INHOUDSOPGAVE
Artikel 1
Begripsomschrijvingen
Artikel 2
Bijzondere voorwaarden
Artikel 3
Dekking
ALGEMENE VOORWAARDE
N
Artikel 4
Uitsluitingen en beperkingen
Artikel 5
Grondslag van de verzekering
Artikel 6
Algemeen
Artikel 7
Duur en voortzetting van de verzekering
Artikel 8
Begin en einde van de vergoedingen
Artikel 9
Verplichtingen van de verzekeringnemer
Artikel IO
Premie en eigen risico
Artikel 11
Wijziging van premie en/of voorwaarden
Artikel 12
Slotbepaling
Artikel 13
Belangrijke aanwijzingen
AANVULLENDE
VERZEKERINGEN
Artikel 14
Verzekering ‘Hogere klasseverpleging’
Artikel 15
TandenGaaf Polis
Artikel 16
Verzekering ‘AWBZ niet-gerechtigden’
Artikel1
Begripsomschrijvingen (in alfabetische volgorde) N.B. Afhankelijk van de door u gekozen dekking is het mogelijk dat u in dit dekkingsvoorwaarden,iet voorkomen. artikel begrippen aantreft die in de
1 (Ernstige)acne
Een zodanige vorm van acnP dat medische behandeling nodigis
2 Adviserend tandarts De tandartsdie de verzekeraar in tandheelkundige aangelegenheden adviseert. 3 Audiologische zorg
aan Het onderzoek naar de gehoorfunctie, de advisering over dete schaffen gehoorapparatuur, de voorlichting over het gebruik van de apparatuur en begeleidlng. de met deze hulpverbandhoudende psychosociale
4 AWBZ
gehele De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) heeft tot doel de Nederlandse bevolking te verzekeren tegen het risico van bijzondere ziektekosten. Deze zorg wordt niet uit de particuliere ziektekostenverzekering vergoed.
5 Bijkomendekosten
verbandhouden rnet en gemaakt zijn De medische kosten die rechtstreeks tijdens de specialistische behandeling (zoalskosten van rbntgenfoto ’s, laboratoriumonderzoek, bloedtransfusies, pacemakers, bestralingen, narcose en gebruik operatiekamer of polikliniek).
6 Buitenland
leder ander land dan het land van vestiging
continupassief bewegenvan 7 C.P.M. (Continuous Apparatuur (motorslede) ten behoeve van het gewrichten na operatieve ingrepen. Passive Motion)appardtuur 8 Dagverpleging
bedverpleging in Korter dan 24 uur durende (zogenaamde poliklinische) een ziekenhuis waarvan de noodzaak te voorzien is in verband met het op dezelfde dag plaatsvinden van een onderzoek of behandeling door een specialist.
Kortdurende psychologische hulp te verlenen door een vrijgevestigde 9 Eerstelijns psychologische hulp psycholoog die een samenwerkingsverband heeft met een of meer huisartsen. 10 Eigen bijdrage
De bijdrage in kosten van verstrekkingen die de verzekerde verschuldigd is op grond van de AWBZ, de Ziekenfondswet of de daarop gebaseerde regelgeving.
11 Elektrische epilatie Het verwijderen van overtollige beharing. 12 (Centrumvoor) erfelijkheidsonderzoek
Onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboom-, chromosoom-, ultrageluid- en DNA-onderzoek, biochemische diagnostiek, erfelijkheidsadvisering en de met deze hulp verbandhoudende psychosociale begeleiding. Het onderzoek dient plaatste vinden in een in Nederland gelegen instelling die is toegelaten op grond van artikel 2 van de Wet op de bijzondere medische verrichtingen voor bet toepassen van klinisch-genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.
13 Farmaceutische zorg
Farmaceutische zorg omvat: - geregistreerde geneesmiddelen die op grond van de Wet op de wordenafgeleverd. Geneesmiddelenvoorziening (WOG) mogen - andere dan geregistreerde geneesmiddelen die op grond van de WOG mogen wordenafgeleverd. - bloedproducten en uit bloed bereide producten als bedoeld in de Wet inzake bloedvoorziening. - polymere, oligomere, monomereen modulaire dieetpreparaten. Deze preparaten zijn kunstmatig bereide voedingen waarin eiwitten, vetten, zijn suikers, koolhydraten en/of vitaminen zijn opgenomen. De preparaten ontwikkeld voorpersonenmet een ernstige: _ slik-;
- passage-; -. stofwisselingsstoorriis of - een ernstige voedselallergie. - verbandmiddelen, voorzover een langdurige medische behandeling met IS. deze middelen noodzakelijk 14 Flebologie
Medische behandeling van aandoeningen aan de aderen, waaronder spataderen.
1 5 Gezin
personendie bultende echtduurzaam Twee gehuwden dan wel twee samenwonen en een gemeenschappelijk huishouden hebben, waarbijde aan duurzaamheid van samenwoning ter beoordeling is de verzekeraar,dan wel @Pn verzorgende ouder, alsmede de ongehuwde eigen-, stiet-, pleegen adoptiekinderen tot 27 jaar. Voordie kinderenmoet aanspraak bestaan op: - kinderbijslag of - buitengewone lastenaftrek wegens voorzieninglevensozderhoud in ingevolge artikel 9 Uitvoeringsregeling inkomstenbelasting 1990 of _ een toelage ingevolge de W et op de studiefinanciering.
16 Herstellingsoord
Een centrumdat hulp biedtaan personendie na lichamelijke ziekte en/of daaraan verbonden medische behandeling tijdelijke opvang, begeleiding en verplegingnodig hebben gedurende 24 uur per dag.
aan het Besluithomeopatische farmaceutische 17 Homeopatische en Middelen die voldoen producten en geregistreerd zijn als homeopatisch en/of antroposofisch antroposofische geneesmiddel. geneesmiddelen 18 Hoofdverzekerde
Diegenedie op grond van de Ziekenfondswet als hoofdverzekerde is ingesctireven.
19 Hoofdverzekering
De verzekering op grond van de Ziekenfondswet dan wetde Standaard(pakket)polis (Spp).
20 Huidtherapeut
Een daartoe op HBO-niveau opgeleide beroepsbeoefenaar, werkzaam met een binnen de eerste en/of tweedelijnsgezondheidszorg,pati@nten die zieke of beschadigde huid behandelt.
2 1 Hulpmiddelen
Hulpmiddelen omvatten de medische middelen die in de regeling Hulpmiddelen, vastgesteld door Zorgverzekeraars Nederland, zijn opgenomen.
22 Kraamzorg
De zorg, verleend door een aan een kraamcentrum verbondeh (teerling)kraamverzorgster, waarbij deze bij verzekerde thuis verblijft en als de huishouding verzorgt. zowel moeder en kind
23 Kuuroord
Een instelling waarbinnen een gestructureerd kuurprogramma onder (para)medische begeleiding wordt geboden.
24 Laboratoriumonderzoek
Onderzoek door een in Nederland gelegen laboratorium dat door de bevoegde overheidsinstantie als zodanig is erkend.
25 Lymfapress
Apparatuur te gebruiken in de thuissituatie, ter bevordering van het na operatieve ingrepen. afvoeren van overtoltig lymfevocht uit de weefsels
26 Medisch adviseur
adviseert. De arts die de verzekeraar in medische aangelegenheden
27 Medisch hulpverlener Een in Nederland gevestigd arts, dietist,fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar, oefentherapeut Mensendieck, manueel therapeut, huisarts, kaakchirurg, medisch specialist, logopedist, orthodontist, tandartsen verloskundige die voldoet aan de eisenals bedoeld in detoepasselljke wet- en regelgeving. 28 Medischeindicatie
De indicatievoor verpleging, onderzoek of behandeling volgens algemeen erkende, medisch-wetenschappelijke overwegingen.
29 MedischBehandeling of onderzoek, volgens hetgeen in de kring van specialistische zorg beroepsgenoten gebruikelijk is en behorend tot het speclalisme waarvool de specialist is ingeschreven. 30 Ongeval
Een plotselinge en rechtstreekse inwerking van een van bultenkomend geweld, waardoor lichamelijk letsel wordt toegebracht waarvan door de verzekeraar de aard en plaatsgeneeskundig vast te stellellzijn.
3 1 Podotherapie
Het rnet een geneeskundig doel behouden en verbeteren van de functie van de voet door middel van het aan de voet toepassen van correctieve en protectieve technieken, het uitwendig bestrijden vanaan de voet aanwezige huidaandoeningen en het voorkomen en bestrijden van nagelafwijkingen, met uitzondering van die behandelingen die ook verrttht kunnen wordencloor een pedicure.
32 Repatriering
Het medisch noodzakelijk ziekenvervoer vanuit de verblijfplaats in het buitenlandnaar Nederland, voorzover sprake is van verblijf in het buitenland wegens vakantie, dienstreisstudiedoeleinden. of
33 Resocialisatie
Verblijfbuiten het zlekenhuls In de eigen (hulselijke) omgeving, deet naderendontsl,lg uitmakend van de behandeling ter voorbereiding op een uit het ziekenhuis.
