenlijk voor het continuümmodel. Stel dat men gezondheid aan de ene kant van het continuüm zet en ziekte aan het andere eind, dan is eigenlijk iedere afwijking van de norm van gezondheid – iedere positie in de richting van ziekte – al een reden om iets te doen. Kendell verwijst hier onder meer naar de bekende WHO definitie van gezondheid (een toestand van lichamelijk, psychische en sociaal welbevinden) naar aanleiding waarvan de discussie ontstond of elke afwijking ten opzichte van dit ideaal grond vormt voor medisch ingrijpen. De meeste medici ontkennen dit, maar de WHO definitie geeft geen houvast welke afwijkingen van het ideaal wel en welke niet medische bemoeienis rechtvaardigen. Ziekte als afwijking van een statistische norm Dit model is boven al besproken. Kendell’s punt ten aanzien van dit model is vooral dat het te breed is: er zijn afwijkingen ten opzichte van de norm die geen last opleveren (zoals: lang zijn) en sommige die zelfs een voordeel opleveren (zoals: superieure intelligentie). Ik voeg hier aan toe dat ook in de statistiek het beroep op normen niet kan worden ontlopen. Bij het 14
vaststellen van referentiewaarden (biologische en niet-biologische) zal men altijd refereren aan een bredere context waarin de betreffende eigenschap optreedt. En in die bredere context is die betreffende eigenschap op een of andere manier wenselijk of onwenselijk. De normaalwaarden van Kalium verwijzen impliciet naar situaties met een afwijkende Kaliumspiegel, die op hun beurt geassocieerd zijn met spierslapte, risico op hartfalen en hartritmestoornissen, condities van het lichaam die als onwenselijk moeten worden gezien. De situatie in de psychiatrie verschilt hiervan niet, alleen zijn de ‘normaalwaarden’ van psychische functies veel minder scherp omschreven en ook veel meer contextafhankelijk. Hoe dan ook geeft de psychiater impliciet antwoord op de vraag welke gedragingen als reëel, wenselijk en/of passend kunnen worden gezien. De psychiatrie staat hier voor een lastig dilemma. Een volkomen objectieve ziekteleer is een utopie. Aan de andere kant dreigt het gevaar dat maatschappelijke deviantie van een medisch label wordt voorzien en dat de psychiatrie als de afvalput van de maatschappij gaat fungeren. Ziekte als biologisch nadeel Dit model sluit aan bij het vorige, maar probeert de norm tussen ziek en niet-ziek te vinden in het criterium ‘biologisch nadeel’. Scadding, wiens naam aan deze benadering verbonden is, doelde hier vooral op nadeel voor de species, maar in beginsel zou men nadeel ook op het niveau van de individu kunnen situeren. Er zijn wel wat problemen met deze benadering. Als men nadeel opvat als (evolutionair) nadeel voor de species dan vallen aandoeningen die niet tot verhoogde mortaliteit en/of verminderde reproductie leiden niet onder de definitie van ziekte. Kendell noemt hier – schrijvend in het pre-IVF tijdperk – homosexualiteit als voorbeeld: moeten we homosexualiteit een ziekte noemen omdat ze leidt tot verminderde reproductiviteit? Een nadeel in de ene context kan bovendien een voordeel zijn in een andere context. Het voorbeeld is hier sikkelcelanemie. Ziekte als vermomde prescriptie (of handelingsplan) Volgens deze opvatting heeft de term ziekte betrekking op situaties waarvan medici vinden dat die medisch ingrijpen behoeven. Deze opvatting lijkt sterk op de opvatting dat ziekte dat is wat artsen behandelen. De opvatting dat ziekte een vermomd plan van aanpak is, is evenwel nog wat agnostischer: ze bedoelt te zeggen dat er in feite geen werkbaar criterium voor ziekte bestaat en dat artsen dit feit maskeren door er de louter praktische eis voor in de plaats te stellen dat bij ziekte medische aandacht en bemoeienis geboden is. Het verschil is subtiel en we zullen er niet te lang bij stil staan. Zoveel is duidelijk dat in de pragmatische benadering (ziekte is dat wat artsen behandelen) het handelen van de arts wordt geassocieerd met de aanwezigheid van ziekte. Het gaat om een descriptief criterium. In de ‘vermomde prescriptie’ opvatting vinden artsen dat ze moeten handelen, ook al hebben ze geen enkel criterium voor ziekte. Kendell voelt voor de dagelijkse praktijk het meest voor dit laatste criterium, terwijl hij voor epidemiologisch onderzoek zijn oog slaat op de statistische benadering. Kendell’s benadering wordt sterk gekleurd door een typisch Brits empirisme. Zijn ziektebegrip is sober, nuchter en sterk anti-essentialistisch (voor een overzicht, zie tabel 2). Tegelijk onderkent hij het gevaar daarvan. Een te sterke hang naar nominalisme berooft de psychiatrie van een ziektebegrip dat het handelen van de psychiater legitimeert en begrenst.
15
Ziektebegrip
Pro
Contra
Ziekte als subjectief lijden (klacht)
Ziekte is inderdaad hinderlijk
Wat te doen met mensen die alleen maar klagen? Wat te doen met ontkenners?
Ziekte als dat wat artsen behandelen
Zorg door meer bepaald dan aanwezigheid van ziekte
Wat te doen bij onwil, ontkenning of risico?
Ziekte als laesie
Sluit aan bij dominante biomedische traditie
Niet alleen laesie, maar ook ontregeling, slijtage, degeneratie
Ziekte als gebrekkige adaptatie
Doet recht aan de realiteit
Valt er in de praktijk mee te werken? Afgrenzing ziek – niet ziek
Ziekte als pool op een continuüm van gezond naar ziek
Doet recht aan de realiteit
Valt er in de praktijk mee te werken? Afgrenzing ziek – niet ziek
Ziekte als afwijking van een statische norm
Sluit aan bij dominante benadering (epidemiologie)
Niet alle afwijkingen van de norm zijn ziekte Beroep op normen niet te vermijden
Ziekte als (biologisch) nadeel
Wetenschappelijk sterk
Niet elk biologisch nadeel in evolutionaire zin is ziekte
Ziekte als vermomde prescriptie (handelingsplan)
Erkenning van een normerend element in het oordeel van de arts
Hoe en waar vindt dit oordeel vaste grond?
