nutritionday 2015 Vysvětlivky a definice

nutritionDay

nutritionDay 2015 Vysvětlivky a definice

WORLDWIDE

Obecné: 1. Datum: Vložte datum nutritinDay 19/11/2015 2. Kód centra: Vložte anonymní kód (1-999), který jste obdželi od koordinačního centra. Kódy z předchozích let zůstávají v platnosti. 3. Kód oddělení: Vložte anonymní kód (1-999), který jste obdrželi od koordinačního centra. Kódy z předchozích let zůstávají v platnosti. 4. Pacient (4 písmena): Vložte iniciály pacienta vypsáním 2 písmen křestního jména a 2 písmen příjmení do okének. Např.: Petr Novák: P E N O 5. Číslo pacienta: Uvěďe číslo pacienta a uschovejte si tento záznamový list (Seznam pacientů). Stejná čísla použijete i pro zadávání výstupů (outcome). Stejná čísla se vyplňují i do listů 3a a 3b. 6. Vyplňte pohlaví pacienta. (f= žena, m=muž) 7. Rok narození: vyplňte takto: např. 1970 8. Vyberte jednu z odpovědí nebo uvěďte jinou odpověď na místo vyznačené tečkami. 9. Odpovězte na tuto otázku zaškrtnutím “ANO” nebo “NE” 10. Odpovězte na otázku výběrem odpovědi, která se pro Vás hodí. Můžete vybrat i více odpovědí. 11. Zaškrtněte odpověď, která se pro Vás hodí nebo zvolte poslední možnost. 12. Vyberte jednu z možných odpovědí a označte ji křížkem. List 1 “zaměstnanci na oddělení”: 13. Aktuální počet využívaných lůžek: Uveďte počet lůžek, která jsou v této chvíli skutečně obsazena. 14. Maximum lůžek na jednotce/oddělení: Uveďte maximální počet lůžek na oddělení.

Datum:1 _ _ / _ _ / _ _ _ _

LIST 1

nutritionDay WORLDWIDE

Kód centra2 Kód oddělení3

Aktuální počet využívaných lůžek13

Lůžka

Maximální počet lůžek na oddělení14

Lůžka

Hlavní skupina přijatých pacientů (použijte níže uvedený kód)15 A

interní medicína/ všeobecná

K

kardiotorakální chirurgie

B

interní medicína/ gastroenterologie a hepatologie

L

ortopedická chirurgie

C

interní medicína/onkologie (vč. radioterapie)

M

úraz/trauma

D

interní medicína/kardiologie

N

neurochirurgie

E

interní medicína/ infekční nemoci

O

gynekologie/porodnictví

F

interní medicína/ geriatrie

P

dlouhodobá péče

G

neurologie

Q

ostatní (popište) _____________________________________

H

psychiatrie

R

interní medicíma/nefrologie

I

ušní, nosní, krční (ORL)

S

pediatrie

J

všeobecná chirurgie

Osoby pracující na oddělení (kromě osob zajišťujících úklid)16 počet (ranní směna) v přípravě

řádně zaškoleni

Lékaři Konzultanti Administrativní pracovníci Zdravotní sestry Ošetřovatelé Dietologové/Nutriční terapeuti

15. Hlavní skupina přijatých pacientů: Použijte níže uvedený kód, uveďte i další skupiny pacientů na oddělení.

Dietní asistenti/ostatní Psychoterapeuti Je na oddělení osoba odpovědná za nutriční péči?

NE NE

ANO

NE

ANO

NE

lokální normy

ANO

NE

individuální plány nutriční péče pro pacienty

ANO

NE

ANO

NE

NRS 2002 (Nutritional Risk Screening)

ANO

NE

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

ANO

NE

národní metodu

ANO

lokální metodu

ANO

zkušenost

ANO

Je v nemocnici nutriční tým věnující se klinické výživě?

9

Používáte běžně písemná doporučení pro nutriční péči? pokud ANO, která …...

9

9

Prověřujete u pacientů při přijetí riziko podvýživy? Jakou metodu používáte?

