Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814

STAATSCOURANT

Nr. 114 24 juni 2009

Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814.

Nr. 5 Uitspraak van de Raad voor de Scheepvaart inzake de scheepsramp op 15 november 2007 waarbij, aan boord van het Nederlandse vissersvaartuig ‘Aaltje Jacoba’ UK 133, bij het verwijderen van een net uit de schroef, een opvarende die gebruik maakte van de scheepsduikuitrusting, verdronk. Betrokkene: schipper T. d.B. Op 15 november 2007 verdronk een opvarende van het Nederlandse vissersvaartuig ‘Aaltje Jacoba’ UK 133, bij het verwijderen van een net uit de schroef. De opvarende maakte gebruik van de scheepsduikuitrusting. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 4 september 2008 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp en dat het onderzoek tevens zou lopen over de vraag of deze scheepsramp mede te wijten is aan de schuld van de schipper van het Nederlandse vissersvaartuig ‘Aaltje Jacoba’ UK 133, de heer T. d.B. geboren op 7 april 1981.

1. Gang van het gehouden onderzoek De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende: 1. een staat van inlichtingen van de ‘Aaltje Jacoba’ UK 133; 2. een ambtsedig proces-verbaal d.d. 01-12-2007, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verklaring van schipper T. d.B.; 3. een ambtsedig proces-verbaal d.d. 10-12-2007, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verklaring van schipper T. d.B.; 4. een ambtsedig proces-verbaal d.d. 08-12-2007, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verklaring van matroos H.J. Romkes; 5. een ambtsedig proces-verbaal d.d. 08-12-2007, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verklaring van matroos G. de Boer; 6. een ambtsedig proces-verbaal d.d. 30-11-2007, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verklaring van matroos/kok A.L.V. Fruytier; 7. een handgeschreven verklaring d.d. 15 november 2007 van schipper T. d.B.; 8. een rapport d.d. 29 november 2007 ‘Luchtsysteem UK 133’, inclusief bijlagen; 9. een gedeelte uit het algemeen plan van de UK 133; 10. een memo d.d. 29 januari 2008 betreffende ‘Certificaat medische uitrusting UK 133’, inclusief bijlagen; 11. een e-mail d.d. 13 maart 2008 van K. Mars aan E. van Leeuwen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW); 12. een Werkbon Visserij d.d. 17-07-2007; 13. een e-mail d.d. 18 december 2007 van het Hydro Meteo Centrum Noordzee aan de Afdeling Ongevallen Zeevaart van de IVW; 14. de ‘Arbo Beleidsregel 6.15 Duikarbeid (1 januari 2007)’; 15. de ‘Richtlijnen voor veilig duiken’ van de Nederlandse Onderwatersport Bond (NOB); 16. een set zwart-wit foto’s; 17. het rapport ‘Ongeval UK 133’ opgemaakt door het Duik Technisch Centrum van de Duik- en Demonteergroep van de Koninklijke Marine (KM); 18. een brief d.d. 21 augustus 2008 van de Dienst Waterpolitie/Unit Noordzee/Bureau Zeezaken aan de IVW/Sector Handhaving/Afdeling Ongevallen, inclusief bijlagen (Noordzeedossiernummer JA 368); 19. een set kleurenfoto’s. Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 12 februari 2009. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart E.J. van Leeuwen. De Raad hoorde schipper T. d.B. als betrokkene. De schipper werd bijgestaan door zijn raadsman, de heer mr. ing. J.A. Hoekstra, advocaat te Amsterdam. De Raad hoorde matroos G. de Boer en matroos H.J. Romkes, beiden als getuige. De Raad hoorde de heren M. Lieverse en T.I. Bais, experts van de Duik en Demonteer Groep (DDG) van de Koninklijke Marine, beiden als getuigen-deskundigen.

1

Staatscourant 2009 nr. 114

24 juni 2009

De voorzitter zette de betrokkene, aan wie voormelde beslissing van 4 september 2008 was meegedeeld, doel en strekking van het onderzoek uiteen en gaf hem en zijn raadsman de gelegenheid tot zijn verdediging aan te voeren hetgeen zij dienstig achtten. De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd. Aan de betrokkene is het recht gelaten het laatst te spreken.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende: A. Het schip De ‘Aaltje Jacoba’ UK 133 is een Nederlands vissersvaartuig, toebehorend aan Zeevisserijbedrijf Gebroeders P. en T. de Boer B.V. te Urk. Het schip is in 1989 gebouwd, is 40,73 meter lang, meet bruto 435 registerton en wordt aangedreven door een motor met een vermogen van 1470 kW. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit vijf personen. De lading bestond uit vers gevangen vis.

B. Het ongeval Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – op 1 december 2007 verklaard: Schipper T. d.B.: Ik ben in het bezit van SW IV, radarnavigator en Marcom A, Advanced Firefighting en een geldig vaarbevoegdheidsbewijs. Ik vaar nu zo’n 8,5 jaar, de stage meegeteld; altijd aan boord van de UK 133. Ik vaar vanaf week 33 officieel als schipper. Daarvoor ben ik drie jaar als tweede machinist/stuurman werkzaam geweest. Wij zijn maandagmiddag 12 november rond 15.00 uur vertrokken. We hebben gewacht totdat de wind wat ging liggen. Het was een rustige visweek geweest zonder noemens-waardige extra werkzaamheden. Ik loop als volgt de wacht. Na het ontbijt om 09.00 uur loop ik twee trekken de wacht. Eén trek duurt gemiddeld twee uur en twintig minuten. Na het middageten ga ik één trek liggen, tot het halen, dan ben ik weer op de brug. Daarna loop ik nog drie trekken de wacht tot circa 22.00 à 23.00 uur. Daarna gaat de bemanning de wacht in. De bemanning komt ’s nachts en overdag aan hun rust toe. Donderdagochtend waren wij rond het Marhoms Hole aan het vissen. De waterdiepte is daar zo’n 45 meter. Het was goed weer. Het waaide een windkracht twee à drie Beaufort. De richting weet ik niet meer. Het zicht was goed. Het was wisselend bewolkt, niet regenachtig weer. Er was weinig zeegang en/of deining. De golfhoogte schatte ik een halve meter. Toen we dreven stond er een weinig stroming, nauwelijks merkbaar in ieder geval. Het schip lag vrij rustig. Het zicht onder water weet ik niet. Gerard vertelde me dat hij goed zicht had onder water. Ik weet niet hoe warm het zeewater was rond deze tijd van het jaar. Lucus had net de wacht gehad op donderdagochtend 15 november en rond 06.45 uur zijn wij gaan halen. Het was toen nog schemerachtig. Van exacte tijden weet ik niet veel meer. Rond 06.45 uur zijn wij gaan halen, ik sta dan op de brug. Circa twintig minuten later zijn de netten dan weer uitgezet als alles goed verloopt. Stuurboordnet hing nog boven dek en we waren begonnen om bakboordnet uit te vieren. De bakboordploeg bestond uit Henri Romkes en Gerard de Boer, het latere slachtoffer. De stuurboordploeg bestond uit Gerrit de Boer en Lucus Fruytier. Tijdens het uitzetten van bakboordnet begon het schip te schudden ten teken dat er iets in de schroef zat. Ik haalde hierop de kracht van de motor waarop de motor afsloeg. De bemanning die vis aan het verwerken was kwam hierop aan dek om te zien wat er aan de hand was. Hierop hebben we bakboordnet weer scheep gezet. Doordat we het net konden binnenhalen en het nog heel was, bleek dat er iets anders in de schroef moest zitten. Gerard was die week machinist en die heeft de motor weer gestart en we hebben nog een aantal keren geprobeerd op te starten. Ik heb toen besloten om eerst een half uurtje te gaan drijven om te zien of het spontaan uit de schroef zou gaan. We halen dan de rem van de koppeling zodat de schroef gewoon los kan draaien. De bemanning heeft ondertussen de vis verwerkt. Daarna hebben we weer geprobeerd om de schroef in het werk te zetten maar steeds viel de motor weer uit. We hebben de mogelijkheid om te duiken, we hebben duikspullen aan boord en deze klaargemaakt. We hebben gewacht op daglicht. We hebben de duiktrap, waarmee we ook op het brugdak komen, losgenomen en aan bakboordzijde tussen de accommodatiedeur en de lierkop geplaatst. Dit is zo’n anderhalf à twee meter voor de bolder die daar zit. We hebben de duikuitrusting in het halletje klaargemaakt. Deze uitrusting bestaat uit een duikpak, een zogenaamd droogpak, een luchtslang, duikbril, zwemvliezen, loodgordel, en een verdeelblok met een luchtslang voor het pak en een luchtslang met het mondstuk.

2


24 juni 2009

Een ruim stuk touw van 12 à 16 mm dat we ook gebruiken om de zak dicht te vlechten, gebruikten we als lifeline. Hoeveel loodstukken de loodgordel bevatte of hoe zwaar deze was weet ik niet, deze is later in zee verdwenen. Deze lifeline blijft niet drijven als je hem overboord gooit. De luchtslang zinkt ook. Ik heb het duikpak aangetrokken en alles getest. We hebben het pak opgeblazen en weer leeg laten lopen. Hiervoor zitten op het pak twee ventielen. Het opblaasventiel zit op je borst. Het leegloopventiel zit op je arm, links of rechts, dat weet ik niet meer exact. Het mondstuk hebben we getest. Alle meters stonden op groen. Ik heb de lifeline omgebonden, de bril afgesteld, de standaardprocedure die we altijd doen. Gerrit stond aan het touw en Henri stond aan de luchtslang. Ik ben te water gegaan maar ik merkte dat het niet ging omdat ik verkouden was. Ik kreeg niet voldoende lucht naar mijn idee, en het pak zat me iets te strak. Ik had mijn joggingbroek, een hemd en een trui onder het pak aan. Hierdoor had ik het niet koud onder water. Ik weet niet meer hoe laat het toen was. Ik schatte rond 08.30 uur. Ik ben weer aan dek gekomen en heb het pak uitgedaan. Ik heb rondgevraagd wie er dan wilde duiken en aan Gerard gevraagd of hij misschien wilde duiken. Gerard gaf aan dat hij nog nooit had gedoken maar dat hij het wel wilde proberen. De rest van de bemanning had ook geen duikervaring. Normaal dook Jacob de Boer altijd, die eerst schipper was op de UK 133, maar deze vaart sinds de zomervakantie op het zusterschip de UK 33. Ik had deze zomer één keer eerder gedoken, een maand of drie ervoor, toen we de aatjeslijn in de schroef hadden. Ik schat dat het zo’n één à twee keer per jaar voorkomt dat we de duikapparatuur moeten gebruiken. Ik weet niet hoe het zit met de duikapparatuur en of ze deze hebben op de UK 33. Gerard heeft hierop het pak aangetrokken en dat paste hem goed. We hebben alles weer getest, de meters stonden op groen. Ik heb hem instructie gegeven over de werking van het pak en hoe hij zijn bril moest klaren. Voordat hij het water in ging heb ik hem nog gezegd dat hij niet hoefde als hij niet wilde en als het niet ging hij gelijk moest stoppen. Gerard had het pak aan, de loodgordel om, een dikker stuk touw van circa 22 mm als riem. Aan deze touwriem zat de lifeline geknoopt en het verdeelblok via een musketonhaak. Verder had hij zwemvliezen aan en een duikbril op. Hij is te water gegaan en gaf aan dat alles goed was. Hij heeft zijn pak nog geprobeerd. Hij is toen eerst gaan kijken wat er aan de hand was. Hij is toen circa twee minuten beneden geweest. We hadden nog afgesproken dat als hij een paar rukjes, tweemaal aan de lifeline zou geven, we hem omhoog zouden halen. Toen hij na circa twee minuten weer bovenkwam hebben we hem de trap opgetrokken en daar vertelde hij ons dat er een complete buitenzak in de schroef zat. Ik vroeg nog hoe het ging en hij zei dat alles goed ging en hij geen problemen had. Gerard vroeg om een mes en een hakentouw. Hij is toen weer gedoken om het hakentouw vast te maken en toen hij weer boven was hebben wij dit hakentouw strak gezet op de kop van de bakboord lierkop. Dit duurde weer zo’n één à twee minuten. Dit hakentouw liep via de lierkop, een afleid/geleide blok over het potdeksel strak over de huid naar de schroef toe. Het bleek dat de luchtslang en de lifeline van Gerard tussen de scheepshuid en het hakentouw zat. Gerrit en Henri hebben dit toen geklaard nadat het bij Gerard losgemaakt was. Dit alles heb ik niet gezien, ik stond bij de kop van de lier. Na het klaren van de luchtslang en de lifeline is Gerard voor zo’n drie à vier minuten weer naar beneden gedoken en is hij gaan snijden. Hierop zakte het hakentouw recht naar beneden. De lierkop stond continu op stand één of twee te draaien en ik heb toen op de hand het hakentouw opgehaald. Ondertussen kwam Gerard boven. Zo’n buitenzak heeft normaal een oppervlak van circa twee bij vijf meter. Tijdens het halen is het stuk net van het hakentouw losgekomen en verdwenen. Gerard is aan dek gekomen en vertelde dat het grootste deel eruit was. Hij heeft het pak half uitgedaan, inclusief loodgordel, lifeline, duikbril en zwemvliezen. De lifeline en luchtslang lagen toen los aan dek. De bemanning heeft in het halletje een stuk rookworst gegeten en ik ben de machinekamer ingegaan en heb de hoofdmotor gestart en op de brug geprobeerd de schroef in zijn werk te zetten. Dit heb ik twee keer gedaan maar iedere keer sloeg de motor weer af. Ik hoorde naderhand van de bemanning dat het duiken hem meeviel. We hebben 10 à 15 minuten in het halletje gestaan. We hebben overleg gepleegd en Gerard stelde voor om hetzelfde aan stuurboordzijde nog eens te proberen. We hebben Gerard weer aangekleed en alles weer getest. Gerard droeg sokken, een broek en een T-shirt onder het pak. Henri stelde voor om de trap en luchtslang en de lifeline naar stuurboord te verplaatsen. Gerard gaf aan dat hij dat niet nodig vond. Henri en Gerrit hebben continu aan bakboord gestaan met de luchtslang en lifeline. Gerard is aan bakboordzijde via de duiktrap te water gegaan en is zeer waarschijnlijk onder het schip doorgedoken. Lucus liep ondertussen met het hakentouw naar stuurboord en toen ik circa een halve minuut later aan stuurboord aankwam was Gerard daar al boven water. De periode van te water gaan aan bakboord tot boven water komen aan stuurboord duurde volgens mij nog geen minuut. ‘Het lijkt wel

