Organizace následné a dlouhodobé zdravotní péče v ČR Jak jsme na tom a co potřebujeme? MUDr. Stanislav Vachek Institut pro Veřejnou Diskusi Praha 19.6.2012
Dlouhodobá zdravotní péče v kontextu Dlouhodobé péče – Long Term care • Dlouhodobá péče (LTC) dle definic OECD, WHO, Eurostatu … = dlouhodobá pomoc v ADL + často, ale ne vždy zdravotní péče (hlavně ošetřovatelská) • Dlouhodobá zdravotní péče = zdravotní péče poskytovaná po dlouhou dobu, bez ohledu na to, zda je třeba pomoci v ADL • Dlouhodobá lůžková zdravotní péče dle zákona o zdravotních službách - péče poskytovaná pacientovi, jehož zdravotní stav nelze léčebnou péčí podstatně zlepšit, ale bez soustavného poskytování ošetřovatelské péče se zhoršuje.
Novela zákona č. 108/2006 Sb. Vyhláška č. 391/2011 Sb. – změny ve vyhlášce č.505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách
• novelizuje hodnocení aktivit, podle nichž se určí schopnost osoby zvládat základní životní potřeby • Za neschopnost zvládání základní životní potřeby se považuje rovněž stav, kdy režim nařízený odborným lékařem poskytujícím specializované zdravotnické služby neumožňuje provádění základní životní potřeby v přijatelném standardu. • zavádí institut ASISTENT SOCIÁLNÍ PÉČE, kterým může být zdravotně způsobilá osoba starší 18 let a jedná se o osobu jinou než blízkou, která pečuje o zdravotně znevýhodněnou osobu. Asistent sociální péče není registrovaným poskytovatelem služeb.
Zákon č. 372/2011 Sb. – domácí zdravotní péče Domácí zdravotní péče s účinností od 1.4.2012 v sobě zahrnuje: • Ošetřovatelskou péči, jejímž účelem je udržení, podpora a navrácení zdraví a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb změněných nebo vzniklých v souvislosti s poruchou zdravotního stavu jednotlivců nebo skupin nebo v souvislosti s těhotenstvím a porodem, a dále rozvoj, zachování nebo navrácení soběstačnosti; její součástí je péče o nevyléčitelně nemocné, zmírňování jejich utrpení a zajištění klidného umírání a důstojné přirozené smrti. • Léčebnou rehabilitační péči, jejímž účelem je maximální možné obnovení fyzických, poznávacích, řečových, smyslových a psychických funkcí pacienta cestou odstranění vzniklých funkčních poruch nebo náhradou některé funkce jeho organismu, popřípadě zpomalení nebo zastavení nemoci a stabilizace jeho zdravotního stavu. • Paliativní péči, jejímž účelem je zmírnění utrpení a zachování kvality života pacienta, který trpí nevyléčitelnou nemocí. Jedná se o péči, která je poskytována ve vlastním sociálním prostředí pacienta a součástí domácí péče může být i poskytování umělé plicní ventilace a dialýzy.
Zákon č. 372/2011 Sb. – následná a dlouhodobá lůžková zdravotní péče • Následná lůžková péče je péče poskytována pacientovi, u kterého byla stanovena základní diagnóza a došlo ke stabilizaci jeho zdravotního stavu, zvládnutí náhlé nemoci nebo náhlého zhoršení chronické nemoci, a jehož zdravotní stav vyžaduje doléčení nebo poskytnutí zejména léčebně rehabilitační péče; v rámci této lůžkové péče může být poskytována též následná intenzivní péče pacientům, kteří jsou částečně nebo úplně závislí na podpoře základních životních funkcí • Dlouhodobá lůžková péče je péče poskytovaná pacientovi, jehož zdravotní stav nelze léčebnou péčí podstatně zlepšit, ale bez soustavného poskytování ošetřovatelské péče se zhoršuje. Jedná se o nově vymezenou službu, která svým charakterem nakročeno k u nás dosud neexistujícímu zařízení „nursing home“ – nebo přesněji SNF – skilled nursing facility. Péče v těchto zařízeních je poskytována všeobecnými sestrami bez přímého dohledu lékaře. Nejedná se tedy o nemocniční péči podle běžných definic nemocniční péče, u které je právě trvalá přítomnost lékaře nezbytná.
