O PRAVIDLECH A LIDECH: REGULAČNÍ MECHANISMY V DOMOVECH SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM* Lada Furmaníková Anotace: Text je věnován otázkám regulace chování uživatelů sociální služby Domov se zvláštním režimem (dále jen DZR). Vychází z výsledků kvalitativního výzkumného šetření, které bylo realizováno u vybraných poskytovatelů této služby v Ústeckém kraji a které ukazuje jednak faktory vedoucí k potřebě uplatňovat regulační mechanismy vůči uživatelům těchto služeb (osob s duševními poruchami), jednak oblasti, ve kterých k této regulaci dochází, a nakonec i způsoby zajišťující funkčnost a akceptaci regulačních opatření. Výsledky jsou pak nahlíženy jednak z hlediska uplatňováni kolektivních regulačních opatření vůči jednotlivcům s velmi specifickými potřebami, jednak z hlediska ochranné funkce regulačních opatření, a to nejen vzhledem k samotné klientele služby, ale především vzhledem k zaměstnancům zařízení a společnosti jako takové. Klíčová slova: sociální služby, Domov se zvláštním
režimem, pravidla,
regulace,
Úvod Od „zvláštního režimu" k regulačním mechanismům
specifickými individuálními
T e n t o text je t a k t r o c h u v e d l e j š í m p r o -
b u d e náplní dalšího textu.
ochrana.
resp. k t é m a t u k o l e k t i v n í h o u p l a t ň o v á n í regulačních opatření vůči o s o b á m s velmi potřebami,
d u k t e m . Vznikl totiž s využitím dat, která
T a t o s l u ž b a , r e s p . o z n a č e n í , se o b j e v u j e
byla z í s k á n a v r á m c i v ý z k u m n é h o š e t ř e n í
teprve v roce 2006, k d y vstoupil v plat-
orientovaného na objasnění toho, co pro
n o s t z á k o n č. 1 0 8 / 2 0 0 6 Sb., o s o c i á l n í c h
z a m ě s t n a n c e s o c i á l n í s l u ž b y „ D o m o v se
službách (dále j e n ZSS). S a m o t n á
zvláštním r e ž i m e m " z n a m e n á „zvláštní re-
lizace této p o b y t o v é sociální služby m á
rea-
žim". P r o č n e b y l o z j i š t ě n o , c o v l a s t n ě t e n t o
o v š e m u nás svou tradici, a to v p o d o b ě
t e r m í n z n a m e n á , a j a k d o š l o b ě h e m šet-
tzv. D o m o v ů d ů c h o d c ů s p s y c h i a t r i c -
ření k p o s u n u s m ě r e m k tématu regulace
kou péčí. Tyto instituce, ústavy, byly
c h o v á n í o s o b využívajících těchto služeb,
p ů v o d n ě n a ú z e m í Č e s k é r e p u b l i k y tři 1
* Tento text vznik] za p o d p o r y FIGA FSE UJEP v Ústí nad Labem jako výstup projektu „Reflexe p o j m u „zvláštní režim": C o z n a m e n á a jak o něm uvažují zaměstnanci D o m o v ů se zvláštním režimem?", řešeného v roce 2010. 1 K i l . 1 1 . 2 0 1 0 j e v Č e s k é republice registrováno celkem 186 služeb typu D o m o v se zvláštním režimem.
a jejich uživatelé d o nich obvykle přicházeli p o mnohaletých pobytech z tzv. c h r o n i c k ý c h o d d ě l e n í psychiatrických léčeben nebo z jiných ústavních zařízení. V t é t o t r a d i c i , resp. s p o j e n í m s k o n k r é t n í m i cílovými skupinami, definuje tato zařízení i § 50 zákona o sociálních službách: Tuto službu by měli využívat lidé, kteří potřebují pravidelnou p o m o c jiné fyzické osoby z důvodu snížené soběstačnosti v důsledku duševní poruchy, resp. chronického duševního onemocnění (vč. demencí) n e b o závislosti na návykových látkách. Vyhláška č. 505/2006 Sb„ kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, odlišnost těchto cílových skupin (ale také určitou výlučnost této služby) dále zdůrazňuje, když p ř e d p o k l á d á sníženou s c h o p n o s t těchto osob (sou)žít ve skupině 2 . Poslední k o n k r é t n í informaci specifikující t e n t o typ služby lze dohledat ještě v § 50 zákona o sociálních službách - dozvídáme se však už jen to, že „režim v těchto zařízeních při poskytování sociálních služeb je přizpůsoben specifickým potřebám těchto osob". Na koncepční úrovni tedy není t e r m í n „zvláštní režim" téměř vůbec vymezen. Otázkou však zůstává, jak je tento pojem v n í m á n v praxi, resp. jak, čím a kým je jeho obsah vymezován a naplňován.
