Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814

STAATSCOURANT

Nr. 00 0 ONGELDIGE MAAND

Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814.

2009

Nr. 4 UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake de scheepsramp op 21 september 2007 waarbij aan boord van de Nederlandse chemicaliëntanker ‘Dutch Progress’, varende op de Noordzee, CO2-lekkage ontstond uit de flessen van de brandblusinstallatie, waarbij de CO2 onder andere in de verblijven van de bemanning kwam. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 9 mei 2008 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp.

1. Gang van het gehouden onderzoek: De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende: 1. een staat van inlichtingen betreffende het Nederlandse chemicaliëntanker ‘Dutch Progress’; 2. een schriftelijke verklaring d.d. 25 september 2007 van kapitein A.C.J. Nagel; 3. een ‘Root Cause Analysis’ d.d. 24 september 2007 van Broere Shipping; 4. een e-mail d.d. 17-10-2007 van R. Noordzij van Ajax-Chubb aan J. Gouma van Broere Shipping, inclusief bijlagen; 5. een tweetal CO2-druk/temperaturen-diagrammen; 6. vier kleurenfoto’s; 7. een plattegrond van het ‘officersdeck’; 8. een verslag d.d. 16 januari 2008, opgemaakt door J. Dofferhoff van de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW); 9. tien zwartwitfoto’s; 10. een bemanningslijst van de ‘Dutch Progress’ d.d. 24 september 2007; 11. meteogegevens d.d. 24 september 2007 van het KNMI; 12. een brief van L. van de Sluijs aan Ronald en Rene; 13. een CD met foto’s en PDF-documenten. Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 4 november 2008. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart, E.J. van Leeuwen. De Raad hoorde kapitein A.C.J. Nagel als getuige. De Raad hoorde surveyor Fire & Safety van Lloyds Register, de heer S. van Schaik en vertegenwoordiger van Ajax Chubb, de heer P. Oosterman, beiden als getuige-deskundige. De Raad hoorde nautisch technisch inspecteur van Broere Shipping, de heer J. Gouma als getuige. De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende: A. Het schip De ‘Dutch Progress’ is een Nederlandse chemicaliëntanker, in eigendom van Broere Shipping B.V. te Dordrecht. Het schip is gebouwd in 1984, is 91,1 meter lang en meet bruto 2137 registerton. Het wordt aangedreven door een motor met een vermogen van 1365 kW. Ten tijde van het ongeval waren 11 bemanningsleden aan boord.

B. Het ongeval Kapitein A.C.J. Nagel heeft per scheepsverklaring op 25 september 2007 schriftelijk verklaard: 21 september 2007, 23.15 hours (lt): Underway from Rotterdam to Steenbank anchorage. The chief officer was busy with tank cleaning operations. Chief engineer was on duty. Captain was on the bridge having nautical watch. Pump man and three AB’s were also busy with tank cleaning. Cook and second mate, second engineer and one AB where sleeping.

1

Staatscourant 2009 nr. 00

0 ONGELDIGE MAAND 2009

At 23.15 hours the CO2 alarm sounds. In engine room accommodation and on the bridge there was an odor of lemons. In a short time this odor became stronger. The chief engineer hears a strong sizzling noise near the boilers and CO2 container. Both the chief engineer and the chief officer came on the bridge to report that there was a CO2 alarm, and they want to check the situation near and in the CO2 container. First (at 23.20) we called all four sleeping crewmembers, and send them to the bridge. As a captain I decided to investigate the situation of our CO2 plant, so I send the chief engineer and chief officer equipped with radio, personal O-2 gauge and BA-set. They found there three leaking CO2 bottles, and the main- CO2 line was under pressure which activated the alarm. The temperature of the CO2 bottles was hand warm to very hot. They found the thermostat of the heater fully opened, so the temperature in the container reached a temperature of more than 30 degrees C, causing rising pressure in the CO2 bottles. Making round through accommodation and found very unhealthy patches with deadly CO2 concentrations. At 23.25 hours all doors in accommodation where opened to ventilate the whole accommodation. At 23.55 hours checked all spaces and cabins in accommodation and engine room to be sure that the O2 contents was 21%. At 00.15 hours on September the 22nd everything was ok, so the accommodation was safe for human life. In the mean time, I also contracted mister C. Gaasbeek (super intendent). We decided to get Drew Marine onboard when the ‘Dutch Progress’ arrived at Antwerp Vopak Eurotank Berth 395. What we did not know!! – We did not know that there was an odor inserted to the CO2. – We did not know that a temperature of 30 degrees C. means an increasing pressure in the bottles (CO2 fluid will go over to gas).

