OPLEIDINGEN IN DIAGNOSE

OPLEIDINGEN IN DIAGNOSE Opleidingsbeleid voor functielaboranten en andere diagnostisch medewerkers, in samenhang met arbeidsmarkt-, organisatorisch- en personeelsbeleid.

drs.K.Brouwer

Groningen, juli 1994

BROUWER Onderzoek Ontwikkeling en Advies beleidsgericht onderzoek deskundigheidsbevordering organisatie ontwikkeling management adviezen

S.O.J.Palmelaan 197 9728 VJ Groningen 050-5268385

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de auteur.

Inhoud ____________________________________________________________________ Leeswijzer Hoofdstuk 1.

1 Project functielaboranten

3

Hoofdstuk 2. De arbeids- en opleidingenmarkt 2.1. De arbeidsmarkt in de gezondheidszorg 2.2. Vraag en aanbod van functielaboranten 2.3. Ontwikkelingen in het onderwijs 2.4. Arbeidsmarkt en opleidingsbeleid

7 9 14 18

Hoofdstuk 3. Het organisatorisch, personeels- en opleidingsbeleid 3.1. Organisatorisch beleid 3.2. Personeels- en opleidingsbeleid 3.2.1. Personeelsvoorziening 3.2.2. Instroom in beroep en opleiding 3.2.3. Taakverdeling en werkorganisatie 3.2.4. Functie-innovatie en kwaliteit

21 26 26 28 29 31

Hoofdstuk 4. De beroepen 4.1. Het beroepenveld in de gezondheidszorg 4.2. Wettelijke regelingen 4.2.1. Wet BIG 4.2.2. Kwaliteitswet Zorginstellingen 4.2.3. Leidschendamse afspraken 4.3. Taakgebieden en werkzaamheden 4.4. Patiëntenonderzoek

36 39 39 40 41 42 45

Hoofdstuk 5. De opleidingen 5.1. Functies van initiële beroepsopleidingen 5.2. Beroepsinhouden en opleidingen 5.3. Patiëntenonderzoek en opleidingen 5.4. Praktijkopleiding 5.5. Variaties en varianten 5.6. Kennis, vaardigheden en houdingen

50 53 55 58 59 64

Hoofdstuk 6. Samenvatting, conclusies, aanbevelingen 6.1. Samenvatting 6.1.1. Arbeidsmarkt en personeelsvoorziening 6.1.2. Organisatorisch-, personeels- en opleidingsbeleid 6.1.3. De beroepen 6.1.4. De opleidingen 6.2. Aanbevelingen 6.2.1. Arbeidsmarkt en personeelsvoorziening 6.2.2. Organisatie en personeel 6.2.3. Opleidingen

68 68 70 71 73 75 75 77 79

Bijlagen & Literatuur

LEESWIJZER Hoofdstuk 1. Project functielaboranten. In het inleidende hoofdstuk staat beschreven hoe en met welke bedoelingen het project tot stand kwam, welke onderzoeksactiviteiten zijn ondernomen, hoe belanghebbenden er in zijn betrokken en welke tussentijdse resultaten het heeft opgeleverd. Hoofdstuk 2. De arbeids- en opleidingenmarkt. De arbeidsmarkt van de gezondheidszorg vertoont bijzondere kenmerken. De voorspellingen voor de personeelsvoorziening vallen ongunstig uit. Instellingen hebben beleidsmatig weinig aandacht voor functielaboranten. Het opleidingsaanbod is onvoldoende afgestemd op ontwikkelingen op arbeidsmarkt en onderwijsveld. Instroomvereisten zoals een fulltime aanstelling en Havo/Vwo zullen niet langer houdbaar blijken. Zeker de helft van alle beoefenaren heeft eerst een andere beroepsopleiding gevolgd. Het opleidingsaanbod sluit hier niet in alle gevallen op aan. Instellingen gebruiken de beschikbare infrastructuur om de personeelsvoorziening te sturen onvoldoende. De deel-arbeidsmarkten van de groepen beïnvloeden elkaar. Zij worden nu 'gereguleerd' door vele ad hoc beslissingen. Opleidingen onttrekken zich aan de invloed van de instellingen. Hoofdstuk 3. Het organisatorisch-, personeels- en opleidingsbeleid. Het diagnostisch onderzoek krijgt op zeer verschillende wijze een plek in de organisatie. Dat is niet het resultaat van welbewuste sturing van het produktieproces op grond van bedrijfsdoelstellingen. Er is een opleidingsstructuur ontstaan van strak gescheiden 'beroepen'. Dit wordt door de organisatiestructuur gelegitimeerd. Een overgang naar een andere 'beroepskolom' is bijna onmogelijk. De organisatiestructuur is een middel om een meer brede en flexibele inzet van personeel te realiseren. Grenzen tussen de vakgebieden zijn niet eenduidig, tijdelijk en vloeiend. De diversiteit in organisatorische indelingen bemoeilijkt afstemming van de scholing op de inhoud van functies. Aantrekkelijk en kwalitatief volwaardig werk is van belang bij de werving van personeel en draagt bij aan verloopbeheersing. Het afzonderen van het routinematige diagnostische onderzoek in aparte functies past daar niet in. Hoofdstuk 4. De beroepen. De sector is gevoelig voor afwisselende tekorten en overschotten aan personeel. Het opleidingsaanbod houdt de gescheiden beroepskolommen in stand. Het (voort)bestaan van afgegrensde 'professies' heeft allerlei negatieve gevolgen. Professionalisering leidt tot weinig flexibel inzetbare medewerkers en een gering loopbaanperspectief. Wettelijke erkenning van beroep en opleiding is voor functielaboranten een onbegaanbare route. Opleidingen dragen bij aan de bevordering van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. De profielen van taakgebieden en werkzaamheden van diagnostisch medewerkers komen sterk met elkaar overeen. Voorzover er verschillen zijn kan men deze vinden in de patiëntenonderzoeken die aan een vakgebied kunnen worden toebedeeld. Grensoverschrijdingen komen veelvuldig en op grote schaal voor. Een deel van het onderzoek is niet aan beroepsgroepen toe te wijzen. Het opleidingsaanbod houdt noch rekening met overeenkomsten in taakinhouden, noch met de relatief open grenzen tussen de beroepsdomeinen.

1

Hoofdstuk 5. De opleidingen. Opleiden voor een functie betekent meer dan scholing in (vak-)technische en methodische kennis en vaardigheden. In de gezondheidszorg zijn ook sociale en verpleegkundige kennis, vaardigheden en houdingen vereist. De taakgebieden en werkzaamheden van diagnostisch medewerkers maken scholing nodig in functieondersteunende werkzaamheden en in taken die de beroepsuitoefening overstijgen. Slechts een deel van het initieel onderwijs voor functielaboranten leidt op voor de volle breedte van de taakuitoefening. Afbakening tussen vakgebieden is niet scherp, varieert en verandert. De functies van diagnostisch medewerkers lopen uiteen, ook binnen een vakgebied. Wil men toe naar een goed en gedegen opleidingsaanbod, dat bovendien is afgestemd op de feitelijke werkzaamheden, dan vormt deze diversiteit een belemmering. Onderwijskundig valt er veel af te dingen op de systematiek van het praktijkdeel van opleidingen voor functielaboranten. De vormgeving van opleidingen varieert sterk. Deze diversiteit valt niet te legitimeren vanuit verschillen in positie in de organisatie en is evenmin te verklaren vanuit verschillen in taakinhouden. De opleidingsvraag bestaat, naast een vervangings- en uitbreidingsvraag, uit een grote inhaalvraag. Meer dan een derde is niet formeel geschoold. Vakgrensoverschrijdingen maken het wenselijk dat scholing in onderdelen van disciplines mogelijk wordt. Hoofdstuk 6. Samenvatting, conclusies, aanbevelingen. In 6.1. wordt de inhoud van hoofdstukken twee tot en met vijf samengevat. De aanbevelingen in 6.2. vallen uiteen in drie beleidsterreinen: arbeidsmarkt en personeelsvoorziening, organisatorisch en personeelsbeleid en, tot slot, opleidingen. De werking van de arbeidsmarkt voor diagnostisch medewerkers moet kwantitatief en kwalitatief beter worden gestuurd. Het Tripartite Sector Overleg is een bruikbaar instrument, ook voor minder omvangrijke beroepsgroepen. Door overeenkomsten met centrale scholen of het dagonderwijs kunnen ziekenhuizen de instroom kwantitatief en kwalitatief sturen. De (her)indeling van diagnostisch onderzoek in afdelingen moet leiden tot een goede verdeling van verantwoordelijkheden. De intern-organisatorische heroverweging moet worden aangevuld met een proces van functieinnovatie gericht op het totstandkomen van kwalitatief volwaardige functies. Aanbevolen wordt een beroepsvoorbereidende periode die breed voorbereidt op een functie als diagnostisch medewerker en die voor alle beoefenaren inhoudelijk hetzelfde is. Deze periode is te beschouwen als noodzakelijk traject voordat men instroomt in een beroepsopleiding in een bepaald vakgebied. Daarna bekwaamt men zich nader in één der vakgebieden; een beroepskwalificerende periode. Organisatorische en beheersmatige aspecten van het theorieonderwijs per vakgebied kunnen gecoördineerd verlopen. Onderwijskundig en procesmatig kan de praktijkopleiding in de beroepskwalificerende periode op eenzelfde wijze worden uitgewerkt. Er dient te worden opgeleid voor het gehele takenpakket dat een personeelslid heeft uit te voeren. De geïnventariseerde werkzaamheden en onderzoeken, tezamen een gepraktiseerd beroepsbeeld, dient als uitgangspunt voor verbetering van de opleidingen. De instroomvoorwaarden moeten flexibeler. Opleidingen moeten worden afgestemd op de instroom van parttimers, bijzondere doelgroepen en beoefenaren met een ander (gezondheidszorg-)beroep. De formeel niet-geschoolden moeten alsnog worden opgeleid. Alle medewerkers moeten initieel worden opgeleid in de discipline waarin zij in hoofdzaak zijn aangesteld. Zij mogen eerst een bepaalde functiebenaming voeren na de beroepskwalificerende periode.

2

Hoofdstuk 1. Project functielaboranten Start September 1992 werd een begin gemaakt met het project functielaboranten, gesubsidieerd door de Stichting Arbeidsmarkt-, Werkgelegenheids- en Opleidingsfonds Ziekenhuiswezen (AWOZ). Het project behelsde een breed, landel­k, onderzoek- en ontwikkelingstraject dat moest leiden tot beschr­vingen van de belangr­kste kenmerken voor opleidingen voor beroepsbeoefenaren binnen de ziekenhuizen die kunnen worden gevat onder de verzamelterm functielaboranten. Het project is vooral toegespitst op de volgende beroepsgroepen: longfunctie-assistenten, hartfunctielaboranten, medisch nucleair werkers, echografisten, laboranten klinische neurofysiologie, vasculair diagnostisch laboranten en endoscopieassistenten. De 'legitimatie' om deze zeven uiteenlopende groepen in één woord te vangen kan als volgt worden omschreven: zij houden zich allen bezig met het verrichten van patiëntenonderzoek waarmee z­ een b­drage leveren aan de diagnosestelling door medici.

Achtergronden De taakinhouden van en de opleidingen voor functielaboranten vormen een veelkleurig palet van beroepsgroepen en scholingsactiviteiten. Genoemde groepen houden zich in hoofdzaak bezig met het via onderzoek verzamelen van gegevens die b­dragen aan de diagnosestelling door medici. Functielaboranten registreren waarden verkregen uit diagnostisch onderzoek. Z­ gaan gedurende korte t­d een professionele relatie aan met patiënten. Verschillen in beroepsuitoefening worden mede bepaald door de onderscheiden functie- en andere diagnostische onderzoeken en de organisatorische context waarbinnen wordt gewerkt. Voordat het project startte bestond er nauwel­ks inzicht in omvang en samenstelling van de beroepsgroepen, in kwantitatieve en kwalitatieve ontwikkelingen, in de kosten en inhouden van opleidingen en dergel­ke. De opleidingsactiviteiten z­n zeer divers en bl­ken te variëren van ad-hoc-vormen van 'training on the job' tot een driejarige inservice opleiding met een theorie- en een prakt­kcomponent, onder supervisie van een door beroepsvereniging en medisch specialisten erkende landel­ke opleidingscommissie. De opleidingstrajecten verschillen niet alleen tussen de beroepsgroepen, maar ook binnen vakgebieden lopen zij sterk uiteen.

Initiatief Voorafgaande aan de start van het project hebben een aantal beroepsverenigingen tezamen met enkele centrale scholen verbonden met een 50-tal ziekenhuizen in Nederland, zich beziggehouden met het verbeteren van bestaande opleidingen voor functielaboranten. Een belangr­ke belemmering in deze was het ontbreken van systematische informatie over de huidige en toekomstige arbeidsmarkt, over de huidige en toekomstige opleidingsbehoeften, over de werkzaamheden die functielaboranten dagel­ks verrichten en dergel­ke. Eind 1991 heeft de Stichting School Specialistische Opleidingen in de Intramurale Gezondheidszorg Groningen, met instemming van een deel der beroepsverenigingen en opleidingsinstellingen, een subsidieaanvraag voor dit project ingediend b­ de Stichting AWOZ. Deze heeft de aanvraag gehonoreerd. Daarmee gaf z­ het belang aan dat de diverse part­en binnen deze stichting hechten aan de verdere ontwikkeling van opleidingen voor functielaboranten.

3

Begeleidings Commissie Het project kende een Begeleidings Commissie die een tiental keren bijeen is geweest. Deze commissie bewaakte de voortgang van het project en oordeelde of de uitvoering ervan voldeed aan het projectplan annex subsidieaanvraag zoals ingediend bij de Stichting AWOZ. De leden van de commissie vervulden tevens een rol als inhoudelijke, materie-, deskundigen ten opzichte van de uitvoerders van het project. De Begeleidings Commissie bestond uit: - R.J.Faber: - R.Jonkman: - F.E.Jostmeijer: - E.W.J.A.Kiebert: - A.J.H.M.Kurvers: - C.M.Roos: - V.C.R.J.Smets: - mw.J.J.Stolk:

School voor Gezondheidszorg Rotterdam-Zuid, directeur; St.Laurentius Ziekenhuis Roermond, hoofd functieafdeling; bestuurslid Nederlandse Hartfunctie Vereniging; Medisch Centrum Alkmaar, projectmedewerker afdeling organisatie; Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Utrecht; beleidsmedewerker gezondheidszorgberoepen en -opleidingen; School Specialistische Opleidingen in de Intramurale Gezondheidszorg in Noord Nederland, Groningen, directeur; Academisch Medisch Centrum Amsterdam, hoofd longfunctieafdeling; voorzitter opleidingscommissie longfunctie-assistenten; St.Clara Ziekenhuis Rotterdam, directeur; Academisch Ziekenhuis Groningen, medisch nucleair werker; bestuurslid Stichting Opleidingen Assistenten Nucleaire Geneeskunde en Vereniging Assistenten Nucleaire Geneeskunde.

Afronding Het was de bedoeling het project per 31 december 1993 afgerond te hebben. Activiteiten waarvan de uitvoering mede afhankel­k was van de inzet van betrokkenen, namen een langere periode in beslag dan oorspronkelijk gepland. Een verdere spreiding in de t­d maakte betrokkenheid van de belanghebbenden beter mogel­k. Met de verlenging van een half jaar zijn mogelijkheden gecreëerd voor discussie binnen en tussen de vier betrokken belanghebbenden: beroepsverenigingen, verenigingen van medisch specialisten, opleidingsinstituten en ziekenhuizen. Communicatie met de vier partijen over tussent­dse resultaten en over de toekomst werd van strategische betekenis geacht voor het welslagen van het project. De Stichting AWOZ ging accoord met deze verlenging, die binnen de oorspronkelijke projectbegroting kon worden afgewerkt.

Onderzoeksactiviteiten In het kader van de gegevensverzameling werden activiteiten ondernomen die in een drietal hoofdgroepen zijn onderverdeeld: marktonderzoek, taakinventarisatie en strategische vraagstukken. I. Marktonderzoek: interviews met vertegenwoordigers van ziekenhuizen (management, medisch specialisten), een kengetallenlijst (kwantitatieve personeelsgegevens) en een schriftel­ke enquête onder functielaboranten. Beide activiteiten tezamen moesten meer inzicht scheppen in omvang, aard en samenstelling van de groepen functielaboranten, in (meningen over) de huidige opleidingen, vooropleidingen, de instroom in de opleiding, scholingsbehoeften, maar b­voorbeeld ook in kosten van huidige opleidingen, wervingsactiviteiten etcetera.

4

Het eerste deelrapport, getiteld Beeld van een Functie, verscheen in april 1993. Het vormt de neerslag van rond de 50 diepte-interviews met plusminus 70 vertegenwoordigers van 32 instellingen, die tezamen een representatieve steekproef van de ziekenhuizen vormen, alsmede van een uitgebreide enquête onder 800 functielaboranten en van de kengetallenlijsten met personeelsgegevens. Het rapport werpt kwantitatief en kwalitatief licht op onderwerpen zoals: de huidige en toekomstige arbeidsmarkt van functielaboranten en aanverwante beroepsgroepen; achtergrondkenmerken zoals geslacht en leeft­dsverdeling; lengte van de werkervaring; omvang van de aanstelling; groepen van taken; inzetbaarheid van beoefenaren; meningen over de beroepen; lidmaatschap beroepsverenigingen; (meningen over) prakt­ken theorie-opleidingen; prakt­kbegeleiding; nascholing; herintreders; inkomen; uitstroom uit de beroepen; carrièreperspectieven; vooropleidingen; wervingsactiviteiten. II. Taakinventarisatie: Onder een representatieve steekproef van de verschillende 'typen' functielaboranten is een taakinventarisatie uitgevoerd, gericht op het beschrijven van de inzet van individuele beroepsbeoefenaren. Het tweede deelrapport, Functies in Prakt­k, verschenen in november 1993, is daarvan het resultaat. In het rapport wordt een beeld geschetst van de werkzaamheden van de verschillende beroepsgroepen en de verdeling van hun taken in t­d. Tevens z­n 'alle' patiëntenonderzoeken geïnventariseerd die door deze groepen worden uitgevoerd. Onderzoeken die specifiek zijn voor een vakgebied, kernactiviteiten, overlappingen, overschr­dingen van vakgrenzen, overeenkomsten en verschillen in werkzaamheden en patiëntenonderzoeken tussen de beroepsgroepen z­n op overzichtel­ke wijze in kaart gebracht. De verschillende beroepsgroepen zijn met elkaar vergeleken; overeenkomsten en verschillen geïnventariseerd. Later is een klein aanvullend onderzoek verricht onder vakinhoudelijk deskundigen. III. Het derde cluster van activiteiten kan worden aangeduid met de term strategische vraagstukken. Het betrof in eerste instantie een 20-tal werkbijeenkomsten met besturen van de respectievelijke beroepsverenigingen; een oriënterende ronde aan het begin van het project en bijeenkomsten waarin het eerste deelrapport centraal stond. Daarnaast is gesproken met (verenigingen van) medisch specialisten betrokken bij organisatie en uitvoering van opleidingen. Er zijn gesprekken gevoerd met opleidingsinstellingen die onderwijsactiviteiten voor functielaboranten uitvoeren. De 32 ziekenhuizen behorend tot de steekproef uit het eerste deelonderzoek werden uitgenodigd voor een werkb­eenkomst over managementaspecten, toegespitst op organisatorisch en personeelsbeleid. In een werkbijeenkomst van opleidingsinstituten en opleiders zijn de resultaten van het eerste deelonderzoek bekeken op onderwijsinhoudelijke en -organisatorische implicaties. In een tweetal werkbijeenkomsten met beroepsverenigingen, medisch specialisten en opleiders zijn de resultaten van de inventarisatie van taken en patiëntenonderzoeken besproken, alsmede de consequenties daarvan voor inhoud en vormgeving van de opleidingen. Daarbij is onder meer de afstemming van de opleidingen op de beroeps-uitoefening aan de orde geweest. Buiten de onderzoeksactiviteiten met de direct betrokken medisch specialismen, ziekenhuizen, opleiders en beroepsgroepen zijn er contacten gelegd met andere relevante partijen en heeft analyse van documentatie en literatuur plaatsgehad.

5

Al deze activiteiten mondden uit in inzicht in ontwikkelingen in de gezondheidszorg, ontwikkelingen binnen de opleidingen, wettel­ke regelingen, het organisatorische krachtenveld waarbinnen functielaboranten worden opgeleid en werken en dergel­ke. Tevens is inzicht verkregen in toekomstverwachtingen en wensen van de verschillende betrokkenen ten aanzien van de opleidingen voor functielaboranten en de toekomst van de beroepsuitoefening. Dit alles is niet apart in een deelrapport neergelegd, maar verwerkt in het eindrapport van het project. Wel zijn ten behoeve van de deelnemers verslagen gemaakt van genoemde bijeenkomsten. In dit eindrapport worden de gegevens uit I tot en met III nader geanalyseerd, vooral op hun onderlinge samenhangen en worden aanbevelingen gedaan voor arbeidsmarkt-, organisatorisch- en personeelsbeleid, alsmede voor het opleidingsbeleid. De aanbevelingen kunnen zich ook uitstrekken naar andere groepen diagnostisch medewerkers dan de zeven waarvan in het project sprake was.

Informatiespreiding Alhoewel dat in het projectplan niet expliciet is vermeld hebben vele activiteiten plaatsgehad die kunnen worden gevat onder de noemer informatiespreiding. Besturen van beroepsverenigingen werden -voorafgaand aan de daadwerkel­ke start van het projectschriftel­k geïnformeerd en er vond een informatieve b­eenkomst plaats. Tijdens het project zijn een viertal informatieve bijeenkomsten georganiseerd voor de betrokken beroepsverenigingen, medisch specialisten, opleidingsinstituten en anderen over de voortgang van het onderzoeks- en ontwikkelingstraject. Alle ziekenhuizen z­n bij de start van het project op de hoogte gebracht via het infobulletin van de Nederlandse Zorgfederatie. De directies van de ziekenhuizen waar het eerste deelonderzoek heeft plaatsgevonden zijn in kennis gesteld van doel, vorm en inhoud van het project. Aan de contactpersonen in de 32 ziekenhuizen die in de definitieve steekproef werden opgenomen is een projectbeschr­ving gezonden. In een later stadium is contact gelegd met een beperkt aantal andere organisaties van beroepsbeoefenaren. Het versch­nen van de twee deelrapporten is aan alle ziekenhuizen kenbaar gemaakt via infobulletins en andere mailingen. De interviewpartners in de ziekenhuizen en de contactpersonen die behulpzaam waren b­ het uitzetten van de enquête onder beroepsbeoefenaren hebben een uitgebreide samenvatting van het eerste deelrapport toegezonden gekregen. Aan een twaalftal verenigingen van medisch specialisten, waarvoor de assisterende beroepsbeoefenaren van belang z­n, zijn projectbeschr­vingen en samenvattingen van het eerste deelrapport toegestuurd. Deelnemers aan werkb­eenkomsten (besturen van beroepsverenigingen van functielaboranten; opleidingsinstituten) kregen daaraan voorafgaand deelrapporten of samenvattingen daarvan toegezonden. Van het eerste deelrapport zijn inmiddels bijna 275 exemplaren verspreid, van het tweede rapport tegen de 250. Tot op heden hebben 100 ziekenhuizen (van de plusminus 130) voor beide deelrapporten bestellingen geplaatst. De werkel­ke verspreiding van het rapport zal veel groter z­n. Belangr­kste doel van de informatiespreiding was om de discussie binnen de sector op gang te brengen en te houden gedurende het project. Via regelmatige communicatie van de coördinator van het project met betrokken part­en en het tot stand brengen van uitwisseling tussen die part­en onderling is geprobeerd voorstellen te ontwikkelen die een breed draagvlak binnen de sector hebben. Alleen zo maken aanbevelingen een kans ook daadwerkel­k uitgevoerd te worden. Of dat is gelukt zal de tijd moeten uitwijzen.

6

Hoofdstuk 2. De arbeids- en opleidingenmarkt Goede zorg is, zoals alle dienstverlening, in hoge mate afhankelijk van gekwalificeerd personeel. De omvang, continuïteit en kwaliteit van het aanbod van medewerkers wordt door uiteenlopende factoren bepaald. Het opleiden van functionarissen is één van de middelen waarmee de gezondheidszorgsector voorziet in haar personeelsbehoeften. Opleidingsbeleid wordt niet in het luchtledige ontwikkeld en uitgevoerd. Het dient in te spelen op omstandigheden op de arbeidsmarkt, ontwikkelingen in het onderwijs en de gezondheidszorg, kenmerken van het beroepenveld, demografische gegevens, ontwikkelingen in wettelijke regelingen en dergelijke.

2.1.

De arbeidsmarkt in de gezondheidszorg

Ondanks de diversiteit in beroepen en opleidingen zijn er gemeenschappelijke, structurele, factoren die vraag en aanbod van personeel bepalen. Het personeelsbestand in de onderhavige sector wijkt sterk af van de landelijke opbouw. De opbouw van het personeelsbestand van functielaboranten vertoont grote overeenkomsten met die van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg in het algemeen.

Deelmarkten In feite bestaat 'de' arbeidsmarkt in de gezondheidszorg uit vele, van elkaar gescheiden, deelmarkten. De laatste decennia is het aantal 'beroepen' voortdurend gegroeid en daaraan lijkt niet echt een einde gekomen. Ook regionaal kan men van verschillende deelmarkten spreken. Vacatureproblemen komen vooral in de Randstadregio's voor. Het verloop daar is groter dan elders, onder meer als gevolg van een hogere arbeidsmobiliteit, de grotere omvang van de alternatieve werkgelegenheid en grotere mogelijkheden dezelfde functie elders uit te oefenen. In het westen is de grootste daling van het aantal schoolverlaters inmiddels achter de rug. Het aandeel van allochtone schoolverlaters neemt wel sterk toe. Met name in de noordelijke regio's is de daling nog maar net begonnen. Regionale gegevens zijn van groot belang bij afstemming van vraag en aanbod van beroepsbeoefenaren.

Vrouwen De participatiegraad van vrouwen in het arbeidsproces is sinds de zestiger jaren meer dan verdubbeld; naar 52 procent in 1990. Het aandeel van vrouwen in het personeelsbestand van de gezondheidszorg is hoog. De sector heeft in het verleden geprofiteerd van de toegenomen participatiegraad van vrouwen. Naar verwachting is de sterke groei van het aanbod van vrouwelijk personeel echter voorbij. Eén op de zes werkende vrouwen heeft nu een baan in de gezondheidszorg. Het ligt niet voor de hand dat de sector er in slaagt een nog groter aandeel te verwerven.

Allochtonen De allochtone bevolking groeit sneller dan de autochtone. Het aandeel in de totale bevolking is landelijk 6%, in de grote steden varieert het tussen 24,3% (Amsterdam) en 15% (Utrecht). Het aandeel allochtonen binnen de groep schoolverlaters zal de komende jaren toenemen. Tot op heden zijn in verhouding weinig allochtonen in de gezondheidszorg werkzaam.

7

Gaat men ervan uit dat de beroepsbevolking een afspiegeling van de bevolking, landelijk en in de regio's, moet zijn, dan zal het aantal allochtonen dat voor deze sector kiest het komende decennium sterk moeten stijgen. Onder de functielaboranten (in opleiding) vindt men nog nauwelijks allochtonen.

Leeftijdsgroepen De bevolkingsgroep waaruit tot op heden beroepsbeoefenaren worden gerecruteerd -de leeftijdscategorie 18 tot 30 jaar- neemt in aantal af. Er is sprake van een snelle daling van aantallen schoolverlaters, ook bij HAVO/VWO; een daling die zich, na een kleine opleving, doorzet. Het aantal jongeren neemt af; zij volgen bovendien langer dagonderwijs en stellen de stap naar de arbeidsmarkt uit. Als het aanbod kleiner wordt, terwijl de vraag gelijk blijft of zelfs groeit, zal het ook steeds moeilijker blijken om dezelfde instroom- of selectiecriteria voor opleidingen te hanteren. Men zit dan niet alleen met een kwantitatief, maar ook met een kwalitatief probleem. De beroepsbevolking in de gezondheidszorg zal de komende jaren relatief gezien verouderen. De leeftijdsopbouw gaat meer lijken op die van de beroepsbevolking in het algemeen. De gemiddelde leeftijd neemt toe en daarmee ook de behoefte aan parttime werk. Dit zal een negatieve invloed hebben op de arbeidsmobiliteit: oudere werknemers en parttimers zijn minder geneigd van baan te veranderen. Vacatures moeten worden ingevuld met nieuwkomers of met interne doorstromers. Dit heeft gevolgen voor de vraag naar opleidingen.

Deeltijdwerk Het deeltijdwerk in de gezondheidszorg is de laatste jaren toegenomen en neemt, zo is de voorspelling, verder toe. Nu zijn er nog rond de 128 mensen nodig om 100 arbeidsplaatsen te vullen. Het gemiddelde voor de zeven groepen functielaboranten ligt hoger: 138 personen op 100 full time arbeidsplaatsen. Omdat de trend zich doorzet, zijn steeds meer mensen nodig om dezelfde hoeveelheid werk te verrichten. Er zullen er dus ook meer geschoold moeten worden.

Verloop Nog tot in de tachtiger jaren was het verloop in de gezondheidszorg groot te noemen. Inmiddels is het gedaald. Dat geldt zowel voor het verloop bij de instellingen (het opzeggen van de baan om elders te gaan werken), als in nog sterkere mate voor het verloop uit het beroep (mensen die niet langer werkzaam zijn in het beroep en in de gezondheidszorg). De arbeidsmarkt wordt 'stabieler'(minder snelle wisselingen in/van het personeelsbestand), en dus minder flexibel (minder snel aan te passen aan veranderende omstandigheden). Aangezien medisch-technologische ontwikkelingen onverminderd doorgaan zal scholing van zittend personeel steeds belangrijker worden. Naarmate mensen langer in het beroep werkzaam zijn moet er vaker worden bij-, na- en ook omgeschoold.

Toename van zorg Het werk in de zorg neemt in omvang toe. Het Ministerie van WVC houdt rekening met een verdere groei van de gezondheidszorg met telkens 1,2 % per jaar, gemeten in fulltime arbeidsplaatsen. Dit is mede een gevolg van de vergrijzing van de bevolking. Daarnaast spelen technologische ontwikkelingen een rol. Nieuwe technieken leiden tot meer en andere diagnostische mogelijkheden. Men kan meer, beter en nauwkeuriger meten, meer aspecten van het functioneren tegelijkertijd en in samenhang onderzoeken.

8

Had men voorheen de beschikking over één techniek, nu kan men hetzelfde met verschillende methoden onderzoeken en men doet dat dan ook. Al met al blijken de toegenomen technische mogelijkheden steevast tot meer 'zorg' te leiden. En aangezien de arbeidsproduktiviteit nauwelijks omhoog gaat, leidt dit tot meer arbeidsplaatsen. Niets wijst er op dat dit in de toekomst anders zal zijn. Bovendien verwachten velen dat de diagnostiek in de intramurale zorg in belangrijkheid, en daarmee ook in arbeidsplaatsen, zal toenemen.

Garantie Binnen de gezondheidszorg wisselen tekorten en overschotten aan bepaalde groepen functionarissen elkaar snel af. De schommelingen worden nog versterkt door berichtgevingen zoals vorig jaar, als zouden er tussen de 10 en 15 duizend arbeidsplaatsen verdwijnen en de aankondiging van ontslagen op het moment dat de Rijksoverheid zich voorneemt budgetkortingen toe te passen. Het feit dat zich nu geen grote tekorten op de arbeidsmarkt van functielaboranten voordoen, biedt geen enkele garantie dat de situatie niet in het tegendeel kan omslaan.

2.2.

Vraag en aanbod van functielaboranten

Hiervoor zijn factoren beschreven die zullen leiden tot veranderingen in vraag en aanbod van beroepsbeoefenaren in de sector gezondheidszorg. Zij missen hun uitwerking niet op de vraag naar en het aanbod van functielaboranten (in spe). Daarnaast zijn er nog specifieke aspecten van de arbeidsmarkt van functielaboranten die van belang zijn.

Arbeidsmarktbeleid In de deelonderzoeken die de basis vormen voor het eerste deelrapport zijn gegevens verzameld over de huidige arbeidsmarkt van functielaboranten. Daaruit kan niet worden afgeleid dat de instellingen onderling samenwerken, noch voor wat betreft de sturing van de (landelijke en regionale) arbeidsmarkt voor functielaboranten, noch voor wat betreft (eenheid in) het organisatorisch en personeelsbeleid of de opleidingen. Uit de wijze waarop beginnend beroepsbeoefenaren geïnteresseerd zijn geraakt in het beroep blijkt dat er nauwelijks sprake is van een arbeidsmarktbeleid. Instellingen werven kandidaten op het moment dat er een vacature is, zowel voor leerlingen, als voor gediplomeerden.

Regionale verschillen Afzonderlijke instellingen gaan uiteenlopend om met de afstemming van hun vraag naar personeel op het aanbod in of buiten de regio. Het behoeft geen betoog dat de handelswijze van de een invloed heeft op de mogelijkheden en onmogelijkheden van de ander. Bijna de helft van alle functielaboranten is werkzaam in West, de meest problematische regio voor wat betreft de personeelsvoorziening. In Noord is nog geen 10 procent van alle functielaboranten werkzaam. In de regio's Noord en Oost bevindt de grootste groep laboranten zich in een hogere FWG-schaal dan in West en Zuid. Deze verschillen in salariëring kunnen niet rechtstreeks worden verklaard uit regionale arbeidsmarktschaarste; het staat er namelijk haaks op. Eén van de verklaringen is het feit dat zich in West en Zuid relatief meer laboranten bevinden die landelijk zowiezo lager worden ingeschaald dan anderen (endoscopie assistenten en 'overige functielaboranten').

9

Een tweede verklaring is dat instellingen wellicht inmiddels zijn overgegaan tot functiedifferentiatie en binnen bepaalde vakgebieden een tweede deskundigheidsniveau hebben ingevoerd. Dat tweede niveau kan lager betaald worden. Het is niet zo dat dit beleidsmatig al gestalte heeft gekregen in een landelijk of regionaal gereguleerd opleidingsaanbod.

Vacatures Voorzover zich op dit moment problemen op de arbeidsmarkt voor functielaboranten voordoen betreft het veelal vacatures die drie tot zes maanden openstaan, geen uitzonderlijk lange termijn. Men biedt dan vaak fulltime functies aan en wenst gediplomeerden. De termijn kan problematisch zijn als de werving pas begint op het moment dat de medewerker daadwerkelijk is vertrokken. Indien men op zoek is naar personeel dat nog moet worden opgeleid, beperkt men het aantal potentiële kandidaten in veel gevallen door instroomeisen zoals HAVO/VWO; een beperkte doelgroep binnen een dalend aantal schoolverlaters. Mensen die zich parttime aanbieden op de arbeidsmarkt, maar die nog niet zijn opgeleid, vallen eveneens buiten de potentiële doelgroep. In sommige opleidingen is één van de instroomeisen een (bijna) fulltime baan.

Herintreding Eén van de methoden om te voorzien in de personeelsbehoefte is het bevorderen van herintreding. In het verleden zijn allerlei maatregelen genomen (zoals de mogelijkheid tot parttime werken en kinderopvang) waardoor met name vrouwen na een korte of lange onderbreking hun oude beroep in de gezondheidszorg weer opnamen. Herintreding is nu gemeengoed geworden, ook voor functielaboranten. De toekomstige tekorten zullen waarschijnlijk slechts in geringe mate via bevordering van herintreding kunnen worden opgelost.

Vervangings- en uitbreidingsvraag functielaboranten De arbeidsmarktvraag naar functielaboranten valt in tweeën uiteen: vervangings- en uitbreidingsvraag. Niemand van de geïnterviewden uit de ziekenhuizen bleek in staat tot een kwantitatieve prognose van de personeelsbehoeften op langere termijn. Dat maakt voorspellingen van de arbeidsmarkt op basis van verzamelde gegevens moeilijk. Een prognose is wel mogelijk als men het door het Ministerie van WVC gehanteerde groei-percentage voor de zorg tot uitgangspunt neemt voor de arbeidsplaatsen van functielaboranten. De berekeningen zijn gebaseerd op de schattingen van het aantal beroepsbeoefenaren uit het eerste deelrapport. Het mogelijk belangrijker worden van diagnostiek in de gezondheidszorg is niet te kwantificeren en blijft hier dus buiten beschouwing.

10

Tabel 2.1.

Uitbreidingsvraag per beroepsgroep

Uitbreidingsvraag

Aantal in 1993

uitbr. in 1993

uitbr. in 1994

uitbr. in 1995

uitbr. in 1996

uitbr. in 1997

uitbr. in 1998

uitbr. in 1999

Aantal in 2000

HFL

979

12

12

12

12

12

12

13

1064

LFA

524

6

6

6

7

7

7

7

570

VDL

186

2

2

2

2

2

2

2

202

MNW

401

5

5

5

5

5

5

5

436

ECH

90

1

1

1

1

1

1

1

98

KNF

675

8

8

8

8

8

9

9

734

END

388

5

5

5

5

5

5

5

422

TOTAAL

3243

39

39

40

40

41

41

42

3525

Betekenissen van de afkortingen: HFL = Hartfunctielaboranten LFA = Longfunctieassistenten VDL = Vasculair diagnostisch laboranten MNW = M edisch nucleair werkers

ECH = Echografisten KNF = Klinisch neurofysiologisch laboranten END = Endoscopie assistenten uitbr. = uitbreidingsvraag

De kolom 'Aantal in 1993' betreft het totaal van personen die het betreffende beroep uitoefenen, volgens de hoogste schatting uit het eerste deelrapport. Het geringe aantal echografisten heeft twee redenen: gesprekspartners in de instellingen rekenen echogra-fisten vaak niet tot de functielaboranten en echografie is in veel ziekenhuizen een taak van radiodiagnostisch laboranten of onderdeel van een ander takenpakket.

11

Tabel 2.2.

Netto vervangingsvraag per beroepsgroep

Vervangingsvraag

Aantal 1993

nvv. 1993

nvv. 1994

nvv. 1995

nvv. 1996

nvv. 1997

nvv. 1998

nvv. 1999

HFL

979

59

59

60

61

62

62

63

LFA

524

24

24

25

25

25

26

26

VDL

186

11

11

11

11

11

11

11

MNW

401

7

7

7

7

7

7

7

ECH

90

4

4

4

4

4

4

4

KNF

675

20

20

21

21

21

21

22

END

388

19

19

19

20

20

20

20

TOTAAL

3243

144

145

147

149

151

152

154

De berekening van de netto-vervangingsvraag (nvv.) is gebaseerd op de netto verloopcijfers per beroepsgroep uit het eerste deelrapport. Voor echografisten is het gemiddelde verloopcijfer genomen. Het gaat hier uitsluitend om de vervanging van al die medewerkers die het beroep en/of de gezondheidszorg verlaten. Naarmate beroepsbeoefenaren ouder worden, neemt de behoefte aan parttime-functies toe. Afgezien van de netto-uitstroom uit de gezondheidszorg en/of het beroep is er dus ook sprake van 'partiële uitstroom': medewerkers die wel in het beroep werkzaam blijven, maar in uren teruggaan. In de berekeningen van de netto-vraag op de arbeidsmarkt is met deze partiële uitstroom rekening gehouden door uit te gaan van de parttime ratio, zoals die op dit moment voor de respectievelijke beroepsgroepen is. In totaal werkt nu 57% van alle functielaboranten parttime. Neemt dit toe dan neemt de netto vervangingsvraag toe. Tabel 2.3.

Totale vraag per beroepsgroep

To tale vraag

Aantal 1993

vraag 1993

vraag 1994

vraag 1995

vraag 1996

vraag 1997

vraag 1998

vraag 1999

HFL

979

70

71

72

73

74

75

76

LFA

524

30

31

31

31

32

32

33

VDL

186

13

13

13

13

13

14

14

MNW

401

12

12

12

12

12

12

12

ECH

90

5

5

5

5

5

6

6

KNF

675

28

29

29

29

30

30

30

END

388

24

24

24

25

25

25

25

TOTAAL

3243

183

185

187

189

192

194

196

12

Regionale vraag Splitst men voor het jaar 1996 de gegevens van de totale vraag (tabel 2.3) uit naar de vier regio's waarvan in het eerste deelrapport sprake is, dan ontstaat het volgende beeld. De overige jaren wijken daarvan slechts in geringe mate af. Tabel 2.4.

De totale (netto) behoefte per regio in 1996. NOORD

WE ST

OOST

ZUID

TOTAAL

HFL

7

34

12

20

73

LFA

3

15

5

9

31

VDL

1

6

2

4

13

MNW

1

6

2

3

12

ECH

1

3

1

1

5

KNF

3

14

5

8

29

END

2

11

4

7

25

TOTAAL

18

88

31

52

189

Optelsommen kunnen afwijken; er is gerekend met afrondingen. De cijfers dienen voorzichtig te worden gehanteerd, vanwege enkele veronderstellingen: - toename van het aantal functielaboranten komt overeen met het door WVC gehanteerde percentage (1,2%) voor groei van de zorg in de negentiger jaren; - de toename is voor alle typen functielaboranten procentueel hetzelfde; - de groei van de zorg is in alle regio's relatief even groot; - de netto-verloopcijfers per beroepsgroep blijven de komende tijd hetzelfde; - de netto-verloopcijfers per beroepsgroep komen in iedere regio overeen; - de parttime-factor per beroepsgroep verandert niet; - de arbeidsproduktiviteit blijft gelijk; - diagnostiek blijft even belangrijk als nu.

Kwantitief en kwalitatief De landelijke en regionale omvang van de nettovraag per beroepsgroep is niet groot te noemen. De meest omvangrijke groep wordt gevormd door hartfunctielaboranten en bedraagt landelijk 73 personen in 1996. Spanningen op de arbeidsmarkt kunnen zich echter wel degelijk doen gevoelen, zeker op het niveau van de afzonderlijke instellingen. Daarmee wordt het een probleem binnen de personeelsvoorziening. Functielaboranten zijn doorgaans werkzaam op relatief kleine afdelingen. Het niet (kunnen) invullen van een vacature kan grote consequenties hebben voor de kwantiteit van de zorgproduktie, maar evenzeer voor de kwaliteit ervan. Dat laatste is bijvoorbeeld het geval wanneer men noodgedwongen niet- of onvoldoende-opgeleiden aantrekt, zodat het werk tenminste doorgang kan vinden, of wanneer van het zittende personeel een hogere arbeidsproduktiviteit wordt verlangd.

13

2.3.

Ontwikkelingen in het onderwijs

Schoolverlaters De opleidingen in de gezondheidszorg hebben hun aandeel in de markt van middelbare schoolverlaters weten te stabiliseren. Het heeft vele jaren rond de tien procent geschommeld; sinds 1990 is het aandeel toegenomen tot 20%. Doordat het aantal schoolverlaters afneemt, daalt echter ook het absolute aantal dat de weg weet te vinden naar een opleiding/baan in de gezondheidszorg. Het is niet denkbeeldig dat de sector haar aandeel in de schoolverlatersmarkt nog verder zal moeten vergroten om te kunnen blijven voorzien in de personeelsbehoefte. Slaagt men daarin niet dan dienen andere doelgroepen te worden gevonden en/of overige instrumenten te worden ingezet. Extra complicerende factor is het toenemende aandeel van allochtonen in de groep schoolverlaters; een bevolkingscategorie waarop de beroepsgroepen (en dus ook hun opleidingen) hier aangeduid met functielaboranten nog nauwelijks aantrekkingskracht hebben weten uit te oefenen.

