MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta
Optické pomůcky pro slabozraké Bakalářská práce
Vedoucí práce: MUDr. Jan Richter
Vypracovala: Martina Biolková Studijní obor: Optometrie
Brno, duben 2009
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem práci vypracovala samostatně a použila literaturu uvedenou v seznamu literatury. Souhlasím s uložením práce v knihovně Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a zpřístupnění ke studijním účelům.
V Brně, dne 30. 4. 2009
…………………………………… Martina Biolková
Poděkování: Děkuji MUDr. Janu Richterovi za odborné vedení bakalářské práce a poskytnutí cenných rad.
Obsah 1. Úvod…………………………………………………………………………………………………………………………………..…5 2. Proces vidění………………………………………………………………………………………………………………………6 3. Vyšetření zraku………………………………………………………………………………………………………………….6 3.1. Vyšetření centrální zrakové ostrosti…………………………………..……………………….6 3.2. Vyšetření zorného pole…………………………………………………………………………………..8 3.2.1. Kinetická perimetrie……………………………………………………………………….9 3.2.2. Statická perimetrie………………………………………………………………..……….9 4. Klasifikace zrakového postižení………………………………………………..………………………………..10 4.1. Klasifikace postižení zraku v ČR…………………………………..………………………………10 4.2. Rozsah zrakového postižení…………………………………………………………………………11 5. Příčiny zrakového postižení………………………….……………………………………………………………..12 5.1. Vrozená katarakta……………………………………………………………………..…………………..13 5.2. Vrozený glaukom……………………………………………………………………………………………13 5.3. Retinopatie nedonošených……………………………….…………………………………………13 5.4. Pigmentová degenerace sítnice………………………………………………………………….15 5.5. Degenerativní myopie…………………………………………………………………..………………16 5.6. Diabetická retinopatie……………………………………………………………………..……………17 5.7. Věkem podmíněná makulární degenerace………………………………….………….19 5.8. Katarakta…………………………………………………………………………………………….…………….22 5.9. Glaukom……………………………………………………………………………………………….…………..23 5.9.1 Komorová voda……………………………………………………………………………….24 5.9.2 Nitrooční tlak……………………………………………………………………….………….24 5.9.3. Terč zrakového nervu…………………………………………….…………………….25 5.9.4 Zorného pole……………………………………………………………………………………25 5.9.5 Klasifikace glaukomu…………………………………………………………..…………26 6. Pomůcky pro zrakově postižené……………………………………………………………………………..…28 6.1 Dělení pomůcek pro zrakově postižené……………………………………….…….……..28 6.2 Výběr optické pomůcky………………………………………………………………………….…..…30 7. Optické pomůcky pro slabozraké..................................................................................31 7.1 Lupy………………………………………………………………………………………………….…………………31 7.2 Hyperokulární skla……………………………………………………………………………………..……33 7.3 Dalekohledové lupové brýle…………………………………………………………………………34 7.4 Prizmatické lupové brýle……………………………………………………………..………………..35 7.5 Turmony…………………………………………………………………………………………………..………..36 8. Elektronické zvětšovací pomůcky..................................................................................36 8.1 Kamerová televizní lupa…………………………………………………………...……………………36 8.2 Digitální televizní lupa…………………………………………………………………………………….37 9. Závěr…………………………………………………………………………………………………………………..………………38 Seznam použité literatury…..................................................................................................39
1 Úvod Zrak, jenž z vnějšího prostředí přivádí až 90 % veškerých informací, považujeme za nejdůležitější lidský vjem. Oční bulbus, zprostředkovatel vidění, je jedním z nejzranitelnějších smyslových orgánů a jeho poškození má mnohdy nevratné následky. Nejsou to jen úrazy, co způsobuje částečnou nebo úplnou slepotu, oko bývá postiženo i mnohými zákeřnými nemocemi. Některá běžná onemocnění vymizela hlavně díky rychlého rozvoje oftalmologie v posledních 50 letech, který přinesl nové léčebné metody především v oblasti refrakční chirurgie a farmakoterapie. Naproti tomu se objevila také nová onemocnění, na které nalezení účinné terapie zatím čeká. Slepota a částečné postižení zraku, slabozrakost, představuje jeden z největších socioekonomických problémů ve světě i u nás a podle předpokládaného vývoje se očekává, že v průběhu deseti let se počty takto postižených osob až zdvojnásobí. Zamezit tomu můžeme pouze poskytováním odborné lékařské péče a zlepšením socioekonomického vývoje. Ve své práci se zabývám kritérii a vyšetřeními pro určení stupně slabozrakosti, nemalou částí se zaměřuji na nejčastější příčiny zrakového postižení a v samotném závěru popisuji dostupné optické pomůcky pro slabozraké pacienty.
5
2 Proces vidění Do procesu vidění zahrnujeme vnímání světla, barev, tvarů, kontrastu, hloubky, rozlišovací schopnost a adaptaci. Světelné paprsky, které pronikají optickými prostředími oka (rohovkou, komorovou vodou, čočkou a sklivcem), vytváří na sítnici obraz pozorovaného předmětu. V místě dopadu světla na sítnici dochází k podráždění světločivných buněk, tyčinek a čípků. Vzniklý vzruch je převeden nervovou zrakovou dráhou do zrakového centra v mozku. Vidění podle místa dopadu světla rozdělujeme na centrální a periferní. Jestliže se paprsky zobrazují v oblasti makuly, místě nejostřejšího vidění, hovoříme o centrálním vidění. Pokud dopadají mimo tuto oblast, jedná se o vidění periferní. (Autrata, 1.)
3 Vyšetření zraku Centrální zraková ostrost a rozsah zorného pole jsou hlavními kritérii pro určení stupně slabozrakosti a nevidomosti. Proto se budu podrobněji zabývat pouze vyšetřeními, která určují tyto hodnoty.
3.1 Vyšetření centrální zrakové ostrosti Rozlišovací mez je důležitým parametrem každé optické soustavy. Stejně tak zraková ostrost, jež je dána rozlišovací schopností oka a jeho refrakčním stavem. Mluvíme o schopnosti rozlišit dva blízko vedle sebe ležící body. Z pohledu geometrické optiky oko dokáže tyto body rozlišit, pokud mezi jejich obrazy na sítnici leží alespoň jeden neosvětlený čípek (Obr. 1).
Obr. 1 : Rozlišovací schopnost oka.
