Meldingsnummer: (...)
REGIONALE TOETSINGSCOMMISSIE EUTHANASIE
OORDEEL van de Regionale toetsingscommissie euthanasie voor de regio (...) betreffende de melding van hulp bij zelfdoding van: mevrouw (...) (...) (...), (...) gevestigd te (...) verder te noemen: de arts
bij: mevrouw (...) (...) (...) geboren op (...) overleden op (...) te (...) verder te noemen: patiënte
geconsulteerd werden: mevrouw (...) gevestigd te (...) verder te noemen: de eerste consulent de heer (...) gevestigd te (...) verder te noemen: de tweede consulent
1. PROCEDURE Op (...) heeft de commissie van de gemeentelijke lijkschouwer de stukken ontvangen als bedoeld in artikel 10 van de Wet op de lijkbezorging inzake de melding van hulp bij zelfdoding van de arts bij patiënte, overleden op (...) te (...). De navolgende stukken zijn ontvangen: Formulier lijkschouwer d.d. (...) Verslag arts d.d. (...) Verslag 1e consulent d.d. (...) Verslag 2e consulent d.d. (...) Wilsverklaring d.d. (...) Aanvullende gegevens: - specialistenbrieven Bij brief van (...) 2010 en telefonisch op (...) 2010 door het arts lid heeft de commissie de arts verzocht om nadere toelichting. De arts heeft de nadere informatie onvoldoende verstrekt. Omdat bij de commissie vragen bleven bestaan, is de arts bij brief van (...) 2010 uitgenodigd voor een gesprek. Dit gesprek heeft op (...) 2010 plaatsgevonden. Van het gesprek is een verslag gemaakt. De arts heeft geen voorstellen tot wijziging van het verslag gedaan.
1
Meldingsnummer: (...)
2. FEITEN EN OMSTANDIGHEDEN Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van: a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven Patiënte, een vrouw in de leeftijdscategorie van 90 jaar en ouder, had cognitieve problemen sinds een tiental jaren. Destijds waren door een psychiater lichte cognitieve stoornissen vastgesteld en was nader neuro-psychologisch en somatisch onderzoek geadviseerd. Aan dit advies was geen gehoor gegeven. In de loop der jaren was het geheugen langzaam verder achteruitgegaan en was patiënte in toenemende mate afhankelijk geworden. Er was uiteindelijk sprake van een ernstig geheugenverlies. Korte tijd voor het overlijden was tuberculose vastgesteld waarvoor patiënte een abcesdrainage onderging en met tuberculostatica was behandeld. Deze behandeling werd gestaakt vanwege bijwerkingen. Het lijden van patiënte werd bepaald door de aftakeling, afname van het korte termijngeheugen, verlies van de regie over haar leven, toenemende afhankelijkheid en cachexie. Voor patiënte was dit lijden ondraaglijk wat voor de arts invoelbaar was. Het lijden was uitzichtloos. Er waren geen behandelopties voorhanden. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. b. Verzoek tot levensbeëindiging Reeds vele jaren vóór het overlijden had patiënte aan de arts kenbaar gemaakt geen aftakeling te willen doormaken en de regie over haar leven niet te willen verliezen. Door de jaren heen had patiënte frequent haar euthanasiewens kenbaar gemaakt. De laatste vijf weken voor het overlijden, na vaststelling van de TBC, had patiënte dagelijks concreet om euthanasie verzocht. Er is een schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie. c. Consultatie De arts raadpleegde een deskundige, een psychiater, alsook twee onafhankelijke consulenten. De eerste consulent een specialist ouderengeneeskunde, tevens SCEN-arts en de tweede consulent een huisarts, tevens SCEN-arts. De psychiater onderzocht patiënte vijf dagen voor het overlijden. Volgens de psychiater had patiënte de afgelopen jaren regelmatig om euthanasie verzocht in verband met afname van het geheugen, afhankelijkheid en gemis van kwaliteit van leven. De euthanasiewens was zowel met de familie als met de arts regelmatig besproken. Korte tijd voor het onderzoek van de psychiater was TBC vastgesteld, waarvoor patiënte was behandeld. Er was sprake van algehele malaise en cachexie en patiënte was hulpbehoevend. De psychiater kwam tot de conclusie: ziekte van Alzheimer in een gevorderd stadium. Er was geen ander psychiatrisch lijden, bijvoorbeeld een depressie of een psychose, dat de euthanasiewens van patiënte verklaarde. De psychiater concludeerde dat er op psychiatrische grond geen contra-indicaties aanwezig waren voor euthanasie. De eerste consulent bezocht patiënte twee dagen voor het overlijden na overleg met de arts en bestudering van relevante medische informatie. Blijkens het verslag van de consulent was patiënte helder, maar bestonden er duidelijk forse geheugenstoornissen. Patiënte maakte kenbaar al lange tijd een euthanasiewens te hebben en gaf aan ondraaglijk te lijden onder het feit dat ze niets meer aan het leven vond, dat ze het wel mooi genoeg vond zo en dat ze erg vergeetachtig was. Een half