Tabel 2
Zo’n nominalisme maakt de psychiatrie vatbaar voor de invloed van denkers als Szasz (geestesziekten bestaan niet) en maatschappijcritici als Laing (psychiatrie als verlengde arm van een maatschappij die ongeregeld gedrag wil bedwingen). Kendell is exemplarisch voor een type denken dat deze gevaren wil keren door maximaal in te zetten op de betrouwbaarheid en validiteit van de gebruikte begrippen en daarmee op classificatie en op operationele definities. Bijgevolg legt hij minder het accent op oorzaken en (causale) processen. Net als de Amerikaanse psychiatrie, laat hij zich daarin inspireren door Carl G. Hempel, die in een invloedrijke rede voor een gehoor van psychiaters en psychologen begin jaren zestig van de vorige eeuw had gepleit voor operationele definities van de verschillende ziektecategorieën (Hempel 1961; zo ook Boorse 19975; 1976). Deze benadering past het beste bij een epidemiologische en statistische benadering van ziekten. Kendell pleit daarbij 16
voor cut-off points voor afzonderlijke items en strikte definitie van de hoeveelheid vereiste items voor diagnoses met een polythetisch karakter. Het is deze benadering die de overhand zou krijgen en die na aanzetten in de Feighner criteria en de Research Diagnostic Criteria zou uitmonden in de sterk gewijzigde derde (en latere) editie(s) van de DSM (APA 1980).
ZIEKTE IN DE DSM Dat brengt ons bij het ziektebegrip zoals dat in de DSM wordt gehanteerd. We nemen ons uitgangspunt in de omschrijving in de toelichting bij de vierde editie (uit 1994). De toelichtende tekst in de introductie stelt over ‘mental disorder’ het volgende: “In DSM-IV, each of the mental disorders is conceptualized as a clinically significant behavioral or psychological syndrome or pattern that occurs in an individual and that is associated with present distress (e.g., a painful symptom) or disability (i.e., impairment in one or more important areas of functioning) or with a significantly increased risk of suffering death, pain, disability, or an important loss of freedom. In addition, this syndrome or pattern must not be an expectable and culturally sanctioned response to a particular event, for example death of a loved one. Whatever its original cause, it must currently be considered a manifestation of a behavioral, psychological, or biological dysfunction the individual” (APA, 1994, p. xxi). Het is de moeite waard deze omschrijving van zin tot zin aan een nader onderzoek te onderwerpen. Blijkens de eerste zin is een geestesstoornis een gedrags- of mentaal syndroom of patroon dat gepaard gaat met onwelbevinden (‘distress’) of beperking (‘disability’, ‘impairment’) of verhoogd risico op overlijden, pijn, onvermogen of verlies van vrijheid (dus: nadeel). Het syndroom of patroon moet dus geassocieerd zijn met onwelbevinden, beperking en/of nadeel. Onwelbevinden is een subjectieve zaak; beperking en nadeel duiden op te objectiveren standen van zaken. De uitdrukking ‘gedrags- of mentaal syndroom’ is een poging te ontsnappen aan de vraag of geestesziekten organisch of psychisch zijn. Die kwestie laten we hier rusten. Dat er sprake moet zijn van ‘klinische significantie’ wordt in de toelichting zo geoperationaliseerd dat het onwelbevinden en/of de beperkingen het functioneren in een of meer levensgebieden negatief beïnvloeden (zie APA, 1994, p. 7). De toevoeging ‘in een individu’ (het moet gaan om klachten of verminderd functioneren in een individu) wil voorkomen dat deviant gedrag op zich of conflicten tussen een individu en de maatschappij gepsychiatriseerd worden. Er moet iets aan de hand zijn met een individu. Natuurlijk is er bij psychiatrische patiënten vaak sprake van deviant gedrag en van conflicten met de maatschappij, maar die moeten het gevolg zijn van de disfunctie in het individu om als psychiatrische stoornis te tellen. De tweede zin stelt dat het betreffende syndroom of patroon niet een ‘te verwachten’ en ‘cultureel gesanctioneerde’ respons op een bepaalde gebeurtenis moet zijn. Deze clausule vernauwt op het eerste gezicht het focus: niet alle onwelbevinden, beperking of nadeel berust op een ziekte of stoornis. Vanuit een klinische optiek getuigt dit wellicht van een wijs pragmatisme. De toevoeging zet de deur echter ook open voor de opvatting dat ziekte afhangt van het gemiddelde voorkomen van bepaalde gedragingen (‘te verwachten respons’) en van de tolerantiegraad van de omgeving (‘cultureel gesanctioneerd’) waarin men verkeert. Zo bezien kan het dus per (sub)cultuur verschillen of bepaalde gedragingen op ziekte duiden. Dit pragmatisme is biomedisch georiënteerde clinici natuurlijk een doorn in 17
het oog. De biomedisch georiënteerde purist zou het liefst zien dat ziekte worden gedefinieerd als een ontregeling van een bepaald biologisch mechanisme. In de DSM wordt wat als ‘ziekte’ telt, evenwel afhankelijk gemaakt van statistiek en van maatschappelijke tolerantie. Dit pragmatisme keert op een andere manier in de introductie terug. Daar erkennen de opstellers dat geestesstoornissen door een veelheid van concepten kunnen worden gedefinieerd: leed, gebrek aan beheersing, nadeel, onvermogen, inflexibiliteit, irrationaliteit, syndromaal patroon, etiologie (toch!) en statistische deviantie (APA, 1994, p. xxi). Afhankelijk van de situatie dient de meest passende invalshoek te worden gekozen. In de derde zin van de definitie valt ten slotte de term disfunctie. Ongeacht de oorzaak, zo stelt de toelichting, moet de geestesstoornis worden beschouwd als de manifestatie van een disfunctie in gedrag en/of in mentaal en/of biologisch functioneren. Verdere uitleg over het begrip disfunctie ontbreekt. In feite voegt de zinsnede over disfuncties ook niets toe. Want wat onder disfunctie wordt verstaan wordt in de eerste twee zinnen van de definitie al geoperationaliseerd: er moet sprake zijn van een syndroom of patroon dat gepaard gaat met subjectieve klachten en/of beperkingen in een of meer levensgebieden; en dat patroon moet niet te verwachten en cultureel gesanctioneerd zijn. Ook in de beschrijving van de verschillende stoornissen krijgt het begrip disfunctie geen extra invulling buiten de juist genoemde. Het begrip disfunctie zoals de DSM-IV dit hanteert, biedt dus geen houvast bovenop het houvast dat al wordt geboden in de eerste twee zinnen van de definitie. De toevoeging dat het moet gaan om een disfunctie is redundant en bovendien circulair: de stoornis is uitdrukking van de disfunctie en wat een disfunctie is wordt duidelijk uit de criteria voor de stoornis. Samenvattend. Ook de DSM doet afstand van een definitie van ziekte die zich baseert op oorzaken c.q. de pathogenese. Wat als ziekte of stoornis telt, wordt bepaald door de consequenties: onwelbevinden, beperking, en nadeel. Er wordt wel gerefereerd aan disfuncties, maar de notie disfunctie speelt de facto geen rol in de afgrenzing tussen ziek en gezond. De uitsluiting van ‘te verwachten en cultureel gesanctioneerde’ reacties voegt bovendien een fikse scheut pragmatisme aan de definitie toe.