(Kuchynka, 5.) 6
Jestliže uvažujeme velikost čípku asi 0,005 mm v centrální oblasti a vzdálenost obrazového uzlového bodu oka od sítnice 17 mm, podle Gullstandova modelu oka, platí pro úhlovou rozlišovací mez (minimum separabile) hodnota 1´. Ψ0 = 0,005/ 17 ≈ 0,0003 rad = 1´ Vizus, určující úhlovou rozlišovací schopnost oka, je poměr minima separabile v úhlových minutách (1´) k obecnému úhlu α v konvenční vyšetřovací vzdálenosti, pod kterým oko rozliší kritický detail testovaného znaku. (Rutrle, 10.) V = Ψ0 / Ψ = 1´/ Ψ Zrakovou ostrost do dálky vyšetřujeme na optotypech. Nejčastěji jsou konstruovány pro vzdálenost 5 m nebo 6 m. V této vzdálenosti uvažujeme zanedbatelnou akomodaci oka, které se prakticky dívá do nekonečna. V České republice se stále nejčastěji setkáváme s řádkovými světelnými optotypy, které vycházejí ze Snellenova odstupňování, datovaného r. 1890. (Rutrle, 10.) Používá bezpatkové písmo vytvořené v síti 5 x 5 s detaily pozorovatelnými pod úhlem 1´ v dané vzdálenosti. Nedostatky Snellových optotypů, jako je nestejná čitelnost jednotlivých písmen a různý počet znaků na Obr. 2: ETDRS optotyp.
jednotlivých řádcích, nahrazujeme vhodnějšími
logaritmickými optotypy anebo optotypy využívanými pro klinické účely, které jsou odvozeny podle studie ETDRS ( The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), (Obr. 2).
7
Vizus je udáván jako poměr vzdálenosti, ze které znak ještě rozeznáme, ke vzdálenosti, ze které by byl emetropickým okem ještě rozeznám. To odpovídá také charakteristice, že d je vzdálenost, ze které vyšetřujeme a D distance, z níž se tloušťka linie čteného znaku jeví pod úhlem 1´. (Hrachovina, 2.) Hodnotu odpovídající vzdálenosti D najdeme vždy na boční straně optotypu u daného řádku. V= d / D
Jestliže pacient nepřečte ani největší znak na optotypu, což odpovídá vizu 6/60, tedy 0,1, můžeme změnit vyšetřovací vzdálenost nebo přejít k počítání prstů na tmavé podložce. Pokud pacient nerozezná ani prsty, následuje vyšetření pomocí světelné projekce, kdy postižený udává směr, ze kterého je světlo orientováno. Zrakovou ostrost do blízka určujeme podle různých provedení optotypů do blízka. Obvykle to bývají souvislé texty řazeny podle velikosti. U nás se nejčastěji používají Jaegerovy tabulky. Vyšetřujeme ve vzdálenosti 30-40 cm za dobrého osvětlení tabulek i okolí. Normální zraková ostrost odpovídá Jaegerově tabulce č. 1.
3.2 Vyšetření zorného pole Zorné pole znázorňuje rozsah vidění při fixaci bodu pozorovaného přímým pohledem vpřed. Ostré a barevné vidění umožňuje asi 7 miliónů čípků lokalizovaných převážně v centrální oblasti sítnice. Nejvíce se jich nachází ve žluté skvrně (macula lutea). Směrem k periferii zraková ostrost klesá. Místo čípků zde převažují tyčinky, kterých je asi 20 x více a které mají za následek vnímání pohybu, což je nutné pro prostorovou orientaci. K určení rozsahu zorného pole slouží kinetická a statická perimetrie.
8
3.2.1 Kinetická perimetrie Jedná se o monokulární vyšetření, při němž pacient fixuje bradu a čelo a pozoruje vhodnou středovou značku na vnitřní straně polokoule o průměru 33 cm. Z periferie se pohybuje světelnou kulatou značkou vhodného průměru v nahodilém směru. Vyšetřovaná osoba sděluje, kdy tuto perimetrickou značku vidí a kdy ne. Výsledky se zakreslují do předtištěných šablon (Obr. 3). Vzhledem k refrakčnímu a patologickému stavu oka pacienta můžeme měnit velikost, sytost a barvu světla. Rozsah zorného pole můžeme srovnávat s obvyklými hodnotami, temporálně je větší než 90°, dole 65°, nasálně 55° a nahoře přibližně 45°, přičemž záleží také na fyziognomii obličeje. (Rutrle, 10.) Obr. 3: Schéma perimetrického vyšetření, červená barva ohraničuje normální rozsah zorného pole na levém oku, zelená na pravém oku.
3.2.2 Statická perimetrie Její význam spočívá v projekci značky s proměnlivou intenzitou jasu v různých místech zorného pole. Zpočátku je intenzita jasu tak nízká, že vyšetřovaná osoba značku nevidí. V té chvíli, kdy ji zaregistruje, se hodnoty zaznamenávají. Pacient dává o zaznamenání značky vědět stisknutím tlačítka. Na rozdíl od kinetické perimetrie můžeme tímto vyšetřením velmi citlivě vyhodnotit velikost, tvar a hloubku skotomů. Na tomto principu pracují také moderní počítačové perimetry. Perimetr by měl mít vybavení, které by umožňovalo sledovat kvalitu fixace vyšetřovaného oka a vyhodnocení chybných údajů. 9
4 Klasifikace zrakového postižení Ucelené a přesné hodnocení slepoty a slabozrakosti není snadné. Každá země si vymezuje vlastní kategorie postižení zraku v návaznosti na legislativu, proces vzdělávání, oblast sociálního zabezpečení, způsobilost v různých činnostech a povolání. Obecně můžeme říci, že rozvojové země uplatňují kritérium podstatně tvrdší než země technicky vyspělé. Jak již bylo výše uvedeno, hlavním kritériem je stav centrální zrakové ostrosti a rozsah zorného pole.
4.1 Klasifikace postižení zraku v ČR V České republice platí v současné době klasifikace postižení zraku pro posudkové účely, jenž odpovídá klasifikaci dle WHO (Světová zdravotnická organizace). 1. Slabozrakost lehkého až středního stupně. Zraková ostrost s nejlepší možnou korekcí, kdy maximum je menší než 6/18 (0,3) a minimum rovné nebo lepší než 6/60 (0,1). 2. Slabozrakost těžkého stupně. Zraková ostrost s nejlepší možnou korekcí, kdy maximum je menší než 6/60 (0,1) a minimum rovné nebo lepší než 3/60 (0,05). 3. Těžce slabý zrak. Zraková ostrost s nejlepší možnou korekcí, kdy maximum je menší než 3/60 (0,05) a minimum rovné nebo lepší než 1/60 (0,02). Nebo také pokud koncentrické zúžení zorného pole obou očí je menší než 20° a u jediného funkčně zdatného oka pod 45°. 4. Praktická nevidomost. Zraková ostrost s nejlepší možnou korekcí je 1/60 (0,02) až světlocit se správnou projekcí světla nebo omezení zorného pole do 5° kolem centra fixace, i když centrální zraková ostrost není postižena. 5. Úplná nevidomost obou očí při světlocitu s nepřesnou projekcí až naprostá ztráta světlocitu. 10
4.2 Rozsah zrakového postižení Podle údajů WHO z roku 2002 žije na světě přibližně 42,5 miliónu slepých a 186 miliónu slabozrakých osob, počítaje jako příčinu slepoty také refrakční vady. Míra zrakového postižení je závislá na stáří populace. Světově tvoří skupina obyvatel starších 50 let 82 % z celé populace nevidomých. Celosvětově jsou postiženy častěji ženy než muži. Hlavními faktory způsobující tuto skutečnost jsou nedostatečné finance na hrazení léčby žen v zemích, kde si pacienti zákroky platí sami, přednost se dává mužům, a nedostatek informací o možnostech léčby jejich očního onemocnění. (Kuchynka, 5.) V České republice je v současné době přibližně mezi 60 000 – 100 000 osob s těžkým zrakovým postižením, z toho 7000 - 12 000 je nevidomých. Asi 35-40 % těžce zrakově postižených jsou nezletilí a osoby v produktivním věku, 60-65 % jsou lidé nad 60 let. (Kuchynka, 5.)
