Nummer 2 jaargang 42 juni De boer op: kennisvalorisatie. Huidziekten Gentherapie. Monitor juni

Nummer 2 • jaargang 42 juni 2013

De boer op: kennisvalorisatie

Huidziekten Gentherapie Monitor • juni 2013

1

Zoeken naar alternatieven

2

De behandeling van patiënten met de ziekte van Pompe met het enzym dat zij zelf niet of in onvoldoende mate kunnen maken, is levensreddend en leidt tot verbetering van de kwaliteit van leven. Prachtige resultaten, maar die vervangingstherapie zorgt niet voor volledige genezing en is bijzonder kostbaar. Wetenschappers onderzoeken of gentherapie, waarbij stamcellen of genen worden ingebracht om de productie van het ontbrekende enzym over te nemen, wellicht een betere behandeling is. Ook voor de aanpak van agressieve vormen van prostaatkanker en hersentumoren lijkt gentherapie een alternatief: virussen zouden kunnen leiden tot een efficiëntere vernietiging van de kankercellen dan operaties, bestralingen en chemotherapie.

Máxima op visite bij Sophia

4

4 x 50 voor meer sfeer

6

Beloftes gentherapie ingelost

8

Verder in deze Monitor aandacht voor keloïd, psoriasis, lepra, basaalcel- en plaveiselcelkanker en melanoom. Allemaal ziekten van ons grootste orgaan: de huid.

Monitor • juni 2013

Monitor Monitor••juni juni2013 2013

Wat vindt u er zelf van?

10

Snijdt het hout?

12

Waarom schiet het dan niet op?

14

Hoop op schot in de roos

16

‘Mini-darmpjes’ tegen taai slijm en dunne poep

20

‘Het zit in onze genen’

26

Zon is heerlijk, maar kijk uit!

28

Gentherapie + Operatie = Sterke Combinatie

32

Onbekend en stigmatiserend

34

Van sneeuwbaleffect tot tweetrapsraket

37

De boer op!

42

Met passie tegen Pompe

48

Bomen laat hij voortaan met rust

56

Wie heeft de grootste?

58

Teamwerk

60

3

Tekst Gert-Jan van den Bemd

D

Máxima op visite bij Sophia 4 4

Monitor •• juni Monitor juni 2013 2013

Koningin Máxima bezocht op woensdag 22 mei het jubilerende Erasmus MC-Sophia. Het kinderziekenhuis bestaat 150 jaar en is daarmee het oudste van Nederland. In de centrale hal onthulde Máxima een moderne uitvoering van Sophietje, de mascotte van het Sophia Kinderziekenhuis. De koningin woonde een lezing bij, bezocht verpleegafdelingen en poliklinieken en sprak en knutselde met patiëntjes.

Kookboek Het kinderziekenhuis heeft ter ere van het jubileum een kookboek uitgebracht met recepten en verhalen van patiënten en medewerkers. Het patiëntje dat trots op de cover van het boek prijkt, overhandigde het eerste exemplaar aan koningin Máxima. Met de aankoop van het kookboek steunt u het Sophia Kinderthoraxcentrum. Zie de advertentie op pag. 59 of www.sophia150jaar.nl.


5

Tekst Ellen Brand

De Vierdaagse van Nijmegen kent geen geheimen voor hem, maar deze keer heeft Jan den Boer (48) een speciaal doel.

T

wee keer eerder ‘deed’ hij de Vierdaagse. Er werd hem toen weleens gevraagd of hij niet wilde lopen voor bijzondere doelen; schoolboeken voor Afrika bijvoorbeeld. Hij werd er niet echt warm van. Een poosje geleden werd zijn zus ziek. “Ze kreeg kanker en ik ben een paar keer met haar mee geweest naar de bestralingsafdeling.” Terwijl zijn zus behandeld werd bij het Erasmus MC-Daniel den Hoed, had Jan den Boer de gelegenheid wat om zich heen te kijken. Het viel hem op dat het personeel zo vriendelijk en betrokken was. Er doemde een droombeeld op: hij ging lopen voor ‘de Daniel’! “Ik ben meteen op een receptiemedewerker afgestapt en heb haar gevraagd hoe ik dat kon regelen. Zij wees me op de Daniel den Hoed Stichting en toen was het snel beklonken.” Blarenbus Hij bereidt zich terdege voor op de tocht van 200 kilometer. Vanaf januari loopt Den Boer rondjes van 15 kilometer en vanaf eind april elke zondag 40 kilometer om goed beslagen ten ijs te komen. Niet dat hij daaraan twijfelt: “Ik ga het zeker halen, maar vorige keren liep ik alleen en nu doen we het als team, met René Tahey, Kasper Vink en Maurice van Zanten, de zoon van mijn zus.” Het viertal logeert in een Bed & Breakfast in Groesbeek, waar ze elke dag gehaald en gebracht worden door de ‘blarenbus’, die vlak voor de deur stopt. Den Boer finisht op een bijzondere dag. “Op 19 juli ben ik jarig. Dan zit het spektakel er weer op. De dagen erna gaan we natuurlijk flink feestvieren.” Sponsors Den Boer probeert sponsors te interesseren met behulp van flyers, posters en Facebook en hoopt zo’n 4000 euro bij elkaar te sprokkelen. Hij heeft al heel wat toezeggingen. Met zijn zus gaat het gelukkig goed. “Ze is door de artsen ‘schoon’ verklaard, dus ze gaat weer terug naar Myanmar (voormalig Birma, red.), waar ze een deel van het jaar woont.”

4 x 50 voor meer sfeer

Zeezicht Het ingezamelde bedrag wordt besteed aan het opfleuren van de 23 patiëntenkamers van de Hematologieafdelingen A2 en B2. “De kamers zijn nu nogal sober ingericht, terwijl patiënten er soms voor langere tijd moeten verblijven,” vertelt Den Boer. “Van het geld worden canvas doeken geplaatst, met daarop natuurbeelden. De patiënt kan zelf aangeven waar hij of zij de voorkeur aan geeft, bijvoorbeeld een zeezicht of een mooi bos. Daarnaast worden colour lampen geïnstalleerd, zodat de patiënt met voorkeurskleuren de sfeer in de kamer kan bepalen.” Voor meer informatie: www.danieldenhoedstichting.nl

6

Monitor •Monitor juni 2013• juni 2013


7

Tekst Gerard Wagemaker

Steeds meer mogelijkheden

Beloftes gentherapie ingelost Gentherapie zal het therapeutisch arsenaal van de geneeskunde in de komende decennia blijvend uitbreiden en vernieuwen, aldus Gerard Wagemaker. Op verzoek van Monitor legt de emeritus hoogleraar Stamcelgentherapie uit waarom.

B

ij de mens zijn meer dan 8000 zeldzame ziekten bekend. De meeste zijn erfelijk en bij circa een derde is het genetisch defect geïdentificeerd. Voor het merendeel van deze aandoeningen bestaat geen genezende therapie. De behandeling is beperkt tot symptoombestrijding, aanpassingen in de woon- en werkomgeving en, indien nodig, intensieve verpleging. Ongeveer 6% van de West-Europese bevolking wordt getroffen door een zeldzame ziekte. De behandelkosten van de erfelijke aandoeningen zijn gigantisch en worden geraamd op tenminste 20% van alle gezondheidszorgkosten. Dat is veel meer dan de kosten voor kanker. Het medisch beleid is gericht op preventie door middel van genetic counseling (erfelijkheidsadvisering, red.), pre-implantatie (de opsporing van genetische afwijkingen in de embryo of eicel vóór terugplaatsing in de baarmoeder, red.) of prenatale diagnostiek en postnatale screening. Duchenne en sikkelcelanemie Tot de meest bekende erfelijke aandoeningen behoren de ziekte van Duchenne (de meest voorkomende bij jongens), hemofilie of bloederziekte (een aandoe-

88

ning van de bloedstolling), en thalassemie en sikkelcelanemie (erfelijke vormen van bloedarmoede waarbij het lichaam onvoldoende of afwijkend hemoglobine aanmaakt, het eiwit dat zuurstof en CO2 door het bloed vervoert). Thalassemie betekent: ‘ziekte van de zee’. Dat wil zeggen: de Middellandse Zee, waar in het verleden veel malaria voorkwam. Dragers van deze hemoglobineziekte zijn tot op zekere hoogte beschermd tegen malaria, waardoor deze genetische afwijkingen wijd verspreid werden. Onder de Nederlandse bevolking werd sikkelcelanemie geïntroduceerd in de 80-jarige oorlog, toen de in Antwerpen gelegerde Spaanse soldaten hun vertier zochten bij Zeeuwse meisjes. De frequentie is toegenomen als gevolg van de meer recente migraties uit het Middellandse Zeegebied. Fabry en Pompe Dankzij het College voor zorgverzekeringen horen in Nederland sinds vorig jaar ook de ziekten van Fabry en Pompe bij de bekende erfelijke aandoeningen. Pompe, Fabry, de ziekten van Gaucher en van Hurler behoren tot een veertigtal

stapelingsziekten, ofwel stofwisselingsziekten die veroorzaakt worden door het ontbreken of gebrekkig functioneren van een enzym. Daardoor kan een deel van de stofwisseling niet plaatsvinden en treedt stapeling op van een stof die niet kan worden omgezet. Veel van deze ziekten leiden tot ernstige spier-, hart- en skeletafwijkingen en zwakzinnigheid. Vervangingstherapie Voor sommige van deze aandoeningen is de zogeheten vervangingstherapie beschikbaar gekomen. Het gaat hier om recombinante (in het laboratorium geconstrueerd, red.) DNA-productie van het deficiënte eiwit. De introductie van de vervangingstherapie leidde tot een doorbraak in de behandeling bij een aantal ziekten. Het gaat om hemofilie, om een ernstige immuundeficiëntie waarbij borelingen geen afweer hebben tegen bacteriën en virussen, en om een deel van de stapelingsziekten, zoals de ziekten van Gaucher, Pompe en Fabry. Tal van patiënten hebben baat bij de therapie, die levensreddend kan zijn en de kwaliteit van leven aanzienlijk kan verbeteren. Maar er zijn niet louter voordelen. Vervangingstherapie vereist Monitor • juni 2013

levenslange toediening, is niet blijvend genezend, bereikt de hersenen niet, kan leiden tot immuunreacties tegen het recombinant enzym (waardoor de effectiviteit vermindert of zelfs verdwijnt), niet alle patiënten zijn ermee geholpen en de kosten zijn zeer hoog (volgens sommigen disproportioneel hoog per gewonnen levensjaar). Gezond gen Therapie van erfelijke aandoeningen waarmee de oorzaak wordt aangepakt, vereist correctie van het genetisch defect. Identificatie van het betrokken gendefect maakt dat in principe mogelijk door middel van gentherapie. Daarbij wordt een gezond gen naar (een deel van) de cellen van de patiënt overgebracht. Na circa twintig jaar intensief basaal onderzoek werd eind jaren negentig voor het eerst gentherapie toegepast voor ernstige gecombineerde immuundeficiëntie (severe combined immune deficiency, SCID). Deze aandoening behoorde ook tot de eerste ziekten waarbij eind jaren zestig beenmergtransplantatie van een gezonde donor werd toegepast. Beenmergtransplantatie vereist een passende familiedonor, die bij de huidige gemiddelde gezinsgrootte voor meer dan 80% van deze kinderen niet beschikbaar is. Een niet-passende donor betekent slechts 25-50% kans op overleving, in veel gevallen zonder volledige genezing. Bij gentherapie voor deze aandoening Monitor • juni 2013