16. Osoby pracující na jednotce/oddělení (kromě osob zajišťujících úklid): uveďte počet pracovníků na oddělení (tzn.lékaři,konzultanti, sestry...) v ranní směně v den konání nDay. Rozlišujte, kdo pracuje samostateně a

ANO ANO

9

národní doporučení

9

9

Je-li u pacienta riziko podvýživy nebo je podvyživený – jak postupujete?

riziko

10

NE NE NE podvýživa

zpracování individuálního plánu nutriční péče konzultace s dietologem konzultace s nutričním týmem konzultace s gastroenterologem Kdy vážíte své pacienty? při přijetí Poznámky

každý týden

příležitostně

na vyžádání

nikdy

17

čísla v exponentech viz. “Vysvětlivky” copyright K. Schindler a M. Hismayr, AKE /Austria

nutritionDay 2015 - mezinárodní den výživy

kdo pod dohledem. Nezapočítávejte pracovníky úklidu i kdyby se podíleli na zajistění stravování. 17. Komentář: Uveďte další informace nebo problémy s vyplněním dotazníku. List 2 “pacienti na oddělení”

18. Číslo listu: Podle počtu pacientů na oddělení v uvedeném období, budete potřebovat jeden nebo více listů. Jejich celkový počet uveďte zde.

iniciály

KÓD PACIENTA 1 H = potřeba pomoci s vyplněním listů NA = nelze použít C = neposkytl souhlas

RETENCE TEKUTIN = normální/běžné

KÓD KLINICKÉ VÝŹIVY 1 = enterální výživa

PŘÍSTUPY

26

vý živ y 25

PO 1, 2, 3, ...

POSTIŽENÉ ORGÁNY

CV = centrální žilní katetr

1 = mozek, nervy

= nasojejunální sonda

3 = nos, hrdlo

ES

= enterostomie (chirurgická)

4 = srdce, krevní oběh

12 = kůže

PEG = perkutánní endoskopická

5 = plíce

13 = ischemie

PEJ = perkutánní endoskopická

6 = játra

jejunostomie

7 = gastrointestinální trakt 8 = ledviny, močové cesty/ ženské pohlavní ústrojí

copyright K. Schindler a M. Hismayr, AKE /Austria

K 1, 2, 3, ...

KOMORBIDITY

NG = nasogastrická sonda NJ

gastrostomie

2 = oko, ucho

9 = endokrinní systém

2 = parenterální výživa 3 = enterální + parent. výživa

7 = jiné

stu py 26 Pří

Infuze a sondy

5 = doplněk bílkovin/energie 6 = nemocniční strava

čísla v exponentech viz. “Vysvětlivky”

1, 2, 3, ...

4 = speciální dieta

otoky

Po stiž en éo rg án y (v Ko še mo ch rb ny idit ) 26 a

9

rac i? race 24

dny

lin ické

od op e

nt na op e

Ano/Ne

Do ba

na JI

Ano/Ne

Kó dk

P?

23

ud říjm

Po by t

Dn yo dp

dny

 hypohydratace

T

N = není nevyléčitelně nemocný

počet

 retence tekutin,

KÓD PACIENTA 2 = nevyléčitelně nemocný

=

on em

uží vá cm

Sta vh yd rata ce

Vý šk a 20

otn ost 20 kg

Ko li pe k rů ro zný ráln c ě? h lék ů

R) 7

RRRR

Hm

ac ie Kó dp Kód Kód 1 2

Ro kn aro ze

nta ž/m

(žena/muž)

ní (R

1+2

RR

19

číslo

Po hla ví 6

Čís lo

nt

pa cie

nta 5

WORLDWIDE

DATUM1 _ _ / _ _ / _ _ _ _

oc nic e 22

na )4 pís me

nutritionDay

Pa cie

Všichni dospělí pacienti na oddělení od 7:00 hod, počátku ranní směny (den 1), do začátku druhé směny v 7:00 hodin (den 2). Uveďte všechny přijaté i propuštěné pacienty v tomto období.

Kód oddělení3

ac ie

Kód centra2

List č.18

Če ká p

LIST 2 Pacienti na oddělení

(4

Zařazení pacientů:

