ODLIŠUJE CLONINGERÙV DOTAZNÍK TEMPERAMENTU

Pùvodní práce

PSYC HIATR IE ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 3

ODLIŠUJE CLONINGERÙV DOTAZNÍK TEMPERAMENTU A CHARAKTERU OSOBY S PORUCHOU OSOBNOSTI A BEZ NICH LÉPE NEŽ JINÉ DOTAZNÍKOVÉ METODY? DOES CLONINGERS‘ TEMPERAMENT AND CHARACTER INVENTORY DIFFERENTIATE PEOPLE WITH AND WITHOUT PERSONALITY DISORDERS BETTER THAN OTHER QUESTIONNAIRES? MAREK PREISS1, SOÒA ROTHANZLOVÁ2, LENKA KRÁMSKÁ3, RADOSLAV ERNEST4, HANA ŠTÌPÁNKOVÁ1 1

Psychiatrické centrum Praha, Centrum neuropsychiatrických studií 2 Krajská nemocnice Pardubice 3 Neurocentrum, Neurochirurgie, Krajská nemocnice Liberec 4 Filozofická fakulta UK, Praha

SOUHRN Cílem studie bylo odpovìdìt na otázku, zda je Cloningerùv dotazník temperamentu a charakteru (TCI) úspìšnìjší pøi rozlišení osob s poruchou osobnosti a bez poruchy osobnosti než jiné dotazníkové metody (BIG FIVE, MCMI-III, 16PF a EPQ/R). Diskriminace byla zkoumána u souboru 138 psychiatrických pacientù, z nichž èást trpìla poruchou osobnosti (definována podle mezinárodního strukturovaného rozhovoru IPDE, n = 43) a 52 pacientù srovnávacího souboru. Pøi srovnání pacientù s poruchami osobnosti vs. pacientù bez poruch osobnosti byla schopnost dimenzí dotazníkových metod diferencovat oba soubory takto: EPQ/R (nejmenší schopnost diskriminace jednotlivých dimenzí metody) – MCMI-III – 16PF – TCI - BIG FIVE (nejvyšší schopnost diskriminace jednotlivých dimenzí metody). Pøi srovnání psychiatrických pacientù a srovnávacího souboru byla schopnost dimenzí jednotlivých metod diferencovat oba soubory takto: TCI (nejmenší schopnost diskriminace pomocí jednotlivých dimenzí metody) – BIG FIVE – EPQ/R – 16PF – MCMI-III (nejvyšší schopnost diskriminace pomocí jednotlivých dimenzí metody). TCI mìlo relativnì dobrou schopnost diskriminovat v rámci souboru pacientù a stejnou schopnost pøi srovnání pacienti vs. srovnávací soubor. Cloningerem postulované vztahy mezi dimenzionálnì mìøenou poruchou osobnosti (dimenzionální skór v IPDE) a charakterovými dimenzemi Sebeøízení a Spolupráce byly potvrzeny v souboru pacientù s poruchami osobnosti, ne však u pacientù bez poruch osobnosti a ve srovnávacím souboru. Na základì provedených srovnání není možné shrnout, že by jedna z dotazníkových metod rozlišovala soubory výraznìji lépe než jiná. Všechny použité metody mìly v nìkterých dimenzích schopnost odlišit jednotlivé soubory. Pro klinické posuzování psychopatologie osobnosti mùžeme z našeho výzkumu vyvodit, že všechny použité metody byly pro rozlišení pøítomnosti èi absence poruchy osobnosti citlivé. Klíèová slova: TCI, IPDE, Temperament and Character Inventory, Cloninger, poruchy osobnosti

SUMMARY The goal of this study was to find an answer to the question whether Cloninger´s Temperament and Character Inventory (TCI) is more successful in discrimination of persons with personality disorder and without personality disorder in comparison with other questionnaires (BIG FIVE, MCMI-III, 16PF and EPQ/R). Discrimination was examined in 138 psychiatric patients, of whom some suffered from personality disorder (defined in accordance with the international structured interview IPDE, n = 43), and 52 control subjects. Comparison of patients with and without personality disorder assessed the ability of the following questionnaire methods to differentiate those two populations: EPQ/R (the least ability of the individual dimensions of the method to discriminate); MCMI-III – 16PF – TCI - BIG FIVE (the highest ability of the individual dimensions to discriminate). Comparison of the psychiatric patients and control subjects showed the ability of dimensions of individual methods to be: TCI (the least ability to discriminate through the individual method dimensions); BIG FIVE – EPQ/R – 16PF – MCMI-III (the highest ability to discriminate through the individual method dimensions). TCI had relatively good ability to discriminate in the population of patients and the control subjects. The relations between dimensionally measured personality disorder (IPDE dimensional score) and character dimension of Self-Directedness and Cooperation postulated by Cloninger were confirmed in the population of patients with personality disorder, but not in patients without personality disorder and in control subjects. Based on the performed comparison it is impossible to conclude that one of the questionnaire methods discriminates the populations significantly better than another. We can conclude that for clinical assessment of personality psychopathology, all of the used methods were sensitive to discriminate presence or absence of a personality disorder. Key words: TCI, IPDE, Temperament and Character Inventory, Cloninger, personality disorders Preiss M, Rothanzlová S, Krámská L, Ernest R, Štìpánková H. Odlišuje Cloningerùv dotazník temperamentu a charakteru osoby s poruchou osobnosti a bez nich lépe než jiné dotazníkové metody? Psychiatrie 2006; 10(3): 136–143

