Onderzoek vuurwerkramp Enschede

Onderzoek vuurwerkramp Enschede Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie Van proactie tot en met repressie

Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding ing. R. Taal ing. H.A.J. Theuws ing. W.J. Wester

januari 2001

Inhoudsopgave Samenvatting 1

2

Inleiding

8

1.1

Onderzoeksopdracht

8

1.2

Onderzoeksdoelen

8

1.3

Onderzoeksvragen

8

1.4

Wijze van onderzoek

9

1.5

Opbouw van het rapport

11

1.6

Aanvullend onderzoek

11

Proactie, preventie en preparatie met betrekking tot vuurwerkopslag

12

2.1

Beleid en richtlijnen van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties

12

Gemeenten met grote vuurwerkopslagplaatsen

14

2.2.1 Proactie/Preventie

14

2.2

2.3

2.2.2 Preparatie/Repressie

15

Brandweer Enschede

16

2.3.1

16

Inleiding

2.3.2 Proactie

2.4

2.5 3

4

5

4

18

2.3.3 Preventie

18

2.3.4 Preparatie

19

2.3.5 Repressie

25

Analyse

26

2.4.1 Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties

26

2.4.2 Gemeente Enschede

27

Conclusies

31

Melding en alarmering van de brandweereenheden

33

3.1

33

Beschrijving van de gebeurtenissen

3.2

Analyse

37

3.3

Conclusies

39

Branduitbreiding en brandbestrijding tot en met de fatale explosie

42

4.1

Beschrijving van de gebeurtenissen

42

4.2

Analyse

45

4.3

Conclusies

53

Slotbeschouwing

54

Bijlagen A

Reconstructie vanaf melding tot en met de fatale explosie

B

Begrippen en afkortingen

72

C

Geraadpleegde bronnen en personen

74

D

Overzicht opleidingen en trainingen

84

E

Quick scan naar de proactieve en preventieve activiteiten van de brandweer in gemeenten waar een grote hoeveelheid vuurwerk is opgeslagen

F

I

96

Schema en toelichting Events & Causal Factors analyse inzake melding en alarmering van de brandweereenheden

H

92

Quick scan naar de preparatieve activiteiten van de brandweer in gemeenten waar een grote hoeveelheid vuurwerk is opgeslagen

G

56

101

Schema en toelichting Events & Causal Factors analyse inzake het brandverloop en de brandbestrijding

107

Foto’s

113

Samenvatting Op zaterdag 13 mei 2000 vond bij het vuurwerkbedrijf S.E. Fireworks aan de Tollensstraat in Enschede een zeer zware vuurwerkexplosie plaats. Naast vermoedelijk 18 dodelijke slachtoffers onder de bevolking, kwamen er ook vier brandweermensen om het leven. Voor de rapportage inzake de oorzaak van de brand maakt de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding gebruik van de resultaten van het strafrechtelijk onderzoek onder leiding van het Openbaar Ministerie te Almelo. Dit onderzoek heeft nog geen concrete aanwijzingen opgeleverd over het ontstaan van de brand. Daarom wordt in dit rapport alleen het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie beschreven en geanalyseerd. Om het brandweeroptreden te kunnen beoordelen is het noodzakelijk te weten welke kennis en vaardigheden de brandweerlieden bezaten met betrekking tot het bestrijden van brand in een vuurwerkopslagplaats. Bovendien is het van belang te weten, of de brandweerlieden informatie paraat hadden of anderszins, bijvoorbeeld door de regionale alarmcentrale geïnformeerd werden over de technische en tactische aspecten van een vuurwerkbrand. Daarom is ook onderzocht in welke mate de brandweer Enschede zich bezighoudt met proactieve, preventieve en preparatieve werkzaamheden. In het recent door het gemeentebestuur van Enschede goedgekeurde brandweerbeleidsplan ’De Doortocht’ ligt het accent op de organisatie en de huisvesting van de uitrukdienst en de opleiding van het uitrukdienstpersoneel. De overige delen van de veiligheidsketen, proactie, preventie, preparatie en nazorg en de beheerstaken hiervoor zullen in het ’Beleidsplan Brandveiligheid en Hulpverlening Brandweer Enschede 2000-2004’ worden opgenomen. Als gevolg van de ramp is de uitwerking van dit beleidsplan sinds mei 2000 gestagneerd. Dat wil overigens niet zeggen dat er geen activiteiten op die gebieden zijn ontplooid. Zo was de brandweer Enschede in april 1999 betrokken bij de inventarisatie van externe risico’s van een aantal bedrijven in Enschede. De inventarisatie werd in opdracht van de provincie Overijssel opgesteld door adviesbureau AVIV. In deze inventarisatie is ook S.E. Fireworks opgenomen. Bij de analyse van de externe risico’s van S.E. Fireworks door adviesbureau AVIV is geen rekening gehouden met het feit, dat groot evenementen vuurwerk van de klasse 1.4 bij brand kan reageren als vuurwerk van de klasse 1.3. Bovendien is door adviesbureau AVIV niet onderkend, dat er grote hoeveelheden vuurwerk in niet of nauwelijks brandwerende containers lagen opgeslagen. De onderzoeksopdracht aan AVIV was beperkt tot het gebruik van dossierinformatie uit met name de milieuvergunning van 1997. Met de milieuvergunning van 1999, die na de voltooiing van het inventarisatie-onderzoek is afgegeven, is een belangrijke wijziging goedgekeurd in de hoeveelheid vuurwerk en de wijze van opslag van het vuurwerk op het terrein van S.E. Fireworks. Hierdoor geeft het door adviesbureau AVIV geschetste beeld een te laag risico weer ten opzichte van de daadwerkelijke situatie. Aangezien het risicobeeld bepalend is geweest voor de verder door de brandweer te nemen acties ten aanzien van de brandveiligheid van S.E. Fireworks, kan worden gesteld dat deze risico-inventarisatie de brandweer niet heeft gestimuleerd om de preparatie inzake S.E. Fireworks een hogere prioriteit te geven. De evaluatiemethodiek die door adviesbureau AVIV in de risico-inventarisatie voor de provincie Overijssel is gebruikt, is geen vervanging van een kwantitatieve risico-analyse. Een dergelijke kwantitatieve risico-analyse is bij de brandweer Enschede niet aanwezig, zodat in Enschede de noodzakelijke basis voor het opstellen van aanvalsplannen en/of rampbestrijdingsplannen ontbreekt.

5

De brandweer Enschede heeft geen adviesfunctie met betrekking tot de afgifte van milieuvergunningen. Mede hierdoor bevatten de milieuvergunningen van S.E. Fireworks volstrekt onvoldoende en zelfs foutieve brandpreventieve voorwaarden. De financiële vergoeding, die de brandweer verlangt voor het geven van adviezen inzake milieuvergunningen mag geen reden zijn om de deskundige inbreng van de brandweer bij het opstellen van milieuvergunningen achterwege te laten. Dit probleem had bestuurlijk opgelost moeten worden. Doordat de afdeling Preventie van de brandweer Enschede de afgelopen 20 jaar geen bemoeienis heeft gehad met S.E. Fireworks zijn niet alleen de brandpreventieve maatregelen achterwege gebleven, maar is tevens het initiatief tot het nemen van preparatieve maatregelen, zoals het maken van een bevelvoerderskaart uitgebleven. Ook in zijn algemeenheid hebben de bevelvoerders van de brandweer Enschede onvoldoende inzicht in de gevaren van risicovolle bedrijven in hun verzorgingsgebied. De bevelvoerderskaarten, indien deze kaarten wel beschikbaar zijn, geven geen inzicht in de te verwachten gevaren en missen tactische aanwijzingen voor de ongevalsbestrijding. Hierdoor is de kans aanwezig dat onnodig voor een verkeerde inzettactiek wordt gekozen. De brandweerlieden, die de eerste drie kwartier bij S.E. Fireworks zijn ingezet voldeden aan de opleidingseisen. Zij waren geoefend in de algemene inzettechniek en inzettactiek voor de bestrijding van branden en ongevallen en de specifieke aspecten van gevaarlijke stoffen. Specifieke oefeningen met vuurwerkbranden zijn, vanwege het veronderstelde normale karakter van deze branden niet gehouden. Tijdens het uitrukken naar de brand bij S.E. Fireworks op 13 mei 2000 laat de communicatie tussen de centralisten van de regionale alarmcentrale enerzijds en de bevelvoerders en de officier van dienst anderzijds, sterk te wensen over. Doordat de centralist niet doorvraagt naar aard en adres bij de melders van de brand, kan hij niet meer dan een vermoedelijk incidentadres doorgeven. Gegevens over S.E. Fireworks en het bestrijden van een vuurwerkbrand zijn niet op de alarmcentrale aanwezig en kunnen derhalve niet aan de uitrukkende eenheden worden doorgegeven. De centralisten van de regionale alarmcentrale geven opdrachten tot inzet door aan de eenheden, doch plotten dit niet. Instructies van de leiding van de regionale alarmcentrale hieromtrent ontbreken. Zodoende weet na verloop van tijd niemand meer welke eenheid, naar welk adres is gestuurd. Ook de officier van dienst slaagt er niet in het beeld hieromtrent op de alarmcentrale helder te krijgen. De autospuit en de autoladder van de Hoofdpost zijn binnen de door het gemeentebestuur van Enschede vastgestelde normtijd op het brandadres aanwezig. De tweede autospuit (sectie Oost), die, volgens de norm binnen acht tot tien minuten ter plaatse moet zijn, arriveert pas na 14 minuten en dan nog slechts met een bezetting van drie brandweerlieden. Van de vier ingezette autospuiten is er slechts één met een kwantitatieve bezetting overeenkomstig de landelijke norm (zes personen) ingezet. Aangezien alle (landelijke) inzetprocedures rekening houden met een bezetting van zes personen, kan dit, indien van deze norm wordt afgeweken, een groot veiligheidsrisico voor de in te zetten brandweermensen met zich mee brengen. Hierdoor ontstaan operationele beperkingen, waardoor een bevelvoerder bijvoorbeeld bij het redden van mensen uit een brandend gebouw voor een dilemma kan komen te staan. De brandveiligheid van vuurwerkopslag wordt bepaald door een keten van factoren. Brandpreventieve maatregelen en voorzieningen spelen daarbij een doorslaggevende rol. Brand is echter nooit geheel uit te sluiten, zodat er altijd een restrisico overblijft. In de meeste gevallen is de repressieve inzet van de brandweer voldoende om dit restrisico weg te nemen. Door het ontbreken

6

van elementaire brandveiligheidsvoorzieningen, zoals brandwerende scheidingsconstructies en automatische sprinklerinstallaties bij S.E Fireworks is de brandweer voor een bijna onmogelijke taak komen te staan. Met andere woorden het restrisico was erg groot. De gepleegde brandweerinzet was, gezien de bij de brandweerlieden aanwezige kennis over vuurwerkbranden, juist. Mede door personeelsgebrek kon de bevelvoerder van de Hoofdpost zijn leidinggevende taken niet geheel naar behoren uitvoeren. Er heeft geen gestructureerde verkenning plaatsgevonden. Hierdoor is een branduitbreiding op een laat tijdstip ontdekt. Of een meer gestructureerde verkenning de fatale explosie had kunnen voorkomen, valt door een veelheid aan onzekere factoren, zoals het tijdstip waarop de brand tussen de containers E2 en E15 ontdekt had kunnen worden en of op dat tijdstip container E2 al dan niet in brand stond en geblust kon worden, niet te zeggen.

.

7

1

Inleiding Op zaterdag 13 mei 2000 vond bij het vuurwerkbedrijf S.E. Fireworks aan de Tollensstraat in Enschede een zeer zware vuurwerkexplosie plaats. Naast vermoedelijk 18 dodelijke slachtoffers onder de bevolking, kwamen er ook vier brandweermensen om het leven. Brandweermensen, die nietsvermoedend een ogenschijnlijk normale brand bestreden, moesten plotseling vluchten voor hun leven. De meeste brandweerlieden lukt het om een veilig heenkomen te zoeken; vier van hen stierven door het geweld van de explosies. Met het thans voorliggende rapport waarin op een zo objectief mogelijke wijze de gebeurtenissen van die 13e mei zijn weergegeven hopen de onderzoekers de nabestaanden van de slachtoffers te helpen bij de verwerking van hun verlies.

1.1

Onderzoeksopdracht

– Onderzoek of het brandweeroptreden vanaf de eerste melding tot en met de fatale explosie op een adequate wijze heeft plaatsgevonden. – Onderzoek welke omstandigheden ertoe hebben geleid dat onder het brandweerpersoneel en de bevolking dodelijke slachtoffers en (zwaar) gewonden waren te betreuren. – Onderzoek de oorzaak van de brand en het verloop van de brand.

1.2

Onderzoeksdoelen Diepgaand, onafhankelijk onderzoek naar de bestrijding van ongevallen heeft tot doel te bepalen of de bestrijding adequaat is verlopen, wat hieruit voor toekomstige incidenten kan worden geleerd en het bekend stellen van de leereffecten aan alle belanghebbenden, ook buiten Enschede. Dit is met name van belang, omdat rampen zelden optreden. Een belangrijk aanvullend doel kan zijn het wegnemen van maatschappelijke verontrusting na een incident door het verschaffen van helderheid voor burgers, slachtoffers en/of nabestaanden. Voor dit onderzoek is bepaald dat als eerste een feitelijk/objectieve en chronologische weergave van de gebeurtenissen (reconstructie) zal worden opgesteld. Aan de hand daarvan zal de analyse plaatsvinden. Dit leidt tot de volgende onderzoeksdoelen voor het deelonderzoek ’brandweeroptreden tot en met de fatale explosie’.

– Verschaffen van een feitelijk en objectief beeld van de organisatie en uitvoering van het brandweeroptreden van de eerste melding tot en met de fatale explosie. – Bepalen van de effectiviteit van de voorbereiding op het bestrijden van brand in vuurwerkopslagplaatsen. – Het doen van aanbevelingen voor het - waar nodig - verder verbeteren van de voorbereiding op het bestrijden van brand in vuurwerkopslagplaatsen.

1.3

Onderzoeksvragen Analyse van de onderzoeksopdracht heeft geresulteerd in de volgende onderzoeksvragen.

– Welke (landelijke/gemeentelijke) richtlijnen zijn er voor het bestrijden van brand in vuurwerkopslagplaatsen? – Welke maatregelen heeft de brandweer Enschede in proactieve, preparatieve en preventieve zin genomen met betrekking tot vuurwerkopslag in het algemeen en S.E. Fireworks in het bijzonder? – Wat was de oorzaak van de brand en hoe heeft de brand zich ontwikkeld? – Over welke operationele informatie beschikten de tot het moment van de fatale explosie ingezette brandweermensen op de plaats van de ramp en de alarmcentrale van de brandweer? 8

– Hoe heeft de brandweerinzet tot de fatale explosie plaatsgevonden en was dit, mede gelet op de op dat moment beschikbare informatie, overeenkomstig de daarvoor geldende procedures? – Zijn er, achteraf gezien, tijdens de initiële fase mogelijkheden geweest om de uiteindelijke gevolgen van de brand te beperken en zo ja welke? – Hoe kan worden bereikt dat die mogelijkheden in een toekomstig, vergelijkbaar geval worden benut?

1.4

Wijze van onderzoek Het onderzoek heeft plaatsgevonden overeenkomstig het ’Protocol Incidentonderzoek’ van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding (februari 1999) en het ’Plan van aanpak coördinatie inspectie-onderzoeken naar vuurwerkramp in Enschede’ (juni 2000). Reconstructie Op basis van de volgende gegevens is een reconstructie van het brandweeroptreden vanaf de eerste melding tot de fatale explosie opgesteld (zie bijlage A).

– Geregistreerde mobilofoon- en telefoongesprekken van de Regionale Alarmcentrale in Hengelo (RAC). – Interviews met: • functionarissen van brandweer Enschede; • functionarissen van de Regionale Brandweer Twente; • twee directeuren en een medewerker van S.E. Fireworks; • een medewerker van machinefabriek Thole; • fotograaf R. van Willigen; • functionarissen van brandweerkorpsen van gemeenten waar grootschalige opslag en/of bewerking van vuurwerk plaatsvindt; • functionarissen van de directie Brandweer en Rampenbestrijding van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. – Een groot aantal processen-verbaal, die in het kader van het justitieel onderzoek is opgemaakt. – Foto’s en video’s. – Informatie van het KNMI m.b.t. de tijdstippen van de laatste twee explosies. Deze reconstructie bevat een verzameling gebeurtenissen die in chronologische volgorde zijn weergegeven. In de reconstructie zijn geen analyses en conclusies opgenomen. Om een objectieve selectie van gebeurtenissen te garanderen zijn selectiecriteria toegepast. Alleen gebeurtenissen die aan die selectiecriteria voldoen, worden in de reconstructie opgenomen. Zie hiervoor de toelichting bij bijlage A. De tijden, zoals deze in de reconstructies worden vermeld, hebben de volgende verschijningsvormen en betekenissen. – Vet gedrukte tijden zijn exacte tijden. Dit betreft de volgende tijden: • tijden, die afkomstig zijn uit de transcripties van de banden van het Regionaal Meldcentrum van de regiopolitie Twente (RMC), de Regionale Alarmcentrale van de Regionale Brandweer Twente (RAC) en de Ambulance en Alarmeringsdienst oost (AAD-Oost); • tijden die afkomstig zijn van de tijdsregistratie behorende bij de foto’s van fotograaf R. van Willigen; • tijden van de twee laatste explosies die door het KNMI berekend zijn uit seismo-akoustische analyse van de explosies. – Cursief gedrukte tijden zijn gereconstrueerde tijden.

9

Het tijdsverschil tussen de transcripties van de banden van het RMC en die van de RAC is zeer gering; namelijk ongeveer 15 seconden. Tijd RAC = tijd RMC + 15 seconden. Voor het tijdsverschil tussen de transcripties van de banden van de AAD-oost en en de RAC geldt: tijd RAC = tijd AAD-Oost – 27 seconden. Gezien het geringe tijdsverschil zijn de tijden in de kolom ’tijd’ niet gecorrigeerd. Het tijdsverschil tussen de tijdsaanduiding bij de foto’s van R. van Willigen en de werkelijke tijd is aan de hand van de foto, waarop de vlamtong van container E2 zichtbaar is vastgesteld (15.34 uur). Werkelijke tijd = tijdsaanduiding foto’s + 55 minuten. De gecorrigeerde tijden zijn in de reconstructie vermeld. Analyse Voor de analyse van de melding en alarmering van de brandweereenheden (hoofdstuk drie), alsmede de branduitbreiding (hoofdstuk vier) is gebruik gemaakt van de Events & Causal Factors (E&CF) analysemethode met ondersteuning van functionarissen van de TU Delft, afdeling Veiligheidskunde en de NRI Foundation in Engeland. Deze methode geeft de causale verbanden tussen gebeurtenissen aan in een logische en chronologisch volgorde. De gebeurtenissen en condities zijn in grafische vorm weergegeven in bijlage G (melding en alarmering van de brandweereenheden en bijlage H (brandverloop en brandbestrijding). Een bijbehorende lijst van de gebeurtenissen, condities en (eventuele) overgebleven vragen is in bijlage G, respectievelijk bijlage H toegevoegd. Met het Openbaar Ministerie te Almelo, het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) en het rechercheteam van de regiopolitie Twente is samengewerkt met betrekking tot de analyse van de uitbreiding van de brandverloop. Met inspecteurs van de Arbeidsinspectie regio Oost is nauw samengewerkt tijdens het interviewen van functionarissen van de brandweer Enschede. Bronnen In bijlage C is aangegeven welke bronnen voor het onderzoek geraadpleegd zijn. In de tekst van het rapport wordt met nummers naar de dienovereenkomstig genummerde bronnen in deze bijlage verwezen. Geraadpleegde personen Tijdens het onderzoek en het opstellen van het rapport is regelmatig overleg geweest met een traumapsycholoog. Functionarissen van de TU Delft, afdeling Veiligheidskunde en de NRI Foundation in Engeland zijn behulpzaam geweest bij de analyse van de melding en alarmering van de brandweereenheden, alsmede de branduitbreiding. Het gehele onderzoek is begeleid door een klankbordgroep. In bijlage C zijn de namen van de geraadpleegde personen opgenomen. Hoor en wederhoor De reconstructie is geverifieerd door het brandweerpersoneel en de centralisten die tijdens de interviews informatie hebben geleverd. Daarnaast is de reconstructie voorgelegd aan de brandweer Enschede en het gemeentebestuur van Enschede. Met de gemaakte opmerkingen is in dit rapport en de bijbehorende reconstructie rekening gehouden. Het concept-rapport is voorgelegd aan de brandweer Enschede en het gemeentebestuur van Enschede. Delen van het concept-rapport inzake de risico-inventarisatie van adviesbureau AVIV zijn aan dit adviesbureau voorgelegd. Met de gemaakte opmerkingen is in dit rapport rekening gehouden.

10

1.5

Opbouw van het rapport Voor de rapportage inzake de oorzaak van de brand maakt de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding gebruik van de resultaten van het strafrechtelijk onderzoek onder leiding van het Openbaar Ministerie te Almelo. Dit onderzoek heeft nog geen concrete aanwijzingen opgeleverd over het ontstaan van de brand. Daarom wordt in dit rapport alleen het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie beschreven en geanalyseerd. Hoofdstuk 4 gaat hier uitvoerig op in. Om het brandweeroptreden te kunnen boordelen is het noodzakelijk te weten welke kennis en vaardigheden de brandweerlieden bezaten met betrekking tot het bestrijden van branden in een vuurwerkopslagplaats. Bovendien is het van belang of de brandweerlieden informatie bij zich hadden of anderszins, bijvoorbeeld door de regionale alarmcentrale geïnformeerd werden over de technische en tactische aspecten van een vuurwerkbrand. In hoofdstuk twee van dit rapport wordt onder andere uiteengezet hoe de brandweer Enschede zich had voorbereid op brand in vuurwerkopslagplaatsen in het algemeen en S.E. Fireworks in het bijzonder. In bijlage D is beschreven over welke kennis en ervaring de betrokken brandweerlieden beschikten. Om de inspanningen van de brandweer Enschede in een breder kader te plaatsen is ook onderzocht hoe een twintigtal andere gemeenten met een grote vuurwerkopslag zich voorbereid heeft op brand in een dergelijke opslagplaats. De resultaten van dit onderzoek zijn weergegeven in hoofdstuk twee, alsmede in de bijlagen E en F. Hoe de brand bij S.E. Fireworks gemeld is en welke informatie de centralisten van de regionale alarmcentrale op grond van de meldingen aan de uitgerukte brandweereenheden meegaven, is beschreven in hoofdstuk drie. De belangrijkste conclusies uit het rapport zijn weergegeven in de samenvatting voorin het rapport. In de slotbeschouwing (hoofdstuk 5) hebben de onderzoekers de resultaten van het onderzoek in een breder kader geplaatst en voorzien van een algemeen gestelde aanbeveling. Op een aantal plaatsen in het rapport worden toelichtingen gegeven. Deze toelichtingen zijn cursief weergegeven.

1.6

Aanvullend onderzoek Gelet op het maatschappelijk en politiek belang hebben de inspecties hun rapportages over de vuurwerkramp Enschede thans afgerond. Het is niet uit te sluiten, dat als gevolg van verder onderzoek door het Openbaar Ministerie, de rapportage van de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp of reacties en/of commentaar door betrokkenen bij deze ramp nieuwe gegevens ter beschikking komen. Een en ander kan voor de inspecties aanleiding zijn om met een aanvulling op de thans voorliggende rapportages te komen.

11

2

Proactie, preventie, preparatie en repressie met betrekking tot vuurwerkopslag

2.1

Beleid en richtlijnen van het ministerie Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties ten aanzien van gevaarlijke stoffen Vanaf 1975 maakt het toenmalige ministerie van Binnenlandse Zaken beleid ten aanzien van de veiligheid in relatie tot gevaarlijke stoffen. In eerste instantie was dit gericht op het structureren, informeren, instrueren en adviseren van de lokale brandweer ten behoeve van doeltreffend en veilig optreden bij branden en ongevallen, waarbij gevaarlijke stoffen betrokken waren. Bij de toenmalige Directie Brandweer / Inspectie voor het Brandweerwezen was bij de afdeling Ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen (OGS) een aantal deskundigen op afroep beschikbaar om de lokale brandweer ter plaatse te adviseren bij de bestrijding van incidenten waarbij gevaarlijke stoffen betrokken waren. Hiertoe was permanent een voertuig, voorzien van de noodzakelijke meetapparatuur, naslagwerken en persoonlijke beschermingsmiddelen beschikbaar. Naast de repressieve adviesfunctie had de afdeling OGS tot taak de lokale brandweer van advies te dienen ten aanzien van preventie en preparatie met betrekking tot gevaarlijke stoffen. Hiertoe werd een aantal rapporten uitgegeven. Nadat in 1982 het rapport ’Ongevallen met gevaarlijke stoffen’ als algemene handleiding ten behoeve van de hulpverlening voor de daadwerkelijke inzet bij gevaarlijke stoffen was verschenen, werd in de jaren 1983 tot 1986 een aantal rapporten samengesteld die waren gericht op bepaalde soorten gevaarlijke stoffen, zoals tot vloeistof verdichte gassen, ammoniak, chloor, en ontplofbare stoffen. Het doel hiervan was om de hulpverlenende diensten, naast het geven van informatie ten behoeve van de daadwerkelijke bestrijding van ongevallen met gevaarlijke stoffen, tevens een basis te geven voor de preparatie, zoals het samenstellen van rampbestrijdingsplannen. Daarnaast konden de rapporten worden toegepast voor opleidings- en trainingsdoeleinden. 48 In het rapport ’Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken’ , dat door

de afdeling OGS is opgesteld in samenwerking met de ministeries van Defensie en Verkeer en Waterstaat en het Prins Mauritslaboratorium-TNO, is in ruime mate aandacht besteed aan de aard van de ontplofbare stoffen, waaronder vuurwerk, en de (mogelijke) fysische effecten en schadelijke gevolgen ervan. Daarnaast is uitvoerig ingegaan op de methoden voor de ongevalsbestrijding voor zowel het vervoer, als de opslag van dit soort stoffen. In hoofdstuk 7 van het hiervoor genoemde rapport wordt concreet aangegeven hoe de brandbestrijding van onder andere vuurwerk dient plaats te vinden. 136

In 1988 werden de ’Leidraad risico-opleverende industriële activiteiten’ scenarioboek’

136

en het ’Schade-

uitgegeven.

De leidraad beoogt een hulpmiddel te zijn voor het selecteren van activiteiten waarvoor mogelijk een rampbestrijdingsplan opgesteld dient te worden en is gericht op ongevallen met gevaarlijke stoffen in industriële opslag en bij transport activiteiten. Met het schade-scenarioboek worden voor brandbare en toxische vloeistoffen en gassen berekeningsmodellen gegeven voor het bepalen van de schadecontouren. In beide boeken is geen specifieke aandacht gewijd aan ontplofbare stoffen, zoals munitie en vuurwerk. De toenmalige Inspectie voor het Brandweerwezen heeft over de vuurwerkexplosie in Culemborg een uitvoerige rapportage

12

49, 51

opgesteld (19 maart 1991). Naar aanleiding hiervan heeft de directie

Brandweer in de ’Commissie preventie van rampen door gevaarlijke stoffen’ (CPR) de vuurwerkregelgeving aan de orde gesteld. Voor meer informatie omtrent de vuurwerkexplosie in Culemborg wordt verwezen naar het rapport ’Follow-up Culemborg’. Na de zogenaamde kerntakendiscussie bij het ministerie van Binnenlandse Zaken in 1991, is het beleid omgebogen van een directe benadering van de lokale brandweer naar een ondersteuning van de regionale brandweer ten aanzien van hun operationele en beheerstaken. Hiermee verviel (grotendeels) de gerichte advisering ten aanzien van gevaarlijke stoffen. Het nieuwe beleid is gestalte gegeven in het ’Project Versterking Brandweer’ (PVB). In 1995 werd het ’Project Versterking Brandweer’ gestart en in december 1999 afgerond. Met dit project beoogden de brandweerpartners in het land en het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties een stevige basis te leggen voor een structurele versterking van de brandweerzorg en de rampenbestrijding in het gehele land. 53 De eindrapportage PVB kan worden gezien als het rijksbeleid op hoofdlijnen ten aanzien van de

brandweerzorg en de rampenbestrijding. Bij het PVB is onderkend dat de brandveiligheid als onderdeel van de veiligheid in het algemeen wordt beïnvloed door ontwikkelingen en besluiten in uiteenlopende sectoren van de samenleving. Naast de traditionele ’veiligheidsdiensten’ als brandweer, politie en gezondheidsdiensten, zijn eveneens de diensten ten behoeve van milieu, volkshuisvesting, stadsontwikkeling, ruimtelijke ordening, sociale zaken, onderwijs, welzijnswerk en sport en recreatie betrokken bij de bevordering van de veiligheid. De burger ziet veiligheid als een totaal-product; het bestuur is verantwoordelijk voor samenhang in het beleid hiervan. Hiermee wordt het begrip ’Integrale veiligheid’ vormgegeven. Ten aanzien van de brandveiligheid is het rijksbeleid erop gericht dat de brandweer in afstemming met andere diensten uitvoering geeft aan de wettelijke taken. Een belangrijk resultaat is de ontwikkeling van de ’Referentiekaders Project Versterking 54 Brandweer’ (1996) .

In deze referentiekaders worden richtinggevende uitspraken gedaan omtrent het optimale niveau van de brandweerzorg en rampenbestrijding. Ze vormen, als kwalitatieve en kwantitatieve beschrijvingen van taken, producten en diensten, een hulpmiddel voor het bestuur om de beleidsdoelen voor de brandweer en rampenbestrijding vast te stellen en toetsbaar te maken. De referentiekaders zijn veelal gebaseerd op bestaande normen dan wel algemeen aanvaarde inzichten. Deze kunnen zijn ontleend aan bestaande wet- en regelgeving of richtlijnen, en/of zijn gebaseerd op circulaires, handboeken, brochures en dergelijke. Waar het gaat om het onderdeel grootschalig optreden en de bestrijding van rampen en zware ongevallen is in de referentiekaders een uitwerking gegeven van de afspraken die tussen de besturen van de regionale brandweren en de minister van Binnenlandse Zaken in het ’Plan van aanpak Versterking Brandweer’ zijn gemaakt. Voor zover eenduidige normen of algemeen aanvaarde inzichten niet voorhanden zijn, is bij de referentiekaders waar mogelijk gebruik gemaakt van praktijkervaringen. De referentiekaders zijn tot stand gebracht met behulp van landelijke werkgroepen die voor de verschillende taakvelden van de brandweer zijn ingesteld. Deze werkgroepen zijn samengesteld uit vertegenwoordigers van het brandweerveld, het bestuur alsmede de overige hulpdiensten. De referentiekaders zijn voorgelegd en inhoudelijk besproken met bestuurlijk verantwoordelijken en projectleiders van het PVB in de regio’s. Ook is het bestuur van het College van Commandanten Regionale Brandweren (CCRB) en het hoofdbestuur van de BrandweerverenigingNVBC geconsulteerd.

13

Uit het overleg is gebleken dat voor de referentiekaders bij alle betrokkenen voldoende draagvlak bestaat. De stuurgroep PVB, waarin de besturen van de regionale brandweren en de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties waren vertegenwoordigd, is van oordeel dat de referentiekaders moeten worden beschouwd als een deskundig advies aan het bestuur van de regionale brandweer om het gewenste zorgniveau te bepalen.

2.2

Gemeenten met grote vuurwerkopslagplaatsen In het kader van het onderzoek naar de vuurwerkramp zijn in Enschede onderzoeken verricht naar de proactie, preventie en preparatie ten behoeve van de vuurwerkopslag van S.E. Fireworks. Teneinde de uitkomsten in Enschede in een breder kader te kunnen plaatsen is een tweetal korte onderzoeken (quick scans) uitgevoerd naar proactie, preventie en preparatie, zoals dit in een aantal gemeenten met een grote vuurwerkopslagplaatsen van toepassing is (zie bijlagen E en F). Op basis van gegevens van het ministerie van VROM57 zijn gemeenten geselecteerd waar een grote vuurwerkopslag aanwezig kan zijn. Het betreft bedrijven aan wie vergunning is verleend voor de opslag van meer dan 100 ton (bruto) vuurwerk. Van deze bedrijven zijn er vier waar de vergunning meer dan 667 ton bedraagt. (667 bruto ton vuurwerk komt overeen met circa 200 ton ontplofbare stof).

2.2.1

Proactie en Preventie Aan de commandant, de ondercommandant of een officier voor de preventie van de onderzochte brandweer is telefonisch een aantal vragen gesteld (zie bijlage E). De bevindingen zijn gebaseerd op de antwoorden van de geïnterviewden. Deze quick scan is voornamelijk gericht op de mate van betrokkenheid van de brandweer inzake proactie en preventie. Er is geen onderzoek verricht naar de kwaliteit van eventueel door de brandweer gegeven adviezen. De belangrijkste bevinding is dat in bijna 80% van de onderzochte gemeenten wordt geantwoord dat de brandweer geen partij is geweest bij de besluitvorming over het al dan niet vestigen van het vuurwerkbedrijf in de gemeente. Daar waar wél sprake is van betrokkenheid, betreft dit voornamelijk de omstandigheid dat de ondervraagde brandweerfunctionaris tevens een andere functie heeft binnen de gemeente (b.v. directeur Gemeentewerken of hoofd Bouwtoezicht). Als reden voor de geringe betrokkenheid van de brandweer wordt aangegeven dat de betreffende vuurwerkbedrijven reeds geruime tijd in de gemeente zijn gevestigd en dat de ruimere aandacht voor proactie bij de brandweer pas van de laatste jaren is. Ten aanzien van (brand)preventie voor de vuurwerkbedrijven geven de meeste brandweren in de onderzochte gemeenten aan hierbij, de laatste jaren, in voldoende mate te zijn betrokken. In bijna 85% van de onderzochte gemeenten heeft de brandweer advies gegeven in het kader van de bouwvergunning. Het merendeel daarvan heeft echter niet betrekking op de aanvankelijke bouw van het bedrijf, maar op latere verbouwingen. Dit geldt ook ten aanzien van de betrokkenheid bij de milieuvergunningen. Bij nagenoeg alle nieuwe vergunningverleningen wordt de brandweer op de één of andere manier betrokken, alhoewel het hier in de meeste gevallen revisievergunningen betreft. Ondanks het bovenstaande beoordelen de brandweerfunctionarissen de betrokkenheid bij de vuurwerkbedrijven niet als optimaal. Met name bij de rol van het ministerie van Defensie worden vraagtekens gezet. Een aantal van de ondervraagde brandweerfunctionarissen heeft moeite met de (verplichte) adviezen van de Kwartiermeester-generaal bij de verlening van milieuvergunningen. Deze adviezen bevatten brandveiligheidsvoorwaarden die meestal door de gemeenten integraal

14

worden overgenomen in de vergunning. Regelmatig wordt uitgesproken dat de brandweer op deze wijze met een eisenpakket wordt geconfronteerd waarop ze nauwelijks invloed kan uitoefenen. De geïnterviewden geven aan dat, indien de brandweer adviseert, de adviezen meestal geheel of gedeeltelijk in de vergunningen worden opgenomen. Voor de bouwvergunningen is dit in ongeveer 80% van de onderzochte gemeenten van toepassing en voor de milieuvergunning voor in zeker 70% van de onderzochte gemeenten. Ten aanzien van de naleving van de regelgeving in de bouw- en milieuvergunningen speelt de brandweer een bescheiden rol. Uit de antwoorden blijkt dat in slechts 25% van de onderzochte gemeenten de brandweer controle uitoefent op de uitvoering van de gestelde brandveiligheidsvoorwaarden. In de meeste gevallen wordt dit aan de dienst voor het bouwtoezicht overgelaten. Soms, indien er sprake is van specialistische voorzieningen (zoals sprinklerinstallaties), verzoekt deze dienst de brandweer om medewerking bij de controle. Het beeld dat de brandweer nauwelijks controle op de brandveiligheidsvoorwaarden uitoefent tekent zich in nog sterkere mate af bij de milieuvergunningen, waarbij de brandweer nagenoeg niet betrokken wordt. Uit het onderzoek blijkt dat er voor vuurwerkbedrijven nauwelijks gebruiksvergunningen op grond van de gemeentelijke Bouwverordening door de brandweer worden opgesteld. Hierbij komt naar voren, dat de brandweer de bedrijven niet stimuleert tot het aanvragen van dergelijke vergunningen, omdat de meerwaarde van de gebruiksvergunning niet wordt ingezien bij de aanwezigheid van een (goede) milieuvergunning. Ook wordt opgemerkt dat de prioriteit van de brandweer voor het opstellen van gebruiksvergunningen veelal ligt bij objecten waar veel personen aanwezig kunnen zijn. Bij nagenoeg alle brandweerkorpsen gaf men aan na de ramp een bezoek aan het plaatselijke vuurwerkbedrijf te hebben gebracht en de brandveiligheidssituatie in ogenschouw te hebben genomen. In een aantal gevallen wordt nader onderzocht of een nog af te geven gebruiksvergunning mogelijkheden biedt voor een meer regelmatige controle van dit bedrijf door de brandweer. 2.2.2

Preparatie Aan de commandant, de ondercommandant of een leidinggevend officier van de onderzochte brandweren is telefonisch een aantal vragen voorgelegd (zie bijlage F). De bevindingen zijn gebaseerd op de antwoorden van de geïnterviewden. Daar waar is geantwoord dat er wordt 86, 87, 88, 89, 90

beschikt over documenten

, zoals aanvalsplannen85 en risico-analyses, zijn deze

opgevraagd, teneinde ze op de praktische bruikbaarheid te beoordelen. Uit de bevindingen van deze quick scan komt het algemene beeld naar voren dat er, vóór 13 mei 2000, bij nagenoeg alle geïnterviewde brandweerkorpsen bekend is, dat er in hun verzorgingsgebied een grote vuurwerkopslag aanwezig is. Bij ongeveer 70% van de brandweerkorpsen is er geen specifieke aandacht besteed aan de preparatie met betrekking tot het daadwerkelijk optreden bij vuurwerkbedrijven. Bij 25% van de onderzochte brandweerkorpsen was een aanvalsplan of bereikbaarheidskaart beschikbaar. De meeste preparatieve plannen geven alleen informatie over de situatie ter plaatse van het vuurwerkbedrijf. In twee plannen (10%) zijn aanwijzingen voor de bevelvoerders opgenomen ten aanzien van de inzettactiek voor het daadwerkelijk optreden van de brandweer. Het oefenen bij vuurwerkbedrijven blijft nagenoeg achterwege.

15

De vuurwerkramp heeft bij de onderzochte brandweerkorpsen over het algemeen niet geleid tot een grotere aandacht voor preparatie voor vuurwerkbedrijven. Het algemene idee bij de ondervraagde brandweerfunctionarissen is, dat het bij vuurwerk weliswaar om gevaarlijke stoffen gaat, maar dat er nauwelijks enig effect op wat grotere afstand te verwachten is. Ook na de vuurwerkramp heerst dit beeld nog steeds. Er is ongeloof over het feit dat deze ramp kon gebeuren met een opslag van normaal vuurwerk en de ondervraagden zijn van mening dat er in Enschede kennelijk sprake is geweest van een bijzondere situatie. Het feit dat een vuurwerkbedrijf is gesitueerd op grotere afstand van concentraties van woningen wordt vaak door de ondervraagden beschouwd als een veilige situatie. Dat een vuurwerkbedrijf op een industrieterrein een nadelige uitwerking kan hebben op risicovolle bedrijven in de omgeving wordt kennelijk niet beseft.

2.3

Brandweer Enschede

2.3.1

Inleiding Voor de beoordeling van de activiteiten die tijdens de brandbestrijding bij S.E. Fireworks op 13 mei 2000 hebben plaatsgevonden, is het gewenst inzicht te hebben in de wijze waarop de taken bij de brandweer Enschede zijn georganiseerd. Van belang zijn hier met name dié activiteiten, die in directe zin van invloed kunnen zijn op de brandveiligheid. In deze paragraaf zal daaraan aandacht worden besteed, waarbij de niet direct relevant geachte beheersaspecten achterwege blijven. Huidige organisatie 30 De brandweer Enschede kent twee organisatiestructuren , één voor de uitrukdienst en één voor

de dagelijkse dienst. Het ’organogram uitrukdienst’ geeft de organisatie weer van de eenheden ten behoeve van daadwerkelijk optreden bij branden of ongevallen. In het ’organogram dagelijkse dienst’ is de structuur aangegeven van de afdelingen welke hun werkzaamheden binnen de kazerne verrichten. Bij de dagelijkse dienst zijn in het kader van dit onderzoek de afdelingen Preventie, Preparatie en Repressie van belang. Deze afdelingen staan in een lijnstructuur onder de commandant. Aan het hoofd van de afdelingen staan brandweerofficieren die reeds geruime tijd bij de brandweer Enschede in dienst zijn. De afdelingen maken gebruik van zowel beroeps- als vrijwillig personeel. Hoewel de huidige organisatiestructuur duidelijk en overzichtelijk is, wijkt de uitvoering van activiteiten door de diverse afdelingen in de praktijk hier vanaf. De verdeling van taken en activiteiten is bepaald door praktische, historische en persoonlijke redenen. Dat deze situatie niet altijd even effectief is, is door de brandweer Enschede onderkend. De huidige organisatie moet dan ook als een overgangsfase worden beschouwd naar een organisatiestructuur, 5 zoals die is omschreven in het ontwikkelingsplan ’De Expeditie’ .