34 Revatidatie behandeluren
Behandeling, advisering en begeleiding gedurende een aantal uren eeliof gedeelte daarvan door een multidisciplinair team alsmede de hiermee verbandhoudende verzorglng in een door de bevoegde overheidsinstantle erkendeinrichting voor revalidatiebehandeling. Het multidisciplinaire team dient in ieder geval te bestaan uit een medisch specialist, een paramedisch ult een psycholoog of deskundige op beroepsbeoefenaar en daarnaast revalidatletechnlsch terrein. rnaatschappelijk, arbeidskundig of
35 (Ceritrum voor) tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen
Tandheelkundige hulp in gevallen waarin een lichamelijke aandoenlng,dan wel aangeboren of verworven afwijkingen, hpeftgeleldtot een ernstlge functlestoornis van het kauwstelsel. Debehandeling dient plaats tevlndrn in een door de bevoegdeoverheidsinstantie alszodanigerkend of centrumvoor voorlopig erkendunlversitair of daarmede gelijkgesteld bijzondere tandheelkunde, waarbij de behandeling een benadering in bilzondere deskundigheid vereist. teamverband en/of
36 Verwerking van Elke handeling of elk geheel van handelingen met betrekking tot vastleggen, persoonsgegevens persoonsgegevens, waaronder in ieder geval het verzamelen, gebruiken, ordenen,bewaren, bijwerken, wijzigen, opvragen, raadplegen, dndere verstrekken door middet van doorzending, verspreiding of enige vorrn van ter beschikkingstelling, samenbrengen, met elkaar verband in brengen alsmede afschermen, uitwissen of vernietigen van gegevens. 37 Verzekeraar
Delta Lloyd Zorgverzekering NV,
38 Verzekerde
Degene voor wie de verzekeringsovereenkomst is aangegaan en als die zodanig in de administratie van de verzekeraar is geregistreerd.
39 Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met de verzekerdar aangegdan. is 40 Verzekeringsjaar
De periode,zoalsomschreven op het polisblad.
41 Zelfstandig behandelcentrum
Een in Nederland gevestigde instelling waarin met name niet-klinische specialistlsche zorg wordt verleend enalszodanigerkend door de bevoegde overheidsinstantie.
42 Ziekenhuis
Een in Nederland gelegen instelling voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die als ziekenhuis, sanatorium of kraamcentrum IS erkend door de bevoegde overheidsinstantie. Hiermee gelijkgesteld is het Nederlands Astma Centrumin Davos.
De opname en het verdere verblijf van langerdan 24 uur in een ziekenhuis, 43 Ziekenhuisverpleging indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis kunnen wordengeboden, terwijl ononderbroken behandeling door een specialist en/of kaakchirurg medisch noodzakelijk moet zijn. 44 Ziekenvervoer
Het medisch noodzakelijk vervoer in Nederland van de verzekerde zelf, verbandhoudend met medische behandeling ten behoeve van deze verzekerde, mits de kosten van deze behandeling geheel of gedeeltelijk voor rekening van de verzekeraar komen.
45 Zorgaanbieder
Een in Nederland gevestigde hutpverlener of hulpverlenende instantie die zorg biedtzoalsomschreven in de dekking.
ZEKER OP
MAATPOLISCOMPLEET PAKKE
Artikel 2
T
Bijzondere voorwaarden In aanvulting op de
‘Algemene voorwaarden ’ is tevens van toepassing:
1 Uitsluiting
Geen vergoeding wordt verleend voor de kosten van psycho-analyse of hulp verleend door een psycholoog en/of psychotherapeut, niet zijnde eerstelijns psychologische hulp.
Artikel 3
Dekking De verzekeraar vergoedt de kosten die voor zijn verzekerden zijn ontstaan ten gevotge van medisch noodzakelijke hulp,tenzij anders aangegeven, voorzover het risico in de verzekering is begrepen, overeenkomstig de hierna genoemde dekking. Dekking wordt verleend op basis vandool het of namens de verzekeraar met de zorgaanbieder overeengekomen tarief lndien geen tarief is overeengekomen, vergoedt de verzekeraar genoemde kosten op basis van het in dat geval door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) krachtens de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) vastgestelde rechtsgetdige tarief, tenzij anders aangegeven.
1 Alternatieve en bijzondere geneeswijzen
Vergoeding tot een maximum van f 1.200,OOper verzekerde per verzekeringsjaar voor de kosten van: a natuurgeneeskundige consulten en/of behandelingen door een arts die praktizeertats natuurarts en/of b homeopatische consulten en/of behandelingen door een arts die praktizeertals homeopatisch arts en/of C antroposofische consulten en/of behandelingen door een ‘arts die praktizeertals antroposofisch arts en/of d euritmietherapie en/of therapeutische schilder- en boetseerlessen op voorschrift van een antroposofisch arts en/of e consulten en/of acupunctuurbehandelingen door een artsacupuncturist en/of f consulten en/of behandelingen door een arts die behandelt votgens de Moermantherapie en/of g consulten en/of enzymtherapeutische behandelingen door een arts die praktizeertals enzymtherapeut en/of h consulten en/offlebologische/proctologische behandelingen door een arts die ats flebotoog/proctotoog werkzaam is en/of I consulten en/of manueel-therapeutische behandelingen door een arts voor manueletherapie en/of consulten en/of behandelingen door een arts voor orthomanuele therapie of orthopedische geneeskunde en/of consulten en/of chiropractische behandelingen door een chiropractor en/of consulten en/of podotherapeutische behandelingen door een podotherapeut, met uitzondering van de daal-bijvervaardlgde
hulpmiddelen en/of m psoriasisdagbehandelingen in een centrumwaarmee de verzekeraar een overeenkomst heeft gesloten. \ Delta Lloyd is graag behulpzaam bij het vinden van een zorgaanbieder. 2 Bevalling en kraamzorg
Bevalling in een ziekenhuis met medische indicatie a Volledige vergoeding voor de verpleeg en bijkomende kosten van verzekerde(n) tezamen in de verzekerde klasse. b Volledige vergoeding voor het honorarium van verloskundige hulp. c Een vaste vergoeding van f 125,00 per verzekerde voor elke dag die minder in rekening wordt gebracht indien de verzekerde het ziekenhuis verlaat voordat een periode van acht dagen is verstreken. Deze periode gaat in op de dag waarop de bevalling heeft plaatsgevonden. Bij geboorte van een meeverzekerde meerling geldt een vergoeding alle pasgeborenen tezamen. De van f 125.00 per dag voor vergoeding bedraagtmaximaalf 250,OOper dag vooralle verzekerden tezamen. 2 Bevalling in een ziekenhuis zonder medische indicatie, poliklinisch of thuis a Volledige vergoeding voor het honorarium van verloskundige hulp in rekening gebracht door een specialist, huisarts of verloskundige. b Volledige vergoeding voor de kosten van gebruik polikliniek. c Een vaste vergoeding van f 1 .OOO,OOper verzekerde. Bij geboorte van een meeverzekerde meerling geldt een vergoeding van f 1 .OOO,OOvoor allepasgeborenen tezamen. D? vergoeding bedraagt maximaalf 2.000,OOvoor alleverzekerden tezamen. In plaats van een vaste vergoeding kan wordengekozen voor zorg in natura geregeld door Delta Lloyd. Deze kraamzorg moet tenminste vier maanden voor de vermoedelijke bevaltingsdatum wordenaangevraagd. Voor informatie over deze kraamzorg en de voorwaarden die daarvoor gelden,kunt u contact opnemen met Della Lloyd. 3 Combinatie van hulp genoemd onder artikel 3.2.1 en 3.2.2 Bij eencombinatie vervalt de vaste vergoeding genoemd onder artikel 3.2.2. 4 Kraampakket Voor een bevalling ontvangt u een kraampakket. Voorwaarde is dat plaatsvindt uiterlijk in de vijfdemaandvan de zwangerschapaanmeldlng wekenvoor de bij Delta Lloyd. U ontvangt het kraampakket uiterlijk zes vermoedelijke bevallingsdatum thuis.
3 Buitenland
Behandeling in het buitenland wegens een onvoorzien ziektegeval a Vergoeding voor de kosten van spoedeisende medisch noodzakelijke hulp wegens een onvoorzien ziektegeval ontstaan tijdens de eerste 12 maanden van een verblijf in het buitenland voor vakantie, dienstreis of studiedoeleinden tot ten hoogste 200% van de kosten, die bij een soortgelijke behandeling in Nederland zouden zijn uitgekeerd met inachtneming van de op grond van be polisdekking geldendemaximale vergoeding. wordenmaximaal365 b In geval van ziekenhuisverpleging verpleegdagen vergoed. In geval van een acute ziekenhuisopname in het buitenland dient direct contact tewordenopgenomen met de Delta Lloyd Hulpdienst. nachtbereikbaar, ook in het De Delta Lloyd Hulpdienst is dag en weekend, onder telefoonnummer +31-20-6955 562. c. ziekenvervoer Volledige vergoeding voor de kosten van medisch noodzakelijk
ziekenvervoer per ambulance of taxi naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. d repatriering Vergoeding voor de kosten van repatriering per ambulance en/of per vliegtuig inclusief de in rekening gebrachte kosten voor begeleiding, tot ten hoogstef 15.000,OOper gebeurtenis. Vergoeding wordt repatriering een medische indicatie aanwezig verleend indien voor de is. Ter beoordeling van de medische indicatie dient een voorgenomen repatritiring vooraf tewordengemeld bij de Delta Lloyd Hulpdienst als bedoeld onder b. 2 Behandeling in het buitenland wegens een voorzien ziektegeval, in Europa verbandhoudend met Recht op vergoeding bestaat voor de kosten medische hulp die uitsluitend of mede het doel vormt van een verblijf binnen Europa tot ten hoogste 100% van de in Nederland geldende tarieven voorzover de medische hulp indien deze in Nederland zou zijn verstrekt onder de polisdekking zou vallen, met inachtneming van de op grond van de polisdekking geldende maximale vergoedingen. Recht op vergoeding bestaat uitsluitend na voorafgaande schriftelijke toestemming van de verzekeraar, waarbij nadere voorwaarden kunnen wordengesteld. Geenrechtop vergoeding bestaat voor de kosten van vervoer naar en van het buitenland. 3 De kosten van alternatieve en bijzondere geneeswijzen in het buitenland komen niet voor vergoeding in aanmerking. 4 Geen aanspraak op vergoeding bestaat voor de kosten verbandhoudend met medische hulp, die uitsluitend of mede het doel vormt van een verblijf in een van de landenbuiten Europa. 5 Voor vergoeding komen uitsluitend nota’sin aanmerking die zijn gesteld in de Nederlandse, Franse, Duitse, Engelse of Spaanse taal.De vergoeding geschiedt in Nederland in Nederlands wettig betaalmiddel op basis van de dagkoers in Nederland ten tijde van de datum van behandeling. 4 Couveusenazorg
Vergoeding voor de kosten van ten hoogste 12 uur tot een maximum van f 45,00 per uur in aansluiting op het verblijf van de baby in een couveuse van tenminste 14 aaneengesloten dagen. Voorwaarde is dat de baby op deze polis verzekerd is.
