NVICatern. Verenigingsnieuws. Verslag NVIC Neurodagen Ingezonden brief. Inaugurele rede prof. dr. Peter Pickkers

Netherlands Journal of Critical Care

In this ISSUE

NVICatern

Verenigingsnieuws Verslag NVIC Neurodagen 2010 Ingezonden brief Inaugurele rede prof. dr. Peter Pickkers NVIC Mechanische Beademingsdagen 2010 Registratieformulier

NETH J CRIT CARE - VOLUME 14 - NO 5 - OCTOBER 2010

343


Commissies & Afgevaardigden Commissie IC transport E.J. van Lieshout, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter) MJ van Dam, Universitair Medisch Centrum, Utrecht J.M. Droogh, Universitair Medisch Centrum, Groningen P.W. de Feiter, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam (tevens liaison-officer) J.H.J. Meeder, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam U. Strauch, Academisch Ziekenhuis, Maastricht J.P. Versluis, Directeur RAVU (adviseur), Bilthoven J.M.M. Verwiel, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen K. van de Wetering, Isala Klinieken, Zwolle Commissie Producttypering IC P.W. de Feiter, Sint Fransiscus Gasthuis, Rotterdam (voorzitter) J.W. Kallewaard, Alysis Zorggroep, Arnhem HG Kreeftenberg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven CJ Kwik, Isala Klinieken, locatie Weezenlanden, Zwolle I.A. Meynaar, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft (secretaris) Dr. A.P. Nierich, Isala Klinieken, Zwolle A.A. Ramaekers, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Dr. A.N. Roos, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven Dr. P.E. Spronk, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn L.F. te Velde, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht Dr. D.J. Versluis, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag (tevens liaison-officer) Dr. A.R.H. van Zanten, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Commissie Richtlijnontwikkeling Dr. R. Tepaske, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter) Dr. A. Beishuizen, VU Medisch Centrum, Amsterdam Dr. H.S. Biemond-Moeniralam, Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Dr. H. Buter, Medisch Centrum, Leeuwarden S.E.M.J. Gielen-Wijffels, Ziekenhuis Bernhoven, Oss Dr. H. Kieft, Isala Klinieken, Zwolle (liaison-officer) Dr. D.J. Mehagnoul-Schipper, VieCuri Medisch Centrum, Venlo F. Paulus, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam M.H. Renes, Universitair Medisch Centrum, Groningen C.I.E. Scheren, Atrium Medisch Centrum, Heerlen Dr. J.J. Spijkstra, VU Medisch Centrum, Amsterdam R.J. Trof, VU Medisch Centrum, Amsterdam R.A.L. de Waal, Amphia Ziekenhuis, Breda M.C.H.E. van der Woude, Atrium Medisch Centrum, Heerlen Vertegenwoordiging in de Gemeenschappelijk Intensive Care Commissie PW de Feiter, Sint Fransicus Gasthuis, Rotterdam Dr. A.M.G.A. de Smet, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam J.I. van der Spoel, Universitair Medisch Centrum, Utrecht Commissie Kwaliteit Dr. A.R.H. van Zanten, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede (voorzitter) Dr. M.S. Arbous, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden A.A. Corsten, Ziekenhuis Canisius-Wilhelmina, Nijmegen Prof. Dr. J. Damen, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen Prof. Dr. A.R.J. Girbes, VU Medisch Centrum, Amsterdam I. van Stijn, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam (tevens liaison-officer) Dr. R. Tepaske, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam F.M. Versteegen, Adviesbureau voor de Gezondheidszorg, Arnhem Dr. P.H.J. van der Voort, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam (secretaris) R.A.L. de Waal, Amphia Ziekenhuis, Breda

344

Commissie Fellows N. Vieleers, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam (voorzitter) S. Duran, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam T. van den Ende, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden A. van Hoven, Academisch Ziekenhuis Maastricht E. Pragt, Academisch Ziekenhuis Maastricht D. Ramnarain, Universitair Medisch Centrum, Utrecht B.L. Tusscher, VU Medisch Centrum, Amsterdam Dr. R. Vink, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam G. van de Wal, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen Commissie Kwaliteitsindicatoren IC Dr. P.H.J. van der Voort, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam (voorzitter) D.H.C. Burger, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg A.A. Corsten, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen F.E. van Dijk, Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein (NVICV) P.W. de Feiter, Sint Fransiscus Gasthuis, Rotterdam (liaison-officer) M. Fuijkschot, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel Dr. W.C. Graafmans, RIVM, Utrecht Prof. dr. E. de Jonge, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden M. Kallewaard, Orde Medisch Specialisten (adviserend) J.I. van der Spoel, Universitair Medisch Centrum, Utrecht M. de Vos, RIVM, Utrecht (secretaris) J. Vreman, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen Commissie Complicatieregistratie Dr. M.S. Arbous, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden (voorzitter) Dr. A. Beishuizen, VU Medisch Centrum, Amsterdam R.J. Bosman, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam M.P. Buise, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven L. Dawson, Reinier de Graafgasthuis, Delft J.H.J. Meeder, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam G.A.M. Salet, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch Dr RMJ Wesselink, Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein (liaison-officer) Commissie Ethiek R.Th. Gerritsen, Medisch Centrum Leeuwarden (voorzitter) R.G. Hoff, Universitair Medisch Centrum, Utrecht C.P.C. de Jager, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch (liaison-officer) Prof. dr. J. Kesecioglu, Universitair Medisch Centrum, Utrecht Dr. E.J.O. Kompanje, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam E.W.M. Meulemans, advocaat, Zwolle Dr. B.W. Mooi, Isala Klinieken, Zwolle Commissie nationale Kwaliteitsvisitatie Intensive Care Prof. Dr. A.R.J. Girbes, VU Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter) C.J. Hoffmann, Ziekenhuis Zeeuws Vlaanderen, Terneuzen Dr. H. Kieft, Isala Klinieken, Zwolle (tevens liaisonofficer) S.J. van Leeuwen, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen C. Ram, Amphia Ziekenhuis, Breda Dr. P.E. Spronk, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn F.M. Versteegen, adviseur Commissie Accreditatie R.A.L. de Waal, Amphia Ziekenhuis, Breda (voorzitter) (tevens liaison-officer) A. Manten, Meander Medisch Centrum, Amersfoort I.A. Meynaar, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft H.H. Ponssen, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht D.H.T. Tjan, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Prof. Dr. D.F. Zandstra, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam


Congrescommissie Prof. Dr. A.B.J. Groeneveld, VU Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter) Dr. S.J.A. Aerdts, Zwolle Dr. D.C.J.J. Bergmans, Universitair Medisch Centrum Maastricht P.W. de Feiter, Sint Fransicus Gasthuis, Rotterdam Prof. Dr. J.G. van der Hoeven, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen Dr. P. Pickkers, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen Dr. A.J.C. Slooter, Universitair Medisch Centrum, Utrecht I. Van Stijn, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam (tevens liaison-officer) Dr. A.R.H. van Zanten, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede FCCS Commissie F.J. Schuitemaker, Amphia Ziekenhuis, Breda (voorzitter) P.W. de Feiter, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam (tevens liaison-officer) M. Buwalda, Medical & Educational Services, Odijk M.A.W. van Iperen, Ziekenuis Gelderse Vallei, Ede M.N. Peters-Christodoulou, Oegstgeest D. Sep, Medisch Centrum Alkmaar Dr. A.R.H. van Zanten, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Commissie NVIC Medium Care D.H.T. Tjan, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede (voorzitter) Prof. Dr. J. Bakker, Erasmus Medisch Centrum locatie Dijkzigt, Rotterdam P.J. Bijlstra, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg, L.E.M. Lelyveld-Haas, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam C.P.C. de Jager, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch (liaison-officer) M.S. van der Steen, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Dr. J.J. Spijkstra, VU Medisch Centrum, Amsterdam Dr. M.A. Boermeester, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. J.J. van Lieshout, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. A.R.H. van Zanten, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Werkgroep neuro-Intensive Care Dr. M.A. Kuiper, Medisch Centrum Leeuwarden (voorzitter) Neurologen Dr. M. van der Jagt, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Dr. R.W.M. Keunen, Haga Ziekenhuis, Den Haag Dr. R.A. van der Kruijk, Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem Intensivisten Dr. C. Hoedemaekers, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen Dr. A.J.C. Slooter, Universitair Medisch Centrum, Utrecht Neurochirurgen I Haitsma, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Anesthesiologen Dr. M. Klimek, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Dr. O.L. Cremer, Universitair Medisch Centrum, Utrecht Werkgroep SIRE Dr. D.J. Versluis, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag (voorzitter) I. van Stijn, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam F. Nooteboom, Sint Laurentius Ziekenhuis, Roermond Prof. Dr. M. Vroom, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam L.J.A. Winsser, Antonius Ziekenhuis, Sneek A.A. Corsten, Ziekenhuis Canisius-Wilhelmina, Nijmegen Dr. H. Kieft, Isala Klinieken, Zwolle

Afgevaardigden Hemovigilantie Project TRIP Dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht Liaison officer NIV richtlijn commissie E.J. van Lieshout, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Werkgroep Infectie Preventie (herzien richtlijn Intravasale Therapie) C.V. Elzo Kraemer, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Externe Klankbordgroep Cardiochirurgische Zorgketen Dr. P.H.J. van der Voort, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Genosept, ESICM Dr. J.A. Hazelzet, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Adviesraad VSCA JH Rommes, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn Wetenschappelijke Raad nederlandse Reanimatieraad Dr. M.A. Kuiper, Medisch Centrum Leeuwarden, locatie MCL Zuid Dr. C.W.E. Hoedemaekers, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen (back-up) Werkgroep Richtlijnontwikkeling Guillain Barré Syndroom Dr. M. van der Jagt, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Dr. B. van den Berg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (back-up) Werkgroep herziening richtlijn Hypertensieve crise A. de Gooijer, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven Nederlandse Transplantatie Stichting Dr. S.J.A. Aerdts, Zwolle M.A. Sikma, Universitair Medisch Centrum, Utrecht Werkgroep Richtlijnontwikkeling bloedtransfusiebeleid Dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht PCD werkgroep IHE Nederland Dr. R.J. Bosman, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Adviesgroep levensbeschouwelijke conflicten bij het staken van de beademing op de IC Dr. R. Tepaske, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Begeleidingscommissie Orgaandonatie J.L. van der Spoel, Universitair Medisch Centrum, Utrecht Update SWAB richtlijn Community Acquired Pneumonia Dr. J.A. Schouten, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen Richtlijnontwikkeling Postoperatief Traject W. de Ruijter, Medisch Centrum Alkmaar SAB Richtlijn Dr. M. van der Jagt, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Werkgroep Herziening Richtlijn Postoperatieve pijn Dr. S.J.C. Verbrugge, Sint Fransiscus Gasthuis, Rotterdam


Lezersbereik 651 intensivisten en fellows 7 rustende leden 770 overige leden 41 overige abonnees Totaal 1 augustus 2010: 1488 Totaal 1 oktober 2010: 1469 Totaal lezersbereik: 3217 Nieuwe leden H Aardema, Universitair Medisch Centrum Groningen D Bonthuis, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen H Hussain, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam R.J. Paauw, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam

Verenigingsnieuws

Accreditatieaanvragen aan de NVIC (jaar 2010)

Congressen in 2010 25 oktober

Regionaal infectiemenu, Den Bosch

2 november

Regionaal infectiemenu, Zwolle

18-19 november

Mechanische Beademingsdagen, hotel en congrescentrum de Reehorst, Ede, The Netherlands

Datum congres

Naam congres

Aantal uren

12-03-2010

Recent advances in transfusion medicine

afgewezen

15-03-2010

Regionale thematisch onderwijs in de region

3 uur

15-03-2010

Basiscursus Echocardiografie

6 uur

15&16-03-2010

Echo op de Intensive Care

10 uur

24 november

Regionaal infectiemenu, Rotterdam

18-03-2010

Intensive Care en Zwangerschap

4 uur

6 december

Regionaal infectiemenu, Eindhoven

14-04-2010

Visitatoren Terugkombijeenkomst NKIC

4 uur

15 -16 december

Topics 2010, De Wereld, Lunteren

15-04-2010

Symposium Intensive Care 2010

8 uur

22-04-2010

Donatietraining Regio Utrecht

6 uur

24-04-2010

Fresenius Kabi

8 uur

27-05-2010

Symposium Masterplan orgaandonatie

4 uur

04-06-2010

1st Nederlandse Infectieziektendag

4 uur

06-06-2010

Opvang besmette slachtoffers CBRN in Regio Noord Nederland

3 uur

11-06-2010

Masterclass Analgesie, Sedatie en Delier op de IC

6 uur

23-06-2010

Post ATS Highlights Symposium

2 uur

08-09-2010

Mythen, Missers en Maatwerk + Meesterwerk

5 uur

08 tot 10-09-2010

Masterclass Patiëntveiligheid

afgewezen

24-09-2010

Themaconferentie Kwetsbare Ouderen

afgewezen

28-10-2010

Regionaal Symposium ‘Samen voor vitaal belang’

3 uur

11-11-2010

Verder in voeden

aangevraagd

15 & 16-12-2010

Topics

3 uur dag 1, 5 uur dag 2

8 data, ’10-’11-’12

Landelijke conferentie ‘Ken Uw Risico’s’ (KUR)

2 uur per bijeenkomst

3 data, ’10-’11

Landelijke conferentie ‘Acute Coronaire Syndromen’ (ACS)

4 uur per bijeenkomst

2010

Verwisseling van en bij de patiënt

1 uur

2010

Conferentie Pijn

1 uur

6 data 2010 en 2011

VMS Experttraining Patiëntveiligheid “Omgaan met Risico’s”

afgewezen

4 tijdschriften 2010

Nascholing A&I voor perioperatieve geneeskunde

4 uur per tijdschrift

Congressen in 2011 6-7 januari

15-19 januari

26 januari

Masterclass optimale organisatie van de IC, Kontakt der Kontinenten, Soesterberg, The Netherlands SCCM Congress, San Diego Convention Center, San Diego, USA Gelre Ziekenhuizen: Weer een dag om nooit te vergeten, Apeldoorn

9-11 februari

Nederlandse Intensivistendagen, hotel en congrescentrum de Reehorst, Ede, The Netherlands

13-17 maart

6th World Congress on Pediatric Critical Care, Syndney, Australia

22-25 maart

31st ISICEM, International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine, Brussel, Belgie

16-17 juni

NVIC Circulatiedagen, hotel en congrescentrum de Reehorst, Ede, The Netherlands

15-16 september

NVIC Traumatologie en acute geneeskunde, hotel en congrescentrum de Reehorst, Ede, The Netherlands