Langer, meer en hoger onderwijs Buiten het feit dat het aantal schoolverlaters daalt, is er een andere ontwikkeling in het onderwijs die van invloed is op de mogelijkheden op de arbeidsmarkt. Leerlingen in het middelbaar onderwijs tenderen er steeds meer naar om langer dagonderwijs te volgen; zij stellen de keus voor een werkkring dus uit. Dit verschijnsel zal met name de werving van schoolverlaters voor inservice-varianten van opleidingen voor functielaboranten moeilijk(er) maken. Maar het maakt niet alleen de werving problematischer. De verlenging van de schoolse periode en 'uitstel' van de beroepsuitoefening heeft er bij sommige beroepsgroepen buiten de gezondheidszorg al toe geleid dat het aanbod van hoger opgeleiden groter is dan de vraag. Bij middelbaar of lager opgeleiden dreigt dan een tekort. Hoger opgeleiden drukken de lager opgeleiden uit de markt en lager opgeleiden kiezen alsnog voor een (vervolg-) opleiding om hetzelfde werk te kunnen blijven doen, de kansen op de arbeidsmarkt te doen toenemen of om dezelfde loopbaanmogelijkheden te realiseren. Doet eenzelfde ontwikkeling zich binnen de gezondheidszorg voor, en waarom zou deze een uitzondering vormen, dan zit men in de toekomst met teveel te hoog opgeleiden en is er een tekort aan personeel voor middelbare en/of lagere functies. Ofwel de te hoog opgeleiden bezetten dan voor hen te lage functies (wat leidt tot onvrede over arbeidsinhoud en -voorwaarden, een groter verloop), ofwel de functies worden aangepast aan het hogere niveau. Dat heeft organisatorische, personele en financiële consequenties. Van de trend naar langer, meer en hoger onderwijs is al het een en ander merkbaar. Inservice opgeleide verpleegkundigen of zij die de MDGO-VP hebben gevolgd wensen in toenemende mate de HBO verpleegkunde te volgen. En nu de Rijksoverheid de instroom in het MDGO-verpleegkunde onderwijs kwantitatief aan banden wil leggen en bovendien het verpleegkundig inservice onderwijs expliciet de status van HBO-onderwijs onthoudt zal een dergelijke ontwikkeling zich onverminderd voortzetten. Zet de trend van langer en/of hoger onderwijs zich door en stellen bijvoorbeeld HAVO- en VWO-ers de keus voor een beroep uit, dan wordt het op termijn steeds moeilijker die vooropleidingseis te hanteren voor opleidingen voor functielaboranten. Indien het moeilijker wordt HAVO/VWO-schoolverlaters te werven dan bieden opgeleiden in het dag-MBO in principe een 'reservoir' aan potentiële instromers in opleiding en later beroep. Ook zij stellen een keus voor een beroep uit. Opleidingen voor functielaboranten worden een alternatief, maar zijn hierop nog niet ingespeeld.

14

Promotie Eén van de wegen waarlangs het marktaandeel van gezondheidszorgopleidingen kan worden vergroot is actieve promotie. Daarmee kan het werken in de sector in zijn algemeenheid worden aangeprezen en, meer specifiek, bepaalde functies als interessant loopbaanperspectief voor het voetlicht gebracht. Er zijn, voorzover het (de opleidingen voor) functielaboranten betreft, weinig gecoördineerde activiteiten op dit terrein. In het creëren van belangstelling voor functies speelt de aantrekkelijkheid van opleidingen, beroepen, carrièrekansen en werkelijke inhoud van functies een rol. Potentiële kandidaten laten zich daarbij mede leiden door de vergelijkingen tussen sectoren, opleidingen en functies. Bij degenen die de opleidingen bekostigen, en dat zijn in verreweg de meeste gevallen de afzonderlijke ziekenhuizen, zijn de ins en outs van de opleidingen voor functielaboranten niet altijd volledig bekend. Dat heeft enerzijds te maken met het ondoorzichtige opleidingsaanbod zelf en het ad hoc karakter van een deel van dat aanbod. Anderzijds geeft het weer dat instellingen zich in het beleid ten aanzien van functielaboranten vooral laten leiden door kennis en oordeel van vakgenoten en/of medisch specialisten (ofwel men 'hoeft' het aanbod niet te kennen). Bij beroepsver-enigingen bestaat het idee dat iedereen die niet direct met functielaboranten van doen heeft, maar matig op de hoogte is van de inhouden van het werk. Mede als gevolg van onbekendheid komen kandidaten nu min of meer 'toevallig' terecht in een bepaald vakgebied en/of een opleiding. De instellingen hebben in ieder geval nauwelijks bemoeienis met promotieactiviteiten voor opleidingen en beroepen die vallen onder de verzamelterm functielaboranten.

Honkvastheid Er is sprake van terugdringing van verloop onder medewerkers. Men blijft langer dan voorheen werkzaam in de respectievelijke beroepen. Uit de eerste deelonderzoeken is gebleken dat een groot gedeelte van de instromers in de opleidingen/beroepen van functielaboranten daaraan voorafgaand een ander beroep in de gezondheidszorg heeft uitgeoefend (verpleegkundige; doktersassistent). De instroom daalt als de 'honkvastheid' ook bij déze beroepsgroepen toeneemt. Daarmee neemt de afhankelijkheid van school-verlaters toe, terwijl deze groep juist in aantal daalt. Alleen wanneer de functies van diagnostisch medewerkers carrièreperspectief bieden voor beroepsbeoefenaren binnen de zorg (en/of daarbuiten) wordt het mogelijk ook anderen dan schoolverlaters te laten instromen. Resultaat daarvan is wel dat elders opengevallen functies, anders dan die van functielaboranten, moeten worden ingevuld. Zo ontstaan misschien op een andere plek spanningen op de arbeidsmarkt, in de personeelsvoorziening en in het opleidingsbeleid.

Fulltimers Een deel van de opleidingen voor functielaboranten staat volgens de huidige regels open voor mensen met een volledige aanstelling (met een absoluut minimum van 75%). Gezien de verwachte problemen in de personeelsvoorziening kan het noodzakelijk worden varianten tot ontwikkeling te brengen waardoor ook zij die parttime willen werken het scholingsaanbod kunnen volgen. Kijkt men naar diegenen die geen enkele formele scholing hebben genoten dan is de eis van een fulltime aanstelling een belemmering voor het op peil brengen van een belangrijk deel van het personeel, namelijk de parttimers.

15

Breed versus smal opleiden Binnen de gezondheidszorg wordt veelal gekozen voor specifieke, gespecialiseerde, vakgerichte opleidingen en niet voor brede initiële opleidingen waarna mensen zich in de praktijk bekwamen voor een bepaalde functie. Horizontale doorstroming naar andere functies is door de verregaande mate van beroeps- of functiespecialisatie niet of nauwelijks mogelijk. Verticaal doorstromen dient voornamelijk binnen de eigen (vak-) afdeling plaats te hebben, naar leidinggevende of coördinerende functies. Vakinhoudelijk zijn er binnen een beroepskolom nauwelijks niveauverschillen en men kan dus ook niet verticaal doorstromen. Noodgedwongen blijft men binnen de eigen beroepskolom. Er is sprake van een hoge mate van verkokering. De opleidingsstructuur heeft dit mede veroorzaakt en versterkt het in ieder geval. Een keus voor bredere opleidingen is zeker niet onmogelijk, maar heeft wel consequenties voor de lengte of de vorm van oplei-dingen en ook voor het niveau ervan. Een voorbeeld van een brede opleiding is de opleiding Medisch Beeldvormende en Radiotherapeutische Technieken (MBRT). Bekeken vanuit de gangbare beroepenstructuur (en de historisch gegroeide opleidingsstructuur) worden studenten daarin theoretisch en praktisch geschoold voor de begin-termen van de 'beroepen' echografist, medisch nucleair werker, radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant. Beoefenaren die zich tot één van deze vier rekenen zullen op dit moment niet snel geneigd zijn de overeenkomsten tussen dit kwartet te benadrukken, maar veeleer de verschillen. Een deel van de radiodiagnostisch laboranten zal zeggen dat het geen aparte beroepen zijn, maar eerder differentiaties of specialisaties na hún initiële opleiding. Hoe dan ook: in principe kunnen afgestudeerden aan de MBRT-opleiding binnen een ziekenhuis meer dan één functie vervullen. Men krijgt bij het succesrijk afsluiten van de opleiding als het ware vier 'diploma's'. Afgestudeerden hebben in ieder geval voldoende basiskennis en -vaardigheden in huis om de 'overstap' van de ene naar een andere 'beroepskolom' te maken of om tegelijkertijd in meer dan één kolom werkzaam te zijn. Bij krapte op de arbeidsmarkt geeft hen dat individueel een voorsprong op andere groepen. Het werkterrein is uitgebreider en zij hebben minder last van de relatief smalle beroepskolommen. De kansen om bij inkrimpingen binnen een ziekenhuis buiten schot te blijven zijn groter, omdat men op andere posities kan worden ingezet.

Effecten Er is ook een andere kant aan deze medaille. Blijft een afgestudeerde van de MBRTopleiding uiteindelijk in slechts één beroepskolom werkzaam dan is hij of zij voor drie 'beroepen' teveel opgeleid en dus 'te hoog'; tenzij men in de ziekenhuizen de functieinhouden of de personeelsinzet verandert. Dat zou bijvoorbeeld kunnen door diagnos-tische afdelingen te bundelen; een afdeling medisch beeldvormende technieken te creëren, naast één of meer functieafdelingen; diagnostisch medewerkers te laten rouleren over afdelingen en dergelijke. Dat vergt aanpassingen in het organisatie- en personeelsbeleid. De consequenties van deze vorm van opleiden kunnen nog niet volledig worden overzien. Zo is het effect op het loongebouw niet uitgekristalliseerd, zijn de effecten voor de arbeidsmarkt niet inzichtelijk, zijn de gevolgen voor de arbeidsmarktpositie en functieinhouden van anders-opgeleiden niet zichtbaar. De eerste lichting is recentelijk afgestudeerd. Het laat zich slecht voorspellen of de instellingen gebruik zullen maken van de mogelijkheid om dergelijke beoefenaren flexibeler in te zetten dan anders-opgeleiden. Het is mogelijk dat men functieinhouden en de interne organisatie, gaat aanpassen aan het op de markt verschijnen van breder opgeleide beoefenaren.

16

De gevolgen voor inservice-opleidingen kan men evenmin voorzien. Onzeker is het of het leidt tot structurele verkleining van de instroom, tot vernietiging van onderwijs-produktiecapaciteit, of tot druk op opleiders om applicaties te ontwerpen voor zittend personeel, opdat ook deze flexibeler kunnen worden ingezet. Het hier geschetste voorbeeld maakt duidelijk dat de gevolgen van invoering van bredere, en in dit geval HBO, opleidingen vergaand kunnen zijn. Het handhaven van de huidige, veelal smalle, opleidingen heeft echter óók allerlei gevolgen voor de instelling en diens personeelsvoorziening. Het instandhouden of vernieuwen van opleidingen reikt veel verder dan onderwijs- of beroepsinhoudelijke overwegingen.

Sturing Beziet men het aanbod van opleidingen voor functielaboranten, dan mag worden geconstateerd dat de centrale scholen (de bedrijfsscholen van de gezondheidszorgsector zelf) in uitvoerende zin een beperkte rol spelen. Te denken valt dan met name aan de opleiding tot medisch nucleair werker -naast de route via de MBRT opleiding- en de opleiding cardio fysiologisch laborant. De overige opleidingen en cursussen worden, al dan niet structureel, uitgevoerd door afdelingen van ziekenhuizen, door HBO-instellingen, een instelling voor schriftelijk onderwijs, door opleidingscommissies van medisch specialisten en in aparte stichtingen. De ziekenhuizen hebben zich weinig bemoeid met het opleidingsbeleid ten aanzien van functielaboranten. Men laat inhoud, vorm en organisatie in hoge mate over aan de beroepsgroep zelf, aan medisch specialisten aan wie de beroepsgroep diensten verleent of aan HBO- of andere (onderwijs-)instellingen. Dat heeft er toe geleid dat het aanbod van de opleidingen op bijna alle onderdelen sterk uiteenloopt. Bezien vanuit arbeidsmarkt en personeelsvoorziening ontbreekt een centrale regie.

Opleidingsvraag De vraag op de arbeidsmarkt is hiervoor uitgesplitst naar uitbreidings- en vervangingsvraag. Uit beide kan een opleidingsvraag voortkomen. Het is niet zo dat uitsluitend en alleen in de uitbreidings- en vervangingsvragen kan worden voorzien door het (initieel) opleiden van nieuw geworven werknemers. Ook andere scholingsactiviteiten en doelgroepen zijn mogelijk. Bij- of omscholing van overige beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg tot functielaborant of bij- of omscholing van functielaboranten voor een functie op een ander vakgebied komen in de praktijk echter nog nauwelijks voor. Door afzonderlijke instellingen kan ook worden gekozen voor het werven van reeds gediplomeerden. Consequentie van deze optie in de personeelsvoorziening is dat er in een andere instelling een vacature ontstaat. Bezien vanuit de arbeidsmarkt als geheel lost het dus niets op. Het probleem verplaatst zich alleen.

Inhaalvraag Naast de bijdrage die het initieel opleiden van (nieuwe en huidige) medewerkers kan leveren aan de oplossing van de arbeidsmarktproblematiek en de personeelsvoorziening kan de scholing gericht zijn op de inhaalvraag: medewerkers die al enige tijd als laborant te werk zijn gesteld krijgen alsnog de opleiding. Deze inhaalvraag heeft niets van doen met de arbeidsmarkt, maar alles met personeelsvoorziening in kwalitatieve zin. De inhaalvraag is als men uitsluitend het formele opleidingsaanbod in de beschouwingen betrekt- vele honderden beroepsbeoefenaren groot. Bij een aantal beroepsgroepen zal, uit kwalitatieve overwegingen, gekeken moeten worden naar de (bij-)scholingsbehoefte.

17

Te denken valt daarbij met name aan hartfunctielaboranten (48% niet specifiek geschoold), vaatlaboranten (60%) en endoscopie-assistenten (46%). Bij 'overige functielaboranten' loopt het percentage zelfs op tot tachtig. Het betreft in principe iedereen die niet-formeel of onvoldoende voor de functie geschoold is. Niet-opgeleide herintreders hebben een dubbele achterstand; ze ontberen een initiële opleiding en lopen achter bij de nieuwste ontwikkelingen in het vakgebied. Tenslotte dient bij de scholingsvraag de nascholing van huidige, wel opgeleide functionarissen te worden meegenomen voorzover het gaat om scholing met het oog op de nieuwste ontwikkelingen.

2.4.

Arbeidsmarkt en opleidingsbeleid

Op grond van de gegevens uit Beeld van een Functie [BveF]) kan een beeld worden geschetst van de jaarlijkse uitstroom uit de respectievelijke opleidingen voor functielaboranten en daarmee de intrede in de arbeidsmarkt van beginnend beroepsbeoefenaren. Wanneer men deze cijfers confronteert met de kwantitatieve vraag op de arbeidsmarkt (bijvoorbeeld in 1996) worden de bijdragen die opleidingen leveren aan de arbeidsmarktvoorziening bij ongewijzigd beleid zichtbaar. tabel 2.5.

Bijdrage opleidingen aan nettovraag arbeidsmarkt 1996 uitstroom opleidingen (tabel 4.7 BveF)

netto vraag 1996 (tabel 2 .3 van dit rapp ort)

resultaat

HFL

31

73

- 42

LFA

25

31

- 6

VDL

47

13

+ 34

MNW

20

12

+ 8

ECH

13

5

+ 8

KNF

29

29

0

END

15

25

- 10

In de berekening van de uitstroom uit de opleidingen is geen rekening gehouden met uitval tijdens de opleidingen. De uitstroom zal dus lager zijn dan de getallen die in de tabel staan, tenzij het rendementscijfer honderd procent zou zijn. Dat is niet het geval: de uitval varieert voor gezondheidszorgopleidingen tussen 20 en 40 %. Wil men de uitstroomgetallen die in de tabel staan halen, dan zal de instroom in de opleidingen omhoog moeten. De cijfers van de nettovraag moeten met enige voorzichtigheid worden gehanteerd; zie de opmerkingen na tabel 2.4. De opleidingen waarvan hier sprake is betreffen alleen die scholingsactiviteiten die min of meer formeel worden aangeboden. In de praktijk leren velen het werk door 'mee te lopen in het eigen ziekenhuis', dus zonder een nader omschreven opleidingsprogramma dat wordt afgesloten met een examen, getuigschrift of diploma. Ook dat heeft vanzelfsprekend invloed op vraag en aanbod van laboranten.

18

Tekorten en Overschotten Bij hartfunctielaboranten ontstaan, volgens de tabel, steeds meer 'ongediplomeerden'; ieder jaar komen er minstens 42 bij. Hetzelfde is van toepassing -weliswaar in mindere matevoor longfunctie-assistenten en endoscopie-assistenten. Het relatief hoge cijfer bij de uitstroom aan vasculair diagnostisch laboranten wordt mede ingegeven door een grote inhaalvraag. Als daaraan is voldaan kunnen de opleidingsplaatsen kwantitatief worden afgestemd op de netto-vervangings- en uitbreidingsvraag. Nu loopt men de achterstand (het aantal formeel ongeschoolden) ieder jaar in met 34. Bij de beroepsgroep medisch nucleair werkers zou volgens de tabel een overschot ontstaan, ware het niet dat de instroom in de inservice-opleiding inmiddels terug is gelopen. Betrekt men echter de MBRT-opleiding in de beschouwingen dan kan een overschot aan medisch nucleair werkers ontstaan, dat in omvang bovendien ieder jaar toeneemt. In een rapport1 over de arbeidsmarkt van radiodiagnostisch en -therapeutisch laboranten gaat men ervan uit dat tekorten bij deze groepen gereduceerd kunnen worden met afgestudeerden van de dagopleiding. Daarna zouden deze opgeleiden vooral emplooi moeten zien te vinden als medisch nucleair werker of echografist. Dat nu zal -indien de getallen in de tabellen juist blijken- nauwelijks mogelijk zijn. Gebeurt het wel dan ontstaan er overschotten bij medisch nucleair werkers en ook een groeiend overschot aan echografisten die als zodanig worden opgeleid en ingezet. Eén van de gevolgen zou vervolgens kunnen zijn dat de opleidingsplaatsen in inservice- en andere varianten verder teruglopen, omdat er een groot reservoir van reeds opgeleiden beschikbaar is. In een ander rapport 2 wordt aanbevolen de capaciteit van de bestaande MBRT-opleidingen uit te breiden, ofwel een derde opleiding te starten (dit in verband met een dreigend tekort aan radiotherapeutisch laboranten). Als deze aanbeveling wordt uitgevoerd kán het overschot bij medisch nucleair werkers en bij specifiek tot echografisten opgeleide medewerkers verder toenemen, uitgaande van twee veronderstel-lingen: a) de uitstroom uit de inservice-variant van de opleiding tot medisch nucleair werker blijft ongeveer even groot en b) de afgestudeerden van de dagopleidingen zullen geen functie vinden als radiodiagnostisch/-therapeutisch laborant of als echografist. Hoe reëel de hier gepresenteerde scenarios zijn laat zich moeilijk beoordelen. Lange termijn gegevens over vraag en aanbod van functielaboranten en van andere (oplei-dingen van) beroepsbeoefenaren die op de eerste van invloed zijn ontbreken. Wel maken de berekeningen inzichtelijk dat er alle aanleiding is arbeidsmarktbeleid, personeelsvoorziening en opleidingsbeleid in samenhang, gecoördineerd, aan te pakken.

Kleinschalig Gezien de relatief geringe aantallen per regio per beroepsgroep ligt het niet voor de hand voor ieder der beroepsgroepen regionaal afzonderlijke opleidingen uit te voeren. Veel eerder ligt het, bijvoorbeeld vanwege hoge ontwikkelingskosten van opleidingen en uit efficiency overwegingen, in de rede per beroepsgroep een landelijk aanbod op één (of een zeer beperkt aantal) opleidingslocaties te laten uitvoeren, voor zover het gaat om het theoretisch gedeelte. De huidige opleidingscapaciteit lijkt in principe voldoende om ook in de toekomst in de uitbreidings- en vervangingsvraag te voorzien. Een andere kwestie is of het uit het oogpunt van efficiency, om vakinhoudelijke redenen of bekeken vanuit de organisatie van het ziekenhuis gewenst is dat het aanbieden van strikt van elkaar gescheiden opleidingen wordt gecontinueerd. Laat men de huidige situatie voortbestaan dan zijn en blijven de opleidingen bijzonder kleinschalig. Zij trekken maximaal 35 leerlingen per jaar; op zijn hoogst twee cursusgroepen.

19

Opleidingsbeleid Op dit moment wordt door ziekenhuizen vooral van het opleidingsaanbod gebruik gemaakt op grond van 'ad hoc' behoeften. Er ontstaat een vacature of er blijkt 'ineens' behoefte aan (meer) assisterend personeel. Van arbeidsmarktbeleid kan niet gesproken worden. Opleidingsbeleid is meer dan een middel om één persoon 'passend te maken' op de functieinhoud. Opleiden heeft niet alleen betrekking op de individuele werkplek, maar kent meso(niveau van de organisatie) en macro-dimensies (landelijk, regionaal). In combinatie met arbeidsmarkt-, intern organisatorisch- en personeelsbeleid stijgt het ver uit boven het niveau van afzonderlijke instellingen. Het opleiden van medewerkers is één van de instrumenten om organisatiedoelstellingen te realiseren. Ziekenhuizen hebben weinig bemoeienis met opleidingen voor functielaboranten, voorzover het gaat om afstemming van de opleidingen op arbeidsmarkt en functieinhouden. Een belangrijk middel voor sturing van vraag en aanbod via de eigen bedrijfsscholen wordt nauwelijks benut. Organisatie en uitvoering voltrekken zich buiten regionale en landelijke samenwerkingsverbanden. Gebleken is dat de ziekenhuizen meer invloed wensen op organisatie, vorm en inhoud van opleidingen voor functielaboranten, waarbij zij nu nog niet zijn betrokken.

Ongewijzigd beleid Bij ongewijzigd beleid stevent de sector gezondheidszorg af op aanzienlijke tekorten aan personeel 3 . Het idee dat de personeelsproblematiek minder is geworden en dat de groei van de werkgelegenheid stagneert, berust op korte termijn effecten (een terug-lopende economie) of het betreft resultaten van beleid die na verloop van enige tijd zijn uitgewerkt (dalend verloop, arbeidsmarktcampagnes). De arbeidsmarkt wordt nu 'gereguleerd' door de vele individuele beslissingen van instellingen en functionarissen. Laat men de huidige situatie voortbestaan dan is de kans groot dat er steeds meer opleidingsactiviteiten ontstaan. Deze zullen voorzien in de behoeften van de beroepsgroep, danwel haar medische pendant, maar minder rekening houden met de landelijke en regionale arbeidsmarkt. Sturing van de personeelsplanning is gewenst. De regulerende werking van de Rijksoverheid loopt terug. De gezondheidszorgsector zal dus zelf beleid moeten ontwikkelen, zodat een goede personeelsvoorziening gewaarborgd blijft. Daarbij dienen, nadrukkelijker dan tot nu toe, de belangen van de ziekenhuizen als zorgverlenende instellingen een rol te spelen, naast die van beroepsgroepen en medisch specialisten. Bij opleidingen zoals die voor verplegend personeel en voor dokters-assistenten zijn alle belanghebbenden bij het bepalen van opleidingsinhouden en -vormen betrokken. Bij functielaboranten is dat nog maar heel marginaal aan de orde. Noten: 1. Windt, drs. W.van der; drs. V.J.H.M. van den Heuij (1993) 2. Bruggink, drs.G.K. (1994 3. bijvoorbeeld: Windt, W. van der (1992)

20

Hoofdstuk 3. Het organisatorisch, personeels- en opleidingsbeleid Inhoud, vorm en organisatie van opleidingen worden door veel factoren beïnvloed. Maatschappelijke ontwikkelingen, overheidsbeleid, inhoud van vakgebieden, organisatiestructuur, doelstellingen van de instellingen, maar ook belangen van beroepsbeoefenaren, medici, opleiders, enzovoorts, spelen een rol. In het voorgaande hoofdstuk kwamen macro-omstandigheden aan bod waarmee rekening moet worden gehouden, maar die als zodanig door betrokkenen niet te veranderen zijn. Men kan er op inspelen; men past zich aan (of niet). Andere ontwikkelingen en omstandigheden zijn wel te beïnvloeden. Het management beschikt over instrumenten om de inhoud van de functies en de opleidingen die daarvoor bedoeld zijn, (mede) vorm te geven. Die instrumenten behoren tot het organisatie-, personeels- en opleidingsbeleid.

3.1.

Organisatorisch beleid

Indelingen Een belangrijk onderdeel van het organisatorisch beleid is de wijze waarop men het totaal der diagnostische onderzoeken indeelt in afzonderlijke afdelingen. Is er één afdeling waar het functieonderzoek plaatsvindt, of kennen vakgebieden ieder een eigen afgegrensde, organisatorische, eenheid. Het antwoord daarop is van invloed op de opleidingen ten behoeve van de werkzaamheden binnen die afdelingen. Het diagnostisch onderzoek heeft op veel manieren een plek gekregen in de ziekenhuizen. In de 32 instellingen waar interviews met leidinggevenden zijn gehouden, komen minstens 11 verschillende indelingen voor, waarbij de zeven vakgebieden steeds op een andere manier zijn gegroepeerd. In kleinere ziekenhuizen komen echter relatief vaker gecombineerde functieafdelingen voor dan in grotere. In enkele grote ziekenhuizen is bewust gekozen voor het terugdringen van gescheiden afdelingen, minder specialisatie, bredere functies en dergelijke. Men heeft echter, naarmate de instelling groter is, eerder de neiging het totaal aan diagnostisch onderzoek op te splitsen in vakspecialistische afdelingen. Hoe groter de organisatie, hoe groter blijkbaar de 'noodzaak' om het functieonderzoek op te delen volgens specialismen als hart, long en vaat of volgens gebruikte technieken zoals nucleair, radiologisch, echografisch of medisch beeldvormend. Eén van de redenen die door kleinere ziekenhuizen wordt genoemd om een gecombineerde functieafdeling in te voeren is dat zij een te gering aantal laboranten in dienst hebben om afdelingsgrenzen te baseren op een verbijzondering naar vakgebieden. Grotere ziekenhuizen motiveren de keus dat juist wel te doen niet kwantitatief, zoals 'de organisatorische eenheid zou te groot en daarmee onbeheersbaar worden', maar met de stelling dat 'de vakgebieden zo uiteenlopen'. Of de vakgebieden als zodanig uiteenlopen is echter geen kwestie van organisatorische context en omvang, maar van vakinhoudelijke kennis en kunde. Als er verschillen zijn lopen vakgebieden ook in kléine afdelingen uiteen. Blijkbaar is er een ander mechanisme, dat maakt dat grotere ziekenhuizen er eerder dan kleinere toe overgaan onderzoek in afdelingen op te splitsen.

21

Legitimatie Beroepsgroepen (ook de niet-medische) zijn bijzonder gesteld op het afgrenzen van het eigen vakgebied ten opzichte van andere. Ziekenhuizen honoreren, ondersteunen of legitimeren, al of niet bewust, deze professionaliseringstendenzen door de organisaties op grond van 'professies' in te delen. Zij lopen daarmee eigenlijk voortdurend achter de feiten aan en in ieder geval sturen zijzelf dit deel van de organisatie nauwelijks. Men wacht af welke specialisme ontstaat en vervolgens past men daar de organisatie op aan door een nieuwe afdeling te creëren, waarbinnen het specialisme gedijt. De organisatiestructuur wordt aldus vooral bepaald door externe, en voor de instellingen ogenschijnlijk niet beheersbare, ontwikkelingen. Het overschrijden van beroepsgrenzen van en door functielaboranten wordt, zo blijkt in de praktijk, echter mogelijk gemaakt door en ondersteund vanuit de organisatiestructuur, de taakverdeling en de inhouden van de functies. Of en zo ja wáár vakgrenzen worden getrokken is dus afhankelijk van intern organisatorische maatregelen. Deze bepalen dan mede de eisen waaraan de opleiding voor een functie binnen de afdeling moet voldoen.

Overschrijding vakgrenzen De ene representant vindt overschrijding van vakgrenzen, of het zich bewegen op meer dan één vakgebied, essentieel voor een goede beroepsuitoefening. Een ander vindt juist specialisatie binnen een vakgebied de enig juiste weg. De één kiest voor het organisatorisch samenvoegen van het diagnostisch onderzoek uit verschillende vakgebieden in één afdeling. De ander opteert voor het aanbrengen van organisatorische grenzen via het formeren van gescheiden afdelingen. Een derde hanteert niet de indeling in (medische) vakgebieden als criterium, maar concentreert het onderzoek dat gebruik maakt van één bepaalde technologie in een afdeling. Zo treft men ziekenhuizen aan waar het echografisch onderzoek (en dus ook de apparatuur) over vele afdelingen gespreid is, maar ook instellingen met een aparte afdeling echografie, al dan niet als onderdeel van radiodiagnostiek. De organisatorische context waarbinnen de functielaborant heeft te werken loopt sterk uiteen. De keuze om de onderzoeken een bepaalde plaats in de organisatiestructuur toe te wijzen heeft invloed op functieinhouden en -vereisten. In afdelingen waarin onderzoeken uit diverse vakgebieden zijn geconcentreerd, wordt men in ieder geval geacht samen te werken met medewerkers die zijn gespecialiseerd op een ander vakgebied, ook al hebben die diverse groepen ieder hun eigen deelterrein binnen de afdeling. Die samenwerking vergt kennis en inzicht in overige vakgebieden, de mogelijkheid om de eigen grenzen te overstijgen en de bereidheid derden in de 'eigen keuken' te laten kijken. In andere afdelingen is het beleid erop gericht medewerkers in te zetten op meer dan één vakgebied, in ieder geval voor het minder specialistische onderzoek.

(On) gestructureerd aanbod De 'keus' voor een bepaalde organisatiestructuur hangt in belangrijke mate samen met de functieinhouden in het ziekenhuis. Deze op hun beurt vertonen, als het goed is, relaties met inhoud en vormgeving van de opleidingen die voor betreffende posities in de organisatie nodig zijn. Een belangrijk probleem is daarmee geschetst. De plaats van de diagnostische onderzoeken in de organisatiestructuur loopt sterk uiteen, functieinhouden (ook binnen één enkel vakgebied) verschillen en dus variëren opleidingsbehoeften. Er is derhalve, zo op het eerste oog, geen eensluidend, landelijk, opleidingsaanbod te formuleren; eigenlijk zelfs niet binnen één enkel vakgebied.

22

Iedere systematiek achter de uiteenlopende organisatorische indelingen lijkt te ontbreken en zeker één beleidslijn die richtinggevend kan zijn voor opleidingen voor functielaboranten. Alleen al om deze reden is het niet verbazingwekkend dat het opleidingsaanbod in sommige opzichten zo divers, ondoorzichtig, of zelfs chaotisch is. Instellingen kiezen niet eenduidig voor geïntegreerde functieafdelingen óf voor gespecialiseerde afdelingen. En als men kiest voor gespecialiseerde afdelingen worden de vakgebieden in elk ziekenhuis anders onderscheiden en gegroepeerd. Bovendien laten de ziekenhuizen zich van de vier betrokken groepen belanghebbenden (instellingen, medisch specialisten, beoefenaren en opleidingsinstituten c.q. opleiders) tot nu toe het minst gelegen liggen aan een opleidingsbeleid voor functielaboranten. In ieder geval hebben zij zich er in directe zin weinig mee bemoeid. De verzuchting van velen in de interviews dat men zo weinig invloed hééft, slaat daarom ook terug op de handelswijze van instellingen zelf. Door hun opstelling aan de zijlijn, hebben andere partijen de scholing vorm kunnen, en ook móeten, geven. Dat zij dit doen volgens de eigen interesses ligt voor de hand. De belangen van de diverse betrokkenen sporen echter niet steeds volledig met elkaar. Zo worden soms bezwaren geuit tegen opleidingen die een landelijke regeling kennen, als zouden zij te hoog geschoolde beroepsbeoefenaren afleveren. Met dat 'te hoog' wordt dan bedoeld dat beoefenaren meer kunnen dan zij daadwerkelijk in het betreffende ziekenhuis uitvoeren. Ook wordt er soms op gedoeld dat er, naast 'vakspecialisten' voor het meer ingewikkelde onderzoek, mensen nodig zijn die het meer routinematig onderzoek uitvoeren, waarbij analyse en interpretatie van uitkomsten tot de taken van de medici behoren.

Brede afdelingen Sommigen in de sector zien een trend in de richting van brede functieafdelingen waarin zoveel mogelijk al het diagnostisch onderzoek is geconcentreerd. Een dergelijke ontwikkeling is nu reeds zichtbaar in ziekenhuizen waar een groot deel van het onderzoek wordt gebundeld in een afdeling medisch beeldvormende technieken. Doordat nieuwe apparatuur kostbaar is, ligt het niet voor de hand, dat iedere afdeling die rond een bepaald medisch vakgebied is georganiseerd zelf de beschikking krijgt over dergelijke voorzieningen. Naast een medisch-beeldvormende afdeling formeert men in voorkomende gevallen een functieafdeling waarin de overige diagnostische onderzoeken worden geconcentreerd. Dergelijke grotere afdelingen leveren diensten aan verschillende specialismen. De binding tussen de laborant en 'zijn' of 'haar' medisch specialisme wordt in dit geval losser dan het voorheen is geweest. In toenemende mate wordt van beroepsbeoefenaren gevraagd over de grenzen van het eigen vakgebied te kijken. De relatie tussen diagnostiek en curatieve patiëntenzorg zal wellicht minder direct worden. Er komt een grotere afstand tussen al diegenen die meewerken aan diagnostiek en degenen die betrokken zijn bij verzorging, therapie en genezing. In het rapport van de Commissie Biesheuvel 1 wordt een pleidooi gehouden voor de mogelijkheden van huisartsen voor het aanvragen van diagnostiek, bijvoorbeeld via een diagnostisch centrum verbonden aan een ziekenhuis. Wordt dit werkelijkheid dan verandert er ook het een en ander voor de diagnostisch medewerkers. Of deze trends zich (in alle ziekenhuizen) zullen doorzetten is vooralsnog een open vraag.

23

Van buitenaf gestuurd Een belangrijk middel om het overschrijden van grenzen van vakgebieden te realiseren, tegen te gaan of om te bewerkstelligen dat medewerkers meervoudig inzetbaar zijn, is de organisatorische indeling in afzonderlijke afdelingen. In de door de onderzoekers gevoerde gesprekken overheerst het feit dat de indeling in afdelingen geen gevolg is van expliciete keuzes van het management om het werk op een bepaalde manier te organiseren. Het is veeleer het resultaat van min of meer toevallige, historische, ontwikkelingen of hangt samen met posities van bepaalde functionarissen. De organisatiestructuur wordt 'van buiten af bepaald', door de segmentatie in afzonderlijke vakgebieden, specialismen en scholingstrajecten. Uit de verzamelde gegevens valt niet af te leiden dat de ziekenhuizen zich qua interne organisatiestructuur in een bepaalde richting bewegen. De groepering van de organisatie in onderdelen lijkt geen belangrijk onderwerp van aandacht te zijn, zeker niet waar het gaat om het diagnostisch onderzoek. Of, en dat is een andere mogelijkheid, men acht het vooralsnog niet reëel af te stappen van de indeling van organisaties op basis van (medische) vakgebieden. Dat organisatorische veranderingen op stapel staan, en in sommige ziekenhuizen ook al worden doorgevoerd, of in toenemende mate wenselijk zijn 2 , staat buiten kijf.

Grenzen tussen vakgebieden Dat grenzen tussen de vakgebieden van functielaboranten niet eenduidig zijn blijkt uit de uiteenlopende organisatorische indelingen. Als de vakgrenzen scherp en onderscheidend zijn, vloeit daar telkens één en dezelfde indeling uit, vooropgesteld dat men de organisatie volgens vakgebieden of specialismen in afdelingen indeelt. De helft van alle onderzochte beroepsbeoefenaren verricht, volgens de door henzelf gehanteerde definitie van het eigen vakgebied, regelmatig werk op een ander vakgebied. De grenzen zijn dus niet zo strak te trekken, ook al worden vakgebieden over afzonderlijke afdelingen gespreid. In gecombineerde afdelingen komen deze 'grensoverschrijdingen' vanzelfsprekend vaker voor. Het vóórkomen daarvan betekent niet dat ieder vakgebied geen eigen domein hééft. Wel houdt het in dat werkzaamheden niet exclusief, met uitsluiting van anderen, door betreffende beroepsgroep (kunnen) worden uitgevoerd. Een ziekenhuis kan voorzover het de functielaboranten betreft zo worden georganiseerd dat dwars door vakgrenzen heen wordt gewerkt; dat gebeurt dan ook. Men kan zich overigens afvragen of dit onder de huidige omstandigheden een goede zaak is. De opleidingen van de respectievelijke groepen zijn niet ingesteld op grensoverschrijdingen van het eigen vakgebied. Een (gedeeltelijke) uitzondering daarop vormt de MBRT-opleiding die voor vier vakgebieden opleidt, waarvan twee die binnen het project aan de orde zijn. In gunstige gevallen worden medewerkers opgeleid binnen een bepaald vakgebied en verrichten zij op gezette tijden, formeel-ongeschoold, werkzaamheden binnen andere vakgebieden. Naast de personeelsleden die in geen enkel vakgebied zijn geschoold, is er dus ook nog sprake van gedeeltelijk ongeschoolden: niet opgeleid voor dat deel van de functie dat niet tot het vakgebied behoort waarvoor men formeel wel is geschoold.

Met twee maten meten Vakgrenzen tussen diagnostisch medewerkers zijn tijdelijk en vloeiend. Zij verschuiven onder meer als gevolg van technologische ontwikkelingen. Minder patiëntbelastende technieken binnen het ene vakgebied vervangen onderzoektechnieken uit een ander vakgebied. Behoort het onderzoek vanaf dan tot het ene vakgebied, of krijgt het andere vakgebied er een techniek bij ?

24

Als het trekken van grenzen tussen vakgebieden gelijktijdig gebaseerd is op twee criteria (medisch specialisme én onderzoekstechnologie) is het resultaat een organisatorisch afbakeningsprobleem. Er wordt dan namelijk 'met twee maten gemeten', maten die elkaar niet uitsluiten. Op zijn minst is er sprake van vloeiende grenzen. Wanneer onderdelen van vakgebieden worden vervangen door technieken uit andere vakgebieden zal dit er zelden of nooit toe leiden dat een bepaald vakgebied, en daarmee een afdeling, wordt opgeheven, ingekrompen of geïntegreerd in een andere. De kans is veel groter dat het resterende deel van het betreffende vakgebied intensiever wordt uitgevoerd, dat analyses van onderzoeksresultaten diepgaander plaatshebben, dat er een nog specialistischer specialisme ontstaat. Wellicht wordt -nog meer dan voorheen- de specificiteit van het (resterende deel van het) vakgebied benadrukt. Als gevolg van medisch-technologische ontwikkelingen komen er dan steeds meer afdelingen bij die steeds verder uit elkaar groeien, wat leidt tot steeds meer aparte 'bedrijfjes' in het bedrijf met de naam ziekenhuis, met alle coördinatie- en integratieproblemen van dien. Een algehele herordening van functie- en andere diagnostische afdelingen wordt noodzakelijk. Het opleidingsvraagstuk is in dit geval wederom en in verhoogde mate aan de orde. Blijven de ziekenhuizen afzijdig bij het aansturen van vorm en inhoud van de opleidingen dan bemoeilijkt dat de afstemming van de scholing op de inhoud van de functies en de organisatorische context waarbinnen deze worden uitgeoefend. Als gevolg van technologische ontwikkelingen is niet alleen sprake van vervanging van de ene door de andere techniek. Er komen ook nieuwe onderzoeksmogelijkheden bij die bruikbaar zijn in meer dan één vakgebied. Een voorbeeld daarvan zijn de doppler en duplextechnieken. Van de zeven vakgebieden binnen het project functielaboranten maken er op zijn minst vier gebruik van deze technieken. De echografische technologie wordt in zeer uiteenlopende vakgebieden gebruikt. Wel wendt een ieder het voor verschillende doeleinden aan. Blijft de vraag hoe men een en ander binnen een ziekenhuis organiseert. De eerste mogelijkheid is: één facilitaire afdeling waarbinnen de apparatuur is gestationeerd en waar beroepsbeoefenaren uit de respectievelijke vakgebieden gebruik maken van de aanwezige hulpmiddelen. De tweede mogelijkheid is dat iedere afdeling de beschikking krijgt over de apparatuur. Dat wordt echter steeds lastiger gezien de toenemende investeringen die met apparatuur gemoeid zijn. Een derde mogelijkheid is dat er medewerkers worden geschoold die de apparatuur kunnen bedienen en de meetresultaten kunnen interpreteren ten behoeve van de respectievelijke vakgebieden. Het laatste betekent wel dat die nieuwe medewerkers met gebruikmaking van één technologie op verschillende vakgebieden werkzaam zijn, terwijl zich daarnaast ook andere medewerkers op dezelfde vakgebieden met andere technieken bewegen. Dat heeft gevolgen voor de opleidingsbehoeften van de organisatie en de functionarissen.

Ondersteunende diensten De indeling in aparte afdelingen kan leiden tot verhoging van de overheadkosten, doordat iedere afdeling eigen voorzieningen 'moet' hebben. Tegelijkertijd heeft het gevolgen voor de inhoud van de taken van functielaboranten. Op iedere onderzoeksafdeling moeten werkzaamheden worden gedaan die niet op een bepaald vakgebied liggen, maar die voor de zorgverlening en voor het functioneren van de afdeling essentieel zijn (baliewerk, secretariële werkzaamheden, archivering, planning van patiëntenstromen, verdeling van ruimten). In grote afdelingen worden dergelijke taken verricht door gespecialiseerde functionarissen. In kleine afdelingen moeten laboranten dergelijke werkzaamheden vaak zelf uitvoeren. Zij zijn daarvoor meestal niet opgeleid.

25

3.2.

Personeels- en opleidingsbeleid

3.2.1. Personeelsvoorziening Als men alleen naar de arbeidsmarkt van dit moment kijkt, hebben instellingen geen aanleiding zich grote zorgen te maken. Op langere termijn ziet de situatie er volgens de prognoses in ieder geval anders uit. Zowel kwantitatief als kwalitatief zal de vraag en het aanbod van personeel veranderingen ondergaan. Men verwacht dat medewerkers langer in functies in de gezondheidszorg werkzaam zullen blijven. Tevens wordt een verdere toename van deeltijdbanen voorzien, alsmede een toename van het aantal oudere werknemers. Het laatste leidt onder meer tot een verhoging van de kosten per arbeidsplaats: meer mensen komen terecht in hogere en de uitloopschalen van de FWG-functiegroep. De noodzaak van scholing teneinde bij te blijven in de functieuitoefening neemt toe. Naarmate de werkervaring toeneemt wordt het noodzakelijker aan een carrièreperspectief te werken, aan jobrotatie, aan horizontale overgangen naar andere vakgebieden, aan mogelijkheden tot verdieping van het eigen vakgebied. Leeftijdbewust personeelsbeleid wordt een aandachtspunt, ook binnen de gezondheidszorg. Voor de bezetting van een arbeidsplaats krijgt de werkgever te maken met meer dan één persoon. Daardoor wordt de planning van de inzet en de werkverdeling complexer, evenals de communicatie, het werkoverleg en de overdracht van werkzaamheden. Tevens heeft men voor hetzelfde aantal arbeidsplaatsen steeds meer mensen nodig. Er moeten dus ook meer mensen worden opgeleid, voor organisatorisch gewijzigde functies. Parttimers moeten worden geschoold. De kwantitatief en kwalitatief gewijzigde werkorganisatie stelt eisen aan de organisatie, maar zeker ook aan individuele werknemers en dus aan hun scholing. Het huidige promotiebeleid van ziekenhuizen ten aanzien van functielaboranten is, het werd reeds eerder aangekaart, nog nauwelijks ontwikkeld. De verschillende diagnostisch medewerkers, afgezien van een omvangrijke groep zoals radiodiagnostisch laboranten, zijn nauwelijks bij het grote publiek bekend en soms zelfs intern niet. Slechts 34 procent stroomt in de beroepen in na informatieactiviteiten van de instellingen. De overigen worden min of meer toevallig op het spoor gezet: familie, beroepsverenigingen enzovoorts.

