Nusdianto Triakoso
Arisan ADHPHKI Surabaya, 16 Juli 2016 triakoso
triakoso
Prevalensi • CKD, penyakit yang sering terjadi pada anjing dan kucing • Kucing – Prevalesi meningkat sejalan umur – 30% kucing > 15 tahun
• Anjing – 0,37% di UK; 5,8% di US – 10% anjing geriatri triakoso
Chronic Kidney Disease • Chronic kidney disease (CKD) : – Kerusakan ginjal yang terjadi sedikitnya selama 3 bulan, dengan atau tanpa penurunan GFR – Penurunan GFR >50% persisten sedikitnya 3 bulan
• Durasi 3 bulan digunakan sebagai “benchmark” untuk menyatakan CKD berdasar observasi terhadap kompensasi renal, hipertrofi atau perbaikan fungsi renal yang berlangsung dalam waktu 3 bulan setelah kerusakan nefron akut triakoso
Postulate progresi CRF • Penyebab primer penyakit renal terus berlangsung • Abnormalitas sistemik dan metabolik terkait fungsi renal (hiperfosfatemia, hiperparatiroidism, dislipoproteinemia, hipertensi sistemik, dan stres oksidatif • Adaptasi dan perubahan anatomi dan fungsi nefron yang tersisa (hipertrofi, hipertensi dan hiperfiltrasi) sebagai kompensasi hilang/menurunnya fungsi renal triakoso
Sejarah • • • • • •
PU/PD Anoreksia Lethargi Muntah Diare Konstipasi
• • • •
triakoso
Nocturia Buta akut (hipertensi) Seizure Hipersalivasi dan kelemahan otot disertai ventrofleksi servikal (hipokalemia miopati)
Genetik • Bull terrier (autosomal dominant) • Cairn terrier (autosomal recessive) • German shepherd (autosomal dominant) • Samoyed (X-linked dominant) • English cocker spaniel (autosomal recessive) • English cocker spaniel (autosomal recessive) • Abyssinian (autosomal dominant with incomplete penetrance) • Persian (autosomal dominant)
•
triakoso
Renal dysplasia (mode of inherence unresolved): shih tzu, Lhasa apso, golden retriever, Norwegian elkhound, chow chow, standard poodle, soft-coated Wheaten terrier, Alaskan malamute, miniature schnauzer, Dutch kooiker, and sporadically in many other breeds)
Kausa • Tidak diketahui (lanjut). • Familial and congenital renal disease • Nefrotoksin • Hiperkalsemia • Hipokalemik nefropati • Glomerulopati • Amyloidosis • Pyelonephritis
• • • • • • •
Polycystic kidney disease Nefrolithiasis Obstruksi urinaria kronis Obat-obatan (nefrotoksik) Lymphoma Leptospirosis Lanjutan acute renal failure • FIP triakoso
triakoso
Patofisiologi • Ekskresi – Nefron rusak – GFR – Indikator [BUN , Kreatinin , SDMA ]
• Sekresi – Eritropoietin [anemia non regeneratif] – Vitamin D
• Lain-lain – Keseimbangan mineral: fosfat, natrium, kalium [hiperfosfatemia, hipernatremia, hipokalemia] – Osteodistrofia nefropati triakoso
Patofisiologi • Hiperparatiroid – Hiperfosfatemia – Osteodistrofia nefropati
• Hipertensi – Aldosteron – Retensi natrium
triakoso
triakoso
Diagnosis • Petanda darah – – – – – –
• Petanda urine – Gangguan konsentrasi urine – Proteinuria – Cylindruria – Renal hematuria – PH urine – Glukosuria – Cystinuria
BUN Kreatinin Hiperfosfatemia Hipokalemia Hiperkalemia Hipoalbuminemia
• Petanda citra – – – – –
Ukuran Densitas Bentuk Jumlah Lokasi triakoso
Diagnosis • Biomarker baru – SDMA, symmetric dimethylarginine – Metilasi dari arginine (asam amino), dilepas ke dalam sirkulasi setelah metabolisme diekskresi secara ekslusif oleh ginjal – Meningkat lebih awal dibanding kreatinin – Spesifik terhadap fungsi renal
triakoso
Akut vs Kronis Akut
Kronis
• Kreatinin (0,3 mg/dl) • Anuria, oliguria • Ukuran ginjal normalmembesar • Tidak azotemia
• Kreatinin • Anuria, oliguria (-) • Ukuran ginjal mungkin normal-mengecil • Azotemia (75% nefron rusak) • Anemia non regeneratif • Hiperplasia paratiroid (+) • Berat badan /kurus (+)
• Tidak anemia • Hiperplasia paratiroid (-) • Berat badan /kurus (-)
triakoso
Kreatinin Serum
triakoso
Substaging by proteinuria • Menentukan proteinuria pre-renal atau post-renal • Screening – Standart urine dipstick : false positive – Spesifik: sulphosalicyclic acid turbidometric test