In de afdeling Preventie zijn de werkzaamheden met betrekking tot proactie en preventie samengebracht. De officier Proactie concentreert zich hoofdzakelijk op het in beeld brengen van de veiligheidsrisico’s en het participeren in de ontwikkelingen op het gebied van de infrastructuur, teneinde de veiligheid in deze plannen te bevorderen. Daarnaast werkt de officier Proactie tevens 72 voor de afdeling Repressie .

De werkzaamheden van de afdeling Preventie richten zich met name op het bevorderen van de brandveiligheid in het kader van de bouwvergunningen en gebruiksvergunningen. Basis hiervoor 28 is het (concept)beleidsplan Prevap (preventie-activiteitenplan) .

16

Naast de puur preventieve taken voert de afdeling Preventie ook preparatieve taken uit. Zo worden de bevelvoerderskaarten108 onder verantwoordelijkheid van het hoofd Preventie samengesteld. De afdeling Preparatie is ontstaan uit de voormalige afdeling Technische Dienst, waaraan de 73 afdeling Opleiding, Oefening en Training is toegevoegd . De nadruk van de preparatieve

activiteiten ligt op het opleiden en oefenen. Bij de afdeling Repressie71, die onder leiding van de ondercommandant staat, ligt de nadruk vooral op taken welke verband houden met het beheer van de uitrukorganisatie. Dit zijn naast de dagelijkse werkzaamheden, zoals het opstellen van dienstroosters en dienstorders, tevens de huisvestingszaken. Daarnaast is het hoofd Repressie de verantwoordelijke en initiator voor de organisatorische ontwikkelingen ten aanzien van de repressieve dienst, zoals het (mede) samenstellen van een rapportage van de uitrukorganisatie en het ontwikkelen van een beleidsvisie en ontwikkelingsplan voor de brandweer Enschede. Ook is de afdeling Repressie betrokken geweest bij preparatieve activiteiten, zoals van het opstellen inzetprocedures en van het rampbestrijdingsplan voor de ’Vliegbasis Twenthe’. Beleidsontwikkelingen Door een drietal rapporten, te weten, het rapport ’Project Versterking Brandweer’, het rapport 4 ’Uitrukorganisatie’ Brandweer Enschede (ingenieurs/adviesbureau SAVE) en het rapport

’Toekomstscenario Brandweer 2000+’ (CCRB) is het de leiding van de brandweer Enschede duidelijk geworden dat bij ongewijzigd beleid de brandweer Enschede niet meer in staat zal zijn haar taken verantwoord uit te voeren. Daarom is in 1998 een beleidsvisie en een ontwikkelingsplan opgesteld met als titel ’De Expeditie’. Uitgangspunt is te komen tot een kwaliteitsverbetering van de dienstverlening in alle vijf elementen van de veiligheidsketen. Voor elk van de elementen zijn actieplannen opgesteld, die tot doel hebben: – een inhoudelijke rol te vervullen bij de start van planologische ontwikkelingen; – een betere wisselwerking te vinden tussen preventie en repressie; – over een constant hoog peil van geoefendheid te beschikken; – zorg te dragen voor een betere dekking van brandrisico’s; – naar buiten te treden met een veelzijdiger imago; – in staat te zijn de aanwezige kwaliteiten van de medewerkers optimaal te benutten; – toekomstgericht en dynamisch te zijn en over kwaliteitsbewuste medewerkers te beschikken. Op 8 februari 1999 is ’De Expeditie’ met algemene stemmen door de gemeenteraad 7 aangenomen .

Teneinde vorm en inhoud aan de doelstellingen te geven zijn werkgroepen ingesteld om de onderwerpen huisvesting, organisatie, oefenen en personeel uit te werken. 8, 13

Op 8 oktober 1999 is hiervan het rapport ’De Doortocht’

aan het college van burgemeester en

15 wethouders aangeboden. Het college heeft op 30 november 1999 conform het advies besloten .

De verbeteringsvoorstellen, die op dit moment ten dele reeds zijn uitgevoerd, komen in het kort neer op: – Huisvesting. Op basis van een permanente bezetting is een plan van eisen voor de Hoofdpost, de post Zuid en sectieposten voor vrijwilligers opgesteld. Gelijktijdig heeft er een onderzoek plaatsgevonden naar de mogelijkheden voor verbouw van de Hoofdpost en een studie naar eventuele locaties voor nieuwbouw van de Hoofdpost. – Organisatie. De brandweer Enschede is overgegaan tot de invoering van een 24-uurs bezetting met zeven mensen op de Hoofdpost en zes mensen op de post Zuid. De minimale bezetting van 13 personen dient met een ploegsterkte van 18 mensen te worden gerealiseerd.

17

– Personeel. Op korte termijn wordt het situationeel leidinggeven ingevoerd, te beginnen in de top. Hiertoe wordt een extern opleidingstraject gestart. – Oefenen. Het volledige opleidings- en oefenplan is herzien voor zowel de beroeps als de vrijwilligers. Duidelijk is dat alle brandweermensen meer oefentijd moeten krijgen, voor de vrijwilligers is zelfs een verdubbeling van het aantal oefenuren noodzakelijk. Naast het organisatieplan is begin 2000, in het kader van het Project Versterking Brandweer een aanvang gemaakt met het opstellen van het ’Beleidsplan Brandveiligheid en Hulpverlening Brandweer Enschede 2000-2004’. Met dit beleidsplan, wordt een invulling gegeven aan het ’Regionaal Organisatieplan Brandweerzorg en Rampenbestrijding’, waarmee de Gemeenteraad Enschede op 14 juli 1999 heeft ingestemd. Voor de uitwerking van de onderdelen die in het Project Versterking Brandweer zijn opgenomen is een planning opgesteld. Een aantal delen van het beleidsplan is reeds in concept gereed. Door de ramp van 13 mei 2000 zijn de werkzaamheden inzake het beleidsplan gestagneerd. 2.3.2

Proactie De brandweer Enschede is ongeveer twee jaar actief op het gebied van de proactie. Hiervoor is 72 speciaal een officier aangetrokken .

De werkzaamheden in het kader van de proactie zijn voornamelijk gericht op planologische en stedebouwkundige ontwikkelingen in de fase van ontwerp. Deze ontwikkelingen worden beoordeeld op de (brand)veiligheidsaspecten. Zo nodig worden voorstellen ter verbetering van de (brand)veiligheidsaspecten gedaan. In dit kader worden ondermeer risico-analyses gemaakt teneinde de fysieke veiligheidsrisico’s in beeld te brengen. 2.3.3

Preventie De werkzaamheden ten behoeve van de brandpreventie worden sinds de jaren ’90 uitgevoerd op 28 basis van een concept beleidsplan Prevap (preventie-activiteitenplan) . Aangezien het Prevap niet

bestuurlijk is vastgesteld, was het de bedoeling een geactualiseerd (maart 2000) Prevap in de zomer van 2000 aan het gemeentebestuur voor te leggen. De vuurwerkramp en de nasleep ervan hebben de bestuurlijke vaststelling van het Prevap vertraagd. De voornaamste gegevens in het Prevap ten aanzien van taken voor de brandpreventie zijn: – Uitvoering bouwverordening, hoofdstuk 6. Dit behelst voornamelijk het opstellen en afgeven van gebruiksvergunningen en het controleren van de voorwaarden ervan. – Advisering bouwaanvragen. Ten behoeve van bouwaanvragen worden brandveiligheidsadviezen opgesteld, controles op technische installaties uitgevoerd, en toezicht gehouden op de goede uitvoering en de naleving van de voorwaarden en voorzieningen. – Advisering Milieuwetgeving. Met betrekking tot de milieuwetgeving toetst en adviseert de brandweer in voorkomende gevallen de Bouw- en Milieudienst omtrent de noodzakelijke brandveiligheidsvoorzieningen ten behoeve van af te geven milieuvergunningen. Uit het Prevap blijkt dat dergelijke adviseringen slechts incidenteel plaatsvinden. Het hoofd Preventie geeft hiervoor als reden op dat bij de Bouw- en Milieudienst het aantal specialistische medewerkers zodanig is gegroeid dat het voor de brandweer steeds moeilijker wordt een adviserende rol ten aanzien van de brandveiligheidsaspecten te verwerven.

18

Bovendien heeft de brandweer Enschede geen personele capaciteit om structureel adviezen in het kader van af te geven milieuvergunningen te verstrekken. Een discussie tussen de brandweer Enschede en de Bouw- en Milieudienst van Enschede omtrent een financiële vergoeding voor brandweer-adviezen aan de Bouw- en Milieudienst is op niets uitgelopen. – Uitvoering van diverse plaatselijke verordeningen – Uitvoering van algemene taken zoals; voorlichting, instructie, klachtenbehandeling. In het Prevap worden tevens enkele taken beschreven op het gebied van proactie en preparatie. Uit het Prevap blijkt dat ten aanzien van een aantal taken een aanzienlijke achterstand bestaat. Zo moeten er nog ongeveer 700 gebruiksvergunningen worden afgegeven. In globale termen wordt aangegeven dat de huidige capaciteit van de afdeling Preventie voor de uitvoering van de handhavingstaak onvoldoende is. In het kader van een aanvraag van een bouwvergunning voor vuurwerkvoorraadcellen aan de Tollensstraat in Enschede, heeft de brandweer op 1 juli 1976 een brandveiligheidsadvies26, aan de Bouw- en Milieudienst verstrekt. In dit brandveiligheidsadvies van de commandant van de brandweer is aangegeven dat de vuurwerkvooraadcellen dienen te voldoen aan de normale voorwaarden van de 97

hinderwetvergunningen. Daarnaast is, in globale termen, geadviseerd in de bouwvergunning

brandveiligheidsvoorwaarden op te nemen ten aanzien van de brandwerendheid van het dak en de uitvoering van de buitendeuren, de geplande blusinstallatie en de brandslanghaspel in de montage/ompakruimte. Inzake de geplande blusinstallatie is geadviseerd, dat deze installatie vanaf een veilige plaats in werking te stellen moet zijn. Bij de verdere ontwikkeling van het bedrijf zijn geen bouwkundige activiteiten gepleegd waarvoor bouwvergunningen zijn afgegeven. Hierdoor is verdere advisering ten aanzien van brandveiligheidsvoorzieningen, in het kader van de bouwvergunningen, achterwege gebleven. De Bouw- en Milieudienst van de gemeente Enschede maakt ten aanzien van de brandveiligheidsvoorwaarden in de milieuvergunningen gebruik van adviezen van de adviseur 58 ’milieuvergunningen’ van het ministerie van Defensie . De gemeentelijke brandweer wordt

hierbij niet betrokken. De brandweer ontvangt een exemplaar van de verstrekte milieuvergunningen, zonder zicht te hebben op de volledigheid ervan. De milieuvergunning van 22 april 1997 100

archief aanwezig. De milieuvergunning van 19 juli 1999

99

is in het preventie-

is wel door de Bouw- en Milieudienst

72 verzonden, maar is niet in het brandweerdossier van S.E. Fireworks aanwezig .

Als regel wordt er bij de brandweer geen actie gepleegd na de ontvangst van een milieuvergunning; zo nodig worden de gegevens gebruikt bij het opstellen van een bevelvoerderskaart. Op grond van de provinciale risico-inventarisatie, zie paragraaf 2.3.4, is aan het opstellen van een gebruiksvergunning voor S.E. Fireworks een lage prioriteit toegekend. Hierdoor is tot op heden nog geen gebruiksvergunning afgegeven. 2.3.4

Preparatie Plannen en procedures Ten behoeve van een doelmatige en veilige inzet door de brandweer is het noodzakelijk over gegevens van bijzondere objecten te beschikken. Hiertoe zijn bij de brandweer verschillende soorten plannen in gebruik.

19

Het meest uitgebreide preparatieve plan is het rampbestrijdingsplan, dat volgens de Wet rampen en zware ongevallen (artikel 7) aanwezig dient te zijn voor ’elke ramp of zwaar ongeval waarvan de plaats, de aard en de gevolgen voorzienbaar zijn’. Een rampbestrijdingsplan is multidisciplinair bruikbaar en is afgestemd op de gestructureerde organisatie voor de rampenbestrijding. Een aanvalsplan is monodisciplinair en wordt door en voor de brandweer opgesteld. Het landelijk model-aanvalsplan85 bevat schriftelijke informatie betreffende: – bereikbaarheid van het object; – gegevens van het gebouw, zoals de indeling, de constructie en technische apparatuur; – brandpreventieve voorzieningen, zoals brandwerende scheidingsconstructies, sprinklerinstallaties en blusmiddelen; – technische voorzieningen, zoals liften; – omgeving van het object; – eventuele interne hulpverleningsorganisaties, zoals de bedrijfshulpverleningsorganisatie; – aansluiting op het bedrijfsnoodplan; – contactpersonen, sleutelfunctionarissen en bedrijfsdeskundigen; – mogelijke ongevals- en bestrijdingsscenario’s. Daarnaast bevat een aanvalsplan plattegrondtekeningen en een tekening van de omgeving van het object. Naast aanvalsplannen zijn er zogenaamde bereikbaarheidskaarten of bevelvoerderskaarten bij de brandweer in gebruik. Op deze kaarten staat meestal hetzelfde als op de omgevingstekening van een aanvalsplan, maar ze bevatten geen ongevals- en bestrijdingsscenario’s. Soms worden deze kaarten op de achterkant voorzien van summiere aanwijzingen voor de bevelvoerder omtrent de te voeren tactiek en techniek van de brand- of ongevalsbestrijding. 1

Naast deze inzetplannen gebruikt de brandweer vaak ook nog de zogenaamde inzetprocedures . Dit zijn voorbereide procedures ten behoeve van de brandweerinzet in een bepaalde categorie gebouwen (bijvoorbeeld hoge gebouwen) of bij een bepaalde soort gevaarlijke stoffen (bijvoorbeeld LPG). Ook kunnen inzetprocedures betrekking hebben op het gebruik van middelen bij de brandweer, zoals gaspakken en meetinstrumenten. De brandweer Enschede maakt geen aanvalsplannen volgens het landelijk model. Na overleg met een aantal bevelvoerders/ploegchefs is eind 1998 besloten alleen een omgevingstekening te maken met daarop de opstelplaats van de voertuigen, de sleutelkluis, brandkranen, gevaarlijke stoffen en dergelijke. Deze kaart, in Enschede bevelvoerderskaart genaamd, bevat geen tactische aanwijzingen voor de bevelvoerder. Er is momenteel van ongeveer 110 bedrijven een bevelvoerderskaart voorhanden en er moeten nog ongeveer 120 kaarten worden gemaakt. De belangrijkste criteria voor het maken van een dergelijke kaart zijn, in volgorde van prioriteit: 1 bedrijven aangesloten op het openbaar meldsysteem; 2 bedrijven waar veel mensen kunnen verblijven; 72

3 risicovolle bedrijven.

S.E. Fireworks stond met een aantal andere bedrijven op de onder prioriteit drie genoemde lijst 72

van risicovolle bedrijven.

De brandweer Enschede heeft specifieke inzetprocedures voor1: – asbest (protocol); – gaspakken. 137 Daarnaast is er een algemene procedure voor gevaarlijke stoffen .

20

Ten behoeve van de informatievoorziening voor de bevelvoerder en/of officier van dienst kan de regionale alarmcentrale het Geïntegreerde Meldkamer Systeem (GMS) gebruiken. Op basis van dit systeem kunnen objectgegevens en preparatieve plannen en procedures mondeling (en in de toekomst grafisch) aan de bevelvoerders worden doorgegeven. De RAC Twente, die functioneert als pilote-centrale bij de ontwikkeling van het GMS, is momenteel bezig met het zich bekwamen in het toepassen van het systeem. Van een volledige operationele toepassing is nog geen sprake. Risico-inventarisatie In 1998 heeft de provincie Overijssel, door het adviesbureau AVIV, een provinciale inventarisatie31 van de externe veiligheidsrisico’s van bedrijven laten verrichten. Deze inventarisatie betreft bedrijven met gevaarlijke stoffen met een zodanige omvang dat bij een ongeval op het bedrijfsterrein schadelijke effecten buiten het bedrijfsterrein kunnen ontstaan. In kaart is gebracht welke ruimtelijke zoneringen uit oogpunt van externe veiligheid gelden en of er verplichtingen gelden uit hoofde van het Besluit Risico’s Zware Ongevallen (BRZO). Bovendien is een aanbeveling gedaan voor het niveau van de preparatie. Dit niveau kan het volgende inhouden: – rampbestrijdingsplan (complexe inrichtingen en/of complexe situaties in de omgeving; – aanvalsplan (uitgebreide informatie voor bijzondere objecten); – bereikbaarheidskaarten (summiere informatie van objecten); – basisprocedure gevaarlijke stoffen (kleine opslagen in weinig kwetsbare omgevingen). Naast het provinciaal rapport, opgesteld door het adviesbureau AVIV in maart 1999, is ook per gemeente een rapportage opgesteld. Deze rapportage voor de gemeente Enschede dateert van 32 december 1998 .

Uit de gegevens blijkt dat met betrekking tot S.E. Fireworks geen conflicten optreden met een geldende zonering uit oogpunt van externe veiligheid. Als preparatie-aanbeveling wordt het opstellen van een aanvalsplan gedaan. Dit betekent dat voor 22 bedrijven, waarvan 13 met een LPG installatie, de opstelling van een aanvalsplan wenselijk wordt geacht. Voor een aantal inrichtingen, waar chemische producten aanwezig zijn, zal bekeken moeten worden of alsnog een aanvalsplan nodig is, dan wel de procedure voor het optreden bij ongevallen met gevaarlijke stoffen of een bereikbaarheidskaart volstaat.

21

Bij de risico-inventarisatie van de provincie is ook de vestiging van S. E. Fireworks betrokken geweest. In de rapportage zijn de volgende gegevens weergegeven: Se Fireworks (BG code: 1723)

RDM coördinaten:

Adres:

(258938,470393) m

Tollensstraat 81

Plaats:

7532PA Enschede

Type bedrijf:

Vuurwerkopslag tot 1000 kg

Straal van het evaluatiegebied:

15 m

Aanvalsplan:

Ja

Gevoelige objecten binnen deze straal:

Geen

Aandachtspunt voor RO: Nee

Aanwezige stoffen in Stukgoed

Verpakking

Vuurwerk 1.1G

100 kg

Loods

onverpakt

Vuurwerk 1.3G

500 kg

Loods

originele verpakking

Vuurwerk 1.3G

3x500 kg

Loods

originele verpakking

Vuurwerk 1.4G/S

10x2 ton

Loods

originele verpakking

Vuurwerk 1.4G/S

9x7 ton

Loods

originele verpakking

Zoals bij de algemene gegevens is te zien wordt er aangegeven dat het een vuurwerkopslag ’tot 1000 kg’ betreft. Dit is uiteraard foutief, hetgeen blijkt uit de gegevens van de ’Aanwezige stoffen in Stukgoed’. Voor zover bekend heeft dit foutieve gegeven geen invloed gehad op de verdere acties. Onder het evaluatiegebied wordt verstaan het gebied waarin, in geval van brand, de kans om gewond te raken ca. 50% is.

Uit de gegevens blijkt dat de provincie van oordeel is dat er met betrekking tot S.E. Fireworks geen specifieke aandacht voor de ruimtelijke ordening noodzakelijk is. Er is evenmin een rampbestrijdingsplan noodzakelijk; een aanvalsplan volstaat. De overweging van het adviesbureau AVIV die hieraan ten grondslag ligt, is dat er geen sprake is van een groepsrisico, gezien de effecten van een vuurwerkbrand en de afstand tot de woonbebouwing. AVIV baseert deze beoordeling op de gegevens en berekeningsmethoden uit het rapport ’Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken’, (ministerie van 48 Binnenlandse Zaken, 1985) .

Tevens past AVIV de gegevens van internationale vervoersregelgeving voor de klasse 1 ’Ontplofbare stoffen’, subklasse 1.3 en 1.4 toe.

22

De omschrijving van deze subklasse 1.3 en 1.4 en de compatibiliteitsgroepen (samenladingsgroepen) G en S luidt: Klasse

Omschrijving

Subklassen 1.3

Stoffen en voorwerpen met gevaar voor brand en met een gering gevaar voor luchtdruk of scherfwerking of met gevaar voor beide maar niet met gevaar voor massa-explosie; a) Waarvan de verbranding aanleiding geeft tot een aanzienlijke warmtestraling of b) Die één voor één uitbranden, waarbij een geringe luchtdruk of scherfwerking of beide optreden.

1.4

Stoffen en voorwerpen die slechts een gering explosiegevaar opleveren indien ze tijdens het vervoer tot ontsteking of tot inleiding komen. De gevolgen blijven in hoofdzaak beperkt tot het collo en leiden niet tot scherfwerking van enige omvang of reikwijdte. Een van buitenaf inwerkende brand mag niet leiden tot een explosie op praktisch hetzelfde ogenblik van vrijwel de gehele inhoud van het collo.

Compatibiliteitsgroepen G

Pyrotechnische stof of voorwerp dat een pyrotechnische stof bevat of voorwerp dat zowel een ontplofbare stof als een lichtverspreidende brandstichtende traanverwekkende of rookproducerende stof bevat (met uitzondering van een door water te activeren voorwerp of een voorwerp dat witte fosfor, fosfiden, een pyrofore stof, een brandbare vloeistof of brandbare gel of hypergalische vloeistoffen bevat).

S

Stof of voorwerp zodanig verpakt of ontworpen dat alle gevaarlijke effecten ten gevolge van het onopzettelijk in werking treden beperkt blijven tot het inwendige van het collo, tenzij het collo is aangetast door brand. In dit laatste geval moeten alle effecten van luchtdruk of scherfwerking voldoende beperkt blijven zodat ze de brandbestrijdings- of andere noodmaatregelen in de onmiddellijke omgeving van het collo niet aanmerkelijk hinderen of beletten.

Op grond van deze gegevens constateert AVIV, dat er van vuurwerk van de klasse 1.3 en 1.4 in verpakte toestand geen massa-explosie te verwachten is en stelt het maatgevend scenario bij S.E. Fireworks vast op ’felle brand’. De officier Proactie van de brandweer Enschede is echter van oordeel dat het maatgevend scenario bij S.E. Fireworks ’explosie’ moet zijn. Nader overleg tussen deze officier en een medewerker van het adviesbureau AVIV heeft tot resultaat dat, gezien de geringe aanwezigheid van vuurwerk in de gevarenklasse 1.1 een massa-explosie niet te verwachten is. Door de overwegende aanwezigheid van vuurwerk in de klasse 1.4 blijft het scenario ’felle brand’ gehandhaafd. Hoewel in de provinciale risico-inventarisatie is aangegeven dat een aanvalsplan voor S.E. Fireworks moet worden opgesteld, was een dergelijk plan, niet aanwezig. Ten behoeve van het vervaardigen van bevelvoerderskaarten is door de brandweer Enschede een lijst met risicovolle bedrijven gemaakt, waarop S.E. Fireworks is vermeld. Gezien de lage risicoinschatting (op basis van de provinciale risico-inventarisatie) was men nog niet overgegaan tot het opstellen van een bevelvoerderskaart voor S.E. Fireworks. Opleiden en oefenen 1 Naast het opstellen van plannen en procedures is het voorbereiden van het brandweerpersoneel

door middel van opleidingen en oefeningen een belangrijke preparatieve activiteit. Als regel worden de opleidingen verzorgd door regionale en landelijke opleidingsinstituten.

23

De examinering wordt uitgevoerd door het Nederlands Bureau Brandweerexamens, op basis van een door de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties vastgesteld ’Algemeen brandweerexamenreglement’. Van belang is het ’Besluit brandweerpersoneel’138, waarin gesteld wordt dat er een relatie dient te bestaan tussen de rang en functie en de opleiding van het brandweerpersoneel. Het onderhouden van de kennis en vaardigheid van het brandweerpersoneel wordt voornamelijk verzorgd door de lokale en regionale brandweerorganisaties. Bij de brandweer Enschede is in de afdeling Preparatie een officier als hoofd Opleiding aangesteld. Sinds september 1999 (het beroepspersoneel sinds januari 2000) wordt er geoefend volgens het zogenaamde Integrale Brandweer Beroeps Trainingssysteem (IBBT). Bij dit IBBT-systeem wordt een bepaald onderdeel van de brandweertaak eerst in een aantal aspecten afzonderlijk beoefend, waarna al deze aspecten in een eindoefening worden gecombineerd. Teneinde te beoordelen of het personeel, dat tijdens de brandbestrijding van de initiële brand op het terrein van S.E. Fireworks is ingezet, voldoende opgeleid en geoefend was, is hiertoe een onderzoek bij de brandweer Enschede ingesteld. Het betrof met name de kennis van de basisregels 39, 40, 41, 42, 43, 44

voor het repressief optreden en van ontplofbare stoffen

. Tevens was hierbij de

vraag van belang, in hoeverre de opleiding en oefeningen hebben bijgedragen tot de wijze waarop tijdens de eerste fase van de vuurwerkramp door de brandweer is opgetreden. Van het onderzoek is een korte rapportage opgesteld. (zie bijlage D). Uit de bevindingen van het onderzoek blijkt, dat een vrij groot aantal (13 van de 24) van de (tot de fatale explosie) ingezette brandweerlieden, naast de benodigde algemene opleidingen, een opleiding heeft genoten waar de hoofdlijnen voor het optreden bij ongevallen en branden, waarbij ontplofbare stoffen betrokken zijn, aan de orde zijn gesteld. De betreffende leerstof op het niveau van bevelvoerders en officieren bevat praktische informatie omtrent de wijze waarop vuurwerkbranden moeten worden bestreden. Op het officiersniveau wordt bovendien inzicht verschaft in de noodzaak van de preparatie. De opleidingen voor de brandwachtenrangen bevatten nauwelijks elementen voor het bestrijden van branden met ontplofbare stoffen. Uit de teksten van de leerstof komt naar voren dat vuurwerkklasse 1.4 geen specifieke preparatieve en repressieve aandacht vraagt d.w.z. behandelen als een normale brand, met in acht name van een veilige afstand van 50 m. Voor vuurwerk in klasse 1.3 zijn de effecten: heftige brand, niet blussen en concentreren op beperken uitbreiding, opstelplaats voor de voertuigen op 100 m. Scherf- en drukwerking tot 50 meter. Omgeving afzetten en ontruimen tot minimaal 100 meter rondom het object. Hierbij moet echter wel worden opgemerkt dat de teksten betreffende de veilige afstanden niet altijd consistent en duidelijk zijn. Zo wordt er in de ene module (711, hoofdbrandmeester gevaarlijke stoffen) aangegeven dat er bij de indeling vanuit is gegaan dat bij branden met stoffen in de 1.4 klasse een brandweerman op 25 meter relatief veilig bluswerkzaamheden kan uitvoeren, terwijl in de andere module (403, onderbrandmeester gevaarlijke stoffen) staat dat een veilige afstand van 50 meter in acht genomen dient te worden. 45 De informatiekaarten (ERIC) ten behoeve van gevaarlijke stoffen, die op de eerste

uitrukvoertuigen aanwezig zijn, geven het beeld dat er bij vuurwerk in de klasse 1.4 niet veel te duchten valt. In de leerstof ontbreekt een duidelijke aanwijzing dat alle vuurwerkpijlen, siervuurwerk en grootvuurwerk zich bij brand gedragen volgens het scenario van vuurwerk van de gevarenklasse 1.3.

24

Ten aanzien van het oefenen kan worden gesteld dat er een groot aantal oefeningen18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25

is georganiseerd, waarbij de nadruk ligt op de algemene inzettechniek en inzettactiek voor

de bestrijding van branden en ongevallen. Bij een aantal van deze oefeningen zijn tevens de specifieke aspecten van gevaarlijke stoffen aan de orde gesteld. Specifieke oefeningen met vuurwerkbranden zijn, vanwege het veronderstelde normale karakter niet gehouden. 2.3.5

Repressie De uitrukdienst van de brandweer Enschede verricht zijn werkzaamheden op basis van de taakstelling ingevolge de Brandweerwet 1985 en de omschrijving van de Verordening betreffende 29 de organisatie en beheer van de gemeentelijke brandweer 1990 (Gemeenteblad Enschede) .

Met de reeds eerder genoemde beleidsvisie en ontwikkelingsplan ’Expeditie’ (zie hoofdstuk 2.2.1) zijn de voorstellen voortvloeiend uit het SAVE-rapport ten aanzien van de organisatie van de uitrukdienst door de gemeenteraad van Enschede op 8 februari 1999 aangenomen. De uitwerking van de organisatievoorstellen is weergegeven in het document 1

’Kazernevolgordetabellen, Uitrukvoorstellen en Sectiegrenzen’ (KUS) . Het doel van dit document is enerzijds de organisatie van de uitrukdienst te bepalen en anderzijds de afspraken met de regionale alarmcentrale vast te leggen. Het beheer van het document KUS is in handen van de afdeling Repressie van de brandweer Enschede. Bij de brandweer Enschede zijn op twee posten (in principe) beroepspersoneel gestationeerd. Dat zijn de Hoofdpost aan de Hengelosestraat met zeven personen en de post Zuid aan de Vlierstraat met zes personen. Verder zijn er nog secties met vrijwilligers. – De sectie Glanerbrug met een eigen autospuit. – De sectie Zuid met een eigen autospuit. – De sectie Boekelo met een eigen autospuit. – De sectie Lonneker met een eigen autospuit. – De sectie Oost zonder een eigen autospuit. – De sectie West zonder een eigen autospuit. Bij een brandmelding, niet zijnde een buitenbrand, in de sectie Oost of West rukt van de Hoofdpost een tankautospuit met 6 personen en een autoladder met één persoon uit. Vanaf de post Zuid rukt een autospuit met alleen een chauffeur uit en haalt de vrijwilligers bij het opstappunt in de sectie Oost, respectievelijk West op en rijdt vervolgens naar het brandadres. Indien de autospuit met vrijwilligers onderbezet is (minder dan 6 personen) moet dit aan de alarmcentrale worden gemeld. Op de post Zuid blijven dus 5 personen over voor de bezetting van de overgebleven autospuit. Daarnaast wordt de brandmelding aan de officier van dienst doorgegeven. Deze alarmregeling geldt alleen buiten de daguren van maandag tot en met vrijdag en op zaterdag en zondag. Overdag op werkdagen wordt in plaats van een autospuit met vrijwillige bezetting van de secties Lonneker, West en Oost en Zuid, de tweede autospuit met beroepsbezetting gealarmeerd. Bij elke uitruk gaat de autoladder mee uit met alleen een chauffeur. Als de autoladder .71 daadwerkelijk wordt ingezet dan komt er een tweede man (vanaf een autospuit) bij . 5 Volgens de beleidsvisie wil men in de toekomst ook voor de secties Oost en West een eigen

autospuit en een eigen uitukpost hebben, zodat het systeem met de vaste opstappunten komt te vervallen. Een en ander wordt bezien in samenhang met de verplaatsing van de hoofdpost.

25

2.4

Analyse

2.4.1

Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties Het toenmalige ministerie van Binnenlandse Zaken heeft zich vanaf 1975 actief opgesteld ten aanzien van de beheersing van de risico’s van gevaarlijke stoffen, waaronder vuurwerk. De afdeling Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen van de directie Brandweer functioneerde als adviseur, vraagbaak en leverancier van informatie ten behoeve van het brandweerveld. Daarnaast hadden de medewerkers van deze afdeling zitting in talloze commissies ter regulering van de risico’s van gevaarlijke stoffen. Zo werd er deel uitgemaakt van de ’Commissie preventie van rampen door gevaarlijke stoffen’ (CPR), voor de regelgeving van vuurwerk. De brandweer had in zijn algemeenheid destijds bij de regelgeving voor gevaarlijke stoffen een geringe rol. De brandweer werd nog gezien als een sluitstuk van de risicobeheersing; als het fout gaat, dan moet de brandweer maar optreden. Het primaat voor vuurwerk lag en ligt bij het ministerie van VROM. Deskundigheid omtrent vuurwerk werd in de eerste plaats geleverd door het ministerie van Defensie. De deskundigheid van de brandweer was voornamelijk van toepassing op de eventuele bestrijding van branden. Hoewel dit geen recht doet aan de huidige taakstelling van de brandweer om betrokken te zijn bij alle facetten van de risicobeheersing, moet worden geconstateerd dat de brandweer zich in het verleden voornamelijk richtte op de repressie. Zelfs toen er in Culemborg sprake was van een vuurwerkexplosie, kreeg de vertegenwoordiger van het ministerie van Binnenlandse Zaken, de 49, 50, 51, 52

leereffecten van deze explosie niet op doeltreffende wijze in de CPR-commissie behandeld

.

Toen in 1993 de afdeling OGS werd opgeheven verdween daarmee niet alleen de vraagbaakfunctie voor de lokale brandweerorganisaties, maar verviel tegelijkertijd grotendeels het contact van de brandweer met de regelgevende instanties ten aanzien van gevaarlijke stoffen. Aangezien deze functie niet door een andere instantie binnen de brandweer werd overgenomen, ontbrak het in de jaren na 1993 aan regie en coördinatie op het gebied van gevaarlijke stoffen. Naar aanleiding van het onderzoek naar de risicobeheersing van gevaarlijke stoffen in ons land139 heeft de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding in 1998 de conclusie getrokken dat deze gang van zaken door het brandweerveld wordt betreurd. Met het rapport ’Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken’ heeft de directie Brandweer aan de brandweerorganisaties in het land een belangrijk instrument aangeboden om de risico’s van vuurwerk in beeld te brengen en te beheersen. Dit rapport bevat een schat aan informatie, zowel op het gebied van het vervoer en de opslag, als voor het eventuele daadwerkelijk optreden van de brandweer. Hoewel deze informatie in de leerstof voor de brandweer is opgenomen, blijkt uit een kort onderzoek betreffende de preparatie voor vuurwerkopslagplaatsen in ons land, dat er over het algemeen door de brandweerorganisaties met dit rapport minder is gedaan dan met vergelijkbare rapporten voor andere soorten gevaarlijke stoffen, zoals LPG, chloor en ammoniak. Vermoedelijk is de weinig actieve wijze, waarop het rapport inzake ontplofbare stoffen door het ministerie van 75 Binnenlandse Zaken is verspreid hier debet aan .

Daarnaast wordt vuurwerk minder gevaarlijk geacht dan andere soorten gevaarlijke stoffen. Hierbij speelt ook een rol, dat brandweerlieden vertrouwd zijn met vuurwerk als feestartikel. Bovendien komt uit het hierboven genoemde rapport naar voren dat branden, waarbij het veel voorkomende vuurwerk van de gevarenklasse 1.4 betrokken is, geen grote effecten op de omgeving hebben.

26

Het rapport geeft als mogelijke ongevalsscenario’s voor vuurwerk(artikelen) aan: – klasse 1.3 heftige branden met geringe drukstoten; – klasse 1.4 branden met individueel exploderende artikelen. Het rapport geeft verder aan dat het scenario, zoals dat voor klasse 1.3 is aangegeven, ook kan voorkomen bij ’alle soorten siervuurwerk, vuurpijlen, groot vuurwerk, assortimenten vuurwerk en onverpakt en/of losgestapeld vuurwerk zoals in de kasten bij de leveranciers’. Gezien echter het feit dat het merendeel van het opgeslagen vuurwerk is gekwalificeerd als 1.4 vuurwerk met de daarvoor gering geachte effecten, werd geoordeeld dat ervoor de brandweer in Nederland nauwelijks een reden is om voor de vuurwerkopslagplaatsen risico-analyses op te stellen. 2.4.2

Gemeente Enschede Organisatie en beleid Wat bij de huidige organisatie van de brandweer Enschede opvalt is dat de taken niet logisch zijn ondergebracht bij de betreffende afdelingen. Zo is de preparatie versnipperd over de afdelingen Preventie (bevelvoerderskaarten), Preparatie (opleiding en oefenen) en Repressie (inzetprocedures en rampbestrijdingsplannen). Hierdoor ontstaat er een weinig overzichtelijke situatie voor de preparatie, waardoor een degelijke coördinatie noodzakelijk is om de verschillende preparatieve producten op elkaar af te stemmen. Deze coördinatie is niet geregeld. In de afgelopen jaren is er bij de brandweer Enschede veel tijd en energie besteed aan de ontwikkeling van de organisatie. Op basis van het Project Versterking Brandweer, het rapport ’Uitrukorganisatie Brandweer 4 Enschede’ (SAVE) en de ’Toekomstvisie Brandweer 2000+’ (CCRB) is de leiding van de

brandweer tot het inzicht gekomen dat zij bij ongewijzigd beleid niet meer in staat is haar taken 5 verantwoord uit te voeren’. In de beleidsvisie ’De Expeditie’ is aangegeven dat de verbetering van

de kwaliteit van de dienstverlening niet alleen betrekking dient te hebben op de ’blusvaardigheid’ maar op ’een kwalitatieve hoogstaande dienstverlening in een brede zin’. De in deze beleidsvisie aangegeven ambities hebben betrekking op alle aspecten van de veiligheidsketen. Ten behoeve van de verdere uitwerking van de beleidsvisie is, door een aantal werkgroepen, het 8 document ’De Doortocht’ opgesteld. Hierin is een aantal onderwerpen, voornamelijk gericht op

de repressieve brandweerzorg, die in organisatorische, personeelstechnische en financiële zin belangrijke consequenties hebben voor de brandweer Enschede, nader uitgewerkt. Met het ’Beleidsplan Brandveiligheid en Hulpverlening Brandweer Enschede 2000-2004’ wordt uitwerking gegeven aan het regionale organisatieplan dat in het kader van het Project Versterking Brandweer door de regionale brandweer is opgesteld. Aangezien door de ramp de uitwerking van het gemeentelijke beleidsplan is gestagneerd, bevinden de thans gereed zijnde onderdelen van het beleidspan zich nog in een concept-stadium. Preventie Met het brandveiligheidsadvies van de commandant van de brandweer Enschede voor de bouw van 26

vuurwerkvoorraadcellen aan de Tollensstraat in 1976

is, zoals destijds gebruikelijk, aangesloten

bij de voorwaarden die in het kader van de hinderwetvergunningen dienden te worden gesteld. Aangezien het niet gebruikelijk was brandwerendheidseisen te stellen aan het dak, heeft de brandweer (vermoedelijk) om zeker te stellen dat er in het dak van de vuurwerkvoorraadcellen geen

27

openingen, zoals dakkoepels en dergelijke, zouden worden aangebracht aangegeven dat het dak een brandwerendheid van tenminste 60 minuten diende te bezitten. De gestelde voorwaarden ten aanzien van de buitendeuren (brandwerend en uitgevoerd als explosieluik), de plaats van de afsluiter van de blusinstallatie en de brandslanghaspel, vragen voor de uitvoering ervan nader overleg met de toezichthoudende functionarissen. Of dit overleg inderdaad heeft plaatsgevonden is niet bekend. Nadat in 1976 bij de nieuwbouw van de opslagbunkers een brandveiligheidsadvies door de brandweer is opgesteld zijn er met S.E. Fireworks, op het gebied van brandpreventie, geen contacten meer geweest72. Enerzijds komt dit doordat er voor het opstellen van de Mavo-boxen en de zeecontainers geen bouwvergunningen door de gemeente zijn afgegeven. Anderzijds paste een actief preventiebeleid met betrekking tot S.E. Fireworks niet in de prioriteitsstelling, zoals aangegeven in het Prevap van de brandweer Enschede. De brandweer wordt door de Bouw- en Milieudienst van de gemeente Enschede niet om advies gevraagd in het kader van de afgifte van milieuvergunningen. Dit ondanks het feit dat in de verstrekte milieuvergunningen op uitgebreide schaal brandveiligheidsvoorwaarden worden opgenomen. De Bouw- en Milieudienst van de gemeente Enschede maakt meestal wel gebruik van de brandpreventie adviezen van het ministerie van Defensie. Aanbevelingen van de militaire adviseurs om voor brandpreventieve aangelegenheden contact op te nemen met de brandweer Enschede worden door medewerkers van de Bouw- en Milieudienst niet opgevolgd. De brandweer heeft jarenlang tevergeefs geprobeerd een adviesfunctie toebedeeld te krijgen in de afgifte van milieuvergunningen. Een groot struikelblok hierbij blijkt de financiële claim die de 72 brandweer aan die adviesfunctie verbindt . Het resultaat is dat er in de gemeente Enschede

milieuvergunningen afgegeven worden, waarin een deskundig brandweeroordeel ontbreekt. Zo wordt in de op 22 april 1997 afgegeven milieuvergunning voor S.E. Fireworks

99

toegestaan

dat vuurwerk wordt opgeslagen in containers zonder de vereiste minimale brandwerendheid van 120 minuten tussen de containers onderling. Na overleg tussen functionarissen van het ministerie van Defensie, de Bouw- en Milieudienst en de toenmalige eigenaar van S.E. Fireworks is deze eis vervangen door de voorwaarde dat de containers op een onderlinge afstand van minimaal één meter van elkaar worden geplaatst

143

. Voor een afdoende weerstand tegen brandoverslag moet,

uitgaande van de Nederlandse norm NEN 6068 een afstand aanwezig zijn van ten minste vijf 142

meter101. Op grond van bijlage 1 bij het ’Besluit opslag vuurwerk milieubeheer’

mag in een

vuurwerkopslagplaats maximaal 1000 kg vuurwerk van de klasse 1.4 worden opgeslagen. Een van de voorwaarden waaronder deze opslag mag plaatsvinden is dat de wanden, vloer en afdekking van de opslagplaats een brandwerendheid moeten bezitten van minimaal 60 minuten. Indien een grotere opslag wordt toegestaan moet er naar de mening van de onderzoekers van uitgegaan worden, dat minimaal de eisen die aan kleinere opslag gesteld worden van toepassing zijn. In de milieuvergunning van S.E. Fireworks (22 april 1997)

99

is echter onder voorwaarde 13.2.1

opgenomen dat alleen de deuren van de zeecontainers een brandwerendheid moeten bezitten (minimaal 30 minuten). Het feit, dat wel aan de deuren en niet aan de rest van de container een brandwerendheidseis (minimaal 30 minuten) is gesteld, geeft aan dat de deskundigheid op brandpreventief gebied bij de opstellers van de milieuvergunning ver te zoeken is. Een goed geregelde adviesfunctie van de brandweer had dit soort fouten kunnen voorkomen. In vrijwel alle gemeenten met een grote vuurwerkopslagplaats is de brandweer op de een of andere manier betrokken bij de afgifte van milieuvergunningen. Brandweer Enschede wijkt hiermee af van de situatie, zoals die in de andere gemeenten met een grote vuurwerkopslagplaats is. Bovendien wijkt de brandweer Enschede af van het landelijk beleid

28

met betrekking tot het geven van advies bij de afgifte van milieuvergunningen, zoals dat in de referentiekaders van het project Versterking Brandweer is vastgelegd. Preparatie De preparatie die de brandweer ten aanzien van S.E. Fireworks heeft uitgevoerd is in belangrijke 31, 32

mate gebaseerd op de uitkomsten van de risico-inventarisatie

die op initiatief van de provincie

Overijssel door het adviesbureau AVIV is uitgevoerd. AVIV komt voor S.E. Fireworks tot de volgende constateringen. – Straal van het evaluatiegebied:

15 meter

– Gevoelige objecten binnen deze straal:

nee

– Aandachtspunt voor ruimtelijke ordening: nee Op grond van deze constateringen en overwegingen over de specifieke aard van het scenario (risico’s voor de hulpverleners) komt AVIV tot de aanbeveling een aanvalsplan op te stellen. AVIV geeft aan tot deze uitkomsten te zijn gekomen op basis van de rekenmodellen uit het rapport ’Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken’ (uitgave ministerie van 48 Binnenlandse Zaken, 1985) .