Právě zjistit, jak si pojem „zvláštní režim" vysvětlují a co znamená pro zaměstnance D o m o v ů se zvláštním r e ž i m e m , bylo původním cílem výzkumného^šetření. Vzhledem k nedostatku relevantních poznatků, povaze problému a cíli, kterým bylo p o r o z u m ě n í v ý z n a m u u v e d e n é h o pojmu, byl k šetření i následné analýze dat zvolen kvalitativní přístup. Toto šetření bylo realizováno u celkem devíti poskytovatelů této sociální služby v Ústeckém kraji 3 . Vzorek byl strukturován tak, aby umožňoval verifikovat a triangulovat získávaná data od různých zdrojů. Zahrnoval tak poskytovatele zaměřené na všechny cílové skupiny, poskytovatele s různými zřizovateli a p o t e n c i o n á l n ě i s r ů z n o u historií (tj. jak tradiční ústavní zařízení, tak služby poskytované neziskovými organizacemi). V těchto zařízeních proběhlo celkem 12 volných, n e s t r u k t u r o v a n ý c h rozhovorů. Osm z nich bylo vedeno skupinově, převážně s pracovníky v p ř í m é péči, v několika p ř í p a d e c h se účastnili i pracovníci nižšího nebo středního managementu. Těchto fokusních skupin se zúčastnilo celkem 59 osob, které byly pro rozhovory vybrány m a n a g e m e n t e m zařízení (obvykle se jednalo o osoby, v jejichž pracovní d o b ě šetření probíhalo). Dále byly realizovány čtyři individuální rozho-
2
Vyhláška č. 505/2006 Sb. v § 36 uvádí, že tato služba - oproti všem ostatním t y p ů m sociálních služeb - musí být poskytnuta i člověku, jehož „chování z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušuje kolektivní soužití".
3
Na území Ústeckého k r á j e j e podle údajů, vedených v Registru poskytovatelů sociálních služeb k listopadu 2010, poskytováno celkem 33 těchto služeb.
vory s pracovníky vyššího managementu, resp. se zaměstnanci, kteří se významně podílí na koncepci a vizi služby (ředitel, metodik, sociální pracovník atp.). Právě využití kvalitativní metodologie umožnilo zachytit a obsahově posunout téma ve chvíli, kdy se začalo ukazovat, že p ř e d p o k l a d schopnosti r e s p o n d e n t ů reflektovat a vypovídat o „zvláštním režimu" byl mylný. Skutečnost, že především pracovníci p ř í m é péče, ale obvykle ani management, s tímto p o j m e m nepracují ( n ě k d y d o k o n c e ani neodlišují službu DZR od jiných typů služeb poskytovaných v rámci zařízení nebo organizace, případně nemají informace o tom, která ze služeb je konkrétním uživatelům poskytována), a p o k u d už o n ě m uvažují, p a k si h o spojují převážně jen s požadavky zákona 0 sociálních službách na tento typ služby (zejména pak s vymezením jednotlivých cílových skupin), se začala projevovat již při prvních rozhovorech. Právě „problematické" charakteristiky cílových skupin (uživatelů) služby, možnosti (nebo spíše limity) práce s nimi a z toho vycházející potřeba regulace jejich chování byly centrálními tématy rozhovorů (a to především v případě pracovníků v p ř í m é péči, ale 1 v případě managementu), a tedy také základem kategoriálních systémů postupně vznikajících během primární kvalitativní analýzy transkriptů rozhovorů. Ta byla založena na otevřeném kódování výpovědí. Výsledkem dalších analýz se pak stalo schéma, koncept toho, co, proč a jak vede k p o t ř e b ě regulovat c h o v á n í uživatelů
služby DZR, včetně vymezení role, jakou pro tuto regulaci mají právě charakteristiky cílové skupiny, resp. uživatelů služby. Tento koncept je zachycen ve schématu a bude mu věnován celý další text. Lze jen velmi stěží odhadnout, jaký je vztah, souvislost tohoto konceptu s chápáním termínu „zvláštní režim" zaměstnanci DZR, jestliže oni sami obsah tohoto pojm u nejsou schopni reflektovat. Nicméně pracovníci jakýsi „režim", pravidelnosti, zvyklosti a pravidla zařízení popisovali. Sami však řadu z těchto opatření nepovažují za „zvláštní", protože se nutně nemusí příliš odlišovat od těch, která jsou běžné realizována v jiných sociálních nebo i veřejných službách, ale také v běžném životě. Nezvažují a nereflektují však mechanismy a vlivy, které vedou k nastavování těchto opatření a pravidel. Konkrétní opatření reflektují v rozhovorech pouze popisně, nikoli analyticky vzhledem k jejich původu a účelu. Právě původ a účel, kterým je regulace chování uživatelů služby DZR, jsou však pravděpodobně spojnicí mezi „regulačními opatřeními" a „zvláštním režimem".