136

Pùvodní práce

P SY CH I A T R I E ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 3 Úvod Snaha vyjádøit základní psychometrické stavební jednotky osobnosti formou osobnostních deskriptorù sahá do roku 1936, kdy Allport uvedl k tomuto úèelu 18 000 osobnostních adjektiv. Vybrat z množství nástrojù ten pravý, který psychopatologii osobnosti zhodnotí nejsprávnìji, je pøedmìtem úsilí øady výzkumníkù. Intence mìøit co nejpøesnìji je cílem vývoje a konstrukce nových nástrojù k popisu osobnosti. Od prvních mezinárodních klasifikací nemocí v 50. letech 20. století navíc vzrostly ambice výzkumníkù i klinikù pøijít s nástrojem, který by klinicky relevantní psychopatologii osobnosti – vyjádøenou specifickými poruchami osobnosti – dokázal co nejlépe odlišit od ménì závažných diagnostických a terapeuticky nároèných osobnostních typù a vzorcù. Od Galénových temperamentových typù vedla dlouhá cesta ke snaze o validní, reliabilní a klinicky èi teoreticky prospìšné nástroje, které je možno v rùzných koutech svìta využít k deskripci èi léèbì. Jedním z tìchto moderních pokusù je i teorie a nástroje C. R. Cloningera (Cloninger et al., 1994), jehož práce získaly v 90. letech 20. století zaslouženou pozornost. Hranice „poruchy osobnosti“ je v souèasné dobì vymezena mezinárodní úmluvou (ICD-10 èi DSM-IV). Jde však o rozlišení konsenzuálního charakteru, podléhající historicky a kulturnì podmínìným výzkumným tendencím. Stejnì tak by mohlo být jiné, s rozdílným poètem kritérií, èi s kritérii jinými, mohlo by se opírat spíše o dimenzionální než o kategoriální hranici. Psychologové obvykle ménì než lékaøi inklinují k pøesnému odlišení jednotlivých osobnostních rysù a absolutní definici normy a patologie. Užiteèným by byl model zachycující nejen strukturu osobnostních rysù na kontinuu, ale též urèující pøesnou míru psychopatologie. Subvenèní myšlenkou pro výzkum poruch osobnosti v rámci jedné kategorie jsou argumenty analytické (napø. Johnson, 1994), podle kterých jsou všechny poruchy osobnosti charakteristické nízkou tolerancí k potížím v afektivních stavech, jako je úzkost, frustrace, agrese, ztráta nebo zármutek, láska nebo intimita. Podle analyticky orientovaných autorù je pøíèinou primitivní nebo nezralá struktura osobnosti. Poruchy osobnosti, vzhledem k dalším poruchám, také obsahují anamnézu komplikovaných mezilidských vztahù. Podporu pro faktory spoleèné všem poruchám osobnosti bez ohledu na to, zda jsou zaøazeny do jedné z devíti/deseti specifických kategorií podle mezinárodních kritérií nemocí, pøinesla teorie C. R. Cloningera (Mulder a Joyce, 1997). Poukazuje na to, že spoleèným prvkem všech poruch osobnosti je nízká schopnost sebeøízení (vyjádøená v Cloningerovì modelu dimenzí Self-Directedness) a schopnost kvalitnì spolupracovat s druhými lidmi (vyjádøená dimenzí Cooperativeness). Výzkum úèinnosti psychoterapie u poruch osobnosti je v poèátcích, rozvíjejí se nové metody, napøíklad Dialektická behaviorální terapie Marshy Linehanové (Rizvi a Linehan, 2001) pro léèbu „hranièních“ osobností. Diskutuje se o vlivech heretability a prostøedí na vývoj poruch osobnosti, kritizují se tzv. alternativní (myšleno alternativní vzhledem k DSM nebo MKN) modely osobnosti, jako napø. BIG FIVE nebo Cloningerovo TCI. Zvažuje se, zda je správné zaøazení poruch osobnosti do jiné osy, než poruchy na ose I – stále se zvažuje vztah mezi dysthymií a depresivní poruchou osobnosti, nebo bipolární poruchou a „mìkkými“ známkami BAP u hranièní poruchy osobnosti, èi vztah mezi anxiózní poruchou osobnosti a panickou poruchou. Rozvoj oboru potvrzuje zájem o zkoumání nákladù terapie, požadavky na

náhodný výbìr oproti naturalistickým studiím a zaèínající multicentrické studie (napø. evropský projekt SCEPTRE nebo severoamerická Collaborative Longitudinal Personality Study /Skodol et al., 2005/). Od prùøezových (cross-over) se pøechází k longitudinálním studiím, jako napøíklad pøi výzkumu vztahu mezi hyperaktivitou v dìtství a disociální poruchou osobnosti v dospìlosti, nebo vlivu negativních raných zážitkù ve vztahu k depresivní poruše èi depresivním osobnostním rysùm v dospìlosti. Je vùbec smysluplné zjišśovat, zda je jedna dotazníková metoda zamìøená na popis osobnosti citlivìjší než jiná? Je vùbec možné hovoøit o poruchách osobnosti jako o jedné velké samostatné jednotce? Víme, že napø. skupina osob s hranièní (emoènì nestabilní) poruchou je velmi heterogenní, se znaènou komorbiditou s osou I. Tyto skuteènosti nìkdy determinují rozhodnutí lékaøù èi psychologù, ve smyslu odmítnutí „nálepky“ poruchy osobnosti, s cílem nepoškodit pacienta. Nárùst kvantity dotazníkových metod je v posledních letech natolik znaèný, že naprostá vìtšina odborníkù má osobní zkušenost (klinickou èi výzkumnou) jen s jejich nepatrným zlomkem. Cloningerovo TCI patøí mezi metody, které se v množství pokusù o tvorbu originálních nástrojù neztratily a evidence o jejích psychometrických vlastnostech pøibývá. Snažili jsme se odpovìdìt na otázku, zda je Cloningerùv dotazník temperamentu a charakteru (TCI; Kožený a Tišanská, 1998; Preiss, 2000; Preiss et al., 2000; Preiss, 2001) úspìšnìjší pøi rozlišení osob s poruchou osobnosti a bez poruchy osobnosti. Navázali jsme na náš døívìjší zájem o možnosti klinické diagnostiky pomocí TCI a snahu objektivizovat klinické vyšetøení poruch osobnosti (Preiss et al., 2004). Pro testování této hypotézy jsme stanovili dva soubory – soubor psychiatrických pacientù hospitalizovaných na otevøeném oddìlení Psychiatrického centra Praha a srovnávací soubor z nepsychiatrické populace. Oba soubory jsme vyšetøili stejnou metodikou zamìøenou na popis osobnosti. Poté jsme provedli dvì srovnání – soubor psychiatrických pacientù jsme rozdìlili na dva podsoubory – pacienty s poruchou osobnosti (diagnostikovanou pomocí IPDE, viz níže) a pacienty bez poruchy osobnosti. Soubor všech psychiatrických pacientù jsme dále srovnávali se souborem z bìžné, nepsychiatrické populace. Dvojí srovnání jsme provedli proto, že jsme pøedpokládali na základì klinických zkušeností rozdíly v dotazníkových metodách jak v rámci psychiatrického souboru (pacienti s a bez poruchy osobnosti), tak mezi psychiatrickými pacienty a srovnávacím souborem. Pøedpokládali jsme, že jiné dotazníkové metody (16PF, NEO-FFI, MCMI-III, EPQ-R) nebudou schopny tyto soubory odlišit tak dobøe jako TCI, nebo je odliší, ale v malé míøe nebo proporènì menším poètem dimenzí (faktorù). Soubor Experimentální soubor tvoøilo 138 pacientù vyšetøených na otevøeném oddìlení Psychiatrického centra Praha. Diagnosticky šlo o heterogenní soubor, vìtšinu však tvoøili pacienti s afektivními poruchami – pøevážnì depresivní a úzkostné poruchy, na jejichž léèbu je oddìlení zamìøeno. Vìkové rozpìtí bylo 18–67 let (prùmìrný vìk byl 36 let ± 12), 42 % souboru byli muži. Srovnávací soubor tvoøilo 52 osob, vìkové rozpìtí bylo 21–66 let (prùmìrný vìk byl 36,8 let ± 11,6). 48 % souboru