werd gebruikgemaakt van beenmergstamcellen van de patiënt zelf, waarin het gezonde gen werd ingebracht met behulp van een virus. Daarmee worden de complicaties van de donorstamceltransplantatie vermeden. Eind 2011 waren op deze manier 46 kinderen behandeld, van wie 44 overleefden en merendeels nu net als andere kinderen buiten spelen en naar school gaan. Wel ontwikkelden vijf kinderen na drie jaar leukemie; één patiëntje stierf daaraan, de vier anderen werden met succes behandeld. De oorzaak is inmiddels opgehelderd en wordt nu vermeden met de keus voor een ander virus dat het gezonde gen overdraagt. Met kracht Gebaseerd op dit succes is in Europees verband de ontwikkeling van ‘stamcelgentherapie’ voor erfelijke ziekten met kracht voortgezet. Er worden klinische onderzoeken verricht naar vier immuundeficiënties en twee stapelingsziekten. In het lopend onderzoeksprogramma zijn bovendien klinische trials in voorbereiding voor vijf andere aandoeningen, waaronder de ziekte van Pompe. Voor deze aandoening is het preklinisch onderzoek afgerond en bleek gentherapie potentieel effectief en veilig te zijn. Bijkomende voordelen van stam-

celgentherapie zijn immuuntolerantie voor het recombinant eiwit (de stamcel is immers afkomstig van de patiënt, waardoor het eiwit als lichaamseigen wordt ervaren, red.) en effectieve aanpak van stapeling in de hersenen. Hierdoor worden de complicaties en beperkingen van vervangingstherapie vermeden. Deze vorm van gentherapie is ook een eenmalige, genezende ingreep, waarmee de kosten tot een fractie van de huidige gezondheidszorgkosten kunnen worden teruggebracht. Succes Ook op andere terreinen is gentherapie met succes ontwikkeld. In de oogheelkunde zijn erfelijke vormen van blindheid op betrekkelijk eenvoudige manier verholpen en zijn verdere ontwikkelingen en klinische trials in volle gang. Op kankergebied zijn de eerste successen geboekt met het africhten van het eigen immuunsysteem van de patiënt op kankercellen. Ernstige infectieziektes, zoals aids en hepatitis, kunnen in de toekomst eveneens een gentherapiebenadering tegemoetzien. Gentherapie is bezig de grote beloftes in te lossen en zal ongetwijfeld het therapeutisch arsenaal van de geneeskunde in de komende decennia blijvend uitbreiden en vernieuwen.

Gerard Wagemaker, emeritus hoogleraar Stamcelgentherapie aan het Erasmus MC, coördineerde in de periode 2000-2010 het door de Europese Commissie gesubsidieerde onderzoek naar gentherapie voor erfelijke aandoeningen. 9 9


Wel / niet tevreden na verwijdering van keloïd

Wat vindt u er zelf van? Als een plastisch chirurg een lelijk gezwel op de huid heeft verwijderd, beoordeelt de plastisch chirurg het resultaat. Onderzoekster Eveline Bijlard gaat vragen wat de patiënt er eigenlijk zelf van vindt.

K

eloïd is een uit de hand gelopen reactie van het lichaam op een verwonding, een overmatige vorming van littekenweefsel. Die verwonding kan erg klein zijn, de prik van een vaccinatie bijvoorbeeld, of van een piercing. Zelfs zo klein dat de patiënt zich soms niet eens meer kan herinneren dat er een verwonding is geweest. De wond of het wondje lijkt zich in eerste instantie netjes te sluiten, maar dan schiet de aangroei van littekenweefsel door en ontstaat een hard, rood gezwel dat groter is dan de oorspronkelijke verwonding; soms veel groter. Vaak wordt ervan uitgegaan dat keloïd vooral een esthetisch probleem geeft, maar veel patiënten hebben bovendien pijn- en jeukklachten. “Een plastisch chirurg kan het keloïd verwijderen, maar de behandeling is niet eenvoudig”, zegt drs. Eveline Bijlard, onderzoekster op de afdeling Plastische Chirurgie van het Erasmus MC. “Zomaar gaan snijden in keloïd is risicovol, want dat leidt in bijna alle gevallen tot vorming van nog grotere gezwellen. De behandeling verloopt meestal in meerdere stappen. Er wordt gestart met injecties met corticosteroïden (ontstekingsremmers, red.). Als dat niet helpt, volgt een combinatie van een operatie met de injecties, of cryotherapie (waarbij het weefsel met vloeibare stikstof van -196 ºC wordt bevroren, red. De laatste stap is een operatie met brachytherapie (inwendige bestraling, red.). Het resultaat is wisselend en vaak is een herhaling van de behandeling

10


Monitor Monitor••juni juni2013 2013

noodzakelijk omdat het gezwel terugkomt.” De uitkomst van de behandeling wordt meestal beoordeeld door de plastisch chirurg die de ingreep heeft verricht. Er wordt daarbij gekeken naar de afname in grootte van het gezwel, de kleur ten opzichte van het omliggende weefsel en de overige esthetische kenmerken. Bijlard vindt dat eigenlijk vreemd, want het is de patiënt die met het resultaat verder door het leven moet. “Een keloïd kan dan wel een stuk kleiner geworden zijn, dat wil nog niet zeggen dat de patiënt tevreden is met het resultaat. Iemand die ook na de behandeling een lelijke plek in het gezicht heeft, zal nog steeds niet gelukkig zijn, ook al is het keloïd nagenoeg verdwenen. Het is dus veel belangrijker om het oordeel van de patiënt te vragen.” Bijlard gaat dat ook doen. Ze heeft twee patiëntengroepen. Eén groep werd nooit eerder operatief behandeld. Deze patiënten doorlopen het ‘standaard’ traject waarbij eerst injecties met corticosteroïden worden gegeven, gevolgd door operatief verwijderen met injecties óf cryotherapie. De tweede groep bestaat uit patiënten die al eerder operatief zijn behandeld, maar waarbij het keloïd is teruggekeerd. Bij hen wordt een combinatie van operatief verwijderen en brachytherapie óf cryotherapie toegepast. Bijlard: “Een jaar na de behandeling wordt

de patiënten gevraagd naar hun oordeel. Dat geeft ons inzicht in de methode die voor de patiënten een duidelijke verbetering in de kwaliteit van leven oplevert.

Tevreden Celestino Reagan de Freitas onderging onlangs voor de tweede keer cryotherapie aan het keloïd op zijn linkeroorlel. Door het knobbeltje werd een naald geprikt, waardoor vloeibare stikstof van -196 ºC werd geleid. Door bevriezing ontstaat schade aan de cellen in het gezwel. Bij Celestino leidt de cryotherapie tot goede resultaten. Hij vindt dat het keloïd kleiner, minder rood en zachter is geworden. Ook heeft hij geen last meer van jeuk. Celestino en arts-onderzoeker Eveline Bijlard staan samen op de achterzijde van Monitor.

Wat is Keloïd? Keloïd is een overmatige aangroei van littekenweefsel dat groter is dan de oorspronkelijke verwonding. • Veel voorkomende plekken zijn de rug, schouders, borst en oren. • Waarom keloïd optreedt is niet bekend. Het komt vijftien keer meer voor bij mensen met een donkere huidskleur en meestal bij jonge mensen. Mannen en vrouwen hebben er evenveel last van. Het is niet besmettelijk. Het lijkt binnen bepaalde families vaker voor te komen, dus mogelijk is er een erfelijke, genetische factor die de kans op keloïd vergroot. Hormonen schijnen van invloed te zijn: zwangerschap beïnvloedt de vorming van keloïd, mogelijk vanwege verschuivingen in de hormoonbalans. 11


Grensverleggende medische ontwikkelingen leiden regelmatig tot gevoelens van angst in de samenleving. Reëel of niet? Ethici helpen om dat te bepalen. Een gesprek met Gert van Dijk, ethicus bij het Erasmus MC.

‘Als iemand mij zegt ‘Je mag niet voor God spelen’, dan zeg ik: ‘Dat doen we voortdurend’’

Een nieuwe medische techniek wordt ontwikkeld, er komt een maatschappelijk debat op gang en uiteindelijk ontstaat er regelgeving om de grenzen van de techniek aan te geven. Gaat het meestal zo? “Ja, op dit moment vindt er bijvoorbeeld debat plaats over een nieuwe techniek waarmee in het bloed van een zwangere vrouw kan worden bepaald of haar ongeboren kind het syndroom van Down heeft. Dat debat zal uiteindelijk resulteren in regelgeving. Ook de discussies over gentherapie die in de jaren tachtig en negentig werden gevoerd, zijn volgens die klassieke lijnen verlopen. Aan het einde van de twintigste eeuw was er nog vrij weinig kennis over gentherapie in de samenleving. Aan de ene kant stonden de onderzoekers die enthousiast waren over de nieuwste ontwikkelingen. Aan de andere kant stonden mensen met principiële argumenten. Zij stelden dat je niet voor God mag spelen, dat we geen designer baby’s met blonde haartjes, blauwe ogen en hoge intelligentie mogen maken. Zij waren ook bang voor een afbrokkelend maatschappelijk draagvlak voor mensen die niet aan dat ideale mensbeeld voldoen, zoals gehandicapten. En er waren mensen die uitgingen van een doemscenario: het gaat helemaal mis, de virussen breken uit en er zullen allerlei ziekten ontstaan.”

Voors en tegens van medische innovaties

Snijdt het hout?