Instrumentarium De ziekenhuizen beschikken over verschillende instrumenten om de personeelsvoorziening zeker te stellen, ook ten aanzien van functielaboranten. Deze middelen vallen uiteen in een aantal oplossingsrichtingen: a. bevorderen van de instroom, b. optimaliseren van de personeelsinzet en c. beheersen van de uitstroom. Enkele mogelijkheden passeren hier de revue 3 : 1. Verbeteren van het imago en de bekendheid: promotiecampagnes voor een werkkring in de gezondheidszorg, naast activiteiten om de verschillende functies als diagnostisch medewerker onder de aandacht brengen. De aantrekkelijkheid van opleidingen speelt een rol in het keuzegedrag van schoolverlaters en anderen, naast de aantrekkingskracht van functie of beroep;

26

2. Vergroten van de instroom: onder meer door werving van 'bijzondere' groepen zoals herintreders, allochtonen en langdurig werklozen. Het werven van herintreders zal moeilijker worden, maar nog wel mogelijk zijn, zeker wanneer de mogelijkheid van parttime werk verder toeneemt. Het aantrekken van meer allochtonen leidt tot een grotere herkenbaarheid van de gezondheidszorg, door de afspiegeling van de beroepsbevolking ten opzichte van de bevolking als geheel. Voor bepaalde groepen betekent de combinatie van werken en leren een vorm van tweede-kans-onderwijs. Het inservice onderwijs zou zich ook moeten richten op andere groepen dan schoolverlaters; dit kan de daling aan schoolverlaters deels compenseren. Door gebruik te maken van diverse subsidieregelingen kunnen de loonkosten in de beginfase van opleiding en werkkring dalen. Een en ander heeft gevolgen voor het opleidingsaanbod. Er moeten, naast de normale opleidingen, bijzondere programma's voor uiteenlopende doelgroepen ontwikkeld worden en routes om kandidaten op het vereiste instroomniveau te brengen. Instroomeisen moeten worden aangepast, aangevuld en flexibeler gemaakt. 3. Verkleining van de uitval in de inservice opleidingen: men mag aannemen dat de uitval in opleidingen voor functielaboranten ongeveer op het niveau ligt van andere inservice opleidingen. Een kwart verlaat voortijdig de opleiding. Als men in staat is de uitval te verkleinen halen meer leerlingen dan nu de eindstreep en voldoen daarmee aan de begintermen van de beroepsuitoefening; 4. Daling ziekteverzuim en voorkoming arbeidsongeschiktheid; 5. Verloopbeheersing/behoud van zittend personeel: 1. aanbieden van deeltijdwerk; 2. flexibele werktijden; 3. kinderopvang; 4. verbeteringen in de arbeidsvoorwaarden, -verhoudingen en -omstandigheden; 5. training van management in: werving en selectie, functionerings- en beoordelingsgesprekken, loopbaanbeleid, het motiveren van medewerkers, vergadertechniek, conflicthantering en veranderingsmanagement; 6. vergroten van loopbaanmogelijkheden door interne werving en/of scholing van zittend personeel; 7. organisatievernieuwing: horizontale en verticale loopbaanmogelijkheden; taak- en functiedifferentiatie; invoering tweede deskundigheidsniveau; 8. creëren van kwalitatief hoogwaardige(r) en volwaardige(r) functies. Een deel van deze instrumenten is vanuit het perspectief van het project functielaboranten van extra betekenis: de instroom in beroep en opleiding, taakverdeling en werkorganisatie en de kwaliteit van functies.

27

3.2.2. Instroom in beroep en opleiding De instroom in beroep en opleiding ziet er in werkelijkheid anders uit dan de meeste betrokkenen wenselijk achten. Men is van mening dat met name geworven moet worden onder schoolverlaters op HAVO/VWO-niveau, bij voorkeur met een exact vakkenpakket. Slechts de helft van alle nu werkzame laboranten heeft daadwerkelijk een vooropleiding op HAVO/VWO niveau. Slechts één beroepsgroep voldoet voor meer dan driekwart aan de door direct betrokkenen gewenste instroomvoorwaarden (longfunctie-assistenten). De overige beroepsgroepen scoren allen lager. Minstens tweederde van de huidige beroepsbeoefenaren heeft na de middelbare school eerst een vervolg- of beroepsopleiding gedaan alvorens in te stromen in een opleiding/baan als functielaborant. Voor slechts een derde deel gaat het dus om schoolverlaters in de ware zin van het woord. Ook hier doen zich tussen vakgebieden grote verschillen voor. De helft van alle laboranten heeft A-verpleegkunde of is opgeleid tot doktersassistent. Men mag dus met enig recht stellen dat een aanzienlijk deel van de beoefenaren eerst een relatief brede opleiding tot een beroep in de gezondheidszorg heeft gehad. Het is zelfs meer dan de helft als men, bijvoorbeeld, bedenkt dat onder medisch nucleair werkers veel radiodiagnostisch laboranten zijn. Het is niet met zekerheid vast te stellen waarom de instroom van deze breder opgeleiden in functies als diagnostisch medewerker zo omvangrijk is. Alleen voor de instroom van radiodiagnostisch laboranten in de opleiding medisch nucleair werker is een plausibele reden te geven. Voor veel instromers is deze opleiding een vervolg na radiodiagnostiek. Een verklaring voor de overige instroom is het ontbreken van een in brede kring erkende, initiële, beroepsopleiding na de middelbare school, voor vakgebieden zoals endoscopie en echografie. Voor de hartfunctie bestaat deze wel, maar wordt niet alom erkend. Men neemt in voorkomende gevallen kandidaten die in de instelling werkzaam zijn, die een algemene opleiding voor de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg achter de rug hebben en die via relatief korte cursusactiviteiten voor een nieuwe functie kunnen worden geschoold. De A-inservice opleiding en de opleiding tot doktersassistent gaan zo deels fungeren als initiële opleiding voor andere vakgebieden. Blijkbaar zitten er in beide opleidingen geschikte elementen waarop met vakspecifieke scholingsactiviteiten kan worden voortgeborduurd. De instroom van schoolverlaters wordt problematischer. De kans dat men de instroomeisen moet verlagen, of dat er speciale scholingstrajecten, voorafgaande of parallel aan het vakspecifieke gedeelte, moeten worden ontwikkeld teneinde gekwalificeerd personeel in huis te kunnen halen, wordt groter. Tot op zekere hoogte wordt de laatste route nu al bewandeld; men laat mensen in de vakgebieden instromen die eerst een ander beroep in de gezondheidszorg hebben uitgeoefend, daarvoor zijn opgeleid en die niet voldoen aan de HAVO/VWO eis. Eén van de instrumenten om te kunnen blijven voorzien in de personeelsbehoefte is het vergroten van loopbaanmogelijkheden door interne werving en scholing van zittend personeel. Blijven huidige instroomeisen gehandhaafd dan kunnen grote aantallen beroepsbeoefenaren niet in bepaalde opleidingen instromen. Beoefenaren zonder formele scholing voor de functie die zij uitoefenen, kunnen, ook al hebben zij jarenlange praktijkervaring, zonder juiste vooropleiding niet deelnemen aan, bijvoorbeeld, de opleiding tot longfunctie-assistent, de opleiding tot laborant klinische neurofysiologie, de opleiding echografie aan de hogescholen en de inservice opleiding medisch nucleair werker. Men heeft daarmee, waarschijnlijk onbedoeld, een rem gezet op kwalitatieve verbeteringen in de beroepsuitoefening en op carrièremogelijkheden van individuen.

28

De instroom wordt in een aantal gevallen belemmerd door de eis dat mensen (bijna) fulltime werkzaam moeten zijn. Parttimers komen dus niet in aanmerking voor scholing in het vakgebied; er is geen ander aanbod. Wil men personeel flexibeler of breder inzetten danwel hun loopbaanmogelijkheden bevorderen, dan zal het opleidingsaanbod zo moeten worden ingericht dat medewerkers van diverse pluimage, met verschillende achtergronden, vooropleidingen en beroepscarrières kunnen gaan deelnemen aan vakspecifieke opleidingsactiviteiten. Het kan -ook uit kwantitatieve overwegingen- wel eens nodig blijken andere kandidaten in beroep en opleiding toe te laten dan degenen die aan de nu gestelde vooropleidingseisen voldoen. Er is aanleiding om de instroommogelijkheden in de verschillende vakgebieden flexibeler te maken dan ze nu veelal zijn. Dat heeft gevolgen voor het onderwijsaanbod.

3.2.3. Taakverdeling en werkorganisatie De ARBO-wet, noodzaak van kostenbeheersing in verband met ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid, alsmede de wenselijkheid van verloopbeheersing in het algemeen, leiden tot toenemende aandacht voor de wijze waarop het werk wordt ingericht. De werkplek, onderlinge verhoudingen, werktijden, inhoud van de functie, loopbaanbeleid en dergelijke worden steeds belangrijker voor efficiency in en de kwaliteit van de zorgverlening. In kleinere ziekenhuizen neigt men eerder naar breed inzetbare laboranten. Grotere instellingen staan meer specialisatie op een vakgebied voor. Zij voeren horizontale functiedifferentiatie door via het groeperen van qua niveau gelijkwaardige functies binnen de organisatie, afgebakend langs de grenzen van vakgebieden. Kleinere ziekenhuizen doen het tegenovergestelde: zij voegen taken en werkzaamheden uit verschillende vakgebieden juist samen tot een functie. De brede inzetbaarheid wordt ondersteund door de organisatiestructuur: een functieafdeling waarin het diagnostisch onderzoek uit diverse disciplines is samengebracht. Er is sprake van een gedifferentieerde beroepspraktijk; er zijn per vakgebied grote verschillen tussen instellingen, maar ook de vakgebieden zijn niet in iedere instelling dezelfde. De inhoud van functies en vakgebieden is sterk afhankelijk van de organisatorische context waarin deze een plaats heeft: hoe is het ziekenhuis intern georganiseerd; op welke wijze heeft zij taken en functies gegroepeerd ? Tussen instellingen bestaan verschillen in functieinhouden binnen een en hetzelfde vakgebied: de ene beoefenaar van een discipline is dus niet de andere. Tussen instellingen bestaan verschillen in functieinhouden, omdat men de vakgebieden als zodanig anders 'definieert'. Daarnaast zijn er ook nog verschillen in functieinhouden in hetzelfde vakgebied binnen een instelling, bijvoorbeeld door het afzonderen van routinematig onderzoek in aparte functies. Eén van de middelen om het werk op een bepaalde manier in te richten is het verdelen van taken tussen medewerkers en het indelen van het werk in functies (groepen van gelijksoortige taken). Dit kan zowel horizontaal (het totaal der werkzaamheden verdelen in taken en functies op een vergelijkbaar niveau) als verticaal. De indeling van de organisatie in afzonderlijke eenheden is reeds eerder aan de orde gesteld.

29

Verticaal Men tracht problemen in de personeelsvoorziening soms op te lossen door het invoeren van een tweede deskundigheidsniveau. Voor instellingen kan reductie van kosten daarbij een belangrijk doel zijn. Deze vorm van functiedifferentiatie heeft allerlei consequenties, los van problemen bij de implementatie en veronderstelde loonkostenbesparingen. Een aanzienlijk deel van de lager geschoolden wil uiteindelijk hoger worden opgeleid. Zo volgt negentig procent van de medewerkers op het tweede deskundigheidsniveau in de verpleegkunde twee jaar na diplomering een opleiding op het eerste niveau1 . In andere sectoren is, als gevolg van een vergelijkbaar mechanisme, een tekort aan middelbaar en een overschot aan hoger opgeleiden ontstaan. Er zijn nog meer ongedachte gevolgen. Aandacht voor het tweede deskundigheidsniveau heeft bijvoorbeeld geresulteerd in een vergrote instroom in de MDGO-VP. Die instroom is nu zo omvangrijk geworden dat de Minister van Onderwijs het voornemen heeft geuit de toelating van leerlingen aan banden te zullen leggen. Ziekenhuizen die inmiddels taken binnen de verpleging verticaal hebben gedifferentieerd, moeten daarvan misschien afzien of moeten menskracht van elders halen (door beter te betalen, loopbaanmogelijkheden te bieden). Een derde mogelijkheid is dat onderwijsinstellingen in het kader van contract-activiteiten opleidingen ontwikkelen voor een tweede deskundigheidsniveau. De sector gezondheidszorg draagt daarvan dan wel volledig de kosten. Een vierde mogelijkheid tenslotte is dat de instroom in inservice-opleidingen bij centrale scholen wordt vergroot. Deze kunnen dan gaan fungeren als initiële opleiding voor het tweede deskundigheidsniveau. Vreemd is een dergelijke gedachte niet: het Ministerie van WVC heeft een standpunt ingenomen dat de A-inservice opleiding geen HBO-status verdient en het Ministerie van Onderwijs wenst de betreffende opleidingskosten niet van de sector over te nemen. Het voorbeeld illustreert dat arbeidsmarkt-, personeels- en opleidingsbeleid nauw samenhangen en dat handelingen van betrokkenen uiteindelijk een reactie tot gevolg hebben van derden. Ook maakt het duidelijk dat wat eerst een goedkoop alternatief leek uiteindelijk bij de sector kan terugkeren. Als men dan inmiddels de eigen opleidingsinfrastructuur heeft vernietigd of overgedaan is mogelijk 'Leiden in last'.

Routineonderzoek In een aantal ziekenhuizen bestaat een voorkeur om ook bij functielaboranten verticale taakdifferentiatie door te voeren; het doet zich ook al voor. De differentiatie bestaat dan uit het afsplitsen van het routineonderzoek in afzonderlijke functies binnen de afdeling. Voor dat zogeheten routinematige onderzoek (beroepsbeoefenaren gruwen van een dergelijke term) neemt men dan lager, anders of niet-opgeleide medewerkers. Functielaboranten hebben weinig carrièreperspectieven. Bij de invoering van een tweede deskundigheidsniveau wordt meestal niet gedacht aan de mogelijkheid aldus de instroom in opleiding en functie te vergroten, of aan de mogelijkheid om vanuit dit tweede niveau door te stromen naar een hoger niveau. Doel is veeleer te komen tot kostenreducties. Het gegeven dat (vooral grotere) ziekenhuizen de organisatie indelen langs de lijnen van de vakspecialismen maakt het moeilijker om bredere functies te creëren. Een middel om de instroom te vergroten en voor een deel van de beoefenaren carrièreperspectief te scheppen is dan het invoeren van een tweede deskundigheidsniveau. Uit een enquête onder hoofden van poliklinieken (door de eigen vereniging uitgevoerd) is gebleken dat een meerderheid geen voorstander is van invoering van een tweede deskundigheidsniveau voor de zeven afzonderlijke vakgebieden.

30

Voor instromers zonder HAVO/VWO betekent de overgang of doorstroming naar een baan als functielaborant een carrièrestap. In ontwerp en uitvoering van de opleidingen wordt met dat feit nauwelijks rekening gehouden. Doktersassistenten en verpleegkundigen blijven in de meeste opleidingen (bijna) volledig buiten beeld. Daarmee laat men een kans liggen een bijdrage te leveren aan het vergroten van het carrièreperspectief. Verbazingwekkend is dat overigens niet: opleidingen worden bekeken als instrumenten voor personeelsbeleid vanuit een vervangingsperspectief en veel minder vanuit een bestendigingsperspectief 5 .

Horizontaal In de gezondheidszorg wordt vaak gekozen voor gespecialiseerde beroepsopleidingen (ook bij functielaboranten), en niet voor 'brede' opleidingen, in die zin dat mensen zich pas in tweede instantie, na een initiële opleiding, bekwamen in een bepaald vakgebied of differentiatie daarvan. In de verpleging is het gebruikelijk (het kan niet eens anders) dat men eerst een brede initiële opleiding krijgt alvorens men zich specialiseert in een bepaald onderdeel van de verpleging; cardiac care, kinderverpleging, oncologie, intensive care etcetera. Een dergelijke opzet van beroepsmatige scholing komt ook in de geneeskunde voor. Initiële opleidingen die al vanaf den beginne uitgaan van strakke grenzen tussen 'vakgebieden' zetten een rem op de mobiliteit van werknemers. Het heeft gevolgen voor de werking van de arbeidsmarkt en voor de personeelsvoorziening van afzonderlijke instellingen. Horizontaal doorstromen naar andere functies is nauwelijks mogelijk, vanwege de verregaande mate van (beroeps-)segmentatie. Een overstap naar een ander segment kan alleen als men nieuwe kennis en vaardigheden wil opdoen door van voren af aan met een opleiding te beginnen. Een 'loopbaan' wordt meestal verticaal in de lijnorganisatie geïnterpreteerd: doorstromen naar een leidinggevende functie of, als er meer dan een deskundigheidsniveau bestaat, doorstroming naar een volgend niveau. Maar ook andere invullingen van 'een loopbaan' zijn mogelijk. Carrièreperspectieven kunnen in horizontaal perspectief worden bezien: specialisatie binnen het vakgebied, vakinhoudelijke differentiatie, rouleren over taken en functies op hetzelfde niveau, het doorstromen naar andere vakgebieden binnen het diagnostisch onderzoek, naar andersoortige functies in het ziekenhuis, in de intramurale zorg of zelfs naar andere sectoren. Door de indelingen in afdelingen langs 'de' grenzen tussen vakgebieden, de huidige verkokerde opleidingsstructuur en -inhouden, maar ook instroomvereisten zijn dergelijke horizontale routes voor grote groepen (potentiële) diagnostisch medewerkers afgesloten.

3.2.4. Functie-innovatie en kwaliteit Onder meer vanwege de druk op de arbeidsmarkt en financiële spaarzaamheid zoekt men naar mogelijkheden om meer lager opgeleiden in te zetten. Uit bestaande functies in de organisatie worden daartoe taken afgezonderd, die door lager gekwalificeerd personeel kunnen worden verricht. Na een korte, gerichte, scholing of zelfs formeel-ongeschoold gaat de medewerker aan het werk. Deze praktijk komt ook voor bij functielaboranten. Dat is onder meer af te leiden uit het grote aantal niet-formeel geschoolden, het voorkomen van werkzaamheden op een ander dan het eigen vakgebied en uit de inventarisatie van taken en patiëntonderzoeken. Als veranderingen in functie-uitoefening en opleidingen gewenst zijn, denken met name instellingen aan een vorm van arbeidsdeling waarbij de routinematige taken van de andere worden afgesplitst.

31

Elders 6 is een dergelijke aanpak getypeerd als symptoombestrijding. Het leidt tot onvrede in de organisatie en geeft 'deuken in de professionaliteit'. Dat heeft gevolgen voor kwaliteit en efficiency van het diagnostisch onderzoek. In de instellingen is differentiatie in taken doorgevoerd: het diagnostisch onderzoek wordt opgesplitst in vakgebieden. De organisatie wordt langs die lijnen ingedeeld. Men laat niet alle medewerkers dezelfde onderzoeken uitvoeren en splitst het 'routinematige' van het specialistische onderzoek af. Daardoor worden de functies waarin het specialistische onderzoek is geconcentreerd, kwalitatief hoogwaardiger. De andere kant van de medaille is dat er in het ziekenhuis functies bijkomen waarin het werk beperkter van aard, eentoniger, minder interessant wordt. Meer dan de helft van de beroepsbeoefenaren is van mening dat er voor hen geen goede opleidingsmogelijkheden zijn. Een derde vindt dat zij nauwelijks in staat worden gesteld zich verder te ontwikkelen. Driekwart is het eens met de stelling, dat zij binnen de organisatie weinig doorstromingsmogelijk-heden hebben. Het aantal verschillende soorten onderzoeken dat beroepsbeoefenaren uitvoeren wordt sterk gereduceerd als men de blik beperkt tot de onderzoeken die met een minimale frequentie van eens per maand worden gedaan ('kernonderzoek': zie bijlage 3). Een bron van onvrede is het hoge percentage nietgediplomeerden of niet-formeel-opgeleiden. Gebrek aan carrièremogelijkheden, onvoldoende mogelijkheden opgeleid of bijgeschoold te worden, weinig mogelijkheden tot verbreding van het takenpakket, eentonigheid van werk, gebrek aan erkenning, een weinig zelfstandige beroepsuitoefening, weinig contacten buiten de afdeling, weinig kansen op een leidinggevende positie en dergelijke kunnen leiden tot demotivatie bij personeelsleden en dus ook tot vroegtijdige uitstroom uit beroep of functie. Dat staat haaks op de noodzaak van verloopbeheersing, passend in een organisatie- en personeelsbeleid vanuit een bestendigingsperspectief. De kwaliteit van de functies van medewerkers levert aan die verloopbeheersing een belangrijke bijdrage.

Kwaliteit van functies De aandacht voor de kwaliteit van arbeid neemt toe, onder meer als gevolg van de invoering van de Arbeidsomstandighedenwet, die instellingen verplicht het werk zodanig in te richten dat het welzijn van medewerkers wordt gediend. Maar ook zonder deze wettelijke stimulans zou de interesse zijn gegroeid. Personeel is van grote betekenis voor de kwaliteit van zorg en de efficiency waarmee die zorg wordt uitgevoerd. Aantrekkelijk werk is van belang bij de werving van personeel op een krappe arbeids- en kleiner wordende schoolverlatersmarkt. Organisatie- en personeelsbeleid leveren een bijdrage aan de strategische vraagstukken waarvoor de instelling zich gesteld ziet. Eén van de instrumenten daarin is functieinnovatie: een proces waarin de opbouw van functies (verzamelingen van taken en werkzaamheden) in (onderdelen van) de organisatie wordt heroverwogen en desgewenst gewijzigd. De herordening van taken en werkzaamheden in vernieuwde functies kan verschillende gedaantes aannemen: verticale of horizontale differentiatie (het opsplitsen van groepen van taken/delen van functies in verschillende functies) danwel juist het tegendeel: verticale of horizontale integratie (het samenvoegen van groepen van taken of van delen van functies tot nieuwe functies).

32

Ontwikkelingen De voorbije jaren hebben de werkzaamheden van verschillende groepen functie-laboranten allerlei veranderingen ondergaan. De taken zijn van aard veranderd, complexer geworden, specialistischer, breder of juist smaller. Er zijn nieuwe onderzoektechnieken ontstaan en nieuwe beroepsgroepen. Wat oorspronkelijk één vakgebied was, valt uiteen in aparte functies. Met bestaande onderzoektechnieken kan meer worden onderzocht, meer tegelijkertijd worden gemeten, in onderlinge samenhang, preciezer gemeten of in beeld gebracht. Medisch technologische ontwikkelingen leiden ertoe, dat sommige vakgebieden worden opgedeeld in meer dan één specialisme. Er worden taken of aandachtsterreinen aan functies toegevoegd, zoals registratie van onderzoek, kwantitatieve analyses van onderzoeksgegevens op een afdeling en planning van patiënten-stromen. Als gevolg van een veranderde houding van patiënten, een gewijzigde samenstelling van het patiëntenbestand en veranderende werkverhoudingen worden sociale vaardigheden belangrijker. Naast uitvoering en analyse van het diagnostische onderzoek nemen diverse ondersteunende taken in betekenis toe. Het gehele terrein van het diagnostisch onderzoek overziende mag worden geconstateerd, dat de ontwikkelingen steeds pér vakgebied tot aanpassingen hebben geleid, los van die binnen andere vakgebieden. Het is de vraag of alle veranderingen binnen een vakgebied reeds een vertaling hebben gevonden in de betreffende opleiding. Ook kan men zich afvragen of de wijzigingen in de functies zijn beoordeeld op hun intern-organisatorische implicaties; als functies veranderen moet de organisatie daarop worden aangepast.

Functieinnovatie Er is aanleiding om binnen de ziekenhuizen nader te kijken naar inhoud en organisatie van, alsmede de afbakening tussen de functies van de verschillende diagnostische medewerkers. Dat proces zou men kunnen aanduiden met functieinnovatie of -differentiatie. Naast de kwaliteit van de arbeid zijn bij dit proces nog vier aspecten van belang 7 : kwaliteit van zorg, aansluiting met de arbeidsmarkt, organisatorische consequenties en financiële overwegingen. Deze hangen onderling samen. Hier is met name de kwaliteit van arbeid aan de orde. De kwaliteit van functies binnen een instelling kan worden beoordeeld en verbeterd met een instrument getooid met de naam WEBA (Welzijn bij Arbeid). Daarmee is reeds ervaring opgedaan binnen de gezondheidszorg 8. In het project Functie Innovatie en Organisatie Ontwerp (FIOO) van het Nationaal Zieken-huisinstituut wordt, zoals de naam al zegt, aandacht besteed aan functie-innovatie en de organisatorische consequenties daarvan. Zonder hier een oordeel te kunnen vellen over de kwaliteit van afzonderlijke functies van de medewerkers, is te illustreren dat een proces van functie-innovatie geen vreemde gedachte zou zijn. Bij het (her-)indelen van werk binnen een ziekenhuis dient te worden uitgegaan van de doelstellingen van de instelling, ofwel het zorgprodukt dat wordt verlangd (zorgprincipe voor functie-innovatie 9 ). Functies en de groepering ervan in afdelingen zijn echter grotendeels gebaseerd op de arbeidsdeling in beroepsgroepen. Deze ontstaat buiten de ziekenhuizen en wordt gelegitimeerd op grond van 'wetenschappelijke' disciplines of vakgebieden. Niet de zorgbehoeften en -doelstellingen staan centraal bij de inhoud en indeling van functies, maar vakgebieden. Het startpunt bij het verbeteren van functies ligt bij de (her)formulering van doelen. Dat vraagt om (instelling- en afdelingsgebonden) beleidsplannen waarin zorgdoelen staan geformuleerd; dus ook doelen voor het diagnostisch onderzoek.

33

De juiste volgorde bij het innoveren van functies is: bepalen van (doelen van) zorg, formuleren van taken om die zorg waar te maken, bepalen met welke deskundigheden de taken kunnen worden verricht en, tot slot, het groeperen van taken in vernieuwde functies. Dan moet men bezien in welke organisatorische eenheden die functies moeten worden gegroepeerd. Daarbij spelen zorgdoelstellingen, intern-organisatorische overwegingen en financiële ruimte een rol. Het afzonderen van routinematige taken strookt niet met de wenselijkheid van kwalitatief volwaardige functies. Het onderbrengen van voorbereidende, uitvoerende en ondersteunende taken in aparte functies evenmin. Niet in alle functies hebben medewerkers bevoegdheden om zelfstandig problemen in het werk op te lossen ('regelmogelijkheden' uit het WEBAinstrument). Een belangrijke aspect daarvan wordt aangeduid met 'autonomie': de mate van zelfstandigheid in het bepalen van tempo, methode, volgorde van werken, werkplek en arbeidsomstandigheden. In iedere functie zou een evenwichtige verdeling van gemakkelijke en moeilijke taken moeten zijn. Een functie dient de medewerker op gezette tijden voor nietroutinematige situaties te plaatsen; situaties die een beroep doen op professionele, organisatorische en/of sociale creativiteit. Dit aspect, aangeduid met 'moeilijkheidsgraad', is onderdeel van de zogeheten 'leermogelijkheden': het werk moet mogelijkheden bieden tot ontwikkeling van vaktechnische, organisatorische en communicatieve vaardigheden bij personeelsleden. Deze ontwikkeling wordt bevorderd door de inhoud van de functie, door de wijze waarop het werk op de afdeling en binnen de instelling is georganiseerd. Belangrijk is ook de informatievoorziening over de uitvoering van de taken, over doel en resultaat van het werk en over de instelling en plaats van de afdeling daarbinnen. Het leren in het werk wordt tevens gestimuleerd door zelfstandige functionele en sociale contacten, door (horizontale of verticale) loopbaanperspectieven en opleidingsmogelijkheden. Ziekenhuizen maken, naar de mening van beoefenaren, onvoldoende werk van dergelijke leermogelijkheden. Zo is bijvoorbeeld beroepsinhoudelijke verdieping lang niet voor iedereen weggelegd. Ook schort het aan loopbaanperspectieven. Een oordeel over afzonderlijke functies in ziekenhuizen vereist een aanpak per instelling, evenals het (her-)ontwerp van functies. Wil men echter de stap maken naar de opleidingen die voor de functies nodig zijn, dan ligt een gezamenlijke aanpak van instellingen voor de hand; landelijk en/of regionaal. Opleidingen moeten inspelen op die aspecten in de functies welke voor de ziekenhuizen gemeenschappelijk zijn, eventueel met afwijkende scholingsvarianten. Anders ontstaan immers opleidingen die de functies binnen een concreet ziekenhuis niet overstijgen; de 'huisopleiding' in optima forma. Uit financiële overwegingen, maar ook om redenen van goed personeelsbeleid, personeelsvoorziening en arbeidsmarktbeleid zou dat een onwenselijke situatie zijn.

Gezamenlijk en samenhang Opleidingen voor functielaboranten zijn vooral ontwikkeld op grond van inzichten en belangen van beroepsbeoefenaren en medisch specialisten die tot het betreffende vakgebied worden gerekend. Bij sommige opleidingen zijn in de initiatief- en ontwerp-fase ook opleidingsinstituten betrokken geweest. Vertegenwoordigers van instellingen hebben te kennen gegeven veranderingen en invloed te willen in de scholing van functielaboranten. De systematiek van de WEBA beveelt aan dat instellingen, afzonderlijk en in samenwerkingsverband, de functies aan een nadere beschouwing onderwerpen, in de zin zoals staat beschreven onder de term functie-innovatie. Alleen zo kan duidelijk worden voor welke functies moet worden opgeleid, hoe de beroepsuitoefening er uitziet.

34

In het project functielaboranten zijn gegevens beschikbaar gekomen die daarbij kunnen worden gebruikt. Beziet men de noodzakelijke stappen bij het ontwerpen van functies, dan zijn twee daarvan gedeeltelijk gezet: de verkenning van de arbeidsmarkt en een taakinventarisatie. De verzamelde arbeidsmarkt- en andere gegevens in Beeld van een Functie zijn echter vooral op landelijk niveau. In het vorige hoofdstuk is een begin gemaakt met uitsplitsing naar regio, op grond van een aantal veronderstellingen. In de gegevens ontbreken de gekwantificeerde behoeften van instellingen, de planning van de personeelsvoorziening. De taakinventarisatie schetst een gemiddeld beeld van alle laboranten gezamenlijk en een gemiddelde per afzonderlijke beroepsgroep. Zowel het totaal der werkzaamheden als de patiënten-onderzoeken die worden uitgevoerd zijn in kaart gebracht. In het proces van functie-innovatie wordt specifieker gekeken naar de inhoud van de functies in ziekenhuizen, naar de wenselijke inrichting daarvan. Tevens wordt een oordeel geveld over de kwaliteit van arbeid binnen die functies. Opvattingen van instellingen en medewerkers spelen daarbij een rol. Het is niet bij voorbaat uitgesloten dat een tweede deskundigheidsniveau binnen een vakgebied ingevoerd zou kúnnen worden. Ook is denkbaar dat er onderscheid in niveau kan worden gemaakt tussen functies op verschillende vakgebieden. Via functiedifferen-tiatie kunnen in principe kwalitatief volwaardige banen voor lager geschoolden worden geschapen. Dan zal ook de organisatie van werk, afdeling en ziekenhuis moeten worden aangepast en sprake moeten zijn van goede scholing. Het vraagt allerlei maatregelen in de sfeer van het personeelsbeleid. Het oplossen of voorkomen van problemen in de personeelsvoorziening vergt echter -het zal in voorgaand en dit hoofdstuk duidelijk zijn geworden- meer dan functie-innovatie. Uitsluitend wanneer een pakket van maatregelen in onderlinge samenhang wordt genomen zal enig effect te verwachten zijn. Noten: 1. Commissie Modernisering Curatieve Zorg (1994) 2. De Comm issie Modernisering Curatieve Zorg pleit voor gezamenlijke verantwoordelijkheid van betrokkenen voor de zorgverlening. Decentralisatie van bevoegdheden naar werkeenheden en budgetten hoort daarbij. Dit staat of valt met de wijze waarop de organisatie is vormgegeven. 3. Hall, mr.Matthijs van (1993); Linde n, Bella van d er (19 93); W indt, W illem van der (1993); Pool, J, E.A.M.Meeuwsen en K.J.A.M.Michels (1992) 4. Lieshout, C.M.H.van (1991) 5. begrippen ontleend aan Pool, J. e.a. (1992) 6. Grunveld, J.E. en C.M.H.van Lieshout (1992) 7. Kanters, H.W ; R.N.Griffioen en J.E.Grunveld (1992), pagina 100 e.v. 8. Woestijne, A.van de; J.E.Grunveld (1993) 9. een va n de 7 princip es waa rop functieinnovatie geba seerd moe t zijn; zie no ot 7

35

Hoofdstuk 4. De beroepen Opleidingsbeleid wordt niet ontwikkeld in een vacuüm. De arbeidsmarkt, de markt van onderwijs en opleidingen, het organisatorisch, personeels- en opleidingsbeleid kwamen reeds aan de orde. De inhoud van de beroepen, en daarmee van opleidingen, wordt mede bepaald door ontwikkelingen binnen en tussen de vakgebieden, trends in de gezondheidszorg en dergelijke. Deze, met name inhoudelijke, ontwikkelingen moeten worden meegenomen bij de uitwerking van onderwijsprogramma's, bij het bepalen van de leerstof en de onderwijsmethoden. Zij komen hier niet ter sprake. Wel worden kenmerken van het beroepenveld behandeld en wettelijke regelingen die van invloed zijn op beroepsuitoefening en -opleiding.

4.1.

Het beroepenveld in de gezondheidszorg

Het beroepenveld in de gezondheidszorg vertoont enkele trekken die afstemming op de arbeidsmarkt tot een lastige aangelegenheid maken. Die kenmerken maken ook de ontwikkeling van een verbeterd opleidingsaanbod tot een niet eenvoudige aangelegenheid.

Breedte van beroepen Kenmerkend voor veel van de functies in de gezondheidszorg is dat zij daarbuiten nauwelijks worden uitgeoefend. Dit geldt ook voor de verschillende groepen diagnostisch medewerkers. In tijden van spanningen op de arbeidsmarkt is het niet mogelijk mensen uit andere bedrijfstakken aan te trekken. Anderzijds kan eventueel overbodig geworden personeel het eigen beroep niet elders uitoefenen. In het ene beroep kan een overschot zijn; tegelijkertijd in het andere een tekort. De sector is, ook binnen één beroeps- of functiekolom, zeer gevoelig voor elkaar snel afwisselende tekorten en overschotten. Een tekort aan personeel wordt soms opgelost met het aantrekken van anders-opgeleiden. Dat kán een vergelijkbaar deskundigheidsniveau zijn. In voorkomende gevallen gaat men over tot het invoeren van een tweede deskundigheidsniveau. Overigens kunnen er ook andere redenen zijn dan krapte op de arbeidsmarkt om anders-opgeleiden aan te trekken of tot functiedifferentiatie over te gaan: kostenoverwegingen, of de wens te beschikken over breder inzetbaar personeel. Tot de instrumenten waarmee men een en ander kan beïnvloeden behoren opleidingen.

Opleidingsstructuur Overstappen van de ene naar de andere beroepsgroep is lastig of onmogelijk, mede vanwege de opleidingsstructuur. Veel (initiële, inservice) opleidingen duren twee of drie jaar. Bij een overstap moet men in de meeste gevallen van voren af aan beginnen, zeker bij de opleidingen die buiten de centrale scholen of het dagonderwijs om worden uitgevoerd. Binnen de afzonderlijke beroepskolommen bestaat nauwelijks carrière-perspectief. Een belangrijke reden daarvoor is dat mensen worden geschoold voor een zeer gespecialiseerd onderdeel van de zorgproduktie. Omdat de sector veelal zelf de opleidingen voor de verschillende 'beroepsgroepen' verzorgt, zijn er in de loop der tijd vele specifieke scholingstrajecten ontstaan. Van enige centrale regievoering, in de zin van een instantie die voor de diverse aspecten van de opleidingen verantwoordelijk is, kan niet worden gesproken.

36

Er is geen eenheid van beleid, bijvoorbeeld voor wat betreft toegang tot de opleidingen, inhoud en kwaliteit van het onderwijs, de aard en omvang van de instroom, doorstroming van de ene naar de andere opleiding, de financiering en de beroepskwalificaties. Zeker ten aanzien van de opleidingen en cursussen voor het diagnostisch onderzoek is dat het geval. Het opleidingsaanbod vertoont een breed spectrum, waarin de lengte van het onderwijsprogramma, de zwaarte, de breedte, de verhouding theorie-praktijk, de vorm waarin het theorieonderwijs is gegoten, de betrokkenheid van instellingen, de uitvoerende instantie enzovoorts, uiteenloopt.

Professionalisering Een ander fenomeen binnen de gezondheidszorg is de mate waarin beoefenaren, ook de relatief kleine groepen, zich hebben georganiseerd in van elkaar gescheiden beroepsverenigingen. Deze hebben onderling weinig contact, ook al gaat het om medewerkers die overeenkomstige functies vervullen en posities in de organisatie bekleden. Voor legitimering van het eigen handelen kijkt men naar de medische discipline met wie de beroepsbeoefenaren werken en naar vakgenoten. Het referentiekader ligt niet zozeer bij de zorginstelling of bij patiënten. Een oordeel over juistheid en effectiviteit van het handelen 'mag' uitsluitend van de eigen beroepsgroep komen, en/of van het medisch specialisme. Alle andere partijen zijn 'niet deskundig' genoeg om daarover een oordeel te vellen. In het meest negatieve geval schermt men zichzelf zoveel mogelijk af van andere beroepsgroepen. De verkokering in bijna 140 beroepsgroepen binnen de gezondheidszorg wordt in de hand gewerkt door verdergaande opsplitsing van de 'heelkunde' in specialismen, met ieder hun eigen beroepsorganisaties. Deze specialismen vergen weer gespecialiseerd assisterend en ondersteunend personeel, met van anderen afgezonderde takenpakketten en gescheiden scholingstrajecten. Binnen de wereld van de diagnostisch medewerkers zijn inmiddels een aantal 'nieuwe' beroepsgroepen aan het ontstaan, zoals angiologie- en allergologie-assistenten. Het zou geen verbazing wekken als deze zich binnen afzienbare tijd onderling gaan organiseren, met het oog op kwaliteitsbewaking via een eigen opleiding. Een groep pacemakertechnici voelt zich niet thuis bij de (vereniging van) hartfunctielaboranten en gaat mogelijk onder de hoede van de Werkgroep Hartstimulatie van de Hartstichting werken aan belangenbehartiging en scholing. Hart- en vaatziekten, vroeger één specialisme, zijn uit elkaar gehaald. Het leidt tot een nieuw assisterend beroep: de vasculair diagnostisch of vaatlaborant. Volgens een der academische ziekenhuizen vormen de plusminus 200 medewerkers werkzaam op een hartcatheterisatiekamer een aparte beroepsgroep waarvoor geen goede opleiding bestaat. Deze zou ook niet in te passen zijn in bestaande scholingstrajecten, noch voor hartfunctielaboranten, noch voor verpleegkundigen. Professionalisering kan tot gevolg hebben dat er van één beroepsgroep meer verschijningsvormen ontstaan: zo zijn er echografisten die eerst tot radiodiagnostisch laborant zijn opgeleid en daarna de opleiding echografie hebben gedaan. Er bestaan ook andersoortige echografisten, opgeleid via de LOI, 'in huis', of in andere ziekenhuizen. De echografisten worden door sommigen beschouwd als zelfstandige beroepsgroep; voor radiodiagnostisch laboranten behoort het werk tot hún beroepsdomein. Eenzelfde standpunt neemt deze beroepsgroep veelal in ten aanzien van assistentie in de diag-nostiek bij nucleaire geneeskunde. Er zijn geluiden dat alle medisch beeldvormende technieken tot het werkterrein der radiodiagnostiek worden gerekend.

37

Binnen de endoscopie ontstaan wellicht twee 'soorten': endoscopie-assistenten en -verpleegkundigen. Een andere splitsing kan zijn: assistenten die gastro-enterologen terzijde staan en zij die andere specialismen assisteren. Dit alles wordt ondersteund door en gelegitimeerd in de organisatie- en opleidingsstructuur. De professionaliseringstendens kan betekenen dat men angstvallig aan het eigen domein vasthoudt. Gevoegd bij de specialistische beroepsopleidingen resulteert het organisatorisch en inhoudelijk in weinig flexibel inzetbare medewerkers. Veranderingen van de organisatiestructuur of herordeningen van functies en taken, uitgaande van een ander indelingscriterium dan medische discipline, zijn in deze situatie niet eenvoudig. Ook vanuit het perspectief van individuele medewerkers is de uitkomst van professionalisering niet steeds positief: een gering loopbaanperspectief, weinig kansen op werk buiten de eigen beroepskolom, een beperkte blik op zorgverlening en weinig erkenning buiten het eigen vakgebied. 'Professionalisering' wordt onder meer ingevuld met het verlangen naar wettelijke, of een andere formele, erkenning van beroep en/of opleiding. Daarmee zou men exclusief bepaalde functies binnen de zorg kunnen bekleden. Dit streven naar bescherming van de beroepsuitoefening (overigens meestal vanuit de gedachte van kwaliteitsbewaking) leidt er toe dat het overschrijden van vakgrenzen als negatief verschijnsel wordt uitgelegd, dat samenwerking met andere, gelijksoortige, beroepsgroepen nauwelijks wordt gezocht, dat invloed op functieuitoefening en opleiding door anderen maar moeizaam wordt getolereerd. De afstemming van de verschillende beroepsgroepen op de arbeidsmarkt in het algemeen en op de functieuitoefening in het bijzonder, wordt er daardoor niet gemakkelijker op. Naast het streven naar formele erkenning zijn er ook andere middelen om het beroepsdomein te beschermen. Een voorbeeld: medewerkers werkzaam binnen de echografie die niet eerst zijn opgeleid als radiodiagnostisch laborant kunnen slechts in uitzonderingsgevallen, 'ter beoordeling van de cursusleiding', deelnemen aan de opleiding echografie van de hogescholen die deze verzorgen. De bewaking van de kwaliteit van het werk en daarmee ook van de beroepsuitoefening wordt -voorzover daaraan structureel iets gebeurt- vooral overgelaten aan beroepsbeoefenaren zelf en/of aan de medici. De instellingen hanteren één belangrijk instrument om kwaliteit te garanderen of verbeteren niet of nauwelijks: opleidingen. De bewaking van de kwaliteit van het werk door beroepsbeoefenaren of hun medische pendant maakt ook bewaking van de efficiency door instellingen en daarmee van budgetten moeilijker. Zowel omvang van de activiteiten, als de definitie van wat kwalitatief een goed produkt is, als de inspanning die men zich getroost om een bepaald produkt te realiseren, worden in zekere mate door anderen dan het ziekenhuismanagement bepaald. Dé legitimatie daarvan is dat alléén 'professionals' in staat zijn kwaliteit te realiseren, te bepalen of het werk een bepaalde standaard haalt of niet. De wetgever heeft daarover -terecht- een meer genuanceerde mening. Ook binnen de sector zelf wint de gedachte veld dat er sprake is van een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg en dus ook van de kwaliteit van de beroepsuitoefening.