137

Pùvodní práce

PSYC HIATR IE ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 3

Tabulka 1: Poèty osob, které vyplnily dotazníkové metody. Počet osob, které vyplnily dotazník

Metoda

EPQ/R

Pacienti s poruchami osobnosti

Pacienti bez poruch osobnosti

Srovnávací soubor

22

75

51

TCI

33

114

52

MCMI-III

32

102

52

16PF

28

92

52

BIG FIVE

29

92

52

tvoøili muži. Srovnávací soubor tvoøily osoby, které nebyly v minulosti psychiatricky nebo psychologicky vyšetøeny a nemìly v souèasnosti psychické obtíže, kvùli kterým by potøebovaly odbornou pomoc (tento soubor vyšetøila Soòa Rothanzlová). Nenáhodný výbìr probíhal tak, aby zdravé osoby vìkem a pohlavím odpovídaly experimentálnímu souboru, výbìr pokusných osob probíhal metodou „snìhové koule“, která zaèínala od známých SR k dalším osobám. Vìkový rozdíl mezi experimentálním a srovnávacím souborem nebyl statisticky významný (t = -0,75, p = 0,45), stejnì jako mezi pohlavími (chí-kvadrát = 0,11, p = 0,91). Poèet osob, které vyplnily jednotlivé dotazníky, kolísal (viz tab. 1). Vìtšinu osob vyšetøili Soòa Rothanzlová, Marek Preiss a Lenka Krámská. Metodika Pro testování této hypotézy o citlivosti TCI vzhledem k jiným dotazníkovým metodám pro rozlišení osob s poruchami osobnosti a bez nich jsme mìøili dva soubory – soubor psychiatrických pacientù hospitalizovaných na otevøeném oddìlení Psychiatrického centra Praha a srovnávací soubor z nepsychiatrické populace. Oba soubory jsme vyšetøili stejnou metodikou zamìøenou na popis osobnosti. Soubor psychiatrických pacientù jsme rozdìlili na dva podsoubory podle výsledku IPDE – pacienty s poruchou osobnosti a pacienty bez poruchy osobnosti. Poté jsme provedli dvì srovnávání – 1. pacienty s poruchami osobnosti jsme srovnávali s pacienty bez poruch osobnosti, 2. soubor všech psychiatrických pacientù jsme dále srovnávali se srovnávacím souborem z bìžné, nepsychiatrické populace. Psychiatriètí pacienti byli vyšetøeni v rámci hospitalizace, kontrolní soubor vìtšinou ve svých domácnostech nebo na jiném domluveném místì. Srovnávací soubor byl vyšetøen vìtšinou v rámci jednoho sezení, pacienti pøevážnì bìhem dvou setkání. Vyšetøení trvalo pøibližnì 3–5 hodin. Sestávalo z podrobného strukturovaného rozhovoru (IPDE) a 5 dotazníkových metod. Aplikována byla sestava tìchto diagnostických metod: 1. Mezinárodní strukturovaný rozhovor pro poruchy osobnosti (International Personality Disorder Examination, IPDE; Loranger, 1999) Tato metoda sloužila pro rozdìlení souboru pacientù do podsouborù osob s poruchami osobnosti a bez nich. Rozhovor pro MKN-10 (celkem 67 položek) a kritéria pro vyhodnocení jsme pøeložili do èeštiny a opakovanì zkoušeli s pacienty døíve, než výzkum zaèal. Položky se hodnotí 2 body (patologie), 1 bodem (pøítomnost problému v akcentované