cursus&tot een 5 Cursuspakket Vergoeding voor de kosten van de hierna genoemde ‘Gezonder Leven ’ maximum vanf 200,OOper verzekerde per verzekeringsjaar: _ ‘Slapenkun je leren ’ of _ ‘Stoppenmet roken ’ of - ‘ Stressherkenningsplan ’ of - ‘ Weight Control ’ of - ‘ Rugplan ’ of - ‘Blaastraining en bekkenbodemtherapie ’ of - ‘EHBO voor ouders van jonge kinderen ’. De vergoeding voor de kosten van deze cursussen wordt verleend indien de hulpverlening plaatsvindt na bemiddeling door Delta Lloyd. 6 Dagverpleging in een ziekenhuis
Volledige vergoeding voor: 1 de kosten van het medisch noodzakelijk verblijf in een ziekenhuis verbandhoudend met een specialistische behandeling of onderzoek (A 007-tarief); 2 de bijkomende kosten; 3 het honorarium van de specialist.
7 Di@tistische voedingsadviezen
Vergoeding voor de kosten van voedingsadviezen doordietist een na schriftelijke verwijzing door de huisarts of de behandelende specialist tot een maximum vanf 500,OOper verzekerde per verzekeringsjaar.
8 Donorkosten bij orgaantransplantaties
Volledige vergoeding voor de kosten van verpleging en behancleling van de donor op basis van de verpleegklasse waarvoor de donor IS vel-zekerd. Tevenswordenvergoed de kosten van medische behandellng gedurellde ten hoogste drie maanden, na de daturn vanontslaguit het ziekenhuis, waarirlde donor terselectieof verwijdering van transplantatiemateriaal verbandhoudtmet werd opgenomen. Voorwaarde is dat die behandeling de betreffende orgaandonatie.
9 Eerstelijns Vergoeding toteen maximum vanf 1 .OOO,OOper verzekercle voor de psychologische hulp kosten van ‘intake’ en behandeling eerl door vrljgevestigde psycholoog voor ten hoogste zes aaneengesloten maanden. recht Het op vergoeding voor de kosten bestadtals hiervoor voorafdoot- de verzekeradr toestemming is verleend. behulpzdambij het vinden van een zorgddnbieder. Delta Lloyd is graag IO Erfelijkheidsonderzoek
Volledige vergoeding voor de kosten van hulp in een centrumVOOIerfelijkheidsonderzoek. De hulp omvat het onderzoek naaren van erfelijke afwijkingen door middel van stamboom-, chromosoom-, ultrageluiden DNA-onderzoek, biochemische diagnostiek, erfelijkheidsadvisering en de met deze hulp verbancl houdende psychosociale begeleiding. lndien noodzakelijk voor hetadviesaan een verzekerdezal het onderzoek tevens omvatten onderzoekenbi] andere personendan de verzekerde;aanhen kan tevens advisering plaatsvinden. De kosten van dit onderzoek van andere personenclandeberzekel-de andere komen voorrekeningvan de verzekeraar van de onderzochte personen.
11 Farmaceutische hulp1 Vergoeding voor de kosten van farmaceutische hulp overeenkomstlg de regeling Farmaceutische Zorg zoalsdie doorZorgverzekeradrs Nedel-land is vastgesteld enzoalsdeze thansluidt of in de toekomst komt te luiden, die op voorschrift van een arts, tandarts, tandartsspeciallst of verloskundige is geleverd door een apotheek of apotheekhoudende huisarts. De regeling maakt deel uit van deze voorwaarden van verzekering en wordt op verzoek kosteloos toegezonden. 2 Per voorschriftwordende geneesmiddelen vergoed voor een periode van maximaal: medicatiebetl-eft; - 15 dagen, indien het een voor de verzekerde nieuwe - drie maanden, indien het geneesmiddelen betreft ter behandellng van chronische ziekten, waaronder insuline, rnet uitzonderlng van geneesmiddelen; hypnotica, anxiolytica of eetlustremmende - 15 dagen, indien het een geneesmiddel ter bestrijding van acute aandoeningen met antibiotica of chemotherdpeutica betreft; -. een maandin overige gevallen. 3 Op de vergoeding van geneesmiddelen is het dooroverheid de vastgestelde Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) van toepassing de in het GVS verklaard. Deeigenbijdrage die verschuldigd is boven gemaximeerde vergoeding komt overeenkomstig artikel 3.11.5 voor vergoeding in aanmerking. 4 Farmaceutlsche hulpdie nietovereenkomstig de In artlkel3.1 1 .l dochdie genoemderegelingFarmaceutische Zorg IS vel-leend, mogen geneesmiddelen betreft die overeenkomstig de WOG geleverd wordenen die op voorschrift van een in Nederland gevestigde arts, tandarts, tandartsspecialist of verloskundige zijn geleverd door een in Nederland gevestigde apotheek of apotheekhoudende huisarts, komt overeenkomstig artikel 3.1.51voor vergoeding in aanmerking
S Ve r goed ing wo r d t ver leend m ax imt ou van tmeen f 250 ,OO pe r verzekerde per verzeker ings j da r v3 .oo in ke a rti 11 r.en 3 de a rti l ke l t en t e r a m en . 3 . 11.4 genoe m de kos
6 Geen ve r goed lng wo r d t ver leend voo r: _. vacc i na ook gegeven t e r v oo r ko m ing van een ti esa ls , deze wo r den z iek t e m e t he t oog op een r e is naa r he t bu it en land . - versterkende m idde len , v oed ings - en verrnager ings r n idde _. t on i ca m ,ed i c i na w lijenen en / o f tr aanp r oduc t en .
l ostl, ons en / o f zepen , sha mbado poos li @ , ban ,lse m haa r g r oe im idde len . laxeer m idde len . hu lp . s t e ri e l hyd r o fi e lgaas t e r zake van ver loskund ige verband m idde len , t enz ij e r sprake is van een erns ti ge aan waa r b ij een langdu ri ge m ed ische behande li ng m e t deze noodzake lij k is . m idde len d ie voo irndande res e rden i ca ti wo t oegepas t dan waa rv oo r W OG -r eg is tr a ti e is a f gegeven . he t Bes lu it ho m eopa ti sche m idde len d ie n ie taan v o ldoen lshor eg m eopa scz ll ij n f a r m aceu ti sche p r oduc t en o f n ie t a ge is tr ee tir d en / o f an tr oposo fi sch genees m idde l. n ico ti nep le is t e rs en / o f n ico ti nekauwgo m . v it a m inep r epa r a t en d ie naan iede t v orldoen ege li ng Fa r m aceu ti sche Zo r g . m idde len genoe m d in b ijl age 2 van ege Fa de r m aceu r ti Zo sche rligng d iewo rden t oegepas t v oo ri nd ande i ca ti rdan ees genoe m d in d ie r ege li ng . kortdurend ze lf zo r g m idde len en iden ti eke r ecep t genees m idde len voo dan we l ch r on isch geb r u ik gedu r ende de ee rste 15 dagen
7 D i ee t p r epa r a t en rden vergoed de m stig De kos t en van d iee two p r epa r a t en overeenko rege liD ng iee t p r epa zoa r a t en d ls ie doo r Zo r gverzekeraars Nede rl and i vas t ges t e ld zoa en deze ls t hans lu id t o f i n de t oeko m s t ko m t t e lu De r ege li ng m aak t dee l u it van deze voorwaarden van verzeker wo r d t op ve rzoek kos t e loos t oegezonden . no t a i s t aa t He rt ech op t ve r goed ing van deze kos i nd iten en de bes vergeze ld een vanverk la ri ng van de behande waalende ride n a rts, i nd i ca wo ti e r d t ver m e ld .i nd U iti cadm ti iee oe t b lij ken da t he t geb r u ik van d iee t p r epa r a t en m ed isch noodzake lij verk l aring i sknodis .ig b i]Deze aanvang van de behande li ng . 8 Ve r band m idde len Vo ll ed ige vergoed ing voo r de kos t en van verband m idde len sp r ake is van een erns ti ge aandoen ing waa b ij een langdu r ned rische behande li ng m e t deze m idde len noodzake r ech op t lij k is . He t vergoed ing van deze kos t en bes no tta i aa s vergeze t i nd ien de ld van een verk la ri ng van de behande lende iand irts, ca wo ti e waa r d triver n de m e ld . U it d iie nd i ca m ti e oe t b lij ken da t he t geb r u ik van verband m idde m ed isch noodzake lij k is . Deze ve ig la ri ng van is de nod b ijr kaanvang behande li ng . 12 Fe rtilit e it s1 Vo ll ed vergoed i ge lng vookOSr ten de van ope r a tl eve ing r epen en van bevo r de r ende kuns t m a ti ge inse m ina ti e . behande li ngen 2 Een t ege m oe t ko m ing in de kos t en van in -v itr o -f e rtili sa ti e Rech op r goed ing bes t aa t u it s lu it end in geva l e behande li ngen . t ve sp r ake is van een a lo m geaccep m ed lsche i ndt ee i car de en ti ede behande li ng p laa t sv ind t i n een ve r gunn inghoudende ins t e voo r waa rzden ij nda , t:
a rnaximaal drie pogingen per behandelde vrouwelijke verzekerde vovr vergoeding in aanmerking komen; b per poglngeen eigen bijdrage geldt vanf 800,OO.D\ezeeigen bijdrage telt niet mee voor het bereiken van het bedragvan een eventueel eigen risico aan de voet. Delta Lloyd is graag behulpzaam bij het vinden een vanzorgaanbieder. 13 Fysiotherapie en oefentherapie
Volledige vergoeding voor de kosten van behandelingen doorfysioeen Mensendieck/Cesar, op voorschrift van een therapeut of oefentherapeut huisarts of specialist. Het recht op vergoeding van deze kosten bestaat indien denota is vergezeld van een verklaring van de behandelend arts, waarin de indicatie wordt vermeld. Uit die indicatie moet blijkendat de behandeling medisch noodzakelijk is. Delta Lloyd is graag behulpzaam bij het vinden van een zorgaanbieder. Geen vergoeding wordt verleend voor de kosten o.a. vanzwangerschaps sportmassage en arbeids- en en kraamvl-ouwengymnastiek, bezigheidstherapie.