1-2 december

NVIC Infectiedagen, hotel en congrescentrum de Reehorst, Ede, The Netherlands

Verenigingen die accreditatie verlenen aan NVIC activiteiten in 2010

Mechanische Beademingsdagen Donderdag 18 november en vrijdag 19 november 2010 Hotel- en Congrescentrum De Reehorst, Ede

NVA

NIV

NVALT

NVVC

NVvH

NVK

NVVN

NVMM

NVN

NVZA

11 pnt

12 pnt

na

12 pnt

12 pnt

na

na

na

na

12 pnt

na = niet aangevraagd


345


Neurologische problematiek op de IC Bij de evaluatie van de voorgaande cursus ‘neurologische problematiek op de IC’ gaven velen van u aan behoefte te hebben aan meer diepgang. Het programma van de derde versie van deze cursus, die plaatsvond op 16 en 17 september 2010, is daarop ingrijpend gewijzigd. Als sprekers benaderden wij zo veel mogelijk collega’s met ruime (onderzoek)ervaring met het desbetreffende onderwerp. Gezien de diversiteit van de doelgroepen werden aparte workshops georganiseerd voor neurologen en neurochirurgen (werking van anesthetica, beademing bij hoge ICP) en intensivisten (inleiding neurofysiologie en neuroradiologie) naast algemene workshops over behandeling van verhoogde ICP, hersendood, cardiale veranderingen na een SAB en hypothermie. De cursus werd door ongeveer 140 deelnemers bijgewoond, die voor een groot deel afkomstig waren uit de neurologie. Een breed spectrum aan interessante onderwerpen kwam aan bod op het grensgebied van Intensive Care geneeskunde met neurologie, neurochirurgie en psychiatrie: naast een sessie over interne problematiek bij neuro-IC patiënten (metabole encephalopathie, magnesium, glucose regulatie en trombose profylaxe na een hersenbloeding), waren er voordrachten over ‘triple-H’, neurogeen longoedeem, continue EEG monitoring, ICP verlagende interventies, status epilepticus en meningitis. Ook was er een sessie over psychiatri-

sche problematiek op de IC. Zeer interessant en enigszins provocerend was de voordracht van dr. D. van Dijk, cardio-anesthesioloog-intensivist in het UMC Utrecht, over cognitieve stoornissen na anesthesie of kritieke ziekte, die daarover veel eigen onderzoek kon presenteren. Bij de workshops was er een interactieve uitwisseling van informatie. De deelnemers en sprekers danken wij voor hun bijdrage. Arjen Slooter

Hoofdsponsor: - Pfizer

Sponsors: - BMEYE - B.R.A.H.M.S. - Integra - ItéMedical - Pulsion

346



Ingezonden brief in reactie op nieuwsbrieven dd 22-3, 29-4 en 18-5-2010 (NJCC 2010;14:222-5) en 4-6-2010 Met zowel instemming alsook met verbazing hebben wij kennis genomen van de felle reactie van het bestuur van de NVIC op het toetsingsbeleid van de IGZ. De NVIC geeft een bijzonder kritische beschouwing over de functie van de IGZ en de wijze waarop de IGZ die taak uitvoert. Graag hadden wij zo’n enthousiaste inzet ook gezien toen de IGZ eind 2008 11 kleinere IC’s dreigde te sluiten. Ook de ombudsman heeft zich recent zeer kritisch uitgelaten over de opstelling en manier van handelen van de IGZ eind 2008 .

komt. Zo’n richtlijn dient draagvlak van alle Nederlandse IC’s te hebben!

Het NVIC bestuur eist volkomen terecht dat de IGZ zich houdt aan de door iedereen in het veld geaccepteerde normen. De taak van de IGZ in dit verband is vooraleerst handhaving van de normen. De IGZ stelt zich in verband met de kwaliteitstoetsing van de zorg op de IC’s echter op als steller van de normen. Dit laatste behoort niet tot de taken van de IGZ, aangezien deze normen door de vakverenigingen horen te worden opgesteld.

Het aantal beademingsdagen als solitaire maatstaf voor het bepalen van het IC-niveau moet verdwijnen omdat hierdoor IC’s worden bestraft die door goede zorg juist een kortere beademingsduur weten te realiseren en daarnaast hoog scoren met andere criteria. De huidige richtlijn had overigens beter kunnen uitgaan van de mediane beademingsdagen gecorreleerd aan de ernst van ziekte (lees: APACHE II of III score).

Het grote probleem is dat breedgedragen normen ten aanzien van de kwaliteit van zorg, die wordt geleverd op alle ICafdelingen in Nederland, ontbreken. De Nederlandse IC’s zijn opgezadeld met een CBO-richtlijn uit 2006 die enkel door en voor Intensivisten uit grote ziekenhuizen is opgesteld. In deze richtlijn worden belangrijke gepubliceerde studies [1-5] niet genoemd en zijn aldus niet verwerkt in de conclusies en adviezen van dit document..

Hetzelfde geldt voor het aantal IC-bedden, ook hier is geen wetenschappelijk bewijs voor een optimale grootte van een IC, wel voor een minimale grootte van > 6 bedden [7].

De IGZ heeft dit kennelijk opgemerkt en heeft mogelijk om die reden besloten, haar eigen richtlijnen op te stellen en te handhaven. Deze situatie, waarin de IGZ zelf normen stelt en ze vervolgens handhaaft, is echter vanuit de optiek dat professionele normen worden opgesteld door het veld, ongewenst. Hoe kan dit probleem zo spoedig mogelijk en ook efficiënt worden opgelost? De beroepsvereniging van autonome professionals moet eigen wetenschappelijk verantwoorde normen stellen via een transparant besluitvormingsproces. De door het veld en IGZ te hanteren normen dienen evidence based en niet eminence based te zijn. Alleen zo kan worden gekomen tot een actueel en breed gedragen normenstelsel voor Intensive Care geneeskunde. In 2011 wordt een nieuwe CBO-richtlijn opgesteld. Dit wordt hopelijk een richtlijn die is gebaseerd op feiten en die door de IGZ wel kan worden geaccepteerd als veldnorm. Het is van belang de wissels nu al zo te zetten dat zo’n richtlijn ook werkelijkheid wordt. Er dient een werkgroep CBO richtlijn 2011 te worden geformeerd die alle IC’s van Nederland representeert en op een wetenschappelijke en professionele manier tot haar conclusies

Het NVIC bestuur stelt verder terecht dat een richtlijn met een uitgesproken normatief karakter innovatief gedrag en het ontwikkelen van best practices gemakkelijk de kop in kan drukken. Daarom moet in de nieuwe CBO-richtlijn de huidige criteria voor het bepalen van het IC- niveau op een juiste wijze gewogen worden en wel in een logische samenhang:

De richtlijn zou eerder moeten kijken naar bewezen gunstige structuurparameters (closed format, goed kwaliteitsbeleid) [68] dan naar uitkomst parameters die te manipuleren zijn. De 24-uurs aanwezigheid bijvoorbeeld van een intensivist zelf (i.p.v een AGIO of AGNIO met FCCS cursus) is kwalitatief veel belangrijker dan het hebben van 12 in plaats van 10 bedden of het behalen van meer dan 1250 beademingsdagen om te bepalen of een IC de level 2 status toegekend dient te krijgen [9-13]. Het criterium “personele bezetting” zal bij het opstellen van de nieuwe richtlijn aparte aandacht verdienen in het licht van de toenemende schaarste aan intensivisten en IC-verpleegkundigen. Kortom, het is tijd voor een aangepaste richtlijn, waarbij ditmaal de level 1 IC’s voldoende inbreng hebben. Wij zijn ervan overtuigd dat de IGZ zo’n benadering aanvaardt en dat er voor deze benadering een breed draagvlak bestaat.

Met vriendelijke groet • Kluge GH, Anesthesioloog-Intensivist, Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam • Barnas MGW, Internist-Intensivist, Amstelland ziekenhuis Amstelveen • Beute J, Anesthesioloog-Intensivist, Zaans Medisch Centrum • Boon ES, Longarts-Intensivist, Waterland Ziekenhuis Purmerend NETH J CRIT CARE - VOLUME 14 - NO 5 - OCTOBER 2010

347


• Cimic N, Anesthesioloog-Intensivist, Ziekenhuis de Tjongerschans Heerenveen • van Braam Houckgeest F, Internist-Intensivist, Tergooiziekenhuizen Hilversum/ Blaricum • Demmendaal KL, Anesthesioloog-Intensivist, Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten • de Jong RM, Anesthesioloog-Intensivist, Bovenij Ziekenhuis Amsterdam

• Hart H, Anesthesioloog-Intensivist, Lucas-Andreas Ziekenhuis Amsterdam • Pieters RC, Internist-Intensivist, Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam • Winsser LJA, Anesthesioloog-Intensivist, Antonius Ziekenhuis Sneek • Soesan M, Internist, Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam

Literatuur 1. Engel C, Brunkhorst FM, Bone HG et al, Epidemiology of sepsis in Germany: results

7. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. Physician

from a national prospective multicenter study. Int Care Med 2007; 33:606–18

staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA

2. Metnitz PG, Reiter A, Jordan B. More interventions do not necessarily improve out-

2002;288(17):2151

come in critically ill patients. Int Care Med 2004;30(8):1505-7

8. Lassnigg A, Hiesmayr MJ, Bauer P, Haisjackl M. Effect of centre-, patient- and proce-

3. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG;

dure-related factors on intensive care resource utilisation after cardiac surgery. Int Care

Research Group on Quality Improvement of European Society of Intensive Care Medi-

Med. 2002;28 (10):1453.

cine; Sentinel Events Evaluation Study Investigators. Patient safety in intensive care:

9. Kumar K, Zarychanski R et al. Impact of 24-hour in-house intensivists on a dedicated

results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study Int Care Med 2006

cardiac surgery intensive care unit. Ann. Thorac Surg 2009;88: 1153-61.

Oct;32(10):1591-8.

10. Visser GHA, Steegers EAP. Beter baren Medisch Contact2008;96-99.

4. Rothen HU, Stricker K, Einfalt J, Bauer P, Metnitz PG, Moreno RP, Takala J. Variability

11.Sapirstein A, Madhan DM et al. 24-Hour intensivist staffing-balancing benefits and

in outcome and resource use in intensive care units. Int Care Med. 2007; 33(8):1329-36.

costs Crit Care Med 2007;36:367-68.

5. Pollack MM, Cuerdon TT, Patel KM, Ruttimann UE, Getson PR, Levetown M. Impact of

12.Gajic O, Bekele A et al. Effects of 24-hour mandatory versus on-demand critical care

quality-of-care factors on pediatric intensive care unit mortality. JAMA. 1994;272:941-46

specialist pressence on quality of care and family and provider satisfaction in the intensive

6. Pronovost et al. Intensive care unit physician staffing: financial modeling of the Leap-

care unit of a teaching hospital. Crit Care Med 2008; 36=44.

frog standard. Crit Care Med 2004;32:1247-53

13.Arabi Y. Pro/Con debate: Should 24/7 in-house intensivist coverage be implemented? Crit Care 2008: 216,

Bestuursreactie op ingezonden brief van Kluge c.s. Collega Kluge c.s. doen terecht een oproep voor een herziening op korte termijn van de CBO richtlijn Organisatie en werkwijze op intensive care-afdelingen voor volwassenen in Nederland, welke dateert uit 2006. De afgevaardigden in de commissie herziening werkwijze en organisatie IC kwamen ook reeds tot deze conclusie en ook het NVIC bestuur is deze overtuiging toegedaan. Het NVIC bestuur deelt eveneens de visie van Kluge c.s. op hoofdlijnen waar het gaat om de taakomschrijving van de Inspectie voor de Volksgezondheid en heeft ook altijd gesteld, dat ontwikkeling van richtlijnen primair een zaak is van de professionals, waarbij zo mogelijk afstemming dient plaats te vinden met andere stakeholders. Aangezien de aangehaalde CBO richtlijn bij uitstek ook grote consequenties kan hebben voor de ziekenhuis organisaties, is naast betrokkenheid van wetenschappelijke verenigingen die raakvlakken kennen met de intensive care, ook betrokkenheid

348


van op zijn minst NVZ en NFU. Uiteraard verdient het aanbeveling om e.e.a. ook met de IGZ af te stemmen. De onbedoelde oververtegenwoordiging vanuit academische en topklinische ziekenhuizen bij de samenstelling van de commissie van de richtlijn uit 2006 is immer een punt van kritiek geweest, waaraan ook de commissie zelf in haar introductie reeds aandacht aan besteedde. Het NVIC bestuur zal hier zeker aandacht voor hebben en in haar afvaardiging voor de toekomstige herziening van de richtlijn rekening houden. Van de inhoudelijke suggesties voor herziening van de richtlijn in 2011, zoals door Kluge c.s. gedaan heeft het bestuur kennis genomen. Deze zullen in de verdere procedure worden meegenomen. Namens het NVIC bestuur, Peter de Feiter, voorzitter