11
5 Příčiny zrakového postižení K poškození zraku mohou vést vrozené i získané choroby a úrazy. První místa příčin poklesu zrakové ostrosti ve světě zaujímá senilní katarakta, infekční a parazitické choroby a malnutriční deficity. Tyto nemoci se převážně týkají rozvojových zemí. V ekonomicky vyspělých zemích převládá věkem podmíněná makulární degenerace, diabetická retinopatie, glaukom a oční onemocnění ovlivněná dědičností. Graf č. 1 nám znázorňuje hlavní příčiny slepoty ve světě. Třetí největší podíl (14 %) na trvalém poškození zraku mají další onemocnění zrakového orgánu, které jsou spojeny s genetickým vývojem, degenerativními procesy, traumaty a jinými příčinami. (Kuchynka, 5.)
Graf. č. 1.
12
5.1 Vrozená katarakta Cataracta congenita se vyskytuje u 1 z 2000 narozených dětí. (Rycl, 3.) Zakalenou čočku mohou způsobovat zevní vlivy v těhotenství nebo je její přítomnost ovlivněna hereditárně, v některých případech etiologie není známa. Postižení bývá jedno i oboustranné v různém rozsahu a lokalizaci. U syté katarakty na jednom či obou očích operujeme co nejdříve na rozdíl od počínající, kde se rozhoduje podle kvality vidění do blízka a jak dalece lze oftalmoskopií diferencovat pozadí. (Rozsíval, 8.) Následný stav bezčočí po operaci je nutné korigovat, abychom zamezili vzniku těžké amblyopie nekorigovaného afakického oka. Pro korekci můžeme použít brýle, které jsou ale vhodné pouze pro oboustrannou afakii. U jednostranné afakie je vhodnější korekce kontaktní čočkou snižující vysokou anizometropii a aseikonii. Stejně jako u stařecké i vrozená katarakta se dá nahradit intraokulární čočkou (IOL), z dosavadních zkušeností se implantace IOL považuje za úspěšnou až po 2. eventuálně 3. roce věku. (Autrata, 1.)
5.2 Vrozený glaukom Defekt ve vývoji odtokových cest komorové vody má za následek zvýšený nitrooční tlak. Sinus venosus sclerae není vyvinut nebo je ucpán mezenchymovým vazivem. Patologie je vázána na recesivní mutantní geny anebo prodělanou intrauterinní infekci v 1. trimestru a postihuje 1-2% narozených dětí. Charakteristické pro glaukom je trojce příznaků: slzení, světloplachost a blefarospazmus. Hydroftalmus způsobuje většinou jednostranný zvýšený průměr rohovky se sníženou průhledností. Konzervativní léčba není často dostačující a pacient by měl co nejdříve podstoupit chirurgický zákrok.
5.3 Retinopatie nedonošených Onemocnění, které postihuje nedonošené děti s porodní váhou pod 1500 g a narozené před 32. gestačním týdnem, zaujímá přední místa v příčinách vrozené slepoty. (Kraus, 4.) Fyziologický vývoj vaskularizace sítnice začíná v 16. gestačním 13
týdnu, nasální oblast ora serrata je vaskularizována v 36. týdnu a temporální až ve 40. gestačním týdnu. U předčasně narozených dětí nejsou také vyvinuty plíce. Kvůli respirační nedostatečnosti podstupují oxygenoterapii v inkubátorech. Velmi důležitá je koncentrace kyslíku, která nesmí přesáhnout hodnotu 40 %. (Kraus, 4.) V nezralé a ne zcela vaskularizované sítnici reagují tepny na vysokou koncentraci kyslíku vasokonstrikcí. Následná ischemie, zejména po ukončení oxygenoterapie, způsobuje dilataci sítnicových cév a tvorbu neovaskularizací. Retinopatii nedonošených dělíme podle patologických nálezů do 5 stádií. 1. stádium – Viditelná šedobělavá demarkační linie, která tvoří hranici vaskularizované a bezcévné sítnice. 2. stádium – Hřebenovitý val vzniká růstem demarkační linie do výšky a šířky. (Obr. 4) 3.
stádium
hřebenovitého
valu
k extraretinální proliferaci
–
Kromě dochází
fibrovaskulární
různého
Obr. 4 - 2. stádium ROP, s pozorovatelnými fibrotickými změnami a heterotopií makuly.
rozsahu.
Novotvořené cévy jsou zdrojem krevních výronů a hemoftalmu.
4. stádium – Směrem od periferie k zadnímu pólu oka postupuje trakční odchlípení sítnice. 5. stádium – Nevratné totální odchlípení sítnice, která má za následek nevidomost. Retinopatie nedonošených postihuje obě oči obvykle v nestejné intenzivitě. 90 % případů ROP se zhojí, v 10 % má za následek výrazné změny, např. těžkou myopii a choreoretinální jizvy.
14
5.4 Pigmentová degenerace sítnice Degeneratio tapetoretinalis retinitis pigmentosa. V 90 % se jedná o autosomálně recesivní onemocnění, jehož míra výskytu v populaci je 1 : 4000. (Hycl, 3.) Primárně poškozuje pigmentový epitel sítnice (RPE), především tyčinky ve střední periferii, a proto ho považujeme za tapetoretinální degeneraci (tapetum = RPE). Nález bývá oboustranně symetrický. Postižení tyčinek se projevuje poruchou adaptace a poruchou vidění za šera (hemeralopií), kterou Obr. 5 : Pigmentová degenerace sítnice, „kostní buňky“.