14 Gehandicaptenvakanties
Onder bepaalde voorwaarden kan wordendeelgenomenaan gehandicaptenvakanties. Voor informatie kunt u contact opnemen met Delta Lloyd.
15 Huidtherapie
1 Camouftagetherapie Vergoeding voor de kosten van camouflagelessen door een huidtherapeut en de aanschafkosten van de voorleq:en die benodigde middelen tot een maximum van f 400,OOper verzekerde per verzekeringsjaar. 2 Etektrische epilatie in hetgelaat doot Vergoeding voor de kosten van elektrische epitatie in het gelaat een huidtherapeut tot een maximum van f 400,OOper verzekerde per verzekeringsjaar. 3 Acne-behandeling Vergoeding voor de kosten van peeling door een huidtherapeut in gevat van ernstigeacnetot een maximum van f 400,OOper verzekerde per verzekeringsjaar, 4 Oedeemtherapie Vergoeding voor de kosten van behandeling door een huidtherapeut to1 een maximum van f 400,OOper verzekerde per verzekeringsjaar. Het recht op vergoeding voor de in dit artikel genoemde kosten bestaat indien denota is vergezeld van een verktaring van de behandelende huidtherapeut. Hieruit moet de noodzaak van de behandeting btijken. Deze verklaring is nodig bij aanvang van de behandeting. Delta Lloyd is graag behutpzaam bij het vinden van een zorgaanbieder
16 Huisartsenhulp
Vottedige vergoeding voor de kosten van huisdrtsenhulp. Onder huisartsenhulp wordenzowel consulten op het spreekuur van een hulsarts,ats visites van een huisarts ten huize van de verzekerde verstaan Geen vergoeding wordt verleend voor de kosten van keuringen en van visites van een huisarts gemaakt in een ziekenhuis.
17 Hulpmiddelen
1
Vergoeding of verstrekking als hieronder beschreven, vindt plaats overeenkomstig de door Zorgverzekeraars Nedertand vastgestetde regeting Hulpmiddeten,zoalsdeze thans luidt of in de toekomst komt te luiden. De regeling maakt deel uit van deze voorwaarden van verzekering en wordt op verzoek kostetoos toegezonden.
2 Hulpmiddelen in eigendom Vergoeding overeenkomstig de maximumbedl-agen in de regeling
Hulpmiddelen voor de kosten van aanschaf, correctie, vervanging en herstel van medische hulpmiddelen in eenvoudige uitvoering. Het gaat bierom de hieronder genoemde middelen: _ altergeenvrije en stofdichte matras-, kussen- en dekbedhoezen (zie ook artikel 3.17.3). -- brillenglazen en contactlenzen bij wijziging van de medische indicatie binnen12 maanden na een eerdere aanschaf. Ats indicaties gelden onder andere bepaalde hoornvliesonregelmatigheden en dioptrie@n (zie ook artiket brekingsafwijkingen van meer dan tien 3.17.3). - elastische kousen. - fax (zie ook artikel 3.17.3). ._ gehoorhutpmiddelen. ._ hulpmiddelen bij diabetes (apparatuur voor het zelf atnernen van bloed en/of testmateriaal). - hulpmiddelen voor mobiliteit (blindentaststok). - injectiespuiten. - orthesen. _ pessaria enIUD (koperhoudende spiraaltjes). - prothesen. - pruiken (zie ook artikel 3.17.3). _ schoenvoorzieningen. - verzorgingsmiddelen (zie ook artikel 3.17.3). 3 In aanvulling op het in artikel 3.17.2 gestelde, is bij aanschaf van: _ allergeenvrije en stofdichte matras-, kussen- en dekbedhoezen; .- brillenglazen en/of contactlenzen; - fax ; - incontinentiemateriaal voor kinderenjonger dan 12 jaar; - pruiken; vooraf schriftelijke toestemming van de verzekeraar vereist. de 4 Het rechtop vergoeding van deze hulpmiddelen bestaat indien nota is vergezeld van een verktaring van de behandelende arts, waarin de indicatie wordt vermetd. Uit die indicatie moet btijken dat het gebruik van het hulpmiddel medisch noodzakelijk is. De hulpmiddelen dienen doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd te zijn, een en ander ter beoordeting aan de verzekeraar. 5 Vergoeding voor de eigen bijdrage die verzekerde is verschuldigd boven de uit de regeling Hulpmiddelen verleende gemaximeerde vergoeding tot een maximum van f 250,OOper verzekerde per verzekeringsjaar. \ 6 Hulpmiddelen in bruikteen Hierbij gaat het om de hieronder genoemde hulpmiddelen: - apparatuur voor positieve uitademingsdruk. - bijzondere optische hutpmiddeten (gezichtshutpmiddeten niet zijnde brillenglazen en/of contactlenzen). - botgroeistimulator. - CPAP. -- draagbare uitwendige infuuspompen. - hulpmiddelen voor communicatie. - hutpmiddeten voor het toedienen van voeding. _ inrichtingselementen van de waning. - toophulpmiddet. - longvibrator. _ sotoapparatuur met toebehoren. - tactiet-leesapparatuur. _ uitwendige etektrostimulator tegen chronische pijn met toebehoren. - vernevelaar met toebehoren.
- zuurstofapparatuur danwe/zuurstofconcentratormettoebehoren. Het recht op verstrekking in bruikleen van deze hulpm~dclelen bestadtna bemiddeling door Delta Lloyd. zijn 7 De kosten vannormaalgebruik en onderlloudvan hulpmiddetell uitgestoten van vergoeding. 18 Leukemicbij klnderen
Volledlge vergoeding voor de kosten van de centralediagnostiek, cobrdinatie en registratie van ingezonden bloed- en beenmergpreparaten, gedeclareerd door de StichtingNederlandse Werkgl-oep Leukemicbij Kinderen(SNWLK).
19 Logeerfaciliteit
Vanaf de 14enachtvolledtgevergoeding van deovernachting5kosten van de ouders in een in de nabijheid van bet ziekenhuis getegen en aanddt ziekenhuis verbondengast-of togeerhuis ingevatvan zlekentltlisopnan,e van langerdarl14 dagcn, van een krachtens de polis verreker-d kindde tot IeeftlJdvan 18 jdar.
LO Logopedische behandeltng
VOOI- de kosten vanbehandelingen doot- een Votledige vergoeding togopedlst die voldoet aan de eisen als bedoeld in het toepassetijke bestuic nota Het recht op vergoeding van deze kosten bestaat indien de is vergezetd van een verktaring van de behandetende arts, waarin de indlcdtle mediscl, wordt vermeld. Uit dieindicatiemoet bliJkendat de behandellng noodzakelijk is.
Volledige vergoeding van: 2 1 Medischzorg die buiten bet specidtistische zoi-g -- bet honorarium van demedisch-speciatlstlsche ziekmhuis en zonderenige gebruikmaking van ziekenkulsfaciliteiterl anders dan in een ziekenhuis wordt verleend; -- de kosten van laboratoriumonderzoek op voorschrift van de huisarts111 rekening gebracht door een ziekenhuis of laboratorium. 22 Nachtetijk verblijf in Vergoeding voor de kosten vannachtelijkverblijf tot een maximum van een oncologisch f 75.00 per nachtper verzekerde inaansluiting op een potiklinische ziekenhuis behandeling door middel van bestraling c.q. behandeling rnet cytostatica iii de Dr. Danliilden Hoed Kliniek te Rotterdam of het Antonivan Leeuwenhoek Ziekenhuis te Amsterdam. 23 Nierdialyse
Voltedige vergoeding voor de kosten van nlerdiatyse, zowet ineen ziekenhuis (klinisch of poliklinisch) als bij de verzekerde thuis. BiJ thuisdlalyse vindt ook vergoedingplaatsvoor bepaaldenietmedische kosten overeenkomstig het adviesdat door Zorgverzekeraars Nederldnd IS opgestetd, indien en voor zover de verzekeraareel-, opverzoek daartoe voorwaardeli vooraf schriftetijk toesternming heeft verleend, waarbij nadere kunnen wordengestetd.
Poliktinische medisch-specialistische zorg in een ziekenhurs 24 Poliklinische medischVolledige vergoeding van: specialistische zorg 1 de kosten van medisch-speciatistische zorg rekenlng in gebracht door eerlziekenhuis; 2 de bijkomende kosten. 3 de kosten van laboratoriumonderzoek op voorschrift van de huisarts 111 rekening gebracht door een ziekenhuis taboratoriurr? of 4 de kosten voor het raadplegen van een andere specialist ( ‘second ingl-ijpendemediscllr opinion’), indien de behandelende specialist een behandeling heeft voorgesteld. 5 de kosten van audiotogische hutp in een daartoe door de bevoegde overheidsinstantie erkend audiologisch centrumop voorschrift vaneeli huisarts of specialist. 25 Preventieve behandetingen
Volledige vergoeding voor de kosten van de volgende preventieve behandetingen: a etektrocardiogrammen(ECG’s);
.
baarmoederhdlskankeronderzoek (uitstrijkje) uitgevoerd door een huisarts; borstkarlkeronderzoeken; preventiefonderzoek van hart- en bloedvaten; prostaatonderzoek; ctiotesteroltests. 26 Revaiiddlie
Volledige vergoeding voor de kosten van: 1 revalldatie behandeturen, mits de nota is vergezeld van het door de specialist opgestelde behandelplan. 2 hartrevalidatie.