Inaugurele rede Prof. dr. Peter Pickkers Mijnheer de rector magnificus, Hooggeleerde collegae, Zeer gewaardeerde toehoorders, Als je ziek bent en je moet worden behandeld met medicijnen, dan is het goed te beseffen dat je ervan uit kan gaan dat het medicijn effectief werkt en ook nog veilig is, omdat dat door onderzoek is vastgesteld. Medisch onderzoek is van niet te onderschatten belang. De titel van mijn oratie luidt: ‘Wetenschap = intensive care’. U begrijpt dat ik in het eerste deel van mijn rede het een en ander wil zeggen over hoe het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek bij mensen een intensieve aangelegenheid is geworden. In het tweede deel van mijn rede wil ik verkennen of de vergelijking ook andersom opgaat: Is intensive care geneeskunde intussen een wetenschappelijk specialisme geworden? Met andere woorden: In hoeverre zijn de therapieën die we op de intensive care toepassen gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en welke lessen kunnen we leren uit de klinische onderzoeken die de afgelopen jaren op de intensive care zijn uitgevoerd? Twee onderwerpen, met aandacht voor de geschiedenis en uitstapjes naar de interactie tussen bacterie en mens, en bloedvergiftiging, sepsis genoemd, het meest complexe en intrigerende ziektebeeld op de intensive care. Wetenschap = intensive care Er is maar 1 manier om diagnostiek en behandelingen voor patiënten te verbeteren en dat is door medisch wetenschappelijk onderzoek. Tegelijkertijd moet het uiteraard zeer zorgvuldig gebeuren. Met name een aspecten als patiëntvoorlichting en veiligheid dienen optimaal gegarandeerd te zijn. Er zijn in het verleden dingen gebeurd die aanleiding hebben gegeven tot steeds meer stringente regel- en wetgeving. Ik wil niet uitgebreid ingaan op specifieke voorbeelden, omdat het veelal schrikbarende zaken zijn, maar enige aandacht ervoor is nodig om te begrijpen hoe de regelgeving tot stand is gekomen. De ontwikkeling van medisch-ethische regelgeving In de Tweede Wereldoorlog zijn op onvrijwillige basis medische experimenten uitgevoerd met mensen in concentratiekampen. Gevangenen werden gedwongen tot deelname. Van een ‘informed consent’, dat wil zeggen dat de deelnemer geïnformeerd werd en vrijwillig toestemming gaf, was geen enkele sprake. Omdat er überhaupt geen wetgeving voor medisch onderzoek met mensen voorhanden was werd tijdens het Neurenberg tribunaal door de verdedigers van de nazi’s onder andere aangevoerd dat er geen juridische basis voor veroordeling was. De betrokkenen zijn veroordeeld en dit proces was de aanleiding dat er voor het eerst afspraken werden gemaakt met betrekking tot de uitvoer van medisch wetenschappelijk onderzoek

met mensen. Vrijwillige toestemming van de betrokken persoon werd voor het eerst als absoluut noodzakelijke vereiste aangemerkt voordat medisch onderzoek mag plaatsvinden. In de verklaring van Helsinki uit 1964, nog steeds de hoeksteen van de ethiek van onderzoek met mensen, werden de informed consent condities versoepeld. De toestemming van een direct betrokkene, bijvoorbeeld de partner of een familielid, voldoet indien de patiënt zelf niet in staat is om toestemming te geven. Zo kan een onderzoek op een intensive care toch worden uitgevoerd als de patiënt zelf te ziek is om te beslissen, of slapende gehouden wordt tijdens de behandeling. Mijn tweede voorbeeld laat zien dat het niet altijd zwart-wit, goed of slecht is. Er zijn ook medische experimenten verricht zonder toestemming van een ethische commissie waar vooral de goede bedoelingen en ‘drive’ van de onderzoekers uit spreekt. Peter Safar, overleden in 2003, was een intensive care pionier. Hij richtte de eerste Intensive Care afdeling van de Verenigde Staten op in 1958, en was de organisator van de eerste opleiding voor intensive care geneeskunde ter wereld. Hij is ook de grondlegger van de huidige reanimatiemethode waarbij onder andere mond-op-mond beademing wordt toegepast. In 1956 werden onder zijn leiding een serie experimenten uitgevoerd bij gezonde proefpersonen die verslapt waren met curare, waarbij werd onderzocht werd welke techniek van mond-op-mond beademing leidde tot de beste zuurstofsaturatie in het bloed bij de niet-ademende proefpersoon. Als de zuurstofsaturatie te ver daalde, werden de deelnemers geintubeerd en beademd totdat de spierverslapper weer uitgewerkt was. Nadat de ethische commissie de experimenten niet goedkeurde, werden deze toch uitgevoerd in het weekend waarbij de onderzoekers zelf (en onverzekerd) als proefpersoon fungeerden. Het is goed afgelopen met de proefpersonen/onderzoekers. Een jaar later, in 1957 schreef hij het boek ‘ABC of Resuscitation’, hetgeen de basis was voor de grootschalige reanimatietrainingen van vrijwilligers zoals die thans nog steeds wereldwijd plaatsvinden. Gevolg van dit onderzoek is dat tienduizenden mensen hun leven gered is en Peter Safar werd driemaal genomineerd voor de Nobelprijs voor geneeskunde. Het was illegaal en risicovol, maar de onderzoekers vonden dit blijkbaar een handelbaar risico, en het heeft iets zeer relevants opgeleverd. Ik heb gemerkt dat verschillende mensen zeer verschillend denken hierover. Ik geef u deze voorbeelden omdat de huidige wetgeving voor een groot deel is ontstaan in reactie op schandalen. Dit is op zich logisch en terecht, maar levert wellicht onbedoeld ook belangrijke nadelige effecten op. Er wordt in de huidige regelgeving geen uitzondering gemaakt voor acute ziekte, spoedsituaties, of intensive care. Dit heeft nadelige gevolgen voor patiënten met septische shock, hartstilstand, of trauma, die vaak wilsonbekwaam zijn door hun ziekte of medicatie, en waarbij de therapeutische time-windows klein zijn. Dat dit een effect heeft op de medische vooruitgang is evident. NETH J CRIT CARE - VOLUME 14 - NO 5 - OCTOBER 2010

349


In de Scandinavische landen zijn na de invoering van het European Clinical Trials Directive in 2001 een aantal medische onderzoeken bij acute patiënten stopgezet, omdat het met de meer stringente regelgeving niet meer mogelijk was patiënten te laten deelnemen. In een groot intensive care onderzoek naar het effect van toedienen van steroïden aan patiënten met septische shock bleek ook dat het vragen van informed consent de inclusie dermate vertraagde dat de trial niet succesvol voltooid zou kunnen worden. In tegenstelling tot de Scandinavische situatie werd in overleg met de Franse ethische commissie besloten om de informed consent procedure aan te passen, waarna wel voldoende patiënten konden worden geincludeerd. De studie kon succesvol worden voltooid en toonde uiteindelijk aan dat de overleving beter was in de behandelgroep. Het gevolg van de regelgeving is dat thans voor een onderzoeksaanvraag voor de ethische commissie 31 bijlagen moeten worden ingeleverd. Veel onderzoekers vinden de procedure voor het verkrijgen van toestemming te omslachtig, waardoor het ook onnodig lang duurt. Ook over het verkrijgen van toestemming van de ethische commissie is gepubliceerd. Van een recent multicenter onderzoek uitgevoerd in Nederland werd gemeld dat de toestemmingsprocedure 2 jaar duurde en in totaal 42 kg papier en 136 emailberichten werden verstuurd, naast de 172 telefoongesprekken die werden gevoerd. Ik bedoel dit niet als kritiek op een ethische commissie. Voor een ethische commissie wordt het ook steeds moeilijker om in een positie tussen onderzoeker en wetgever te intermediëren: Tussen wat de onderzoeker, tevens expert op het betreffende gebied, wil en haalbaar acht en wat mag binnen de huidige wetgeving. Het mag u duidelijk zijn: Uitvoering van wetenschappelijk onderzoek met mensen is ‘intensive care’ geworden. Het mag duidelijk zijn dat ook ik volledig achter het ethisch gedachtegoed sta die in de genoemde verklaringen beschreven staat. Er is, terecht, veel aandacht voor de bescherming van de proefpersoon en patiënt. Maar naar mijn mening is er onterecht weinig aandacht voor de nadelige effecten op de voortgang van de medische wetenschap en verbetering van de patiëntenzorg. Daarbij vind ik onze reactie niet goed. De uitbreiding van de regelgeving bedoeld om de patiënt te beschermen leidt tot steeds verdere toename van bureaucratie hetgeen niet alleen de medische vooruitgang, maar zelfs ook de veiligheid van de deelnemende patiënt niet ten goede komt en dat zal ik aan de hand van een paar voorbeelden illustreren. De gevolgen van regelgeving voor de proefpersoon en de patiënt De uitbreiding van de bureaucratie kan demotiverend werken voor de onderzoekers en de medische voortgang vertragen. Maar wellicht is dat de prijs om de patiënt te beschermen, zou gesteld kunnen worden. Uiteraard is dit voor een belangrijk deel waar, maar een overmaat aan regelgeving en bureaucratie kunnen ook een ongunstig effect voor de patiënt hebben. De belangrijkste doelen, om de proefpersoon of patiënt goed te informeren en een vrijwillige keuze voor te leggen, kunnen door de bureaucratie voorbijge350


streefd worden. Daarmee kan de huidige wetgeving zelfs tot een schijnveiligheid leiden. In weinig landen is de bureaucratie zo uitgebreid als in de Verenigde Staten. Er zijn duidelijke signalen uit de praktijk dat dit juist een ongunstige ontwikkeling is, ook en zelfs met name, voor de patiënten. Ik geef u nog een voorbeeld. Oncologische patiënten die uitzaaiingen van een vorm van kanker hadden, die niet meer behandelbaar was, konden in onderzoeksverband chemotherapie krijgen met als doel de bijwerkingen vast te leggen en niet om hun prognose te verbeteren. Achteraf werd gevraagd of ze hiervan op de hoogte waren: 74% van de patiënten wist het niet! Alles was volgens de regels gegaan en er was door iedere patiënt ook een overeenstemmingsverklaring, het eerder genoemde informed consent, getekend. Blijkbaar komt de informatie niet aan. De handtekening staat er, maar de patiënt denkt onterecht dat hij meedoet aan een onderzoek om zijn prognose te verbeteren. In een andere onderzoek bleek achteraf dat een belangrijk deel van de patiënten überhaupt niet wisten dat ze deelnamen aan een trial. Een van de redenen bleek te zijn dat het informed consent formulier slechts 1 van vele formulieren te zijn die bij ziekenhuisopname in de VS ondertekend moeten worden. Door de bureaucratie die de wetgeving veroorzaakt zijn we ons doel voorbijgeschoten. Willen we weer waarde geven aan de term ‘informed consent’, dan dient naar mijn mening niet de hoeveelheid informatie uitgebreid te worden. Er dient niet een formulier toegevoegd te worden, er dienen niet meer regels te worden verzonnen om dit af te dwingen. De verbetering moet gezocht worden in de kwaliteit en de manier waarop informatie wordt overgebracht, dit kan beter. Meer aandacht voor de hoofdboodschap, minder aandacht voor bijzaken en details. Het is voor een ethische commissie vaak niet mogelijk om na de afgegeven goedkeuring voor de uitvoer van een studie, deze te vervolgen, terwijl dat juist essentieel is. De onderzoekers kunnen dit zelf deels opvangen. Zo worden de onderzoeken van onze intensive care gecontroleerd door onderzoekers van de afdeling farmacologie-toxicologie en vice versa. Dit is het leerzaam voor de onderzoekers, verbetert de kwaliteit van ons werk, en omdat we elkaar een dienst bewijzen kan het met gesloten beurs. Daarnaast is het meest essentiële van de procedure de manier waarop de arts aan de patiënt toestemming vraagt. Het zou vrij gemakkelijk zijn om standaard geluidsopnames te maken van het informed-consent gesprek en deze toe te voegen aan het onderzoeksdossier van de patiënt. Tien procent van de geincludeerde patiënten zou steekproefgewijs gecontroleerd kunnen worden. Pas dan kan men zich een idee vormen of er op een eerlijke manier het doel van de studie en de voordelen en nadelen van deelname aan een studie zijn besproken. Hiermee wordt ook het proces van informed consent vragen toetsbaar gemaakt en dit zou naar mijn mening een daadwerkelijke kwaliteitsverbetering kunnen opleveren op het gebied van medisch onderzoek met mensen en van meer waarde zijn dan een groot deel van de documenten die nu aangeleverd dienen te worden.


Niet alleen in onderzoek is de toenemende bureaucratie een bedreiging. Toen het kabinet-Balkenende IV aantrad, werd gemeld dat ‘mensen die een vak uitoefenen – onder andere hulpverleners en onderzoekers –veel te veel tijd kwijt zijn aan papieren rompslomp en vergaderingen.’ Er was het voornemen ‘hun liefde voor het vak, hun professionaliteit, deskundigheid en betrokkenheid weer in het volle licht te laten komen’. Er zijn belangrijke hindernissen bij het tot uitvoer brengen van de bedoelde deregulatie. De eerste en mijns inziens belangrijkste is de zogenaamde ‘aantrekkelijke vermomming’. “Papieren rompslomp” heet in de beleidspraktijk nooit “papieren rompslomp”. Papieren rompslomp vermomt zich als “kwaliteitsbewaking”, “publieke verantwoording”, of “transparantie”. De columnist Trappenburg meldde al dat het gemakkelijk is om te strijden tegen bureaucratie, overbodige managers en rompslomp, maar het is veel moeilijker om stelling te nemen tegen verantwoording, kwaliteitsbeleid, en transparantie. Het lijkt een patstelling en de vraag is hoe dit beter kan. Ook ik vind dat maximale transparantie moet worden nagestreefd. Een trial genereert waardevolle data, maar patiënten zullen alleen hun voordeel ermee doen als de clinici vertrouwen hebben in de uitvoer, analyse, en rapportage van de trial. Diverse keren zijn onderdelen hiervan fout gegaan bij trials uitgevoerd op de intensive care, ook bij de IC-trials die ik eerder als voorbeeld noemde. Inclusiecriteria werden gedurende de trial onvermeld gewijzigd, geincludeerde patiënten werden weggelaten uit de analyse, de rol van de sponsor werd niet duidelijk vermeld, allemaal zaken die achteraf aan het licht kwamen en het vertrouwen in de uitkomst ernstig ondermijnen. Dit is al sterk verbeterd door het oprichten van toegankelijke databases zoals www.clinical-trials.gov waarin deze zaken vermeld staan, maar zou nog beter kunnen. Naar mijn mening zou gepubliceerd moeten worden hoe de trial werd ontwikkeld, de belangrijke overwegingen met betrekking tot het trial design, statistisch plan voor data-analyse, interpretatie en rapportage. Dit is met name nodig voor de grote fase 3 interventie trials. En het kan: recent is dit op deze manier gedaan voor de ProwessShock trial. Zoals gezegd is dit naar mijn mening van groot belang voor grote fase 3 klinische trials, maar ben ik eveneens van mening dat je exploratief onderzoek op zoek naar nieuwe mechanismen of toepassingsgebieden van nieuwe medicijnen juist niet moet verlammen met de eis dat de eindpunten tot in detail worden vastgelegd. Nieuwe ontdekkingen worden niet gedaan door van te voren alles vast te timmeren en daarmee de mogelijkheid om in te gaan op onverwachte bevindingen onmogelijk te maken. Dit is juist een voorbeeld hoe de regelgeving in deze gevallen te ver is doorgeschoten en vooruitgang wellicht onbedoeld, maar zeker onnodig remt zonder dat het op enigerlei wijze een positief effect voor de patiënt heeft. De weg terug naar minder bureaucratie zal zeer moeizaam zijn en ik verwacht dat er niet veel regels geschrapt zullen gaan worden. Om professor Chiel Hekster te citeren: “Ik heb zorg dat we in onze ijver om ons overregeld systeem bij te sturen, regels gaan opstellen hoe we regels gaan schrappen.” Daarnaast zijn de re-

