Nyílt törések kezelése Ipolyi Tamás Állatorvostudományi Egyetem Sebésze; és Szemésze; Tanszék Chiruvet Állatorvosi Rendelőintézet
Definíció ! A törés során a bőr folytonossági hiánya miaI a lágy szövetek és/vagy a csontok a külvilágra kerülnek
A nyílt törések osztályozása Gus;lo és Anderson
Nyílt törések osztályozása Gus3lo és Anderson besorolása
1.
A bőrseb < 1 cm Tiszta (lakáson belüli trauma) Szimpla törés, kisfokú periostealis sérüléssel
2.
A bőrseb > 1 cm, alig szennyezeI Kisfokú lágyszöve; sérülés, némi izomsérülés Nincsenek szakítoI sérülések Szimpla törés, periostealis érinteIség
3.
Nagy erejű trauma, kiterjedt lágyszöve; sérüléssel
(a-c) Többszörös törés, romtörés a bőrseb méretétől függetlenül Súlyos zúzoI seb Kiterjedt érsérülés Erősen szennyezeI seb
No de mire jó ez? A lágyszöve; sérülés arányban áll a szep;kus szövődményekkel és a csontgyógyulással fokozat
1
2
3A
3B
3C
Szep;kus szövődmény ráta
0-2%
2-7%
10-25%
10-50%
25-50%
Csontgyógyulás ideje (hét)
21-28
28-28
30-35
30-35
Amputációs ráta
50% (Humán adatok)
A lényeg…. ! Az elsődleges sebkezelés befolyásolja a prognózist!!!! ! A műté; kezelés lehetséges módjait meghatározza
Szöve; trauma;záció
Keringési elégtelenség
Szep;kus kontamináció/ infekció
Csontgyógyulási zavar, beidegzési zavar, mozgászavar Res;tu;o cum defectu
Megfontolások ! Sürgősségi esetek-e a nyílt törések? ① (Életet veszélyeztető sérülések ellátása) ② Tűzoltás, kárelhárítás ✓ Szep;kus szövődmények megelőzése ✓ Lágyszöve; rekonstrukció
① Törés stabilizálás
Az elsődleges kezelés lépései ! 1. Életmentés ! 2. Végtagmentés ! 3. Funkciómentés
! Lágyszöve; sérülések kezelése (compartment szindróma, ideg, izom sérülések) ! Csontok védelme ( nedvesen tartás, fedés lágy szöveIel) ! Oszteoszintézis
Ortopédiai sürgősségi betegek/ nyílt törések ellátása Elsődleges kezelés
Elsődleges műté- ellátás Másodlagos műté- ellátás
ABC (airways, breathing, circula;on) Általános betegvizsgálat, folyadékterápia, mul;modális fájdalomcsillapítás, ab terápia, seb;szntás, kötözés Seb debridement Elsődleges törés stabilizálás Lágyszöve- és bőr rekonstrukció Másodlagos töréskezelés Rehabilitáció
Elsődleges sebellátás szeptikus szövődmények
Mielőbbi steril sebkezelés és sebfedés!!!! Cél ! ! A sebfertőzés megelőzése (iv. ab, expozíciós idő csökkentése), ! Neurovascularis szövődmények csökkentése ! Compartment szindróma megelőzése Okike K, BhaIacharyya T: Trends in the management of open fractures. A cri;cal analysis. J Bone Joint Surg. 2006 Dec;88(12):2739-48. Werner CM, Pierpont Y, Pollak AN: The urgency of surgical débridement in the management of open fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Jul;16(7):369-75. Stewart DJ, Kay RM, Skaggs DL: Open Fractures in Children. Principles of Evalua;on and Management. JBJS-A. 2005;87:2784-2798.
Szep;kus szövődmények ! A szep3kus szövődmények 92%-ban a baktérium az orvosi ellátás során kerül a sebbe!!! ! A fertőzésekben jelen lévő kórokozók 18%-a volt rajta erede;leg a seben (behozatalkor veI minta) ! A 2 hétnél hosszabb ideig nyitva lévő sebek esetében a nosocomiális fertőzések száma szignifikánsan nő!