138

podobì) nebo 0 body (schází nebo v normì). Chování, naplòující kritérium musí být pøítomno minimálnì 5 let. Diagnóza se hodnotí jako jistá (definitivní), pravdìpodobná, nebo negativní a vypoèítává se také dimenzionální skór. Výpoèty jednotlivých poruch osobnosti a dimenzionálních skórù byly provedeny podle manuálu k IPDE (Loranger, 1999). V této práci jsme využili dimenzionální skór, který nejcitlivìji ukazuje na míru osobnostní psychopatologie a dále kategoriální skór (porucha osobnosti ano – ne). IPDE bylo sejmuto bez znalostí výsledkù osobnostních dotazníkových metod (které byly odebírány soubìžnì s IPDE), ale se znalostí chorobopisu nebo dekursu pacientù. Rozhovor byl proveden obvykle bìhem jednoho sezení, nìkdy s pøerušením daným délkou rozhovoru. Délka rozhovoru se pohybovala od 45 do 150 minut. U každého pacienta bylo na základì rozhovoru zjištìno, zda je porucha osobnosti jistá, pravdìpodobná nebo negativní. Konkrétnì byla zjišśována paranoidní, schizoidní, disociální, emoènì nestabilní (impulzivní a hranièní typ), histriónská, anankastická, anxiózní (vyhýbavá), závislá a nespecifikovaná porucha osobnosti. U jedné osoby mohla být zjištìna i nìkolikanásobná porucha osobnosti. Detailní zpùsob skórování IPDE je uveden v manuálu (Loranger, 1999), první zkušenosti s metodou jsme popsali na jiném místì (Preiss et al., 2004). 2. Cloningerùv dotazník temperamentu a charakteru (Temperament and Character Inventory, TCI; Cloninger, 1994) Použili jsme pøeklad Koženého et al. (1989) s jazykovou úpravou dvou položek. Test jsme administrovali pomocí poèítaèového programu, kde se pokusné osobì na monitoru objevují postupnì jednotlivé položky, ke kterým se vyjadøuje pomocí pøíkazù platí/neplatí. Administrace trvá pøibližnì 25 minut. Klinické možnosti a nìkteré zkušenosti se zdravou populací jsme popsali na jiném místì (Preiss, 2000; Preiss et al., 2000). Pro statistické zpracování jsme použili hrubé skóry hlavních dimenzí TCI. 3. Millonùv víceosý dotazník pro poruchy osobnosti (Multiaxial Clinical MCMI-III) Operacionalizací Millonovy teorie je dotazníková metoda MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory). Millon (1997) ji definuje jako víceosý nástroj, odvozený z integrovaného modelu psychopatologie a osobnosti, ale koordinovaný ve víceosém modelu DSM. Millonùv dotazník jsme pøeložili, vyrobili poèítaèový program pro administraci a vyhodnocení. Test jsme administrovali pomocí poèítaèového programu, kde se pokusné osobì na monitoru objevují postupnì jednotlivé položky, ke kterým se vyjadøuje pomocí ano/ne. Administrace testu trvá pøibližnì 15–20 minut. Pro statistické zpracování jsme použili vážené skóry hlavních dimenzí (poruch osobnosti a klinických škál). Hrubé skóry jsme nevyužili pro velkou míru rùzných nutných pøevodù podle vìku, pohlaví, situace pøi vyšetøení aj., které originální MCMI vyžaduje. 4. Cattelùv šestnáctifaktorový osobnostní dotazník, páté vydání (16PF) Dotazník jsme použili podle èeského vydání (Psychodiagnostika, 1997). Test jsme administrovali pomocí poèítaèového programu, kde se pokusné osobì na moni-

P SY CH I A T R I E ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 3 toru objevují postupnì jednotlivé položky, ke kterým se vyjadøuje pomocí ano, ne a nevím. Administrace testu trvá okolo 20 minut. 5. Pìtifaktorový dotazník tzv. Big Five, NEO-FFI (Høebíèková, 1999) Test jsme aplikovali v úpravì Høebíèkové (1999), vyrobili poèítaèový program pro administraci a vyhodnocení. Instrukci jsme použili podobnì jako u TCI s dùrazem na pro danou osobu „bìžné, typické názory, chování a prožívání“. Test jsme administrovali za pomoci poèítaèového programu, kde se pokusné osobì na monitoru objevují postupnì jednotlivé položky, ke kterým se vyjadøuje pomocí ano/ne. Administrace testu trvá pøibližnì 10–15 minut. Pro statistické zpracování jsme použili hrubé skóry hlavních dimenzí. Test je široce užívaný ve vyspìlých státech (Ozer a Benet-Martinez, 2006) 6. Eysenckùv tøífaktorový dotazník (EPQ/R, zkrácená verze) Dotazník jsme použili v pøevodu Senky, Kováèe a Matejíka (1997) a aplikovali zkrácenou, Eysenckem revidovanou verzi. Použili jsme formu tužka-papír a administrovali podle pokynù v manuálu. Pro statistické zpracování jsme použili hrubé skóry hlavních dimenzí. Statistické zpracování Pro porovnání mezi skupinami (psychiatriètí pacienti s poruchami osobnosti vs. pacienti bez poruch osobnosti; všichni psychiatriètí pacienti vs. srovnávací soubor) byl použit neparametrický Mann-Whitney U test. Pro korelaci mezi dimenzionálním skórem IPDE a dotazníkovými promìnnými byl použit neparametrický Spearmannùv koeficient korelace. Hladina významnosti byla stanovena na p < 0,05. VÝSLEDKY V souboru pacientù mìlo 43 pacientù podle IPDE pravdìpodobnou a/nebo jistou (definitivní) diagnózu poruchy osobnosti. Výzkumná kritéria podle MKN-10 nejèastìji splòovala definitivní diagnóza emoènì nestabilní poruchy osobnosti, hranièní typ (9 osob), dále anxiózní (7) a schizoidní (6) porucha osobnosti. U kontrol pouze 2 osoby splòovaly diagnostická kritéria IPDE pro pravdìpodobnou a/nebo definitivní diagnózu poruchy osobnosti. ROZDÍLY MEZI SOUBORY VE VŠECH HLAVNÍCH DIMENZÍCH TCI Psychiatriètí pacienti s poruchami osobnosti se od pacientù bez poruch osobnosti lišili statisticky významnì ve 4 ze 7 dimenzí – Vyhýbání se poškození, Závislosti na odmìnì, Sebeøízení a Spolupráci. Pacienti s poruchami osobnosti mìli vyšší Vyhýbání se poškození, nižší Závislost na odmìnì, Sebeøízení a Spolupráci. Psychiatriètí pacienti se celkovì od srovnávacího souboru lišili statisticky významnì také ve 4 dimenzích – Vyhledávání nového, Vyhýbání se poškození, Sebeøízení a Sebepøesažení. Psychiatriètí pacienti mìli nižší Vyhledávání nového, Sebeøízení a Sebepøesažení a vyšší Vyhýbání se poškození. Pøi obou srovnáních byly spoleèné rozdíly ve Vyhýbání se poškození a Sebeøízení.

