Hemolytische ziekte van de pasgeborene 11e Pediatrisch transfusiesymposium Natasja Dors, kinderarts hematoloog/oncoloog CZE
Inleiding Hemolytische ziekte van de pasgeborene In dit verhaal: Casus Differentiaal diagnose Klinische presentatie pre‐ en postnataal Behandeling In verhaal van Masja de Haas: uitgebreid ingegaan op antistofvorming, prenatale screening en recente veranderingen
2
Incidentie: 60% van pasgeborenen wordt zichtbaar icterisch 1% van de pasgeborene ongeconjugeerde hyperbilirubinemie, boven fysiologische grenzen (1800 kinderen p/jaar) Incidentie kernicterus: onduidelijk Wisseltransfusie: 0.03‐0.05% (50‐80 p/jaar in NL) Oorzaak: o.a hemolytische ziekte
3
NVK protocol 2009 Hyperbilirubinemie Maisels, NEJM, 358-920-928
Pathofysiologie: Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie Intra‐uterien: via placenta naar moeder en verwerkt Neonaat: Excessieve formatie van bilirubine op basis van verhoogde turnover van rode bloedcellen (HbF) Verminderde verwerking van bilirubine door de lever conjugatie door enzym UGT1 (uridinefosfoglucuronultransferase 1a) postpartum is enzym nog deficient (meer bij prematuren) Verhoogde enterohepatische kringloop bij weinig intake of borstvoeding ip excretie bilirubine in gal en heropname in dunne darm 4
Pathofysiologie (incl werking fototherapie)
5
Maisels, NEJM, 2008, 358, 920-928
Casus A terme neonaat, M Thais, P, NL G2 P1 Zwangerschap: geen problemen Goede start, 3400 gram Ivm sectio bij moeder op kraam gebleven Dag 2 geel: verpleegkundige bilirubine geprikt: 300 micromol/l Hb goed. Lichamelijk onderzoek: icterisch, verder gb
6
7
Protocol NVK 2009
Beleid: Risicofactoren
8
Risicofactoren: Snelle hemolyse Bloedgroepantagonisme, G6PD deficientie
Albumine laag of binding aan albumine van bilirubine verminderd, dus meer vrij bilirubine Infectie, waarvoor antibiotica Pre/dysmaturiteit Hypo‐albuminemie Bloed‐hersenbarriere mogelijk meer toegankelijk Sepsis/meningitis Tekenen acute bilirubine encefalopathie
9
Behandeling: start Fototherapie
Maar wat is de oorzaak?? 10
Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie bij neonaten Differentiaal diagnose Bloedgroepincompatibiliteit G6PD deficiëntie Erytrocytaire membraan defecten (sferocytose) Infectie (viraal, bacterieel) Prematuriteit Cefaal hematoom/hematomen elders Polycythemie UDP glucuronyltransferase deficientie (Crigler Najar,Gilbert) Slechte voedingsintake 11
Aanvullend onderzoek Bloedgroep moeder en kind Hb, Ht, reticulocyten, LDH. Bilirubine Directe Coombs
12
Diagnose
Directe Coombs positief M Bloedgroep O, Kind bloedgroep A Hb 11,0 mmol/l mcv 110 fl reticulocyten 100 x 10 9/l
Hyperbilirubinemie obv Bloedgroep antagonisme (AO antagonisme)
13
Directe Coombs test
Erytrocyt: veel bloedgroepantigenen Tegen elke bloedgroep antistoffen mogelijk
14
Hemolytische ziekte van de pasgeborene
15
Antigenen: Sterk “immunogeen” Antigen A, Antigen B Rhesus D Antigen c Antigen E Antigen K(ell)
16
Kliniek: prenataal Hydrops foetalis: Anemie door afbraak erytrocyten Aanmaak wordt gestimuleerd, maar is niet voldoende: hepatosplenomegalie Decompensatio Cordis Pulmonaal oedeem, ascites, pericardvocht Overlijden DD Parvo‐virusinfectie, ernstige alfa thalassemie 17
Behandeling prenataal: Intra‐uteriene transfusie Bij immunisatie tegen bv Rhesus D antigen, Kell, c en E. Bij ontdekking ziektebeeld en evidente kliniek/ laag Hb bij foetus: Intra‐uteriene transfusies in centrum met ervaring (LUMC)