Voor het berekenen van het evaluatiegebied is ervan uitgegaan dat er maximaal 500 kg vuurwerk 1.3 verbrandt. Dit is volgens de aanvraag voor de milieuvergunning de maximale hoeveelheid die in een ruimte aanwezig kan zijn. De onderzoekers van AVIV hebben de informatie ten kantore van de milieudienst uit de dossiers 37 verzameld. Controle van de gegevens bij het bedrijf heeft niet plaatsgevonden .

De onderzoeksopdracht aan AVIV was beperkt tot de milieuvergunningsdossiers als bron van gegevens. Waardevolle informatie over de daadwerkelijke risico’s van inrichtingen kon daarmee onzichtbaar blijven. Een onderzoek op het terrein van S.E. Fireworks had echter meer actuele gegevens voor de berekeningen opgeleverd. Zo had ter plaatse kunnen worden geconstateerd dat er sprake was van opslag van grote hoeveelheden siervuurwerk, vuurpijlen en grootvuurwerk. Volgens het rapport van Binnenlandse Zaken kan dit vuurwerk bij brand reageren als vuurwerk van de klasse 1.3. Eveneens had ter plaatse kunnen worden geconstateerd dat een groot deel van het vuurwerk was opgeslagen in containers die niet beschikten over de voorgeschreven brandwerendheid. Hierdoor dient voor de berekening de totale inhoud van alle containers als één rekeneenheid te worden beschouwd, omdat deze containers door de zeer geringe brandwerendheid bij een externe brand zeer kwetsbaar zijn. Op basis van de gegevens van de werkelijke situatie bij het vuurwerkbedrijf S.E. Fireworks zouden de berekeningen met betrekking tot de externe risico’s van S.E. Fireworks ongetwijfeld een andere uitkomst hebben gehad. Hierdoor zou een totaal ander en meer realistisch beeld omtrent het risico van het bedrijf zijn ontstaan. Aangezien het risicobeeld bepalend is geweest voor de verder door de brandweer te nemen acties ten aanzien van de brandveiligheid van S.E. Fireworks, kan worden gesteld dat deze risicoinventarisatie de brandweer niet heeft gestimuleerd om de preparatie inzake S.E. Fireworks een hogere prioriteit te geven. Op zich is het begrijpelijk dat de brandweer Enschede heeft besloten om geen aanvalsplannen te maken, maar bevelvoerderskaarten. De meeste plannen worden gebruikt door bevelvoerders van de eerst-uitrukkende voertuigen. Aangekomen bij brand is er behoefte aan overzichtelijke, snel

29

toepasbare informatie. Een bevelvoerderskaart, waarop de informatie door middel van symbolen op een plattegrondtekening is aangebracht, is snel toepasbaar. Een manco bij de bevelvoerderskaarten, zoals brandweer Enschede die hanteert is, dat deze kaarten geen tactische informatie voor de bevelvoerders bevatten. Er is op de kaarten bijvoorbeeld wel aangegeven dat er gevaarlijke stoffen aanwezig zijn, maar niet wat de gevaren en de bestrijdingstechnieken zijn. Bij de brandweer Enschede is er een prioriteitstelling voor het opstellen van de bevelvoerderskaarten72. Het is logisch dat de eerste prioriteit ligt bij de objecten waar een brandmeldinstallatie is aangebracht, omdat de brandweer hier vaak naar uitrukt op een moment dat er geen personen aanwezig zijn die informatie kunnen verschaffen. Een bevelvoerderskaart is dan onmisbaar. Dat de tweede prioriteit ligt bij objecten waar veel personen aanwezig zijn, is eveneens te begrijpen, omdat de eerste zorg van de brandweer uitgaat naar het veiligstellen van mensen. Met de derde prioriteit, de risicovolle bedrijven, moet genuanceerd worden omgegaan. Dit soort bedrijven kan enerzijds voor het brandweerpersoneel onverwachte gevaren met zich meebrengen, en anderzijds kunnen de effecten zodanig groot zijn dat veel personen in de omgeving van het bedrijf betrokken kunnen worden. De prioriteit ten aanzien van het opstellen van preparatieve plannen voor risicovolle bedrijven dient (mede) te zijn gebaseerd op een risico-analyse, waarbij het effect van een brand doorslaggevend is. Vanuit de bovenstaande redeneringen gezien, is het te begrijpen dat aan het opstellen van een aanvalsplan voor S.E. Fireworks, zoals dit door de provincie is aanbevolen, in de huidige situatie van de brandweer Enschede weinig prioriteit is gegeven. Het bedrijf was immers in de laagste prioriteitscategorie geplaatst, en was bovendien, op basis van de risico-analyse van de provincie, niet gevaarlijk voor de omgeving. Uit het landelijk onderzoek bij gemeenten met grote vuurwerkopslagplaatsen is een gelijke tendens te bespeuren; er zijn in ons land maar weinig aanvalsplannen voor opslagplaatsen voor vuurwerk opgesteld. Bij de brandweer Enschede zijn de opleidings- en oefenactiviteiten ten behoeve van het 73, 74

brandweerpersoneel bij de afdeling Preparatie ondergebracht

.

Vanuit het oogpunt van preparatie is dat gunstig, omdat de verschillende soorten plannen en procedures, in eerste instantie, door middel van instructie aan het repressieve personeel moet worden aangeboden. Het opstellen van plannen en procedures, het instrueren van het personeel en het terugkoppelen van ervaringen ter verbetering van de plannen is in één hand, hetgeen de effectiviteit ten goede komt. 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25

Uit de opleidingsoverzichten

van het op 13 mei 2000 bij S.E. Fireworks

ingezette personeel blijkt dat de brandweer Enschede optimaal zorg besteedt aan het opleiden van het brandweerpersoneel. Om ervaring op te bouwen voor het bestrijden van bijzondere branden is regelmatig oefenen noodzakelijk. De oefenplannen geven aan dat bij de brandweer Enschede vaak wordt geoefend, ook voor ongevallen, waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn. Het is wederom aan de lage risico-inschatting te wijten geweest dat het scenario vuurwerkbrand niet is beoefend.

30

Behalve het hebben van kennis en vaardigheden voor de bestrijding van branden en voor hulpverlening is het vereist kennis te bezitten van de plaatselijke situatie bij risicovolle bedrijven. Dit kan worden verkregen door ter plaatse te oefenen of oriëntatiebezoeken af te leggen. Dergelijke oefeningen of bezoeken hebben niet plaats gevonden bij S.E. Fireworks73. Repressie De organisatie van de uitrukdienst is gebaseerd op het rapport ’Uitrukorganisatie Brandweer 4 Enschede’ van maart 1998.

De doelstellingen van het onderzoek dat door het advies/ingenieursbureau SAVE is verricht was ’het leveren van een advies met betrekking tot de invulling van de eerste uitrukorganisatie in Enschede’. De berekeningen die in het rapport zijn opgenomen zijn, evenals voor de 54 referentiekaders PVB , gebaseerd op de ’Handleiding Brandweerzorg’ een uitgave van het 140

ministerie van Binnenlandse Zaken

.

Ondanks de constructie, waarbij een autospuit met alleen een chauffeur, de rest van de bemanning van de secties Oost en West ophaalt bij een zogenaamde opstapplaats, leiden de berekende opkomsttijden niet tot opvallende overschrijdingen van de opkomstnorm. Echter uit het feit dat de brandweer Enschede ernaar streeft ook deze secties van een eigen 5 uitrukpost en een eigen autospuit te voorzien , mag worden afgeleid dat het huidige systeem als

niet optimaal wordt beschouwd. Het streven om in 90% van de uitrukken binnen de gestelde opkomsttijd te blijven is in het eerste 71 kwartaal van 2000 ruimschoots gehaald .

2.5

Conclusies

1 Met het rapport ’Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken’ heeft het toenmalige ministerie van Binnenlandse Zaken de gemeenten vanaf 1985 een goede basis geboden voor de proactie en preparatie inzake vuurwerkopslag. Er is echter door de brandweerkorpsen in gemeenten met een grote vuurwerkopslagplaats nauwelijks gebruik van gemaakt. Vermoedelijk is de weinig actieve wijze, waarop het rapport door het ministerie van Binnenlandse Zaken is verspreid hier debet aan. 2 Er is ten behoeve van de landelijke regelgeving met betrekking tot vuurwerkopslag geen gebruik gemaakt van de conclusies en aanbevelingen uit het rapport ’Explosie M.S. Vuurwerk b.v. Culemborg’ van 21 maart 1991 van de toenmalige Inspectie voor het Brandweerwezen. 3 Brandweerkorpsen in gemeenten met een grote vuurwerkopslagplaats verrichten ten behoeve van deze vuurwerkbedrijven over het algemeen nog maar weinig proactieve werkzaamheden. De preventieve werkzaamheden, zoals het verstrekken van adviezen in het kader van milieuvergunningen, daarentegen nemen de laatste jaren toe. Van preparatie ten behoeve van het repressief optreden bij vuurwerkbranden, zoals het opstellen van specifieke plannen en procedures en het verzorgen van specifieke oefeningen, is weinig sprake. 4 In het recent door het gemeentebestuur van Enschede goedgekeurde brandweerbeleidsplan ’De Doortocht’ ligt het accent op de organisatie en de huisvesting van de uitrukdienst en de opleiding van het uitrukdienstpersoneel. De overige delen van de veiligheidsketen, proactie, preventie, preparatie en nazorg en de beheerstaken hiervoor zullen in het ’Beleidsplan Brandveiligheid en Hulpverlening Brandweer Enschede 2000-2004’ worden opgenomen. Als gevolg van de ramp is de uitwerking van dit beleidsplan sinds mei 2000 gestagneerd.

31

5 Bij de analyse van de externe risico’s van S.E. Fireworks door adviesbureau AVIV is geen rekening gehouden met het feit, dat groot evenementen vuurwerk van de klasse 1.4 bij brand kan reageren als vuurwerk van de klasse 1.3. Bovendien is door adviesbureau AVIV niet onderkend, dat er grote hoeveelheden vuurwerk in niet of nauwelijks brandwerende containers lagen opgeslagen. De onderzoeksopdracht aan AVIV was beperkt tot het gebruik van dossierinformatie uit met name de milieuvergunning van 1997. Met de milieuvergunning van 1999, die na de voltooiing van het inventarisatie-onderzoek is afgegeven, is een belangrijke wijziging goedgekeurd in de hoeveelheid vuurwerk en de wijze van opslag van het vuurwerk op het terrein van S.E. Fireworks. Hierdoor geeft het door adviesbureau AVIV geschetste beeld een te laag risico weer ten opzichte van de daadwerkelijke situatie. Aangezien het risicobeeld bepalend is geweest voor de verder door de brandweer te nemen acties ten aanzien van de brandveiligheid van S.E. Fireworks, kan worden gesteld dat deze risico-inventarisatie de brandweer niet heeft gestimuleerd om de preparatie inzake S.E. Fireworks een hogere prioriteit te geven. 6 De evaluatiemethodiek die door adviesbureau AVIV in de risico-inventarisatie voor de provincie Overijssel is gebruikt, is geen vervanging van een kwantitatieve risico-analyse. Een dergelijke kwantitatieve risico-analyse is bij de brandweer Enschede niet aanwezig, zodat in Enschede de noodzakelijke basis voor het opstellen van aanvalsplannen en/of rampbestrijdingsplannen ontbreekt. 7 De brandweer Enschede heeft geen adviesfunctie met betrekking tot de afgifte van milieuvergunningen. Mede hierdoor bevatte de milieuvergunningen van S.E. Fireworks volstrekt onvoldoende en zelfs foutieve brandpreventieve voorwaarden. De financiële vergoeding, die de brandweer verlangt voor het geven van adviezen inzake milieuvergunningen mag geen reden zijn om de deskundige inbreng van de brandweer bij het opstellen van milieuvergunningen achterwege te laten. Dit probleem had bestuurlijk opgelost moeten worden. 8 Door het niet betrokken zijn van de afdeling Preventie bij het vuurwerkbedrijf zijn niet alleen de brandpreventieve maatregelen achterwege gebleven, maar is tevens het initiatief tot het nemen van preparatieve maatregelen, uitgebleven. 9 Door het (veelal) ontbreken van informatie hebben de bevelvoerders van de brandweer Enschede onvoldoende inzicht in de gevaren van de risicovolle bedrijven in hun verzorgingsgebied. Ook de bevelvoerderskaarten geven geen inzicht in de te verwachten gevaren en missen tactische aanwijzingen voor de ongevalsbestrijding. Hierdoor is de kans aanwezig dat onnodig een verkeerde inzettactiek wordt gekozen. 10 Er ontbreekt een landelijke stelsel van procedures op basis waarvan een bevelvoerder snel en duidelijk geïnformeerd kan worden over de gevaren van een bepaald object en de te hanteren inzettactiek. 11 De brandweerlieden, die de eerste drie kwartier bij S.E. Fireworks zijn ingezet voldeden aan de opleidingseisen. Zij waren geoefend in de algemene inzettechniek en de inzettactiek voor de bestrijding van branden en ongevallen en de specifieke aspecten van gevaarlijke stoffen. Specifieke oefeningen met vuurwerkbranden zijn, vanwege het veronderstelde normale karakter van deze branden niet gehouden.

32

3

Melding en alarmering van de brandweereenheden

3.1

Beschrijving van de gebeurtenissen Bij het lezen van dit hoofdstuk is het praktisch het schema van bijlage G uit te klappen en ernaast te leggen. In dit hoofdstuk worden de meldingen, alarmeringen en het berichtenverkeer tussen alarmcentrale en uitgerukte eenheden die in de reconstructie (zie bijlage A) vermeld staan naar onderwerp gerangschikt. Achtereenvolgens komen aan de orde:

– meldingen tot de eerste alarmering en alarmering eerste eenheden; – informatie-uitwisseling tussen de regionale alarmcentrale en de uitgerukte eenheden; – relevante tijden uitgerukte eenheden; – bezetting uitgerukte eenheden. Voor een opgave van de in dit hoofdstuk gebruikte bronnen wordt verwezen naar bijlage A (reconstructie). De gebruikte afkortingen zijn verklaard in bijlage B (Begrippen en afkortingen). Meldingen tot de eerste alarmering De Regionale Alarmcentrale (RAC) krijgt vanaf 15:02 uur diverse meldingen over een brand waarbij vuurwerk is betrokken. Bij de eerste melding om 15:02:14 uur zijn op de achtergrond duidelijk explosies, kennelijk afkomstig van vuurwerk te horen. Alle melders spreken echter over verschillende plaatsen waar het incident plaatsvindt. De volgende straatnamen worden genoemd; Rembrandtstraat, Roombeekstraat, Roombeekweg, Roomweg, Tollensstraat en zijweg van de Roomweg. Ook wordt enkele keren aangegeven dat het bij of aan de Bamshoeve is en ook wordt nog gezegd dat een vuurwerkbedrijf vlak naast Thole ijzerwarenfabriek de plaats van het incident betreft. Één persoon heeft het over een opslag van gevaarlijke stoffen. Totaal krijgt de regionale alarmcentrale binnen anderhalve minuut een zevental meldingen binnen. Dit doet de centralist ertoe besluiten om de autospuit van de Hoofdpost en de autospuit van de sectie Oost te alarmeren. Tegelijkertijd wordt de officier van dienst omtrent de brand geïnformeerd. Gelijktijdig met de autospuit van de Hoofdpost rukt ook de autoladder van de Hoofdpost mee uit. Om 15:03:57 worden de eerste eenheden gealarmeerd: ”Attentie, attentie: brandmelding Roomweg, Hoofdpost, sectie Oost betreft vuurwerkfabriek, Roombeekweg sectie Oost en Hoofdpost” Vanaf zowel de Hoofdpost als post Zuid hebben de brandweermensen de rookwolken reeds gezien en verwachten ze een alarmering, zodoende zijn ze alvast richting uitrukgarage gelopen. Kort nadat de autospuit van de Hoofdpost is uitgerukt, om 15:05:07 uur, verzoekt de bevelvoerder om assistentie van de post Zuid. Even later, om 15:06:25 uur verzoekt dezelfde bevelvoerder om assistentie van de sectie Lonneker. Kort voor de melding van de vuurwerkbrand is de regionale schuimpoederbluswagen, met een bezetting van twee man, vanaf de Hoofdpost ter assistentie uitgerukt naar Glanerbrug. Hierdoor is de bezetting van de Hoofdpost teruggebracht van zeven naar vijf mensen. De autospuit van de Hoofdpost wordt daardoor bezet met vier personen en de autoladder met één persoon.

33

Sectie Lonneker wordt om 15:07:11 uur gealarmeerd met als uitrukbericht: ”Attentie, attentie: brandmelding sectie Lonneker, brandmelding sectie Lonneker” Daarna wordt om 15:07:20 uur telefonisch post Zuid verzocht uit te rukken naar de ’Roombeekstraat’. Waarop post Zuid antwoordt: ”Daar staat een, is dat een vuurwerkfabriek van Haarman?”, waarop de centralist reageert met: ”Ja, dat zou kunnen ja”. Om 15:04:58 uur wordt de regionale alarmcentrale gebeld door de 112-centrale in Driebergen met de vraag of zij voldoende meldingen van de ontploffing hebben. Met de mededeling dat de brandweer reeds naar het incident aan de ’Roombeekstraat’ toe is, stelt de centralist in Driebergen voor om nieuwe meldingen niet meer door te geven. Informatie-uitwisseling tussen de regionale alarmcentrale en de betrokken eenheden Als de officier van dienst meldt dat hij uitrukt, vraagt hij meteen aan de centralist van de regionale alarmcentrale of er ter nadere informatie een voorwaarschuwing naar de ambulancedienst is gegaan. De centralist zegt dat hij dit gaat doen. Omdat de sectie Lonneker bij het uitrukbericht geen adres heeft meegekregen verzoekt de bevelvoerder van deze sectie de centralist van de regionale alarmcentrale hierom. De centralist antwoordt: ”Roomweg vuurwerkfabriek Haarman”. Als de ploeg van de post Zuid om 15:09:25 uur aan de alarmcentrale vraagt in welke straat ze moeten zijn, neemt de centralist om 15:12:28 uur contact op met de autospuit van de Hoofdpost om aanrijroutes en opstelplaatsen voor de bluseenheden van de post Zuid en de sectie Lonneker op te vragen. De officier van dienst is om ongeveer 15:10 uur ter plaatse. Hij heeft zich niet ter plaatse gemeld. De officier van dienst zegt om 15:13:34 uur tegen de centralist van de alarmcentrale dat de sectie Oost moet gaan blussen bij Roomweg 56. De centralist geeft vervolgens aan dat er meldingen zijn uit de Kroedhöftestraat, waar de zaak in de brand dreigt te vliegen. De officier van dienst stelt daarop voor daar de sectie Lonneker naar toe te sturen. Vervolgens geeft de centralist de sectie Lonneker opdracht naar de Kroedhöftestraat te gaan. Vervolgens vraagt de bevelvoerder van de post Zuid om 15:14:56 uur weer om een aanrijroute en om 15:16:12 uur krijgt hij opdracht naar machinefabriek Thole aan de Tollensstraat te gaan. Om circa 15:17 uur vraagt de officier van dienst aan de alarmcentrale waar de sectie Lonneker naar toe zou gaan en of zij dat adres nog even aan de sectie Lonneker kunnen doorgeven. Hierop antwoordt de centralist: ”Ja, ik heb het aan de 645 (de post Zuid) doorgegeven, maar de 647 (de sectie Oost) die is er inmiddels al ter plaatse”. De sectie Lonneker heeft de Kroedhöftestraat doorgekregen, de post Zuid, machinefabriek Thole aan de Tollensstraat, en de sectie Oost heeft zich op dat moment ’ter plaatse’ gemeld op de hoek van de Tollensstraat en de Roomweg. Anderhalve minuut later vraagt de centralist van de alarmcentrale aan de bevelvoerder van de post Zuid of hij al een opstelplaats heeft en of hij een mannetje over heeft om te kijken bij Roomweg 110.

34

De officier van dienst vraagt de alarmcentrale om 15:20:06 uur om de twee andere adressen van brandmeldingen en krijgt de Roomweg 110 en de Kroedhöftestraat door. Als de officier van dienst om 15:25:32 uur aan de bevelvoerder van de post Zuid vraagt waar zij staan, krijgt hij te horen dat hij op dat moment het terrein bij Thole oprijdt. Opmerkelijk is, dat om 15:18:23 uur door de bevelvoerder van de post Zuid al gezegd is dat hij aan de Tollensstraat bij Thole staat. Het is niet duidelijk hoe dit grote tijdsverschil is te verklaren. De officier van dienst verzoekt dan aan de bevelvoerder van de post Zuid om de sectie Oost te ondersteunen. Deze bevelvoerder, die in eerste instantie hiermee instemt, geeft dan aan dat hij de autospuit van de sectie Oost ziet binnenkomen bij Thole, maar dat die in principe daar niet nodig is. De bevelvoerder van de sectie Oost, die het gesprek gevolgd heeft, krijgt opdracht de alarmcentrale te vragen naar het adres aan de Kroedhöftestraat. Bevelvoerder: ”Wij zouden volgens de OVD naar de Kroedhöftestraat, maar volgens onze gegevens is daar reeds een autospuit van ons naar toe. Is dat correct over”. Centralist

: ”Ja dat hebben we wel doorgegeven. Maar waar al die voertuigen precies gebleven zijn weten wij ook niet. Dat hebben we niet bijgehouden over.”

Bevelvoerder: ”Gaan wij nu naar de Kroedhöftestraat is de vraag nu.” Centralist

: ”Dat vind ik goed, daar kwamen wel meldingen vandaan.”

Bevelvoerder: ”Dan gaan wij nu naar de Kroedhöftestraat, zal ik ook de OVD even vertellen.” Centralist

: ”Oké”

Even later geeft de bevelvoerder van de sectie Oost aan de alarmcentrale door dat de Kroedhöftestraat en Thole hetzelfde adres zijn en beginnen met het verzorgen van de waterwinning voor de autospuit van de post Zuid. De meldingen van Kroedhöftestraat en de Roomweg 56 betreffen dezelfde brand. Hier was in eerste instantie de sectie Lonneker naar toegestuurd. Kroedhöftestraat en Tollensstraat (machinefabriek Thole) zijn echter niet hetzelfde adres. De vierde tankautospuit is hiermee ingezet en de alarmcentrale besluit de regionale commandant van dienst om 15:29:48 uur hierover in te lichten. Om 15:25:42 uur meldt een burger dat er bommen bovenop de oude textielfabriek van de Bamshoeve, Lasondersingel 97 vliegen en dat hij de hekken voor de brandweer heeft opengemaakt. Deze melding geeft de alarmcemtrale om 15.28 uur door aan de bevelvoerder van de sectie Oost, die vervolgens aangeeft met de officier van dienst te overleggen of zijn sectie er heen moet. Om 15:33:34 uur vraagt een brandwacht van de sectie Oost aan de centralist van de alarmcentrale of het een brandmelding is of alleen een vermoeden van brand.

35

Relevante tijden uitgerukte eenheden Uitgerukte eenheden

Voertuigcode

Melding of

Alarmering

Ter plaatse

Opkomsttijd

verzoek om assistentie

Autospuit Hoofdpost

TS649

15:02:14

15:03:57

15:08

< 6 min.

Autoladder Hoofdpost

AL651

15:02:14

15:03:57

15:09:081)

< 6 min.

Autospuit Sectie Oost

TS647

15:02:14

15:03:57

15:16:352)

> 14 min.

Autospuit Post Zuid

TS645

15:05:07

15:07:20

15:18:233)

> 13 min.

4)

Autospuit Sectie Lonneker

TS644

15:06:25

15:07:11

15:16

> 9 min.

Officier van Dienst

OVD

15:02:14

15:03:57

15:105)

< 8 min.

1)

2) 3)

4)

5)

De autoladder arriveert gelijktijdig met de autospuit van de Hoofdpost, maar de chauffeur meldt zich wat later omdat het voertuig iets moet worden verplaatst. Ter plaatse op de hoek van de Tollensstraat en de Roomweg. Er zijn twee meldingen van de bevelvoerder van de post Zuid waarop hij beide keren zegt dat hij bij het terrein van Thole respectievelijk op het terrein van Thole is (15:18:23 uur en 15:25:32 uur). De eerst genoemde tijd is aangehouden. De bevelvoerder van de sectie Lonneker meldt zich niet ter plaatse. Als tijd, dat deze autospuit ter plaatse is, is genomen het tijdstip dat deze autospuit op de Roomweg, rijdende richting Kroedhöftestraat, ter hoogte van nummer 50 wordt aangehouden door politie en publiek met het verzoek een brandje achter de woning op nummer 56 te blussen. De officier van dienst meldt zich niet ter plaatse. Het tijdstip, dat hij ter plaatse is, is met betrokkene gereconstrueerd.

Bezetting uitgerukte eenheden De autospuit van de Hoofdpost rukt uit met een bezetting van vier personen, de autoladder heeft een bezetting van één persoon. Zoals reeds vermeld waren twee personen met de schuimbluspoederwagen voor assistentie naar Glanerbrug. De autospuit van de sectie Oost wordt bemand door vrijwillige brandweerlieden. De sectie Oost heeft geen eigen voertuig, maar maakt gebruik van een autospuit van de post Zuid. Deze autospuit, met een beroepsbrandweerman als chauffeur, rijdt naar het verzamelpunt Edo Bergsmabrug. Op dit punt stapt de bezetting van de sectie Oost in het voertuig en vervolgens vertrekt het voertuig naar het brandadres. Bij aankomst van de autospuit op het verzamelpunt om 15:10:13 uur, iets meer dan zes minuten na de alarmering van de ploeg, staan er twee personen bij het verzamelpunt. Na drie minuten wachten vertrekt het voertuig met chauffeur en twee brandweerlieden van de sectie Oost naar het brandadres. Als het voertuig op de hoek van de Tollensstraat en de Roomweg arriveert, voegen zich nog twee personen bij de ploeg. Nadat het voertuig op het terrein van Thole is ingezet, meldt om ongeveer 15:28 uur een zesde lid van de bemanning zich bij de eenheid. Dit is de eigenlijke bevelvoerder, tevens sectiechef van sectie Oost. De bemanning bestaat nu uit zes personen en is dus nu compleet. De autospuit van de post Zuid is met een bezetting van vijf personen vertrokken. Deze post heeft een beroepsbezetting van zes personen. Eén brandweerman was al met een autospuit uitgerukt naar het opstappunt in de sectie Oost. De autospuit van de sectie Lonneker rukt uit met vijf personen. Als het voertuig op de Roomweg komt melden zich nog twee personen bij de autospuit.

36

3.2

Analyse Meldingen en informatievoorziening door de regionale alarmcentrale De meldingen zijn niet eenduidig en variëren nogal van straatnaam. De centralisten van de regionale alarmcentrale vragen de melders niet actief naar het juiste brandadres. De eenheden krijgen daarom geen of een onjuist adres mee, zoals een onjuiste straatnaam of zelfs een bedrijf dat in een ander gedeelte van de stad ligt. Doordat vanuit de gehele stad de rookkolom zichtbaar is, heeft dit echter geen gevolgen gehad voor het vinden van het brandadres. De centralisten reageren ook niet actief op de melding van een brand in een opslag van gevaarlijke stoffen. Ze verzuimen te vragen naar het exacte adres en de aard van de gevaarlijke stoffen. Door niet door te vragen kunnen geen objectgegevens, zoals plaats van dichtstbijzijnde brandkraan, aan de uitrukkende eenheden worden meegegeven. De eenheden worden op de juiste wijze, conform de procedures gealarmeerd. Helaas wordt niet bij elk uitrukbericht het adres meegegeven. Er vindt nauwelijks of geen uitwisseling van informatie plaats tussen de centralisten en de bevelvoerders van de uitrukkende eenheden. De bevelvoerder van de Hoofdpost geeft niet aan waarom hij assistentie nodig heeft. Ook de officier van dienst krijgt geen informatie op weg naar het incident. Hij vraagt er trouwens zelf ook niet om. Hij kan via de mobilofoon horen dat er wordt verzocht om extra eenheden. Aan de hand van het aantal en de aard van de meldingen kan hij zich enigszins een beeld vormen van de situatie die hij kan aantreffen

14, 51, 46

.

De centralist van de regionale alarmcentrale vraagt aan de bevelvoerder van de Hoofdpost om de aanrijroutes en opstelplaatsen voor de autospuiten van de post Zuid en de sectie Lonneker, omdat de officier van dienst zich nog niet ’ter plaatse’ heeft gemeld. Enkele malen worden opdrachten rechtstreeks zonder tussenkomst van de officier van dienst aan de bluseenheden doorgegeven. Later wordt er wel goed afgestemd met de officier van dienst. Omstreek 15.26 uur wordt nog een melding rechtstreeks aan de bevelvoerder van de sectie Oost doorgegeven. Deze bevelvoerder is echter zo verstandig om met de officier van dienst te overleggen. Zeer waarschijnlijk gebeurt dit overleg via het portofoonkanaal, omdat de officier van dienst om 15.27.22 uur aan alle eenheden verzocht heeft om over te schakelen naar dit kanaal. Het portofoonkanaal wordt niet op band opgenomen. Daarna vraagt om ongeveer 15.34 uur een brandwacht aan de alarmcentrale of dit een echte brandmelding betreft of een vermoeden van brand. Door de centralisten van de alarmcentrale wordt niet geplot waar de eenheden naar toe gestuurd worden

14, 46, 51

ontbreken

. Instructies van de leiding van de regionale alarmcentrale hieromtrent

147

. Doordat niet doorgevraagd wordt waar de branden zijn en niet op de plattegrond van

Enschede wordt gekeken, zijn er de nodige misverstanden en worden meerdere voertuigen naar hetzelfde brandadres gestuurd. De centralisten krijgen zodoende geen beeld van de situatie en de officier van dienst heeft dat beeld niet bijgesteld. Op verzoek van de officier van dienst geeft de alarmcentrale een voorwaarschuwing door aan de Centrale Post Ambulancevervoer. De brand wordt gekwalificeerd als ’grote brand’, omdat dan zonder discussie ambulances vrij gemaakt worden. Pas later, wanneer de vierde autospuit wordt ingezet is het voor de centralisten pas echt een ’grote brand’. Dan wordt ook, conform de procedure, getracht de regionaal commandant van dienst te waarschuwen. Tot slot is het opvallend dat de regionale commandant van dienst niet reageert op een oproep van de regionale alarmcentrale. Een tweede poging de regionale commandant van dienst te bellen, een uur later, is wel succesvol. Zie ook het deelrapport ’Algemene, interdisciplinaire coördinatie van de bestrijding’.

37

Opkomsttijden uitrukeenheden Op basis van ’De Handleiding Brandweerzorg’140 van het ministerie van Binnenlandse Zaken heeft ingenieurs/adviesbureau SAVE in maart 1998 het rapport opgesteld ’Uitrukorganisatie 4 Brandweer Enschede’ Met de inhoud van dit rapport is het gemeentebestuur van Enschede

akkoord gegaan7. De in dit rapport genoemde opkomsttijden worden als referentiekader gebruikt. Voor het gebied waarin de Tollensstraat valt zijn deze opkomsttijden als volgt: Eerste autospuit

5-6 minuten

Tweede autospuit

8-10 minuten

Autoladder

8-10 minuten

De eerste autospuit van de Hoofdpost was binnen zes minuten ter plaatse. Hiermee werd derhalve voldaan aan het referentiekader. De tweede autospuit van de sectie Oost was echter pas na ruim 14 minuten ter plaatse en hiermee werd de tijd van het referentiekader ruimschoots overschreden. De constructie met de opstapplaats in de sectie Oost is hier heel duidelijk debet aan. Hierna heeft de bevelvoerder van de tweede autospuit een aanvullende opdracht van de officier van dienst gekregen en vertrekt drie minuten later naar het terrein van Thole. Het duurt vervolgens meer dan 11 minuten alvorens de eenheid is ingezet. Gebleken is dat veel tijd verloren is gegaan met het rijden naar het terrein van Thole doordat een viertal politievoertuigen afgesloten op de Roomweg staat geparkeerd. Deze voertuigen moeten trekkend en duwend worden verplaatst. Bij dit verplaatsen gaan tenminste zes minuten verloren. Het is niet ongebruikelijk dat de politie zijn voertuigen dwars op straat zet om zo de straat voor burger-voertuigen af te sluiten, doch in dit geval heeft het ook een hulpverleningsdienst ernstig gehinderd. De autoladder is binnen zes minuten ter plaatse en voldoet daarmee aan het referentiekader. Voor de derde en vierde autospuit is geen norm gesteld door de gemeente Enschede, doch gezien de ligging van de posten t.o.v. het uitrukadres hebben deze eenheden veel tijd nodig om op de plaats van bestemming te komen, hetgeen mogelijk gedeeltelijk te wijten is aan de grote hoeveelheid publiek in de omgeving van de Tollensstraat. Gerekend vanaf het moment van aanvraag van assistentie hebben zij daarvoor circa 13 respectievelijk 10 minuten nodig gehad. Bezetting ingezette eenheden De autospuit van de Hoofdpost en de autoladder van de Hoofdpost rukken samen uit met vijf personen. Doordat de regionale schuimpoederbluswagen ter assistentie bij een ander incident is ingezet, is de eerste uitruk onderbezet. Er is ook geen moeite gedaan de leemte te vullen. Dit was mogelijk geweest door vrije functionarissen op te roepen. In Enschede is het gebruikelijk dat bij een brandmelding (niet zijnde een buitenbrand) de autoladder met de autospuit van de Hoofdpost uitrukt. De autoladder rukt uit met alleen de chauffeur. Dit is in afwijking met de landelijke norm 54 (twee personen) . De autospuit rukt uit met een bezetting van vier personen. Omdat de

autoladder niet nodig is bij S.E. Fireworks, kan de chauffeur van de autoladder de bezetting van de 54 autospuit aanvullen tot vijf personen. Ten opzicht van de landelijke norm van zes personen is er

dus één brandweerman te weinig op de autospuit van de Hoofdpost. Vermoedelijk heeft de bevelvoerder van de Hoofdpost daarom al heel snel om versterking van twee autospuiten gevraagd. De bezetting van die autospuiten is echter niet gebruikt om de ploeg van de Hoofdpost compleet te maken. De bezetting van de autospuit van de sectie Oost bestond pas na 24 minuten, gemeten vanaf de alarmering, uit zes personen en was derhalve op dat moment compleet. Daarvoor was de

38

bezetting reeds incompleet (met vijf personen) ingezet ter ondersteuning van de bevelvoerder van de post Zuid. Ook de autospuit van de post Zuid is met een onderbezetting ingezet. Na het vertrek van één brandweerman om met een autospuit de vrijwilligers van de sectie Oost op te halen, vormen de overige vijf personen van de post Zuid de bezetting van de autospuit. Alleen de autospuit van de sectie Lonneker is met een complete bemanning ingezet. Nadat op het brandadres zich nog twee brandweerlieden bij de ploeg voegden, bestond de bezetting zelfs uit zeven personen. De omstandigheden op die 13e mei (mooi weer, de zaterdag voor moederdag) zullen ongetwijfeld van invloed zijn geweest op de opkomst van de vrijwilligers. Toch dient er ook onder deze omstandigheden gerekend te kunnen worden op volledig bezette tankautospuiten. Zoals in hoofdstuk 2.4.2 reeds is vermeld, is het de brandweer Enschede in het eerste kwartaal van 2000 in 90% van de uitrukken gelukt binnen de gestelde opkomsttijd te blijven. Niet bekend is, hoe vaak de bezetting in die gevallen incompleet is. Communicatie tussen de bevelvoerders en officier van dienst onderling en de regionale alarmcentrale Diverse malen wordt verzuimd zich ’ter plaatse’ te melden. Ook wordt door zowel de bevelvoerders als de officier van dienst nagelaten de situatie op het brandadres door te geven. Er is op de band, tot de fatale explosie, geen enkel nader bericht van de bevelvoerders of de officier van dienst gevonden. Het is blijkbaar in Enschede en mogelijk ook in de regio Twente niet de gewoonte om een nader bericht te geven van de situatie bij aankomst, want er wordt ook niet naar gevraagd door de centralisten van de regionale alarmcentrale. Indien een nader bericht wordt doorgegeven kan een centralist zich een beter beeld vormen van de situatie en kan hij beter inspelen op situaties die kunnen ontstaan.

3.3

Conclusies

1 De communicatie tussen de centralisten van de regionale alarmcentrale enerzijds en de bevelvoerders en de officier van dienst anderzijds laat sterk te wensen over. Doordat de centralist niet doorvraagt naar aard en adres bij de melder, kan hij niet meer dan een vermoedelijk incidentadres doorgeven. De bevelvoerders van de eenheden melden slechts sporadisch als zij ter plaatse zijn en geven geen van allen een beschrijving (nader bericht) door van wat zij aantreffen. 2 De centralisten van de regionale alarmcentrale geven opdrachten tot inzet door aan de eenheden, doch plotten dit niet. Instructies van de leiding van de regionale alarmcentrale hieromtrent ontbreken. Zodoende weet na verloop van tijd niemand meer welke eenheid, naar welk adres is gestuurd. 3 De autospuit en de autoladder van de Hoofdpost zijn binnen de door het gemeentebestuur van Enschede vastgestelde normtijd op het brandadres aanwezig. De tweede autospuit (sectie Oost), die, volgens de norm binnen acht tot tien minuten ter plaatse moet zijn, arriveert pas na 14 minuten en dan nog slechts met een bezetting van drie brandweerlieden.

39

4 Van de vier ingezette autospuiten is er slechts één met een kwantitatieve bezetting overeenkomstig de landelijke norm (zes personen) ingezet. Aangezien alle (landelijke) inzetprocedures rekening houden met een bezetting van zes personen, kan dit, indien van deze norm wordt afgeweken, een groot veiligheidsrisico voor de in te zetten brandweermensen met zich mee brengen. Hierdoor ontstaan operationele beperkingen, waardoor een bevelvoerder bijvoorbeeld bij het redden van mensen uit een brandend gebouw voor een dilemma kan komen te staan.