2 7 Ster-ilisatie en dbortus
Voltedige vergoeding voor de kosten van sterilisatieabortus en uitgevoerd door een specialist in een ziekenhuis.
28 Stottertheraple
Volledige vergoeding voor de kosten van stottertherapie methode Del Ferro.
29 Tandheetkundige hulp
‘I Kaakchirurgische behandeting Volledige vergoeding voor de kosten van behandeling en/of onderzoek norrnen dool-een kaakchirurg, die volgens medische en tandheelkundige atgemeen aanvaardzijn en behoren tot hetspeclalisrne waarvoor de kaakchirurg isIngeschreven. 2 Kaakorthopedlsche behandeting (orthodontic) Volledlge vergoeding voor de kosten van kaakorthopedlsche behandelingen door een orthodontist opadviesvan een huisarts of tandartslndiende behandeling een gevolg is van: a een lip- en/ofkaak-en/of verhemeltespleet (cheilo- en/of gnato-en/of palatoschisis). b een aangeboren afwijking,ontwikkelingsstoornis en/of syndl-oomin het hoofd/halsgebied. c condytaire groeistoornissen of zeer ernstige kaakgewrichtsktachten die na voorbehandeling in een centrumvoor bijzondere tandheetkundeatteenmet behutp van een kaakorthopedische behandeting kunnen wordenverhotpen. osteotornle d een rodanig ernstige orthodontische afwijking dat noodzakeliJk is om tot een stabiele kaakrelatie te komen. 3 Overige kaakorthopedische behandelingen (gebitsregutatie) voor verzekerden jonger dan 18 jaar Volledige vergoeding voor de kosten van behandeting door een orthodontist of tandarts. tndien de aangevangen kaakorthopedische behandeting niet eindigt voor het bereiken van de 18-jarigeteeftijd,zal voor de voortgezette behandeling eveneens vergoeding vsn kosten ptaatsvinden. Delta Lloyd is graag behutpzaam bij het vind ‘en van een zorgadnbieder. gevallen 4 Tandheelkundige hulp in bijzondere Volleclige vergoeding voor de kosten van bijzondere tandheelkunde in geval van een tichametijke aandoening, dan wel een aangeboren of verworven tandheelkundige afwijking die heeft geteid tot een ernstige functrestoornis van het kauwstetset. Het betreft de volgende afwijklngen: a het niet aangelegd zijn van gebitselementen, waarbij het aantat ontbYeker\ue elementen IenmlnsIe tlenclientte zijn. b een kaakgewrichtsafwijking (crania-mandibulaire dysfunctie), als gebleken is dat een eerste behandeting in de huispraktijk van de tandarts, algemeenpracticus,bijvoorbeeld door inslijpen en opbeetptaten niet tot het gewenste resultaatheeft geleid. normaleprothetische c een defect ten gevolge van een ongeval, waarbij voorzieningen niet toereikend zijn (dentoalveolair defect).
d een lip en/of kaak en/of verhemeltespleet (cheilo en&fgnato en/of palatoschisis). e een uitgebreid defectaan de mond of kaak of het aangezicht, eventueel na een voorafgaande chirurgische behandeling (oromaxillofaciaal defect). f functieverlies van de speekselklieren, zoals na bestratingen in het hoofd/halsgebied en bij een ernstige vorm van de ziekte van Sjbgren, waarbij sprake is van ernstige tandheelkundige consequenties. g ernstig aangeboren tandafwijkingen, zoals ametogenesis imperfecta, waarbij het aantal aangedane elementen tenminste tien bedraagt. Het recht op vergoeding bestaat uitsluitend indien: - de behandeling een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist. - de verzekeraar op een daartoe strekkend verzoek, vergezeld van een behandelplan, tevoren toestemming heeft gegeven. centrumvoor bijzondere - de behandeling plaatsvindt in een tandheelkunde. Er wordt geen toestemming verleend indien de voorgestelde behandeting niet doelmatig, onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd is. 5 Tandheelkundige hulp voor verzekerden jonger dan 18 jaar a Vergoeding voor de kosten van behandeling door een tandarts, een dienst voor jeugdtandverzorging of een centrumvooybijzondere tandheelkunde. Het recht op vergoeding bestaat tot een maximum van f 500,OOper verzekerde per verzekeringsjaar. b Vergoeding van 75% voor de kosten van behandeling door een tandartsvoor kroon en brugwerk tot een maximum van f 2.000,OO per verzekeringsjaar, Vergoeding vindt atleen plaatsindien er sprake is van een ongeval en de kosten zijn gemaakt binnen een jaar na het ongeval. Het ongeval en de behandeling moetenbinnen de looptijd van de verzekering hebben plaatsgevonden. Het recht op vergoeding van deze kosten bestaat indien nota de is verklaringvan de behandelende arts. Hieruit moet vergezeld van een ongeval. blijken dat de behandeling het gevolg is van een c Ats door een verstandelijke en/of tichametijke handicap een langere dan normaalgebruikelijke tijdsduur voor de behandeling noodzakelijk is, wordt vergoeding verleend op basis van een goedgekeurd tarief per behandeluur. De aanspraak zoals vermeld onder a is dan niet van toepassing. 6 Tandheetkundige hulp voor verzekerden vanaf 18 jaar Volledige vergoeding voor de kosten van een preventief onderhoud door een tandarts. Per verzekerde bestaat eenmaat per verzekeringsjaar recht op deze vergoeding. Onder preventief onderhoud wordt verstaan: tariefscode - periodieke controleen/of Cl 0 _ eerste bezoek nieuwe patient en/of c30 \. _ consult inclusief kleine verrichting en/of c20 - het verwijderen van tandsteen en/of M50 of M55 of MS9 - controteen instructiemondhygiene M30 of M40. 7 GebitsDrothese Vergoeding van 75% voor de kosten, inclusief techniekkosten,een van uitneembare volledige prothetische voorziening voor de onder- of de bovenkaak vervaardigd door een tandartsof tandprotheticus. Vergoeding van 75% voor de kosten, inctusief techniekkosten, als de prothesewordt vervaardigd en overeenkomstig het CTG-tarief, geplaatst in eencentrumvoor bijzondere tandheelkunde.
tandarts Als de prothesewordt vervaardigd en geplaatst door een komen voor deze vergoeding in aanmerking de: ._ uitneembare immediaatprothese voor de onder- of bovenkaak; - uitneembare vervangingsprothese voor de onder- of bovenkaak; - volledige overkappingsprothese op natuurlijke elementen voor de onder- of bovenkaak. Als de prothesewordt vervaardigd en geplaatst door een tandprotheticus komt voor deze vergoeding in aanmerking de: - uitneembare vervangingsprothese voor de boven- of onderkaak. 8 Volledige vergoeding voor de kosten van reparatie en rebasen van een bestaande uitneembare volledige protheseof een bestaande overkappingsprothese in boven- of onderkaak. 9 Tandheelkundige implantaten Vergoeding voor de kosten van tandheelkundige implantaten, alsmede de kostenverbandhoudend met het inbrengen daarvan in de kaak, doch uitsluitend indien: - de implantaten wordeningebracht in een ernstiggeslonken tandeloze kaak en - de implantaten dienenals steun voor een(overkappi
Volledige vergoeding voor de kosten van gecontracteerde behandelingen in een zelfstandig behandelcentrum waarmee Delta Lloyd Zorqyerzekering NV daartoe een overeenkomst heeft gesloten. Vergoeding voor deze kosten vindt plaats op basis van de door het CTG voor de desbetreffende verrichtingen en/of behandelingen vastgestelde tarieven. waarmee overeenkomsten Delta Lloyd inforrneert u graag over centra de zijn gesloten.
31 Ziekenhuisverpleging 1 Volledige vergoeding voor de kosten van verpleging, voor de kosten vail klinisch specialistische en/of kaakchirurgische hulp en voor de bijkomende kosten. Vergoeding vindt plaatstot ten hoogste detarieven voor de verzekerde klasse tot maximaal365 dagen. Bij opname in het Nederlands Astma Centrumin Davosgeldttevensals voorwaarde dat: - volgensde medisch adviseur een optimalebehandeling in Nederland niet slaagten - de behandeling in Davos meerwaarde heeft en doelmatig wordt geacht.
2 In het gevdlcldt een kind wegens borstvoeding in verbaridmet verpleglng van de zieke moeder in een ziekenhuis verblijf meethouden, wordenook de kosten van verpleging van het kind vergoed op basis v;ln het geldende tarief tot hetkind de leeftijd van driemaandenheeft bereikt. Voorwaarcle is dat moeder en kind op deze polis velzekerd zijn. 3 In bet gevalddt de rnoeder wegens borstvoedingin verbandmet verpleglng van een zieke ruigeling ineen ziekenhurs verblijfmeet houden, wordenook deverblijfkosten van de moeder vergoed op bdsis rnaximaalvier dagen. Voorwadrde i< van het geldende tarief gedurende dat moeder enkrnd op deze polis verzekerd zijn 4 De kosten vantransplantatle van de volgende dorlororganen komenVOOI vergoeding in ddnmerking: long,hdrt-long,huld,hoornvlies,beenmerg, iilei-,nier-dlvleeskller, lever (orthotoop) en hart,alsmedede kosten van weefseltyperingenin verbandmet deze transplantaties, gedecldr-eerd door de Nederlandse TrdnspldntatieStichting. De kostellvan transplantaties van andereorganenwol-dellniet vergoed. Het rechtop vergoecliny bestaatuitslultend mits de behandeling pldatsvindt in een behanclelingen erkende door de bevoegde overheidsinstantie voor deze instelling en hiervoor wettelijk goedgekeurde tarieven zljn afgegeven. 32 Ziekenvervoer \
1
Vergoeding voor de kosten van medisch noodzakelijk zlekenvervoer in Nederland, indien en voor zover de behandelende arts vervoer per openbaar vervoermidclel om medische redenonverantwoordacht,near en van een ziekenhuis of deplaatswaar een specialistphktijkuitoefent, overeenkomstig de volgende regeling: a volledlgevergoeding voor de kosten van vervoer per ambulance, hulpambulance of rolstoelbus; b vergoeding voor de kosten van vervoer per taxi,alsmedevervoermet de eigen auto, vanf 0,60 per kilometer, met eeneigenrisico vail f 100,OOper polis per verzekeringsjdar.
