meldingsnummer: (…)
REGIONALE TOETSINGSCOMMISSIE EUTHANASIE
OORDEEL
van de Regionale toetsingscommissie euthanasie voor de regio Noord-Brabant en Limburg betreffende de melding van levensbeëindiging op verzoek van: mevrouw (…) gevestigd te (…) verder te noemen: de arts
bij: mevrouw (…) geboren op (…) overleden op (…) te (…) verder te noemen: patiënte
geconsulteerd werden: mevrouw (…) gevestigd te (…) verder te noemen: de eerste consulent en de heer (…) gevestigd te (…) verder te noemen: de tweede consulent en de heer (…) gevestigd te (…) verder te noemen: de derde consulent
1. PROCEDURE Op (…) heeft de commissie van de gemeentelijke lijkschouwer de stukken ontvangen als bedoeld in artikel 10 van de Wet op de lijkbezorging inzake de melding van de arts van levensbeëindiging op verzoek bij patiënte, overleden op (…) te (…). De navolgende stukken zijn ontvangen: Formulier lijkschouwer d.d. (…) Formulier arts d.d. (…) Verslag arts d.d. (…) Verslag eerste consulent d.d (…) Verslag tweede consulent d.d. (…) Verslag derde consulent d.d. (…) Wilsverklaringen d.d. (…) Aanvullende gegevens: - specialistenbrieven
1
meldingsnummer: (…) - patiëntenjournaal 2. FEITEN EN OMSTANDIGHEDEN Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van: a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven Bij patiënte, een vrouw in de leeftijdscategorie van 80 – 90 jaar, bestond al jaren een Post Traumatisch Stress Syndroom (PTSS) als gevolg van het feit dat zij in haar kinderjaren in diverse concentratiekampen had gezeten. Patiënte werd vanaf toen voortdurend door angsten geplaagd. Als gevolg van haar angststoornis had patiënte, lang geleden, twee keer een suïcidepoging ondernomen. Patiënte was altijd bang geestelijk te decompenseren waardoor ze in een psychiatrische inrichting zou kunnen terechtkomen. Vanwege haar verleden in concentratiekampen zou dit dramatisch voor haar zijn. Patiënte had naast de angsten diverse lichamelijke klachten; zij had pijn in de gewrichten als gevolg van artrose, haar visus ging achteruit, zij had een herpes zoster infectie gehad aan haar arm waardoor zij vermagerd was, zij was verminderd mobiel ten gevolge van een wervelkanaalstenose, zij leed aan astma en diabetes en zij had ook last van een prikkelbare darm. Daarbij had patiënte regelmatig pijn op de borst waarvoor zij een nitrospray gebruikte. Patiënte wist echter dat zij waarschijnlijk niet op korte termijn aan haar lichamelijke aandoeningen zou overlijden. Vanwege haar continue angsten en herbelevingen was patiënte vanaf haar jeugd door diverse psychiaters behandeld. Alle gesprekken en medicijnen hadden hooguit een beperkt en tijdelijk effect gehad. In 2008 overleed de echtgenoot van patiënte die altijd nog enig tegenwicht met betrekking tot de angsten kon bieden. Eind 2009 werd zij enkele malen gezien door een psychiater vanwege haar geestelijk lijden en euthanasievraag. Deze behandelaar adviseerde haar toen om te starten met farmacotherapie vanwege haar angststoornis, omdat hij dacht dat dit een goed effect zou hebben op de paniekaanvallen. Bovendien zou in het kader van de toetsing ten aanzien van euthanasie bekeken worden welke behandelingen zouden hebben plaatsgevonden. Patiënte was echter huiverig voor het gebruik van medicatie omdat zij hierop allergisch zou reageren. De psychiater was serieus ingegaan op deze angst voor medicatie en had nader