Patzakis MJ, Wilkins J, Moore TM: Considerations in reducing the infection rate in open tibial fractures. Clin Orthop Relat Res. 1983 Sep;(178):36-41. Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, Shepherd L, Singer G, Ressler R, Harvey F, Holtom P: Prospective, randomized, double-blind study comparing single antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combo antibiotic therapy in open fracture wounds. J Orthop Trauma. 2000 Nov;14(8):529-33. Carsenti-Etesse H, Doyon F, Desplaces N, Gagey O, Tancrede C, Pradier C, Dunais B, Dellamonica P. Epidemiology of bacterial infection during management of open leg fractures. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1999;18:315-23.
Mikrobiológiai mintavétel ! Mikor?
A kezedetekkor csak a kórokozók 18%-a volt a sebben
Nem ezek okozzák a sebfertőzést
! Ha nyitoI sebkezelést alkalmazunk ! Ha a primeren választoI ab. ellenére váladékozik ! Ha súlyosan szennyezeI a seb
Gyakori baktériumok
! St. aureus ! Sreptococcus ! E. coli
! Csontnecrosis
! Pseudomonas
! Osteomyeli;s
! Proteus
! Csontgyógyulási zavar
! Kórházi flóra
An;bio;kumos kezelés ! A kezdet ! 3 órán belül elkezdeI kezelés" ! Több, mint 3 óra múlva"
4.7 % infekciós ráta
7.4%
! Az 1 és 5 napos kezelés közöI nincs különbség! ! No de mit adjunk? ! Cefazolin iv. 3x naponta a sebzárásig+ 24 óra ! Gentamicin vagy fluoroquilonok a 3-d fokú törések esetében ! Rezisztencia vizsgálat!!!! Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop Relat Res. 1989;243:36-40. Dellinger EP, Caplan ES, Weaver LD, Wertz MJ, Brumback R, Burgess A, Poka A, Benirschke SK, Lennard S, Lou MA. Duration of preventive antibiotic administration for open extremity fractures. Arch Surg. 1988;123:333-9. Okike K, Bhattacharyya T: Trends in the management of open fractures. A critical analysis. J Bone Joint Surg. 2006 Dec;88(12): 2739-48.
Szakirodalmi ajánlások ! 1-es, 2-es típusú nyílt töréseknél: ! Szisztémás Gram + profilaxis amint lehetséges
! 3-as típusnál : ! Gram – is
! Mit adjunk? ! Magas dózisú penicillin származék erősen kontaminált sebek esetén ! Fluoroquinolonoknak nincs előnye az aminoglikozidok és cefalosporinokkal szemben ! Aminoglikozidok 1x naponta 3 napig
!
East Practice Management Guidelines Work Group: Update to Practice Management Guidelines for Prophylactic Antibiotic Use in Open Fractures
!
William S. Hoff, MD, FACS, John A. Bonadies, MD, FACS, Riad Cachecho, MD, FACS, FCCP, and Warren C. Dorlac, MD, FACS
!
The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care • Volume 70, Number 3, March 2011
! !
1-es Spusú törések esetében: első generációs cefalosporin Gram neganvok ellen 2-es, 3-as Spusúak esetében: aminoglikozidok (gentamicin) + metronidazol, vagy penicillin
A terápiát 72 óráig kell alkalmazni a sebzárást követően Hosszabb an;bio;kumos kezelés elősegí; a mul;rezisztens baktériumok elszaporodását! Managing open fractures (Proceedings) May 01, 2011 By Jennifer Au, DVM, DACVS, CCRT
Fluoroquinolonok
! Ciprofloxacin gátolja a csontgyógyulást
The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 82(2):161-73, FEB 2000 M Huddleston; J M Steckelberg
Szerintem ! Első választás: ! 1-es, 2-es npus: cephalexin/ cefazolin ( + gentamicin), vagy amoxicillin+ klavulán sav ! 3-as npus: amoxicillin+ klavulán sav, vagy fluoroquinolon
A kezelés ideje 3 nap, ezután mikrobiológiai mintavétel és célzoI terápia, amennyiben szükséges
A SEBKEZELÉS ALAPELVEI
Seb;szntás Annál hatékonyabb, minél korábban kezdjük!