ZIEKTE ALS ‘HARMFUL DYSFUNCTION’ Precies op dit punt zet de kritiek van Jerome C. Wakefield in. In een constante stroom van publicaties sinds 1992 kritiseert hij het inconsistente karakter van de DSM definitie van ‘mental disorder’ en pleit hij voor de opvatting van ziekte als schadelijke disfunctie (‘harmful dysfunction’) (Wakefield 1992a, 1992b; zie ook Wakefield 1999a, 1999b, 2000). De grondgedachte is eenvoudig. De ‘harm’ component duidt op ziekte als iets waar men last van heeft en/of schade van ondervindt. In deze component ligt een impliciet waardeoordeel besloten. De disfunctie component heeft betrekking op het objectieve aspect: een stoornis in een ‘intern natuurlijk (= niet-geïntendeerd) mechanisme’. Om te kunnen spreken van ziekte moet er van allebei sprake zijn: er moet een disfunctie bestaan die leidt tot schade of last. Er zijn immers disfuncties zonder schade: een hart dat zich in de verkeerde thoraxhelft bevindt, het ontbreken van een nier, of samengegroeide tenen. En er is schade en/of last zonder disfunctie: rouw, niet al te ernstige psychotraumata of pijn bij het wisselen van de tanden (de voorbeelden zijn van Wakefield). Wakefields problemen met de DSM worden vooral duidelijk uit zijn bespreking van het criterium dat de stoornis niet een te verwachten en cultureel gesanctioneerde respons op een bepaalde gebeurtenis mag zijn – zoals rouw na de dood van een geliefde. Wakefield 18
meent dat dit criterium er gemakkelijk toe leidt dat normale variatie wordt verward met het hebben van een stoornis. In principe kan elke respons op een stressor die aan de randen van de normale variatie ligt, als stoornis worden aangemerkt. Een voorbeeld is de categorie aanpassingsstoornis. Deze wordt gedefinieerd als een overschrijding van een normale en te verwachten respons op een stressor. De definitie bijt echter in zijn eigen staart. De DSM zegt dat afwijkend beleven en gedrag moeten berusten op een disfunctie, maar vervolgens operationaliseert het de disfunctie in termen van afwijkingen in beleving en gedrag. Zo komen we dus in een cirkel. Wakefield zit hier dus op hetzelfde spoor als wij hier boven. De oppositionele stoornis op kinderleeftijd lijdt aan hetzelfde euvel. Elk kind dat meer dan gemiddeld z’n zelfbeheersing verliest, met volwassenen ruziet, z’n huiswerk niet maakt en vloekt en scheldt, voldoet aan de criteria van de stoornis. Variaties van normale rebellie worden op die manier al gauw een stoornis, zeker in een sociale context waarin hoge eisen aan het gedrag van kinderen worden gesteld. Dit punt is uiterst actueel, bijvoorbeeld in de discussie over ADHD. Zo is in het sommige staten in de Verenigde Staten verboden dat scholen ouders adviseren hun kind te laten behandelen voor klachten duidend op ADHD. Achter dit verbod zit de erkenning van het feit dat sociaal wenselijk gedrag gemakkelijk verward wordt met gezondheid. Toevoeging van tijd- en ernst criteria lost het probleem wel pragmatisch maar niet fundamenteel op. Zonder een ‘hard’ concept van disfunctie is de definitie van stoornissen in de DSM circulair en leidt ze tot het medisch legitimeren van allerlei waardeoordelen, aldus Wakefield. Niet dat er geen open discussie gevoerd moet worden over de waardeoordelen die in ziektebegrip besloten liggen. Wakefield pleit juist voor zo’n discussie als het gaat om de ‘harm’ component (last, schade). Zijn probleem is vooral dat in de operationele herdefiniëring van disfuncties ‘harm’ en disfunctie onvoldoende van elkaar worden onderscheiden; sterker nog, dat disfuncties soms in termen van schade en/of last (beperkingen respectievelijk onwelbevinden) worden gedefinieerd. De echte discussie over waarden raakt zo versluierd, met als netto effect dat die discussie wordt vermeden. Bovendien – en dat is Wakefield’s voornaamste punt – raakt zo de objectieve basis van het ziektebegrip uit zicht. Die objectieve basis ligt zoals gezegd in het begrip disfunctie. Een disfunctie definieert hij als een “stoornis in een natuurlijk (dat wil zeggen: niet geïntendeerd) mechanisme”. In andere woorden: van een disfunctie is sprake als een orgaan of organisme niet werkt overeenkomstig de wijze waarop het door de natuur ontworpen is om te werken. De woorden ‘natuurlijk’ en ‘ontworpen’ worden hier niet zonder reden gebruikt. Ze verwijzen naar de evolutionaire basis van functies. Een enkel woord ter toelichting. Evolutiebiologen praten over eigenschappen van organismen nogal eens in termen van ‘design’ (ontwerp) (zo bijv. Kitcher 1998; Godfrey-Smith 1998; vgl. ook McDonald 1992). Dat doen ze om het gedrag van biologische entiteiten te kunnen onderscheiden van het gedrag van levenloze materie. Het gedrag van levenloze materie beantwoordt aan de wetten van de natuurkunde die betrekking hebben op lineaire processen met een oorzaak-gevolg karakter (althans in de klassieke mechanica). Voor zover in de natuurkunde over causaliteit wordt gesproken (in de praktijk gaat het veel vaker over wiskundige en statistische verbanden) heeft die causaliteit betrekking op processen die men ‘in de rug’ heeft. In de biologie heeft men aan dit type causaliteit niet zoveel als men het gedrag van een organisme wil begrijpen. De bioloog begrijp het gedrag van een insect of plant pas als hij of zij een idee heeft ‘waartoe’ het dient. Het gedrag heeft een functie, het dient ergens voor. Functies betreffen die activiteiten of eigenschappen van een organisme (of delen daarvan) waarvan men kan 19