3. Het onderzoek ter zitting Ter zitting van de Raad op 4 november 2008 hebben aanvullend verklaard: Kapitein A.C.J. Nagel: Ik blijf bij de inhoud van mijn verklaring zoals die is opgenomen op pagina 3 van het dossier. De CO2-container is bij mijn weten in november 2005 geïnstalleerd op de ‘Dutch Progress’. Toen het ongeval plaatsvond op 21 september 2007 was ik pas ongeveer twee weken aan boord. Ik was dus niet aan boord op het moment dat de CO2-container op de ‘Dutch Progress’ geïnstalleerd was geworden. Ik hoor de heer J. Gouma, werkzaam bij rederij Broere Shipping, verklaren dat de CO2-installatie zoals in november 2005 geïnstalleerd op de ‘Dutch Progress’ op de bestaande Halon-leidingen werd aangesloten, en dat de bestaande leidingen in principe intact zijn gebleven. Bij mijn beste weten echter was de gehele CO2-installatie, inclusief de leidingen, geheel nieuw. Ik zou niet weten of het falen van de thermostaat in de CO2-container tijdens een inspectie aan het licht zou zijn gekomen. Bij mijn weten zijn de inlaatgaten en de uitlaatgaten in de CO2-container op verzoek van de inspecteur van de scheepvaart aangebracht op het moment dat deze container geplaatst werd op de ‘Dutch Progress’. Op de dag van het ongeval rook ik als eerste de citroenlucht. Ik heb toen de airconditioning gestopt, maar de lucht bleef hangen. Eerst dacht ik dat deze citroenlucht kwam vanwege schoonmaakwerkzaamheden. Ik heb vervolgens een glas water gehaald, want ik werd misselijk van de lucht. Vervolgens kwamen de eerste stuurman en de eerste machinist binnen en vertelden mij dat er een CO2-alarm was afgegaan. Ik kon alleen waarnemen dat er een machinekameralarm was afgegaan, maar niet dat dit ook een CO2-alarm betrof. Dit is namelijk alleen in de machinekamer zelf waar te nemen. Er lagen nog vier andere bemanningsleden te slapen op dat moment. Die hebben we wakker gemaakt vanwege het CO2-alarm. De eerste machinist had een sissend geluid gehoord voordat hij naar mij toe was gekomen. Hij had dat geluid gehoord terwijl hij schoonmaakwerkzaamheden aan het voorbereiden was. Hij bevond zich op dat moment, toen hij dat sissende geluid hoorde, bij de ketels in de machinekamer. Deze ketels bevinden zich bij de deuropening naar het achterdek toe in de machinekamer. Deze ketels worden overigens alleen gebruikt om warm water te krijgen, om schoon te maken of eventueel om lading te verwarmen. Toen de eerste stuurman en de eerste machinist op mijn verzoek poolshoogte gingen nemen bij en in de CO2-container, heb ik de tweede stuurman naar het achterdek gestuurd om daar als waarnemer op afstand de zaken in de gaten te houden. De CO2-installatie kun je met een afstandbediening bedienen. Die bevindt zich in het dekhuis. Er is bij mijn weten geen andere positie om de CO2-installatie te bedienen. In antwoord op de desbetreffende vraag verklaar ik dat bij mijn weten het CO2-systeem