3


24 juni 2009

een zeehond, zo snel’ heb ik nog tegen Gerrit en Henri gezegd omdat ik nog even terugliep om dat te melden. Toen ik weer aan stuurboordzijde kwam had Lucus het hakentouw al aan Gerard gegeven en deze was ook alweer ondergedoken. Na twee rukjes onder water aan het hakentouw hebben we dit met de hand stijf gehouden en toen Gerard weer boven was heb ik op de kop van de lier geprobeerd het restant net uit de schroef te trekken. Gerard vertelde dat er nog een stuk net tussen het schroefblad en de tunnel vastzat, dit vertelde hij al aan dek. Ik heb er flink wat spanning opgezet, op het hakentouw, maar er gebeurde niets. Ik heb er toen iets minder kracht opgezet, zodanig dat het nog wel stijf stond. Gerard hield het mes gewoon in zijn hand. Er was geen extra duikersmes bij de uitrusting. Gerard is weer naar beneden gedoken om het restant los te snijden. Na een paar minuten, zo’n drie à vier minuten, hoorde ik een schreeuw, een noodkreet. Of het woorden waren of een kreet dat weet ik niet meer. Het was één schreeuw. Ik ben volgens mij ook de enige die dit gehoord heeft. Ik ben samen met Lucus naar het achterschip gerend. Daar zag ik op circa vijf meter recht achter het schip Gerard proberen boven te komen. We zagen Gerard rechtstandig, met zijn hoofd net boven water en met zijn armen spartelend proberen lucht te halen. Hij had zijn mondstuk niet meer in, zijn duikbril nog wel op. Hij had zijn ogen open. Zijn mond was vrij. Het hakentouw zat toen nog circa één à twee slagen op de lierkop die nog langzaam in zijn werk stond. Het touw was daarna beslagen op de kikker boven de lierkop. Ik zag hem spartelen en ik gaf een schreeuw: ‘Hij verdrinkt!’ Ik ben met Lucus naar de reddingsboei gerend, deze hangt aan de achterzijde van de opbouw. Ondertussen was Henri ook al op het achterschip gekomen. Deze had zijn luchtslang of touw overgegeven aan Gerrit. Binnen enkele seconden waren wij terug met de boei maar toen was Gerard al onder water verdwenen. Henri riep: ‘Wat nu?’, waarop ik naar Gerrit heb geschreeuwd om de lifeline naar binnen te halen. Dit ging een paar meter maar toen zat het vast. Hierop hebben we de lifeline naar het achterschip gehaald. Ik stond op het achterschip, net iets aan bakboordzijde, tussen het roer en de bolder met de lifeline. Deze zat vast en ik kon het niet verder omhoog halen. Ik had het touw in mijn hand en na enkele minuten kon ik het ineens naar boven trekken. Tijdens het verplaatsen van de lifeline heeft het wel even slack gehangen maar ik weet niet meer of ik het daarna nog iets heb laten vieren en weer strak heb gehouden. Ik kon Gerard toen net boven water halen en ik weet niet meer of hij zijn duikbril nog op had of om zijn hals. Er kwam wit schuim uit zijn mond. Er zat geen bloed bij. Ik heb de lifeline uit handen gegeven en heb mijn jas uitgedaan en ben met een mes vanaf het achterschip overboord gesprongen. We hadden hem op bakboordachterschip en wilden hem naar voren trekken richting de duiktrap maar dat ging niet. Ik heb toen de luchtslang doorgesneden onder het verdeelblok. Hier kwam toen lucht uit. Het verdeelblok met mondstuk zat nog aan zijn pak vast, aan zijn touwriem. Niet lang daarna hebben we de luchtslang met de hand binnen kunnen halen, het zat toen nergens meer aan vast. Wie dit gedaan heeft weet ik niet meer. Het binnenhalen van de luchtslang was voordat we het hakentouw na twee à drie uur met kracht hebben losgetrokken. Hoe het roer stond weet ik niet meer. De bediening stond op handsturen. Tijdens het doorsnijden van de luchtslang was Gerard niet meer bij bewustzijn. Zijn ogen waren open. De reddingsboei was al geworpen en Lucus stond stand-by met het boeitouw. Gerard is naar de duiktrap getrokken waar Henri al klaarstond. Op de duiktrap heb ik zijn loodgordel afgedaan en deze is in zee verdwenen. Gerard is na de schreeuw zo’n drie à vier minuten onder water geweest. We hebben Gerard aan dek gelegd, eerst zijn duikpak opengesneden, dit was compleet droog van binnen. Hierna hebben we hem in de stabiele zijligging gelegd. Toen kwam er veel water, schuim en maaginhoud uit zijn mond, en geen bloed. Dit was rond 09.30 uur. We hebben Gerards hartslag gecontroleerd in de hals, aan de pols en aan zijn borst geluisterd, maar we constateerden geen hartslag. We zijn begonnen met reanimeren, 15 keer hartmassage en twee keer beademen. Ondertussen heeft Lucus het zusterschip UK 33 aangeroepen om de Kustwacht te waarschuwen. De Kustwacht kreeg deze melding om 09.45 uur. Vijf minuten later had ik een arts aan de lijn van de R.M.D. via de zender op kanaal ‘Anna’. Henri deed de hartmassage, Lucus nam de beademing van mij over. Via de arts kreeg ik door om 30 keer hartmassage en twee keer beademing toe te dienen. We moesten hem warm houden. Hierop is Gerard in het halletje gebracht en zijn z’n kleren uitgetrokken en hebben we dekens aangebracht. Later heb ik nog een aluminium reddingsfolie aangebracht (TPA). Rond 10.45 uur kwam de helikopter met een arts en een kikvorsman (kikker) aan boord. Wij moesten doorgaan met reanimeren. De arts heeft intussen een luchtslang in Gerard zijn luchtpijp ingebracht en hartmeetapparatuur. De arts vertelde nog dat we goed bezig waren. Op deze luchtslang is zo’n luchtbalg gezet. We hadden zelf ook al de scheepsluchtbalg geprobeerd maar deze was stuk gegaan. Er is nog medicinale zuurstof toegediend van de arts. Er zijn twee flessen verbruikt. Wij hebben deze zuurstofkoffer zelf nog niet aan boord. Rond 11.15 uur is de reanimatie gestopt en heeft de arts Gerard overleden verklaard. Er is alles gedaan wat de arts kon doen. Een kwartier voordat de arts kwam,

4


24 juni 2009

hebben we Gerard warm kunnen houden, daarna werden zijn handen en voeten koud. Er was een goede samenwerking onder deze omstandigheden, van paniek is geen sprake geweest. Ik was de enige aan boord met enige duikervaring. Ik zat nog op de visserijschool, dus dat moet voor 2000 geweest zijn. Ik heb toen tien duiklessen in het zwembad op Urk van duikschool ‘Neptunus’ te Espel gehad. Daarna heb ik nog drie lessen in buitenwater nabij de A6 te Emmeloord, de Kastelijnse plassen heten ze denk ik, op tien meter diepte gehad. Ik kon mijn oren niet goed klaren en na drie keer een oorontsteking ben ik hiermee gestopt. Dit was voor het eerste duikbrevet. Ik heb een duikboekje en ik heb de theorie achter de druk en tijdstabellen geweten. Verder ben ik niet op de hoogte van duikprocedures. We hebben alles gedaan zoals we altijd aan boord deden. Van een afdaallijn, een werklijn, stand-by en back-up procedures ben ik niet op de hoogte. Ik weet niet wanneer er voor het laatst onderhoud aan de duikuitrusting is gepleegd. In vier uur tijd zijn wij misschien enkele mijlen verplaatst volgens de visplotter. Er wordt tijdens de visweek geen alcohol gebruikt. Gerard rookte maar gebruikt verder geen medicijnen. Er werden ook geen drugs gebruikt aan boord. In aanvulling op het proces-verbaal van 1 december 2007 heeft schipper T. d. B. het volgende verklaard: Toen ik met Gerard naar het trappetje zwom zat er misschien iets lucht in zijn duikpak maar niet veel. Ik weet niet meer of er lucht uitliep toen we het pak opensneden. Er zat in ieder geval zo weinig lucht in dat het niet opviel. Na de schreeuw zijn Lucus en ik naar het achterschip gerend. Daar zagen we Gerard spartelen. Toen hebben Lucus en ik de boei gepakt. Toen we terugkwamen was Gerard onder water verdwenen. Ik heb het touw van de boei vrijgemaakt. Ik weet niet meer of ik toen eerst gezegd heb om de lifeline en luchtslang binnen te halen, of dat ik eerst in de accommodatie naar het tweede duikpak heb gekeken. Dit kijken naar het pak duurde nog geen minuut voordat ik weer terugkwam. Matroos H.J. Romkes: Ik vaar vanaf 1993. Eerst op de UK 33 en sinds de zomer van 2007 op de UK 133. Ik ben in het bezit van SW VI, SW V, Marcom A. Ik moet nog voor mijn radarwaarnemer of navigator als ik blijf vissen. We hebben donderdagochtend 15 november rond 07.00 uur gehaald. Bij het uitzetten van het bakboordnet moet iets uit het stuurboordnet in de schroef zijn gelopen. De motor werd nog twee keer geprobeerd te starten maar dat ging niet. Toen zijn we eerst de vis gaan verwerken, hopende dat het net tussen de schroef spontaan los zou komen. Dit was geen eigen net. Onze netten waren nog heel. De gieken stonden ongeveer in de 45-gradenstand, de sloffen hingen ter hoogte van het potdeksel. Het bakboordnet lag volledig te water. Hier ben ik niet 100% zeker van. Het stuurboordnet hing nog in de haak, de zak ligt dan nog aan dek en het net met het achtereind was te water. Dit was ook de situatie tijdens het duiken. Rond 08.30 uur, van tijden ben ik me niet exact bewust, is Tjeerd begonnen met duiken. Drie man hebben het mondstuk geprobeerd of er voldoende lucht uitkwam. De luchtaansluiting is gecontroleerd, de bril is schoongespoeld. Toen Gerard in het water lag heeft hij het pak opgeblazen en leeg laten lopen om te testen. Tjeerd zag het duiken niet zitten, hij gaf aan dat hij wat verkouden was en hij durfde niet. Toen hij aan dek kwam vroeg hij rond wie er wilde duiken. Gerard wilde wel duiken. Gerard was altijd bereid gevaarlijke klusjes op te knappen. Gerard stond altijd wel vooraan. Tjeerd heeft wel twee keer Gerard op het hart gedrukt om te stoppen als het niet ging of als hij het niet zag zitten. Gerard was te water en heeft het pak geprobeerd. Gerard ging duiken de eerste keer naar de schroef. Toen vertelde hij dat er een buitenzak in zat en vroeg om een hakentouw. Gerard ging naar beneden met het hakentouw en heeft dit ingepikt. Toen hij boven was. hebben we deze stijf gezet op de lierkop. Gerard is met een mes het net eruit gaan snijden. Het hakentouw viel slap. Dat netwerk hebben we nooit gezien. Gerard kwam weer boven. Hij is op de trap gaan zitten. De motor is gestart maar viel direct weer uit. Gerard is aan dek gekomen en in het halletje geweest en heeft wat gegeten, rookworst, en een shagje gerookt. Hier maakten we nog een grapje over, je gaat toch niet roken als je duikt. Ik stond aan de luchtslang en Gerrit aan de lifeline ten tijde van het ongeluk. De luchtslang en de lifeline zinken onder water, misschien met wat slagen maar dat weet ik niet. Ik weet niet hoeveel luchtslang ik uitgaf, ik deed dit op gevoel. Hij vertelde in het halletje dat er nog een stukje naad tussen één schroefblad en de tunnel inzat. Hij heeft een nieuw kartelmesje genomen en weer aan bakboord te water gegaan. Na drie à vier minuten kwam hij weer boven bij het trapje en vertelde hij dat hij het er niet uitkreeg. Omdat het net van stuurboordkant ingedraaid was, wilde hij het ook nog eens aan stuurboordkant proberen. Ik zei hierop om alles naar stuurboord te verplaatsen. Gerard zei: ‘Ik duik er wel onderdoor.’