Pùvodní práce ROZDÍLY MEZI SOUBORY V MCMI-III Psychiatriètí pacienti s poruchami osobnosti se od pacientù bez poruch osobnosti lišili statisticky významnì nižším skórem na škálách Histriónská, Narcistická, Kompulzivní a vyšším skórem na škálách Vyhýbavá, Depresivní, Sadistická, Negativistická, Masochistická, Schizotypální, Hranièní, Dysthymie a Poruchy myšlení. Celkem rozlišovalo 12 ze 24 promìnných. Psychiatriètí pacienti se od srovnávacího souboru lišili statisticky významnì nižším skórem na škále Histriónská, Narcistická, a Kompulzivní a vyšším skórem na škálách Schizoidní, Vyhýbavá, Depresivní, Závislá, Negativistická, Masochistická, Schizotypální, Hranièní, Paranoidní, Anxieta, Somatoformní, Bipolárnì-manická, Dysthymie, Závislost na alkoholu, PTSD, Poruchy myšlení a Velká deprese. Celkem rozlišovalo 20 ze 24 promìnných. ROZDÍLY MEZI SOUBORY VE VŠECH FAKTORECH 16PF Psychiatriètí pacienti s poruchami osobnosti se od pacientù bez poruch osobnosti lišili statisticky významnì nižší Vøelostí (A), Emocionální stabilitou (C), Živostí (F), Sociální smìlostí (H) a globálním faktorem Extraverze. Dále se lišili vyšší Ostražitostí (L), Uzavøeností (N), Ustrašeností (O), Sobìstaèností (Q2), Tenzí (Q4) a globálním faktorem Anxietou. Celkem rozlišovalo 11 ze 20 promìnných. Psychiatriètí pacienti se od srovnávacího souboru lišili statisticky významnì nižší Vøelostí (A), Emocionální stabilitou (C), Dominancí (E), Živostí (F), Sociální smìlostí (H), Otevøeností ke zmìnám (Q1), globálními faktory Extraverze a Nezávislosti a dále vyšší Ostražitostí (L), Snivostí (M), Uzavøeností (N), Ustrašeností (O), Sobìstaèností (Q2), Tenzí (Q4) a globálním faktorem Anxietou. Celkem rozlišovalo 15 ze 20 promìnných. ROZDÍLY MEZI SOUBORY V BIG FIVE Psychiatriètí pacienti s poruchami osobnosti se od pacientù bez poruch osobnosti lišili statisticky významnì nižším skórem v Extraverzi a Pøívìtivosti a vyšším v Neuroticismu. Psychiatriètí pacienti se od srovnávacího souboru lišili nižším skórem v Extraverzi a Svìdomitosti a vyšším skórem v Neuroticismu. ROZDÍLY MEZI SOUBORY V EPQ/R Psychiatriètí pacienti s poruchami osobnosti se od pacientù bez poruch osobnosti lišili statisticky významnì vyšším skórem v Neuroticismu. Psychiatriètí pacienti se od srovnávacího souboru lišili nižším skórem v Extraverzi a vyšším skórem v Neuroticizmu. VZTAH MEZI OSOBNOSTNÍ PSYCHOPATOLOGIÍ A DOTAZNÍKOVÝMI PROMÌNNÝMI Pokusili jsme se korelovat celkovou osobnostní psychopatologii mìøenou IPDE (souèet všech dimenzionálních skórù pro všechny poruchy osobnosti) s dotazníkovými dimenzemi. Jak je z tabulky 2 patrné, psychiatriètí pacienti mìli významné vztahy k Sebeøízení a Spolupráci z TCI, Dominanci a globálnímu faktoru Nezávislosti z 16PF, Neurocismusu a Pøívìtivosti (k Pøívìtivosti negativní korelace) z BIG FIVE. Soubor psychiatrických pacientù bez poruchy osobnosti koreloval významnì se Sebepøesažením z TCI, se Schizotypální škálou z MCMI-III, s Neurocizmem z BIG FIVE a Neurocizmem s EPQ-R. Srovnávací soubor koreloval významnì s Narcizmem a Schizotypií podle MCMI-III.

139

Pùvodní práce

PSYC HIATR IE ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 3

Tabulka 2: Korelace celkové osobnostní psychopatologie mìøené IPDE s dotazníkovými dimenzemi (pokud schází hodnota p, je korelace statisticky nevýznamná). Osobnostní dotazníky

PACIENTI S PORUCHAMI OSOBNOSTI Dimenzionální skór IPDE

p

PACIENTI BEZ PORUCHY OSOBNOSTI Dimenzionální skór IPDE

p

SROVNÁVACÍ SOUBOR Dimenzionální skór IPDE

p

TCI Vyhledávání nového

0,34

0,14

-0,02

Vyhýbání se poškození

-0,03

0,03

-0,14

Závislost na odměně

0,08

-0,15

-0,11

Sebeřízení

-0,46

0,007

-0,18

-0,08

Spolupráce

-0,46

0,006

-0,13

Sebepřesažení

-0,19

0,32

Perzistence

-0,21

-0,01

0,26

0,08

-0,01

0,21

Depresivní

0,06

0,01

-0,03

Vyhýbavý

0,26

0,22

-0,01

Závislý

0,00

0,04

0,08

Histriónský

0,13

-0,09

-0,14

Narcistický

0,11

-0,07

0,43

Antisociální

0,13

0,16

0,20

-0,34 0,004

0,14

Millonův MCMI-III Schizoidní

Sadistický

0,03

0,27

0,23

Kompulzivní

-0,24

-0,17

-0,15

Negativistický

-0,13

0,16

0,06

Masochistický

0,09

0,16

0,08

Schizotypální

0,11

0,37

Hraniční

0,04

0,21

0,02

Paranoidní

0,04

0,16

0,17

Úzkostná porucha

0,20

0,25

0,12

Somatoformní porucha

-0,05

0,03

0,22

0,003

0,39

Bipolární-manická porucha

0,17

0,25

-0,04

Dysthymie

0,11

0,02

-0,02

Alkoholová závislost

-0,03

0,12

-0,15

Drogová závislost

0,12

0,11

0,18

PTSD

0,11

0,27

0,06

Porucha myšlení

0,25

0,20

0,05

Depresivní porucha

0,08

0,07

0,01

Halucinace

0,27

-0,01

0,29

A (Vřelost)

0,25

-0,11

0,09

C (Emocionální stabilita)

-0,02

-0,30

-0,23

Cattelův 16 PF

E (Dominance)

0,50

0,11

-0,06

F (Živost)

0,42

0,008

0,06

0,16

G (Zásadovost)

-0,46

-0,28

-0,09

H (Sociální smělost)

0,42

-0,07

0,12

I (Senzitivita)

-0,12

0,05

0,00

L (Ostražitost)

0,26

0,14

0,29

M (Snivost)