2



onder druk kan staan zonder dat er CO2 in de machinekamer komt. Daarvoor moet namelijk nog een aparte afsluiter open. Dat is de hoofdafsluiter die zich achter het manifold bevindt. Ik heb het verslag op pagina 18 en verder in het dossier gezien en ik heb ten aanzien van dat verslag geen verdere op- of aanmerkingen. Ik heb de Root Cause Analysis zoals opgenomen op pagina 4 en verder in het dossier en bijbehorende documentatie gezien; ik heb ten aanzien daarvan geen verdere op- of aanmerkingen. De CO2-installatie werkt alleen ten opzichte van de machinekamer. In antwoord op uw vraag merk ik op dat de pompkamer nog een aparte vaste blusinstallatie heeft met het sprinklersysteem. Er was geen alarmprinter aan boord van de ‘Dutch Progress’. Er is boven op de brug maar één alarm ontvangen en als dit alarm te lang afgaat, dan schakelt dit ook door naar het algemene alarm. Er is geen alarm afgegaan bij de bemanningsleden die lagen te slapen, er is alleen alarm afgegaan in de machinekamer en op de brug. Ik heb er geen verklaring voor waarom sommige CO2-flessen handwarm waren en andere heet. Ik weet wel dat de CO2-flessen die leeg waren heet waren en dat degene die niet leeg waren handwarm waren. Ik heb het zuurstofgehalte laten meten door een bemanningslid met zijn persoonlijke zuurstofmeter. Deze gaf vervolgens 8% zuurstof aan. Toen wist ik dat het niet goed was, want het is dan hoogst waarschijnlijk dat er zeer veel CO2 aanwezig is en dit is vanzelfsprekend gevaarlijk voor mensen. In antwoord op uw vraag merk ik op dat er op verschillende werkplekken op de ‘Dutch Progress’ extra vluchtsets waren en dit in aanvulling op de vluchtset voor ieder bemanningslid persoonlijk. Daarnaast zijn er nog zeven BA-sets aan boord van de ‘Dutch Progress’. Voorheen waren er losse halon-flessen in de machinekamer, dit was nog voordat de CO2-container werd geïnstalleerd. De halon-installatie stond op een andere plek dan die waar de CO2-container daarna geïnstalleerd is. Evenals ik, hebben de eerste stuurman en de eerste machinist de citroenlucht geroken op de betreffende dag. Het heeft ons allemaal aan het denken gezet; zonder de toevoeging van de citroen hadden wij nooit geweten dat er CO2 in de accommodatie kon komen. We werden hier door de citroenlucht op geattendeerd. Ik heb sinds het ongeval op 21 september 2007 niet meer op de ‘Dutch Progress’ gevaren. In antwoord op uw betreffende vraag laat ik u weten dat ik mij niet bewust ben of er thermometers zijn waarmee de temperatuur in een CO2-container op afstand gemeten kan worden. In antwoord op uw vraag laat ik u weten dat ik denk dat de CO2 aan boord van de Dutch Progress op 21 september 2007 via de airconditioning verspreid is, onder andere door de gehele accommodatie inclusief de brug. In antwoord op uw vraag laat ik u weten dat ik niet weet of de CO2-installatie ook bediend kan worden via de kast op de buitendeur van de CO2-container. De heater in de CO2-container is niet door onszelf geïnstalleerd. In antwoord op uw vraag laat ik u weten dat ik denk dat de leverancier van de CO2installatie deze heater ook geïnstalleerd heeft. Ik weet niet wie de thermostaat voorafgaand aan het ongeval op 21 september 2007 in de CO2-container hoger heeft gezet. Er waren bij mijn weten geen andere mensen aan boord dan de bemanningsleden. Ik heb begrepen van de eerste stuurman en van de eerste machinist dat toen zij de CO2-container binnen kwamen, het daar behoorlijk warm was. Ik wil hier nog opmerken dat de thermostaat die wel regelbaar was, over zijn eindstand is gedraaid. Ikzelf dacht dat er alleen een aan/uit-mogelijkheid was bij de thermostaat. Met klem breng ik nogmaals onder de aandacht dat de citroengeurtoevoeging aan de CO2 essentieel is geweest. Ik benadruk dat het anders zeer waarschijnlijk was geweest dat bemanningsleden door de CO2 omgekomen zouden zijn. We wisten namelijk niet dat de CO2 ook in de accommodatie kon komen. Surveyor Fire & Savety van Lloyd Register, de heer S. van Schaik: Ik ben anderhalf jaar in dienst bij Lloyds Register als Surveyor Fire & Safety. Hiervoor was ik vijf jaar werkzaam bij Feadship bij de afdeling design ontwerp in Haarlem. Binnen die afdeling lag de nadruk van mijn werkzaamheden op brandveiligheid. Daarvoor ben ik werkzaam geweest bij Hakvoort in Monnickendam. De keurende instantie bij de installatie van de CO2-container en CO2-installatie op de ‘Dutch Progress’ was destijds de Scheepvaartinspectie. Lloyds had toen geen functie in deze context. Ik weet niet of er iemand van Lloyds aanwezig is geweest bij de installatie. Volgens geldende voorschriften moet de CO2-container tegen kou geïsoleerd worden en dat was de CO2-container aan boord van de ‘Dutch Progress’. Natuurlijke ventilatie volstaat bij een bovendekse container zoals dat het geval was bij de ‘Dutch Progress’. Als je een verwarming plaatst, moet je de hele beveiliging conceptueel opnieuw bekijken, naar mijn mening. In antwoord op uw vraag antwoord ik dat het theoretisch gezien logisch was dat de ene fles op de ‘Dutch Progress’ warmer was dan de ander, want er geldt dat flessen waar het minste vloeibaar gas in zit, het warmst worden. Vandaar dat de afgeblazen flessen het warmst waren. Ik begrijp uit het rapport dat er een defect aan de thermostaat was. Stel evenwel dat er iemand aan de thermostaat gedraaid had, waardoor deze permanent warmer gezet was, dan zou het ongeval zoals dat heeft plaatsgevonden snel gebeurd kunnen zijn. Het zou binnen één dag kunnen gebeuren of misschien zelfs binnen een paar uur, maar om dit precies te weten zou dat getest moeten worden. Het bouwjaar van de ‘Dutch Progress’ is 1984. Er komt een buiten-surveyorvan Lloyds aan boord van de ‘Dutch Progress’, maar ik weet niet of hij naar de details van een thermostaat moet kijken. Dat zal afhankelijk zijn van zijn kennis van zo’n systeem. Ik merk op dat er veel regelgeving is ten aanzien van