2 Geenaanspraak kdnwordengemaakt opvergoedlng voor de kostenvat1 vervoer dieverbandhouden met resocialisatie.
ALGEMENE VOORWAARDE Artikel 4
N
Uitsluitingen en beperkingen In eeiiaantal srtuatieskan ei- geen aanspl-aakwol-dengeinddktop kostenvergoeding. Geen vergoeding wordt verleend: 1 als de kosten het gevolgzijn van ziektenen/atafwijkingen waarvanbet rislco,volgens aantekening op de polis, van de verzekering is uitgesloten. 2 voor de kosten van: - lnwendigeelektrostimulators en Ihet inbrengen hiervan; -- het ongedaanmakenvan een vrijwillig onderganesterillsatie en de gevolgen hiervan; - chelatie- en celtherapie; _ vormverbeterende behandelingen van betuiterlljk, waarbiJde aanleidlng voortvloeit uit persoonlijkebehoefte,noodzaak of wanneeret- sprdkeIS ornstandigheid. Vergoeding wordt wel verleend van verminking ten gevolge van een ongeval, lichamelilke ziekte of van een bij de geboorte aanwezige en geconstateerd-e el-nstige afwijking; 3 als de kosten betrekking hebben op de eigen bijdragen: .- ingevolge de Zlekenfondswet; - ingevolge de AWBZ; _ van bevolkingsonderzoeken. 4 voor de kosten die het gevolg zijn van of verbandhouden met: - atoomkernreacties, tenzij aangewend voor medlscl~c de behdndeling van de verzekerde; _. onlusten; - oproer; - burgeroorlog; - oorlog; ._ of daarmee in feite overeenkomende toestanden. 5 voor kosten die zijrlontstaarldoor ziekten of ongevallen en de verzekerde rngevolge een wettelijk geregelde verzekering,regeling een van overheidswege, een subsidieregeling.-of ware deonderhavlge verzekeringsovereenkomst niet gesloten- een anderedan deze overeenkomst voor de daarultvoortvloeiende kosten aanspraken kan doen gelden. Deze verzekering geldt slechts als aanvulling boven de dekking die onder een andere verzekering, regeling van overheidswege en/of d’e onderhavige subsidieregeling is verleend of zou zijn verleend indien verzekering niet zou hebben bestaan. 6 als de verzekeringnemer, een verzekerde of een derde opzettelijk onjuiste gegevens heeft verstrekt.
Artikel 5
Grondslag van de verzekering 1
De verzekering wordt aangegaan op grond van een volledlgen naal waarheid ingevuld en ondertekend aanvraagformulier en de eventueel daarnaast verstrekte gegevens.
verschuldigd als de 2 De verzekeraar is geen vergoeding van kosten verzekeraar niet in de gelegenheid is gesteld de juiste ornvang varlhet te verzekeren risico te beoordelen. Beoordeling is niet mogelijk als de op het aanvraagformulier gestelde vragen niet, onvolledig of in strijd met de waarheid zijn beantwoord dan wel opzettelijk, met de bedoeling de
\ verzekeraar te misleiden, gegevens zijn verzwegen. De verzekeraar is bevoegd in deze gevallen zichop nietigheid van de verzekeringsovereenkomst te beroepen dan wel deze zondor inachtneming van een opzegtermijn beeindigen. te Artikel 6
Algemeen 1
Voor gezinnengeldt,dat alletot het gezin behorendepersonenop basis van dezelfde voorwaarden van verzekering (polisdekking) bij de verzekeraarmoetenwordenverzekerd.
2 De verzekerde is vrij in de keuze van apotheek, medisch hulpverlener en instelling, tenzij bemiddeling plaats vindt door Delta Lloyd. 3 De bij de aanvraag van een verzekering verstrekte persoonsgegevens en kunnenworden de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens opgenomen in de door de verzekeraar gevoerde persoonsregistratie. Og deze registratie is een privacyreglement vantoepassing dat op verzoek aan de verzekeringnemer wordt toegezonden. en farmaceutische zorg kan slechts tot 4 Aanspraak opgeneeskundlge gelding wordengebracht voorzover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen. De omvang van deze hulp wordt bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is. Artikel 7
Duur en voortzetting van de verzekering
1 Aanvang van de verzekering
Met inachtneming van het bepaalde in de overige artikelen, wordt de verzekering van kracht op de ingangsdatum vermeld op het polisblad onderdeel uitmakende van de polis. Voor kinderen, geboren tijdens de duur van de verzekering, - ongeacht is - de verzekering onmiddellijk van de gezondheidstoestand van het kind kracht, mits het kind binnen 30 dagen na de geboorte schriftelijk ter verzekering is aangemeld.
2 Duur van de verzekering
De verzekering IS aangegaan voor de op het polisblad omschreven periode en wordt daarna stilzwijgend van jaar tot jaar verlengd.
3 Einde van de verzekering
De verzekering eindigt: 1 door schriftelijke opzegging door de verzekeringnemer: a op de wijzezoalsvermeld in artikel 1 1.2 van de algemene voorwaarden; b tegen het einde van de verzekeringsovereenkomst, met inachtneming van een opzegtermijn van twee maanden. 2 door overlijden van de verzekeringnemer of de verzekerde. 3 door schriftelijke opzegging door de verzekeraar op een door de verzekeraar te bepalen tijdstip in geval van: a verzwijging of onjuiste opgaveals bedoeld in artikel5+:2 van de algemene voorwaarden; b schorsingals bedoeld in artikel 10.3 van de algemene voorwaarden; c bedrog. 4 voor verzekerden woonachtig in Nederland met ingangvan de eerste dag van de maandwaarin de65-jarigeleeftijd wordt bereikt. Aansluitend vindt verzekering plaats volgens de regels van de Spp met tot inachtneming van de op grond van de Wet op toegang de ziektekostenverzekeringen 1998 (Wtz) voor die verzekering geldende regels, premie en voorwaarden. 5 bij permanente vestiging van de verzekerde in het buitenland
6 rnet ingangvan de dag waarop: - verzekeringsplicht volgens de regels van de Ziekenfondswet ontstaat of - de verzekeraar de mededeling heeft ontvangen van de inschrijving volgens de regels van een publiekrechtelijke regeling. De verzekering wordtalleenbe@indigdna overlegging van de bewijsstukken. 7 de aanvullende verzekeringen zijn slechts mogelijk in combinatie met een hoofdverzekering op grond van de Ziekenfondswet, Standaardpolis of Standaardpakketpolis. De hoofdverzekering moet bij een van de onderdelen van het concern Delta Lloyd, OHRA of bij NUTS het ziekenfonds voor Delta Lloyd en OHRA afgesloten zijn. 4 Zelfstandige voortzetting
Als een kind de18-jarigeleeftijd bereikt en er geenaanspra\akbestaat op: -- kinderbijslag of - een toelage krachtens de Wet op de studiefinanciering of _ buitengewone lastenaftrek wegens voorziening in levensonderhoud ingevolge artikel 9 Uitvoeringsregeling inkornstenbelasting 1990 of de 27-jarigeleeftijd wordt bereikt kan dit kind niet meeverzekerd blijvenop de polis van de ouders. Per de eerstvolgende polisvervaldatum vervalt dan hetrechtop medeverzekering. De verzekering kan aansluitend wordenvoortgezet op zelfstandige basis, met inachtneming van de daarbij geldende regels, premies en voorwaarden.
5 Voortzetting van collectieve verzekeringen
1
Voortzetting van de verzekering door de verzekerde binnen de collectieve verzekeringsovereenkomst, zolang deze van kracht is, is mogelijk in geval van: a pensionering; b een daarmee gelijk te stellen regeling zoalseen VUT-regeling; c overlijden van de deelnemer in de collectieve verzekering bij wie men is meeverzekerd. Voorwaarde is dat: _ de collectieve contractant hiervoor goedkeuring heeft verleend. - de aanvraag schriftelijk binnen 30 dagen na datum van (prk)pensionering of overlijden is ingediend. 2 lndividuele voortzetting Als de collectieve verzekering eindigt wegens: _ be@indiging van het dienstverband; - (pre)VUT-regeling; - arbeidsongeschiktheid; _ werkeloosheid kan de verzekeringnemer zichzelf en zijn gezin aansluitend op individuele basis verzekeren. Dit tenminste op basis van de Spp -voorwaarden die op dat momentgelden.Er is dan een premie van toepassing die overeenkomt met de premie die op dat moment geldt voor de Zeker op MaatPolis, Basis Pakket. De aanvraag hiervoor moet schriftelijk, binnen 30 dagen nadat het dienstverband eindigt, bij de verzekeraarwordeningediend. Deze regeling vervalt als de verzekerde bij een nieuwe werkgever kan toetreden tot een collectieve ziektekostenverzekering.
6 Sluimerdekking
Voor verzekerden tot de leeftijd van 50 jaar bestaat de mogelijkheid de verzekerlng te laten SlUimerefl tegen een gereduceerdc premie. Bij het opnieuwdoeningaan van de dekking is dan geen gezondheidsverklai-ing vereist. Tijdens de sluimerdekking geldt voor de op de polis verzekerde personengeen rechtop dekking.