můžeme zachytit na perimetru jako prstencovitý skotom vzdálený
přibližně 30°-50° od bodu fixace. Postupnou atrofií RPE se skotom rozšiřuje do centrální oblasti sítnice až na hranici 5°, kdy hovoříme o trubicovitém vidění. Oftalmoskopií vidíme na očním pozadí charakteristické přesuny pigmentu připomínající histologický obraz kostních buněk (Obr. 5). Pigmentová degenerace je doprovázena obliterací retinálních a choroideálních cév a voskovitě bledou atrofií papily zrakového nervu. U 10 % pacientů se vytvoří cystoidní makulární edém vzniklý prosakováním z cévnatky přes RPE. Další a mnohem častější pozdní komplikací bývá zadní subkapsulární katarakta snižující centrální zrakovou ostrost. Účinná léčba neexistuje a kolem 50 roku degenerace způsobuje úplnou slepotu. V kombinaci s hluchotou onemocnění pojmenováváme Usherův syndrom. Při diagnostice pigmentové degenerace sítnice je velmi významné elektroretinografické vyšetření (ERG), které odhalí časná stádia už v dětském věku. 15
5.5 Degenerativní myopie Těžká krátkozrakost (myopia gravis) je označení pro myopii nad -6,25 D. (Hycl, 3.) Při výskytu patologických změn v tkáni oka přidáváme adjektivum degenerativa. Projevuje se již u dětí v předškolním věku a během dospívání se zhoršuje nárůstem i několika dioptrií v průběhu jednoho roku. Příčiny vzniku vady jsou především genetické nebo hormonální. Oslabená kolagenní vlákna skléry způsobují růst oka v předozadní ose, dochází ke změně tvaru očního bulbu, přičemž prodloužení oka o 1 mm vede k myopii 3 D. (Moravcová, 7.) U těžších forem může nastat vyklenutí zadního pólu oka (stafylom)
v oblasti
terče
zrakového nervu a makuly a atrofie cévnatky a sítnice (Obr. 6). V Bruchově membráně se tvoří
trhliny
způsobující Obr. 6: Ultrazvukové zobrazení B, zadní stafylom.
subretinální
krvácení
světločivných
buněk.
a
proliferaci
Při
pokročilých
stavech mají tyto degenerativní změny za následek
pigmentové
zjizvení oblasti
makuly, tzv. Fuchsova skvrna (Obr. 7), a zkapalnění sklivce, což může vést až k odchlípení sítnice. Stupeň postižení vizu u myopia gravis se nachází v rozmezí od Obr. 7: Fuchsova skvrna
0,35 (5/15) do 0,04 (2/50). (Moravcová,
7.) Neexistuje spolehlivá léčba, která by zastavila progresivní zvětšování oka. Progresi můžeme pouze zpomalit tzv. skleroplastikou. 16
5.6 Diabetická retinopatie Diabetická retinopatie je pozdní orgánovou komplikací metabolického onemocnění cukrovky (diabetes mellitus), při níž dochází ke změnám ve stěnách cév nejen v oku a na sítnici. Poškození zrakového ústrojí touto nemocí zapříčiní slepotu u 2-5 % diabetiků a 15-18 % v populaci. (Kraus, 4.) Rozlišujeme dva druhy cukrovky a podle toho také výskyt diabetické retinopatie. U diabetu I. typu, který se vyskytuje v dětském a mladistvém věku se diabetická retinopatie vyvíjí po 10 a více letech trvání cukrovky. U diabetu II. typu, tzv. senilní cukrovky, se retinopatie projeví mnohem dříve.
V zásadě rozdělujeme diabetickou retinopatii na tři formy: Neproliferativní
diabetickou
retinopatii
charakterizuje
diabetická
mikroangiopatie s ložiskovými změnami bez vytváření nových vadných cév. Oftalmoskopií pozorujeme mikroaneurysmata v oblasti způsobují
makuly,
které
hemoragie.
(Obr. 8) Vatovitá a tvrdá ložiska se objevují později. Neproliferativní diabetická retinopatie zaujímá 90 % všech
diabetických
retinopatií, nejpostiženější skupinou jsou starší lidé s diabetem II. typu. (Kraus, 4.)
Riziko
oslepnutí
je
Obr. 8: NPDR – skvrnité hemoragie, prosakující mikroaneuryzmata s okolními lipoidními depozity, počínající tvrdá ložiska, signifikantní makulární edém.
nízké.
17
U preproliferativní diabetické retinopatie nacházíme vatovitá ischemická ložiska, četnější hemoragie mapovitého vzhledu a nepravidelnou průsvitnost retinálních cév (flebopatie). Následně dochází k makulopatii, difuznímu edému a až trvalému poškození zraku. Z poloviny případů se vyvine v proliferační formu do 1 roku. Proliferativní forma je nejzávažnější, způsobuje slepotu do 5 let u 50 % nemocných. (Kraus, 4.) Společně s preproliferativní diabetickou retinopatií postihuje osoby především v dětském a juvenilním věku v souvislosti s diabetem I. typu. Obr. 9: Trakční odchlípení sítnice u PDR.
Fibrovaskulární proliferace s novotvořenými
cévami prostupuje mezi sítnicí a sklivcem. Následné krvácení do sklivce (hemoftalmus) podporuje další proliferaci. Pevné adheze sítnice se svrašťujícím se sklivcem mají za následek trakční odchlípení sítnice (Obr. 9)
Léčba diabetické retinopatie spočívá v dostačující kompenzaci diabetu. U preproliferativní a počínající proliferativní retinopatie je jedinou účinnou léčbou panretinální fotokoagulace. Její význam spočívá v ozáření sítnice, kde se neošetří pouze oblast makuly. Tím se zlepší oběhové poměry a výživa nekoagulovaných míst a zároveň koagulace ischemické sítnice potlačí vznik novotvořených cév. Další účinnou metodou při nevstřebávajícím se krvácení do sklivce a trakčním odchlípení sítnice je pars plana vitrektomie.
18
5.7 Věkem podmíněná makulární degenerace - VPMD Chronické a degenerativní onemocnění patřící mezi nejčastější příčiny těžké ztráty zraku u osob starších 55 let. Příčinou onemocnění je poškození sítnice v místě nejostřejšího vidění – macula lutea. Sítnice je vyživována cévnatkou a Bruchovou membránou, skrz niž je k buňkám sítnice přiváděn kyslík a živiny. Změny v Bruchově membráně, tzv. drúzy, bývají prvotním projevem. Protože VPMD nezpůsobuje žádné bolesti, většina lidí si v této fázi onemocnění neuvědomuje. Obvykle se na ni přichází při náhodném vyšetření a tedy pozdě. VPMD často nejprve postihuje pouze jedno oko, což snižuje možnost subjektivního rozpoznání příznaků, neboť mozek je schopen vyrovnat počáteční ztrátu zrakových funkcí. V pokročilejší fázi onemocnění si pacienti začínají uvědomovat problémy při čtení, výpadky části textu. Vidí šedavá místa v centrální oblasti vidění, obraz je deformovaný, tzv. metamorfopsie, linie pokřivené a dochází k poruchám barevného vidění a rychlému poklesu vizu. VPMD je způsobena většinou více faktory. Je známo, že postihuje více ženy než muže. Přímí příbuzní nemocného VPMD mají až 3 krát vyšší riziko, že nemoc postihne i je. Běloši a lidé se světlou barvou očí bývají více postižení než černošská populace, rozhodující je množství pigmentu, který lépe chrání sítnici před slunečním zářením. Také strava chudá na ovoce a zeleninu a naproti tomu kouření a obezita zvyšuje riziko vzniku nemoci. Formy VPMD: Věkem podmíněná makulární degenerace se vyskytuje ve dvou formách: suché (atrofické) a vlhké (exsudativní) podobě.