10 = kostra/kost/sval

1 = diabetes

mellitus, 1/2 typ

2 = cévní mozková

11 = krev/kostní dřeň

příhoda

3 = CHOPN 4 = infarkt

14 = onkologické

myokardu

onemocnění*

5 = srdeční

15 = infekce

nedostatečnost

16 = těhotenství * prosím vyplňte do onko listů 1-3

6 = ostatní


19. Kód pacienta 1+2: Do kódu 1 uveďte, zda pacient potřeboval pomoc při vyplňování dotazníků (=H) nebo nepotřeboval (=NA) či neposkytl souhlas k účasti ve sledování (=C). Kód pacienta 2 je pro nevyléčitelně nemocného(“t”), pro vyléčitelného (“n”). 20. Hmotnost/výška: Uveďte hmotnost v kg a výšku v cm. 21. Počet užívaných léků: Uveďte, kolik různých tablet nebo tekutých léků pacient užívá perorálně. 22. Dny od přijetí do nemocnice: Uveďte počet dnů, které pacient strávil v nemocnici od přijetí. Pozor: den nDay započítejte. 23. Pobyt na JIP: Byl pacient na JIP ? Odpovězte Y (ANO) nebo N (NE). 24. Doba od operace: Uveďte počet dní, které uplynuly od operace. Pozor: den nDay započítejte. 25. Kódy nutriční léčby (1,2,3,4,.... speciální diety = tzn.bezlaktozová, neslaná,.... výživa, mimo diabetické diety): vyberte odpovídající z níže uvedených čísel. 26. Zodpovězte otázku s využitím kódů uvedených níže na listu 2. *) u otázky týkající se postižených orgánů: 14 nádorové onemocnění - vyplňte listy onko 1-3. Potřebné dokumenty lze stáhnout v sekci “dotazníky”. Pacient - list 3a Datum, číslo pacienta, jeho iniciály, kód centra a jednotky/oddělení vyplňuje personál. Kód centra a kód jednotky/oddělení vyplňte před kopírováním. 27. Hmotnost před 5 lety v kg: udejte svoji hmotnost před pěti lety. Pokud nevíte, otázku vynechte.


28. Kolik tablet a tekutých léků musíte užívat každý den (celkový počet) ? Prosím, vyberte jednu z možností a vyznačte křížkem. Každý lék se počítá jako jeden druh podávaného léku, bez ohledu např. na počet kapek (10 -15 kapek = 1 kus).

Datum:1 _ _ / _ _ / _ _ _ _

Pacient - list 3a


Kód oddělení3

Vážená paní, vážený pane, dovolujeme si Vás dnes požádat o vyplnění tohoto dotazníku, který slouží k zlepšení nutriční péče na našem oddělení. Ve svých odpovědích uveďte, co jste jedl/jedla, jak se cítíte a jak jste fyzicky aktivní.

x

Zaškrtněte prosím

nebo vyplňte

Iniciály pacienta

M

DĚKUJEME ZA VAŠI POMOC!

rok narození

Pohlaví (ž/m)6

Vaše hmotnost před 5 lety27

kg Nevím

Snížila se nechtěně Vaše hmotnost v posledních 3 měsících? ANO

NE

11

Ne, přibral/přibrala jsem

Nevím

Pokud ANO, o kolik kilogramů jste zhubl/zhubla? 11 1-2 kg

2-3 kg

3-4 kg

4-5 kg

5-6 kg

6-7 kg

7-8 kg

8-9 kg

9-10 kg

10-11 kg

11-12 kg

12-13 kg

13-14 kg

14-15 kg

více než 15 kg

Nejsem si jistý/jistá

Jak jste jedl/jedla během minulého týdne? 12 normálně o trochu méně než obvykle méně než polovinu normální porce méně než čtvrtinu, skoro nic Jedl/jedla jsem méně z důvodu 8 ztráta chuti k jídlu

problémy s kousáním/žvýkáním

Můžete chodit bez pomoci? ANO

žádné

1-2

3-5

více než 5

Jak byste obecně zhodnotil/zhodnotila své zdraví 12 vynikající

velmi dobré

dobré

přijatelné

špatné

Pomáhal Vám někdo s vyplňováním dotazníku? 9 Ano

Ne


PACIENT - List 3b


Iniciály4

Pacient č.5

Kód oddělení3

Vyberte a označte v kruhu pro každé jídlo, kolik jste dnes snědl/snědla a vypil/vypila Příklad:

29. Vyznačte velikost porce snědeného jídla: obrázek s talířem znázorňuje možnost odpovědi (“všechno”, “polovinu jídla”, “čtvrtinu porce”, “nic”). Vyberte, která odpověď odpovídá Vámi sněděné porci jídla.

NE, jsem ležící

Kolik tablet a tekutých léků denně užíváte (celkový počet)? 28

Pacient - list 3b Datum, číslo pacienta, jeho iniciály, kód centra a jednotky/ oddělení vyplňuje personál. Kód centra a kód jednotky/ oddělení vyplňte před kopírováním.

nevolnost

12

NE, pouze s pomocí


~ 200 ml

vše

1/2

vše

1/2

1/4

Nesnědl/nesnědla jsem vše, protože12 Neměl/neměla jsem hlad Měl/měla jsem pocit na zvracení/zvracel/zvracela jsem Nemohl/nemohla jsem jíst Nemohu jíst bez pomoci Nechutnalo mi to Byl/byla jsem na vyšetření/operaci a zmeškal/zmeškala jsem jídlo Byl/byla jsem unavený/unavená Jím méně normálně Objednal/objednala jsem si menší porci Jídlo mi nevonělo

nic

Nutriční doplňky

Jaké druhy nápojů jste vypil/vypila?

