Obtížné zajištění dýchacích cest Jan Hanousek PG kurs, UPV 2010 Mladá Boleslav, 16.2.2010
Struktura přednášky
• Algoritmy zajištění dýchacích cest • Invazívní přístupy k dýchacím cestám • Některé nové/nadějné nástroje
Vyvrácení tradičních mýtů
• Pacienti umírají na selhání intubace • Na obtížnou intubaci v krizi je nejlepší pomůckou fibro-optický bronchoskop • Koniopunkci může provést i laik kapesním nožem na hřišti
Vymezení tématu
n
e
b
o
Algoritmy ASA (US)
Difficult Airway Society (UK) A. Úvodní intubace
B. Sekundární intubace
C. Neinvazívní zajištění oxygenace D. Nouzové (invazívní) zajištění dýchacích cest
A. Úvodní intubace
B. Fáze laryngeální masky
C. Invazívní řešení
Algoritmus zajištění dýchacích cest 1. Úvodní intubace, první pokus selhal: • • • • •
Rozpoznání a připuštění hrozící krize: předejít situaci „cannot intubate, cannot ventilate“ Povolání co možná nejkvalifikovanější pomoci Max. 3-4 pokusy! Je třeba vždy něco změnit: techniku laryngoskopie, polohu hlavy, nasazení/odejmutí Sellickova hmatu, zevní laterální manipulace hrtanem, typ laryngoskopu, zavaděč, bužije Oxygenace, anestezie a ???relaxace, kardiovaskulární stabilita
Algoritmus zajištění dýchacích cest 1. Úvodní intubace 1. Fáze laryngeální masky • Zavedení ILMA / ProSeal / LMA - max. 2 pokusy • Úspěch: fibro-optické ověření pozice intubace laryngeální maskou nebo pokračování ve ventilaci pomocí LMA Morris C. Intubating laryngeal mask use in neck injury patients.Anaesthesia. 2002 Apr;57(4):409-10. Ball DR. Intubating laryngeal mask use in neck injury patients. Anaesthesia. 2002 Apr;57(4):407-9.
Algoritmus zajištění dýchacích cest 1. Úvodní intubace 1. Fáze laryngeální masky
Algoritmus zajištění dýchacích cest 1. Úvodní intubace 1. Fáze laryngeální masky Je-li LMA neúspěšná: * Vak, maska, vzduchovod (2 ruce na masce) * Combitube, Laryngeal tube, Cobra…
• •
•
•
T.Asai et al.: Ease of insertion of the LT during manual in-line neck stabilisation. Anaesthesia 59;2004: 1163-66: Obtížné! Eur J Anaesthesiol. 2006 Mar;23(3):234-8.Comparison of the laryngeal mask (LMA) and laryngeal tube (LT) with the new perilaryngeal airway (CobraPLA) in short surgical procedures.Turan A, Kaya G, Koyuncu O, Karamanlioglu B, Pamuk Z. Anesthesiology. 2006 Jun;104(6):1165-9.Comparison of three disposable extraglottic airway devices in spontaneously breathing adults: the LMA-Unique, the Soft Seal laryngeal mask, and the Cobra perilaryngeal airway.van Zundert A, Al-Shaikh B, Brimacombe J, Koster J, Koning D, Mortier EP. Anaesth Intensive Care. 2009 Jan;37(1):85-92.Randomised comparison of the Classic Laryngeal Mask Airway with the Cobra Perilaryngeal Airway during anaesthesia in spontaneously breathing adult patients.Andrews DT, Williams DL, Alexander KD, Lie Y.
Algoritmus zajištění dýchacích cest 1. Úvodní intubace 2. Sekundární intubace
1. Nouzové (invazívní) zajištění dýchacích cest
Koniopunkce nebo koniotomie? Punkce: • Výhody: dostupnost, zkušenost s „jehlami“ • Nevýhody: omezený průtok a nemožnost expirace, v případě selhání = o krok více • Pro minimalisty: 14 G IV kanyla a trysková ventilace: NE improvizované O2 systémy * • Specializované systémy (QuickTrach) usnadní a urychlí obnovení ventilace
Improvizované systémy: NE
* Anaesthesia 2006, Oct:962-74. Needle vs surgical cricothyroidotomy: a short cut to effective ventilation. Závěr: Nízkotlaké systémy neumožní udržení oxygenace déle než 60 sekund.
Koniopunkce Insuflační systémy • Manujet (VBM) vysoký průtok tlak až 300 kPa
Koniopunkce
Quicktrach II
Koniotomie Koniotomie: • Skalpel + běžná ETR (5-6 mm) • Ideálně další nástroje (tracheální háček, ORL specialista …) • Výhody: lepší funkčnost (expirace), okruh • Nevýhody: respekt z incize, delší čas, těžší komplikace
Koniotomie • Dostatečně velká kožní incize • Fixace laryngu • Jedna přímá incize membrány (Minitrach skalpel) • Zavedení a otočení rukojeti skalpelu o 90 st. • Zavedené malé (5-6 mm) TR
Nové/nadějné produkty: videolaryngoskopy a optické stylety • GlideScope, Macintosh (Storz), X-lite, Bonfils intubační fibroskop … • Posun k jednorázovým, přenosným, nenáročným systémům: AirTraq, Pentax Airway Scope, McGrath • Rychlejší zácvik, intuitivnější používání neznamená, že nástroj lze poprvé použít až v krizi
Nové/nadějné produkty: videolaryngoskopy a optické stylety McGrath laryngoskop (bezkanálový)
G.L. Salvodelli: Comparison of 4 different types of laryngoscopes in simulated difficult airways. Anaesthesia, December 2008: 1358-64
Nové/nadějné produkty: videolaryngoskopy a optické stylety AirTraq (s vodícím kanálem)
Nové/nadějné produkty: videolaryngoskopy a optické stylety Pentax Airway Scope (s vodícím kanálem)
Liu E et al: Trach. intubation with videolaryngoscopes in patients with cerv. Spine immobilization: AWS vs. the GlideScope. BJA 2009: 446-451 Tan B et al.: Ease of intubation with the GlideScope or AWS by novice operators. Anaesthesia 2009: 187-190 Teoh W et al: Randomised comparison of AWS and GlideScope for tracheal intubation in patients with normal airway anatomy. Anaesthesia 2009: 1125-9
Nové/nadějné produkty: mají místo v algoritmu?
Děkuji za pozornost !