zeggen dat ze er zijn ‘om’ het organisme ‘te’ laten doen wat het doet. Functies hebben een ‘om te’ karakter. Het zijn effecten die hun eigen veroorzaking verklaren. Daarin verschillen ze van mechanische oorzaken. Kortom de causaliteit van fysische processen wijst naar het verleden, die van biotische processen naar de toekomst. Daarom spreekt men ook wel van het teleologische karakter van het biologische functiebegrip; of kortweg van teleofuncties. Nu zijn er twee soorten functies: natuurlijke en kunstmatige. Artefacten, producten van mensenhand, hebben een kunstmatig karakter. Zo heeft de stoel een kunstmatige functie. De functie van de stoel vloeit niet automatisch uit de aard van het materiaal voort. Dat komt omdat het materiaal niet een toevallige assemblage van verschillende materialen is, maar de realisatie van een bepaald ontwerp in het hoofd van de maker. Kunstmatige functies verwijzen dus terug naar intenties van een maker. Dat is anders in de biologie. Deze richt zich op natuurlijke functies, functies die inherent zijn aan het materiaal, waarbij het materiaal dat doet waarvoor het ontworpen is. Neem bijvoorbeeld het hart. We zeggen dat het hart er is ‘om’ bloed rond ‘te’ pompen. De pompfunctie van het hart betreft dus een eigenschap die er is om het hart te laten doen wat het moet doen. En die eigenschap zit ingebakken in het materiaal zelf. Er was niet eerst materiaal dat vervolgens door een maker een bepaalde functie kreeg toegewezen. Snijdt de biologie zich met deze opvatting van functies niet in de vingers? Moet de idee van ‘design’ niet verre worden gehouden van evolutionaire beschouwingen? De term ‘design’ verwijst naar intenties en een maker. Maar het proces van natuurlijke selectie verloopt blind, volgens de klassieke leer, omdat niet te voorspellen is welke effecten zullen bijdragen aan toegenomen fitness, overleving en reproductieve kansen. Hoe is dit blinde karakter van natuurlijke selectie te rijmen met de idee van functies met een ‘om te’ karakter? Dit is een grote vraag, die tot heftige debatten in de filosofie van de biologie heeft geleid en leidt (Mayr 1988; Dennett 1998; Sober 1998). In elk geval kan het evolutionaire proces zelf niet een soort schikkende hand zijn, een soort Moeder Natuur met hoofdletter, die in haar wijsheid, maar voor ons onkenbaar, van tevoren al had bedacht dat het ontstaan van een bepaalde functie ergens goed voor zou zijn. Dat het hart moest gaan pompen stond aan het begin van de evolutionaire ladder nog niet vast. Wij kunnen pas constateren dat het hart die functie kreeg (= er is om te pompen) toen het die functie had gekregen (= toen het ging pompen). Kortom: functies zijn er omdat ze iets toekomstigs moeten bewerken, maar dat ze dat doen, kunnen we alleen achteraf vaststellen en verklaren. Bijgevolg is het de vraag wat de selectionistische verklaring van functies (die het bestaan van functies verklaart uit het proces van natuurlijke selectie) precies zegt. Verklaringen van dit type zeggen al gauw te veel door te suggereren dat het proces van natuurlijke selectie er voor heeft gezorgd dat er voor deze functie is geselecteerd (het schikkende hand model). Maar als ze niet teveel zeggen, zeggen ze dan überhaupt nog iets? Want dan heeft het selectieproces een louter accidentele relatie tot dat waar de functie toe dient. Anders gezegd: als een eigenschap pas helemaal aan het eind van de evolutionaire keten een functionele betekenis krijgt, wat voegt het proces van natuurlijke selectie van die eigenschap dat vooraf gaat aan het ontstaan van de functie dan nog toe aan de constatering dat de betreffende eigenschap op dat moment en in die context de betreffende functionele kwaliteit ging vertonen? De kwestie is te groot om hier te behandelen (zie Mayr 1988; Dennett 1995; Gould & Vrba 1998). Dat ik haar hier ter sprake breng is omdat Wakefield er van uit lijkt te gaan dat evolutionaire verklaringen van (dis)functies een solide empirische en wetenschapsfilosofische basis hebben. Dat is echter niet het geval. De discussie over de evolutionaire benadering van functies horen tot het
20
standaard repertoire van de filosofie van de biologie. De discussie er over is nog lang niet beslecht. Intussen erkent Wakefield dat het ‘door de natuur ontworpen zijn’ om functie X te vervullen een metaforische en antropomorfe manier van spreken is, die strijdig is met het veronderstelde blinde karakter van evolutionaire processen. Maar zegt hij, dat weet elke evolutiebioloog en toch spreekt de evolutiebiologie in design-achtige termen over evolutionaire processen. Dus waarom zou de psychopatholoog zich moeten bekommeren om een wijze van spreken waarvan elke bioloog weet dat die ‘bij wijze van’ is. Dat moge zo zijn, maar daarmee stapt Wakefield toch te gemakkelijk heen over een probleem dat de vermeende objectiviteit van het (dis)functiebegrip ondergraaft. Intussen is het opvallend dat Wakefield geen poging doet om tot een nadere specificatie van disfuncties te komen, bijvoorbeeld in termen van neurofysiologie of neuropsychologie. Nu hoeft men dat van een filosoof ook niet te verwachten, maar er zit hier een addertje onder het gras. Wakefield lijkt namelijk van opvatting te zijn dat disfuncties los van kennis van onderliggende pathofysiologische processen gedefinieerd kunnen worden. Zijn positie lijkt verwant te zijn aan die van functionalisten in de ‘philosophy of mind’ (Fodor bijv.) die menen dat psychologische functies gedefinieerd kunnen worden los van het neuronale substraat dat deze functies ‘realiseert’. Wakefield suggereert dat zijn ‘functionalisme’ (de term is van mij) het gevolg is van een gebrek aan kennis. Maar het is de vraag of dit het enige is. Volgens hem bevindt de psychiatrie zich op een niveau dat vergelijkbaar is met dat van de arts in de Oudheid die moest definiëren wat blindheid is. Zeggen dat blindheid hetzelfde is als ‘niet zien’, is onjuist: er zijn vele omstandigheden waaronder wij niet zien en toch niet blind zijn (bijv. in een grot zonder fakkel). De arts uit de Oudheid zou zijn toevlucht nemen tot exemplarische voorbeelden: normaal zien mensen in omstandigheden X1.