1. SCALP Skin Close connective tissue & cutaneous vessels & nerves. Aponeurosis (epicranial aponeurosis) Loose connective tissue (scalping layer, "Danger Zone") Pericranium (periosteum of skull bones) 2. Anatomi kepala! - Tengkorak Tulang tengkorak merupakan struktur tulang yang menutupi dan melindungi otak, terdiri dari tulang kranium dan tulang muka. Tulang kranium terdiri dari 3 lapisan : lapisan luar, etmoid dan lapisan dalam. Lapisan luar dan dalam merupakan struktur yang kuat sedangkan etmoid merupakan struktur yang menyerupai busa. Lapisan dalam membentuk rongga/fosa; fosa anterior didalamnya terdapat lobus frontalis, fosa tengah berisi lobus temporalis, parientalis, oksipitalis, fosa posterior berisi otak tengah dan sereblum. -
Meningen Otak dan sumsum tulang belakang diselimuti meningia yang melindungi syruktur saraf yang halus itu, membawa pembulu darah dan dengan sekresi sejenis cairan, yaitu: cairan serebrospinal yang memperkecil benturan atau goncangan. Selaput meningen menutupi terdiri dari 3 lapisan yaitu: a. Dura mater Dura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Dura mater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial ruang subdural yang terletak antara dura mater dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat.Hematoma subdural yang besar, yang menyebabkan gejalagejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui pembedahan. Petunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini adalah: 1) sakit kepala yang menetap 2) rasa mengantuk yang hilang-timbul 3) linglung 4) perubahan ingatan 5) kelumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berlawanan. Arteri-arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari kranium ruang epidural. Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa media fosa temporalis. Hematoma epidural diatasi sesegera mungkin dengan membuat lubang di dalam tulang tengkorak untuk mengalirkan kelebihan darah, juga dilakukan pencarian dan penyumbatan sumber perdarahan b. Selaput Arakhnoid Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan duramater sebelah luar
yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari duramater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari piamater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkanakibat cedera kepala. c. Pia mater Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adalah membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia mater.
-
Otak Otak manusia terdiri dari serebrum, serebelum, dan batang otak. a. Serebrum : terdiri atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh falks serebri yaitu lipatan duramater. lobus frontal mengontrol inisiatif, emosi, fungsi motorik, area bicara motorik. Lobus parietal : fungsi sensorik dan orientasi ruangan. Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu dan integrasi bicara. b. Batang otak : terdiri dari mesensefalon, pons, dan medula oblongata. mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. medula oblongata sebagai pusat kardiorespirasi. c. Serebelum : fungsi kordinasi dan keseimbangan
-
Sistem Ventrikel Ventrikel-ventrikel adalah suatu sistem berupa rongga yang berisi cairan serebro spinal (CSS). Berlokasi di bagian atap ventrikel lateralis kanan dan kiri dan ventrikel III terdapat pleksus khoroideus yang menghasilkan CSS dengan kecepatan 20 ml/jam.
-
Tentorium Membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fossa krani posterior).
3. Penyebab pupil kanan dilatasi dan pupil kiri mengecil (anisokor)! Anisokor biasanya terjadi akibat peningkatan tekanan intracranial dalam hal di scenario mungkin disebabkan oleh perdarah pada kepala. 4. Penanganan awal trauma kepala! Penanganan awal pada kasus trauma selalu melalui primary survey melalui jalan napas, pernapasan, sirkulasi dan disability, jika sudah aman selanjutnya seperti dibawah ini. a. Komosio serebri 1. Perawatan - Istirahat baring sampai semua keluhan hilang. - Berikan pengobatan simptomatik. - Pemberian cairan jangan melebihi 2 liter dalam 24 jam. - Mobilisasi secepatnya secara bertahap setelah keluhan hilang. Mobilisasi dimulai dengan duduk, jika tidak pusing dilanjutkan dengan berdiri kemudian berjalan. Selanjutnya penderita dapat istirahat dirumah. 