0,06

0,28

0,15

N (Uzavřenost)

-0,39

-0,01

0,13

O (Ustrašenost)

-0,17

0,11

0,13

Q1 (Otevřenost ke změně)

0,19

0,03

-0,08

140

0,002

0,005

Pùvodní práce

P SY CH I A T R I E ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 3 Q2 (Soběstačnost)

-0,14

0,31

0,12

Q3 (Perfekcionismus)

0,00

-0,04

0,30

Q4 (Tenze)

0,19

0,27

0,07

Extraverze

0,47

-0,12

0,02

Anxieta

0,16

0,27

0,28

Strnulost

-0,06

-0,13

0,06

Nezávislost

0,52

0,00

0,06

Sebekontrola

-0,31

-0,22

-0,01

0,005

BIG FIVE Neuroticizmus

0,49

Extraverze

0,18

Otevřenost

-0,13

Přívětivost

-0,52

Svědomitost

0,007

0,35

0,005

0,23

-0,17

0,08

0,15

-0,07

-0,12

-0,28

-0,11

-0,02

0,26

Extraverze

0,31

0,07

0,25

Neuroticizmus

0,32

0,41

Psychoticizmus

0,00

0,05

0,22

L skór

-0,14

-0,19

0,03

0,004

EPQ/R

SCHOPNOST DISKRIMINACE JEDNOTLIVÝCH METOD Zajímala nás schopnost diskriminace jednotlivých metod mezi psychiatrickými pacienty s poruchami osobnosti a bez nich. Diskriminace (tab. 2) byla mìøená poètem (procentem) dimenzí dotazníku, který úspìšnì rozlišil dva soubory. Nejvìtší diskriminaèní schopnost mìlo BIG FIVE (60 % dimenzí), nejmenší EPQ/R (33 % dimenzí). Mezi pacienty a srovnávacím souborem nejlépe diskriminovalo MCMI-III (83 % dimenzí) a nejménì TCI (57 % dimenzí). Pokud jsme hledali míru shody mezi obìma srovnáními, bylo nejúspìšnìjší MCMI-III (67 % dimenzí) a nejménì úspìšné TCI (29 % dimenzí). Diskuze Metodickým nedostatkem studie je pomìrnì malý poèet osob s poruchami osobnosti ve studii (n = 43) a kolísající poèet osob, které dotazníkové metody vyplnily. Nìkteré z rozdílù mezi skupinami (èi absence rozdílù) mohou být dány právì malým poètem probandù v jednotlivých souborech.

0,003

0,19

Výsledky schopnosti citlivì zachytit poruchy osobnosti se v jednotlivých metodách liší. Pøi srovnání souboru pacientù s poruchami osobnosti vs. pacientù bez poruch osobnosti se zvyšovala schopnost dotazníkových dimenzí diferencovat poruchy osobnosti takto: EPQ/R (nejmenší schopnost diskriminace) – MCMI-III – 16PF – TCI – BIG FIVE (nejvyšší schopnost diskriminace). Kromì EPQ/R, kde diskriminovala pouze 1 promìnná (Neuroticizmus, tj. 33 % schopnost diskriminace) byly ostatní metody pomìrnì vyrovnané (50 %–55 % – 57 % – 60 %). Pøi srovnání psychiatrických pacientù a srovnávacího souboru stoupala schopnost metod diferencovat poruchy osobnosti takto: TCI (nejmenší schopnost diskriminace) – BIG FIVE – EPQ/R – 16PF – MCMI-III (nejvyšší schopnost diskriminace), a to takto: 57 % – 60 % – 66 % – 75 % – 83 %. TCI mìlo tedy relativnì dobrou schopnost diskriminovat v rámci souboru pacientù (57 % dimenzí dotazníku), stejnou schopnost (57 %) v rámci srovnání pacienti vs. srovnávací soubor, ale „pohoršilo si“ v poøadí mezi dotazníky, z druhého nejlepšího na páté místo. Schopnost odlišit bìžnou populaci (srovnávací soubor) od pacientù byla u vìtšiny dotazníkù lepší nebo stejná oproti srovnání v rámci skupiny pacientù.

Tabulka 3: Schopnost dotazníkových promìnných (dimenzí, faktorù) diskriminovat mezi soubory. Pacienti s poruchami a bez poruch osobnosti