2
Meldingsnummer: (...) uur na het gesprek met de consulent zou ze niet meer weten dat deze bij haar op bezoek was geweest. Ze was van mening het recht te hebben zelf te beslissen of ze een einde aan haar leven wilde maken. De persistente doodswens van patiënte was voor de consulent invoelbaar. Zij vroeg zich evenwel af of er sprake was van ondraaglijk lijden en was van mening dat er vooral sprake was van een gevoel van “klaar met leven”. Patiënte was vooral gepreoccupeerd met het feit dat ze zelf de baas wilde zijn over haar eigen leven en zelf kon beslissen wanneer ze dood wilde. Er was sprake van een gevorderd dementiesyndroom hetgeen door de psychiater werd bevestigd. De consulent was van mening dat niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De tweede consulent bezocht patiënte een dag voor haar overlijden. Blijkens het verslag van de consulent trof deze een patiënte met een helder bewustzijn die goed kon communiceren. Haar dagelijkse bezigheden bestonden uit het lezen van de krant en wat televisie kijken. Patiënte kon evenwel niet vertellen wat er in de krant had gestaan. Doorgaans lag ze in bed omdat ze te zwak was om er uit te komen en omdat opstaan eigenlijk geen zin had. Patiënte leed ondraaglijk onder het feit dat ze door verlies van haar geheugen de regie over haar leven al lang kwijt was en in haar omgang met anderen werd belemmerd. Ze leed onder het tot niets meer in staat zijn en de zorgafhankelijkheid. Haar leven, haar denken, haar zijn werd belemmerd door vergeetachtigheid. Daarnaast was er al langer sprake van een totaal gebrek aan smaak, zodat ze ook nauwelijks meer at. Patiënte had een persisterende euthanasiewens sinds jaren. Sinds een vijftal weken verzocht ze dagelijks concreet om euthanasie. Er was sprake van stoornissen van het korte termijn geheugen. Dat nam volgens de consulent niet weg dat patiënte wilsbekwaam was te noemen. Er bestond geen andere psychiatrische problematiek. De consulent concludeerde dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden ten gevolge van toenemende afhankelijkheid, aftakeling, zowel lichamelijk en geestelijk, en diepe vermoeidheid door geheugenproblematiek. Ondanks het feit dat er sprake was van een dementieel beeld kon volgens hem gesteld worden dat het ging om een uitdrukkelijk en herhaald geuit euthanasieverzoek door een patiënte die dit ook duidelijk onder woorden kon brengen . Haar verzoek was geheel uit eigen vrije wil tot stand gekomen. d. Uitvoering De arts overhandigde aan patiënte een drank met 9 gr. mixtura non therapeutica pentobarbitali. De zelfdoding vond plaats (...) 2010 door orale inname daarvan door patiënte. e. Mondelinge toelichting Door discrepantie in de door de arts overlegde stukken was er bij de commissie onduidelijkheid ontstaan over de door de arts gebruikte dosering. Daarnaast waren er bij de commissie vragen gerezen met betrekking tot de compleetheid en diverse stukken van het dossier van de melding. De commissie had de arts uitgenodigd voor gesprek. De arts gaf - zakelijk weergegeven - de volgende toelichting. De arts vertelt dat zij haar best had gedaan om de dossiers zo goed mogelijk aan te leveren. Zij had gebruik gemaakt van oude modelverslagen die zij nog had liggen. Voor zover deze niet adequaat genoeg waren aangeleverd, moest de oorzaak daarvoor gezocht worden in de emotionele belasting van deze drie, snel opeenvolgende verzoeken om levensbeëindiging op verzoek en de hoge werkdruk. Zij verkeerde in de veronderstelling dat de dossiers compleet waren na akkoordbevinding van de lijkschouwer direct na overlijden van iedere patiënt.