onderzoek verricht maar de allergieklachten konden niet geheel verklaard worden. Patiënte gebruikte uiteindelijk voor haar angstklachten alleen lorazepam en midazolam. Vervolgens werd door de behandelend psychiater de mogelijkheid van EMDR-therapie (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) geopperd. Patiënte wees deze behandeling af omdat zij hierdoor haar traumatische verleden zou moeten gaan herbeleven; zij vond dit een afschuwelijk en ondraaglijk vooruitzicht. Patiënte was erg bang gek te worden van angst en opgenomen te worden of zelfmoord te zullen plegen. Patiënte vreesde de regie over haar leven te verliezen. Het idee dat zij niet wist hoe lang zij nog zó zou moeten leven, overgeleverd aan haar angsten en herbelevingen, maakten het lijden voor haar ondraaglijk. Als gevolg van de lichamelijke klachten kon patiënte ook geen afleiding meer vinden en kon zij haar zinnen niet meer verzetten. Op allerlei manieren werd getracht de angsten en eenzaamheid te bestrijden. Patiënte werd al vele jaren begeleid door een maatschappelijk werkster, die haar veel steun bood. Zij werd geholpen door onder anderen haar dochter, een hulp en de thuiszorg. Patiënte wilde aan enerzijds niet alleen zijn maar zij vond het aan de andere kant vreselijk om zó afhankelijk te zijn. Gezien de angsten en paniekaanvallen als gevolg van herbelevingen en de angst de regie over haar leven te verliezen, was de arts overtuigd van de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte.
2
meldingsnummer: (…) Andere alternatieven om het leven te beëindigen werden besproken, zoals stoppen met eten en drinken. Voor patiënte, die op jonge leeftijd mensen had zien creperen van de honger, was stoppen met eten en drinken geen reëel alternatief. Voor patiënte zou dit een afschuwelijke dood betekenen. De arts had een gesprek met een geestelijk verzorger die hem liet inzien hoezeer patiënte geïdentificeerd was met haar lijden dat het in elke cel van haar lichaam en geest zat. De arts zag in dat hij zich op een weg van therapeutische hardnekkigheid en defensief beleid begaf als hij dacht haar identificatie los te kunnen weken met medicatie of EMDR na 82 jaar. Bij de arts ontstond er na dit gesprek een omslag in zijn denken. Hij kwam tot het inzicht dat persoonlijkheidskenmerken niets veranderden aan de zwaarte van haar lijden. De arts was ervan overtuigd dat het per se willen behandelen van patiënte haar niet zou helpen maar, integendeel, haar lijden zou vergroten. Het lijden van patiënte was daarom naar heersend medisch inzicht uitzichtloos. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de behandelende specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. b. Verzoek tot levensbeëindiging Patiënte had eerder, al vanaf 1994, met haar vorige huisarts in algemene zin over levensbeëindiging op verzoek gesproken. In 2008, na het overlijden van haar echtgenoot, werd haar verzoek concreter. Nadat de arts de praktijk van de huisarts van patiënte overnam in augustus 2010, sprak patiënte met de arts over haar euthanasiewens. Vijf maanden voor het overlijden heeft patiënte voor het eerst om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Zij heeft het verzoek diverse malen herhaald. Er is een recent geactualiseerde schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie. Patiënte sprak altijd met veel kennis van zaken over dit onderwerp. c.