Artikel 8
Begin en einde van de vergoedingen 1
De verzekeringnemer heeft rechtop vergoeding van de kosten, voorzover gemaakt tijdens de periode dat de verzekering van krarht ib. Bepalend daarvoor is de datum van behantfeling, verpleging of onderzoek.
aan de verzekeringnemer tenzijtussen de 2 De vergoedlng geschiedt verzekeraar en de zorgaanbieder is overeengekomen dat de kosten wordengedeclareerd endool-de rechtstreeks bij de verzekeraar aan hen wordenbetaald. verzekeraar rechtstreeks Als op de verleende vergoedlng nog een (gedeeltelijk) eigen risico verschuldigd was, wordt dit achteraf door namens of de verzekeraariI1 rekenlnggebl-acht. Artikel 9
Verplichtingen van de verzekeringnemer 1 De verzekeringnemer is verplicht medewerking aan de verzekeraar,dleiis medlschadvlseurof hen die met de controlebelastzijn, tot het verkrijgen van alle gewenste informatie. lichtenen alle benodigde gegevenste 2 de verzekeraar onmiddellijk in te verstrekkenlndiende kosten rnogelijk te wijten zijn aanschuldvan iemand, die daarvoor civielrechtelijk aansprakelijk worden kan gesteld. noch de verzekerde zal onderhandelingen met de De verzekeringnemer betrhkking tot de tegenpartij of diens verzekeraar mogen voeren met schade,die door de verzekeraar is of zal wet-denvergoed. 3 de orlginelenota’sbinnen 12 maanden na afloop van het kalenderjaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden, bi] de verzekeraar in te dienen. Denota’sdienen zo gespecificeerd te zijn dat zonder verdel-e navraagdaarultkan wordenopgemaakt welke vergoeding de verzekeraar moet verlenen op basis van de omvang van de dekking. Cornputernota ’ s moeten door de zorgaanbieder gewaarmerkt zijn. 4 bij poliklinische specialistische behandeling een schriftelijke verwijzlng van een huisarts of tandartste overleggenals de verzekeraar hierorn vraagt. 5 het door hem verschuldigde eigen risico op het eerste verzoek aan de verzekeraar of een door de verzekeraar aangewezen derde te voldoen. Dit is het geval indien door de verzekeraar rechtstreeks de volledige kosten zijn vergoedaan een zorgaanbieder, terwijl nog een eigen risico van toepassing was. De verzekeraar is gerechtigd bij de inning van de verichuldigde bedragen gebruik temakenvan de diensten van derden dan wetde vorderingaan die derden in eigendom over te dragen.Een en anderconform de Wet bescherming persoonsgegevens. 6 iedere wijziging in de samenstelling van het gezin en iedere andere veranderingdie Invloedheeft op de rechten enpllchtenuit deze te melden aan de verzekeraay verzekeringsovereenkomst schriftelijk Voorwaarde is dat deze melding geschiedt binnen 30 dagen na het tijdstip waarop de wijziging zichheeft voorgedaan. Zodanige wijzigingen zijn onder meer: ._ het van krachtwordenvan een verzekering ingevolge de Ziekenfondswet of enig andere publiekrechtelijke regeling; - verhuiring; - huwelijk; _ echtscheiding; - samenwoning; _ geboorte; overlijden; _ wijziging van bank- ofpostbankrekenlnc_lnummer.
Door het nalaten van het hiervoor bepaalde vervalt recllt het op In artikel 10.5.Kennlsgevingen terugvordering van prernie, zoals gesteld aan de verrekoriiignemer. gerlchtaan zljn ladtstbekendeaclres,worden geacht de verzekeringnemer te hebbenberelkt. Bij het ntet nakomen van de in artikel 9 genoemde verplichtingen behoeft de verzekeradr geen kosten te vergoeden.AI gedane uitkeringen kunner, door de verzekeraar wordenteruggevorderd. Artikel 10
Premie en eigen risico
1 Premiebetaling
zljn De premies, de wettelijk verschuldigde bijdragerlen dssurantiebelastiny hoofdelijk door de verzekeringnemer en de verzekerden verschuldigd biJ vooruitbetaling. Maandpremie is slechtsmogelijk doormiddelvan rrlachtiging ten behoeve van de automatischeIncassoop basis van een om de premle,de wettelijk verzekeraar. Het isniettoegestadn verschuldigcle bijdragen en deassurantiebelasting te verrekencll met de van de verzekeraar te vorderen vergoeding.
2 Premlekinderen
Per verzekerd gerinIS voor maxlmaal twee klnderen benedende leeftlldvsn 18 jaar premie verschuldigd. Premiekoctrng wordt verleend voor: -- kinderenvan 18 tot 27 jaar voor wie aansprdakbestaatol, kinderbiJslag of op een toelage krachtens de Wet op de studlefinancieririg of op voorzienlng in levensonderhoud buitengewone lastenaftrek wegens rnkornstenbelaiting 1990, nlrts rngevolye artikel 9 Uitvoeringsregeling behorende tot een gezinwaarvantenminste een van de oudersblj de verzekeraar is verzekerd. Deze premiekorting vervdltingang met van de eerste dag van demaandwaarin hetkind 18 jaar Irespectievelijk 27 Jaar wordt.
3 Schorsing
bijdragen, de assurantiebelasting, de De premie, de wettelijk verschuldigde kosten en een door de verzekerde aan de verzekeraar te voldoen eigen risico, als bedoeld in artikel 9.I .5, rnoeten uiterlijk op de vervaldag zijn voldaan. Vanaf hettljdstipdat de verzekeringnernerlverrekercle in gebreke IS met betallngvan deze bedragen wordt de dekking opgeschort vanafde eerste is. De verzekeraar is gerechtigd daarbij dag dat de betalingverschuldigd administratiekosten in rekening te brengen. De verzekeringnemer blijft WetteliJkverschuldigde bijdragen, de verplicht de premie, de assurantiebelasting, het aan de verzekeraar verschuldigde eigen risico en de kosten te voldoen. lndien de verzekeradr maatregelen treftincasso tot van zijn vordering, komen alle kosten van invordering, zowel gerechtelilke als buitengerechtelijke, voorrekenlngvan de verzekerlngnemer/verzekerde. De dekking wordt weer van kracht vanaf de dag volgend op waarop die, de bedragen door de verzekeraar zijn ontvangen. o’t voor de Voor de ziektekosten, ontstaan in de tijd van opschorting, zich heeft yeopenbaard in de tlJd vdn ztektekosten waartoe de noodzaak opschorting, wordt geen vergoeding verleend. verzekeraal Bij schorsing van de dekking zoals hiervoor bedoeld, heeft de het rechtdeze schorsing om te zetten In een definitievebe@indigrngvan de overeenkomst.
4 Eigen risico
1
Beeindiging of wijziging van een gekozen eigen risico aan de voet vindt uitsluitend plaats bij aanvangvan een verzekeringsjaar. Op het polisblad staat het gekozen eigenrislcobedragaan de voet vermeld.
overgangnaareen andere 2 Bij aanvang van de verzekering of bij verzekeringsvorm in de loop van een verzekeringsjaar wordt een gekozen eigen risico naar evenredigheid van het aantal verstreken maandenvastgesteld. Bij tussentijdse beeindiging van deverzekerlng, zoalsbedoeld in artikel 7.3 r-net uitzondering van artikel 7.3.3, wordt op
verzoek van de verzekerde het reeds ingehouden eigen risico verrekend. aantalverstreken maanden, met inbegrip Dit naar evenredigheid van het Het te verrekenenbedragmoet minimaal van de maandvan be@indiging. f 50,OObedragen. Bij omzetting van de verzekering in sluimerdekking blijft het eigen risico ongewijzigd van kracht. Een verzoek tot herberekening van het verschuldigde eigen risico of verrekening van het reeds ingehouden eigen risico moet bij de verzekeraar wordeningediend. Voorwaarde is dat dit verzoek binnen zes maanden na afloop van het kalenderjaar waarin de wijziging in de verzekeringssituatie zichheeft voorgedaan, is ingediend. 3 Voor het bereiken van hetbedragvan het eigen risicoaan de voet tellen uitsluitend de kosten mee die op grond van de polisvoorwaarden voor tellendaarnaast ook vergoeding in aanmerking komen. Deze kosten als dit voor een mee voor het bereiken van een maximumvergoeding onderdeel van de dekking van toepassing is. 4 Als een ziekenhuisopname niet eindigt in het verzekeringsjaar waarin deze is begonnen, wordt op de kostenvergoeding voor deze opname alleenhet nog openstaande eigen risicobedrag van het jaar waarin de opnamedatum ligt op de kostenvergoeding in mindering gebracht. 5 Terugbetaling van premie
Terugbetaling van premie vindt slechts plaatsbeeindigirrg bij van de verzekering op grond van de artikelen 7.3.1, 7.3.2, 7.3.4, 7.3.5 en 7.3.6 over de nog niet verstreken periode van de lopende verzekeringstermijn waarover premie is betaald.
Artikel 11
Wijziging van premie en/of voorwaarden 1
rechtde premie en/of de voorwaarden van De verzekeraar heeft het verzekering op een door de verzekeraar vast te stellen datum en bloc dan wel groepsgewijs te wijzigen. De verzekeraar doet van de wijziging schriftelijk mededeling aan de verzekeringnemer.