2. Hal-hal yang dianjurkan penderita sewaktu istirahat di rumah - Control setelah 1 minggu istirahat di rumah. Lakukan penilaian terhadap gejala subjektif seperti nyeri kepala (pikirkan kemungkinan hematom subdurak). Selanjutnya control tiap minggu hingga keluhan menghilang. - Anjuran hidup teratur dengan aktivitas ringan minimal selama 3 bulan. b. Edem serebri traumatic - Jika penderita tak sadar, oerawatan dan tindakan seperti pada pendertia koma dengan memperhatikan intake cairan tidak boleh melebihi 800 cc dalam 24 jam, pembatasan ini jangan melebihi 3-4 hari untuk menghindari terjadinya dehidrasi. Lakukan observasi ketat terhadap tanda-tanda vital, kesadaran dan gejala-gejala lainnya. - Pengobatan untuk mengurangi edem otak. Berikan kortikosteroid, yaitu deksametason dengan dosis awal 10 mg intravena yang diikuti dengan 5 mg tiap 6 jam untuk hari I dan II. Selanjutnya dosis dikurangi secara berangsur yaitu pada hari ke III 5 mg iv tiap 8 jam, hari ke IV 5 mg iv tiap 12 jam dan hri ke V 5 mg iv sekali saja. Dapat juga diberikan gliserin 3 x 60-75 cc/24 jam secara oral. - Keluhan lain diobati secara simptomatik. c. Kontusio serebri - Perawatan seperti pada penderita edem serebri traumatic. - Pengobatan untuk mengurangi edem otak seperti pada penderita edem serebri traumatic. - Suhu yang tinggi diatasi dengan kompres dingin atau pemberian antipiretik. - Obat-obat lain seperti Adona AC 17 berguna untuk memperkuat dinding pembuluh darah. d. Hematom epidural Operasi segera untuk mengeluarkan gumpalan-gumpalan darah. e. Hematom subdural Operasi untuk mengeuarkan hematom. f. Hematom subarachnoid Penatalaksanaan seperti pada kontusio serebri.
g. Fraktur tengkorak Pada fraktur kompresi, tulang yang patah melekuk ke dalam dan memerlukan tindakan operatif untuk mengembalikan kedudukan tulang ke tempat semula. Pada fraktur basis cranium, terjadi aliran cairanserebrospinal yang biasanya berhenti dalam 5-6 hari dan terdapat hematom kacamata yaitu hematom di sekitar orbita. Selama menunggu penyembuhan spontan, biarkan saja cairan serebrospinal mengalir keluar, dijaga jangan sampai aliran terbendung. Antibiotic diberikan untuk mencegah infeksi. 5. Klasifikasi trauma kepala! Trauma kepala berdasarkan penyebabnya yaitu: a. Cedera kepala terbuka Luka kepala terbuka akibat cedera kepala dengan pecahnya tengkorak atau luka penetrasi, besarnya cedera kepala pada tipe ini ditentukan oleh massa dan bentuk dari benturan, kerusakan otak juga dapat terjadi jika tulang tengkorak menusuk dan masuk kedalam jaringan otak dan melukaidurameter saraf otak, jaringan sel otak akibatbenda tajam/tembakan, cedera kepala terbuka memungkinkan kuman pathogen memiliki abses langsung ke otak. b. Cedera kepala tertutup Benturan kranial pada jaringan otak didalam tengkorak ialah goncangan yang mendadak. Dampaknya mirip dengan sesuatu yang bergerak cepat, kemudian serentak berhenti dan bila ada cairan akan tumpah. Cedera kepala tertutup meliputi: kombusio (gagar otak), kontusio (memar), dan laserasi (Luka robek). Trauma kepala berdasarkan lokasi dan gejala yang timbul: a. Komosio serebri - Pingsan tidak lebih dari 10 menit. - Tanda-tanda vital dapat normal atau menurun. - Sesudah sadar mungkin terdapat gejala subjektif seperti nyeri kepala, pusing atau muntah. - Terdapat amnesia retrograde. Pada pemeriksaan tidak terdapat tanda-tanda neurologic lainnya. b. Edem serebri traumatic - Gejala serupa dengan komosio serebri yang sifatnya lebih berat dengan pingsan yang lamanya dapat berjam-jam. Tekanan darah naik dan nadi turun. Pada pemeriksaan tidak terdapat tanda-tanda neurologic lainnya. c. Kontusio serebri Pada kontusio serebri terdapat perdarahan otak tanpa gangguan kontinuitas jaringan. - Pingsan berlangsung lama, dapat beberapa hari sampai berminggu-minggu. - Kelainan neurologic. Kelainan neurologic yang timbul bergantung pada lokalisasi dan luasnya lesi. Lesi pada batang otak dapat berakibat fatal. Pada gangguan diensefalon: Pernapasan biasa atau seperti cheyne stokes. Pupil mengecil dan reflex cahaya baik. Gerakan mata seperti mata boneka yaitu mata tetap di tengah pada pergerakan kepala.
Pada susunan motorik terdapat rigiditas dekortikalis yaitu kaku pada kedua tungkai dalam sikap ekstensi dan lengan dalam sikap fleksi.