12


Angst is een krachtige raadgever. Kan angst of bezorgdheid de medische ontwikkelingen in de kiem smoren? “Nee, dat geloof ik niet. Ik kan me ook maar twee voorbeelden herinneren van medische ontwikkelingen die echt zijn tegengehouden: het kloneren van mensen en het kiezen van het geslacht van het embryo om niet-medische redenen. Verder zijn alle medische innovaties doorgegaan: het invriezen van eicellen, IVF, ICSI (waarbij de zaadcel rechtstreeks in de eicel wordt geïnjecteerd, red.), eicel- en zaadceldonaties, ze zijn allemaal doorgevoerd. Dat neemt niet weg dat je angstgevoelens serieus moet nemen en moet onderzoeken of ze reëel zijn. Dat gebeurt ook. En als we met z’n allen besluiten dat we iets écht niet willen, bijvoorbeeld het kloneren van mensen, dan moeten we dat gewoon verbieden. Tegenstanders van gentherapie stelden dat het kanker kan veroorzaken. Dat is inderdaad een Monitor • juni 2013

risico waar je rekening mee moet houden. Je kunt met regelgeving vastleggen dat de gevolgen van de therapie nauwlettend in de gaten gehouden moeten worden en dat patiënten op de hoogte moeten worden gesteld van een eventueel verhoogd risico op kanker vóórdat zij met de therapie beginnen. Zo kristalliseert het debat langzaam maar zeker uit in regelgeving waarmee de meeste mensen uit de voeten kunnen.” Wat is de rol van de ethiek? “De ethiek heeft de taak om argumenten die rond een medische ontwikkeling leven in kaart te brengen en te beoordelen. Welke argumenten snijden hout en welke niet? Veiligheidsargumenten zijn meestal wel valide, maar andere gaan uit van een bepaalde morele grondhouding. Als je die grondhouding niet deelt, ben je ook niet overtuigd door het argument. Als iemand mij zegt ‘Je mag niet voor God spelen’, dan zeg ik: ‘Dat doen we voortdurend. De hele geneeskunde speelt voor God.’ Met dat argument kun je dus geen onderscheidingen aanbrengen. Dat soort principiële argumenten leggen het in het maatschappelijk debat ook altijd af.” En is de ethiek van invloed op de regelgeving? “Regelgeving rond medische ontwikkelingen is de resultante van een diffuus proces. Ethiek heeft daar beperkte invloed op. Daar is het instrument als het ware te bot voor. De regelgeving voor gentherapie die op dit moment door sommigen als te strikt wordt ervaren, is de uitkomst van een politiek proces. Dat wordt onder andere beïnvloed door de personen die op een bepaald moment in de regering zitten. Maar het hangt ook af van incidenten. Er zijn in de begintijd een paar patiënten overleden als gevolg van de gentherapie. Dat heeft de regelgeving flink aangescherpt. Als die sterfgevallen er niet waren geweest en de resultaten waren vanaf het begin beter geweest, dan zouden we nu waarschijnlijk soepelere regelgeving hebben. Voor gentherapie is het ethisch debat nu wel gevoerd. Tenzij er weer nieuwe doorbraken komen die worden geblokkeerd door de huidige regelgeving. In dat geval moeten er weer afwegingen worden gemaakt.” 13

Tekst Gert-Jan van den Bemd Beeld Marguerite Smit

O

ver gentherapie wordt al meer dan twintig jaar geroepen dat het veelbelovend is, maar echt tot doorbraken en klinische toepassingen is het nauwelijks gekomen. Mogelijk heeft gentherapie last van een imago-probleem: sommige mensen vinden het griezelig. Vulto begrijpt dat wel: “Gentherapie kent onzekerheden en sommigen vinden dat eng. Er is geen lange-termijn ervaring. We weten niet wat er tien, vijftien jaar na de behandeling met een patiënt gebeurt. En er is nóg een aspect dat bijdraagt aan het enge imago: als je een patiënt eenmaal met gentherapie hebt behandeld, is er geen weg terug. Bij een regulier geneesmiddel kun je zeggen: ‘Ik stop’, maar bij gentherapie zit er een stukje DNA in het lichaam van de patiënt en dat krijg je er nooit meer uit.” Een derde reden vindt Vulto oneigenlijk: “Door wangedrag van bepaalde onderzoekers zijn er in het verleden ongelukken gebeurd. Dat zijn cowboys. Maar het feit dat er mensen zijn die door rood rijden, betekent toch niet dat we al het verkeer maar moeten stilleggen?”

Frustrerend Vulto, expert op het gebied van regelgeving en veiligheid van gentherapie, denkt dat het enge imago zal verdwijnen door stap-voor-stap vooruitgang te boeken, zonder onnodige risico’s te nemen. Alleen wordt die vooruitgang bemoeilijkt door de huidige regelgeving. “Wetenschappers met goede ideeën wordt het vrijwel onmogelijk gemaakt om translationeel onderzoek te doen (de schakel tussen basaal laboratoriumonderzoek en de toepassing van de opgedane kennis in de kliniek, red.). Als ze eindelijk zover zijn dat ze kunnen beginnen met de toepassing bij patiënten, zijn er altijd wel regelgevers of beoordelaars die maatregelen of aanvullend onderzoek voorstellen en tegen de tijd dat daaraan is voldaan, is het geld op. Dat is heel frustrerend.”

Eén op één

Gentherapie was toch veelbelovend?

Waarom schiet het dan niet op?

Gentherapie dreigt op een doodlopende weg te komen, zegt prof. dr. Arnold Vulto, ziekenhuisapotheker en farmacoloog bij het Erasmus MC. Is hij een pessimist of komt er echt niets van terecht?

Bij gentherapie wordt een stukje DNA in het lichaam van de patiënt gebracht, bijvoorbeeld ingebouwd in een stamcel of door een injectie met virussen. Het stukje DNA kan vervolgens de functie van een niet-goed werkend gen gaan vervullen of meehelpen aan de vernietiging van kankercellen. 14


De maatregelen om de veiligheid te garanderen zijn enorm. Dat komt omdat gentherapie wordt geschaard onder ATMP’s: Advanced Therapy Medicinal Products, middelen voor geavanceerde therapie. Die middelen vallen onder Europese regelgeving, die op 1 januari 2008 van kracht is geworden. En daar ligt volgens Vulto een belangrijke oorzaak van het probleem: “Die regels zijn gericht op de industriële ontwikkeling van geneesmiddelen voor grote aantallen patienten. De productie en distributie van medicijnen voor een groot afzetgebied is complex en vraagt stevige veiligheidsgaranties. Geneesmiddelen komen via allerlei wegen bij de patiënt: via de huisarts en de apotheek, of via de arts of verpleegkundige op een ziekenhuisafdeling. Het ligt opgeslagen bij apotheken, in magazijnen, of bij mensen thuis op de schouw. Maar gentherapie ìs niet grootschalig. Je hebt te maken met een enkele patiënt met een specifieke, vaak ernstige en ongeneeslijke aandoening en je gaat die ene patiënt behandelen met één oplossing. Dat doe je in een één-op-één-relatie: een meer uitgesproken voorbeeld van personalized medicine is niet denkbaar.”

Draconisch “Als je die omvangrijke veiligheidscultuur van industrieel ontwikkelde geneesmiddelen loslaat op gentherapie, is dat voor academische onderzoekers niet uitvoerbaar. Bij een geneesmiddel voor grootschalige toepassing moet een dossier worden opgebouwd: een boekwerk van zo’n duizend pagina’s of meer. Daarin staan minutieus de kwaliteit- en alle veiligheidswaarborgen beschreven. Voor een geregistreerd geneesmiddel is zo’n dossier relevant. Je wil immers alles van dat Monitor • juni 2013

middel weten. Vanwege de grootschalige blootstelling worden kleine risico’s reële kansen en risico’s moet in alle redelijkheid worden voorkomen. Maar die eisen zijn buiten verhouding voor gentherapie van één of enkele patiënten, waarbij registratie als medicijn helemaal geen doel is.” Bovendien leidt de overdaad aan regelgeving en eisen tot geldverslindende situaties. Vulto: “Bij alle Universitair Medische Centra worden voor miljoenen euro’s steriele laboratoria gebouwd, gevalideerd en onderhouden waarin onder zeer strenge eisen gewerkt kan worden. Maar die strenge eisen zijn soms gebaseerd op een interpretatie van normen, terwijl er ook andere veilige mogelijkheden van werken zijn. Natuurlijk, geneesmiddelbereiding moet veilig gebeuren, maar op deze draconische wijze remt het de vooruitgang onnodig.”

Stilstand Door de angst voor gentherapie zijn de regelgevers doorgeslagen. Dat is volgens Vulto funest voor de vooruitgang in de geneeskunde: “Het lijkt erop dat de regelgevers de samenleving willen beschermen tegen de onderzoekers. ‘Je wil toch niet op je geweten hebben dat het misgaat?’, dat lijkt hun drijfveer. Zij zien gentherapie eerder als een bedreiging voor patiënten dan als een mogelijkheid van belangrijke oplossingen. Als je die houding maar lang genoeg volhoudt, komt de geneeskunde vanzelf tot stilstand.”

‘Regelgevers zien gentherapie als een bedreiging voor patiënten’ Is het echt een doodlopende straat? Vulto: “Zoals het nu gaat wel. Het is om moedeloos van te worden. Het moet echt veranderen, we investeren in Nederland tientallen miljoenen in dit soort onderzoek en patiënten blijven met lege handen achter. De wetenschap schrijdt voort, maar de behandeling van patiënten staat stil. Er is maar één oplossing en dat is dat we de regelgeving voor academisch onderzoek loskoppelen van geneesmiddelregistratie. Ik pleit voor het proportionality principle, dat wil zeggen dat de regels specifiek moeten worden toegespitst op kleinschalige toepassing van gentherapie in een academische omgeving en niet op de registratie van een geneesmiddel.”

Twee maten Er moeten stappen gezet worden, vindt de ziekenhuisapotheker van het Erasmus MC. “Gentherapie wordt meestal ontwikkeld voor patiënten waarvoor geen andere behandeling voorhanden is. Als je niets doet, moeten die mensen onnodig lijden of gaan ze dood. In mijn ogen mag je dan meer risico nemen dan bij de reguliere geneesmiddelen. In de oncologie gebeurt dat elke dag. Kankerpatiënten die niet meer te genezen zijn, worden behandeld met experimentele medicijnen waarvan de veiligheid nog niet goed is uitgezocht. En terecht! Die mensen hebben niets te verliezen. Maar nu het over gentherapie gaat, zijn er plotseling heel andere regels. Er wordt met twee maten gemeten.” Het wordt tijd voor een omslag, vindt Vulto. “Grote gebeurtenissen in de geneeskunde konden alleen tot stand komen omdat dokters, in een weloverwogen poging om een patiënt te redden, hun nek durfden uit te steken.”

15

Tekst Gerben Stolk

Bastiaan de Waals leven met psoriasis

Hoop op schot in de roos Als puber wilde hij weleens ineenkrimpen wanneer een opmerking werd gemaakt over zijn huid. Tegenwoordig stapt Bastiaan de Waal (20) op iemand af om te zeggen dat hij weliswaar psoriasis heeft, maar

Normalisering huidziekte

De schaamte voorbij

dat het niet besmettelijk is. Een monoloog. Tieners die op de eerste schooldag een

“I

k zat in de tweede klas van de middelbare school toen ik bovenop mijn hoofd opeens jeuk kreeg onder mijn haar. Via de huisarts kwam ik terecht bij een dermatoloog (dr. Flora de Waard-van der Spek, red.) in Erasmus MC-Sophia. Ik bleek psoriasis te hebben en kreeg een zalf om te smeren. Toen ik wat ouder werd, ontstonden er ook rode, schilferige plekken op mijn armen, benen, buik en rug. In de loop der tijd is van alles bij mij geprobeerd. Zalf dus, maar ook tabletten en lichttherapie. Voor die therapie ging ik wekelijks twee of drie keer naar het ziekenhuis. De middelen hadden wisselend succes. Het ene werkte niet, het andere wel, maar verloor op een gegeven moment toch zijn uitwerking of maakte me vermoeid.

Relaties Ik moet zeggen: de jeuk valt wel mee. Vervelender was de periode waarin ik me schaamde. Liep ik in een pretpark en hoorde ik een kind tegen zijn moeder zeggen: Kijk eens mamma, die jongen heeft een enge ziekte. Of ik bedekte tijdens het uitgaan mijn armen omdat ik niet wilde dat men die rode plekken zag. Tegenwoordig sta ik er heel anders in. Ik vertel gewoon wat ik heb en dat die plekken niet besmettelijk zijn. Ik heb ook een paar relaties achter de rug: geen enkel probleem bij de ander.