5


24 juni 2009

Tjeerd en Lucus liepen om met het hakentouw. Hij is vermoedelijk onder het schip doorgezwommen want hij was al aan de andere kant voordat Lucus en Tjeerd daar waren. De slang zakt mee denk ik. Tjeerd kwam nog even terug om te zeggen dat Gerard al weer boven water was. ‘Het lijkt wel een zeehond’. Gerard heeft eerst weer het hakentouw ingepikt en na twee rukjes is deze stijf gezet en is Gerard weer boven gekomen. Na het stijf zetten van het hakentouw is Gerard weer naar beneden gedoken en na 10 à 15 seconden heeft alleen Tjeerd een schreeuw gehoord, dit heb ik van horen zeggen. Ik weet niet meer hoeveel slang ik uitgegeven heb. Ik durf hier niets over te zeggen. Er lag nog voldoende slang naast me. Tjeerd en Lucus gingen naar het achterschip en schreeuwde naar Gerrit en mij: ‘Hij verdrinkt, hij verdrinkt.’ Ik heb mijn luchtslang aan Gerrit gegeven en ben achterop gerend. Het was even paniek. Tjeerd en Lucus waren met de reddingsboei op het achterschip bezig en ik kwam erbij. We hebben gezocht om Gerard maar we zagen hem niet meer. Tjeerd en volgens mij ik ook hebben geschreeuwd naar Gerrit: ‘haal op, haal op!’ Gerrit heeft misschien twee à drie meter binnen kunnen halen en toen liep het vast. Ik ben naar Gerrit gelopen en heb geprobeerd mee te trekken maar dat ging niet. Gerrit wilde eerst de lifeline op de lierkop doen maar dat hebben we niet gedaan. We hebben de lifeline aan Tjeerd gegeven op het achterschip. Na een seconde of vijf à tien kwam de lijn vrij en toen konden we Gerard op ons aantrekken op de langsscheepse zijde, bakboord achter. Met zijn hoofd net boven water. We kregen hem niet verder. Tjeerd zei: ‘Ik denk dat zijn luchtslang vastzit.’ Tjeerd is overboord gesprongen en heeft de luchtslang doorgesneden. Hier kwam lucht uit. Ik heb dat op dat moment niet gezien. Hij kwam vrij. Ik heb het touw aan Gerrit gegeven. Ik ben op het trapje gaan staan en toen hebben we Gerard aan dek gelegd. Het moet toen rond 09.15 à 09.30 uur zijn geweest. Ik durf voor 98% zekerheid te zeggen dat er geen lucht in het pak zat. Waar de lucht in dat pak normaal zat dat durf ik niet te zeggen, maar tijdens het testen heeft hij op lucht gedreven. Ik heb het pak op verschillende plaatsen opengesneden en toen heb ik geen lucht horen weglopen. Het pak zat normaal, niet te strak om hem heen. Gerard was zwaarder dan ik, ik ben 80 kilo. Gerard is wel 85 tot 90 kilogram zwaar geweest schat ik. We hadden afgesproken, als er iets was: ‘Geef een ruk aan de lijn.’ Daarna zouden we hem snel binnenhalen. We hebben nooit iets gevoeld aan de luchtslang of lijn. Nadat de luchtslang was doorgesneden is deze tijdens het reanimeren gewoon aan dek getrokken. Hij zat niet meer vast. Wie dat gedaan heeft weet ik niet meer. Ik vind het vervelend dat ik hetzelfde verhaal nu weer moet vertellen. Ik heb alles aan het KLPD verteld, dat verhaal kunnen jullie nalezen. Matroos G. de Boer: Ik ben in het bezit van SW VI. Ik heb een aanvraag gedaan voor Marcom B en radarwaarnemer voor het vaarbevoegdheidsbewijs. Ik ben in 1981 van school gekomen en gaan varen. Ik heb hiervan het grootste deel op de UK 217 van de firma Romkes gevaren en de laatste vijf jaar bij rederij De Boer op de UK 133. Donderdagochtend 15 november hebben wij iets in de schroef gekregen rond 07.00 uur ’s morgens. Wij hadden gehaald, de netten geleegd en wilden de kuilen weer uitzetten. De tuigen en netten hangen dan nog overboord. De procedure van het uitzetten van de netten gaat als volgt. Tjeerd zet de schroef in zijn werk en draait het schip naar bakboordkant. We wilden de bakboordkuil weer overboord varen na het uitpikken van de aatjeslijn uit de jomper en toen is er waarschijnlijk iets uit stuurboordnet losgeraakt en in de schroef verdaagd. Het bakboordnet was nog niet uitgezet. Nadat de motor afgeslagen was, hebben we eerst de vis verwerkt en we hebben daarna nog een paar keer geprobeerd te starten. We hebben een kwartier gewacht hopende dat het spontaan uit de schroef zou geraken maar dat was niet het geval. Er is toen besloten om te gaan duiken. Tjeerd heeft van tevoren aangegeven of het hem ging lukken. Hij was wat verkouden en het pak zat hem niet goed meer, was wat te klein. Dit was rond 08.00 uur schatte ik. Tjeerd had eerst nog de nodige zaken gecontroleerd. Hij is te water gegaan en is nog even onder water geweest. Wij hadden van tevoren de duiktrap aan bakboordzijde klaargemaakt. Aan dek terug gaf Tjeerd aan dat door zijn verkoudheid hij teveel druk op zijn hoofd kreeg. Tjeerd vroeg aan Gerard of hij misschien wilde proberen. Gerard stond altijd vooraan als er dingen moesten gebeuren. Tjeerd had op duikcursus gezeten en voor zover ik wist Gerard niet. Gerard zei: ‘Dan wil ik wel.’ Henri had de zuurstofslang vast en ik de lifeline. De duiktrap bevond zich tussen de lierkop en de accommodatiedeur, bevestigd op het potdeksel. Henri stond achter mij en ik stond tussen Henri en de duiktrap in. Gerard zat het duikpak goed omdat hij kleiner was dan Tjeerd. Hij heeft de zuurstof getest en dat was ook goed. Hij had zwemvliezen aan, daar hielpen wij hem mee. Hij had een loodgordel om, met hoeveel loodstukken en of deze groter of kleiner waren dan de andere gordel dat weet ik niet meer. Hij had een duikbril op. We hadden een stuk rijger als touwriem gemaakt, net zoals in het verleden, daaraan zat de lifeline bevestigd en de musketonhaak van het luchtverdeelblok. Gerard is te water gegaan. Voordat hij te water ging had hij het pak opgeblazen. Er zitten twee

6


24 juni 2009

knoppen op het pak. Eén op de borst en één op de rechterarm. Welke voor vol en welke voor leeglopen is weet ik niet exact. In het water heeft hij getest leeg te laten lopen om onder water te komen. Tijdens het opblazen gaat de lucht in heel je pak zitten. Je kunt zien dat het opgeblazen is. Als er onder water iets zou gebeuren zou Gerard twee rukjes aan de lifeline geven en zouden we hem naar boven trekken. Zowel de luchtslang als de lifeline zonken tijdens het duiken. Gerard is met een mes onder water gegaan en na een paar minuten, circa 2 à 3 schatte ik, was Gerard weer boven. Hij zei dat hij aan bakboordzijde een stuk net eruit had gesneden. Hij was hiervoor eerst met een hakentouw naar beneden geweest. Deze aan het net bevestigd en nadat hij boven was is dit hakentouw stijf gezet op de bakboord lierkop. Toen bleek de luchtslang en de lifeline tussen de hakentouw en de scheepshuid klem te hebben gezeten. We hebben de luchtslang en lifeline vrijgemaakt door het hakentouw los te gooien en om te leiden. Hij is toen naar beneden gedoken en weer boven gekomen toen het hakentouw slap viel. Hij is eerst aan dek gekomen en vertelde dat alles goed ging en heeft even een shagje gerookt en een stuk worst gegeten. Er is door Tjeerd geprobeerd te starten. Gerard vertelde dat aan bakboordzijde het netwerk eruit was en dat er nog een stuk netwerk aan stuurboordzijde zat. Gerard stelde voor om aan bakboordzijde te water te gaan en vervolgens onder de kotter door te duiken om aan stuurboord weer boven water te komen. Aan stuurboordzijde wilde hij de procedure met het hakentouw nog eens over doen. De duiktrap aan bakboordzijde was de lijzijde, daar is het ‘t makkelijkste duiken. Ik heb nog tegen hem gezegd, en Henri heeft het herhaald, om toen hij te water ging om aan stuurboordzijde te water te gaan. Onderling is ook nog gezegd om de kotter op de boegschroef te draaien zodat stuurboordzijde de lijzijde werd. Het schip lag vrij rustig. Geen hoge golven. Op stroom heb ik niet echt gelet. Gerard antwoordde in zijn enthousiasme: ‘Het lukt me wel om onder het schip door te duiken.’ Hij is onder het schip door en naar stuurboord doorgedoken. Alles ging tot dat moment goed en voorspoedig. Ik kan me niet herinneren of ik luchtbellen heb gezien tijdens het duiken. Ik heb op intuïtie voldoende lifeline uitgegeven. Ik weet niet meer hoeveel meter. Het heeft nooit stijf gestaan en hij heeft het nooit door duiken hoeven uittrekken. Toen Gerard aan stuurboordzijde was ben ik nog één keer even aan stuurboordzijde wezen kijken. Ik had de lifeline even aan Henri gegeven. Gerard was op dat moment boven water en zei dat alles goed ging. Zijn pak was toen opgeblazen met lucht. Hij bleef drijven. Ik weet niet meer of het hakentouw toen al was ingepikt of niet. Nadat Gerard aan bakboordzijde was ondergedoken totdat ik aan stuurboordzijde ging kijken was een paar minuten, twee à drie schatte ik. Ik ben teruggelopen en heb de lifeline weer teruggenomen van Henri. Na een poosje, ik schat vier à vijf minuten, hoorde ik geschreeuw. Henri is naar stuurboordzijde gerend, na mij de zuurstofslang te hebben gegeven en daarna weer terug gekomen. Wij hebben geen rukjes gevoeld al die tijd aan bakboordzijde. Tjeerd schreeuwde: ‘Gerard is bezig te verdrinken!’ Tjeerd heeft het tweede duikpak gepakt en dit geprobeerd aan te trekken, maar het was te klein. Tjeerd had de eerste keer geconstateerd dat Gerard op vijf meter van het achterschip boven was gekomen en in paniek was. Dit zijn enkele seconden geweest en toen was hij ook weer onder water. Toen Tjeerd terugkwam van het proberen het tweede duikpak aan te trekken, wat hem niet lukte, is hij weer naar het achterschip gerend en daar aan bakboordzijde achterop heeft hij naar Henri en mij geschreeuwd: ‘Trekken aan dat touw.’ Hierop hebben Henri en ik de slang en het touw binnengehaald. Ik kon het touw misschien één meter binnenhalen en toen zat het vast. Van de luchtslang weet ik het niet. Ik heb nog heel even geprobeerd de lifeline op de lierkop binnen te halen maar ben daar direct mee gestopt, omdat dit ook niet wilde. Daarna schreeuwde Tjeerd: ‘Geef mij dat touw’. Ik heb dit touw overgegeven. Hij heeft aan bakboordzijde van het achterschip de lifeline zover binnen kunnen halen dat Gerard net met zijn hoofd boven water kwam. Toen bleek dat de luchtslang strak naar beneden stond. Henri had de luchtslang toen al aan dek laten vallen. Vanaf het moment dat we Tjeerd en Lucus op het achterschip hoorden schreeuwen, de poging tot het aantrekken duikpak, de poging van mij tot binnenhalen lifeline tot het net boven water krijgen van Gerards hoofd bedroeg circa twee à drie minuten. Tjeerd is hierop overboord gesprongen en heeft de zuurstofslang doorgesneden. Tjeerd is vervolgens met Gerard richting de duiktrap gezwommen en wij hebben via de lifeline Gerard richting de trap getrokken. Het duikpak stond niet onder luchtdruk. Wij hebben dit pak opengesneden en toen kwam er geen lucht uit. Hierna zijn we gaan reanimeren en na één uur kwam er een helikopter met een arts. Toen Gerard boven water was gehaald had hij zijn duikbril nog op. Er zaten water en luchtbellen in en daardoor was hij beslagen. Dit is denk ik veroorzaakt door hetzelfde water en schuim dat ook uit zijn mond kwam. Dit is via zijn neus en ogen de bril ingelopen. Dit schuim kwam na een aantal uren nog steeds uit zijn oren. We hebben alles gedaan wat in ons vermogen lag om Gerard proberen te redden.

7


24 juni 2009

Matroos A.L.V. Fruytier: Ik vaar een kleine vijf jaar. De eerste twee jaar aan boord van de UK 34. Daarna heb ik twee jaar als matroos op de binnenvaart gezeten. Sinds februari ben ik op de UK 292 en daarna vanaf 1 april aan boord van de UK 133 gaan varen. Ik ben in het bezit van diploma SW V, Marcom A, radarwaarnemer en SW VI. Verder ben ik in het bezit van een geldig vaarbevoegdheidsbewijs. Wij waren maandagmiddag rond 15.00 uur vanuit Harlingen vertrokken. We waren wat later vertrokken in verband met het slechte weer. Het was windkracht zeven à acht, maar afnemend. We hebben een rustige visweek gehad zonder noemenswaardige extra werkzaamheden. We maakten gemiddelde trekken van circa twee uur. De schipper liep overdag wacht, behalve de eerste trek na het eten. Iedereen liep verder wacht en die begon van ’s avonds circa 22.00 uur tot ’s morgens 08.00 uur. Je had dan gemiddeld één à twee keer per nacht een wachtsperiode van één à anderhalf uur. Je had hierdoor voldoende rust. Ik had donderdagochtend 15 november de wacht van circa 05.30 uur tot 06.30 uur gehad. Rond 06.30 heb ik de schipper Tjeerd d.B. geroepen en zijn wij gaan halen. Het halen, vis verwerken en weer netten uitzetten neemt een uur tijd in beslag. Ik sta aan de stuurboordkant met Gerrit de Boer. De bakboordkant bestond uit Henri Romkes en Gerard de Boer, het latere slachtoffer. Het was rond 07.00 uur dat we de netten weer gingen uitzetten. Het stuurboordnet werd eerst uitgezet. Tijdens dit uitzetten is er iets in de schroef geraakt waardoor de hoofdmotor direct afsloeg. Hierop hebben we het net weer gehaald en de schipper heeft nog een keer geprobeerd te starten. Toen dat niet ging zijn we eerst de vis gaan verwerken. Rond 07.30 uur waren we hiermee klaar en hebben we nogmaals geprobeerd om de hoofdmotor te starten. Er moet een vreemd stuk net tussen de wekkers van het stuurboordnet hebben gezeten, of een stuk net hebben gedreven dat wij in de schroef hebben gekregen. Tijdens het vis verwerken was de schipper Tjeerd aan dek gekomen om mee te helpen met vis verwerken. Er is toen overleg geweest en besloten om te gaan duiken om de schroef vrij te maken. Een aantal weken ervoor hadden we ook iets in de schroef gehad waardoor het schip ging trillen. Er is toen door Tjeerd gedoken en een stuk aatjeslijn van het eigen schip uit de schroef verwijderd. Dit was voor mij de eerste keer dat er aan boord gedoken werd. Ik heb zelf geen ervaring met duiken. Tjeerd, de schipper, had als enige aan boord ervaring met duiken. Ik weet niet of hij een brevet had. We hebben alle duikspullen klaargelegd in het halletje. Dit bestond uit een droogpak, een duikbril, zuurstofmondstuk, zwemvliezen en de zuurstofslang en een loodgordel. Aan deze zuurstofslang zat nog een verdeelblokje, dit kwam aan het pak vast te zitten. Verder zat op dit verdeelblok nog een luchtslang om het pak van lucht te voorzien. Op dit pak zaten twee ventielen. Eén om het pak vol en één om het leeg te laten lopen. Verder was er een loodgordel met vijf stukken lood. We hebben alles in het halletje verzameld en het mondstuk getest. Het pak hebben we getest en opgeblazen om weer leeg te laten lopen. We hebben de drie filters bij de ingang van de machinekamer bekeken of deze allemaal nog in het groen stonden. De schipper Tjeerd heeft toen het pak aangedaan, de tijd weet ik niet meer, met broek en T-shirt aan. Ik hielp samen met Gerrit, Tjeerd in het pak. Gerard en Henri hebben ondertussen de duikerstrap aan bakboordzijde opgehangen. We hebben een lange lijn aan Tjeerd vastgemaakt. Tjeerd was wat verkouden en het pak zat hem wat te strak dus ging hij eerst alleen kijken bij de schroef. Hij is overboord gestapt maar binnen vijf seconden was hij weer boven water en vertelde dat hij niet voldoende lucht kreeg. Hij vertelde dat het pak te strak zat en door zijn verkoudheid het lastig ademhalen was. Het was die ochtend mooi weer. Het was helder weer, iets sluierbewolking. Niet regenachtig. Er was amper wind. Er was geen zeegang en er stond een lange lage deining. Het schip ging amper op en neer. Het schip lag rustig. Ik weet niet hoe warm het zeewater was. Gerard zei later dat hij anderhalf à twee meter zicht had onder water. Tjeerd vroeg toen hij weer aan dek stond wie er dan wilde duiken. Henri, Gerrit en ik hadden nog nooit gedoken en wilden dit niet doen. Henri en Gerrit hebben expliciet gezegd niet te willen duiken. Gerard was in eerste instantie afwachtend maar toen niemand wilde duiken wilde hij het wel doen. Hij is vrijwillig naar voren gestapt. Gerard had mij verteld dat dit zijn eerste keer zou zijn dat hij ging duiken. Gerard heeft het pak aangetrokken, dit was rond 08.30 uur schatte ik. Hij droeg hieronder ook een T-shirt en een broek. We hebben alles weer getest, het mondstuk, en het pak opgeblazen. Het pak paste hem goed. Hij kreeg de loodgordel om met vijf stukken lood. We hebben ook nog een gordel met drie stukken lood maar deze is te licht voor zowel Gerard als Tjeerd. Hij droeg de duikbril. Tjeerd had Gerard verteld hoe hij bij water in zijn bril deze kon klaren. Hij droeg de lifeline. Henri had deze lijn en Gerrit had de zuurstofslang in de hand. Het uiteinde van deze lijn zat niet vast. Tjeerd heeft Gerard uitgelegd hoe het masker te klaren, hoe het pak werkte met lucht om onder water te blijven zweven op een bepaalde diepte. Er is nog afgesproken dat als er iets gebeurde dat hij rukjes zou geven aan de lifeline, hoeveel weet ik niet meer. Voordat Gerard in het water sprong heeft hij wat lucht in het pak laten lopen en te water heeft hij het pak getest. Dit duurde één minuutje schatte ik. Hij is toen circa 20 seconden ondergedoken en bij de schroef wezen kijken. Toen hij bovenkwam, weer aan bakboordzijde, vertelde hij dat er een buitenzak in de schroef zat. Hij vroeg om een mes en is weer

