OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR
21 /POJK.04/2016
TENTANG PENDAFTARAN PENILAI PEMERINTAH UNTUK TUJUAN REVALUASI ASET BAGI BADAN USAHA MILIK NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH YANG MELAKUKAN PENAWARAN UMUM DI PASAR MODAL
PERMOHONAN PENDAFTARAN PENILAI PEMERINTAH SEBAGAI PROFESI PENUNJANG PASAR MODAL Nomor Lampiran Perihal
: ………………… Tempat), (Tanggal, Bulan, Tahun) : ………………… : Permohonan Pendaftaran Penilai Pemerintah Sebagai Profesi Penunjang Pasar Modal KEPADA Yth. Kepala Eksekutif Pengawas Pasar Modal Up. Direktur Lembaga dan Profesi Penunjang Pasar Modal Otoritas Jasa Keuangan di Jakarta
Dengan ini kami mengajukan permohonan Pendaftaran Penilai Pemerintah sebagai Profesi Penunjang Pasar Modal. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan data sebagai berikut: 1. Nama lengkap : ……………………………………… 2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………… 3. Alamat tempat tinggal : ……………………………………… ……………………………………… (nama jalan & nomor) ……………………………………… (kota & kode pos) 4. Nomor telepon & faksimili : ……………………………………… 5. Alamat e-mail : ……………………………………… 6. Nomor Kartu Tanda Penduduk : ……………………………………… 7. Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………………………… 8. Nomor dan Tanggal Keanggotaan IPPI : ……………………………………… 9. Nomor dan Tanggal Izin Penilai Pemerintah dari Menteri Keuangan : ……………………………………… 10. Ijazah perguruan tinggi a. Fakultas/Jurusan : ……………………………………… b. Universitas : ……………………………………… c. Nomor Ijazah : ……………………………………… d. Tanggal Ijazah : ……………………………………… 11. Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Penilaian (minimal 200 jam latihan) Nama Nomor Tanggal No Penyelenggara Pendidikan Sertifikat Sertifikat 1. 2. 3. 12. Surat rekomendasi a. Nomor Surat Rekomendasi : ……………………………………… b. Tanggal Surat Rekomendasi : ……………………………………… Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut: a. fotokopi surat keputusan dari Menteri Keuangan tentang pengangkatan sebagai Penilai Pemerintah; b. surat rekomendasi dari DJKN yang menyatakan bahwa yang bersangkutan
c. d. e. f. g.
layak dipertimbangkan untuk melakukan kegiatan sebagai Penilai Pemerintah di Pasar Modal; fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Penilai Pemerintah yang bersangkutan; fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku; pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm dengan latar belakang berwarna merah sebanyak 1 (satu) lembar; fotokopi bukti keanggotaan dalam IPPI; dan surat pernyataan dengan materai cukup yang menyatakan bahwa Penilai Pemerintah: 1. tidak pernah melakukan perbuatan tercela dan/atau dihukum karena terbukti melakukan tindak pidana di bidang jasa keuangan; 2. sanggup menaati kode etik profesi yang disusun oleh IPPI; 3. sanggup bersikap independen, obyektif, dan profesional dalam melakukan Penilaian; dan 4. sanggup memenuhi panggilan untuk menjalani pemeriksaan dan/atau penyidikan oleh OJK atas pemenuhan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. (Tempat), (Tanggal, Bulan, Tahun) Pemohon, materai …………………………………….. (Nama jelas dan tanda tangan)
SURAT PERNYATAAN PENILAI PEMERINTAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : .................................................. Alamat Tempat Tinggal : .................................................. Kedudukan Pada Saat Penilaian : .................................................. Nomor Kartu Tanda Penduduk : .................................................. Nomor Telepon : .................................................. E-mail : .................................................. dengan ini menyatakan bahwa saya: a. pernah/tidak pernah*) melakukan perbuatan tercela dan/atau dihukum karena terbukti melakukan tindak pidana di bidang jasa keuangan; b. sanggup menaati kode etik profesi yang disusun oleh IPPI; c. sanggup bersikap independen, obyektif, dan profesional dalam melakukan Penilaian; dan d. sanggup memenuhi panggilan untuk menjalani pemeriksaan dan/atau penyidikan oleh OJK atas pemenuhan Peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. (Tempat), (Tanggal, Bulan, Tahun) Pemohon, materai
…………………………………….. (Nama jelas dan tanda tangan)
Keterangan: *)coret yang tidak perlu
LAPORAN BERKALA KEGIATAN PENILAI PEMERINTAH PASAR MODAL Periode 1 Januari Sampai Dengan 31 Desember 20..... Nama Penilai Pemerintah Nomor STTD No
Nama BUMN/BUMD
: .................................... : .................................... Jenis Obyek Penilaian
Tanggal Penilaian
Tanggal Laporan Penilaian
Kedudukan Pada Saat Penilaian
Tim Kerja Penilaian Nama Jabatan
1. 2. 3. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data dan informasi yang saya laporkan dalam Laporan Berkala Kegiatan Penilai Pemerintah Pasar Modal untuk periode 1 Januari 20..... sampai dengan 31 Desember 20.... adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data dan informasi yang saya laporkan tersebut dan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ................, ….. - ………. - 20….. Penilai Pemerintah Pasar Modal, (tanda tangan dan cap kantor) (Nama jelas)
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 12 April 2016 Salinan sesuai dengan aslinya Direktur Hukum 1 Departemen Hukum
KETUA DEWAN KOMISIONER OTORITAS JASA KEUANGAN,
ttd ttd Yuliana
MULIAMAN D. HADAD