Interní faktory určující míru regulace v DZR Aktuální legislativa v y m e z u j e službu DZR především prostřednictvím o k r u h u poruch (diagnóz) vedoucích u jejich nositelů ke snížené schopnosti kolektivního soužití. Takové pojetí je odrazem jakési představy, že d u š e v n í p o r u c h a a s ní spojené odlišnosti v chování, prožívání
269
Schéma: Regulační mechanismy v DZR: Co, proč a jak vede k potřebě regulovat chovaní uživatelů služby DZR
a emocích člověka se nachází „uvnitř" ( H a m l i n ; O a k e s 2008). P o r u c h a a její konkrétní projevy jsou tedy problémem osoby, vychází z ní, a tato osoba - nikoli
prostředí nebo druzí - je jejich zdrojem. Proto je potřeba druhých lidí, kteří těmto p o r u c h á m a jejich důsledkům „rozumí" nějakým zvláštním způsobem (jsou na ně
odborníky, experty) a kteří proto m o h o u poskytovat specializované služby. V těchto službách pak tito odborníci přijímají moc a autoritu, která jim u m o ž ň u j e ovlivňovat a regulovat chování „nemocných". Je otázkou, zda takové vymezení služby DZR n e m á negativní konotaci, p o d o b n ě jako je s a m o t n á diagnóza stigmatizující p r o svého nositele ( G o f f m a n 2003) - a zda tak nemůže vést k odlišnému nastavení p r ů b ě h u a pravidel služby. V tomto smyslu, tedy prostřednictvím odlišení cílových skupin pro službu DZR od cílových skupin, pro které jsou u r č e n y j i n é d r u h y s o c i á l n í c h služeb, v n í m a j í klientelu i r e s p o n d e n t i . Jedná se o problémové uživatele, „který nikde nechtějí" (R7). Pracovníci tedy j e d n a k odlišují tuto klientelu od jiných cílových skupin ve smyslu obsahu zákona o sociálních službách, jednak sdílejí představu jakýchsi obecných „charakteristik cílových skupin" - tedy toho, jak je cílová skupina (resp. skupina osob s d a n o u diagnózou) p r e z e n t o v á n a v o d b o r n é literatuře, při vzdělávání, v médiích atp. Tyto obecné představy o charakteristikách cílové skupiny si však zaměstnanci dále korigují, a to na základě svých (i ojedinělých) zkušeností s klientelou zařízení. Výsledkem je p o m ě r n ě z n a č n á s h o d a ve v n í m á n í uživatelů služeb j a k o osob, které jsou n e o r i e n t o v a n é , n e p a m a t u j í si, n e j s o u schopny rozpoznat, předvídat a uvědomit si nebezpečí, ovládat se, přizpůsobit se, učit se a dodržovat pravidla mezilidských k o n t a k t ů . Bývají také agresivní, nesa-
mostatní, neschopní formulovat, co by chtěli; potřebují proto stereotyp a externí organizaci svých záležitostí. Právě tyto charakteristiky „klientely", resp. konkrétních uživatelů služby vedou k potřebě externími zásahy regulovat každodenní chování uživatelů v zařízení. Pokud by k nim totiž nedocházelo, pak by se podle pracovníků nejen zhoršil zdravotní stav uživatelů a uživatelé by byli agresivní, ale situace by se odrazila i na úrovni zařízení, jehož způsob fungování by pak respondenti popisovali jako chaos n e b o anarchii. Pracovníci (zejména manažeři) tedy reflektují, že určitých regulačních zásahů je z důvodů charakteristik klientely (nikoli individuálních charakteristik konkrétního uživatele!) potřeba, na d r u h o u stranu jsou si vědomi i poměrně omezených možností tyto zásahy uplatňovat:,,... (nemáme) žádný pravomoce ňákym způsobem jakoby ty lidi jakoby potrestat, tak v podstatě to bude anarchie tady. Protože voni fakt nebudou mít žádný, žádný brzdy..." (R3). Kromě představy o charakteristikách klientely a uživatelů služeb, která je pro pracovníky nejsilnějším - a někdy i výh r a d n í m - faktorem ovlivňujícím podobu a míru regulace a nastavení pravidel v zařízení, je možné identifikovat několik dalších, vzájemně velmi úzce propojených vlivů. Vedle a r c h i t e k t o n i c k é h o řešení b u d o v y je j e d n í m z h l a v n í c h f a k t o r ů kolektivní z p ů s o b p o s k y t o v á n í služby a skupinové soužití uživatelů v omezeném prostoru, personální zabezpečení služby (resp. počet a kvalifikace pracovníků) a in-
dividuální potřeby pracovníků zařízení, ale také vlivy, které přicházejí do zařízení zvnějšku, tedy od osob, které jsou určitým způsobem zainteresovány v poskytování služeb jednotlivým uživatelům. Samotné architektonické řešení budovy, tj. způsob, jakým je objekt konstruován a jakým potřebám a nárokům odpovídá, o v l i v ň u j e m o ž n o s t i p o h y b u uživatelů po zařízení i m i m o ně (např. absence výtahu pro osoby se sníženou pohyblivostí vede ke snížené možnosti opustit nejen budovu, ale i patro), ale také možnosti pracovníků (např. jediná koupelna na patře vyžaduje vytvoření h a r m o n o g r a m u jejího využití, který je závazný p r o uživatele i pracovníky). S architektonickým řešením p o m ě r n é jednoznačně souvisí i nutnost více či m é n ě kolektivního způsobu poskytování služby, který vyžaduje jakousi t y p i z a c i z p ů s o b u p o s k y t o v á n í služby jednotlivým uživatelům, jednotné nastavení p o d m í n e k a pravidel, a to pro běžné k a ž d o d e n n í záležitosti (např. koupání), stejně jako pro potencionálně konfliktní situace (např. distribuce cigaret). Individuální posuzování a nastavení alespoň některých hranic a pravidel není podle pracovníků možné kvůli charakteristikám klientely - odlišnosti by p r o uživatele nebyly srozumitelné a docházelo by tak ke konfliktům. Skutečnost, že individuální nastavení některých pravidel by mohlo být reakcí na konkrétní obtíže uživatele, a tedy výsledkem d o h o d y mezi uživatelem a poskytovatelem, případně výsledkem práce týmu reflektujícího situaci uživatele, a že