38

4.2.

Wettelijke regelingen

In de vorige paragraaf is gesproken over het streven van beroepsgroepen naar wettelijke, of een andere formele, erkenning, waarmee men exclusief bepaalde functies binnen de zorg zou kunnen bekleden. Dit streven naar bescherming van de beroepsuitoefening wordt onder meer ingegeven door het verlangen de kwaliteit van het diagnostisch onderzoek te bewaken. In principe zijn er twee, wettelijke, mogelijkheden deze wens te honoreren: de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg en de Kwaliteitswet Zorginstellingen. De eerste wet beoogt de kwaliteit van de gezondheidszorg op het niveau van de individuele patiënt te waarborgen. De tweede wet stelt kwaliteitseisen op het niveau van de gezondheidszorginstellingen.

4.2.1. Wet BIG De Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg is inmiddels gedeeltelijk in werking getreden, door de instelling van de zogeheten Raad BIG. Deze Raad moet adviseren over de uitvoeringsmaatregelen. Slechts een zeer beperkt aantal beroepen (acht in totaal 1 ) is in de wet opgenomen. Zij komen in aanmerking voor (beroepen-) registratie van overheidswege. In de wet zijn 'voorbehouden handelingen' omschreven die door de in artikel 3 genoemde beroepsbeoefenaren mogen worden uitgevoerd, al dan niet zelfstandig. Met een aantal van die handelingen hebben functielaboranten te maken: het verrichten van endoscopieën, van puncties, van catheterisaties en het gebruik maken van radioactieve stoffen. Dit zal echter niet leiden tot opname in de wet van groepen functielaboranten. Het ligt namelijk voor de hand dat de eerste drie categorieën handelingen zullen worden gekoppeld aan het beroep van verpleegkundige (vanzelfsprekend naast de zelfstandige bevoegdheid van medici in deze) en niet aan endoscopie-assistenten en hartfunctielaboranten. Dit kan leiden tot het scheiden van verpleegkundig opgeleide endoscopie-assistenten respectievelijk hartfunctielaboranten (voorzover zij betrokken zijn bij hartcatheterisaties) en niet-verpleegkundig opgeleiden. De eersten zullen zich verpleegkundige blijven noemen. Er ontstaan dus twee 'soorten' beoefenaren in genoemde vakgebieden, met verschillende functieinhouden en ook opleidingen. Beter ware het overigens te spreken van het versterken van een situatie die nu reeds een deel van de werkelijkheid is. Uit hoofde van de wet kan de overheid andere beroepsgroepen regelen. Vooralsnog lijkt het daarbij te gaan om een tiental beroepen die de bescherming krijgen van een 'opleidingstitel'. Alleen iemand die een zekere opleiding heeft gevolgd mag zich tooien met een bepaalde naam. Regeling via dit artikel 34 houdt niet in dat die beroeps-groepen voorbehouden handelingen mogen verrichten. De opleidingstitel biedt geen bescherming tegen het feit dat andersof niet-opgeleiden hetzelfde of vergelijkbaar werk doen. Alleen de opleidingstitel is namelijk beschermd, vergelijkbaar met de gang van zaken rond academische titels. Het is onduidelijk of de medisch nucleair werkers via artikel 34 zullen worden geregeld. Eén van de mogelijkheden is dat het betreffende beroep gezien wordt als een specialisatie na of een vervolg op de opleiding tot radiodiagnostisch laborant. De regeling zal dan kunnen inhouden dat alleen diegenen die via deze route zijn geschoold in aanmerking komen voor opleidingstitelbescherming.

39

Dat zou een ieder uitsluiten die de primaire initiële inservice opleiding heeft gedaan. De regeling van het beroep van medisch nucleair werker via artikel 3 zal, zoals het er nu uitziet, hoe dan ook uitgesloten zijn. Het totaal van de in of krachtens de wet geregelde beroepen zal in eerste instantie een twintigtal bedragen, van de in totaal plusminus 140 die de gezondheidszorg kent. De overheid is geneigd de overige beroepen buiten de wet te houden. Deze zullen via regulering binnen de sector zelf of langs een andere weg moeten zorgen voor goede opleidingen, duidelijke functieinhouden en taakomschrijvingen die hen desgewenst afbakenen van andere. De directe route via de Wet BIG lijkt voor de beroepsgroepen waarvan binnen het project functielaboranten sprake is, niet begaanbaar, met uitzondering wellicht van (een deel van de) medisch nucleair werkers. Beroepsbescherming, in de zin van dat alleen een met naam en toenaam genoemde groep beoefenaren bepaalde diagnostische onderzoeken mag doen, met uitsluiting van andere, behoort tot de categorie luchtkastelen. Voor opleidingstitelbescherming in de zin van de Wet BIG is niet direct aanleiding.

4.2.2. Kwaliteitswet Zorginstellingen Is de Wet BIG bedoeld om de kwaliteit van zorg op het niveau van de individuele patiënt te waarborgen, de Kwaliteitswet Zorginstellingen schept regels voor het waarborgen van de kwaliteit van zorg op het niveau van het ziekenhuis. Voorzover binnen ziekenhuizen maatschappen van medici functioneren wordt alleen het ziekenhuis als 'instelling' in de zin van de Kwaliteitswet gezien. En waar sprake is van 'zorgaanbieders' worden geen individuele of groepen zorgverleners bedoeld, maar de rechtspersoon die de instelling/het ziekenhuis in stand houdt. Belangrijk uitgangspunt van de wet is dat de zorgverlenende instellingen zelf verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van de dienstverlening. Het wetsontwerp kent een viertal kernpunten2 , waarvan er hier twee relevant zijn: 1. De instelling moet eisen vastleggen voor de goede kwaliteit van zorg. Om doeltreffende, doelmatige en patiëntgerichte zorg te kunnen verlenen moeten zorgaanbieders voldoende en gekwalificeerd personeel in dienst hebben. Ook moet de instelling zorgen voor een goede verdeling van verantwoordelijkheden tussen medewerkers en tussen afdelingen (ondermeer dus afbakening van taken tussen diagnostisch medewerkers en de indeling in diagnostische afdelingen). De materiële voorzieningen (gebouwen, apparatuur, inrichting) moeten van een verantwoord niveau zijn. Van de instelling wordt geëist dat zij de kwaliteit van de zorgverlening systematisch en cyclisch bewaakt, bijstelt en bevordert. De instelling moet bestaande instrumenten (zoals intercollegiale toetsing, klachtrecht, protocollen en dergelijke) systematisch aanwenden en zoeken naar nieuwe instrumenten. 2. Er dient een intern kwaliteitssysteem aanwezig te zijn dat zich leent voor externe toetsing. De instelling moet kunnen nagaan of de door haar geleverde zorg aan de kwaliteitsnormen voldoet. Dat vraagt om het systematisch registreren en toetsen van de kwaliteit van de zorg. De instelling moet jaarlijks openbaar verslag uitbrengen over het gevoerde kwaliteitsbeleid. Op basis van interne en externe toetsing kan de instelling de inzet van personeel, de organisatie en/of de materiële voorzieningen aanpassen. Eén van de instrumenten voor externe toetsing is certificatie.

40

Ziekenhuizen hebben zich voorzover het functielaboranten betreft tot op heden weinig bemoeid met het concretiseren van eisen voor een goede kwaliteit van diagnostische onderzoeken, of met de daadwerkelijke bewaking en bevordering van de kwaliteit ervan en (eensluidende) oordelen over de vraag welk personeel gekwalificeerd is voor welke functie. Kwaliteitseisen en kwalificaties waaraan laboranten moeten voldoen lopen per ziekenhuis uiteen. Men leunt op het oordeel van vakgenoten of medici, of men zet personeel in dat niet specifiek voor betreffende functie of onderdelen ervan is geschoold. Voorzover er landelijk geldende regels bestaan, zijn deze opgesteld door beroepsbeoefenaren, medisch specialisten en/of opleidingsinstituten. De Kwaliteitswet Zorginstellingen zal er toe leiden dat de instellingen zich -veel meer dan voorheen- bezig moeten houden met werkinhouden en -processen, alsmede met opleidingen. Gebleken is dat de ziekenhuizen meer invloed wensen op beroepsinhouden, -kwalificaties en -opleidingen van diagnostisch medewerkers. De wettelijke ontwikkelingen zullen deze wens verbreden en versterken naar de beroepsgroepen die met functielaboranten kunnen worden aangeduid.

4.2.3. Leidschendam afspraken In de Kwaliteitswet Zorginstellingen komt slechts een globale aanduiding van kwaliteitseisen voor. De concrete normen moeten door de sector zelf worden geformuleerd. Daarmee is een begin gemaakt, onder meer via de zogeheten 'Leidschendamse Kwaliteitsconferenties' 3 . Deze bijeenkomsten hebben geleid tot een aantal afspraken. In vergelijking met de wet wordt het begrip 'aanbieders van zorg' minder eng gehanteerd. Daaronder verstaat men niet uitsluitend de ziekenhuizen, maar ook medici en een (beperkt) aantal andere beroepsgroepen. Het gaat dan vooral om de beoefenaren die in artikel 3 van de Wet BIG worden genoemd. Alle andere lijken te worden vertegenwoordigd door de vakbeweging. Tevens zijn patiëntenorganisaties in het proces betrokken. Naast deze, meer institutionele, initiatieven gonst de sector van activiteiten die met kwaliteitszorg van doen hebben. Vroeger of later zullen ook functielaboranten en hun opleidingen daarmee te maken krijgen. Uit de gemaakte afspraken zijn hier enkele elementen interessant. Er wordt onderscheid gemaakt tussen kwaliteit van de beroepsuitoefening en de kwaliteit van instellingen. De kwaliteit van de beroepsuitoefening wordt uitgesplitst in drieën: kwaliteit van methodisch technisch handelen, kwaliteit van de attitude van de beoefenaar en tot slot de kwaliteit van de organisatie van de beroepsuitoefening. Een beroepsgroep dient, zo stellen de afspraken, te beschikken over een beroepscode (standaarden, criteria, richtlijnen) en een beroepsprofiel. Externe toetsing van de kwaliteit van de beroepsuitoefening moet mogelijk zijn, bijvoorbeeld na periodieke, openbare, verslaglegging. Van dit alles is bij de zeven groepen functielaboranten weinig terug te vinden. De verantwoordelijkheid voor het ontwikkelen van kwaliteitssystemen voor de beroepsuitoefening wordt nu nog in eerste instantie gelegd bij beroepsbeoefenaren. Het ziekenhuis kan er ofwel volledig op vertrouwen dat de beroepsbeoefenaren zichzelf voldoende bewaken, ofwel de instelling wenst betrokken te worden bij de kwaliteitsbewaking en -bevordering van de beroepsbeoefening. Het laatste ligt voor de hand. In de Kwaliteitswet Zorginstellingen wordt de primaire verantwoordelijkheid voor de zorgverlening bij de instellingen gelegd.

41

Naast de kwaliteit van de beroepsuitoefening wordt gesproken over de kwaliteit van de instellingen. Deze kent algemene, relationele en technische aspecten en wordt uitgesplitst in vier terreinen: kwaliteit a) van de organisatie, b) van de medewerkers, c) van de materiële voorzieningen en d) van de zorgverlening. De ziekenhuizen moeten systemen ontwikkelen met betrekking tot de organisatorische structuur, verdeling van verantwoordelijkheden en de voorzieningen voor de kwaliteitszorg. De instellingen worden geacht een intern kwaliteitssysteem te ontwikkelen waarmee ook beoordeling mogelijk wordt, bijvoorbeeld door intercollegiale/interinstitutionele toetsing, door registratie en door structurele feedback van gebruikers van zorg. De ontwikkeling dient te geschieden in overleg met beroepsbeoefenaren die werkzaam zijn binnen en voor de instellingen. Het opleidingsinstrument vormt een belangrijk hulpmiddel, zowel voor bevordering van de kwaliteit van de beroepsuitoefening als van de kwaliteit van instellingen. De realisering van de wens van beroepsgroepen van formele erkenning is mede afhankelijk van de initiatieven van beroepsbeoefenaren zelf. Het is niet voldoende te beweren dat iemand met een bepaalde opleiding kwaliteit lévert. Geformuleerd moet worden waaruit die kwaliteit bestaat en hoe deze kan worden getoetst, ook door buitenstaanders c.q. niet-vakgenoten. De kwaliteit van de beroepsuitoefening moet dus systematisch worden omschreven en geobjectiveerd. Alle belanghebbende partijen zullen bij voorbereiding en vaststelling van inhoud en vormgeving van opleidingen moeten worden betrokken, ook de ziekenhuizen. Het ziekenhuis is primair verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg die door haar medewerkers wordt verleend. Het houdt ook in dat ziekenhuizen zich niet afzijdig kunnen houden van de bewaking en bevordering van de kwaliteit van beroepsgroepen zoals de functielaboranten. Een belangrijk instrument voor kwaliteitsbewaking en -bevordering is scholing. Andere instrumenten zijn organisatiestructuur, taak- en functieomschrijvingen, taakdifferentiatie, jobrotation enzovoorts.

4.3.

Taakgebieden en werkzaamheden

In het tweede deelrapport is een beeld geschetst van de gemiddelde functielaborant, en van de gemiddelden per 'soort' diagnostisch medewerker waaraan in het project aandacht wordt geschonken. De ongeveer 90 deeltaken die bij de inventarisatie zijn gebruikt, zijn opgedeeld in zeven taakgebieden en kunnen worden samengevat in de hoofdindeling in tabel 4.1. Beroepsverenigingen leverden beschrijvingen aan van werkzaamheden van 'hun' beroepsgroep; een tweetal zelfs een uitgewerkt beroepsprofiel. De opsomming van taken is ontleend aan de praktijk en aan inzichten van de onderzoekers. De gebruikte indeling wijkt niet principieel af van beroepsprofielen volgens de methode van de SLO 4 , zoals die onder meer zijn gemaakt voor medisch nucleair werkers 5 en laboranten klinische neurofysiologie 6 . Er is wel een wezenlijk verschil tussen de taakinventarisatie binnen het project functielaboranten en de SLO-profielen. De laatste zijn niet gebaseerd op kwantitatief onderzoek, maar op inzichten en meningen van een beperkt aantal vertegenwoordigers uit de betreffende beroepsgroep. De taakinventarisatie neergelegd in het tweede deelrapport is tot stand gekomen op grond van een steekproef uit de verschillende groepen beroepsbeoefenaren en representeert daarmee de werkelijkheid. In Functies in Praktijk zijn in een bijlage de negentig taken in procenten van de totale werktijd weergegeven en de gegevens in detail beschreven. In dit eindrapport zijn deze taken wederom in een bijlage neergelegd, maar nu in minuten per week.

42

Tabel 4.1.

Hoofdindeling van de werkzaamheden van functielaboranten

1. Omgang met/informeren/begeleiden patiënten: 1.1. ontvangen patiënten, afhandelen telefoon, afspraken regelen 1.2. a. informeren naar medische gegevens, informeren over diagnostisch onderzoek, informeren over resultaten van onderzoek b. instrueren patiënt voor handelingen/gedrag tijdens onderzoek 1.3. verplegende en verzorgende handelingen 2. Verrichten van diagnostisch onderzoek: 2.1. a. beoordelen onderzoeksaanvraag, vooroverleg met medicus b. in gereedheid brengen ruimte, apparatuur, materialen, stoffen 2.2. a. patiënt en apparatuur "verbinden" tbv. onderzoek b. instellen apparatuur vooraf, bijstellen apparatuur tijdens onderzoek c. toedienen van stimuli, van stoffen, toepassen van provocatiemethoden d. registratie resultaten lopende het onderzoek 2.3. a. patiënt en apparatuur "ontkoppelen" b. apparatuur, instrumenten, materialen verzorgen c. resultaten beoordelen, verslag, bespreken, verwerken 2.4. assisteren bij diagnostisch en bij ander onderzoek 3. Therapeutische (be)handelingen 4. Planning, overleg en coördinatie: a. planning van onderzoek, van inzet van personeel, van opleidingsactiviteiten, planning van ruimten en materialen b. organisatorisch en inhoudelijk (werk)overleg c. coördinerende werkzaamheden op de afdeling 5. Beheer: 5.1. a. bijwerken patiëntendossiers, -bestanden, -archief b. financiële en andere overzichten maken van diagnostisch onderzoek 5.2. a. kwaliteitscontroles, afstellen van apparatuur, ijkingsprocedures ontwikkelen b. lokaliseren storingen, demonteren apparatuur, verhelpen van storingen 5.3. correspondentie afhandelen, huishoudelijke taken, bevoorrading afdeling 6.

Onderwijs, overdracht en begeleiding: a. activiteiten tbv. praktijkopleiding van anderen b. activiteiten tbv. theorieopleiding van anderen c. werkbegeleiding

7.

Bijhouden, ontwikkelen/promoten vakgebied: a. eigen scholings- en opleidingsactiviteiten b. leveren van bijdragen aan ontwikkeling van eigen vakgebied

43

Samengestelde handelingen Gebleken is dat beroepsbeoefenaren moeite hebben met het (aanbrengen van) onderscheid in deeltaken. De indeling in taakgebieden is 'kunstmatig' genoemd. Bepaalde onderdelen van taakgebied 1 zouden verbonden zijn met het verrichten van diagnostisch onderzoek. Dat is juist. Ook onderdelen van taakgebied 5 zijn te rekenen tot het diagnostisch onderzoek. De taakinventarisatie is een beschrijving van het dagelijks werk, vanuit opleidingsdoelstellingen. Het ónderscheiden van taken wil niet zeggen dat deze in de uitvoering ook géscheiden plaatshebben; er bestaan samengestelde of complexe handelingen. Vanuit pedagogischdidactisch oogpunt is er in al die werkzaamheden wel onderscheid aan te brengen, zo blijkt. Dat is zelfs nódig om mensen goed te kunnen opleiden; er moet immers worden geformuleerd wat iemand als begin-nend beroepsbeoefenaar moet 'kennen, kunnen en zijn'. Zonder de omschrijving van eindtermen van de opleiding c.q. de begintermen van de beroepsuitoefening is scholing een vrij willekeurige, persoons- en situatiegebonden, aangelegenheid.

Minimale afwijkingen In tijd gemeten is driekwart van het werk van de gemiddelde laborant als uitvoerend te karakteriseren. De werkzaamheden die tot deze 75 procent behoren staan in directe relatie met de functie waarvoor een laborant uiteindelijk is aangesteld: het verrichten van of assisteren b­ diagnostisch onderzoek. Daartoe hoort vanzelfsprekend taakgebied 2, maar ook in taakgebieden 1 en 5 zitten activiteiten die tot het uitvoerende werk te rekenen z­n. Taakgebied 5 'beheer' vloeit deels voort uit het uitvoerend werk: beheer van de gebruikte apparatuur, aanleggen en onderhouden van patiëntendossiers, bevoorrading met materiaal dat in onderzoek gebruikt wordt en dergel­ke. Het overige kwart is ondersteunend voor het verrichten van het onderzoek of is noodzakel­k om de medewerker, het team, de afdeling en/of de organisatie goed te laten functioneren. Het profiel van de ene beroepsgroep w­kt niet wezenl­k af van dat van een andere, tenminste als het om categorieën werkzaamheden gaat en de daaraan bestede werktijd. Voorzover er verschillen z­n in tijd die aan bepaalde (deel)taken of taakgebieden wordt besteed, gaat het om minimale afw­kingen ten opzichte van het gemiddelde. Binnen de afzonderl­ke taakgebieden doen zich kleine, kwantitatieve, afw­kingen voor. De plusminus 90 werkzaamheden dekken gezamenlijk de taken die een beoefenaar hééft te verrichten. De procentuele verdeling over de werkzaamheden en de zeven taakgebieden kan een goede weergave van de gemiddelde werkelijkheid worden genoemd.

Generieke kenmerken Het ontbreken van onderlinge verschillen in werkzaamheden en tijd zegt nog weinig over verschillen in aard en niveau van functieuitoefening. Zowel de functieinhoud van de totale gemiddelde laborant, als van de gemiddelde laborant binnen een vakgebied per instelling lopen uiteen. Daarbij zijn de verschillen binnen vakgebieden in het ene vakgebied groter dan in het andere. De grootste komen voor bij hartfunctielaboranten, echografisten, endoscopieassistenten en vasculair diagnostisch laboranten. Bij medisch nucleair werkers, longfunctieassistenten en laboranten klinische neurofysiologie zijn de verschillen in functieinhouden tussen de ziekenhuizen kleiner, maar zeker wel aanwezig. Dat heeft onder meer te maken met een gegroeide werkverdeling tussen ziekenhuizen; niet in iedere instelling worden dezelfde onderzoeken uitgevoerd. En functieinhouden hangen samen met de organisatiestructuur.

44

Met de gegevens kan ten eerste de groep functielaboranten worden afgegrensd van andere groepen beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Ten tweede geven zij een indicatie voor generieke kenmerken voor de beroepsinhouden van alle functielaboranten en daarmee van hun opleidingen. Met name taakgebied 2, 'het verrichten van diag-nostisch onderzoek' onderscheidt functielaboranten van andere beroepsgroepen in de intramurale gezondheidszorg, zoals paramedici, verpleegkundigen, therapeutisch medewerkers, huishoudelijk of administratief personeel. Gesteld is dat er méér functies in een ziekenhuis zijn waarbinnen diagnostisch onderzoek wordt gedaan. Voorbeelden daarvan zijn radiodiagnostisch laboranten, audiologie-assistenten, angiologie-assistenten, allergologie-assistenten en interne functielaboranten. Het is zeer wel voorstelbaar dat zowel de indeling in werkzaamheden als de tijdverdeling van die groepen vergelijkbaar is met die van de zeven groepen. Overigens is dat, al was het vanwege de efficiency, een argument om de scholing voor diagnostisch medewerkers zo te structureren dat generieke elementen uit de functies ook in een (deels) gemeenschappelijk opleidingsaanbod gestalte krijgen: bijvoorbeeld in gezamenlijk te ontwikkelen en/of uit te voeren modules. Door uit te gaan van de verschillen tussen beroepsgroepen en de opleiding per groep uit te voeren, zonder enigerlei afstemming, is de kans levensgroot aanwezig dat de afzonderlijke opleidingen dezelfde stof ontwikkelen en aanbieden, ook al zijn zij klein in omvang.

Vakspecifieke invulling De inhoud van Functies in Praktijk vormt een goed uitgangspunt voor de verdere ontwikkeling en verbetering van de opleidingen, op vergelijkbare wijze als dat het geval is bij de SLO-beroepsprofielen. Het volgende hoofdstuk gaat nader in op de consequenties van de taakinventarisatie voor de opleidingsinhouden. Blijft hier nog het 'probleem' óf, en zo ja hoe, men de vakgebieden van elkaar moet onderscheiden, zowel van de zeven groepen functielaboranten ten opzichte van allerlei andere medewerkers betrokken bij diagnostisch onderzoek, als van deze zeven onderling. Daarbij is niet de afgrenzing op zichzelf belangrijk, maar al hetgeen in de beroepsuitoefening vraagt om specifieke aandacht in een opleiding op het betreffende vakgebied. Om de verschillen aan te geven moet naar een andere maat worden gezocht dan de soorten taken die men verricht en de verdeling van de werktijd over deze taken. Het 'beroepseigene' is namelijk niet te distilleren uit de inventarisatie van werkzaamheden of de verdeling van de tijd. Daarvoor moet men te rade bij de vakspecifieke invulling van taakgebied 2: het verrichten van diagnostisch onderzoek.

4.4.

Patiëntenonderzoek

In het tweede deelonderzoek is aan beroepsbeoefenaren ook een l­st met patiënt-enonderzoek voorgelegd; feitelijk een nadere invulling van taakgebied twee. Per beroepsgroep is bepaald welk onderzoek z­ uitvoeren en met welke frequentie. Diagnostisch medewerkers verrichten regelmatig onderzoek waarvan zij zélf vinden dat dit tot een ander vakgebied behoort. Naast de inventarisatie van de onderzoeken zijn daarom de 'overschrijdingen van vakgebieden' (of combinaties van vakgebieden) in kaart gebracht. In Functies in Praktijk komen de overzichten voor van alle onderzoeken die de beroepsgroepen uitvoeren; ook die welke zij zelf tot een ander vakgebied rekenen. Het onderzoek dat met een frequentie van minimaal eens per maand 7 wordt uitgevoerd kan kernonderzoek worden genoemd.

45

Daarbij is de vraag actueel of de initiële opleidingen aandacht dienen te besteden aan de soorten onderzoek die slechts zo nu en dan worden uitgevoerd, ook al behoren zij tot het betreffende vakgebied. Het antwoord heeft te maken met een keus tussen opleiden voor een bepaalde functie in een specifiek ziekenhuis of opleiden voor 'de' arbeidsmarkt. Om de grenzen van de vakgebieden in kaart te brengen is het begrip beroepsspecifiek onderzoek geïntroduceerd. Het kreeg de volgende definitie: als binnen de ziekenhuizen 80% van een bepaald type patiëntenonderzoek door één en dezelfde beroepsgroep wordt gedaan, dan is het specifiek te noemen voor die bewuste beroepsgroep. Van de in totaal 161 onderzoeken kunnen langs deze weg 98 onderzoeken aan afzonderlijk beroepsgroepen worden toebedeeld. Drieënzestig daarvan worden 'nooit' door andere beroepsgroepen uitgevoerd (niet-gedeeld-beroepsspecifiek onderzoek). De overige vijfendertig worden echter ook wel door functionarissen verricht die zichzelf tot een ander vakgebied rekenen (gedeeld-beroepsspecifiek onderzoek). Van het totaal aantal onderzoeken z­n 63 onderzoeken, volgens de kwantitatieve definitie, niet-beroepsspecifiek. Geen der beroepsgroepen blijkt 80 of meer procent van de onderzoekingen binnen deze categorie uit te voeren. In die cijfers zijn de onderzoeken die door endoscopie assistenten aan de lijst zijn toegevoegd buiten beschouwing gebleven. Al deze onderzoeken kunnen worden beschouwd als specifiek voor de betreffende beroepsgroep.

Commentaar De kwantitatieve toerekening van patiëntenonderzoek aan beroepsgroepen heeft aanleiding gegeven tot commentaar; mede omdat langs die weg bijna 40 procent van al het onderzoek (63 van de 161) niet aan één beroepsgroep toe te rekenen blijkt. Daarop is de lijst voorgelegd aan beroepsverenigingen, medici betrokken bij opleidingen en opleidingsinstituten met de vraag welk van het uitgevoerde onderzoek wel en niet tot het vakgebied 'behoort'. Zo is, op basis van vakinhoudelijke criteria, alsnog een deel aan vakgebieden toegedeeld. Het resultaat van dit kleine aanvullende onderzoek is verwerkt in de overzichten per beroepsgroep die in bijlage 3 van dit rapport zijn opgenomen. Daarin treft men ook de lijst aan met het onderzoek dat niet viel toe te bedelen.

Toerekenen en toewijzen In tabel 4.2. zijn de resultaten van de taakinventarisatie en het aanvullende onderzoekje kwantitatief samengevat. Het 'niet gedeelde, beroepsspecifieke' onderzoek kan worden omschreven met 'toegerekend'; het is immers op grond van een kwantitatief criterium bij een beroepsgroep terechtgekomen. Van de 98 gedeelde onderzoeken zijn in tweede instantie 53 aan een vakgebied toegewezen. Van de resterende 45 onderzoeken die niet zonder meer aan één der vakgebieden zijn toe te delen, behoren 17 benamingen tot de onderzoektechnieken doppler en duplex, ook wel stroomprofielmeting of hematotachografie. Het criterium 'technologie' geeft hier dus geen uitsluitsel. Deels zou hierin onderscheid kunnen worden aangebracht als men het orgaan(-systeem) of de lichaamsfunctie dat wordt onderzocht, in de overwegingen betrekt. Zes soorten horen tot de 'monitorfunctie' die blijkens de opgaaf vooral gedaan worden ter bewaking en controle tijdens diagnostisch onderzoek. Ook echocardiografische onderzoekingen behoren tot de categorie die niet aan één bepaalde beroepsgroep kan worden toebedeeld, met uitsluiting van andere vakgebieden. Van deze 45 onderzoeken zijn er vijf die volgens het kwantitatieve criterium aan een vakgebied toegerekend kunnen worden, maar die volgens toewijzing niet vakspecifiek zijn.

46

tabel. 4.2.

Een groot deel van het patiëntenonderzoek is gespreid over twee of meer beroepsgroepen (het gedeelde onderzoek: 98 stuks). Noch de ziekenhuizen, noch de beroepsbeoefenaren houden zich in de praktijk aan grenzen van vakgebieden. Dat een onderzoek aan een bepaald vakgebied is toegewezen betekent niet dat andere beroepsgroepen dat niet ook uitvoeren. Instellingen trekken de grenzen tussen vakgebieden organisatorisch en functioneel op uiteenlopende wijze. De inhoud van de functies in de instellingen loopt niet parallel met de grenzen van de vakgebieden zoals die door medici, beroepsbeoefenaren of anderen worden getrokken. De grenzen zijn slechts voor een deel te bepalen door toepassing van de kwantitatieve maat aangeduid met beroepsspecifiek onderzoek. De werkelijkheid geeft geen eenduidig antwoord op de vraag waar de grenzen tussen de vakgebieden, of beroepen, liggen.

Gekleurde bril Voor het bepalen van 'grenzen' tussen vakgebieden is de bril die men opzet van doorslaggevende betekenis voor de uitkomsten. Die bril heeft uiteindelijk ook consequenties voor inhoud en vormgeving van de opleidingen. Men kan allereerst uitgaan van de realiteit; wat is de inhoud van de functies in de ziekenhuizen en tot welk vakgebied rekent een functionaris zichzelf (of wordt hij/zij gerekend). Dit is het perspectief, zoals dat in het tweede deelonderzoek is gehanteerd. Wanneer men uitgaat van de analyse van de werkelijkheid dan komt daaruit een indeling zoals 'beroepsspecifiek' en 'niet-beroepsspecifiek' onderzoek. Men zou nog kunnen twisten over het verhoudingsgetal 80-20; een andere verdeling blijkt echter geen wezenlijke verandering te brengen in de toerekening. Tevens kan het 'niet-gedeelde' en het 'gedeelde' onderzoek worden bepaald. Gedeeld onderzoek is daarbij onderzoek dat door meer dan een beroepsgroep wordt uitgevoerd, los van de vraag of het aan een der vakgebieden is toe te rekenen of toe te wijzen. Als men de realiteit echter te lijf gaat vanuit 'vakgebieden' wordt uiteindelijk vooral een kwalitatief oordeel geveld over de vraag wat wel en wat niet tot het beroepsdomein behoort. Volgens vakinhoudelijke criteria, zoals a) functie van het lichaam of orgaan-systeem waarop het onderzoek zich richt en b) de gebruikte onderzoekstechniek/technologie of aangewende stoffen, zijn alsnog gedeelde patiëntenonderzoekingen (waarvan 5 die 'beroepsspecifiek' zijn) aan disciplines toegewezen.

Polemiek Het begrip 'beroeps- of vakspecifiek' blijkt aanleiding tot geanimeerde discussies. In deze polemiek kan men het afbakeningsvraagstuk bezien vanuit de functie (als groepering van werkzaamheden binnen een organisatorische context). Een tweede perspectief gaat er van uit dat het om een beroep gaat. De SLO 8 maakt onderscheid tussen een gepraktiseerd, gesproken en besproken beroepsbeeld. Het 2e deelonderzoek geeft een beschrijving van het gepraktiseerde beroepsbeeld: de inhoud van de functies in werkzaamheden en onderzoeken. Beroepsverenigingen zijn geneigd de werkelijkheid te benaderen vanuit een gesproken beroepsbeeld: de inhoud van beroep/functie zoals die naar hun opvattingen is of moet zijn. Het besproken beroepsbeeld is hier niet aan de orde: de opvattingen van relatieve buitenstaanders over wat beroep of functie inhoudt. Het gesproken beroepsbeeld komt bij functielaboranten niet volledig overeen met het gepraktiseerde beroepsbeeld. Instellingen willen vooral dat de opleidingen worden aangepast aan de inhouden van functies. Beroepsverenigingen wensen dat de werkelijkheid zo wordt gewijzigd dat functies overeenstemmen met de 'inhoud van het beroep'.

48

Het ingenomen perspectief heeft consequenties voor structuur en inhoud van de opleidingen, maar ook voor de positie van een medewerker op de arbeidsmarkt. Het heeft gevolgen voor de personeelsvoorziening, het carrièreperspectief binnen de instelling en voor het scholingsaanbod. Daaronder zijn de volgende. Kiest men voor functiegericht opleiden dan moet het per vakgebied ontwikkelde opleidingsaanbod in gedeeltes kunnen worden afgenomen, al naar gelang de inhoud van de functie in een bepaald ziekenhuis. De inhoud van deze functie, inclusief de overschrijdingen van grenzen tussen vakgebieden of het in één en dezelfde functie combineren van meerdere vakgebieden wordt richtinggevend voor de scholing die een medewerker ontvangt. Ook de frequentie waarmee een onderzoek in het ziekenhuis wordt uitgevoerd is van invloed. Het generieke deel van de functie moet/kan buiten het vakspecifieke gedeelte van de opleidingen om worden aangeboden. Opleiden wordt een op het specifieke individu en afzonderlijke organisatie afgestemd instrument. Kiest men voor vakgericht opleiden dan moeten de functies worden 'geschoond' van al het diagnostisch onderzoek dat niet tot het vakgebied behoort, tenzij men er vrede mee heeft dat een deel van het diagnostisch onderzoek formeel-ongeschoold wordt uitgevoerd. In de opleiding hoeft geen aandacht te worden besteed aan de niet-vakspecifieke onderzoeken. De frequentie waarmee een onderzoek wordt verricht speelt geen rol, en evenmin de werkverdeling tussen instellingen of het onderscheid tussen academische, algemene en categorale ziekenhuizen. Noten: 1. dat zijn: tandarts, apotheker, verloskundige, psychotherapeut, klinisch psycholoog, verpleegkundige en fysiotherapeut 2. zie Factsheet Kwaliteit van Zorg (1993) 3. voor beschrijving daarvan: bijvoorbeeld Sluijs, dr. E.M. (1992) 4. Jager, J.de (1989) 5. Engels, O en J.de Jager (1988) 6. Jager, J.de (1992) 7. de categorieën ‘regelmatig tot zeer frequent’ en ‘met enige regelmaat’ uit het tweede deelrappo rt samengevoegd 8. zie noot 4

49

Hoofdstuk 5. De opleidingen Het voert te ver hier een beschrijving of evaluatie te geven van de afzonderlijke opleidingen en cursussen voor functielaboranten. Dat heeft ook nimmer tot de doelen van dit project behoort. Overduidelijk is dat de groepen functielaboranten op uiteenlopende wijze worden geschoold en dat ziekenhuizen verschillend met de diverse vakgebieden omgaan en zelfs binnen een vakgebied niet eenzelfde lijn trekken. Voor het ontwikkelen of verbeteren van opleidingen is het nodig te bepalen of verschillen tussen vakgebieden dusdanig zijn dat de opleidingsstructuur en -inhouden gehandhaafd kunnen worden, of dat veranderingen gewenst zijn. Tevens komen in dit hoofdstuk thema's aan de orde die maatregelen verlangen, los van de vraag of opleidingen naast elkaar moeten blijven bestaan.

5.1.

Functies van initiële beroepsopleidingen

Initiële beroepsopleidingen vervullen onderwijsfuncties, die ook als doelstellingen kunnen fungeren voor de leerprocessen waaraan leerlingen worden 'onderworpen'. Het geeft de soorten kennis, vaardigheden en houdingen aan waaraan in een initiële beroepsopleiding binnen de gezondheidszorg aandacht wordt geschonken. Tabel 5.1.

Functies van initiële beroepsopleidingen

I. Individuele ontplooiing II. Maa tschappelijke vorming III. Beroep skennis, -vaardigheden, -houdingen: 1. kennis, vaardigheden, houdingen tbv. de directe functieuitoefening: 1. technische/technologische kennis en vaardigheden 2. methodische kennis en vaardigheden 3. sociale kennis, vaardigheden, attitudes 4. verplegende en verzorgende kennis, vaardigheden, houdingen 2. kennis, vaard igheden, houdingen tbv. functie-ondersteunende werkzaamheden: 1. administratie, registratie etc. 2. bedrijfsvoering, organisatie e.d. 3. (werk- en/of praktijk-) b egeleiding, vo orlichting, prom otie 3. kennis, vaard igheden, houdingen tbv. beroepsuitoefening-overstijgende taken: 1. kennis en vaardigheden mbt. (het assisteren bij) wetenschappelijk onderzoek 2. beroepsvernieuwende vaardigheden.

In alle opleidingen -ook binnen de enige dagopleiding van het gezelschap- staat functie III centraal: beroepskennis, -vaardigheden en -houdingen. Zeker voor mensen die reeds binnen de gezondheidszorg werken ligt het voor de hand dat de kern van opleidingen juist bestaat uit het aanleren van beróepskennis, -vaardigheden en -attitudes; het wordt daarmee meer een vervolgopleiding. In de meeste inservice opleidingen voor functielaboranten zijn individuele ontplooiing en maatschappelijke vorming niet expliciet opgenomen. Er zijn dan geen leerdoelen voor omschreven en er vinden rond deze twee geen opleidingsactiviteiten plaats, noch in het theorie-, noch in het praktijkgedeelte.

50

Beide kunnen echter uit het oogpunt van scholing voor de arbeidsmarkt en kwaliteit van zorg wel zinvol zijn, bijvoorbeeld voor schoolverlaters. Daarbij dienen de ontplooiings- en vormingsdoelstellingen verbonden te zijn met en in dienst te staan van de beroepsuitoefening en de sector waarbinnen wordt gewerkt. In inservice opleidingen met een onderwijskundig uitgewerkt praktijkgedeelte én waarbij men theoretisch en praktisch verder gaat dan het eigen vakgebied (medisch nucleair werker en cardio fysiologisch laborant) zijn beide onderwijsfuncties op deze manier verwerkt. Dat geldt ook voor de opleiding medisch beeldvormende en radiotherapeutische technieken.

Toespitsing onderwijsfuncties Binnen de derde onderwijsfunctie 'beroepskennis, -vaardigheden en -houdingen' wordt met name aandacht geschonken aan al die kennis, vaardigheden en houdingsaspecten die aan de directe functieuitoefening zijn gekoppeld (III.1). Binnen deze deelfunctie wordt weer de meeste energie gestoken in (onderzoeks-) technische en technologische-, in iets mindere mate aan methodische kennis en vaardigheden en in nog geringere mate aan sociale kennis, vaardigheden en attitudes. Ten aanzien van III.2, kennis en vaardigheden met het oog op werkzaamheden ter ondersteuning van de functie in het ziekenhuis (zoals algemeen baliewerk, vormen van werkoverleg, administratie, organisatie van de afdeling en het ziekenhuis, enzovoorts) lopen de opleidingen uiteen. Dit type werkzaamheden is vooral te vinden binnen de taakgebieden 4, 5 en 6 van de inventarisatie en deels ook in taakgebied 1, voorzover niet onmiddellijk verbonden met het uitvoeren van diagnostisch onderzoek. In een deel van de opleidingen wordt alleen aandacht besteed aan de ondersteunende werkzaamheden voorzover deze direct betrekking hebben op de functie van de specifieke leerling: hoe is de eigen afdeling georganiseerd, hoe zit de patiëntenadministratie op deze afdeling in elkaar, en dergelijke. Daaraan wordt dan bovendien uitsluitend in het praktijkgedeelte aandacht geschonken; het krijgt geen, meer algemene, theoretische basis, noch wordt het blikveld verruimd door excursies, danwel door in- of externe stages. Voor dát gedeelte van het scholingsaanbod leidt men dus feitelijk alleen op voor de functie die déze specifieke leerling in dát concrete ziekenhuis vervult. Buiten de relatief nauwe beroepskolom is er dus nog een verenging van een deel van de functieuitoefening via de opleidingen mogelijk: de beperking tot de instelling waar de medewerker is aangesteld. De kennis en vaardigheden zijn in dat geval strikt bedrijfsgebonden en nauwelijks overdraagbaar naar andere werksituaties. In andere opleidingen en cursussen is noch theoretisch noch praktisch aandacht voor de kennis, vaardigheden en houdingen die met de ondersteunende werkzaamheden te maken hebben. Aan functie III.3 (kennis, vaardigheden en houdingen ten behoeve van beroepsuitoefening-overstijgende werkzaamheden) wordt alleen in de MBRT-dagopleiding enige aandacht geschonken. Dat lijkt ook inherent aan het feit dat het hier gaat om HBO-onderwijs. Betrokkenen constateren dat het niet nodig is deze kennis, vaardigheden en houdingen in alle initiële opleidingen op te nemen. Veeleer zijn vervolg-, bij- en nascholingsactiviteiten daarvoor de aangewezen plaats.

51

Inhoudelijke verschillen De eigenheid van beroepen of vakgebieden komt vooral tot uitdrukking in twee onderdelen van tabel 5.1: de technische en/of technologische kennis en vaardigheden (III.1) en de methodische kennis en vaardigheden (III.2). Daar liggen dan ook de grootste inhoudelijke verschillen tussen de scholingsinspanningen voor functielaboranten. Het derde onderdeel van de kennis, vaardigheden en houdingen ten behoeve van de directe uitoefening van de functie (te weten sociale kennis en vaardigheden) is niet zozeer gebonden aan een bepaald 'soort' diagnostisch medewerker. Indien opleidingen voor vakgebieden (deels) zouden worden gecombineerd kan dat vooral op hoofdfuncties I en II, alsmede op het vlak van sociale kennis en vaardigheden, de functieondersteunende werkzaamheden en de beroepsuitoefeningoverstijgende taken.

Meer dan vaktechniek Wil een opleiding met enig recht de toevoegingen 'initiële' en 'beroeps-' krijgen dan zullen de functies uit tabel 5.1. in meer of mindere mate in het onderwijsprogramma moeten worden opgenomen. Daarbij staan individuele ontplooiing en maatschappelijke vorming in dienst van de beroepskennis, -vaardigheden en -houdingen. Zij zijn verweven met de overige functies, maar kunnen er, in termen van leerdoelen en onderwijsactiviteiten, wel van worden onderscheiden. Bepaalde onderwijsfuncties krijgen in de inservice varianten vooral een plek in de praktijkopleiding, zoals het aanleren van onderzoeksvaardigheden. Maar zij zullen dan wel uitgewerkt zijn in praktijkleerdoelen, in specifieke en benoemde leeractiviteiten, in geobjectiveerde beoordelingscriteria en dergelijke. Ook zal er sprake zijn van een begeleide praktijk; degene die begeleidt onderneemt onder-wijskundige activiteiten die er op zijn gericht de begeleide persoon het een en ander bij te brengen. De begeleider is daarvoor ook geschoold. Dat is echter niet in alle gevallen aan de orde. Er zijn ook andere wegen waarlangs de scholing van een toekomstig diagnostisch medewerker aan voornoemde onderwijsfuncties kan voldoen. Het hoeft dus niet per definitie binnen de opleidingen voor functielaboranten; de vraag is dan wel of er in dat geval sprake is van initiële beroepsopleidingen. Sommigen volgen eerst een andere, initiële beroepsopleiding (bijvoorbeeld doktersassistent, verpleegkundige of radiodiagnostisch laborant), voordat zij worden geschoold tot functielaborant. In deze situatie krijgt de opleiding tot functielaborant eerder het karakter van een vervolgopleiding. Eerder is ter sprake gekomen dat een opleiding een van de instrumenten is in het kader van het bevorderen van kwaliteit van zorg. De kwaliteit van de beroepsuitoefening wordt wel uiteengelegd in drieën: a) de kwaliteit van het methodisch-technisch handelen, b) de kwaliteit van de attitude van de beroepsbeoefenaar en c) de kwaliteit van de organisatie van de beroepsuitoefening. Dit onderscheid komt uit het begrippenkader van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Het kader speelt een belangrijke rol in de concretisering van de Leidschendamse afspraken (zie hoofdstuk 4.2.3). Hieruit moge blijken dat het opleiden voor een beroep meer kan en ook moet zijn dan het scholen in technische en methodische kennis en -vaardigheden binnen het eigen beroepsdomein.