Pada gangguan mesensefalon dan pons:
Penurunan kesadaran hingga koma. Hiperventilasi. Pupil melebar dan reflex cahaya tidak ada. Pergerakan bola mata tidak teratur. Sikap deserebrasi lengan dan tungkai (dalam sikap ekstensi).
Pada medulla oblongata:
Pernapasan tersengal-sengal, tak teratur kemudian berhenti.
Pada pemeriksaan pungsi lumbal, cairan serebrospinal berdarah. d. Hematom epidural Pada hematom apidural terjadi perdarahan di antara tengkorak dan duramater akibat robeknya arteri meningeal media atau cabang-cabangnya. - Penurunan kesadaran atau nyeri kepala sebentar kemudian membaik. - Beberapa jam kemudian timbul gejala yang berat dan sifatnya progresif seperti nyeri kepala hebat, pusing dengan disertai penurunan kesadaran. Masa antara waktu siuman dari pingsan setelah kecelakaan dan menurunnya kembali kesadaran disebut interval lusid. e. Hematom subdural Pada hematom subdural, perdarahan terjadi di rongga antara duramater dan arachnoid. Pada perdarahan yang besar member gejala seperti hematom epidural. Pada perdarahan yang ringan member gejala permulaan yang ringan dan setelah beberapa waktu secara perlahan gejala menjadi berat dan sifatnya progresif. - Nyeri kepala hebat, muntah. - Gangguan penglihatan karena edem dari papil N II. - Pada sisi kontralateral hematom terdapat gangguan traktus piramidalis. f. Hematom subarachnoid Perdarahan terjadi dalam rongga subarachnoid sering menyertai kontusio serebri. Pada pungsi lumbal ditemukan cairan serebrospial berdarah.cairan serebrospinal yang berdarah tersebut dapat merangsang selaput otak sehingga timbul kaku kuduk. g. Fraktur tengkorak Pada fraktur kompresi, tulang yang patah melekuk ke dalam dan memerlukan tindakan operatif untuk mengembalikan kedudukan tulang ke tempat semula. Pada fraktur basis cranium, terjadi aliran cairanserebrospinal yang biasanya berhenti dalam 5-6 hari dan terdapat hematom kacamata yaitu hematom di sekitar orbita. Selama menunggu penyembuhan spontan, biarkan saja cairan serebrospinal mengalir keluar, dijaga jangan sampai aliran terbendung. Antibiotic diberikan untuk mencegah infeksi. 6. Penyebab peningkatan tekanan darah!
Penyebab peningkatan darah masuk ke dalam cushing respon stage pertama. Saat peningkatan tekanan intracranial, system saraf autonom teraktivasi. Pada stage pertama, stimulasi simpatis lebih tinggi daripada parasimpatis. Respon simpatis mengaktifkn reseptor alpha 1 adrenergik yang menyebabkan konstriksi pembuluh darah. Konstriksi ini menigkatkan aliran darah dan tekanan darah (hipertensi). Tubuh menginduksi hipertensi untuk mengembalikan aliran darah ke area yang terkena iskemia, hal ini juga menyebabkan peningkatan denyut jantung dan cardiac output. 7. Cushing respon! Cushing respon adalah respon fisiologis system saraf pada peningkatan tekanan intracranial yang menghasilkan triad cushing yaitu peningkatan tekanan darah, pernapasan irregular, dan penurunan denyut jantung.biasanya terlihat pada stge terminal pada trauma kepala akut dan bias mengindikasikan herniasi otak. Bisa juga terlihat setelah pemberian epinefrin atau sejenisnya. Gejala tersebut muncul karena insufisiensi dari aliran darah ke otak (iskemia otak) akibat penekanan pada arteriola. Saat peningkatan tekanan intracranial, system saraf autonom teraktivasi. Pada stage pertama, stimulasi simpatis lebih tinggi daripada parasimpatis. Respon simpatis mengaktifkn reseptor alpha 1 adrenergik yang menyebabkan konstriksi pembuluh darah. Konstriksi ini menigkatkan aliran darah dan tekanan darah (hipertensi). Tubuh menginduksi hipertensi untuk mengembalikan aliran darah ke area yang terkena iskemia, hal ini juga menyebabkan peningkatan denyut jantung dan cardiac output. Sementara itu baroreseptor pada aorta mendeteksi peningkatan tekanan darah lalu merangsang respon parasimpatis melalui nervus vagus yang menyebabkan bradikardia, penurunan denyut jantung sebagai stage kedua. Bradikardi bias juga disebabkan oleh peningkatan tekanan intracranial melalui mekanisme distorsi langsung nervus vagus menstimulasi respon parasimpatis. Peningkatan tekanan intracranial, takikardi, atau stimulus endogen lain dapat menghasilkan distorsi atau peningkatan tekanan pada batang otak. Batang otak yang mengontrol pernapasan involunter mengubah dalam homeostasisnya menjadi pernapasan irregular sebagai stage ketiga. 8. Tanda-tanda klinis peningkatan tekanan intracranial! - Penurunan kesadaran penderita. - Nyeri kepala akibat peregangan dura dan pembuluh darah. - Muntah. - Kejang. - Papil edem akibat oklusi vena sentralis retina. - Anisokor. - Kaku kuduk. - Diplopia. 9. Penyebab bicara pasien di scenario tidak jelas! Penyebab bicara tidak jelas di scenario pertama bias disebabkan karena riwayat alcohol dan kedua akibat insufisiensi aliran darah ke otak yang menyebabkan penurunan kesadaran pasien.