gels gemaakt door de overheid en buiten de directe invloedssfeer van de onderzoekers die ermee moeten werken. Maar de eerste stap is signalering. In de tussentijd moeten onderzoekers en leden van de ethische commissie creatief zijn binnen de kaders van vele wettelijke regelingen en naar eer en geweten goed onderzoek mogelijk blijven maken. Intensive care = wetenschap? In het tweede deel van mijn rede wil ik u meenemen naar een ander onderwerp dat mij bijzonder boeit. Dat wetenschap intensive care is geworden is evident, maar gaat de vergelijk ook andersom op? Is intensive care geneeskunde intussen een wetenschappelijk specialisme? Ik wil wat zeggen over het aantal en de methodologie en kwaliteit van IC-studies, gerelateerd aan het korte bestaan van de IC-geneeskunde. Intensive care geneeskunde is een jong, maar een zich snel ontwikkelend vakgebied. Op het gebied van de intensive care geneeskunde zijn er nog maar relatief weinig grote klinische onderzoeken gedaan. Behandelingen op de intensive care waren en zijn voor een belangrijk deel gebaseerd op kennis van hoe het menselijk lichaam werkt, inzicht van de effecten van ziekte hierop en ‘vakmanschap’. Dat is minder wetenschappelijk, maar onderschat de waarde hier niet van! Tegelijkertijd is intensive care geneeskunde een van de specialismen dat het meest heeft geprofiteerd van de technologische vooruitgang van de laatste 20 jaar en waar nieuwe technieken en behandelingen snel van bench naar bedside zijn gekomen. Maar, zoals gezegd, de wetenschap op de intensive care is ‘jeugdig’, omdat ik de term ‘staat in de kinderschoenen’ wil vermijden. Ter vergelijking: ik ben gepromoveerd op onderzoek naar de vaatverwijdende effecten van medicijnen die bij patiënten met hoge bloeddruk worden gebruikt. De eerste publicatie gerelateerd aan hoge bloeddruk komt uit 2000 voor Christus, waarin werd afgebeeld dat arbeiders in een zoutmijn in China een ‘verharding’ van hun pols kregen als ze teveel zout aten. De eerste publicatie over hoge bloeddruk! Nog geen 60 jaar geleden, tijdens de polioepidemie in Kopenhagen in 1952, was er de noodzaak om grote aantallen patiënten gedurende een langere tijd te beademen en dit moment kan worden beschouwd als de geboorte van de intensive care. Vierduizend jaar hypertensie-onderzoek, nog geen 60 jaar intensive care onderzoek. Als je het zo bekijkt is het geweldig wat we al op de IC bereikt hebben! Een ander aspect speelt ook mee. Medisch wetenschappelijk onderzoek kun je opsplitsen in 3 delen. Basaal wetenschappelijk onderzoek speelt zich in een laboratorium af. In geïsoleerde cellen of dierexperimenteel worden de effecten van een medicijn onderzocht. Translationeel onderzoek bepaalt of een basaal wetenschappelijke ontdekking bij de mens een rol speelt. Klinisch onderzoek stelt het nut voor de patiënt met de ziekte vast. Op basaal wetenschappelijk terrein en moleculair gebied zijn grote vorderingen gemaakt, de vertaalslag naar de patiënt is echter op zijn minst moeizaam te noemen. Hierdoor lopen we in de kliniek steeds verder achter ten opzichte van de basaal wetenschappelijke kennisniveau. De toenemende achterstand van translationeel en klinisch onderzoek signaleerde professor Paul Smits NETH J CRIT CARE - VOLUME 14 - NO 5 - OCTOBER 2010

351


in zijn oratie in 1996 al. Bijna 15 jaar later en zeker wat betreft ziektebeelden relevant voor de intensive care geldt dat deze hiaat nog veel groter is geworden. Vanuit onze afdeling voeren we onderzoek uit op alle 3 de niveaus, met nadruk op het translationele onderzoek. Naast verder uitbouw hiervan is het mijn voornemen om met name het klinisch onderzoek verder te ontwikkelen en dit ook te doen in samenwerking met andere IC-afdelingen in Nederland en daarbuiten. De eerste stappen moeten genomen gaan worden met als doel in een nationaal samenwerkingsverband klinisch relevante vragen rechtstreeks vanuit de dagelijkse praktijk op te kunnen lossen. Dit vraagt inspanningen en onderling vertrouwen, maar zou in de goed georganiseerde en kwalitatief hoogwaardige intensive care geneeskundige zorg in Nederland zeer goed uitgevoerd kunnen worden. RCT’s op de intensive care Bij grote klinische onderzoeken worden patiënten ingedeeld in een groep die de standaardbehandeling krijgt plus het te onderzoeken middel, of in een groep die de standaardbehandeling krijgt plus een placebo, een nepmiddel. Dit soort onderzoek wordt een randomized controlled trial (RCT) genoemd en beschouwd als de hoogste vorm van bewijsvorming. Vele behandelingen die op de intensive care worden uitgevoerd zijn niet gebaseerd op RCT’s. Toch weten we dat behandeling met noradrenaline om de bloeddruk te verhogen, of beademing om het zuurstofgehalte in het bloed op peil te houden een patiënt kan redden, al was het alleen maar dat staken van deze behandelingen, wat soms nodig is, gepaard gaat met een snel overlijden van de patiënt. De vergelijking met parachutespringen wordt wel gemaakt: Er is geen RCTonderzoek uitgevoerd waarbij de ene helft van de proefpersonen wel en de andere helft geen parachute kreeg, om onomstotelijk vast te stellen dat het gebruik van een parachute leidt tot een betere overleving, maar gebruik die parachute toch maar. De hoogste vorm van evidence based medicine is niet altijd mogelijk. Desalniettemin zult u begrijpen dat ook op de intensive care behandelingen zoveel mogelijk aangetoond nuttig moeten zijn. Naast het beperkt aantal RCT’s op het gebied van intensive care geneeskunde, is de kwaliteit jammergenoeg ook niet altijd optimaal. In 2008 werd gepubliceerd dat er wereldwijd slechts 72 IC-RCT’s zijn uitgevoerd met minimaal 50 deelnemende patiënten en overleving als uitkomstmaat. Slechts 10 studies lieten een positief effect op overleving zien, 62 studies lieten geen effect of zelfs een negatief effect op de overleving zien. Deze teleurstellende resultaten kunnen voor een deel verklaard worden doordat te weinig patiënten onderzocht werden. Een studie heeft dan te weinig power om überhaupt een verschil te kunnen aantonen. Bijna 1/3 van de studies beschreef niet adequaat de statistische powerberekening, en als het wel adequaat was beschreven, was slechts 60% van de sepsisstudies groot genoeg om een effect op overleving aan te kunnen tonen. De laatste 10 jaar gaat het wel wat beter: In de periode 20002005 verschijnen er voor het eerst een aantal grote RCT’s die laten zien dat verschillende behandelingen op de intensive care

352


daadwerkelijk leiden tot een betere overleving. Strikte glucoseregulatie, het toedienen van steroiden, geactiveerd proteine C, beademen met kleinere teugen, om er een aantal te noemen. En deze positieve resultaten werden grotendeels enthousiast ontvangen en geïmplementeerd in de dagelijkse praktijk. Het probleem is dat de afgelopen 5 jaar de een aantal van deze nuttige interventies opnieuw werden onderzocht met de bedoeling de gunstige effecten te bevestigen, maar dat geregeld geen gunstig effect meer werd gezien. Door deze situatie met betrekking tot het klinisch onderzoek op het gebied van de intensive care geneeskunde (onderzoeken met veel beperkingen, negatieve trials, te kleine trials, onvermogen om positieve bevindingen te bevestigen) kunnen artsen ontmoedigd raken en geneigd raken meer waarde te gaan hechten aan hun eigen, uiteraard altijd relatief beperkte, ervaring met een bepaalde behandeling. Uiteraard dient er ook hier weer een balans te zijn tussen “Literature is rubbish, do whatever you want” versus “Do not think, follow the protocol”. Nuance met kennis van zaken en ruimte om te denken is juist en met name op de intensive care van groot belang. Als een RCT geen gunstig effect van een behandeling heeft aangetoond, wil dat dan zeggen dat het geteste middel nutteloos is? Zeer waarschijnlijk niet. Met name bij een ziektebeeld als sepsis, waarbij de patiëntengroep heterogeen is kan een RCT ons misleiden. Een negatieve RCT wil niet zeggen dat er binnen de groep die behandeld werd er geen patiënten waren die daar voordeel aan hadden. Het gunstige effect kan teniet worden gedaan door een ongunstig effect bij een ander deel van de onderzochte patiënten. Met betrekking tot een aantal behandelingen zijn er meerdere trials gedaan waarbij in totaal intussen duizenden patiënten zijn onderzocht. Meestal is het zo dat een of een aantal studies een gunstig effect van het geteste middel aantoonden, maar andere studies dit niet konden bevestigen. Dit geldt bijvoorbeeld voor strikte glucoseregulatie op de intensive care, in welk kader thans ruim 10.000 patiënten in verschillende trials zijn onderzocht. Naar mijn mening heeft in dergelijke gevallen opnieuw een onderzoek met vergelijkbare opzet uitvoeren weinig aanvullende waarde. Ook alle data op een hoop gooien en het totale gemiddelde uitrekenen, een meta-analyse, is van relatief beperkte waarde. Het zou ons verder brengen om te achterhalen welke patiënteigenschappen we kunnen vinden binnen de patiëntengroep die aan de eerdere trials heeft deelgenomen die van voorspellende waarde zijn of een bepaalde therapie voor die patiënt van nut gaat zijn. Dit soort analyses die achteraf uitgevoerd worden heten post-hoc analyses en worden, onder andere vanwege het feit dat ze achteraf uitgevoerd worden, als wetenschappelijk inferieur gezien. Dat is naar mijn mening niet terecht. Ik ben erachter gekomen dat mijn hele leven een grote post-hoc analyse is! Onze persoonlijke vooruitgang is feitelijk een continue analyse welke acties in welke situaties achterafgezien van nut waren en welke niet, post-hoc analyse pur sang! Dit wordt ten onrechte genegeerd in de medische wetenschap en ik vind dat de post-hoc analyse omarmd dient te worden.


Ondanks de problemen met RCT’s op de IC hebben we toch veel geleerd van de trials die de afgelopen jaren op de intensive care zijn uitgevoerd. De gedachte voorheen was: “Ik heb een ernstig zieke patiënt, ik moet dus ook met grof geschut komen om deze ziekte te bestrijden”. Patiënten werden ‘agressief’ behandeld: diep gesedeerd, kregen veel transfusies, veel voeding, een hoge cardiac output werd nagestreefd, er werd stevig beademd met grote teugen, en de bloedsuikers werden aanvankelijk vrijwel niet en daarna juist weer zeer strak gereguleerd. De laatste jaren ben ik meer tot het inzicht gekomen dat we de ernstig zieke IC-patiënt vooral ‘voorzichtig’ moeten behandelen. Niet te diep sederen, anemie accepteren, juist niet teveel voeden, beademen met kleine teugen, bloedsuikers reguleren, maar niet te strak. Dus eigenlijk juist zo weinig mogelijk doen zou je kunnen zeggen, of beter nog: wel veel doen maar op een voorzichtige manier. Dit is een bijzondere ontwikkeling, men zou verwachten dat we steeds agressiever zouden worden in de loop der tijd en helemaal op de intensive care. In Nederland wordt bijgehouden hoe het gaat met patiënten die op de intensive care hebben gelegen. De database van de stichting Nederlandse Intensive Care Evaluatie (NICE) wordt opgebouwd sinds 1999 is uniek in de wereld en bevat thans gegevens van ruim 400.000 IC-patiënten. Voor mijn oratie heb ik van Dr. Nicolette de Keizer van het NICE-bestuur de gegevens gekregen van een kleine 27.000 septische IC patiënten in de database. De kans gedurende het ziekenhuisverblijf te overlijden is in 10 jaar gedaald van 47 tot 37%. We hebben dingen geleerd en het gaat aanzienlijk beter, maar heel spectaculair is 1% vooruitgang per jaar feitelijk niet en van hele grote doorbraken is toch geen sprake. Een van de redenen daarvan is naar mijn mening onze dwaze zoektocht naar de zogenaamde magic bullet, de therapie of het medicijn waar alle patiënten baat bij zullen hebben. Hierop wil ik dan ook wat dieper op ingaan. Laten we als voorbeeld weer de septische patiënt nemen, maar laat ik eerst wat meer over sepsis vertellen. Sepsis Sepsis, in het Nederlands ook wel bloedvergiftiging genoemd, veroorzaakt in de Westerse wereld alleen al 4 tot 6 miljoen slachtoffers per jaar, vergelijkbaar met het aantal sterfgevallen ten gevolge van borst-, darm- en longkanker gezamenlijk. Het is wellicht niet onverwacht dat de bacterie het van ons kan winnen. Ze bestaan al veel langer. Wij, de mens, bestaan pas zo’n 200.000 jaar, terwijl de restanten van de ‘oudste’ bacterie gevonden zijn in vulkanisch gesteente van ruim 3 miljard geleden. Ze zijn ook met meer. Een menselijk lichaam bestaat uit ongeveer 1014 cellen, terwijl we per persoon circa 1015 bacteriën met ons mee dragen. We zijn feitelijk 10x meer bacterie dan mens! Indien een bacterie niet alleen wordt meegedragen, maar een infectie veroorzaakt, dan kan dat leiden tot sepsis. Sepsis is een complex syndroom en de patiëntengroep is zeer heterogeen. Deze heterogeniteit van de septische patiënt is naar mijn mening een belangrijke reden van de negatieve uitkomsten van de trials.

