9. Follow-up 6-maanden na primaire resectie
COLOPEC-studie Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Aantal maanden na primaire resectie?
Datum: -- d
d
m
m m
j
j
j
j
Setting:
O klinisch
O poliklinisch
Beoordelaar:
______________________________________
(naam)
Algemeen Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 4-6 maanden postoperatief Is de patient opgenomen geweest in een van de volgende zorginstellingen?
Verpleeg / verzorgings tehuis Hospice O Geen
aantal dagen: aantal dagen:
Overlijden Is de patient overleden?
O Ja; Datum overlijden d
Doosoorzaak:
d
20 m
m
m
j
j
j
j
O ziekte gerelateerd O als complicatie van de behandeling (vul CRF 12 in) O anders:_________________________________________
O Nee, vul dan dit CRF verder in
9. Follow up 6 maanden
Pagina 1 van 7 Versie 1,0 draft 05-09-2013
Vragen?
[email protected]
9. Follow-up 6-maanden na primaire resectie
COLOPEC-studie Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Anamnese Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 4-6 maanden postoperatief Klachten? Meerdere antwoorden mogelijk:
Misselijk Wondpijn Littekenbreuk
Buikpijn Wond lekkage
Obstipatie Koorts
Verminderde eetlust Gewichtsverlies
Fistelvorming, lokalisatie: ____________________________________
Anders, namelijk ____________________________________________
Lichamelijk onderzoek Is de abdominale wond genezen?
O Ja
O Nee
Aanwijzingen voor een hernia cicatricalis?
O Ja
O Nee
Aanwijzingen voor fistelvorming?
O Ja
O Nee
Labwaarden Datum: -- d
d
m
m m
,
j
Hb:
9. Follow up 6 maanden
j
j
mmol/L
j
CEA
,
µg/L
Pagina 2 van 7 Versie 1,0 draft 05-09-2013
Vragen?
[email protected]
9. Follow-up 6-maanden na primaire resectie
COLOPEC-studie Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Beeldvorming Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 4-6 maanden postoperatief.
O
Heeft er beeldvorming plaatsgevonden ? Zo ja, specificeer:
Soort beeldvorming:
O
Ja
Nee
Ct-abdomen Overig, specificeer ________________
Echo-lever CT-thorax
Datum: -- d
d
m
m m
j
j
j
j
O
Tekenen van peritonitis carcinomatosa? Ja Zo ja, vul dan CRF 11 “peritoneaal recidief in”
O
Nee
O Niet beoordeeld
Levermetastasen?
O
Ja
O
Nee
O Niet beoordeeld
Lokaal recidief?
O
Ja
O
Nee
O Niet beoordeeld
O
Ja
O
Nee
O Niet beoordeeld
Overige metastasen? Zo ja, specificeer:
Lokatie metastase: __________________________________ Overige bijzonderheden?
9. Follow up 6 maanden
O Ja, nl:__________________________ O Nee
Pagina 3 van 7 Versie 1,0 draft 05-09-2013
Vragen?
[email protected]
9. Follow-up 6-maanden na primaire resectie
COLOPEC-studie Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Adjuvante chemotherapie Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 4-6 maanden postoperatief. Krijgt de patient adjuvante chemotherapie ?
O
Nee, specificeer:
O Vroegtijdig gestaakt, i.v.m.: __________________________ Datum staken chemotherapie: -- d
d
m
m m
j
j
j
j
O Patient heeft geen adjuvante chemotherapie gekregen, want: ________________________________________________________
O
Ja
Zo ja, startdatum 1e kuur :
-- d
Soort chemotherapie:
d
m
m m
j
j
j
j
O 5FU + Oxaliplatin O Capecitabine + Oxaliplatin O Capecitabine monotherapie O Anders, __________________________________________
Aantal kuren voltooid:
Dosisreductie?
O
Ja
O
Nee
Zo ja, specificeer: Na hoeveel kuren?
Reden van dosisreductie: ___________________________
Zijn er bijwerkingen (geweest) van de adjuvante chemotherapie?
O
O
Ja Nee Zo ja, vul dan CRF 12B in “Toxiciteit adjuvante systemische chemotherapie”
9. Follow up 6 maanden
Pagina 4 van 7 Versie 1,0 draft 05-09-2013
Vragen?
[email protected]
9. Follow-up 6-maanden na primaire resectie
COLOPEC-studie Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
O
Nee
Oncologisch status
O Ja
Aanwijzingen voor recidief of progressie van ziekte? Zo JA, specificeer (Meerdere antwoorden mogelijk)
Lokaal recidief Lever metastasen Lymfklier recidief
Long metastasen Peritonitis carcinomatosa (vul CRF 11 in) Anders,________________________
Heeft er overige oncologische behandeling plaatsgevonden (3-6 maanden postoperatief)?
O Ja
O
Nee
Zo JA, specificeer: (Meerdere antwoorden mogelijk)
Systemische therapie ( niet in het kader van adjuvante behandeling): Zo ja, startdatum
-- d
d
m
m m
j
j
j
j
Schema,_________________________________________
Lokale metastase behandeling: --
Zo ja, datum
d
d
m
m m
j
j
j
j
O Metastasectomie lever O RFA lever O CR-HIPEC (vul CRF 11 in) O Anders, __________________________________________ Radiotherapie: Zo ja, datum
-- d
d
m
m m
j
j
j
j
aantal fracties
Fracties: Dosis per fractie:
. gray
Andere oncologische behandelingen, namelijk: __________________________ Zo ja, datum
-- d
9. Follow up 6 maanden
d
m
m m
j
j
j
j
Pagina 5 van 7 Versie 1,0 draft 05-09-2013
Vragen?
[email protected]
COLOPEC-studie Patiënt Identificatie Nummer:
9. Follow-up 6-maanden na primaire resectie
Initialen:
Actuele medicatie Overige medicatie: (Meerdere antwoorden mogelijk)
Geen Anticoagulantia, namelijk: __________________ Antihypertensiva, namelijk: _________________ NSAID’s Statines Overig, namelijk__________________________ Overig, namelijk__________________________ Overig, namelijk__________________________ Overig, namelijk__________________________
(Serious) adverse events Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 4-6 maanden postoperatief.
Heeft de patiënt een of meerdere ongewenste voorvallen (Adverse Events (AEs)) doorgemaakt tussen dit moment van follow-up en het vorige moment van follow-up?
O
Ja
O
Nee
Zo ja, specificeer en vul ook CRF 12 ‘serious adverse events’
Omschrijving (serious) adverse event: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
9. Follow up 6 maanden
Pagina 6 van 7 Versie 1,0 draft 05-09-2013
Vragen?
[email protected]
9. Follow-up 6-maanden na primaire resectie
COLOPEC-studie Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Verklaring lokale onderzoeker
Hierbij verklaar ik dat alle pagina’s van dit CRFdeel (FOLLOW-UP 6 maanden) op compleetheid en accuraatheid gecontroleerd zijn.
Datum:
-- d
d
m
m m
j
j
j
j
Naam onderzoeker:
Handtekening onderzoeker:
PM: Poliklinische afspraak maken voor over 6 maanden Graag CRF sturen naar Academisch Medisch Centrum, t.a.v. C.E.L. Klaver, afdeling chirurgie G4, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam, of mailen naar
[email protected]
Data entry
Initialen data entry:
9. Follow up 6 maanden
Initialen controle data entry:
Pagina 7 van 7 Versie 1,0 draft 05-09-2013
Ingevuld door: …………………………………………..
Vragen?
[email protected]
