LAPORAN PENDAHULUAN Prosedur Tindakan Pengkajian Sistem Integumen, Prosedur Tindakan Wound Care, dan Penatalaksanaan Klien Luka Bakar Laporan pendahuluan ini disusun untuk melengkapi tugas mata kuliah Sistem Integumen Dosen : Yuliantie, S. Kep., Ns
OLEH MEYRIA SINTANI NIM : 2012. C. 04a. 0314
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHUN 2014
TINJAUAN TEORI 1.
Prosedur Tindakan Pengkajian Sistem Integumen Secara umum, kulit berfungsi untuk melindungi jaringan di bawahnya, sebagai
persepsi sensori, sebagai pengatur suhu tubuh dan tekanan darah, sintesis vitamin, serta sebagai tempat pengeluaran dari sekresi keringat. Tujuan pengkajian ini adalah mengetahui kondisi kulit, rambut, dan kuku. Pengkajian kulit dimulai dengan mengumpulkan data riwayat kesehatan yang meliputi informasi kulit, rambut, dan kuku. Dalam mengkaji kulit, perawat perlu mengetahui bahwa kelainan kulit dapat berkaitan atau disebabkan oleh gangguan sistem yang lain. Pada riwayat kesehatan, pertanyaan dimulai dengan masalah kesehatan/keluhan yang dirasakan (misalnya gatal-gatal atau benjolan dikulit), pola sehat-sakit, pola pemeliharaan kesehatan, dan pola peranan-kekerabatan (Morton, 1991). Dalam mengkaji riwayat kesehatan sekarang, pola PQRST dapat digunakan untuk menanyakan keluhan pasien. Untuk informasi kesehatan dahulu, dapat diajukan pertanyaan-pertanyaan tentang masalah kesehatan yang pernah dialami. Riwayat alergi pasien juga ditanyakan, apakah pasien alergi terhadap obat, makanan, kosmetik, dan lain-lain. Kebiasaan pasien dan aktivitas sehari-hari pasien ditanyakan misalnya kebersihan diri, lingkungan pasien yang dapat menimbulkan gangguan kulit, dan gaya hidup pasien yang berkaitan dengan gangguan kulit. 1.1 Inspeksi a. Kaji integritas kulit warna flushing, cyanosis, jaundice, pigmentasi yang tidak teratur b. Kaji membrane mukosa, turgor, dan keadaan umum, kulit c. Kaji bentuk, integritas, warna kuku. d. Kaji adanya luka, bekas operasi/skar, drain, dekubitus. 1.2 Palpasi a. Adanya nyeri, edema, dan penurunan suhu. b. Tekstur kulit. c. Turgor kulit, normal < 3 detik d. Area edema dipalpasi untuk menentukan konsistensi, temperatur, bentuk, mobilisasi. e. Palpasi Capillary refill time : warna kembali normal setelah 3 – 5 detik.
2. 2.1
Prosedur Tindakan Wound Care Pengertian Suatu penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup, dan membalut
luka sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka. Perawatan luka terdiri atas:
2.4 2.4.1 a. b. c. d. e. f. g. h.
Mengganti balutan kering Mengganti balutan basah dengan balutan kering Irigasi luka Perawatan dekubitus Tujuan Menjaga luka dari trauma. Imobilisasi luka. Mencegah pendarahan. Mencegah kontaminasi oleh kuman. Mengabsorpsi drainase. Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis. Indikasi Balutan kotor dan basah akibat faktor eksternal. Ada rembesan eksudat. Ingin mengkaji keadaan luka. Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridemen jaringan nekrotik. Persiapan Alat Peralatan Steril Pinset anatomis 2bh/ sarung tangan Pinset cirurgis 1bh Kom kecil 2bh Gunting lurus (bila diperlukan) Kasa steril Kapas lidi Betadine 10% dalam tempatnya NaCl 0.9% / rivanol
2.4.2 a. b. c. d. e. 2.5 a. b. c. 2.6 a. b. c. d.
Peralatan Non-steril Gunting perban Plester / perban gulung Perlak Bengkok Wash bensin Persiapan Pasien Menjelaskan tindakan Perhatikan privacy pasien Mengatur posisi Prosedur Kerja Jelaskan prosedur Peralatan didekatkan Mencuci tangan Perlak dipasang di daerah yang luka, bengkok di dekatkan (dari arah dalam
2.2 2.3
keluar) dan bila balutan menggunakan perban dibuka dengan gunting. e. Balutan dibuang ke bengkok menggunakan pinset cirurgis f. Pinset cirurgis yang telah dipakai disimpan ke dalam bengkok g. Bersihkan luka dengan kasa steril yang sudah dibasahi oleh antiseptic (NaCl 0.9% / rivanol) menggunakan pinset anatomis dari arah atas ke bawah dan dari dalam ke
luar, kasa kotor dibuang ke bengkok keringkan lika dengan kasa steril sampai kering, serat kasa jangan sampai melekat pada luka. h. Luka ditutup dengan kasa yang diberikan betadine 10%, luka ditutup lagi dengan i. j. k. l. m. 3. 3.1.1
kasa steril, fiksasi menggunakan plester/ dibalut dengan perban. Mengatur posisi pasien kembali Peralatan dibersihkan/dirapihkan Cuci tangan Catat respon pasien Dokumentasi Penatalaksanaan Klien Luka Bakar
Resusitasi A, B, C a. Pernafasan : Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi. Efek toksik dari asap : HCN, NO2 , HCL, Bensin iritasi bronkhokontriksi obstruksi gagal napas b. Sirkulasi : Gangguan permeabilitas kapiler : cairan dari intravaskuler pindah ke ekstravaskuler hipovolemik relatif syok ATN gagal ginjal
3.1.2
Infus, kateter, CVP, Oksigen, Laboratorium, Kultur Luka
3.1.3
Resusitasi cairan Baxter Dewasa : baxter RL 4 cc x BB x % LB/24 jam Anak : jumlah resusitasi + kebutuhan faal : RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB Kebutuhan faal : < 1 tahun : BB x 1cc 1 – 3 tahun : BB x 75 cc 3 – 5 tahun : BB x 50 cc ½ diberikan 8 jam pertama ½ diberikan 16 jam berikutnya
3.1.4
Monitor urine CVP
3.1.5
Topikal dan tutup luka -
Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik
-
Tulle
3.1.6
-
Silver sulfa diazin tebal
-
Tutup kasa tebal
-
Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor
Obat – obatan -
Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian
-
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur
-
Analgetik : kuat ( morfin, petidine )
-
Antasida : kalau perlu
REFERENSI Kusyati, Eni. 2004. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium Keperawatan Dasar, Edisi Revisi. Jakarta : EGC Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta : Nuha Medika Priharjo, Robert. 2005. Pengkajian Fisik Keperawatan, Edisi 2. Jakarta : EGC