Wat dat betreft zouden we kunnen leren van de manier hoe onderzoek wordt uitgevoerd in de oncologie. Bij de patiënt met kanker zijn het type kanker (bijvoorbeeld borstkanker), de stadiering (bijvoorbeeld wel/niet pathologische klieren aanwezig), biotypering (bijvoorbeeld de aanwezigheid van oestrogenreceptoren) na veel medisch onderzoek bepalend geworden voor de uiteindelijke therapie. Het is volstrekt logisch geworden dat patiënten met verschillende soorten kanker verschillende soorten therapie krijgen. Bij sepsispatiënten kan de primaire infectie in verschillende organen aanwezig zijn, veroorzaakt worden door verschillende soorten bacteriën, en zijn onder andere de comorbiditeit en de fase van de ziekte van groot belang voor het beloop en de uitkomst. Toch lijkt het of we denken we dat alle septische pa tiënten hetzelfde zijn en zijn we op zoek naar de magic bullet, het wondermiddel waar iedereen beter van wordt. Maar het is uiteraard ridicuul om te veronderstellen dat een 70-jarige patiënt met sepsis door een pneumococ in zijn long die al 10 dagen aan de beademing ligt en bekend is met COPD net zoveel baat van een bepaalde behandeling zou hebben als een 20-jarige niertransplantatiepatiënt die immuunsuppressiva gebruikt met een urosepsis door e.coli sinds 1 dag. Ze zijn volstrekt onvergelijkbaar, maar zijn beiden septisch en zouden daarom in hetzelfde onderzoek kunnen vallen en dezelfde behandeling kunnen krijgen. U begrijpt dat het moeilijk is om een gunstig effect van een bepaald middel voor deze verschillende patiënten aan te tonen. Naast de eerder genoemde covariaten is recent duidelijk geworden dat na de overmatige immuunrespons in het begin van de sepsis, er een langdurige fase van immunologische verlamming optreedt die gepaard gaat met verhoogde gevoeligheid voor nieuwe infecties en andere complicaties. In vele trials is getracht de immuunrespons van sepsispatiënten te onderdrukken, zonder dat werd bepaald in welke fase van de sepsis de patiënt was. Wellicht is het inderdaad nodig om bij sommige patiënten het immuunsysteem te remmen, maar is het bij anderen juist nodig het immuunsysteem te stimuleren en gaan we dus van een ´standaard-therapie´ naar een ´op-maat-gesneden-therapie´. Deze nieuwe benadering van de behandeling van de septische patiënt gaan we dit binnenkort nader onderzoeken. Het ziektebeeld sepsis illustreert ook het belang van trans lationeel onderzoek. Van basaal wetenschappelijk ontdekkingen moet worden aangetoond of ze ook een rol van betekenis spelen bij de mens. In Nijmegen maken we sinds 2006 gebruik van het ‘humane endotoxinemie-model’ om processen tijdens de afweerreactie van het lichaam te onderzoeken en de beïnvloeding hiervan door verschillende medicijnen te bepalen. Dit onderzoeksmodel is redelijk uniek en er wordt slechts in enkele instituten ter wereld gebruik van gemaakt. Het is een flinke klus geweest om het operationeel te krijgen, maar, zoals ik meldde in het eerste deel van mijn rede, werd er door onze ethische commissie actief en creatief meegedacht om binnen de kaders van de vele wettelijke regelingen dit model verantwoord mogelijk te


353


maken. Waarvoor dank en hulde. Ik zal u wat achtergrondinformatie geven voordat ik verder inga op dit translationeel model om de immuunrespons bij de mens te onderzoeken.

Studenten die interesse hebben moeten kijken op onze research website, die vanaf vandaag in de lucht is (www.umcn.nl, onder research, afdeling intensive care).

Hoe herkent ons lichaam een bacterie? Circa 400 voor Christus dacht Hippocrates al dat ‘ziekte veroorzaakt moest worden door een gif’, een voor die tijd revolutionaire gedachte. Maar wat was dit gif en hoe herkent ons lichaam dit? Een bacterie bevat giftige bestanddelen die vrijkomen en het lichaam reageert hierop. Slechts zo’n 20 jaar geleden werd ontdekt dat immuuncellen specifieke antennes hebben om bestanddelen van bacteriën te herkennen. Een van de belangrijkste bestanddelen waaraan de bacterie herkend wordt is endotoxine, afkomstig uit de celwand van de bacterie. Eenmaal herkend komt er een immuunreactie op gang om de bacterie te doden en waarmee de cellen onderling communiceren. Deze ontstekingseiwitten, cytokines, kunnen we meten in het bloed. In zeer lage dosering en helemaal opgezuiverd, kan endotoxine voor onderzoeksdoeleinden worden toegediend aan dieren, maar ook aan mensen. De endotoxine wordt herkend door de Toll-like receptor 4, het lichaam ´denkt´ dat er een bacterie in de bloedbaan is en gedurende enkele uren volgt een felle immuunreactie gekenmerkt door het vrijkomen van cytokines. Deze gaat gepaard met griep-achtige verschijnselen en andere veranderingen in het lichaam zoals we die ook zien bij een septische patiënt. Omdat we precies weten wanneer en hoeveel endotoxine we toedienen, kunnen we zeer nauwkeurig de immuunrespons vervolgen en de effecten van bijvoorbeeld medicijnen op de immuunrespons onderzoeken. De experimenten zijn veilig maar wel belastend voor de proefpersoon, die zich gedurende een aantal uren ziek voelt. We besteden veel tijd aan de voorlichting van de deelnemende vrijwilligers over wat ze te wachten staat, voordat ze beslissen om mee te doen. Om te achterhalen of we dit goed genoeg doen hebben we na afloop van het endotoxine-experiment gevraagd wat ze ervan vonden en gelukkig wordt de voorlichting als goed en het ondergaan van het experiment als haalbaar beoordeeld. Dit model is een van de mooiste manieren om translationeel de immuunrespons bij de mens te onderzoeken en we maken er zeer intensief gebruik van.

Dit soort translationeel onderzoek, als tussenstation tussen dierexperimenteel onderzoek en onderzoek bij de patiënt is belangrijk maar ook kostbaar. Het is voornamelijk investigator-driven, hetgeen betekent dat wij, de onderzoekers, bepalen wat we onderzoeken en het onderzoek niet geinitieerd wordt vanuit de farmaceutische industrie. De financiering rond krijgen om een dergelijk project uit te voeren is een belangrijke hindernis. In tegenstelling tot andere ziekten waar collectebusfondsen voor bestaan, denk aan de nierstichting, diabetesfonds, etc, bestaat er geen ‘Sepsis-Stichting’, ‘Vereniging tegen Bloedvergiftiging’, of überhaupt een patiëntenvereniging voor IC-patiënten. Hierdoor is onderzoek op dit gebied vrijwel volledig afhankelijk van subsidiering vanuit de overheid, hetgeen in de huidige tijd een risicovolle situatie is. Ik zou willen pleiten voor de oprichting van een algemeen onderzoeksfonds waar grote farmaceutische bedrijven een bedrag in kunnen storten. Het geeft de farmaceutische industrie de mogelijkheid bij te dragen aan de medische vooruitgang, los van hun eigen commerciële belangen. Vanuit een dergelijk fonds zou onafhankelijk medisch wetenschappelijk onderzoek kunnen worden gefinancierd, met name gericht op patiënten met ziekte beelden voor wie thans geen fonds of stichting bestaat, zoals voor de septische patiënt.

Ook voor de onderzoekers en studenten die meehelpen bij het onderzoek is het een hele opgave. Beginnen om 7:15 uur en klaar om 21:30 uur om 1 endotoxine-experiment te voltooien zijn eerder regel dat uitzondering. Maar toch zijn de studenten feitelijk zonder uitzondering enthousiast. Ik hecht er waarde aan om te benadrukken dat geneeskunde een academische opleiding is. Ik wil overbrengen op de studenten dat we zelf verantwoordelijk zijn om dingen uit te zoeken, nieuwe ontdekkingen te doen, en voor vooruitgang te zorgen. Het is hard werken, maar leuk en leerzaam. Het hele spectrum van onderzoek uitvoeren komt voorbij: van proefpersonen screenen, bloedprikken, hartfilmpje draaien, uitleggen wat er gaat gebeuren, het experiment uitvoeren, de data verzamelen en analyseren, statistiek, en rapporteren in een verslag en tijdens een presentatie.

354


Dames en heren, ik heb u verteld over hoe de uitvoer van medisch wetenschappelijk onderzoek een intensieve aangelegenheid is geworden en dat we naar mijn mening moeten gaan oppassen dat de bureaucratie niet alleen lastig is voor de onderzoeker, maar zelfs ook de patiënt tekort gaat doen. Dat andere zaken een grotere impact zouden kunnen hebben op de verbetering van de kwaliteit van medisch wetenschappelijk onderzoek. Dat wetenschap = intensive care is duidelijk, of intensive care = wetenschap is wellicht minder evident. Voor een ‘jonkie’ onder de medische specialismen doen we het nog niet zo slecht, maar het kan beter. Naar mijn mening worden patiëntengroepen niet gedifferentieerd genoeg onderzocht, er moet onder andere meer aandacht komen in welke fase van de ziekte de patiënt zich bevindt. Het is duidelijk dat er nog heel veel te winnen valt. Woorden van dank In de eerste plaats dank ik het College van Bestuur en het Stichtingsbestuur van de Radboud Universiteit en de Raad van Bestuur van het UMC St Radboud voor het vertrouwen dat uit mijn benoeming spreekt. Een aantal personen wil ik expliciet bedanken. Tijdens mijn eerste jaar geneeskunde kreeg ik les van professor Jos Lutterman, die uitlegde hoe je door een aantal stoffen te meten in het bloed kon weten wat de oorzaak van geelzucht was. Op dat moment wist ik: “Dit is wat een dokter doet”, snappen hoe het werkt en aan de hand van een aantal uitslagen de diagnose kunnen stellen. Vanaf dat moment wilde ik internist worden.


Als student wilde ik al onderzoek doen en werd ik gestationeerd op de kamer van professor Theo Thien. Professor Thien was onbeperkt toegankelijk voor iedere vraag die ik had en de wetenschappelijk discussies die we hadden waren leuk, enthousiasmerend en leerzaam. Was hij niet zo open en vriendelijk van aard geweest, waren dingen wellicht ook totaal anders gelopen. Professor Theo Thien, professor Frans Russel en professor Paul Smits werden na mijn coschappen mijn promotoren en leerden me de ins en outs van onderzoek doen. Professor Paul Smits werd mijn ‘hoofd-promotor’, en hij is de beste die een promovendus zich wensen kan. Na een overleg met Paul ging ik de deur uit met het gevoel dat ik degene was die iets heel slims verzonnen had, veel later zag ik pas dat hij me op zo’n mooie manier stuurde, dat ik het zelf niet in de gaten had. Je oprechte interesse en altijd persoonlijke benadering zijn uniek. Heel veel dank ervoor. Professor Jos van de Meer kon vandaag helaas niet aanwezig zijn. Hij was mijn opleider interne geneeskunde en ook de voorzitter van de benoemings advies commissie die adviseerde dat ik de hoogleraar experimentele intensive care moest worden en dus dubbel de reden dat ik hier vandaag sta. U begrijpt dat mijn dankbaarheid groot is. Sinds de komst van professor Hans van der Hoeven op de intensive care heeft onze afdeling een enorme ontwikkeling doorgemaakt op meerdere gebieden, waaronder de patiëntenzorg en de kwaliteit van de opleiding tot intensivist. Hij liet me alle vrijheid om onderzoeken op te zetten, stuurde waar nodig bij en is een van de afdelingshoofden die vooral ook zijn medewerkers in de schijnwerpers laat staan. Hans, dankzij jouw persoonlijke inzet is het zo snel rond gekomen met de leerstoel waarvoor dank. Misschien moest ik er discreet mee omgaan: Je hebt me mijn toga cadeau gegeven, en hoewel het verdacht kan lijken als de ene man de ander een jurk geeft, ik vind het geweldig. De stafleden van onze afdeling waren bereid om in de kliniek harder te werken ‘zodat Peter zijn onderzoek kan doen’. Ik ben er heel trots op om als ‘onderzoeks-vlagdrager’ namens de afdeling te mogen optreden, maar me ook heel bewust van het feit dat dit alleen maar mogelijk is geworden door een gezamenlijke inspanning van onze gehele afdeling. Veel van het onderzoek wordt mogelijk gemaakt door hulp van onze ´research unit´, geleid door Tijn Bouw en met hulp van Aarnout Jansen van Rosendaal, Hetty van der Eng en Yvonne Kaspers en binnenkort Marieke van der A. We hebben nog geen 24uurs dekking om patiënten te includeren, maar als het moet kan altijd alles. Ook de ICT-ondersteuning, geleid door Sjef van der Velde is van niet te onderschatten belang. Het is een voorrecht om met jullie samen te werken. Met vele collega´s binnen en buiten het ziekenhuis werkt onze onderzoeksgroep samen en ons kruispunt van expertise maakt het succesvol, ik kan jullie nu niet allemaal bij naam noemen, maar jullie weten hoe ik de samenwerking waardeer.

Mijn beste promovendi, zoals jullie weten ben ik als geen andere hoogleraar trots op onze onderzoeksgroep. Jullie kwaliteiten en teamgeest zijn geweldig. De afgelopen 4 jaar zijn er al 5 gepromoveerd en op dit moment zijn jullie alle 11 volop bezig met stuk voor stuk mooie projecten. Suzanne Heemskerk is na haar promotie teruggekomen en helpt alle promovendi, begeleidt studenten en verzet bergen werk, naast het feit dat ze als onze eerste postdoc een eigen onderzoekslijn aan het opzetten is. Je weet hoe ik je inzet en hulp waardeer. Mijn vader was lasser op de Scheepsbouw in Amsterdam. Hij kon praten als brugman en had lef zonder onverantwoordelijk te zijn, een deel van die genen hebben me gemaakt wie ik ben. Hij was de geweldigste vader die een kind zich wensen kan. Hij is overleden vlak na mijn VWO-examen en ik ben er niet zeker van of hij weet wat er van me geworden is. Hij was wel het soort persoon die het ‘simpelweg’ had verwacht, en wellicht geniet hij op dit moment met volle teugen op zijn wolk. Mijn lieve moeder is er gelukkig wel. Mam, ik ben een van de gelukskinderen geweest die opgegroeid is met onvoorwaardelijke vertrouwen en liefde. In mijn beleving werd ik van kleins af aan voor vol aangezien. Onuitgesproken was er altijd de boodschap: ‘Als je hard werkt kun je alles bereiken’. Nog steeds sta je altijd voor ons klaar en je weet hoe ik de belangrijke rol die je in ons leven vervult waardeer, al zeg ik het eigenlijk te weinig. Ook mijn lieve schoonouders zijn gelukkig nog in goede gezondheid om vandaag mee te maken. Het feit dat jullie op Curaçao wonen en de Surinaamse gezelligheid maken een bezoek aan jullie altijd tot een feest. Is bij anderen een bezoek aan de schoonfamilie een opgave, bij ons niet: Jullie weten hoe we genieten als we weer komen ‘chillen op de Antillen’. En last best, ons eigen gezin: Lieve Marc en Laura, jullie zijn de twee waarbij alles in het niets valt. Nu zien jullie ook een keer hoe papa er op het werk uitziet! Jullie zijn mijn kanjers. Werken is leuk, maar voetballen of stoeien met jullie vind ik nog veel leuker. Bedankt dat ik af en toe met jullie mee mag doen! En dan nu Hillery, al meer dan 20 jaar mijn rots in de branding, de manager van ons gezin. Lieve Hillery, alles wat ik tijdens mijn oratie heb gezegd heeft in meer of mindere mate een wetenschappelijke basis. Ik wil eindigen met mijn onwetenschappelijk expert opinion: je bent de mooiste en voor mij liefste hooglerarenvrouw die er is en zoals je weet ben ik niet alleen daarom nog trotser op jou dan jij op mij. Geachte toehoorders, ik dank u allen voor uw aandacht. Ik heb gezegd.


355


Geraadpleegde literatuur •

Annane D, Sebille V, Charpentier C et al. Effect of treatment with low doses of

•

Liddell K, Bion J, Chamberlain D, Druml C, Kompanje E, Lemaire F, Menon D, Vrho-

hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA

vac B, Wiedermann CJ. Medical research involving incapacitated adults: implications of

2002;288:862-871.

the EU Clinical Trials Directive 2001/20/EC. Med Law Rev. 2006;14:367-417.