Consultatie
De eerste consulent. De arts raadpleegde als eerste consulent een onafhankelijke huisarts, tevens SCEN-arts. Deze bezocht patiënte voor de eerste keer drie maanden voor de levensbeëindiging na over haar geïnformeerd te zijn door de arts en na bestudering van het medisch dossier. De eerste consulent gaf een samenvatting van de ziektegeschiedenis van patiënte. Blijkens het verslag van de eerste consulent lag patiënte al weken op bed vanwege een zware griep en gordelroos. Patiënte maakte een vitale indruk op de consulent. Zij was volkomen helder van geest en zij maakte geen depressieve indruk. Patiënte vertelde over haar verleden, over de mishandeling door vader, het concentratiekamp en het leven daarna. Voor patiënte was het leven meestal zwaar met steeds terugkerende angstaanvallen. Alleen haar man had haar af en toe het gevoel van veiligheid kunnen geven, maar hij was enkele jaren geleden overleden. Patiënte kreeg veel hulp van huishoudsters en van haar dochter. Zij had niet veel contact met andere mensen, mede omdat zij steeds teleurgesteld was in de mensen in haar leven. Zij was te moe en te verward in haar hoofd om te lezen en op de tv zag zij teveel narigheid. Patiënte sleet haar dagen in ledigheid en zij vocht dag en nacht tegen de angst. Patiënte had veel last van herbelevingen die veel angst opriepen en lichamelijke sensaties gaven. Patiënte maakte zich zorgen over haar levenseinde. Zij was bang gek te worden als euthanasie niet mogelijk zou zijn. Zij was bang dan te moeten worden opgenomen maar gezien haar kampverleden zou dit ondraaglijk zijn. Patiënte had overwogen voor de trein te springen maar wilde dit niet doen voor haar omgeving en het staken van voeding en vocht was gezien haar kampverleden ook geen optie.
3
meldingsnummer: (…) Patiënte durfde de EMDR niet aan, medicatie verdroeg zij niet en in het effect van gesprekken geloofde zij niet. Patiënte ervoer haar lijden als uitzichtloos en ondraaglijk vanwege haar angsten en zij wilde euthanasie.
Patiënte raakte vermoeid en de consulent staakte het gesprek. De eerste consulent vertelde patiënte dat zij het moeilijk vond om tot een conclusie te komen. De eerste consulent gaf aan dat zij nog met de arts en psychiater wilde overleggen. De behandelend psychiater die de EMDR had voorgesteld, vond dat er nog therapeutische mogelijkheden waren. De arts en de eerste consulent vonden dit echter moeilijk te beoordelen. Volgens de eerste consulent was de voorgeschiedenis van patiënte indrukwekkend en het lijden evident. De eerste consulent vroeg zich af of gezien de persoonlijkheidsstructuur van patiënte geëist kon worden dat zij een behandeling zou ondergaan. Twee maanden voor het overlijden bezocht de eerste consulent patiënte nogmaals. Patiënte vertelde erg angstig te zijn voor “de uitslag”; zij wilde zo graag dood. Patiënte huilde en sprak indringend over haar wens en de eventuele andere mogelijkheden om dood te gaan. De eerste consulent kwam tot de conclusie dat het ging om een vitale, wilsbekwame en niet depressieve patiënte die ondraaglijk leed onder haar angsten. De eerste consulent vroeg zich af of het lijden niet zou kunnen worden verlicht en of er wel sprake van uitzichtloos lijden was nu patiënte ervoor koos zich niet te laten behandelen gezien haar verleden en persoonlijkheidsstructuur. De consulent voelde zich niet in staat om de vraag of alle behandelopties waren benut, te beantwoorden en zij raadde de arts aan een psychiater als consulent te raadplegen. De tweede consulent De arts raadpleegde een onafhankelijke psychiater, verder te noemen de tweede consulent. Deze bezocht patiënte vijf weken voor de levensbeëindiging na over haar geïnformeerd te zijn door de arts en na bestudering van het medisch dossier. De tweede consulent gaf een uitgebreid verslag van de ziekte- en levensgeschiedenis van patiënte. Tijdens het bezoek van de tweede consulent lag patiënte op bed. Zij was helder van bewustzijn en de oriëntatie was