Toto jídlo bylo30

oběd

Neměl/neměla jsem hlad Měl/měla jsem pocit na zvracení/zvracel/zvracela jsem Nemohl/nemohla jsem jíst Nemohu jíst bez pomoci Nechutnalo mi to Byl/byla jsem na vyšetření/operaci a zmeškal/zmeškala jsem jídlo Byl/byla jsem unavený Jím méně normálně Objednal/objednala jsem si menší porci Jídlo mi nevonělo

x

Označte prosím pro jedno jídlo29

DATUM1 _ _ / _ _ / _ _ _ _

Nesnědl/nesnědla jsem vše, protože

nic

x

2 1

Počet31

Nápoje

1/4

večeře

voda mléko ovocná šťáva

Myslíte si, že dnes máte svou obvyklou chuť k jídlu?

čaj, káva

Pokud NE

nealkoholické nápoje

30. Uvěďte, pro které jídlo vyznačení platí!

Pokud ANO, co jste jedl/jedla?

Nemám hlad Měl/měla jsem pocit na zvracení/zvracel/ zvracela jsem Nemohl/nemohla jsem jíst

vypište jídla, např. snídani, svačinu, oběd, svačinu, večeři

Ano

Jedl jste nějaké jiné jídlo kromě nemocniční stravy?

Ne

Pokud ANO, co jste jedl/jedla?

čísla v exponentech viz. “Vysvětlivky”

čerstvé ovoce

chlebíček

sladkosti

moje oblíbené jídlo

mléčné výrobky

koláče, sušenky



31. Uveďte počet nápojů/pohárků, které jste vypil/a od posledního jídla a během stávajícího jídla. Jeden pohárek představuje objem 200 ml (2 dcl). Seznam pacientů a výsledky ) 26 ny (vše ny

y 26

ta 26

or gá

nd

né

bidi mor Ko

nick é vý živ y 25

ze , so

d kli

stiže

Kó

Infuze a sondy

PO

K

ny

y 26

Infuze a sondy

bidi

ta 26

or gá

nd

né

mor Ko

op

od

ba

d kli Kó

Do

1, 2, 3, ...

stiže

erac

op

erac e 24

nick é vý živ y 25

nt

cie

pa

ká

dny

(vše

ch

i?

9

ny

) 26

1, 2, 3, ...

Po

nt

op

cie

od

pa

ba Do

Po

Infu

op na

23

u do íjm

JIP?

př

t na by

Dn y od

ch

i?

9

nice = normální/běžné

 přetížený  suchý

x Ne

SONDOVÁ VÝŽIVA

1 = enterální V.

CV = centrální žilní

2 = parenterální V.

NG = nasogastrická

3 = enterální + parent. V.

NJ ES

4 = speciální dieta 5 = doplněk bílkovin/energie 6 = jiné

1

dny

PO

K

Ano

B

= nevyléčitelně nemocný

Ano/Ne

Poznámka37

Infu

na

23

u do

íjm

JIP?

př

t na

by

Če Ano/Ne

KÓD KLINICKÉ VÝŹIVY


Ano/Ne

ze , so

ívá

dny

DATUM1 _ _ / _ _ / _ _ _ _

moc

ne

už

RETENCE (zadržení tekutin v těle)

Ano/Ne

erac

moc

ívá 22

NA = nelze použít/nepoužitelné C = neposkytl souhlas T

A,B,C....36

dny

3. 1. 15

KÓD NEMOCNÉHO H = potřeba pomoci s vyplněním listů

1

počet

ne

už počet

ká

ní teku tin Ko lik pe rů ro znýc ráln ě? h léků

dr žo vá Za

Hm

Ro

Kód centra2

Kód oddělení3

Stav po hodnoceném Rehospitalizace9 časovém zaškrtněte intervalu ANO-NE Po

ní

teku

tin

1

dd/mm/rr 35

=

WORLDWIDE

Če

R) 7 RR

(R

ní

no

ro ze

st 20

=

nutritionDay

Datum hodnocení výsledku:32 __/__/____

nice

1

cm

Ko lik pe rů ro znýc ráln ě? h léků

kg

dr žo vá

Hm

RRRR

Za

st 20

ro ze

no

Ro

ot

k na

Vý šk a 20

d pa P

Datum propuštění z nemocnice

Dn y od

R) 7 RR (R ní

nta 19

číslo pacienta5

cie

nta 5

cie

5

List 2

číslo

í6

pa

ABCD

ž/m

(žena/muž)