40

Afbeelding S.E. Fireworks,

41

4

Branduitbreiding en brandbestrijding tot en met de fatale explosie

4.1

Beschrijving van de gebeurtenissen In dit hoofdstuk worden de belangrijkste gebeurtenissen beschreven die zich op het terrein van S.E. Fireworks hebben afgespeeld. Een beschrijving van de overige gebeurtenissen is opgenomen in de reconstructie (zie bijlage A). Voor een opgave van de in dit hoofdstuk gebruikte bronnen wordt, tenzij anders is aangegeven, verwezen naar bijlage A (Reconstructie). De gebruikte afkortingen zijn verklaard in bijlage B (Begrippen en afkortingen). Nadat om 15.02 uur de eerste brandmelding bij de alarmcentrale van de regionale brandweer binnenkomt, arriveren om 15.08 uur de tankautospuit en de autoladder van de hoofdpost voor de poort van S.E. Fireworks in de Tollensstraat. Allereerst wordt de kleine poort naast de grote poort geforceerd. Daarna wordt er een globale verkenning uitgevoerd. De brandweermensen zien geen personen op het binnenterrein en constateren dat bunker C2 brandt en dat (delen van) de gevel voor de bunker op de grond liggen. De bunkerwanden en het dak bestonden uit gewapend beton. De gevel bestond uit houten wanden met geïntegreerde houten deuren

61, 62

.

Verder zien zij dat de overige deuren van de bunker aan de noordzijde, de Mavo-boxen en de voor hun op dat moment zichtbare containers (E1, E2, E15 en E16) dicht zijn. Tevens constateren zij brand aan de gevel van gebouw H (showroom), op de dakrand van gebouw G (garage/opslag) en op de Mavo-boxen. Bovendien zien zij vanaf het terrein van Thole enige rookpluimen opstijgen. De bevelvoerder besluit hierop tot het afleggen van lage druk. Om ongeveer 15.10 uur arriveert de officier van dienst van de brandweer. Samen met de bevelvoerder voert hij een korte verkenning uit. De officier van dienst besluit de brandbestrijding op het terrein van S.E. Fireworks over te laten aan de bevelvoerder en gaat zich bezig houden met het inzetten van de overige tankautospuiten, die nog onderweg zijn. Hij verricht zijn werk op het terrein van S.E. Fireworks vlak bij het poortje. Omstreeks 15.13 uur zijn er drie stralen lage druk ingezet. De eerste twee stralen zijn aan de kant van de showroom (gebouw H) ingezet op bunker C2. Met de derde straal worden de dakrand van gebouw G en de brandjes op de Mavo-boxen geblust. Om ongeveer 15.15 uur zijn twee eigenaren en een medewerker van S.E. Fireworks in de Tollensstraat aanwezig. In opdracht van de bevelvoerder is omstreeks die tijd het waterkanon ingezet op bunker C2 aan de zijde van gebouw H. De rook trekt snel op en de brandwacht, die het waterkanon ingezet heeft, kan door bunker C2 heen kijken en de lichtopeningen in het dak zien. Hij geeft dan ook ongeveer een minuut later per portofoon aan zijn bevelvoerder door dat de brand in bunker C2 onder controle is. Op het binnenterrein van S.E. Fireworks hebben een eigenaar en een medewerker van S.E. Fireworks contact met brandweerlieden. Deze medewerker vestigt de aandacht van de brandweerlieden op een groot gevaar in compartiment C1. Een brandwacht die dat hoort, verzet het waterkanon zodanig dat dit kanon nu de gevel van compartiment C1 nat houdt. De bevelvoerder en een brandwacht stellen om ongeveer 15.16 uur een onderzoek in gebouw G

42

(garage/opslagruimte) in. De dakrandbrand is niet naar binnen geslagen; er is in het gebouw geen brand en er hangt geen rook. Eén van de aanwezige eigenaren vertelt de brandweer dat er alleen vuurwerk in de klasse 1.4S en 1.4G ligt opgeslagen. Stoffen of voorwerpen, die in de klasse 1.4 ingedeeld worden leveren slechts een gering gevaar op indien ze tijdens het vervoer tot ontsteking of inleiding komen. De gevolgen blijven wezenlijk beperkt tot het collo en leiden normalerwijze niet tot scherfwerking van noemenswaardige omvang of reikwijdte. Een van buitenaf inwerkende brand mag niet leiden 141 tot een vrijwel ogenblikkelijke explosie van nagenoeg de gehele inhoud van het collo .

Een brandweerman vraagt ongeveer 15.18 uur aan deze eigenaar de sleutel van de bunkers. Deze eigenaar weigert dat, omdat hij het openen van bunkers, als een andere bunker in brand staat te gevaarlijk vindt. Op hetzelfde moment maakt een andere brandwacht met een van de medewerker van S.E. Fireworks gekregen sleutel toch de deur van compartiment C3 open. In dit compartiment is niets aan de hand. Uit voorzorg maakt de brandwacht het in het compartiment aanwezig vuurwerk gedurende enige minuten nat met het waterkanon en een straal lage druk. Het gevelbrandje van gebouw H wordt om ongeveer 15.19 uur geblust. Op datzelfde moment ziet een andere brandwacht, die tussen compartiment C1 en gebouw G staat witte rook en vuurwerk achter het bunkercomplex vandaan komen. Omdat zijn slang te kort is om achter de bunkers te komen, besluit hij na overleg met de bevelvoerder deze slang te verlengen. De bevelvoerder haalt een extra slang op bij de autospuit in de Tollensstraat. Gebouw H wordt omstreeks 15.20 uur verkend door een brandwacht. Deze brandwacht ziet dat er binnen in gebouw H een kleine hoeveelheid lichte rook aanwezig is en hij spuit water tegen de binnenwand om er zeker van te zijn dat er verder niets gebeurt. Ongeveer een minuut later constateert de brandwacht, die inmiddels zijn slang verlengd heeft, dat compartiment C4 in de brand staat. De deur is geheel of gedeeltelijk weggebrand. Door de dikke rook in deze bunker is het niet mogelijk erin te kijken. Achter in bunker C4 vinden vuurwerkexplosies plaats. Om 15.22 uur slaan er vlammen uit bunker C4 (zie foto 1

102

van bijlage I). Tijdens het bestrijden

van de brand in bunker C4 moet de brandwacht die deze brand bestrijdt zich verschillende keren terugtrekken tot voor Mavo-box M2 om dekking te zoeken tegen het uit de bunker schietende vuurwerk (zie foto 4

103

van bijlage I). Hij concentreert zich volledig op de brand in deze bunker.

Er komen voortdurend vlammen en veel rook uit bunker C4. Desondanks heeft deze brandwacht heeft verklaard het gevoel te hebben, dat hij de brand onder controle had. Om 15.25 uur rijdt de autospuit van de post Zuid achter op het terrein van Thole. Vervolgens blust de bezetting van deze autospuit diverse brandjes, waaronder een afvalcontainer met verfresten op 148

het terrein van Thole (zie foto 2

van bijlage I).

Op de binnenplaats van S.E. Fireworks spreekt de officier van dienst om ongeveer 15.27 uur met een van de eigenaren en een medewerker van S.E. Fireworks. De officier van dienst vraagt naar de preventieve staat van de compartimenten. De medewerker antwoordt hierop dat alles volgens de reglementen is. Een van de eigenaren voegt hieraan toe dat er in de bunker alleen vuurwerk van de klasse 1.4S en 1.4G ligt. De officier van dienst laat geen onderzoek in de overige compartimenten van de bunker instellen, omdat volgens hem de brand onder controle is.

43

Op het terrein van Thole stelt een brandwacht van post Zuid omstreeks 15.28 uur een ladder op tegen de betonnen schutting ter hoogte van Mavo-box M6 en kijkt over de schutting heen. Hij ziet rook achter de container E2 vandaan komen. Zijn bevelvoerder die even later op de ladder klimt om poolshoogte te nemen, ziet rook tussen de containers E2 en E15 vandaan komen. Bovendien ziet hij dat alle zichtbare groene deuren van de bunkercompartimenten dicht zijn en voorzien zijn van stickers met 1.4 erop. De bezetting van post Zuid hoort een ’lichte’ explosie en ziet vrij veel ontploffend vuurwerk. Dit vuurwerk is afkomstig uit bunker C4 en veroorzaakt op het terrein van Thole nieuwe brandjes die snel met een straal hoge druk geblust worden. Omstreeks 15.29 uur geeft de bevelvoerder van de tankautospuit van de post Zuid opdracht om lage druk af te leggen met als doel om vanaf de Mavo-boxen een straal lage druk in te zetten op bunker C4. De bezetting van de inmiddels op het terrein van Thole gearriveerde autospuit van de sectie Oost bouwt de waterwinning voor de autospuit van de post Zuid op. De bevelvoerder van de Hoofdpost kijkt om 15.29 uur vanaf een ladder, die hij zelf op het terrein van S.E. Fireworks tegen Mavo-box 1 gezet heeft, naar de werkzaamheden van de andere bluseenheden op het terrein van Thole (zie foto 4103 van bijlage I). Een brandwacht van post Zuid zet ongeveer een minuut daarna de straal hoge druk in vanaf container E1 om de brand tussen de containers E2 en E15 te bestrijden. Daarna verkent hij het resultaat van zijn blusactie vanaf container E2. Nadat de bevelvoerder en een brandwacht van de post Zuid de lage druk slangen hebben uitgelegd 102

(zie foto 5

van bijlage I), zet een andere brandwacht van de post Zuid omstreeks 15.32 uur vanaf

het dak van Mavo-box M6 een straal lage druk in op bunker C4. Hij kan in een open gat spuiten en ziet een collega van de Hoofdpost vanaf de grond ook in bunker C4 spuiten. De brand in bunker C4 lijkt minder te worden. Omstreeks 15.34 uur wordt door verschillende brandweerlieden een zwaar geroffel gehoord. De bevelvoerder van de post Zuid roept hierop direct zijn brandwachten 102

terug van de Mavo-boxen (zie foto 7

van bijlage I). Een brandwacht van de Hoofdpost ziet vanaf 103

de containers E2 – E3 een steekvlam over de grond richting bunkers gaan (zie foto 6

van bijlage

I). Vervolgens bolt container E2 op en explodeert. Na ongeveer 42 seconden explodeert Mavo-box M7 (en/of misschien M6) en vrijwel direct daarna de overige Mavo-boxen. Weer 66 seconden later (15.35.46 uur) explodeert bunker C11 en direct daarna de overige bunkercompartimenten en een aantal containers. Alle brandweerlieden proberen direct na het angstaanjagend geroffel van container E2 een goed heenkomen te zoeken. Veel brandweerlieden schuilen in eerste instantie achter of onder een brandweervoertuig en vluchten daarna weg. Vier brandweermensen lukt het helaas niet aan het inferno, dat door de laatste twee explosies veroorzaakt wordt, te ontsnappen. De bevelvoerder en een brandwacht van de Hoofdpost, een brandwacht van de post Zuid en een bevelvoerder van de sectie Oost komen om het leven. Een paar brandweerlieden worden naar een ziekenhuis vervoerd om aan hun verwondingen te worden behandeld. De rest van de brandweerlieden helpt zoveel als mogelijk de slachtoffers die zij aantreffen en begeleiden de burgers die ze tegenkomen naar een veilige omgeving. Daarna keren de brandweerlieden te voet terug naar de Hoofdpost, waar ze tussen 17.30 en 20.30 uur arriveren. De officier van dienst coördineert gedurende geruime tijd de inzet van de bijstandverlenende brandweereenheden. Zie voor een uitvoerige beschrijving van de brandweerinzet na de fatale explosie het deelrapport ’Bron- en effectbestrijding’.

44

4.2

Analyse Branduitbreiding Volgens getuigenverklaringen

134

is rond 14.45 uur in de buurt rondom het terrein van

S.E. Fireworks ontploffend vuurwerk waargenomen. Er zijn geen aanwijzingen dat er op dat moment personen op het terrein van S.E. Fireworks aanwezig zijn

134

. De brandweer treft om

15.08 uur brand aan in bunker C2. Hieruit kan worden afgeleid dat het waargenomen vuurwerk uit bunker C2 afkomstig was, dat deze bunker al voor 14.45 uur in brand stond en dat kennelijk één of meer lichtkoepels in het dak van bunker C2 gesmolten waren. Om ongeveer 15.01 uur wordt door een politieagent melding gemaakt van knallen en een 135 ontploffing nabij de Grolschfabriek . Dit houdt in dat er om ongeveer 15.00 uur in bunker C2

een reactie heeft plaatsgevonden met enige drukwerking, mogelijk een explosieve verbranding van meerdere vuurwerkartikelen die in bunker C2 lagen opgeslagen. De brand in bunker C2 gaat gepaard met veel wegvliegend vuurwerk. Op grond van de voor S.E. Fireworks afgegeven milieuvergunning

99

moet het vuurwerk in

(werk)bunker C2 na afloop van de werkzaamheden opgeborgen worden in de daarvoor bestemde bewaarplaatsen. Kennelijk is er vuurwerk na afloop van de werkzaamheden blijven liggen in werkbunker C2. Dit wegvliegende vuurwerk veroorzaakt op de volgende plaatsen branden: 1 de gevel van de showroom van S.E. Fireworks; 2 de dakrand van de garage/opslaggebouw van S.E. Fireworks; 3 op het dak van de Mavo-boxen van S.E Fireworks; 4 op verschillende plaatsen op het terrein van Thole; 5 achter de huizen aan de Tollensstraat/Roomweg/ Kroedhöftestraat; 6 op de voormalige spoorbaan achter het bedrijf van Agterbos aan de Roomweg 110. De onder de nummers één tot en met vijf genoemde branden worden door de brandweer bij aankomst aangetroffen. Dit houdt in, dat deze branden vòòr 15.08 uur zijn ontstaan. Deze branden worden door de brandweer snel geblust. De onder nummer zes genoemde brand wordt om 15.17.24 uur gemeld. Deze brand kan niet geheel geblust worden, omdat de hoge druk slang, waarmee geblust wordt, niet lang genoeg is. Bovendien heeft vuurwerk uit bunker C2 vermoedelijk de brand tussen de containers E2 en E15 op het terrein van S.E. Fireworks veroorzaakt. Deze brand wordt pas om 15.28 uur door een brandwacht vanaf het terrein van Thole ontdekt. Of deze brand volledig geblust werd, is niet bekend. Naast de branduitbreidingen, veroorzaakt door het wegschietende vuurwerk, wordt omstreeks 15.21 uur geconstateerd dat bunker C4 ook in de brand staat. 134

In bunker C4 lagen vermoedelijk cakedozen.

Er zijn vier mogelijkheden waardoor bunker C4 in de brand geraakt is: – de brand is in deze ruimte ontstaan; – de brand is overgeslagen vanuit bunker C2; – vuurwerk uit bunker C2 is door de deur van bunker C4 geslagen; – de brand is doorgeslagen vanuit bunker C2.

45

De eerste mogelijkheid wordt niet geheel uitgesloten, maar wordt wel zeer onwaarschijnlijk geacht. De buiten de gevel van het bunkergebouw doorlopende wanden, die de compartimenten onderling scheiden, maken het onwaarschijnlijk dat de brand van bunker C2 naar bunker C4 is overgeslagen. De derde mogelijkheid is op basis van onderzoek van TNO/Prins Maurits Laboratorium134 niet uit te sluiten. Enerzijds zijn tijdens de verkenning van de brandweer geen opvallende afwijkingen aan de deuren geconstateerd, anderzijds is de verkenning tussen de Mavo-boxen en het bunkercomplex vermoedelijk niet grondig geweest (zie ook verderop in deze analyse). Een andere mogelijkheid is branddoorslag. Gezien de constructie van de bunker (in elkaar gevlochten wapeningen van betonnen dak en wand) is het vrijwel onmogelijk dat de brand is doorgeslagen tussen de dakconstructie en de scheidingswand. Op zich had de betonnen scheidingswand van 20 cm een brandwerendheid van minimaal 120 minuten. Onvoldoende brandwerend afgedichte gaten in een wand, zoals doorvoeringen voor leidingen kunnen de aanwezige brandwerendheid echter voor een belangrijk deel teniet doen. Uit verklaringen kan worden afgeleid dat door de scheidingswand tussen bunker C2 en C4 een koperen leiding van de droge sprinklerinstallatie liep. De doorvoering met een diameter van 6 à 7 cm zou niet of 134

onvoldoende zijn afgedicht. Het gat zat een centimeter onder het plafond.

In bunker C2 heeft

tijdens de brand tot het moment dat de gevels bezweken een overdruk geheerst. De mogelijkheid bestaat dat door deze overdruk via dit gat hete verbrandingsgassen en brandende vuurwerkresten in bunker C4 terecht zijn gekomen. Hierdoor kan de verpakking van het vuurwerk zijn gaan branden. De brand in bunker C4 moet dan voor 15.00 uur, het tijdstip dat de gevels van bunker C2 bezwijken, zijn ontstaan. De mogelijkheid van branddoorslag door de niet of onvoldoende afgedichte doorvoering in de scheidingswand tussen bunker C2 en C4 wordt als meest waarschijnlijke mogelijkheid aangemerkt. De controles, die in het kader van de Milieuwetgeving hebben plaatsgevonden, hebben deze 58 overtreding van de vergunningsvoorwaarden niet aan het licht gebracht . Wellicht dat

onvoldoende deskundigheid op brandpreventief gebied van de controlerende functionarissen hieraan debet is. De brand in bunker C4 wordt ontdekt, doordat witte rook uit de bunker komt. Op het moment dat een brandwacht de eerste straal lage druk op bunker C4 richt, kan deze brandwacht in bunker C4 spuiten. Dit houdt in dat de deuren van de bunker op dat moment geheel of gedeeltelijk afwezig zijn (circa 15.21 uur). Om 15.22 uur schieten er vlammen uit bunker C4 omhoog (zie foto 1

103

van

bijlage I). Op grond van bijlage 1 bij het ’Besluit opslag vuurwerk milieubeheer’

142

mag in een

vuurwerkopslagplaats maximaal 1000 kg vuurwerk van de klasse 1.4 worden opgeslagen. Een van de voorwaarden waaronder deze opslag mag plaatsvinden is dat in de opslagplaats een doeltreffende automatische sprinklerinstallatie aanwezig moet zijn. Indien een grotere opslag wordt toegestaan moet, naar de mening van de onderzoekers, ervan uitgegaan worden dat minimaal de eisen die aan kleinere opslag gesteld worden van toepassing zijn. In de 99

milieuvergunning van S.E. Fireworks (22 april 1997)

is echter onder voorwaarde 4.1

opgenomen dat voldoende brandblusmiddelen en brandbestrijdingsinstallaties conform de bij de vergunning behorende tekening aanwezig moeten zijn. Uit deze tekening is niet zonder meer op te maken in welke ruimten waarin vuurwerk is opgeslagen de handbediende blusinstallatie aanwezig moest zijn. Wel is het duidelijk dat geen automatische 101 sprinklerinstallatie (zoals bedoeld in NEN 6094) aanwezig was .

46

Op grond van getuigenverklaringen mag worden aangenomen dat de handbediende blusinstallatie aanwezig was in de vuurwerkopslagruimten C3 tot en met C15 en dat de afsluiter van deze installatie in bunker C2 zat.61, 62, 63, 64, 65, 79, 80, 81 Een doeltreffende automatisch werkende sprinklerinstallatie had de brand in bunker C4 minimaal onder controle kunnen houden. De brandweer had daarna zonder problemen de brand in bunker C4 volledig kunnen blussen.95 De brand in C4 gaat gepaard met wegschietend vuurwerk. Naarmate de tijd verstrijkt, worden de vuurwerkuitbarstingen heftiger. Het uit bunker C4 schietende vuurwerk veroorzaakt een aantal kleine brandjes op het terrein van Thole (omstreeks 15.28 uur), die vrijwel onmiddellijk door de daar aanwezige brandweer geblust worden. Het is niet geheel onmogelijk dat vuurwerk uit bunker C4 ook het brandje tussen de containers E2 en E15 heeft veroorzaakt (zie verderop in dit hoofdstuk). Om 15.33.39 uur bolt container E2 op en ontsnapt witte rook aan de bovenkant van de deuren. Direct daarna komt er een vuurtong van circa 25 meter uit de container tot aan en boven het bunkercomplex (zie foto 6103 van bijlage I). Om 15.33.58 uur vindt er een explosieve verbranding 131, 132, 134

in container E2 plaats

.

In container E2 lagen vermoedelijk shells134. Er zijn vier mogelijkheden, waardoor container E2 in brand is geraakt. – Brandend vuurwerk (uit bunker C2 of bunker C4) dat onder de container geschoten is, heeft de verpakking van het vuurwerk in de container ontstoken. De containers staan op betonnen steunen. Hierdoor ontstaat er tussen de grond en de vloer van de container een open ruimte. – Brandend vuurwerk (uit bunker C2 of bunker C4) doorboort het dak van de container en doet de inhoud ontbranden. – Vuurwerk (uit bunker C2 of bunker C4) ontploft voor een spleet van de container en ontsteekt de inhoud. – De brand tussen de containers E2 en E15 heeft de containerwand, zodanig verhit, dat de tegen die wand gelegen kartonnen dozen met vuurwerk ontbranden. De eerste mogelijkheid is niet waarschijnlijk. De vloer van een container bestaat bijna altijd uit 28 mm dik watervast multiplex. Deze vloer is nauwsluitend in het frame bevestigd. De kans dat de houten vloer gaat branden door vuurwerk, dat eronder ligt is erg klein. Dit geldt ook voor de mogelijkheid, dat er zoveel energie door de houten vloer gaat, dat de dozen met vuurwerk boven op die vloer gaan branden. Ook de tweede en derde mogelijkheid zijn nagenoeg uitgesloten en zijn daarom niet nader onderzocht. Nadat de brand in bunker C2 onder controle is (ongeveer 15.16 uur) komt er geen vuurwerk meer uit bunker C2. Als vuurwerk uit bunker C2 in of op container E2 is terechtgekomen, dan moet dat voor 15.16 uur gebeurd zijn. In dat geval had de brandweer de brand in deze container eerder moeten opmerken. Het vuurwerk, dat in bunker C4 lag wordt niet in staat geacht een gat in een container te slaan. De meest waarschijnlijke oorzaak is de laatst genoemde mogelijkheid. Tussen de containers E2 en E15 stond een oude aanhangwagen, bestaande uit houten planken in een stalen frame en rubber banden. Waarschijnlijk stond er in de ruimte tussen de containers ook droog gras en onkruid. Uit

47

onderzoek door TNO/Centrum voor Brandveiligheid134 is gebleken dat een beperkte externe brand binnen 30 minuten tot ontbranding van de inhoud van de container kan leiden. Dat dit in de praktijk mogelijk is, wordt ondersteund door recent onderzoek uitgevoerd door het Engelse Health and Safety Executive (HSE)134. Daartoe is naast een container met vuurwerk een stapel houten pallets ontstoken. Ruim 12 minuten na het ontsteken van de externe brand is de inhoud van de container tot ontbranding gekomen. Gezien genoemde tijden is het aannemelijk dat de brand tussen de containers E2 en E15 is veroorzaakt door wegschietend vuurwerk uit bunker C2. Er is, gezien de benodigde opwarmtijd van container E2 een kleine kans dat wegschietend vuurwerk uit bunker C4 die brand veroorzaakt heeft. Op grond van bijlage 1 bij het ’Besluit opslag vuurwerk milieubeheer’

142

mag in een

vuurwerkopslagplaats maximaal 1000 kg vuurwerk van de klasse 1.4 worden opgeslagen. Een van de voorwaarden waaronder deze opslag mag plaatsvinden is, dat de wanden, vloeren en afdekkingen van bewaarplaatsen voor vuurwerk een brandwerendheid van minimaal 60 minuten moeten hebben. Tussen bewaarplaatsen onderling moet tenminste een brandwerendheid van 120 minuten aanwezig zijn. Indien grotere opslag wordt toegestaan moet, naar de mening van de onderzoekers, ervan uitgegaan worden dat minimaal de eisen die aan kleinere opslag gesteld worden van toepassing zijn. De vigerende milieuvergunning 99, 100

van S.E. Fireworks

stond containers met een brandwerendheid van maximaal enkele

minuten toe. Hier wreekt zich het gebrek aan deskundigheid op het gebied van brandveiligheid bij het opstellen van een milieuvergunning. Bij een overeenkomstig het ’Besluit opslag vuurwerk milieubeheer’

142

uitgevoerde opslagplaats

is het onmogelijk dat een kleine buitenbrand, zoals de brand in de ruimte tussen de containers E2 en E15, de inhoud van die opslagplaats doet ontbranden. Overigens is voor het transport van vuurwerk, het gebruik van containers wel toegestaan. Een klein brandje tijdens het transport van vuurwerk, zoals dat bij S.E. Fireworks aanwezig was kan dus catastrofale gevolgen hebben. Tijdens de explosie van container E2 vliegen deuren van de container weg. Vuurwerk en containerdeuren hebben waarschijnlijk de tegenoverliggende deuren van de bunkers beschadigd. Vervolgens explodeert Mavo-box M7 (of misschien M6) 42 seconden na de explosie van container E2. Er is van uitgegaan dat Mavo-box M7 was voorzien van houten deuren met brandwerende platen aan de binnenzijde en de overige Mavo-boxen van (standaard) metalen kanteldeuren. Op grond van de te verwachten effecten van de opgegeven inhoud van Mavo-boxen M7 en M6 is waarschijnlijk Mavo-box M7 als eerste geëxplodeerd

134

.

In Mavo-box M6 lagen vermoedelijk Romeinse kaarsen, cakedozen, Bengaals vuur en lont. 134

In Mavo-box M7 lagen vermoedelijk shells.

De initiatie van de explosie in Mavo-box M7 is mogelijk veroorzaakt door: – warmtebelasting ten gevolge van de branden in de bunkers C2 en C4; – warmtebelasting door een vuurtong vanuit container E2 of een vuurwerkbrand voor container E2; – doorslag van wegvliegend vuurwerk vanuit Bunker C2, C4 of container E2 voor de deuren van Mavo-box M7. De eerste mogelijkheid valt uit te sluiten, omdat de aanwezige brandweer gemerkt moet hebben dat de brand oversloeg van de bunkers C2 of C4 naar Mavo-box M7.

48

De tweede mogelijkheid is niet waarschijnlijk. Uit onderzoek door TNO/ Centrum voor brandveiligheid134 is gebleken dat daarvoor de tijdsduur van de warmtebelasting te kort is geweest. Dat wegvliegend vuurwerk uit de bunkers C2 of C4 deuren van Mavo-box M7 hebben beschadigd is eveneens onwaarschijnlijk, omdat de aanwezige brandweer dat ongetwijfeld geconstateerd zou hebben. De meest waarschijnlijke mogelijkheid is dan ook doorslag van vuurwerk uit container E2. Door TNO/Prins Maurits Laboratorium zijn proeven uitgevoerd met initiërende shells tegen en nabij houten panelen en metalen garage deuren

134

. De houten deuren kunnen worden doorgeslagen

door een enkele shell met een diameter van 12 inch. Doorslag van de houten deuren door exploderende shells met een diameter van 4 en 6 inch is reëel wanneer meerdere artikelen vlakbij de deur exploderen. Binnen een fractie van een seconde na de ontploffing van Mavo-box M7 ontploffen de overige 134

Mavo-boxen

.

Door de explosie van de Mavo-boxen ontstaat een drukgolf die de deuren van de bunkercompartimenten naar binnen slaat en de verpakkingen van het vuurwerk in de bunkers beschadigt. De containers E1 en E2 worden weggeslingerd. Vervolgens ontstaat een enigszins halfronde vuurbal met een diameter van ongeveer 85 meter. Deze vuurbal is ruim voldoende om het gehele bunkercomplex te omvatten. Hierdoor wordt de inhoud van de beschadigde bunkercompartimenten ontstoken. Als eerste explodeert bunker C11, direct gevolgd door de overige bunkercompartimenten en een aantal containers. De grootte van de vrijwel ronde vuurbol die hierbij ontstaat, bedraagt ongeveer 135 meter. Sommige containers branden uit, andere worden door de explosies weggeslingerd.

134

In voorgaande analyse is getracht het brandverloop zo goed als mogelijk te verklaren. Dit is slechts gedeeltelijk gelukt. Met name hoe de brand tussen de containers E2 en E15 is ontstaan, zal waarschijnlijk nooit geheel duidelijk worden. Daarnaast is nog steeds niet bekend, waarom de branden in sommige opslagruimten massa-explosies veroorzaakten. Vuurwerk van de klasse 1.4 mag geen massa-explosie veroorzaken. Vuurwerk, waarvan bij brand een massa-explosie is te verwachten hoort thuis in klasse 1.1. Nader onderzoek moet uitwijzen hoe de massa-explosies konden ontstaan en of de gehanteerde klassenindelingen nog steeds juist zijn. Inzet van de brandweer Kennis en vaardigheden van de brandweer met betrekking tot brand in vuurwerkopslag Zoals in hoofdstuk twee reeds vermeld is, hebben de brandweermensen die op het niveau van bevelvoerder of officier zijn opgeleid (13 van de 24 ingezette brandweermensen) tijdens hun opleiding geleerd hoe een brand in een vuurwerkopslag aangepakt moet worden. 99, 100

Volgens de milieuvergunning

mocht er bij S.E. Fireworks zowel vuurwerk van de klasse 1.3

als vuurwerk van de klasse 1.4 aanwezig zijn. 48 Voor de brandbestrijding van vuurwerk van de klasse 1.4. geldt :

– handelen als bij een normale brand; – rekening houden met kleine explosies; – blussing vanaf 25 meter; – omgeving afzetten en ontruimen tot minimaal 50 meter rondom het object. Hierbij wordt opgemerkt dat vuurpijlen, siervuurwerk en groot vuurwerk van de klasse 1.4 zich bij 48 brand gedraagt als vuurwerk van de klasse 1.3 .

49

Voor de brandbestrijding van vuurwerk van de klasse 1.3 geldt48: – zeer heftige brand mogelijk; – blussing van het object heeft geen zin; – concentreren op beperking branduitbreiding; – hulpverlenende diensten opstellen buiten een kring van 100 meter; – bij blussing rekening houden met scherfwerking tot globaal 50 meter. Het is dus essentieel dat de brandweer vooraf weet met welke klasse vuurwerk en met welke inzetprocedure zij te maken heeft. Die informatie kan verschaft worden door schriftelijke informatie die op de autospuit aanwezig is (aanvalsplan e.d.) of mondelinge informatie tijdens het uitrukken naar het brandadres door de alarmcentrale. Ondanks het advies van adviesbureau AVIV31, 32 (zie hoofdstuk 2) had de brandweer Enschede 72 (nog) geen aanvalsplan of iets dergelijks gemaakt . Ook op de alarmcentrale is geen 74 objectspecifieke informatie aanwezig . Een aanvalsplan of de in Enschede gehanteerde uitgeklede

vorm van een aanvalsplan, de bevelvoerderskaart, had de leidinggevenden kunnen informeren dat naast klasse 1.4 vuurwerk ook klasse 1.3 vuurwerk bij S.E. Fireworks aangetroffen had kunnen worden. Een aanvalsplan bevat naast tekeningen met de brandpreventieve voorzieningen ook 85 aanwijzingen voor de bevelvoerder met betrekking tot de brandbestrijding . Het ligt voor de hand

dat hier de bovenstaande voor klasse 1.4 en klasse 1.3 geldende inzetinstructies vermeld worden. Een bevelvoerderskaart van de brandweer Enschede bevat een situatieschets met daarop (voorzover mogelijk) aangegeven de in het object aanwezige brandpreventieve voorzieningen en gevaarlijke 107, 108

stoffen. Aanwijzingen voor de bevelvoerder, zoals een aanvalsplan die bevatten, ontbreken

.

Voor S.E. Fireworks was een dergelijke kaart op 13 mei 2000 niet voorhanden. Er is door de brandweer Enschede geen oefening gehouden, waarbij vuurwerkopslag een rol speelt. Het is dan ook onwaarschijnlijk dat een bevelvoerder, zelfs al weet hij dat opslag van vuurwerk van de klasse 1.3 mogelijk is, zich de daarvoor geldende inzetprocedure kan herinneren, die hem tijdens zijn opleiding tot bevelvoerder jaren geleden is geleerd. De officier van dienst is in zijn hoedanigheid van officier proactie betrokken geweest bij de inventarisatie van de externe veiligheidsrisico’s van bedrijven in de provincie Overijssel door het adviesbureau AVIV. Ten aanzien van S.E. Fireworks is na enige discussie het maatgevend scenario vastgesteld op ’felle brand’. Als straal van het evaluatiegebied wordt 15 meter vastgesteld. Deze discussie heeft zich ongeveer een jaar (12 april 1999) voor de ramp bij S.E. Fireworks afgespeeld. Hierdoor meende de officier van dienst het inzicht te hebben hoe de vuurwerkbrand bij 72 S.E. Fireworks bestreden moest worden . Zie hoofdstuk 2.3.4.

De brandbestrijding De bevelvoerder van de Hoofdpost, die als eerste bij S.E. Fireworks aankomt, heeft zich ongetwijfeld niet gerealiseerd dat vuurwerk van de klasse 1.3 of vuurwerk van de klasse 1.4, dat zich bij brand als vuurwerk van de klasse 1.3 gedraagt, bij de brand betrokken kan zijn en dat hij daarvoor een afwijkende inzetprocedure moet toepassen. Bovendien wordt ter plaatse door personeel van S.E. Fireworks verschillende keren gezegd dat er uitsluitend vuurwerk van de klasse 1.4G en 1.4S aanwezig is. Hij pleegt dan ook een inzet die past bij een inzet op vuurwerk van de klasse 1.4, dat wil zeggen een normale uitslaande brand in een opslaggebouw. Hij laat de brand bestrijden met lage druk stralen en een waterkanon. Na aanvankelijk de bestrijding van één zijde ingezet te hebben, wordt na verlenging van een slang ook aan de andere zijde van het bunkercomplex een lage druk straal ingezet. En passant worden de andere zichtbare brandjes op het terrein van S.E. Fireworks geblust. Ook de bevelvoerder van de post Zuid, die vanaf het terrein van Thole de branden bij S.E. Fireworks blust, paste een normale inzet toe. Vanaf Mavo-boxen en containers worden branden bestreden in bunker C4 (met lage druk) en in de ruimte tussen de

50

containers E2 en E15 (met hoge druk). De brandweerlieden van de post Zuid wisten niet dat de Mavo-boxen en containers waarop zij liepen vuurwerk bevatten. Doordat er geen bevelvoerderskaart van S.E Fireworks beschikbaar is, zijn de brandweerlieden niet op de hoogte van de handbediende droge blusinstallatie in de bunkers C3 tot en met C16. Ook de aanwezige eigenaren en medewerker van S.E. Fireworks maken geen melding van deze blusinstallatie. Overigens is het nog maar de vraag of de wetenschap dat er een blusinstallatie aanwezig was veel had uitgemaakt. De afsluiter van deze blusinstallatie bevond zich in bunker C2, die in de brand stond en was daardoor niet te bedienen. De blusinstallatie is tijdens de bouw van het bunkercomplex door de vorige eigenaar in eigen beheer aangebracht65. In de bouwvergunning uit 197697 en de hinderwetvergunning uit 197798 is door de aanvrager van de vergunningen aangegeven dat er een handbediende blusinstallatie wordt aangebracht. Hieraan zijn door de vergunningverleners vervolgens nooit eisen inzake capaciteit en 58 dergelijke gesteld . Capaciteitsberekeningen van de blusinstallatie zijn niet in de gemeentelijke 58 archieven aangetroffen . Op advies van de brandweer is in de bouwvergunning uit 1976

opgenomen dat de afsluiter van de blusinstallatie op een veilige plaats moet zijn aangebracht. In de hinderwetvergunning uit 1977 is als voorwaarde opgenomen dat de afsluiter zich niet mag bevinden binnen de ruimte waar de blusdouchekoppen zijn aangebracht, maar bijvoorbeeld in een hier tegenover gelegen ruimte. Kennelijk is dat in de ogen van de hinderwetambtenaren de ’vertaling’ van het brandweeradvies ’veilige plaats’. De installatie is nooit beproefd en 61, 62, 63, 64. 65

onderhouden

. Bij de doeltreffendheid van deze blusinstallatie kunnen derhalve grote

vraagtekens geplaatst worden. De brand in bunker C2 gedraagt zich als een normale brand, die al spoedig geheel onder controle is. Ook de brand in bunker C4, waar weliswaar regelmatig veel vuurwerk uitkomt, geeft de brandweerlieden geen aanleiding om te vrezen dat de brand uit de hand zal lopen. De beide brandweerlieden die ieder met een lage druk straal de brand in bunker C4 proberen te blussen, spreken van een brand die ze onder controle hebben en die minder wordt. Hierdoor maken de brandweerlieden zich ook niet druk voor effecten van de brand op zichzelf en op de omgeving. Zij hebben geen zicht op de drukte in de straten rond S.E. Fireworks en weten niet dat het uit bunker C4 wegschietende vuurwerk buiten op straat voor de omstanders en de hulpverleningsdiensten aldaar, als bedreigend ervaren wordt. Zo meldt om 15.25 uur een ambulanceverpleegkundige dat een vuurwerkopslag de lucht ingaat. Er is in deze fase geen enkele informatie-overdracht vanaf het brandterrein naar de alarmcentrale van de regionale brandweer. Evenmin is er op of bij het brandadres overleg tussen leidinggevenden van brandweer en politie. De belevingswerelden van degenen, die op het terrein van S.E. Fireworks zijn en degenen, die buiten op straat staan, blijven dus verschillen, totdat de explosies zich voordoen. De bevelvoering De officier van dienst arriveert ongeveer twee minuten na de eerste autospuit op het brandadres. Nadat hij samen met de bevelvoerder van de Hoofdpost de branden op het terrein van S.E. Fireworks bekeken heeft, besluit de officier van dienst de brandbestrijding op het terrein van S.E. Fireworks over te laten aan de ervaren bevelvoerder van de Hoofdpost. De situatie die de officier van dienst op dat moment aanschouwt, komt overeen met hetgeen hij wist van vuurwerkbranden: felle brand met enkele rondvliegende vuurwerkartikelen en enkele kleine explosies. Bovendien heeft de officier van dienst via de mobilofoon gehoord dat er in de omgeving van S.E. Fireworks nog enige branden gemeld zijn. Hij heeft niet de indruk dat het verdelen van de branden over de nog aanrijdende brandweervoertuigen soepel verloopt (zie ook hoofdstuk 3). Hij besluit dan ook, naar de mening van de onderzoekers terecht, zich bezig te houden met het op een juiste manier inzetten van de overige autospuiten. Daarvoor kiest hij vlak bij de ingang op het

51

terrein van S.E. Fireworks positie. Door deze keuze op het terrein van S.E. Fireworks miste hij de hectiek in de Tollensstraat en was hij minder makkelijk aanspreekbaar voor derden. Aan de hand van de verklaringen van de brandwachten van de Hoofdpost en de officier van dienst is zo goed als mogelijk gereconstrueerd wat de overleden bevelvoerder van de Hoofdpost voor werkzaamheden verricht heeft. De onderzoekers zijn er echter niet in geslaagd om een volledig beeld van de werkzaamheden van de bevelvoerder te krijgen. De bevelvoerder van de Hoofdpost geeft na een globale eerste verkenning (vanaf de ingang tot bij de Mavo-boxen) opdracht tot het afleggen van lage druk en vervolgens tot het opstellen van een waterkanon. Waar de stralen en het waterkanon precies ingezet worden, wordt aan de brandweerlieden overgelaten. Het resultaat is dat twee stralen lage druk en het waterkanon aan de zijde van gebouw H op met name bunker C2 worden ingezet. De derde straal wordt na blussing van een paar kleine brandjes en na verlenging vanaf de zijde van de Mavo-boxen ingezet op bunker C4. Na de komst van het waterkanon worden de stralen lage druk aan de zijde van gebouw H uitgezet. De brand in bunker C2 is dan nagenoeg uit. De bevelvoerder geeft geen opdracht om de situatie aan beide zijden van het bunkercomplex wat meer in evenwicht te brengen, bijvoorbeeld door het waterkanon naar bunker C4 te verplaatsen. Uit de verklaringen van een brandwacht die aan de zijde van gebouw H opereert, bemoeit de bevelvoerder zich niet met de inzet aan die zijde. Daarom opent die brandwacht op eigen initiatief bunker C3 en spuit de inhoud ervan nat en verkent hij samen met een medewerker van S.E. Fireworks gebouw H. Vermoedelijk houdt de bevelvoerder zich voornamelijk aan de kant van de Mavo-boxen op, omdat anders een brandwacht alleen aanwezig is tussen de Mavo-boxen en het bunkercomplex. Hier wreekt zich de onderbezetting van de autospuit van de Hoofdpost. Met de normale bezetting van zes personen (of zelfs zeven personen met de bezetting van de autoladder erbij) in plaats van de vijf die aanwezig zijn (inclusief de bevelvoerder zelf) heeft de bevelvoerder meer gelegenheid de acties van zijn brandwachten te leiden. Nu ziet de bevelvoerder zichzelf genoodzaakt een slang op te halen en even later ook nog eens een ladder. Vermoedelijk vindt door het voorgaande de verkenning ongestructureerd plaats. De bevelvoerder bepaalt niet wat er wel of niet verkend moet worden. Zo wordt bunker C3 wel verkend, maar de andere bunkers rondom de brandende bunker C2 (namelijk bunker C4 en bunker C1) niet. Bij een normale brandbestrijding en zeker bij de aanwezigheid van brandgevaarlijke stoffen moeten de ruimten rondom een brandende ruimte altijd verkend worden op branddoorslag of -overslag (de kubusgedachte). Zelfs toen de brand zich uitgebreid heeft van bunker C2 naar bunker C4, worden de naastliggende ruimten niet alsnog verkend. Het is niet bekend of de bevelvoerder het te riskant vindt om bunkers met vuurwerk te openen. In ieder geval heeft hij niets van deze vrees aan zijn brandwachten of officier van dienst laten blijken. Geen van de brandwachten heeft gezien of van de bevelvoerder gehoord, dat hij de rest van het terrein van S.E. Fireworks heeft verkend. Het is echter aannemelijk, dat de bevelvoerder, indien hij de brand tussen de containers E2 en E15 heeft ontdekt, dit aan zijn brandwachten of de officier van dienst doorgeeft. Uiteindelijk wordt deze brand door een brandwacht van de post Zuid vanaf het terrein van Thole ontdekt. Direct wordt met een straal hoge druk een bluspoging ondernomen. Verkenning van de naastliggende containers E2 en E15 wordt niet door de bevelvoerder van post Zuid overwogen. Indien de bevelvoerder wel tot deze verkenning besloten zou hebben, had deze verkenning door de kort daarop volgende explosie van container E2 vermoedelijk niet voltooid kunnen worden. Uit de analyse van het brandverloop blijkt, dat de reeks van explosies vermoedelijk is veroorzaakt door de brand tussen de containers E2 en E15. Met andere woorden was die brand er niet geweest

52

of was deze snel genoeg door de brandweer ontdekt en geblust, dan waren de explosies waarschijnlijk niet opgetreden. De brand tussen de containers E2 en E15 is vermoedelijk veroorzaakt door vuurwerk uit bunker C2 of (minder waarschijnlijk) door vuurwerk uit bunker C4. Als vuurwerk uit bunker C2 de veroorzaker van de brand tussen de containers E2 en E15 is, dan had de brandweer de brand tussen de containers E2 en E15 niet kunnen voorkomen. Immers de brandweer heeft direct na aankomst met alle beschikbare middelen (drie stralen lage druk en een waterkanon) de brand in bunker C2 bestreden. Als deze brand veroorzaakt is door vuurwerk uit bunker C4 dan had eerdere ontdekking van brand in bunker C4 mogelijk het vrijkomen van vuurwerk uit deze bunker kunnen verhinderen. Het is echter achteraf niet meer vast te stellen in welk stadium van ontwikkeling de brand in bunker C4 is geweest bij eerdere ontdekking. Hierdoor is niet in te schatten of bij het openen van de deuren van bunker C4 vuurwerkartikelen zijn vrijgekomen, die andere branden hadden kunnen veroorzaken. De brand tussen de containers E2 en E15 is vanaf de grond moeilijk te ontdekken. De brand ligt geheel verscholen achter de containers E2 en E15, zodat het tijdstip van ontdekking sterk afhankelijk is van voldoende zichtbare rook en/of vlammen op het moment dat een verkenning plaats vindt. Hierdoor is achteraf niet meer vast te stellen op welk tijdstip deze brand vanaf het terrein van S.E. Fireworks ontdekt kon worden. Onbekend is dan ook of de brand tussen de containers E2 en E15 bij eerdere ontdekking ervan zich al had uitgebreid naar de inhoud van container E2 en in welk stadium van ontwikkeling de brand in container E2 zich op dat moment bevond. Door de hiervoor genoemde onzekerheden is het onmogelijk vast te stellen of de brandweer de brand tussen de containers E2 en E15 eerder had kunnen ontdekken en of bij eerdere ontdekking de brandweer de brand tussen de containers E2 en E15 en mogelijk de brand in container E2, zodanig hadden kunnen blussen dat explosie van container E2 (en daarmee de andere explosies) kon worden voorkomen.