•

•

Annane D, Outin H, Fisch C, Bellissant E. The effect of waiving consent on enroll-

Liddell K, Chamberlain D, Menon DK, Bion J, Kompanje EJ, Lemaire F, Druml C,

ment in a sepsis trial. Intensive Care Med. 2004;30:321-324.

Vrhovac B, Wiedermann CJ, Sterz F. The European Clinical Trials Directive revisited: the

•

VISEAR recommendations. Resuscitation. 2006;69:9-14.

Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF et al. Efficacy and safety of recombinant human

activated protein C for severe sepsis. N.Engl.J.Med. 2001;344:699-709.

•

•

trolled, double-blind study of the nitric oxide synthase inhibitor 546C88: effect on survival

Beutler B, Rietschel ET. Innate immune sensing and its roots: the story of endotoxin.

Lopez A, Lorente JA, Steingrub J et al. Multiple-center, randomized, placebo-con-

Nat.Rev.Immunol. 2003;3:169-176.

in patients with septic shock. Crit Care Med. 2004;32:21-30.

•

•

Calvano SE, Xiao W, Richards DR et al. A network-based analysis of systemic inflam-

Lorente JA, Marshall JC. Neutralization of tumor necrosis factor in preclinical models

mation in humans. Nature 2005;437:1032-1037.

of sepsis. Shock 2005;24 Suppl 1:107-119.

•

•

Daugherty C, Ratain MJ, Grochowski E et al. Perceptions of cancer patients and

Luce JM, Cook DJ, Martin TR et al. The ethical conduct of clinical research involving

their physicians involved in phase I trials. J.Clin.Oncol. 1995;13:1062-1072.

critically ill patients in the United States and Canada: principles and recommendations.

•

Am.J.Respir.Crit Care Med. 2004;170:1375-1384.

Drenth JPH. PROPATRIA en de overvloed aan METC’s. Ned Tijdschr Geneeskd.

2009;153:B522.

•

•

critically ill patients? Crit Care Med. 2003;31:S153-S160.

Evers JL. Onnodig traag verlopende medisch-ethische toestemming voor multicen-

Luce JM. Is the concept of informed consent applicable to clinical research involving

trische Klinische trials. Ned.Tijdschr.Geneeskd. 2008;152:2062-2064.

•

•

tion, infection and response. Intensive Care Med. 2008;34:496-504.

Finfer S, Chittock DR, Su SY et al. Intensive versus conventional glucose control in

Moreno RP, Metnitz B, Adler L et al. Sepsis mortality prediction based on predisposi-

critically ill patients. N.Engl.J.Med. 2009;360:1283-1297.

•

•

trials evaluating mortality in intensive care: doomed to fail? Crit Care Med. 2008;36:1311-

Finfer S, Ranieri VM, Thompson BT et al. Design, conduct, analysis and reporting of

Ospina-Tascon GA, Buchele GL, Vincent JL. Multicenter, randomized, controlled

a multi-national placebo-controlled trial of activated protein C for persistent septic shock.

1322.

Intensive Care Med. 2008;34:1935-1947.

•

•

granulocyte-macrophage colony-stimulating factor therapy in severe sepsis with respira-

Flynn PM, Shenep JL, Gigliotti F, Davis DS, Hildner WK. Immunolabeling of li-

Presneill JJ, Harris T, Stewart AG, Cade JF, Wilson JW. A randomized phase II trial of

popolysaccharide liberated from antibiotic-treated Escherichia coli. Infect.Immun.

tory dysfunction. Am.J.Respir.Crit Care Med. 2002;166:138-143.

1988;56:2760-2762.

•

•

massive sulphide deposit. Nature 2000;405:676-679.

Hartzband P, Groopman J. Money and the changing culture of medicine.

Rasmussen B. Filamentous microfossils in a 3,235-million-year-old volcanogenic

N.Engl.J.Med. 2009;360:101-103.

•

•

forms for critical care clinical trials. Crit Care Med. 2005;33:867-882.

Heemskerk S, Pickkers P, Bouw MPWJM et al. Upregulation of renal inducible nitric

Silverman HJ, Luce JM, Lanken PN et al. Recommendations for informed consent

oxide sunthase during human endotoxemia and sepsis is associated with proximal tubule

•

injury. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:853-862.

gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials.

•

BMJ. 2003; 327(7429):1459-61.

Heemskerk S, Masereeuw R, Moesker O et al. Alkaline phosphatase treatment

Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to

improves renal function in severe sepsis or septic shock patients. Crit Care Med.

•

Trappenburg M. Wat we vroeger deden. NRC Handelsblad maart 14, 2008.

2009;37:417-23.

•

Trapnell BC. A novel biomarker-guided immunomodulatory approach for the therapy

•

of sepsis. Am.J.Respir.Crit Care Med. 2009;180:585-586.

Hotchkiss RS, Coopersmith CM, McDunn JE, Ferguson TA. The sepsis seesaw:

tilting toward immunosuppression. Nat.Med. 2009;15:496-497.

•

•

goedkeuring voor een multicentrische, gerandomiseerde trial: prospectieve evaluatie van

Joffe S, Cook EF, Cleary PD, Clark JW, Weeks JC. Quality of informed consent in

van Santvoort HC, Besselink MG, Gooszen HG. Het verkrijgen van medisch-ethische

cancer clinical trials: a cross-sectional survey. Lancet 2001;358:1772-1777.

een moeizaam proces. Ned.Tijdschr.Geneeskd. 2008;152:2077-2083.

•

•

Lemaire F, Bion J, Blanco J et al. The European Union Directive on Clinical Research:

present status of implementation in EU member states’ legislations with regard to the incompetent patient. Intensive Care Med. 2005;31:476-479.

356


Vincent JL, Singer M, Marini JJ et al. Thirty years of critical care medicine. Crit Care

2010;14:311.

Advertentie

fccs cursusdata 2011 Datum

Locatie

11 en 12 januari 2011

Congrescentrum ReeHorst in Ede

26 en 27 januari 2011

Congrescentrum de Werelt in Lunteren

2 en 3 maart 2011


29 en 30 maart 2011


12 en 13 april 2011


10 en 11 mei 2011


24 en 25 mei 2011


31 mei en 1 juni 2011


29 en 30 juni 2011


1 en 2 september 2011






12 en 13 oktober 2011


1 en 2 november 2011


8 en 9 november 2011


14 en 15 december 2011


CongresHotel De Werelt Lunteren

De in(s) en out(s) van de Intensive care DIT JA AR Een s OOK essie ten b ehoev e van de ‘IC -kind er ’

15 december 2010

16 december 2010

‘Van SEH naar IC’

‘Van IC naar afdeling’

Forensische Toxicologie • Sepsis op de SEH • Beeldvorming op de SEH • Q -koorts in Nederland • Drug sneltesten op SEH Spoed interventie team (SIT) • NPPV binnen of buiten de IC? Workshops: NPPV • IABP • High Frequency Oscillation • Casuistiek • Toxicologie & antidota Klinische betekenis van onnauwkeurigheden van infusieapparatuur • Interactieve interventie radiologie

Kijk voor het programma, de eisen voor abstracts en het laatste nieuws op:

w w w. t o p i c s i n i c . n l

Advertentie

Verkorte productinformatie Mycamine® 50 mg/100 mg (augustus 2010) Samenstelling: Mycamine® 50 mg/100 mg poeder voor oplossing voor infusie (in natriumvorm). De toe te dienen hoeveelheid na reconstitutie is 10 mg/ml en 20 mg/ml, resp. (in natriumvorm). Farmacotherapeutische groep: Overige antimycotica voor systemisch gebruik, ATC-code: J02AX05. Therapeutische indicaties: Volwassenen, adolescenten ≥ 16 jaar en ouderen: Behandeling van invasieve candidiasis; Behandeling van oesofageale candidiasis bij patiënten voor wie intraveneuze therapie geschikt is; Profylaxe van Candida infectie bij patiënten die allogene hematopoiëtische stamceltransplantatie ondergaan of van wie wordt verwacht dat ze aan neutropenie lijden gedurende 10 dagen of langer. Kinderen (inclusief neonaten) en adolescenten < 16 jaar: Behandeling van invasieve candidiasis; Profylaxe van Candida infectie bij patiënten die allogene hematopoiëtische stamceltransplantatie ondergaan of van wie wordt verwacht dat ze aan neutropenie lijden gedurende 10 dagen of langer. Bij de beslissing Mycamine te gebruiken dient rekening gehouden te worden met het potentiële risico voor de ontwikkeling van levertumoren. Mycamine dient daarom uitsluitend te worden gebruikt als andere antifungale middelen niet in aanmerking komen. Dosering en wijze van toediening: Behandeling van invasieve candidiasis: 100 mg/dag, 2 mg/kg/dag bij een lichaamsgewicht < 40 kg. Als de patiënt in onvoldoende mate reageert, bv. indien de kweken positief blijven of de klinische toestand niet verbetert, dan mag de dosis worden verhoogd tot 200 mg/dag bij patiënten met een lichaamsgewicht > 40 kg of tot 4 mg/kg/dag bij patiënten met een lichaamsgewicht ≤ 40 kg. Profylaxe van Candida infectie: 50 mg/dag, 1 mg/kg/dag bij een lichaamsgewicht < 40 kg. Behandeling van oesofageale candidiasis: 150 mg/dag, 3 mg/kg/dag bij een lichaamsgewicht < 40 kg. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: De ontwikkeling van foci van veranderde hepatocyten (FAH) en hepatocellulaire tumoren werd bij ratten waargenomen na een behandelperiode van 3 maanden of langer. De leverfunctie dient zorgvuldig te worden gecontroleerd tijdens behandeling met micafungine. Om het risico op adaptieve regeneratie en mogelijk daaropvolgende levertumorvorming te minimaliseren, wordt vroegtijdig staken aanbevolen indien significante en persisterende verhoging van ALT/AST optreedt. De micafungine behandeling dient uitgevoerd te worden na een zorgvuldige risico/voordelen bepaling, met name bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen of chronische leverziekten die preneoplastische aandoeningen vertegenwoordigen, of bij het tegelijkertijd ondergaan van een behandeling met hepatotoxische en/of genotoxische eigenschappen. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar over de farmacokinetiek van micafungine bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornis. Er kunnen anafylactoïde reacties optreden, waarna de infusie met micafungine moet worden stopgezet en de juiste behandeling moet worden ingesteld. In zeldzame gevallen is er hemolyse gerapporteerd. In dit geval dient nauwlettend te worden gevolgd of er geen verslechtering optreedt en er dient een risico/baten analyse gedaan te worden van voortzetting van de therapie. Patiënten dienen nauwlettend te worden gecontroleerd op verslechtering van de nierfunctie. Patiënten met zeldzame galactose intolerantie, Lapp lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie dienen dit middel niet te gebruiken. Interacties: Patiënten die Mycamine in combinatie met sirolimus, nifedipine of itraconazol ontvangen, dienen te worden gecontroleerd op toxiciteit van sirolimus, nifedipine of itraconazol. Gelijktijdige toediening van Mycamine met amfotericine B-desoxycholaat zijn alleen toegestaan wanneer de voordelen duidelijk opwegen tegen de risico’s, met een scherpe controle op mogelijke toxiciteit van amfotericine B-desoxycholaat. Bijwerkingen: De volgende bijwerkingen deden zich vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) voor: leukopenie, neutropenie, anemie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, hypocalciëmie, hoofdpijn, flebitis, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, verhoogd bloedalkalinefosfatase, verhoogd aspartaataminotransferase, verhoogd alanineaminotransferase, verhoogd bilirubine in het bloed, afwijkende leverfunctietest, uitslag, pyrexie, koude rillingen. Naast bovengenoemde bijwerkingen zijn bij kinderen tevens vaak thrombocytopenie, tachycardie, hypertensie, hypotensie, hyperbilirubinemie, hepatomegalie, acuut nierfalen en verhoogd bloedureum gemeld. In de volledige SPC tekst worden de soms en zelden voorkomende bijwerkingen gemeld. Afleverstatus: UR. Overige productinformatie: Astellas Pharma B.V. Elisabethhof 19, 2353 EW Leiderdorp. Tel.: 071-5455854 Fax: 071-5455850.

NVIC Bestuur PW de Feiter Chirurg-intensivist St Franciscus Gasthuis, Rotterdam Voorzitter E-mail: [email protected] Dr DJ Versluis Internist-intensivist Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag Penningmeester [email protected] I van Stijn Intensivist Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Secretaris E-mail: [email protected] J ten Cate Anesthesioloog-intensivist Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam Bestuurslid [email protected] CPC de Jager Internist-intensivist Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch Bestuurslid E-mail: [email protected] Dr. H Kieft Internist-Intensivist Isala Klinieken, Zwolle Bestuurslid [email protected]

N. Vieleers Internist-intensivist i.o. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Fellow Bestuurslid [email protected] RAL de Waal, Internist-Intensivist Amphia Ziekenhuis, Breda Bestuurslid [email protected] Dr RMJ Wesselink Anesthesioloog-intensivist Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Bestuurslid [email protected] Secretariaat NVIC Horapark 9, 6717 LZ Ede Telefoon: 0318-693337, Fax: 0318-693338, E-mail: [email protected] Jolien Wiegman Secretariaat NJCC Horapark 9, 6717 LZ Ede Telefoon: 0318-693337, Fax: 0318-693338, E-mail: [email protected] Andrea Wijnand

© 2010 Thermo Fisher © 2010 Scientific ThermoInc. Fisher All rights Scientific reserved. Inc. All rights reserved.

Suspected SEPSIS in your ICU? Suspected SEPSIS in your ICU? Make early and confident clinical decisions with Procalcitonin Make early and confident clinical been proven to: decisions with Procalcitonin

Integration of Procalcitonin measurement into clinical assessment has

• Improve early diagnosis of bacterial infection/sepsis 1,2

Integration of Procalcitonin measurement into clinical assessment has • Allow guidance of antibiotic therapy 3,4,5,6 been proven to: • Help early detection of treatment failure 7 • Improve early diagnosis of bacterial infection/sepsis 1,2 For more information on B·R·A·H·M·S Biomarkers call +49-3302-883-0 • Allow of antibioticwww.copeptin.com, therapy 3,4,5,6 or visit usguidance at www.brahms.de, www.procalcitonin.com, • Help early detection of treatment failure 7 www.kryptor.net For more information on B·R·A·H·M·S Biomarkers call +49-3302-883-0

1 Müller B et al. Crit Care Med 2000, 28(4): 977-983 2 Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396-402 3 Christ-Crain M et al. The Lancet 2004, 363(9409): 600-607 4 Marc E et al. Arch Pédiatr 2002, 9: 358-364 5 Chromik AM et al. Langenbecks Arch Surg. 2006 Jun; 391(3): 187-94 6 Nobre V et al. Am J Respir Crit Care Med 2008, 171: 498-505 7 Luyt CE et al. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171(1): 48-53

or visit us at www.brahms.de, www.copeptin.com, www.procalcitonin.com,

www.kryptor.net

1 Müller B et al. Crit Care Med 2000, 28(4): 977-983 2 Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396-402 3 Christ-Crain M et al. The Lancet 2004, 363(9409): 600-607 4 Marc E et al. Arch Pédiatr 2002, 9: 358-364 5 Chromik AM et al. Langenbecks Arch Surg. 2006 Jun; 391(3): 187-94 6 Nobre V et al. Am J Respir Crit Care Med 2008, 171: 498-505 7 Luyt CE et al. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171(1): 48-53

Moving science forward

B·R·A·H·M·S PCT Immunoassays Thermo Scientific B·R·A·H·M·S PCT Immunoassays are used for the determination of PCT (Procalcitonin).