Kó

hlav

nt

List 2

nepovinné

číslo

Po

cie iniciály

ot

k na

cie

a) 4 en písm (4

Číslo pokoje34

WORLDWIDE

Iniciály4

Číslo

Jméno a příjmení Datum narození nebo štítek s daty pacienta 33

nutritionDay

PŘÍKLAD

Vý šk a 20

nta 19

nta 5

cie

í6

pa

d pa

Kó

nt

hlav

cie

List č.18

Po

Číslo

Pa

LIST 2 Pacienti na jednotce

erac e 24

en

Výsledek + Datum A =stále v nemocnici B =překlad do jiné nemocnice C =překlad do LDN D =rehabilitace F =opakované přijetí do nemocnice ž/m G = úmrtí iniciály číslo 2 P RRRR kg 3cm (žena/muž) Kód centra H =ostatní Kód oddělení WORLDWIDE

Prosím, uchovejte na oddělení

DATUM1 _ _ / _ _ / _ _ _ _ 22

a) 4

Kód oddělení3

písm (4

nutritionDay

Pa

32. Datum hodnocení výsledku: vložte datum dne hodnocení ve formě dd/mm/rr

Kód centra2

List č.18

Pacienti na jednotce

Seznam pacientů a výsledky (všichni pacienti v auditu)

Po

LIST 2

Výsledek: hodnocení výsledku se provádí 30 dní po konání nDay.

7 = nemocniční strava

POSTIŽENÉ ORGÁNY 1 = mozek, nervy 2 = oko, ucho

= nasojejunální

3 = nos, hrdlo

= perkutánní endosk. /


chirurgická gastrostomie

Ano gastrostomie

PEG = perkutánní endoskopická PEJ = perkutánní endoskopická jejunostomie

Ne

5 = plíce 6 = játra 7 = gastrointestinální trakt 8 = ledviny, močové cesty/ ženské pohlavní ústrojí

KOMORBIDITY 9 = endokrinní systém 10 = kostra/kost/sval 11 = krev/kostní dřeň 12 = kůže 13 = ischemie 14 = onkologické

onemocnění*

15 = infekce 16 = těhotenství

1 = Diabetes I/II 2 = cévní mozková příhoda

3 = COPN 4 = infarkt

myokardu

5 = srdeční

nedostatečnost

6 = ostatní

* prosím vyplňte do onko listů 1-3


33. Jméno a příjmení pacienta, datum narození nebo štítek pacienta: uveďte data pacienta nebo použijte štítek pacienta.

KÓD NEMOCNÉHO H = potřeba pomoci s vyplněním listů NA = nelze použít/nepoužitelné C = neposkytl souhlas T

RETENCE (zadržení tekutin v těle)

KÓD KLINICKÉ VÝŹIVY

1

= normální/běžné

 přetížený  suchý

= nevyléčitelně nemocný

1 = enterální V.

2

POSTIŽENÉ ORGÁNY 1 = mozek, nervy

Ano 9 = endokrinní systém

2 = parenterální V.

NG = nasogastrická

3 = enterální + parent. V.

NJ

= nasojejunální

3 = nos, hrdlo

ES

= perkutánní endosk. /


4 = speciální dieta 5 = doplněk bílkovin/energie


SONDOVÁ VÝŽIVA CV = centrální žilní

6 = jiné 7 = nemocniční strava

chirurgická gastrostomie

PEG = perkutánní endoskopická gastrostomie

PEJ = perkutánní endoskopická jejunostomie

2 = oko, ucho

5 = plíce

10 = kostra/kost/sval

11 = krev/kostní dřeň

Ne

12 = kůže 13 = ischemie 14 = onkologické

6 = játra

onemocnění*

7 = gastrointestinální trakt

15 = infekce

8 = ledviny, močové cesty/

16 = těhotenství

ženské pohlavní ústrojí

1 čísla v exponentech viz. “Vysvětlivky”

3


Ano

KOMORBIDITY 1 = Diabetes I/II 2 = cévní mozková příhoda

3 = COPN 4 = infarkt

myokardu

5 = srdeční

nedostatečnost

6 = ostatní

* prosím vyplňte do onko listů 1-3


Ne


34. Číslo pokoje na oddělení (volitelné): můžete uvést číslo pokoje pacienta. 35. Datum propuštění z nemocnice: uveďte datum propuštění pacienta z nemocnice ve formě dd/mm/rr 36. Stav po hodnoceném časovém intervalu (výsledek): použijte jeden z následujících kódů(A, B, C,...) odpovídající skutečnosti. (D= rehabilitační centrum nemocnice nebo jiná nemocnice či rehabilitační pracoviště.) 37. Komentář: uveďte další informace nebo problémy s vyplněním dotazníku.