…n. Men is blind als men ook in die omstandigheden niet ziet. Vertaald naar angststoornissen: een angststoornis is een stoornis in een ‘natuurlijk alarmmechanisme’. Dit mechanisme wordt vervolgens toegelicht aan de hand van exemplarische voorbeelden waarin de context wordt gespecificeerd. ‘Normaal’ zijn mensen angstig als ze voor het eerst een parachutesprong maken, maar niet als ze een blokje om gaan. Een angststoornis heeft men als men ook bij het blokje om angstig is. Wakefields uitwerking van hoe hij in de huidige situatie het disfunctiebegrip zou hanteren is opvallend. Want zoals het voorbeeld van de definitie van disfunctie in het geval van angst laat zien, staat zijn wijze van aanpak helemaal niet zo ver af te van de DSM. Juist in de DSM wordt gevraagd om klachten en verschijnselen te operationaliseren in termen die refereren aan een of meer levensgebieden. In feite doet Wakefield dat ook, getuige het voorbeeld van de arts in de Oudheid. Door het ontbreken van een onafhankelijke vaststelling van disfuncties, los van de situaties waar disfuncties toe leiden, wordt ook Wakefields benadering gemakkelijk circulair. Angst wordt gedefinieerd als een stoornis in een natuurlijk alarmmechanisme, maar wat die stoornis inhoudt wordt omschreven in termen van de gevolgen van die stoornis op een aantal levensgebieden. Ik sluit deze paragraaf af met een nuancerende opmerking en een kritisch geluid over het hele project dat Wakefield voorstaat. In principe geldt het disfunctiebegrip dat Wakefield hanteert voor lichamelijke èn geestesziekten. Alleen is de situatie in de psychiatrie een slag ingewikkelder. In de psychiatrie gaat het niet alleen om fysiologische disfuncties, maar ook om mentale, aldus Wakefield. Fysiologische disfuncties zijn dus niet genoeg, ze moeten leiden tot een breakdown van een mentale functie. Wakefield kritiseert de DSM-definitie van ‘mental disorder’ omdat deze het in een adem over gedrags-, psychologische en 21
biologische disfuncties heeft. Anders dan gedrags- en psychologische disfuncties hebben biologische disfuncties zijns inziens slechts een indirecte relatie tot psychiatrische ziekten. Biologisch disfunctioneren moet eerst leiden tot een stoornis in een mentale functie om te kunnen leiden tot psychiatrische verschijnselen. Dit is het punt waarop Dominic Murphy Wakefield kritiseert (Murphy 2006). Wat Wakefield doet is een elegante vorm van ‘begging the question’ volgens hem. De vraag waar het volgens Murphy om gaat is hoe mentale functiestoornissen samenhangen met lichamelijke (fysiologische, neuronale) functiestoornissen. Maar op die vraag gaat Wakefield helemaal niet in. Deze opmerking spoort met wat boven werd opgemerkt over Wakefields ‘functionalisme’: functiestoornissen kunnen volgens hem los van hun substraat worden gedefinieerd. Murphy is het daar niet mee eens. Disfuncties moeten verankerd zijn in een theorie over neuronaal functioneren, casu quo de cognitieve stoornissen waar die neuronale disfuncties toe leiden. Ook vindt hij Wakefield als psychopatholoog nogal naïef. Murphy’s kritiek treft eigenlijk de hele traditie van descriptieve psychopathologie. Want net als aanhangers van deze traditie meent ook Wakefield dat de ordening van klachten en symptomen in eerste aanleg een zaak van common sense is. Het naïeve schuilt in de gedachte dat men vanuit de common sense ordening van verschijnselen tamelijk moeiteloos toegang zou kunnen krijgen tot het onderliggende substraat (neuronale disfuncties). Murphy bedient zich van de in reductionistische kringen populaire kritiek op ‘folk psychology’ (alledaags denken over mentale functies). Net zo min als ons alledaagse ervaren van de werkelijkheid ons toegang geeft tot de fundamentele wetten van de natuurkunde, net zo min geeft de ‘folk psychology’ ons toegang tot de wereld van het brein. Net als de natuurkunde heeft de psychiatrie een abstractere manier van kijken naar het alledaagse (mentale) functioneren nodig, om toegang te krijgen tot de neuronale werkelijkheid achter stemming, impulsregulatie, waarneming en denken. Die abstractere kijk, zo hoopt en verwacht Murphy, zal worden aangereikt door de cognitieve neurowetenschappen. Deze laatste zullen het gat moeten dichten tussen neurobiologie en genetica enerzijds en klinische verschijnselen anderzijds (Murphy 2006, hoofdstuk 4 en 5; zie ook Murphy & Woolfolk 2000; en Wakefield, 2000). Samenvattend, Wakefields claim dat alleen een evolutionaire (selectionistische) benadering van functies de psychiatrie de garantie van een objectief fundament geeft, is te sterk en ook onnodig. In de manier waarop Wakefield disfuncties uiteindelijk operationaliseert, blijkt het verschil met de DSM veel minder groot dan zijn kritische inzet doet verwachten. Ook blijft Wakefield te vaag over het substraat van disfuncties. Neuronale disfuncties vertalen zich niet rechtstreeks in gedrag, maar via mentale disfuncties. Wakefield ontwikkelt echter onvoldoende een visie op de vraag hoe oppervlakte en diepte met elkaar in verband kunnen worden gebracht.