‘Ziekte beïnvloedt mijn zelfvertrouwen niet meer’

16


Oplossing Natuurlijk zou ik het fijn vinden als er een middel was dat wél aanslaat bij mij. Ik heb mijn hoop gevestigd op een nieuwe biologic. Nu ik Monitor • juni 2013

presentatie over hun huidziekte geven volwassen ben, ga ik niet meer naar Erasmus MC-Sophia, maar naar het Erasmus MC voor grote mensen. Dokter Thio (zie artikel hiernaast, red.) stelde mij er voor de biologic te proberen. Voor veel andere patiënten in mijn situatie schijnt dit de oplossing te zijn. De injecties zijn gekoppeld aan een onderzoek om de resultaten in kaart te brengen. Sinds eind mei doe ik mee. Hoe ik mijn toekomst inzie? Rooskleurig. Psoriasis beïnvloedt mijn zelfvertrouwen niet meer. Ik heb onlangs ook de MBO-opleiding Bedrijfsadministratie en Accountancy afgerond en ga na de zomervakantie de HBO-variant doen in combinatie met een baan als accountant.

of grappend om een stofzuiger vragen op een dag dat ze veel schilferen. Huidarts Bing Thio wil dat psoriasis normaal wordt gevonden in onze maatschappij.

Wat is psoriasis? Bing Thio: “Een huidaandoening die rode, jeukende en schilferige plekken oplevert. Het is een zogeheten immuunziekte: het afweersysteem keert zich tegen het eigen lichaam. Een legertje witte bloedcellen begint een slagveld tegen de huid. De aanval leidt tot versnelde deling van de huidcellen, met genoemde symptomen als gevolg.”

Zon

Is het ernstig?

In mijn vrije tijd ben ik strandwacht bij de Ouddorpse Reddingsbrigade. Nee, ik heb nog nooit iemand uit zee hoeven te redden. Maar ons motto is dat we een goede dag hebben als we geen redding hoeven uit te voeren. Dan is onze preventie goed geweest. Het gebeurt wel dat mensen op het strand wandelen en dat een geul achter hen volstroomt met water. Maar dan volstaat het normaal gesproken om met een jeep door het water naar ze toe te rijden. En weet je wat ook het mooie is van deze hobby? Dat de zon en zeelucht een goede uitwerking hebben op mijn psoriasis.”

“Het is niet besmettelijk en je overlijdt er niet aan. Het is vooral hinderlijk. De jeuk en de schilfers, daar is best mee te leven. Maar er is meer dan lichamelijke gezondheid. Wat doet het met je zelfvertrouwen? Schaamt iemand zich voor zijn plekken? Durft iemand zich niet meer buitenshuis te vertonen en kwijnt hij weg?”

Een filmpje zien over Bastiaan? Ga naar http://www.iamwhatiam.nl, klik op ‘Under te Spotlight’ en vervolgens op ‘Bastiaan’.

Wat is de oorzaak?

Hoe vaak komt het voor? “Veel mensen bedekken hun plekken of gaan bijvoorbeeld niet naar het strand. Daardoor zie je weinig psoriasis in onze maatschappij. Toch heeft 2 tot 3% van de bevolking het. Gelukkig is bij het merendeel sprake van niet meer dan twee of drie kleine plekjes, bijvoorbeeld op de ellebogen. Maar bij mensen met een ernstige vorm is wel 10% van de het lichaam bedekt.”

“Het is een erfelijke aandoening. Helaas zijn er waarschijnlijk wel twintig tot dertig genen bij betrokken. Was het er maar één, dan kon je er gericht naartoe werken om die uit te schakelen. Nu is het oorzakelijke verband te gecompliceerd. 17

Normalisering huidziekte psoriasis

De schaamte voorbij Het is trouwens niet gezegd dat iemand met een erfelijk pakketje de ziekte ook krijgt. Sommigen worden er nooit door getroffen. Het ontstaan hangt samen met omgevingsfactoren. Stress kan er bijvoorbeeld tot gevolg hebben dat de schakelaars opeens worden aangezet. Denk aan een persoon die het overlijden van een naaste te verwerken krijgt of een infectie heeft opgelopen. Het medicijn lithium, soms gebruikt bij bipolaire stoornissen, kan er ook toe leiden dat de ziekte zich manifesteert. Hetzelfde zie je soms bij middelen tegen malaria. Iemand gaat naar Afrika, is begonnen tabletten te slikken en: baf, opeens is er psoriasis. Héb je de ziekte eenmaal, dan verdwijnt die niet meer en kan de medische wereld alleen maar zorgen voor verlichting. De jeuk neemt overigens vaak toe als je veel scherpe dingen eet, zoals sambal, of rode wijn of schimmelkaas nuttigt. Die producten zijn rijk aan biogene amines. Die kunnen jeuk veroorzaken.”

Zijn er risicogroepen? “Nee, in Nederland komt psoriasis bijvoorbeeld voor bij alle bevolkingsgroepen. De ziekte is een wereldwijd verschijnsel. Uitzonderingen zijn een paar kleine groepen zonder erfelijke belasting die traditioneel geïsoleerd leven en waar de verantwoordelijke genen dus ook geen ingang vinden. Denk aan een aantal Indianenstammen in het Amazonegebied.”

‘Veel mensen bedekken hun armen en benen of gaan niet naar het strand’

18 18

Wat is er tegen psoriasis te doen? “Er zijn verschillende middelen. Ze hebben met elkaar gemeen dat ze proberen de aanval van het immuunsysteem op de huid te remmen. Voor sommige patiënten volstaat een zalf en voor andere Monitor • juni 2013


een tablet, zoals methotrexaat en fumaraten. In het Erasmus MC bieden we ook lichtbehandelingen met UV-B. De nieuwste ontwikkeling is biologics: injecties met natuurlijke eiwitten. De allersterkste van dit moment is maar eens per kwartaal nodig, althans als dit middel aanslaat bij de patiënt.”

Wat is de betekenis van het Erasmus MC op het vlak van psoriasis?

Dermatologie Tamar Nijsten epidemiologisch onderzoek naar onder meer het eventuele gelijktijdig optreden van psoriasis en hart- en vaatziekten. En bijzonder hoogleraar Experimentele (Immuno) dermatologie Errol Prens bestudeert op celniveau bijvoorbeeld wat er gebeurt tijdens de aanval op de huidcellen. Welke eiwitten worden er gevormd en zouden we dat kunnen beïnvloeden?”

“Wij zijn één van de drie gespecialiseerde centra in het land, evenals het UMC St Radboud in Nijmegen en het AMC in Amsterdam. In Rotterdam ziet de afdeling Dermatologie jaarlijks 1500 tot 2000 mensen met de ziekte. Dat zijn patiënten met een ernstige vorm of een therapeutisch probleem en, in veel mindere mate, mensen met een lichte vorm uit de directe omgeving van het Erasmus MC. Psoriasis is een chronische aandoening en vergt dus ook een chronische behandeling en een chronische relatie tussen patiënt en arts. Soms gaan patiënten ook terug naar hun huisarts of huidarts in het plaatselijke ziekenhuis. Wij zien ze in elk geval in het beginstadium, wanneer wordt gezocht naar het best werkende medicijn en de ziekte onder controle moet worden gekregen.”

In maart lanceerde u de digitale vragenlijst Face Up! die jongeren tussen vijftien en veertig jaar tot eind juni konden invullen en wordt ondersteund door Psoriasis Vereniging Nederland. Waarom dit initiatief?

Welk onderzoek verricht het Erasmus MC naar deze ziekte?

In het najaar hebben we de resultaten. Kloppen de uitgangspunten, dan wil ik initiatieven nemen om jongeren te helpen. Denk aan videoconsulting voor tien jongeren tegelijk. Ze stellen vragen aan mij, wisselen ervaringen uit met elkaar en winnen in hun rustige thuissituatie aan zelfvertrouwen. Psoriasis moet normaal worden gevonden.”

“Er is onderzoek bij patiënten. Eén op de vier tot vijf mensen met psoriasis heeft ook gewrichtsklachten. Samen met de afdeling Reumatologie houden we niet alleen spreekuur, maar onderzoeken we ook welke type klachten gezamenlijk optreden. Wij zijn ook een van de partijen die de effecten van een nieuw geneesmiddel bestuderen. In beide gevallen is het te vroeg om resultaten te kunnen noemen. Verder doet bijzonder hoogleraar

“Neem mensen in de categorie vijftien tot 35 jaar. Zij maken deel uit van de leeftijdsgroep die heel veel leuke dingen doet en maximaal leeft. Deze jongeren gaan uit, sporten veel, hebben veel contact met anderen, maar zijn ook bezig hun persoonlijkheid en seksualiteit te ontwikkelen. Welke invloed heeft psoriasis hierop? Ik vermoed dat menigeen zich schaamt, niet meer sport en tijdens het uitgaan de armen bedekt of helemaal geen clubs bezoekt. Ik wil achterhalen of dit juist is.

19

Tekst Gert-Jan van den Bemd Beeld Helen van Vliet

‘Die één of twee pilletjes per dag kunnen wellicht alle andere medicatie overbodig maken’

‘Mini-darmpjes’ tegen taai slijm en dunne poep

‘Mini-darmpjes’, gekweekt uit een minuscuul stukje darm, blijken heel geschikt om te speuren naar de beste medicijnen tegen taaislijmziekte en diarree.

B

ij patiënten met cystische fibrose (CF, taaislijmziekte) is de zout- en wateruitscheiding ontregeld, waardoor longen, pancreas, galgangen, maar ook de darmen verstopt raken met taai slijm en de slijmvliezen uitdrogen en geïnfecteerd raken. Om de kennis over de ziekte te vergroten en om nieuwe medicijnen te testen, kun je weefselstukjes uit de longen gebruiken, alleen is het lastig om die te verkrijgen. Stukjes uit de darm zijn een goed alternatief, want ook daar is bij CF patiënten iets mis. Dr. Hugo de Jonge en dr. Marcel Bijvelds van de afdeling MDL van het Erasmus MC publiceerden onlangs, samen met dr. Hettie Janssens van Erasmus MC-Sophia en onderzoekers van het Wilhelmina Kinderziekenhuis en het Hubrecht Instituut in Utrecht, een belangwekkend artikel in het vooraanstaande tijdschrift Nature Medicine. Hun bevindingen betekenen een doorbraak voor patiënten met CF.

Hoe zit dat, met die darm en CF? De Jonge: “Ruim 25 jaar geleden deden we al onderzoek naar ziekten die gepaard gaan met diarree. Daarbij keken we hoe stukjes van de darm reageerden op allerlei stoffen. Bijvoorbeeld op gifstoffen die bepaalde bacteriën uitscheiden, zoals het toxine van de cholerabacterie. Die stoffen zorgen ervoor dat kanaaltjes in de wand van darmcellen open gaan staan, waardoor chloride en vocht naar buiten stromen. Omdat chloride negatief geladen is, gaat er een elektrisch stroompje lopen en dat kun je meten: de Intestinal Current Measurement (ICM). Onder normale omstandigheden verloopt die uitstroom gecontroleerd, maar bij diarreeziekten blijven de kanaaltjes te lang openstaan en verliest de patiënt erg veel vocht, bij cholera meer dan één liter per uur. De extreme uitdroging kan leiden tot shock en de dood.” “Wanneer we het choleratoxine aan een stukje darm van een gezonde persoon gaven, zagen we hetzelfde gebeuren als bij cholerapatiënten: de kanaaltjes in de darmcellen gingen openstaan en water en chloride werden uitgescheiden. Maar bij stukjes darm van kinderen met CF zagen we iets merkwaardigs: hier had het gif geen effect. De kanaaltjes bleven gesloten.”