Pacienti x Srovnávací soubor

Dimenze, které diskriminovaly při obou srovnáních

Celkově % dimenzí, které diskriminovaly při obou srovnáních

Počet diskriminujících proměnných/počet proměnných v dotazníku

Počet diskriminujících proměnných/počet proměnných v dotazníku

Počet diskriminujících proměnných/počet proměnných v dotazníku

Procento diskriminujících proměnných v rámci dotazníku

EPQ/R

1/3, tj. 33 %

2/3, tj. 66 %

1/3

33

TCI

4/7, tj. 57 %

4/7, tj. 57 %

2/7

29

Millonův MCMI-III

12/24, tj. 50 %

20/24, tj. 83 %

16/24

67

Cattelův 16 PF

11/20 tj. 55 %

15/20, tj. 75 %

11/20

55

3/5, tj. 60 %

3/5, tj. 60 %

2/5

40

Dotazník

BIG FIVE

141

Pùvodní práce V pøípadì TCI jsme ale nevzali do výpoètù facety TCI, což by mohlo výsledky zmìnit. Také využití procent je pøi malém poètu promìnných (u EPQ/R jen 3) znaènì ošidné. Pøesto mùžeme opatrnì uzavøít, že jsme nezjistili výraznìjší superioritu jedné z metod nad ostatními. V pøípadì TCI diskriminovaly v obou srovnání 4 promìnné, z toho 2 byly spoleèné obìma srovnáním – Vyhýbání se poškození a Sebeøízení. V souboru pacientù diskriminovala dále Závislost na odmìnì a Spolupráce, v porovnání pacienti vs. srovnávací soubor Sebepøesažení a Vyhledávání nového. Z výsledkù je možné odvodit, že vyšší Vyhýbání se poškození a nižší Sebeøízení odlišuje skupinu s poruchami osobnosti, resp. klinickou populaci od bìžné populace. Také korelace mezi dimenzionálním skórem a dotazníkovými promìnnými ukazuje, že Sebeøízení a Spolupráce, dvì promìnné postulované Cloningerem jako všeobecný ukazatel poruchy osobnosti, se významnì vztahují k osobnostní psychopatologii mìøené dimenzionálním skórem IPDE. Tento závìr je v souladu s dlouhodobou klinickou prací s individuálními pacienty. Millonùv MCMI-III diskriminoval v obou srovnáních 16 promìnných ze 20, z toho bylo spoleèné obìma srovnáním 8 promìnných – Vyhýbavá, Depresivní, Negativistická, Masochistická, Schizotypální, Hranièní, Dysthymie a Poruchy myšlení. Ve 4 pøípadech pøesáhl prùmìrný BR skór 75 bodù v souboru pacientù s poruchami osobnosti – Vyhýbavé, Depresivní, Masochistické, Anxietì a Dysthymie. Skór vyšší než 75 bodù je hranice doporuèovaná pro pøiznání osobnostní psychopatologie. Právì tyto promìnné mohou být prominentní v našem souboru, který je tvoøen pøevážnì osobami s rùznými úzkostnými poruchami a depresivními poruchami. Zajímavé také je, že pøi obou srovnáních nebyly rozdíly ve škálách Antisociální, Sadistická, Paranoidní, Drogovì závislá a Halucinace. Tradièní psychopatie ve smyslu antisociální poruchy osobnosti se na oddìlení, na kterém jsme pacienty vyšetøovali, nevyskytuje, stejnì jako pacienti se závislostmi nejsou do PCP pøijímáni, což mùže nedostatek diskriminace vysvìtlovat. U nìkterých promìnných byl navíc BR skór vyšší u skupiny s menší psychopatologií, což je paradoxní – napø. u škály Histriónské (obì srovnání). Výsledek svìdèí buï o špatném pøevodu do místních podmínek ve smyslu nepøevoditelných BR skórù (potøebovali bychom stanovit vlastní, domácí BR skóry). Další možností jsou chyby v poèítaèovém programu (pøevody skórù jsou velmi komplikované). Korelace mezi dimenzemi MCMI-III a dimenzionálním skórem IPDE jsou významné u dimenze Schizotypální u pacientù bez poruch osobnosti a kontrol. U 16PF diskriminovalo celkem 15 promìnných ze 20 (promìnná B nebyla poèítána vzhledem k tomu, že inteligence je v psychologickém vyšetøení mìøena jinými zpùsoby), v obou porovnáních 11 spoleèných promìnných – Vøelosti (A), Emocionální stabilitì (C), Živosti (F), Sociální smìlosti (H), Ostražitosti (O), Uzavøenosti (N), Ustrašenosti (O), Sobìstaènosti (Q2) a v Tenzi (Q4). V globálních faktorech diskriminovala Anxieta a Extraverze – vyšší Anxieta a nižší Extraverze obecnì podmiòovala poruchy osobnosti. Korelace mezi dimenzemi 16PF a dimenzionálním skórem IPDE však kromì dimenze Dominance u souboru pacientù s poruchami osobnosti nejsou významné. V obou srovnáních jsme nezjistili schopnost diferenciace u globálních faktorù Sebekontrola a Strnulost a u primárních faktorù Zásadovost, Perfekcionismus a Senzivitiva. V dotazníku BIG FIVE jsme zjistili celkem 4 promìnné, z toho 2 byly spoleèné pøi obou srovnáních – Neuroticizmus a Extraverze. Vyšší Neuroticizmus a nižší Extroverze byly typické pro osoby s vyšší osobnostní psychopatologií. Korelace

142

PSYC HIATR IE ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 3 mezi dimenzemi BIG FIVE a dimenzionálním skórem IPDE jsou významné u dimenze Neuroticizmus u souboru pacientù s poruchami osobnosti a pacientù bez poruch osobnosti a dimenze Pøívìtivost u souboru pacientù bez poruch osobnosti. Tento výsledek je podobný výsledkùm EPQ/R a je v souladu s pøedstavami o významu dimenze Neuroticizmu pro diagnostiku osobnostní psychopatologie. Oproti tomu Miller a Lynam (2001) zjistili metaanalytickou studií blízkost konstruktù Pøívìtivosti a Svìdomitosti z BIG FIVE k chování osob s antisociální poruchou osobnosti. Je možné, že kombinace vysokého Neurocitizmu a nízké Extroverze je pøedpokladem osobnostní psychopatologie v souvislosti s depresivními a úzkostnými poruchami. U EPQ/R diskriminovaly 2 promìnné, v obou srovnáních pouze Neuroticizmus. Vyšší Neuroticizmus byl typický pro osoby s vyšší mírou osobnostní psychopatologie. Korelace mezi dimenzionálním skórem IPDE a dimenzemi EPQ/R pøinesla významný vztah pouze u pacientù bez poruch osobnosti. Psychoticismus, definovaný jako „egocentriènost, mezilidský chlad a neschopnost navazovat vztahy k druhým, nedostatek empatie a impulzivita“ (Miller a Lynam, 2001), nediskriminoval ani v jednom srovnání. Náš výzkum byl založen na rùzných strukturálních modelech osobnosti a tedy rozdílných teoretických pøedpokladech. V budoucnosti však nebudou dotazníkové metody, podle našeho názoru, hrát hlavní roli pøi posuzování osobnosti. Je možné pøedpokládat, že: 1. Budou pokraèovat práce na pøekladech, validizaci a úpravách metod, které budou pocházet z nìkolika center (USA, Nìmecko, Francie aj.). 2. Bude se zpøesòovat pozorování prùbìhu ontogeneze, které bude hrát stále významnìjší roli v dlouhodobém posuzování osobnosti. 3. Strukturované rozhovory (napø. strukturovaný rozhovor pro BIG FIVE v kombinaci s dotazníkem BIG FIVE) budou rozšíøenìjší a budou mít vìtší praktický vliv pøi tvorbì klinického úsudku. Výsledky dotazníkových metod budou stále více považovány za málo spolehlivá „objektivní“ data. 4. V DSM-V nebo v ICD-10 se zavede kombinace dimenzionálního a kategoriálního systému podle P. Tyrera, P. Costy èi jiných autorù. Nebude uznávána pouze dichotomická klasifikace porucha osobnosti ano-ne, ale vznikne škála, pøibližnì pìtibodová. Stále se bude rozšiøovat jedna, sice kritizovaná, ale dostupná, klasifikace, v podobì BIG FIVE. 5. Dotazníkové metody budou postupnì opouštìny, bude se prosazovat diagnostika pomocí modelových situací, experimentálních her, poèítaèovì navozených situací. 6. Diagnostika bude ve stálém rozporu s psychoterapií, kritici diagnostických metod budou zvýšenì poukazovat na neudržitelnost strnulých popisných systémù. 7. Samotný termín „porucha osobnosti“ v horizontu nìkolika desítek let zmizí z mezinárodních klasifikací. Prosadí se „osobnostní varianty“, „temperament“ èi jiný, podobný termín. Tendence popsat extrémní, neobvyklé styly chování a prožívání však zùstanou. 8. Vytvoøí se zøetelnìjší hranice mezi pro spoleènost nebezpeènými jedinci (psychopatie v pùvodním slova smyslu) a rùznými osobnostními variantami. 9. Postupnì se prosadí komplexnìjší výkladové klasifikace, jako je Millonova koncepce, evoluèní výkladový pøístup bude dlouhodobì soutìžit s jinými pøístupy.