19
Suchá
forma
VPMD je přítomna u 90 %
případů
tohoto
onemocnění, ale pouze u
10
%
nemocných
působí závažnější ztrátu zraku. (web. odkaz 1.) V oblasti makuly dochází ke
ztenčení
zániku
sítnice,
pigmentových
Obr. 10: Měkké drúzy u suché formy VPMD.
buněk a buněk citlivých na světlo (tyčinek a čípků). Následkem odumírání smyslových buněk vzniká buněčný odpad, který je ve žluté skvrně ukládán ve formě drúz (Obr. 10). Suchá forma VPMD má velmi pozvolný průběh v rozsahu několika let, zrak se postupně zhoršuje a vede až k celkovému výpadku zorného pole. Bohužel na suchou formu VPMD neexistuje prokázaná funkční léčba, doktoři doporučují potravinové doplňky s obsahem luteinu, vitamínu E a C, zinku a zeaxantinu. Vlhká forma zaujímá 10 % VMPD, ale u 90 % nemocných působí závažnou ztrátu zraku, má rychlý až dramatický průběh a je otázkou několika měsíců, než dojde k praktické slepotě. (web. odkaz 1.) Pacient při této formě VPMD pozoruje zvlněné linie a pokřivené
obrazy.
charakterizována
Je
prorůstáním
novotvořených cév pod sítnici, spojeným s jejich prosakováním a následným otokem sítnice. Dochází
k
centrálnímu
odchlípení sítnice a nezřídka i Obr. 11: Disciformní jizva obklopena subretinálními hemoragiemi u VPMD. 20
krvácení.
Novotvořené cévy
vytvářejí pod sítnicí membránovitý útvar, nazývaný choroidální neovaskularizací (CNV), která je odpovědná za prosakování krve. Později je poškození ukončeno vznikem vazivové jizvy koláčovitého útvaru (Obr. 11). Pro léčbu vlhké formy VPMD se nabízí několik možností, fotodynamická léčba (PDT), léčba anti-VEGF, chirurgické odstranění krvácení a novotvořených cév nebo transpupilární termoterapie (TTT).
První příznaky onemocnění může odhalit Amslerova mřížka. Jedná se o bezpečnou lékařskou vyšetřovací metodu. Obrazec ve tvaru mřížky s centrálně umístěným fixačním bodem pozorujeme v dobře osvětlené místnosti ve vyšetřovací vzdálenosti 30-40 cm od obličeje každým okem zvlášť. Jestliže pacient užívá brýle na čtení, dívá se s nimi. Člověk trpící makulární deformací pozoruje nepravidelnosti, deformace, vlnité čáry, změny velikosti čtverců nebo jejich chybění (Obr. 12a, 12b).
a,
b,
Obr. 12: a, normální fyziologický obraz Amslerovy mřížky, b, zdeformovaná Amslerova mřížka u pacienta postiženého VPMD.
21
5.8 Katarakta I přes známou a úspěšnou léčbu zůstává katarakta nejčastější příčinou slepoty ve světě. V ekonomicky vyspělých zemích se za jeden kalendářní rok vykoná průměrně kolem 6000 operací na jeden milión obyvatel, zatím co ve zbývajících zemích zůstává problematika šedého zákalu nevyřešena. Zkalení čočky v jakémkoliv rozsahu způsobující špatnou průhlednost a rozptyl procházejícího světla je diagnostikováno jako katarakta. Příčiny onemocnění dodnes nejsou s jistotou prokázány a ani nebyl objeven způsob, který by zabránil jejímu vzniku a progresi u jinak zdravého dospělého oka. Známe pouze rizikové faktory, které mohou k tvorbě šedého zákalu vést, např. kouření, alkohol, UV-B záření, diabetes, průjmová onemocnění a oxidativní poruchy. S přibývajícím věkem se čočka zvětšuje a ztrácí elasticitu. Čočkové proteiny podléhají chemickým změnám za tvorby vysokomolekulárního proteinu, což vede ke snížení transparence, pigmentaci jádra, změně refrakčního indexu a aberace. Rozlišujeme několik typů senilní katarakty, nukleární (Obr. 13), kortikální, zadní přední subkapsulární, Obr. 13: Nukleární katarakta.
přičemž každá z nich má charakteristický vzhled a způsobuje různé subjektivní obtíže.
22
Kromě katarakty, postihující starší osoby, se můžeme setkat také s kataraktami, které vznikají v důsledku jiného onemocnění, tzv. sekundární katarakta, užíváním léků a po úrazech. Léčba katarakty spočívá v transplantaci, kdy je původní čočka odejmuta a nahrazena umělou předněkomorovou (Obr. 14) nebo zadněkomorovou nitrooční čočkou.
Obr. 14: Jedna z mnoha variant předněkomorové IOL.
5.9 Glaukom Glaukom je označení pro skupinu chorobných stavů, které jsou charakterizovány poškozením nervových vláken zrakového nervu, nejčastěji v návaznosti na vysoký nitrooční tlak. Při dlouhodobém působení vysokého nitroočního tlaku dochází k exkavaci terče zrakového nervu a tím k výpadkům zorného pole a později taky ke snížení zrakové ostrosti. Glaukomem trpí asi 2% populace nad 40 let a patří mezi nejčastější příčiny slepoty.
23
5.9.1 Komorová voda Komorová voda neboli nitrooční tekutina je produkována řasnatým tělískem z krevní plazmy, která prochází sekrecí a ultrafiltrací a proudí skrze zornici do přední komory. Z větší části odtéká trabekulární síťovinou do Schlemmova kanálu a odtud vodními vénami do venózního systému skléry a spojivky. Druhým, uveosklerálním odtokem odtéká nitrooční tekutina asi z 20 % (Obr. 15)
Obr. 15: Odtok nitrooční tekutiny. 5.9.2 Nitrooční tlak Vzhledem k vyšším hodnotám nitroočního tlaku oproti atmosférickému, asi o 15 mm Hg, zůstává tvar oka zachován i při pohybech. Výše nitroočního tlaku je závislá na poměru přítoku a odtoku komorové vody. Normální hodnoty nabývají 10 - 21 mm Hg. Není však podmínkou, aby vzniklá exkavace papily zrakového nervu a další patologie byli způsobeny vysokým nitroočním tlakem. Ohroženy jsou také osoby s hodnotami v normě. Obecně lze říci, že je nitrooční tlak vyšší u žen, v ranních hodinách a stoupá s věkem. Jeho hodnoty měříme tzv. tonometrií.
24
Nejznámější a nejspolehlivější je aplanační tonometr dle Goldmanna a o něco méně spolehlivý impresní Schiotzův tonometr.
5.9.3 Terč zrakového nervu Zvýšený nitrooční tlak působí negativně na perfúzní tlak kapilár, což vede k ischemii v oblasti zrakového terče. Prvotní změnou je barva papily, jež bledne, a ztenčování neurosenzorického lemu, převážně v nasální části. Dochází ke vzniku exkavace. (Obr. 16) Můžeme pozorovat také čárkovité hemoragie na okraji terče a jamky v
Obr. 16: Terč zrakového nervu u glaukomu.
neuroretinálním lemu. Důležité je pozorování progrese změn a srovnání obou papil pacienta.