B·R·A·H·M·S PCT Immunoassays Thermo Scientific B·R·A·H·M·S PCT Immunoassays are used for the determination of PCT (Procalcitonin).

n v i c

m e c h a n i s c h e

b e a d e m i n g s d a g e n

2 0 1 0

NVIC Mechanische Beademingsdagen 2010 donderdag 18 november 2010 vrijdag 19 november 2010

Hotel en Congrescentrum ReeHorst, Ede

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC)

n v i c



2 0 1 0

nvic mechanische beademingsdagen 2010 Dag 1: Donderdag 18 november 2010


Ochtendprogramma

Middagprogramma

08.30

Ontvangst en inschrijving

Vzs:

Vzs:

BG Fikkers JG van der Hoeven

13.45

Luchtwegmanagement: bezint eer ge begint

14.10

Workshop ronde 3

14.40

Workshop ronde 4

15.10

Pauze

15.40

Ontwennen van mechanische beademing

09.30

H Biermann

09.55

B van den Berg ARH van Zanten

Daily wake up JM Binnekade

De percutane tracheotomie: de theorie BG Fikkers

10.20

Mechanische beademing: gevolgen van mechanische beademing JG van der Hoeven

10.45

Klassieke beademingsmodaliteiten MAW van Iperen

11.15

Pauze

11.45

Workshop ronde 1

12.15

Workshop ronde 2

12.45

B van den Berg

16.05

ARH van Zanten

16.30

Lunch

Computer gestuurd ontwennen van de beademing

Is er nog plaats voor boussignac kleppen? MWN Nijsten

16.55

Borrel

18.00

Diner

20.00

Algemene Ledenvergadering

n v i c



2 0 1 0

nvic mechanische beademingsdagen 2010 Dag 2: Vrijdag 19 november 2010 Ochtendprogramma

ontbijtsessie


Middagprogramma 14.00

Workshop ronde 7

14.30

Workshop ronde 8

Vzs:

ARH van Zanten

08.00

PulmoVista 500 Electrische Impendatie Tomomografie

15.00

Pauze

D Gommers

Vzs:

ABJ Groeneveld ARH van Zanten

15.30

Algemene beoordeling van de thoraxfoto op de Intensive Care

9.00

Workshop ronde 5

9.30

Workshop ronde 6

RFE Wolf

15.55

Pro-con debat: recruteren moet! Pro: SJC Verbrugge, Con: JG van der Hoeven

Vzs:

JMM Verwiel AJ van Vught

10.00

Pathofysiologie van ARDS: consequenties voor de behandeling ABJ Groeneveld

10.25

Mechanische beademing bij ARDS: recente inzichten ARH van Zanten

10.50

Hoe doseer ik PEEP? JG van der Hoeven

16.45

Einde programma

workshops U wordt willekeurig ingedeeld in groepen. U volgt alle workshops. Workshop 1 NAVA JJ Spijkstra

Workshop 2 ECMO, Novalung, Decap

11.15

Pauze

RJM Houmes

Workshop 3 ASV tba

11.45

Kinetische therapie en buikligging JMM Verwiel

12.10

Beademing bij kinderen MCJ Kneyber

12.35

Hoog frequente beademing: klinische resultaten D Gommers

Workshop 4 Percutane Tracheotomie PW de Feiter

Workshop 5 Non-invasieve beademing JMM Verwiel

Workshop 6 Capnografie B van den Berg

Workshop 7 Beademen van astma en COPD JG van der Hoeven

13.00

Lunch

Workshop 8 Bronchoscopie LMA Heunks/ MLJ Scheer

n v i c

• Dr B van den Berg Internist-intensivist Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam • Dr H Biermann Anesthesioloog-intensivist VU Medisch Centrum, Amsterdam • Dr JM Binnekade Onderzoeker Academisch Medisch Centrum, Amsterdam • PW de Feiter Chirurg-intensivist Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam • Dr BG Fikkers Intensivist Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen • Dr D Gommers Anesthesioloog-intensivist Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam • Prof dr ABJ Groeneveld Internist-intensivist VU Medisch Centrum, Amsterdam • Dr LMA Heunks Longarts-intensivist Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen • Prof dr JG van der Hoeven Internist-intensivist Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen • Dr RJM Houmes Anesthesioloog-intensivist Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam • MAW van Iperen Anesthesioloog-intensivist Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede • Dr MCJ Kneyber Kinderarts-intensivist Beatrix Kinderziekenhuis, Groningen • Dr MWN Nijsten Intensivist-internist Universitair Medisch Centrum, Groningen • MLJ Scheer Longarts-intensivist Martini Ziekenhuis, Groningen • Dr JJ Spijkstra Internist-intensivist VU Medisch Centrum, Amsterdam • Dr SJC Verbrugge Anesthesioloog-intensivist Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam • JMM Verwiel Internist-intensivist Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen • Dr RFE Wolf Radioloog Universitair Medisch Centrum, Groningen • Dr ARH van Zanten Internist-intensivist Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede


2 0 1 0

algemene informatie Datum

Inschrijfkosten

Annulering

Donderdag 18 november en vrijdag 19 november 2010.

De inschrijfkosten voor de NVIC Mechanische Beademingsdagen op 18 en 19 november 2010 zijn inclusief lunches, diner en cd-rom. Lid: € 340,00 Nieuw-lid: € 415,00 Niet-lid: € 455,00 Indien u zich inschrijft voor één congresdag wordt er € 45,00 in mindering gebracht op de inschrijfkosten.

Bij annulering tot 10 werkdagen voor de cursus wordt een annuleringsvergoeding van € 45,00 berekend. Na dit termijn zijn de totale inschrijvingskosten verschuldigd. Alleen schriftelijke annuleringen (brief, fax of e-mail) worden geaccepteerd. U ontvangt altijd een bevestiging van uw annulering. U vindt de annuleringsvoorwaarden op www.nvic.nl.

Locatie Hotel- en Congrescentrum ReeHorst Bennekomseweg 24 6717 LM Ede (Gld) Telefoon: 0318-750300 www.reehorst.nl

Doelgroepen AGIO’s, AGNIO’s, Anesthesiologen, Arts-assistenten, Cardiologen, Cardio-thorocaal chirurgen, Chirurgen, Fellows, IC-verpleegkundigen, Intensivisten, Internisten, Longartsen en Ziekenhuisapothekers.

Openingstijden registratiebalie • Donderdag 18 november 2010 vanaf 08.30 uur • Vrijdag 19 november 2010 vanaf 08.30 uur Bij de registratiebalie kunt u uw badge ophalen. Tevens kunt u bij onze registratiebalie terecht voor vragen, mededelingen en berichten. Wij verzoeken u uw naambadge gedurende het congres te dragen. Het is uw toegangsbewijs voor de sessies en de koffie- en lunchvoorzieningen.

Hotelaccommodatie Overnachtingen zijn mogelijk op donderdag 18 november 2010. De kosten voor een overnachting voor een eenpersoonskamer bedragen € 115,00 per persoon inclusief ontbijt. Indien u gebruik wilt maken van een tweepersoonskamer bedragen de kosten € 80,00 per persoon. De persoon die een tweepersoonskamer reserveert moet bij reservering het volledige bedrag voldoen. Toewijzing van kamers geschiedt op volgorde van binnenkomst.

BIG-nummer Om in aanmerking te komen voor accreditatie door één van onderstaande verenigingen dient u uw BIG-nummer door te geven tijdens uw registratie. Het congressecretariaat zal er zorg voor dragen dat uw aanwezigheid wordt doorgegeven via GAIA (u bent zelf verantwoordelijk voor het doorgeven van uw BIG-nummer aan het congressecretariaat).

NVIC Betaling Betalingen worden uitsluitend verricht via een machtiging tot automatische incasso. Incasso en machtiging vanuit het buitenland is niet mogelijk. U vindt de betalingsvoorwaarden op www.nvic.nl. U ontvangt na inschrijving altijd een factuur.

Antwoordnummer 2459, 6710 WB Ede (Gld) Telefoon: 0318- 69 33 37 Fax: 0318- 69 33 38 E-mail: [email protected] Bankrekening: ABN AMRO 52.45.61.893

Inschrijving U kunt zich inschrijven via de website van de NVIC www.nvic.nl/congressen.php. Na 11 november 2010 is inschrijving alleen mogelijk bij de registratiebalie ter plekke. Bij inschrijving als nieuw-lid vóór 1 oktober ontvangt u het Netherlands Journal of Critical Care en jaarprogramma. Uw lidmaatschap voor 2010 is inbegrepen bij de inschrijfkosten. Bij inschrijving na 1 oktober is uw lidmaatschap voor 2011 inbegrepen bij de inschrijfkosten. IC-verpleegkundigen worden tot een maximum ingeschreven.

accreditatie NIV NVA NVALT NVTC NVVC NVVH NVZA

Nederlandse Internisten Vereniging Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Nederlandse Vereniging voor Longziekten en Tuberculose Nederlandse Vereniging voor Thorax Chirurgen Nederlandse Vereniging voor Cardiologie Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers

12 punten 11 punten in aanvraag in aanvraag 12 punten 12 punten 12 punten

hoofdsponsor sponsors • DRAEGER Medical Netherlands bv • CareFusion • Intersurgical Nederland bv • ItéMedical • Maquet Netherlands bv • Novalung • Schering-Plough

Georganiseerd door Congresbureau Interactie

sprekers en voorzitters


Advertentie

Medisch Spec t rum

Twente

Medisch Spectrum Twente, topklinisch opleidingsziekenhuis en deel uitmakend van de Nationale Ziekenhuisgroep Santeon, is een toonaangevend ziekenhuis waar innovatie, nieuwe inzichten en wetenschappelijk onderzoek worden gewaardeerd. Het ziekenhuis heeft 1070 erkende bedden, vestigingen in Enschede en Oldenzaal en poliklinieken in Losser en Haaksbergen. Er werken circa 4000 medewerkers, waaronder ruim 200 specialisten. De intensieve samenwerking tussen management en medische professie is een belangrijke succesfactor.

Intensivisten 2,0 fte De Algemene Intensive Care afdeling (niveau 2) is sedert 2009 gevestigd in semipermanente nieuwbouw en heeft een capaciteit van 18 beademingsbedden. De IC vervult een regiofunctie voor onder andere traumatologie, vaatchirurgie en neurochirurgie, is voorzien van up-to-date apparatuur en werkt met PDMS. De pool van 8 arts-assistenten vervult een voorwachtfunctie (ANIOS en AIOS). Verder is er een 24 uurs aanwezigheid van zowel arts-assistenten als intensivisten. Gestreefd wordt naar een niveau 3 indeling ingaande 1 januari 2012. Wat wij vragen en bieden Wij zoeken enthousiaste, ambitieuze intensivisten die samen met de huidige intensivisten in hecht teamverband willen meewerken aan de ontwikkeling naar het hoogste niveau IC zorg. Goede communicatieve vaardigheden, teamspirit, alsmede het vermogen constructief samen te werken met verwijzende disciplines is noodzakelijk. Verder verwachten wij actieve participatie in de opleiding van arts-assistenten en co-assistenten. Aantoonbare wetenschappelijke belangstelling strekt tot aanbeveling. Wij bieden u een afwisselende en uitdagende functie in een plezierige en ambitieuze werkomgeving. Aanstelling vindt initieel plaats in dienstverband conform de AMS. Op termijn zal een maatschap intensivisten worden geformeerd. Informatie en sollicitatie Nadere informatie over deze functie kunt u verkrijgen bij een van de intensivisten, de heer R. de Wit, chirurg-intensivist of de heer R.J. Trof, internist-intensivist, telefoon (053) 487 20 00. U kunt uw schriftelijke sollicitatie binnen 3 weken sturen naar Medisch Spectrum Twente, t.a.v. prof. dr. J.H. Kingma, voorzitter van de Raad van Bestuur, postbus 50 000, 7500 KA Enschede.

De zorgsector is aangesloten bij Career Center Twente (CCT). CCT vergemakkelijkt uw carrièrestappen in Twente en biedt o.a. hulp bij het vinden van een baan, woonruimte én aantrekkelijke financiële voorzieningen. Meer weten? www.cctwente.nl.