20

Monitor • juni 2013 Monitor • juni 2013


Zijn de chloridekanaaltjes van CF patiënten niet in orde? “De chloride kanaaltjes in het darmslijmvlies worden gevormd door een ingewikkeld eiwit, CFTR genoemd, dat niet alleen de chloride porie vormt maar het kanaal ook kan openen en sluiten via een aan en uit schakelaar (‘klep’). Normaal gesproken regelen hormonale en neuronale signalen van buiten de cel de in- en uitstroom van chloride en vocht door het slijmvlies via dit klepmechanisme. Als het CFTR eiwit actief is, staat de ‘klep’ open en stroomt chloride en water naar buiten. Bij CF patiënten komen er mutaties, fouten in het CFTR gen voor, waardoor er een niet goed functionerend CFTR eiwit ontstaat. Het gevolg: CFTR wordt niet meer in het celoppervlak ingebouwd, of de ‘klep’ opent niet of onvoldoende zodat chloride en vocht niet goed worden uitgescheiden.” “Er komen een groot aantal verschillende mutaties in het CFTR gen voor die leiden tot CF. In Nederland hebben de meeste CF patiënten een ΔF508 mutatie. Bij hen wordt het CFTR eiwit niet goed gevouwen, waardoor het niet in de wand van de darmcel kan worden ingebouwd. Bij patiënten met een G551D mutatie, is de vouwing van het eiwit wel normaal, maar gaat de ‘klep’ niet goed open. De farmaceutische industrie is bezig om stoffen te ontwikkelen die deze fouten in het CFTR eiwit kunnen herstellen.”

De werking van een aantal van die stoffen is al bij patiënten onderzocht. Hoe waren de resultaten? “De patiënten met een ΔF508 mutatie kregen correctors voorgeschreven. Dat zijn stoffen die aan het CFTR eiwit hechten, waardoor de vorm zoveel mogelijk gaat lijken op die van een normaal, goed gevouwen eiwit. Eén van die stoffen deed het in de laboratoriumtesten heel goed, maar helaas bleek het niet te werken bij CF patiënten met de ΔF508 mutatie.” “De patiënten met de G551D mutatie kregen een ander stofje voorgeschreven, een potentiator. En dat stofje gaf bij deze patiëntengroep wel goede resultaten: al na één week waren er beduidend minder longproblemen. Deze potentiator is vooral 21

goed nieuws voor veel CF patiënten in Ierland: 70% van hen heeft de G551D mutatie. In Nederland en België is slechts een viertal patiënten met dit middel geholpen.” “Maar ook voor de grootste groep CF patiënten in Nederland zijn er hoopvolle berichten. Want toen zowel de corrector als de potentiator aan de patiënten met de ΔF508 mutatie gegeven werden, trad er bij een groot deel van de patiënten wel een drastische verbetering van de longfunctie op. Blijkbaar is het bij dit type CF patiënten noodzakelijk om het CFTR eiwit zowel te ondersteunen in de vouwing (de corrector) als in de functie (de potentiator).”

Diagnose: CF Bij een patiënt met CF wordt er te veel natrium en chloride via transpiratievocht uitgescheiden. Een zweettest kan die verhoogde afgifte aan het licht brengen. Een deel van de huid wordt afgedekt en blootgesteld aan een zwakke elektrische stroom waardoor de transpiratie wordt opgewekt. Het zweet wordt verzameld in een filtreerpapiertje en natrium en chloride worden gemeten. Normaal bevat zweet minder dan 30 mmol/L natrium en chloride. Een uitslag boven 60 mmol/L duidt vrijwel zeker op CF, tussen de 30 en 60 mmol/L is nader onderzoek vereist. Alle pasgeborenen in Nederland worden gescreend op een aantal ziekten, waaronder CF. Er wordt een druppel bloed afgenomen en daarin worden enzymen gemeten die in de pancreas worden gemaakt. Zijn die verhoogd, dat duidt dat op lekkage vanuit de pancreas; een typisch kenmerk van CF. Daarna wordt er meestal een genetische test gedaan. Er wordt dan gekeken naar mutaties, fouten in het CFTR gen. Dat gen zorgt voor de vorming van een eiwit dat de afgifte van vocht, natrium en chloride regelt. Bij CF patiënten is dat gen en dus ook het eiwit niet in orde. Er zijn 36 mutaties die wat vaker voorkomen. Daarnaast zijn er nog zeldzamere en nog onbekende afwijkingen in het gen. Als er uit de zweettest geen duidelijke conclusie te trekken is (bij een uitslag tussen 30 en 60 mmol/L) en als de genetisch test ook geen zekerheid heeft opgeleverd, kan er een Intestinal Current Measurement (ICM) worden uitgevoerd. De onderzoekers van de afdeling MDL hebben die methode in samenwerking met kinderartsen uit Erasmus MC-Sophia ontwikkeld, waarbij chloridestroompjes in een darmbiopt worden gemeten. Het stukje darm van 1,5 millimeter wordt door een minuscuul mesje afgesneden en met een slangetje via de anus opgezogen. De afname is heel veilig en nauwelijks belastend voor de patiënt. Stofjes die de chloridestroom bij een gezonde persoon op gang brengen, hebben bij een CF patiënt nauwelijks of geen effect. Met ICM kan de diagnose CF worden bevestigd en kan meteen ook worden vastgesteld of het chloridekanaal volledig inactief is, of enige restactiviteit vertoont.

22


Monitor Monitor• •juni juni2013 2013

23

“Deze ontdekkingen betekenen voor die patiënten een geweldige verbetering van de kwaliteit van leven. Die één of twee pilletjes per dag kunnen wellicht de meeste andere medicatie overbodig maken. Nu is een CF patiënt tot wel drie uur per dag bezig met therapie. Sommigen slikken hele bergen pillen. Met de ontdekking van correctors en potentiators is dat straks hopelijk niet meer nodig.”

Uit de stukjes darm zijn ‘mini-darmpjes’ gekweekt. Wat kun je daarmee? “Onderzoekers van het Hubrecht Instituut in Utrecht is het gelukt om uit de stukjes darm organoïden te kweken. Dat zijn holle, bolvormige structuurtjes van cellen, die je inderdaad als ‘mini-darmpjes’ zou kunnen bestempelen. Ze zijn ideaal om zout- en watertransport door de celwand te bestuderen. Geef je de organoïden die gekweekt zijn uit een gezond stukje darm bijvoorbeeld choleratoxine, dan stroomt er zout en water uit de cellen in de holte en zwelt het bolletje op. Dit zwelproces kun je met een microscoop in tientallen organoïden tegelijk volgen. Bij de organoïden van een CF patiënt treedt die zwelling niet of veel minder op.”

Reizigersdiarree De wetenschappers van de afdeling MDL van het Erasmus MC blijven ook trouw aan het onderzoek waar zij al decennia aan werken: diarreeziekten. Marcel Bijvelds: “We willen de organoïden ook gaan gebruiken om medicijnen te vinden tegen de coli bacterie die reizigersdiarree en diarree bij kinderen in ontwikkelingslanden veroorzaakt. Die bacterie scheidt een gif uit dat er, net als cholera toxine, voor zorgt dat het CFTR kanaal open gaat staan en veel vocht naar de darm loopt. De farmaceutische industrie heeft vele duizenden stoffen getest, waarbij een aantal mogelijk geschikt is om de werking van het gif te blokkeren. Wij hebben de meest interessante stoffen onderzocht in de ICM test en we gaan ze nu ook bestuderen met de ‘mini-darmpjes’. Voordat de werking van deze stoffen bij patiënten kan worden onderzocht, moeten eerst allerlei veiligheidsstudies worden doorlopen, maar de organoïden zullen zeker informatie opleveren die de zoektocht naar het beste geneesmiddel tegen diarreeziekten efficiënter maakt.”

Dus de ‘mini-darmpjes’ bevestigen de ICM resultaten in de darmbiopten. Wat voegen ze nog toe? “De darmbiopten waar we de ICM op uitvoeren zijn na een tijdje niet meer bruikbaar, maar de organoïden hebben als bijkomend voordeel dat we ze kunnen vermenigvuldigen en invriezen. Dat betekent dat ze op elk moment in de toekomst kunnen worden ontdooid om er experimenten mee uit te voeren. De onderzoekers in het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht waarmee wij nauw samenwerken (Jeffrey Beekman en Florijn Dekkers) proberen nu uit te zoeken of de darm organoïden ook gebruikt kunnen worden om te voorspellen of een nieuw medicijn gunstig zal werken op de longen van een CF patiënt. Als dat zo blijkt te zijn, hebben we met de organoïden een fantastisch instrument in handen om te komen tot ‘personalized medicine’; de behandeling van individuele CF patiënten met het optimale medicijn.”

Op dit moment worden CFTR remmers al ingezet bij de behandeling van ernstige diarreeziekten in Bangladesh. De Bill & Melinda Gates Foundation zet zich ter plekke in en steunt onderzoek zoals dat door De Jonge en Bijvelds wordt uitgevoerd. De Rotterdamse MDL onderzoekers testen de CFTR remmers op stukjes darm van gezonde vrijwilligers met ICM, om het effect op de chloride-stroompjes te meten, en straks ook op de organoïden, om daarmee het effect op het vochtverlies vast te stellen. Met deze informatie kunnen vervolgens de beste CFTR remmers voor patiënten met ernstige diarree worden geselecteerd.

24 24


Monitor• •juni juni2013 2013 Monitor

25

Tekst Gerben Stolk Beeld Alain Gil Gonzalez

Nieuwe decaan Jaap Verweij

‘Het zit in onze genen’

‘Balans tussen bedrijfsmatigheid en patiëntenzorg en -betrokkenheid’ Welke zorg levert het Erasmus MC wel en niet? Dat wordt in de toekomst nadrukkelijker bepaald door wetenschappelijke onderzoeksvragen die de organisatie wil beantwoorden, zegt Jaap Verweij, de nieuwe decaan en in die hoedanigheid vicevoorzitter van de Raad van Bestuur.

I

nnovatie. Met dat begrip moet het Erasmus MC zich nog meer gaan onderscheiden van algemene ziekenhuizen. Passend in het veranderende zorglandschap betekent het ook dat het Rotterdamse universitair medisch centrum niet meer de ambitie kan en zal hebben alle vormen van ziekenhuiszorg te bieden. Jaap Verweij: “Hoe gek het misschien ook klinkt, zorg is niet de unieke taak van een universitair medisch centrum. Zorg is iets wat andere instituten ook leveren. Wat ons anders maakt, is dat het in onze genen zit om met wetenschappelijk onderzoek voortdurend te streven

26 26

naar bétere zorg, naar nieuwe vormen van diagnostiek en behandeling. Onze zorgkeuzen zullen daarom steeds meer moeten worden bepaald door onze onderzoekfocus.”