8


24 juni 2009

onder water gegaan en is gaan snijden. Dit duurde circa één à anderhalve minuut. Hij kwam weer boven en vertelde dat het niet ging. Hij vroeg om een hakentouw om het stuk net in de schroef strak te zetten. Er werd toen afgesproken dat Gerard de haak zou inpikken in het net. Hij zou dan twee rukjes aan het hakentouw geven waarop wij het touw met de hand strak zouden houden. Gerard zou weer bovenkomen en daarna hebben we de haaklijn op de bakboordlierkop strak gezet. Dit duurde weer circa een halve minuut dat hij onder water was. Het net kwam niet los, waarop Gerard weer naar beneden is gegaan om met het mes een stuk los te snijden. Hij is toen circa twee minuten onder water geweest. Hij had toen al een groot deel van de zak losgesneden. Dit is losgeraakt van de haak en hebben we niet meer gezien. Gerard is toen circa tien minuten tot een kwartier aan dek geweest. Hij heeft een stuk rookworst gegeten en een shagje gerookt. Gerard stelde toen voor om via stuurboord hetzelfde met het haaktouw nog eens te proberen. We dreven wat op de stroom mee. Ik had niet het idee dat er veel stroming stond. Ik heb Gerard hier niet over horen spreken. Gerard gaf aan dat het wel lekker ging. We hebben voorgesteld om alles naar stuurboord te verplaatsen, maar Gerard wilde via bakboord onder het schip door naar stuurboord zwemmen. Henri en Gerrit bleven aan bakboordzijde staan met de slang en de lifeline en zijn daar de hele tijd blijven staan. Gerard is weer te water gegaan en wij dachten dat hij achterom langs het schip zou zwemmen. Ik heb het hakentouw opgeschoten en ben naar stuurboord gelopen. Daar wachtte Gerard al boven water. Dit was zeer vlot, binnen 15 seconden schatte ik. Ik vermoed dat hij onder het schip is doorgezwommen. Hij was ter hoogte van de accommodatiedeur aan stuurboord. Tjeerd kwam achter mij aan. Ik heb het hakentouw aan Gerard gegeven en afgesproken om hetzelfde als aan bakboord te doen. Dus na twee rukjes met de hand strak zetten. Gerard is toen weer boven gekomen en daarna hebben we het hakentouw op stuurboord lierkop strak gezet. Het restant netwerk bleef weer zitten. Tijdens het strak zetten bevond Gerard zich iets achterlijker dan de accommodatiedeur. Gerrit en Henri stonden aan bakboordzijde bij de accommodatiedeur. De lifeline blijft normaal drijven, de luchtslang waarschijnlijk niet. Na het strak zetten op de lierkop is Gerard weer naar beneden gedoken om te gaan snijden. Gerard dook weg en na circa 10 seconden hoorde Tjeerd een schreeuw. Ik heb deze schreeuw niet gehoord. Ik heb tijdens het duiken wel luchtbellen gezien maar ik kan mij niet meer herinneren tijdens deze laatste keer. Na deze schreeuw zijn Tjeerd en ik naar het achterschip gerend. Wij zagen toen Gerard met veel moeite boven komen zo’n vijf meter recht achter het schip. Hij leek in paniek te spartelen. Hij had zijn mondstuk niet in. Zijn ogen waren open en hij had zijn duikbril nog op. Dit ging allemaal heel vlug. Tjeerd en ik zijn allebei naar de reddingsboei gerend, deze zit aan de achterzijde op hetzelfde dek, tegen het stuurhuis aan. Toen we terugkwamen was Gerard onder water verdwenen. We hebben de boei nog wel gegooid. De haaklijn heeft al die tijd strak gestaan totdat Gerard weer aan dek was. Tjeerd heeft naar Henri en Gerrit geschreeuwd om de zuurstofslang en lifeline binnen te halen maar dat lukte niet tot een bepaald moment. Ik heb het uiteinde van de lifeline om de bakboordachtertui gegooid en aan Tjeerd gegeven. Wij zijn toen op het achterschip aan de lifeline gaan trekken en hebben toen het hoofd van Gerard net boven water gekregen. Gerard had zijn duikbril nog op. Hij was niet meer bij bewustzijn. Hij hield zijn hoofd slap en er kwam wit schuim uit zijn mond. Gerard bleef haken op zijn luchtslang. Ik heb samen met Henri de lifeline strak gehouden en Tjeerd is met een mes in het water gesprongen. Wij stonden toen aan bakboordachterzijde op het achterschip. Tjeerd sprong vanaf het achterschip naast Gerard. Vanaf het moment dat Gerard onder water verdween totdat we hem hebben losgesneden duurde nog geen vier à vijf minuten. Toen Tjeerd de luchtslang doorsneed bleef deze lucht geven. Tjeerd heeft Gerard naar de duikladder gebracht en de loodgordel afgedaan. Deze is in zee terecht gekomen. We hebben Gerard aan dek gelegd in de stabiele zijhouding totdat het water uit zijn mond en longen was. Dit was veel water. Tjeerd en Henri zijn begonnen met reanimeren en om de tien minuten in de stabiele zijhouding om het water eruit te laten lopen. Tjeerd vroeg direct toen Gerard aan dek was om op de brug Jan de Boer van het zusterschip de UK 33 op te roepen en direct een helikopter te bellen. Eén uur later, rond 10.45 uur was de helikopter ter plaatse met een arts en een kikker, dit is een kikvorsman die te water gaat bij drenkelingen. Wij zijn begonnen met 15 keer hartmassage en twee keer beademen. Circa 10 minuten later is dit via de Radio Medische Dienst veranderd naar 30 keer hartmassage en twee keer beademen. De arts is aan boord nog 45 minuten bezig geweest met reanimeren waarop de arts het rapport heeft geschreven dat Gerard was overleden. Per handgeschreven verklaring heeft verklaard, schipper T. d.B.: Donderdag 15 november. Halen de netten om 06.45 uur. Na het legen van de zakken beginnen we weer met het uitzetten van de netten. Met het uitdraaien van het bakboordnet komt er iets in de schroef. De motor valt gelijk uit. We halen het net weer boven dat al overboord was. We laten het schip een half uurtje drijven om te kijken of de rommel uit de schroef wil. We proberen een aantal keren of de schroef wil draaien, maar de motor valt steeds uit. We hebben de optie om te duiken, dus doen we dat. Ik zou gaan kijken wat er in de schroef zit. Na het aantrekken van het duikpak en het testen van het mondstuk spring ik overboord. Alles gaat goed totdat ik onder water kom. Ik krijg niet

9


24 juni 2009

genoeg lucht omdat ik een beetje paniekerig ben, dus besluit ik om te stoppen. Na weer aan boord te zijn, trek ik het pak uit en vraag of Gerard het misschien wil proberen. Die is wat kleiner en past het duikpak beter. Na het testen van het mondstuk gaat Gerard overboord. Ik zeg tegen hem: ‘Als het niet wil moet je stoppen.’ Dan begint Gerard aan de duik. Alles loopt op rolletjes. Even later komt hij boven en meldt dat er een buitenzak in de schroef zit. Na overleg wat er moet gebeuren gaat Gerard weer onder water met een stuk touw met een haak eraan, die maakt hij vast aan de zak en geeft een sein dat we aan het touw kunnen trekken. Het touw zetten we strak en Gerard begint de zak lost te snijden. Na ongeveer vijf minuten komt hij weer boven met de mededeling dat het grootste stuk eruit is. We halen Gerard aan dek en we proberen weer of de schroef gaat draaien. Maar dat wil nog steeds niet. Gerard stelt voor om de haak over de andere kant van het schip weer vast te maken aan het restant van de zak dat nog in de schroef zit. Gerard gaat weer in het water. Henri laat de luchtslang vieren en Gerrit laat het touw vieren dat om zijn middel zit. Dit hadden we ook bij de eerdere duiken gedaan. Lucus gaat met de haak naar de stuurboordzijde. Als Lucus daar komt is Gerard al aan de andere kant van het schip. Ik kom aanlopen en zit te kijken hoe Lucus de haak aan Gerard geeft. Ik loop snel naar bakboordzijde waar Henri en Gerrit staan en zeg tegen hen dat Gerard wel op een zeehond lijkt, zo snel als hij van de ene naar de andere kant van het schip zwemt. Gerard is inmiddels weer onderwater om de haak vast te maken in het net. Gerard geeft twee rukjes zoals we hadden afgesproken en komt weer boven water. Ik zet het touw strak. Gerard duikt weer naar beneden om het laatste stuk lost te snijden. We zitten te wachten en opeens hoor ik hem om hulp roepen. Ik ren achterop en zie Gerard een meter of vijf à zes achter het schip zonder mondstuk in zijn mond. Ik roep gelijk dat hij verdrinkt. Gerard probeert boven water te komen maar dat lukt niet. Ik ren samen met Lucus naar de reddingsboei om die naar hem toe te gooien. We willen gooien maar zien hem niet meer. Ik geef Henri en Gerrit de opdracht om het touw naar zich toe te trekken, maar dat zit ergens aan vast. We halen het touw achter op het schip om te kijken of het los wil. Na een paar minuten komt het touw los en trekken we Gerard omhoog. Gerard komt zonder teken van leven boven, water met schuim op zijn mond. Henri en Gerrit trekken Gerard naar zich toe, maar de luchtslang blijft ergens aan vastzitten. Ik spring overboord met een mes en snij de luchtslang door. Henri springt op de ladder en ik kom met Gerard aanzwemmen. We trekken hem aan boord, snijden het duikpak open. We beginnen gelijk met reanimatie. Er komt veel water uit zijn mond. Er is geen hartslag. Lucus vraagt aan het zusterschip de UK 33 dat die de Kustwacht aanroept om advies. Ik krijg een arts aan de lijn en leg de situatie uit. Die geeft als advies door te gaan met reanimeren, dus doen we dat. De arts stuurt een helikopter. Die komt na circa een uur aan. We zijn steeds doorgegaan met reanimeren. De artsen nemen het van ons over en volgen het protocol. Aan het KLPD hebben – zakelijk weergegeven – verklaard, matroos G. de Boer: Ik ben matroos aan boord van de ‘Aaltje Jacoba’ UK 133. Ik werk voor de zoon van de eigenaar van het schip. Deze zoon heet Tjeerd d.B. Hij is hier de schipper. Ik werk hier nu zo’n vijf jaar. Ik heb de visserijschool doorlopen. Voor die vijf jaar heb ik elders gevaren. Gisteren, donderdag 15 november 2007, waren wij op zee. Aan boord waren naast mij en de schipper ook aanwezig: Henri Romkes en Lucus Fruytier. Ook aan boord was Gerard de Boer. Hij is een neef van de schipper. Hij is ook matroos, maar daarnaast ook machinist. Gisteren hadden we vroeg gehaald, omstreeks 06.45 uur. Omstreeks 07.00 uur wilden we weer verder gaan met vissen. Tjeerd was in de stuurhut. Wij waren verder alle vier aan dek. Tjeerd zette de motor in zijn werk en voer vooruit. Hij heeft toen eerst de bakboordkuil overboord gezet. Tijdens dit overboord zetten bleek dat er vermoedelijk iets in de schroef was gedraaid, want de motor sloeg af en je hoorde ook dat de schroef vastliep. Tjeerd gaf Gerard de opdracht de motor te herstarten. Dit lukte, maar toen Tjeerd weer vooruit wilde varen, sloeg de motor weer af. Toen wisten we zeker dat er iets in de schroef zat en dat er dus iets anders moest gaan gebeuren. Na overleg met elkaar hadden we besloten het schip eerst tien minuten tot een kwartier te laten drijven. Het wil nog wel eens gebeuren dat iets in de schroef dan spontaan los laat. Dat was nu niet het geval, want we probeerden weer vooruit te varen, maar de motor sloeg weer af. We zijn toen weer gaan overleggen en Tjeerd besloot uiteindelijk om het met het duikpak te proberen. Tjeerd trok zijn duikpak aan, maar gaf wel aan verkouden te zijn en dat werkt gewoon niet lekker. Henri, Gerard en ik hebben toen een trap, welke achter het stuurhuis staat, aan bakboordkant van het schip overboord gehangen. Verder hebben we Tjeerd geholpen met het aantrekken van zijn duikpak. Tjeerd is toen overboord gegaan. Dit deed hij overigens met een luchtslang. Deze is via het pak bevestigd met een slang die naar het mondstuk gaat. Verder hebben we in de machinekamer twee drukflessen staan met een filterinstallatie waarmee deze weer in verbinding staan. Tjeerd is weer vrij snel uit het water gekomen met de mededeling dat het hem niet lukte om te duiken door zijn verkoudheid. Na verder overleg heeft Tjeerd Gerard gevraagd of die het verder eens wilde proberen. Gerard wilde dit wel. U vraagt mij of hij dit eerder heeft gedaan. Volgens mij niet, maar dat is mijn mening, ik weet dat niet zeker. Gerard heeft toen het pak van Tjeerd aangetrokken. Dat zat hem overigens beter dan Tjeerd. Hierna is Gerard ook weer via de trap aan bakboordzijde het water ingegaan. Overigens ook weer met de luchtslang en ook met een touw om zijn middel als een reddingslijn. Hij is toen met een mes in zijn