2 Als sprake is van een premieverhoging of vermindering van dekking, heeft de verzekeringnemer het rechtde gewijzigde overeenkomst te weigeren binnen 30 dagen nadat hiervan mededeling is gedaan. In dit geval eindigt de verzekeringsovereenkomst per de ingangsdatum van de voorgenomen wijziging. Dit rechtop beeindiging is niet van toepassing als de wijziging voortvloeit uit wettelijke regelingen of bepalingen. Een wijziging ten gevolge van aanpassing op grond van leeftijd van de verzekerde wordt nietals premieverhoging in de zin van dit artikel aangemerkt. 3 Als de verzekeraar binnen 30 dagen na de in artikel 11 .I bedoelde datum geen schriftelijke opzegging van de verzekeringnemer heeft ontvangen, wordt de verzekering voortgezet tegen nieuwe de premie en/of op de nieuwe voorwaarden. Artikel 12
Slotbepaling rechtvan toepassing. Op deze overeenkomst is Nederlands
Artikel 13
Belangrijke aanwijzingen
1 Afhandeling van
Een vlotte afhandeling van notaswordt bereiktdoor het declaratieformulier volledig ingevuld met de originele nota’ssamenmet de eventueel benodigde medische verklaring in te sturen. Wanneer gebruik wordt gemaakt van de daarvoor bestemde envelop, versnelt dit de afhandeling van dedeclaratie. Na afhandeling van de nota’swordt een nieuw declaratieforrnulier met een afrekenspecificatie toegezonden. Op deze specificatie is het
nota’s
telefoonnummer vermeld van degene die telefonisch nadere inlichtingen kan verstrekken. Met het formulier kunnen nietmeerdan achtnota’stegelijk worden nota’szijn, dan kunnen deze ingezonden. Mochten er meer worden ingediend na ontvangst van het nieuwe declaratieformulier.g 1 Clearing House Apothekers (CHA) makenvan Bij nota’svoor farmaceutische hulp kan men ook gebruik rechtstreekse afhandeling tussen apotheker en Delta Lloyd Zorgverzekering NV via CHA. lnformeer hiernaar bij uw apotheker. 2 Notaspecificatie Op de nota’smoet onder anderewordenvermeld: a de data van de consulten en/of behandelingen; b de geboortedatum, voorletters en geslacht van degene aan wie de hulp is verleend; c welke vorm van hulp is verleend; d UPT-code ’s in geval van tandheelkundige hulp; e naam en betaalgegevens van de hulpverlener. 2 lngezonden nota’s
Nota’swaarop gehele of gedeeltelijke vergoeding is verleend, wordenniet teruggezonden. Evenmin wordennota’sgeretourneerd die, bijvoorbeeld door een eigen risicoaan de voet van de verzekering, niet voor vergoeding in aanmerking komen, omdat deze op het openstaande eigen risico in kopie@nvan denota’ste mindering zijn gebracht. Wij adviseren daarom maken.
3 Buitenlandschade
In geval van een medisch noodzakelijke ziekenhuisopname tijdens een verblijf in het buitenland moet contact opgenomen wordenmet de Delta Lloyd Hulpdienst. Op verzoek wordt een garantieverklaring ‘aanhet ziekenhuis gezonden.
4 Hulp bij het lndien ten gevolge van een ongeval persoonlijke schadewordt geleden verhalen van (bijvoorbeeld eigen risico, kleding- of inkomensschade) waarvoor een derde persoonlijkeschade aansprakelijk kanwordengesteld of indien errecht bestaat op smartengeld, kan door ons, bij het verhalen vanschade de op de aansprakelijke derde, veelal hulp wordenverleend.Als op het declaratieformulier wordt aangegeven dat de gedeclareerde kosten het gevolg zijn van een ongeval, zal over deze dienstverlening nadere informatiewordentoegezonden. Voorwaarde voor deze dienstverlening is dat de ziektekosten, die het gevolg zijn van het ongeval, voor vergoeding ingevolge de verzekering in aanmerking komen. 5 Bedenktijd
Mochtna ontvangst van depolisblijken dat de verzekeringtech niet aan de verwachtingen voldoet, dan is de mogelijkheid aanwezig de aangevraagde verzekering alsnog te annuleren. Hiervoor stuurt u ons de polisterug met een verzoek de verzekering te annuleren. Uw verzoek moet binnen 14 dagen na de dagtekening van de brief, waarbij u de polis is toegezonden, in ons bezit zijn.
1
H ee ft u v r agen en / o f op m e r k i ngen dan kun t u con t ac D e ltLa l oyd . 2 H ee ft u r ne t D e lt a L l oyd Zo r gve r zekem rien ng iii g NV een ve r r ne t be tr ekk i ng t o t deze ve r zeke ri ng dan kun t u da t voo rl eggen . D an w o r d t een ze lf s t andw iaa g onde r zoek i ng ru na een r eac on ti e t vang t. D aa kunr u naas tz i chw t enden t o t de Om buds m an Zo r gve r zeke ri ngen . D e ad r essen van de h i e rv oo r genoe - D e lt a L l oyd Zo r gve r zeke ri ng NV Pos t bus 29677 2502 L R D en H aag - Om buds m an Zo r gve r zeke ri ngen Pos t bus 93560 2509 AN Den Haag
m de
i ns t an ti es z
ij n :
AANVULLENDE
VERZEKERINGEN
Artikel 1 4
Verzekering ‘Hogere klasseverpleging ’
1 Bijzondere
1
voorwaarden
Ult de ‘Algemene voorwaarden zijn de ’ volgendeartlkelennietvan toepassing: 7.3.4 en 7.3.6.
2 De artikelen 2 en 3zljn niet van toepassing 2 Dekking
Vergoeding wordt verleend tot maximaal de tussen de verzekerdar en instelling overeengekomen tarieven van de in Nederland gemadktekosten voor: 1 Tweede klasseverpleging in een ziekenhuis. IS aangegaan op basisvan verpleegklasse 2B en 2 Als de verrekerlng ziekenhuls waarlnslechts@en tweecle klasse opname plaatsvindt in een wordengeacht te geldenvoor die aanwezig is, Zdl de vel-zekering tweede klasse.
3 Comperisatie
Alsopndmegeschledt in een zlekenhuls waaringeen tweede klasse aanwezrg of beschrkbaarI S, wordt eenbedragvan f 50,OOper opndrnedag urtbetaald.
Artikel 15
Tanden Gaaf Polis
I Bijzondere voorwdarden
1
Ult de ‘Algemene voorwaarden ’ zijn de volgende drtikelennret van toepassing:6.2, 7.3.4, 7.3.6, 7.6 en 10.2.
2 De artlkelen2 en 3 ziJnnletvan toepassing 3 De verzekerlng kan wordendangegaanvoor personenvanafde leeftljd vdn 18 laar. 4 De verzekeraar kan verzoeken om een recentegebltsstatus. Bij aanvaarding van de verzekerlng kornen de kosten van de status tot maximaalhet geldende CTG-tarief voor rekenlngvan de verzekeraar. 5 Geen vergoedlng wordt verleend voor de kosten van: - het opvullenvan aanwezige diasternen e!ementen)die (ontbrekende ten tljdevan de aanvraagtot verzekeringdanwezlgziJn. - het plaatsenvan kronen op gebitselernenten die ten tijde vdn de danvraagvdn de verzekeringwarenvoorzienvan een wortelkanaalbehdndeliny, tenzij reeds een kroon bet op betreffende elementaanwezig was. __ behandelingen die onnodig kostbaar, onnodig gecornpliceerd dan wel tandheelkundig ondoelmdtig rijn. -. de kosten van een preventief onderhoud. Onder een preventief onderhoud wordt verstaan: -. perlodieke controleen/o f Cl 0 - eerste bezoek nleuwepatient en/of c30 ~- consult inclusief kleine verrlchting en/of c20 ~- het verwijdel-en van tandsteen en/of MS0 of M55 of M59 - controleen lnstructiemondhygi@ne M30 of M40. 2 Dekking
basisvan het door ofndmensde Dekking wordt verleencl, in Nederland, op verzekeraar met de zorgaanbieder overeengekomen tarlef.Indiellgeen tarief is overeengekomen vergoedt de verzekeraar genoernde kosten op Tarleven Gezondheidsrorg basis van het in dat geval door het College (CTG) krdchtens de Wet tarieven gerondlleidszorg (WTG)vastgestelde rechtsgeldige tarief (UPT), tenzljanders aangegeven. 1
Exclusteftechniekkosten (indien dit verrneld is op het polisbldd) Vergoeding van 75% voor de kosten van behandeling door een tandarts, 5 met ultzonderlng van de techniekkosten.
2 lnclusieftechniekkosten (indien dit vermelcl is op het polisblad) a Vergoeding van 75% voor de kosten van behandeling door een tandarts. b Vergoeding van 75% voor techniekkosten van behandelingen door een tandartsin rekening gebracht door een tandarts, tandtechnicker of tandprotheticus op basis van de tarieven die het Nederlands Tandtechnisch Genootschap (NTG) of de Vereniging van Laboratoriumhoudende Tandtechnici (VLHT) aan hun ledenadvlseert. 3 Vergoeding wordt verleend totmaximaal het op het polisblad vermelde bedragper verzekerde per verzekeringsjaar. Artikel 16
Verzekering
1 Bijzondere
‘I Deze verzekering is slechts mogelijkcombinatie in met een
voorwaarden
‘AWBZ niet-gerechtigden ’
baslsverzekering. 2 Dekklngwordt uitsluitend verleend op basis van de regels geldendVOOIen gesteld in de AWBZ. 3 De artlkelen2 en 3 zijn niet van toepassing
2 Dekking
Vergoeding van: a klinische psychiatrische hulp tot ten hoogste 365 dagen,navoorgaande schriftelijke toestemming van de verzekeraar. b niet-klinische psychiatrische hulp. c hulp in een psychiatrische polikliniek. d psychiatrische deeltijdbehandeling. e niet-klinische psychotherapeutische behancleling. Vergoeding wordt verleend voor ten hooytste het aantal zittingen waarop AWBZgerechtigden in Nederland aanspraak kunnen makenen na voorafgaande schriftelijke toestemming van de verzekeraar. Vergoeding geschiedt in Nederland in Nederlands wettig betaalmiddel op basis van de dagkoers in Nederland ten tijde van de datum van behandeling.