P SY CH I A T R I E ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 3 Kliniètí psychologové nevytváøejí své závìry na základì výsledkù osobnostních dotazníkù. Ty jsou považovány spíše za doplòující metody. V naší práci jsme si povšimli, že napø. vysoká míra Vyhýbání se poškození v TCI nebyla provázena u stejného pacienta podobnì vysokým skórem v Anxietì (globálním faktoru 16PF). Znalost konstruktù, stojících za tìmito promìnnými, je pro klinickou práci dùležitá a mìli bychom se v ní vzdìlávat, jinak zùstane interpretace výsledkù povrchní a nepøesná. Závìr 1. Korelace mezi postupnì narùstající psychopatologií (dimenzionální skór v IPDE) a dotazníkovými metodami jsou vìtšinou nízké. Z celkem 60 osobnostních dimenzí jsme nezjistili žádný významný vztah, který by byl platný pro všechny 3 soubory. 2. Cloningerem postulované vztahy mezi dimenzionálnì mìøenou poruchou osobnosti (dimenzionální skór v IPDE) a charakterovými dimenzemi Sebeøízení a Spolupráce byly potvrzeny v souboru pacientù s poruchami osobnosti, ne však u pacientù bez poruch osobnosti a srovnávacím souboru.

Pùvodní práce 3. Pøi srovnání psychiatrických pacientù se srovnávacím souborem a psychiatrických pacientù s a bez poruchy osobnosti jsme zjistili velké množství rozdílù mezi zkoumanými soubory v jednotlivých osobnostních dimenzích. Na základì tìchto srovnání není možné shrnout, že by jedna z dotazníkových metod diskriminovala lépe než jiná. Všechny použité metody mìly v nìkterých dimenzích schopnost odlišit jednotlivé soubory. Pro klinické posuzování psychopatologie osobnosti mùžeme z našeho výzkumu vyvodit, že všechny použité metody byly pro rozlišení pøítomnosti èi absence poruchy osobnosti senzitivní. Èlánek byl podpoøen grantem IGA NR 7942-3.

PhDr. Marek Preiss Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91 181 03 Praha 8-Bohnice e-mail: [email protected] tel.: 26 60 03 338 (332)

LITERATURA Cloninger CR, Przybeck TR, Svrakic DM, Wetzel RD. The temperament and character inventory (TCI): a guide to its development and use. Center for Psychobiology of Personality, Washington University, St.Louis, Missouri 1994. Eysenck HJ, Eysenck SB. Eysenckovy osobnostní dotazníky pro dospìlé. Pøíruèka. Psychodiagnostika, 1993. Høebíèková M. Jazyk a osobnost. Masarykova univerzita a Psychologický ústav akademie vìd ÈR, 1997. Høebíèková M. Obecné dimenze popisu osobnosti: big five v èeštinì. Èeskoslovenská psychologie, 43, 1999, 1, 1–12.

Miller JD, Lynam D. Structural models of personality and their relations to antisocial behavior: a meta-analytic review. Criminology 2001;39:765795. Mulder RG, Joyce P. Temperament and the structure of personality disorder symptoms. Psychological Medicine 1997;27:99–106. Ozer DJ, Benet-Martinez V. Personality and the prediction of consequential outcomes. Annu Rev Psychol. 2006;57:401–21. Review. Preiss M. Cloningerova teorie temperamentu a charakteru a klinická praxe. Psychiatrie 4, 2000, 43–45.

Johnson SM. Character Styles. WW Norton and Company, New York, 1994.

Preiss, M, Klose J, Španiel F. Temperament a charakter podle C. R. Cloningera u psychiatrických pacientù a obecné populace. Psychiatrie 2000;4:251-254.

Kožený J, Tišanská L. Formální vlastnosti dotazníku TCI testované na datech adolescentù. Èeskoslovenská psychologie 1998;38:75–83.

Preiss M. Diagnostika poruch osobnosti pomocí teorie C. R. Cloningera. Psychiatrie 2001;5: 226–231.

Loranger AW. IPDE. International Personality Disorder Examination. DSM-IV and ICD-10 Interview. Psychological Assessment Resources, 1999.

Preiss M, Nováková S, Bareš M, Klose J, Krámská L. Diagnostika poruch osobnosti – využití strukturovaného rozhovoru IPDE. Èes. a slov. Psychiat. 2004;100:158–162.

Miller JD, Lynam D. Structural model of personality and their relation to antisocial behavior: a metaanalytic review. Criminology 2001;39:4: 765–795.

Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS): overview and implications. J Personal Disord. 2005 Oct;19(5):487–504. Review.

Millon T, Davis RD. Disorders of Personality. DSM-IV and beyond. Second edition. Wiley-Interscience Publication, 1996.

Rizvi SL, Linehan MM. Dialectical behavior therapy for personality disorders. Curr Psychiatry Rep. 2001 Feb;3(1):64–9. Review.

Millon T. MCMI-III. Millon Clinical Multiaxial Inventory-III. National Computer Systems, 1997.

16PF. Páté vydání. Pøíruèka pro administrátora. Psychodiagnostika, Brno, 1997.

143