INHOUDSOPGAVE
Artikel 1
Begripsomschrijvingen
Artikel 2
Bijzondere voorwaarden
Artikel 3
Dekking
ALGEMENE VOORWAARDE
N
Artikel 4
Uitsluitingen en beperkingen
Artikel 5
Grondslag van de verzekering
Artikel 6
Algemeen
Artikel 7
Duur en voortzetting van de verzekering
Artikel 8
Begin en einde van de vergoedingen
Artikel 9
Verplichtingen van de verzekeringnemer
Artikel 10
Premie en eigen risico
Artikel 11
Wijziging van premie en/of voorwaarden
Artikel 12
Slotbepaling
Artikel 13
Belangrijke aanwijzingen
AANVULLENDE
VERZEKERINGEN
Artikel 14
Verzekering ‘Hogere klasseverpleging’
Artikel 15
TandenGaaf Polis
Artikel 16
Verzekering ‘AWBZ niet-gerechtigden’
Artikel 1
Begripsomschrijvingen (in alfabetischevolgorde) N.B. Afhankelijk van de door u gekozen dekking is het mogelijk udat in dit artikel begrippen aantreft die in de dekkingsvoorwaarden niet voorkomen.
1 (Ernstige) acne
Een zodanige vorm van acne dat medische behandeling nodigis
2 Adviserend tandarts De tandartsdie de verzekeraar in tandheelkundige aangelegenheden adviseert. 3 Audiologische zorg
Het onderzoek naar de gehoorfunctie, de advisering overaan dete schaffen gehoorapparatuur, de voorlichting over het gebruik van de apparatuur en de met deze hulp verbandhoudendepsychosociale begeleiding.
4 AWBZ
De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) heeft tot doel gehele de Nederlandse bevolking te verzekeren tegen het risico vanbijzondere ziektekosten. Deze zorg wordt niet uit de particuliere ziektekostenverzekering vergoed.
5 Bijkomende kosten
De medische kosten die rechtstreeks verbandhoudenmet en gemaaktztjn (zoalskosten van rontgenfoto ’s, tijdens de specialistische behandeling laboratoriumonderzoek, bloedtransfusies, pacemakers, bestralingen, narcose en gebruik operatiekamer of polikliniek).
6 Buitenland
leder ander land dan het land van vestiging.
7 C.P.M.(Continuous Passive Motion)apparatuur .
Apparatuur (motorslede) ten behoeve van continu het passief bewegen van gewrichten na operatieve ingrepen.
8 Dagverpleging
Korter dan 24uur durende (zogenaamde poliklinische) bedverpleging in verband met het op een ziekenhuis waarvan de noodzaak te voorzien is in dezelfde dag plaatsvinden van een onderzoek of behandeling door een specialist.
9 Eerstelijns psychologische hulp
Kortdurende psychologische hulp te verlenen door een vrijgevestigde psychoioog die een samenwerkingsverband heeft met een of meer huisartsen.
10 Eigen bijdrage
De bijdrage in kosten van verstrekkingen die de verzekerde verschuldigd is op grond van de AWBZ, de Ziekenfondswet of de daarop gebaseerde regelgeving.
11 Elektrische epilatie Het verwijderen van overtollige beharing. 12 (Centrurn voor) erfelijkheidsonderzoek
Onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboom-, chromosoom-, ultrageluid- en DNA-onderzoek, biochemische diagnostiek, erfelijkheidsadvisering en de met deze hulp verbandhoudende psychosociale begeleiding. Het onderzoek dient plaats te vinden in een in Nederland gelegen instelling die is toegelaten op grond van artikel 2 van de Wet op de bijzondere medische verrichtingen voor het toepassen van klinisch-genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.
Farmaceutische zorg omvat: 13 Farmaceutische zorg - geregistreerde geneesmiddelen die op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (WOG) mogen wordenafgeleverd. - andere dan geregistreerde geneesmiddelen die op grond van de WOG mogen wordenafgeleverd. _ bloedproducten en uit bloed bereide producten als bedoeld in de Wet inzake bloedvoorziening. - polymere, oligomere, monomereen modulaire dieetpreparaten. Deze preparaten zijn kunstmatig bereide voedingen waarin eiwitten, vetten,suikers, koolhydraten en/of vitaminen zijn opgenomen. De preparaten zijn ontwikkeld voor personenmet een ernstige:
- slik-; - passage-; _ stofwissellngsstoornis of _ een ernstige voedselallergie. _ verbandmiddelen,voorzover behandeling rnet een langdurigemedrsche deze middelen noodzakelijk is. 14 Flebologre
Medische behandeling van aandoeningen aan de aderen. waaronder spataderen.
.I 5 Gezin
personendie burtende echtduurzaam Twee gehuwden clan wet twee samenwonen en een gemeenschappelijk huishouden hebben, waarbrjde duurzaamheld van samenwoning ter beoordeling IS aan de verzekeraar, ddrr wel eenverzorgende ouder, alsmede de ongehuwde eigen,stief-, pleeg- en adoptiekinderen tot 27 jaar. Voor diektnderenmoet aanspraak bestaan op: - kinderbijslag of - buitengewone lastenaftrek wegens voorzientng in levensonderhoud ingevolge artikel 9Uitvoeringsregeling inkomstenbelastrn$ .I 990 of - een toelage ingevolge de W etstudiefinancierrng. op de
16 Herstellingsoord
Een centrumdat hulp biedt aan personendie na licharnelijke ziekte en/of daaraan verbonden medische behandeling tijdelijke opvang, begeleiding en verplegingnodig hebben gedurende 24uur per dag.
17 Homeopatische en Middelen die voldoen aan het Besluit homeopatische farmaceutische antroposofische producten en geregistreerd zijn als homeopatisch en/of antroposofisch geneesrniddelen geneesmiddel. 18 Hoofdverzekerde
Diegenedie op grond van de Ziekenfondswet als hoofdverzekerde is ingeschreven.
‘I 9 Hoofdverzekering
De verzekering op grond van de Ziekenfondswet clanwetde Standaard(pakket)polis (Spp).
20 Huidtherapeut
Een daartoe op HBO-niveau opgeleide beroepsbeoefenaar, werkzaam binnen de eerste- en/of tweedelijnsgezondheidszorg, die patienten met een zieke of beschadigde huid behandelt.
21 Hulpmiddelen
Hulpmiddelen omvatten de medische middelen die in de regeling Hulpmiddelen, vastgesteld door Zorgverzekeraars Nederland, zijn opgenomen.
22 Kraamzorg
De zorg, verleend door een aan een kraamcentrum verbonden (leerling)kraamverzorgster, waarbij deze bij verzekerde thuis verblijft en als de huishouding verzorgt. zowel moeder en kind
23 Kuuroord
Een instellingwaarbinnen een gestructureerd kuurprogramma onder (para)medische begeleiding wordt geboden.
24 Laboratortumonderzoek
Onderzoek door een in Nederland gelegen laboratorium dat door de bevoegde overheidsinstantie als zodanig is erkend.
25 Lymfapress
Apparatuur te gebruiken in de thuissituatie, ter bevordering van het afvoeren van overtollig lymfevocht uit de weefsels na operatieve ingrepen. \ De arts die de verzekeraar in medische aangelegenheden adviseert.
26 Medischadviseut-
27 Medisch hulpverlener Een in Nederland gevestigd arts, dietist,fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar,oefentherapeut Mensendieck, manueel therapeut, huisarts, tandartsen kaakchirurg, medisch specialist, logopedist, orthodontist, aan de eisenals bedoeld in de toepasselijke wetverloskundige die voldoet en regelgeving. 28 Medischeindicatie
De indicatievoor verpleging, onderzoek of behandeling volgens algemeen erkende, medisch-wetenschappelijke overwegingen.
29 MedischBehandeling of onderzoek, volgens hetgeen inkrlng de van specialistische zorg beroepsgenoten gebruikelijk is en behorend tot het specialisme waarvoo1 de specialist is ingeschreven. 30 Ongeval
van een van bultenkomend Een plotselinge en rechtstreekse inwerking geweld, waardoor lichamelijk letsel wordt toegebracht waarvan door de verzekeraar de aard en plaats geneeskundig vast te zljn. stellen
31 Podotherapje
Het met eengeneeskundig doe1 behouden en verbeteren van de tunctle co~rectleve en van de voet doormiddelvan hetaan de voet toepassen van protectieve technieken, het urtwendig bestrijden van aan de voet aanwezige huidaandoeningen en hetvoorkolnen en bestrljden van van die behandellnge? die ook verrlcht nagelafwijkingen, metuitzondel-ing kunnenwordendoor een pedicure.
32 Repatrierlng
Het medischnoodzakelijk ziekenvervoer vanuit de vel-blllfpl*ats 111 het IS van verblljfin het buitenland naar Nederland, voorzover sprake bultenlandwegens vakantie,dienstrels of studiedoelelnden.
33 Resocialisatie
deel Verblljfbuiten het zlekenhuis In de elgen(hulsellJke) omgevlng, ultrnakend van de behandeliny ter voorbereldlng op een naderendontslay u~t het zlekenhurs.
34 Revalidatie behandeluren
Behandellng, advIserIng en begeleiding gedurende een aantal urenof een hlerrnee gedeelte daarvan door een multidiscipllnair team alsmede de verbandhoudende verzorglng in een door de bevoegdeoverheldsliistdntie erkende lnrlchtlngvoor revalldatiebehandeling. Het multldlsclplinalre tear11 dientin ieder geval te bestaan uit een medisch spectalist,een pardmedlsch beroepsbeoefenaar en claarnaast uit een psycholoog deskuncllge of op maatschappelijk, arbeidskundlg of revatidatietechnlsch terrein.
voor) 35 (Centi-um tandheetkundige hutp in bljzondere gevallen
Tandheelkundige hulpin gevallenwaai-ineen tlchanlellJke aandoenlng, dan wet aangeboren of verworven afwilkingen, heeft geleldtot een ernstlye functiestoornrs van het kauwstelsel. De behandeling dlentplaatste vlnden In een door de bevoegde overheidsinstantie als zodanig ei kend of centrumvoor gelijkgesteld voorlopig erkend universitair of daarmede bijzondere tandheelkunde, waarbij de behandeling een benadering in tearnverband en/of bijzondere deskundigheid vereist.