Onderzoek en onderwijs Begin april ging Verweij (59) in het Erasmus MC aan de slag als decaan en vicevoorzitter van de Raad van Bestuur. In die functie geeft hij bestuurlijk leiding aan alles wat met onderzoek en onderwijs te maken heeft binnen de medische faculteit. Verweij is de opvolger van Huib Pols, die in het najaar begint als rector magnificus van de Erasmus Universiteit Rotterdam.

Verweij studeerde geneeskunde aan de Universiteit Utrecht. Tijdens zijn opleiding tot internist in het Catherina Ziekenhuis in Eindhoven brachten gesprekken met uitbehandelde kankerpatiënten hem ertoe te kiezen voor de oncologie. “Ik dacht: we moeten betere behandelingen tegen kanker krijgen. In het VUmc in Amsterdam kon ik de, toen nog niet geformaliseerde, opleiding tot internist-oncoloog volgen.” Sinds 1984 verdiende Verweij als internist-oncoloog zijn sporen in de Daniel den Hoed-kliniek, dat later onderdeel werd van het Erasmus MC. Hij was eerst medisch specialist, vervolgens ook hoogleraar Monitor • juni 2013

Experimentele Chemotherapie en na 2008 afdelingshoofd en hoogleraar Interne Oncologie.

Nieuwe medicijnen “Ik ben er trots op dat we succesvol onderzoek hebben kunnen opzetten”, zegt hij. “We hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van medicijnen die nu wereldwijd standaard worden gebruikt voor kankerpatiënten. Een voorbeeld is het middel om misselijkheid en braken na chemotherapie te verminderen. Ondansetron, bekend onder de merknaam Zofran, is mede gebaseerd op studies in de Daniel.”


Hij vervolgt: “We zijn ook betrokken geweest bij de ontwikkeling van Imatinib, merknaam Glivec, voor patiënten met een zeldzame vorm van darmkanker: Gastro Intestinale Stroma Tumor. Ik herinner me een ernstig zieke patiënt die viavia werd geattendeerd op onze Fase I-studie. Zijn vrouw was de begrafenis al aan het regelen. In de ochtend kreeg die meneer zijn eerste pil van dat toen nog experimentele middel, en ’s avonds waren al zijn klachten verdwenen. Dat zijn prachtige gebeurtenissen. Het middel is helaas niet genezend, maar helpt wel tegen de klachten en is voor bijna alle patiënten levensverlengend. Die man heeft nog vele jaren geleefd. ”

Uitdagend Waarom zette Verweij een punt achter zijn activiteiten binnen de interne oncologie en koos hij voor een bestuursfunctie? “Onder meer omdat er een mooie, uitdagende tijd aanbreekt voor het Erasmus MC. De nieuwe Raad van Bestuur, het bestuur stafconvent, de themavoorzitters en themadirecteuren weten waar ze gezamenlijk naartoe willen. Het besef is er dat we vanuit financieel oogpunt niet alle zorg kunnen leveren en dat er keuzes moeten worden gemaakt. Deze organisatie moet worden geleid als een bedrijf. Tegelijkertijd ambiëren we de beste patiëntenzorg en -betrokkenheid. Het is zaak om de balans te vinden.” 27

Huidkanker is de snelste stijger van alle kankers. Meer dan één op de vijf Nederlanders krijgt er voor zijn 85ste mee te maken. Dermatoloog Tamar Nijsten vertelt hoe het zit.

Tekst Ellen Brand Beeld Gert-Jan van den Bemd

Hoe vaak komt huidkanker voor en is het levensbedreigend?

Loop je meer risico met een bepaald huidtype?

“Meer dan 50.000 Nederlanders krijgen per jaar voor de eerste maal de diagnose huidkanker, terwijl er rond de laatste eeuwwisseling jaarlijks 20.000 nieuwe patiënten bijkwamen. Het aantal mensen met huidkanker stijgt elk jaar met ongeveer 7%. We onderscheiden drie vormen: basaalcel- en plaveiselcelkanker (zie kadertekst red.) zijn op zich niet levensbedreigend, maar ze moeten wel behandeld worden en dat kan behoorlijk ingrijpend zijn. De derde vorm - het melanoom- is wél levensbedreigend, vooral wanneer het uitgezaaid is naar de organen.”

“Zeker, vooral het ‘Ierse type’ met rood haar en een lichte huid met sproetjes moet heel voorzichtig zijn met de zon. Ook het blanke, hoogblonde type loopt risico’s. Mensen met een donkere huid en donkere ogen hebben een hoger natuurlijk beschermingsmechanisme tegen de zon. Zij verbranden wat minder snel. In het algemeen geldt dat hoe donkerder de huid, hoe kleiner de kans op huidkanker als gevolg van de zon, omdat door het toegenomen pigment de huid zich beter kan beschermen tegen de schadelijke effecten.”

Wat zijn de oorzaken?

Wat kun je doen aan preventie?

“Er zijn enkele mogelijke oorzaken, maar zonlicht is de grootste boosdoener bij alle drie de vormen van huidkanker. We zien dat basaalcelkanker en het melanoom het meest voorkomt bij mensen die ernstige zonverbrandingen hebben gehad of af en toe langere periodes in de zon verblijven, bijvoorbeeld aan de Costa Brava. Daar lopen ze een verbranding op, terwijl ze de rest van het jaar niet veel aan de zon zijn blootgesteld. Plaveiselcelkanker komt vooral voor bij oudere mensen die hun hele leven veel buiten zijn geweest; bijvoorbeeld voor hun beroep. Denk aan landbouwers, tuinders, wegenbouwers of vissers. Deze tumor zit dan vooral op chronisch aan de zon blootgestelde delen, zoals het gezicht, de armen, decolleté, onderbenen bij vrouwen en op de schedel van kalende mannen. Wat veel mensen lijken te willen vergeten is dat ook zonnebankgebruik niet zonder risico’s is.”

“We zouden eigenlijk een voorbeeld moeten nemen aan de Australiërs. Daar komt huidkanker nog veel vaker voor dan bij ons. Zij voeren al jaren de ‘slip, slop, slap’ campagne: Slip on a shirt, Slop on the 30+ sunscreen, Slap on a hat. Dat betekent dat je een shirt moet dragen en iets op je hoofd moet zetten. Daarnaast veel smeren met zonnebrandmiddelen. Op zomerdagen dat je veel buiten bent (op de fiets, in de tuin of op het strand) is het verstandig om beschermingsfactor 30 te gebruiken, maar voor dagelijks gebruik is factor 15 voldoende. Vergeet niet om het insmeren om de twee tot drie uur te herhalen. Zoek de schaduw op tussen twaalf en drie, omdat de zon dan op z’n hoogst aan de hemel staat en schadelijke ultraviolette straling het minst gefilterd wordt door de atmosfeer. Verder is het ook belangrijk om je te realiseren dat niet alleen bakken aan het strand schadelijk is, maar ook fietsen of tuinieren. De stralingskracht is immers hetzelfde, wat voor activiteit je ook uitvoert.”

Hoe lang nadat je verbrand bent, ontstaat de huidkanker?

Zon is heerlijk, maar kijk uit! 28

Monitor •• juni juni 2013 2013 Monitor

“Dat kan vele jaren duren. Wie als kind of jongvolwassene verbrand is, kan na 40 of 45 jaar kanker ontwikkelen. Dat is ook meteen waarom het voor mensen zo lastig is om voorzorgsmaatregelen te nemen. Het duurt immers nog heel lang voordat de schadelijke effecten van de zon optreden, terwijl het korte termijn-effect van de zon al meteen merkbaar is. Zon is heerlijk, kan zelfs verslavend zijn. Dat komt omdat er ook endorfines vrijkomen, een soort gelukshormoon. Een bruin kleurtje vinden de meeste mensen aantrekkelijk. We moeten wel bedenken dat de zon niet alleen maar schadelijk is. De UV straling zorgt ook voor de aanmaak van vitamine D en dat heb je nodig om goed te functioneren (onder andere voor de calciumbalans en gezonde botten, red.).” Monitor • juni 2013

Welke behandelingen zijn er? “Voor alle drie soorten van huidkanker geldt dat ze operatief verwijderd moeten worden. En dat moeten we ruim doen. Dat wil zeggen dat we drie tot tien millimeter extra marge moeten nemen rondom de tumor om zeker te zijn dat alles weg is. Maar soms is dat een probleem, zeker als de tumor in het gezicht zit, bijvoorbeeld op de neuspunt of rond het oog. Dan wil je niet al te veel weghalen, want dat is behoorlijk verminkend en kan last geven. Met het doel om maximaal zeker te zijn dat alles weg is zonder te veel gezonde huid weg te nemen, is de Moh’s chirurgie ontwikkeld. Normaal gesproken controleert de patholoog anatoom of de snijvlakken rondom de tumor vrij zijn van kankercellen. Dat doet

hij aan de hand van een paar dwarsdoorsnedes van de tumor. Dat geeft maar een beperkte zekerheid, want als een tumor op een bepaalde plek sprietige uitlopers heeft, kunnen die onopgemerkt blijven. Met de Moh’s methode controleren we tijdens - en niet na - de operatie het totale snijvlak met behulp van een microscoop. Mocht er dan nog een sprietje ontdekt worden, dan roepen we de patiënt weer terug naar de operatietafel en halen we ook dat gedeelte weg. Zo werk je zeer selectief en haal je alleen de aangetaste huid weg en spaar je de gezonde huid. En dat is toch wat arts en patiënt willen.”

Drie vormen van huidkanker Basaalcelkanker (70% van alle diagnoses van huidkanker) zaait nooit uit, maar kan lokaal wel woekeren en doorgroeien naar spieren en zenuwen tot in het bot. Deze vorm van kanker kun je vaak herkennen als een wondje niet binnen drie weken geneest of als de huid gaat schilferen; een soort van eczeem dat niet over gaat. Vaak komt het voor in het gezicht. Wie eenmaal door basaalcelkanker is getroffen, heeft een grotere kans om opnieuw een dergelijke tumor te ontwikkelen. In 30% van de gevallen hebben patiënten meerdere basaalcelkankers op verschillende plaatsen. Plaveiselcelkanker (15%) groeit sneller dan basaalcelkanker . Als het niet behandeld wordt, kan het uitzaaien naar de lymfeklieren, maar dat gebeurt zelden (5%). Het ziet er uit als een soort knolletje op de huid met een kratertje in het midden. Het komt vooral voor op plekken die het meest aan de zon zijn blootgesteld geweest: gezicht, romp, armen en benen. Deze vorm van kanker ontstaat vooral bij zeventigplussers. De meest gevaarlijke vorm van huidkanker is het melanoom (15%). Dat kan uitzaaien via lymfeklieren en/of de bloedbaan naar alle organen. Dit hangt af van de diepte waarin de tumor is doorgegroeid in de huid (zogenaamde Breslow dikte). Bij meer dan 80% van de patiënten is die diepte vrij gering. Melanomen zitten meestal niet in het gezicht, maar meer op de romp bij mannen of benen bij vrouwen. Ze zijn herkenbaar aan een zwarte grillige ‘moedervlek’. Vooral als de moedervlek onregelmatig van vorm of kleur is, is controle noodzakelijk. Soms zijn het bestaande moedervlekken, maar soms ook nieuwe. 29

Hij is inmiddels een oude bekende op de polikliniek Dermatologie. Al vijf keer kreeg hij basaalcelkanker of een voorloper daarvan. Jan Hordijk (58) is huisarts en adviseert zijn patiënten om verstandig met de zon om te gaan, maar of hij zich aan zijn eigen adviezen houdt….