4.3

Conclusies De brandveiligheid van vuurwerkopslag wordt bepaald door een keten van factoren. Brandpreventieve maatregelen en voorzieningen spelen daarbij een doorslaggevende rol. Brand is echter nooit geheel uit te sluiten, zodat er altijd een restrisico overblijft. In de meeste gevallen is de repressieve inzet van de brandweer voldoende om dit restrisico weg te nemen. Door het ontbreken van elementaire brandveiligheidsvoorzieningen, zoals brandwerende scheidingsconstructies en automatische sprinklerinstallaties bij S.E Fireworks is de brandweer voor een bijna onmogelijke taak komen te staan. Met andere woorden het restrisico was erg groot. De gepleegde brandweerinzet, was gezien de bij de brandweerlieden aanwezige kennis over vuurwerkbranden juist. Mede door personeelsgebrek kon de bevelvoerder van de Hoofdpost zijn leidinggevende taken niet geheel naar behoren uitvoeren. Er heeft geen gestructureerde verkenning plaatsgevonden. Hierdoor is een branduitbreiding op een laat tijdstip ontdekt. Of een meer gestructureerde verkenning de fatale explosie had kunnen voorkomen, valt door een veelheid aan onzekere factoren, zoals het tijdstip waarop de brand tussen de containers E2 en E15 ontdekt had kunnen worden en of op dat tijdstip container E2 al dan niet in brand stond en geblust kon worden, niet te zeggen.

53

5

Slotbeschouwing De vuurwerkramp in Enschede had niet mogen en had niet moeten gebeuren. De werkelijkheid is helaas anders. Gebeurtenissen, die voor onmogelijk gehouden worden, doen zich blijkbaar toch voor. Wat maakte in Enschede de brand bij S.E. Fireworks tot een ramp?

– De ligging van S.E. Fireworks, weliswaar op een industrieterrein, maar dicht bij woonhuizen en andere bebouwing. Hierdoor waren er in korte tijd veel mensen (potentiële slachtoffers) in de omgeving van de Tollensstraat aanwezig en werden veel gebouwen door de explosies verwoest. – De aanwezigheid van vuurwerk in de werkbunker C2. Volgens de vigerende milieuvergunning mag er alleen tijdens werkzaamheden vuurwerk in de werkbunker aanwezig zijn. – De absoluut onvoldoende brandpreventieve maatregelen, die bij S.E. Fireworks getroffen waren: • slechte of ontbrekende brandwerende voorzieningen, zoals bijvoorbeeld bij de containers; • het ontbreken van een automatisch werkende sprinklerinstallatie in zowel de opslagruimten als de werkruimten. – De gebrekkige controle door medewerkers van de Dienst Bouw en Milieu van de gemeente Enschede en medewerkers van het ministerie van Defensie. Hierdoor waren de wel in de vergunningen voorgeschreven brandpreventieve voorzieningen vaak niet in orde, afwezig of zelfs nooit aangebracht. – De afzijdigheid van de brandweer Enschede met betrekking tot het opstellen en controleren van milieuvergunningen. Deskundige brandweerinbreng had de brandpreventieve voorwaarden in de milieuvergunning op het vereiste niveau kunnen brengen. Daarnaast mist de brandweer informatie die van belang is bij het daadwerkelijk bestrijden van brand, zoals bijvoorbeeld de klasse van het aanwezige vuurwerk. – Een onderzoek naar de externe risico’s van S.E. Fireworks, dat uitging van de vergunde situatie uit 1997 en daarmee een te rooskleurig beeld gaf. De brandweer werd hierdoor niet gestimuleerd om de preparatie inzake S.E. Fireworks een hogere prioriteit te geven. – Een relatief onschuldige buitenbrand tussen twee containers, die lang onopgemerkt bleef. Een buitenbrand die niet gehinderd door enige brandwerendheid van betekenis zich gemakkelijk kon voortplanten naar de explosieve inhoud van een container. Een container, die bovendien zwaar vuurwerk bevatte. Daarnaast spelen er tot nu toe nog onbekende factoren een rol, zoals: – De juistheid van de classificatie van het vuurwerk, dat bij S.E. Fireworks lag opgeslagen. – Het effect op elkaar van de verschillende vuurwerkklassen bij brand. – Hoe kan brand van verpakt vuurwerk van de klasse 1.4 S en 1.4G tot een massa-explosie van dat vuurwerk leiden?

54

Alles overziend kan vastgesteld worden, dat het in bijna alle schakels van de veiligheidsketen misging: – proactie; – preventie; – preparatie; – repressie. Het geeft ook aan, dat één schakel, zoals repressie niet in staat geacht mag worden de fouten, die bij proactie, preventie en preparatie gemaakt zijn ongedaan te maken. Tevens kan worden geconstateerd, dat als de preventietaak door alle betrokkenen op een goede wijze ingevuld was, de ramp niet had plaatsgevonden. Bij de vereiste brandwerendheid van de container had de relatief kleine buitenbrand de inhoud van die container nooit kunnen doen ontbranden. Overigens is voor het transport van vuurwerk, het gebruik van het soort containers, dat bij S.E. Fireworks aanwezig was wel toegestaan. Een klein brandje tijdens het transport van vuurwerk, zoals opgeslagen bij S.E. Fireworks kan dus catastrofale gevolgen hebben. De veiligheid, die burgers terecht verwachten kan alleen maar worden gewaarborgd als voor een integrale benadering van de veiligheidsproblematiek gekozen wordt. Het door de rijksoverheid, samen met het brandweerveld in gang gezette Project Versterking Brandweer, waar voor deze integrale benadering gekozen is, dient dan ook door de gemeentelijke overheden met voortvarendheid te worden voortgezet. De inspecteurs Brandweerzorg en Rampenbestrijding,

R. Taal

55

H.A.J. Theuws

W.J. Wester

Bijlage A Reconstructie vanaf melding tot en met de fatale explosie (versie 4.0) Versie geschiedenis 1.1 Selectie van letterlijke transcripties van gesprekken met regionale alarmcentrale 1.2 Toevoeging gebeurtenissen uit interview leidingegevenden 1.3 Toevoeging gebeurtenissen uit interview TS 649 en Al 651 1.4 Toevoeging gebeurtenissen TS 645 1.5 Toevoeging gebeurtenissen TS 647 1.6 Toevoeging gebeurtenissen TS 644 1.7 Transcripties van gesprekken met regionale alarmcentrale samengevat weergegeven. Selectiecriteria en namen/functie tabel toegevoegd. 1.8 Gelijk aan versie 1.7, maar zonder selectiecriteria. 1.9 Wijzigingen en aanvullingen na verificatie door OVD, TS649 en AL651 2.1 Wijzigingen en aanvullingen na verificatie door TS 645, TS 647 en TS 644 2.1.1 Versie voor het Logistiek Centrum Inspecties Gelijk aan versie 2.1, met selectiecriteria, maar zonder namen geïnterviewden 3.1 Versie voor de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp Gelijk aan versie 2.1, met selectiecriteria en namen geïnterviewden Versienummers per gebeurtenis toegevoegd 3.2 Versie voor de Tweede Kamer Gebeurtenissen aangevuld of gewijzigd naar aanleiding verificatie door centralisten, AP-2 TS645 en WP TS647, interviews directeuren en medewerker SE Fireworks en analyse brandverloop. Tabel overzicht geïnterviewde personen verwijderd Namen verwijderd van burgers die meldingen doen aan de Regionale Alarmcentrale en centralisten van die alarmcentrale. Gebeurtenissen uit de reconstructie GHOR van de Inspectie voor de Gezondheidszorg toegevoegd 4.0 Rapport-versie Opmerkingen van gemeente Enschede verwerkt. Gebeurtenissen aangevuld en aangepast op grond van processen verbaal directeuren en medewerker S.E. Fireworks. Gebeurtenissen aangevuld en aangepast op basis van analyse, interview medewerker Thole en interview R. van Willigen. Toelichting 1 De teksten in de kolom ’Omschrijving gebeurtenis/toelichting’ hebben de volgende verschijningsvormen en betekenissen: • normale tekst is een beschrijving van de gebeurtenis; • cursieve tekst is een toelichting op de beschreven gebeurtenis. 2 Om een objectieve selectie van gebeurtenissen te garanderen zijn selectiecriteria toegepast. Alleen gebeurtenissen die aan onderstaande selectiecriteria voldoen, worden in de reconstructie opgenomen. Gebeurtenissen moeten: • passen binnen de onderzoeksopdracht en • aan minimaal één van de onderstaande criteria voldoen.

56

A COMMUNICATIE • moet iets toevoegen aan de beeld- en besluitvorming/ verandering van omstandigheden en • moet nieuwe informatie bevatten A1 tussen organisaties A2 binnen een organisatie A3 extern met derden B BEELD- EN BESLUITVORMING DOOR ACTOREN B1 beeldvorming/analyse B2 informatievoorziening over de besluitvorming aan derden B3 besluit omtrent inzet personeel en middelen B4 besluit omtrent toepassing plan/procedures (bepaling tactiek van handelen) C VERANDERING VAN OMSTANDIGHEDEN C1 geplande verandering voortvloeiend uit besluit van derden C2 geplande verandering voortvloeiend uit plannen/procedures C3 niet geplande verandering 3 Voor de gebruikte afkortingen zie bijlage B. 4 De tijden in de reconstructies hebben de volgende verschijningsvormen en betekenissen. • Vet gedrukte tijden zijn exacte tijden. Dit zijn tijden die afkomstig zijn uit de transcripties van de banden van het Regionaal Meldcentrum van de regiopolitie Twente (RMC), de Regionale Alarmcentrale van de Regionale Brandweer Twente (RAC) en de Ambulance en Alarmeringsdienst oost (AAD-oost). Bovendien bevatten de foto’s van fotograaf R. van Willigen een tijdsaanduiding. Gebeurtenissen die op die foto’s zijn weergegeven kunnen derhalve van een exacte tijd worden voorzien. • Cursief gedrukte tijden zijn gereconstrueerde tijden. Het tijdsverschil tussen de transcripties van de banden van het RMC en die van de RAC is zeer gering; namelijk ongeveer 15 seconden. Tijd RAC = tijd RMC + 15 seconden. Voor het tijdsverschil tussen de transcripties van de banden van de AAD-oost en en de RAC geldt: tijd RAC = tijd AAD-oost – 27 seconden. Gezien het geringe tijdsverschil zijn de tijden in de kolom ’tijd’ niet gecorrigeerd. Het tijdsverschil tussen de tijdsaanduiding bij de foto’s van R. van Willigen en de werkelijke tijd is aan de hand van de foto, waarop de vlamtong van container E2 zichtbaar is vastgesteld (15.34 uur). Werkelijke tijd = tijdsaanduiding foto’s + 55 minuten. De gecorrigeerde tijden zijn in de reconstructie vermeld.

57

Tijd

Plaats handeling

Organisatie(eenheid)

3.1

13 mei

15:02:14

Roomweg 110 Agterbos

Burger meldt: in de Rembrandtstraat of achter de Roombeekstraat o.i.d. staat een Onbekende vuurwerkhandel in de brand. burger; Op de achtergrond zijn gedurende het gehele gesprek explosies kennelijk afkomstig Centralist RAC van vuurwerk te horen

LCI 0019

3.2

13 mei

15:02:27

Tollensstraat ? Bevolking

Burger (Tollensstraat) meldt: aan de Bamshoeve (tussen de singel en de Roomweg) ontploft veel te veel vuurwerk.

Burger; Centralist RAC

LCI 0019

3.2

13 mei

15:02:57

Onbekend

Burger, meldt: brand bij de vuurwerkopslag Roomweg hoek (…)straat. Alles explodeert. Vlak naast Thole ijzerwarenfabriek

Burger; Centralist RAC

LCI 0019

3.1

13 mei

15:03

Hoofdpost en Brandweer post Zuid Enschede

De bezetting van beide posten zien van afstand een witte rookwolk gevolgd door zwarte rook en concluderen dat er waarschijnlijk snel een uitrukbericht zal komen en gaan richting uitrukvoertuigen

Bemanning TS 649, TS 645

I-LG

4.0

13 mei

15:03:26

Tollensstraat Machine Thole terreinfabriek Thole

Medewerker Thole meldt: in de Tollensstraat zit een vuurwerkhandel die staat in de brand

Medewerker Thole; Centralist RAC

LCI 0019

3.2

13 mei

15:03:34

Kwartel-straat? Bevolking

Burger (Kwartelstraat) meldt brand in een opslag van gevaarlijke stoffen in een zijstraat van de Roomweg

Burger; Centralist RAC

LCI 0019

3.1

13 mei

15:03:57

RAC

Regionale Brandweer

”Attentie attentie, brandmelding Roomweg Hoofdpost, sectie Oost betreft vuurwerkfabriek, Roombeekweg. Sectie Oost en Hoofdpost” Met dit bericht wordt de OVD, de TS647, de TS649 en de AL651 gealarmeerd.

Centralist RAC; Brandweer-personeel Enschede

LCI 0019

3.2

13 mei

15:04:58

112-centrale Driebergen

KLPD

Centraliste van de 112-centrale in Driebergen vraagt of de brandweeralarmcentrale genoeg informatie heeft over de ontploffing in Enschede. Afgesproken wordt dat soortgelijke meldingen niet meer doorgegeven worden

Centralist 112-centrale LCI 0019 Driebergen; Centralist RAC

3.1

13 mei

15:05

Hoofdpost

Brandweer Enschede

De TS 649 rukt met 4 personen uit en de AL 651 met 1 persoon. Bij vertrek uit de kazerne ziet de bezetting van de TS649 rookwolken en hoort men knallen De bezetting van de hoofdpost bestaat normaal uit 7 personen. Twee personen zijn (totaal 5 personen) echter met de SPB uitgerukt naar een brandmelding in Glanerbrug

Bezetting TS649 en AL651

I-LG en I-HR

3.1

13 mei

15:05:07

Onderweg naar Brandweer brandadres Enschede

TS649 verzoekt de RAC post Zuid ook te alarmeren. De TS 649 meldt vervolgens dat ze de knal al gehoord hebben

BV TS 649; Centralist RAC

LCI 0019

58

Versie Datum

Bevolking

Omschrijving gebeurtenis/ toelichting

Functionaris(sen)

Bron(nen)

Tijd

Plaats handeling

Omschrijving gebeurtenis/ toelichting

Functionaris(sen)

Bron(nen)

4.0

13 mei

15:06:25

Onderweg naar Brandweer brandadres Enschede

TS 649 verzoekt de RAC sectie Lonneker eveneens te alarmeren. De korpsleiding wordt alleen geïnformeerd op initiatief van OVD. De regionale CVD wordt geïnformeerd bij inzet in regionaal verband. Het uitrukken van vier tankautospuiten was voor de OVD nog geen aanleiding de korpsleiding te informeren, wel als er vier tankautospuiten ingezet zouden zijn

BV TS649; Centralist RAC

LCI 0019

3.1

13 mei

15:07:11

RAC

Regionale Brandweer

Sectie Lonneker (TS 644) wordt gealarmeerd zonder vermelding van een brandadres

Centralist RAC; Brandweer-personeel sectie Lonneker

LCI 0019

3.1

13 mei

15:07:20

RAC

Regionale Brandweer

Post Zuid (TS645) wordt telefonisch gealarmeerd. De BV van de TS645 vraagt of Centralist RAC; het vuurwerkfabriek van Haarman is. De centralist zegt, dat dat zou kunnen. BV TS645 In de buurt van de Grolsch.

LCI 0019

3.2

13 mei

15:07:41

Onderweg naar Brandweer brandadres Enschede

OVD rukt uit. Hij informeert of er een voorwaarschuwing naar de ambulancedienst is gedaan. De centralist zegt, dat hij dat gaat doen. De OVD heeft deze uit voorzorg laten oproepen.

OVD; Centralist RAC

LCI 0019

3.2

13 mei

15:07:55

RAC

Regionale Brandweer

Verzoek aan CPA om voor ’stand by’ naar de Roombeekstraat te gaan in verband Centralist RAC; met een grote brand. Centralist CPA Dit is hetzelfde bericht als het bericht om 15:08:28 van de reconstructie IGZ.. De centralist geeft de kwalificatie ’grote brand’ omdat vier tankautospuiten gealarmeerd zijn.

LCI 0019 I-Ver

3.1

13 mei

15:08

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

TS649 meldt zich ter plaatse

LCI 0019

3.2

13 mei

15:08

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De aanvalsploeg van de TS649 forceert de kleine poort naast de grote poort van BV TS649 S.E. Fireworks. BV, AP-1 en AP-2 van TS649 voeren globale verkenning uit. AP-1 TS 649 BV TS649 besluit tot afleggen lage druk. Men ziet niemand op het binnenterrein. AP-2 TS649 Het terrein is redelijk schoon. Zij constateren dat de bunker C2 brandt en dat de deuren aan beide zijden eruit liggen. Verder is gezien dat de overige deuren van de bunkers aan de noordzijde, de Mavo-boxen en de zichtbare containers (E1, E2, E15 en E16) dicht zijn. Het brandt aan de gevel van gebouw H (’showroom’) en de dakrand van gebouw G (’garage/opslag/enz’) en op de MAVO-boxen. Op het terrein van Thole zijn enige rookpluimen zichtbaar

I-LG I-TS649 I-Ver.

3.1

13 mei

15:08:33

Onderweg naar Brandweer brandadres Enschede

De TS644 vraagt aan de RAC het brandadres. De centralist geeft door: Roomweg BV TS 644; vuurwerkfabriek van Haarman over Centralist RAC

LCI 0019

3.1

13 mei

15:09:08

Tollensstraat SE Fireworks

AL651 meldt zich ter plaatse. De AL651 meldt zich nu ter plaatse, maar was gelijktijdig met de TS649 ter plaatse

LCI 0019

59

Versie Datum

Organisatie(eenheid)

Brandweer Enschede

BV TS649 Centralist RAC

CA AL651; Centralist RAC

Tijd

Plaats handeling

Omschrijving gebeurtenis/ toelichting

Functionaris(sen)

Bron(nen)

3.1

13 mei

15:09:25

Onderweg naar Brandweer brandadres Enschede

De TS645 vraagt aan de RAC in welke straat zij moeten zijn. De centralist gaat overleggen met de porto 212 (BV TS649)

BV TS645; Centralist RAC

LCI 0019

3.1

13 mei

15:09:53

RAC

Regionale Brandweer

Tot 15.12.12 wordt herhaaldelijk getracht de porto 212 (BV TS649) op te roepen. Centralist RAC Om 15.12.28 antwoordt de TS649. De BV van de TS649 is bezig met de globale verkenning en hoort de AC-oproep niet, omdat de portofoon waarschijnlijk op kanaal rood (het communicatiekanaal met de bezetting van de TS649) staat

LCI 0019 I-Ver

3.1

13 mei

15:10

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De aanvalsploeg gaat met een aanvalskorf het binnenterrein op.

I-LG I-TS 649 en AL 651

4.0

13 mei

15:10

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De OVD is ter plaatse. Hij verkent samen met de BV van de TS649 een gedeelte OVD het terrein van SE Fireworks. Hij besluit de brandbestrijding op dit terrein over te laten aan de BV van de TS649 en gaat zich zelf bezig houden met het inzetten van de overige tankautospuiten. Hij kiest positie op het terrein van SE Fireworks vlak bij het poortje

3.1

13 mei

15:10:13

Edo Bergsma- Brandweer De TS647 meldt zich met twee man op het verzamelpunt. brug Enschede De procedure is dat een beroepsbrandweerman van post Zuid uitrukt als (Sectie Oost) chauffeur pompbediener naar de vaste opstapplaats, Edo Bergsmabrug in de sectie Oost, om de bezetting van Sectie Oost mee te nemen naar het incident.

CP TS647; Centralist RAC

LCI 0019 I-TS 647 I-HR

3.1

13 mei

15:11:00

Kazerne Lonneker

Brandweer Enschede

De TS 644 rukt met vijf man uit

BV TS644; Centralist RAC

LCI 0019

3.1

13 mei

15:11:02

Onbekend

Bevolking

Burger meldt: het vuur is over de huizen heengevlogen. Op een plein achter de Tollensstraat brandt het ook. Er is veel rook. Aanrijden via de Kroedhoftestraat

Onbekende burger; Centralist RAC

LCI 0019

3.1

13 mei

15:12:28

RAC

Regionale Brandweer

De centralist vraagt aan de TS649 aanrijroutes of opstelplaatsen voor de TS644 en de TS645. De TS649 gaat overleggen

Centralist RAC CP TS649

LCI 0019

3.1

13 mei

15:13

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

AP-1, AP-2 van de TS649 en de CA van de AL651 leggen drie stralen lage druk af. AP-1 TS649 De eerste twee stralen worden recht tegenover de opening van C2 aan de zijde AP-2 TS649 van de showroom(H) ingezet. De derde straal wordt aan de kopse kant van de CA AL651 bunkers, compartiment C1, ingezet. Met de derde straal wordt de dakrand van gebouw G geblust, alsmede de brandjes op de Mavo boxen

I-LG, I-TS 649 en AL 651 I-Ver

3.1

13 mei

15:13:15

Onderweg naar Brandweer brandadres, Enschede vanaf Edo Bergsmabrug

De TS647 meldt aan de RAC dat hij met drie man naar het brandadres gaat.

LCI 0019

60

Versie Datum

Organisatie(eenheid)

AP-1 TS649 AP-2 TS649 CA AL651

BV TS647; Centralist RAC

I-LG I-Ver

Tijd

Plaats handeling

Organisatie(eenheid)

Omschrijving gebeurtenis/ toelichting

Functionaris(sen)

Bron(nen)

3.1

13 mei

15:13:34

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De OVD geeft opdracht dat de TS647 brand moet gaan blussen bij de Roomweg 56. Nadat de centralist aan de OVD doorgeeft dat er ook een brandmelding uit de Kroedhoftestraat is, besluit de OVD daar de TS644 heen te sturen. Vermoedelijk heeft de OVD van een burger het bericht gekregen dat er brand is aan de Roomweg 56

OVD; Centralist RAC

LCI 0019 I-Ver

3.2

13 mei

15:13:49

Tollensstraat Thole terrein

MachineMedewerker van machinefabriek Thole meldt: Achter bij Thole zijn vuurwerkfabriek Thole bunkers de lucht in gegaan. Daar is de brandweer aan het blussen. Er moet nog een bluswagen op het terrein van Thole aan de Tollensstraat komen. Er is al door personeel van Thole geblust, maar dat personeel durft niet in de buurt van de bunkers te blussen

Medewerker Thole; Centralist RAC

LCI 0019

3.1

13 mei

15:14

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

WP van TS647 komt ter plaatse op zijn motorfiets. Op verzoek van CP TS649 verkent hij een brandje achter de huizen aan de overzijde van de Tollensstraat. Hij concludeert dat het brandje geen kwaad kan

WP-TS647

PV WP TS649

3.2

13 mei

15:14

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De CP van de TS649 stelt op verzoek van zijn BV het waterkanon op tussen gebouw H en de C2 en gaat vervolgens weer terug naar de TS649

CP TS649

I-TS 649 PV WP TS649

3.1

13 mei

15:14:07

RAC

Regionale Brandweer

De RAC stuurt de TS644 naar de Kroedhoftestraat

Centralist RAC; BV TS 644

LCI 0019

3.1

13 mei

15:14:35

Onderweg naar Brandweer brandadres Enschede

De TS645 vraagt om een aanrijroute. De centralist roept de OVD op

BV TS 645 ; Centralist RAC

LCI 0019

3.1

13 mei

15:14:56

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

Nadat de centralist de brandmelding van Thole doorgeeft aan de OVD besluit OVD;Centralist RAC deze daar de TS645 heen te sturen

4.0

13 mei

15.15

Tollensstraat SE Fireworks

SE Fireworks Twee eigenaren en een medewerker van SE Fireworks zijn kort na elkaar aanwezig in de Tollensstraat

Eigenaar-1, Eigenaar-2 PV-Eig-1 en medewerker PV-Eig-2 SE Fireworks PV-med

3.2

13 mei

15:15

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

AP-1 van de TS649 zet het waterkanon in op de C2. Hij heeft het gevoel dat het goed gaat. De rook trekt snel op en hij kan door het compartiment C2 heen kijken en kan de lichtopeningen in het dak zien

CP TS649

I-TS 649

4.0

13 mei

15:16

Tollensstraat SE Fireworks

SE Fireworks

Medewerker SE Fireworks opent met een sleutel de deur van de showroom (gebouw H)

Medeweerker SE Fireworks

I-med

3.2

13 mei

15:16

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

AP-1 geeft per portofoon aan zijn BV door dat de brand in de C2 onder controle is. CP TS649

61

Versie Datum

LCI 0019

PV AP-1 TS 649

Tijd

Plaats handeling

Organisatie(eenheid)

Omschrijving gebeurtenis/ toelichting

3.2

13 mei

15:16

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

Medewerker van SE Fireworks geeft AP-1 op zijn verzoek, de sleutel van de Medewerker bunkerdeuren en van de showroom. Medewerker dringt aan op het eerste SE Fireworks compartiment (C1), dat was voor hem het grote gevaar. Onmiddellijk daarop is AP-1 TS 649 het waterkanon verplaatst en gericht op het dak van dit compartiment. Medewerker SE Fireworks geeft deze informatie omdat in de C1 vuurwerk ligt en op de deuren van de C1 geen waarschuwingsbordje staat. De medewerker heeft aangegeven zwaar vuurwerk, maar realiseerde zich later dat het theater vuurwerk betrof dat vrij ongevaarlijk is. De C1 is niet door AP-1 van de TS649 geopend vanwege het gemelde grote gevaar.

I-LG I-TS 649 I-Ver I-med

3.1

13 mei

15:16

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De CA van de AL651 gaat met BV van TS649 in gebouw G (Opslagruimte) kijken CA AL651 en of de brand mogelijk naar binnen geslagen is, doch er brandt aan de binnenzijde BV TS649 niets, alles is helder, geen rook

I-TS 649

3.1

13 mei

15:16

Roomweg

Brandweer Enschede

Twee brandwachten van de sectie Lonneker melden zich bij de TS644. De bezetting van de TS644 bestaat nu uit 7 personen

I-TS644

3.1

13 mei

15:16

Roomweg 50

Brandweer Enschede

De TS644 is op de Roomweg aangehouden door een of meerdere politieagenten BV TS644 en bewoners met het dringende verzoek een brandje achter deze panden te AP-1 TS644 blussen. Het brandje wordt geblust met hoge druk AP-2 TS 644

I-LG

3.1

13 mei

15:16:12

RAC

Regionale Brandweer

De TS645 krijgt opdracht om naar het terrein van Thole te gaan

Centralist RAC; BV TS 645

LCI 0019

3.1

13 mei

15:16:35

Tollensstraat Brandweer hoek Roomweg Enschede

De TS647 meldt zich ter plaatse op de hoek Tollensstraat Roomweg met drie man. BV TS 647; De centralist verzoekt de TS647 zich in verbinding te stellen met de OVD Centralist RAC

LCI 0019

3.1

13 mei

15:17

Tollensstraat

Brandweer Enschede

WP TS647 komt in de Tollensstraat de bezetting van de TS647 tegen en gaat met WP TS 647 de BV van de TS647 naar de OVD op het SE Fireworksterrein. BV TS 647 De ploeg van TS 647 bestaat nu in totaal uit 4 mensen

I TS647 PV WP TS647

3.1

13 mei

15:17

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De OVD vraagt het adres waar de TS644 heengestuurd is. De centralist geeft aan dat hij daar inmiddels de TS645 heengestuurd heeft, maar dat de TS647 daar reeds ter plaatse is.

OVD; Centralist RAC

LCI 0019

3.2

13 mei

15:17

Hoek Roomweg Tollensstraat

Brandweer Enschede

AP-2 meldt zich bij de CP van TS647 en gaat achter de bezetting van TS647 aan de Tollensstraat aan. De ploeg van TS 647 bestaat nu in totaal uit 5 mensen

AP-2 TS647

I-LG

3.2

13 mei

15:17:24

Roomweg 110 Achterbos auto’s

Medewerker van Agterbos auto’s aan de Roomweg 110 meldt: Achter op de plaats staan struiken in de brand

Medewerker Agterbos; LCI 0019 Centralist RAC

62

Versie Datum

Functionaris(sen)

WP-1 TS644 WP-2 TS644

Bron(nen)

Tijd

Plaats handeling

Organisatie(eenheid)

Omschrijving gebeurtenis/ toelichting

Functionaris(sen)

Bron(nen)

4.0

13 mei

15:18

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

AP-2 van TS 649 vraagt Eigenaar-2 van SE Fireworks de sleutel van de bunkers. Deze eigenaar weigert dat, omdat hij het openen van bunkers, als een andere bunker in brand staat te gevaarlijk vindt

AP-2 TS649; Eigenaar 2 SE Fireworks

I-Eig-2 PV Eig-2

4.0

13 mei

15:18

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

AP-1 van TS 649 opent compartiment C3, daar was géén rook en géén vuur. Hij zet er toch preventief het kanon en een lage druk straal enkele minuten op. De inhoud van de C3 reageert niet op water. AP-1 heeft in de C3 geen sprinkler waargenomen. De brandweer was niet op de hoogte van de aanwezigheid en de werking van de sprinklerinstallatie. Volgens medewerker SE Fireworks was er wel een sprinkler in de opslagbunkers aanwezig, doch men wist niet hoe deze werkte of bediend moest worden. Volgens eigenaar 2 had deze geweigerd om de sleutel van de bunkers te geven aan AP-2, die hierom had gevraagd.

AP-1 TS649

I-TS 649 I-Ver I-med

3.1

13 mei

15:18

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

BV TS647 meldt zich bij de OVD.

BV TS647 OVD

I-LG I-TS647

3.2

13 mei

15:18

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

Eigenaar-1 van SE Fireworks zegt tegen AP-1 van TS647: ”Ik ben de eigenaar en er zit vuurwerk in”. Hij geeft aan dat alleen vuurwerk in de klasse 1.4S en 1.4G was opgeslagen en niets anders

Eigenaar-1 AP-1 TS647

I-TS647 I-Ver

3.1

13 mei

15:18:23

RAC

Regionale Brandweer

De centralist vraagt of de TS645 nog geen opstelplaats heeft. De TS645 meldt dat zij aan de Tollensstraat bij Thole staan. Vervolgens vraagt de centralist of de TS645 misschien een mannetje over heeft om aan de Roomweg 110 te kijken. De TS645 antwoordt dat dat nu niet kan. De TS645 is op dit tijdstip ter plaatse van de slagboom van het terrein van Thole. Het duurt enige minuten voordat de slagboom opengaat. De bezetting loopt het terrein van Thole op. De TS645 komt hen na

Centralist RAC; BV TS645

LCI 0019

3.1

13 mei

15:19

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

AP-1 TS 649 blust met lage druk gevelbrandje gebouw H.

AP-1 TS649

PV AP-1 TS649

3.1

13 mei

15:19

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De CA van AL651 staat ter hoogte van de kopgevel en ziet witte rook en vuurwerk BV TS649 achter de bunkers vandaan komen. Omdat zijn lage druk straal te kort is om CA AL649 achter de bunkers te komen besluit hij na overleg met de BV deze straal te verlengen. De BV van TS649 haalt een slang op bij de TS649.

I-TS649 I-Ver

3.1

13 mei

15:20

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De BV van de TS647 krijgt opdracht van de OVD om naar het terrein van Thole te gaan. BV, WP, AP-1 en AP-2 lopen op een draf naar de TS647 (Roomweg/ Tollensstraat). Zij zien dat de vuurwerkontploffingen achter de bunkers heftiger worden

I-Leid I-TS647

63

Versie Datum

OVD; BV TS647 AP-1 TS647 AP-2 TS647 WP TS647

Tijd

Plaats handeling

Organisatie(eenheid)

Omschrijving gebeurtenis/ toelichting

Functionaris(sen)

Bron(nen)

4.0

13 mei

15:20

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

AP-1 van TS649 verplaatst het waterkanon van C3 naar C2.

AP-1 TS649

I-TS649

3.2

13 mei

15:20

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

Medewerker SE Fireworks bekijkt samen met AP-1 TS649 of de brand bij gebouw ’H’ mogelijk doorgeslagen is. Er is alleen enige rook binnen. AP-1 spuit water tegen de binnenwand om zeker te zijn dat er verder niets gebeurt

Medewerker SE Fireworks AP-1 TS649

I-TS 649 PV AP-1 TS649 I-med

4.0

13 mei

15:20

Tollensstraat SE Fireworks

3.2

13 mei

15.20

Tollensstraat te Enschede

3.1

13 mei

15:20:06

4.0

13 mei

4.0

64

Versie Datum

Fotograaf R. van Willigen komt aan in de Tollensstraat en begint met fotograferen. R. van Willigen Op dat moment is in de Tollensstraat nog niets te zien van rook uit bunker C4. Omstanders melden van Willigen, dat hij te laat is; het vuurwerk is al voorbij

Foto DSC9067 van R. van Willigen. I-v.Willigen

AAD-Oost

Eerste ambulanceverpleegkundige meldt de CPA dat een enorme explosie plaatsvindt en dat er grote paniek is. Zegt vervolgens zijn taken over te dragen.

Ambulanceverpleegkundige; centralist CPA AAD-Oost

LCI 893

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De OVD vraagt aan de RAC de twee andere adressen waar brand gemeld is. De centralist geeft vervolgens door: Roomweg 110 en Kroedhoftestraat

OVD; Centralist: RAC

LCI 0019

15:21

Tollensstraat SE Fireworks

SE Fireworks

Eigenaar-1 van SE Fireworks rent door het poortje het terrein van SE Fireworks af. Eigenaar 1 en medeDirect daarna gevolgd door een medewerker van SE Firworks. werker SE Fireworks Deze medewerker komt naar buiten, omdat hij aan het soort vuurwerk, dat op dat moment de lucht in gaat, kan zien dat nu ook bunker C4 in brand staat en daarom het publiek in de Tollensstraat op grotere afstand wil hebben.

Foto’s DSC9069 en 9074 van R. van Willigen PV med SE Fireworks.

13 mei

15:21

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De CA van AL 651 gaat met de verlengde lage druk straal aan de kant van de CA AL651 Mavo-boxen staan om het ontploffende vuurwerk te blussen. Het blijkt dat de C4 in brand staat. Door de dikke rook uit deze bunker was het niet mogelijk erin te kijken. Achter in de bunker vinden voortdurend vuurwerkexplosies plaats, als het erger wordt, trekt CA zich terug tot voor Mavo-box 2 (onder andere om 15.29 uur) en gaat terug als het weer minder wordt. Hij concentreert zich hoofdzakelijk op deze bunker. Er komen voortdurend vlammen en vooral veel rook uit die bunker. Desondanks heeft CA het idee dat hij de zaak onder controle heeft

I-LG I-TS 649 I-Ver Foto DSC9097 van R. van Willigen

3.1

13 mei

15:21

Tollensstraat Brandweer Hoek Roomweg Enschede

De TS647 rukt uit naar het Thole terrein.

I-TS 647

4.0

13 mei

15:22

Tollensstraat SE Fireworks

De vlammen slaan uit bunker C4.

Bezetting TS647

Foto DSC9076 van R. van Willigen

Tijd

Plaats handeling

Organisatie(eenheid)

Omschrijving gebeurtenis/ toelichting

3.2

13 mei

15:22:03

Roomweg 56

Brandweer Enschede

De TS644 vraagt aan de RAC de dichtstbijzijnde brandkraan aan de Roomweg 50. BV TS 644; Op dat moment was de brand achter Roomweg 56 geblust en wil men de Centralist RAC tank van de TS bijvullen met bluswater

LCI 0019 I-Ver

3.1

13 mei

15:22:18

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De OVD geeft opdracht aan de TS644 om naar de Roomweg 110 te gaan.

OVD; BV TS 644

LCI 0019

3.1

13 mei

15:24

Roomweg

Brandweer Enschede

De TS644 vertrekt naar Roomweg 110

CP TS 644

I-LG I-TS 644

3.1

13 mei

15:24:03

RAC

Regionale Brandweer

De centralist geeft aan de TS644 door dat er op de Roomweg brandkranen l iggen bij de nummers 12, 89 en 120. De TS644 antwoordt dat zij op weg zijn naar de Roomweg 110.