Elke handeling of elk geheel van handelingen rnet betrekking tot 36 Verwerking van waaronder in ieder gevalbet verzamelen, vastleggen, persoonsgegevens persoonsgegevens, gebrulken, ordenen, bewaren, bijwerken, wijzigen, opvragen, raadplegen, verstrekken door middel van doorzending, verspreiding of enrge andere samenbrengen, met elkaar in vorm van terbeschlkkingstelling, verband vernietigen van gegevens. brengen alsmede afschermen, uitwissen of 37 Verzekeraar
Delta Lloyd Zorgverzekering NV.
38 Verzekerde
Degene voor wie de verzekeringsovereenkomst IS aangegaan en die als zodanigIn de admlnistratie van de verzekeraar is geregistreerd.
39 Verzekeringnerner
Degene die devei-zekeringsovereenkomst met de verzekeraar adngegaan. is
40 Verzekeringsjaar
De periode,zoaisomschreven op het polisblad.
41 Zelfstandig behandelcentrum
niet-ktlnische Een in Nederland gevestigde instelling waarin rnet name specialistische zorg wordt verleend als enzodanig erkend door de bevoegde overheidsinstantie.
42 Ziekenhuis
Een in Nederland gelegen instelling voor verplegrng, onderzoek en als ziekenhuis, sanatorium of kraamcentrum IS behandeling van zieken, die erkend door de bevoegde overheidsinstantie. Hiermee gelijkgesteld IS het Centrumin Ddvos. Nederlands Astma
43 Ziekenhuisverpleging De opname en het verdere verblijf van langer dan 24 uur in een ziekenhuis, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek\ en wordengeboden, terwijl behandeling uitsluitend in een ziekenhuis kunnen ononderbroken behandeling door een specialist en/of kaakchirurg medisch noodzakelijk moet zijn. 44 Ziekenvervoer
zelf, Het medisch noodzakelijk vervoer in Nederland van de verzekerde verbandhoudend met medische behandeling ten behoeve van deze verzekerde, mits de kosten van deze behandeling geheel of gedeeltelijk voor rekening van de verzekeraar komen.
45 Zorgaanbieder
Een in Nederland gevestigde hulpverlener of hulpverlenende instantie die zorgbiedt zoalsomschreven in de dekking.
ZEKER OP
MAATPOLISCOMFORT PAKKE
Artikel 2
T
Bijzondere voorwaarden In aanvulling op de
‘Algemene voorwaarden ’ is tevens van toepassing:
1 Uitsluiting
Geen vergoeding wordt verleend voor de kosten van psycho-analyse of hulp verleend door een psycholoog en/of psychotherapeut, niet zijnde hulp. eerstelijns psychologische
Artikel 3
Dekking De verzekeraar vergoedt de kosten die voor zijn verzekerden zijn ontstaan ten gevolge van medisch noodzakelijke hulp,tenzij anders aangegeven, voorzover het risico in de verzekering is begrepen, overeenkoihstig de hierna genoemde dekking. Dekking wordt verleend op basis van het door of namens de verzekeraar met de zorgaanbieder overeengekomen tarief. lndien geen tarief is overeengekomen, vergoedt de verzekeraar genoemde kosten op basis van het in dat geval door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) krachtens de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) vastgestelde rechtsgeldige tarief, tenzij anders aangegeven.
Alternatieve en bijzondere geneeswijzen
Volledige vergoeding voor de kosten van: a natuurgeneeskundige consulten en/of behandelingen door een arts die praktizeert als natuurarts en/of b homeopatische consulten en/of behandelingen door een arts die praktizeertals homeopatisch arts en/of behandelingen,door een arts die c antroposofische consulten en/of praktizeertals antroposofisch arts en/of d euritmietherapie en/of therapeutische schilder- en boetseerlessen op voorschrift van een antroposofisch arts en/of e consulten en/of acupunctuurbehandelingen door een arts-acupuncturist en/of f consulten en/of behandetingen door een arts behandelt die volgens de Moermantherapie en/of g consulten en/of enzymtherapeutische behandetingen door een arts die praktizeertals enzymtherapeut en/of behandelingep door een h consulten en/of flebologische/proctologische werkzaam is en/of arts diealsfleboloog/proctoloog I consulten en/of manueel-therapeutische behandelingen door een arts voor manuele therapie en/of j consulten en/of behandelingen door een arts voor orthomanuele therapieof orthopedischeyeneeskunde en/of k consulten en/of chiropractische behandelingen door een chiropractor en/of I consulten en/of podotherapeutische behandelingen door een podotherapeut, met uitzondering van de daarbij vervaardigdehulpmiddelen en/of
centrumwaarmee de verzekeraar een m psorlasisdagbehandelingen in een overeenkomst heeft gesloten. Delta Lloyd is graag behulpzaam bij het vinden van een zorgaanbieder. 2 Bevalling en kraamzorg
1
Bevalling in een ziekenhuis met medische indicatie a Volledige vergoeding voor de verpleeg- en bijkomende kosten van verzekerde(n) tezamen in de verzekerde klasse. hulp. b Volledige vergoeding voor het honorarium van verloskundige c Een vaste vergoeding van f 200,OOper verzekerde voor elke dag die minder in rekening wordt gebracht indien de verzekerde het achtdage\nis verstreken. ziekenhuis verlaat voordat een periode van Deze periode gaat in op de dag waarop de bevalling heeft plaatsgevonden. een vergoeding Bij geboorte van een meeverzekerde meerling geldt van f 200,OOper dag voorallepasgeborenen tezamen. De vergoeding bedraagtmaximaalf 400,OOper dag vooralle verzekerden tezamen.
2 Bevalling in een ziekenhuis zonder medische indicatie, poliklinisch of thuis a Volledige vergoeding voor het honorarium van verloskundige hulp in rekening gebracht door een specialist, huisarts of verloskundige. b Volledige vergoeding voor de kosten van gebruik polikliniek. c Een vaste vergoeding van f 1.600.00 per verzekerde. Sij geboorte van een meeverzekerde meerling geldt een vergoeding van f 1.600,OOvoor allepasgeborenen tezamen. De vergoeding bedraagtmaximaalf 3.200,OOvoor alle verzekerden tezamen. wordengekozen voor zorg in In plaats van een vaste vergoeding kan natura geregeld door Delta Lloyd. Deze kraamzorg moet tenminste vier worde\naangevraagd. maanden voor de vermoedelijke bevallingsdatum Voor informatie over deze kraamzorg en de voorwaarden die daarvoor gelden,kunt u contact opnemen met Delta Lloyd. 3 Combinatie Bij een combinatie van hulp genoemd onder artikel 3.2.1 en 3.2.2 vervalt de vaste vergoeding genoemd onder artikel 3.2.2. 4 Kraampakket u een kraampakket. Voorwaarde is dat Voor een bevalling ontvangt plaatsvindt uiterlijk in de vijfdemaandvan de zwangerschapaanmelding bij Delta Lloyd. U ontvangt het kraampakket uiterlijk weken zes voor de vermoedelijke bevallingsdatum thuis. 3 Buitenland
1
Behandeling in het buitenland wegens een onvoorzien ziektegeval a Volledige vergoeding voor de kosten van spoedeisende medisch noodzakelijke hulp wegens een onvoorzien ziektegeval ontstaan tijdens de eerste 12 maanden van een verblijf in het buitenland voor vakantie, dienstreis of studiedoeleinden. b In geval van ziekenhuisverpleging wordenmaximaal365 verpleegdagen vergoed. In geval van een acute ziekenhuisopname in het buitenland dient direct contact tewordenopgenomen met de Delta Lloyd Hulpdienst. bereikbaar, ook in het De Delta Lloyd Hulpdienst is dag nacht en weekend, onder telefoonnummer t 31-20-69 55 562. c ziekenvervoer Volledige vergoeding voor de kosten van medisch noodzakelijk ziekenvervoer per ambulance of taxi naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. d repatriering Volledige vergoeding voor de kosten van repatriering per ambulance
en/of per vliegtuig inclusief de in rekening gebrachte kosten voor begeleiding. Vergoeding wordt verleend indien voorrepatriering de een medische indicatie aanwezig is. Ter beoordeling van de medische repatriering vooraf teworden indicatie dient een voorgenomen gemeld bij de Delta Lloyd Hulpdienst als bedoeld onder b. 2. Behandeling in het buitenland wegens een voorzien ziektegeval, in Europa Recht op vergoeding bestaat voor de kosten verbandhoudend met medische hulp die uitstuitend of mede het doel vormt van een verblijf binnen Europa tot ten hoogste 100% van de in Nederland geldende tarieven voorzover de medische hulp - indien deze in Nederland zou zijn verstrekt- onder de polisdekking zou vallen, met inachtneming van de maximale vergoedingen. Recht op grond van de polisdekking geldende op vergoeding bestaat uitsluitend na voorafgaande schriftelijke toestemming van de verzekeraar, waarbij nadere voorwaarden kunnen wordengesteld. Geenrechtop vergoeding bestaat voor de kosten van vervoer naar en van het buitenland. De kosten van alternatieve en bijzondere geneeswijzen in het buitenland komen niet voor vergoeding in aanmerking. Geen aanspraak op vergoeding bestaat voor de kosten veTbandhoudend doelvormt van een met medische hulp, die uitsluitend of mede het verblijf in een van de landenbuiten Europa. Voor vergoeding komen uitsluitend nota’sin aanmerking die zijn gesteld in de Nederlandse, Franse, Duitse, Engelse of Spaanse taal. De vergoeding geschiedt in Nederland in Nederlands wettig betaalmiddel op basis van de dagkoers in Nederland ten tijde van de datum van behandeling. 4 Couveuse-nazorg
Vergoeding voor de kosten van ten hoogste 12 uur tot een maximum van f 45,00 peruur in aansluiting op het verblijf van de baby in een couveuse van tenminste 14 aaneengesloten dagen. Voorwaarde is dat de baby op dezepolisverzekerdIS.