Ošetřovatelská lůžka v samostatných zdravotnických zařízeních a v zařízeních sociální péče Ošetřovatelská lůžka - zdravotnická zařízení Nemocnice následné péče Léčeby pro dlouhodobě nemocné Hospice
Počet lůžek % lůžek 9 908 33,45 2 348 7,93 7 194 24,29 366 1,24
Ošetřovatelská lůžka - sociální zařízení 31.12 Domovy pro seniory Domovy pro osoby se zdravotním postižením Domovy se zvláštním režimem
19 712 12 624 3 982 3 106
66,55 42,62 13,44 10,49
Celkem ošetřovatelská lůžka
29 620
100,00
Struktura zdravotně sociální péče - činnost
Struktura zdravotně sociální péče - příjemce
Srovnání nákladů na „ošetřovací den“ Pobytové sociální služby *
lůžkoden Kč
domovy pro osoby se zdravotním postižením
936
domovy pro seniory
729
domovy se zvláštním režimem
878
týdenní stacionáře
788
odlehčovací služby
1 211
sociální služby poskytované ve lůžkových ZZ
906
Lůžkové zdravotnické služby ** Fakultní nemocnice Brno
6 692
Fakultní nemocnice Ostrava
8 869
Všeobecná fakultní nemocnice Praha
5 830
Nemocnice Na Františku
4 793
Nemocnice Tišnov
2 070
LDN Orlová (jen ošetřovatelská péče)
891
LDN Město Albrechtice (jen ošetřovatelská péče) LDN Praha 6 (jen ošetřovatelská péče)
818 1 594
Domácí zdravotní péče (včetně dopravy cca 1/3) *** HC Morava, a.s. - velmi předběžný odhad
235
indikace operační obory
271
Indikace neoperační obory
185
Indikace praktický lékař
143
Komentář k nákladům • Problém určení nákladů v nemocnicích – není zde respektován mix pacientů, ani rozdílné náklady v průběhu hospitalizace – marginální náklady u „následné péče“ mohou být nižší než v LDN • Porovnatelné jsou jen náklady u zařízení, které poskytují jenom ošetřovatelskou péči • Náklady na lůžkoden v sociálních zařízeních neobsahují léčiva, zdravotnický materiál, vyšetření (jsou na recepty, žádanky a poukazy – do nákladů účetně nevstupují) • Náklady na lůžkoden ve zdravotnických zařízeních a sociálních zařízeních jsou velmi pravděpodobně srovnatelné (s ohledem na skladbu pacientů) • Náklady na lůžkoden v domácnosti obsahují jenom zdravotní komponentu a mají intermitentní charakter, neobsahují náklady na léčiva a zdravotnický materiál Je třeba řešit problém jako kontinuum druhů péče ve vztahu ke kontinuu zdravotního postižení. Je to hlavně o správných indikacích a od nic se odvíjí efektivita – hodnota přínosů.
Dlouhodobá lůžková zdravotní péče v soukromé domácnosti – „Nemocnice doma“ • Dostatečná kapacita „lůžek“ – odhad 12 mil. • Pomoc v ADL (i v iADL) – 200 000 úvazků (velmi nízké náklady pro veřejné rozpočty – často vysoké pro soukromé rozpočty) • Ošetřovatelská péče – Domácí zdravotní péče (nízké náklady ve srovnání s „lůžkovou formou“ – intermitentní poskytování) • Sociální kapitál domácností • Dopravní, komunikační a technologická infrastruktura (eHealth, mHealth, domácí zdravotnická technika) • Je třeba dbát na indikace – někdy je to vhodné a někdy není. Není to žádné „objevné“ řešení, ale je to nevyužitá příležitost.