tedy individuální nastavení pravidel může souviset také s kompetencemi pracovníků (zda umí s uživateli pracovat způsobem, který zvýší možnosti jejich porozumění) a s p ř e d s t a v o u poskytovatele o cílech a účelu služby (spokojenost uživatele vycházející z pohodlí a stereotypu vs. rozvoj a udržení interpersonálních a k o m u n i kačních dovedností), byla r e s p o n d e n t y reflektována jen velmi výjimečně. V této souvislosti je tedy p o n ě k u d paradoxní, že po klientele DZR, tedy osobách s velmi specifickými požadavky na p o d p o r u a způsob života, je požadován právě kolektivní způsob soužití, který je extrémně náročný z hlediska požadavků na adaptivní a sociální dovednosti uživatelů. Velmi významným faktorem působícím na nastavení pravidel regulujících chování a také denní režim uživatelů jsou vzájemně propojené potřeby provozu a personálního zabezpečení služby. Přestože většina respondentů deklaruje, že tento typ služby vyžaduje specifické personální zajištění ve s m y s l u v ě t š í h o p o č t u p r a c o v n í k ů v p o m ě r u k počtu uživatelů, v praxi tento požadavek není vždy naplňován. Právě nedostatečný počet pracovníků pak vede k nutnosti harmonizovat a koordinovat jejich činnost a ke snaze zamezit jakémukoli narušení n e b o individuálním odlišnostem, d a n ý m požadavky konkrétních uživatelů: když už máte nastavený, že v osm budit, jim dáváte snídani a po snídani musíte to uklidit a jít koupat, jo...? Tak pak zase všichni už dělaj nějakou práci a teď ten teda, co by vstal v těch deset hodin,
tak kdo by mu tu snídani zase ohřál, že jo? Kdo by ho umyl, oblíknul... Muselo by bejt víc personálu, je to o personálu... Ale takhle v tom množství, to je... To nejde. No. Když tady máme těch padesát lidí na směnu, tak jako to prostě nejde udělat." (R9) K nastavení pravidel provozu, včetně d e n n í h o r e ž i m u , k t e r ý vychází z potřeby systematizovat, koordinovat, ale také usnadnit (např. častějším střídáním pracovníků v kontaktu s klienty s rizikem v chování) práci pracovníků v přímé péči, dochází k určitým úpravám pravidel spolupráce i z p o d n ě t u jednotlivých pracovníků. Nejedná se tak o v zařízení sdílený systém, který je obvykle výsledkem práce managementu služby, ale spíše o rutinní přístup pracovníka k plnění povinností a naplňování potřeb uživatelů.
Externí faktory určující míru regulace v DZR M i m o tyto interní faktory (spojené přím o s uživateli nebo pracovníky služby) působí na p o d o b u a míru nastavení pravidel ještě externí subjekty - a to jak p o m ě r n ě přímo, tedy vznášením konkrétních požadavků na průběh poskytování služby, tak n e p ř í m o , tedy bez explicitní snahy o modifikaci konkrétní služby. Jedněmi z nejvýznamnějších a p ř í m o působících subjektů jsou lékaři, kteří požadují regulaci chování uživatelů především v oblasti užívání m e d i k a c e a stravování. Jejich požadavky bývají obvykle poskytovateli akceptovány, to i přesto, že jsou tyto požadavky v rozporu s vnitřními pravidly
zařízení: „...je to i v tom řádu, že on má právo si vybrat, jestli chce dia nebo nechce. Takže když prostě řekne, že chce sladký, tak my bysme mu to neměli... Ale pan doktor prostě, že ...že se ty lidičky zhoršili. Dostali sladký... tak pan doktor prostě striktně řekl - ne! Prostě dodržovat. Takže teďse to prostě dodržuje." (R9) Takový postup může být d á n přetrvávající medicinalizací služby, respektem k roli lékaře nebo přebíráním odpovědnosti a obavami z důsledků, které by plynuly ze zhoršení zdravotního stavu uživatele služby. Za m é n ě s m ě r o d a t n é a závazné jsou obvykle považovány požadavky rodinných příslušníků na regulaci chování jejich příbuzných. Jsou však obvykle přijímány v případech, kdy korelují s představami personálu o kvalitně a bezpečně poskytované sociální službě. To je oběma stranami spojováno se zdravotním stavem uživatele, se zajištěním j e h o (fyzického) bezpečí a aktivizací, tj. obnovováním, udržováním nebo alespoň snahou minimalizovat zhoršování jeho fyzického, někdy i psychického stavu. Méně explicitně a zároveň méně konkrétně ve vztahu k jednotlivým uživatelům služeb pak stanovují požadavky na regulaci poskytovatelé jiných sociálních služeb ( d o m o v ů pro seniory a pro osoby se zdravotním postižením). Ti se na poskytovatele DZR obracejí s žádostí o umístění „problematických" uživatelů, p r o t o ž e p ř e d p o k l á d a j í z v ý š e n o u péči, kontrolu a uzavřený režim. Podobně klade požadavky na poskytovatele i policie, pokud se dostává do styku s poskytovatelem
273
při řešení obtížných situací. Posledním zmiňovaným, ale velmi silným externím vlivem byla m é d i a . Regulační ú č i n e k m a j í p ř e d e v š í m zprávy, jejichž o b s a h zpochybňuje nejen kompetence a kvalitu poskytované péče a upozorňuje na rizikovost cílových skupin, ale má také přímé ohrožující důsledky pro poskytovatele: byl ňákej ten případ, že tam teda uživatel ňákej nebral léky, a zabil pak mámu s tátou nebo co... A oni zavřeli... nebo bylo to jako ňáký docela jako problematický. Že vlastné postihli to zařízení. Ze vlastně nezajistili jako dostatečnou péči... Já si to přesně nepamatuju, jak to bylo... Takže náš pan ředitel se vyděsil, takže zas takže jsme řekli: Dobře, všichni prostě budou mít jako léky, jako oni to i jako chtěj, říkám." (R3) Na způsob poskytování sociální služby DZR (a možná d o jisté míry pobytových služeb obecně) maj í tedy kromě individuálních charakteristik uživatelů vliv i další interní a externí faktory. Ve z k o u m a n é m s o u b o r u poskytovatelů pak převažoval vliv interních a externích f a k t o r ů před e v š í m v z a ř í z e n í c h , ve k t e r ý c h byla služba poskytována již před rokem 1989, v n e v h o d n é budově a s nedostatečným p e r s o n á l n í m z a j i š t ě n í m . Jestliže t o t o zjištění bylo o č e k á v a n é , p a k p o n ě k u d p ř e k v a p u j í c í byl z v ý š e n ý vliv t ě c h t o faktorů u služeb poskytovaných malými, lokálními neziskovými organizacemi. Více individuální zaměření a „z uživatele vycházející" regulace byly ve zkoumaném vzorku zjištěny v ý h r a d n ě v zařízeních, jejichž zřizovatelem je církev.