18
Prenataal: preventie en tijdig opsporen belangrijk
19
Kliniek postnataal Icterus
Suf, weinig drinken
2: Geïrriteerd
Hypertoon
Hoog huilen
3:
Ophistotonus
Retrocollis
Apnoe
4:
Convulsie
Coma overlijden
1:
20
Hypotoon
Kliniek postnataal Icterus
1:
Suf, weinig drinken
Hypotoon
2: Geirriteerd Hypertoon Acute bilirubine encefalopathie
Hoog huilen
3: Ophistotonus
Retrocollis
Apnoe
4: Convulsie
Coma overlijden
21
Kliniek postnataal Icterus
1:
Suf, weinig drinken
Hypotoon
2: Geirriteerd Hypertoon Acute bilirubine encefalopathie
Hoog huilen
3: Ophistotonus KERNICTERUS 4: Convulsie
Retrocollis
Apnoe
Coma
overlijden
22
Kernicterus vaak niet bij bilirubine < 400 micromol/l Incidentie onbekend Lange termijn gevolgen: Spastische parese Gehoorstoornissen Mentale retardatie 23
Behandeling postnataal: voorkomen kernicterus Hoeksteen: Fototherapie
24
Behandeling postnataal: Wisseltransfusie Bij stijging onder fototherapie met waarde boven wisseltransfusie grens of een snelle stijging > 20 micromol/uur onder FT: Doel: Wisseltransfusie • Uitwassen hyperbilirubinemie ter voorkoming van kernicterus • Uitwassen antistoffen van moeder en verkorten periode hemolyse 25
Wisseltransfusie: welk bloed?
26
Wisseltransfusie: welk bloed? < 5 dagen oude erytrocyten Erytrocyten, gematched op bloedgroep kind en moeder Plasma toegevoegd: AB plasma Citraatbloed (ontstolling) 160‐200 ml/kg Verwachting: bilirubine daalt met ongeveer 50% Concept consensus Bloedtransfusie 2011 27
Wisseltransfusie
28
Complicaties: 2‐3:1000 kinderen Door citraatbloed: metabole veranderingen: Hyper‐/hypoglycemie Hypernatriemie Stijging osmolaliteit Acidose Daling trombocyten
Door procedure: hypotensie
29
Aandachtspunten kinderarts: Ervaring ! Monitorbewaking Labcontroles Zn correctie afwijkingen Trombocytentransfusie indien < 50 x 10 9/l Cave: hersenbloedingen en ritmestoornissen
Behandeling postnataal: follow up Follow up nodig indien bloedgroepantagonisme oorzaak is Antistoffen zijn ongeveer 2‐3 maanden in lichaam van kind Æ Hemolyse gaat door Poliklinische controle belangrijk, incl instructie ouders Hb controle 2 weken na ontslag tot ongeveer 2‐3 maanden oud (of tot Hb spontaan duidelijk stijgt) Soms nog erytrocytentransfusie nodig (mn Rhesus antagonisme of irregulaire antistoffen) 30 Overweeg foliumzuur: voor genoeg aanmaak in hematopoese.
Samenvattend Ongeconjugeerde hyperbilirubinemiekomt vaak voor in kliniek Differentiaal diagnose: Immuun gemedieerde hemolyse obv bloedgroepantagonisme (maar denk ook breder als je geen aanwijzingen hiervoor hebt) Behandeling postnataal: Gericht op voorkomen kernicterus Door fototherapie en zn wisseltransfusie Plaats IVIG nog niet duidelijk, maar nu wel in NVK protocol Poliklinische follow up belangrijk Belangrijk: prenatale screening en zo mogelijk behandeling 31
“ Take work message” Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie komt veel voor in praktijk kinderarts Bloedgroepantagonisme hoog in DD Postnatale behandeling egricht op voorkomen kernicterus: Fototherapie en wisseltransfusie Denk aan poliklinische follow up Prenatale Screening!
32
33
Indirecte Coombs
34
Verschillen in frequentie van bloedgroepantigenen
D C E c e K Fy(a) Fy(b) Jk(a) Jk(b) S s
35
Kaukasiers Negroiden 85% 92% 68% 27% 29% 22% 80% 96% 98% 98% 9% 2% 66% 10% 83% 23% 77% 92% 74% 49% 52% 31% 89% 94%