WAARDEN EN HET NORMATIEVE ASPECT VAN HET ZIEKTEBEGRIP
In de bovenstaande paragraaf ging het vooral over de objectiviteit van het disfunctie begrip. In deze paragraaf willen we ons richten op het aspect van waardevrijheid. We beginnen opnieuw bij Wakefield, namelijk zijn claim dat alleen het begrip disfunctie in staat is de psychiatrie van een criterium van ziekte te voorzien dat waardevrij is. Na wat vooraf ging, kunnen we hier betrekkelijk kort over zijn. Een waardevrij begrip van disfunctie is een illusie en de psychiatrie heeft zo’n waardevrij ziektebegrip ook niet nodig (aldus Fulford 1999;
22
2000; zie ook Sadler, 2002; 2005). Ik zie drie bezwaren. Een van die bezwaren is vooral praktisch, de twee andere zijn meer fundamenteel en filosofisch. Het eerste, praktische bezwaar is dat het niet zal lukken om in concrete gevallen een definitie van een bepaalde disfunctie te geven die niet impliciet verwijst naar situaties die in het algemeen als wenselijk of te prefereren worden beschouwd. Dat geldt niet alleen voor mentale disfuncties maar ook voor biologische. Eerder noemde ik als voorbeeld Kalium, waarvan de bloedspiegel binnen bepaalde normwaarden dient te liggen. Buiten die normwaarden is de Kaliumconcentratie bijvoorbeeld geassocieerd met moeheid, spierslapte, en hartritmestoornissen – toestanden van het lichaam die wij als onwenselijk beschouwen. Voor mentale disfuncties hetzelfde: een slecht korte termijn geheugen verwijst naar een leven waarin het als wenselijk wordt beschouwd gesprekken van een zekere duur en complexiteit te voeren en waarin het normaal wordt gevonden dat je weet wat je zojuist hebt gedaan. Een gestoorde impulsregulatie verwijst naar een leven waarin het als wenselijk wordt gezien een zekere mate van frustratie te kunnen verdragen en de ander en zichzelf niet oncontroleerbaar schade te berokkenen. Termen als wenselijkheid en normaal wijzen op een zaken die wij waarderen. Ze hebben een normatieve lading. Daarmee komen we op een tweede, meer fundamentele bezwaar. Zoals de voorbeelden laten zien zijn disfuncties niet los van hun context te definiëren. Wakefield ziet dat eigenlijk ook wel, denk aan zijn voorbeeld van de arts in de Oudheid. Als men al zou willen streven naar een volkomen waardevrije opvatting van disfuncties, dan zou men de disfunctie eigenlijk helemaal geïsoleerd moeten kunnen opvatten, ‘op zich’, los van de context en los van een wereld waarin functies een bepaalde betekenis en waarde krijgen. Wakefield is hier niet consequent: zijn poging tot evolutionaire verankering lijkt inderdaad te duiden op een verankering van het disfunctiebegrip in een wereld waarin er van een verwijzing naar de mens nog geen sprake is. Anderzijds blijkt bij hem de soep veel minder heet gegeten te worden dan ze wordt opgediend. De voorbeelden die hij gebruikt, verwijzen naar een wereld die wordt bewoond door mensen met intenties en voorkeuren. Het derde bezwaar kennen we al uit een andere context toen we objectivistische benaderingen van diagnostiek vergeleken met normativistische. Ik doel op de dichotomie tussen feiten en waarden. In zijn poging vol te houden dat disfunctie een ‘puur feitelijk wetenschappelijk concept’ is, leunt Wakefield sterk op deze dichotomie. Tornen aan de evolutionaire benadering van functies betekent voor hem tornen aan de enige wetenschappelijke benadering van functies en dus aan de objectiviteit van het ziektebegrip. Maar zo liggen de zaken niet. Wakefield haalt twee dingen door elkaar die uit elkaar gehouden moeten worden, namelijk waardegeladenheid en subjectiviteit. Boven hebben wij al betoogd dat waarden zich realiseren in de interactie tussen mens en omgeving en tussen mensen onderling. Ze hebben betrekking op de kwaliteit van relaties. Dingen, planten, dieren en mensen zijn niet los van die relationele kwaliteiten te definiëren. Waarden berusten dus niet louter op subjectieve voorkeur. Het zijn geen subjectieve inkleuringen van een neutrale, feitelijke en objectieve realiteit. Dat is een mentalistische en subjectivistische voorstelling van zaken, die in feite van Cartesiaanse origine is. Volgens deze voorstelling van zaken is de werkelijkheid op zichzelf een doods mechaniek en behoort subjectiviteit tot een denkbeeldig immaterieel innerlijk. Wie zo tegen de wereld aankijkt ziet niet alleen waarden, maar ook intenties en betekenissen als solipsistische zaken worden, subjectieve inkleuringen van een neutrale en objectieve werkelijkheid.
23
HOE NU VERDER? Wat betekent dit nu in positieve zin voor het ziektebegrip? Wakefield’s claim dat hij een objectief disfunctiebegrip heeft geïntroduceerd is te sterk, maar ik deel zijn overtuiging dat de psychiatrie zich meer gelegen moet laten liggen aan het concept disfunctie. Dit betekent ook een impliciete kritiek op benaderingen die eenzijdig het accent leggen op het waardegeladen karakter van het ziektebegrip en van de geneeskundige praktijk. We moeten hier wel precies zijn in het hanteren van de termen. Het functiebegrip is in ons betoog verbonden met de biologie, in het bijzonder met het ‘om te’ karakter van biologische processen. Het begrip functie wordt in de praktijk ook toegepast op het terrein van de psychologie. Zo hebben we het over mentale functies. Denken, spreken, voelen en willen zijn mentale functies. Maar bedoelen we met de term ‘functie’ in beide gevallen, in de biologie en in de psychologie, wel hetzelfde? Dat is nog maar de vraag. Zo is het de vraag of op psychologisch terrein de relatie tussen functie en dat waarvan de functie een functie is – de ‘drager’ van de functie – even intrinsiek is als in het geval van biotische functies. Van het hart zeggen we dat het ‘er is’ ‘om te’ pompen. Bestaan (drager) en doelgerichtheid (functie) vallen bijkans samen. Maar bestaat er een even intrinsieke relatie tussen denken en het brein of tussen zich verbeelden en de menselijke persoon? Daarachter ligt uiteraard de vraag of we mentale processen wel op dezelfde manier moeten analyseren als biotische processen; namelijk door ze te bevragen op hun impliciete ‘telos’ (doel). En als we dat niet doen en het functiebegrip in het geval van mentale functies veel ruimer nemen, bijvoorbeeld als ´verrichting´ of als ´wijze van werken´, dan nog zouden we moeten specificeren wat we in dat geval onder ‘functie’ verstaan. En misschien moeten we zelfs openstaan voor de gedachte dat de eigenheid van beleven, denken en willen niet adequaat te typeren valt middels het functiebegrip. De kwestie is te groot om hier te behandelen. Veiligheidshalve kies ik voor de neutralere term ‘ontregeling’ en beperk ik het gebruik van de term disfunctie tot ontregelingen op biotisch niveau. Terug naar Wakefield. Anders dan hij meent, staan waarden niet los van de harde kern van het ziektebegrip. Ze maken er deel van uit (Fulford 1989). Maar dat is niet erg. Erkenning van het waardeaspect betekent helemaal niet dat het ziektebegrip is overgeleverd aan subjectiviteit en pure willekeur. Wie zo denkt gaat uit van de onjuiste aanname dat feiten en waarden, subjectiviteit en objectiviteit los van elkaar staan. Als men die aanname los laat, wordt de discussie natuurlijk niet eenvoudiger, maar wel concreter en meer waarheidsgetrouw. Dan wordt duidelijk dat in plaats van te proberen het waardeaspect uit te sluiten, het reëler en creatiever is om waarden die in het geding zijn te expliciteren en daarover met elkaar de discussie aan te gaan. Het beeld waarmee deze discussie getypeerd kan worden is niet dat van drijfzand, maar van een stroom. We worden wel meegevoerd in de stroom maar zijn toch ook in staat zelf richting te kiezen, zo nodig tegen de stroom in. De term ‘stroom’ staat hier voor de voortgaande discussie onder professionals, beleidsmakers en het grote publiek over doelen en grenzen van de geneeskunde. Die doelen en grenzen veranderen met de toename van inzicht en technische mogelijkheden en worden daarnaast bepaald door de verlangens en eisen van allerlei actoren. Filosofisch betekent het dat we voorbij Jaspers moeten durven gaan en voorbij een visie die de psychiatrie ziet als een optelsom van natuurwetenschap en geesteswetenschap, verklaren en begrijpen, feit en waarde, objectiviteit en normativiteit.