5.9.4 Zorné pole Defekty zorného pole vyhodnocujeme perimetrem, dnes častěji používanou a přesnější statickou počítačovou perimetrií. Výpadky zorného pole se v počátku nemoci objevují v paracentrální oblasti (Obr. 17a). Skotom postupně roste až do místa slepé skvrny (tzv. Marriotův bod je fyziologickým skotomem, vystupuje zde zrakový nerv), kde společně splynou a dávají vzniknout spojitému obloukovitému Bjerrumově skotomu (Obr. 17b). Zanedlouho vzniká Renneho nasální skok, což je klínovitý výpadek v nasálním kvadrantu sítnice (Obr. 17c). Po spojení těchto dvou defektů a další progresi zůstává pouze malý temporální 25
nebo centrální ostrůvek, který však dlouhou dobu může zajišťovat dobrou zrakovou ostrost (Obr. 17d).
Obr. 17a: Skotom v paracentrální oblasti.
Obr. 17b: Bjerrumův skotom.
Obr. 17c: Renneho nasální skok.
5.9.5 Klasifikace glaukomu Glaukom dělíme podle stavu komorového úhlu a podle toho, zda se jedná o primární chorobu nebo zda je následkem jiného onemocnění. Primární glaukom s otevřeným úhlem (chronický prostý glaukom, POAG) Vyskytuje se většinou nesymetricky na obou očích dospělých osob s nitroočním tlakem nad 21 mm Hg, bez předchozích příznaků a bolesti. Otevřený úhel přední komory je fyziologický. Změny na papile a v zorném poli pozorujeme 26
Obr. 17d: Zůst vidění s relativ ostrostí.
až po letech trvání onemocnění. Výskyt je předpokládanější u osob s rodinnou anamnézou a černošské populace. Terapie pak spočívá v podávání kapek, jež snižují nitrooční tlak. Pokud medikamenty nepostačují, přecházíme k chirurgickému zákroku, nejčastěji trabekulektomii. Sekundární glaukom s otevřeným úhlem Při tomto onemocnění bývá taktéž úhel přední komory normální. Nitrooční tlak se zvyšuje, protože trámčina komorového úhlu je blokována buď depozity, duhovkovým pigmentem, zánětlivými a nádorovými buňkami, čočkovým proteinem anebo krevními elementy. Vyjmenované blokády jsou následkem několika očních onemocnění. Jmenujme např. pigmentový disperzní syndrom, pseudoexfoliační syndrom, katarakta, nitrooční tumory ale taky trauma. Léčba spočívá v odstranění příčin primárního onemocnění a snížení nitroočního tlaku. Primární glaukom s uzavřeným úhlem (angulární glaukom, PCAG) V populaci není příliš častý. Postihuje obě oči, avšak jeho akutní forma Predispozice pro tento typ glaukomu mají starší pacienti a hypermetropové. Jestliže se spojí rizikové faktory, relativně velká čočka s mělčí Obr. 18: Srovnání otevřeného a uzavřeného komorového úhlu.
přední komorou, dojde k nežádoucímu postavení
zadní plochy duhovky a čočky (Obr. 18). Tím vzniká překážka pro průtok komorové vody ze zadní do přední komory. Hovoříme o tzv. pupilárním bloku. Nahromaděná nitrooční tekutina za periferií duhovky způsobuje blokaci komorového úhlu a následné zvýšení nitroočního tlaku. To může vést až k akutnímu glaukomovému záchvatu, který má velmi bolestivý průběh. Pacient si stěžuje na bolest hlavy, zamlžené vidění, světloplachost, může se vyskytnout i 27
nauzea. Pozorujeme patologické změny na předním segmentu oka, edém rohovky, zarudlou spojivku a středně širokou zornici nereagující na osvit. Při akutním záchvatu podáváme Diluran, pro snížení tvorby komorové vody, miotikum pilokarpin společně s β-blokátory. Pozdější terapie závisí na celkovém stavu. Provádí se laserová iridotomie nebo chirurgická iridektomie, oba zákroky spočívají ve vytvoření náhradního odtoku nitrooční tekutiny ze zadní do přední komory. Sekundární glaukom s uzavřeným úhlem Sekundární pupilární blok vzniká v důsledku jiných patologických stavů oka. Příčinou může být aniridie, dislokace a anomálie čočky, nitrooční tumory, zadní duhovkové synechie po prodělaném nitroočním zánětu a neovaskularizace doprovázející systémové choroby zasahující i bulbus. Terapie je stejná jako u primární formy zahrnující navíc léčbu proti zánětu.
6 Pomůcky pro zrakově postižené 6.1 Dělení pomůcek pro zrakově postižené Vzhledem k použití pomůcek v praxi je můžeme dělit na: a, kompenzační: jež vyrovnávají zrakový handicap nevidomých osob a podle jejich funkcí a použití je dále dělíme na: 1. pomůcky usnadňující orientaci a pohyb nevidomého (slepecká bílá hůl, zvukové hlásiče apod.) 2. pomůcky pro všední použití a do domácnosti (hmatové hodinky, měřicí přístroje, bankovní šablona) 3. pomůcky pro zpracování informací (Pichtův psací stroj, Braillovo písmo, speciálně upravené osobní počítače atd.)
28
b, rehabilitační: umožňující zvětšení sledovaného objektu Zvětšení obrazu závisí na velikosti úhlu, pod kterým je předmět okem pozorován. Jestliže jej k oku přiblížíme, zorný úhel se zvětší a tím také sítnicový obraz.
Metody zvětšení předmětu a, přiblížení sledovaného předmětu : Způsob, který nevyžaduje žádné zvětšovací optické pomůcky, využívá výše popsané pravidlo, že zvětšením zorného úhlu, jež docílíme přiblížením předmětu o oku, se zvětší také obraz na sítnici (Obr. 19). Tato metoda je ovšem omezena na pacienty se zachovalou schopností akomodovat.
Obr. 19: Zorný úhel.
b, zvětšení předmětu: Metodu spočívající ve zvětšení samotného předmětu úspěšně používáme u textů. Můžeme buďto zvětšit sazbu písma nebo celé texty pomocí kopírovacího stroje. c, užití zvětšující optické soustavy: Mezi oko a text vložíme např. plusová brýlová skla, lupu, turmon, Galileův nebo Keplerův dalekohledový systém.
29
Pozorovaný předmět může být viděn: a, virtuálně, jestliže leží mezi předmětovým ohniskem a spojnou optickou soustavou. b, reálně, pokud leží mezi předmětovým ohniskem a vzdáleností, která odpovídá dvojnásobné velikosti předmětového ohniska od spojné optické soustavy.