5 Cursuspakket Vergoeding voor de kosten van de hierna genoemde cursussen tot een ‘Gezonder Leven ’ maximum vanf 200,OOper verzekerde per verzekeringsjaar: - ‘Slapenkun je leren ’ of - ‘Stoppenmet roken ’ of - ‘ Stressherkenningsplan ’ of - ‘ Weight Control ’ of - ‘ Rugplan ’ of - ‘ Blaastraining en bekkenbodemtherapie ’ of - ‘EHBO voor ouders van jonge kinderen ’. De vergoeding voor de kosten van deze cursussen wordt verl@andindien de hulpverlening plaatsvindt na bemiddeling door Delta Lloyd. 6 Dagverpleging in een ziekenhuis
Volledige vergoeding voor: I de kosten van het rnedisch noodzakelijk verblijf in een ziekenhuis verbandhoudend rnet een specialistische behandeling of onderzoek (A 007-tarief); 2 de bijkomende kosten; 3 het honorarium van de specialist.
7 Di(itistische voedingsadviezen
Vergoeding voor de kosten van voedingsadviezen doordietist een na schriftelijkeverwljzingdoor de huisarts of de behandelende specialist tot een maximum van f 1 .OOO,OOper verzekerde per verzekeringsjaar.
vdn de Volledige vergoeding voor de kosten van verplegingbehatldeling en 8 Donorkosten bij orgaantransplantaties donor op basis van de verpleegklasse waarvoor de donor is verzekerd. Tevenswordenvergoed de kosten van medische behandeling gedurende ten hoogste drie maanden, na de datum van ontslag uit het ziekenhurs, waarin de donor terselectieof verwijdering vantransplan?atiemateriaal verbandhoudt met werd opgenomen. Voorwaarde is dat die behandeling de betreffende orgaandonatie. 9 Eerstelijns Vergoeding toteen maximum vanf 2.000,OOper verzekerde voor de psychologische hulpkosten van ‘intake’ en behandeling door een vrijgevestigde psycholoog voor ten hoogste zes aaneengestoten maanden. recht Het op vet-goedlng voor de kosten bestaat verzekeraar als hiervoor vooraf door de toestemming is verleend. Delta Lloyd is graag behulpzaam bij het vinden van een zorgaanbieder. 10 Erfelijkheidsonderzoek
Volledige vergoeding voor de kosten van hulp in een centrumvoor erfelijkheidsonderzoek. De hulp ornvat het onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboom-, chromosoom-, ultt-ageluidell DNA-onderzoek, biochemische diagnostiek, erfelijkheidsadvtsering en de met deze hulpverbandhoudendepsychosociale begeleiding. lndien noodzakelijk voor hetadviesaan een verzekerde zal het onderzoektevens aan hen omvatten onderzoeken bij andere personendan de verzekerde; kan tevens advisering plaatsvinden. De kosten van dit onderzoek van andere personendan de verzekerde komen voor rekening van de verzekeraar van de onderzochte andere personen.
11 Farmaceutische hulp 1 Vergoeding voor de kosten van farmaceutische hulp overeenkomstig de
regeling Farmaceutische Zorg Nederland zoalsdie doorZorgverzel?eraars is vastgesteld en zoals deze thans luidt of in de toekomst komt te of luiden, die op voorschrift van een arts, tandarts, tandarts-specialist verloskundige is geleverd door een apotheek of apotheekhoudende huisarts. De regeling maakt deel uit van deze voorwaarden van verzekering en wordt op verzoek kosteloos toegezonden. 2 Per voorschriftwordende geneesmiddelen vergoed voor’een periode van maximaal: - 15 dagen, indien het een voor de verzekerde nieuwe medicatie betreft; - drie maanden, indien hetgeneesmiddelen betreft ter behandeling van chronische ziekten, waaronder insuline, met ultzondering van eetlustremmende hypnotica, anxiolyttca of geneesmlddelen; - 15 dagen, indien het een geneesmiddel ter bestrijding van acute aandoeningen met antibiotica of chemotherapeutica betreft; _ een maandin overige gevallen. 3 Op de vergoeding van geneesmiddelen is het door de overheid vastgestelde Geneesmiddelenvergoedingssysteern (GVS) van toepassing verklaard. De eigen bijdrage die verschuldigd is boven de in het GVS voor gemaximeerde vergoeding komt overeenkomstig artikel .5 3.1 ‘I vergoeding in aanmerking. arttkel 4 Fartnaceutische hulp die niet overeenkomstig de in 3.1 1 .I genoemde regeling Farmaceutische Zorg is verleend, dochdie geneesmiddelen betreft die overeenkomstig de WOG geleverd mogen wordenen die op voorschrift van een in Nederland gevestigde arts, tandarts, tandarts-specialist of verloskundige zijn geleverd door een in komt Nederland gevestigde apotheek of apotheekhoudende huisarts, overeenkomstig artikel 3.1 1.5 voor vergoeding in aanmerking.
1 .OOO,OO per 5 Vergoeding wordt verleend tot een maximumf van verzekerde per verzekeringsjaar voor de in artikel 3.1 1.3 en artikel 3.1 1.4 genoetnde kosten tezamen. 6 Geen vergoeding wordt verleend voor: _ vaccinaties, ook als deze wordengegeven ter voorkorning van een ziekte met het oog op een reis naar het buitenland. _ versterkende middelen, voedings- en vermageringsmiddelen. tonica,medicinale wijnen en/of traanproducten. - zepen, shampoos,badoliPn,balsems, lotions en/of haargroeirnidclelen. - laxeermiddelen. - steriel hydrofielgaas ter zake van verloskundige hulp. _ verbandmiddelen, tenzij er sprake is van een ernstige aandoening, waarbij een langdurige rnedische behandeling met deze middelen noodzakelijk is. _ tniddelen die voor andere indicaties wordentoegepast danwaarvoot WOG-registratie is afgegeven. - rniddelen die niet voldoen aan het Besluithomeopatische farmaceutische producten of niet geregistreerd als zijnhomeopatisch en/of antroposofisch geneesmiddel. - nicotinepleisters en/of nicotinekauwgom. - vitaminepreparaten die niet voldoenaan de regeling t+;maceutische Zorg. _ middelen genoemd in bijlage 2 van de regeling Farmaceutische Zorg die wordentoegepast voor andere indicaties dan genoemd in die regeling. - zelfzorgmiddelen en identieke receptgeneesmiddelen voor kortdurend dan wel chronisch gebruik gedurende de eerste 15 dagen. 7 Dieetpreparaten wordenvergoed overeenkomstig de De kosten van dieetpreparaten regeling Dieetpreparaten zoalsdie door Zorgverzekeraars Nederland is vastgesteld en zoals deze thans luidt of in de toekomst komt te luiden. De regeling maakt deel uit van deze voorwaarden van verzekering en wordt op verzoek kosteloos toegezonden. Het rechtop vergoeding van deze kosten bestaat indiennota de is vergezeld van een verklaring van de behandelende arts, waarin de indicatiewordt vermeld. Uit dieindicatiemoet blijken dat het gebruik nodig van dieetpreparaten medisch noodzakelijk is. Deze verklaring is bij aanvang van de behandeling. 8 Verbandmiddelen Volledige vergoeding voor de kosten van verbandmiddelen indien er sprake is van een ernstige aandoening waarbij een langdurige medische behandeling met deze middelen noodzakelijk is. recht Het op vergoeding van deze kosten bestaat indien de nota is vergezeld van e’enverklaring indicatiewordt vermeld. Uit die van de behandelende arts, waarin de indicatiemoet blijken dat het gebruik van verbandmiddelen medisch noodzakelijk is. Deze verklaringnodig is bij aanvang van de behandeling. 12 Fertiliteitsbevorderende behandelingen
1 Volledige vergoeding voor de kosten van operatieve ingrepen en van kunstmatige inseminatie. 2 Volledige vergoeding voor de kosten van in-vitro-fertilisatie behandelingen.Rechtop vergoeding bestaat voor maximaaldrie pogingen en uitsluitend in geval er sprake is van een atom indicatieen de behandeling plaatsvindt in een geaccepteerde medische vergunninghoudende instelling. Delta Lloyd is graag behulpzaam bij het vinden van een zorgaanbieder
13 Fysiotherapie en oefentherapie
Vergoeding voor de kosten van behandelingen door een fysiotherapeut ot oefentherapeutMensendleck/Cesar, op voorschrift van een huisarts of specialist. Het recht op vergoeding voor deze kosten bestTatindien deinota is vergezetd van een verklaring van de behandelend arts, waarin de indicatie wordt vermeld. Uit die indicatie moetblljkendat de behandeling medisch noodzakelijk is. Delta Lloyd is graag behulpzaam bij het vinden van een zorgaanbieder. Geen vergoeding wordt verleend voor de kosten van zwangerschapso.a. en kraamvrouwengymnastiek, sportmassage en arbeids- en, bezigheidstherapie.
14 Gehandicaptenvakanties
Onder bepaalde voorwaarden kan wordendeelgenomenaan gehandicaptenvakanties. Voor informatie kunt u contact opnernenmet Delta Lloyd.
15 Groepstherapie voot.Vergoeding voor deledenvan de reumapatisntenvereniging voor de kostetl
reumapati@nten
van groepstherapie onder leiding van een fysiotherapeuteen totmaximum van f 300.00 per verzekerde per verzekerlngsjaar.
f 150,OOper dag voor de kosten van 16 Herstellingsoorden Vergoeding tot een maximum van verblljfin een herstellingsoord. Per verzekerde komen maximaal42 dagen per verzekeringsjaar voor vergoeding in aanmerking. De vergoedlng voor de kosten wordt verleend indien het verbltjf plaatsvindt na bemiddeting door Delta Lloyd. ‘I 7 Huidtherapie
1 Catnouflagetherapie Volledige vergoeding voor de kosten van camouflagelesen door een huidtherapeut en de aanschafkosten van de voor die lessen benodigde middelen. 2 Elektrlscheepitatie in het gelaat Volledige vergoeding voor de kosten van elektrische epilatie in het gelaat door een huidtherapeut. 3 Acne-behandeling . Volledige vergoeding voor de kosten van peeling door een huidtherapeut in geval van ernstige acne. 4 Oedeerntherapie dool-een Votledige vergoeding voor de kosten van behandeling huidtherapeut. Het recht op vergoeding voor de in dit artikel genoemde kosten bestaat indien denota is vergezeld van een verklaring van de behandelende huidtherapeut. Hieruit moet de noodzaak van de behandeling blijken. Deze verklaring is nodig bij aanvang van de behandeling. Delta Lloyd is graag behulpzaam bij het vinden van een zorgadnbieder.