10. Pada kadar berapa alcohol dapat menyebabkan kejadian di scenario! - Ketika kadar alcohol sudah mencapai 0.05% dalam darah, efek depresan dari alcohol mulai muncul. - Pada kadar alcohol 0.1% dalam darah, saraf-saraf motorik mulai terpengaruh. - Pada kadar alcohol 0.2% dalam darah, saraf motorik benar-benar terlumpuhkan, emosi mulai terganggu, mudah marah. - Pada kadar alcohol 0.3% dalam darah, keadaan kacau, bias kolaps, jika mendapat stimulus dari luar akan sangat sulit bereaksi. - Pada kadar alcohol 0.4-0.5% dalam darah, akan berada pada keadaan koma, beberapa bagian otak yang mengatur pernapasan dan detakan jantung mulai terganggu. 11. Penanganan lanjut pada kasus di scenario dan prognosisnya! Cedera kepala bias menyebabkan kematian atau penderita bias mengalami penyembuhan total. Jenis dan beratnya kelainan tergantung pada lokasi dan beratnya kerusakan otak yang terjadi. Berbagai fungsi otak dapat dijalankan oleh beberapa area, sehingga area yang tidak mengalami kerusakan bias menggantikan fungsi dari area lainnya yang mengalami kerusakan. Tetapi semakin tua umur penderita, maka kemampuan otak untuk menggantikan fungsi semakin berkurang. Penderita cedera kepala berat kadang mengalami amnesia. Jika kesadaran telah kembali pada minggu pertama, maka biasanya ingatan akan pulih kembali. Penderita bias mengalami sindrom pasca kontusio, dimana sakit kepala terus-menerus dirasakan. Status vegetative kronis merupakan keadaan tak sadarkan diri dalam waktu yang lama, yang disertai siklus bangun dan tidur yang mendekati normal. Keadaan ini merupakan akibat yang paling serius dari cedera kepala yang non fatal. Penyebabnya adalah kerusakan pada bagian atas otak, sedangkan thalamus dan batang otak normal. Jika status vegetative terus berlangsung selama lebih dari beberapa bulan, maka kemungkinan akan sadar kembali sangat kecil. 12. Penanganan pada cedera mata! Pada scenario hanya dilakukan penanganan P3K (pertolongan pertama pada kecelakaan) dengan membalut tekan pada daerah dengan hematoma. 13. Hal-hal apa yang harus diperhatikan dalam merujuk pasien dengan trauma kepala! Hal-hal yang harus diperhatikan adalah primary survey yaitu jalan napas, pernapasan, sirkulasi, dan disability. Selain itu jika dicurigai ada perdarahan pada otak maka dilakukan observasi dan rujukan secepatnya karena termasuk dalam kasus gawat darurat. 14. Hal yang menyebabkan adanya letargi progresif dan respon lambat terhadap nyeri! Hal tersebut kemungkinan disebabkan oleh adanya perdarahan pada otak yang menyebabkan penekanan pada bagian otak atau peningkatan ICP sehingga aliran darah ke otak berkurang dan menyebabkan gejala-gejala neurologis seperti di scenario. 15. SKDU - Untuk trauma CNS masuk ke dalam 3B yaitu mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan lainnya yang diminta
dokter. Dokter dapat memberikan terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat). 16. Tambahan - Indikasi rawat inap : a. Perubahan kesadaran saat diperiksa b. Fraktur tulang tengkorak c. Ada deficit neurologic d. Kesulitan menilai kesadaran pasien seperti anak-anak, riwayat minum alcohol, pasien tidak kooperatif. e. Factor social seperti kurang pengawasan keluarga, kurang pengetahuan keluarga, sulitnya transportasi ke rumah sakit. - Sikap deserebrasi Suatu keadaan yang terjadi pada suatu lesi otak atau akibat peningkatan ICP mengganggu sinyal dan struktur yang lebih tinggi ke pons dan medulla oblongata dank e struktur di bawahnya. Akibatnya terjadi hambatan masukan