3



CO2: Solas, FSS, er is ook eigen Lloyds regelgeving en ook nog regelgeving van de betreffende vlaggestaat. Hetgeen op pagina 20 in deze context van het dossier staat is dus niet correct. Als Lloyds zeggen wij niet dat de CO2-installaties die wij afnemen verplicht geurtoevoeging moeten hebben. Wij volgen hier in principe de regels van de vlaggestaat en die stellen dat niet allemaal verplicht. Ik kan wel aandragen binnen Lloyds dat er slechts CO2-installaties met geurtoevoeging zouden worden afgenomen. In antwoord op de vraag van de Inspecteur van de Scheepvaartinspectie merk ik op dat CO2 in een fles niet heel koud is. Vertegenwoordiger Ajax Chubb, de heer P. Oosterman: Ik ben 37 jaar in dienst bij Ajax Chubb Brandbeveiliging (Ajax). Ik ben er niet bij geweest op het moment dat de CO2-installatie en container werden geplaatst op de ‘Dutch Progress’. Er was op dat moment wel iemand van Ajax aanwezig. Omdat er in dit geval geen natuurlijke ventilatie aanwezig was in de CO2-installatie, terwijl dit normaal gesproken wel het geval is, is er bij de installatie van de CO2-container op de ‘Dutch Progress’ ter plekke beslist dat er in- en uitvoergaten zouden worden gemaakt met een elektrische ventilator. De CO2-container zit normaal gesproken op slot. Je kan er niet zomaar in komen, tenzij je een sleutel uit hoofde van je functie hebt, maar anders moet je het ruitje van het sleutelkastje inslaan om de CO2-container binnen te kunnen treden. De box aan de CO2container is de besturingskast. Hierin bevinden zich twee hendels voor de bediening van de CO2installatie. Om de druk op het systeem te zetten moet er een slang aangekoppeld worden. Dit om ongewenste activering te voorkomen. Bij de oplevering van de CO2-installatie geven wij normaalgesproken instructies hierover, samen met de Inspecteur van de Scheepvaartinspectie en eventueel de superintendent. Op de CO2-installatie op de ‘Dutch Progress’ zat een handbediening voor de afsluiters. Ik weet niet of er ook pneumatische afsluiters waren. Als u mij de foto’s in het dossier laat zien van de twintig CO2-cilinders op pagina 16 van het dossier, dan bevestig ik u dat die wel met perslucht geopend kunnen worden. Dit kan ook handmatig geschieden, maar dat is een noodbediening. Naar mijn mening kan het CO2-alarm op 21 september 2007 ‘Dutch Progress’ alleen afgegaan zijn omdat er druk stond op de verzamelleiding van de CO2-installatie. Dit is de reden geweest waarom het alarm afging. Ten aanzien van de warmte van de flessen merk ik het volgende op. Bij mijn weten zaten de flessen die het heetst waren, drie stuks naar ik begrepen heb, het dichtst bij de heater. Deze zijn heter geworden dan de overige flessen. Ik heb begrepen dat dit ook de drie flessen geweest moeten zijn die leeg zijn gelopen, en dat na inspectie na het ongeval is gebleken dat er geen andere flessen dan deze drie zijn leeggelopen. Dit zijn de bevindingen geweest van de monteur van Ajax, de heer Noordzij, na inspectie. Dit is dus anders dan weergegeven middels aankruisingen op pagina 21 van het dossier, merk ik op. Als je een CO2-fles in een keer snel laat leeglopen, dan ontstaat er ijs. Maar dat is in dit geval niet gebeurd, denk ik; hier zijn de CO2-flessen langzaam via de breekplaat leeggelopen en vandaar dat er geen ijs is ontstaan. Ook omdat de flessen dicht bij de verwarming stonden, is er geen ijs ontstaan. Bij mijn weten kon de temperatuurschakelaar in de CO2-container alleen maar aan of uit staan. Dit betekent dat als de temperatuur onder de vijf graden Celsius was en de thermostaat aansloeg, deze niet meer vanzelf afsloeg. Ik kan niet zeggen hoe de thermostaat is aangetroffen na het ongeval want ik was daar simpelweg niet bij. Het is mij bekend dat het op Franse en Russische schepen verplicht is om geurstof aan de CO2 toe te voegen. Een paar jaar geleden hebben wij, Ajax, besloten om ook druppels citronel toe te voegen aan de CO2-installaties. Ik weet niet waarom dit niet in Nederland verplicht is. Wij doen dit uit eigen beweging met het oog op veiligheid. Zoals ik de situatie ten aanzien van de ‘Dutch Progress’ heb gezien, kan ik me voorstellen dat de CO2 via de airconditioning verspreid is door de accommodatie. Ik merk op dat ik denk dat de wind ook een rol heeft gespeeld voor deze verspreiding. Wij, Ajax, hebben de heater in de CO2-container niet geleverd. Wij hebben alleen de CO2-installatie geleverd. De installateur zal de heater waarschijnlijk geleverd hebben. Ik weet niet of de plaatsing van de CO2-container onder toezicht van Lloyds is geschied. Ik denk dat hierbij de Lloyds voorschriften FNPA gebruikt zijn. Ook zal er aan voorschriften van de Scheepvaartinspectie voldaan moeten zijn. In antwoord op de vraag van de Inspecteur van de Scheepvaartinspectie merk ik op dat citronella met een pipetje wordt toegevoegd door de opening van de afsluiter op de CO2-flessen. Het gaat om ongeveer twee druppels per fles. Dit heeft dus geen invloed op de eigenschappen van de CO2, naar mijn mening. Fransen hebben een andere reuktoevoeging, die naar rotte eieren ruikt. De citronella is een erg sterke geur, vandaar dat ik het niet vreemd vind dat de kapitein er beroerd van werd; het is dus geen aangename lucht. Ik hoor de heer Van Schaik, werkzaam bij Lloyds, opmerken dat de kapitein van de ‘Dutch Progress’ na het ongeval waarschijnlijk misselijk is geworden door de CO2-waarde en dus niet door de geurtoevoeging.