Centralist RAC; BV TS644

LCI 0019

3.1

13 mei

15:25:32

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

De OVD vraagt aan de TS645 waar ze staan. De TS645 antwoordt dat zij aan de achterkant van Thole het terrein oprijden. De OVD verzoekt de TS645 om de TS647 te ondersteunen. De TS 645 antwoordt dat zij de TS647 het terrein van Thole zien oprijden, maar deze TS niet nodig te hebben. De OVD geeft vervolgens opdracht aan de TS647 het juiste adres aan de Kroedhoftestraat op te vragen

OVD; BV TS-5/645

LCI 0019

Centralist CPA AADOost; ambulanceverpleegkundige

65

Versie Datum

Functionaris(sen)

Bron(nen)

OVD; BV TS 647

3.2

13 mei

15.25

Plaats incident AAD-Oost

Eerste ambulanceverpleegkundige vraagt CPA of assistentie onderweg is, meldt dat een vuurwerkopslag de lucht ingaat en verzoekt om de OvDG

3.2

13 mei

15:25:42

Lasondersingel 97

Bevolking

Burger meldt dat bommen bovenop de fabriek vliegen hier aan de LasonderBurger; singel 97, de oude textielfabriek van de Bamshoeve. Hij heeft de toegangshekken Centralist RAC opengemaakt

LCI 0019

4.0

13 mei

15:26

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De BV van de TS649 haalt bij de TS649 een ladder op en plaatst deze tegen de Mavo-boxen.

BV TS649

I-TS649

3.1

13 mei

15:26

Roomweg 110 Brandweer Enschede

De TS 644 rijdt over het terrein van garage Agterbos tot aan een betonnen schutting. De brand ter plekke is een bermbrandje, dit is de berm van een voormalige spoorlijn. Deze ligt oostelijk naast SE Fireworks en tussen dit bedrijf en de Bamshoeve

Bezetting TS644

I-LG, I TS 644

4.0

13 mei

15:26

Tollensstraat Thole terrein

WP en AP-2 van TS645 blussen met een straal hoge druk diverse brandjes, waaronder een afvalcontainer met blikken verfresten op het Thole terrein.

WP TS645 AP-2 TS645

I-TS 645

Brandweer Enschede

LCI 893

Tijd

Plaats handeling

Organisatie(eenheid)

Omschrijving gebeurtenis/ toelichting

Functionaris(sen)

Bron(nen)

3.1

13 mei

15:26:33

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

De TS647 vraagt aan de RAC of er al een TS naar de Kroedhoftestraat is. De centralist antwoordt dat hij dat wel doorgegeven heeft, maar dat hij niet weet waar al die voertuigen gebleven zijn. Hij heeft het niet kunnen bijhouden. Besloten wordt dat de TS647 naar de Kroedhoftestraat gaat

BV TS647; Centralist RAC

LCI 0019

3.1

13 mei

15:27

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

De TS645 wordt een twintigtal meters voor de betonnen schutting, die een afscheiding vormt met S.E. Fireworks, gezet

CP TS645 I-TS 645

I-LG,

3.2

13 mei

15:27

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De OVD spreekt medewerker SE Fireworks en vraagt hem naar de preventieve staat van de compartimenten. Deze man deelt mede dat alles volgens de reglementen is en eigenaar 2 van SE Fireworks zegt dat er in de bunker vuurwerk van de klasse 1.4S en 1.4G ligt. De OVD laat geen onderzoek in de andere ruimten van het bunkergebouw instellen, omdat volgens hem de brand onder controle is

OVD Medewerker Eigenaar-2

I-LG PV-OVD I-Med I-Eig-2

3.1

13 mei

15:27:22

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De OVD geeft alle eenheden opdracht over te schakelen naar kanaal rood. Via het tot nog toe gebruikte kanaal 5 gaat al het berichtenverkeer tussen de RAC en de operationele eenheden, alsmede de alarmeringen. Om het berichtenverkeer tot alleen de ingezette operationele eenheden te beperken, besluit de OVD over te gaan naar het portofoonkanaal rood.

OVD; Alle eenheden

LCI 0019

3.1

13 mei

15:28

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De TS647 geeft door dat de Kroedhoftestraat en het terrein van Thole dezelfde adressen zijn en dat zij lage druk gaan afleggen op verzoek van de TS645. De centralist geeft vervolgens aan dat aan de Lasondersingel bij de oude textielfabriek een dakbrand dreigt. De BV van de TS647 antwoordt dat hij gaat overleggen met de OVD of zij erheen moeten gaan. De Kroedhoftestraat en het terrein van Thole zijn niet hetzelfde adres. De BV van de TS645 heeft aan een lid van de bezetting van de TS647 gevraagd om de waterwinning van de TS645 te verzorgen. De BV en de WP van de TS645 bouwen zelf de lage druk stralen op

CP TS 647; Centralist RAC

LCI 0019 I-Ver

3.2

13 mei

15:28

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

AP-1 van TS645 stelt een ladder op t.h.v. Mavo-box 6 en kijkt over de betonnen schutting heen. Hij ziet rook achter container E2 vandaan komen.

AP-1 TS 645

I-LG I-TS 645

4.0

13 mei

15:28

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De BV van TS645 klimt eveneens op de ladder. Hij ziet rook tussen de containers BV TS 645 E2 en E15 vandaan komen en ziet ook dat alle zichtbare groene deuren van de compartimenten dicht zijn en op de deuren ziet hij de stickers met 1.4 erop

66

Versie Datum

I-LG I-Ver

Tijd

Plaats handeling

Organisatie(eenheid)

Omschrijving gebeurtenis/ toelichting

Functionaris(sen)

Bron(nen)

3.1

13 mei

15:28

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

De bemanning van de TS645 horen een ’lichte’ explosie en zien vrij veel ontploffend vuurwerk. Dit duurt enkele minuten en zorgt voor diverse nieuwe brandjes op het terrein van Thole. Volgens CA van de AL 651 hebben er op het terrein van S.E. Fireworks vanaf ca 15:20 meerdere ’lichte’ ontploffingen plaatsgevonden in C4. Hij is telkens als het ’erger’ werd weggedoken in de hoek tussen Mavo-box 3 en 4

Bemanning TS645

I-LG I-TS 645

3.1

13 mei

15:28

Roomweg 110 Brandweer Enschede

AP-1 en AP-2 van de TS 644, die zich achter het terrein van garage Agterbos bevindt, leggen een hoge druk slang uit over de betonnen schutting en door een ijzeren hek over de oude spoorbaan. De brand wordt in korte tijd bijna volledig geblust

AP-1 en AP-2 TS644

I-LG I-TS 644

3.1

13 mei

15:28

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

De bemanning van TS 647 wordt op het terrein van Thole ingezet om de waterwinning voor de TS 645 op te bouwen

Bemanning TS 647

I-LG I-TS 647

3.1

13 mei

15:28

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

BV-2 van TS647 arriveert en zet zijn brommer ter hoogte van de TS647 tegen de muur

BV-2 TS647

I-TS 647

4.0

13 mei

15:29

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De BV van TS649 staat op de ladder, die tegen Mavo-box 1 aanstaat en kijkt naar BV-TS649 de werkzaamheden, die door de brandweer op het terrein van Thole verricht wordt

Foto DSC9097 van R. van Willigen

3.2

13 mei

15:29

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

AP-1 en AP-2 blussen de nieuwe brandjes op het Thole-terrein

AP-1 en AP-2 TS644

I-LG I-TS 644

3.1

13 mei

15:29

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

De BV van TS645 geeft opdracht tot het afleggen van lage druk

BV TS645

I-TS 645

3.2

13 mei

15:29.48

RAC

Regionale Brandweer

De Regionale CVD wordt opgeroepen. De centralist wil de regionale CVD in kennis stellen, omdat vier tanksuitospuiten zijn ingezet. Om 16.30.37 krijgt de RAC contact met de regionale CVD.

Centralist RAC Regionale CVD

LCI 0019 I-Ver

4.0

13 mei

15:30

Tollensstraat Thole

Brandweer Enschede

AP-2 van TS645 knipt de draden door en AP-1 van TS645 zet vanaf container E1 en/of container E2 een hoge drukstraal in op de brand tussen de containers E2 en E15 op het terrein van SE Fireworks. Daarna verkent hij het resultaat van zijn bluswerkzaamheden vanaf container E2. Gelijktijdig worden door de BV en de WP van TS645 lage druk aanvalsslangen uitgelegd

AP-1 TS645 AP-2 TS 645 CP TS645 WP TS645

I-TS 645 I-ver PV CP AL651 Video Huijgens

3.1

13 mei

15:30

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

Op verzoek van BV-2 van TS647 wordt door AP-2 van TS647 een ladder tegen de schutting ter hoogte van het afdak naast gebouw G van SE Fireworks gezet.

BV2-TS647 AP-2 TS647

I TS 647

67

Versie Datum

Tijd

Plaats handeling

Organisatie(eenheid)

Omschrijving gebeurtenis/ toelichting

4.0

13 mei

15:32

Tollensstraat Thole

Brandweer Enschede

Als de lage druk is afgelegd, spuit AP-2 van TS645, vanaf Mavo-box 6 in de AP-2 TS645 bunker C4. Hij kan hier in een open gat spuiten. Hij heeft een collega van de TS 649 gezien die vanaf de grond ook in de C4 spuit. De brand neemt eerst wat af en neemt daarna in heftigheid toe. Met het toenemen van de brand neemt ook het aantal ontploffingen per tijdseenheid toe.

I-TS 645 Video Poort

3.2

13 mei

15:33:27

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

De TS647 vraagt aan de RAC of de brandmelding aan de Lasondersingel echt is of een vermoeden. De centralist antwoordt dat het dak dreigt te gaan branden. Tijdens dit gesprek met de RAC begint een angstaanjagend geroffel en beëindigt de CP van de TS647 het gesprek.

LCI 0019

4.0

13 mei

15:34

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

De CA van de AL651 hoort een zwaar geroffel en ziet een grote lage steekvlam CA AL651 over de grond gaan, vanaf de zeecontainers (E2) richting bunkers. Daarop heeft hij de straalpijp weggegooid en het op een lopen gezet. Hij is de poort uitgelopen en heeft vervolgens dekking gezocht achter de AL.

I-TS 649

4.0

13 mei

15:34

Roomweg 110 Brandweer Enschede

AP-1 en AP-2 van TS 644 zien, vanaf de voormalige spoorbaan 2 en soms AP-1 en AP-2 3 brandweermensen boven op de Mavo-boxen staan en, richting bunkers spuiten. van TS644 Deze brandweermensen zijn ogenschijnlijk rustig aan het blussen. Vervolgens zien AP-1 en AP-2 de brandweermensen ineens wegrennen en springen. Op datzelfde moment horen zij veel vuurwerk ontploffen. AP-2 ziet de container E2 achter de brandweermannen exploderen

I-TS 644

3.1

13 mei

15:34

Tollensstraat Thole terrein

Nadat de brand in de bunker C4 minder lijkt te worden, doet zich een angstaanjagend gerommel voor en beginnen dreigende vuurwerkexplosies. AP-1 en AP-2 van TS645 trekken zich, op bevel van BV van TS645 terug. Iedereen zoekt vervolgens dekking achter de TS645

I-LG I-TS-5

3.2

13 mei

15:34

Tollensstraat SE Fireworks

3.1

13 mei

15:34

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

De CP van de TS647 gaat achter TS647 staan. Er is veel stof en kruitdampen en het geluid wordt steeds harder

CP TS 647

I-TS 647

3.2

13 mei

15:34

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

BV-1 WP en AP-1 van de TS 647 zoeken eveneens dekking achter de TS647

BV-1 TS647 AP-1 TS647 WP TS647

I-TS647

3.1

13 mei

15:34

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

AP-2 van TS-647 zoekt dekking in het pand van Thole

BV-2 TS647

I-TS647

68

Versie Datum

Brandweer Enschede

Functionaris(sen)

CP TS647; Centralist RAC

BV TS 645 Bemanning TS 645

De zeecontainer E2 bolt op en explodeert. Deze explosie vindt 42 seconden voor de door het KNMI geregistreerde (voorlaatste) explosie plaats (15:34:40)

Bron(nen)

Video Poort Rapport KNMI

Tijd

Plaats handeling

Organisatie(eenheid)

Omschrijving gebeurtenis/ toelichting

Functionaris(sen)

Bron(nen)

3.1

13 mei

15:34

Tollensstraat Thole

Brandweer Enschede

BV-2 van TS647 schuilt samen met 3 tot 4 niet-brandweerlieden voor een loods van Thole in de buurt van zijn bromfiets

BV-2 TS647

I-TS647

4.0

13 mei

15:34

Roomweg 110 Brandweer Enschede

WP-3 van TS644 vlucht samen met de BV van de TS644 weg langs de garage

WP-3 TS644 BV TS644

I-TS 644

3.1

13 mei

15:34

Roomweg 110 Brandweer Enschede

AP-1 van TS644 laat de straalpijp vallen en kruipt via een smalle gang, langs de Bamshoeve, naar voren over het puin dat er ligt. Het is een en al knallen.

AP-1 van TS 644

I-TS 644

3.1

13 mei

15:34

Tollensstraat SE Fireworks

AP-1 van TS649 besluit in de richting van de Roomweg te vluchten

AP-1 TS649

I-TS 649

3.1

13 mei

15:34

Roomweg 110 Brandweer Enschede

WP-2 en CP staan achter de TS644, WP-1 van de TS644 staat erbovenop

WP-1 TS644 WP-2 TS644 CP TS644

I-TS644 I-Ver

3.1

13 mei

15:34

Tollensstraat SE Fireworks

De OVD schuilt evenals de CP van de TS649 achter/onder de brandweervoertuigen. OVD CP TS649

I-LG I-TS 649 I-Ver

3.1

13 mei

15:34

Roomweg 110 Brandweer Enschede

AP-1 van de TS644 hoort en voelt in de smalle gang langs de Bamshoeve de voorlaatste explosie. AP-2 van TS644 wordt door deze explosie omvergeblazen.

I-TS644 I-Ver

3.2

13 mei

15:34:40

Tollensstraat SE Fireworks

KNMI

Explosie van de Mavo-boxen. Deze voorlaatste explosie is door het KNMI geregistreerd. Door berekening is de vermelde tijd ontstaan

3.1

13 mei

15:35

Tollensstraat

Brandweer Enschede

OVD geeft via portofoonkanaal rood door dat iedereen zich moet terugtrekken.

OVD Alle brandweerfunctionarissen

I-LG I-ver

3.1

13 mei

15:35

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

BV, CP, en AP-2 van de TS-645 vluchten richting ingang van het Thole terrein. Tijdens het vluchten worden (gewonde) personen meegenomen. Het is niet duidelijk of het vluchten van deze personen voor, tijdens of na de laatste explosie heeft plaatsgevonden

BV TS645 CP TS645 AP-2 TS645

I-TS645 I-Ver

3.1

13 mei

15:35

Roomweg

Brandweer Enschede

AP-1 van TS649 komt tijdens zijn vlucht een politieagente tegen en samen schuilen ze achter een boom aan de Roomweg.

AP-1 TS649

I-TS649

3.1

13 mei

15:35

Tollensstraat SE Fireworks

Brandweer Enschede

CA en AP-2 van TS649 halen een zwaar gewonde persoon uit de deuropening van de woning naast de ingang (huisnr 50)

CA AL651 AP-2 TS649

I-TS649

3.1

13 mei

15:35

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

WP en AP-1 van TS-645 vluchten weg van de schuilplaats bij de TS645

WP TS 645 AP-1 TS645

I-TS 645

69

Versie Datum

Brandweer Enschede

Brandweer Enschede

AP-1 TS644 AP-2 TS644

Rapport KNMI Video Poort

Tijd

Plaats handeling

Organisatie(eenheid)

Omschrijving gebeurtenis/ toelichting

Functionaris(sen)

Bron(nen)

3.1

13 mei

15:35

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

AP-2 van TS 647 vlucht met een aantal burgers uit het pand van Thole

AP-2 TS647

I-TS647

3.1

13 mei

15:35

Roomweg 110 Brandweer Enschede

CP, WP-1 en WP-2 van TS 644 schuilen achter een reclamebord van het garagebedrijf op de hoek van de Roomweg met de Schurinksweg

CP TS644 WP-1 TS644 WP-2 TS644

I-TS 644

3.1

13 mei

15:35

Bamshoeve

Brandweer Enschede

AP-1 en AP-2 van TS644 zijn op het terrein van de Bamshoeve en schuilen in een fietsenstalling

AP-1 TS644 AP-2 TS644

I-TS 644

3.2

13 mei

15:35:46

Tollensstraat SE Fireworks

KNMI

De bunkers en een aantal containers exploderen. Deze laatste fatale explosie is door het KNMI geregistreerd. Door berekening is de vermelde tijd ontstaan

3.2

13 mei

15:35:47

Onbekend

Bevolking

Burger uit Enschede: ”Ter hoogte van richting Bleek is een enorme [vervolgens klinkt op de achtergrond een harde explosie] oh een enorme explosie uh” Tussen de berekende tijd van het KNMI (15:35:46) en het tijdstip dat de explosie tijdens het gesprek te horen is, zit een aantal seconden. Vermoedelijk valt dit verschil te verklaren door de tijd die het geluid van de explosie nodig heeft om de afstand tussen de plaats van de explosie en de melder te overbruggen

Burger; Centralist RAC

LCI 0019

3.2

13 mei

15:36

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

BV-1, WP, CP en AP-1 van de TS 647 vluchten richting ingang van het Thole terrein. Tijdens het vluchten worden (gewonde) personen meegenomen

BV-1 TS647 WP TS647 AP-1 TS647 CP TS647

I-TS647 I-Ver

3.1

13 mei

15:37

Tollensstraat Thole terrein

Brandweer Enschede

WP van TS645 komt bij bewustzijn bij de gevel van Thole vlakbij de TS645. Vlak WP TS645 bij hem ziet hij AP-1 van zijn TS. Met veel moeite sleept WP zijn collega weg tot ongeveer 50 meter van de ingang van het Thole terrein. Daarna bereikt CP alleen de ingang van het Thole terrein.

I-TS645

3.1

13 mei

15:37

Tollensstraat

Brandweer Enschede

CA van AL651 ligt bedolven onder het puin. Hij weet zich te bevrijden en loopt richting Roomweg.

CA AL651

I-TS 649

3.1

13 mei

15:37

Tollensstraat

Brandweer Enschede

CP van TS649 is bang voor een volgende klap en vlucht richting Roomweg. In de Tollensstraat komt hij de OVD en de CA van de AL651 tegen

CP TS649

I-TS 6

3.1

13 mei

15:37

Tollensstraat Roomweg

Brandweer Enschede

Omdat de OVD zijn portofoon kwijt is loopt hij de straat uit en zoekt hij naar een telefoon om de AC nader bericht te geven.

OVD CP-TS 649

I-LG I-TS 649

70

Versie Datum

Rapport KNMI Video Poort

Tijd

Plaats handeling

Omschrijving gebeurtenis/ toelichting

Functionaris(sen)

Bron(nen)

3.1

13 mei

15:38:08

Tollensstraat Brandweer bij Thole terrein Enschede

De BV van de TS645 vraagt aan de RAC met spoed alle ambulances voor meer dan 10 à 20 zwaargewonden

BV TS645 Centralist RAC

LCI 0019

4.0

13 mei

15:38:36

RAC

Regionale Brandweer

De RAC verzoekt de CPA om meerdere ambulances i.v.m. 10 à 20 zwaargewonden. De CPA vraagt of het nog veilig is in de Tollensstraat. De RAC gaat dat overleggen

Centralist RAC; Centralist CPA

LCI 0019

3.1

13 mei

15:42

Roomweg

Brandweer Enschede

OVD krijgt portofoon van de CP van TS649

OVD CP TS649

I-LD I-TS649

4.0

13 mei

15:42:18

Roomweg

Brandweer Enschede

De OVD geeft een nader bericht op kanaal 5: Er is een grote ontploffing geweest, OVD; hele huizenblokken branden en zijn kapot. ”we hebben ongetwijfeld meerdere Centralist RAC gewonden”. De OVD vraagt om twee pelotons, een extra OVD en alle overige ambulances uit de regio met opstelplaats Oldenzaalsestraat. Ook vraagt hij de dienstleiding en de burgemeester te informeren. De RAC sluit het gesprek af met: ”Wij gaan bezig met de pelotons”.

71

Versie Datum

Organisatie(eenheid)

De verbinding is niet optimaal

LCI 0019

Bijlage B Begrippen en afkortingen 1

Begrippen 112-centrale

Centrale meldplaats van de overheid die is ingericht voor de ontvangst en de verwerking van alle alarmsignalen voor brandweer, politie en ambulancevervoer.

Aanvalsplan

Plan dat gegevens bevat die in geval van brand voor een veilig en doelmatig optreden van de brandweer nodig zijn.

Bereikbaarheidskaart

Omgevingstekening van een aanvalsplan, meestal zonder ongevals- en bestrijdingsscenario’s.

Bevelvoerderskaart

In de gemeente Enschede gehanteerde naam voor bereikbaarheidskaart. In Enschede bevat de kaart geen ongevalsen bestrijdingsscenario’s.

Branddoorslag

Uitbreiding van een brand via een scheidingsconstructie of een open verbinding naar een andere ruimte.

Brandoverslag

Uitbreiding van een brand van een ruimte naar een andere ruimte, uitsluitend via de buitenlucht.

Brandwerendheid Doeltreffend

Weerstand (op bezwijken) tegen brand (uitgedrukt in minuten). De beoogde uitwerking hebbende op basis van normen, richtlijnen en dergelijke.

Evaluatiegebied

Gebied waarin, in geval van brand, de kans om gewond te raken circa 50% is.

Explosie Gevarenklasse 1.1 t/m 1.4

Het in korte tijd vrijkomen van energie. Keuze van categorieën ontplofbare stoffen en voorwerpen, waarop mede de geformuleerde bestrijdingsmaatregelen zijn gebaseerd. De gevarenklassen vallen samen met de VNgevarengroepen en de NAVO-gevarenklassen waarbij 1.5 tot gevarenklasse 1.1 wordt gerekend.

Inzetplan

De wijze waarop de commandant denkt zijn eenheid/eenheden initieel te moeten inzetten, ten einde de hem opgedragen taak zo efficiënt mogelijk te kunnen uitvoeren en als zodanig in zijn ’besluit’ wordt geformuleerd (wie, wat, waar, wanneer en hoe).

Ontplofbare stof

Stof of mengsel van stoffen die onder bepaalde omstandigheden kan komen tot een snel verlopende chemische reactie waarbij erg veel energie vrijkomt (explosie).

72

Ontploffing

Het in korte tijd vrijkomen van energie.

Opkomsttijd

Tijdsverloop tussen de eerste melding van een incident en de aankomst bij de plaats van inzet van de eerste brandweereenheid.

Rampbestrijdingsplan

Het samenstel van maatregelen dat voorbereid is voor het geval zich een ramp voordoet die naar plaats, aard en gevolgen voorzienbaar is.

Reconstructie

Feitelijk/objectieve en chronologische weergave van de gebeurtenissen.

Sprinklerinstallatie

Brandblusinstallatie waarmee door middel van sproeikoppen een blusstof op en rondom een brand wordt gesproeid.

2

Afkortingen AL651

autoladder van de Hoofdpost van de brandweer Enschede

AP

aanvalsploeg

BV

bevelvoerder

CA

chauffeur autoladder

CP

chauffeur/pompbediener

CPR

commissie preventie van rampen door gevaarlijke stoffen

CPA

centrale post ambulancevervoer

CVD

commandant van dienst

HD

hoge druk

I-TS644

interview bezetting TS644 (excl. BV)

I-TS645

interview bezetting TS645 (excl. BV)

I-TS647

interview bezetting TS647 (excl BV)

I-TS649

interview bez. TS649 incl. CA AL651

I-LG

interview leidinggevenden (OVD en BV’s)

I-HR

interview Hoofd Repressie van de brandweer Enschede

I-med

interview medewerker S.E. Fireworks

I-Eig-1

interview eigenaar 1 van S.E. Fireworks

I-Eig-2

interview directeur 2 van S.E. Fireworks

I-Verv

verificatie van de reconstructie

I-v.Willigen

interview R. van Willigen

KLPD

korps landelijke politiediensten

LCI 0019

transcriptie van de banden van de RAC

LD

lage druk

OVD

officier van dienst van de brandweer Enschede

PV

proces verbaal

RAC

Regionale Alarmcentrale van de Regionale Brandweer Twente

RMC

Regionaal Meldcentrum van de Regiopolitie Twente

SPB

schuimpoederbluswagen

TS644

tankautospuit van de sectie Lonneker van de brandweer Enschede

TS645

tankautospuit van de post Zuid van de brandweer Enschede

TS647

tankautospuit van de sectie Oost van de brandweer Enschede

TS649

tankautospuit van de Hoofdpost van de brandweer Enschede

WP

waterploeg

73

Bijlage C Geraadpleegde bronnen en personen 1

Geraadpleegde bronnen

1 Handboek uitrukdienst ’Kazernevolgordetabellen, Uitrukvoorstellen en Sectiegrenzen’, (bijgewerkt tot en met 1 maart 2000), Brandweer Enschede. 2 Namenlijst personeel brandweer Enschede met naam, afkorting, toestelnummer, afdeling en ploeg (ongedateerd), Brandweer Enschede. 3 Uitrukstaat Brandweer Enschede, 25 april 2000. 4 Rapport ’Uitrukorganisatie Brandweer Enschede’, maart 1998, SAVE. 5 Rapport ’De Expeditie, Beleidsvisie en ontwikkelingsplan brandweer Enschede’ oktober 1998, Brandweer Enschede. 6 Besluitenlijst Burgemeester en Wethouders Enschede van dinsdag 26 januari 1999: Vaststellen ’De Expeditie’ en goedkeuren personele uitbreiding, Brandweer Enschede. 7 Voorstel gemeenteraad Enschede, vergadering 8 februari 1999, stuknummer 9627. Vaststellen ’De Expeditie’, Brandweer Enschede. 8 Rapport ’Doortocht, vervolg op De Expeditie’ van de brandweer Enschede van april 1999, Brandweer Enschede. 9 Definitief positief advies van de Ondernemingsraad Brandweer Enschede m.b.t. ’De Doortocht’ punt 4.2 project oefenen,16 juli 1999, Brandweer Enschede. 10 Definitief positief advies van de Ondernemingsraad Brandweer Enschede m.b.t. ’De Doortocht’ punt 4.3 project huisvesting 16 juli 1999, Brandweer Enschede. 11 Definitief positief advies van de Ondernemingsraad Brandweer Enschede m.b.t. ’De Doortocht’ punt 4.4 project personeel 16 juli 1999, Brandweer Enschede. 12 Memo van Commandant en Ondernemingsraad brandweer Enschede aan personeel brandweer Enschede m.b.t. besluitvorming Expeditie 23 juli 1999, Brandweer Enschede. 13 Nota van Commandant Brandweer aan Burgemeester en Wethouders van Enschede m.b.t. afronding organisatie-ontwikkeling ’De Doortocht’, 8 oktober 1999, Brandweer Enschede. 14 Definitief positief advies van de Ondernemingsraad Brandweer Enschede m.b.t. de nota van Commandant Brandweer aan Burgemeester en Wethouders van Enschede m.b.t. afronding organisatie-ontwikkeling ’De Doortocht’, 8 oktober 1999, Brandweer Enschede. 15 Agendaformulier B&W-vergadering van 30 november 1999 en Cie Bestuurszaken van 8 december 1999. B&W en Cie Bestuurszaken besluiten conform voorstel, Gemeente Enschede. 16 Managementrapportage van de Brandweer Enschede van 31 maart 2000, Brandweer Enschede.

74

17 Verslag tweede rekeningencie. gehouden op 26 mei 1999. Schriftelijke vragen cie. aan brandweer, Brandweer Enschede. 18 Opleidings/oefenprogramma (planning), Regionale oefeningen 1998, 1999, 2000, Brandweer Enschede. 19 Opleidings/oefenprogramma brandweer Enschede (personeelsgegevens, correspondentie en draaiboeken). 20 Overzicht inzet oefeningen beroepspersoneel, 1997-2000, Brandweer Enschede. 21 Overzicht inzet oefeningen vrijwillig personeel, Brandweer Enschede. 22 Draaiboek oefeningen gevaarlijke stoffen ’Vliegbasis Twenthe’, 1998, Brandweer Enschede. 23 Memo, correspondentie, planning en draaiboek oefeningen gevaarlijke stoffen beroepsbevelvoerders 1998, Brandweer Enschede. 24 Memo ’Objectbezoek door ploegen’ januari 2000, Brandweer Enschede. 25 Draaiboek Oefendagen 1998, Brandweer Enschede. 26 Advies van commandant brandweer ’Noodzakelijke preventieve brandveiligheidsmaatregelen’ in het kader van de aanvraag bouwvergunning vuurwerkvoorraadcellen Smallenbroek, Tollensstraat 50, 7 juli 1976, Brandweer Enschede. 27 Tekening behorende bij de aanvraag voor het bouwen van 13 stuk vuurwerkvoorraadcellen en een montage-opslagruimte, H. Smallenbroek Tollensstraat 50 te Enschede (ingekomen bij Bouw- en Woningtoezicht Enschede op 2 maart 1977). 28 Concept Beleidsplan Prevap, Pro-actie en Preventie, augustus 2000, Brandweer Enschede. 29 Verordening organisatie en het beheer van de gemeentelijke Brandweer 1990, Gemeenteblad van Enschede. 30 Organisatieschema’s brandweer Enschede. 31 Rapport ’Externe veiligheidsrisico’s in Overijssel’, maart 1999, provincie Overijssel en adviesgroep AVIV. 32 Rapport ’Gemeente Enschede, overzicht risico-opleverende activiteiten, december 1998, AVIV. 33 Rapport ’Nadere beschouwing tankstations gemeente Enschede, juni 1999, AVIV. 34 Correspondentie met provincie Overijssel betreffende risico-inventarisatie, maart 1999, Brandweer Enschede. 35 Situatieschets van S.E. Fireworks met daarop aangegeven de inzet van de eerst aankomende tankautospuit van de Hoofdpost, gemaakt door de CA van de AL651, 28 mei 2000, Brandweer Enschede.

75

36 Opgave van Brandweer Enschede aan Regio Politie Twente van ingezet personeel en materieel tijdens de explosie op 13 mei 2000, Brandweer Enschede. 37 Correspondentie ’Beantwoording vragen Kabinet CdK Overijssel’, 16 mei 2000, AVIV. 38 Voorstel Gemeenteraad ’Risico-inventarisatie bedrijven’, 10 juli 2000, Gemeente Enschede. 39 Leerstof Onderbrandmeester Gevaarlijke stoffen, 1977, NIBRA. 40 Leerstof Onderbrandmeester, module 403 hoofdstuk. 6 ’Optreden bij ongevallen met ontplofbare stoffen’, NIBRA 41 Leerstof Hoofdbrandmeester, module 711 brontekst 25 ’Ontplofbare stoffen en voorwerpen’, NIBRA 42 Leerstof Hoofdbrandmeester, module 711 brontekst 26 ’Bestrijding ongevallen met ontplofbare stoffen’, NIBRA 43 Leerstof ’Repressieve brandbestrijding’, februari 1976 en augustus 1980,Vermande. 44 Leerstof ’Verbranding en blussing’, 1975, Vermande. 45 Gevarenkaarten (Emergency Response Intervention Card) ontplofbare stoffen 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, en 1.6. 46 Correspondentie van Nederlands Bureau Brandweerexamens, augustus 2000. 47 Brandweerexamenreglement (oud), 1983, ministerie van Binnenlandse Zaken. 48 Rapport en circulaire ’Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken’, 1985, ministerie van Binnenlandse Zaken. 49 Brief districtsinspecteur Inspectie voor het brandweerwezen aan de hoofdinspecteur inzake het vertrouwelijk rapport ’Explosie M.S. Vuurwerk b.v. Culemborg’, 21 maart 1991, ministerie Binnenlandse Zaken. 50 Notitie van plaatsvervangend districtsinspecteur; informatie over de drie onderzoeksrapporten van justitie, 8 augustus 1991, ministerie Binnenlandse Zaken. 51 Reactie A.M.M. van Leest van 12 april 1991 aan directeur Brandweer naar aanleiding van rapport explosie in Culemborg. 52 Artikel ’Explosie in Culemborg galmt nog lang na’, 4 april 1991, Alert. 53 Eindrapport Project Versterking Brandweer, december 1999, ministerie Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. 54 Referentiekader Project Versterking Brandweer, mei 1996, ministerie Binnenlandse Zaken.

76

55 Analyse Organisatieplannen Versterking Brandweer, Regionale Brandweer Twente, 1998, ministerie Binnenlandse Zaken. 56 Modelverordening brandveiligheid en hulpverlening, 1996,Vereniging van Nederlandse Gemeenten. 57 Concept-lijst vuurwerkbedrijven, 19 juni 2000, ministerie Volksgezondheid Ruimtelijke Ordening en Milieu. 58 Deelreconstructie Cluster 1 ’Proactie en preventie’ (versie 1 november 2000), Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. 59 Transcriptie berichtenverkeer Regionale Brandweer Alarmcentrale Twente op 13 mei 2000. 60 Rapport ’Seismo-akoestische analyse van de explosie bij S.E. Fireworks Enschede, 13 mei 2000’, september 2000 Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut. 61 Processen verbaal Openbaar Ministerie van verhoor met directeur/eigenaar 1 van S.E. Fireworks (verklaringen 1 t/m 75). 62 Processen verbaal Openbaar Ministerie van verhoor met directeur/eigenaar 2 van S.E. Fireworks (verklaringen 1 t/m 39). 63 Processen verbaal Openbaar Ministerie van verhoor met medewerker van S.E. Fireworks als getuige (G1107 t/m G1183). 64 Processen verbaal Openbaar Ministerie van verhoor met medewerker van S.E. Fireworks als verdachte (verklaring 1 t/m 15). 65 Processen verbaal Openbaar Ministerie van verhoor met voormalig eigenaar van S.E. Fireworks (14, 15, 17 mei 2000, 7 juni 2000, 16 juni 2000 en 10 juli 2000, verklaring 1 t/m 3). 66 Interviewverslag leidinggevenden brandweerinzet tot de fatale explosie, 14 juni 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 67 Interviewverslag brandwachten TS649 en AL651 brandweerinzet tot de fatale explosie, 16 juni 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 68 Interviewverslag brandwachten TS645 brandweerinzet tot de fatale explosie, 16 juni 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 69 Interviewverslag brandwachten TS644 brandweerinzet tot de fatale explosie, 20 juni 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 70 Interviewverslag brandwachten TS647 brandweerinzet tot de fatale explosie, 20 juni 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 71 Interviewverslag onder-commandant, tevens hoofd Repressie brandweer Enschede, 14 juni 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding.

77

72 Interviewverslag hoofd Preventie en officier Proactie brandweer Enschede, 26 juni 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 73 Interviewverslag hoofd Preparatie en hoofd Opleidingen brandweer Enschede, 26 juni 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 74 Interviewverslag hoofd Preparatie en hoofd Opleidingen brandweer Enschede, 2 augustus 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 75 Interviewverslag senior beleidsmedewerker afdeling Organisatie Rampbestrijding, ministerie Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, 29 mei 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 76 Interviewverslag senior beleidsmedewerker afdeling Veiligheidsbeleid, ministerie Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, 5 juli 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 77 Interviewverslag secretaris CPR, 26 juli 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 78 Interviewverslag voormalig hoofd van de hoofdafdeling Preventie, Preparatie en Repressie van het ministerie van Binnenlandse Zaken, 26 juli 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 79 Interviewverslag directeur/eigenaar 1 van S.E. Fireworks, 9 oktober 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 80 Interviewverslag directeur/eigenaar 2 van S.E. Fireworks, 9 oktober 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 81 Interviewverslag medewerker van S.E. Fireworks, 2 oktober 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 82 Interviewverslag medewerker van machinefabriek Thole, 25 november 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 83 Interviewverslag directeur/eigenaar 1 van S.E. Fireworks, 9 oktober 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 84 Interviewverslag fotograaf R. van Willigen, 25 november 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 85 Bulletin en CD-rom ’Aanvalsplannen’, 1999, College Commandanten Regionale Brandweer. 86 Aanvalsplan Lesli Vuurwerk B.V. te Lichtenvoorde, december 1999, Brandweer Lichtenvoorde. 87 Bereikbaarheidskaart vuurwerkopslag De Kat, Brandweer Leiden. 88 Aanvalsplan en aanvalskaart vuurwerkopslag Broekhoff, Brandweer Dronten. 89 Risico-analyse en aanvalsplan J.N.S. Pyrotechniek B.V., 1999, Brandweer Leeuwarden. 90 Incidentenplan Franerex Bergen op Zoom, Regionale Brandweer Westelijk Noord-Brabant.

78

91 Notitie van Hoofdafdeling Preventie, Preparatie en Repressie van de directie Brandweer aan de Voorzitter van de Commissie Preventie Rampen van 12 juni 1991. Verzoek om herziening CPR-richtlijn opslag vuurwerk te herzien naar aanleiding van de explosie in Culemborg. 92 Brief van het Hoofd Bureau Adviseur Milieuvergunningen van de Koninklijke Landmacht aan B & W van Enschede betreft advies o.a. inzake uitbreiding met 3 containers (5 oktober 1994). 93 Fax van College van Procureurs-generaal aan de Hoofdinspecteur Brandweerzorg en Rampenbestrijding, inzake het strafrechtelijk onderzoek naar het ontstaan van de brand bij S.E. Fireworks (6 december 2000). 94 Tekening voor het plan voor het bouwen van garages (Mavo-boxen) aan de Tollensstraat 50 (13 mei 1978). 95 Nadere beschouwing over de functionele eisen van brandwerendheid van Ing. G.E.S.I. Biezeveld, PRC Bouwcentrum (15 oktober 2000). 96 Eindresultaat onderzoek brandbestrijding op munitiecomplexen, Koninklijke Landmacht, Nationaal Commando (datum niet bekend). 97 Voorwaarden bouwvergunning voor 13 vuurwerkvoorraadcellen Kunstvuurwerkbedrijf Smallenbroek te Enschede (nr. 775, 19 oktober 1976). 98 Voorwaarden hinderwetvergunning (H3350) voor het oprichten, in werking brengen en in werking houden van een inrichting voor de opslag van vuurwerk in bunkers, Kunstvuurwerkbedrijf Smallenbroek te Enschede (2 februari 1977). 99 Hinderwetvergunning (H6886) van 22 april 1997. Een nieuwe, de gehele inrichting omvattende vergunning voor een inrichting voor opslag van vuurwerk aan de Tollensstraat 50 te Enschede. 100 Hinderwetvergunning (WM 1723) van 19 juli 1999. Een veranderingsvergunning met een tijdelijk karakter en wel voor een duur van 3 jaar voor een inrichting voor opslag van vuurwerk aan de Tollensstraat 50 te Enschede. 101 Bouwvoorschriften van toepassing op S.E. Fireworks B.V., Ir. M. van Overveld (20 oktober 2000). 102 Foto’s (2353 t/m 2364) gemaakt op 13 mei 2000 door Guivret Laery Bruins. Deze foto’s bevatten beelden van de Tollensstraat en het terrein van Thole vanaf ongeveer 15:25 uur tot 15:34 uur. 103 Foto’s (DSC 9067 t/m 9099) met tijdsregistratie, gemaakt op 13 mei 2000 door R. van Willigen. Deze foto’s bevatten beelden van de Tollenstraat en het terrein van S.E. Fireworks van 15:20 uur tot 15:24 uur. 104 Luchtfoto van S.E. Fireworks, gemaakt op 3 april 2000 door de afdeling Vastgoedinformatie van de Bouw- en Milieudienst van de Gemeente Enschede. 105 Luchtfoto van S.E Fireworks, gemaakt in de zomer van 1999. 106 Luchtfoto van S.E. Fireworks, gemaakt door de Topografische Dienst Emmen op 13 mei 2000, omstreeks 12.00 uur.

79

107 Bevelvoerderskaart S.E. Fireworks, Tollensstraat 50 te Enschede. Gemaakt door brandweer Enschede na 13 mei 2000. 108 Bevelvoerderskaart Haarman Vuurwerk, Winterweg 19 Enschede, brandweer Enschede (8 mei 1996). 109 Uitruksignalering mei 2000, brandweer Enschede. Lijst met exacte tijden, waarop voertuigen van de brandweer Enschede de Hoofdpost verlaten. 110 Procesverbaal (Openbaar Ministerie) van verhoor van officier van dienst (brandweer Enschede) op 16 mei 2000. 111 Procesverbaal (Openbaar Ministerie) van verhoor van BV TS644 (brandweer Enschede) op 27 mei 2000. 112 Procesverbaal (Openbaar Ministerie) van verhoor van AP-1 TS644 (brandweer Enschede) op 27 mei 2000. 113 Procesverbaal (Openbaar Ministerie) van verhoor van AP-2 TS644 (brandweer Enschede) op 27 mei 2000. 114 Procesverbaal (Openbaar Ministerie) van verhoor van CP TS644 (brandweer Enschede) op 27 mei 2000. 115 Procesverbaal (Openbaar Ministerie) van verhoor van WP-1 TS644 (brandweer Enschede) op 27 mei 2000. 116 Procesverbaal (Openbaar Ministerie) van verhoor van WP-2 TS644 (brandweer Enschede) op 27 mei 2000. 117 Procesverbaal (Openbaar Ministerie) van verhoor van WP-3 TS644 (brandweer Enschede) op 27 mei 2000. 118 Processen-verbaal (Openbaar Ministerie) van verhoren van BV TS645 (brandweer Enschede) op 27 mei en 12 september 2000. 119 Processen-verbaal (Openbaar Ministerie) van verhoren van AP-2 TS645 (brandweer Enschede) op 17 mei en 12 september 2000. 120 Processen-verbaal (Openbaar Ministerie) van verhoor van CP TS645 (brandweer Enschede) op 28 mei 2000. 121 Procesverbaal (Openbaar Ministerie) van verhoren van WP TS645 (brandweer Enschede) op 27 mei en 14 september 2000. 122 Procesverbaal (Openbaar Ministerie) van verhoor van BV-1 TS647 (brandweer Enschede) op 28 mei 2000. 123 Procesverbaal (Openbaar Ministerie) van verhoor van AP-1 TS647 (brandweer Enschede) op 2 juni 2000.