10


24 juni 2009

hand gaan duiken naar de schroef. Hij is toen ongeveer vijf minuten beneden geweest en kwam weer boven met de mededeling dat er een buitenzak in de schroef zat. Ik kan wel zeggen dat het duiken hem goed af ging. Hij is toen weer naar beneden gegaan met een haak en een stuk touw, om dit net uit de schroef te kunnen trekken. Hij heeft toen de haak bevestigd en is weer boven gekomen aan bakboordzijde. Wij zijn toen aan het touw gaan trekken. Dit was via de winch. Het bleek echter dat dit touw door zijn luchtslang liep. Wij zijn toen meteen gestopt met trekken. Gerard is aan boord gekomen en we hebben het touw toen weggehaald bij de luchtslang. We hebben toen wel gekeken of de luchtslang beschadigd was, maar dat was niet het geval. Gerard heeft toen even gerust. Na weer wat overleg heeft Gerard voorgesteld om weer te water te gaan, want de haak was inmiddels los geraakt van het net en hij wist te vertellen dat er vooral aan stuurboordzijde nog een stuk net in de schroef zat. Overigens hebben we eerst nog, toen Gerard aan dek zat, geprobeerd of we nu wel konden varen. Maar ook nu sloeg de motor weer af. Gerard is toen weer aan bakboordzijde overboord gegaan bij het trapje. Hij zat weer aan de reddingslijn en had ook weer de luchtslang aan zich bevestigd. Hij gaf mij toen te kennen dat hij onder het schip door wilde duiken. Het was zo geregeld dat ik en Henri bleven staan aan bakboordkant. Henri hield de luchtslang vast en ik de reddingslijn. Aan stuurboord stonden Tjeerd en Lucus met de haak en het daaraan bevestigde touw. Gerard dook dus onder en kwam aan stuurboordzijde weer boven. Daar heeft hij de haak van Lucas aangepakt en de afspraak met hem gemaakt dat hij twee rukjes zou geven, zodat ze wisten dat ze konden beginnen met trekken. Die twee rukjes heeft Gerard ook gegeven en is toen eerst weer boven gekomen. Lucas heeft toen het touw stijf gehouden met zijn hand. Daarna is Tjeerd achter de winch gaan staan en heeft via de winch aan het touw getrokken. Terwijl dit gebeurde is Gerard weer naar beneden gegaan met zijn mes om een stuk net uit de schroef te snijden. Het lukte niet om het net los te trekken. Tjeerd stopte toen met trekken en is naar het achterdek gelopen. Tjeerd zag toen dat Gerard op een meter of vijf tot zes van het achterschip boven water was gekomen zonder mondstuk in zijn mond. Daarbij zag Tjeerd ook meteen dat het niet goed was met Gerard. Tjeerd begon toen te schreeuwen dat Gerard aan het verdrinken was. Ik stond overigens al die tijd aan bakboordzijde van het schip en heb geen goed zich op het water aan de stuurboordzijde. Henri ging ook meteen bij Tjeerd kijken en liet mij de reddingslijn en luchtslang vasthouden. Tjeerd wilde achter Gerard aan springen, maar Gerard was alweer onder water geraakt. Hij kon dus niet zien waar Gerard nu was. Tjeerd en Henri hebben meteen een reddingsboei naar hem in het water gegooid, maar die heeft Gerard nooit kunnen pakken. Toen is Tjeerd naar beneden gerend om het reserveduikpak aan te trekken. Dat lag in de achterste hut. Het lukte Tjeerd niet dit pak aan te trekken. Ik denk dat het te klein is. Ik stond overigens nog steeds aan bakboord met de reddingslijn en luchtslang. Inmiddels was Henri weer bij mij gekomen en heeft de luchtslang weer overgenomen. Tjeerd heeft toen de opdracht gegeven om aan de reddingslijn en luchtslang te trekken. Dit deden wij. We kregen er geen beweging in, in beide niet. Toen heb ik de reddingslijn buitenom aan Tjeerd gegeven en Henri is de luchtslang vast blijven houden. Tjeerd is toen naar het achterdek gelopen en is daar aan de reddingslijn gaan trekken. Dat lukte toen wel. Gerard is toen boven water gekomen. Dit was aan bakboordzijde. Ik kon hem zien. Ik zag dat hij bewusteloos was. Tjeerd constateerde dat de luchtslang vast moest zitten, want we kregen Gerard ook niet verder boven water. Tjeerd is toen overboord gesprongen met een mes en heeft gelijk de luchtslang doorgesneden. Ik had nog een stuk van de reddingslijn bij me. Toen Tjeerd Gerard had losgesneden van de luchtslang ben ik aan de reddingslijn gaan trekken. Henri heeft toen de luchtslang binnenboord weten te trekken. Ik zag toen dat Gerard nog steeds bewusteloos was. Wij hebben toen met z’n allen Gerard aan boord weten te krijgen. Aan dek zagen we meteen dat het goed fout was. Ik zag dat Gerard schuim in zijn mond had en dat zijn ogen weggedraaid waren en zijn pupillen stonden vreemd. We zijn toen meteen begonnen met reanimeren. Niemand heeft echt gezegd dat dit moest. Het was gewoon voor ons allen duidelijk dat we levensreddend moesten handelen. We hebben toen ook Gerard z’n pak opengesneden. Hierna hebben we Gerard voor de warmte naar binnen gebracht. Daar hebben we hem in een warmte deken uit de medicijnkist gewikkeld. Ook hebben we hem in een gewone deken gedaan om hem maar warm te houden. We zijn al de tijd ook aan het reanimeren geweest. Tjeerd heeft onderwijl Lucas de opdracht gegeven om contact te leggen met ons zusterschip de UK 33. Tjeerd was op dat moment aan het reanimeren. Jan de Boer, de schipper van de UK 33, heeft toen de Kustwacht opgeroepen. Jan is tevens de broer van Gerard. Via de Kustwacht zijn een dokter en nog een persoon aan boord gebracht. Wij zijn doorgegaan met reanimeren en ook zij hebben getracht om Gerard te redden. Helaas moesten zij hun pogingen staken en deelde de arts ons mede dat Gerard was komen te overlijden. De UK 33, die dus in de buurt lag, heeft ons uiteindelijk op sleep genomen en ons nu naar Harlingen gesleept. U vraagt mij nog naar de zeegang. Volgens mij was het rustig weer. De zee was ook rustig en er stonden geen hoge golven. Om dit duidelijk te maken, er was goed in de zee te zwemmen. Matroos H.J. Romkes: Ik ben matroos en soms zetschipper aan boord van de viskotter UK 133. Op donderdag 15 november 2007, omstreeks 07.10 uur werden door ons de netten uitgezet en toen viel de motor stil. Hierna is door ons de vis van de vorige trek gestript.

11


24 juni 2009

Om ongeveer 08.30 uur ging Gerard naar beneden onder het schip. Hij droeg een zogenaamd droogpak en hij had als duikuitrusting luchtslangen en hij had een touw om het middel dat door mijn collega werd vastgehouden. Eerst ging de schipper zelf in het pak te water, maar hij vond het angstig en kwam weer terug. Toen heeft de schipper gevraagd aan Gerard of hij naar beneden wilde gaan. Hij zei daarbij dat als hij het niet zag zitten, dat hij er weer uit moest komen. Gerard ging toen naar beneden via de loodstrap, welke aan bakboord aan de reling hing. Toen kwam hij weer naar boven en zei dat er een buitenzak in de schroef zat. Toen vroeg hij om een touw met een haak en daar is hij weer mee naar beneden gegaan. Toen kwam hij weer boven, nadat hij de haak in het netwerk had gestoken. Toen zei hij dat de lijn strak gezet kon worden. Dit is gedaan en toen ging hij kijken wat hij los kon snijden. Toen kwam het touw slap en kwam Gerard weer boven. Aan de haak zat een groot stuk van de zak. Tijdens het hijsen is dat stuk van de zak van de haak gevallen en naar beneden gezonken. Gerard kwam weer naar boven en heeft even op het dek gestaan en een shagje gerookt. Hij vertelde dat er nog een stuk in zat en hij vroeg om een nieuw mes. Met dit mes is hij weer naar beneden gegaan om ook de rest los te snijden. Dit lukte niet en hij kwam weer naar boven. Zijn voorstel was toen om de haak aan de andere kant in te haken. Toen zeiden wij: ‘Kom maar aan dek,’ maar hij zei: ‘Ik ga er wel onderdoor.’ Ik heb zelf niet gezien wat hij toen heeft gedaan. Wij, dat zijn mijn collega Gerrit en ik, gingen aan de andere kant staan. Ik had de luchtslang vast en Gerrit het touw wat om zijn middel zat. Onze collega Lucus ging met het hakentouw naar de stuurboordzijde en voordat hij daar was, was Gerard al boven water. De schipper was er ook bij en zei: ‘Het lijkt wel een zeehond, zo snel is hij.’ Ze hebben het hakentouw aan Gerard gegeven en daarna heeft hij de haak weer ingepikt. Daarna gaf hij twee rukjes aan het touw, zoals we hadden afgesproken en wij trokken het touw strak op de hand. Toen kwam Gerard weer boven en daarna is het touw strak gezet op de lier. Toen is Gerard weer naar beneden gegaan om de zak los te snijden. De schipper hoorde toen een schreeuw en riep: ‘Hij verdrinkt!’ naar ons. Toen gaf ik de slang aan Gerrit die naast mij stond. Ik ging achterop de kotter en ik zag toen dat ze een reddingboei overboord gegooid hadden. De schipper zag Gerard nog even voordat hij de boei te water gooide. Op dat moment had Gerard niet meer het mondstuk in zijn mond. Toen schreeuwde hij tegen Gerrit dat hij aan het touw moest trekken dat Gerard om zijn middel had. Er zat echter geen beweging in, ook niet toen ik hem hielp met trekken. Toen hebben we het touw aan de schipper gegeven, die nog steeds achterop stond. Daarna liet het touw los en kwam het gezicht van Gerard boven water. De schipper sprong toen ook overboord in het water omdat de luchtslang nog vast zat. De schipper heeft toen de slang doorgesneden. Ik heb toen het touw overgenomen van de schipper en vervolgens aan Gerrit gegeven. Gerrit stond bij het trapje aan bakboord. Toen hebben we met zijn allen Gerard uit het water gehaald. Ik zag toen dat hij geen teken van leven meer gaf. Aan dek hebben we zijn pak losgesneden. Lucus is naar de brug gerend en heeft daar via de VHF aan de UK 33, die in onze nabijheid was, gevraagd of die de Kustwacht wilde waarschuwen voor Radio Medisch Advies en een helikopter. Wij hebben Gerard op zijn zij gelegd en toen liep er van alles uit zijn mond, waaronder etensresten. Daarna hebben we Gerard gereanimeerd. We moesten hem ook warm houden en toen hebben we hem naar binnen getild. Wij hebben hem hier zijn kleren uitgetrokken en in dekens gelegd. Intussen zijn wij steeds doorgegaan met reanimeren tot de helikopter met de arts arriveerde. Wij hebben ongeveer een uur lang gereanimeerd. Toen kwam de helikopter met de arts. De arts heeft nog een defibrilatiekastje aangesloten, maar dit gaf aan dat het niet meer mogelijk was. Er was geen trilling. De arts heeft Gerard nog wel behandeld, maar ook dat had geen resultaat. De arts verklaarde om 11.15 uur dat Gerard overleden was. Ik denk zelf dat de luchtslang die met Gerard verbonden was, ergens achter is blijven hangen en dat daardoor het mondstuk uit zijn mond is getrokken. Ik denk, dat hij toen in paniek is geraakt, met alle gevolgen van dien.