6.2 Výběr optické pomůcky Při výběru optické pomůcky musíme brát ohled na potřeby pacienta. V první řadě rozhoduje, zda má postižený větší potřebu vidět do dálky nebo dává přednost čtení textu z blízka. Pacienti se získaným, ale i vrozeným postižením zrakového orgánu mohou být psychicky narušeni a ztratit zájem o nabízené pomůcky zlepšující jejich vidění a tím také kvalitu společenského života. Psychologická motivace je tedy při výběru optických pomůcek neméně důležitá. Jelikož je práce s pomůckou nelehká, vyžaduje praktickou zkoušku, kde přecházíme od jednodušších ke složitějším, podle individuální potřeby pacienta. Při volbě musíme také zvažovat, zda je daná osoba dostatečně manuálně zručná, inteligentní a zdali má předchozí zkušenosti s používáním optických pomůcek. Rozhodujícími kritérii pro volbu a výběr optické pomůcky jsou zraková ostrost s nejlepší korekcí do dálky a do blízka a rozsah postižení sítnice, z něhož vyplývá kvalitativní porucha vidění. Uvedená kritéria stanovíme již dříve popsanou refrakční zkouškou, perimetrií a doplňkovými vyšetřeními např. kampimetrií, oftalmoskopií a testem kontrastní citlivosti. Potřebné zvětšení optické pomůcky Z zvolíme podle vzorce:
30
Pro příklad můžeme uvažovat pacienta s dosaženým vizem 0,06. Pohodlnému čtení novinového tisku odpovídá J. č. 6. Potřebný vizus je tedy 0,5.
Požadované zvětšení např. lupou bude 8x. Při výběru zvětšovací pomůcky do dálky využijeme dosažený vizus do dálky s korekcí do dálky a při výběru zvětšovací pomůcky na blízko využijeme dosažený vizus s korekcí na blízko. (Moravcová, 7.) Tento jednoduchý výpočet slouží pouze pro zjištění orientační hodnoty potřebného zvětšení. Obecně lze uvažovat větší potřebné zvětšení pro nižší hodnoty zrakové ostrosti. Ne vždy tak tomu ale bývá. Ke každému pacientovi by měl být zvolen individuální přístup vedoucí k uspokojivému výběru optické pomůcky.
7 Optické pomůcky pro slabozraké 7.1 Lupy Lupa je nejjednodušší a cenově nejdostupnější zvětšovací optická pomůcka pro práci na blízko, jež vytváří zvětšený virtuální obraz. Představuje ji spojná čočka s ohniskovou vzdáleností 250 mm. Vyrábí se se zvětšením 1,2 až 20x. Jestliže chceme určit optickou mohutnost ϕ, vycházíme ze vztahu: velikost zvětšení x 4 = ϕ [Dpt] Například lupa se zvětšením 8x tedy bude mít optickou mohutnost 32 Dpt. V dnešní době bývají lupy převážně plastové a při optické mohutnosti větší než 16 Dpt se vyrábí s asférickou plochou, která snižuje zobrazovací vady optické soustavy. Výsledný obraz je nezkreslený a ostrý v celém rozsahu zorného pole, za předpokladu správného držení lupy a splnění určené orientace chodu paprsků. 31
Lupa má také své nevýhody. Nežádoucí snížení rozsahu zorného pole v důsledku vyššího zvětšení není bezmála jedinou. Na tento problém navazuje také snížená pracovní vzdálenost, která při hodnotách nižších nebo téměř rovných jako ohnisková vzdálenost vede k nepohodlnému držení těla a nedovoluje manipulaci mezi lupou a pozorovaným předmětem. Vztah pro zjištění pracovní vzdálenosti:
Již výše uvažovaná lupa se zvětšením 8x a optickou mohutností 32 Dpt vyžaduje přibližnou pracovní vzdálenost 3 cm. Pracovní vzdáleností lupy rozumíme vzdálenost textu či pozorovaného objektu od lupy, nikoliv Obr. 20: Stojánková lupa.
vzdálenost mezi lupou a okem.
Většina lup umožňuje pouze monokulární pozorování, při větším zvětšení musí být lupa držena velmi blízko před okem a vylučuje tak binokulární vidění, kterého se dá docílit pouze pomocí
Obr. 21: Kapesní lupa.
prizmat.
Na výsledném zvětšení optické pomůcky se podílí mnoho faktorů, nejen samotná optická mohutnost čočky, ale také vzdálenost lupy od oka a akomodační schopnost.
32
Lupy dělíme podle způsobu držení na stojánkové (Obr. 20), kapesní (Obr. 21), příložní, ruční, závěsné na krk (0br. 22) a binokulárně hlavové a podle druhu osvitu na žárovkové, halogenové a bez osvětlení. (Hrachovina, 2.) Obr. 22: Závěsná lupa na krk.
7.2 Hyperokulární skla Hyperokulární skla nejsou nic jiného, než lupy zabroušené v brýlové obrubě (Obr. 23). Jedná se tedy o silnou brýlovou korekci přibližující předmět na vzdálenost menší než 25 cm. Nespornou výhodou této zvětšovací pomůcky jsou volné ruce. Obr. 23: Hyperokulární skla. Nevýhody s sebou však lupy nesou stále. Velké zvětšení nedovoluje binokulární vidění kvůli krátké vzdálenosti lupy od oka. Navozená extrémní konvergence by nebyla dlouhodobě snášena a způsobovala by astenopické potíže. Volí se tedy pouze monokulární zvětšení na lépe vidoucím oku. Před druhé, horší se do brýlových obrub zabrušuje buďto čiré vyvážené nebo matné sklo. V případě, že má pacient na obou očích zrakovou ostrost stejnou, měli by být předepsány dvoje brýle pro pravé i levé oko. Zrakově postižený poté při práci na blízko brýle střídá. U hyperokulárních skel máme na výběr zvětšení v rozsahu 4-12x.
33
7.3 Dalekohledové lupové brýle Původně myšlená optická pomůcka do dálky nenašla vzhledem k nežádoucímu výraznému zúžení zorného pole až na 14° uplatnění jako její následné vylepšení. Nasazováním předsádek o různé optické mohutnosti na základní Galileův zmenšený optický systém se staly dalekohledové lupové brýle jednou z nejužívanějších zvětšovacích pomůcek do blízka (Obr. 24). Samotný Galileův miniaturizovaný systém sestavený ze spojné a rozptylné čočky dosahoval zvětšení 1,8-2,2x. Předřazením další spojné čočky nejčastěji o optické mohutnosti 4, 6, 8, 10 a 12 Obr. 24: Dalekohledové lupové brýle.
Dpt docílíme výsledného zvětšení do blízka 1-4x.
Matematicky je tato hodnota vyjádřena jako součin zvětšení základního systému a zvětšení předsádky. Za předpokladu, že budou obě osy základních dalekohledových systémů v konvergentním postavení, můžeme jimi pozorovat i binokulárně. Přesto jsou častěji v praxi v monokulárním provedení, přičemž se před druhé oko dává matné sklo. Jako každá jiná optická pomůcka má i tato své nevýhody. Jsou jimi zmenšená pracovní vzdálenost až na 6 cm a vysoká cena. Naproti tomu výroba na objednávku specializovaným optikem umožňuje zasazení i vlastních korekčních členů, což je výhodné hlavně pro myopické pacienty. Lupové brýle jsou vhodnou optickou pomůckou pro osoby trpící lehkou až střední slabozrakostí.