18 Huisartsenhulp
Volledige vergoeding voor de kosten van hutsartsenhulp. wordenzowel consulten op het spreekuur van een Onder huisartsenhulp huisarts,als visites van een huisarts ten huize van de verzekerde verstaan Geen vergoeding wordt verleend voor de kosten van keurtngen en van visites van een hutsartsgemaakt in een ziekenhuis.
‘I 9 Hulpmiddelen
1 Vergoedlngof verstrekkingals hieronder beschreven, vindt plaats overeenkomstig de door Zorgverzekeraars Nederland vastgestelde regeling Hulpmiddelen,zoalsdeze thans luidt of in de toekomst komt te luiden. De regeling maakt deel uit van deze voorwaarden van toegezonden. verzekering en wordt op verzoek kosteloos 2 Hulpmiddelen in eigendom Vergoeding overeenkomstig de maximumbedragen van de regeling Hulpmlddelen voor de kosten van aanschaf, correctie, vervanging en
herstel van medtsche hulpmiddelen in eenvoudige uitvoeyng.gadt Het hier orn de hieronder genoemde rniddelen: _ allergeenvrije en stofdichte matras-, kussen- en dekbedhoezen (zie ook artikel 3.19.3). - brillengtazen en contactlenzen bij wijziging van de tnedlscheindtcatte gelden binnen12 tnaanden na een eerdere aanschaf. Alsindicaties onder andere bepaalde hoornvliesonregelmdtigheden en dioptl-ie@n (zie ookarttkel brekingsafwijkingen van meer dan tien 3.19.3). - elastische kousen. - fdx (zie ook artikel 3.19.3). - gehoorhulpmiddelen. afnemenvan - hulpmiddelen btj diabetes (apparatuur voor het zelf bloed en/of testmateriaat). - hulpmiddelen voor mobiliteit (bllndentaststok). .-- inlectiespuiten. _ orthesen. - pessaria en IUD (koperhoudende spiraaltjes). -- prothesen. - prurken (zie ook artikel 3.19.3). - schoenvoorzieningen. - verzorgingsmiddeten (zie ook artikel 3.19.3). Bijzondere aanspraken: - penis-implantaten/vacutitnpomp; _ steunzolen. 3 In aanvulling op het in artikel 3.19.2 gestelde, is bij aanschaf van: ._ allergeenvrije en stofdichte matras-, kussen- en dekbedhoezen; - brillenglazen en/of contactlenzen; - fax ; - incontinentiernateriaal voor kinderenjonger dan 12 jaar; -- pruiken; voorafschriftelijke toestemming van de verzekeraar vet-east. indlende nota 4 Het rechtop vergoeding van deze hulpmiddelen bestaat is vergezeld van een verklaring van de behandelende arts, waarin de indicatiewordt vermeld. Uit dieindicatiemoet blijken dat het gebruik van het hulpmiddel medisch noodzakelijk is. De hulpmiddelen dienen doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd te zijn, een en ander ter beoordeling aan de verzekeraar. 5 Vergoeding voor de eigen bijdrage die verzekerde is verschuldigd boven de uit de regeling Hulpmiddelen verleende gemaximeerde vergoeding tot een maximum van f 1 .OOO,OO per verzekerde per verzekeringsjaar. 6 Hulpmiddelen in bruikleen Hierbij gaat het om de hieronder genoemde hulpmiddelen: - apparatuur voor positieve uitademingsdruk. - bijzondere optische hulpmiddelen (gezichtshulpmiddelen niet zijnde brillenglazen en/of contactlenzen). - botgroeistimulator. - CPAP. - dt-aagbareuitwendige infuuspompen. - hulpmiddelen voor communicatie. - hulpmiddelen voor hettoedlenen van voeding. _ inrichtingselementen van de woning. - loophulpmiddet. - longvibrator. _ soloapparatuur met toebehoren. _ tactiel-leesapparatuur.
_ u it wendrge elektrosti mu lator chronlsche tegen pijnkettoebeholen _ vernevelaar rnet toebehoren. _ ruurstofapparatuurdan we l zuurstofconcentrator met toebehoren. B ijzondere aanspraken: - BiPAP. Mo tion apparatuur (C.P. - ContiAuousPassive _ Ly m fapress; _ u ltraviolet B thutsbehandelingsapparatuur.
M .);
hu lpm~dde bestaat len Hct recht op verstrekking in bruikleen van deze IIJ bem iddeling door Delta Lloyd. 7 De kosten van normaalgebruik en onderhoudvan hu lpm lc ldelen ziJlj u itgesloten van vergoeding. hulpmiddelen 8 Vergoeding voor de huurkosten van de hierna genoemde (in eenvondige uitvoering) verstrekt door de thuiszorgorganisatir, lidddt de uitleenterrnijn is verstreken. De ter m ijn waarover vergoeding zes maanc len per hulpmiddel. Met p laatsvindt, is ge maximeerd tot betrekking tot de door de verzekeraar te verlenen vergoeding wordt b ljde tarievenzoalsvastgesteld door de Landetijke aanstuiting gezocht Vereniging voor Thuiszorg. Het betreft de votgende hulp m iddelen: - hoog ledikant; - gelkussen; - rnechanisch hoog-laagbed; - flotationpad; - astronautenkussen; -- elektrisch hoog-laagbed; - papegaai vastaan bed; - water matras; - papegaai op standaard; .- l uchtmatras; - onrusthekken; - vezet matras; __ elektrische bedcarrier; - matras; _ infuusstandaard; - hydrautische bedcarrier; - u itzuiyapparatuur. Het rechtup vergoeding van de huurkosten van deze hutpmiddelen bestaat indien denotais vergezeld van een verklaring van de behandelende arts, waarin de indicatiewordt ver me ld. Uitindicatle die rnoet blijken dat het gebruik van het hulptniddel med isch noodzakelijk is. 20 K inderopvang thuis Een tegetnoetkoming in de kosten van f 100,OOper dag voor de kosten van b ij ziekenhuisk inderopvang bij ziekenhuisopname van de verzekerde verzorgende ouder. opname voor k inderentot 13 jaar 2 1 Kuuroorden
EPn keer in de drie verzekeringsjaren vergoeding voor de kosteneen van behandeling in een kuuroord binnen Europa tot ten hoogste f 5.500,OOpet verzekerde per verblijf, na voorafgaande schriftelijke toeste verzekeraar, De behandeling dientverbandte houden tnet@n van onderstaande aandoeningen: - Bechterew ; - psoriasis; - reu matische artritis. De kosten van vervoer naar en van het kuuroord kotnen niet voor vergoeding in aan merking. De lta Lloyd is graag behulpzaa
22 Leukem k inderen
ie bij
mm ing van d
m b ij het vinden van een aanbieder.
Vo lledige vergoeding voor de kosten vancentrale de d idgnostiek, coSrdinatie en registratie van ingezonden btoed-en beenmecgpreparaten, gedeclareerd door de Stichting Nederlandse W erkgroep Leukemie bij K inderen (SNWLK) .
23 Logeerfaciliteit
Vanaf de 14e nacht volledige vergoeding van de overnachtingskosten van de oudersin een in de nabijheid van het ziekenhuis gelegenaan en dat in geval vanzieke\huisopname ziekenhuis verbondengast-of logeerhuis van langer dan 14 dagen, van een krachtensde polis verzekerd kind tot de leeftijd van 18 jaar.
24 Logopedische behandeling
Volledige vergoeding voor de kosten van behandelingen door een aan de eisenals bedoeld in het toepasselijke besluit. logopedist die voldoet de is Het rechtop vergoeding van deze kosten bestaat indiennota vergezeld van een verklaring van de behandelende arts, waarin de indtcatie wordt vermeld. Uit die indicatiemoet blijken dat de behandeling medisch noodzakelijk is.
25 MedischVolledigevergoedlng van: specialistische zorg -- het honorarium van de medisch-specialistische zorg die buiten het ziekenhuis en zonder enige gebruikmaking van ziekenhuisfaciliteiten anders dan in een wordt verteend; ziekenhuls - de kosten van laboratoriumonderzoek op voorscht-ift van de huisarts In t-ekening gebracht door een ziekenhuis of laboratorium. 26 Nachtelijkverblijfin een oncologisch riekenhuis
Vergoedlngvoor de kosten van nachtelijk verblijf tot een maximum van f 75,00 per nacht per verzekerde in aanslctiting op een poliklinische c.q.behandeling tnet cytostatica in behandeling door middel van bestraling de Dr. Danielden Hoed Kliniek te Rotterdam of het Antonivan Leeuwenhoek Ziekenhuis te Amsterdam.
27 Nierdialyse
Volledige vergoeding voor de kosten van nierdialyse, zowel in een ziekenhuis(klinlschof poliklinisch)als bij de verzekerdethuls.Bij thuisdialysevlndtook vergoedingplaatsvoor bepaalde niet-medische kosten overeenkomstig het adviesdat door Zorgverzekeraars Nederland is opgesteld, indien en voor zover de verzekeraar op een verzoek daartoe vooraf schriftelijk toestemming heeft verleend, waarbij nadere voorwaarden kunnen wordengesteld.
28 Poliklinlsche medischspecidlistische zorg
Poliklinlsche medisch-specialistische zorg in een ziekenhuis Volledige vergoeding van: 1 de kosten van medisch specialistische zorg in rekening gebracht door een zlekenhuis; 2 de bijkomende kosten. 3 de kosten van laboratoriumonderzoek op voorschrift vanhuisarts de in rekening gebracht door een ziekenhuis of laboratorium. 4 de kosten voor het raadplegen van een andere specialist ( ‘second opinion’), indien de behandelende specialist een ingrijpende medische behandeling heeft voorgesteld. 5 de kosten van audiologische hulp in een - daartoe door de bevoegde - audiologischcentrumop voorschrift van een overheidsinstantie erkend huisartsof specialist.