4



Nautisch technisch inspecteur van Broere Shipping, J. Gouma: Ik ben zeventien jaar werkzaam bij Broere Shipping, de laatste vijf jaar als nautisch en technisch inspecteur. Ik ben op dit moment superintendent van de ‘Dutch Progress’. Wij hebben destijds twee containers bij Ajax gekocht. De eerste is geïnstalleerd op de ‘Dutch Progress’ eind 2005 en de tweede op de ‘Dutch Pilot’ begin 2006. De Scheepvaartinspectie heeft de laatste special survey ten aanzien van de ‘Dutch Progress’ gedelegeerd aan Lloyds behalve voor zover deze betrof de afname van de CO2-installatie en container. Ik weet niet of er bij de afname van de CO2-container een ventilatierooster ingebouwd was. Ik weet wel dat op verzoek van de Scheepvaartinspectie een deurventilator is aangebracht en een verwarming. Voor zover ik weet is dit gebeurd op grond van aparte Scheepvaartinspectie-regelgeving die gold bovenop de Solas-regelgeving. Deze deurventilator had tot doel om zeker te stellen dat de ruimte CO2-vrij zou zijn voordat iemand de container zou betreden. De ventilator stond dus niet altijd aan. Ik heb na het ongeval van de hoofdmachinist vernomen dat de thermostaat door het eindpunt heen was gedraaid. De hoofdmachinist had dit na het ongeval gezien. Ik weet niet wanneer deze thermostaat door het eindpunt was gedraaid en hoe lang dat voor het ongeval gebeurd was. Ik denk persoonlijk, maar dat blijft gissen, dat dit langer voor het plaatsvinden van het ongeval geschied is.

4. Het standpunt van de Inspecteur Op 21 september 2007 vond er lekkage van CO2-cilinders plaats op de Nederlandse tanker ‘Dutch Progress’ waarbij CO2-gas in de accommodatie terechtkwam. De kapitein op de brug werd gealarmeerd door een citrusgeur, kort daarna gevolgd door CO2-alarm. Na onderzoek bleken een aantal CO2-cilinders af te blazen waarbij de vrijgekomen CO2 in de accommodatie en in de CO2-verzamelleiding terecht was gekomen. Dankzij het CO2-alarm en de citrusgeur werd de bemanning tijdig gealarmeerd en kon, door kordaat te handelen, voorkomen worden dat er mogelijk slachtoffers vielen door bedwelming, door het normaliter reukloze CO2-gas. Onderzoek door bemanning, rederij en leverancier van de CO2-installatie wees uit dat de CO2-lekkage was ontstaan door een te hoge temperatuur in de CO2-container. De hoge temperatuur kon ontstaan door een niet goed werkende kachelthermostaat. Bijkomende factor was een onnauwkeurig aanhaalmoment, gebruikt bij het vastzetten van de cilinderafsluiters op enkele CO2-cilinders. Vermoedelijk kwam hierdoor CO2 in de verzamelleiding en activeerde de alarmering. De in de ruimte vrijgekomen CO2 werd afgezogen door een mechanische ventilator en van daaruit aangezogen door de accommodatie inlaat die zich enkele meters verderop bevond. Betreffende CO2-installatie was geplaatst ter vervanging van de oude Halon-installatie. Goedkeuring van de installatie en plaatsing was verleend door de Inspectie Verkeer en Waterstaat Toezichteenheid Zeevaart. Voor de afname heeft de inspecteur van de IVW aanleiding gezien om een mechanische ventilator in de CO2-container aan te laten brengen. Bij de plaatsing daarvan is onvoldoende het gevaar ingeschat van de zich enkele meters verderop bevindende aanzuig van de accommodatie. Voor dergelijke factoren zijn geen voorschriften of richtlijnen en risico’s worden ingeschat op basis van de expertise van betrokken inspecteurs. In bijna elk incident of ongeval is het een opstapeling van factoren die hebben plaatsgevonden. In dit specifieke geval kon een extra beveiliging op de kachel het incident voorkomen. De noodzaak voor het plaatsen van verwarming kan eveneens worden heroverwogen. De locatie van een ventilator zal in de meeste gevallen afhankelijk blijven van de inschatting van risico’s door de betrokken partijen. Dit incident geeft duidelijk aanleiding om zorgvuldig om te gaan met het kiezen van een locatie voor een ventilator en de goedkeuring daarvan door de betrokken instanties. De citrus-geurstof in de CO2 is destijds op initiatief van de leverancier toegevoegd. Het toevoegen van een geurstof aan reukloos gas zoals CO2 is niet verplicht. Het mag duidelijk zijn dat naast de CO2alarmering, in dit geval de geurstof een belangrijke rol heeft gespeeld in het voorkomen van slachtoffers. Een belangrijke aanbeveling zou moeten zijn om in internationaal overleg de nadruk te leggen op het belang van de toevoeging van geurstof aan CO2. Een relatief eenvoudige toepassing resulteert dan in een belangrijke verbetering van de veiligheid voor opvarenden.