3. Het onderzoek ter zitting Ter zitting van de Raad op 12 februari 2009 hebben verklaard: Schipper T. d.B.: Ik blijf bij mijn eerdere verklaringen die ik inzake deze gebeurtenis tegenover diverse instanties heb afgelegd. Ik ben nog niet bij de strafrechter geweest, dat hangt nog. Ik was destijds ongeveer 4 à 5 maanden schipper aan boord van de UK 133. Ten tijde van het ongeval zaten we ongeveer 80 mijl uit de kust. Wij hadden iets in de schroef gekregen, iets wat wel vaker gebeurde, en we hebben geprobeerd dit door middel van het manoeuvreren van motor en schroef eruit te krijgen. Dit keer lukte het niet, terwijl het voorgaande keren wel lukte. Het was niet een net van ons zelf dat in de schroef was gekomen, maar een vreemd net dat waarschijnlijk in zee heeft gedreven. Wij hadden een duikuitrusting aan boord die elk jaar door deskundigen wordt gecontroleerd. Ik had een duikopleiding gevolgd en een paar maanden ervoor had ik zelf een keer gedoken. Ik heb in dit geval ook geprobeerd te duiken, maar dit ging niet als gevolg van een verkoudheid. Op dat moment realiseerde ik mij niet dat het einde oefening zou moeten zijn wat betreft het duiken. Ik heb

12


24 juni 2009

mij ook niet gerealiseerd welke grote risico’s een onervaren duiker zou lopen. Ik weet niet meer precies wat ik aan Gerard heb gevraagd; hij bood min of meer zelf aan om te gaan duiken. Ik heb mij daarbij onvoldoende gerealiseerd dat er risico’s verbonden zijn aan het duiken. Als niemand had willen duiken, hadden wij naar binnen gesleept moeten worden. Ik had voordat wij gingen duiken contact gehad met de UK 33 en ik heb toen de situatie bij ons aan boord uitgelegd. Ik wist dat er niemand aan boord van de UK 33 was die kon duiken. De vorige schipper van de UK 133, Jacob de Boer, die schipper op de UK 33 was geworden, was daar nu niet aan boord. Ik laat u in een tekening zien waar de duiktrap was geplaatst. Ik schat dat dit zo’n 10 meter vanaf het achterschip was. De diepgang van de UK 133 was ongeveer 5 meter en er moest op ongeveer 2½ meter worden gedoken. Wij hadden afgesproken dat twee rukken aan de lifeline betekende dat Gerard naar boven getrokken moest worden. Andere afspraken waren er niet gemaakt. Toen Gerard ging duiken waren beide tuigen aan dek. Gerard heeft een aantal malen aan bakboord, de lijzijde, gedoken. Hij heeft toen een stuk net uit de schroef kunnen verwijderen. Daarna gaf hij aan het aan stuurboord te willen proberen. Hij vond het niet nodig om de hele uitrusting en de duiktrap naar stuurboord te verplaatsen. Ik heb ook geen opdracht gegeven dit wel te doen. Achteraf gezien was het natuurlijk beter geweest als dit wel was gebeurd. Het hakentouw is wel naar stuurboord verplaatst; het liep via een blok. Ik laat u aan de hand van een tekening zien hoe de situatie aan dek was. Gerard was aan bakboord te water gegaan en onder het schip door naar stuurboord gegaan, waar hij weer boven water kwam. Ik heb hem daar nog gezien. Vervolgens is hij met het hakentouw weer naar de schroef gegaan om het hakentouw aan het net dat in de schroef zat, vast te maken. Op een gegeven moment kwam hij weer boven en zijn wij aan het hakentouw gaan trekken. Het net kwam toen niet vrij, het lukte niet om het net met het hakentouw uit de schroef te trekken. Gerard is toen weer gaan duiken. Wat later hoorde ik hem achter het schip schreeuwen. We hebben toen geprobeerd een reddingboei overboord te gooien, maar omdat het touw in de knoop zat, heeft dit wat tijd gekost en in die tijd is Gerard weer onder water verdwenen. Wij hebben geprobeerd hem met behulp van de lifeline en de luchtslang weer aan boord te trekken, maar dat lukte niet. Wel lukte het ons om Gerard een stukje boven water te krijgen. Wij merkten toen dat de luchtslang ergens onder water vast zat. Ik heb toen de luchtslang doorgesneden. Ik weet zeker dat Gerard niet door ons onder water is getrokken. Uiteindelijk zijn de lifeline en het hakentouw geklaard. Ik heb nog naar het tweede duikpak gekeken, maar dat was niets voor mij. Nu u het mij vraagt, zou ik niet geweten hebben wat ik gedaan zou hebben als het wel goed zou zijn geweest. Naderhand heb ik een dop van de automaat van de duikuitrusting losgedraaid en heb het membraam bekeken. In de negen jaar dat ik heb gevaren, heb ik ongeveer tien keer meegemaakt dat er moest worden gedoken. Na het ongeval heb ik gehoord dat meerdere kotters een duikuitrusting aan boord hebben. Ik weet niet of die mensen een duikopleiding hebben gevolgd. Er wordt daarover nooit iets gevraagd door de Scheepvaartinspectie of het KLPD. Ik had een EHBO-cursus gevolgd tijdens mijn opleiding. Wij hebben om te reanimeren een luchtbalg uit de medicijnkist gebruikt. Ik vaar nu niet meer. Ik heb het na het ongeval nog wel twee reizen geprobeerd, maar het ging echt niet meer, mede door een ander dodelijk ongeval. De UK 133 is nu gesloopt. Matroos G. de Boer: Ten tijde van het ongeval was ik matroos aan boord van de UK 133. Ik blijf bij mijn eerder tegenover de Scheepvaartinspectie en het KLPD afgelegde verklaringen. Wat de schipper vandaag tijdens deze zitting heeft verklaard is volledig correct. Ik had zelf nog nooit gedoken. Het leek mij erg benauwend om te doen en daarom heb ik niet aangeboden om te gaan duiken. Gerard was een erg jonge jongen die volgens mij in zijn jeugdige overmoed heeft voorgesteld om te gaan duiken. Wij hebben geen proefrukken met de lifeline uitgevoerd, daar hebben wij niet aan gedacht. Ik had de lifeline van het begin tot het einde in mijn handen. Ik had de lijn als het ware op intuïtie laten uitlopen, zodat deze niet te strak kwam te staan. Toen Gerard aan stuurboord ging duiken, had ik geen goed zicht meer op hem. Ik heb mij wel laten informeren wat er daar gebeurde. Ik weet niet in hoeverre de functie van de lifeline als signaallijn is verminderd door het geven van slack. Toen het fout ging, heb ik de lifeline nog wel even over de verhaalkop gelegd, maar er kwam geen beweging in. Alles ging goed tot anderen geschreeuw hoorden. Ik heb al die tijd geen twee rukken aan de lijn gevoeld. Hoewel ik er veel over heb nagedacht, ben ik er nog steeds niet achter waar de lifeline is komen vast te zitten. Op een gegeven moment kreeg ik opdracht van de schipper om de lijn binnen te

13


24 juni 2009

halen. Toen ik dat deed, kreeg ik maar ongeveer een meter binnen. Dit stuk heb ik later op het achterschip aan de schipper gegeven. Het achterschip ligt iets hoger dan het hoofddek. De lifeline is later geklaard. De schipper is overboord gesprongen en is naar Gerard gezwommen. De luchtslang was ergens vast komen te zitten. Het lukte de schipper Gerard net boven water te houden en hij heeft toen de luchtslang doorgesneden. Ik dacht toen al dat het foute boel was. Ik heb geholpen om Gerard weer aan boord te krijgen. Hij is rechtstandig aan boord gekomen. Ik heb zelf niet gereanimeerd, maar ik heb wel assistentie verleend. Ik heb gezien dat er wat bloed uit de mond van het slachtoffer kwam. In de maatschapvisserij wordt onder de gelijken een schipper gekozen. Het werk wordt altijd in overleg met elkaar uitgevoerd. De schipper heeft uiteindelijk wel het laatste woord. In dit geval heeft Gerard zelf aangeboden om te gaan duiken en iedereen, inclusief de schipper, is daarmee akkoord gegaan. De compressor voor de lucht om de hoofdmotor te starten werkte naar behoren. Matroos H.J. Romkes: Ik blijf bij mijn eerder tegenover de Scheepvaartinspectie en het KLPD afgelegde verklaringen. In de praktijk is het zo dat de jongste vaak de gevaarlijke klusjes uitvoert. Ik heb zelf niet aangeboden om te gaan duiken omdat ik een ongeluk heb gehad en daardoor voorzichtiger ben geworden. Ik heb 15 jaar gevist en in die tijd heb ik wel vaker gehoord dat het kantje boord was gegaan bij het duiken. Wij hebben onvoldoende nagedacht over de risico’s die er verbonden zijn aan het duiken. Ik weet dat duiken risicovol is, maar volgens mij gebeurt het toch nog regelmatig. Er was met Gerard afgesproken dat hij moest aangeven te stoppen met duiken als het te zwaar voor hem zou worden. Toen Gerard besloot om aan stuurboord te gaan duiken, hebben wij gewoon de kans niet gekregen om de uitrusting en dergelijke naar stuurboord te verplaatsen, omdat hij al weer overboord was gegaan. Toen Gerard onder water was, hebben wij onmiddellijk geprobeerd hem weer boven water te krijgen. Ik heb afgeraden de lifeline over de verhaalkop te leggen omdat ik dat te gevaarlijk vond. Ik ben op de duiktrap gaan zitten om Gerard weer aan boord te krijgen. Nadat hij aan boord was, heb ik het duikpak van Gerard opengesneden; het pak was toen leeg. Ik denk dat het is leeggelopen nadat de luchtslang was doorgesneden. Ik heb van Gerrit gehoord hoeveel lifeline in eerste instantie kon worden binnengehaald voordat deze vastliep. Ik dacht dat dit twee à drie meter was. Wij hebben later geen beschadigingen aan de luchtslang gezien. De luchtslang was door de schipper boven water doorgesneden en er kwam toen lucht uit de slang. LTZ 1 M. Lieverse van de Duik- en Demonteergroep (DDG) van de Koninklijke Marine (KM): Ik heb uw dossier doorgenomen maar heb het niet volledig gelezen. De hier aanwezige Adjudant T.I. Bais van de DDG heeft zich beziggehouden met de technische aspecten van het ongeval. Ik zou u willen adviseren hem de specifiek technische vragen te stellen over hetgeen er is gebeurd. Een van de conclusies van het onderzoek was dat het ongeval niet te wijten is geweest aan het niet goed functioneren van de gebruikte duikuitrusting. De DDG heeft een rapport opgesteld naar aanleiding van dit ongeval. Ik heb mij daarbij voornamelijk beziggehouden met de procedures die aan boord van de UK 133 zijn gevolgd. Wij hebben deze vergeleken met de procedures die worden gevolgd bij de KM. Ik ben zelf ook duiker. In deze situatie zou de KM niet op deze manier hebben gedoken. Ik heb een persoonlijke opinie over hetgeen er aan boord van de UK 133 wat betreft het duiken is gebeurd. Volgens mij is het een samenloop van omstandigheden geweest. Iets wat volgens mij een grote rol heeft gespeeld, is het onbekend zijn met de gevaren en risico’s die verbonden zijn aan het duiken. Een ervaren duiker kent die wel en zou in dit geval een andere beslissing hebben genomen, namelijk die om niet te gaan duiken. Als duiker ben je aan het werken in een onnatuurlijke omgeving en je bent afhankelijk van veel verschillende factoren, zoals aanwezige mensen en apparatuur. Duiken is dus een niet ongevaarlijke bezigheid en bij de KM wordt er als extra toelatingseis een psychologische keuring afgenomen, die in de civiele opleiding niet wordt vereist. Duikers bij de KM krijgen een lange opleiding en het komt voor dat personen niet geschikt blijken te zijn als duiker en dat hun opleiding dan wordt gestopt. Er was geen zuurstofkoffer aan boord van de UK133. Bij de DDG is dit een standaard EHBO uitrusting bij het duiken. Ik kan u geen goed antwoord geven of een zuurstofkoffer de bemanning van de UK 133 zou hebben geholpen bij het reanimeren van het slachtoffer. De gebruikte luchtslang zou volledig af te knijpen zijn, maar volgens mij zou dit later zichtbaar moeten zijn aan beschadigingen aan de slang. In ons onderzoek zijn geen beschadigingen aan de slang geconstateerd. Als de luchtslang tijdens het gebruik onder water zou zijn doorgesneden, zou er een bellenbaan zichtbaar moeten zijn geweest. Ik weet niet of er een bellenbaan zichtbaar was geweest. Ik heb nergens gelezen of vernomen dat er longembolie bij het slachtoffer zou zijn opgetreden. Ik heb

14


24 juni 2009

wel gelezen dat het slachtoffer is verdronken. Wij hebben ons verder niet bezig gehouden met de medische aspecten van het ongeval. Als er al gedoken zou moeten aan boord van vissersschepen, dan zou dit naar mijn mening alleen maar mogen gebeuren door, volgens de Arbo-wetgeving, een groep van drie gebrevetteerde personen met de juiste uitrusting. Ik kan mij voorstellen dat dit voor vissers een behoorlijke investering is. De beschikbaarheid over een recompressietank is een vereiste wanneer er dieper dan 15 meter wordt gedoken. Indien er ondieper dan 15 meter wordt gedoken, dan dient de recompressietank zich binnen twee uur reisafstand te bevinden. Indien niet gegarandeerd kan worden dat te allen tijde de recompressietank binnen twee uur is te bereiken, dient deze alsnog nabij de werkplek beschikbaar te zijn. Er is een lifeline gebruikt, maar het vergt opleiding en ervaring om met signalering/communicatie via de lifeline te werken. Adjudant T.I. Bais van de DDG: Ik ben zelf een ervaren duiker. Ik heb mij tijdens het onderzoek bezig gehouden met de technische aspecten bij dit ongeval. Dit ongeval is niet te wijten aan technische gebreken aan de gebruikte duikuitrusting. De uitrusting voldeed echter niet aan de eisen die de KM hanteert. Verder zijn er nog al wat opmerkingen te maken met betrekking tot uitgevoerde keuringen en onderhoud van deze uitrusting. Duiken is een risicovolle bezigheid. Ik ben van mening dat het niet verantwoord was om in dit geval te gaan duiken, er waren teveel risico’s aan verbonden. Het alternatief zou zijn geweest om het schip naar een haven te slepen of externe duikers te laten invliegen. Ik schat dat het zicht onder water bij de schroef ongeveer twee meter kan zijn geweest bij deze weersomstandigheden. Ik heb de hele gebruikte duikuitrusting bekeken met uitzondering van de loodkoppel, deze is gezonken. De luchtslang was compleet, ik heb de slang op de plaats waar deze was doorgesneden aan elkaar gepast en we hebben geconstateerd dat er geen stuk tussenuit was gehaald. Ik heb geen beknelling of beschadiging van de slang geconstateerd. In extreme gevallen is het mogelijk dat een dergelijke slang volledig wordt dichtgeknepen, maar dat is volgens mij in dit geval niet gebeurd. De ‘free flow klep’ of ‘bypass’ op de automaat heeft goed gewerkt. De werkelijke flow is wel minder geweest dan wordt opgegeven, maar op zich hoefde dit geen problemen op te leveren. Wij hebben twee testduiken met een forse inspanning onder water met deze apparatuur gemaakt en er is toen nooit een tekort aan perslucht geleverd. Deze duikers hebben wel aangegeven dat er minder werd geleverd in vergelijking met de apparatuur die de DDG gebruikt. Een goed getrainde duiker heeft maar heel weinig lucht nodig, misschien een paar liter per minuut. Bij een forse inspanning is de behoefte aan 200 à 300 liter haalbaar. De vermelde 167 liter zou voor een ongetraind iemand onvoldoende kunnen zijn geweest. Dat zou al bij een bepaald inspanningsniveau merkbaar moeten zijn geweest omdat je dan buiten adem raakt. Zo’n onervaren persoon wil dan naar boven om daar adem te kunnen halen. Ik blijf bij mijn conclusie dat de aangeboden hoeveelheid lucht voor deze omstandigheden en bij deze diepte voldoende is geweest. Ik heb uit het dossier afgeleid dat het slachtoffer nog niet in ademhalingsproblemen was toen hij nog aan bakboord aan het duiken was.