29 Preventieve behandelingen
Volledige vergoeding voor de kosten van de volgende preventieve behandelingen: a elektrocardiogrammen(ECG’s); b baarmoederhalskankeronderzoek (uitstrijkje) uitgevoerd door een huisarts: c borstkankeronderzoeken; d preventief onderzoek van hart- en bloedvaten; e prostaatonderzoek; f cholesteroltests.
30 Revalidatie
Volledige vergoeding voor de kosten van: 1 revalidatie behandeluren, mits de nota is vergezeld van het door de specialist opgestelde behandelplan. 2 hartrevalidatie.
31 Sterilisatie en abortus
uitgevoerd Volledige vergoeding voor de kosten van sterilisatieabortus en door een specialist in een ziekenhuis.
32 Stottertherapie
Volledige vergoeding voor de kosten van stottertherapie methode Del Ferro.
33 Tandheelkundige hulp
1 Kaakchirurgische behandeling
Volledige vergoeding voor de kosten van behandeling en/of onderzoek door een kaakchirurg, die volgens medische en tandheelkundige normen algemeen aanvaard zijn en behoren tot het specialisme waarvoor de kaakchirurg is ingeschreven. (orthodontic) 2 Kaakorthopedische behandeling Volledige vergoeding voor de kosten van kaakorthopedische behandelingen door een orthodontist op adviesvan een huisarts of tandartsindien de behandeling een gevolg is van: gnatoa een lip- en/of kaak- en/of verhemeltespleet (cheilo- en/of en/of palatoschisis). b een aangeboren afwijking, ontwikkelingsstoornis en/of syndroom in het hoofdl halsgebied. c condylaire groeistoornissen of zeer ernstige kaakgewrichtsklachten die na voorbehandeling in een centrumvoor bijzondere tandheelkunde alleen met behulp van een kaakorthopedische behandeling kunnenwordenverholpen. d een zodanig ernstige orthodontische afwijking dat osteotomie noodzakelijk is om tot een stabiele kaakrelatie te komen. 3 Overige kaakorthopedische behandelingen (gebitsregulatie) voor verzekerden jonger dan 18 jaar Volledige vergoeding voor de kosten van behandeling door een orthodontist of tandarts. lndien de aangevangen kaakorthopedische behandeling niet eindigt voor het bereiken van de 18-jarigeleeftijd, zal voor de voortgezette behandeling eveneens vergoeding van kosten plaatsvinden. Delta Lloyd is graag behulpzaam bij het vinden van een zorgaanbieder. 4 Tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen Volledige vergoeding voor de kosten van bijzondere tandheelkunde in geval van een lichamelijke aandoening, dan wel een aangeboren of verworven tandheelkundige afwijking die heeft geleid tot een ernstige functiestoornis van het kauwstelsel. Het betreft de volgende afwijkingen: a het niet aangelegd zijn van gebitselementen, waarbij het aantal ontbrekende elementen tenminste tien dient te zijn. b een kaakgewrichtsafwijking (crania-mandibulaire dysfunctie), als gebteken is dat een eerste behandeling In de huispraktijk van de tandarts, algemeenpracticus,bijvoorbeeld door inslijpen en opbeetplaten niet tot het gewenste resultaat heeft geleid. c een defect ten gevolge van een ongeval, waarbij normale prothetische voorzieningen niet toereikend zijn (dento-alveolair defect). d een lip- en/of kaak- en/of verhemeltespleet (cheilo- en/of gnatoen/of palatoschisis).
e een u it gebre id defect aan de mond o f kaak of het aangez ich t, eventuee l na een voorafgaande ch ir urg ische behande ling (ore- max ill o-faciaal defect). f func ti ever lies van de speekse lk lieren, zoa ls na bestra lingen hoofd/halsgebied en b ij een ernst ige vor ziek\te m van van de S jZ jgren, waarb ij sprake is van ernst ige tandhee lkund ige consequent i g ernst ig aangeboren tandafw ij k ingen, zoa ls a m e logenes is im waarb ij het aanta l aangedane e le m enten ten m inste t ien bedra He t recht op vergoed ing bestaat u it s lu it end ind ien: - de behande ling een benader ing in tea m verband en/of b deskund ighe id vere ist. - de verzekeraar op een daartoe strekkend verzoek, vergeze behande lp lan, tevoren toeste mm ing heeft gegeven . - de behande ling p laatsv ind centru t i n een voor m b ij zondere tandhee lkunde . E r wo rdt geen toeste mm ing ver leend ind ien de voorgeste behande ling n iet doe lm atig, onnod ig kostbaar of onnod gecomp liceerd is.
ij zon
ld
lde ig
5 Tandhee lkundhuige lpvoor verzekerden jonger dan 18 jaar a Vergoed ing voor de kosten van behande ling door een tandarts, ee centru m ij zondere d ienst voor jeugdtandverzorg ing o voor f eenb tandhee lkunde. Het recht op vergoed ing bestaat tot een ma ingsjaar. van f 2 .000 .00 per verzekerde per verzeker tandarts voor b Vergoed ing voor de kosten van behande ling door een kroon- en brugwerk tot een mfax imum pervan 2.000,OO verzeker ingsjaar. Vergoed ing v ind t ind ien er sprake a lleen p laats is van een ongeva l en de kosten z ij n gemaak e$yjaar nathet b innen ongeva l. He t ongeva l en de behande moe ten b innen ling de loop tij d van de verzeker ing hebben p laatsgevonden. He t recht op vergoed ing van deze kosten bestaat no tai s ind ien de vergeze ld van een verk lar ing van de behande lende arts. H ie b lij ken dat de behande ling het gevo lg is van een ongeva l. lij ke en/of lichame lij ke hand icap een la c A lsdoor een verstande dan nor m aa gebru l ike lij ke t ij dsduur voor de behande ling noodzake is, wo rdt vergoed ing ver leend op bas is van een goedgekeurd tar per behande luur. De aanspraak zoa ls ver m e ld onder a is dan n iet v t oepass ing .
6 Tandhee lkund ige hu lp voor verzekerden vanaf 18 jaar Vo lled ige vergoed ing voor de kosten van een prevent ief onderho een tandarts. Per verzekerde bestaat eentnaa l per verzeker ings op deze vergoed ing . Onder prevent ief onderhoud wordt verstaan: tar iefscode _ per iod ieke controleen/of C l0 - eerste bezoek n ieuwe pat ient en/of c30 - consu lt i nc lus ief kte ine verr ichc20 ti ng en/of M50 o f M55 o f M59 - he1 ver w ij deren van tandsteen en/of - controleen instructiemondhyg iene M30 o f M40 .
7 Geb it sprothese Vergoed ing van 75 % voor de kosten, inc lus ief techn iekkosten, va u it neembare vo ll ed ige prothet ische voorz ien ing voor debnder- of de bovenkaak vervaard igd door eeno f tandprothet tandarts lcus. Vergoed ing van 75 % voor de kosten, inc lus ief techn iekkosten, als de prothesewo rd? overeenko m stig het CTG-tarief, vervaard igd en gep laatst in een centru voor m b ij zondere tandhee lkunde.
Als de prothesewordt vervaardigd en geplaatst door een tandarts kotnen voor deze vergoeding in aanmerking de: - uitneembare immediaatprothese voor de onder- of bovenkaak; _. ultneembare vervangingsprothese voor de onder- of bovenkaak; - volledige overkappingsprothese op natuurlijke elementen voor de onder- of bovenkaak. Als de prothesewordt vervaardigd en geplaatst door een tanclprotheticus komt voor deze vergoeding in aanmerking de: - uitneembare vervangingsprothese voor de boven- of onderkaak 8 Volledige vergoeding voor de kosten van reparatie en rebdseneetl van bestaande uitneembare volledige protheseof een bestadnde overkappingsprothese in boven- of onderkaak. 9 Tandheelkundige implantaten Vergoeding voor de kosten van tandheelkundige itnplantaten, alsmede de kostenverbandhoudend met het inbrengen daarvan in de kadk, doch uitsluitend Indien: - de implantatenwordeningebracht in een ernstig geslonken tandeloze kaak en - de lrnplantaten dienen als steunvoor een (overkappings)prothese. zichtot het honorarium van de kaakchirurg en De vergoeding beperkt zrekenhuiskosten. Geen vergoedlng van de anesthesist en de bljkomende wordt verleend voor de kosten en bijbehorende techniekkosten vdn het mesostructuur op tmplantaten. aanbrengen van de Het rechtop vergoeding bestaat indien: . voorafschriftelijke toestemming van de verzekeraar ts gegeven; - de danvraag voor toestemming vergezeldvdn is een behandelplan; -- de implantaten door de kaakchirurg wordeningebracht. protheseop irnplantaten 10 Tandheelkundige Volledige vergoeding, inclusief techniekkosten, voor de kosten van een volledige uitneetnbare overkappingsprothese op implantaten, vervaardigd en geplaatst door een tandarts. Volledlge vergoeding, inclusief techniekkosten, overeenkomstig het CTG-tarlef, als de prothesewordt vervaardigd en geplaatst in een centrumvoor bijzondere tandheelkunde. 34 Zelfstdndige behandelcentra
Volledige vergoeding voor de kosten van gecontracteerde behandelingen In een zelfstandig behandelcentrum waarmee Delta Lloyd Zorgverzekering NV daartoe een overeenkomst heeft gesloten. Vergoeding voor deze kosten vindt plaats op basis van de door het CTG voor de desbetreffende verrichtingen en/of behandelingen vastgestelde tarieven. Delta Lloyd inforrneertu graag over decentrawaarmeeove;eenkomsten zijn gesloten.