ongestoord. Het denken was formeel niet gestoord, maar inhoudelijk gepreoccupeerd met nare herinneringen aan vroegere traumatisering. De stemming was dysthym maar niet uitgesproken depressief. Patiënte had voortdurend last van angstklachten en wisselend ook van paniekklachten. Patiënte uitte een persistent en invoelbaar verzoek om euthanasie. De tweede consulent adviseerde om, alvorens in te gaan op het verzoek van patiënte, haar in te stellen op psychofarmaca. In het medicatieadvies hield de tweede consulent rekening met de overgevoeligheid van patiënte. De tweede consulent adviseerde ook om patiënte te verwijzen voor EMDR. Als de genoemde adviezen geen effect zouden opleveren dan zou ingegaan kunnen worden op het verzoek om euthanasie. De tweede consulent raadde aan om de levensbeëindiging uit te voeren middels het overhandigen van een drankje zodat patiënte zelf de regie over haar levenseinde zou houden. De derde consulent Omdat de verslagen van de tot dusver geraadpleegde consulenten geen duidelijk uitsluitsel gaven, besloot de arts, omdat hij er zelf van overtuigd was dat hij in wilde gaan op het verzoek van patiënte, een tweede onafhankelijk psychiater te raadplegen, verder te noemen de derde consulent. De derde consulent bezocht patiënte elf dagen voor de levensbeëindiging van patiënte. De derde consulent gaf een samenvatting van de ziektegeschiedenis van patiënte. Blijkens het verslag van de derde consulent zag patiënte er verzorgd en tamelijk vitaal uit. Hoewel zij de laatste maanden grotendeels bedlegerig was, kwam zij uit bed voor het gesprek. Patiënte was gezien haar leeftijd zeer helder van geest. Patiënte kon haar invalidering en gemis aan kwaliteit van leven goed weergeven. Patiënte vertelde dat angst haar regelmatig overspoelde en dat de narigheid uit het
4
meldingsnummer: (…) verleden zich te pas en te onpas aan haar opdrong waardoor elke lichaamsvezel ervan doordrenkt was. Inhoudelijk zorgden het sterk verhoogde angstniveau en alertheid ervoor dat situaties die zij als bedreigend ervoer snel het karakter van overwaardige denkbeelden konden krijgen. Patiënte gaf aan dat het lijden voor haar door de hevige angst die zij ervoer, ondraaglijk en onaanvaardbaar was. Patiënte had daarom al jaren een doodswens. Zij hoopte door middel van euthanasie humaan en waardig te kunnen sterven. Vaak gaan angststoornissen gepaard met stemmingsstoornissen (depressie). Volgens de derde consulent was het heel significant dat hiervan bij patiënte geen sprake was. De stemming wisselde van neutraal tot verdrietig met een goed modulerend affect. Er was geen sprake van een persoonlijkheidsstoornis in engere zin. De consulent was overtuigd dat patiënte wilsbekwaam was. Patiënte leed aan een ernstige posttraumatische stressstoornis waarvoor in de afgelopen tientallen jaren behandeling geen of onvoldoende resultaat had gehad. Voor de derde consulent was de ondraaglijkheid van het lijden voldoende invoelbaar. De derde consulent tekende hierbij aan dat een consulent altijd terughoudend dient te zijn bij het geven van een mening over de ondraaglijkheid van het lijden hetgeen bij deze patiënte zeker van toepassing was gelet op wat patiënte had moeten doormaken in de concentratiekampen. Volgens de derde consulent zou een posttraumatisch stressyndroom in principe behandeld kunnen worden met psychotherapie, EMDR en medicatie. Mede gelet op de leeftijd van patiënte was echter geen wezenlijke bijdrage te verwachten van een intensivering van psychotherapeutische gesprekken. EMDR is bovendien ontwikkeld voor de behandeling van enkelvoudige, niet complexe traumata. Essentieel is daarbij dat een patiënt in staat is de traumatische gebeurtenis weer volledig in herinnering te brengen voordat de specifieke behandelingsmethodiek wordt toegepast. Bij zeer ernstige of complexe traumata is de toepasbaarheid beperkt, zeker als het secundair extra traumatiserend is als een patiënt zich de meest gruwelijke beelden weer voor de geest moet