24
Sociaal milieu
Organisme
Spiritueel niveau
Cel
Rationeel beslissen
Sociaal niveau
Psychisch niveau
Contexten
Emotieregulatie systeem
Hersenstam
De persoon als geheel
Boven heb ik de contouren van zo’n benadering aangegeven, toen ik verwees naar systeemmodellen zoals die te vinden zijn in de dynamische systeemtheorie en in het denken van Dooyeweerd. Aanvullend merk ik daarover op dat een benadering van ziekte die waarden niet uitsluit, maar er sensitief en pragmatisch mee omgaat, tot een veel meer genuanceerde benadering van psychopathologie zal leiden. Er zijn dan ontregelingen op allerlei niveaus: op moleculair niveau, op het niveau van de systeembiologie, de psychologie, de sociologie, om slechts enkele te noemen. De verschillende soorten ontregelingen dienen te worden gerelateerd aan de context waarin ze optreden en aan het ‘wat’ of ‘wie’, waaraan de ontregeling wordt toegeschreven: neuronale circuits, het vegetatieve of centrale zenuwstelsel, het stressregulatie systeem, de persoon. Een verschil in context kan eenzelfde ontregeling een heel andere betekenis geven. Voor een verschil in ‘drager’ (het ‘wat of wie’ waaraan de stoornis wordt toegeschreven) geldt hetzelfde. Verward denken dat wordt toegeschreven aan pathologie op het niveau van de hersenstam is van een andere aard dan verward denken dat wordt toegeschreven aan het systeem dat verantwoordelijk is voor emotieregulatie (bijv. in het geval van een heftig emotioneel conflict) . Een dergelijk pluraal begrip van ontregeling sluit ook beter aan bij de buitengewone complexiteit en plasticiteit van het menselijke brein. Disfunctie A op niveau X kan zich vanwege die complexiteit heel goed manifesteren als stoornis B op niveau Y.
Biotisch niveau
Fysisch niveau
‘Dragers’van eigenschappen, functies, vermogens
Niveau van ontregeling
Figuur 1
25
Figuur 1 laat zien waar zo’n benadering toe leidt. Als dragers worden hier genoemd: de persoon als geheel, de hersenstam, het emotieregulatie systeem en het rationeel beslissysteem. De opsomming is betrekkelijk willekeurig en zeker niet volledig. Ontregelingen op de verschillende niveaus dienen te worden gerelateerd aan de context en aan de drager. Als voorbeelden van contexten worden de cel, het organisme en het sociale milieu genoemd (rechts in Figuur 1). Het maakt verschil of men een bepaalde cognitieve ontregeling (verwardheid) relateert aan de werking van de hersenstam of aan het systeem dat rationele beslissingen mogelijk maakt, net zoals het verschil maakt of men verwardheid vanuit de context van het organisme op zich beschouwt (bijvoorbeeld verwardheid die resulteert uit een onvermogen om met ambivalentie om te gaan) of vanuit de context van interacties tussen individu en omgeving (verwardheid als onvermogen om een cognitief complexe situatie het hoofd te bieden). Wat is de betekenis van zo’n plurale opvatting van ontregelingen voor het ziektebegrip? En hoe moeten we ziekten definiëren zolang wetenschappelijk niet vastgesteld kan worden welke ontregeling aan een bepaald klinisch probleem ten grondslag ligt? Tot op zekere hoogte kan ik uit de voeten met de weg die Zachar & Kendler wijzen in hun artikel over de conceptuele taxonomie van psychiatrische stoornissen (Zachar & Kendler, 2007; vgl. ook Zachar, 2000). De auteurs kiezen voor een pragmatische benadering: een robuust descriptivisme (scepsis ten aanzien van een op etiologie gebaseerde nosologie); neiging tot nominalisme (versus realisme) in de taxonomie; pragmatisme ten aanzien van de keus tussen objectivisme en evaluationisme (dit laten de auteurs afhangen van de aard van de stoornis) en tussen internalisme of externalisme (oorzaak binnen of buiten); nuance ten aanzien van focus op entiteiten of personen (focus op personen in het klinische handelen, op entiteiten in de diagnostische praktijk) en voorkeur voor een continue (dimensionele) boven een categorale benadering van psychiatrische stoornissen. Dit pragmatisme voor de klinische praktijk dient echter aangevuld te worden met realisme in het empirisch onderzoek naar de verschillende soorten van ontregeling en een solide filosofische theorievorming over modellen van psychopathologie.