35 Ziekenhutsverpleglng 1 Volledige vergoeding voor de kosten van verpleging, voor de kosten vdn klinischspecialistische en/of kaakchirurgische hulp en voor de bijkomende kosten. Vergoeding vindt plaats tot ten hoogste de tarieven voor de verzekerde klasse tot maximaal365 dagen. als Bij opname in het Nederlands Astma Centrumin Davos geldt tevens voorwaarde dat: _ volgens de tnedisch advtseur een optimale behandeling in Nederland niet slaagt en _ de behandeling in Davos meerwaarde heeft en doetmatig wordt geacht. met 2 In het geval dat een kind wegens borstvoeding verband in verpleging van de zieke moeder in een ziekenhuis verblijf moet houden, wordenook de kosten van verpleging van het kind vergoed op basis van
bet geldende tarief tot hetkind de leeftijd vandrle maanden heeft kind op deze polls verzekerd berelkt.Voorwaarde is dat moeder en zljn 3 In bet gevaldat de moeder wegens borstvoeding inverbandmet verptegtng van een zieke zuigeling in een ziekenhuls verblijfmoet houden, wordenook de verblijfkosten van de moeder vergoed basis op van het geldende tarief gedurende maxlmaalvier dagen. Voorwaarde is dat moeder en kind op deze polisverzekerd zijn. 4 De kosten vantransplantatle van de volgende donororganen komen VUOI vergoedtngIn aanmerking: long, hart-long, huld,hoornvlles, beenmerg, lever (orthotoop) en hart, alsmede de kosten van nier, nier-alvleesklier, verbandmet deze transplantaties, gedeclareerd weetseltyperingen in door de Nederlandse Transplantatie Stichting. De kosten van transplantaties van andere organenwordenniet vergoed. Hetrechtop vergoedtng bestaat uitsluitend mits de behandeling plaatsvindt in een door de bevoegde overheidsinstantie voor deze behandellngen et-kelide zl]nafgegeven. instelllngen hlervoorwettelijk goedgekeurde tarieven 36 Ziekenvervoer
1 Vergoeding voor de kosten van medisch noodzakelijk ztekenvervoer in Nederland, indien en voor zover de behandelende arts vervoer pel openbaar vervoermiddel on1 medischeredenonverantwoordacht,naar en van een ziekenhuis of de plaats waar een specialist praktijk uitoefent, ovet-eenkomstig de volgende regeling: a votledige vergoeding voor de kosten van vervoer per ambulance, hulpambulance of rolstoelbus; b vergoeding voor de kosten van vervoer per taxi; 0,60 c vergoeding voor de kosten van vervoer met de eigen auto,fvan per kilometer. 2 Geen aanspraak kan wordengemaakt op vergoeding voor de kosten van vervoer dieverbandhouden met resocialisatie.
ALGEMENE VOORWAARDE Artikel 4
N
Uitsluitingen en beperkingen In een aantal situaties kan er geen aanspraak wordengemaakt op kostenvergoeding. Geen vergoeding wordt verleend: 1 als de kostenbet gevolg zijn van ziekten en/of afwijkingen waarvan het risico, volgens aantekening op de polis, van de verzekering is uitgesloten. 2 voorde kosten van: _ tnwendige elektrostimulators en het inbrengen hiervan; - het ongedaanmakenvan eenvrijwillig ondergane sterilisatie en de gevolgen hiervan; _ chelatie- en celtherapie; - vormverbeterende behandelingen van het uiterlijk, waarbij de aanleiding voortvloeit uit persoonlijke behoefte, nootlzaak of omstandlgheid. Vergoeding wordt wel verleend wanneer er sprake is van verrninking ten gevolge van een ongeval, lichamelijke ziekte of van een bij de geboorte aanwezige en geconstateerde ernstige afwijking; 3 als de kosten betrekking hebben op de eigen bijdragen: _. ingevolge de Ziekenfondswet; - ingevolge de AWBZ; _ van bevolkingsonderzoeken. verbandhouden met: 4 voor de kosten die het gevolg zijn van of - atoomkernreacties, tenzij aangewend voor de medische behandeling van de verzekerde; _ onlusten; - oproer; - burgeroorlog; _ oorlog; __ of daarmee in feite overeenkomende toestanden. 5 voor kosten die zijn ontstaan door ziekten of ongevallen en de verzekerde ingevolge een wettelijk geregelde verzekering, een regeling ware de onderhavige van overheidswege, een subsidieregeling- of - een andere dan deze verzekeringsovereenkomst niet gesloten overeenkomst voor de daaruit voortvloeiende kosten aan:praken kan doen gelden. Deze verzekering geldt slechts ats aanvulling boven de dekking die onder een andere verzekering, regeling van overheidswege en/of subsidieregeling is verteend of zou zijn verleend indien de onderhavige verzekering niet zou hebben bestaan. 6 als de verzekeringnemer, een verzekerde of een derde opzettelijk onjuiste gegevens heeft verstrekt.
Artikel 5
Grondslag van de verzekering 1
De verzekering wordt aangegaan op grond van een volledig en naar waarheid ingevuld en ondertekend aanvraagformulier en de eventueel daarnaast verstrekte gegevens.
2 De verzekeraar is geen vergoeding van kosten verschuldigd als de verzekeraar niet in de gelegenheid is gesteld de juiste omvang van het te verzekeren risico te beoordelen. Beoordeling is niet mogelijk als de op bet aanvraagformulier gestelde vragen niet, onvolledig of in strijd lnet de waarheid zijn beantwoord dan wet opzettelijk, met de bedoeltng de
verzekeraar te misleiden, gegevens zijn verzwegen. zichop nietigheid van de De verzekeraar is bevoegd in deze gevallen verzekeringsovereenkomst te beroepen dan wel deze zonder lnachtneming van een opzegtermijn beeindigen. te Artikel 6
Algemeen Voor gezinnen geldt, datalle tot het gezin behorendepersonenop basrs van dezelfde voorwaarden van verzekering (polisdekking) bij de verzekeraarmoetenwordenverzekerd. De verzekerdeIS vrij in de kecrze van apotheek, medisch hulpverlener ell instelling, tenzij bemiddeling plaats vindt door Delta Lloyd. De bij de aanvraag van een verzekering verstrekte persoolnsgegevens en de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de door de verzekeraar gevoerde persoonsregistratie. Op deze reglstratie is een privacyreglement van toepassing dat op verzoek aan de verzekerlngnemer wordt toegezonden. 4 Aanspraak op geneeskundige en farmaceutische zorg kan slechts tot op geldingwordengebracht voorzover de verzekerde, getet zijn behoefte en uit oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen. De omvang van deze hulp wordt bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenotengebruikelljkis.
Artikel 7
Duur en voortzetting van de verzekering
1 Aanvang van de verzekerlng
Met lnachtneming van het bepaalde in de overige artikelen, wordt de verzekering van kracht op de ingangsdatum vermeld op het polisblad onderdeel uitmakende van de polis. Voor kinderen, geboren tijdens de duur van de verzekering, is - ongeacht - de verzekering onmiddellijk van de gezondheidstoestand van het kind kracht, mitshet kind binnen 30 dagen na de geboorte schriftelijk ter verzekering is aangemeld.
2 Duur van de verzekering
De verzekering is aangegaan voor de op het polisblad omschreven periode en wordt daarna stilzwijgend van jaar tot jaar verlengd.
3 Einde van de verzekering
De verzekering elndigt: 1 door schriftelijke opzegging door de verzekeringnemer: a op de wijzezoalsvermetd in artikel 11.2 van de algemene voorwaarden; b tegen het einde van de verzekeringsovereenkomst, met inachtneming van een opzegtermijn van twee maanden. 2 door overlijden van de verzekeringnemer of de verzekerde. 3 door schriftelijke opzegging door de verzekeraar op een door de verzekeraar te bepalen tijdstip in geval van: a verzwijging of onjuiste opgave als bedoeld in artikel 5.2 van de algemene voorwaarden; b schorsingals bedoeld inartikel10.3 van de algemene voorwaarden; c bedrog. ingangvan de eerste 4 voor verzekerden woonachtig in Nederland met dag van demaandwaarin de65-jarigeleeftijd wordt bereikt. Aansluitend vindt verzekerrng plaats volgens de regels van de Spp met inachtneming van de op grond van de Wet op toegang de tot geldende ziektekostenverzekeringen 1998 (Wtz) voor verzekericlg die regels, premie en voorwaarden. 5 bij permanente vestiging van de verzekerde in het bultenland.
6 met ingangvan de dag waarop: - verzekeringsplicht volgens de regels van de Ziekenfondswet ontstaat of ._ de verzekeraar demededellng Inschrijvtng heeft ontvangen van de volgens de regels van een publlekrechtelijke regeting. De verzekering wordt alleen beeindigd na overlegging van de bewijsstukken. 7 de aanvutlende verzekeringen zijn slechts mogelijkcombinatie in met een hoofdverzekerlng op grond van de Standaardpoli> Zlekenfondswet, of Standaardpakketpolls. De hoofdverzekering moet bij een van de bijof NUTSbet onderdelen van het concern Delta Lloyd, OHRA ziekenfondsvoot-Delta Lloyd en OHRA afgesloten zijn. 4 Zelfstandlge voortzetting
Alseen kind de 18-jarigeleefttjd bereikt en er geen aanspraak bestaat op: - ktnderbijslag of _ een toelage krachtens de Wet op de studiefinanciering of - bultengewone lastenaftrek wegens voorziening in levensonderhoud ingtvolge artikel 9 Uitvoeringsregeling inkomstenbelasting 1990 of de 27.Jarigeleeftijd wordt bereikt kan dit kind niet meeverzekerd blijven op de polis van deouders.Per de eerstvotgende polisvervatdatum vervalt dan hetrechtop medeverzekering. De verzekering kan aansluitend wordenvoortgezet opzelfstandlge basis, met inachtneming van de daarbij geldenderegets,premies en voorwaarden.