80

124 Procesverbaal (Openbaar Ministerie) van verhoor van AP-2 TS647 (brandweer Enschede) op 28 mei 2000. 125 Procesverbaal (Openbaar Ministerie) van verhoor van CP TS647 (brandweer Enschede) op 5 juni 2000. 126 Procesverbaal (Openbaar Ministerie) van verhoor van WP TS647 (brandweer Enschede) op 28 mei 2000. 127 Processen-verbaal (Openbaar Ministerie) van verhoren van AP-1 TS649 (brandweer Enschede) op 15 mei en 13 september 2000. 128 Procesverbaal (Openbaar Ministerie) van verhoor van CP TS649 (brandweer Enschede) op 16 mei 2000. 129 Processen-verbaal (Openbaar Ministerie) van verhoren van CA AL651 (brandweer Enschede) op 28 mei en 13 september 2000. 130 Procesverbaal (Openbaar Ministerie) van verhoor van medewerker Machinefabriek Thole op 2 juni 2000. 131 Video gemaakt op 13 mei 2000 door G. Poort. 132 Video gemaakt op 13 mei 2000 door J. Huijgens. 133 Video van kantoor- en werkterrein van S.E. Fireworks. Opnamedatum onbekend. 134 Informatie van het Nederlands Forensisch Instituut. 135 Deelreconstructie clusters 8 en 9, Openbare orde en strafrechtelijk onderzoek en bereikbaarheid en afzetting rampterrein, ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (1 november 2000) 136 Leidraad risico-opleverende activiteiten en schade-scenario boek, ministerie van Binnenlandse Zaken (september 1988). 137 Procedure gevaarlijke stoffen, Brandweer Enschede (14 september 1998). 138 Besluit brandweerpersoneel, Staatsblad 276 (3 mei 1991). 139 Risicobeheersing gevaarlijke stoffen bij de brandweer, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding (1999). 140 Handleiding brandweerzorg, ministerie van Binnenlandse Zaken (mei 1992). 141 Indeling in subklassen en compatibiliteitsgroepen van klasse 1 van ontplofbare stoffen volgens de Europese Overeenkomst betreffende het internationale vervoer van gevaarlijke goederen over de weg (ADR), zoals die gelden met ingang van 1 januari 1997 (Richtlijn 94/55/EG, gewijzigd bij Richtlijn 96/86/EG).

81

142 Bijlage 1, behorende bij Besluit opslag vuurwerk milieubeheer Stb. 503, 1988, laatstelijk gewijzigd bij: Stb, 1994). 143 Procesverbaal van het voorlopig getuigenverhoor van een medewerker van de Bouw- en Milieudienst van de gemeente Enschede (Arrondissementsrechtbank ’s-Gravenhage, rolnummer 00-390). 144 Aanzet tot een integraal beleidsplan, ’Beleidsplan Brandveiligheid en Hulpverlening Brandweer Enschede 2000-2004’, brandweer Enschede (februari 2000). 145 Interviewverslag centralist 1 en centralist 2 Regionale Brandweer Twente, 4 juli 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 146 Interviewverslag centralist 3 Regionale Brandweer Twente, 4 juli 2000, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 147 Telefonisch gesprek tussen een inspecteur van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding en het waarnemend hoofd van de regionale alarmcentrale Twente te Hengelo op 21 december 2000. 148 Foto (2365) gemaakt op 13 mei 2000 door onbekende fotograaf. Deze foto bevat een beeld van het terrein van Thole om ongeveer 15.26 uur. 2

Geraadpleegde personen Klankbordgroep Onderzoek vuurwerkramp Enschede voor de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding dhr. L.D. Hageman

Voormalig commandant van de Regionale Brandweer Gooien Vechtstreek. Voormalig voorzitter van de visitatiecommissie multidisciplinair oefenen van het College Commandanten Regionale Brandweren.

Prof.dr. A.R. Hale

Technische Universiteit Delft hoogleraar van de sectie Veiligheidskunde en Technology Assessment aan de faculteit Techniek, Bestuur en Management

Prof.dr.ir. R.E.C.M. van der Heijden Technische Universiteit Delft hoogleraar tevens afdelingshoofd van de afdeling Transport, Veiligheid en Beleidsanalyse van de faculteit Techniek, Bestuur en Management

82

Events & Causal Factors analysemethode Dr. J. Kingston-Howlett (UK)

Voorzitter van het bestuur van de Stichting Noordwijk Risk Initiative (NRI Foundation)

Dr.ir. F. Koornneef

Technische Universiteit Delft/sectie Veiligheidskunde, universitair docent

Psychotrauma Drs. Carlo Mittendorff

Voorheen Psycholoog/Algemeen Directeur van het Instituut voor Psychotrauma. Thans psycholoog/directeur van Mittendorff Consultancy

83

Bijlage D Overzicht opleidingen en trainingen Onderzoek opleiding en training van het tijdens de brandbestrijding tot en met de fatale explosie ingezette brandweerpersoneel bij S.E. Fireworks op 13 mei 2000

Inleiding In het kader van het onderzoek van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding naar de vuurwerkramp is het gewenst de opleiding en training van het ingezette personeel (tot de fatale explosie) in beeld te brengen. Het betreft met name de kennis van de basisregels voor het repressief optreden en van ontplofbare stoffen. Hierbij is de vraag van belang, in hoeverre de opleiding en oefeningen hebben bijgedragen tot de wijze waarop tijdens de eerste fase van de vuurwerkramp door de brandweer is opgetreden. Hiertoe is een onderzoek ingesteld bij de brandweer Enschede.

Methode van onderzoek In samenwerking met het hoofd Opleidingen van de brandweer Enschede zijn gegevens verzameld van de ingezette brandweerlieden. De gegevens hebben betrekking op de rang, functie tijdens de inzet, genoten opleiding en gevolgde repressieve oefeningen, met name in het kader van ontplofbare stoffen. 74

Aan de hand van de interviews met de hoofden van de afdelingen Preparatie en Opleidingen

is

een beeld gevormd omtrent de relevantie van de georganiseerde oefeningen. Daarnaast is de leerstof betreffende het repressieve optreden en ontplofbare stoffen nader beschouwd.

Bevindingen a

Gegevens ingezette brandweerlieden Voor het doelmatig optreden van de brandweer is het noodzakelijk dat het ingezette personeel beschikt over voldoende kennis en vaardigheden. Hieronder wordt in elk geval verstaan de zogenaamde basiskennis en vaardigheden welke betrekking hebben op het toepassen van procedures en het doelmatig en veilig behandelen van hulpmiddelen, apparatuur en gereedschappen. Voor de bevelvoerders is het belangrijk dat zij op de juiste wijze leidinggeven aan de aan hun toevertrouwde brandweerlieden. Hiertoe is de juiste toepassing van de besluitvormingsprocedure van belang. Ten aanzien van de repressieve oefeningen die in de laatste drie jaren door de brandweer Enschede zijn georganiseerd is in bijlage 1 een overzicht weergegeven. Daarboven is de specifieke kennis om in bijzondere situaties op te treden van groot belang. In geval van de vuurwerkramp betreft dit de opleiding en training voor een inzet bij aanwezigheid van ontplofbare stoffen.

84

In bijlage 1 is aangegeven welke van de ingezette personen, naast de algemene opleidingen, specifiek op ontplofbare stoffen gerichte opleidingen hebben gevolgd, en aan welke oefeningen voor gevaarlijke stoffen is deelgenomen. b

Inhoud relevante modules van de brandweeropleidingen Nadere beschouwing van de leerstof van het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (NIBRA) voor het brandweerpersoneel geeft te zien dat voor de repressieve inzet de module 404 en voor ontplofbare stoffen met name de modules 40340 en 71141, 42 van belang zijn. De module 404 behandelt de ’Repressie voor de onderbrandmeester’. De module 403 betreft de leerstof ’Gevaarlijke stoffen’ voor de onderbrandmeester (bevelvoerder), en de module 711 behandelt op het niveau voor de hoofdbrandmeester de leerstof voor de functie van regionaal officier gevaarlijke stoffen (ROGS). Het NIBRA hanteert in de module 711 zgn. 48 bronteksten. Dit zijn tekstbestanden van bestaande boeken of artikelen .

De leerstof betreffende ontplofbare stoffen, zoals die in de (oude) module Repressie op het niveau onderbrandmeester werd behandeld, is thans opgenomen in de module 403. • module 404 Hoofdstuk 1 van deze module behandelt voornamelijk de rol van de bevelvoerder bij de toepassing van de basisregels bij het repressieve optreden. Deze basisregels zijn: 1 Neem eerst het grootste gevaar weg. 2 Voorkom uitbreiding. 3 Omsingel de brand. 4 Voorkom ongevallen. 5 Vermijd nevenschade. Er wordt in ruime mate ingegaan op deze basisregels. Ten aanzien van de brandbestrijding welke vooraf ging aan de vuurwerkramp zijn van het onderdeel ’neem eerst het grootste gevaar weg’ vooral de onderwerpen ’analyse van de situatie’, en ’wegnemen van de bijzondere gevaren’ van belang. Bij het onderdeel ’voorkom uitbreiding’ worden de mogelijkheden voor branduitbreiding aan de orde gesteld. Hierbij wordt aangegeven dat als algemene richtlijn ter voorkoming van branduitbreiding de zogenaamde kubusgedachte geldt, waarbij door het omsingelen van de brand, dat wil zeggen het insluiten aan meerdere zijden, de brandhaard wordt afgegrendeld van de omgeving. In hoofdstuk 2 van deze module komt de bevelvoering aan de orde. De verschillende stappen van deze procedure worden uitvoerig en overzichtelijk behandeld, en zijn vrijwel alle van toepassing op de brandbestrijding voorafgaande aan de vuurwerkramp. • module 403 In deze module wordt aandacht besteed aan de algemene procedure ’Gevaarlijke stoffen’ en de identificatie van deze stoffen. In hoofdstuk 6 wordt het optreden bij ongevallen (en branden) met ontplofbare stoffen uitvoerig beschreven voor het bevelvoerdersniveau. Na een beschrijving van het proces van het ontploffen van dit soort stoffen wordt ingegaan op de identificatie ervan op basis van de gevarenklasse-indeling. Per gevarenklasse worden de gevaren kort behandeld. Hierbij worden de gevarengrenzen en de veilige afstanden aangegeven. In de ’Procedure bij ongevallen met ontplofbare stoffen’ wordt voor de verschillende gevarenklassen in hoofdlijnen aangegeven hoe dient te worden gehandeld bij een inzet van de brandweer.

85

In geval van brand waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken zijn de volgende algemene richtlijnen uit de tekst te halen: – gevarenklasse 1.1 en 1.2; • veilige afstand 1 km zonder dekking en 500 m met dekking; • de bevelvoerder treedt niet handelend op voordat de OVD ter plaatse is; • de omstanders worden gewaarschuwd. – gevarenklasse 1.3; • opstelplaats 100 m vanaf brandend object; • blussen is waarschijnlijk wegens de intensiteit van de brand weinig zinvol; • eventueel stralen inzetten ter voorkoming van uitbreiding; • rekening houden met rondvliegende scherven tot 50 m. – gevarenklasse 1.4; • branden behandelen als normale branden; • veilige afstand van 50 m in acht nemen. In de module 403 wordt in hoofdstuk 2 aandacht besteed aan de identificatie van gevaarlijke stoffen. Ten behoeve van het optreden tijdens de eerste fase van het bestrijden van een brand met vuurwerk is de beschrijving van het toepassen van de ERIC-kaarten (Emergency Response Intervention Carts) van belang. Op basis van de gevarenklassen-nummers geven deze kaarten informatie over gevaarlijke stoffen zoals, het kenmerk van de stof, het gevaar ervan, de persoonlijke bescherming, de bronbestrijding en de voorzorgsmaatregelen bij het opruimen van de stof. Met behulp van de juiste kaart is snel te bepalen hoe (in eerste instantie) dient te worden opgetreden. De gegevens van de kaarten zijn over het algemeen vergelijkbaar met die van het hoofdstuk 5 van de module 403, alhoewel bij de klasse 1.4 in de module 403 is aangegeven dat als veilige afstand 50 m moet worden aangehouden, terwijl de ERIC-kaart hieromtrent over ’tenminste 25 m’ spreekt. Een aantal personen hebben de opleiding 400 gevolgd, dat wil zeggen de oude opleiding voor onderbrandmeester. Deze opleiding bestond voordat het modulaire opleidingssysteem is ingevoerd. Het onderwerp gevaarlijke stoffen maakte destijds deel uit van de ’Repressieve brandbestrijding voor de onderbrandmeester’. Hierbij werd weliswaar aandacht besteed aan ontplofbare stoffen, maar er werd niet concreet vermeld welke tactiek bij branden met deze stoffen moest worden gevolgd. Aanwijzingen zoals de wijze van verbranden (alleen in opgesloten toestand volgt een explosie), het optreden bij branden (verzuipen met water en afstand houden en onder dekking uitbreiding voorkomen) en de omgeving ontruimen, werden in algemene termen behandeld. • module 711 De module 711, regionaal officier gevaarlijke stoffen, op het hoofdbrandmeester-niveau bevat twee bronteksten (25 en 26) waarin aandacht aan ontplofbare stoffen wordt besteed. Beide documenten zijn voornamelijk bedoeld voor de voorbereiding op het daadwerkelijk optreden. In de brontekst 25 worden in 9 pagina’s de belangrijkste aspecten behandeld van hetgeen in de brontekst 26 uitgebreid aan de orde wordt gesteld. In de beide teksten wordt de regelgeving en etikettering beschreven, met name ten behoeve van het vervoer van ontplofbare stoffen. Bij de paragraaf ’Ongevalsscenario’s’ in brontekst 25 wordt op basis van de gevaarsklassering uitleg gegeven van de effecten en schade van de ontploffingen. Deze informatie is niet bedoeld voor de directe toepassing in operationele situaties. Ten aanzien van de gevarenklasse 1.1 wordt gesteld dat deze stoffen een massa-explosie kunnen

86

veroorzaken waarbij, ondanks het optreden van een vuurbol, de kans op secundaire branden relatief gering is. Dit geldt ook voor de klasse 1.2. De vuurbol zal langer duren dan bij de klasse 1.1 maar minder intensief zijn. De eventuele secundaire branden worden toegeschreven aan ’brandstichtende, rondvliegende projectielen’. Gesteld wordt dat in het algemeen voor deze soorten ontplofbare stoffen de effect-afstanden voor fragmentatieschade de omvang van het bedreigde gebied bepalen. Het scenario van de gevarenklasse-1.3-explosie wordt gekenmerkt door een zeer heftige verbranding met individueel exploderende munitie-artikelen, waarbij slechts geringe drukstoten en scherfwerking plaatsvindt. Voor 1000 kg ontplofbare stof wordt een schade-afstand van 25 m aangegeven. Voor de klasse 1.4 is, volgens deze brontekst, geen groot gevaar te duchten. De vuurhaard zal niet verhevigd worden door de explosieven en bij een brand is te verwachten dat op beperkte schaal individueel artikelen exploderen, die over geringe afstand worden verplaatst. Ongevallen met de klasse 1.4 verschillen in bijna niets van gewone branden. Bij de indeling is er vanuit gegaan dat een brandweerman in standaard uitrukkleding vanaf 25 meter relatief veilig bluswerkzaamheden moet kunnen uitvoeren. In de paragraaf ’ongevalsbestrijding’ is voor de verschillende gevarenklassen het mogelijke brandweeroptreden beschreven. Over het algemeen wijkt dit niet af van hetgeen in de module 403 is aangegeven, alhoewel de teksten soms niet consistent en duidelijk zijn (zie ook bij Analyse). De brontekst 26 is het rapport ’Bestrijding van ongevallen waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken’, dat in 1985 is samengesteld en uitgegeven door het Ministerie van Binnenlandse Zaken, directie Brandweer. Dit rapport, dat in samenwerking met de Ministeries van Defensie en Verkeer en Waterstaat, en het TNO-instituut Prins Mauritslaboratorium tot stand gebracht, beschrijft uitgebreid de materie van het gebruik, de opslag en het vervoer van de ontplofbare stoffen en de schadelijke gevolgen van explosies. Ten aanzien van de vuurwerkramp in Enschede is van belang hetgeen is beschreven in het hoofdstuk 3 ’Ongevallen met ontplofbare stoffen’ bij - scenario gevarenklasse 1.3-. Hier wordt aangegeven dat het geschetste brandscenario voor gevarenklasse 1.3 mogelijk is bij een brand waarbij ontplofbare stoffen en voorwerpen zijn betrokken die zijn ingedeeld in de VNgevarengroep 1.3 en alle siervuurwerk, vuurpijlen, grootvuurwerk, assortimentenvuurwerk en onverpakt en losgestapeld vuurwerk. Het hoofdstuk ’Ongevalsbestrijding’ geeft dezelfde gegevens als reeds voor de andere brontekst is aangegeven.

Analyse Uit de bevindingen kan betreffende de opleidingen worden afgeleid dat van de ingezette brandweerlieden, naast de benodigde algemene opleidingen, er een vrij grote aantal (13 van de 24) is opgeleid ten aanzien van de hoofdlijnen voor het optreden bij ongevallen en branden waarbij ontplofbare stoffen betrokken zijn. De betreffende leerstof op het niveau van de bevelvoerders en officieren bevat praktische informatie omtrent de wijze waarop vuurwerkbranden moeten worden behandeld. Op het officiersniveau wordt bovendien inzicht verschaft in de noodzaak van de preparatie. De opleidingen voor de brandwachtrangen bevatten nauwelijks elementen voor het bestrijden van branden met ontplofbare stoffen. Uit de teksten van de leerstof komt naar voren dat de vuurwerkklasse 1.4 geen specifieke preparatieve en repressieve aandacht vraagt d.w.z. behandelen als een normale brand, met in acht neming van een veilige afstand van 50 m.

87

Voor de klasse 1.3 zijn de effecten: heftige brand, niet blussen en concentreren op beperken uitbreiding, opstelplaats voor de voertuigen op 100 m. Hierbij moet echter wel worden opgemerkt dat de teksten betreffende de veilige afstanden niet altijd volledig, consistent en duidelijk zijn. Zo wordt er in de module 711 aangegeven dat er bij de indeling vanuit is gegaan dat bij branden met stoffen in de 1.4 klasse een brandweerman op 25 meter relatief veilig bluswerkzaamheden kan uitvoeren, terwijl in de module 403 aangeeft dat een veilige afstand van 50 meter in acht genomen dient te worden. De aanwijzing dat alle soorten siervuurwerk, vuurpijlen en grootvuurwerk zich bij brand gedragen als vuurwerk van de gevarenklasse 1.3, wordt in de modules 711 niet duidelijk genoemd. De informatie van de ERIC-kaarten, die uit de op de eerste uitrukvoertuigen aanwezig zijn, geeft het beeld dat er bij vuurwerk in de klasse 1.4 niet veel te duchten valt. Ten aanzien van het oefenen kan worden gesteld dat er een groot aantal oefeningen is georganiseerd, waarbij de nadruk heeft gelegen op de algemene inzet-techniek en inzet-taktiek voor de bestrijding van branden en ongevallen. Bij een aantal van deze oefeningen zijn tevens de specifieke aspecten van gevaarlijke stoffen aan de orde gesteld. Specifiek oefeningen met vuurwerkbranden zijn niet gehouden. Uit een interview met het hoofd Preparatie en het hoofd Opleidingen bleek dat hiertoe geen aanleiding werd gezien, omdat bij een verbranding van een grote hoeveelheid vuurwerk was ervaren dat een vuurwerkbrand geen specifieke problemen gaf.

Conclusie Uit het bovenstaande kan worden geconcludeerd dat overeenkomstig het gestelde in het Besluit brandweerpersoneel (3 mei 1991 Stb 276, laatstelijk gewijzigd 10 februari 1996, Stb 124), met name de bevelvoerders in voldoende mate geschoold waren ten aanzien van het optreden bij branden met vuurwerk. Of de aanwezige kennis bij iedereen in voldoende mate operationeel was, kan worden betwijfeld. Met betrekking tot de in de leerstof aangegeven praktische aanwijzingen voor het daadwerkelijk optreden van de brandweer bij branden waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken, moet worden opgemerkt dat deze aanwijzingen niet altijd volledig, duidelijk en consistent zijn.

Bijlage 1 Inzetoefeningen brandweer Enschede.

Bronnen 1 Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (NIBRA), opleidingsmodules 403, 711, bronteksten 25 en 26. 2 Rapport ’Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken’. (ministerie van Binnenlandse Zaken, 1985) 3 Nationaal Brandweer Documentatie Centrum, diverse oude leerboeken. 4 Nederlands Bureau Brandweerexamens (NBBe), correspondentie. 5 Interview hoofd Preparatie en hoofd Opleidingen brandweer Enschede.

88

Bijlage 1 behorende bij onderzoek opleiding en training van het tijdens de brandbestrijding tot en met de fatale explosie ingezette brandweerpersoneel bij S.E. Fireworks op 13 mei 2000 Uitgangspunten inzetoefeningen georganiseerd door brandweer Enschede – Inzetoefeningen: 1 zwaartepunt brandbestrijding; 2 zwaartepunt technische hulpverlening; 3 zwaartepunt ongevalbestrijding gevaarlijke stoffen; of combinaties ervan. – De oefenleiding bestaat uit twee instructeurs van de brandweer Enschede. – De algemene beoordeling van de oefening wordt verricht door een officier (OvD) of ploegchef (=instructeur) van brandweer Enschede. – De beoordeling van de bevelvoerder wordt verricht door een officier (OvD), ploegchef of bevelvoerder (=instructeur) van brandweer Enschede. – De beoordeling van de ploegen wordt verricht door instructeurs van brandweer Enschede. – De technische handelingen met betrekking tot de technische hulpverlening worden beoordeeld door een chef technische dienst (=instructeur) van brandweer Enschede. – De levensreddende handelingen worden beoordeeld door, of uitgevoerd in samenwerking met ambulanceverpleegkundigen van AAD Oost terwijl er gebruik wordt gemaakt van LOTUSslachtoffers. – De oefeningen worden na afloop besproken. Van de oefening wordt een draaiboek opgesteld met de onderdelen: 1 doel van de oefening ; 2 aard en omvang van de oefening; 3 elementen die een rol spelen tijdens de oefening; 4 situatieschets; 5 opdracht voor de eenheden; 6 werkvorm; 7 locatie, materieel en materiaal; 8 oefenstaf (oefenleiding en beoordelaars); 9 tijdsplanning.

89

Voorbeelden inzetoefeningen beroepspersoneel

90

datum

oefening

omschrijving

juni 1997

Inzetoefening technische hulpverlening Vliegbasis Twenthe

Technische hulpverlening door 1 TS en 1 HV van brandweer Enschede aangevuld door 1 TS van brandweer Vliegbasis Twenthe onder leiding van OVD Enschede. (Meerdere personen bekneld.)

juni 1997

Inzetoefening technische hulpverlening Afvalverwerkingsinstallatie Twente (AVI Twente)

Technische hulpverlening door 1 TS en 1 HV van brandweer Enschede in samenwerking met BHV-organisatie AVI Twente onder leiding van OVD Enschede. (Ongeval met beknelling.)

1997

Inzetoefening brandbestrijding vliegbasis Twenthe.

Brandbestrijding door 1 TS en 1 HV in samenwerking met brandweer vliegbasis Twenthe waarbij GS één van de elementen is onder leiding van OVD Enschede. (Brand met GS, zwaveldichloride. Inzet met gaspakken gevolgd door ontsmetting.)

september 1997

Inzetoefening brandbestrijding verzorgingstehuis ’Broekheurnerborch’

Brandbestrijding door 2 TS’n volgens de procedure complexe gebouwen waarbij de 1e bevelvoerder tevens de 2e TS inzet. (Brand met slachtoffers.)

1997

Inzetoefening technische hulpverlening met inzet gaspakken snelweg A35

Technische hulpverlening door 1 TS, 1 HV, GSH en OSH waarbij GS één van de elementen is. (Ongeval GS met beknelling, inzet met gaspakken gevolgd door ontsmetting.)

mei 1998

Inzetoefening hulpverlening ziekenhuis Medisch Spectrum Twente (MST)

Technische hulpverlening door 1 TS en 1 HV in samenwerking met 1 TS vrijwillige brandweer en BHV-organisatie MST. (Meerdere slachtoffers en beknelling na explosie in kelder ziekenhuis.)

juni 1998

Inzetoefening brandbestrijding Vredestein (bandenfabrikant)

Brandbestrijding door 2 TS’n en AL in samenwerking met bedrijfsbrandweer Vredestein. (Brand met slachtoffers, na explosie.)

september 1998

Inzetoefening technische hulpverlening met inzet gaspakken vliegbasis Twenthe

Technische hulpverlening door 1 TS, 1 HV, GSH en OSH waarbij GS één van de elementen is. (Ongeval GS, inzet met gaspakken bij lekkage tank met UN2604 en UN1790.)

maart 1999

Inzetoefening brandbestrijding met gevaarlijke stoffen bij afvalverwerker BFI

Brandbestrijding door 1 TS, 1 HV, GSH en OSH waarbij GS één van de elementen is in samenwerking met de eerst aankomende TS van sectie Glanerbrug.

maart 1999

Inzetoefening brandbestrijding met inzet chemicaliënpak bij Polaroid Enschede

Brandbestrijding door 1 TS en 1 HV in samenwerking met BHV-organisatie Polaroid waarbij GS één van de elementen is.

maart 1999

Inzetoefening brandbestrijding met inzet chemicaliënpak bij Boekelo Foliën

Brandbestrijding door 1 TS en 1 HVin samenwerking met BHV-organisatie Boekelo Foliën waarbij GS één van de elementen is. (Brand met GS, inzet met chemicaliënpakken.)

juni/juli 1999

Inzetoefening brandbestrijding met ontruiming bij basisschool

Brandbestrijding door 1 TS en AL waarbij in samenwerking met BHV-organisatie school wordt ontruimd.

datum

oefening

november/december 1999 Inzetoefening brandbestrijding ziekenhuis Medisch Spectrum Twente (MST) 91

maart/april 2000

omschrijving Brandbestrijding door 2 TS’n en AL volgens de procedure complexe gebouwen in samenwerking met BHV-organisatie MST. (Brand met meerdere slachtoffers.)

Inzetoefening brandbestrijding met ontruiming discotheek Atak Brandbestrijding door 1 TS en AL waarbij in samenwerking met BHV-organisatie discotheek wordt ontruimd.

Voorbeelden inzetoefeningen vrijwillig personeel datum

oefening

omschrijving

april/mei/juni 1997

Inzetoefening (oefenprogramma nr. 4)

Secties zorgen zelf voor invulling, instructeurs en oefenleiders. Buitensecties: technische hulpverlening met OGS Binnensecties: brandbestrijding volgens de procedure ’complexe gebouwen’

november/december 1997 Inzetoefening brandbestrijding (oefenprogramma nr. 8)

Brandbestrijding HD, verkenning, redding en blussing.

mei 1998

Inzetoefening hulpverlening ziekenhuis Medisch Spectrum Twente (MST)

Technische hulpverlening door 1 TS en 1 HV in samenwerking met 1 TS vrijwillige brandweer en BHV-organisatie MST. (Meerdere slachtoffers en beknelling na explosie in kelder ziekenhuis.)

mei/juni 1998

Inzetoefening (oefenprogramma nr. 4)

Secties zorgen zelf voor invulling, instructeurs en oefenleiders. Brandbestrijding met TS en AL.

november/december 1998 Inzetoefening brandbestrijding (oefenprogramma nr. 8)

Brandbestrijding HD met nadruk op persoonlijke bescherming en voortbewegen met ademlucht.

maart 1999

Inzetoefening brandbestrijding met gevaarlijke stoffen bij afvalverwerker BFI

Brandbestrijding door 1 TS, 1 HV, GSH en OSH waarbij GS één van de elementen is in samenwerking met de eerst aankomende TS van sectie Glanerbrug.

juni/juli/september 1999

Inzetoefening brandbestrijding (oefenprogramma nr. 5)

Brandbestrijding HD met nadruk op verbindingen.

september/oktober/ november 1999

Inzetoefening brandbestrijding (seizoen 1999-2000 eerste blok) Brandbestrijding (binnenaanval) op locatie binnen eigen sectiegrenzen.

november/december 1999 Eindoefening brandbestrijding ziekenhuis Medisch Spectrum Twente (MST) (seizoen 1999-2000 eerste blok)

Brandbestrijding en hulpverlening met 1 of 2 TS’n onder leiding van OvD. (Aandachtspunt: red- en positioneringsgordels.)

december 1999, januari/ februari/maart 2000

Inzetoefening brandbestrijding (seizoen 1999-2000 tweede blok) Brandbestrijding (binnenaanval) op locatie binnen eigen sectiegrenzen.

februari/maart 2000

Eindoefening brandbestrijding verzorgingstehuis de Cromhoff (seizoen 1999-2000 tweede blok)

Brandbestrijding en hulpverlening met 1 of 2 TS’n onder leiding van OvD. (Aandachtspunt: communicatie tussen AC met OvD, OvD met bevelvoerder en bevelvoerder met ploegen.)

Bijlage E Quick scan naar de proactieve en preventieve activiteiten van de brandweer in gemeenten waar een grote hoeveelheid vuurwerk is opgeslagen Omschrijving onderzoek In het kader van het onderzoek naar de vuurwerkramp is onderzocht in welke mate de brandweer in Enschede aandacht heeft besteed aan de proactie en preventie ten aanzien van het vuurwerkbedrijf S.E. Fireworks te Enschede. Teneinde de situatie in Enschede te kunnen plaatsen in een breder beeld is een kort onderzoek (quick scan) uitgevoerd naar de wijze waarop en de mate waarin de proactie en preventie door de brandweer plaatsvindt in een aantal gemeenten met een grote vuurwerkopslag. Op basis van gegevens van het ministerie van VROM (conceptlijst vuurwerkbedrijven 19 juni 2000) zijn 19 gemeenten geselecteerd (zie bijlage 1) waar volgens de milieuvergunning een grote vuurwerkopslag aanwezig kan zijn. Het betreft 22 bedrijven met vergunning voor de opslag van meer dan 100 ton (bruto) vuurwerk. Van deze bedrijven zijn er vier waar de vergunning meer dan 667 ton bedraagt (667 bruto ton vuurwerk komt overeen met 200 ton ontplofbare stof). Aan de commandant, de ondercommandant of een officier-preventie is telefonisch een aantal vragen gesteld. De bevindingen zijn gebaseerd op de antwoorden van de geïnterviewden. Deze quick scan is voornamelijk gericht op de mate van betrokkenheid van de brandweer op het proactieve en preventieve gebied; er is geen onderzoek verricht naar de kwaliteit van de adviezen en vergunningen.

Bevindingen De bevindingen per brandweerkorps zijn in het onderstaande overzicht samengevat weergegeven. De vragen hebben betrekking op de situatie vóór 13 mei 2000. N=19 1 Bent u in proactieve zin betrokken geweest bij

ja

nee

4

15

ja

nee

• de aanvraag bouwvergunning?

16

3

• de aanvraag milieuvergunning?

18

1

de vestiging van het vuurwerkbedrijf? 2 Bent u in preventieve zin betrokken geweest bij de vestiging van het vuurwerkbedrijf n.a.v.

3 Zijn uw adviezen (onverkort) overgenomen

ja

nee

• in de bouwvergunning?

15

4

• in de milieuvergunning?

13

4 Voert de brandweer zelfstandig controle uit op de

onbekend

2

4

ja

nee

5

14

naleving van de voorwaarden m.b.t. • de bouwvergunning? • de milieuvergunning? 5 Heeft het bedrijf een gebruiksvergunning?

92

0

19

ja

nee

1

18

Analyse Op de vraag of de brandweer in proactieve en preventieve zin betrokken is geweest bij het vuurwerkbedrijf in hun verzorgingsgebied wordt in bijna 80% geantwoord dat de brandweer geen partij is geweest bij de besluitvorming over het al dan niet vestigen van het bedrijf in de gemeente. Daar waar er wél sprake is van betrokkenheid betreft dit voornamelijk de omstandigheid dat de ondervraagde brandweerfunctionarissen tevens een andere functie hebben binnen de gemeente (b.v. directeur gemeentewerken of hoofd bouwtoezicht). Als reden voor de geringe betrokkenheid van de brandweer wordt aangegeven dat de betreffende vuurwerkbedrijven reeds geruime tijd in de gemeente zijn gevestigd en dat de ruimere aandacht voor proactie bij de brandweer pas van de laatste tijd is. Ten aanzien van de (brand)preventie van de vuurwerkbedrijven geven de meeste brandweren aan hierbij, de laatste tijd, in voldoende mate te zijn betrokken. In bijna 85% van de onderzochte gemeenten heeft de brandweer advies gegeven in het kader van de bouwvergunning. Het merendeel daarvan heeft echter niet betrekking op de aanvankelijke bouw van het bedrijf, maar op latere verbouwingen. Dit geldt ook ten aanzien van de betrokkenheid bij de milieuvergunningen. Bij nagenoeg alle nieuwe vergunningen wordt de brandweer op één of andere manier betrokken, alhoewel het hier ook in de meeste gevallen een revisievergunning betreft. Ondanks deze cijfers beoordelen de brandweerfunctionarissen de betrokkenheid bij de vuurwerkbedrijven niet als optimaal. Met name bij de rol van het ministerie van Defensie worden vraagtekens gezet. Een aantal van de ondervraagde brandweerfunctionarissen heeft moeite met de (verplichte) adviezen van de Kwartiermeester-generaal bij de verlening van milieuvergunningen. Deze adviezen bevatten brandveiligheidsvoorwaarden die meestal door de gemeenten integraal worden overgenomen in de vergunning. Regelmatig wordt uitgesproken dat de brandweer op deze wijze met een eisenpakket wordt geconfronteerd waarop ze nauwelijks invloed kan uitoefenen. De geïnterviewden geven aan dat, indien de brandweer adviseert, de adviezen meestal geheel of gedeeltelijk in de vergunningen worden opgenomen. Voor de bouwvergunningen is dit in ongeveer 80% van de gemeenten toepassing en voor de milieuvergunning zeker 70% van de gemeenten. Ten aanzien van de naleving van de regelgeving in de bouw- en milieuvergunningen speelt de brandweer een bescheiden rol. Uit de antwoorden blijkt dat in slechts 25% van de verleende bouwvergunningen de brandweer controle uitoefent op de uitvoering van de gestelde brandveiligheidsvoorwaarden. In de meeste gevallen wordt dit aan de dienst voor bouwtoezicht overgelaten. Soms, indien er sprake is van specialistische voorzieningen (zoals sprinklerinstallaties), verzoekt deze dienst de brandweer om medewerking bij de controle. Het beeld dat de brandweer nauwelijks controle op de brandveiligheidsvoorwaarden uitoefent tekent zich in nog sterkere mate af bij de milieuvergunningen, waarbij de brandweer nagenoeg niet betrokken wordt. Uit het onderzoek blijkt dat er voor vuurwerkbedrijven nauwelijks gebruiksvergunningen op grond van de gemeentelijke Bouwverordening door de brandweer worden opgesteld. Hierbij komt naar voren dat de brandweer de bedrijven niet stimuleert tot het aanvragen van dergelijke vergunningen omdat de meerwaarde van de gebruiksvergunning niet wordt ingezien bij de aanwezigheid van een (goede) milieuvergunning. Ook wordt opgemerkt dat de prioriteit voor de gebruiksvergunningen veelal ligt bij objecten waar veel personen aanwezig zijn.

93

Bij nagenoeg alle brandweerkorpsen gaf men aan na de ramp een bezoek aan het vuurwerkbedrijf te hebben gebracht en de brandveiligheidssituatie in ogenschouw te hebben genomen. In een aantal gevallen wordt nader onderzocht of een nog af te geven gebruiksvergunning mogelijkheden biedt voor een meer regelmatige controle van dit bedrijf door de brandweer.

Conclusie Uit de resultaten van dit korte onderzoek kan de conclusie worden getrokken dat de betrokkenheid van de brandweer in de onderzochte gemeenten op het proactieve en preventieve vlak bij vuurwerkbedrijven ten aanzien van het adviseren voor de brandveiligheidsvoorwaarden in de bouw- en milieuvergunningen niet optimaal is. Slechts zelden is de brandweer betrokken geweest bij de besluitvorming ten aanzien van de vestiging van vuurwerkbedrijven. Daardoor heeft de brandweer in de proactieve fase geen risicoanalyses kunnen opstellen. Ook het stellen van brandveiligheidseisen in het kader van de bouw- en milieuvergunningen door de brandweer is in het verleden vrijwel achterwege gebleven. Overigens is wel de indruk dat de brandweer thans iets vaker betrokken wordt bij de vergunningverlening van verbouwingen en bij revisie-milieuvergunningen. De reden hiervan is dat de meeste vuurwerkbedrijven zijn gevestigd in kleinere gemeenten waar tot enkele jaren geleden de brandpreventie niet werd uitgevoerd door de brandweer. Tegenwoordig is ook in de kleinere gemeenten de brandpreventie aan de brandweer opgedragen. Door de rol die het ministerie van Defensie bij de verlening van de milieuvergunningen speelt, voelt de brandweer zich bij het stellen van brandveiligheidseisen regelmatig buiten gesloten.

94

Bijlage 1 behorende bij de quick scan naar de proactieve en preparatieve activiteiten van de brandweer in gemeenten waar een grote hoeveelheid vuurwerk is opgeslagen Overzicht van onderzochte gemeenten 1 Tilburg 2 Dronten 3 Leiden 4 Haarlemmermeer 5 Landgraaf 6 Heerde 7 Best 8 Veenendaal 9 Oosterhout 10 Bergen op Zoom 11 Bernheze 12 Gilze-Rijen 13 Lichtenvoorde 14 Voorst 15 Groningen 16 Ooststellingwerf 17 Middenveld 18 Almelo (is Wierden) 19 Leeuwarden

95

Bijlage F Quick scan naar de preparatieve activiteiten van de brandweer in gemeenten waar een grote hoeveelheid vuurwerk is opgeslagen Omschrijving onderzoek In het kader van het ’0nderzoek vuurwerkramp Enschede’ is onderzocht in welke mate de brandweer in Enschede aandacht heeft besteed aan de preparatie ten behoeve van het optreden bij branden op vuurwerkopslagplaatsen. Teneinde de situatie in Enschede in een breder beeld te kunnen plaatsen is een kort onderzoek (quick scan) uitgevoerd naar de voorbereiding op het daadwerkelijk optreden bij branden waarbij vuurwerk betrokken is in een aantal gemeenten met een grote vuurwerkopslagplaats. Op basis van gegevens van het ministerie van VROM (conceptlijst vuurwerkbedrijven 19 juni 2000) zijn 20 gemeenten geselecteerd (zie bijlage 1) waar volgens de milieuvergunning een grote vuurwerkopslag aanwezig kan zijn. Het betreft 23 bedrijven waarbij er vergunning is voor de opslag van meer dan 100 ton (bruto) vuurwerk. Van deze bedrijven zijn er 4 waar de vergunning meer dan 667 ton bedraagt (667 bruto ton vuurwerk komt overeen met 200 ton ontplofbare stof). Aan de commandant, de ondercommandant of een leidinggevend officier is telefonisch een aantal vragen gesteld. De bevindingen zijn gebaseerd op de antwoorden van de geïnterviewden. Daar waar werd geantwoord dat er werd beschikt over documenten, zoals aanvalsplannen en risicoanalyses, zijn deze opgevraagd, teneinde deze documenten op de praktische bruikbaarheid te beoordelen.

96

Bevindingen De bevindingen per brandweerkorps zijn in het onderstaande overzicht samengevat weergegeven. De vragen hebben betrekking op de situatie vóór 13 mei 2000. N=20 1 Was u op de hoogte van de aanwezigheid van

ja

een grote vuurwerkopslag in uw gemeente?

19

1

ja

nee

2 Wist u hoeveel vuurwerk er is / was opgeslagen? zo ja, hoeveel volgens de vergunning? 3 Was u op de hoogte van de aard (gevarenklasse) van het vuurwerk? zo ja, welke klasse? 4 Is het boek ’Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare

nee

15

5

ja

nee

13

7

ja

nee

stoffen zijn betrokken’ uit 1985 bij u bekend?