Podoby regulace v DZR: co a jak je regulováno V ý š e u v e d e n é vlivy vedly ve všech zkoumaných DZR k větší či menší standardizaci k a ž d o d e n n í rutinní činnosti (obvykle do podoby rozpisů a harmonogramů) a obvykle také k zúžení pole možných aktivit uživatelů (např. nabídkou, tj. de facto vy/o-mezením, aktivizačních činností), a to většinou bez ohledu nebo s nedostatečným ohledem na individuální potřeby uživatelů. Tato standardizace, jednotnost pravidel a postupů ve vztahu ke všem uživatelům služeb, a o m e z e n í možností, které je samo o sobě demonstrací moci (Hamlin; Oakes 2008), je jednou ze základních charakteristik institucí, jak j e popisuje již Goffman roku 1961. Dále uvidíme, že pokud se od dob G o f f m a n o vých „azylů" (1961) příliš nezměnil výčet oblastí, v nichž jsou osoby regulovány, jistých změn doznaly zejména způsoby, kterými je dodržování pravidel, h a r m o n o g r a m ů a rozpisů zajišťováno. Konkrétní oblasti, ve kterých je chování uživatelů regulováno, v rámci vzorku příliš nevariovaly. Ve všech zkoumaných zařízeních byly tyto oblasti spojené především se z d r a v o t n í m stavem a „tělesnem", m é n ě pak dochází k uplatňování regulačních opatření v oblastech, které lze považovat spíše za společenské (mezi ty lze zařadit p ř e d e v š í m r o z h o d o v á n í pracovníků o využití osobních finančních prostředků uživatelů služby a o povinnost nechat si provést úklid ve svém pokoji). Již z m i ň o v a n é přetrvávající medicínské
paradigma se však odráží nejen v orientaci na zdravotní a tělesný stav uživatelů, ale také v oblasti personální: Jednak osobami, které v zařízeních rozhodují o pravidlech a způsobech poskytování služby, jsou často zdravotníci (vzděláním a zkušenostmi, spíše než označením nebo popisem své pracovní pozice), jednak bývá v zařízeních jasně daná (někdy nemocniční hierarchii imitující) organizační struktura, která příliš neumožňuje osobám ve spodní části (uživatelům služeb, ale i pracovníkům na nižších pozicích, obvykle v přímé péči) ovlivňovat pravidla a řád poskytovaných služeb (podobně i Hamlin; Oakes 2008). M e d i c í n s k é m u paradigmatu tak budou o d p o v í d a t n e j e n oblasti r e g u l a c e , ale také postupy, kterými bude dodržování pravidel a opatření realizováno. Za nejdůležitéjší oblast, v níž je nutné aplikovat regulační opatření, pokládají respondenti jednoznačně, i když nikoli překvapivě, oblast zdravotní péče. Jedná se nejen o povinnost užívat léky podle doporučení lékaře (i když především pracovníci v přímé péči tuto povinnost obvykle považují za společnou pro všechny sociální služby, nikoli za specifikum DZR), ale také třeba o povinnost nechat se ošetřit lékařem i v případě m é n ě závažných zdravotních problémů, nebo o u m o ž n ě n í užívání i vlastních volně prodejných léků pouze p o indikaci ( s t ř e d n í m ) z d r a v o t n i c k ý m personálem zařízení. Je spíše výjimkou, že uživatelé m o h o u užívání nebo jednorázové užití medikace o d m í t n o u t (v takovém případě je rozhodnutí obvykle zaevidová-
no), i když je tato možnost v písemných pravidlech většiny služeb deklarována (např. ve vnitrním řádu zařízení). Právě na této povinnosti však lze ilustrovat, jak m o h o u být neformální pravidla a rutina silné, ale m o ž n á i to, jak s n a d n o noví uživatelé přejímají neformální pravidla zařízení: řada respondentů, pracovníků v přímé péči, neví, jak by reagovala, pokud by uživatel léky odmítal a ve své praxi se s takovým chováním nesetkala. Naplňování této povinnosti je obvykle také velmi d ů s l e d n ě k o n t r o l o v á n o ( n ě k d y je tato kontrola nazývána p o d p o r o u a spočívá v kompletním přebrání odpovědnosti za management léků) a vzhledem k jejímu charakteru a účelu je pro její naplňování využíváno i postupů, které podíl uživatele na rozhodování snižují nebo zcela vylučují: „ Jako snažíme se to tak nějak jakoby obelstít jako tím, že třeba tomu člověku to dáme... třeba... formou pití. Nebo že mu ty léky nějak rozpustíme v tom... a prostě vypije to s tím. Otázka je, jestli to chce, jestli prostě třeba ta mysl není natolik poškozená, že to odmítá, že třeba jako jaký to je..." (R10) Zdánlivě p o d o b n ě j e d n o z n a č n ý postoj mají respondenti k užívání alkoholu: shodli se na j e h o škodlivosti p r o uživatele zejména v souvislosti s užíváním léků (především psychofarmak). V této oblasti se projevily také nej větší r o z p o r y mezi ukotvením pravidel pro tuto oblast v m e t o d i c e služby jednotlivých poskytovatelů a praxí, resp. z p ů s o b y p r á c e jednotlivých pracovníků. Poskytovatelé