Advertentie VERKORTE PRODUCTINFORMATIE CANCIDAS 50 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor intraveneuze infusie. CANCIDAS 70 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor intraveneuze infusie. Samenstelling CANCIDAS 50 mg bevat 50 mg caspofungin (als acetaat). CANCIDAS 70 mg bevat 70 mg caspofungin (als acetaat). Indicaties • Behandeling van invasieve candidiasis bij volwassen patiënten of kinderen. • Behandeling van invasieve aspergillose bij volwassen patiënten of kinderen die niet reageren op amfotericine B, toedieningsvormen van amfotericine B met lipiden en/of itraconazol of deze niet verdragen. • Empirische therapie voor vermoede schimmelinfecties (zoals Candida of Aspergillus) bij volwassen patiënten of kinderen met koorts en neutropenie. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen De werkzaamheid van caspofungine tegen de minder vaak voorkomende niet-Candida-gisten en niet-Aspergillus-schimmels is niet vastgesteld. Bij gelijktijdig gebruik van CANCIDAS met ciclosporine werden geen ernstige bijwerkingen aan de lever opgemerkt. Sommige gezonde volwassen vrijwillligers die ciclosporine samen met caspofungine kregen, vertoonden een voorbijgaande verhoging van het alaninetransaminase (ALT) en aspartaattransaminase (AST) van minder dan of gelijk aan 3 maal de bovenste waarde van het normale bereik (ULN), die bij stopzetting van de behandeling verdween. CANCIDAS kan gebruikt worden bij patiënten die ciclosporine krijgen als de mogelijke voordelen opwegen tegen de potentiële risico’s. Zorgvuldige controle van de leverenzymen moet worden overwogen als CANCIDAS en ciclosporine gelijktijdig worden gebruikt. Bij een matige leverfunctiestoornis wordt een verlaging van de dagelijkse dosis naar 35 mg aanbevolen. Er is geen klinische ervaring met ernstige leverinsufficiëntie of bij kinderen met elke mate van leverinsufficiëntie. Te verwachten valt dat de blootstelling hoger is dan bij matige leverinsufficiëntie; bij deze patiënten moet CANCIDAS voorzichtig worden toegepast.De gegevens over de veiligheid van een behandeling die langer duurt dan 4 weken zijn beperkt. Bijwerkingen Volwassen patiënten Flebitis was in alle patiëntpopulaties een vaak gemelde lokale bijwerking op de injectieplaats. Andere locale reacties waren erytheem, pijn/gevoeligheid, jeuk, afscheiding, en een brandend gevoel. De gemelde klinische en laboratoriumafwijkingen bij alle met CANCIDAS behandelde volwassenen waren over het algemeen licht en maakten zelden stopzetting noodzakelijk. De volgende bijwerkingen zijn gemeld: [Zeer vaak (≥1/10), Vaak (≥1/100, <1/10), Soms (≥1/1.000, <1/100)] Vaak: verlaagd hemoglobine, verlaagd hematocriet, verminderd aantal leukocyten, hypokaliëmie, hoofdpijn, flebitis, dyspnoe, misselijkheid, diarree, braken, verhoogde leverwaarden (AST, ALT, alkalische fosfatase, direct en totaal bilirubine), uitslag, pruritus, erytheem, hyperhidrose, artralgie, koorts, rillingen, pruritus op infusieplaats. Soms: anemie, trombocytopenie, coagulopathie, leukopenie, verhoogd aantal eosinofielen, verminderd aantal trombocyten, verhoogd aantal trombocyten, verminderd aantal lymfocyten, verhoogd aantal leukocyten, verminderd aantal neutrofielen, vochtophoping, hypomagnesiëmie, anorexia, gestoorde elektrolytenbalans, hyperglykemie, hypocalciëmie, metabole acidose, angst, desoriëntatie, slapeloosheid, duizeligheid, dysgeusie, paresthesie, slaperigheid, tremoren, hypo-esthesie, oculaire icterus, wazig zien, oedeem van het ooglid, verhoogde traanvorming, palpitaties, tachycardie, aritmieën, atriumfibrilleren, hartfalen, tromboflebitis, flushing, opvliegers, hypertensie, hypotensie, verstopte neus, faryngola-

NovoSeven 1 mg (50 KIE), 2 mg (100 KIE), 5 mg (250 KIE), poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. (EU/1/96/006/004 EU/1/96/006/005 en EU/1/96/006/006). Samenstelling: Eptacog alfa (geactiveerd) 1 mg/injectieflacon, resp. 2 mg/injectieflacon, resp. 5 mg/injectieflacon (overeenkomend met 50, resp. 100, resp. 250 KIE per injectieflacon), recombinant stollingsfactor VIIa. Therapeutische indicatie: NovoSeven is geïndiceerd voor de behandeling van bloedingen en het voorkomen van bloedingen bij het ondergaan van operaties of invasieve ingrepen bij de volgende patiëntengroepen: bij patiënten met overgeërfde hemofilie die remmers tegen stollingsfactor VIII of IX hebben > 5 BU, bij patiënten met overgeërfde hemofilie bij wie een hoge anamnestische respons op factor VIII- of factor IX-toediening kan worden verwacht, bij patiënten met verworven hemofilie, bij patiënten met overgeërfde FVII-deficiëntie, bij patiënten met de ziekte van Glanzmann (trombasthenie) die antilichamen hebben tegen GP IIb-IIIa en/of HLA en bij wie in het verleden ongevoeligheid is opgetreden of bij wie overgevoeligheid bestaat voor bloedplaatjestransfusie. Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel, de hulpstoffen of voor muis-, hamster- of rundereiwit kan een contra-indicatie zijn voor het gebruik van NovoSeven. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Onder pathologische omstandigheden waarbij weefselfactor in verhoogde mate kan worden aangetroffen, zou een verhoogd risico kunnen bestaan op het ontwikkelen van trombotische complicaties of het ontstaan van gedissemineerde intravasculaire stolling (DIS) in verband met de behandeling van NovoSeven. Deze omstandigheden kunnen ook gelden voor patiënten met gevorderde atherosclerose, crush syndroom, sepsis of DIS. In geval van ernstige bloedingen dient het product te worden toegediend in ziekenhuizen die bij voorkeur gespecialiseerd zijn in de behandeling van hemofiliepatiënten met remmers tegen stollingsfactor VIII of IX, of indien dat niet mogelijk is in nauwe samenwerking met een arts gespecialiseerd in de behandeling van hemofilie. De duur van de thuisbehandeling mag niet langer dan 24 uur zijn. Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie: Het risico van een mogelijke interactie van NovoSeven met stollingsfactorconcentraten is niet bekend. Gelijktijdig gebruik met protrombinecomplexconcentraten, geactiveerd of niet, moet worden vermeden. Antifibrinolytische middelen kunnen bloedverlies tijdens operatief ingrijpen bij hemofiliepatiënten beperken, met name bij orthopedische chirurgie en operaties in delen van het lichaam met veel fibrinolytische activiteit, zoals de mondholte. Ervaring met het gelijktijdig toedienen van antifibrinolytische therapie en rFVIIa is echter beperkt. Zwangerschap en borstvoeding: Het is niet bekend of NovoSeven, toegediend aan een zwangere vrouw, de foetus zou kunnen schaden, of de vruchtbaarheid zou kunnen beïnvloeden. NovoSeven dient uitsluitend te worden toegediend aan zwangere vrouwen indien dit noodzakelijk is. Het is niet bekend of NovoSeven wordt uitgescheiden in moedermelk. Men dient voorzichtig te zijn met het toedienen van NovoSeven bij vrouwen die borstvoeding geven. Bijwerkingen: Op basis van ervaringen na toelating op de geneesmiddelenmarkt komen ongewenste bijwerkingen zelden voor (< 1 per 1000 standaarddoses). Gedurende de post marketingperiode zijn de volgende ernstige bijwerkingen gerapporteerd: Arteriële trombotische complicaties zoals myocardinfarct of ischaemie, cerebrovasculaire aandoeningen en darminfarct, veneuze trombotische complicaties zoals tromboflebitis, diepe veneuze trombose en hieraan verwante pulmonale embolie. In de meerderheid van de gevallen waren de patiënten gepredisponeerd voor trombotische complicaties door gelijktijdige risicofactoren. Gedurende de post marketingperiode zijn geen spontane gevallen van anafylactische reacties gerapporteerd, maar patiënten met een verleden van allergische reacties dienen zorgvuldig te worden opgevolgd. Er zijn geen antilichamen tegen factor VII gerapporteerd bij patiënten met hemofilie A of B. Farmacotherapeutische categorie: Bloedstollingsfactoren, ATCcode: B02B D08 Afleverstatus: U.R. Vergoedingsstatus: Volledig vergoed. Datum: april 2008.

Novo Nordisk B.V. Postbus 443 2400 AK Alphen aan den Rijn T (0172) 44 94 94 www.novonordisk.nl

ryngeale pijn, tachypnoe, bronchospasmen, hoest, paroxysmale dyspnoe ‘s nachts, hypoxie, rhonchi, wheezing, buikpijn, pijn in de bovenbuik, droge mond, dyspepsie, last van de maag, opgezwollen buik, ascites, constipatie, dysfagie, winderigheid, cholestase, hepatomegalie, hyperbilirubinemie, geelzucht, gestoorde leverfunctie, hepatotoxiciteit, leveraandoening, erythema multiforme, maculaire uitslag, maculopapulaire uitslag, pruritische uitslag, urticaria, allergische dermatitis, gegeneraliseerde pruritus, erythemateuze uitslag, gegeneraliseerde uitslag, morbilliforme uitslag, huidlaesie, rugpijn, pijn in extremiteiten, botpijn, spierzwakte, myalgie, nierfalen, acuut nierfalen, pijn, pijn rond catheter, vermoeidheid, koud gevoel, warm gevoel, erytheem op infusieplaats, verharding op infusieplaats, pijn op infusieplaats, zwelling op infusieplaats, flebitis op injectieplaats, perifeer oedeem, gevoeligheid, ongemak op de borst, pijn op de borst, aangezichtsoedeem, gevoel van andere lichaamstemperatuur, verharding, extravasatie op infusieplaats, irritatie op infusieplaats, flebitis op infusieplaats, uitslag op infusieplaats, urticaria op infusieplaats, erytheem op injectieplaats, oedeem op injectieplaats, pijn op injectieplaats, zwelling op injectieplaats, malaise, oedeem. Onderzoeken: Vaak: verlaagd kalium in bloed, verlaagd bloedalbumine. Soms: verhoogd bloedcreatinine, positief voor rode bloedcellen in urine, verlaagd totaal eiwit, eiwit in urine, verlengde protrombinetijd, verkorte protrombinetijd, verlaagd natrium in bloed, verhoogd natrium in het bloed, verlaagd calcium in bloed, verhoogd calcium in bloed, verlaagd chloride in bloed, verhoogd glucose in bloed, verlaagd magnesium in bloed, verlaagd fosfor in bloed, verhoogd fosfor in bloed, verhoogd ureum in bloed, verhoogd gamma-glutamyltransferase, verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd, verlaagd bicarbonaat in bloed, verhoogd chloride in bloed, verhoogd kalium in bloed, verhoogde bloeddruk, verlaagd urinezuur in bloed, bloed in urine, afwijkende ademgeluiden, verlaagd kooldioxide, verhoogde concentratie immunosuppressivum, verhoogde INR, cylinders in urinesediment, positief op witte bloedcellen in urine, en verhoogd pH van urine. Kinderen Het algehele veiligheidsprofiel van CANCIDAS bij kinderen is over het algemeen vergelijkbaar met dat bij volwassenen. Zeer vaak: koorts. Vaak: verhoogd aantal eosinofielen, hoofdpijn, tachycardie, flushing, hypotensie, verhoogde leverenzymen (AST, ALT), uitslag, pruritus, rillingen, pijn op de injectieplaats. Onderzoeken: Vaak: verlaagd kalium, hypomagnesiëmie, verhoogd glucose, verlaagd fosfor en verhoogd fosfor. Post-marketingervaring Sinds de introductie van het product zijn de volgende bijwerkingen gemeld: leverfunctiestoornis, zwelling en perifeer oedeem, hypercalciëmie. Farmacotherapeutische groep Antimycotica voor systemisch gebruik, ATC-code: J 02 AX 04 Afleverstatus UR Verpakking CANCIDAS 50 mg is beschikbaar in een verpakking met 1 injectieflacon. CANCIDAS 70 mg is beschikbaar in een verpakking met 1 injectieflacon. Vergoeding CANCIDAS wordt volledig vergoed. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voor meer informatie over CANCIDAS. Merck Sharp & Dohme BV Waarderweg 39 2031 BN Haarlem Tel.: 023 - 5153 153 www.msd.nl Juli 2009


registratieformulier Lidmaatschap (altijd invullen !) Ben lid van de nvic Schrijf mij in als lid van de nvic Wil geen lid worden van de nvic Wil post ontvangen op

n n (lidmaatschap 2010, inclusief Netherlands Journal of Critical Care) n n privé-adres n werk-adres

Naam

Man n Vrouw n

Voorletters

Registratienummer

nnnnnn

Titulatuur Adres Postcode/Woonplaats Telefoon privé Fax E-mail-adres Geboortedatum BIG-registratienummer Bankrekeningnummer Girorekeningnummer Beroep

n n n n n n n n n n n n n n n n n n

I medisch specialist n

Tnv/Plaats Tnv/Plaats

geregistreerd intensivist n

specialisme: registratiedatum IC: aandachtsgebied: registratiedatum:

II arts-assistent n agio n agnio n anders:

specialisme: aandachtsgebied: verwachte registratiedatum: Ziekenhuis/Instelling Afdeling Adres Postcode/Woonplaats Telefoon Sein Fax E-mail-adres Ben voor

% (percentage) werkzaam op de Intensive Care afdeling Z.O.Z.




367


registratieformulier (vervolg) congressen, cursussen en symposia

leden

nieuwe leden

niet-leden

Alle congressen, cursussen en symposia zijn inclusief een gratis cd-rom Voor alle congressen, cursussen en symposia geldt dat u zich alleen kunt inschrijven wanneer u een machtiging tot automatische incasso afgeeft.

NVIC Mechanische Beademingsdagen 2010

n € 340,-

n € 415,-

n € 455,-

n € 115,-

n € 115,-

n € 115,-

Dinsdag en woensdag 9 en 10 november 2010

n € 725,-

n € 800,-

n € 875,-

Woensdag en donderdag 17 en 18 november 2010

n € 725,-

n € 800,-

n € 875,-

Dinsdag en woensdag 14 en 15 december 2010

n € 725,-

n € 800,-

n € 875,-

Hotel en Congrescentrum De Reehorst, Ede. Donderdag 18 en vrijdag 19 november 2010 • Toeslag logies en ontbijt (éénpersoonskamer) Fundamental Critical Care Support Course (FCCS) Inclusief catering, overnachting, boek en examengeld. Congreshotel ‘De Werelt’ te Lunteren

n Ik wil instructeur worden bij de FCCS-cursussen en zal de eerste keer als hybride meedoen, neem contact met mij op.

lidmaatschap Ik word alleen lid van NVIC en ik betaal:

Intensivist-leden en fellows:

n € 325,- (contributie 2010)

Buitengewone leden:

n € 155,- (contributie 2010)

Handtekening

Naam ondergetekende

Datum

Plaats

(niet ondertekende of onvolledig ingevulde registratieformulieren worden niet in behandeling genomen)

machtiging Overeenkomstig de bekende algemene inschrijvings- en betalingsvoorwaarden van de nvic verklaar ik dat de NVIC gemachtigd is om van eerdergenoemd bank- of girorekeningnummer de bedragen af te schrijven die samenhangen met: n deelname aan de aangegeven congressen, cursus(sen) en/of symposia n lidmaatschap van de nvic n bestelling van reader(s) en/of symposiumboeken

Handtekening

Naam ondergetekende

Datum

Plaats

(bij machtiging dient u dus tweemaal uw handtekening te plaatsen; buitenlandse incasso is niet mogelijk)

Vul dit registratieformulier in via www.nvic.nl of stuur deze in een envelop gratis terug naar:

368




nvic, antwoordnummer 2459, 6710 wb ede (gld)

NVICatern. Verenigingsnieuws. Verslag NVIC Neurodagen Ingezonden brief. Inaugurele rede prof. dr. Peter Pickkers

Recommend Documents