List 1 onkologie

LIST 1 ONKOLOGIE


Kód centra2 Kód oddělení3

Máte v nemocnici počítačový dokumentační systém? 9

ANO

NE

Je nutriční péče součástní léčebného plánu onkologických nemocných? 9

ANO

NE

Pokud ano, jakým způsobem ?

List 1 onkologie informuje o struktuře a organizaci onkologického oddělení, vyplňuje personál.

je to běžná praxe. pokud si pacient požádá při váhovém úbytku nad 10% během paliativní léčby jiné - vypište Jestliže ne, uveďte důvod proč 10 nedostatek důkazů chybí znalosti z oblasti klinické výživy nedostatek financí výživa podporuje růst nádoru jiné Jakou nutriční léčbu užíváte u onkologicky nemocných? 10 výživa podle nutričního plánu výpočet energetické potřeby

38. Odpovězte na otázku volbou odpovědi. Můžete vybrat i více než jednu odpověď, případně uvést další možnosti v posledním řádku.

monitorování příjmu potravy u pacientů a užití nutričních doplňků, pokud je to nutné žádnou jiné - vypište Pokud ne, vypište důvody 10 nedostatek důkazů chybí znalosti z oblasti klinické výživy nedostatek financí nedostatek nutricionistů nedostatek jiných odborníků jiné - vypište Jak často hodnotíte následující parametry a jaké metody užíváte? 39 pravidelně

při každé chemoterapii

pokud je to nutné

nikdy

?

Antropometrie / složení těla Hmotnost Antropometrie BIA (bioimpedační metoda) CT scan DEXA (duální rentgenová denzitometrie )

39. Odpovězte na otázku zaškrtnutím odpovědi v daném sloupci. Vyberte pouze jednu odpověď nebo zvolte poslední možnost.

jiné - vypište Tělesné funkce Stisk ruky 6-minutový test chůze jiné - vypište Nutriční požadavky stanoveny pro Nutriční příjem všechna jídla 1 jídlo denně 2 jídla denně celých 24 hodin jiné - vypište Kdo zpracoval dotazník (List 1 onkologie) ? 11 dietní sestra

zdravotní sestra

lékař

nutriční terapeut


jiné


List_2 onkologie (pro onkologické pacienty) Zařazení pacientů: LIST 2 onkologie

Kód oddělení3

Cíl léčby c = kurativní p = paliativní léčba

t = terminální léčba

o/w

Důvod přijetí 1 = klinická

diagnostika

2 = léčba 3 = související operace 4 = komplikace léčby stav

6 = nezáviská péče obtížná

Nutriční léčba 1 = bez speciální diety 2 = individuální plán výživy čísla v exponentech viz. “Vysvětlivky”

Dg. onkologického onemocnění (aktuální) 9 = lymfom 1 = prsa 10 = ENT 2 = tlusté střevo, konečník 11 = leukemie 3 = prostata 12 = pohlavní ústrojí 4 = plíce 13 = játra 5 = kůže 14 = sarkom 6 = ledviny/močový 15 = mozek měchýř 16 = testikulární 7 = žaludek /jícen 17 = jiný 8 = pankreas

1-17

1-6

0-IV

Doba od diagnózy

Stádium onkologického 1 =0 - 2 měsíce onemocnění 0 = karcinom in

2 =3 - 5

měsíců

3 =6 - 12

měsíců

4 =1 - 2 roky 5 =2 - 4 roky 6 =více jak 4 roky

situ

I = lokalizovaný II = časně lokálně pokročilý

III = pozdně

lokálně pokročilý IV = metastázy

1-8

Doba od zahájení první léčby 1 = bez léčby 2 = stádium tumoru/ diagnóza

3 = 0-2 měsíce 4 = 3-5 měsíců 5 = 6-12 měsíců 6 = 1-2 roky 7 = 2-4 roky 8 = > 4 roky

1-10

49

(C RP ) ty dno

rn

rn í ho

rato bo

uz ev

La

po

48

rato La

bo

Infe kc e

Stav léčby 1 = diagnóza 2 = chemoterapie

g/l g/l

1-10

Infekce 8 = chirurgie 9 = komplikace

1. stupně

1 = žádné

související s onkologickým onemocněním

3 = chemoterapie > 1. stupně

2 = lokální 3 = obecné

10 = komplikace

4 = radioterapie 5 = cílená léčba 6 = hormonální

související s léčbou

léčba

7 = paliativní léčba

3 = potravinové doplňky bohaté na energii/bílkoviny

6 = ONS bohaté na speciální živiny

4 = enterální výživa (NGT/PEG)