se ve vnitřních pravidlech obvykle shodli na ú p l n é m z á k a z u u ž í v á n í a l k o h o l u klienty, n e b o a l e s p o ň zákazu užívání alkoholu v budově zařízení. Není ovšem zcela neobvyklé, že i přes takto striktní pravidla pracovníci k o n z u m a c i alkoholu v praxi u m o ž ň u j í . Tato praxe - jakkoli by mohla budit dojem snahy „normalizovat" (Wolfensberger 1972) p o d m í n k y života v zařízení - je však opět j e n o m j e d n o strannou demonstrací moci. O umožnění a p o d m í n k á c h k o n z u m a c e (a to i velmi malého množství) r o z h o d u j e v ý h r a d n ě na základě nejasných, proměnných a subjektivních kritérií tým n e b o k o n k r é t n í pracovník. Další regulovanou oblastí je k o u ř e n í cigaret. R e s p o n d e n t i si p o t ř e b u regulace vysvětlují j e d n a k n e d o s t a t e č n ý m i finančními prostředky uživatelů, jednak reálnými nebo potencionálními zdravotními komplikacemi při kouření. Dochází k regulaci místa užívání (kouření je obvykle možné jen na vyhrazeném místě), p o č t u cigaret (souvisí s financemi, ale chybí diskuse s uživatelem služby o využití jeho finančních prostředků, zejména pokud je n u t n o finance využít na n á k u p léků a inkontinentních pomůcek), frekvence (cigarety jsou distribuovány podle h a r m o n o g r a m u , který často nerespektuje výjimky a přirozené potřeby uživatelů), ale i průběhu užívání (pracovníci doprovází uživatele na kuřárnu, aby zajistili bezproblémový průběh aktivity). Větší variabilitu v přístupu k nutnosti regulace lze nalézt v následujících ob-
lastech: hygiena a ošetřovatelská péče, stravování a pobyt uživatelů m i m o b u d o v u n e b o p r o s t o r y zařízení. O p ě t dochází k větší standardizaci a úpravám ve všech oblastech v těch zařízeních, kde je k l a d e n d ů r a z na zajištění uživatelů služby p o z d r a v o t n í a tělesné stránce, kde je služba poskytována v nevhodných prostorách a s nedostatečným nebo nevhodným personálním zajištěním. Regulace v oblasti d o d r ž o v á n í hygieny a o š e t ř o v a t e l s k é péče je také obvykle realizována způsobem, který nepříliš respektuje individuální potřebyjednotlivců, zato jsou úkony harmonizovány tak, aby byl u m o ž n ě n chod zařízení - a to i přesto, že na první pohled by se m o h l o zdát, že jsou tyto úkony realizovány na základě p o t ř e b uživatelů, protože plány poskytování ú k o n ů j e d n o t l i v ý m uživatelům se d o jisté m í r y liší. Zapojení uživatelů d o vyjednávání o naplňování jejich individuálních potřeb však obvykle absentuje a úkony související s poskytováním služby jsou naplánovány bez jejich účasti. Výběr stravy v rámci zařízení, ale také výběr potravin pro osobní potřebu uživatele je pak obvykle spíše než na personálu závislý na d o p o r u č e n í lékaře. Přístup poskytovatelů sahá od upozornění a d o p o r u č e n í v h o d n é stravy bez povinnosti se t í m t o d o p o r u č e n í m řídit, přes regulaci výběru (pouze v případě stravy podávané v zařízení), až p o variantu, kdy o v h o d n é m stravování rozhoduje interní nebo externí zdravotnický personál. U všech zkoumaných poskytovatelů služby dochází také
k omezování možnosti pohybu a pobytu m i m o zařízení. Při realizaci těchto regulačních opatření však bývají respondenti přesvědčeni, že jsou důsledkem charakteristik cílové skupiny (zejména snížené schopnosti orientace). Opět však obvykle zvažují právě charakteristiky skupin, nikoli potřeby, schopnosti a dovednosti konkrétních osob. Další oblastí je rehabilitace. Uživatel se rehabilitačních aktivit účastní ze své vůle, ale někdy také proti své vůli - na přání rodinných příslušníků, nebo pokud je to „v jeho zájmu", tj. pokud pracovníci zaznamenají zlepšení fyzického stavu nebo existuje jiný (z pohledu pracovníků relevantní) důvod: „...oni třeba nemají úplnou tu potřebu, ze by chodili na záchod sami. Ale přece jenom jim to nějakým způsobem tam naindikujeme, aby teda to takhle bylo, protože za prvý - je to prospěšný pro ně, a za druhý - je to prospěšný pro nás.... Jako i když třeba ten klient si to zas tak v zásadě nemusí přát. Jako výslovně..." (R10) Poslední zmiňovanou oblastí, ve které dochází k regulačním opatřením, je úprava d e n n í h o režimu, především úprava doby vstávání a ukládání ke spánku. Poskytovatelé tuto oblast upravují i přesto, že si uvědomují, že se denní režim v zařízení liší od d e n n í h o režimu, který mají přicházející uživatelé z domova, a že je obvykle pro tyto osoby obtížné se novému rytmu přizpůsobit. P o k u d b y c h o m t e d y měli s h r n o u t , ve kterých směrech dochází k regulačn í m opatřením, nebo jakou m o h o u mít