5. Het oordeel van de Raad Toedracht Op de avond van 21 september 2007 was de Nederlandse chemicaliëntanker ‘Dutch Progress’ op weg van Rotterdam naar een ankerplaats op de Steenbanken, in afwachting van een ligplaats te Antwerpen. Er waren 11 bemanningsleden aan boord. De kapitein had de wacht op de brug en de eerste

5



stuurman was samen met een machinist en drie matrozen bezig met het schoonmaken van ladingtanks. In verband daarmee was de hoofdwerktuigkundige aanwezig in de machinekamer. Omstreeks 23.15 uur rook de kapitein een misselijk makende citroengeur op de brug. Hij associeerde deze geur aanvankelijk met de schoonmaakwerkzaamheden van de tanks. Hij stopte de airconditioning, maar de geur bleef penetrant. Tezelfdertijd ging op de brug het alarm dat aangeeft dat er in de machinekamer een alarm is geactiveerd. Zeer kort daarop kwamen de hoofdwerktuigkundige en de eerste stuurman op de brug. De hoofdwerktuigkundige deelde mee dat in de machinekamer het CO2-alarm was afgegaan en dat hij in de machinekamer buiten de uitgang naar het achterdek een sissend geluid had gehoord. Direct werd de bemanning uit de accommodatie gehaald en verzameld op de brug. De kapitein stuurde de hoofdwerktuigkundige en de eerste stuurman op onderzoek naar de CO2container op het achterdek, voorzien van een zuurstofmeter, persluchtluchtsets en radioverbinding. Hij gaf de tweede stuurman opdracht om op veilige afstand toe te zien of alles goed ging. Bij inspectie van de CO2-container op het achterdek bleken enkele van de CO2-cilinders in de container via hun breekplaatje te hebben afgeblazen. Bovendien stond de verzamelleiding waarop alle flessen waren aangesloten, onder druk. Dit verklaarde waarom het CO2-alarm was afgegaan. Tevens bleek dat de thermostaat van de verwarming defect te zijn waardoor de verwarming continu aan stond en de temperatuur in de container hoog was opgelopen. De temperatuur van de CO2-cilinders zelf varieerde van handwarm tot zeer heet. Vervolgens werd een ronde door de accommodatie gemaakt waarbij op verschillende plaatsen levensgevaarlijk tekort aan zuurstof werd gemeten. Om 23.25 werden alle deuren van de accommodatie open gezet om het geheel te ventileren. Om 23.55 werd vastgesteld dat de gehele accommodatie en de machinekamer weer een veilig percentage zuurstof bevatte. Om 00.15 uur werd weer toegang gegeven tot de accommodatie. Het kantoor van de rederij werd ingelicht en na aankomst in Antwerpen kwam een expert vanwege de rederij de situatie aan boord opnemen. Op 10 oktober 2007 werd door de rederij een ongevalanalyse uitgevoerd, hetgeen leidde tot het aanbrengen van een dubbele beveiliging op de verwarming en het verplaatsen van de luchtuitlaat met ventilator naar de achterzijden van de container. Een zelfde maatregel werd getroffen aan boord van het zusterschip ‘Dutch Pilot’ dat met een zelfde installatie is uitgerust.