52

5.2.

Beroepsinhouden en opleidingen

De werkzaamheden uit de taakinventarisatie en de verdeling daarvan in tijd schetsen een goed beeld van de verschillende groepen functielaboranten. De vraag is nu welke onderdelen uit de beroepspraktijk in de scholing voorkomen, op welk taakgebied daarbij de nadruk ligt en waar hiaten in het opleidingsaanbod te vinden zijn. Zo wordt inzicht verkregen of en zo ja in hoeverre de scholingsactiviteiten zijn afgestemd op de inhoud van de functies. Het tweede taakgebied 'het verrichten van diagnostisch onderzoek' blijkt centraal te staan. Dat is niet zo verwonderlijk; het maakt de kern van de functies uit. Men leert dus vooral onderzoektechnieken toe te passen, resultaten ervan te meten, te interpreteren en te beschrijven. In het theoretisch deel van de opleiding krijgt men de kennis aangereikt nodig om te begrijpen wát men doet, waaróm, alsmede de kennis die nodig is om onderzoeksresultaten te analyseren en daarover te rapporteren. De opleidingen en cursussen dekken niet in alle gevallen de volledige inhoud, en daarmee de breedte, van de beroepsuitoefening. De hierna aangehaalde voorbeelden staan niet op zichzelf; zij zijn exemplarisch voor andere dan de genoemde opleidingen. In het praktijkdeel van de opleiding tot laborant klinische neurofysiologie is geen omschreven aandacht voor verplegende en verzorgende handelingen. Betrokken beroepsbeoefenaren en opleiders zijn van mening dat deze thuishoren in een algemene introductie voor het werken in de gezondheidszorg. Sommigen missen aandacht voor persoonlijke vorming en sociale vaardigheden in relatie tot de uitoefening van het beroep. In de opleiding cardio fysiologisch laborant wordt te weinig aandacht gesignaleerd voor (onderdelen van) de taakgebieden 'planning, overleg en coördinatie' (4) en 'beheer' (5). Men tracht dit hiaat deels op te vangen door dergelijke werkzaamheden op te nemen in het praktijkopleidingsboek en daarvoor dan ook leerdoelen en -activiteiten te omschrijven. In de kortdurende cursussen voor hartfunctielaboranten wordt vooral aandacht geschonken aan het op de juiste wijze uitvoeren en interpreteren van bepaalde typen diagnostisch onderzoek en de direct daarmee verbonden theorie. Dat geldt ook voor de verschillende cursussen echografie, echocardiografie, doppler en duplex. De overige elementen van de functies zullen op een andere wijze aangeleerd moeten worden. In de opleiding tot longfunctie-assistent wordt aan het taakgebied 'onderwijs, overdracht en begeleiding' (6) geen aandacht geschonken. Juist omdat iedere beroepsbeoefenaar een leerling moet kunnen begeleiden (dus zijn/haar kennis en ervaring systematisch moet kunnen overdragen) wordt dat als een gemis ervaren. Het is de vraag of dit een plaats moet krijgen in de initiële beroepsopleiding of naderhand in een aparte scholingsactiviteit. Ook ten aanzien van de taakgebieden 4, 5 (deels) en 7 kan men zich afvragen of zij thuishoren in een vakspecifieke opleiding. Bij de endoscopie lijkt de ontwikkeling deels in de richting te gaan van meer betrokkenheid bij therapeutische handelingen, vooral voor diegenen met een verpleegkundige achtergrond. Het cursusaanbod loopt nog onvoldoende vooruit op die ontwikkeling. In de dagopleiding medisch beeldvormende en radiotherapeutische technieken wordt aandacht geschonken aan alle taakgebieden, waar-bij de nadruk ligt bij beroepsinhoudelijke scholing: verrichten van diagnostisch onderzoek. Hetzelfde geldt voor de inservice opleiding medisch nucleair werker. In de opleiding vasculair diagnostisch laborant wordt aandacht geschonken aan het verschaffen van informatie aan de patiënt over onderzoeksresultaten, in tegenstelling tot andere opleidingen en cursussen. De opleiding ontbeert een uitgewerkt praktijkdeel, buiten de vaardigheidstrainingen in het 'skillslab' van de hogeschool.

53

Bij het verbeteren van opleidingen dient men zich niet alleen af te vragen in welke onderdelen van de functie men geschoold moet worden, maar ook welke onderdelen zó beroepseigen zijn dat daarvoor speciale onderwijsactiviteiten moeten worden uitgevoerd. Tabel 5.2.

Beroepstaken die vakinhoudelijke kennis en kunde vereisen

Uit Taakgebied 1 . Omgang met, informeren en begeleiden van patiënten: 1.2. a. Informeren naar medische gegevens, informeren over diagnostisch onderzoek, informeren over resultaten van onderzoek b. Instrueren patiënt voor handelingen/gedrag tijdens onderzoek Taakgeb ied 2. Verrichten van diagnostisch onderzoek: 2.1. a. Beoo rdelen onderzoeksaanvraag, vooroverleg met medicus b. In gereedheid brengen ruimte, apparatuur, materialen, stoffen 2.2. a. Patiënt en apparatuur 'verbinden' tbv. onderzoek b. Instellen apparatuur vooraf; bijstellen apparatuur tijdens onderzoek c. Toedienen van stimuli, van stoffen; toepassen provocatiemethoden d. Registratie van resultaten lopende het onderzoek 2.3. a. Patiënt en apparatuur 'ontkoppelen' b. Apparatuur, instrumenten, materialen verzorgen c. Resultaten beoordelen, bespreken, verwerken; verslagleggen 2.4. Assisteren bij diagnostisch en bij ander onderzoek Taakgebied 3. Therapeutische (be)handelingen

In de tabel zijn die onderdelen van de taakinhoud samengevat die vakinhoudelijke kennis en kunde vereisen en die in de opleiding dus vooral een vakspecifieke inhoud krijgen. Natuurlijk heeft men ook in de overige werkzaamheden uit de taakinventarisatie vakspecifieke kennis nodig, zoals bij onderdelen van 'beheer'. Het 'beroepsdomein' concentreert zich echter binnen voornoemde onderdelen van het takenpakket. De benodigde kennis, vaardigheden en attitudes variëren al naar gelang de werkzaamheden die in de functies worden onderscheiden. Een beroepsbeoefenaar moet worden geschoold in alle aspecten van de functie binnen het ziekenhuis. Deze reiken verder dan het (medische of technische) vakgebied. Door de soorten beroepskennis, vaardigheden en houdingen (tabel 5.1.) af te zetten tegen de werkzaamheden uit de taakinventarisatie (samengevat in tabel 4.1.) ontstaat een globaal beeld van de inhoud van de scholingsinspanningen. Door het onderscheid tussen vakspecifiek en niet-vakspecifiek wordt beter zichtbaar welke onderdelen (van onderwijsfuncties en soorten kennis, vaardigheden en houdingen) door de vakgebieden in gezamenlijkheid verder kunnen worden ontwikkeld en eventueel uitgevoerd. In bijlage 2 is een en ander in schema gezet.

54

5.3.

Patiëntenonderzoek en opleidingen

In de paragrafen 5.1. en 5.2. is gekeken naar de onderwijsfuncties die opleidingen voor functielaboranten vervullen. De beroepstaken die in de scholing voorkomen zijn aan de orde geweest. Bij beide is nagegaan waar 'het beroepseigene, het vakspecifieke' te vinden is. Er moet nog worden bepaald voor welke patiëntenonderzoeken een beroepsbeoefenaar op een bepaald vakgebied moet worden geschoold. Daartoe dienen de disciplines van elkaar te worden afgegrensd: welk onderzoek hoort nog wel tot een vakgebied en welke niet meer, of niet exclusief ? Dat wat tot een vakgebied 'behoort' moet in principe ook in de beroepsopleiding worden meegenomen (initieel of in de bij- en nascholing).

Afbakening In hoofdstuk 4 zijn de begrippen beroepsspecifiek, niet beroepsspecifiek, gedeeld, niet-gedeeld, toegerekend, toegewezen en kernonderzoek aan de orde geweest. Ten aanzien van al het onderzoek dat door slechts één beroepsgroep wordt gedaan (het niet-gedeelde beroepsspecifieke onderzoek) is het nauwelijks een probleem vast te stellen tot welke vakspecifieke opleiding (of vakinhoudelijk gedeelte van een opleiding) het kan worden gerekend. Problematischer is het bij gedeeld onderzoek; het patiëntenonderzoek dat door meer dan een beroepsgroep wórdt uitgevoerd. Een deel daarvan kan met een kwantitatief criterium alsnog aan vakgebieden worden toegerekend, volgens de 80/20 regel. Voor het restant van de onderzoekingen kan men twee kwalitatieve criteria hanteren. Allereerst zou een afbakening tot stand kunnen komen door uit te gaan van organen, orgaansystemen of van lichaamsfuncties waarop het diagnostisch onderzoek zich richt. Zo kunnen in principe hartfunctie, longfunctie, klinische neurofysiologie en vaatfunctie van elkaar en van andere disciplines worden afgegrensd. Een andere maat die langs de vakgebieden kan worden gelegd is die van de gebruikte stoffen, soorten stralingen en/of onderzoektechnieken. Daarmee kan men dan bijvoorbeeld echografisch onderzoek (ultra geluid), medisch nucleair onderzoek (open radioactieve bronnen) en endoscopisch onderzoek (scopieën) onderscheiden. Hanteert men de genoemde maten naast de kwantitatieve dan kan voor veel van het onderzoek worden bepaald in welke opleiding het thuishoort; ervan uitgaande dat er per vakgebied min of meer onafhankelijk van elkaar functionerende opleidingen blijven bestaan. Maar ook wanneer vakgebieden worden gecombineerd in een of enkele opleidingen, of als er gemeenschappelijke onderdelen ontstaan, is het zinvol een dergelijke exercitie door te voeren. Alleen zo is te bepalen welk onderzoek tot welk opleidingsonderdeel behoort; een onderwijskundig ordeningsvraagstuk. Het totaal aan onderzoekingen dat uiteindelijk vakspecifiek kan worden genoemd komt uit op 116. Resteren 45 onderzoekingen die niet aan één enkel vakgebied kunnen worden toegedeeld. Zeventien daarvan behoren tot de groep doppler en duplex. Kijkt men naar de huidige opleidingen dan wekt het geen verwondering dat er rond deze technieken inmiddels een apart cursusaanbod is ontstaan, niet gekoppeld aan een 'traditioneel' vakgebied. De technieken bestrijken immers meer dan één discipline. Men hoort wel geluiden dat er een nieuwe beroepsgroep zou kunnen (of moeten) ontstaan die thuis is in vele functies binnen het lichaam of in meerdere orgaansystemen en die deze kan onderzoeken met doppler en duplextechnieken. In bijlage 3 zijn de onderzoeken per vakgebied geordend en is eveneens de lijst opgenomen van het onderzoek dat niet aan een enkel vakgebied is toe te bedelen.

55

In het eerste deelonderzoek is beroepsbeoefenaren gevraagd of zij patiëntenonderzoek uitvoeren dat zij zelf tot een ander, dus niet hun eigen vakgebied, rekenen. De resultaten van deze bevraging wijken op onderdelen af van de inventarisatie van het diagnostisch onderzoek leidend tot de bijlage in dit eindrapport. Vooral vasculair diagnostisch laboranten doen veel soorten onderzoek die tot andere vakgebieden worden gerekend. Laboranten klinische neurofysiologie melden in het eerste deelonderzoek dat zij zelf regelmatig onderzoek doen op andere dan het eigen vakgebied. Uit bijlage 3 bij dit rapport blijkt dat niet geheel in overeenstemming met de realiteit, eerder het omgekeerde. Zichzelf vasculair diagnostisch laboranten noemende medewerkers ver-richten vele typen onderzoek dat zij en anderen tot het vakgebied klinische neuro-fysiologie rekenen. Het beeld dat de beroepsbeoefenaren van zichzelf schetsen in het eerste deelrapport komt dus niet steeds overeen met het beeld dat ontstaat als men de onderzoeken feitelijk inventariseert, kwantitatief aan vakgebieden toerekent of door vakinhoudelijk deskundigen aan beroepsgroep laat toewijzen. Het laatste woord over het afbakeningsvraagstuk is daarmee overigens niet gezegd. Bij gelijktijdige hantering van de kwalitatieve criteria is het mogelijk dat een vakgebied gebaseerd op het techniek-criterium zich op meer dan één orgaan of lichaams-functie richt. Dat is bijvoorbeeld het geval met nucleaire geneeskunde. Het komt voor dat een 'techniekvakgebied' zich begeeft op een vakgebied dat op een orgaan of lichaamsfunctie is gebaseerd; echografisten die duplex beheersen en daarmee delen van vaatfunctieonderzoek doen. Echocardiografie wordt zowel tot de echografie gerekend als tot de hartfunctie. Een vakgebied dat zichzelf 'beperkingen oplegt' voor wat betreft het orgaan(-systeem) waarop het zich richt, beperkt zich niet tot bepaalde technieken. Zo maken vaatfunctie en klinische neurofysiologie gebruik van doppler en duplex. In bijna alle vakgebieden komen ECG's voor en in vele vakgebieden worden echo's gemaakt. De vraag welke techniek gebonden is aan welk vakgebied is bovendien vaak een kwestie van definitie. Radiodiagnostisch laboranten profileren zich meer en meer op de 'medisch beeldvormende technieken', waartoe naast röntgen, bijvoorbeeld ook CT Scan, echo-grafie en duplex behoren. Voorheen onderscheidden zij zich vooral op basis van het gebruik van gesloten radioactieve bronnen of ioniserende stralen. Het vakgebied wordt echter gaandeweg breder gedefinieerd. Het is zeer de vraag of het mogelijk is afbakeningen te maken waaraan een ieder zich, ook in de toekomst, conformeert. Op grond waarvan bepaalt men in welke opleiding voor een vakgebied nieuwe technieken moet worden opgenomen en wie bepaalt dat ? Waar en hoe trekt men de vakgrenzen tussen technieken: men kan een relatief 'nauwe' grens trekken, maar ook een brede. De grenzen zijn niet steeds even helder en zullen bovendien in de tijd verschuiven. De nu geldende 'indeling' is op genoemde kwalitatieve criteria gebaseerd. Dit heeft, zo blijkt uit de deelonderzoeken, niet geleid tot een eenduidige praktijk, in die zin dat functieinhouden en beroeps-domeinen samenvallen. Er is in sommige opzichten een groot verschil tussen het gepraktiseerde en het gesproken beroepsbeeld.

56

Afstemming Patiëntenonderzoeken zijn grotendeels toe te delen aan bepaalde vakgebieden, in ieder geval voorlopig. De inhouden van de functies in de ziekenhuizen vallen echter niet altijd volledig samen met die vakgebieden. Bovendien verschillen de functieinhouden sterk per ziekenhuis. Het komt veel voor dat medewerkers patiëntenonderzoek doen dat tot een ander vakgebied is te rekenen dan dat waartoe zij zichzelf rekenen. Dat hoeft op zichzelf niet te betekenen dat daarmee grenzen tussen vakgebieden vervallen. Wel levert het een opleidingsprobleem op en ook een vraagstuk met betrekking tot de kwaliteit van zorg. Medewerkers worden in het meest gunstige geval geschoold in een vakgebied (velen überhaupt niet), maar niet in de andere waarop zij ook diagnostisch onderzoek verrichten. Zo'n medewerker kan men partieel ongeschoold noemen. Beroepsbeoefe-naren zijn in dergelijke situaties geneigd het standpunt in te nemen dat a) de functie moet worden ontdaan van de elementen die wezensvreemd zijn aan het vakgebied en/of b) dat mensen die niet via 'hún' opleiding zijn geschoold ook geen onderzoek op hun vakgebied 'mogen' doen (beroeps- én opleidingstitelbescherming). Instellingen zijn veeleer van mening, dat de opleidingen op onderdelen toegankelijk gemaakt moeten worden, zodat men ook partieel geschoold kan worden in een vakgebied, al naar gelang de behoeften van het ziekenhuis en de functie. In de praktijk blijven vele medewerkers formeel ongeschoold functieonderzoek op een of meerdere vakgebieden verrichten. Men kan nauwelijks verlangen dat een medewerker de volledige opleidingen volgt voor alle (delen van) vakgebieden die hij/zij bestrijkt. Toch is dat onder de huidige opleidingsstructuur voor de meeste vakgebieden wel de realiteit. Zowel de afbakening tussen de vakgebieden als de afstemming tussen functies en opleidingen zullen tijdelijk zijn. Op gezette tijden zal men per vakgebied uit moeten maken wat wel en wat niet in een opleiding dient te worden meegenomen. De inhoud van de functies in de ziekenhuizen moet -meer dan nu- mede bepalend zijn voor opzet en inhoud van de initiële opleidingen. Omdat de afbakening tussen vakgebieden niet voor eens en voor altijd kan gelden zal de rol van de ziekenhuizen in de organisatie en inhoud van opleidingen belangrijker moeten worden. Zij zullen moeten aangeven aan welke scholing op welke patiëntenonderzoeken behoefte is. Dat kan alleen als de breedte en de inhoud van de verschillende functies en de daarbij behorende indeling in afdelingen is bepaald. De belangen van de ziekenhuizen vallen niet altijd samen met die van beroepsgroepen, van specialisten die worden geassisteerd door functielaboranten of van opleidingsinstituten. Opleidingen zouden, omdat zij scholen voor bestaande of te creëren functies, meer moeten worden afgestemd op het gepraktiseerde beroepsbeeld. Een dergelijk beroepsbeeld houdt echter niet in dat er een opleidingsaanbod wordt geschapen dat kan voldoen aan alle specifieke wensen van elk afzonderlijk ziekenhuis. Het bestaan van vakgebieden wordt binnen de ziekenhuizen niet ontkend. Het wordt zelfs op velerlei wijze gelegitimeerd en versterkt. Het opleidingsaanbod zal, onder de huidige omstandigheden, opgebouwd dienen te worden rond de respectievelijke vakgebieden of disciplines. Dat wil niet zeggen dat ieder vakgebied per definitie zijn eigen, los van anderen georganiseerde, opleiding zou moeten houden of krijgen. De functies in de ziekenhuizen vereisen kennis en vaardigheden in een bepaalde discipline. Het ligt voor de hand de medewerkers te scholen in het vakgebied waarin zij in hoofdzaak werkzaam zijn. Uit overwegingen van arbeidsmarkt- en personeelsbeleid is het echter raadzaam niet uitsluitend te kijken naar de functieinhoud in ieder afzonderlijk ziekenhuis, maar oog te hebben voor hetgeen een gemiddelde beroepsbeoefenaar in een vakgebied in de ziekenhuizen moet 'kennen, kunnen en zijn'.

57

Dit 'gemiddelde' gepraktiseerde beroepsbeeld kan als uitgangspunt dienen bij het ontwerp of de verbetering van opleidingen. De instellingen moeten medewerkers minimaal in het vakgebied scholen waarin zij in hoofdzaak werkzaam zijn. Voorzover de functies in het ziekenhuis zo zijn ingericht dat een medewerker ook werkzaamheden uitvoert in een ander vakgebied dan de hoofddiscipline, zou een aanvullend scholingsaanbod dat in gedeelten kan worden afgenomen een goede ontwikkeling zijn.

Inperkingen Men zou binnen de vakspecifieke onderzoekingen nog de keus kunnen maken om onderzoek dat vaak wordt uitgevoerd (kernonderzoek) in de initiële opleiding aan bod te laten komen. Minder frequent uitgevoerd onderzoek en onderzoek dat uitsluitend in een beperkt aantal ziekenhuizen wordt gedaan zou dan bijvoorbeeld een plaats kunnen krijgen in bij- en nascholingsactiviteiten. Voor het 'niet toe te rekenen of toe te wijzen' onderzoek zou men voor de vakgebieden die het betreft gecombineerde opleidingsactiviteiten kunnen organiseren. Een andere, minder voor de hand liggende 'oplossing' is dat deze in iedere opleiding apart een plaats krijgen.

5.4.

Praktijkopleiding

Theorie- en praktijkopleiding zijn bij het inservice onderwijs twee kanten van een en dezelfde medaille: de opleiding voor een beroep of functie in het ziekenhuis. In het dagonderwijs wordt op een andere wijze vormgegeven aan kennismaking met en voorbe-reiding op de beroepspraktijk en het oefenen van vaardigheden. Sommige vakken of onderdelen van de opleiding horen thuis in het theoriegedeelte, andere in het praktijkgedeelte. Het praktijkdeel behoeft in een aantal opleidingen verbetering. Een groot knelpunt b­ opleidingen die streven naar integratie van theorie en prakt­k is de prakt­kbegeleiding. Het grootste kritiekpunt van beoefenaren met betrekking tot opleidingen, slaat daar ook op: het gebeurt te weinig systematisch of ontbreekt volledig. De opleidingen voor functielaboranten lopen uiteen in de opbouw en inhoud van het praktijkgedeelte. De opleiding medisch nucleair werker en opleiding cardio fysiologisch laborant kennen beide een uitgewerkt praktijkleerplan, neergelegd in een praktijkopleidingsboek. In de ziekenhuizen blijkt de uitvoering ervan (vanwege tijdgebrek en druk van de produktiedoelen) te wensen over te laten. In de opleiding laborant klinische neurofysiologie en de opleiding longfunctie-assistent worden beroepsbeoefenaren niet geschoold in hun rol als toekomstig praktijkbegeleider. De opleiding is er echter op gebaseerd dat de begeleiding vooral van de beroepsgroep zelf moet komen. Bijna zestig procent van de leerlingen in beide vakgebieden worden begeleid door gediplomeerde collega's, achttien respectievelijk elf procent door medici. De overigen worden niet begeleid 1 . Ook werkbegeleiding komt niet als opleidingsactiviteit of praktijkvak voor. Beide opleidingen kennen een soort 'praktijkopleidingsboek', maar daaruit blijkt niet dat er wordt gekeken naar andere leerdoelen en -activiteiten dan die welke zich centreren rond de onderzoeken. Er ontbreken zichtbare normen waaraan de uitvoering van onderzoek moet voldoen, wat mogelijk leidt tot onduidelijkheid voor de leerling en tot uiteenlopende criteria. Voorzover er leerdoelen zijn geformuleerd betreft het aantallen onderzoeken die de beroepsbeoefenaar moet hebben uitgevoerd of bijgewoond.

58

Bij de opleiding vasculair diagnostisch laborant en de opleiding echografie aan HBO-instellingen is geen sprake van een begeleide praktijk, maar van oefensituaties buiten het ziekenhuis. In kortdurende cursussen op andere vakgebieden wordt alleen kennis gemaakt met de uitvoering van delen het beroep en niet in leersituaties 'geoefend'. In principe wordt in de meerjarige inservice opleidingen aan alle taakgebieden en werkzaamheden uit de taakinventarisatie aandacht geschonken. De vraag is hoe systematisch en professioneel (onderwijskundig, pedagogisch-didactisch onderbouwd en gestuurd) dat gebeurt. Een aankomend beroepsbeoefenaar krijgt tijdens het werken in de praktijk vanzelfsprekend te maken met alle aspecten van het beroep. In die zin kan dus veel in de (praktijk-) opleiding zitten. Maar daarmee is niet gezegd dat alle onderdelen ook systematisch aandacht krijgen, dat er speciale leeractiviteiten voor worden aangeboden, dat de onderdelen objectief en voor anderen inzichtelijk worden getoetst, dat zij een theoretische basis krijgen die de specifieke bedrijfssituatie overstijgt of dat de begeleiding goed gebeurt. In de opleidingen waarbij de beroepsbeoefenaar vooral in de praktijk wordt geschoold staat het doen van diagnostisch onderzoek centraal. Het beroepsmatige 'handwerk' wordt met name in de praktijk geleerd: door het onderzoek uit te voeren. Men kan zich afvragen of er in alle gevallen sprake is van praktijkopleidingen in de ware zin van het woord. Zou niet eerder gesproken kunnen worden van 'al doende leren, door veel oefenen leren beheersen, een lange inwerkperiode, het volgen van het goede voorbeeld' en dergelijke ? Het mag duidelijk zijn dat een praktijkopleiding en 'het al doende leren' sterk uiteenlopen. De verschillen doen zich voor in de systematische opbouw van het leren in de praktijk, in het al of niet omschrijven van leerdoelen (naast produktiedoelen), in de praktijkbegeleiding (te onderscheiden van werkbegeleiding voor onervaren krachten tijdens een inwerkperiode) en dergelijke.

5.5.

Variaties en varianten

In het eerste deelrapport wordt een algemeen beeld geschetst van de instroom in opleiding, van de beroepsuitoefening en het bestaande opleidingsaanbod. De ziekenhuizen 'behandelen' de vakgebieden niet allemaal op dezelfde wijze; bij lange na niet. De toelatingseisen van de opleidingen en cursussen lopen uiteen. Zelfs binnen een en hetzelfde vakgebied variëren instroom, opleidingsroutes en het beleid van de instellingen.

Landelijke regelingen Voor drie van de zeven groepen lijkt toetreding tot de respectievelijke opleidingen en beroepen, landelijk, op dezelfde criteria of regels per vakgebied gebaseerd: longfunctieassistenten, laboranten klinische neurofysiologie en medisch nucleair werkers. Afzonderlijke ziekenhuizen conformeren zich voor wat deze drie betreft tot op zekere hoogte aan een landelijke 'norm'. Men kan zeggen dat de opleidingen voor deze beroepsgroepen 'geregeld' zijn. Toch komen ook onder deze groepen nog relatief veel formeel ongeschoolde beoefenaren voor. Voor hartfunctielaboranten bestaat een opleiding die qua lengte en omvang vergelijkbaar is met die van voornoemde drie groepen. Slechts een beperkt deel van de ziekenhuizen laat de laboranten in deze discipline echter langs die route scholen. De scholing van hartfunctielaboranten varieert van deze driejarige inservice opleiding waarin (bijna) de gehele functieinhoud aan bod komt tot cursussen van enkele dagen om een bepaald onderzoek te kunnen doen en de resultaten te analyseren.

59

De Nederlandse cardiologen hebben zich nog niet uitgesproken voor een bepaald opleidingstraject voor de hen assisterende diagnostisch medewerkers. Pas recentelijk zijn de contacten tussen de medici en de beroepsvereniging aangehaald. Dit in tegenstelling tot longartsen, klinisch neurofysiologen en nucleair geneeskundigen, die al veel langer direct betrokken zijn bij de opleidingen; zelf het initiatief daarvoor hebben genomen. Het vakgebied van de vaatdiagnostiek is relatief jong. Wel is er inmiddels een opleidingsaanbod waaraan in ieder geval de medisch specialisten zich hebben gecommitteerd. De (eenjarige) scholing van vasculair diagnostisch laboranten heeft vooralsnog het karakter van een vervolgopleiding. Schoolverlaters kunnen niet in de opleiding instromen, in tegenstelling tot de opleidingen voor de vier beroepsgroepen die hiervoor ter sprake zijn gekomen. Het aantal 'ongediplomeerden', zij die geen enkele opleiding of cursus hebben gevolgd in de vaatdiagnostiek, is hoog (60%). Wel lijkt er als het ware een 'ongeschreven wet' te bestaan de opleiding aan de hogeschool als hét scholingstraject te beschouwen. Endoscopie assistenten worden opgeleid via cursussen van relatief beperkte omvang, die kunnen worden gevolgd als men tot verpleegkundige of doktersassistent is opgeleid. Er is een landelijk cursusaanbod, waarbij het medisch specialisme der gastro-enterologie is betrokken. Daarnaast leiden ziekenhuizen soms zelf op of zij besteden de uitvoering uit aan de centrale school waarin zij participeren. Al eerder werd gesignaleerd dat er meer dan één type endoscopie-medewerker aan het ontstaan is: een gespecialiseerde verpleegkundige en een endoscopie-assistent. Voor het vakgebied der echografie is de situatie al even divers als voor de hartfunctielaboranten. Dit wordt verder gecompliceerd doordat verschillende medisch specialismen technieken aanwenden gebaseerd op ultrageluid. Het kan niet aan een van hen worden 'toegewezen'. Men kan een opleiding echografie volgen aan twee hogescholen, als vervolgopleiding na die tot radiodiagnostisch laborant. In principe is deze ook voor anderen toegankelijk, zulks ter beoordeling van de cursusleiding. In realiteit is daarvan slechts mondjesmaat sprake. Daarnaast kan men echografist worden door het volgen van een schriftelijk cursus of door intern scholing in het ziekenhuis. Voor echografie bestaat geen initiële beroepsopleiding, evenmin als voor endoscopie.

Vooropleidingsniveau Vier vakgebieden kennen dus (mede) een initieel opleidingsaanbod. In de opleiding cardio fysiologisch laborant kan men ook zonder HAVO of VWO instromen. Bij de andere drie is dat nauwelijks mogelijk. In de opleiding laborant klinische neurofysiologie stromen de laatste jaren ook HBO-opgeleiden (met name fysiotherapeuten) in. Voor hen is geen aangepast programma; zij worden geacht dezelfde opleiding te volgen als schoolverlaters, omdat de inhoud gericht is op het vakspecifiek deel van de functie. Desgevraagd zegt de meerderheid der betrokkenen dat het gewenste vooropleidings-niveau voor alle vakgebieden HAVO/VWO-exact is. De nadruk ligt daarbij op '-niveau'. Ook anderen moeten in de opleidingen kunnen instromen. Als leerlingen niet voldoen aan het vereiste niveau moet tijdens de opleiding aanvullende scholing mogelijk zijn.

Werkervaring Veel medewerkers hebben voorafgaand aan een baan als functielaborant een ander gezondheidszorgberoep uitgeoefend; het gaat dan vooral om verpleegkundigen of doktersassistenten. Met instroom van radiodiagnostisch laboranten in opleidingen voor functielaboranten is bewust rekening gehouden; zo kunnen zij de vervolgopleiding tot echografist volgen, maar ook -inservice- worden geschoold tot medisch nucleair werker.

60

Voor radiodiagnostisch laboranten bestaan als het ware enkele 'doorstroomprogramma's'. Met de instroom van verpleegkundigen en doktersassistenten wordt in het opleidingsaanbod veel minder duidelijk rekening gehouden, terwijl dit toch een zeer gangbare weg is. Als er al mogelijkheden zijn, betreft het deelname aan functiegerichte trainingen of kortdurende, vakgerichte, cursussen. Dit cursusaanbod bestrijkt dan niet de gehele functie, zoals die wordt geschetst in de taakinventarisatie, maar een deel ervan.

Rechtspositie Ook wat betreft de rechtspositie van leerlingen lopen de vakgebieden sterk uiteen. Leerlingen in de opleidingen longfunctie-assistent en laborant klinische neurofysiologie en in de primaire opleiding medisch nucleair werker worden in hoofdzaak aangesteld op basis van een leer-werk overeenkomst. Zij worden dus geworven als schoolverlater en gaan meteen de opleiding volgen. In andere opleidingssituaties krijgen medewerkers een arbeidsovereenkomst. Voor al die beroepsbeoefenaren die een initiële opleiding achter de rug hebben of al een gezondheidszorgberoep uitoefenen is dat logisch. De meeste leerlingen in de opleiding cardio fysiologisch laborant zijn, als zij beginnen met hun scholingsperiode, al langer in dienst van het ziekenhuis, als hartfunctielaborant aangesteld en als zodanig werkzaam. Zij 'mogen' na verloop van tijd alsnog de initiële opleiding gaan volgen. Vanaf den beginne hebben zij reeds een arbeidsovereenkomst, terwijl zij dan niet meteen voor de functie zijn geschoold.

Uniform Voor een aantal beroepsgroepen bestaan inmiddels 'uniforme' opleidingen en, al dan niet vastgelegde, landelijke afspraken, bijvoorbeeld voor longfunctie-assistenten en voor laboranten klinische neurofysiologie. Het woord uniform staat tussen aanhalingstekens, omdat programma en uitvoering niet voor iedereen precies hetzelfde is. Zo is in de opleidingsregeling longfunctie-assistenten een minimum aantal theorielessen vastgelegd, evenals een globale aanduiding van de vakken en inhouden. Tussen de verschillende centra waar de theorie wordt gegeven loopt het aantal lesuren en de inhoud naar verluidt uiteen. Soms houdt men zich strak aan het minimum; soms ook zit men daar boven en behandelt men meer stof of gaat er dieper op in. In een aantal gevallen kr­gen leerlingen stages binnen het ziekenhuis, buiten de eigen afdeling. De theorieopleiding (een schriftelijke cursus) is voor iedere leerling-laborant klinische neurofysiologie dezelfde. Het praktijkgedeelte is omschreven in aantallen te verrichten onderzoeken. Soms is er veel prakt­kbegeleiding door arts of gediplomeerde laboranten, soms alleen als er t­d voor is of als er behoefte bestaat. In ziekenhuizen worden, blijkens een enquête van de beroepsvereniging 2 , niet altijd dezelfde praktijkexamens afgenomen; de beoordelingscriteria komen niet overeen of variëren in de tijd. Medisch nucleair werkers worden inmiddels langs drie routes opgeleid: twee daarvan leiden naar dezelfde begintermen voor beroepsuitoefening (de primaire opleiding bedoeld voor schoolverlaters en de secundaire opleiding gericht op radiodiagnostisch laboranten). De derde, de MBRT-opleiding, leidt ook op tot drie andere beroepen/functies (echografist, radiotherapeutisch laborant en radiodiagnostisch laborant).

61

Onverklaarde diversiteit De redenen achter al deze verschillen zijn niet duidelijk en geven in ieder geval aanleiding tot discussie. De verklaring is niet het meest interessant; wel een antwoord op de vraag of men gelukkig moet zijn met een zo uiteenlopende praktijk voor groepen medewerkers. Bezien vanuit het organisatorisch- en personeelsbeleid gaat het om het bezetten van vergelijkbare plaatsen/functies in de organisatie. Waarom het opleidingsbeleid dan zo divers is blijft vooralsnog onbekend. Recentelijk heeft de Nederlandse Vereniging van Hoofden Polikliniek onder haar leden een enquête gehouden. Daaruit blijkt een grote voorkeur voor één en dezelfde regelgeving (vooropleiding, lengte van de opleiding, stageverplichtingen, exameneisen etcetera) voor de verschillende opleidingen waar het hier om gaat. Ook spreekt men zich uit voor toetsbare opleidingseisen. Dat betekent onder meer dat de eisen waaraan een leerling moet voldoen om voor onderdelen uit praktijk en theorie te slagen, van te voren en voor iedereen inzichtelijk vast dienen te liggen. Er is blijkens die enquête weinig behoefte aan meerdere deskundigheidsniveaus binnen de respectievelijke vakgebieden. Men is wel van mening dat de vakgebieden ieder apart aandacht verdienen in opleidingsprogramma's. Dat wil echter niet zeggen dat dit moet leiden tot strikt van elkaar gescheiden opleidingsorganisaties en -inhouden. De hier geconstateerde verschillen tussen en binnen opleidingen in de regels, eisen etcetera, zijn eigenlijk alleen te legitimeren vanuit aantoonbare verschillen in positie in de organisatie en vanuit het uiteenlopen van beroeps- en/of functie-inhouden. Vakinhoudelijke verschillen verklaren de diversiteit in aanpak niet.

Inhaal- en bijscholingsvragen Van alle functielaboranten waarvan sprake is in het project, is 37% niet formeel voor die positie in het ziekenhuis opgeleid (inclusief de categorie 'overige functielaboranten'). Dat zijn in absolute aantallen ettelijke honderden, zelfs tegen de 1400. Zonder 'overige functielaboranten' komt het aantal nog steeds op 1000 uit. Feitelijk is de situatie ernstiger. Ten aanzien van de in Beeld van een Functie gehanteerde term 'gediplomeerd' is namelijk een kanttekening geplaatst. De precieze invulling van 'gediplomeerd' is in het betreffende deelonderzoek overgelaten aan degenen die zijn geënquêteerd. 'Gediplomeerd' wil niet zeggen dat men een meerjarige initiële opleiding voor de beroepsgroep heeft gevolgd of een vervolgopleiding na een andere beroepsopleiding. Het kan ook een kortdurende training of schriftelijke cursus geweest zijn. Zelfs binnen een vakgebied is de ene gediplomeerde niet dezelfde als de andere. Zo kan een beroepsbeoefenaar die een cursus echocardiografie heeft afgerond zich gediplomeerd noemen, net zoals iemand die de driejarige opleiding cardio fysiologisch laborant heeft doorlopen. Het getal der 'ongediplomeerden' betreft functionarissen die zichzelf tot een bepaalde beroepsgroep rekenen. Het eerste deelonderzoek leverde weinig echografisten op. In veel ziekenhuizen wordt echografist niet gezien als beroep, maar als (onderdeel van) een functie, bekleed door een beroepsbeoefenaar met een andere naam; vandaar het geringe aantal in de tabel. Degene die echografie bedrijft als onderdeel van zijn/haar functie is meestal wel in het eigen vakgebied opgeleid, maar niet in alle gevallen formeel voor het werken met ultrageluid. Het cijfer van zevenendertig procent wordt er alleen maar des te schrijnender door. Grote groepen beroepsbeoefenaren worden niet formeel geschoold via een opleidingsprogramma dat verder strekt dan 'meelopen in de praktijk' of 'al doende leren'. En velen krijgen kortdurende, functiegerichte trainingen op onderdelen van een vakgebied, geen beroepsopleiding.

62

Het is discutabel of dit bij de kwaliteit van instellingen moet worden verstaan onder 'beschikken over voldoende gekwalificeerd personeel'. Wenselijk is een opleidingsinspanning voor al diegenen die helemaal niet formeel zijn geschoold voor de functie die zij bekleden of die daarvoor onvoldoende zijn geschoold. Men zou het een soort inhaal-manoeuvre kunnen noemen. Het draagt bij aan verhoging van de kwaliteit, maar ook aan verloopbeheersing. Spreekt men over het aantal op te leiden mensen (de totale opleidingsbehoefte) dan moeten bij de aantallen uit hoofdstuk 2 (vervangings- en uitbreidingsvraag) minimaal de aantallen uit tabel 5.3. worden opgeteld. In tabel 5.3. is uitgegaan van de laagste schatting van het aantal beroepsbeoefenaren. De getallen zijn naar boven afgerond en 'overige functielaboranten' zijn buiten beschouwing gelaten. Vanzelfsprekend kunnen niet alle formeel ongeschoolden in één jaar worden opgeleid. Van te voren moet worden bepaald binnen welke termijn zij op welke wijze en door wie zullen worden opgeleid. Tabel 5.3.

Aantallen beroepsbeoefenaren en 'ongediplomeerden'

'Ongediplomeerde' Functielaboranten

Aantal beoefenaren

% formeel ongeschoolden

aantal formeel ongeschoolden

Hartfunctielaboranten

979

48

467

Longfunctie-assistenten

524

11

58

Vasculair diagnostisch laboranten

186

60

112

Med isch nucleair werkers

401

24

97

Echografisten

90

30

27

Laboranten klinisch e neurofysiolo gie

675

8

54

Endoscopie assistenten

388

46

179

To taal aantal

3243

31

994

De huidige opleidingen laten de instroom van nog-niet of niet-voldoende geschoolde medewerkers niet altijd toe. De eis HAVO/VWO-exact sluit mensen uit van instroom in de opleidingen: MBO-ers op de schoolverlatersmarkt, maar ook verpleegkundigen, doktersassistenten en anderen binnen de instelling. De initiële opleidingen longfunctie-assistent en laborant klinische neurofysiologie laten geen parttimers toe beneden een 75% aanstelling. De werving van de opleidingen echografie aan de hogescholen richt zich met name op radiodiagnostisch laboranten die zich op het vakgebied der echografie willen bekwamen. Het sluit anders-opgeleide echografisten uit van deze vervolgopleiding; in ieder geval behoren zij tot de uitzonderingen. Uit het oogpunt van kwaliteitsverbetering in de betreffende diagnostiek is dat een onwenselijke situatie. Mensen die een beroep of functie gedurende enige jaren niet hebben uitgeoefend (zo'n 35% van alle functielaboranten) raken snel achter bij de nieuwste ontwikkelingen en verliezen een deel van hun 'handvaardigheid'. Voor hen zou een aangepast scholingspakket moeten bestaan.

63

Een aanzienlijk aantal functielaboranten is werkzaam op afdelingen waarin vakgebieden in takenpakketten worden gecombineerd. Dat is vooral het geval in de kleinere ziekenhuizen (tot 300 bedden), maar ook in een derde van de middelgrote ziekenhuizen (300 tot 600 bedden) komen gecombineerde afdelingen en functies voor. Men kan ervan uitgaan dat medewerkers dan ook op meer dan een (deel van een) vakgebied werkzaam zijn. De huidige, gescheiden, opleidingen maken het moeilijk mensen die in deze situaties werkzaam zijn goed te scholen (tenzij men verlangt dat zij iedere opleiding volledig volgen). De bestaande initiële opleidingen zijn niet ingespeeld op de inhaal-, bij- en nascholingsvraag en evenmin op het voorkomen van functies waarin een beroeps-beoefenaar ook op andere vakgebieden inzetbaar moet zijn. De algemene conclusie moet derhalve luiden dat initiële opleidingsprogramma's zowel qua inhoud, opbouw als instroom te weinig flexibel zijn ingericht en onvoldoende zijn afgestemd op functie-inhouden binnen de ziekenhuizen.

5.6.