7 = speciální živiny (EPA, aminokyseliny s

5 = parenterální výživa

mg/dl mg/l

1-3

í př ípad ho dno ě, jso ty u-li Nut (A da lb ta léčbriční k di um in) sp a 26 oz ici

24

1-6

St ád one ium mo onk cn olo ěn gic í ké ho Do b po a od d one iag zahá mo nóze jení cn p ěn onko rvní í log lé ické čby ho St av léčb y 47

42

c/p/t

Dia g one nóza mo o cn nko ěn log í (a ic ktuá kého lní) 43 Do ba od dia gnó zy 44

41

při jetí

Cíl léčb y

pac

No

Dův od

(4

inic ály)

4

iniciály

Čís lo

ient

ient a

5

WORLDWIDE

Am ne bulan mo tn cn í p iční ac pac ient ient /

nutritionDay

5 = špatný zdravotní

40. Ambulantní oddělení: uveďte, zda je pacient přijat na oddělení (=w) nebo je léčen ambulantně (=o)

Kód centra2

List č.18

„Všichni pacienti na onkologickém oddělení“

Pac

Všichni dospělí pacienti na oddělení od 7:00 hod, počátku ranní směny (den 1), do začátku druhé směny v 7:00 hodin (den 2). Uveďte všechny přijaté i propuštěné pacienty v tomto období. Uveďte všechny přijaké a propuštěné pacienty.

rozvětveným řetězcem,glutamin,arginin,karnitin)


8 = osobní preference 9 = poradenství 10 = jiná nutritionDay 2015 - mezinárodní den výživy

41. Uveďte léčebný cíl pacienta: c=léčebný (protinádorová léčba), p=paliativní (paliativní léčba), t= terminální stav (nevyléčitelně nemocný). 42. Důvod přijetí: uveďte důvod přijetí do nemocnice. Vyberte odpovídající číslo podle níže uvedených kódů. 43. Aktuální dg.rakoviny: uveďte aktuální diagnozu nádorového onemocnění. Vyberte odpovídající číslo podle níže uvedených kódů. 44. Doba před stanovením diagnozy: uveďte kdy bylo nádorové onemocnění diagnostikováno. Vyberte odpovídající číslo podle níže uvedených kódů. 45. Stádium nádorového onemocnění: uveďte aktuální stadium nádorového onemocnění. Vyberte z možností uvedených na listu. 46. Kdy byla po stanovení diagnozy zahájena protinádorová léčba. Udejte kdy byla zahájena léčba, vyberte odpovídající číslo. Kód je uveden níže na listu. 47. Stav v léčbě. Prosím, uveďte aktuální stav léčby pacienta.Vyberte odpovídající číslo podle níže uvedených kódů. 48. Infekce: uveďte, zda pacient má infekci. Vyberte (1), pokud je pacient bez infekce, (2), pokud má pacient lokální infekci nebo (3), pokud má pacient generalizovanou infekci. Vyberte odpovídající číslo podle níže uvedených kódů.


49. Laboratorní parametry (CRP): uveďte hodnotu CRP, pokud byla stanovena, vyznačte jednotky v mg/dl nebo mg/l. 50. Laboratorní parametry (albumin): udeďte hodnotu albuminu, pokud byl stanoven; vyznačte jednotky g/l nebo g/dl. 51. Nutriční léčba: vložte aktuální nutriční léčbu pacienta. Vyberte odpovídající číslo podle níže uvedených kódů. Pacient onkologie list 3 Datum, číslo pacienta, jeho iniciály vyplňuje personál jednotky. 52. Vaše hmotnost před onemocněním: vložte svoji běžnou hmotnost před onkologickým onemocněním. Pokud nevíte, otázku vynechte.


PACIENT - ONKOLOGIE List 3

Datum:1 _ _ / _ _ / _ _ _ _ Kód oddělení3

Vážený paciente, dovolujeme si Vás požádat o vyplnění tohoto dotazníku, který slouží k zlepšení nutriční péče na našem oddělení. Ve svých odpovědích uveďte, co jste jedl, jak se cítíte a jak jste fyzicky aktivní. Zaškrtněte prosím

x

nebo vyplňte

M

První 2 písmena Vašeho jména 4

DĚKUJEME ZA VAŠI POMOC!