26
LITERATUUR American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, Third Edition. Washington DC, American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC, American Psychiatric Association. Blashfield, R.K. (1986). Structural approaches to classification. In: Millon, Th. & Klerman, G.L. (Eds.). Contemporary directions in psychopathology. Toward the DSM-IV. New York/London: The Guilford Press, 363-380. Bolton, D. & Hill, J. (1996; nieuwe herziene uitgave in 2006). Mind, Meaning, and Mental Disorder. The Nature of Causal Explanation in Psychology and Psychiatry. Oxford: Oxford University Press. Boorse, C. (1975). On the distinction between disease and illness. Philosophy and Public Affairs Boorse, C. (1976). What a theory of mental health should be. J. Theory Soc. Behaviour, Vol. 6 (1), 6184. Dennett, D.C. (1995). Darwin’s dangerous idea. Evolution and the meanings of life. New York/London: Penguin Books. Dennett, D.C. (1998). The Leibnizian paradigm. In: Hull, D.L. & Ruse, M. (Eds.). The Philosophy of Biology. Oxford/New York: Oxford University Press, pp. 38-51. Dooyeweerd, H. (1953-1958). A New Critique of Theoretical Thought. Vol. I – IV, Amsterdam, Paris, Philadelphia: Presbyterian & Reformed Publishing Company. Fulford, K.W.M. (1989). Moral theory and medical practice. Cambridge: Cambridge University Press. Fulford, K.W.M. (1999). Nine variations and a coda on the theme of an evolutionary definition of disfunction. Journal of Abnormal Psychology, Vol. 108, 412-420. Fulford, K.W.M. (2000). Teleology without tears: Naturalism, neo-naturalism, and evaluationism in the analysis of function statements in biology (and a bet on the twenty-first century). Philosophy, Psychiatry, Psychology, Vol. 7, 77-94. Fulford, K.W.M., Thornton, T., Graham G. (2006). Oxford Textbook of Philosophy and Psychiatry. Oxford: Oxford University Press. Godfrey-Smith, P. (1998). Functions: Consensus without unity. In: Hull, D.L. & Ruse, M. (Eds.). The Philosophy of Biology. Oxford/New York: Oxford University Press, 1998, pp. pp. 280-291. Gould, S.J. & Lewontin, R. (1979). The spandrels of San Marco and the Panglossian paradigm: A critique of the adaptationist programme. Proceedings of the Royal Society, Vol. B205, 581-598 Gould, S.J. & Vrba, E.S. (1998). Exaptation – a missing term in the science of form. In: Hull, D.L. & Ruse, M. (Eds.). The Philosophy of Biology. Oxford/New York: Oxford University Press. pp.52-71
27
Hull, D.L. & Ruse, M. (Eds.) (1998). The Philosophy of Biology. Oxford/New York: Oxford University Press. Jaspers, K. (1913; 4e völlig neu bearbeitete Auflage, 1946). Allgemeine Psychopathologie. Berlin: Springer. Hempel, C.G. (1961). Introduction to problems of taxonomy. In: J. Zubin (Ed.), Field studies in the mental disorders. New York: Grune & Stratton, pp. 3-22. Kendell, R.E. (1975). The role of diagnosis in psychiatry. Oxford: Blackwell. Kendell, R.E. (1988). Priorities for the next decade. In: J.E. Mezzich & M. von Cranach (Eds.). International Classification in Psychiatry: Unity and Diversity. New York: Cambridge University Press, pp. 332-340. Kitcher, Ph. (1998). Function and design. In: D.L. Hull & M. Ruse (Eds.) (1998). The Philosophy of Biology. Oxford/New York: Oxford University Press, 1998 pp. 258-279. Kupfer, D.J., First, M.B., Regier, D.A. (Eds.) (2002). A Research Agenda for DSM-V. Washington, DC, American Psychiatric Press Inc.. Macdonald, G. (1992). Reduction and evolutionary biology. In Charles, D. & Lennon, K. (Eds.). Reduction, explanation, and realism. Oxford: Clarendon Press, pp. 69-96. Mayr, E. (1988). Toward a new philosophy of biology. Observations of an evolutionist. Cambridge/London: Harvard University Press. Menninger, K., Mayman, M., Pruyser, P. (1963). The vital balance. The life process in mental health and illness. New York: Viking Press. Mooij, A.W.M. (1998; nieuwe, bewerkte versie 2006). De psychische realiteit. Over psychiatrie als wetenschap. Meppel/Amsterdam: Boom. Murphy, D. (2006). Psychiatry in the scientific image. Cambridge: Cambridge University Press. Murphy, D. & Woolfolk, R.L.(2000). Conceptual analysis versus scientific understanding: an assessment of Wakefield’s folk psychiatry. Philosophy, Psychiatry, Psychology, 7, 271-293 Sacket, D.L., Richardson, W.S., Rosenberg, W., Haynes, R.B. (1997). Evidence-based Medicine. How to Practice and Teach EBM. NY: Churchill Livingstone. Sadler, J.Z. (2005). Values and Psychiatric Diagnosis. Oxford: Oxford University Press, 2005 Sadler J.Z. (Ed.) (2002). Descriptions and Prescriptions. Values, Mental Disorders, and the DSMs. Baltimore/London: Johns Hopkins University Press. Sober, E. (1998. )Six sayings about adaptationism, Hull, D.L. & Ruse, M. (Eds.). The Philosophy of Biology. Oxford/New York: Oxford University Press, pp. 72-85. Szasz, T.S. (1961). The myth of mental illness. New York: Hoeber-Harper. Van den Hoofdakker, R. H. (1980). Over hersenen en gedrag in de psychiatrie, Maandblad 28
Geestelijke Volksgezondheid jrg. 35, 403-424. Van Praag, H. M. (1976). Depressie en schizofrenie. Beschouwingen over hun pathogenese. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema. Van Praag, H. M. (1981). Sociobiologische psychiatrie of: de wisselwerking tussen brein en omgeving. Tijdschrift voor Psychiatrie jrg. 23, 140-150. Van Praag, H. M. (1982). De betekenis van biologische factoren bij de diagnostiek van depressies I. Biochemische variabelen. Tijdschrift voor Psychiatrie jrg. 24, 201-214. Van Praag, H.M. (1985). Psychiatrists, Beware of Dichotomies! Biological Psychiatry, Vol. 21, 247-248. Wakefield, J.C. (1992a). Disorder a s harmful dysfunction: a conceptual critique of DSM-III-R’s definition of mental disorder. Psychological Review, Vol. 99, 232-247. Wakefield, J.C. (1992b). The Concept of Mental Disorder. On the Boundary Between Biological Facts and Social Values. American Psychologist, Vol. 47, 373-388. Wakefield, J.C. (1999a). When is development disordered? Developmental psychopathology and the harmful dysfunction analysis of mental disorder. Development and Psychopathology, Vol. 9, 269-290. Wakefield, J.C. (1999b). Evolutionary versus prototype analyses of the concept of disorder. Journal of Abnormal Psychology, Vol. 108, 374-399. Wakefield, J.C. (2000). Spandrels, vestigial organs, and such: reply to Murphy and Wollfolk’s “The harmful dysfunction analysis of mental disorder”. Philosophy, Psychiatry, Psychology, Vol. 7, 253-269 Zachar, P. & Kendler, K. (2007). Psychiatric disorders: a conceptual taxonomy. American Journal of Psychiatry, Vol. 164, 557-565. Zachar, P. (2000). Psychiatric disorders are not natural kinds. Philosophy, Psychiatry, Psychology, Vol. 7, 167- 182.
29