Kennis, vaardigheden en houdingen

De taakinventarisatie laat zien dat er in de functies van diagnostisch medewerkers vergelijkbare elementen te onderkennen zijn. Deze zou men kunnen bestempelen als 'generieke taken': taken die door functielaboranten, van welke discipline dan ook, worden uitgevoerd en die ook ándere of meer kennis, vaardigheden en houdingen vereisen dan die welke specifiek zijn voor het vakgebied. In bijlage 2 gaat het om de grijs gekleurde vakken, afgezien van die welke in de kolommen III.1.1. en III.1.2. voorkomen. In de loop van het project is bezien aan welke kennis en vaardigheden aandacht moet worden geschonken. Een der uitgangspunten daarbij is dat een beroepsbeoefenaar meer moet leren beheersen dan alleen het eigen vakgebied. De functie in de ziekenhuizen is, zo blijkt uit de taakinventarisatie, breder dan de discipline zelf. In de scholing van aankomend beroepsbeoefenaren zou daarmee rekening moeten worden gehouden. Enkele suggesties voor de scholing in generieke taken volgen hierna. Taakgebied 1. Omgang met, informeren en begeleiden van patiënten Ten behoeve van taken zoals het ontvangen van patiënten, het afhandelen van de telefoon, het regelen van afspraken en dergelijke (1.1. uit de taakinventarisatie) kan het met name voor schoolverlaters relevant zijn kennis en vaardigheden op te doen die wel worden aangeduid met omgangskunde of sociale vaardigheden. Voor medewerkers die eerst met succes een andere beroepsopleiding in de gezondheidszorg hebben afgerond lijkt het minder nodig dan voor schoolverlaters. In initiële opleidingen zoals voor verpleegkundigen, doktersassistenten of radiodiagnostisch laboranten zijn onderwijsactiviteiten op dit terrein reeds opgenomen. Scholing in de omgang met (verschillende groepen) patiënten, het laten zien van alternatieven in benaderingswijzen en de effecten van bepaalde handelswijzen, de mogelijke reacties van patiënten, leiden tot een kwalitatief betere taakvervulling. Overigens kan men zich afvragen of de meer algemene (balie)werkzaamheden eigenlijk wel tot de taken van de functielaborant gerekend zouden moeten worden. Dit type werkzaamheden komt voor, zo blijkt. In grote afdelingen zullen dergelijke taken veelal worden gedaan door gespecialiseerde krachten: administratief medewerker of receptioniste. In kleine afdelingen zullen functielaboranten deze taken meestal zelf op zich nemen. Bij 1.2, waaronder het bij de patiënt informeren over het te verwachten diagnostisch onderzoek, is niet alleen de inhoud van de informatie van belang, maar ook de wijze waarop die wordt verkregen of verstrekt.

64

Overdrachts- en communicatietechnieken zouden onderdeel van scholing moeten zijn. De vrager dient bovendien voorbereid te zijn op informatie die niet direct tot zijn of haar vakgebied behoort, maar die voor de patiënt relevant is of die hij/zij kwijt wil. De functielaborant moet ook iets weten van andere disciplines, van ziektebeelden en van de curatieve aspecten van de gezondheidszorg, ook buiten het eigen vakgebied. Afhankelijk van de instroom moeten elementaire verplegende en verzorgende handelingen in de opleidingen voor functielaboranten aandacht krijgen. Daartoe kunnen onder meer worden gerekend: houding en tiltechnieken, het observeren van de patiënt, het kunnen onderkennen van acute hulpverleningssituaties en weten wat te doen in dergelijke gevallen, reanimatie, het assisteren van de patiënt, inzicht in medicatie en in wijze van toediening, inzichten in instrumenten als catheters, spuiten/naalden en infuus. Daarbij gaat het niet zozeer om theoretische kennis, maar om vaardigheidstrainingen op onderscheiden onderwerpen. Dat zou bijvoorbeeld kunnen in de vorm van interne, begeleide, stages op verpleegafdelingen en het volgen van delen van verpleegkundige trainingsprogramma's in skillslabs. Dergelijke stages leiden tegelijkertijd tot meer kennis en inzicht in het gehele ziekenhuis en de zorgproduktie. Taakgebied 2. Verrichten van diagnostisch onderzoek Het verrichten van diagnostisch onderzoek (taakgebied 2) is sterk vakinhoudelijk gebonden. Desondanks kunnen er in dit taakgebied soorten kennis en vaardigheden worden onderscheiden die niet gebonden zijn aan de discipline. Ten behoeve van het verzorgen van onderzoeksapparatuur, instrumenten en materialen is het zinvol in de opleiding elementen uit de ziekenhuishygiëne, sterilisatie, bacteriologie, microbiologie aangereikt te krijgen. Het beoordelen van onderzoeksresultaten, het maken van een verslag van de resultaten, het bespreken en verwerken ervan kent een vakspecifieke inhoud. De vormen waarin de besprekingen kunnen plaatsvinden en ieders rollen daarin kunnen onderwerp van onderwijs zijn. Het verslaan van resultaten van onderzoek kan object zijn van niet-vakspecifieke scholingsactiviteiten. Vorm en inhoud zijn afhankelijk van administratieve voorschriften en systemen. Statistische verwerking van gegevens en het verwerken van gegevens voor leer- of wetenschappelijke doeleinden vereisen vaardigheden die niet medisch-technisch zijn. Taakgebied 3. Therapeutische (be)handelingen In de opleidingen zou aandacht voor bijvoorbeeld farmacologie, het toedienen van medicijnen en de bijwerkingen ervan, of voor reanimatie niet misstaan. Niet iedere beroepsbeoefenaar komt in aanraking met de therapeutische of anderszins curatieve behandeling die voortvloeit uit het door hem/haar verrichte diagnostisch onderzoek. Toch zal elke diagnostisch medewerker iets dienen te weten van de 'oplossingszijde' van de gediagnostiseerde ziektebeelden, functiestoringen en dergelijke, al was het alleen al vanwege de omgang met de patiënt. Taakgebied 4. Planning, overleg en coördinatie Taakgebied 4 (waaronder taken vallen zoals planning van onderzoek, planning van inzet van personeel op de afdeling, van opleidingsactiviteiten, van ruimten en materialen, alsmede algemene coördinerende werkzaamheden) behoort strikt genomen niet tot de initiële opleidingen, maar zou onderwerp van post-initiële onderwijsactiviteiten kunnen zijn. Wanneer men echter de taken nader in ogenschouw neemt is aandacht, al is het elementair, voor onderdelen eruit belangrijk. Daarbij moet men vooral denken aan taken die tot de goede functievervulling worden gerekend.

65

Enkele onderwerpen: wat is en hoe voert men werkoverleg; wat is het verschil tussen werkoverleg, medezeggenschap en inhoudelijke besprekingen; wat is planning, hoe doet men dat en waartoe plant men; wat is intercollegiale toetsing, hoe past dat in een systeem van kwaliteitszorg, in de ontwikkeling van een vakgebied of in de individuele beroepsmatige ontwikkeling en wat is de eigen rol daarin. De thema's die aan bod komen in inhoudelijke besprekingen zijn vakspecifiek; de wijze waarop men intercollegiale toetsing vorm geeft, de wijze waarop de besprekingen plaatshebben zijn van een andere orde. Taakgebied 5. Beheer Enige scholing in beheer van bestanden en dossiers, opzet en onderhoud van archieven (5.1. van de taakinventarisatie) is wenselijk. Dat is zeker het geval voor medewerkers werkzaam op kleinere afdelingen waar ten behoeve van deze taken geen gespecialiseerd personeel wordt aangetrokken. Beheren en aanleveren van gegevens ten aanzien van de zorgproduktie binnen het ziekenhuis en de afzonderlijke afdelingen wordt steeds belangrijker. Om financiele redenen, maar ook vanwege kwaliteitsbewaking en -verbetering zal meer en meer gevraagd worden naar toegankelijke gegevens over de produktie van zorg. Kwaliteitszorg zal onder andere tot uitdrukking komen in verantwoording naar financiers, in externe verslaglegging naar patiënten, ziektekostenverzekeraars en overheden. Deze verslaglegging is gestoeld op gegevens. De verschillende beroepsbeoefenaren zullen die informatie moeten aanleveren, op een dusdanige wijze dat anderen in het ziekenhuis daarmee iets kunnen in het kader van de financiële administratie of externe verantwoording. Naast vakinhoudelijke kennis moet een beroepsbeoefenaar beschikken over enige kennis van documenteren, archiveren en van het presenteren van gegevens. Daarbij is automatisering zo langzamerhand een 'must' en in ieder geval een handig hulpmiddel. Bij het afhandelen van correspondentie van de afdeling, evenals bij het bijwerken van dossiers, bestanden en archief van patiënten en onderzoek kunnen basiskennis en vaardigheden ten aanzien van automatisering en computers onontbeerlijk zijn. Beroepsbeoefenaren en opleiders rekenen het maken van financiële en overzichten zoals statistieken en grafieken van de onderzoeken die op de afdeling plaatsvinden in eerste instantie niet tot de taken waarvoor een beroepsbeoefenaar geschoold moet worden in de initiële opleiding. Veel functielaboranten gaan dagelijks om met ingewikkelde en hoogtechnologische apparaten en hulpmiddelen. Onder meer met het oog op taken die vallen onder beheer van apparatuur ('het lokaliseren van storingen, demonteren van apparatuur en verhelpen van storingen') zou in de initiële fase van de scholing aandacht moeten worden geschonken aan onderwerpen zoals de basisprincipes van veel gebruikte medische technieken, elektrische veiligheid en aanverwante onderwerpen. Taakgebied 6. Onderwijs, overdracht en begeleiding Als men vindt dat de combinatie van leren en werken de voorkeur verdient dan dient taakgebied 6 in de initiële opleiding te worden opgenomen. In de inservice-variant van het beroepsonderwijs is de praktijkbegeleiding van leerlingen essentieel; een rol die in de meeste gevallen weggelegd is voor reeds geschoolde collega-beroepsbeoefenaren. De dagelijkse praktijk is, naast een situatie waarin wordt geproduceerd, een leersituatie. In de initiële opleiding zullen dusdanige leeractiviteiten moeten worden aangeboden, dat men na afstuderen andere leerlingen of beginnend beroepsbeoefenaren kan ondersteunen. Praktijkbegeleiding van leerlingen en werkbegeleiding van (beginnend) beroepsbeoefenaren moeten dus onderdeel uitmaken van het curriculum.

66

Taakgebied 7. Bijhouden, ontwikkelen en promoten eigen vakgebied Van dit taakgebied wordt gezegd dat het niet in de initiële opleiding aan de orde behoeft te komen. Het zou veeleer onderwerp zijn van post-initieel onderwijs of van de bij- en nascholing. Aandacht voor het up-to-date houden van de eigen kennis en -vaardigheden zou een vanzelfsprekendheid moeten zijn voor iedere beroepsbeoefenaar. Voorzover het dat niet is, hoort de opleiding minimaal aandacht te besteden aan de rol van de beroepsvereniging in deze. Ook de noodzaak, wenselijkheid en eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van het op de hoogte blijven van de nieuwste ontwikkelingen in het vakgebied moet aan bod komen. Naarmate de zorg voor de kwaliteit van de beroepsuitoefening meer inhoud krijgt zal het belang van het taakgebied toenemen. De instellingen zullen naar verwachting meer aandacht verlangen voor kennis, vaardigheden en houdingen die de kwaliteit van de beroepsbeoefening bevorderen. Onderwijs ten behoeve van de bevordering van die kwaliteit kan daarin een rol spelen. 3

Blikveld De huidige opleidingsstructuur draagt bij aan ontstaan en bestaan van de relatief nauwe beroepskolommen. De verkokering in smalle beroepskolommen heeft niet alleen consequenties voor de positie van individuen op de arbeidsmarkt, maar ook voor de wijze waarop de functie wordt bekleed en dus voor de rol die een medewerker vervult in het zorgproces. Via de opleidingen kan men bevorderen dat het blikveld van de gemiddelde beroepsbeoefenaar breder wordt dan de eigen discipline. Het over de eigen grenzen heen kunnen zien wordt onder meer gerealiseerd door stages of oriëntatieperiodes buiten de eigen afdeling. Het kan ook worden gestimuleerd door vakken in de opleiding op te nemen waarin leerlingen op de hoogte raken van de gezondheidszorg in zijn algemeenheid, de financieringsstructuur, beleidsontwikkelingen in de intra-, extra- en transmurale zorg. Inzicht in de ziekenhuisorganisatie, de rol van de verschillende betrokkenen, de afdelingsstructuur, medezeggenschap, rechtspositie en dergelijke dragen bij aan een functievervulling waarin men de eigen positie leert te zien als onderdeel van een groter geheel. Aandacht voor juridische verhoudingen en ontwikkelingen, voor ethische vraagstukken en voor maatschappelijke, culturele en godsdienstige opvattingen bij patiëntcategorieën en dergelijk leveren bijdragen aan een beroepshouding die met de term professioneel te kenschetsen valt. In de opleidingen voor allerlei andere beroepsgroepen in de gezondheidszorg zijn deze onderwerpen gemeengoed. Vooralsnog is alleen in de initiële opleidingen medisch nucleair werker, cardio fysiologisch laborant en de dagopleiding medisch beeldvormende en radiotherapeutische technieken enige aandacht voor dergelijke, niet vakspecifieke, onderwerpen te onderkennen. Voor andere beroepsgroepen/opleidingen gaat men er (blijkbaar) vanuit dat de thema's in een voorafgaande opleiding aan de orde zijn gekomen, wordt verwacht dat men het 'vanzelf' in de praktijk oppikt, of men vindt het überhaupt niet van belang. Noten: 1. zie het eerste deelrapport, pagina 31 2. Hoo fdlijnen. Tijdschrift van de Ne derlandse Ver eniging van Laboranten Klinische Neurofysiologie, 28 e jaargang, nr. 1, maart 1993 3. De Nationale Raad voor de Volksge zondheid heeft inmidd els een advies over dit onderw ijs in kwaliteitszorg o pgesteld

67

Hoofdstuk 6. Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 6.1.

Samenvatting

Alvorens in paragraaf 6.2. een aanvang te maken met de aanbevelingen worden de hoofdstukken 2 tot en met 5 samengevat in achtereenvolgende subparagrafen.

6.1.1.

Arbeidsmarkt en personeelsvoorziening

Goede gezondheidszorg is in hoge mate afhankelijk van gekwalificeerd personeel. Omvang, continuïteit en kwaliteit van het aanbod van medewerkers worden door uiteenlopende factoren bepaald. Opleiden is één van de middelen. Het moet worden aangevuld met arbeidsmarkt- en organisatie- en personeelsbeleid. De opbouw van het personeelsbestand wijkt af van de gemiddelde, landelijke, opbouw en heeft bijzondere kenmerken. Er bestaan vele deelarbeidsmarkten, gescheiden door de grenzen van beroepen, die in aantal verder toenemen. De arbeidsmarkt verschilt per beroepsgroep, maar ook per regio. Verhoudingsgewijs is het aandeel van vrouwen in de zorg groot; zo groot dat men niet mag verwachten het verder op te kunnen voeren. Het aantal allochtonen dat de weg naar een werkkring als functielaborant weet te vinden, is klein in verhouding tot het aandeel in de bevolking. De leeftijdsgroep waaruit de zorgsector vooral personeel recruteert daalt in ijltempo in aantal. De leeftijdsopbouw van de beroepsbevolking in de gezondheidszorg zal de komende tijd veranderen. Men blijft langer in het beroep werkzaam dan voorheen; het verloop is sterk gedaald. Leeftijdbewust personeelsbeleid neemt in belang toe. Deeltijdwerk komt verhoudingsgewijs vaak voor, maar zal verder stijgen. Scholing van zittend personeel wordt belang-rijker, mede als gevolg van medisch-technologische ontwikkelingen. De zorgvraag neemt in omvang toe; de diagnostische zijde ervan wellicht sterker dan de curatieve of therapeutische. Tekorten en overschotten aan groepen medewerkers wisselen elkaar snel af. Van regionaal of landelijk arbeidsmarkt- en promotiebeleid van ziekenhuizen ten aanzien van functielaboranten is geen sprake. Men werft als er een manifeste behoefte is, tracht niet in groter verband vraag en aanbod te sturen en op ontwikkelingen te anticiperen. Instellingen handelen uiteenlopend op de arbeidsmarkt. Ten aanzien van salariëring en functieinhouden bestaan verschillen. Werving van nieuwe medewerkers beperkt zich meestal tot fulltimers en gediplomeerden. Het aantrekken van aankomend beroepsbeoefenaren is begrensd door eisen als vooropleiding HAVO/VWO en een fulltime-aanstelling. Herintreding is gemeengoed geworden, maar zal in omvang niet veel meer toenemen. Voorspellingen over de vervangings- en uitbreidingsvraag naar functielaboranten zijn moeilijk, aangezien de instellingen voor deze beroepsgroepen geen meerjarenramingen maken. De vraag voor de zeven groepen tezamen wordt geschat op ongeveer 190 per jaar. Voor de respectievelijke beroepsgroepen loopt het uiteen tussen 5 en 73 per jaar. Kwantitatief is deze vraag dus niet hoog, maar altijd nog ieder jaar plusminus 6% van de 3200 beoefenaren. Kwalitatief levert het wel problemen op, aangezien veel afdelingen waarbinnen functielaboranten werken klein zijn; iedere openstaande vacature kan grote consequenties hebben voor de produktie.

68

Gezondheidszorgopleidingen weten hun aandeel in de schoolverlatersmarkt al enkele jaren te stabiliseren. Het absolute aantal schoolverlaters daalt echter scherp; in de ene regio eerder dan in andere. De sector zal, bij gelijkblijvende of groeiende vraag, haar marktaandeel moeten opschroeven. Lukt dat niet dan moeten andere middelen worden ingezet. Complicerende factor is het toenemend aandeel allochtonen onder de schoolverlaters. Leerlingen in het middelbaar onderwijs tenderen naar het volgen van meer, hoger en dus ook langer onderwijs. De verlenging van de schoolse periode en het steeds hogere eindniveau leidt tot een groeiend aanbod van hoog opgeleiden en tot tekorten aan middelbaar of lager opgeleiden. Blijkt een vooropleidingseis van HAVO/VWO te weinig kandidaten op te leveren dan zal deze instroomeis voor de opleidingen in beneden-waartse richting moeten worden aangepast. Het opleidingsaanbod voor functielaboranten is ondoorzichtig, door de enorme verscheidenheid aan en het ad hoc karakter van sommige scholingsactiviteiten. Het ontbreekt ziekenhuizen aan overzicht van het aanbod, maar ook aan inzicht in de precieze vakmatige inhoud van de functies die moeten worden vervuld. Instellingen bemoeien zich weinig met de opleidingseisen en -inhouden en vertrouwen het oordeel daarover toe aan medici en beroepsbeoefenaren. Ook de algemene promotie over de vakgebieden en het werken daarbinnen is geen onderwerp van aandacht in ziekenhuizen. De helft van de instroom in de functies als diagnostisch medewerker bestaat uit A-verpleegkundigen en doktersassistenten. Als de 'honkvastheid' bij deze beroepsgroepen toeneemt, of de vooropleidingseisen worden over de hele linie zoals veel betrokkenen voorstaan dan neemt de afhankelijkheid van schoolverlaters voor de personeelsvoorziening toe. Voor velen van al degenen die formeel niet zijn geschoold voor het werk als functielaborant betekent de instroomeis van een fulltime baan een belemmering voor deelname aan opleidingsprogramma's. Horizontale doorstroming naar andere functies is moeilijk door de vergaande mate van specialisatie op één vakgebied. Binnen de afzonderlijke 'beroepskolommen' zijn nauwelijks niveauverschillen. Men kan dus ook niet verticaal doorstromen, behoudens naar de schaarse leidinggevende posities. De opleidingsstructuur versterkt deze hoge mate van verkokering. Dat maakt individuele werknemers kwetsbaar op de arbeidsmarkt en het beperkt hun mogelijkheden van een loopbaan. Het handhaven van de huidige, veelal relatief smalle, opleidingen per vakgebied heeft gevolgen voor de instelling en haar personeelsvoorziening. Medewerkers zijn alleen inzetbaar binnen het eigen vakgebied en kunnen niet gemakkelijk worden geschoold voor een andere functie in het ziekenhuis. Centrale scholen spelen in het aanbod van opleidingen voor functielaboranten een zeer bescheiden rol. De ziekenhuizen hebben zich tot op heden weinig bemoeid met het opleidingsbeleid voor deze beroepsgroepen. Op bijna alle onderdelen loopt het aanbod van opleidingen en cursussen uiteen. Het ontbreekt aan een centrale regie. Instellingen wensen meer invloed uit te oefenen op organisatie en inhoud van opleidingen voor functielaboranten. Beperkt men zich tot de beroepsgroepen die in het project centraal staan dan zijn bijna 1000 personeelsleden niet formeel-geschoold voor hun werk. Er bestaat dus een forse inhaalvraag. Deze varieert echter per vakgebied: van bijna de helft in het ene tot acht procent in een ander vakgebied. De helft van alle diagnostisch medewerkers verricht op gezette tijden werkzaamheden op een ander dan het eigen vakgebied. Daar-voor zijn zij in de meeste gevallen niet opgeleid. Er is dus sprake van partieel niet-geschoolden. Bovendien behoeft het 'gediplomeerd zijn' enige relativering; soms gaat het om korte trainingen en niet om initiële of vervolgopleidingen.

69

De opleidingen zijn, per afzonderlijk vakgebied, gering in omvang. De instroom per discipline bedraagt, indien de huidige structuur wordt gecontinueerd, maximaal twee cursusgroepen per jaar. Het ligt niet voor de hand om voor ieder van de beroepsgroepen afzonderlijk een compleet regionaal opleidingsaanbod te scheppen. Een landelijk aanbod ligt eerder in de rede, of een aanbod op enkele locaties, vooral waar het gaat om het theoretisch onderwijs. De vraag of het niet verstandig is (delen van de) opleidingen inhoudelijk te combineren, gezamenlijk te ontwikkelen en/of te organiseren is echter nadrukkelijk aan de orde.

6.1.2.

Organisatorisch-, personeels- en opleidingsbeleid

De sector stevent, zo luiden de prognoses, bij ongewijzigd beleid af op aanzienlijke personeelstekorten. Het idee dat de personeelsproblematiek minder is geworden en dat de groei van de werkgelegenheid in de sector stagneert of zelfs terugloopt, berust op korte termijn effecten. Na verloop van tijd zullen deze dus zijn uitgewerkt; de prognoses worden realiteit. Om de personeelsvoorziening zeker te stellen zullen vele instrumenten in onderlinge samenhang moeten worden ingezet. Daarvan zijn de instroom in beroep en opleiding, taakverdeling en werkorganisatie en, ten derde, de kwaliteit van functies van extra betekenis. Alhoewel betrokkenen een voorkeur uitspreken voor de instroom van HAVO of VWOers, blijkt tweederde na de middelbare school eerst een vervolg- of beroepsopleiding te hebben gedaan. Bijna de helft van alle laboranten is opgeleid tot A-verpleegkundige of doktersassistent. Blijkbaar zitten er in beide opleidingen elementen waarop met vakspecifieke scholing kan worden voortgeborduurd, ook al voldoen kandidaten niet aan de HAVO/VWO-eis. Blijven huidige instroomeisen gehandhaafd dan zijn grote groepen beroepsbeoefenaren van deelname uitgesloten. Neemt men het dalend aantal schoolverlaters mee in de overwegingen dan is het wenselijk de instroommogelijkheden flexibeler te maken dan ze nu zijn. De ziekenhuizen groeperen de zeven vakgebieden op zeer uiteenlopende wijze in afdelingen binnen hun organisatiestructuur. In kleinere instellingen is het gebruikelijker functieonderzoek in één of enkele gecombineerde afdelingen onder te brengen. Grotere neigen eerder naar organisatorische opsplitsing. Bestaande indelingen zijn vooral gevolg van min of meer toevallige ontwikkelingen of posities van groepen functionarissen. De organisatiestructuur wordt van buitenaf bepaald, ingegeven door de segmentatie in (medische en andere) disciplines en scholingstrajecten. Beroepsgroepen, ook de verschillende typen diagnostisch medewerkers, zijn gesteld op afgrenzing ten opzichte van andere disciplines. De instellingen legitimeren deze 'professionaliseringstendenzen' door hun organisatie op grond van 'professies' in te delen. In de praktijk blijkt het overschrijden van de grenzen van vakgebieden van en door functielaboranten vooral mogelijk gemaakt te worden door de organisatiestructuur, de taakverdeling en -omschrijvingen. De helft van alle beroepsbeoefenaren verricht op gezette tijden patiëntenonderzoeken die zij zelf tot een ander vakgebied rekenen. Het bestaan van disciplines houdt niet in dat werkzaamheden door slechts één groep beroepsbeoefenaren kan of mag worden uitgevoerd. Vakgrenzen zijn vloeiend en tijdelijk, bijvoorbeeld vanwege technologische ontwikkelingen. De indeling in vakgebieden vloeit dus niet voort uit een onwrikbare logica, maar kan via organisatorische, personele en/of scholingsmaatregelen worden gestuurd.

70

De voorbije jaren hebben de werkzaamheden van functielaboranten allerlei veranderingen ondergaan. Ontwikkelingen hebben steeds pér vakgebied tot aanpassingen geleid. De indeling en inhoud van en afbakening tussen functies van diagnostisch medewerkers moeten nader worden bekeken: een proces van functieinnovatie. Daarbij spelen diverse, samenhangende, aspecten een rol: kwaliteit van zorg, kwaliteit van arbeid, aansluiting met de arbeidsmarkt, intern-organisatorische gevolgen en financiële overwegingen. De tendens tot het afzonderen van routinematig onderzoek in aparte functies strookt niet met de wenselijkheid van kwalitatief volwaardige banen; de scheiding van voorbereidende, uitvoerende en ondersteunende taken in aparte functies evenmin. Ook het ontbreken van loopbaanperspectieven en opleidingsmogelijkheden voor een groot deel van de beoefenaren past niet in een dergelijk beeld. Een proces van functieinnovatie kan op zichzelf per instelling worden aangepakt. Onder meer vanwege de opleidingsaspecten ligt dit niet voor de hand. Een goed opleidingsaanbod kan nimmer worden geformuleerd op basis van slechts één bepaalde functie in één bepaald ziekenhuis. Initiële opleidingen scholen mensen voor arbeid in meer dan één organisatie, voor de 'grootste gemene deler' in al die instellingen.

6.1.3.

De beroepen

De afstemming op de arbeidsmarkt en de ontwikkeling van een goed gestructureerd opleidingsaanbod is geen eenvoudige zaak. Daarvoor is het beroepenveld binnen de sector te specifiek. De werkzaamheden die functielaboranten verrichten vindt men in geen enkele andere bedrijfstak terug. De sector is gevoelig voor elkaar snel afwisselende overschotten en tekorten op de deelarbeidsmarkten. Het overstappen van een beroepsgroep naar een andere is lastig, mede vanwege de opleidingsstructuur die uitgaat van specialisatie binnen een vakgebied. Er bestaan vele scholingstrajecten, die bovendien qua instroom, kwaliteit, financiering, zwaarte, breedte, lengte etcetera uiteenlopen. Een centrale regievoering daarin ontbreekt. De sturing verloopt pér beroepsgroep. Professionaliseringstendenzen hebben geresulteerd in 140 'beroepen' met ieder een eigen beroepsorganisatie en vaak ook opleidingsstructuur. De professionalisering heeft ook negatieve kanten. Het referentiekader van beroepsbeoefenaren ligt vooral bij vakgenoten en medici en in veel mindere mate bij instellingen waar men in dienst is of patiëntengroepen. Niets wijst er op dat de verkokering in relatief strak van elkaar gescheiden en smalle beroepskolommen vanzelf tot een einde komt. De groei van het aantal 'beroepen' gaat door. Op een en hetzelfde vakgebied kan meer dan een beroepsgroep ontstaan, bijvoorbeeld al naar gelang de opleidingsroute. Op gezette tijden is er discussie of een vakgebied een differentiatie is van een ander vakgebied of een 'zelfstandige' discipline. Oude en nieuwe technieken worden geclaimd door meerdere vakgebieden. Geredeneerd vanuit de personeelsvoorziening leidt het vasthouden aan het beroepsdomein, gevoegd bij de specialistische opleidingen, tot weinig flexibel inzetbare medewerkers. Kwaliteitsbewaking wordt vooral gezien als iets dat intern in de beroepsgroep, door vakgenoten, moet geschieden. Anderen, inclusief de instellingen, zouden zich daarmee niet bezig hoeven te houden, alsof deze laatsten geen (mede) verantwoordelijkheid dragen voor de kwaliteit van zorg. Opleidingen zijn een instrument om kwaliteit van de beroepsuitoefening te bewaken en bevorderen. Instellingen gebruiken dit instrument, voor zover het functielaboranten betreft, nauwelijks.

71

Het streven van beroepsgroepen naar formele erkenning vloeit onder meer voort uit een verlangen de kwaliteit van het diagnostisch onderzoek te verbeteren. De Wet BIG is op geen der groepen van toepassing; ook de 'opleidingstitelbescherming' niet. Voorzover sprake is van erkenning zal deze gestoeld zijn op onderlinge afspraken tussen betrokken partijen. De Kwaliteitswet Zorginstellingen heeft een aanzet gegeven tot een ontwikkeling waarin instellingen zich -wellicht meer dan voorheen- bezig zullen moeten houden met werkinhouden en processen, alsmede met opleidingen. In de zogeheten 'Leidschendamse Kwaliteitsconferenties' maken zorgverzekeraars, zorginstellingen, beroepsbeoefenaren, medici en patiëntenorganisaties c.q. zorgvragers afspraken over de wijze waarop de kwaliteit van zorg en van de beroepsuitoefening kan worden bevorderd. De instellingen moeten interne kwaliteitssystemen ontwikkelen. Daarvan kunnen intercollegiale toetsing, registratie en structurele feedback door gebruikers van zorg deel uitmaken. Externe verantwoording speelt een belangrijke rol. De ontwikkeling dient te geschieden in overleg met beroepsbeoefenaren en andere betrokkenen. Onder meer langs de weg van opleidingen draagt men zorg voor 'voldoende gekwalificeerd personeel', een centrale eis uit de Kwaliteitswet Zorginstellingen. De instellingen spreken zich nog nauwelijks uit over afstemming van de scholing op de functies die moeten worden bekleed en dus ook niet over inhoud en organisatie van de opleidingen. Het werk van functielaboranten kan worden uiteengelegd in plusminus negentig taken, verdeeld over 7 taakgebieden: 1. omgang met, informeren en begeleiden van patiënten; 2. verrichten van diagnostisch onderzoek; 3. therapeutische (be)hande-lingen; 4. planning, overleg en coördinatie; 5. beheer; 6. onderwijs, overdracht en begeleiding en 7. bijhouden, ontwikkelen en promoten van het vakgebied. Driekwart van het werk van de functielaborant is uitvoerend. Deze vijfenzeventig procent staat in directe relatie met de functie waarvoor een laborant is aangesteld: het verrichten van of assisteren bij diagnostisch onderzoek. Het overige kwart is ondersteunend voor het verrichten van het onderzoek of noodzakelijk om de medewerker, het team, de afdeling en/of de organisatie goed te laten functioneren. Uit de taakinventarisatie (onderdeel van het tweede deelonderzoek) mag worden geconstateerd dat geen der beroepsgroepen sterk van het gemiddelde beeld afwijkt. Als het om de categorieën werkzaamheden en de daaraan bestede werktijd gaat, komen de profielen van de beroepsgroepen overeen. In bijlage 1 zijn profielen van werkzaamheden per beroepsgroep opgenomen, gemeten in minuten per week, alsmede het gemiddelde over alle zeven groepen. Het 'beroepseigene' is niet rechtstreeks af te leiden uit de inventarisatie van soorten werkzaamheden of de verdeling van de tijd over de taken. Daarvoor moet men te rade bij de vakspecifieke invulling van het tweede taakgebied: het verrichten van diagnostisch onderzoek. Als er een beroepsdomein bestaat dan komt dit vooral tot uitdrukking in de sóórten patiëntenonderzoeken die medewerkers verrichten. Van de 161 onderzoeken zijn er 63 die zonder meer aan een bepaald vakgebied toegerekend kunnen worden, omdat ze door slechts één van de beroepsgroepen worden uitgevoerd. Daarnaast zijn 53 soorten onderzoeken op grond van inhoudelijke criteria toe te wijzen. Deze criteria zijn enerzijds het orgaan, het orgaansysteem of de lichaamsfunctie waarop het onderzoek zich richt, anderzijds de gebruikte onderzoekstechnologie of -techniek, danwel gebruikte stoffen. Van 45 onderzoeken is niet ondubbelzinnig uit te maken dat zij tot één bepaald vakgebied behoren; meer dan een derde daarvan valt onder de doppler/duplextechniek.

72

Dat een onderzoek aan een vakgebied wordt toegewezen houdt niet in dat andere beroepsgroepen dat onderzoek niet uitvoeren. De inhoud van de functies in de ziekenhuizen (het gepraktiseerde beroepsbeeld) loopt niet steeds parallel met de grenzen van de vakgebieden zoals die door beroepsbeoefenaren, medici of anderen worden getrokken (het gesproken beroepsbeeld). Instellingen willen vooral dat het opleidingsaanbod wordt afgestemd op 'de inhouden van de functies zoals ze bestaan'. Beroepsverenigingen van functielaboranten wensen dat de werkelijkheid in de ziekenhuizen zo wordt gewijzigd dat functies meer overeenstemmen met de 'inhoud van de beroepen'. Het perspectief heeft consequenties voor structuur en inhoud van de opleidingen, maar ook voor de positie van de medewerker op de arbeidsmarkt. Het heeft gevolgen voor de personeelsvoorziening en carrière-perspectieven binnen het ziekenhuis en voor het scholingsaanbod van opleiders.

6.1.4.

De opleidingen

De soorten kennis, vaardigheden en houdingen waarin in initiële beroepsopleidingen aandacht moet worden geschonken, vallen uiteen in drie 'onderwijsfuncties'. De eerste twee, individuele ontplooiing en maatschappelijke vorming zijn, voorzover aanwezig, verweven met de derde functie. Deze, het aanleren van beroepskennis, vaardigheden en houdingen, staat in alle initiële opleidingen voor functielaboranten centraal. Daarbinnen is het onderwijsprogramma vooral opgebouwd rond technisch/technologische en methodische kennis en vaardigheden. Veel minder aandacht wordt besteed aan de werkzaamheden ter ondersteuning van de functies in het ziekenhuis. Onderwijsactiviteiten ten behoeve van het aanleren van beroepsuitoefening-overstijgende werkzaamheden zijn bijna volledig afwezig. Men leert vooral bepaalde onderzoektechnieken uit te voeren, de resultaten te meten, te interpreteren en te beschrijven. De opleidingen en cursussen dekken niet in alle gevallen de volledige inhoud en daarmee de breedte van de uitoefening van de functie zoals die uit de taakinventarisatie naar voren is gekomen. Het taakgebied 'verrichten van diagnostisch onderzoek' staat centraal. Daarnaast wordt in de opleidingen aandacht geschonken aan de vakmatige inhoud van het omgaan met de patiënt, zoals instructies voor diens verlangde gedrag tijdens de uitvoering van het onderzoek en de medisch-technische kant van het informeren van de patiënt. De andere werkzaamheden komen in veel mindere mate expliciet in de opleiding aan de orde. In bijlage 2 wordt inzichtelijk over welke soorten beroepskennis, -vaardigheden en -houdingen een functielaborant moet beschikken wil hij/zij een taak naar behoren kunnen uitvoeren. Het laat zien dat er in de functies van diagnostisch medewerkers vergelijkbare elementen te onderkennen zijn. Deze kan men bestempelen als 'generieke taken': taken die door diagnostisch medewerkers worden uitgevoerd -van welke discipline dan ook- en die (ook) andere kennis, vaardigheden en houdingen vereisen dan die welke specifiek zijn voor het vakgebied. Het vakspecifieke deel van de opleidingen voor functielaboranten is terug te vinden enerzijds in de vereiste technische/technologische en methodische kennis en vaardigheden, anderzijds in de soorten patiëntenonderzoek die aan de respectievelijke vakgebieden zijn toegerekend en toegewezen. In bijlage 3 staan de lijsten met al het patiëntenonderzoek dat beoefenaren uit een vakgebied uitvoeren. Aangegeven is welke daarvan specifiek zijn voor het vakgebied (toegerekend en toegewezen) en welke daarvan met een frequentie van eens per maand worden uitgevoerd (kernonderzoek).

73

De onderzoeken die 'vakspecifiek' genoemd worden, horen in principe thuis in de opleiding(-sactiviteit) op het betreffende vakgebied, maar wat te doen met onderzoek dat niet aan één vakgebied kan worden toebedeeld; moet dit in alle opleidingen ? Een ander probleem is dat de indelingen na verloop van tijd veranderingen ondergaan. Er komen nieuwe technieken bij, ze worden opsplitst, gecombineerd, vervangen; beroepsgroepen definiëren hun domein breder of juist smaller, nog specialistischer, enzovoorts. Op dit moment doet zo'n afbakeningsprobleem zich voor bij doppler en duplex-onderzoeken. Een al veel langer bekend spanningsveld bestaat rond echografisch onderzoek. Afbakeningen waaraan een ieder zich blijvend conformeert zullen onmogelijk blijken. De huidige criteria om onderzoek te 'verdelen' over vakgebieden hebben niet geleid tot een eenduidige praktijk, in de zin dat functieinhouden in de ziekenhuizen samenvallen met beroepsdomeinen. Omdat de opleidingen vooral zijn gestructureerd rond beroepsdomeinen is er, naast een afbakeningsprobleem tussen de vakgebieden (dus ook tussen de respectievelijke opleidingen op die vakgebieden), sprake van een afstemmingsprobleem tussen opleidingen en de banen waarvoor wordt opgeleid. De oplossing daarvan kan in twee richtingen worden gezocht: aanpassing van de functies aan de beroepsdomeinen c.q. opleidingsinhouden of aanpassing van opleidingsinhouden aan de functies zoals die zich voordoen. Het eerste benadert het uiten van een vrome edoch niet realiseerbare wens. Het laatste mag irreëel heten, omdat de situatie in de ziekenhuizen zo varieert. Met opleidingen kan men bevorderen dat het blikveld van de gemiddelde beroepsbeoefenaar breder wordt dan de eigen discipline. Het over de eigen grenzen heen kunnen zien wordt onder meer gerealiseerd door stages en oriëntatieperiodes buiten de afdeling. Ook in het vakkenpakket gedurende de opleiding kan een en ander worden bevorderd. Met uitzondering van een drietal initiële opleidingsprogramma's wordt aan niet-vakspecifieke onderwerpen weinig aandacht geschonken, in tegenstelling tot in andere gezondheidszorgopleidingen. Grote groepen diagnostisch medewerkers worden niet formeel geschoold via een opleidingsprogramma dat verder strekt dan 'meelopen in de praktijk' en 'al doende leren'. Van de beoefenaren uit de zeven groepen waarvan in het project sprake heeft een derde geen enkele cursus of opleiding gevolgd; dat zijn er 1000. Daarnaast krijgen velen geen beroepsopleiding, maar een kortdurende, functiegerichte training op onder-delen van een vakgebied. De helft der laboranten verricht op gezette tijden werk op een ander dan het eigen vakgebied; onderzoek waarvoor men vaak niet apart is geschoold. De bestaande opleidingen zijn qua curriculum, opbouw en instroomeisen niet ingespeeld op de instroom van deze nog-niet, niet-formeel en partieel geschoolden. Theorie- en praktijkopleiding zijn bij het inservice onderwijs twee kanten van dezelfde medaille. Een knelpunt is de pedagogisch-didactische begeleiding in de werksituatie. Door tijdgebrek of druk der produktiedoelen schiet deze er regelmatig bij in. Praktijkbegeleiding hoort bij het inservice onderwijs en de beroepsuitoefening die daarop volgt, maar in sommige opleidingen ontbreekt het in het curriculum. In een aantal gevallen ontbeert het praktijkgedeelte leerdoelen en -activiteiten die verder gaan dan het uitvoeren van aantallen onderzoeken. Ook ontbreken soms expliciete criteria voor de beoordeling van de uitvoering ervan. Dat een leerling met alle aspecten van het beroep in aanraking komt, wil niet zeggen dat het dagelijks werk daarmee (ook) een 'praktijk-opleidings-situatie' is. Dat vergt namelijk speciale leerdoelen, -activiteiten en -situaties, een theoretische basis die de afzonderlijke bedrijfssituatie overstijgt en dergelijke. Aan de praktijkopleidingen valt het nodige te verbeteren.

74

6.2.

Aanbevelingen

De aanbevelingen zijn ingedeeld naar een drietal 'objecten van beleid': 1. arbeidsmarkt en personeelsvoorziening, 2. organisatie en personeel en 3. opleidingen. Deze beleidsterreinen beïnvloeden elkaar wederzijds en moeten dus ook in onderlinge samenhang worden aangepakt.

6.2.1.

Arbeidsmarkt en personeelsvoorziening

Ieder afzonderlijk zijn de zeven groepen beroepsbeoefenaren waarvan in het project sprake is in aantal gering. Neemt men ze echter tezamen, inclusief de 'overige functielaboranten', dan gaat het om ongeveer 4.000 personeelsleden. De aantallen lopen verder op als men de groepen meerekent die vergelijkbare posities in de zorgproduktie innemen, zoals radiodiagnostisch laboranten. Het totaal zal dan meer dan verdubbelen en de 10.000 overschrijden. Deze rekensommen zeggen op zichzelf weinig. Opvallend is dat vaak wel gesproken wordt van samengevoegde categorieën zoals medici en verpleegkundigen. Zelden of nooit combineert men al die beroepsbeoefenaren die assisterende werkzaamheden verrichten in de diagnostiek. Het lijkt er op dat medici en verpleegkundigen (al vallen ook zij uiteen in vele 'beroepsgroepen' en specialisaties of differentiaties), beide onderling meer gemeenschappelijke beroepskenmerken vertonen dan de uiteenlopende groepen diagnostisch medewerkers. Men kan daarbij vraagtekens zetten. Als apart cluster in algemene beleidsstukken komen diagnostisch medewerkers weinig voor. Blijkbaar is 'cure' en 'care' van meer gewicht dan diagnostiek, die men in een drieluik met voornoemde twee 'cause' zou kunnen noemen. Een andere mogelijkheid is dat men de 'care' en de 'cure' wel een eigenstandige positie in het zorgproces toedicht en de (assistentie in de) diagnostiek niet. Voorzover het gaat om arbeidsmarktbeleid en personeelsvoorziening ten aanzien van functielaboranten en aanverwante groepen diagnostisch medewerkers, werken de ziekenhuizen onderling weinig samen. In dit rapport zijn vele aspecten van de arbeids- en opleidingenmarkt aan de orde gekomen die meer aandacht voor de groep diagnostisch medewerkers rechtvaardigen. De sector gezondheidszorg kent een bruikbaar instrument om de werking van de arbeidsmarkt voor groepen medewerkers beter te sturen. In het zogeheten Tripartite Sector Overleg (TSO) kunnen werkgevers, werknemers en de arbeidsvoorzieningsorganisatie gezamenlijk een aanpak ontwikkelen voor vraagstukken op de regionale arbeidsmarkt. Deze infrastructuur zou ook gebruikt moeten gaan worden voorzover het minder omvangrijke beroepsgroepen betreft. Daaronder vallen de groepen functielaboranten uit het project, zowel afzonderlijk als ook gezamenlijk.