9

11

zo ja, heeft u het toegepast bij uw preparatie?

3

17

ja

nee

2

18

5 Hebt u een risico-analyse gemaakt voor de vuurwerkopslag in uw gemeente? 6 Wat is de aard van de omgevingsbebouwing?

zie analyse

7 Had u (datum) voor de vuurwerkopslag een:

ja

nee

• rampbestrijdingsplan?

1*

19

• aanvalsplan / bereikbaarheidskaart?

5

15

* tevens aanvalsplan 8 Wanneer is er voor het laatst geoefend t.b.v. de

zie analyse

vuurwerkopslagplaats met het: • rampbestrijdingsplan? • aanvalsplan / bereikbaarheidskaart? • bedrijfsoriëntatie?

Analyse Hoewel nadrukkelijk is aangegeven dat de quick scan betrekking heeft op de situatie van vóór 13 mei 2000, is het denkbaar dat de antwoorden toch zijn ’geactualiseerd’ door de vuurwerkramp. Met name is het frappant dat de hoeveelheid en de aard (gevarenklasse) van het vuurwerk volgens de vergunning in vele gevallen direct en correct kan worden genoemd. Bijna alle ondervraagden zijn op de hoogte van de aanwezigheid van een grote vuurwerkopslag in hun gemeente. Het merendeel kan zelfs met enige nauwkeurigheid aangeven hoeveel vuurwerk er volgens de vergunning aanwezig mag zijn, en wat de gevarenklasse van het vuurwerk is. Het rapport ’Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken’ is bij een aantal ondervraagden wel bekend, maar er wordt bij aangegeven dat dit meestal alleen tijdens de opleiding aan de orde is geweest. In slechts drie gevallen is het boekje toegepast voor preventie of preparatie. Twee brandweerkorpsen beschikken (voor 13 mei 2000) over een risico-inventarisatie en -analyse van de vuurwerkopslagplaats in hun verzorgingsgebied. In beide gevallen is hieruit een goed beeld van de risico’s voor de omgeving af te leiden. In één gemeente waren er voor het bestemmingsplan wel risicocontouren opgesteld, maar hierbij werd het risico als dermate gering beoordeeld dat er geen aanleiding was voor het treffen van maatregelen.

97

Bij de beantwoording van de vraag betreffende het risico’ s van de vuurwerkbedrijven werd een aantal malen de opmerking gemaakt dat bij de contacten met defensie-functionarissen de indruk werd gewekt dat de opslag van vuurwerk geen noemenswaardige risico’s voor de omgeving hebben. Overigens is het algemene beeld dat ook vanuit de opleidingen en de kennis van brandproeven (film) naar voren kwam, dat vuurwerk-opslagplaatsen geen zeer grote risico’s met zich meebrengen. In de meeste gevallen liggen de vuurwerkbedrijven op industrieterreinen, maar zijn er toch nog in vijf gevallen woningen aanwezig binnen 25 meter van het bedrijf, afgezien van de bedrijfswoningen. In negen gevallen zijn er binnen 100 meter en in dertien situaties binnen 250 meter grotere hoeveelheden woningen aanwezig. Bij zes van de onderzochte brandweren is een preparatief plan ten behoeve van het eventuele daadwerkelijk optreden aanwezig. Deze preparatieve plannen, meestal aanvalsplannen of bereikbaarheidskaarten genoemd, bevatten in het algemeen informatie van de plaatselijke situatie (plattegronden en voorzieningen) van de vuurwerkopslagplaatsen. Bij één van de brandweren is een ’incidentenbestrijdingsplan’ voor vuurwerkbedrijven opgesteld, dat zodanig uitgebreid is dat het als een rampbestrijdingsplan kan worden beschouwd. Bij een ander brandweerkorps bevat de aanwezige bereikbaarheidskaart zo weinig informatie, dat dit als beperkt bruikbaar moet worden gekwalificeerd. In twee van de aangeboden preparatieve plannen zijn concrete aanwijzingen voor het daadwerkelijk optreden, zoals de wijze van blussen of het bewaren van afstanden, opgenomen. Bij geen van de brandweerkorpsen is structureel aandacht besteed aan oefeningen ten behoeve van de vuurwerkbedrijven. In vijf gemeenten is zo nu en dan een bedrijfsbezoek voor het repressieve personeel georganiseerd.

Conclusie Bij deze quick scan komt naar voren dat vrijwel alle geïnterviewde brandweerkorpsen op de hoogte zijn van de aanwezigheid van een grote vuurwerkopslag in hun verzorgingsgebied. Bij 70% van deze korpsen is echter geen specifieke aandacht besteed aan de preparatie ten behoeve van het eventueel daadwerkelijke optreden bij het vuurwerkbedrijf. In slechts 25% is een aanvalsplan of bereikbaarheidskaart beschikbaar. De informatie die deze preparatieve plannen leveren beperkt zich voornamelijk tot de plaatselijke situatie. Met behulp van plattegrond-tekeningen en lijsten met aanwezig (geacht) vuurwerk moet de eerst aankomende bevelvoerder van de brandweer een beeld krijgen van de gevaarssituatie. In slechts twee plannen (10%) zijn concrete aanwijzingen gegeven ten aanzien van het daadwerkelijk optreden. Het oefenen door de brandweer bij vuurwerkbedrijven blijft nagenoeg achterwege. De vuurwerkramp heeft bij de geïnterviewde brandweerkorpsen over het algemeen niet geleid tot een grotere aandacht voor preparatie ten aanzien van vuurwerkbedrijven. Het algemene idee bij de ondervraagde brandweerfunctionarissen was (en is) dat het bij vuurwerk weliswaar om gevaarlijke stoffen gaat, maar dat er nauwelijks enig effect op wat grotere afstand te verwachten is. Opvallend is dat, ook na de vuurwerkramp nog steeds dit beeld heerst. Er is ongeloof over het feit dat deze ramp kon gebeuren met een opslag van normaal vuurwerk, en de ondervraagden zijn van mening dat er in Enschede kennelijk sprake was van een bijzondere situatie?!

98

Het feit dat een vuurwerkbedrijf is gesitueerd op grotere afstand van concentraties van woningen wordt vaak door de ondervraagden beschouwd als een veilige situatie. Dat een vuurwerkbedrijf op een industrieterrein een nadelige uitwerking kan hebben op risico-volle bedrijven in de omgeving wordt (kennelijk) niet beseft.

Bronnen 1 Bevindingen bij de geïnterviewde brandweerkorpsen. 2 Conceptlijst vuurwerkbedrijven (VROM 19 juni 2000). 3 Diverse preparatieve plannen van geïnterviewde brandweerkorpsen. 4 Rapport ’Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken’ ministerie van Binnenlandse Zaken (1985).

99

Bijlage 1 behorende bij de Quick scan naar de preparatieve activiteiten van de brandweer in gemeenten waar een grote hoeveelheid vuurwerk is opgeslagen Overzicht van onderzochte gemeenten 1 Tilburg 2 Dronten 3 Leiden 4 Haarlemmermeer 5 Landgraaf 6 Heerde 7 Best 8 Veenendaal 9 Oosterhout 10 Bergen op Zoom 11 Bernheze 12 Gilze-Rijen 13 Lichtenvoorde 14 Voorst 15 Den Haag 16 Groningen 17 Ooststellingwerf 18 Middenveld 19 Almelo (is Wierden) 20 Leeuwarden

100

Bijlage G Schema en toelichting Events & Causal Factors analyse inzake melding en alarmering van de brandweereenheden 1

Toelichting De nummers verwijzen naar de dienovereenkomstig genummerde gebeurtenissen in het schema. De gebeurtenissen, rechthoekjes, hebben zeker plaatsgevonden. In de 4e kolom staan opmerkingen en overwegingen die gespeeld hebben bij de analyse. De condities zijn opgesplitst in zekere condities, deze zijn herkenbaar als ononderbroken ovalen en lijnen, en in mogelijke condities, die zijn te herkennen door de stippellijnen. De driehoeken zijn verbindingsblokjes die een verbinding aangeven van de schema’s behorende bij bijlage G en bijlage H. In het geval een verbindingslijn dwars door het schema zou lopen is eveneens gekozen voor verbindingsblokjes. Lijst van gebeurtenissen

Nr

Gebeurtenissen

Tijd

1

Melding onbekend: Roomweg, achter Bos auto’s, in de Rembrandstraat of achter de

15:02:14 Rembrandstraat ? Onbekend

Roombeekstraat o.i.d. staat een vuurwerkhandel in de brand.

Opmerkingen

Roombeekstraat is een andere richting!

Op achtergrond zijn gedurende het gehele gesprek explosies, kennelijk afkomstig van vuurwerk te horen 2

Melding Jolanda van Dijk, Tollensstraat,: Veel te veel vuurwerk ontploft, tussen singel

15:02:27 Deze melding geeft de RAC duidelijkheid over

en de Roomweg. 3

Melding Gert van Schie: hoek Roomweg, achter Thole ijzerwarenfabriek

het juiste adres. 15:02:57 De melder zegt Tol ijzerwarenfabriek en RAC verbetert Thole ijzerwarenfabriek!! Hoe weten zij dat?

4 5

Melding Jos van Loo: achter mij is een fabriek aan het ontploffen adres niet te verstaan.

15:03:10 De RAC kan het blijkbaar wel verstaan.

Melding Hennie Viscer: in de Tollensstraat zit een vuurwerkhandel en die staat

15:03:26 Na beluisteren band herkent de heer

in brand. 6

Viscer zijn stem.

Melding Bart Volgers: Zijweg van de Roomweg zit een opslag van gevaarlijke stoffen

15:03:34 Gevaarlijke stoffen i.p.v. vuurwerk.

en die staat in brand. 7

Melding onbekende: Brand aan de Roomweg.

15:03:40

8

Melding Peter Huisman aan de Mekkelholtsweg: brand, ontploffingen bij de

15:04:08 Gemeld bij Grolsch fabriek.

Grolsch fabriek in de buurt van de Roomweg. 9

Melding 112 centrale (Maaike) dat er ontploffingen zijn in Enschede. RAC verzoekt

15:04:58 RAC vraagt of dat aan de Roombeekweg is.

om vervolgmeldingen tegen te houden. 10

RAC alarmeert hoofdpost en sectie Oost en geeft aan vuurwerkfabriek Roombeek-

15:03:57

weg en Roomweg. Bij dit bericht wordt ook de OVD gealarmeerd.

Volgens de procedure wordt de hoofdpost (TS649 en de AL651) sectie Oost (TS647) en de OVDgewaarschuwd bij een brand. De RAC geeft hierbij twee verschillende straatnamen op.

12

De TS649 en de AL651 rukken uit.

15:05

13

Een chauffeur van post Zuid rukt uit om de bezetting van de TS647, sectie

15:05

Dit is conform de uitrukprocedure.

Oost, op te halen. 14

De bevelvoerder van de TS649 verzoekt de RAC om assistentie van post Zuid.

101

15:05:07 Post Zuid is de TS645.

Nr

Gebeurtenissen

Tijd

Opmerkingen

15

De bevelvoerder van de TS649 verzoekt om assistentie van de sectie Lonneker.

15:06:25 Sectie Lonneker is de TS644

18

De RAC alarmeert de sectie Lonneker.

15:07:11

19

De RAC alarmeert telefonisch post Zuid en geeft als adres door: Roombeekstraat.

15:07:20 Post Zuid vraagt of dat een vuurwerkfabriek van

Hierbij wordt géén adres opgegeven

Haarman is. Zou kunnen en in de buurt van de Grolsch zegt de RAC. 20 21

De OVD rukt uit.

15:07:41

De OVD vraagt aan de RAC of er een voorwaarschuwing naar de ambulancedienst

15:07:41 Bij 4 voertuigen moet de RAC de

is uitgegaan. De centralist zegt dat hij dat gaat doen. 22

De RAC verzoekt de CPA om, i.v.m. een grote brand, voor ’stand by’ naar de

CPA waarschuwen. 15:07:55

Roombeekstraat te gaan. 23

De TS649 meldt zich ”ter plaatse”.

De kwalificatie ’grote brand’ wordt gegeven om zonder discussie ambulances vrij te krijgen.

15:08

De AL651 komt gelijktijdig aan. Er wordt nog geen nader bericht gegeven.

24

De AL651 meldt zich ”ter plaatse”.

15:09:08 De AL651 heeft op verzoek van de TS649 eerst het voertuig iets verplaatst.

25

De TS644 vraagt de RAC om het brandadres.

15:08:33

26

De TS645 vraagt de RAC in welke straat ze moeten zijn.

15:09:25

27

De TS644 rukt uit met 5 man naar een nog op te geven brandadres.

15:11:00

28

De OVD is ”ter plaatse”.

15:10

De OVD heeft zich niet ter plaatse gemeld en

29

De TS647 meldt zich op het verzamelpunt met 2 man.

15:10:13

Het verzamelpunt is de Edo Bergsma brug.

ook géén nader bericht gegeven.

30

De TS647 meldt de RAC dat zij met drie man vertrekken naar het brandadres.

15:13:15

32

De RAC vraagt aan de TS649 de aanrijroutes of opstelplaatsen voor de TS644 en

15:12:28

33

Opdracht OVD aan RAC om de TS644 naar de Kroedhöftestraat te sturen.

15:13:34

34

Burger meldt: het vuur is over de huizen gevlogen. Op het plein achter de

15:11:02

de TS645.

Gebruikelijk is deze vraag te stellen aan de OVD als deze ter plaatse is.

Tollensstraat brandt het. Aanrijden via de Kroedhöftestraat. 44

De RAC stuurt de TS644 naar de Kroedhöftestraat.

15:14:07

45

De TS645 vraagt de RAC om de aanrijroute.

15:14:35

46

Melding Hennie Viscer: blusvoertuig naar Thole voor assistentie. Het personeel

15:13:49

durft niet in de buurt van de bunkers te blussen. 47

De OVD besluit, na overleg met de RAC, de TS645 naar Thole te sturen.

15:14:56

48

Twee brandwachten melden zich bij de TS644.

15:16

49

De RAC geeft de TS645 opdracht naar het terrein van Thole te gaan.

15:16:12

De bezetting van de TS644 bestaat nu uit 7 personen.

51

De WP van de TS647 is ter plaatse bij S.E. Fireworks.

15:14

52

De TS647 meldt zich ”ter plaatse met drie man op de hoek Tollensstraat Roomweg”

15:16:35

en krijgt opdracht zich in verbinding te stellen met de OVD. 53

De WP van de TS647 voegt zich bij zijn ploeg.

15:17

De ploeg bestaat nu in totaal uit 4 personen.

54

De OVD vraagt naar het adres waar de TS644 heen is gestuurd. De RAC zegt dat zij

15:17

Niet echt duidelijk en wat betreft de TS647 is

daar de TS645 naar toe gestuurd heeft, maar dat de TS 647 daar reeds ter plaatse is.

het niet juist. De RAC houdt niet bij waar zij de eenheden naar toe stuurt.

55

De BV van de TS647 meldt zich bij de OVD.

15:18

56

De RAC vraagt de TS645 of zij een opstelplaats hebben. Antwoord: Ja, bij Thole.

15:18:23

De RAC houdt nog steeds niet bij waar zij de eenheden naar toe stuurt.

57

De RAC vraagt de TS645 of zij een mannetje over hebben om te kijken bij

15:18:23

Roomweg 110. Antwoord: nee.

De RAC wil zonder overleg met OVD opdracht tot verkenning uitgeven.

58

De OVD geeft de BV van de TS647 opdracht naar Thole te gaan.

15:20

59

De OVD vraagt de RAC om nieuwe adressen. Hij krijgt de Roomweg 110 en de

15:20:06 De TS644 heeft om 15:14:07 reeds opdracht

Kroedhöftestraat door.

102

gekregen naar de Kroedhöftestraat te gaan.

Nr

Gebeurtenissen

Tijd

Opmerkingen

60

De TS647 rukt uit naar het Thole terrein.

15:21

63

De OVD vraagt aan de TS645 waar ze staan. Antwoord: staan op het terrein van Thole. 15:25:32

Het was de OVD blijkbaar niet bekend waar

64

De OVD verzoekt de TS645 om de TS647 te ondersteunen.

15:25:32

De OVD dacht dat de TS647 er al eerder stond.

65

De OVD geeft de TS647 opdracht het adres aan de Kroedhöftestraat op te vragen.

15:25:32

Dit terwijl hij de TS644 er al om 15:14:07 heen

de TS645 stond.

gestuurd had. 66

Melder Hans Nijland: bommen vliegen boven op de fabriek Lasondersingel 97,

15:25:42

oude textielfabriek van Bamshoeve. 68

De TS647 vraagt de RAC of er een TS naar de Kroedhöftestraat is. Antwoord:

15:26:33 De RAC houdt niet bij waar de eenheden naar

de RAC weet het niet. 69

De RAC geeft de TS647 opdracht naar de Kroedhöftestraat te gaan.

toe gaan of zijn. 15:26:33 Wel de straat maar niet het adres zoals opgedragen door de OVD. Terwijl de TS644 ook hierheen gestuurd was.

71

De TS647 geeft aan de RAC door dat Thole en Kroedhöftestraat dezelfde adressen zijn. 15:28

72

De TS647 wordt op het terrein van Thole ingezet voor de waterwinning van de TS645. 15:28

73

De BV-2 van de TS647 arriveert bij de TS op het terrein van Thole.

Dit is niet juist, het betreft twee verschillende adressen en dus verschillende brandjes.

15:28

Deze bevelvoerder, die in principe de 1e bevelvoerder was is op eigen gelegenheid nagekomen.

74

De RAC roept de RCVD op.

15:29:48 Pas om 16:30:37 heeft de RAC contact met de . RCVD De RAC wil de OVD in kennis stellen van het feit dat er vier TS-en zijn ingezet.

75

De RCVD neemt contact op met de RAC.

16:30

Pas na een uur.

76

De melding m.b.t. de Lasondersingel wordt doorgegeven aan de TS647. De BV

15:28

De RAC had dit zelf moeten voorleggen aan

geeft aan dat hij gaat overleggen met de OVD. 77

De TS647 vraagt aan de RAC of de brandmelding aan de Lasondersingel echt is of

de OVD. 15:33:27

een vermoeden. De RAC antwoordt dat het dak dreigt te branden. 78

De CPA roept kennelijk ambulances op.

15:08

Er waren diverse ambulances ter plaatse volgens de reconstructie van Cluster 6 ’CPA en ambulancezorg’.

79

De RAC geeft de melding van dreigen van uitbreiding bij Thole door.

15:14:56

80

Op de vraag van de RAC of zij al een opstelplaats hebben, antwoordt de TS645

15:18:23

dat zij bij Thole staan. 81

Op de vraag van de OVD waar ze staan, meldt de TS645 dat zij op dat moment

15:25:32

Zie het verschil met 80 in tijd. Dit is nog niet

15:25:32

Zie opmerking gebeurtenis 64.

het terrein van Thole oprijden. 82

Op het verzoek van de OVD om de TS647 te ondersteunen antwoordt de TS645: wij ondersteunen de TS647. De TS647 komt het terrein van Thole op, maar is niet nodig.

103

duidelijk te verklaren.

Lijst van condities De nummers verwijzen naar de dienovereenkomstig genummerde condities in het schema

Nr

Conditie

Oordeel/opmerking

11

De TS649 rukt uit met 4 personen en de AL651 met 1 persoon.

Normaal met 7 personen op de hoofdpost. Dit in verband met uitruk van SPB ter assistentie in Glanerbrug.

17

Bij vertrek zijn knallen hoorbaar en is rook zichtbaar.

18

Melding behoort aan de OVD te worden doorgegeven als deze ter plaatse is.

20

De OVD heeft zich niet ter plaatse gemeld.

21

Doordat OVD zich niet ter plaatse heeft gemeld en wel de TS649 wordt deze naar

Waarschijnlijk reden voor verzoek om assistentie

de aanrijroutes gevraagd. 22 23

Er wordt géén aanrijroute of opstelplaats voor de TS647 opgegeven.

Was op dat moment nog niet noodzakelijk.

Doordat vier politieauto’s afgesloten op de Roomweg stonden duurde het lang voordat het Thole terrein werd bereikt.

24

De TS645 vertrekt met 5 man.

Van de bezetting van 6 man van post Zuid is een CP met de TS 647 voor sectie Oost vertrokken.

25

De RAC plot geen eenheden (inzet van middelen).

Zij zijn dus niet op de hoogte waar de eenheden heen gestuurd zijn of waar zij zich bevinden.

26

Bij aanwezigheid van een OVD dienen de opstelplaatsen voor eenheden door de OVD te worden bepaald.

27

Het vermoeden bestaat dat er overleg per portofoon is geweest tussen de BV van de TS647 en de OVD.

28

Het gesprek wordt door de CP van de TS647 afgebroken i.v.m. een angstaanjagend geroffel.

Lijst van vragen De nummers verwijzen naar de dienovereenkomstig genummerde vragen in het schema

Nr

Vragen

1

Waarom heeft de CVD zo laat gereageerd? Zie rapport ’Algemene coördinatie van de bestrijding’.

2

De vraag van de RAC is aan de verkeerde gesteld. Deze vraag zou aan de OVD of aan de BV van de TS644 gesteld moeten worden.

104

2

Schema Het schema inzake melding en alarmering van de brandweereenheden is na deze bladzijde opgenomen.

105

106

106

Bijlage H Schema en toelichting Events & Causal Factors analyse inzake het brandverloop en de branduitbreiding 1

Toelichting De nummers verwijzen naar de dienovereenkomstig genummerde gebeurtenissen, condities en vragen in het schema. De gebeurtenissen, rechthoekjes, hebben zeker plaatsgevonden. In de 4e kolom staan opmerkingen en overwegingen die gespeeld hebben bij de analyse. De condities zijn opgesplitst in zekere condities, deze zijn herkenbaar als ononderbroken ovalen en lijnen, en in mogelijke condities, die zijn te herkennen door de stippellijnen. De driehoeken zijn verbindingsblokjes die een verbinding aangeven van de schema’s behorende bij bijlage G en bijlage H. Indien een verbindingslijn dwars door het schema zou lopen is eveneens gekozen voor verbindingsblokjes. Lijst van gebeurtenissen

Nr Gebeurtenissen

Tijd

Opmerkingen

1

C2 staat in brand.

15:08

Ploeg TS 649 constateert dit

2

C4 staat in brand.

15:21

De CA van AL651 constateert dit als de LD straal met een slanglengte verlengd is.

3

E2 bolt op en explodeert.

15:33:58

4

Mavo-box 7 explodeert.

15:34:40 Of mogelijk gaat Mavo-box 6 als eerste. Gezien de inhoud is het waarschijnlijker dat M7 als eerste gaat.

5

Mavo-box 6 tot 1 explodeert.

15:34:40 Mavo-box 7 duwt waarschijnlijk wanden om, waardoor mogelijk stralings- en wrijvingswarmte de andere boxen ontsteekt.

6

C11 explodeert (als eerste van de bunkers).

15:35:46 De drukgolf van de Mavo-boxen drukt mogelijk de deuren eruit en de vuurbol ontsteekt de inhoud van de overige bunkers.

7

C5 t/m 16, met uitzondering van C11 exploderen.

15:35:46 Nog niet bekend welke containers met de E2, de M7 en de C11 meegaan.

8

Containers E14 en ?? exploderen.

15:35:46 Zie opmerking bij nr 7.

10

Het rookt tussen E2 en E15.

15:28

11

Melding; Het brandt achter woningen Tollenstraat en aanrijden via Kroedhöftestraat.

15:11:02

12

Melding, Marcel van Agterbos auto’s aan de Roomweg 110: Achter op de plaats

15:17:24

AP-1 en de BV van TS 645 constateren het.

Gras/bermbrand op voormalig spoorbaan.

staan struiken in brand. 14

TS645 blust brandjes op het terrein van Thole.

15:26

15

AP-1 van TS 645 zet HD-straal in op de brand tussen E2 en E15.

15:30

AP-1 stond op M7 en E1 en HD-slang was waarschijnlijk te kort.

16

TS 644 blust in korte tijd nagenoeg gehele brand Roomweg 110.

15:28

HD-slang bleek net te kort om het brandje geheel te kunnen blussen.

17

De gevel van gebouw ’H’ brandt.

15:08

Dit wordt bij de eerste verkenning geconstateerd.

18

De dakrand van gebouw ’G’ brandt.

15:08

Zie 17.

19

Het dak van de Mavo-boxen brandt op enkele plaatsen.

15:08

Zie 17.

107

Nr Gebeurtenissen

Tijd

20

AP-1 van TS 649 blust gevelbrand gebouw ’H’.

15:19

21

CA van AL651 blust dakrand gebouw ’G’.

15:13

22

CA van AL651 blust brandjes op de Mavo-boxen.

15:13

23

Nieuwe brandjes ontstaan op het terrein van Thole.

15:28

24

TS645 blust de nieuwe brandjes op het terrein van Thole.

15:29

26

CA en BV van AL651 verlengen de LD slang en zetten deze in op C4.

15:21

Opmerkingen Vervolgens verkennen met BV TS649 in gebouw ’G’.

Nadat de slang was verlengd, zag CA voor het eerst de brand in C4. Hij had de bedoeling om in C2 te spuiten.

28

AP-1 van de TS649 zet de LD-straal in op de C2.

15:13

29

AP-1 van de TS649 zet het waterkanon op C2.

15:15

30

AP-1 van de TS649 verzet het waterkanon van C2 naar het dak van C1.

15:16

31

AP-1 van de TS649 verplaatst het waterkanon van C1 naar C3.

15:18

Dit betreft een preventieve actie, nadat hij de sleutel van de medewerker van S.E. Fireworks had gekregen.

33

AP-1 van de TS649 spuit water tegen de binnenzijde gebouw ’H’.

15:20

AP-1 bedient het kanon en een straalpijp.

34

AP-1 van de TS649 verplaatst het waterkanon van C3 naar C2.

15:20

Er was in C3 géén rook en géén vuur zichtbaar.

35

Struikjes branden tussen de containers E2 en E15.

Onbekend Niet zeker waardoor en wanneer ontstaan.

De TS644 blust, op verzoek van de politie, het brandje achter de huizen ter

15:16

40

hoogte van Roomweg 50.

Dit bleek hetzelfde brandje te zijn als de Kroedhöftestraat, doch van deze kant sneller bereikbaar. Was dus gunstig, zonder het te weten.

41

De TS644 rukt, in opdracht van de OVD, uit naar de Roomweg 110.

15:22:18

42

De TS644 is ter plaatse aan de Roomweg 110.

15:26

43

AP-2 van de TS649 zet een LD-straal in op de C2.

15:13

44

AP-2 van de TS645 spuit vanaf de M6 in de C4.

15:32

45

AP-1 van TS645 stopt met blussen van de driehoek E2 – E15.

Ca 15:33 Waarom is niet bekend, mogelijk om te bekijken of de brand was geblust. De slang was volgens verklaringen van brandweerlieden waarschijnlijk te kort om tot aan de E2 te kunnen komen.

46 47

Alle brandweermensen vluchten.

15:34

Bij de vraag van de RAC of zij al een opstelplaats hebben, meldt de TS645 15:18:23 dat zij bij Thole staan.

48

AP-1 van TS649 bedient het waterkanon dat op C2 gericht staat.

15:21

AP-1 bedient een LD-straal en het waterkanon.

49

CA van AL651 spuit met LD-straal op C1.

15:13

Het is niet exact bekend op welk moment

50

BV van TS649 verkent het incident.

15:08 tot De BV is zeer waarschijnlijk niet rondom het

Bij aankomst en m.n. gebouw ’G’. Dit gebouw en de Mavo-boxen samen met

ca 15:13

bunkercomplex geweest.

15:19

De BV heeft de slang bij de TS opgehaald.

CA op C1 gespoten heeft.

CA van AL651. 51

BV van TS649 helpt bij het verlengen van de LD-straal van CA van AL651.

3H4. Melding Hennie Viscer: blusvoertuig naar Thole voor assistentie. Het personeel van Thole durft niet in de buurt van de bunkers te blussen.

108

15:13:49

Lijst van condities Nr

Conditie

Oordeel/opmerking

1

Preventieve voorzieningen, m.n. C2 richting C4 onvoldoende.

Dit geldt in principe voor alle opslagruimten

2

C4 is niet verkend.

3

De aanwezige sprinkler installatie is niet gebruikt.

Zou in de staat waarin het verkeerde waarschijnlijk geen effect gehad hebben.

4

5

6

Vuurwerk uit E2 dringt door deur van M7 of komt voor de deur terecht en

M7 werd echter door E-1 sterk afgeschermd omdat

beschadigt de deur bij ontploffen.

E-1 hoger enlanger was dan E2.

Vuurwerk uit C4 dringt door deur van M7 of komt voor de deur terecht en

In C4 lagen waarschijnlijk alleen cake dozen en

beschadigt de deur bij ontploffen.

geen shells.

Vuurwerk uit C2 dringt door deur van M7 of komt voor de deur terecht en

In C2 lagen ook shells met in principe voldoende

beschadigt de deur bij ontploffen.

vermogen/energie om de houten deur van M7 te kunnen beschadigen. De hoek vanuit C2 richting M7 is heel ongunstig.

7

Vuurwerk uit C2 veroorzaakt brand in driehoek tussen E2 en E15.

8

Vuurwerk uit C4 veroorzaakt brand in driehoek tussen E2 en E15

9

Vuurwerk uit C2 komt onder E2.

10

Vuurwerk uit C4 komt onder E2.

11

Brand in C2 is onder controle

Dit geeft AP-1 van de TS649 door aan zijn BV.

14

Verkenning t.p.v. de driehoek E2 en E15 beter of eerder.

Wat zou het effect zijn?

In eerste instantie door bezetting van de TS649 en later door bezetting van TS645

.

15

Vuurbelasting vanuit E2 veroorzaakt explosie M7

Vuurtong en een eventuele drukgolf opent of beschadigt

16

Deur C3 geopend

de deur en vuurgloed ontsteekt de inhoud. AP-1 heeft van een medewerker van S.E. Fireworks sleutels gekregen. Er bestond blijkbaar een verschil van opvatting over het afgeven van de sleutels van de opslagruimten. Eigenaar-2 wilde zijn sleutel niet afgeven aan AP-2 van TS649. 17

Het was zwart van de mensen, waar moeilijk met een voertuig doorheen te komen was.

18

De bezetting van de TS649 was 4 personen, i.p.v. 6 personen.

De AL651 gaat ook mee als deze niet hoeft te worden ingezet, het personeel hoort dan bij de bezetting van de TS. In dit geval 1 persoon. 2 Personen van de hoofdpost waren met de SPB naar een uitruk in Glanerbrug.

19

De bezetting van de AL was 1 persoon.

Zie opm. 18

20

Het assisteren bij het uitleggen van slangen is een oneigenlijke taak van de

Voortdurend verkennen en overzicht houden is een taak

BV van de TS649.

van de bevelvoerder. Assistentie vragen bij de OVD van b.v. de bezetting van de TS647 was mogelijk geweest.

21

Onvoldoende bezetting.

Mogelijk ging de BV van de TS649 daardoor helpen bij het uitleggen.

22

Onvoldoende training van de bevelvoerder.

Blijven verkennen is noodzaak.

23

Implementatie regelgeving t.a.v. de sprinklerinstallatie.

Bij de vergunningverlening was een goede sprinkler-

24

De brandweer was niet bekend met het bestaan van een sprinklerinstallatie op

installatie een noodzaak geweest.

het bedrijf van S.E. Fireworks. 25

De eigenaars en de medewerker van S.E. Fireworks wisten niet met de sprinkler

26

De aard van het vuurwerk in C4 was volgens Eigenaren van S.E. Fireworks niet

om te gaan en kwamen ook niet op het idee deze te gebruiken.

in staat door de deur van M7 te schieten.

109

Volgens eigenaar 2 bevatte C4 alleen cake dozen.

Nr

Conditie

Oordeel/opmerking

27

Vuurwerk uit C2 dringt door het dak van E2.

Zwaar vuurwerk ontploft op het dak van de container en dringt er doorheen. De brandweer heeft hier echter niets van geconstateerd.

28

Vuurwerk uit C4 dringt door het dak van E2.

Zie 27

29

Vuurwerk uit C2 ontploft voor een spleet van container E2.

Vuur door de spleet ontsteekt de inhoud van E2

30

Vuurwerk uit C4 ontploft voor een spleet van container E2.

Zie 27

31

Aanvalsplan of bevelvoerderskaart is niet beschikbaar.

32

Vuurwerk uit C2 gaat door een weggebrande lichtkoepel en komt voor de deur van C4. Het vuurwerk ontploft, beschadigt de deur en ontsteekt de inhoud.

Lijst van vragen Nr

Vragen

10

Wat zou het effect zijn geweest als de brand tussen E2 en E15 eerder was geblust? En hoeveel eerder?

15

Kon eerder worden beoordeeld dat vluchten noodzakelijk was?

16

Was bij verkenning vanaf het terrein van S.E. Fireworks ontdekking van de brand in de driehoek E2 – E15 mogelijk?

17

Het is niet bekend wat AP-2 van de TS649 de gehele periode gedaan heeft. Het is waarschijnlijk dat hij grotendeels aan een LD-straal gestaan heeft, doch zijn collega’s kunnen dat niet bevestigen.

19

Wat heeft de BV van de TS649 gedaan in de periode van 15:13 tot 15:21? Naast het verkennen, in het begin, van C2 en gebouw ’G’ en het ophalen van de LD slang?

20

Wat heeft de BV van de TS649 gedaan in de periode 15:21 tot 15:34? Hij heeft met een ladder over de Mavo boxen gekeken richting Thole, verder is het niet bekend.

110

2

Schema Het schema inzake het brandverloop en de brandbestrijding is na deze bladzijde opgenomen.

111

112

15:11

15:13 644

11 Melding: brand achter Tollenstraat 15:11:02

15:28

41 644 rukt uit naar Roomweg 110 15:22:18

40 644 blust brand achter Roomweg 56 in 6 min 15:16

46 Alle brandweermensen vluchten 15:34

16 644 blust brand Roomweg 110 15:28

5 vuurwerk C-4 door of voor deur M-7

9 vuurwerk uit C-2 onder E-2

651

50 BV 649 verkent het incident. 15:08 tot ca 15:13

23 (regelgeving) sprinkler installatie

51 BV 649 helpt verlengen LD-straal 15:19

37 AVP of BV kaart niet beschikbaar

20 uitleggen slangen oneigenlijke taak BV 649

24 brandweer niet bekend bestaan sprinkler

25 eigenaars/medewerker kunnen niet met sprinkler omgaan

6 C-11 explodeert (eerste bunker)

28 vuurwerk uit C-4 door dak E-2 2 C-4 staat in brand 15:21

1 preventie C-2 - C-4 onvoldoende

3 sprinkler niet gebruikt

2 C-4 niet verkend

22 onvoldoende training BV

VRG 19 acties BV 649 van 15:13 tot 15:21?

VRG 16 verkennen brand E-2 - E-15 mogelijk?

14 verkenning E-2 - E-15 beter

30 vuurwerk uit C-4 ontploft voor spleet E-2

BV 649

CA 651

28 AP-1 649 zet LD in op C-2 15:13

30 AP-1 649 verzet waterkanon van C-2 naar C-1 15:16

29 AP-1 649 zet waterkanon op C-2 15:15

31 AP-1 649 verzet waterkanon van C-1 naar C-3 15:18

VRG 20 acties BV 649 van 15:21 tot 15:34?

10 rook tussen E-2 en E-15 15:28

35 brand tussen E-2 en E-15 Onbekend

16 deur C-3 geopend

34 AP-1 649 verzet waterkanon van C-3 naar C-2 15:20

4 Mavo-box 7 explodeert

3 E-2 bolt op en explodeert 15:33:58

8 containers exploderen

5 Mavo-boxen 6 t/m 1 exploderen

17 alle activiteiten AP-2 649 niet bekend!

7 C-5 - 16, m.u.v. C-11 exploderen

4 Vuurwerk E-2 door of voor deur M-7

8 door vuurwerk C-4 brand E-2 - E15

7 door vuurwerk C-2 brand E-2 -E-15

43 AP-2 649 zet LD in op de C-2 15:13

44 AP-2 645 spuit vanaf M-6 in C-4 15:32

15 door vuurbelasting E-2 explosie M-7

26 CA+ BV651 verlengen LD inzet op C4 15:21

BV 649

18 onderbezetting TS 9 21 onvoldoende bezetting

Roomweg 110

10 vuurwerk uit C-4 onder E-2

29 vuurwerk uit C-2 ontploft voor spleet E-2

1 C-2 staat in brand 15:08

VRG 15 Vluchten eerder te beoordelen?

26 vuurwerk C-4 niet in staat door deur M-7

27 vuurwerk uit C-2 door dak E-2

19 bezetting AL 1 persoon

15:35

15:34

42 644 ter plaatse aan Roomweg 110 15:26

17 zwart van de mensen, moeilijk doorheen te komen

12 Melding: Roomweg 110 struiken in brand 15:17:24

6 vuurwerk C-2 door deur M-7

649

15:22

15:16

15 AP-1 645 zet HD in op brand E-2 - E-15 15:30

45 AP-1 645 stopt blussen brand E-2 – E-15 Ca 15:33:03

Voorlaatste explosie

laatste explosie

15:34:40

15:35:46

VRG 10 effect als brand E-2 - E-15 eerder geblust?

23 nieuwe brandjes op terrein Thole 15:28

48 AP-1 649 bedient waterkanon; gericht op C-2 15:21

11 Brand C-2 onder controle 645

3H4. 46 Melding: blusvoertuig naar Thole 15:13:49 20 AP-1 649 blust gevel gebouw "H" 15:19

17 gevel gebouw "H" brandt 15:08

18 dakrand gebouw "G" brandt 15:08

21 CA 651 blust dakrand gebouw "G" 15:13

19 dak M-boxen brandt op plaatsen 15:08

22 CA 651 blust brand op M-boxen 15:13

33 AP-1 649 spuit in binnenzijde gebouw "H" 15:20

14 TS645 blust op terrein Thole. 15:26

24 645 blust nieuwe brandjes op terrein Thole 15:29

Thole

gebouw H

gebouw G 49 CA 651 spuit met LD op C-1 15:13

CA 651

Brandverloop en brandbestrijding Mavo-boxen

Brandweerinzet

112

Bijlage I Foto’s Van de foto’s in deze bijlage berust het copyright bij de bij de foto’s vermelde fotograaf. Bij publicatie is naamsvermelding verplicht en voorafgaande toestemming vereist.

Foto 1 (Reinier van Willigen, DSC 9076) 15.22 uur De vlammen zijn afkomstig uit bunker C4

113

Foto 2 (onbekende fotograaf, 2365) Ongeveer 15.26 uur. Met een hoge druk straal worden brandende verfresten op het terrein van Thole geblust.

Foto 3 (Reinier van Willigen, DSC 9090) 15.28 uur

Foto 2 (onbekende fotograaf, 2365) Ongeveer 15.26 uur. Met een hoge druk straal worden brandende verfresten op het terrein van Thole geblust.

Foto 3 (Reinier van Willigen, DSC 9090) 15.28 uur

114

Foto 5 (Guivret Laery Bruins, 2360) Ongeveer 15.30 uur. Op het terrein van Thole wordt een lage druk straal opgebouwd.

Foto 4 (Reinier van Willigen, DSC 9097) 15.29 uur Bevelvoerder Hoofdpost verkent via ladder het terrein van Thole. CA van AL651 zoekt dekking voor Mavo-box M2.

Foto 5 (Guivret Laery Bruins, 2360) Ongeveer 15.30 uur. Op het terrein van Thole wordt een lage druk straal opgebouwd.

115

Foto 6 (Reinier van Willigen, DSC 9099) 15.34 uur Vlamtong vanuit container E2. AP-1 van TS649 en CA van AL651 vluchten weg.

Foto 7 (Guivret Laery Bruin, 2363) 15.34 uur Vlamtong vanuit container E2. AP-1 van TS645 vlucht weg vanaf Mavo-box M6.

Foto 6 (Reinier van Willigen, DSC 9099) 15.34 uur Vlamtong vanuit container E2. AP-1 van TS649 en CA van AL651 vluchten weg.

Foto 7 (Guivret Laery Bruin, 2363) 15.34 uur Vlamtong vanuit container E2. AP-1 van TS645 vlucht weg vanaf Mavo-box M6.

116

Samenstelling Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding Productiebegeleiding Directie Voorlichting en Communicatie Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties Ontwerp omslag Grafisch Buro van Erkelens, Den Haag Zetwerk Aeroset, Rijswijk Druk De Bink bv, Leiden Bestelwijze Deze publicatie is schriftelijk te bestellen bij het Logistiek Centrum Brandweer Chroomstraat 151 2718 RJ Zoetermeer Fax 079 361 49 86 Bestelnummer 7610016052 Prijs fl. 10,– inclusief verzendkosten Januari 2001 20131e

117