Beschouwing Op 27 november 2005 werd tijdens een Special Survey uitgevoerd door ‘Lloyds’, het halonbrandblussysteem van de machinekamer van de Dutch Progress vervangen door een CO2brandblussysteem van de firma Ajax-Chubb Fire & Safety. Het toezicht op de installatie van dit nieuwe brandblussysteem was echter niet gedelegeerd aan ‘Lloyds’, maar viel onder verantwoordelijkheid van een inspecteur van de Scheepvaartinspectie. Het nieuwe systeem met CO2-cilinders was geïnstalleerd in een container die bovendeks op het achterschip werd geplaatst. De CO2-container werd aangesloten op bestaande leidingen van de verwijderde halon-brandblusinstallatie. De CO2blusinstallatie kon met een bedieningskast aan de buitenkant van de container worden geactiveerd. De door Ajax-Chubb geleverde installatie voldeed aan de geldende SOLAS-eisen en tevens aan nationale voorschriften van een aantal landen waar deze installatie werd geleverd. Zo was ondermeer een geurstof aan de CO2 toegevoegd vanwege Franse en Russische regelgeving. Deze eis komt niet voor in Nederlandse regelgeving. Op grond van het Nederlandse voorschrift in bekendmaking aan de Scheepvaart nummer 278 van december 1992, werd tijdens de plaatsing van de container op aanwijzing van de toezichthoudende inspecteur van SI een deurventilator en een verwarming in de container aangebracht. Het betreffende voorschrift was ten tijde van de plaatsing inmiddels vervallen, maar er was geen nieuw voorschrift voor in de plaats gekomen. De leverancier van de container was niet betrokken bij de veranderingen die na de levering van de container werden aangebracht. De deurventilator diende om de container te ventileren opdat deze zonder risico kon worden binnengegaan. De verwarming, voorzien van thermostaat, diende als vorstbeveiliging. Over de noodzaak van deze extra voorzieningen werd door enkele getuigen tijdens de zitting twijfel geuit. De container is in de periode tot 21 september 2007 diverse malen betreden door MK-personeel zonder dat melding is gemaakt van bijzonderheden.

De ramp Op enig moment is de thermostaat van de vorstbeveiliging in de CO2-container door onbekende oorzaak door zijn eindstand heen gedraaid waardoor de verwarming permanent aan bleef staan. Als gevolg daarvan is de temperatuur in de goed geïsoleerde container opgelopen tot boven de 30° C waardoor vloeibaar CO2 overgaat in gas en vervolgens is de temperatuur in een drietal cilinders verder opgelopen tot waarden tussen 61° en 69° C, waardoor de gasdruk hoger werd dan de breekdruk van de veiligheidsplaatjes. Bij een of meer van de andere cilinders is bij het oplopen van de druk de afsluiter naar de verzamelleiding gelicht, voordat het breekpunt van de veiligheidsplaatjes werd

6



bereikt. Hierdoor kwam er druk in de verzamelleiding en activeerde het CO2-alarm in de machinekamer. De CO2, die onder grote druk uit de gasflessen in de container werd geblazen, ontsnapte via de ventilatieopeningen in de deur. Deze kant van de container stond tegenover de achterzijde van de accommodatie alwaar zich op enkele meters afstand ook de inlaat van de luchtbehandelinginstallatie bevond. Onder de heersende windomstandigheden kon de afgeblazen CO2 klaarblijkelijk via deze inlaat worden aangezogen en verspreid in de accommodatie tot op de brug.

De actie aan boord Dankzij het feit dat leverancier Ajax-Chubb een geurstof aan de CO2 had toegevoegd, rook de kapitein tijdens zijn wacht op de brug een onaangename geur die hij echter aanvankelijk in verband bracht met het reinigen van de ladingtanks. Hij stopte daarop de airconditioning. Terzelfder tijd ging op de brug ook het machinekameralarm af. De melding van de hoofdwerktuigkundige dat in de machinekamer het alarm van de CO2-blusinstallatie was afgegaan en dat op het achterdek heel duidelijk een sissend geluid hoorbaar was geweest, maakte hem duidelijk dat de oorzaak van de onaangename lucht zeer vermoedelijk verband hield met een probleem in de CO2-container op het achterdek. Hij liet de accommodatie onmiddellijk ontruimen en gaf de hoofdwerktuigkundige en de eerste stuurman opdracht om de CO2-container te inspecteren. Zij werden daarvoor voorzien van draagbare radio, zuurstofmeter en persluchtset. De tweede stuurman, kreeg opdracht om op veilige afstand de inspectie gade te slaan. Direct werd vastgesteld dat enkele CO2-cilinders hadden afgeblazen door het breken van het drukbeveiligingsplaatje en dat er bovendien druk was opgebouwd in de verzamelleiding, waardoor het CO2-alarm was geactiveerd. Omdat de verwarming vol aan stond en enkele cilinders zeer warm waren, werd aangenomen dat de oorzaak lag in een te hoge temperatuur in de container. Vervolgens werd de accommodatie geïnspecteerd alwaar op meerder plaatsen levensgevaarlijke concentraties CO2 werden vastgesteld. Alle deuren van de accommodatie en machinekamer werden geopend om het geheel te ventileren. Om 23.55 uur werd een grondige controle uitgevoerd van alle ruimtes en werd vastgesteld dat overal de vereiste 21% zuurstof aanwezig was. De verwarming van de CO2container was eerder uitgeschakeld en de temperatuur van de CO2-cilinders was weer gedaald tot normaal. Om 00.15 uur werden de accommodatie en machinekamer vrijgegeven voor de bemanning. De kapitein lichtte de rederij in van het gebeurde en verzocht om technische assistentie bij aankomst in Antwerpen.