První 2 písmena Vašeho příjmení

Vaše obvyklá hmotnost před onemocněním

kg

Nevím

Vaše současná hmotnost

kg

Nevím

Byla změna hmotnosti úmyslná nebo neúmyslná?

54

úmyslná

neúmyslná

hmotnost je stabilní

Vyberte, co se pro Vás nejlépe hodilo v minulém týdnu55 vůbec ne

trochu

dost

velmi

vůbec ne

trochu

dost

velmi

Měl jste bolesti? Potřeboval jste odpočívat? Cítil jste se slabý?

53. Vaše současná hmotnost: vložte svou aktuání hmotnost v kg. Pokud nevíte, otázku vynechte.

Měl jste depresi? Byl jste unavený? Omezila bolest Vaše běžné aktivity? Neměl jste chuť k jídlu? Vyberte, co se pro Vás nejlépe hodí právě teď: 55 Máte bolesti? Potřebujete odpočívat? Cítíte se slabý? Cítíte depresi? Jste unavený? Omezuje bolest Vaš běžné aktivity?

54. Změna hmotnsoti: uvěďte, zda jste zhubl/a nebo přibral/a hmotnost úmyslně nebo neúmyslně. Vyberte jednu z možností a označte ji křížkem.

Nemáte chuť k jídlu? Pokud je změnila chuť k jídlu nebo množství přijaté stravy,udejte důvod, proč? 10 nevolnost/zvracení

časná sytost/ztráta chuti k jídlu

zánět v ústech

zácpa

bolest

průjem

jsem schopen sportovat

jsem schopen postarat se o sebe

jsem plně aktivní

jsem schopen částečně se o sebe postarat

jsem schopen provádět lehké aktivity

jsem upoután na lůžko/křeslo

Jaké užíváte přípravky bez lékařského předpisu? 10 žádné

speciální výživové doplňky

bylinné čaje

multivitamíny

výživové doplňky

volně prodejné léky

jiné

Vykonáváte některou z následujících aktivit? Psychoterapie

Meditace

Jóga

Progresivní svalová relaxace

Je pro Vás obtížné dodržovat léčebný režim? 9 Pomáhal Vám někdo s vyplněním dotazníku?

55. Odpovězte na otázky v řádku zaškrtnutím odpovědi v příslušném sloupci.

změna vnímání chuti/vůní

Kterou z následujících aktivit můžete vykonávat bez omezení? (vyberte pouze jednu možnost) 56

Ano

9

Věříte, že výživa jako součást onkologické léčby je pro Vás prospěšná?

9

Ne

Nevím

Ano

Ne

Nevím

Ano

Ne

Nevím


56. Úroveň aktivity: vyberte jednu z možností a označte ji křížkem. Každé číslo odpovídá exponentům na jednotlivých listech/formulářích. Zdroj 5. Cancer Staging, National Cancer Institute http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Detection/staging 55. EORTC QLQ c30: http://www.clinicalresearch.nl/portec3/Quality_of_life_questionnaire_POR TEC3_English.pdf 56. WHO/ECOG Performance Scale Eastern Cooperative Oncology Group Robert Comis M.D. Group Chair Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982. http://ecog.dfci.harvard.edu/general/perf_stat.htmll


Členové skupiny nutritionDay onkologie Dr. Jan Arends - Department of Medical Oncology Tumor Biology Centre, Albert-Ludwigs-Universitaet, Freiburg, Germany Dr. Michael Hiesmayr - Dept. of Cardiac- Thoracic- Vascular Anaesthesia & Intensive Care, Medical University Vienna Mag. Elisabeth Hütterer - Dep. of internal Medicine and Dep. of Oncology, Medical University of Vienna Dr. Gabriela Kornek - Dep. of internal Medicine and Dep. of Oncology, Medical University of Vienna Sigrid Kosak, MA - Central Coordination Centre nutritionDay worldwide c/o Austrian Society of Clinical Nutrition, Vienna Austria Dr. Alessandro Laviano - Central ESPEN Educational Committee , Department of Clinical Medicine, University of La Sapienza, Viale dell Università 37, I-00185 Rome, Italy Dr. Karin Schindler - Senior researcher, Dept. of Endocrinology and Metabolism, Medical Clinic III, Medical University of Vienna Dr. Pierre Singer - Central ESPEN Executive Committee; General Intensive Care Department, Rabin Medical Centre University Hospital, Beilinson Campus 49 100 Petah Tiqwa, Israel Johanna Tripamer, MSc - Central Coordination Centre nutritionDay worldwide c/o Austrian Society of Clinical Nutrition, Vienna Austria


nutritionday 2015 Vysvětlivky a definice

Recommend Documents