halen. De derde consulent was van mening dat patiënte niet in staat zou zijn deze behandeling op zinvolle wijze aan te gaan. Wat betreft de medicatie stelde de derde consulent vast dat patiënte al vele jaren lorazepam gebruikte in een steeds hogere dosering. Zij was van de medicatie afhankelijk zonder dat het nog een aantoonbaar effect had. Verhoging van deze benzodiazepine zou geen meerwaarde hebben. De derde consulent gaf ter overweging aan dat patiënte zou kunnen beginnen met een modern antipsychotisch middel als angstdemper. De angst zou in lichte mate getemperd kunnen worden zonder dat de stoornis in remissie zou gaan. Patiënte zou op deze medicatie met sufheid kunnen reageren met het risico op vallen. De derde consulent kwam tot de conclusie dat er geen werkelijk ter zake doende behandelmogelijkheden voor patiënte waren zodat haar situatie als uitzichtloos diende te worden gekenschetst. De derde consulent was van mening dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. d. Uitvoering De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op (…) 2011 uit door intraveneuze toediening van 2000 mg thiopental en 20 mg pancuronium.
5
meldingsnummer: (…)
3. BEOORDELING De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Het is de commissie bij de behandeling van de melding opgevallen dat de arts zeer behoedzaam te werk is gegaan zonder daarbij het belang van patiënte uit het oog te verliezen. De arts heeft drie consulenten, een huisarts tevens SCEN-arts en vervolgens twee psychiaters, geraadpleegd. De tweede consulent, een psychiater, adviseerde nog enkele behandelopties waaronder EMDR en nog weer andere medicatie. De arts was inmiddels, na het voeren van vele gesprekken met deskundigen en betrokkenen, van mening dat het per se nog willen behandelen van patiënte zou getuigen van een defensieve houding en van therapeutische hardnekkigheid. De arts was er zelfs van overtuigd dat het lijden van patiënte door nog meer behandeling alleen maar zou toenemen. De arts heeft daarop een tweede psychiater als derde consulent geraadpleegd die specifiek deskundig op het gebied van de combinatie van euthanasie en psychiatrie is. Hoewel de commissie in het algemeen van oordeel is dat het om de onafhankelijkheid van de consulent te waarborgen de voorkeur verdient dat een consulent willekeurig wordt geselecteerd (zoals dat via de SCENorganisatie gebruikelijk is), kan het in een bijzonder geval nuttig zijn om een arts met specifieke deskundigheid te vragen om een consultatie te verrichten. Vooral de derde consulent heeft, behalve aan de vraag of patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasiewens en aan de vraag of het lijden van patiënte uitzichtloos was, extra aandacht geschonken aan de kwestie of er nog een redelijke andere oplossing bestond voor de situatie van patiënte. De derde consulent lichtte onder andere toe waarom EMDR alleen geschikt is voor de behandeling van enkelvoudige en niet voor de complexe traumata waar patiënte onder leed. Ook met betrekking tot het uitproberen van nog meer soorten medicatie beargumenteerde de derde consulent dat het te verwachten effect hiervan niet opwoog tegen de belasting voor patiënte. De derde consulent concludeerde dat, alles afwegende, geen werkelijk ter zake doende behandelopties meer voorhanden waren. In casu is hiermee is voorkomen dat aan patiënte alvorens haar euthanasiewens ingewilligd kon worden, nog een voorstel werd gedaan om een behandelingen te ondergaan die geen reeël perspectief boden op verbetering. Nadat de derde consulent zijn conclusie dat naar zijn mening onvoorwaardelijk aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan, bekend had gemaakt, schaarde de eerste consulent zich daar zonder voorbehoud achter. Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden en overwegingen is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitgevoerd.
6
meldingsnummer: (…)
4. BESLISSING De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
7