regulační opatření podobu, pak se jedná o regulaci: • obsahu (výběr nebo předvýběr možností provedený p r a c o v n í k e m n e b o poskytovatelem); • místa, kde je činnost umožněna (kouření na kuřárně, stravování v jídelně atp.); • počtu nebo množství (jídla, alkoholu, cigaret, financí aj.); • frekvence, ve které je aktivita umožněna n e b o nařízena (hygiena, aktivizační činnosti, kouření, vstávání ad.); • průběh činnosti (postup hygienických úkonů, stravování ad.). Pokud tedy život uživatele služby DZR podléhá většímu či m e n š í m u množství o p a t ř e n í , k t e r á m u n e m u s í v ž d y být srozumitelná a nemusí o d p o v í d a t jeho potřebám, je otázkou, jakým způsobem je zajišťováno, aby uživatelé tato opatření akceptovali a dodržovali. Ukazuje se, že jsou využívány v podstatě tři typy intervencí: ukotvení v písemných d o k u m e n tech, umožnění porušování pravidel (jako způsob vymáhání požadovaného chování) a nakonec i široká škála různých verbálních a neverbálních postupů v přímé práci s uživateli služeb. P r v n í m je tedy ukotvení ve vnitřních pravidlech a metodice zařízení a následně také ve smlouvě uzavírané při zahájení p o s k y t o v á n í služby m e z i u ž i v a t e l e m , poskytovatelem a p ř í p a d n ě ještě opatrovníkem uživatele, která by měla zajistit závaznost a vymahatelnost pro všechny strany. S k u t e č n o s t , že v zařízení j s o u
definována pravidla pro soužití a chování uživatelů, považují respondenti za přirozené a obsahové je srovnávají s pravidly jiných veřejných n e b o komerčních služeb (např. hotel); pouze výjimečně však s „pravidly", na základě kterých funguje soužití v běžných d o m á c n o s t e c h , tedy „domovech". Pokud již reflektují tento rozdíl mezi „službou" a „domovem", pak si tento rozdíl vysvětlují specifickými potřebami cílové skupiny. Na d r u h o u stranu, jak již bylo uvedeno, není výjimkou, že tato (psaná) pravidla jsou ze strany pracovníků porušována, nebo že pracovníci jejich porušování akceptují: „... alkohol tady povolený není. To už je i v domovním řádu. S tím jsou lidi seznámeni, když sem nastoupí, že jo. Že prostě alkohol ne. Ale jako po nějaký osobní domluvě samozřejmě může. Tady je paní, která může, tak prostě měla pod dohledem bílý střik, že měla narozeniny. Takže to si dala. Ale měla to dozorované." (R10) Foucault (1980) tvrdí, že m o c e n s k é vztahy vznikají tam, kde jednání j e d n o h o člověka omezuje možné jednání druhého a mocenská nerovnováha tam, kde jedna ze stran j e schopna zamezit jednání té druhé. Pokud v této souvislosti b u d e m e uvažovat o možnostech porušování pravidel, pak se lze domnívat, že tato nerovnováha, toto odlišení rolí skrze možnost jednostranného porušování pravidel, je zároveň také vymezením mocenských vztahů v zařízení. Třetím typem intervencí vedoucích k akceptaci a dodržování požadovaných pravidel je široká škála metod, které vy-
užívají pracovníci v přímé práci s uživateli. Tyto metody nejsou pracovníky vždy zcela reflektovány jako nástroje sloužící k ovlivňování chování uživatele a variují od poměrně „měkkých ", spíše verbálních a motivačních postupů, až p o p o m ě r n é „tvrdá", restriktivní opatření. Zaměstnanci si obvykle uvědomují velký tlak na dodržování lidských práv a nepřijatelnost restriktivních opatření, a tak se snaží využívat spíše postupy, které považují za přijatelné a motivující: přenechávání k o m p e t e n c í a odpovědnosti uživatelům služby, umožnění rozhodování a řešení problémů ve skupině (skupina reguluje své členy tím, že vytváří sociální tlak), ale také opakování nebo pokyny, přemlouvání, přesvědčování nebo cílenou argumentaci. Velmi často jsou využívány také postupy, které jsou založeny na vyvolání emocí spojených s minulostí nebo konkrétními osobami ( r o d i n n ý m i příslušníky nebo oblíbenými zaměstnanci), postupy spojené s odpoutáváním pozornosti n e b o d o p r o v á z e n í m uživatele. Je velmi obtížné určit, kdy má takový zákrok manipulativní povahu, ovšem skutečnost, že i verbální postup může být ve své podstatě velmi nevyrovnaný a nerovnovážný, respondenti často nereflektují: „On ten klient třeba nejeví zájem o to, že by s náma chtěl vůbec mluvit. Lidi jsou tady takový uzavřený sami do sebe a jako tim, že chodíme každej den a vlastně se jich ptáme každej den, až je to otravný třeba, tak třeba povolej. Třeba spousta lidí takhle povolila po čase." (R10) Jako omezující nebyla respondenty vnímána ani kontrola a přítomnost personálu
při aktivitě nebo vykonávání úkonu (např. při užívání léků nebo hygieně). Naopak za restriktivní považují výhradně užívání úchopů. V podstatě toto jejich pojetí odráží vymezení nepřijatelných postupů tak, jak o nich (resp. o opatřeních omezujících pohyb) hovoří zákon o sociálních službách v § 89 - respondenti tak ve své každodenní práci témata převahy, moci a rolí vůbec nezvažují.