5 Voor-tzetting van collectieve verzekeringen
1 Voortzetting van de verzekering door de verzekerde binnen de
collectieve verzekeringsovereenkomst, zolang deze van kracht is, is mogelijk in geval van: a pensionering; b een daarmee gelijk te stellen regeling zoalseen VUT-regeling; c overlijden van de deelnemer in de collectieve verzekering bij wiemerl is meeverzekerd. Voorwaarde is dat: - de collectieve contractant hiervoorgoedkeuring heeft verleend. - de aanvraag schriftelijk binnen 30 dagen na datum van (pr@)pensionering of overlijden is ingediend. 2 individuele voortzetting Als de collectieve verzekering eindigt wegens: - beeindiging van het dienstverband; - (pre)VUT-regeling; - arbeidsongeschiktheid; - werkeloosheid kan de verzekeringnemer zichzelf en zijn gezin aanstuitend op indtvlduele basis verzekeren. Dit tenminste op basis van de Spp gelden.Er is dan een premie van voorwaarden die op dat moment toepassing die overeenkomt met de premie die op dat moment geldt voor de Zeker opMaatPolis, Basis Pakket. De aanvraag hiervoor moet schriftetijk, binnen 30 dagen nadat het dienstverband eindigt, bij de verzekeraarwordeningediend. Deze regeling vervalt als de verzekerde bij een nieuwe werkgever kan toetreden tot een collectieve ziektekostenverzekering.
6 Sluimerdekking
Voor verzekerden tot de leeftijd van 50 jaar bestaat de mogelijkheid de Bij het verzekering te laten sluimeren tegen een gereduceerde premie. opnieuwdoeningaan van de dekking is dan geen gezondheidsverklaring vereist. Tijdens de sluimerdekking geldtvoor de op de polis verzekerde personengeen rechtop dekking.
Artikei 8
Begin en einde van de vergoedingen 1
rechtop vergoeding van de kosten, De verzekeringnemer heeft voorzover gemaakt tijdens de periode dat de verzekeringkl-acht van IS Bepalend daarvoor is de datum van behandeling, verpleging of onderzoek.
aan de verzekeringnemer tenzijtussen de 2 De vergoeding geschiedt verzekeraar en de zorgaanbieder is overeengekomen dat de kosten rechtstreeks bij de verzekeraar wordengedeclareerd en door de aan hen wordenbetaald. verzekeraar rechtstreeks Als op de verleende vergoeding nog een (gedeeltelijk) elgenrlsico verschuldigcl was, word1dit achteraf door of namens de verzekeraar tn rekening gebracht. Artikel 9
Verplichtingen van de verzekeringnemer
1 De verzekerlngnemer is verplicht medewerking aan de verzekeraar,dlens medisch adviseur of hen die rnet de controlebelastzijn, tot het verkrijgen vanalle gewenste informatie. 2 de verzekeraar onmiddellijk in te lichtenen alle benodigde gegevens te verstrekken indien de kosten mogelijk wilten te zijn aan schuldvan iemand, die daarvoor civielrechtelljk aansprakelijk kanwordengesteld. De verzekeringnemer noch de verzekerde zal onderhandelingen met de tegenpartij of diens verzekeraar mogen voeren met betrekking tot de schade,die cloor de verzekeraar is of zal wet-denvergoed. kalenderjaar 3 de originelenota’sbinnen 12 maanden na afloop van het waarin de behandeling heeft plaatsgevonden, bij de verzekeraar in te dienen. Denota’sdienen zo gespecificeerd te zijn dat zonder verdere navraag daaruit kan wordenopgemaakt welke vergoeding de verzekeraar moet vertenen op basis van de omvang van de dekking. Computernota ’ s moeten door de zorgaanbieder gewaarmerkt zljn, 4 bij poltklinische specialistische behandeling een schriftelikke vel-wijzing van een huisarts oftandartste overleggenals de verzekeraarhierom vraagt. 5 het door hem verschuldigde eigen risico op het eerste verzoek aan de verzekeraar of een door de verzekeraar aangewezen derde te voldoen. Dit is het geval indien door de verzekeraar rechtstreeks de volledige kosten zijn vergoedaan een zorgaanbieder,terwljlnog een eigenrisico van toepassing was. De verzekeraar is gerechtigd bij inning de van de valide diensten van derden verschuldigde bedragen gebruik maken te dan wel de vorderingaan die derden in eigendom over te dragen.Een en dnderconformde Wet bescherming persoonsgegevens. 6 iedere wijziging in de samenstelling van het gezin iedel-e en andere verandering die invloed heeft op de rechten en plichten ult deze meiden aan de verzekeraar te verzekeringsovereenkomst schriftelijk Voorwaarde is dat deze melding geschiedt binnendagen 30 na het tijdstip waarop de wijziging zich heeft voorgedaan. Zodanige wijzigingen zijn onder meer: - het van krachtwordenvan een verzekerlng ingevolge de Ziekenfondswet of enig andere publiekrechtelijke regeling; - verhuizing; - huwelijk; _ echtscheiding; - samenwoning; - geboorte; _ overlijden; _ wijziging van bank- of postbankrekeningnurnmer.
Door het nalaten van het hiervoor bepaalde vervalt het recht op terugvordering van premie, zoals gesteld in artikel 10.5. Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan zijn laatstbekende adres,worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. Bij het niet nakomen van de in artikel 9 genoemde verplichtingen behoeft de verzekeraar geen kosten te vergoeden. Al gedane uitkeringen kunnen wordenteruggevorderd. door de verzekeraar Artikel IO
Premie en eigen risico
1 Premiebetaling
De premies, de wettelijk verschuldigde bijdragen en assurantiebetasting zijn hoofdelijk door de verzekeringnemer en de verzekerden verschuldigd bij micJdelvan vooruitbetaling. Maandpremie is slechts mogetijk door automatischeincassoop basis van een machtiging ten behoeve van de verzekeraar, Het is niet toegestaan om de premie, de wettelijk verschuldigde bijdragen en de assurantiebelasting te verrekenen met de van de verzekeraar te vorderen vergoeding.
2 Premie kinderen
Per verzekerd gezin is voor maximaaltwee kinderenbenedende leeftijd van 18 jaar premie verschuldigd. Premiekorting wordt verleend voor: - kinderenvan 18 tot 27 jaar voor wie aanspraak bestaat op kinderbijslag of op een toelage krachtens de Wet op de studiefinanciering of op buitengewone lastenaftrek wegens voorziening in levensonderhoud ingevolge artikel 9 Uitvoeringsregeling inkomstenbelasting 1990, mits behorende tot een gezin waarvan tenminste een van de ouders bij de verzekeraar is verzekerd. Deze premiekorting vervaltingang met van de eerste dag van demaandwaarin het kind 18 jaar respectievelijk 27 jaal wordt.
3 Schorsing
De premie, de wettelijk verschuldigde bijdragen, de assurantiebelasting, de aan de verzekeraar te voldoen eigen kosten en een door de verzekerde risico, als bedoeld in artikel 9.1.5,moetenuiterlijk op de vervaldag zijn voldaan. Vanaf het tijdstip dat de verzekeringnemer/verzekerde in gebreke is met betaling van deze bedragen wordt de dekking opgeschort vanaf de eerste dag dat de betaling verschutdigd is. De verzekeraar is gerechtigd daarbij administratiekosten in rekening te brengen. De verzekering ‘nemer blijft verplicht de premie, de wettelijk verschuldigde bijdragen, de assurantiebelasting, het aan de verzekeraar verschuldigde eigen risico en de kosten te voldoen. lndien de verzekeraar maatregelen treft tot incasso van zijn vordering, komen allekosten van invordering, zowel gerechtelijke als buitengerechtelijke, voor rekening van de verzekeringnemer/verzekerde. De dekking wordt weer van kracht vanaf de dag volgend op die, waarop de bedragen door de verzekeraar zijn ontvangen. Voor de ziektekosten, ontstaan in de tijd van opschorting, of voor de zichheeft geopenbaard in de tijd van ziektekosten waartoe de noodzaak opschorting, wordt geen vergoeding verleend. Bij schorsing van de dekking zoals hiervoor bedoeld, heeft de verzekeraar In een definitievebeetndiging van de het recht deze schorsing om te zetten overeenkomst.
4 Eigen risico
1
BePindigingof wijziging van een gekozen eigen risico aan de voetvlndt uitsluitend plaats bij aanvang van een verzekeringsjaar. Op het polisblad staat het gekozen eigen risico bedragaan de voet vermeld.
2 Bij aanvang van de verzekering of bij overgangnaar een andere verzekeringsvorm in de loop van een verzekeringsjaar wordt een gekozen eigen risico naar evenredighetd vanaantat het verstreken maanden vastgesteld. Bij tussentijdse begindiglng van de verzekering, zoals bedoeld in artikel 7.3 met uitzondering van artikel 7.3.3, wordt op
verzoek van de verzekerde het reeds ingehouden eigen risico verrekend. Dit naar evenredigheid van het aantal verstreken maanden, met inbegrip van de maandvan beeindiging. Het te verrekenen bedragmoet minimaal f 50,OObedragen. Bij omzetting van de verzekering in sluimerdekking blijft het eigen risico ongewijzigd van kracht. Een verzoek tot herberekening van het verschuldigde eigen risico of verrekening van het reeds ingehouden wordeningediend. Voorwaarde is eigen risico moet bij de verzekeraar dat dit verzoek binnen zes maanden na afloop van het kalenderjaar waarin de wijziging in de verzekeringssituatie zichheeft voorgedaan, is ingediend. 3 Voor het bereiken van hetbedragvan het eigen risicoaan’devoet tellen uitsluitend de kosten mee die op grond van de polisvoorwaarden voor vergoeding in aanmerking komen. Deze kosten tellendaarnaast ook mee voor het bereiken van een maximumvergoeding als dit voor een onderdeel van de dekking van toepassing is. 4 Als een ziekenhuisopname niet eindigt in het verzekeringsjaar waarin deze is begonnen, wordt op de kostenvergoeding voor deze opname alleen het nog openstaande eigen risicobedrag van het jaar waarin de opnamedatum ligt op de kostenvergoeding in mindering gebracht. 5 Terugbetaling van premie
van de Terugbetaling van premie vindt slechts plaatsbegindiging bij verzekering op grond van de artikelen 7.3.1, 7.3.2, 7.3.4, 7.3.5 en 7.3.6 over de nog niet verstreken periode van de lopende verzekeringstermijn waarover premie is betaatd.