75

In het kader van arbeidsmarktbeleid en personeelsvoorziening zijn de volgende maatregelen gewenst: a. instroom-bevorderende maatregelen: (landelijke/regionale) promotieactiviteiten in de richting van vrouwen, herintreders, parttimers, schoolverlaters en allochtonen; promotie- en wervingsinspanningen van instellingen (banenmarkten, open dagen, samenstelling en verspreiding voorlichtingsmateriaal etcetera); speciale bij-, na- en omscholingsprogramma's voor herintreders en andere doelgroepen; uitbaten van de mogelijkheden van het inservice onderwijs als vorm van tweede-kans-onderwijs; flexibeler instroom qua vooropleidingseisen en omvang van de aanstelling; creëren van instroommogelijkheden voor personeel dat eerst een andere (gezondheidszorg-)beroepsopleiding heeft gevolgd; b. doorstroming-bevorderende maatregelen: loopbaanplanning; aanvullende scholingsprogramma's, bijvoorbeeld voor verpleeg-kundigen en doktersassistenten die werkzaamheden als diagnostisch medewerker verrichten. Daardoor ontstaan arbeidsplaatsen elders en/of aan de 'onderkant' en komt ruimte vrij voor functies voor speciale doelgroepen. Deze functies moeten kwalitatief volwaardig zijn, de organisatie dient er op te zijn toegesneden en de medewerkers moeten scholing ontvangen, die meer is dan 'functietraining' op een afgezonderd onderdeel van het takenpakket. De doorstroming kan ook worden bevorderd door het initiële onderwijstraject te verbreden. Daarmee wordt een overstap naar andere disciplines beter mogelijk. Nu legt men met de vakgerichte opleiding vaak alleen de basis voor het werken in een der relatief smalle beroepskolommen of disciplines. c. kwaliteit-bevorderende maatregelen: scholingsprogramma's voor al diegenen die formeel niet-geschoold zijn voor het vakgebied waarop zij voornamelijk werkzaam zijn en voor al degenen die voor een deel van de vakgebieden waarop zij zich bewegen niet geschoold zijn. De ziekenhuizen beschikken over nog een instrument op regionaal niveau: de regionale samenwerkingsverbanden in de vorm van centrale scholen voor gezondheidszorgonderwijs of van overeenkomsten met betrekking tot contractactiviteiten met MBO- en HBO-instellingen. Instellingen maken beperkt gebruik van deze infrastructuur voor wat betreft omvang (afstemming op de arbeidsmarkt) en inhouden van opleidingen (afstemming op de functieinhouden) voor diagnostisch medewerkers. Door onderlinge afspraken en meerjaren-overeenkomsten met opleidingsinstituten kunnen instellingen de instroom sturen. Deze overeenkomsten hebben niet alleen betrekking op het initieel opleiden van medewerkers, maar kunnen zich uitstrekken tot na-, bij- en omscholing van zittend personeel. Het huidige aanbod van opleidingen voor functielaboranten loopt op bijna alle onderdelen uiteen (lengte, zwaarte, instroomvoorwaarden, vervolg- of initieel, cursus- of onderwijsprogramma, inhoud en vormgeving praktijkdeel etcetera). Er is een belangrijke rol weggelegd voor de instellingen. Wil er iets aan de structuur en de inhouden van de opleidingen voor functielaboranten veranderen dan zullen de ziekenhuizen een duidelijk signaal moeten afgeven in welke richting er iets moet veranderen, hoe en met wiens betrokkenheid. Zonder signaal en enige centrale sturing blijft de huidige situatie zeer waarschijnlijk voortduren.

76

Bij het verbeteren van opleidingen voor functielaboranten, alsmede bij de uitvoering ervan, dient uitdrukkelijk te worden uitgegaan van samenwerking tussen de betrokken partijen. Dat zijn beroepsbeoefenaren, medisch specialisten, instellingen en opleidingsinstituten. De communicatie en samenwerking kan bijvoorbeeld gestalte krijgen in (landelijke) begeleidingscommissies: een platform voor de afstemming van de opleiding op de inhoud van de functies in de instellingen, op ontwikkelingen in het organisatorisch en personeelsbeleid, op de ontwikkelingen in de vakgebieden, de gezondheidszorg en de samenleving. Binnen allerlei andere (initiële en post-initiële) opleidingen in de gezondheidszorg voldoet een dergelijke structuur redelijk tot goed. Net zoals dat ten aanzien van de zorgverlening het geval is, hebben de betrokkenen een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor een der belangrijkste instrumenten om de kwaliteit daarvan te verbeteren, te weten opleidingen. Voor wat betreft de veranderingsrichting moet worden gekeken naar de afstemming van de opleidingen op de inhouden van de functies die in de ziekenhuizen voorkomen. Daarmee komt men op het terrein van het organisatie- en personeelsbeleid.

6.2.2.

Organisatie en personeel

Om ook op langere termijn in de kwantitatieve en kwalitatieve personeelsbehoeften te kunnen voorzien dienen instellingen drie hoofddoelstellingen na te streven: bevorderen van de instroom, optimaliseren van de personeelsinzet en beheersen van de uitstroom. Het bevorderen van de instroom maakt onderdeel uit van arbeidsmarktbeleid. Het optimaliseren van de personeelsinzet en het beheersen van de uitstroom vormen onderdeel van het organisatorisch- en personeelsbeleid. Een deel van het instru-mentarium (zie paragraaf 3.2.1.) is in het kader van het project functielaboranten van extra betekenis. De bevordering van de instroom kwam hiervoor ter sprake. De andere twee zijn taakverdeling en werkorganisatie en, tot slot, de kwaliteit van functies. De ziekenhuizen groeperen afdelingen voor diagnostisch onderzoek op uiteenlopende wijze. De afbakening tussen vakgebieden varieert, evenals de functieinhouden; zelfs binnen een ziekenhuis of een afdeling. Het opleidingsbeleid van ziekenhuizen stemt niet met elkaar overeen, ook niet binnen één enkel vakgebied. Er is sprake van een gedifferentieerde beroeps- en scholingspraktijk. De indeling in vakgebieden (per ziekenhuis, maar ook op grotere schaal) kan, desgewenst, via organisatorische, personele en/of scholingsmaatregelen worden gestuurd. Ténzij men ervan uitgaat dat opleiders voor iedere bedrijfssituatie een betaalbaar scholingspakket van goede inhoudelijke kwaliteit kunnen aanbieden, zal er iets aan de diversiteit moeten worden gedaan. Alleen dan kan sprake zijn van afstemming van opleidingen op de inhoud van de functies, zoals die zich in de dagelijkse praktijk voordoen. Inhoudelijke, technologische en andere ontwikkelingen binnen en tussen de afzonderlijke disciplines hebben tot nu toe vooral pér vakgebied tot aanpassingen geleid (in beroepsdomein en opleidingen). De tijd is aangebroken de vraag te beantwoorden of de ontwikkelingen en omstandigheden organisatorische en personele consequenties moeten hebben. Aanbevelenswaardig zijn: een heroverweging van de taak- en functieinhouden voor diagnostisch medewerkers, van de afbakening tussen vakgebieden en van de indeling in afdelingen voor diagnostisch onderzoek. Een dergelijke operatie kan worden aangeduid met functieinnovatie, dat dient te worden onderscheiden van herindeling binnen het systeem van functiewaardering. Aanpassingen in de interne organisatiestructuur kunnen uitvloeisel zijn van functieinnovatie.

77

Het opnieuw bezien van de indeling van het diagnostisch onderzoek in afdelingen en het proces van functieinnovatie is ook gewenst om andere dan de hiervoor geschetste redenen. De professionaliseringstendens heeft tot steeds meer beroepen geleid en er zijn geen aanwijzingen dat deze trend 'vanzelf' tot een einde komt. Op gezette tijden is een herordening van de interne organisatie nodig. Eén van de onderwerpen in de kwaliteitszorg van instellingen is een goede verdeling van verantwoordelijkheden binnen het ziekenhuis; de organisatiestructuur, taakverdelingen en functieinhouden maken daar deel vanuit. Functieinnovatie kan leiden tot het hergroeperen van taken in functies en het hergroeperen van functies in organisatorische eenheden. Er dient te worden gestreefd naar het behouden, dan wel samenstellen, van kwalitatief hoogwaardige en volwaardige arbeidsplaatsen. Kwaliteit van arbeid wordt steeds belangrijker in het personeelsbeleid. Het bevorderen van de kwaliteit van arbeid draagt bij aan 'het beheersen van de uitstroom'. Tegelijkertijd levert het bijdragen aan de kwaliteit van de instelling en van de beroepsuitoefening; beide van toenemend belang. Het invoeren van een 'tweede deskundigheidsniveau' via het afzonderen van routinematig onderzoek in aparte functies op een lager niveau (één van de opties bij functiedifferentiatie of -innovatie), past niet in de opbouw van kwalitatief volwaardig werk; het aanbrengen van een scheiding tussen voorbereidende, uitvoerende en ondersteunende taken evenmin. In voorkomende gevallen moeten deze uitgangspunten leiden tot verbreding van takenpakketten van medewerkers. Door herordening van het werk dienen loopbaanperspectief en de mogelijkheid van horizontale doorstroming naar andere functies en/of vakgebieden te worden bevorderd. Het flexibeler inzetten van personeel en het vergroten van loopbaanperspectieven van individuele werknemers vereist dat men opleiding en/of werk zo inricht dat leerlingen/beroepsbeoefenaren ervaringen opdoen met andere vakgebieden en onderdelen van het zorgproces; men treedt daarmee buiten het eigen werkterrein. Onderwijsprogramma's moeten leerlingen systematisch voorbereiden op de volledige breedte van de functieuitoefening; niet alleen op het vakspecifieke gedeelte. In de beroepsuitoefening komen met enige regelmaat werkzaamheden voor op andere vakgebieden dan waarop men in hoofdzaak is aangesteld. Ook komen in de instellingen banen voor waarin delen van vakgebieden in een functie en in een afdeling worden gecombineerd. Met deze feiten (aan te duiden met vakgrensoverschrijdingen) dient men bij inhoud en vormgeving van het onderwijs rekening te houden. Twee belangrijke schreden in een proces van functieinnovatie zijn met het project functielaboranten gezet: verkenningen van de arbeidsmarkt en inventarisatie van taken. Hulpmiddel bij het proces van functieinnovatie kan de 'gemiddelde laborant' (per vakgebied) zijn, zoals dat uit het project naar voren gekomen. Het is neergelegd in de overzichten van taakgebieden en werkzaamheden (zie Functies in Praktijk en bijlage 1 in dit eindrapport) en het toegerekende en toegewezen patiëntenonderzoek (het tweede deelrapport en bijlage 3). Tezamen geven deze een beschrijving van de inhoud van hetgeen iemand, die in hoofdzaak binnen een bepaald vakgebied werkzaam is, aan werkzaamheden heeft te verrichten. Men kan het op de realiteit gebaseerde beroeps-profielen noemen. Op deze profielen moeten de opleidingen worden afgestemd.

78

In het kader van het organisatie- en personeelsbeleid moeten de volgende stappen worden gezet; overigens niet noodzakelijkerwijs in deze volgorde: - formuleren van doelstellingen van de zorg binnen de instelling en de afdelingen; - bepalen van functieinhouden aan de hand van de gegevens en instrumenten die uit project zijn voortgevloeid, te weten de overzichten in taakgebieden en werkzaamheden en de overzichten van patiëntenonderzoek per discipline; - het beoordelen van de kwaliteit van die functies, bijvoorbeeld met een instrument genaamd WEBA; - functieinnovatie; - heroverwegen van de organisatorische indelingen van het diagnostisch onderzoek in afdelingen; - opleidingsbehoeften bepalen: kwantitatief en kwalitatief; - opleidingsbeleid en personeelsbeleid formuleren in samenhang met arbeidsmarkt en personeelsvoorziening. Organisatie- en personeelsbeleid is instellingsgebonden; het proces van functieinnovatie eveneens. Wil men echter de opleidingen verder ontwikkelen, dan ligt een meer gezamenlijke aanpak van de ziekenhuizen voor de hand; landelijk en/of regionaal. Opleidingen moeten inspelen op die taakaspecten welke in de ziekenhuizen gemeenschappelijk zijn. Anders ontstaan immers opleidingen die de functie binnen een concreet ziekenhuis niet overstijgen: de 'huisopleiding' in extremo. Dat is om redenen van efficiency, goed personeelsbeleid, personeelsvoorziening en arbeidsmarktbeleid ongewenst.

6.2.3.

Opleidingen

Fundamenteel Voorafgaand aan een nadere invulling van onderwijsprogramma's dient men zich af te vragen waartoe eigenlijk wordt opgeleid. Bij vernieuwing van opleidingen spelen fundamentele keuzes een rol zoals: opleiden voor een plaats op de arbeidsmarkt of voor een specifieke functie in een bepaald ziekenhuis; opleiden vanuit het gepraktiseerde beroepsbeeld of het gesproken beroepsbeeld; vak-(gebied)gericht versus functiegericht opleiden. Instellingen tenderen naar functiegericht opleiden (scholen voor de specifieke functie in het ziekenhuis), voor het takenpakket zoals zich dat in de praktijk voordoet (het gepraktiseerde beroepsbeeld). Daarbij wenst men zich niet strak te houden aan de afgrenzingen van disciplines; overschrijdingen van vakgebieden behoren tot de beroepspraktijk. Beoefenaren hebben voorkeur voor vak(gebied)-gericht opleiden, voor opleiden voor de arbeidsmarkt en opleiden vanuit een afgeperkt beroepsdomein. De wederzijdse beïnvloeding tussen arbeidsmarkt-, organisatorische en personele vraagstukken, vormgeving en inhouden van opleidingen maakt het wenselijk dat de verschillende perspectieven worden gecombineerd.

79

Opleidingsbehoeften Professiegerichte opleidingsbehoeften gaan uit van het opleiden voor het gehele takenpakket dat een personeelslid heeft uit te voeren. Opleiden vanuit produktiegerichte opleidingsbehoeften betekent scholing voor een deel van het takenpakket; het bijbrengen van kennis en kunde nodig voor het vervullen van omschreven taken. De derde soort 1 kan worden aangeduid met persoonsgerichte behoeften: scholing vanuit het perspectief van het individu; bijvoorbeeld in verband met het vergroten van kansen op de arbeidsmarkt of een loopbaan binnen de organisatie. Vervolgopleidingen en bij- en nascholing gaan uit van produktiegerichte behoeften. Produktiedoelstellingen spelen echter ook in initiële opleidingen een rol, omdat het gaat om scholing voor de vervulling van bestaande functies in ziekenhuizen. Opleidingen kennen een drietal onderwijsfuncties: het aanleren van beroepskennis, -vaardigheden en -houdingen, individuele ontplooiing en maatschappelijke vorming 2 . De eerste is vooral gericht op de professie- en de produktiegerichte behoeften, de laatsten deels ook op de persoonsgerichte behoeften. Binnen de kwaliteit van de beroepsuitoefening worden (naast de kwaliteit van het methodisch technisch handelen) de kwaliteit van de attitude van de beroepsbeoefenaar en de kwaliteit van de organisatie van de beroeps-uitoefening onderscheiden. De laatste twee aspecten worden mede ontwikkeld door opleidingsactiviteiten die onder individuele ontplooiing en maatschappelijke vorming te vatten zijn. Het gaat niet alleen om vaktechnische vaardigheden, maar ook om 'respectvolle bejegening, informatiebereidheid, vertrouwensrelatie, coöperatie en verantwoordingsbereidheid' en om 'continuïteit, beschikbaarheid, doelmatigheid en integrale zorg' 3 . Beide onderwijsfuncties zijn verweven met en staan in dienst van de beroepsuitoefening. Bij initiële beroepsopleidingen gaat het eerst en vooral om het vervullen van professiegerichte opleidingsbehoeften: opleiden voor functies die in de sector herkenbaar zijn. De vervolgvraag is: hoe zien die functies er dan uit ? Dient bij het ontwikkelen en uitvoeren van opleidingen uitgegaan te worden van het gepraktiseerde beroepsbeeld of van het gesproken beroepsbeeld ?

Beroeps- en opleidingsprofielen Alhoewel de keus helder lijkt doet zich waar het functielaboranten betreft een definitievraagstuk voor met mogelijk grote consequenties. Sprekend over de specificiteit van het beroep en de daarvoor noodzakelijke opleiding, hebben beroepsbeoefenaren vaak een deel van de werkzaamheden uit de functie op het oog: de toegerekende en toegewezen patiëntonderzoeken en de kennis en vaardigheden die daarmee rechtstreeks verband houden (de technische/technologische en de methodische). Bij het bepalen van de opleidingsinhouden spelen andere taken die volgens de taakinventarisatie evenzeer tot de functies van diagnostisch medewerkers behoren (zoals die in taakgebieden 1 en 4 t/m 7; bijlage 1) een weinig prominente rol. Kennis en vaardigheden die het beroepsmatig c.q. professioneel functioneren beter mogelijk maken horen volgens velen niet in de initiële vakopleiding thuis, maar ofwel in een onderwijstraject dat daaraan voorafgaat, ofwel in het post-initiële onderwijs. Daartoe kunnen sociale, verplegende en verzorgende, beroepsuitoefening-ondersteunende en beroepsuitoefening-overstijgende kennis en vaardigheden worden gerekend. Het beroepsmatige aspect van de functie wordt dus beperkter gedefinieerd dan het totaal der werkzaamheden dat een beoefenaar heeft te verrichten. Deze invulling van het beroepsspecifieke leidt ertoe dat in de (vak)opleiding alleen aandacht 'hoeft' te zijn voor de vakkennis en -vaardigheden.

80

Het 'beroep' is smaller dan de 'functie'; de vakopleiding minder breed dan een opleidingstraject voor de gehele functie. Dat leidt in sommige gevallen tot een smaller (initieel) onderwijspakket dan vanuit de professiegerichte opleidingsbehoeften wenselijk zou zijn. Een individuele beoefenaar is echter gebaat bij een initieel opleidingstraject dat hem/haar op de volle breedte van de functie voorbereidt. Ook vanuit de organisatie bekeken heeft dit de voorkeur. Een deel van de opleidingen en cursussen besteedt uitsluitend aandacht aan produktiegerichte opleidingsbehoeften: het verrichten van diagnostisch onderzoek en de verwerking van de resultaten. Voor instellingen lijkt dit een voor de hand liggend standpunt. Een deel van de evaluerende opmerkingen vanuit de ziekenhuizen houdt kritiek in juist op het ontbréken van scholing in de niet-vakspecifieke aspecten van de functie. Dat pleit voor een scholingstraject waarin ook andere werkzaamheden en onderwerpen aan bod komen dan die welke rechtstreeks verband houden met het doen van patiëntenonderzoek. Men dient dus eveneens te worden geschoold in kennis, vaardigheden en beroepshoudingen buiten het eigen (medisch, technisch) diagnostisch vakgebied. Betrekt men de personeelsvoorziening en het organisatie- en personeelsbeleid in de overwegingen dan verdient opleiden vanuit professiegerichte behoeften (breed ingevuld) de voorkeur. Er moet worden opgeleid voor de arbeidsmarkt en niet uitsluitend voor één bepaald takenpakket in een specifiek ziekenhuis. Uitgangspunt bij de initiële opleidingen is de grootste gemene deler in de ziekenhuizen; een beroeps- of functieprofiel zoals dat in de realiteit herkenbaar is. Het project functielaboranten heeft dergelijke profielen opgeleverd. Zowel de functies in afzonderlijke ziekenhuizen als de opleidingen kunnen daarop worden afgestemd. Alhoewel er binnen een en dezelfde baan onderzoek wordt verricht behorend tot verschillende disciplines, blijken er wel degelijk profielen te bestaan waarin de vakgebieden zichtbaar zijn. Wanneer men deze verder aanscherpt door er het toegewezen onderzoek aan toe te voegen is het resultaat een gepraktiseerd beroepsbeeld per discipline. Dit beroepsbeeld voldoet zowel aan de realiteit in de ziekenhuizen als aan het gesproken beroepsbeeld per vakgebied, zoals dat door beoefenaren, medici en opleiders wordt gezien. De geïnventariseerde werkzaamheden en onderzoeken kúnnen dus als uitgangspunt dienen voor verbetering van de opleidingen. In de profielen kunnen generieke onderdelen en vakspecifieke onderdelen worden onderscheiden. Het ligt dan ook voor de hand om in de opleidingsstructuur uit te (blijven) gaan van vakgebieden zoals die uit het project naar voren komen. Daarvan kan alleen worden afgeweken als men de keus zou maken voor het op termijn introduceren van een beroepsbeoefenaar die in de praktijk nog niet bestaat of als men de indeling in diagnostische afdelingen ingrijpend verandert of wanneer men van bestaande grenzen tussen disciplines af wil. Er zijn voorlopig geen signalen dat de instellingen dergelijke, vergaande, veranderingen voorstaan. Overigens zou een proces van functieinnovatie die uitkomst wel kunnen hebben, maar dit terzijde. De aanpassingen zullen eerder bestaan uit het beter laten aansluiten van functies op het gemiddelde gepraktiseerde beroepsbeeld per vakgebied en de aanvullingen die daarop zijn gemaakt door vakinhoudelijk deskundigen (het toegewezen onderzoek) alsmede uit het afstemmen van opleidingsinhouden op dat beroepsbeeld.

81

Opleidingsinhouden Resumerend dient het opleidingsaanbod voor functielaboranten te worden opgebouwd vanuit de volgende opleidingsbehoeften, onderwijsfuncties en werkzaamheden; - van de opleidingsbehoeften dienen in de initiële opleidingen de professiegerichte centraal te staan; er moet echter ook aandacht te zijn voor produkt- en persoonsgerichte opleidingsbehoeften; - van de onderwijsfuncties vormen de beroepskennis, -vaardigheden en -houdingen in een initiële beroepsopleiding de kern, maar evenzeer dient rekening te worden gehouden met de functies individuele ontplooiing en maatschappelijke vorming; - binnen de onderwijsfunctie beroepskennis, -vaardigheden en -houdingen staan de technisch/technologische en de methodische aspecten ervan in het middelpunt van de opleidingsinspanningen. Toch maken ook de overige kennis, vaardigheden en houdingen ten behoeve van de directe functieuitoefening, die ten behoeve van de functieondersteunende en die ten behoeve van de beroepsuitoefening-overstijgende taken onderdeel uit van initiële opleidingen; - geredeneerd vanuit de te verrichten taken is taakgebied 2 het belangrijkst. De opleidingsinhoud moet derhalve met name zijn afgestemd op de daarbinnen onderscheiden taken, alsmede op de werkzaamheden in de andere taakgebieden die direct met de uitvoering van het diagnostisch onderzoek van doen hebben. De voorbereiding op een professionele beroepspraktijk vergt echter meer dan over-dracht van vakmatige kennis en kunde. Aankomend beroepsbeoefenaren hoeven geen 'expert' te zijn in alle taken die zij blijkens de taakinventarisatie verrichten. Wel is het zinvol dat men basiskennis en -vaardigheden opdoet in andere dan de vakmatige aspecten van het dagelijks werk; zeker wanneer die taken essentieel zijn voor een professionele uitvoering van het takenpakket. Voorbeelden van dergelijke, niet-vakgebonden, kennis en kunde zijn verpleegkundige handelingen, informatie vergaren en voorlichten, bijhouden van patiënt- en onderzoeksgegevens, het genereren van overzichten daaruit, administratief werk, het functioneren in een team, werk- en ander intern overleg, kwaliteitszorg, praktijk- en werkbegeleiding en bijhouden van het eigen vakgebied. Daarnaast wordt ook binnen de specifieke, vakmatige, taken andere kennis en kunde verlangd dan die welke gebonden is aan de disciplines. In bijlage 2 zijn de vakgebied-gebonden kennis en vaardigheden terug te vinden in de kolommen III.1.1. en III.1.2. De andere kennis, vaardigheden en houdingen ten behoeve van een goede taakvervulling zijn terug te vinden in de grijze vlakken in de overige kolommen. In hoofdstuk 5 zijn, per taakgebied, suggesties gedaan voor de opleidingsinhouden op die onderdelen, suggesties die aanvulling en concretisering behoeven. Bijlage 2 is een schematisch profiel van de initiële opleidingen voor de verschillende beroepsgroepen. Het dient als basis voor de verbetering van scholings-activiteiten ten behoeve van functielaboranten en andere diagnostisch medewerkers. De initiële opleiding zal moeten stimuleren dat het blikveld van de beoefenaar breder wordt dan de eigen discipline en de functieuitoefening binnen het ziekenhuis. Het verruimen van het perspectief kan worden bevorderd door stages en oriëntatieperiodes buiten de eigen afdeling, door vakken in de opleiding op te nemen waarin leerlingen op de hoogte raken van de gezondheidszorg in zijn algemeenheid, de financieringsstructuur en beleidsontwikkelingen in de gezondheidszorg.

82

Inzicht in de ziekenhuisorganisatie, de rol van de verschillende betrokkenen, de afdelingsstructuren, medezeggenschap, rechtspositie en dergelijke dragen bij aan een functievervulling waarin men de eigen positie leert zien als radertje in een samenhangend netwerk van zorgverlening. Aandacht voor juridische verhoudingen en ontwikkelingen, voor ethische vraagstukken en voor maatschappelijke, culturele en godsdienstige opvattingen bij categorieën patiënten en dergelijke leveren bijdragen aan een beroepshouding die met de term 'professioneel' te kenschetsen valt.

Patiëntenonderzoek Eerder is geconstateerd dat de vakgebieden in de realiteit herkenbaar zijn; niet zozeer in de profielen van de taakgebieden en werkzaamheden zoals neergelegd in bijlage 1, maar wel in de overzichten van het patiëntenonderzoek dat aan disciplines is toegerekend en toegewezen. De vereiste vakkennis en vaardigheden voor deze onderzoeken per discipline zijn naar de mening van beoefenaren en medici van een dusdanige omvang dat één gecombineerde inservice opleiding voor alle of enkele vakgebieden niet mogelijk is. Daarbij hanteert men het uitgangspunt dat een aankomend beroepsbeoefenaar tijdens de opleidingsperiode de onderscheiden onderzoeken volledig leert beheersen. Een alternatief is het ontwikkelen van een dagopleiding waarin men alle of enkele vakgebieden combineert, zoals dat binnen de MBRT-opleiding is geschied ten aanzien van vier disciplines waarvoor binnen het inservice onderwijs gescheiden trajecten bestaan. Een analogie maakt een belangrijk verschil duidelijk tussen inservice onderwijs en vakgerichte scholing binnen het dagonderwijs. In het dagonderwijs leert men de basisvaardigheden van het autorijden. Een succesrijk leerling haalt een rijbewijs, maar een ervaren chauffeur wordt hij of zij pas later. In het inservice onderwijs krijgt iemand pas een rijbewijs nadat is aangetoond dat hij of zij een relatief ervaren autorijder is (overigens wel in een bepaald merk en type). Betrokkenen lijken te kiezen voor de inservice filosofie, tenminste voorzover het de diagnostisch medewerkers betreft waarom het in het project gaat. In de structuur van initiële inservice-opleidingen voor functielaboranten moet dus worden uitgegaan van differentiaties of specialisaties in de respectievelijke vakgebieden. Deze differentiaties of specialisaties kunnen worden opgebouwd rond de vakspecifieke patiëntenonderzoeken (zie bijlage 3). Een deel van het toegerekende en toegewezen onderzoek wordt met een minimale frequentie van eens per maand uitgevoerd (het kernonderzoek). Uit overwegingen van arbeidsmarkt- en personeelsbeleid dient al het onderzoek dat volgens de overzichten tot een bepaald vakgebied behoort in de initiële opleiding te worden opgenomen. Sommige onderzoekingen vinden niet in alle ziekenhuizen plaats, maar in gespecialiseerde centra. Gaat men uit van professiegerichte opleidingsbehoeften dan is het nodig dat alle toekomstige beroepsbeoefenaren op zijn minst met die patiëntenonderzoeken op de hoogte raken. Men kan echter onderscheid aanbrengen tussen onderzoeken die een leerling daadwerkelijk moet leren beheersen en onderzoek dat moet zijn bijgewoond, onderzoek waarvan men de basisprincipes moet kennen, maar niet zelf -als volleerd medewerker- hoeft te kunnen uitvoeren. Medewerkers moeten initieel worden opgeleid voor het vakgebied waarin zij in hoofdzaak werkzaam zullen zijn. Het uitvoeren van werkzaamheden op andere vakgebieden behoort tot de functies van (een groot deel van de) diagnostisch medewerkers. Beroepsbescherming zou leiden tot een 'verbod' op deze grensoverschrijdingen.

83

Men moet echter, onder meer uit kwalitatieve overwegingen, een eind maken aan de praktijk dat dergelijk onderzoek wordt uitgevoerd zonder dat men daarvoor formeel is geschoold. Een dergelijk standpunt mag er niet toe leiden dat medewerkers een volledige tweede of derde vakopleiding moeten volgen, zoals onder de huidige opleidingsstructuur het geval zou zijn. Onderzoek buiten het vakgebied waarop men in hoofdzaak werkzaam is kan onderwerp zijn van relatief kortdurende cursussen rond een bepaalde onderzoektechniek. Ook ten aanzien van het onderzoek dat niet aan een der vakgebieden kan worden toegerekend of toegewezen (zie bijlage 3) is een scholingsaanbod gewenst dat toegankelijk is voor beoefenaren uit de verschillende disciplines.

Praktijkopleiding Een goede praktijkopleiding vraagt om een systematisch opgebouwd leertraject. Het betekent het creëren van speciale omstandigheden in het werk die als leersituaties zijn aan te duiden. Praktijkbegeleiding is in deze bijzondere omstandigheden essentieel. Werkbegeleiding richt zich op het behalen van produktiedoelen; praktijkbegeleiding op leerdoelen. Deze vorm van begeleiding is meer dan het geven van het goede vakinhoudelijke voorbeeld of voorschrijven hoe vakmatig te handelen. Praktijkbegeleiding behelst activiteiten waarmee de begeleider kennis en vaardigheden, maar ook beroeps-houdingen, op de aankomend beroepsbeoefenaar overdraagt. De begeleider ondersteunt de leerling zowel pedagogisch als vakinhoudelijk in zijn/haar leerproces. Deze ondersteuning maakt in het inservice onderwijs onderdeel uit van de normale beroepsuitoefening. Men dient binnen de opleiding te worden geschoold in deze begeleidende rol. Men wordt in de opleiding dus begeleid, maar leert ook te begeleiden. Er is sprake van een praktijkopleiding als er praktijkleerdoelen zijn omschreven (wat moet iemand leren in het werk) en als vooraf en voor iedereen inzichtelijk vastligt op grond waarvan leerlingen een positieve beoordeling krijgen over dat wat zij hebben geleerd (objectieve criteria voor praktijkbeoordelingen). Leerdoelen en beoordelingscriteria behelzen meer dan het uitvoeren van omschreven aantallen patiëntenonderzoeken. Om te kunnen garanderen dat afgestudeerden in een vakgebied aan dezelfde eindtermen van de opleiding voldoen moeten de criteria waaraan de uitvoering van het onderzoek wordt getoetst vooraf en objectief omschreven zijn. Gaat men uit van de professiegerichte opleidingsbehoeften dan dient in de praktijkopleiding ook aandacht te worden besteed aan kennis en vaardigheden buiten het technische en methodische terrein van het eigen vakgebied. Er zullen dus ook leer-doelen zijn geformuleerd en praktijkbeoordelingen plaatshebben op de andere aspecten van het professioneel functioneren, op het verwerven van andere kennis en vaardigheden dan de vakinhoudelijke. In het praktijkgedeelte van een initiële opleiding voor functielaboranten zullen oefensituaties moeten worden ingebouwd op het terrein van verplegende en verzorgende handelingen. Begeleide stages op verpleegafdelingen maken het mogelijk die vaardigheden op te doen, nadat er ook in het theoriegedeelte aandacht voor is geweest. Via oriëntaties op andere diagnostische afdelingen leert men andere beroepsgroepen en vakgebieden kennen; kennis die men nu vaak ontbeert. Dergelijke periodes leveren een bijdrage aan een meer brede kijk op de gezondheidszorg, op de zorgproduktie in het ziekenhuis en leveren inzichten in de context waarbinnen het specifieke diagnostische onderzoek zich afspeelt. Men leert de grenzen van de eigen beroepsuitoefening zien en er over heen te kijken.

84

In het initieel inservice onderwijs en dus ook in dat voor functielaboranten maakt het leren in de praktijk onderdeel uit van de opleiding; praktijk en theorie zijn twee zijden van eenzelfde medaille. Er moet dus ook een directe relatie zijn tussen het theorie- en het praktijkgedeelte. De theorie bereidt voor op de praktijk, ervaringen uit de praktijk worden in het theoriegedeelte voorzien van een theoretische ondergrond die de specifieke bedrijfssituatie overstijgt, men leert in de praktijk uitvoeren en begrijpen wat in de theorie wordt aangedragen. Deze relaties over en weer zijn, als het goed is, binnen het onderwijsprogramma zichtbaar gemaakt. Een deel van de huidige initiële opleidingen voor diagnostisch medewerkers voldoet geheel of grotendeels aan de hiervoor gestelde voorwaarden, een deel niet. Het is aan te bevelen de praktijkopleidingen qua structuur op een vergelijkbare wijze op te bouwen. Daarbij kan gebruikt gemaakt worden van bestaande invullingen van het praktijkdeel; ook van opleidingen voor andere beroepsgroepen in de gezondheidszorg die over een uitgewerkt praktijkopleiding beschikken. Bij de invulling van het praktijkopleidings-gedeelte dient rekening te worden gehouden met de breedte van de functie. Het moet derhalve het gepraktiseerde beroepsbeeld bestrijken. Voorzover het leersituaties en -doelen betreft die niet vaktechnisch en -methodisch zijn kunnen de praktijkopleidingen dezelfde vorm en inhoud krijgen.

Instroom De huidige instroom bestaat voor een niet onaanzienlijk deel uit mensen die niet voldoen aan de door velen gewenste vooropleiding HAVO/VWO-exact. In de instroomvereisten zou men er beter aan doen uit te gaan van de omschrijving van een kennis-niveau in plaats van een specifieke middelbare schoolopleiding. Als iemand op het moment dat hij/zij in de opleidingen voor functielaboranten instroomt niet voldoet aan dat niveau, moet de leerling in staat worden gesteld dit alsnog te bereiken, via aanvullende programmaonderdelen. Het aandeel medewerkers dat al een andere initiële opleiding in de gezondheidszorg achter de rug heeft, zoals doktersassistenten en A-verpleegkundigen, is aanzienlijk. Indien zij qua voorkennis onder het HAVO/VWO-niveau blijven zullen ook zij aanvullende onderdelen moeten volgen. Tevens dient in het opleidingstraject dat voor deze leerlingen wordt uitgezet rekening te worden gehouden met het feit dat zij naar alle waarschijnlijkheid reeds in onderdelen van de opleidingen voor functielaboranten zijn geschoold. Daarbij valt te denken aan verpleegkundige handelingen, de meer algemene aspecten van de gezondheidszorg, beheer van patiëntengegevens, individuele bijdragen aan kwaliteit van de beroepsuitoefening, sociale vaardigheden, praktijkbegeleiding, algemene taken zoals ontvangen van patiënten en dergelijke. Voor dergelijke onderdelen zouden zij vrijstelling moeten krijgen. De schoolverlatersmarkt kan men verbreden door instroom van opgeleiden uit het middelbaar beroepsonderwijs mogelijk te maken. Men zal zich daarnaast moeten richten op andere doelgroepen. Daartoe kunnen medewerkers binnen het ziekenhuis behoren, maar evenzeer zullen de mogelijkheden van het inservice onderwijs als tweede-kans-onderwijs moeten worden benut. Onder de huidige voorwaarden kunnen parttime werkenden een deel van de opleidingen niet volgen; een van de vereisten is een fulltime aanstelling. Het is te overwegen aan deze praktijk een einde te maken door parttime varianten van de opleidingen te ontwikkelen. Deze moeten zowel instroom mogelijk maken van diegenen die nu parttime werkzaam zijn, maar niet geschoold, als van diegenen die zich (weer) parttime op de arbeidsmarkt aanbieden.

85

Er zijn medewerkers met een fulltime aanstelling waarvan de functie is opgedeeld over meer dan een vakgebied. Werkzaamheden op een ander dan het eigen vakgebied komen regelmatig voor, ook bij diagnostisch medewerkers die zijn aangesteld op één enkel vakgebied. Het huidige initiële opleidingsaanbod is niet ingesteld op het voorkomen van dergelijke opgesplitste functies en van 'grensoverschrijdingen'. Resultante is dat mensen die zich ook op een ander vakgebied begeven voor dat deel van hun functie niet formeel (kunnen) worden geschoold. Aan dit fenomeen dienen de opleidingen te worden aangepast. Om in de toekomst te kunnen blijven voorzien in kwalitatief en kwantitatief voldoende personeel is het gewenst opleidingsprogramma's en beroepsinhouden zo vorm te geven dat deze aantrekkelijk worden voor bijvoorbeeld allochtonen en herintreders. In zijn algemeenheid gesproken zal er gewerkt moeten worden aan flexibeler instroomvoorwaarden en het aanpassen van het opleidingstraject, op een dusdanige wijze dat zij die nu van scholing zijn uitgesloten alsnog kunnen instromen. Beperkt men zich tot de zeven beroepsgroepen waarvan hier voortdurend sprake is, dan moet het getal van 1000 medewerkers die geen enkele formele scholing hebben, leiden tot een inspanning om hen alsnog voor hun werk op te leiden. Aangezien zij vaak vele jaren praktijkervaring hebben zal het veeleer gaan om bij- en nascholing of om een vervolgopleiding op het vakgebied, dan om een volledige initiële opleiding. Uitgangspunt dient te zijn dat zij uiteindelijk qua kwalificaties op eenzelfde niveau terechtkomen als al diegenen die wel een dergelijke initiële beroepsopleiding hebben kunnen afronden. In een eerder stadium is deze opleidingsbehoefte aangeduid met 'inhaalvraag'. Deze bestaat, naast de formeel-ongeschoolden, uit al diegenen die wel in een vakgebied zijn opgeleid, maar niet op een ander vakgebied waarop zij zich op gezette tijden ook bewegen. Op enkele vakgebieden dreigt het aantal beoefenaren dat zonder formele scholing werkzaamheden verricht verder toe te nemen, als men het huidige instroom-niveau handhaaft (zie tabel 2.5). Door toename van het parttime werk zullen er meer mensen initieel moeten worden opgeleid. Het aantal dat een opleiding volgt moet ook om die reden omhoog. De verlenging van de beroepscarrière en de herintreding leiden tot een grotere om-, bij- en nascholingsvraag. De capaciteit van het opleidings- en cursusaanbod zal daaraan moeten worden aangepast.

Algemene opbouw initiële opleiding Het is wenselijk medewerkers die assisteren bij het verrichten van diagnostisch onderzoek een volwaardig initieel opleidingstraject te laten volgen. Zij zouden op zijn minst geschoold moeten worden in het vakgebied waarop zij in hoofdzaak werkzaam (zullen) zijn. De opleiding dient voor te bereiden op het gepraktiseerde beroepsbeeld zoals dat uit het project functielaboranten naar voren is gekomen. Dit bestaat uit zeven taakgebieden en de daarbinnen onderscheiden plusminus 90 werkzaamheden, alsmede uit het toegedeelde onderzoek. De gepraktiseerde beroepsbeelden of beroepsprofielen van de vakgebieden kennen generieke en specifieke onderdelen. In de functies komen elementen voor -zowel in taakgebieden, in werkzaamheden als in benodigde kennis, vaardigheden en beroepshoudingen- die een (deels) gemeenschappelijke onderwijsinspanning rechtvaardigen. Naast deze overeenkomende taakelementen zijn er ook onderdelen van de functies die per vakgebied bijzondere, afzonderlijke, aandacht in het onderwijs rechtvaardigen.

86

De ziekenhuizen lijken vooralsnog niet te kiezen voor de introductie van een diagnos-tisch medewerker die meer dan één vakgebied, over de volle breedte, kan bestrijken, zoals bijvoorbeeld het geval is bij afgestudeerden van de MBRT-dagopleidingen. Bij de uitwerking van de opleidingen zal derhalve moeten worden uitgegaan van het handhaven van een inservicevorm van beroepsonderwijs voor functielaboranten. Het initiële opleidingstraject moet bestaan uit een beroepsvoorbereidende periode, zoals die ook in andere inservice opleidingen zeer gebruikelijk is, en een traject per vakgebied dat men een beroepskwalificerende periode zou kunnen noemen. De beroeps-voorbereidende periode kan voor alle functielaboranten of diagnostisch medewerkers een vergelijkbare of dezelfde inhoud krijgen. Het kan daarmee ook in gezamenlijkheid worden ontwikkeld, georganiseerd, uitgevoerd en bewaakt door beroepsgroepen, medici, ziekenhuizen en opleiders. De beroepskwalificerende periode is als het ware een specialisatie per vakgebied, nadat men de beroepsvoorbereidende periode heeft afge-rond. Men kwalificeert zich dus uiteindelijk in één bepaalde discipline.

Voortbouwen Bij de concretisering van de beroepsvoorbereidende periode kan gebruik worden gemaakt van gegevens en inzichten die uit het project functielaboranten naar voren zijn gekomen zoals: het opleidingsprofiel dat schematisch in bijlage 2 is neergelegd; overzichten van patiëntenonderzoek in bijlage 3; profielen in taakgebieden en werkzaamheden samengevat in bijlage 1, beschreven in het tweede deelrapport en nader uitgewerkt in dit eindrapport. Een overlegforum van een aantal beroepsverenigingen en opleidingsinstituten heeft, voorafgaand aan het project functielaboranten, een plan uitgewerkt voor een 'basisjaar' waaruit eveneens suggesties voor onderwijsinhouden van de beroepsvoorbereidende periode kunnen worden gehaald. Een tweetal centrale scholen heeft in een eerder stadium een leerplan ontwikkeld voor het eerste deel van een opleidingstraject van assisterende beroepsbeoefenaren c.q. diagnostisch medewerkers. In enkele van de huidige initiële opleidingen zitten bruikbare elementen, zowel voor het theoretische deel van de beroepsvoorbereidende periode als voor de vormgeving van de praktijkopleiding in de beginfase alswel in de beroepskwalificerende fase.

Beroepsvoorbereidende periode In de beroepsvoorbereidende periode worden onderwijsactiviteiten aangeboden gericht op het aanleren van beroepskennis en -vaardigheden die voor alle diagnostisch medewerkers van belang zijn: de kolommen III.1.3 t/m III.3.2 uit bijlage 3 en de daarbij behorende taken. In deze eerste fase maken de leerlingen ook kennis met de verschillende vakgebieden. In het theoriegedeelte moeten die vakken aan bod komen die een fundament leggen onder de vakspecifieke kennis die men in het verdere verloop van de opleiding aan gaat bieden. Daarbij kan men denken aan algemene basiskennis anatomie, fysiologie, pathologie en farmacologie. Tevens komen in deze periode ondersteunende vakken terecht zoals wiskunde, scheikunde, natuurkunde, elementaire statistiek en basisprincipes achter medische technieken. Een deel van deze vakken kunnen worden aangewend om verschillen in instroomniveau te reduceren.

87

De periode bereidt voor op werkzaamheden zoals de niet-discipline-gebonden onderdelen van taakgebieden 1 en 5, alsmede op taken binnen taakgebieden 4, 6 en 7. Daarnaast worden kennis en vaardigheden overgedragen die het vakmatig handelen binnen taakgebied 2 ondersteunen. Het onderwijsaanbod bestaat mede uit leeractiviteiten waarmee de onderwijsdoelstellingen individuele ontplooiing en maatschappelijke vorming vorm krijgen. Zij zijn gericht op beroepshoudingen en op een deel van de persoonsgerichte opleidingsbehoeften. De periode kan worden gebruikt voor het scheppen van een brede zienswijze op de gezondheidszorg en de eigen positie daarbinnen, voor stages en oriëntaties in de verschillende onderdelen van de zorgproduktie en het diagnostisch onderzoek. Verpleegkundige situaties en handelingen, het vergaren van informatie en het geven van voorlichting, het bijhouden van patiënten- en onderzoeksgegevens, het genereren van overzichten daaruit, het functioneren in een team, werk- en ander intern overleg, de zorg voor de kwaliteit van de beroepsuitoefening, praktijken werkbegeleiding en het bijhouden van het eigen vakgebied; het zijn evenzovele onderwerpen die in een beroeps-voorbereidende periode voor diagnostisch medewerkers moeten worden meegenomen, wil er sprake zijn van een initiële opleiding die uitgaat van het gepraktiseerde beroepsbeeld en de professiegerichte opleidingsbehoeften. De beroepsvoorbereidende periode kent niet alleen een theoretisch onderwijs-programma. Tot de activiteiten dienen ook oriëntatieperiodes in functie- en andere relevante afdelingen te behoren. Via begeleide stages op verpleegafdelingen kunnen leerlingen kennismaken met verzorgende en verplegende situaties en handelingen. Tijdens deze stages doen zij de noodzakelijke vaardigheden op dat terrein op. Leerlingen in de beroepsvoorbereidende periode zouden geconfronteerd moeten worden met bepaalde onderzoeken die voor vele vakgebieden relevant zijn, zoals die welke dienen ter beoordeling en bewaking van de toestand van de patiënt. De beroepsvoorbereidende periode leidt op zichzelf niet op voor een functie binnen een bepaalde discipline in het ziekenhuis. Het wordt beschouwd als noodzakelijk traject voordat men instroomt in een beroepsopleiding in een vakgebied (beroepskwalificerende periode).