‘Ik heb mijn lesje nu wel geleerd’ 30 30


Onlangs vierde hij zijn 30-jarig jubileum als huisarts in Capelle aan den IJssel. Nogal wat van zijn patiënten kampen met problemen zoals huidkanker “Ooit had ik een patiënt van 29 die uiteindelijk overleed aan een melanoom, dan komt het allemaal heel dichtbij.” Ongeveer vijf jaar geleden ontdekte hij een plekje op zijn linkeroor. “Het ging open en het wondje wilde niet genezen, toen was ik me er meteen van bewust dat het om een basaalceltumortje ging.” Dat bleek inderdaad zo te zijn en het werd weggehaal door de plastisch chirurg in het IJsselland Ziekenhuis. Daarna kreeg hij wat actinische keratoseplekjes, voorlopers van kanker, op zijn schedel. “Die moesten met stikstof aangestipt worden en dat deed ik zelf, soms tot grote hilariteit van mijn patiënten, omdat ik niet helemaal goed gemikt had en er een enorme blaar op mijn hoofd verscheen in hun bijzijn.” Monitor • juni 2013 Monitor • juni 2013

Alweer raak Twee jaar later ontstond er een plekje in zijn rechteroor dat niet wilde genezen. Het was alweer raak. Het basaalceltumortje werd deze keer behandeld met de Moh’s methode in het Erasmus MC. “Het ging om een tumor met een sprieterige uitloop, met behulp van kleuring van de snijvlakken kwamen ze daar achter en moest ik een paar uur later weer onder het mes. Toen bleek het nog niet helemaal verwijderd, uiteindelijk moest er drie keer gesneden worden.” Dit voorjaar moest hij voor de derde keer geopereerd worden vanwege een tumor op zijn oorschelp. “Gelukkig bleken de snijvlakken meteen vrij van uitzaaiingen, zodat ik snel klaar was.”

hij wel gebruikt, maar waarschijnlijk niet voldoende. “Ik heb er nooit zo bij stilgestaan dat ik mijn oren en mijn schedel ook in moest smeren.” Of hij zijn leven gaat beteren? “Ja, ik zal niet meer echt die zonvakanties gaan houden en ik probeer in de schaduw te blijven tussen twaalf en drie. Verder zorg ik dat ik een petje op heb als ik op de fiets zit. Laten we zeggen dat ik mijn verstand wat meer ga gebruiken. Ik heb mijn lesje nu wel geleerd.” Maar hij blijft optimist: “Ik ga ervan uit dat ik nog weleens vaker zo’n tumortje zal krijgen, maar als de behandeling elke keer verloopt als nu, is het wel te doen. Ik zou heel anders piepen als het een melanoom was geweest.”

Buitenmens Hordijk is een echt buitenmens. Vakanties gingen gepaard met veel zon, zee en watersport. Zonnebrandmiddelen heeft 31 31

Tekst Gert-Jan van den Bemd Beeld Censuur.com

Prostaatkanker te lijf met verkoudheidsvirus

Gentherapie + Operatie = Sterke Combinatie

Prostaatkanker aanpakken met een virus. Na tien jaar voorstudies in het laboratorium, wordt een nieuw ontwikkeld virus eindelijk getest bij patiënten.

D

e standaardbehandeling van prostaatkanker bestaat uit radicale prostatectomie, waarbij de prostaat operatief wordt verwijderd, of bestraling. Bij 30-40% van de mannen is dit op de langere termijn niet afdoende en komt de tumor terug. De afdeling Urologie van het Erasmus MC start dit najaar met een studie om te onderzoeken of een combinatie met gentherapie efficiënter is. Het toepassen van gentherapie bij prostaatkanker, het behandelen van de ziekte door het inbrengen van DNA, komt niet uit de lucht vallen. Op de afdeling Urologie wordt al zo’n vijftien jaar onderzoek gedaan naar de mogelijkheid om prostaatkankercellen te vernietigen met virussen (zie Kader), maar zoals bij zoveel medische innovaties, verloopt de daadwerkelijke toepassing bij patiënten langzaam. Jarenlang experimenteren met virussen in gekweekte prostaatkankercellen en in muizen gaat er aan vooraf. Dankzij positieve resultaten van die voorstudies, worden binnenkort dan toch de eerste mannen met prostaatkanker behandeld met een combinatietherapie: voordat ze worden geopereerd krijgen ze virussen toegediend.

‘Dat we zover zijn gekomen is een geweldige prestatie’ Aanvallen Dr. Ellen Schenk, wetenschappelijk projectmanager van het gentherapieonderzoek, ziet twee voordelen van de combinatietherapie: “We denken dat de voorbehandeling met de virussen er voor zorgt dat de operatieve verwijdering van de prostaat beter verloopt. Door de virussen zal de prostaat al wat kleiner zijn geworden en na verwijdering door de uroloog zouden de snijvlakken mogelijk wat schoner kunnen zijn. Maar veel belangrijker: er zijn aanwijzingen uit Amerikaans onderzoek dat het immuunsysteem van de patiënt 32



wordt geactiveerd. De virussen maken de tumorcellen kapot en de celinhoud die dan vrijkomt zorgt er mogelijk voor dat de tumorcellen die na de operatie zijn achtergebleven worden aangevallen. Dat zou de kans op het terugkomen van prostaatkanker kunnen verkleinen.”

Veilig Er doen twaalf relatief gezonde mannen tussen de 35 en 70 jaar aan de studie mee. Ze hebben niet-uitgezaaide tumoren in de prostaat, maar zijn nog niet eerder behandeld. De mannen die geselecteerd worden, krijgen drie weken voor de operatie een injectie met de virussen. Er wordt gestart met vier mannen die een heel lage dosis van het virus krijgen toegediend. Bij de tweede en derde groep van elk vier mannen wordt de dosis steeds verhoogd, maar alleen als er bij de voorgaande groep geen bijwerkingen optreden. Het patiëntenonderzoek dat binnenkort van start gaat is een fase I studie. Daarbij wordt de veiligheid van de behandeling nauwkeurig bestudeerd. Er wordt bloed afgenomen om in kaart te brengen wat er voor en na de behandeling met het virus gebeurt. En in de periode tot de operatie wordt gelet op de effecten van de virusinjecties op bijvoorbeeld de leverfunctie en de bloedstolling. Ook de verwijderde prostaat zal zorgvuldig worden onderzocht.

Krachtige combinatie Als de fase I studie succesvol verloopt, volgt een fase II studie. Pas dan wordt gekeken naar de effectiviteit van de behandeling. “Dat wordt bij prostaatkanker lastig om te bepalen, want het effect op ‘overleving’ is pas na twintig jaar vast te stellen”, zegt Schenk. “Als alternatief zou je naar bloedwaarden van PSA kunnen kijken (prostaat-specifiek antigeen, een eiwit waarvan de concentratie in het bloed bij prostaatkanker is verhoogd, red.).” Schenk verwacht niet dat ze met gentherapie dé methode in handen heeft om prostaatkanker te genezen: “Het zal altijd samen met een andere behandeling moeten worden toegepast, bijvoorbeeld met een opera-

De virussen worden met een naald onder begeleiding van echografie direct in de prostaat geïnjecteerd. Er wordt gebruikgemaakt van het adenovirus, een menselijk verkoudheidsvirus, dat in het laboratorium zodanig is aangepast dat het zich alleen in de prostaat kan vermeerderen. Conditioneel repliceren, wordt dat genoemd. Door de vermenigvuldiging van virussen worden de prostaatcellen en de tumorcellen vernietigd.

De patiënten die aan deze studie gaan deelnemen, worden geselecteerd door de afdeling Urologie van het Erasmus MC en het Prostaatcentrum zuidwest Nederland. www.prostaatcentrumzwn.nl

tie, want juist in de combinatie ligt de kracht.”

Trots Schenk heeft dus bescheiden verwachtingen, maar is wel trots: “Het is een kleinschalige studie, maar dat we zover zijn gekomen is een geweldige prestatie. De regels voor dit soort studies zijn in 2006 drastisch aangescherpt (zie ook: pag. 14). Het komt erop neer dat universiteiten aan dezelfde voorwaarden moeten voldoen als een farmaceutisch bedrijf. Dat betekent dat alles in detail moet worden vastgelegd.” Schenk geeft de dikte van het dossier aan: ruim een meter aan papier. “Er staan verslagen in van alle voorgaande studies: de dierproeven en experimenten met cellijnen. Er is nauwkeurig vastgelegd wat er tijdens de studie met de patiënten gebeurt en er is beschreven hoe de virussen zijn gemaakt en hoe de kwaliteit en de veiligheid zijn gewaarborgd. Wat het voor ons extra ingewikkeld maakte, was dat het virus is geproduceerd door een Amerikaans bedrijf. Dat valt dan weer onder Amerikaanse regelgeving en die is niet identiek aan de Europese. Het heeft ons heel wat tijd en moeite gekost om de Europese goedkeuring te verkrijgen, maar het is gelukt.” 33


Lepra in Nederland

Onbekend en stigmatiserend Lepra ver van ons bed? “Niet echt”, zegt Colette van Hees, dermatoloog bij het Erasmus MC. “Ook in Nederland komt lepra voor. Niet heel vaak overigens, maar dat zorgt er dan ook voor dat de symptomen door veel artsen niet direct worden herkend.”

Dermatoloog Colette van Hees onderzoekt een vrouw met lepra

Als in Nederland iemand met lichte, gevoelloze huidvlekken bij de huisarts komt, wordt niet snel aan lepra gedacht. “En dat zou eigenlijk wel moeten”, meent Van Hees, “Lepra komt sinds de late middeleeuwen hier niet meer voor als infectieziekte; dat wil zeggen: het wordt in Nederland niet meer verspreid. Toch leven er nu zo’n 400 patiënten met de gevolgen van lepra in Nederland en komen er elk jaar vijf tot tien bij. In vrijwel alle gevallen gaat het om importziekten: de mensen zijn elders geïnfecteerd, vaak in landen als Suriname, Indonesië of Brazilië. In Nederland krijgen ze, soms pas jaren later, de eerste symptomen. Je denkt dan niet direct aan lepra.” Een onbekende ziekte dus, waar artsen volgens Van Hees best wat alerter op mogen zijn.