• • • • •
Hyperol, Betadine? Chlorhexidine? Csapvíz? Detergens? Lokális ab?
• Fiziológiás oldat! ! Steril körülmények
! Volumen!!!
! Necrectomia
! 3L➔ 1 fokú nyílt törés
! Akár naponta többször
! 6L ➔2 fokú nyílt törés
! Megfelelő kötözőanyag
! 9L ➔3 fokú nyílt törés
! Mintavétel!!
*Anglen JO. “Wound Irriga;on in Musculoskeletal Injury.” JAAOS 2001. 9: 219-226.
Sebzárás ! A sebtől függ ! Lágyszövetek és csont védelme ! További kontamináció megakadályozása ! 1 hét< szep;kus kockázat⇧ fokozat
Primer sebzárás %
1
88%
2
86%
3a
75%
3b
33%
3c
0%
DeLong WG Jr, Born CT, Wei SY, Petrik ME, Ponzio R, Schwab CW: Aggressive treatment of 119 open fracture wounds. J Trauma. 1999 Jun;46(6):1049-54.
A primer sebzárás kontraindikációi ! Elégtelen debridement ! Jelentős kontamináció ! Anaerobok jelenléte ! 12 óránál régebbi seb ! Kései ab. kezelés ! Compartment szindróma esélye
Ha nem lehetséges a sebzárás
! Nedves, (merev) kötés
! Cukros kötés
! Steril kötszer
! Nyomókötés
! Fiziológiás sóoldat
! Nem steril kötszer
Lehetséges szövődmények
Compartment szindróma Megnövekedett szöveti nyomás
Megemelkedett vénás nyomás
Csökkenő perfúzió
Szöveti necrosis
A compartment szindróma oka MegnövekedeI belső nyomás
MegnövekedeI külső nyomás
! Vérzés
! Iatrogén (kötözés)
! Oedema (trauma, műtét)
! Bőr necrosis
! Izomsérülés
Hogyan ne kössünk?
Tünetek ! Növekvő oedema-duzzanat ! Fokozódó fájdalom ! Paresis, paralysis ! Nincs tapintható pulzus ! Meleg, majd hideg végtag
Terápia Konzervanv ! Csak enyhe esetekben
Sebészi ! Fasciotomia
! Csak időben ! További szövetroncsolás kiküszöbölése ! Töréskezelés elhalasztása
Intenzív ellátás, monitorizálás
Izom ischaemia ! <4 óra – reverzibilis ! 4-8 óra között - ? ! de myoglobinuria➔ veseelégtelenség ! <8 óra – irreverzibilis
! Izomkárosodás >20%➔ res;tu;o cum defectu
Biologic Scaffold Remodeling in a Dog Model of Complex Musculoskeletal Injury
Neill J. Turner, B.Sc., Ph.D.,*,† John S. Badylak, M.D.,‡ Douglas J. Weber, Ph.D.,§ and Stephen F. Badylak, D.V.M., Ph.D., M.D.*,†, Journal of Surgical Research 176, 490–502 (2012) doi: 10.1016/j.jss.2011.11.1029
Idegi ischaemia ! >1 óra – még nincs károsodás ! 1- 4 óra - reverzibilis ! <8 hours - irreverzibilis
Pl.: discus hernia
Hosszútávú következmények Törésgyógyulási zavarok delayed union, non union
Törésgyógyulási zavarok
A törésgyógyulási zavarok kialakulásáért 80%-ban a nem megfelelően megválasztoI, vagy kivitelezeI műté; technika felelős!
Elsődleges sebellátás
Operanv töréskezelés
! Következményeik: fájdalom, sántaság, degeneranv ízüle; elváltozások ! Korai felismerésük lényeges, mert minél később avatkozunk közbe, annál nehezebb orvosolni!
Nos, hogy korrektek legyünk… Első feladat: másszanak fel arra a fára!