Beroepskwalificerende periode Het discipline-gebonden deel van het theorieonderwijs wordt in principe afzonderlijk aangeboden, als aparte vakken/lessen, met name na de beroepsvoorbereidende periode. De administratieve, organisatorische en beheersmatige aspecten van het theorieonderwijs per vakgebied kunnen gecoördineerd verlopen, bijvoorbeeld via de bestaande infrastructuur van centrale scholen of -waar dat aan de orde is- via afdelingen contract-activiteiten van het dagonderwijs. De theoretische onderdelen per vakgebied moeten zo worden opgezet dat zij in voorkomende gevallen facultatief door (aankomend) beroepsbeoefenaren uit andere disciplines kunnen worden bijgewoond. Deze onderdelen zouden ook toegankelijk moeten worden gemaakt voor bij-, na- of omscholers, waaronder al diegenen waarvan bij de inhaalvraag sprake was. Onderdelen uit de beroepsvoorbereidende periode zullen in de periode daarna worden uitgebouwd en verdiept. In de praktijk worden (ook niet vakspecifieke) ervaringen opgedaan en deze ervaringen kunnen tot onderwerp worden gemaakt van onderwijs-activiteiten en praktijkopdrachten.

88

Die activiteiten kunnen door leerlingen uit verschillende vakgebieden gezamenlijk worden gevolgd; praktijk- of scriptieopdrachten wellicht multidisciplinair uitgevoerd. In de beroepskwalificerende periode ligt de nadruk op de praktijkopleiding, die grotendeels vakinhoudelijk gericht is. De training in de specifieke diagnostische onderzoeken verloopt derhalve relatief onafhankelijk van die in andere onderzoek-methoden. Onderwijskundig en procesmatig kan de praktijkopleiding voor de verschillende vakgebieden op eenzelfde wijze worden uitgewerkt, georganiseerd en uitgevoerd. Daarbij valt te denken aan: toetsingsmomenten; de wijze van toetsing; vorm; voorschriften ten aanzien van de praktijkbegeleiding; organisatie en inhoud van begeleidings- en beoordelingsgesprekken; praktijkopdrachten; wijze waarop de praktijk in het theoriedeel wordt ingebracht en bewerkt; de omschrijvingen van kennis en kunde die men geacht wordt in de praktijk op te doen buiten die welke aan de discipline gebonden is. Ook studiefaciliteiten, rechtspositionele aspecten en vorm en structuur van het praktijkopleidingsboek kunnen voor de respectievelijke vakgebieden gelijk worden gemaakt.

Erkenningen Het gepraktiseerde beroepsbeeld voldoet op een belangrijk punt niet aan de verlangens van beroepsbeoefenaren. De grenzen tussen de 'beroepsdomeinen', tussen de vakgebieden, zijn niet gesloten. Er vinden over en weer 'grensoverschrijdingen' plaats en een deel van het onderzoek is niet aan een der groepen toe te delen. Pogingen om deze grenzen via beroepsbescherming hermetisch af te sluiten zijn bij voorbaat gedoemd te mislukken, maar ook niet wenselijk. Toch is het aan te bevelen tot enigerlei vorm van regulering, afgrenzing, civiel effect of erkenning te geraken. De totstandkoming van een aanbod zoals dat hiervoor is geschetst zal, in samenhang met het arbeidsmarkt-, organisatorisch en personeelsbeleid, een eind kunnen maken aan de diversiteit in opleidingsactiviteiten. Stemmen de instellingen de interne organisatie en de functieinhouden meer af op het gemiddelde gepraktiseerde beroepsbeeld, dan wordt ook de spreiding in beroepsuitoefening geringer. Na een proces van functieinnovatie ontstaan kwalitatief hoogwaardige arbeidsplaatsen met volwaardige takenpakketten. De grenzen tussen de vakgebieden komen tot stand (of worden bestendigd) in de beroepskwalificerende periodes van de opleidingen. Medewerkers worden via een beroepsvoorbereidende periode breed voorbereid op een functie als diagnostisch medewerker binnen de gezondheidszorg. Daarmee geeft men vorm aan verdergaande professionalisering van de beroepsuitoefening. Op veelal impliciete wijze erkennen de ziekenhuizen nu een aantal vak- en of initiële opleidingen voor diagnostisch medewerkers, door vooral mensen aan te stellen die een bepaalde opleiding hebben gevolgd of moeten gaan volgen. Dit beleid zou expliciet voor alle beroepsgroepen waarom het hier gaat moeten worden gevolgd. Er is geen enkele aanleiding om voor één der vakgebieden een uitzondering te maken. De ziekenhuizen moeten daarom de intentie uitspreken dat iedere beroepsbeoefenaar die een functie als diagnostisch medewerker gaat bekleden (of bekleedt) een initieel opleidingstraject dient te volgen, bestaande uit een beroepsvoorbereidende en een beroepskwalificerende periode. Aan deze intentie zou een soort 'opleidingstitel-bescherming' kunnen worden gekoppeld. Uitsluitend iemand die zowel heeft voldaan aan de tussentermen van de beroepsvoorbereidende periode, als aan de eindtermen van de beroepskwalificerende periode op een bepaald vakgebied mag zich tooien met een bepaalde 'beroepsnaam'. Deze beroepsnamen kunnen overeenkomen met de in de huidige praktijk en het project gebezigde aanduidingen. Noten: 1. onderscheid van Simons e.a.; aangehaald in: Dijk, J.K. van; J.D.Buwalda (1992) 2. zie voor een verdere uitsplitsing tabel 5.1. 3. uit het begripp enkader van de Nationale Raad voor de Vo lksgezondheid

89

BIJLAGEN & LITERATUUR

BIJLAGE 2 NOODZAKELIJKE BEROEPSKENNIS, -VAARDIGHEDEN EN -HOUDINGEN In deze bijlage is de derde onderwijsfunctie van initiële gezondheidszorgopleidingen afgezet tegen de werkzaamheden uit de taakinventarisatie. De onderwijsfuncties kunnen worden gezien als soorten kennis, vaardigheden en houdingen waarover een beroepsbeoefenaar dient te beschikken op het moment dat hij/zij de opleiding heeft afgerond. Het geeft daarmee de onderwerpen aan die in het onderwijs aan bod moeten komen. De eerste twee hoofdfuncties, individuele ontplooiing en maatschappelijke vorming, zijn hier buiten beschouwing gelaten, aangezien zij verweven zijn in de IIIe onderwijsfunctie: III. Beroepskennis, -vaardigheden, -houdingen: 1. tbv. directe uitoefening van de functie: 1. (vak-)technische/technologische kennis en vaardigheden 2. (vak-)methodische kennis en vaardigheden 3. sociale kennis, vaardigheden en houdingen 4. verplegende en verzorgende kennis en vaardigheden 2. tbv. functie-ondersteunende werkzaamheden: 1. kennis en vaardigheden ivm. administratie, registratie etc. 2. kennis en vaardigheden ivm. bedrijfsvoering, organisatie e.d. 3. kennis en vaardigheden ivm. (werk- en/of praktijk-) begeleiding, voorlichting, promotie (overdrachtstechnieken) 3. tbv. beroepsuitoefening-overstijgende taken: 1. (assisteren bij) wetenschappelijk onderzoek 2. beroepsvernieuwende vaardigheden. De werkzaamheden uit de taakinventarisatie zijn voor de overzichtelijkheid hier samengevat in een dertigtal groepen van taken, verdeeld over de zeven taakgebieden. Met name in III.1.1. en III.1.2. is het vakspecifieke karakter in de functies te vinden. De afkortingen K&V en KV&H betekenen 'kennis, vaardigheden en houdingen'; ivm is 'in verband met'. De betekenis van de grijze vakken kan aan de hand van een voorbeeld duidelijk worden gemaakt. De groep werkzaamheden aangeduid met 1.2.a. betreft het bij de patiënt informeren naar relevante medische gegevens, het informeren van de patiënt over doel en verloop van het diagnostisch onderzoek dat deze kan verwachten en het na afloop informeren van de patiënt over de resultaten. Deze onderdelen van het werk vragen van de beroepsbeoefenaar technische/technologische, alsmede methodische kennis en vaardigheden gelegen op het eigen vakgebied, maar ook sociale vaardigheden (hoe vertel ik het wie, met welk effect, op welk moment). Tevens moet de beroeps-beoefenaar in staat zijn de medische gegevens te administreren, registreren, te controleren met in de administratie beschikbare gegevens. Hij/zij moet dus kunnen werken met het administratieve systeem op de afdeling/in het ziekenhuis. De grijze vakken geven dus antwoord op de vraag: Over welke soorten beroeps-kennis, vaardigheden en -houdingen moet iemand vooral beschikken wil hij/zij de betreffende taak naar behoren kunnen uitvoeren ?

BIJLAGE 2

BEROEPSKENNIS, -VAARDIGHEDEN EN HOUDINGEN

-->>

TAKEN EN WERKZAAMHEDEN TAAKGEBIED 1 OMGANG MET, INFORMEREN EN BEGELEIDEN VAN PATIËNTEN

1.1.

ontvangen patienten, afhandelen telefoon, afspraken regelen

1.2.a. informeren naar medische gegevens, over diagnostisch onderzoek, over resultaten 1.2.b. instrueren patient voor gedrag tijdens onderzoek 1.3.

TAAKGEBIED 2

verplegende en verzorgende handelingen

2.1.a. beoordelen onderzoeksaanvraag, vooroverleg met medicus 2.1.b. in gereedheid brengen ruimte, apparatuur, materialen, stoffen

VERRICHTEN

2.2.a. patient & apparatuur 'verbinden' tbv. onderzoek 2.2.b. instellen apparatuur vooraf, bijstellen apparatuur tijdens onderzoek

VAN

2.2.c. toedienen stimuli, van stoffen, toepassen provocatiemethoden 2.2.d. registratie van resultaten lopende het onderzoek

DIAGNOSTISCH

2.3.a. patient en apparatuur 'ontkoppelen'

2.3.b. verzorgen apparatuur, materialen

ONDERZOEK

| V

2.3.c. resultaten beoordelen, verslag maken, resultaten en verslag bespreken, verwerken 2.4.

assisteren bij diagnostisch e.a.onderzoek

III.1.1.

III.1.2.

III.1.3.

III.1.4.

III.2.1.

III.2.2.

III.2.3.

III.3.1.

III.3.2.

technische en technologische kennis en vaardigheden

metho-dische kennis en vaardigheden

sociale KV&H

verplegende en verzorgende kennis en vaardigheden

K&V ivm. administratie, registratie e.d.

K&V ivm. bedrijfsvoering, organisatie e.d.

K&V ivm. werk-, praktijkbegeleidin g,voorlichting

K&V ivm. (assistentie bij) wetenschappelijk onderzoek

beroepsvernieuwende K&V

BIJLAGE 2

BEROEPSKENNIS, -VAARDIGHEDEN EN HOUDINGEN

TAKEN EN WERKZAAMHEDEN TAAKGEBIED 3

THERAPEUTISCHE(BE)HANDELINGEN

TAAKGEBIED 4 PLANNING, OVERLEG EN COÖRDINATIE

4.a.

planning van onderzoek, inzet personeel, ruimten, materialen, opleidingsactiviteiten

4.b.

organisatorisch en inhoudelijk werkoverleg, intercollegiale toetsing

4.c.

coördinerende werkzaamheden op de afdeling

TAAKGEBIED 5

-->> | V

5.1.a. bijwerken patiëntdossiers, -bestanden, -archief

5.1.b. financiële e.a. overzichten maken van diagnostisch onderzoek BEHEER

5.2.a. kwaliteitscontroles, afstellen apparatuur, ijkingsprocedures ontwikkelen 5.2.b. localiseren storingen, demonteren apparatuur, verhelpen storingen

TAAKGEBIED 6 ONDERWIJS, OVERDRACHT EN BEGELEIDING

TAAKGEBIED 7 BIJHOUDEN, ONTWIKKELEN, PROMOTEN VAKGEBIED

5.3.

correspondentie afhandelen, huishoudelijke taken, bevoorrading afdeling

6.a.

activiteiten tbv. praktijkopleiding van anderen

6.b.

activiteiten tbv. theorieopleiding van anderen

6.c.

werkbegeleiding

7.a..

eigen scholings- en opleidingsactiviteiten

7.b.

leveren bijdragen aan ontwikkeling van eigen vakgebied

III.1.1.

III.1.2.

III.1.3.

III.1.4.

III.2.1.

III.2.2.

III.2.3.

III.3.1.

III.3.2.

technische en technologische kennis en vaardigheden

metho-dische kennis en vaardigheden

sociale KV&H

verplegende en verzorgende kennis en vaardigheden

K&V ivm. administratie, registratie e.d.

K&V ivm. bedrijfsvoering, organisatie e.d.

K&V ivm. werk-, praktijkbegeleidin g,voorlichting

K&V ivm. (assistentie bij) wetenschappelijk onderzoek

beroepsvernieuwende K&V

BIJLAGE 3 HET PATIËNTENONDERZOEK PER VAKGEBIED

LEGENDA: HFL hartfunctielaboranten LFA longfunctie-assistenten VDL vasculair diagnostisch laboranten MNW medisch nucleair werkers ECH echografisten KNF laboranten klinische neurofysiologie END endoscopie-assistenten

# Toegerekend vakspecifiek onderzoek: 80 % van al het onderhavige onderzoek wordt uitgevoerd door betreffende beroepsbeoefenaren. @ Toegewezen vakspecifiek onderzoek: hoort tot een beroepsgroep op grond van lichaamsfunctie of orgaan(systeem) dat wordt onderzocht of op basis van gebruikte onderzoekstechnologie, -techniek of gebruikte stoffen. * Onderzoek waarvan slechts één beroepsbeoefenaar, in de steekproef, heeft aangegeven dit met een frequentie van minstens éénmaal per maand uit te voeren. o door (een aantal van) deze beroepsbeoefenaren verricht onderzoek. . Schuingeprinte onderzoeken worden door de gemiddelde beroepsbeoefenaar minimaal eens per maand uitgevoerd (kernonderzoek).

PATIËNTENONDERZOEK HARTFUNCTIE LABORANTEN

PATIËNTENONDERZOEK

HFL

Angiocardiografie

# #

Aortaballonpomp Bepaling van R-L shunteffect Bloedgas analyse Bloedige bloedd ruk Cardiac Output meting Chemische gasanalyse (Haldane, Scholander) CRS Doppler met spectraal analyse van arterien en venen Dop pler onderzoek: - veneus - arterieel Drukmeting: - veneus (invasief) - non invasief (enkel,teen,been,arm,vinger,penis) Dynamische ECG Echocardiografie: - transthoracaal - transoesophagaal

@ @ @ @ * * @

ECH

@ o

@

@

@

KNF

@ @

@ @

@ @

@ @

@ @ @

@ @ o

@ @

@

o

@ @

# #

@

@ @ @ @ @

Pacemaker instellen Pacemaker lead vervanging Pac emaker implantatie

#

Pac emaker co ntrole

# # #

o

o

o

o o

@ o @ @

o @ @

o

@ @ o

o

o o

o

o o

* @

* @

END

@

@

Hartcatheterisatie

Rad iofrequentie ablatie Streptokinase infusie i.c. Telemetrie

MNW

@

#

Pho nocardio grafie

@ @ o @

VDL

@

Elektroca rdiogra fie 24 uurs (Holter) Elektrocardiogram (ECG) His-ab latie Huidtest met allergenen Inspannings elektrocardiografie (fietsergometrie) Inspanningstest Looptest Myocard biopsie

LFA

o o

o o o o o

o o

o

@

vervolg HARTFUNCTIE LABORANTEN

HFL

LFA

VDL

MNW

ECH

KNF

END

Onderzoek dat hartfunctielaboranten niet tot het eigen vakgebied rekenen, maar dat zij wel uitvoeren

Bepaling luchtwegweerstand

o

Bepaling thoracaal gasvolume

o

Bronchoscopieën

o

Compliance meting van het respiratoir systeem

o

Comp liance meting van de long

o

Diffusie capaciteitsbepaling Helium uitwascurve Inhalatietest met allergenen L.V.E.F. bepaling Longventilatie onderzoek m.b.v. gas of aerosolen

o o o o o

Maa gontledigingsbepaling Monitorfunctie: - cyste punctie Niet-A-beeld echografisch onderzoek Pro vocatietest t.b.v.:

o

# # # # # # @ @

o

- subclavian steal syndroom

o

@ @

@

# #

- Thallium total bod y scintigrafie

o

- Myo card scintigrafie

o

- Hartfun ctie scintigrafie

o

# # #

o o o o o o o

o

@

#

Spirometrie (met farmaca) Stroomprofielmeting: -vaten in de extremiteiten Transrectaal rectum Transoesop hagaal oesophagus Transoesophagaal maag Transoesop hagaal duodenum Transoesophagaal pancreas

@ o o

o

o

Renografie Scintigrafie:

@

#

o o

- thoracic outlet syndroom

o

# @ o o

o o

@ @ @ @ @ @

o o o o o

PATIËNTENONDERZOEK LONGFUNCTIE ASSISTENTEN

PATIËNTENONDERZOEK

HFL

LFA

Bepaling van R-L shunteffect

@

@

Bepaling luchtwegweerstand

o

Bepaling thoracaal gasvolume

o

Bep aling fysiologisch dod e ruim te Bloed gas an alyse

# # #

@

@

@

CO 2-respons curve Compliance meting van het respiratoir systeem

o

Compliance meting van de long

o

Diffusie capaciteitsbepaling Helium uitwascurve

o o

Histam ine prov ocatietest Huidtest met allergenen Hyp erventilatie prov ocatietest Inhalatietest met allergenen Inspanning stest Longventilatie onderzoek m.b.v. gas of aerosolen Looptest

ECH

@

@

KNF

END

o

@ *

@

@

# # # # @

o

# @ o @ o @

@ @ @ @ @ @

o @

o @

@

@

o o o

o

o

o

o

# # #

Monddruk meting N 2 uitwas P 0,1 Residu bepaling

@

ROS Spirometrie (met farmaca) Transcutane PO 2 meting

MNW

# #

Body plethysmografie (met farmaca) Cap nografie Cardiac Output meting Closing volume

VDL

o

@

V D/V T Volumestroommetingen

#

- pneum otachog rafie

# # #

- stroomvolume curven - piekstroommetingen V T/T I

o

@

# # @

@

o

Onderzoek dat longfunctie assistenten niet tot het eigen vakgebied rekenen, maar dat zij wel uitvoeren Bloedige bloedd ruk Dynamische ECG Elektrocardiogram (ECG) Impendantie plethysmo grafie Inspannings elektrocardiografie (fietsergometrie) Transoesop hagaal oesophagus

@ @ @ @ o

o o o o o o

@ o o @ o

o o

@ o

o o

@

o

o o o o

PATIËNTENONDERZOEK VASCULAIR DIAGNOSTISCH LABORANTEN

PATIËNTENONDERZOEK

HFL

LFA

VDL

Bloedige bloedd ruk Doppler met spectraal analyse van arterien en venen Doppler onderzoek: - veneus - arterieel

@ @

o

- transcranieel - cerebropetale vaten Dotter Drukmeting: - veneus (invasief) - non invasief (enkel,teen,been,arm,vinger,penis) Duplex onderzoek van arterien en venen: - halsvaten (carotiden) - beenvaten - abd om en (aorta iliacaa l/vena cava iliacaa l) - nierarterien - niertransplantaat - arteriële en veneuze reconstructies - dialysefistels

@ @

@ @

@ @

@ o @ @

KNF

@ @

@

@

@ @

@ @

@ @

@ @ *

@

@

@ @

@

@

@ @ @ @ @ @ @

@ @ @ @ @ @ @

@ @

o

#

END

#

@ o @ @ @

o

@

o

o o

o o

#

Microscopisch onderzoek van capillairen vingers/tenen Pleth ysmografie:

# # # #

- arterieel - veneus - L.R.R. Polsvolume recording (PVR) Provocatietest t.b.v: - thoracic outlet syndroom

o

- subclavian steal syndroom

o

Raynaud onderzoek Stroomprofielmeting: - carotiden - vaten in de thorax - vaten in de abdomen - vaten in de extremiteiten Transcutane PO 2 meting

ECH

#

Femur arterial pressure (FAP) Hematotachografie van de cerebropetale vaten, doppler Hype rventilatie provocatietest Impendantie plethysmo grafie Inspanningstest Looptest

MNW

o o

# # #

o @

@ @ @ @ @

@

o

@ @ @ @

@

vervolg VASCULAIR DIAGNOSTISCH LABORANTEN

HFL

LFA

VDL

MNW

ECH

KNF

END

Onderzoek dat vaatlaboranten niet tot het eigen vakgebied rekenen, maar dat zij wel uitvoeren

Dynamische ECG Echocardiografie: - transthoracaal Echografisch onderzoek:

@

o

@

o

o

@

o

@

- zwangerschap

o

- schedel

o

- keel/hals (incl.schildklier)

o

- mammae - abdomen (incl.genitalia interna) - extremiteiten

o o o

# # # #

- heup

o

- scrotum Elektro encefalografie (EEG ):

o

- bij kinderen van 0-16 jaar

o

- langdurige EEG registraties (monitoring) - ambulante EEG registratie met cassetterec. - kwantitatieve EE G registratie Elektro oculografie (EOG) Elektrocardiografie 24 uurs (Holter) Elektrocardiogram (ECG) Elektro myografie (EMG ): - naaldmyografisch onderzoek

@ @

# #

o

- bij volwassenen

# # #

o o o o

# @

o

o o

o

@ @ @ o

o

o

o

@

o o o

#

- Visual Evoked Potential (VEP)

o

- Somatosensible Evoked Potential (SSEP)

o

# # #

- elektroneurogr.(zenuwgeleiding- en reflexond .) Elektro nystagmografie (ENG) Elektro retinografie (ERG) Evoked P otential onderzoek:

- Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP) Inspannings elektrocardiografie (fietsergometrie) niet-A-beeld echografisch onderzoek Oculo Pneumo Plethysmografisch ond. (OPG) Transrectaal rectum

@ o o

o

o o o o o

o o

@ @

o

o o @ @

o

PATIËNTENONDERZOEK MEDISCH NUCLEAIR WERKERS

PATIËNTENONDERZOEK

HFL

LFA

Bepaling van R-L shunteffect Cardiac Output meting

@ @

@ @

Dual photon bo tdichtheidsmeting Erythrocyten- en plasmavolume First pass onderzoek Galzuur resorptie Klepdilatatie L.V.E.F. bepaling

o

Longperfusieonderzoek Longventilatie onderzoek m.b.v. gas of aerosolen

o

Maagontledigingsbepaling

o

o

Schilling test (met intrinsic factor) Scintigrafie: - Cistern o scintigrafie - Scintigrafie van de regionale hersendoorbloeding - Jodium total body scintigrafie o

- MIBG total body scintigrafie - Bijnierscho rs scintigrafie - Parasternale lymfklier scintigrafie - Lymfklier scintigrafie van de benen - Leucocyten sc intigra fie - Ga llium scintigrafie - My oca rd scin tigrafie

o

- Ha rtfunctie scintigrafie

o

- Bot scintigrafie - Speekselklier scintigrafie - Scintigrafie van Tractus Digestivus bloeding - Hepato biliaire scintigrafie - Hersen scintigrafie - Nier scintigra fie - Lever- en milt scintigrafie - Beenmerg scintigrafie - Bijsch ildklier scintigra fie - Traanweg scintigrafie

@ @

@ @

* @ @

KNF

END

@

@

# # *

Positron Emmision Tomography (PET)

- Flebo scintigrafie

ECH

#

Ma agslijmvliesbep aling (Meckels d ivertikel) Milt met gedenatureerde erythrocyten

- Thallium total bod y scintigrafie

MNW

# # # # #

Cisternografie

Ren ografie

VDL

# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # *

@

vervolg MEDISCH NUCLEAIR WERKERS

HFL

LFA

VDL

MNW

ECH

KNF

END

# # #

Single photon botdichtheidsmeting Single Photon Emmission Computed Tomography (SPECT) Total body scintigrafie mbv.tumorzoekende radiofarmaca Thrombocytenkinetiek

@

o

On derzo ek dat m ed.nuc leair w erkers niet tot het eigen vakgebied rekenen, maar dat zij wel uitvoeren

Bloedgas analyse Dynamische ECG Elektrocardiogram (ECG) Inspannings elektrocardiografie (fietsergometrie) Inspanningstest Residu bepaling Stroomprofielmeting: - vaten in de extremiteiten Transoesop hagaal oesophagus V T/T I

@ @ @ @ @

o o

@ o o o @ @

o o o @

@ o @

o o o o o o o o o

@ o

o o

o o o o

@ @ @

o

PATIËNTENONDERZOEK ECHOGRAFISTEN

PATIËNTENONDERZOEK

HFL

LFA

Bepaling van R-L shunteffect Cardiac Output meting Doppler met spectraal analyse van arterien en venen Dop pler onderzoek: - veneus - arterieel - cerebropetale vaten Drukmeting: - non invasief (enkel,teen,been,arm,vinger,penis) Duplex onderzoek van arterien en venen: - halsvaten (carotiden) - beenvaten - abd om en (aorta iliacaa l/vena cava iliacaa l) - nierarterien - niertransplantaat - arteriële en veneuze reconstructies - dialysefistels

@ @ @

@ @ @

- transcranieel Dynamische ECG Ech oca rdiog rafie: - transthoracaal - transoesophagaal Echografisch onderzoek:

VDL

MNW

ECH

@ @ @

@ @ @

@ @

@ @ @

@ @ @

@ @ @

@

@

@

@

@ @ @ @ @ @ @

@ @ @ @ @ @ @

@ @

@ @

o

o

o

@ @

o

# # # # #

- schedel

o

- keel/hals (incl.schildklier)

o

- mamm ae - abd om en (inc l.genitalia interna) - extremiteiten

o o o

- heup

o

# # @

* @

# #

- amioncentese

o

* o

- ma mm ae punc tie - punctie van organen

#

-

#

punctie van haematomen punctie van ascites biopsie van organen biopsie 'vreemd' weefsel drainages

o

@ @

o o

@

o

- meer uitgebreide screening bij zwangerschap

- chorionb iopsie - follikelpun ctie - cyste p unc tie

END

# @

- zwangerschap

- scrotum Eiwitverlies via de darmen L.V.E.F. bepaling Mo nitorfu nctie:

KNF

o o o o o

o o o o o o

vervolg ECHOGRAFISTEN

HFL

niet-A-beeld echografisch onderzoek Residu bepaling Stroomprofielmeting: - carotiden - vaten in de thorax - vaten in de abdomen - vaten in de extremiteiten Transrectaal rectum

o

Transrectaal prostaat Transoesop hagaal oesophagus Transoesophagaal maag Transoesop hagaal duodenum Transoesophagaal pancreas

LFA

VDL

MNW

ECH

o

o @

o @ @ @ @ @ o

o o

o

@ @ @ @ @

KNF

@

o

# o o o o

o

o

END

o o o o o

@ @ @ @

Onderzoek dat echografisten niet tot het eigen vakgebied rekenen, maar dat zij wel uitvoeren

Elektrocardiogram (ECG) Hematotachografie van de cerebropetale vaten, doppler Telemetrie

@

o

o @

@

o

o

o

o o

# @

o

PATIËNTENONDERZOEK LABORANTEN KLINISCHE NEUROFYSIOLOGIE

PATIËNTENONDERZOEK

HFL

Doppler met spectraal analyse van arterien en venen Doppler onderzoek: - veneus - arterieel

@ @ @

- transcranieel - cerebropetale vaten Drukmeting: -non invasief (enkel,teen,been ,arm,vinger,penis) Duplex onderzo ek van arterien en venen: - halsvaten (carotiden) - beenvaten Elektro encefalo grafie (EEG ):

LFA

@

VDL

ECH

KNF

@

@

@

@ @

@ @

@ @

@ @

@

@

@

@

@

@ @

@ @

@ @

- bij volwassenen

o

- bij kinderen van 0-16 jaar

o

MNW

#

# # #

- langdurige EEG registraties (monitoring) - ambulante EEG registratie met cassetterec. - kwantitatieve EE G registratie Elektro oculografie (EOG) Elektro myog rafie (EM G): - naaldmyografisch onderzoek

o o o o o

@

- elektroneu rogr.(zenu wgeleidin g- en reflexond.) Elektro nystagmografie (ENG) Elektro retinografie (ERG) Event Related Potentials (ERP) Evoked Potential onderzoek:

o o o

#

- Visual Evoked Potential (VEP)

o

- Somatosensible Evoked Potential (SSEP)

o

- Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP)

o

# # # # #

@ @ @

@ @ *

- Motor Evoked Potential (MEP) Hematotachografie van de cerebropetale vaten, doppler Hype rventilatie provocatietest Oculo Pneumo Plethysmografisch ond. (OPG) Plethysmografie:

@

@ o o

o

@ @

#

- veneus

o

@

#

Polysomn ografie Pro vocatietest: -t.b.v. thoracic outlet syndroom Stroomprofielmeting: - vaten in de thorax Telemetrie

END

#

o

@

@

@ o

@

@ @

On derzoek dat lab.klin.neu rofy s. niet tot het eigen vakgebied rekenen, maar dat zij wel uitvoeren Elektrocardiogram (ECG) Helium uitwascurve Inspanningstest Looptest Polsvolume recording (PVR)

@ o @ @

o @ @ @

o

o

@ @

o

#

o

o o o o o

o o o

PATIËNTENONDERZOEK ENDOSCOPIE ASSISTENTEN

PATIËNTENONDERZOEK

HFL

LFA

VDL

MNW

Bronchografieën

ECH

KNF

END

*

Bro nch osco pieën (flexibel en star) Lasertherapie i.c.

o

Maa gontledigingsbepaling Sigm oïde scop ie Sigm oïde scop ie me t poliep ectom ie Colo scopie Colo scopie m et poliepectom ie Oesofag o ga strosco pie Scopie oesophagus Oesophagus 24 uurs pH-meting Oesophag us dila tatie Tho raco scop ie Rec to scopie Lap aro scop ie Hepar biop sie Lon g bio psie Pleu ra bio psie Jejenum b iopsie Ascites punctie (diagnostisch, therapeutisch) Cytologische punctie long Pleura punctie (diagnostisch, ontlastend, therapeutisch) Sclerosering varices via scoop Voedingssonde inbrengen ERCP ER CP met pap illotom ie Pleura plakken Pneumothorax (aanleggen, afzuigen) Thoraxdrain inbrengen PEG -sonde inbrengen

o

# *

#

@ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ @

vervolg ENDOSCOPIE ASSISTENTEN

HFL

LFA

VDL

MNW

ECH

KNF

END

Onderzoek dat endoscopie assistenten niet tot het eigen vakgebied rekenen, maar dat zij wel uitvoeren

Dynamische ECG

@

Elektrocardiografie 24 uurs (Holter) Elektrocardiogram (ECG)

#

Histamine p rovocatietest Huidtest met allergenen Hype rventilatie provocatietest Inspannings elektrocardiografie (fietsergometrie) Inspanningstest Looptest Monitorfunctie: - cyste punctie - punctie van organen - punctie van ascites - biopsie van organen - biopsie 'vreemd' weefsel - drainages Myocard biopsie Pac emaker implantatie Pac emaker co ntrole Transrectaal rectum Transrectaal prostaat Transoesop hagaal oesophagus Transoesophagaal maag Transoesop hagaal duodenum Transoesophagaal pancreas Thrombocytenkinetiek Bot biop sie Crista biop sie Nier b iopsie Beenmergafname Bee nm erg p unc tie

@

o

o

o

@

o

o o

o

o

o o

# @ @ @ @

@ @ o @ @

o o @ @

@ o o

o

o o o o o o o o

o o

# o

o

@

# o o o o

o

o

@

@ @ @ @

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

ONDER ZOEK DAT NIET AAN ÉÉN EN KELE BERO EPSGROEP W ERD TOEGEW EZEN HFL

Doppler met spectraal analyse van arterien en venen Dop pler onderzoek: - veneus - arterieel - transcranieel - cerebropetale vaten Duplex onderzo ek van arterien en venen: - abdo men (aorta iliacaal/ve na cava iliacaal) - nierarterien - niertransplantaat - arteriële en veneuze reconstructies - dialysefistels - halsvaten (carotiden) - beenvaten Stroomprofielmeting: - carotiden - vaten in de abdomen - vaten in de thorax - vaten in de extremiteiten Hematotachografie vd.cerebropetale vaten, doppler Monitorfunctie: - punctie van organen - punctie van ascites - biopsie van organen - biopsie 'vreemd' weefsel - drainages - cyste punctie Provocatietest tbv. thoracic outlet syndroom Plethysmografie:

LFA

MNW

ECH

KNF

@

@

@

@

@ @

@ @

@ @

@ @

@ @

@

@

@ @ @ @ @ @ @

@ @ @ @ @ @ @

@ @

@ @ @ @

@ @ @ @

o

o

o

o

#

@ @ @ o

# o o o o o o @

# o @ @ @ @ @ @ @ @ o @ @ o

@

o o o o o o

o

@

# @ @ o

END

#

@

- veneus Maa gontledigingsbepaling Huidtest met allergenen Bloedgas analyse Bloedige bloedd ruk Drukmeting: vene us (invasief) Drukmeting: non invasief Echocardiografie: transthoracaal Echocardiografie: transoesophagaal Dynamische ECG Longventilatie onderzoek mbv. gas of aerosolen Bepaling van R-L shunteffect Cardiac Output meting L.V.E.F. bepaling Transcutane PO 2 meting Hype rventilatie provocatietest Residu bepaling Looptest Inspanningstest Telemetrie Niet-A-beeld echografisch onderzoek

VDL

@ o

o @ @ @ o

o @ @ @

o

@ @ @ @ @

@ o

o @ @ @ @

o @ @ o

@ @ @ @

@

o

@ @ @ @

o

o o @

o o

@

o o o

De lijst met patiëntenonderzoek die in de taakinventarisatie is gebruikt werd onder meer samengesteld op basis van overzichten die door beroepsverenigingen werden aangeleverd. De conceptlijst is door deskundigen op de diverse werkterreinen aan een oordeel onderworpen. Voordat de resultaten publiek zijn gemaakt is dat wederom gebeurd. Na het verschijnen van het tweede deelrapport is de lijst nogmaals aan deskundigen voorgelegd. Deze laatste ronde leidde tot het toewijzen van onderzoek aan vakgebieden. Ten aanzien van enkele soorten patiëntonderzoek is commentaar geleverd, dat hieronder volgt. * Duplex maakt gebruik van twee technieken: echografie en doppler. Tezamen levert dat een 'spectraal analyse' op, ofwel een stroomprofielmeting met een tweedimensionaal beeld. Hematotachografie is een 'verouderde' term. Doppler- en duplexonderzoeken zijn voor de uiteenlopende vakgebieden qua onderzoektechniek vergelijkbaar; doel en lichaamsdeel of -functie verschillen. * Drukmeting veneus (invasief) kan onderdeel zijn van hartcatheterisatie. Non invasieve drukmetingen gebeuren overal in het ziekenhuis; het gaat dan om 'gewone' bloeddrukmetingen. * Bloedgasanalyse kan onderdeel zijn van hartcatheterisatie, maar wordt ook uitgevoerd bij longpatiënten tijdens inspanningstesten. * Met inspanningstesten kan de belasting van uiteenlopende lichaamsdelen/-functies worden gemeten. Het is in wezen een brede verzamelterm. Een looptest is een vorm van een inspanningstest, evenals fietsergometrie. Het lichaamsdeel/-functie dat wordt belast/gemeten en/of de stof waarmee wordt gewerkt bepaalt tot welk vakgebied de betreffende test behoort. * Voor longventilatieonderzoek mbv. gas of aerosolen geldt dat onderscheid tussen betrokken vakgebieden kan worden aangebracht op grond van het al of niet gebruiken van radioactief materiaal. * Bepaling van R-L shunteffect heeft verschillende betekenissen in de geneeskunde; er bestaande verschillende shunt effecten op diverse plaatsen in het lichaam. Uiteenlopende vakgebieden meten onder dezelfde onderzoeksnaam dus verschillende dingen. * Cardiac output meting kan op verschillende manieren, met verschillende technieken en met uiteenlopende doelen worden gemeten. Bij de nucleaire geneeskunde valt dit onderzoek onder hartfunctiescintigrafie. * L.V.E.F.bepaling kan met verschillende onderzoekstechnieken worden gedaan. Voorzover het met nucleaire stoffen wordt verricht hoort het tot het vakgebied van de medisch nucleair werker. * Maagontledigingsbepaling door de medisch nucleair werker geschiedt met behulp van nucleaire stoffen. Bij andere vakgebieden op een andere wijze. * Telemetrie betekent letterlijk meten op afstand en kan dus zeer uiteenlopende dingen betekenen. Meestal worden er activiteiten ter bewaking van de toestand van de patiënt mee bedoeld. Zij komen dus op veel plaatsen in het ziekenhuis voor; het is niet echt een diagnostische onderzoektechniek. * Residu-bepaling bij longfunctie heet residuaalvorming van de long. Ook bij andere organen bestaat een "residu"; het bepalen daarvan betekent dus vanuit medisch standpunt dus niet steeds hetzelfde. Bij MNW maakt het soms deel uit van longventilatieonderzoek of andere nucleairgeneeskundige onderzoeken, maar wordt niet als zodanig apart benoemd. * Niet A-beeld echografisch onderzoek is in principe al het echografisch onderzoek, het is geen apart diagnostisch onderzoek. * Monitorfunctie wordt volgens opgaaf vooral gedaan ter controle en bewaking, is niet als apart diagnostisch onderzoek aangemerkt.

Literatuur

eerste deelrapport in het kader van het Project Functielaboranten: BEELD VAN EEN FUNCTIE. Samenstelling en omvang van functielaboranten en aanverwante beroepsgroepen in de intramurale gezondheidszorg. Bieleman, drs.B. en drs.J.Snippe INTRAVAL/BROUWER, Groningen: april 1993. tweede deelrapport in het kader van het Project Functielaboranten: FUNCTIES IN PRAKTIJK. Inventarisatie van werkzaamheden en patiëntenonderzoeken verricht door funktielaboranten en aanverwante beroepsgroepen in de intramurale gezondheidszorg. Bieleman, drs.B en drs.J.Snippe INTRAVAL/BROUWER, Groningen: november 1993. Beide rapporten zijn te bestellen bij: BROUWER onderzoek, ontwikkeling en advies K.Brouwer, S.O.J.Palmelaan 197, 9728 VJ Groningen, 050-5268385.

Bruggink, drs.G.K. (1994) Ontwikkelen en fixeren. Een onderzoek naar de knelpunten van de inservice opleidingen radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant. IGNN, Centrum voor opleidingen en onderzoek voor de gezondheidszorg, Groningen, april 1994. Commissie Modernisering Curatieve Zorg (1994) Gedeelde zorg: Betere Zorg. Zoetermeer, januari 1994. Dijk, J.K.van; J.D.Buwalda (1992) Opleidingsbeleid en opleidingsplannen. in: D­k, dr.J.K.van, drs.J.E.Grunveld en dr.J.Pool, 1992. D­k, dr.J.K.van; drs.J.E.Grunveld en dr.J.Pool (1992) Personeelsmanagement in de Gezondheidszorg. Theorie en Prakt­k. Bohn Stafleu Van Loghum; Houten/Zaventem, 1992. Engels, O; J.de Jager (1988) Beroepsprofiel Medisch Nucleair Werker. SLO, Instituut voor Leerplanontwikkeling, Enschede, 1988. Grunveld, J.E; C.M.H.van Lieshout (1992) In Goede Banen. Investeren in functies met kwaliteit. Nationaal Ziekenhuisinstituut Utrecht, FIOO-cahier 7, 1992. Hall, mr.Matthijs van (1993) Arbeidsmarktbeleid in de zorgsectoren: de visie van WVC. in: Personeelsbeleid 29/1993, nr.6, Special Personeelsbeleid in de Gezondheidszorg.

Factsheet Kwaliteit van Zorg. (1993) Ministerie van Welzijn, Volkgezondheid en Cultuur Rijswijk, V-6-N, 1993. Jager, J.de (1989) Beroeps(opleidings-)profielen. Van Beroepsprofiel naar Beroepsopleidingsprofiel. Een methode gehanteerd voor een beroep in de gezondheidszorg. SLO, Instituut voor Leerplanontwikkeling, Enschede, 1989. Jager, J.de (1992) Beroepsprofiel Laborant Klinische Neurofysiologie. SLO, Instituut voor Leerplanontwikkeling, Enschede, 1992. Kanters,H.W; R.N.Griffioen en J.E.Grunveld (1992) Functiedifferentiatie en werkorganisatie. in: D­k, dr.J.K.van, drs.J.E.Grunveld en dr.J.Pool, 1992. Legemaate, mr.J (1992) Het ontwerp kwaliteitswet zorginstellingen: context en inhoud. in: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, juni 1992. Lieshout, C.M.H.van (1991) MDGO-VP'ers op weg naar acceptatie. Nationaal Ziekenhuisinstituut, Utrecht (FIOO-cahier 2). Linden, Bella van der (december 1993) Instellingsbeleid moet op vele fronten inspelen op de veranderende omstandigheden. in: SOVOV Magazine jaargang 8, no.28. Nationale Raad voor de Volksgezondheid Onderwijs in kwaliteitszorg. Advies over onderwijs in kwaliteitszorg bij opleidingen in de gezondheidszorg. Zoetermeer, mei 1993, publikatienummer 14/93. Nationale Raad voor de Volksgezondheid Ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid. Tweede voortgangsrapportage over de realisatie van de Leidschendamafspraken. NRV, Zoetermeer, november 1993, publikatienummer 33/93. Pool,J; E.A.M.Meeuwsen en K.J.A.M.Michels (1992) Verloop en verloopbeheersing. in: D­k, dr.J.K.van, drs.J.E.Grunveld en dr.J.Pool, 1992. Sluijs, dr.E.M; dr.D.H.Bakker (1992) Kwaliteitssystemen in ontwikkeling. Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg, Utrecht, 1992. Windt, W.van der (1992) De Arbeidsmarkt: ontwikkelingen en prognoses. in: D­k, Dr.J.K.van, drs.J.E.Grunveld en dr.J.Pool, 1992. Windt, Willem van der (1993) De arbeidsmarkt van de gezondheidszorg. in: Personeelsbeleid 29/1993, nr 6, Special Personeelsbeleid in de Gezondheidszorg.

Windt, drs.W.van der; drs.V.J.H.M.van den Heuij (1993) Radiologie doorgelicht. Nationaal Ziekenhuis Instituut, Utrecht, 1993. Woeste­ne, A.van de; J.E.Grunveld (1992) Checklist voor het Ontwerpen van Functies (COF). Nationaal Ziekenhuisinstituut Utrecht, FIOO-cahier 6, 1992.