Proč dlouhodobá péče nefunguje dobře • Nerespektujeme náklady soukromých domácností – částečná pomoc jsou příspěvky, ale jen u osob dlouhodobě závislých na cizí pomoci. Tím se vytváří nežádoucí ekonomické gradienty alokace péče • Vytváříme ve srovnání s domácností neefektivní organizace poskytování péče, které nemohou respektovat individuální preference (ve zdravotní i v sociální oblasti) a snažíme se jejich efektivnost zvýšit „škrtmetodou“, „spoluúčastí“, „normami“ a podobně.
• Musíme naučit stát, že péče v domácnosti není zadarmo, podobně jako bylo třeba učit pacienty, že zdravotní péče poskytovaná státem není zadarmo, i když je „bezplatná“
Vývoj závislosti na cizí pomoci demografická hrozba nebo příležitost
Demografická projekce ČR - ČSÚ 2009 doplněná o faktor závislosti
První index - definovaný jako podíl osob ve věku 65 a více let k počtu osob ve věku 20 až 64 let (černá přerušovaná línie). Druhý index (bílá línie s kosočtverci), který zachycuje počet osob se závislostí na cizí pomoci ve věku 65 a více let k počtu osob v časném důchodovém věku (65 až 74 let), kteří nejsou závislí na cizí pomoci – zdraví důchodci. POZOR – je to „mechanická projekce“ validní může být pro období maximálně 10 až 20 let
Jak jsme na tom? - dobře • Velmi příznivý demografický vývoj v této dekádě – velký potenciál pro péči neformálním způsobem, „soběstačnost kohorty seniorů“ • Dobrá infrastruktura – nezávislá na rezortu zdravotnictví a na rezortu sociálním, včetně „vícegeneračních domů“, doprava, komunikace, vzdělanost • Dobré nakročení v sociální oblasti – příspěvky na péči, na pomůcky, podpora osob blízkých v péči, od 1.1.2012 asistenti v sociální péči • Stejně umřeme – vše co má začátek, má i konec – každý se dočká
Jak jsme na tom? - špatně • Neřešíme problém v době a formami, které jsou k tomu vhodné, je velké riziko, že to dopadne jako s „důchodovou reformou“ (zde bylo vhodné období 1995 až 2005) • Konzervujeme zdravotní a sociální infrastrukturu z minulého století, která neodpovídá změnám v preferencích společnosti, snažíme se hledat jedno řešení pro všechny a to může fungovat ve veterinární oblasti, ale ne v humánní oblasti • Omezujeme roli peněz při „dělbě práce“ – omezování disponibilních prostředků, snižování jejich hodnoty (zadlužení - veřejné dluhy přenášíme na soukromé), „daňové zatěžování“ – vede „nelegálním“ transakcím, které jsou pro dělbu práce méně efektivní …. • Stejně umřeme – vše co má začátek, má i konec – nikdo neuteče
Co potřebujeme ? • Trochu optimismu, probudit se, otevřít oči • Přestat hledat jedno řešení pro všechny • Přestat dělat jedno dobré řešení na úkor jiných dobrých řešení (často i lepších) • Hledat a realizovat řešení v celé společnosti – ne jenom v rezortu zdravotnictví a v sociálním rezortu • Udělat si jasno v základních etických a hodnotových otázkách, které s sebou „stárnoucí“ populace přináší. Bez reálných hodnotových kritérií nelze zvyšovat efektivitu.
Motto řešení dlouhodobé péče • Pečovat o mláďata je vlastní všem živým tvorům. • Pečovat o staré a nemocné je vlastností ryze lidskou. • Ke které dozráváme, často velmi pomalu a složitě.