Artikel 11
Wijziging van premie 1
en/of voorwaarden
De verzekeraar heeft het rechtde premie en/of de voorwaarden van verzekering op een door de verzekeraar vast te stellen datum en bloc dan wel groepsgewijs te wijzigen. aan de De verzekeraar doet van de wijziging schriftelijk mededeling verzekeringnemer.
2 Als sprake is van een premieverhoging of vermindering vari dekking, rechtde gewijzigdeovereankomst te heeft de verzekeringnemer het weigeren binnen 30 dagen nadat hiervan mededeling is gedaan. In dit geval eindigt de verzekeringsovereenkomst per de ingangsdatum van de voorgenomen wijziging. Dit rechtop begindiging is niet van toepassing als de wijziging voortvloeit uit wettelijke regelingen of bepalingen. Een wijziging ten gevolge van aanpassing op grond van leeftijd van de verzekerde wordt nietals premieverhoging in de zin van dit artikel aangemerkt. 3 Als de verzekeraar binnen 30 dagen na de in artikel 11 .I bedoelde datum geen schriftelijke opzegging van de verzekeringnemer heeft ontvangen, wordt de verzekering voortgezet tegen de nieuwe premie en/of op de nieuwe voorwaarden. Artikel 12
Slotbepaling Op deze overeenkomst is Nederlands rechtvan toepassing.
Artikel 13
Belangrijke aanwijzingen
1 Afhandeling van nota’s
Een vlotte afhandeling van nota’swordt bereiktdoor het dectaratieformulier volledig ingevuld met de originele nota’ssamenmet de eventueel benodigde medische verklaring in te sturen. Wanneer gebruik wordt gemaakt van de daarvoor bestemde envelop, versnelt dit de afhandeling van dedeclaratie. Na afhandeling van de nota’swordt een nieuw declaratieformulier met een afrekenspecificatie toegezonden. Op deze specificatie is het ’
telefoonnummer vermeld van degene die telefonisch nadere inlichtingen kan verstrekken. Met het formulier kunnen niet meer dan achtnota’stegelijk worden ingezonden. Mochten er meer nota’szijn, dan kunnen dezeworden ingediend na ontvangst van bet nieuwe declaratieformulier. 1 Clearing House Apothekers (CHA) Bij nota’svoor farmaceutlsche hulp kan men ook gebruikmakenvan rechtstreekse afhandeling tussen apotheker en Delta Lloyd Zorgverzekering NV via CHA. lnformeer hiernaar bij uw apotheker. 2 Notaspecificatie Op de nota’smoet onder anderewordenvermeld: a de data van de consulten en/of behandelingen; b de geboortedatum, voorletters en geslacht van degene aan wie de hulp is verleend; c welke vorm van hulp is verleend; d UPT-code ’s in geval van tandheelkundige hulp; e naam en betaalgegevens van de hulpverlener. 2 Ingezonden nota’s
Nota’swaarop gehele of gedeeltelijke vergoeding is verleend, wordenniet teruggezonden. Evenmin wordennota’sgeretourneerd die, bijvoorbeeld door een eigen risico aan de voet van de verzekering, niet voor vergoeding in aanmerking komen, omdat deze op het openstaande eigen risico in kopieenvan denota’ste mindering zijn gebracht. Wij adviseren daarom maken.
3 Buitenlanclschade
In geval van een medisch noodzakelijke ziekenhuisopname tijdens een verblijf in het buitenland moet contact opgenomen wordenmet de Delta Lloyd Hulpdienst. Op verzoek wordt een garantieverklaring aan het ziekenhuis gezonden.
4 Hulp bij het verhalenvanpersoonlijkeschade
schadewordt geleden lndien ten gevolge van een ongeval persoonlijke (bijvoorbeeld eigen risico, kleding- of inkomensschade) waarvoor een derde aansprakelijk kanwordengesteld of indien errechtbestaat op smartengeld, kan door ons, bij het verhaten vanschade de op de aansprakelijke derde, veelal hulp wordenverleend.Alsop.het dectaratieformulier wordt aangegeven dat de gedeclareerde kosten het gevolgzijn van een ongeval, zal over deze dienstverlening nadere informatiewordentoegezonden. Voorwaarde voor deze dienstverlening is dat de ziektekosten, die het gevolg zijn van het ongeval, voor vergoeding ingevolge de verzekering in aanmerking komen.
5 Bedenktijd
Mochtna ontvangst van de polis blijken dat de verzekering tech niet aan de verwachtingen voldoet, dan is de mogelijkheid aanwezig de stuurtu ons de aangevraagde verzekering alsnog te annuleren. Hiervoor polis terug met een verzoek de verzekering te annuleren. Uw verzoek moet u de polisis binnen 14 dagen na de dagtekening van de brief, waarbij toegezonden, in ons bezit zijn.
1
Heeft u vragen en/of opmerkingen dan kunt u contact opnemen met Delta Lloyd. 2 Heeftu met Delta Lloyd Zorgverzekering NV een verschil van mening met betrekking tot deze verzekering dan kunt u dat meningsverschil u voorleggen. Dan wordt een zelfstandig onderzoek ingesteld, waarna een reactieontvangt. Daarnaast kunt zich u wendentot de Ombudsman Zorgverzekeringen.
De adressen van de hlervoorgenoemde instanties ziln: _ Delta Lloyd Zorgverzekerlng NV Postbus29677 2502 LR Den Haag -. OrnbudsmanZorgverzekerlngen Postbus93560 2509 AN Den Haag
1 AANVULLENDE
VERZEKER
I NGEN
A rti ke 14l
Verzekering ‘ Hoge
1 Bijzondere voorwaarden
1
r ek
l asseve
r p l eg
i ng
’
Uit de ‘Algernene voorwaarden ’ zijn de volgende arttkelen niet van toepassing: 7.3.4 en 7.3.6.
2 De drtikelen 2 en 3 zijn niet van toepassing. Vergoeding wordt verleend tot maximaalde tussen de verzekeraar en instelling overeengekomen tarieven van de in Nederland jemaakte kosten voor: ‘I Tweede klasseverpleging in een ziekenhuis.
2 Dekking
2 Als de verzekering is aangegaan op basis van verpleegklasse 2B en wadrinslechts@en tweedekldsse opname plaatsvindt in een ziekenhuis aanwezig is, zal de verzekering wordengeacht tegeldenvoor die tweede klasse. 3 Compensatie
Als opname geschiedt in een ziekenhuis waarin geen tweede klasse bedragvan f 50 , OOper opnamedag aanwezig of beschikbaar is, wordt een ultbetaald.
A rti ke
Tanden G
l
15
1 Bijzondere voorwaarden
aa
f
Po
li s
Uit de ‘Algemene voorwaarden ’ zijn de volgende artikelen niet van toepassing: 6.2, 7.3.4, 7.3.6, 7.6 en 10.2. De artikelen 2 en 3 zijn niet van toepassing. wordenaangegaan voorpersonenvanaf de leeftijd De verzekering kan van 18 jaar. De verzekeraar kan verzoeken om een recentegebitsstatus. Bij aanvaarding van de verzekering komen de kosten van de status tot maximaal het geldende CTG-tarief voor rekening van de verzekeraar. Geen vergoeding wordt verleend voor de kosten van: elementen:) die - het opvullen van aanwezige diastemen (ontbrekende ten tijde van de aanvraag tot verzekering aanwezlgzijn. - het plaatsen van kronen op gebitselementen die ten tijde van de warenvoorzien van een aanvraag van de verzekering wortelkanaalbehandeling, tenzij reeds een kroon op het betreffende element aanwezig was. _ behandelingen die onnodig kostbaar, onnodig gecompliceerdwel dan tandheelkundig ondoelmatig zijn. - de kosten van een preventief onderhoud. Onder een preventief : onderhoud wordt verstaan Cl0 - periodieke controleen/of c30 - eerste bezoek nieuwe patient en/of consult inclusief kleine verrichting en/of c20 M50 of M55 of M59 - het verwijderen van tandsteen en/of M30 of M40. - controleen instructiemondhygiene
2 Dekking
Dekking wordt verleend, in Nederland, op basis van het door of namens de verzekeraar met de zorgaanbieder overeengekomen tarief. lndien geen op tarief is overeengekomen vergoedt de verzekeraar genoemde kosten basis van het in dat geval door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG)krachtens de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG)vastgestelde rechtsgeldige tarief (UPT), tenzij anders aangegeven.
‘I Exclusief techniekkosten (indien dit vermeld IS op het pnlisblad) Vergoeding van 75% voor de kosten van behandeling door een tandarts, met uitzondering van de techniekkosten.
2 lnclusieftechniekkosten (indien dit vermeld is op het polisblad) a Vergoeding van 75% voor de kosten van behandeling door een tandarts, b Vergoeding van 75% voor techniekkosten van behandelingen door een tandartsin rekening gebracht door een tandarts, tandtechnieker of tandprotheticus op basis van de tarieven die het Nederlands Tandtechnisch Genootschap (NTG) of de Vereniging van Laboratoriumhoudende Tandtechnici (VLHT) aan hun ledenadviseert. 3 Vergoeding wordt verleend totmaximaalhet op het polisblad vermelde bedragper verzekerde per verzekeringsjaar. Artikel 16
Verzekering
1 Bijzondere
1
voorwaarden
‘AWBZ niet-gerechtigden
’
Deze verzekering is slechts mogelijkcombinatie in met een basisverzekering.
2 Dekking wordt uitsluitend verleend op basis van de regelsgeldend voor en gesteld in de AWBZ. 3 De artikelen2 en 3 zijn niet van toepassing. 2 Dekking
Vercloedinq van: klinische psychiatrische hulp tot ten hoogste 365 dagen na voorgaande schriftelijke toestemming van de verzekeraar. hulp. niet-klinische psychiatrische hulp in een psychiatrische polikliniek. psychiatrische deeltijdbehandeling. niet-klinische psychotherapeutische behandeling. Vergoeding wordt verleend voor ten hoogtste het aantal zittingen waarop AWBZgerechtigden in Nederland aanspraak kunnen makenen na voorafgaande schriftelijke toestemming van de verzekeraar. Vergoeding geschiedt in Nederland in Nederlands wettig betaalmiddel op basis van de dagkoers in Nederland ten tijde van de datum van behandeling.