34
7.4 Prizmatické lupové brýle Na rozdíl od předchozí optické pomůcky tvoří základní provedení systém dvou spojných čoček. Keplerův dalekohledový systém umožňuje práci do dálky se zvětšením 3-8x. Jako u již zmíněných zvětšovacích pomůcek i u této velké zvětšení dovoluje pouze monokulární vidění. Optická soustava dvou plusových čoček vytváří převrácený obraz. Prizmaty je obraz otočen do správné polohy. Hovoříme o prizmatickém monokuláru, jenž se šroubuje do brýlového skla a který má buď fixní zvětšení, nebo dokáže zaostřit na vzdálenost od 20 cm do nekonečna.
Oba typy můžeme použít také jako zvětšovací pomůcku do blízka, poté je označujeme jako prizmatické lupové brýle (Obr. 25). Děje se tak opět pomocí předsádek, které mají optickou mohutnost od 0,5-20 Dpt a zvětšení až 25x. Existuje i řešení, kdy je možné binokulární vidění,
Obr. 25: Prizmatické lupové brýle.
s maximálním zvětšením 3,8x.
Ve srovnání s Galileovým systémem dosáhneme mnohem většího zvětšení avšak na úkor zúženého zorného pole. Pro někoho může být také nepřijatelná váha a rozměry znesnadňující manipulaci. Proto jsou prizmatické lupové brýle vhodnější pro mladší osoby postižené střední a těžkou slabozrakostí.
35
7.5 Turmony Turmony řadíme do monokulárních optických pomůcek pro práci na dálku i na blízko (Obr. 26). Zobrazují předměty na podobném principu jako Keplerův dalekohledový systém. Základní hodnota zvětšujícího skla do dálky je 8x. Předsádky pro vidění do blízka zvětšují 10-25x. Vyrábí se jako kapesní systémy nebo v podobě stativů. Pomůcka je určena pro zrakově postižené s centrální zrakovou ostrostí 3/50-4/50. Obr. 26: Turmon.
8 Elektronické zvětšovací pomůcky Kompenzační pomůcky, které dokážou elektronicky zvětšit předložený text. Nabízí se nám dva rozlišné způsoby zvětšení předlohy.
8.1 Kamerová televizní lupa Jedná se o uzavřený televizní okruh složený z kamery, jež je příslušnou elektronikou spojená s televizí nebo monitorem. U levnějších zařízení je zvětšení a barevné provedení konstantní. U cenově náročnějších si pacient může nastavit potřebné zvětšení. Černobílá kamerová lupa zobrazuje buď to klasicky černé na bílém, nebo i naopak bílé na černém, což je výhodnější pro světloplaché osoby. U polobarevných (semicolor) TV lup volíme různé kombinace textu a pozadí, barevné TV lupy (color) věrně zobrazují barvy předlohy.
36
Pomůcka je konstrukčně vyráběna jako stolní, kde pohybujeme textem pod pevně upevněnou kamerou anebo v kapesní podobě, kde samotnou kamerou přejíždíme po snímaném textu. Výhody stolní kamery oproti přenosné jsou stabilita, neměnné osvětlení a prostor pro práci mezi kamerou a předlohou. Naproti tomu kapesní TV lupa není příliš finančně náročná, je menší a mobilnější. Dosažitelné zvětšení televizních kamerových lup je nejčastěji 25x. To je dostačující i pro osoby s těžkou slabozrakostí.
8.2 Digitální televizní lupa Text zvětšujeme pomocí počítačového vybavení, které se skládá z osobního počítače, scanneru a vhodného zvětšovacího programu. Někdy bývá doplněno o hlasový výstup a tzv. Braillský řádek. Je nezbytné, aby uživatel ovládal práci s počítačem. Nejčastěji bývá digitální TV lupa využívána studenty a pracujícími. Zvětšení podkladu je závislé na technickém vybavení sestavy.
37
9 Závěr Pro slabozraké a nevidomé pacienty existuje několik míst, kam se mohou se svým postižením obrátit. Samotný předpis optické pomůcky spadá pod specializované oční lékaře, nácvik a výběr zvětšovacích pomůcek umožňuje hnedka několik nezdravotnických organizací specializovaných na služby pro zrakově postižené, můžeme jmenovat např. Tyfloservis o. p. s., Tyflokabinet o. p. s., a Tyflocentrum o. p. s., ze zdravotnických zařízení nesmíme opomenout Centrum zrakových vad oční kliniky dětí a dospělých 2. LF UK a FN v PrazeMotole, které se jako jediné v ČR specializuje na komplexní péči o zrakově postižené osoby všech věkových skupin. Pro slabozraké a nevidomé děti existují specializované školy od mateřských po střední, které jim umožňují kvalitní vzdělání a následné uplatnění ve vybraných oborech. Vzhledem k početným organizacím a institucím zaměřeným na zrakově postižené osoby, je zřejmé, že slabozrakých a nevidomých lidí není málo. Jejich kvalitu života můžeme zlepšit odborným a rovnocenným přístupem z řad oftalmologů, psychologů, speciálních pedagogiků, sociálních pracovníků ale také nás samotných spoluobčanů.
38
Seznam použité literatury: 1. Autrata, R. – Černá, J.: Nauka o zraku. 1.vyd. Brno 2006, 226 s. 2. Hrachovina, V. – Došková, H.: Zvětšovací pomůcky. Učební text pro studující optometrie. Brno 1998, 21 s. 3. Hycl, J. – Trybučková, L.: Atlas oftalmologie. 2.vyd. Praha 2008, 239 s. 4. Kraus, H. a kolektiv: Kompendium očního lékařství. 1.vyd. Praha 1997, 339 s. 5. Kuchynka, P. a kolektiv: Oční lékařství. 1.vyd. Praha 2007, 812 s. 6. Lepil, O. – Kupka, Z.: Fyzika pro gymnázia. Optika. 2.vyd. Praha 2001, 167 s. 7. Moravcová, D.: Zraková terapie slabozrakých a pacientů s nízkým vizem. 1.vyd. Praha 2004, 203 s. 8. Rozsíval, P. a kolektiv: Oční lékařství. 1.vyd. Praha 2006, 373 s. 9. Rozsíval, P. a kolektiv: Trendy soudobé oftalmologie – svazek 4. 1.vyd. Praha 2007, 323 s. 10. Rutrle, M.: Přístrojová optika. 1.vyd. Brno 2000, 189 s. 11. Vysloužilová, D. – Došková, H.: Zvětšovací pomůcky. In Věkem podmíněná makulární degenerace. 1.vyd. Praha 2008, s. 139-144.
Internetové stránky: web.odkaz 1. www.cvrs.cz/preventivni-program-vpmd.php web.odkaz 2. www.degeneracemakuly.cz web.odkaz 3. www.medicabaze.cz/?&sec=term_detail&termId=132&tname=Myopie web.odkaz 4. www.medicinenet.com/macular_degeneration_age-related_type/page4.htm web.odkaz 5. www.sokol-werbeatelier.de/eschenbach-optik/blaetterkatalog/VTP-Katalog/ web.odkaz 6. www.sons.cz/klasifikace.php
39