3
Meldingsnummer: (...) De commissie wees er op dat de lijkschouwer geen enkele zeggenschap heeft over de meldingen en betreffende dossiers. De akkoordbevinding door de lijkschouwer betreft alleen het vrijgeven van het lijk. Het zijn de RTE’s die bevoegd zijn de meldingen te beoordelen op zorgvuldigheid of onzorgvuldigheid. Na uitleg geeft de arts aan voortaan gebruik te zullen maken van het nieuwe modelverslag dat zij via internet kan downloaden. De arts wordt geïnformeerd dat zij bij problemen altijd navraag kan doen bij de SCEN-arts. Ook heeft zij begrepen dat het aangeleverde modelverslag voorzien dient zijn van haar handtekening omdat het document zonder handtekening niet rechtsgeldig is. Met betrekking tot de dosering van euthanatica legt de commissie uit dat landelijk is afgesproken dat, als de arts afwijkt van het door KNMP (het WINAp) in 2007 uitgebrachte advies “Standaard Euthanatica” altijd navraag naar en motivering van die afwijking wordt gevraagd. In dit verband geeft de arts aan volledig te vertrouwen op de apotheker met wie zij altijd samenwerkt en dat zij is afgegaan op diens advies. Zij vindt het niet makkelijk de laatste stand van de genoemde standaard euthanatica in dit verband zelf te verifiëren. Ook geeft zij aan sporadisch euthanasie uit te voeren en daardoor niet de juiste doseringen te kunnen onthouden. De commissie wijst de arts op het risico van het delegeren aan en vertrouwen op het juiste advies over keuze van de middelen en dosering van de apotheker. De arts blijft immers eindverantwoordelijk. De arts geeft toelichting op het feit dat zij een tweede SCEN-arts inschakelde daags nadat de eerste SCEN-arts oordeelde dat niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan omdat zij ondraaglijk lijden niet aanwezig oordeelde. De arts schatte de toestand van patiënte zodanig slecht in dat zij haar wens voor levensbeëindiging heel reëel vond. Patiënte had jarenlang dood gewild en een lange lijdensweg gehad. Als arts was zij er emotioneel ook klaar voor. In de opinie van de arts schakel je alleen een SCEN-arts in wanneer je zelf overtuigd bent dat er voldaan is aan de zorgvuldigheidseisen. De arts had eerst om een evaluatie gesprek gevraagd met de eerste SCEN-arts in de hoop haar ervan te overtuigen haar akkoord te geven met de euthanasie. De eerste SCENarts weigerde echter een nader gesprek over haar conclusie en verslag. Deze omstandigheden waren aanleiding om daags na de eerste afwijzende consultatie een tweede consulent te raadplegen die van oordeel was dat wel aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan. De arts geeft aan dat zij zich zeer bewust was van haar belofte aan patiënte om de levensbeëindiging het eerstvolgende weekeinde uit te voeren om zodoende de familie in de gelegenheid te stellen bij de uitvoering aanwezig te zijn. Dit alles in de veronderstelling dat tegen die tijd de formele procedure zou zijn afgehandeld. De arts geeft daarbij aan persoonlijk ook de voorkeur te hebben om levensbeëindiging in het weekeinde uit te voeren omdat zij dan meer tijd en rust voor de voorbereidingen heeft. Met betrekking tot de dosering geeft de arts aan dat zij een afschrift van het betreffende recept van de apotheker zal vragen en sturen aan de secretaris van de RTE.
3. BEOORDELING
De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden oordeelt de commissie als volgt. a. ten aanzien van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek: De commissie heeft ten aanzien van het verzoek om levensbeëindiging aan de hand van het dossier en de verslagen van de psychiater en de consulenten kunnen vaststellen, dat patiënte wilsbekwaam was ondanks het feit dat er bij haar een gevorderd dementiesyndroom was gediagnosticeerd. Patiënte was tijdens de consultaties helder van geest geweest. Zo begreep zij de vragen van de psychiater goed, waren er geen wanen of hallucinaties en geen depressieve kenmerken aanwezig. Er was geen psychiatrisch lijden dat de euthanasiewens verklaarde. Voorts constateerde de commissie dat het verzoek van patiënte duurzaam en consistent was; patiënte had over een periode van vele jaren haar euthanasiewens aan de arts kenbaar gemaakt, sedert de vaststelling van de TBC had zij herhaaldelijk concreet om euthanasie verzocht. Er was een schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Op basis van genoemde feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.
4
Meldingsnummer: (...)
b. ten aanzien van de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden: Uit de verslaglegging van de eerste consulent bleek dat zij niet overtuigd was van de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte. Uit de verslaglegging van de arts en de tweede consulent blijkt dat patiënte gedurende de afgelopen twintig jaar een langzaam progressieve cognitieve achteruitgang ervoer, vooral ten aanzien van het korte termijn geheugen. Voor haar overlijden was het lijden van patiënte ondraaglijk geworden door de forse afname van haar korte termijngeheugen en daarmee gepaard gaande aftakeling en afhankelijkheid; zij had de regie over haar leven verloren en werd in haar omgang met anderen ernstig belemmerd. Patiënte leed onder het feit dat haar leven, haar denken en haar zijn werd belemmerd door vergeetachtigheid. Daarnaast had patiënte haar smaak en eetlust verloren tengevolge van medicatie waardoor zij cachectisch was. Er waren geen behandelopties voorhanden. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden uitzichtloos en voor patiënt ondraaglijk was. c. ten aanzien van de consultatie: De arts heeft een deskundige psychiater alsook twee andere, onafhankelijke artsen geraadpleegd. Zowel de psychiater als beide consulenten hebben patiënte gezien en schriftelijk hun oordeel gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Hiermee heeft de arts voldaan aan dit onderdeel van de zorgvuldigheidseisen. d. ten aanzien van de voorlichting aan de patiënt en ten aanzien van het feit dat er voor patiënt geen andere oplossing was om het lijden te verlichten: Uit de verslaglegging van de arts blijkt dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie en haar vooruitzichten. Er waren geen behandelopties voorhanden. Aan het vereiste dat de patiënte was voorgelicht over haar situatie en er geen andere oplossing was om het lijden te verlichten is volgens de commissie voldaan. e. ten aanzien van de medische zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging: De commissie is van oordeel dat de arts de levensbeëindiging zorgvuldig heeft uitgevoerd.
4. BESLISSING De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
5