Technisch onderzoek Op 10 oktober 2007 is door de rederij Broere Shipping met medewerking van leverancier Ajax-Chub een onderzoek gehouden naar de toedracht van het ongeval met de CO2-blusinstallatie. Daarbij werd vastgesteld dat de temperatuur in de container als gevolg van een defect van de thermostaat van de verwarming, tot boven de 30° C moet zijn opgelopen om de vloeibare CO2 in gasvorm te kunnen laten overgaan. In een drietal cilinders is de temperatuur opgelopen tot waarden tussen 61° en 69° C waardoor de gasdruk kon oplopen tot waarden tussen 175 en 200 bar en de veiligheidsplaatjes op de cilinder doorbraken. Eveneens als gevolg van oplopende gasdruk zijn van een of meer cilinders, tegen de ingestelde veerdruk in, de afsluiters naar de verzamelleiding gelicht. Dit had bij een correcte afstelling niet eerder moeten gebeuren dan het doorbreken van de veiligheidsplaatjes. Nader onderzoek wees uit dat bij enkele afsluiters de veerdruk inderdaad te laag was ingesteld. Op het zusterschip ‘Dutch Pilot’, uitgerust met dezelfde installatie, bleek dat niet het geval te zijn. Naar aanleiding van het onderzoek werd op de verwarming een dubbele beveiliging geïnstalleerd en werd de ventilatie van de container naar de achterzijde verplaatst.

Conclusie De bemanning van de Dutch Progress is op 21 september 2007 door het oog van de naald gekropen. Het toeval wilde dat de hoofdwerktuigkundige zich te tijden van het afblazen van de CO2-cilinders in de machinekamer bevond. Die informatie leidde tot de conclusie dat er iets ernstig mis was met de CO2-container. De kapitein had het verband tussen de onaangename geur en de CO2 zonder die boodschap zeer waarschijnlijk niet tijdig genoeg gelegd om ongelukken te kunnen voorkomen. De hoofdwerktuigkundige op zijn beurt, kon het verband tussen het sissende geluid aan dek en de CO2 zeer snel leggen omdat het CO2-alarm in de machinekamer afging. Dat gebeurde dank zij het feit dat enkele cilinderafsluiters te laag waren afgesteld en daarom de CO2-verzamelleiding onder druk kwam. De ongevraagde geurtoevoeging aan de CO2, het toeval dat de hoofdwerktuigkundige in de machinekamer was en de foutieve afstelling van enkele CO2-afsluiters, hebben er bij elkaar toe geleid dat een ramp kon worden voorkomen. De modificaties die bij de installatie aan boord in de CO2-container werden aangebracht, zijn wellicht verklaarbaar in het licht van eerder bestaande, maar inmiddels vervallen nationale regelgeving. De op

7



de loopvloer aangebrachte vorstbeveiliging in de vorm van een ribbuiskachel met thermostaat bleek echter geen veilige oplossing.

Leringen 1. Aanpassingen van een gecertificeerd systeem dienen naar de mening van de Raad in ieder geval met de leverancier te worden besproken. 2. Een algemeen machinekameralarm op de brug is niet voldoende om te waarschuwen tegen CO2-vergiftiging.

Aanbevelingen 1. Nationale regelgeving voor CO2-brandblussysstemen opnieuw in beschouwing nemen en in ieder geval toevoeging van geurstof aan CO2 verplicht stellen. 2. Bij buitendekse opslag van gevaarlijke stoffen de aangrenzende compartimenten nadrukkelijk betrekken bij de risicoanalyse. Aldus gedaan door mr. E.A. Bik, plaatsvervangend voorzitter, J.L.A. van Aalst, A.J. Both, E. Bakker en P.J. Lensen, leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads fungerend secretaris mr. D.P.M. Bos, en uitgesproken door voorzitter U.W. baron Bentinck ter openbare zitting van de Raad van 20 april 2009. U.W. baron Bentinck voorzitter D.J. Pimentel secretaris De uitspraken van de Raad voor de Scheepvaart zijn te vinden op het Internet: www.overheid.nl > officiële publicaties > uitspraken Raad voor de Scheepvaart

8



Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814

Recommend Documents