eksitatorik yang kuat dari nucleus rubra korteks serebral dan ganglia basalis ke system inhibitorik medular. System eksitatorik pontinemenjadi dominan, menyebabkan kekakuan generalisata pada ekstremitas bagian atas dan bawah. Jenis kelainan ini bersikap spastic dan kaku karena sinyal antigravitasi pontine secara khusus mengeksitasi neuron motorik gamma dalam medulla spinalis, mempererat gelendong otot dan mengaktifkan reflex regangan. Lesi otak dapat bersifat unilateral atau bilateral dengan kekuan otot pada lesi otak. Sikap deserebrasi memiliki prognosis yang terutama berbahaya karena cedera berat hemisfer otak dan ancaman keterlibatan batang otak yang menyebabkan gangguan pada pusat pernapasan dan jantung di medulla oblongata. - Sikap dekortikasi Merupakan bentuk lain dari respon motorik abnormal dengan cedera otak yang menunjukkan adanya lesi pada korteks bagian atas, dengan cedera yang lebih ringan pada satu atau jedua hemisfer otak. Biasanya lengan, pergelangan tangan dan jari mengalami fleksi, dan ekstremitas bagian atas mengalami adduksi dan rotasi interna. Sebaliknya bagian bawah mengalami kekakuan pada otot ekstensor dan tidak responsive. - Hipotesis Monroe-kellie Mengatakan bahwa bagian dari cranial tidak dapat dimampatkan/dipadatkan, dan volume di dalam cranium adalah volume yang tetap. Cranium dan konstituennya(darah, CSF, dan parenkim otak) membentuk volume equilibrium, yang berarti peningkatan volume salah satu konstituen akan terkompensasi dengan penurunan volume konstituen lain. Prinsip utama pada peningkatan volume termasuk CSF dan akan menurunkan volume darah. Respon ini akan meningkatkan volume tergantung pada konstituen intracranial. Seperti contoh, peningkatan volume lesi kan terkompensasi dengan penurunan pergantian CSF dan darah vena. Mekanisme kompensasi tersebut mampu menyeimbangkan ICP normal untuk berbagai perubahan dibawah 100-120 ml. - Pemakaian diuretic
-
Obat osmotic diuretic yang sifatnya hipertonik akan menarik cairan dari jaringan termasuk otak seperti manitol 20% dan urea 30% . larutan urea menimbulkan iritasi dan relative mudah memasuki jaringan otak dan tinggal disitu walaupun dieresis telah selesai. Akibatnya jaringan otak akan relative hipertonik disbanding plasma sehingga terjadi rebound phenomenon. Sedangkan manitol molekulnya lebih besar sulit masuk jaringan otak sehingga jarang terjadi rebound swelling. Sistemik diuretic seperti furosemid 1mg/kgBB iv dapat menimbulkan dieresis hebat kira-kira 1-2 liter pada dewasa. Akan terjadi penurunan volume darah, turunnya tekanan darah dan tekanan darah sistemik dan menaikkan sedikit tekanan onkotik plasma akan menarik semua jaringan tetapi khususnya jaringan yang suplai darahnya paling banyak seperti otak. Pengukuran ICP Menggunakan alat yang disebut manometer yang bisa dimasukkan melalui beberapa tempat, beberapa diantaranya yaitu: a. Intraventrikular Merupakan gold standard namun angka infeksi tinggi (5-20%) dan resiko perdarahan 2%. b. Intraparenkimal Angka infeksi dan perdarahan rendah (1%) dan penempatannya mudah. Digunakan untuk mengukur ICP regional, tidak dapat dikalibrasi ulang setelah ditempatkan dengan penyimpangan 3 mmHg. c. Subarachnoid/subdural Angka infeksi dan perdarahan rendah namun pengukuran tidak dapat dipercaya sehingga jarang digunakan. d. Epidural Resiko perdarahan lebih rendah dibandingkan dengan intraventrikular dan intraparenkimal, kadang dipakai pada pasien dengan koagulopati namun hasil pengukuran tidak dapat dipercaya.