4. Het standpunt van de Inspecteur Namens het Hoofd van de Scheepvaartinspectie betuig ik mijn medeleven aan de nabestaanden van het slachtoffer. Op 15 november 2007 kwam een bemanningslid van het vissersvaartuig ‘Aaltje Jacoba’ UK 133 om het leven bij duikwerkzaamheden op zee. Tijdens vissen op de Noordzee verloor het schip de voorstuwing als gevolg van een net in de schroef. Aan boord was een duikuitrusting met ademhalingsapparatuur aangesloten op de werkluchtinstallatie. De schipper wilde daarmee naar de schroef duiken maar ondervond door verkoudheid problemen met zijn ademhaling. Een matroos die nooit eerder had gedoken bood zichzelf aan om een poging te wagen. Het ging hem aanvankelijk goed af totdat hij na een aantal duiken in ademnood aan de oppervlakte verscheen. Bewusteloos werd hij terug aan boord gehesen en de bemanning paste reanimatie toe. Ingevlogen medische hulp mocht niet baten en het slachtoffer overleed aan boord. Technisch onderzoek uitgevoerd door de Koninklijke Marine stelde met redelijke mate vast dat het ongeval niet had kunnen plaatsvinden door technisch falen van de gebruikte ademhalingsapparatuur. Omtrent de luchttoevoer is wel geconstateerd dat deze niet optimaal was. Een onervaren duiker kon hierdoor in problemen komen. Deze mist dan de kennis en ervaring omtrent ademhalingstechniek en kan dan last krijgen van benauwdheid. De kans bestaat dat een duiker hierdoor ongecontroleerd omhoog komt met gevaar voor longoverdrukletsel. Een verschijnsel waardoor duikers in levensgevaar kunnen komen. De schipper bleek eerder succesvol gedoken te hebben met dezelfde uitrusting, zonder afgeronde

15


24 juni 2009

duiktraining en nagenoeg onbekend met regelgeving en richtlijnen omtrent het verrichten van duikarbeid. De gebruikte duikuitrusting toonde geen grove tekortkomingen. Wat zich onder water exact heeft afgespeeld is onbekend. Mogelijk is de duiker in problemen gekomen door beklemming van de luchtslang. De exacte doodsoorzaak is niet vastgesteld. Daarvoor is bij duikgerelateerde slachtoffers een autopsie nodig. Die heeft niet plaatsgevonden. Feit is wel dat het ongeval niet had plaatsgevonden als er niet gedoken was. Regelgeving, met name de Arbeidsomstandighedenwet, en richtlijnen met betrekking tot duiken zijn tot stand gekomen op grond van langdurige ervaring en deskundigheid omtrent de gevaren en risico’s bij het duiken. Een scala aan eisen waaraan voldaan moet worden, wordt voorgeschreven om de risico’s tot een minimum te beperken. Medische keuringen, vereiste certificering, procedures en inspecties van apparatuur zijn daar enkele van. Kennis van deze specifieke wetgeving is niet nodig om een schip te kunnen varen. De handelwijze aan boord, door de schipper en het slachtoffer kwam daar in het geheel niet mee overeen. Daarbij nam het slachtoffer nog extra risico door op een gegeven moment onder het schip door te duiken. Dit alles acht ik te wijten aan volkomen onbekendheid met de gevaren zowel bij het slachtoffer als bij de schipper. Maar hier speelt nog iets anders. Opvarenden die de beschikking hebben tot duikbenodigdheden zonder de noodzakelijke kennis en achtergrond baren de Inspectie zorgen. Voor de bemanning van de UK 133 zijn de risico’s op wrange wijze duidelijk geworden. Voor een ieder die in de toekomst dezelfde intenties heeft, zal het resultaat van dit onderzoek hun daarvan moeten doordringen nooit ondeskundig te gaan duiken. Met betrekking tot de betrokkenheid in tuchtrechtelijke zin van de schipper dient zijn handelwijze getoetst te worden aan de gebruiken van goed zeemanschap en zijn verplichtingen als werkgever zoals vastgelegd in de Arbeidsomstandighedenwet. De specialistische duikarbeid valt buiten normale zeemanswerkzaamheden. Getoetst aan de Arbeidsomstandighedenwet heeft de schipper zonder het te weten nalatig gehandeld op verschillende punten. Met name het laten verrichten van duikarbeid door een bemanningslid zonder duikervaring reken ik hem ernstig aan. Een schipper vervult een voorbeeldfunctie aan boord en moet zich te allen tijde inzetten voor de veiligheid van zijn bemanning. Op punten waarvan zijn kennis van specialistische zaken, zoals duiken, ontoereikend is, moet zijn verantwoordelijkheidsgevoel daarboven uitstijgen. Rekening houdend met het verlies van een bemanningslid, wat de schipper zijn hele leven bij zich zal dragen, en de lessen die hij zelf heeft getrokken, adviseer ik de Raad zich te beperken tot het uitspreken van een berisping.

5. Het oordeel van de Raad Toedracht In de vroege ochtend van 15 november 2007 was de UK 133 aan het vissen nabij Marholms Hole, ongeveer 80 mijl noordwest van Den Helder. Het was goed weer, er stond weinig wind en een lichte zeegang. Om 06.45 werd gehaald en 20 minuten later werd aangevangen met het uitzetten van de netten voor de volgende trek. Begonnen werd met bakboordsnet. Tijdens het uitzetten begon het schip te schudden ten teken dat er iets in de schroef zat. Bij het terugnemen van het vermogen sloeg de motor af. Bakboordsnet werd weer scheep gehaald en bleek niet beschadigd te zijn. Er moest daarom iets anders in de schroef zitten. De motor werd nog een paar keer gestart, maar telkens als de schroef in zijn werk werd gezet viel de motor weer uit. Besloten werd om met ontkoppelde schroef nog een half uur te gaan drijven en te zien of de schroef zo weer geklaard zou worden. De bemanning ging intussen de vis verwerken. Na dat halve uur werd weer geprobeerd om de schroef in zijn werk te zetten, maar steeds viel de motor weer uit. De schipper besloot daarop om zelf te gaan duiken om de schroef te klaren. In afwachting van daglicht werd de duikuitrusting gereed gemaakt en de duiktrap aan bakboord tussen de lierkop en de accommodatiedeur buitenboord gehangen. De UK 133 beschikt over een vaste lagedruk installatie voor zowel werklucht als duiklucht. De duiker krijgt door een luchtslang via een manifold dat aan een gordel om zijn duikpak wordt bevestigd, lucht toegevoerd naar een ademautomaat in zijn mond. Het aanwezige duikpak was een zogenaamd droog pak waar geen water van buiten in kon komen. Uit het manifold komt een tweede luchtslang die met een ventiel aan het duikpak zit. Hiermee kan lucht in het duikpak worden geblazen. Het duikpak kan via een tweede ventiel weer worden ontlucht. De duikuitrusting bestond verder uit een duikbril, loodgordel en zwemvliezen. De schipper heeft deze uitrusting aangetrokken en getest. Ook de meters van de lagedruklucht werden

16


24 juni 2009

gecontroleerd en in orde bevonden. Voorzien van een lijflijn ging hij omstreeks 08.30 uur te water maar kwam snel weer aan boord. Vanwege een verkoudheid dacht hij te weinig lucht te krijgen en het duikpak zat te strak vanwege de hoeveelheid kleding die hij er onder droeg. Hij besloot daarom zelf niet meer te duiken. Hij vroeg vervolgens of er iemand anders wilde duiken. Van de overige bemanningsleden had niemand enige duikervaring. Toen bleek dat er weinig liefhebberij was, bood matroos Gerard de Boer zich alsnog aan om te gaan duiken. Door zijn medebemanningsleden werd hem duidelijk gezegd dat hij niet hoefde als hij niet wilde en dat hij moest stoppen als het niet ging. Gerard de Boer heeft toch het duikpak aangetrokken. De duikuitrusting werd weer getest en hij kreeg van de schipper instructie over de werking van het pak. Van een dik stuk touw van 22 mm werd een riem gemaakt waaraan de lijflijn werd bevestigd en het manifold met musketon werd aangehaakt. Hij ging vervolgens via de duiktrap aan bakboord te water en heeft het opblazen en ontluchten van zijn duikpak nog uitgeprobeerd alvorens onder water te gaan om naar de schroef te kijken. Matroos Gerrit de Boer controleerde daarbij de lijflijn en matroos Henry Romkes de luchtslang. Afgesproken was dat hij in ieder geval boven water zou worden gehaald als hij twee rukjes aan de lijflijn gaf. Na circa twee minuten kwam Gerard de Boer weer boven water en werd via de trap omhoog gehaald. Hij meldde dat er een complete buitenzak van een visnet in de schroef zat. Op een vraag van de schipper vertelde hij dat alles goed ging en dat hij geen probleem met het duiken had. Voorzien van een mes en een hakentouw is Gerard de Boer weer naar de schroef gedoken. Na bevestigen van het hakentouw aan de buitenzak kwam hij weer boven. Het hakentouw werd via een blok op het potdeksel strak gezet op de lier en kwam daarbij stijf tegen de scheepshuid te staan. Hierbij raakten lijflijn en luchtslang bekneld tussen het hakentouw en de scheepshuid. Dit werd direct geklaard door Gerrit de Boer en Henry Romkes. Na het klaren van de lijflijn en luchtslang is matroos Gerard de Boer weer onder water gegaan om de strak getrokken buitenzak los te snijden. Na enkele minuten was de zak losgesneden en zakte het hakentouw met de afgesneden zak omlaag van de schroef. Hierbij is de zak van de haak gevallen zoals bleek toen het hakentouw binnenboord was gehaald. Gerard de Boer is aan dek gekomen en vertelde dat het grootste deel van de buitenzak verwijderd was. Hij heeft vervolgens zijn duikuitrusting half uitgetrokken. De schipper heeft daarop de hoofdmotor weer gestart en geprobeerd om de schroef weer in zijn werk te zetten. Na twee mislukte pogingen stopte hij daarmee en ging weer terug voor overleg. Gerard de Boer had intussen verteld dat het duiken hem meeviel. Hij bood aan om aan stuurboord een zelfde poging te doen om de schroef te klaren. Na een pauze van ongeveer 15 minuten trok Gerard de Boer de duikuitrusting weer aan. Het aanbod om de duiktrap naar stuurboord over te brengen sloeg hij af. Hij is vervolgens aan bakboord weer onderwater gegaan en is onder het schip door naar stuurboord gezwommen. Matroos Lucus Fruytier liep intussen met het hakentouw eveneens naar stuurboord. Hij werd gevolgd door de schipper. Gerard de Boer kwam zeer snel weer boven water aan stuurboord en de schipper heeft dat doorgeven aan Gerrit de Boer en Henry Romkes die weer met de lijflijn en de luchtslang aan bakboord bij de duiktrap stonden. Gerard de Boer is met het hakentouw weer naar de schroef gedoken en heeft de haak aan het restant van de buitenzak vastgezet. Na twee rukjes aan het hakentouw van Gerard werd het hakentouw op de hand strakgetrokken door de schipper en matroos Lucus Fruytier. Daarop kwam Gerard de Boer weer boven water. De schipper heeft vervolgens het hakentouw om de lier gelegd en flink strak getrokken. Gerard de Boer is daarop met het snijmes in de hand weer onder water gegaan om het restant van de buitenzak los te snijden. Na enkele minuten hoorde de schipper een schreeuw die klonk als een noodkreet. Samen met matroos Lucus Fruytier is hij vanaf de lier naar het achterschip gerend. Daar zagen zij op ongeveer vijf meter recht achter het schip Gerard de Boer spartelen, wanhopig pogend om zijn hoofd boven water te houden. Hij had de ademautomaat niet meer in zijn mond maar had nog wel zijn duikbril op. De schipper schreeuwde ‘hij verdrinkt’ en rende samen met Lucus Fruytier naar de reddingboei die aan de achterzijde van de brugopbouw hing. Het vrij maken van de lijn van de reddingboei nam enige tijd in beslag. Henry Romkes was intussen ook naar het achterschip gerend, nadat hij de lijflijn had overgeven aan Gerrit de Boer die nog steeds met de luchtslang aan bakboord bij de duiktrap stond.Toen de schipper en beide matrozen terug kwamen bij de achterreling was Gerard de Boer onder water verdwenen. De schipper is vervolgens snel naar de accommodatie gelopen om te kijken of er nog een duikpak voorhanden was waarmee hij te water kon gaan. In het voorbijgaan riep hij naar Gerrit de Boer dat hij de lijflijn moest halen. Dat lukte maar een klein stuk. Daarna bleef de lijn onder water vast zitten. Er was nog een duikerpak aanwezig maar dat was voor de schipper te klein. Terugkomend op het achterschip heeft hij de lijflijn van bakboord bij de duiktrap naar achteren laten verhalen en daar raakte de lijn vrij en lukte het hem om Gerard de Boer met zijn hoofd net boven water te trekken. Verder ging niet omdat de luchtslang onder water vast zat. Gerard de Boer vertoonde toen geen tekenen van leven meer. De schipper heeft de lijflijn vervolgens aan Henri Romkes gegeven en is met een mes overboord gesprongen. Hij heeft toen de luchtslang doorgesneden onder het manifold. Er