• Lakukan pada semua kasus – Terutama yang tidak ada tanda inflamasi atau hemoragi – Ideal basis, 2 sampel urine interval 2 minggu – Bila persisten, periksa 2 bulan kemudian
• Proteinuria bisa menurun pada kondisi renal makin parah (stage 3 dan 4) • Respon terapi yang menurunkan hipertensi glomerular, tekanan filrasi dan proteinuria sebaiknya dimonitor dg UP/C triakoso
Tekanan Darah dan Proteinuria
triakoso
Alogaritma - anjing Sejarah/Pemeriksaan fisik kreatinin Kreatinin <1,4 mg/dl
Kreatinin <2,0 mg/dl
Kreatinin 1,4-2,0 mg/dl
Berat jenis urine (+) CKD
(-) CKD
<1,030
Stage 1
Radiografi UP/C Tek darah Kultur
UP/C Radiografi UP/C Tek darah Kultur Terapi
>1,030
Azotemia pre atau post renal
Periksa klinis Terapi
Azotemia renal Terapi
Normal, evaluasi 2 bulan Abnormal, Stage 2
UP/C dan Tek darah Re-evaluasi 2-3 bln
Terapi intensif triakoso
Stage 3 atau 4 UP/C Tek darah
Re-evaluasi segera Re-evaluasi 6 bln
Terapi intensif
Alogaritma - kucing Sejarah/Pemeriksaan fisik kreatinin Kreatinin <1,6 mg/dl
Kreatinin <2,8 mg/dl
Kreatinin 1,6-2,8 mg/dl
Berat jenis urine (+) CKD
(-) CKD
<1,035
Stage 1
Radiografi UP/C Tek darah Kultur
UP/C Radiografi UP/C Tek darah Kultur Terapi
>1,035
Azotemia pre atau post renal
Periksa klinis Terapi
Azotemia renal Terapi
Normal, evaluasi 2 bulan Abnormal, Stage 2
UP/C dan Tek darah Re-evaluasi 2-3 bln
Terapi intensif triakoso
Stage 3 atau 4 UP/C Tek darah
Re-evaluasi segera Re-evaluasi 6 bln
Terapi intensif
triakoso
Terapi • Hentikan bahan nefrotoksik • Kendalikan dehidrasi – Cairan isotonik, poliionik replacement (LR) – Berikan kalium klorida (IV) atau kalium glukonas (PO)
• Kendalikan hipertensi – – – –
Batasi natrium Berikan ACEI (enalapril, benazepril) dosis standar Berikan ACEI dosis ganda Berikan ACEI dg calcium chanel block (amlodipine) triakoso
Terapi • Kendalikan muntah – Ranitidine atau metoclopramide untuk mengatasi nausea dan menekan muntah akibat uremia – Hindari Cimetidine karena dapat meningkatkan kreatinin
triakoso
Tatalaksana Pakan • Protein, fosfat, kalium, natrium, lemak, vitamin larut air • Batasi fosfor – Mampu menghambat perkembangan CRF – Menghambat mineralisasi, fibrosis renal dan infiltrasi sel mononuklear – Menghambat enzim 1-µ-hydroxylase – Berikan pengikat fosfat intestinal, aluminium karbonat 30100 mg/kg/hari
• Batasi protein – Katabolisme protein – Mengurangi uremia – Kucing: 25,8 g/400 kcal triakoso
Bahan Nefrotoksik • Aminoglikosida – Amikacin; Gentamicin; Kanamycin; Neomycin; Streptomycin; Tobramycin
• Antibiotika lain – Erythromycin; Polymixin B
• Lain-lain – Propylene glycol; Cisplatin; Amphotericine B; Kortikosteroid; Furosemide triakoso
Evaluasi Terapi Lanjutan • Kucing sebelum terapi – – – –
Kreatinin 2,3 mg/dl (200 µmol/l) UP/C 0,3 Tekanan darah 200 mmHg Klasifikasi: CKD stage 2, batas proteinuria, hipertensi berat
• Kucing setelah terapi antihipertensi – – – –
Kreatinin 3,4 mg/dl (300 µmol/l) UP/C 0,3 Tekanan darah 155 mmHg Klasifikasi: CKD stage 3, batas proteinuria, batas hipertensi (terapi) triakoso
Evaluasi Terapi Lanjutan • Anjing sebelum terapi – – – –
Kreatinin 1,8 mg/dl (160 µmol/l) UP/C 0,8 Tekanan darah 155 mmHg Klasifikasi: CKD stage 2, proteinuria, batas hipertensi
• Anjing setelah terapi antiproteinuria – – – –
Kreatinin 1,9 mg/dl (170 µmol/l) UP/C 0,4 Tekanan darah 155 mmHg Klasifikasi: CKD stage 2, batas proteinuria (terapi), batas hipertensi triakoso
Bacaan • IRIS, (2016) IRIS staging CKD. international renal interest society • Langston and Myott, (2011) Differentiating between acute and chronic kidney disease • Polzin, (2007) 11 guidelines for conservatively treating chronic kidney disease • Tilley and Smith, (2011) Blackwell’s Five-Minute Veterinary Consult. Canine and Feline • IDEXX, (2015) Advances in diagnosing and staging chronic kidney disease in dogs and cats triakoso