Závěr Regulace jako ochrana Pro dodržování pravidel a uplatňování regulačních postupů v zařízení lze jistě najít řadu d ů v o d ů , z e j m é n a p o k u d se na jejich existenci podíváme prizmatem ochrany. Lidem s duševními poruchami je přisuzována řada charakteristik a rolí: Byli (a jsou) vnímáni jako objekty lítosti nebo posměchu, jako nemocní nebo jako naivní, j a k o zranitelné děti, neschopné racionálně přemýšlet a postarat se o sebe ( W o l f e n s b e r g e r 1972), a tak j e n u t n é chránit nejen jejich zdraví a život, ale také j e chránit před zneužitím: „ ...mám právo nějakým způsobem eliminovat zdravotní a sociální rizika tím, že mi to umožňuje toho člověka v přiměřený míře nějaký omezit." (R2) V tomto smyslu jsou regulační opatření vnímána nejen jako ochrana uživatele před vlivy společnosti, ale mají ho chránit také před sebou samým a také před ostatními uživateli (resp. uživatele před sebou navzájem): „...pokud vy víte, že třeba jako von nerozlíši, dám přiklad, chuť piva nealko nebo alko, jo? Pude
von sám... ale jestliže von mi nebude dodržovat - ano, já ho pustím, ale jestli von se mi vráti vopilej, bude v deset hodin po návratu tady votravovat lidi, jo, bude se s nima rvát, bude rozbíjet zařízení, tak přeci musim mít právo ho nějakým způsobem vomezit a tohle eliminovat, jo? " (R2) Toto ohrožení je vnímáno i z pohledu zajištění bezpečí zaměstnanců zařízení, a tak se j e j i c h o c h r a n a stává d r u h ý m odůvodněním aplikace regulačních opatření. Respondenti zdůrazňují právo zaměstnanců na práci v bezpečném prostředí, a to z hlediska prevence fyzického napadení uživatelem, ale také z hlediska pocitu bezpečí pramenícího z jakési legality jejich působení na uživatele. Hraje zde roli p ř e d e v š í m subjektivní d o j e m odpovědnosti za uživatele, který j e navíc posilován hodnocením, doporučením a požadavky dalších subjektů (lékařů, rodinných příslušníků, médií atd.). Dochází tak k poněkud ambivalentním situacím: zaměstnanci jsou žádáni, aby zplnomocňovali uživatele, aby podporovali jejich soběstačnost a samostatnost, nechali j e riskovat a učit se ze svých chyb, ale zároveň aby zajišťovali, že se nestane nic, co by j e mohlo ohrozit a službě přinést negativní publicitu. Z posledního pohledu j e těmito opatřeními chráněna také (místní) veřejnost. Charakteristiky cílových skupin - opět p o d l e r e s p o n d e n t ů - v e d o u k potřebě nějak regulovat chování uživatelů služeb způsobem, který nejenže neohrozí zdraví a životy ostatních obyvatel, ale ani
nenaruší soužití v místní komunitě: „Afo vono to jako může ohrozit třeba běžnýho občana, když půjde (pozn. uživatel) na vycházku... Půjdou na kulturní akci, můžou ohrozit, já nevim, hosta divadla... Jenže vy máte za to zodpovědnost, on ne... No a to je ta podstata. " (R2)
Naopak - řada z užívaných opatření nevychází z individuálních potřeb konkrétních uživatelů, ani z potřeb konkrétních skupin u ž i v a t e l ů , ale n a o p a k j e o v l i v ň o v á n a celou řadou představ (zejm. představou o jakýchsi paušálních potřebách cílových skupin) a externích vlivů.
V z á j e m n é propojení těchto tři potřeb ochrany vede k n a d m ě r n é m u a paušalizovanému, kolektivnímu uplatňování regulačních opatření, která jsou v rozporu nejen s požadavky zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, na individuální přístup k uživatelům a ochranu jejich práv, ale také s principy moderní sociální práce. Poskytovatelé převážně nereflektují, v čem, proč a jak jsou regulační opatření n a s t a v o v á n a , j a k o u m á toto nastavení souvislost s cíli, které má jejich služba naplňovat a z čeho konkrétní podoba regulačních opatření vychází. Tento text tedy nemá odsuzovat pravidla a regulační opatření v domovech se zvláštním režimem nebo pobytových službách obecně. Jeho cílem bylo pouze upozornit na skutečnost, že s uživateli služby není vždy spolupracováno jako se skupinou velmi různých osob s velmi specifickými potřebami, které sdílí velmi specifický společný prostor.
Literatura FOUCAULT, M. Power/Knowledge: Selected Interviews & Other Writings 1972-77. In G O R D O N , C. ( e d . ) . Brighton: Harvester Press, 1980. ISBN 085527557X. WOLFENSBERGER, W„ et al. The Principle of Normalization on Human Services. Toronto : National Institute on Mental Retardation, 1972. HAMLIN, A.; OAKES, P. Reflections on Deinstitutionalization in the United Kingdom. Journal ofPolicy and Practice in Intellectual Disabilities. 2008, TOČ. 5, č. 1, s. 47-55. G O F F M A N , E. Asylums. Essays on the sociál situation of mental patients and other inmates. H a r m o n d s w o r t h : Penguin Books, 1961. G O F F M A N , E. Stigma. Praha: Slon, 2003. ISBN 80-86429-21-0.