17


24 juni 2009

kwam lucht uit de slang. Gerard de Boer kwam toen vrij en is naar de duiktrap getrokken. Via de duiktrap is het slachtoffer aan boord gehaald. Daarbij heeft de schipper de loodgordel losgemaakt die toen onder water verdween. Alles bij elkaar is het slachtoffer na zijn schreeuw om hulp meerdere minuten onder water geweest. Omstreeks 09.30 uur werd het slachtoffer aan dek gelegd en werd zijn duikpak opengesneden. De onderzittende kleding bleek geheel droog te zijn. Vervolgens werd hij in stabiele zijligging gebracht. Er kwam toen veel water, schuim en maaginhoud uit zijn mond, echter geen bloed. Hij bleek geen hartslag meer te hebben. Er werd direct begonnen met reanimeren, 15 keer hartmassage en 2 keer beademen. Via de UK 33 werd om 09.45 uur de kustwacht gealarmeerd. Vijf minuten later kreeg de schipper contact met de dokter van de Radio Medische Adviesdienst die adviseerde om 30 keer hartmassage en 2 keer beademen toe te passen. Verder werd geadviseerd om het slachtoffer warm te houden. Hierop is het slachtoffer verplaatst naar het halletje van de accommodatie en is zijn kleding vervangen door dekens waar later nog aluminium reddingfolie omheen werd gedaan. Omstreeks 10.45 uur arriveerden per helikopter een arts en een kikvorsman aan boord. Terwijl de bemanning doorging met hartmassage paste de arts beademing toe via een slang in de luchtpijp en een luchtbalg. Voor de komst van de arts was al gebleken dat de luchtbalg van het schip niet werkte. Er werd tevens medicinale zuurstof toegediend die door de arts was meegebracht. Er was geen zuurstofkoffer aan boord van de UK 133. Om 11.15 uur werd de reanimatie gestopt nadat de arts had geconstateerd dat het slachtoffer was overleden. De overledene werd in een lijkenzak geborgen en aan boord in een kooi gelegd. De UK 133 werd door de UK 33 naar Harlingen gesleept waar zij op 16 november om 04.30 uur arriveerden. Bij aankomst werd het stoffelijk overschot voor onderzoek overgedragen aan Justitie. Diezelfde ochtend werd door een lijkschouwer vastgesteld dat het slachtoffer door verdrinking om het leven was gekomen.

Beschouwing Allereerst wil de Raad zijn medeleven betonen aan de nagelaten betrekkingen van het slachtoffer, matroos Gerard de Boer.

De ramp Zonder enige duikervaring is matroos Gerard de Boer in de vroege ochtend van 15 november 2007 in volle zee gaan duiken onder de UK 133 in een poging om de vastgelopen schroef te klaren. Hij werd geïnstrueerd door de schipper van de UK 133 wiens ervaring bestond uit een niet afgemaakte duikcursus bij een duikschool in de Flevopolder en een duik aan boord van de UK 133 ongeveer drie maanden voor het ongeval, om een lijn uit de schroef te halen. Na een eerste poging tot duiken had de schipper vanwege last van een verkoudheid besloten om van verder duiken af te zien. Bij afvragen van de bemanning meldde Gerard de Boer zich vrijwillig om het duiken van de schipper over te nemen. Hij werd in de duikuitrusting geholpen en door de schipper geïnstrueerd over de werking ervan. Als noodsignaal werden twee rukjes aan de lijflijn afgesproken. Hij ging te water aan bakboord via de duiktrap die ongeveer 10 meter van het achterschip aan de verschansing was bevestigd. Lijflijn en luchtslang werden aan boord met de hand vastgehouden en willig afgevierd bij het onder water gaan. Onderzoek heeft uitgewezen dat deze uitrusting technisch zodanig in orde was dat daarmee veilig kon worden gedoken. Gerard de Boer heeft aan de oppervlakte het opblazen en ontluchten van het duikpak uitgeprobeerd en nadat hij had aangegeven dat alles goed was, is hij naar de schroef gedoken om te kijken wat er aan de hand was. Hij is weer bovengekomen voor overleg aan de duiktrap en is vervolgens weer onder water gegaan om een hakentouw te bevestigen aan een buitenzak die in de schroef was gedraaid. Hij heeft bij de duik aan bakboord de schroef niet kunnen klaren. Er werd een rustpauze gehouden en overleg gepleegd. Gerard de Boer vond het duiken meevallen en wilde aan stuurboord nog eens proberen om de schroef vrij te maken. Een aanbod om de duiktrap naar stuurboord over te brengen, wees hij overmoedig af. Na de rustpauze is hij aan bakboord weer te water gegaan, onder het schip door gedoken en aan stuurboord weer aan de oppervlakte gekomen. In deze situatie liepen lijflijn en luchtslang, ruim voor schroef en roer, van bakboord naar stuurboord onder het schip door. Het hakentouw werd aan stuurboord weer aangereikt en onder water ingepikt in het restant van de buitenzak dat in de schroef zat. Gerard de Boer kwam vervolgens aan de oppervlakte om te melden dat er weer getrokken kon worden. Toen dit geen resultaat opleverde is hij weer onder water gegaan om te kijken of hij nog iets los kon snijden. Hij is na korte tijd in paniek schreeuwend boven water gekomen achter het schip en had daarbij grote moeite om met zijn mond boven water te blijven.

18


24 juni 2009

In de consternatie die toen ook aan boord ontstond werden verschillende dingen gedaan. De schipper alarmeerde de andere bemanningsleden met de kreet ‘hij verdrinkt’ en besloot de aan de accommodatie bevestigde reddingboei met lijn op te halen. Teruggekomen met de boei bleek Gerard de Boer weer onder water verdwenen te zijn. De reddingboei werd nog wel gegooid. Twee bemanningsleden waren intussen naar het achterschip gerend om te kijken wat er aan de hand was en zo mogelijk te helpen. De schipper realiseerde zich dat hij te water moest om te helpen en rende naar de accommodatie om te kijken of er nog een duikpak was. Tegelijkertijd riep hij naar Gerrit de Boer die nog met luchtslang en lijflijn bij de duiktrap aan bakboord stond, dat hij de lijflijn moest halen. Bij deze eerste poging om Gerard de Boer met de lijflijn boven water te halen liep de lijflijn nog van bakboord onder het schip door naar stuurboord en is het slachtoffer met grote waarschijnlijkheid niet boven, maar onder water getrokken. Pas toen de lijflijn helemaal naar het achterschip was verhaald, kwam deze vrij van het schip en lukte het wel om Gerard de Boer boven water te halen. Toen werd ook duidelijk dat hij met de luchtslang nog ergens onder het schip vast zat. De schipper is daarop met een mes over het achterschip te water gesprongen en heeft de luchtslang doorgesneden. Het slachtoffer kon vervolgens aan boord worden gehaald. Er kwam nog lucht uit de doorgesneden slang en uit onderzoek is komen vast te staan dat de luchttoevoer niet afgekneld is geweest. Alles wijst er op dat Gerard de Boer in paniek is geraakt toen hij tijdens zijn laatste duik weer terug wilde naar de oppervlakte en merkte dat hij ergens vast zat.

De hulpactie Omstreeks 09.30 werd het slachtoffer via de duiktrap aan boord getrokken en aan dek gelegd. Er werd direct begonnen met reanimeren. De kustwacht kreeg om 09.42 uur via de UK 33 de noodmelding binnen en startte een reddingsactie. Enkele minuten later werd contact tot stand gebracht tussen de radiomedische dienst en de UK 133 en werd nader advies gegeven over de behandeling van het slachtoffer. Uit dit overleg bleek dat men aan boord van de UK 133 de goede maatregelen had genomen. Doorgaan met reanimeren en zorgen dat het slachtoffer warm blijft, was het advies. In de medische uitrusting van de UK 133 ontbrak de voorgeschreven zuurstofkoffer. Hierdoor kon het slachtoffer niet worden beademd met medicinale zuurstof. De aanwezige luchtbalg is nog wel gebruikt voor beademing maar ging stuk. Omstreeks 10.50 uur werden een arts en een kikvorsman door de SAR helikopter aan boord van de UK 133 neergelaten. De behandeling van het slachtoffer werd door de arts overgenomen. Omstreeks 11.15 uur werd de reanimatiepoging gestopt nadat de arts had geconstateerd dat het slachtoffer was overleden.

De regels Leidraad bij het uitvoeren van de duikwerkzaamheden aan boord is de Arbo Beleidsregel 6.15 van 1 januari 2007. Hierover merkt de Raad nog het volgende op. De duikuitrusting aan boord van de UK 133 behoorde niet tot de voorgeschreven uitrusting van vissersvaartuigen. Omdat deze uitrusting toch voor gebruik aan boord aanwezig was, is het ingevolge het Vissersvaartuigenbesluit de verantwoordelijkheid van de eigenaar om te zorgen dat deze uitrusting veilig gebruikt kon worden. Achteraf is vastgesteld dat de uitrusting waarmee het slachtoffer feitelijk heeft gedoken, technisch in orde was. Aan boord ontbrak het echter aan de nodige extra materiele voorzieningen om veilig te kunnen duiken. Aan boord van de UK 133 werd aan geen enkele instructie of richtlijn uit voornoemde beleidsregel voldaan. De schipper was onkundig van voorschriften en procedures en had zelf zeer beperkte duikervaring. Hij was niet gekwalificeerd om verantwoord toezicht te kunnen houden. Hij hield zich ten tijde van de duik meer bezig met het klaren van de schroef dan met toezicht op de duiker. Er was geen tweede duiker stand-by. Daarvoor ontbraken de extra middelen en de geschikte persoon. Het slachtoffer had geen kennis van zaken en geen enkele duikervaring. Hij beschikte niet over reservelucht in geval de luchtvoorziening via de slang zou uitvallen. Er waren geen voorbereidingen getroffen noch afspraken gemaakt hoe te handelen als er iets mis zou gaan met de duiker. In de medicinale uitrusting van de UK 133 ontbrak de zuurstofkoffer die behoorde bij de voorgeschreven medische uitrusting.

De rol van de schipper De bemanning en de eigenaar van de UK 133 maakten deel uit van een sinds 1 januari 2007 bestaande maatschap tot uitoefening van het visserijbedrijf. In een dergelijke maatschap deelt de bemanning de opbrengst op basis van gelijkwaardigheid en kunnen de rollen aan boord per visreis verschillen, afhankelijk van de diploma’s die men bezit. Tevens bestonden diverse familierelaties in de maatschap. In een dergelijke situatie ontbreekt elk gevoel van hiërarchie en raakt het besef van de wettelijke positie van de schipper makkelijk op de achtergrond.

19


24 juni 2009

Bij het uitvoeren van werkzaamheden aan boord van een visserschip is de schipper wettelijk verantwoordelijk voor de veiligheid van schip en bemanning. De schipper van de UK 133 is zich onvoldoende bewust geweest van die verantwoordelijkheid en heeft ten onrechte gemeend dat op basis van onderling overleg de verantwoordelijkheid voor de beslissing om te duiken bij een ander kon worden gelegd.

Conclusie Aan boord van de UK 133 is ondoordacht gehandeld. Door onvoldoende besef van verantwoordelijkheid bij de schipper en gebrek aan kennis van zaken bij schipper en bemanning heeft het kunnen gebeuren dat een daarvoor geheel niet gekwalificeerd bemanningslid is toegestaan om te gaan duiken om de schroef te klaren. Toen de duiker daarbij in de problemen kwam en vervolgens in paniek raakte, bleek men daar niet op voorbereid te zijn en waren middelen en ervaring ontoereikend om hem voor verdrinking te behoeden.

Beslissing De Raad straft schipper Tjeerd d.B., geboren op 7 april 1981 en wonende te Urk, wegens zijn schuld aan het ongeval, door het te zijnen aanzien uitspreken van een berisping.

Lering 1. De verantwoordelijkheid van de schipper voor de veiligheid van schip en bemanning is ondeelbaar, ongeacht bestaande familierelaties of gemeenschappelijke zakelijke belangen van de bemanning. 2. Het inherente risico van het duiken brengt met zich mee dat nooit mag worden afgeweken van ter zake voorgeschreven regels.

Aanbeveling 1. Eigenaren van vissersvaartuigen dienen voorzieningen voor het uitvoeren van duiken voor vertrek van boord te halen als deze niet aan de voorschriften voldoen, of als de bemanning niet over de benodigde diploma’s beschikt. 2. De praktijk van duiken aan boord van vissersvaartuigen geeft naar de mening van de Raad aanleiding om te bezien of een op vissersvaartuigen toegesneden beleidsregel duikarbeid nodig is. Aldus gedaan door mr. P. Neleman, plaatsvervangend voorzitter, J.L.A. van Aalst, N.J. Pronk, ing. J.C.H. de Neef en E.R. IJssel de Schepper leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel en uitgesproken door de plaatsvervangend voorzitter mr. P. Neleman, ter openbare zitting van de Raad van 12 februari 2009. P. Neleman, plaatsvervangend voorzitter D.J. Pimentel, secretaris De uitspraken van de Raad voor de Scheepvaart zijn te vinden op het Internet: www.overheid.nl > officiële publicaties > uitspraken Raad voor de Scheepvaart

20


24 juni 2009

Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814

Recommend Documents