Onbekend Drs. Colette van Hees is medisch coördinator met tropen-, import- en etnische dermatologie als specialisme. “Veel ‘gewone’ huidziekten zoals eczeem manifesteren zich anders op een donkere dan op een lichte huid. Er zijn ook huidziekten die bij bepaalde bevolkingsgroepen meer voorkomen. Pigmentproblemen bijvoorbeeld, sommige autoimmuunziekten of keloïd (een

34

overmatige groei van littekenweefsel, red., zie pag. 10). Mensen gaan vanuit verschillende culturen ook anders met huid en haar om. Denk aan de typische manier van vlechten of stylen van kroeshaar, waardoor bijvoorbeeld kale plekken kunnen ontstaan. Daarnaast houd ik me vooral bezig met tropen- en import-dermatologie. Lepra is daar een voorbeeld van. Het wordt vaak veel te laat herkend, waardoor de patiënten al complicaties hebben (zie kader) wanneer de diagnose gesteld wordt. Dat komt omdat het een ziekte is die zich op veel verschillende manieren kan uiten, en de kennis hierover in het algemeen en bij veel artsen tekortschiet. Omdat het een ziekte is die vooral voorkomt bij arme bevolkingsgroepen is er, zoals dat gaat, minder geld en aandacht voor dan voor een ziekte die de Westerse wereld vooral treft. En natuurlijk, het is in ons land ook nog eens een zeer zeldzame ziekte.”

Gevormd Veel ervaring deed Van Hees op in Zimbabwe, waar ze vier jaar heeft gewerkt. “Mijn eerste kennismaking met Afrika was Malawi, waar mijn man als oogarts zes weken een praktijk heeft waargenomen. De manier van werken en leven beviel zo goed dat we daarna actief op


zoek zijn gegaan naar een baan in Afrika.” Het werd dus Zimbabwe, waar Van Hees als dermatoloog in een provinciaal ziekenhuis ging werken. “We zijn er met twee kinderen heengegaan en keerden met drie kinderen terug naar Nederland. Die tijd heeft ons wel gevormd.” Regelmatig gaat ze terug, onder andere om les te geven in Malawi, de laatste jaren samen met een Oostenrijkse collega. “In Malawi wonen 16 miljoen mensen, maar er is geen enkele dermatoloog. Alle dermatologische zorg wordt door medical officers, gespecialiseerde verpleegkundigen, uitgevoerd. Zij hebben hun opleiding gevolgd in buurland Tanzania, waar inmiddels ook twee artsen met hun opleiding tot dermatoloog zijn begonnen. Eén van die twee artsen wordt deels gesponsord door de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, de andere door de Oostenrijkse Dermatologische Vereniging. Over anderhalf jaar zijn ze klaar en kunnen zij een deel van de opleiding van ons overnemen.”

Stigma Lepra dient vroegtijdig te worden aangepakt om de ernstige, onherstelbare gevolgen te voorkomen. En dan nog wordt de patiënt regelmatig geconfronteerd met symptomen die weer de kop op steken. Van Hees: “Je kunt de bacterie


bestrijden met antibiotica. Een kuur van zes maanden tot een, soms twee jaar. Wanneer die behandeling op tijd plaatsvindt, kan de patiënt in principe helemaal genezen. Maar intussen kan het immuunsysteem van een patiënt ook reageren op levende (voor en tijdens behandeling) of op dode leprabacillen die na de antibiotische behandeling achterblijven. Die leprareacties kunnen nog jaren na de afloop van de behandeling optreden en ontstekingsverschijnselen in de huid en zenuwen veroorzaken waarbij opnieuw blijvende schade kan ontstaan.” Lepralijders worden niet meer verplicht om met een ratel over straat te gaan om anderen te waarschuwen voor hun besmettelijke ziekte, maar dat wil nog niet zeggen dat de patiënten rationeel worden benaderd. Van Hees: “Patiënten vinden het zo moeilijk om het aan mensen in hun omgeving te vertellen. De ziekte is enorm stigmatiserend. Ze worden vaak gemeden. De meeste mensen zijn niet bekend met de ziekte, weten niets van de kans op besmetting. De angst regeert. Maar de kans op besmetting is bijzonder klein. Je kunt iemand met lepra gewoon aanraken, alleen de zweren en open wonden moet je mijden. Ik heb een patiënte die jaren geleden

De patiënt vertelt: “Ik kreeg de eerste symptomen in 2006: lichte, gevoelloze plekken op mijn huid. De huisarts zei dat het een pigmentatieprobleem was en schreef een lotion voor. Ik zag geen verbetering. De gevoelloosheid werd erger, ook in mijn voetzolen. Ik kreeg steunzolen, maar de klachten namen alleen maar toe. Daarna ben ik door een neuroloog onderzocht, maar ook die kon geen verklaring vinden.” Uiteindelijk kwam de vrouw bij de afdeling Dermatologie van het Erasmus MC en daar werd, zes jaar na de eerste symptomen, de diagnose gesteld: lepra. Van Hees: “De antibiotische behandeling duurt een jaar, we zijn nu halverwege. De klachten zijn nog niet verdwenen. Door een leprareactie van de zenuwen heeft de patiënt regelmatig pijn. Deze reactie moet worden behandeld met prednison. Reacties kunnen ook na de behandeling weer opspelen. Dat komt waarschijnlijk door achtergebleven dode bacteriën, die een afweerreactie opwekken.” De patiënt houdt er rekening mee dat ze moet leren omgaan met een chronische ziekte. De gevoelloze plekken op de huid, (met een verhoogd risico op blaren, verwondingen en verbrandingen), en de opspelende pijn zullen misschien nooit helemaal overgaan. “Ik kan niet meer werken en fietsen lukt ook niet meer. Maar ik moet wel naar buiten, anders word ik depressief. Misschien is een elektrische fiets een oplossing.” 35


Gentherapie bij hersentumoren

Van sneeuwbaleffect tot tweetrapsraket Agressieve hersentumoren zijn bijzonder moeilijk te behandelen. Ondanks operatief verwijderen, chemotherapie en bestraling heeft de patiënt een levensverwachting van een jaar. Is gentherapie met virussen wél effectief?

Slome bacil Lepra wordt veroorzaakt door een bacterie, de Mycobacterium leprae. Tussen het moment van besmetting en de eerste symptomen (de incubatietijd) kunnen vele maanden, soms twintig jaar liggen. Dat komt waarschijnlijk omdat het zo’n slome bacterie is: ze vermenigvuldigt zich eens in de twee weken, terwijl er ook bacteriën zijn die dat elke 20 minuten doen.

in de Nederlandse Antillen is besmet. Ze heeft een ernstige vorm van lepra en draagt de bacil met zich mee, maar toch worden haar man en kinderen niet besmet. Blijkbaar zijn er ook nog omgevingsfactoren die verklaren waarom iemand in bijvoorbeeld de Antillen wel wordt besmet en in Nederland niet.” Op dinsdagmiddag houdt Van Hees spreekuur voor tropische en etnische dermatologie. Huisartsen kunnen patiënten waarbij zij lepra vermoeden of andere tropische of etnische huidaandoeningen naar haar verwijzen.

Lepra komt vooral voor in Zuidoost-Azië, Afrika en LatijnsAmerika. De besmetting kan verlopen door direct contact of door niesen en ‘aanhoesten’. Via een wondje kan de bacil vervolgens het lichaam binnendringen. Het inademen van de bacil is waarschijnlijk ook een besmettingsroute. Lichte, gevoelloze plekken op de huid vormen een veelvoorkomend eerste symptoom van tuberculoïde lepra, de meest voorkomende vorm. Als iemand minder weerstand tegen de bacil heeft opgebouwd, ontstaan lichte, rode of roestbruine huidvlekken die niet duidelijk begrensd zijn. Dan spreekt men van lepromateuze lepra. Naast huidvlekken veroorzaakt de bacil bulten en knobbels, vooral op het gezicht en de koudere plekken van het lichaam, want daar gedijt hij het beste. Leprabacillen en ontstekingsreacties in de zenuwen kunnen leiden tot pijn, gevoelloosheid en krachtverlies. Karakteristiek zijn de ‘klauwhand’ en ‘klapvoet’. Als reacties optreden, worden deze behandeld met prednison en de bacil zelf wordt aangepakt met een combinatie van verschillende antibiotica. Opvallend: de Mycobacterium leprae is niet te kweken. Dat maakt de productie van een specifiek lepra antibioticum onmogelijk. Nu worden antibiotica ingezet die bijvoorbeeld ook worden gebruikt bij de bestrijding van de Mycobacterium tuberculosis, de bacil die tuberculose (TBC) veroorzaakt.

36



37

‘De mensen kregen koorts, voelden zich niet lekker en kregen een milde hersenvliesontsteking. Dat wil je eigenlijk ook: dan weet je dat er een actief virus aan de gang is’

D

at je met een virus kankercellen om zeep kunt helpen is al lang bekend. In het begin van de vorige eeuw werd beschreven dat een vrouw met baarmoederhalskanker genas na vaccinatie met het rabiës-virus. En in de jaren zeventig werd bij een jongen met Burkitts lymfoom de vergroeiing aan zijn gezicht drastisch minder nadat hij een mazeleninfectie had opgelopen. Toch komt de gerichte toepassing van virussen in de behandeling van kanker nu pas op gang. Dat komt omdat wetenschappers nog niet zo lang in staat zijn virussen zo te modificeren dat ze geschikt zijn voor kankerbehandeling. Bovendien gelden er strenge regels voor het werken met genetisch gemodificeerde organismen (ggo’s): je mag iemand niet zomaar met dergelijke virussen inspuiten zonder dat je alle risico’s in kaart hebt gebracht en alle mogelijke veiligheidsmaatregelen hebt getroffen. Zie ook pag. 14. Prof. dr. Clemens Dirven, neurochirurg, hoofd van de afdeling Neurochirurgie van het Erasmus MC en een van de

38

grondleggers van het onlangs opgerichte Hersentumorcentrum, werkt al geruime tijd aan de toepassing van virussen bij de behandeling van hersentumoren. “Al in 1999 zijn we begonnen om te onderzoeken of je een virus kunt gebruiken om hersentumoren te doden. Dat ging toen nog met een virus dat ‘kreupel’ was gemaakt: het kon wel de tumorcel binnendringen, maar het vermogen van het virus om zich te vermenigvuldigen was uitgeschakeld.” “De resultaten van die studies vielen tegen”, zegt dr. Martine Lamfers, als onderzoeker werkzaam bij het Hersentumorcentrum. “Dat kwam omdat de tumorcellen maar beperkt geïnfecteerd waren door de virussen. Hier en daar werd er een celletje ‘geraakt’, maar om tumoren echt aan te pakken moet je zoveel mogelijk kankercellen infecteren. We kwamen tot de conclusie dat we juist gebruik moesten maken van de eigenschap dat virussen zich vermenigvuldigen. Dan krijg je ook de maximale verspreiding van virussen over de tumor.”

Vietnamoorlog In de meeste recente studie werd gekozen voor een adenovirus, een virus dat iedereen wel ‘kent’ als de veroorzaker van verkoudheid. Die keuze was niet toevallig. Dirven: “Ten tijde van de Vietnamoorlog, in de jaren zestig van de vorige eeuw, ondervonden de Amerikanen veel last van het virus. Het was in staat om een complete kazerne plat te leggen, omdat de ene soldaat de andere aanstak met griepachtige verschijnselen (verkoudheid en diarree, red.). Het Amerikaans ministerie van Defensie heeft toen heel veel geld gestoken in onderzoek naar de veroorzaker van die infecties. Daarom is onze kennis over het adenovirus zo uitgebreid. En dat komt nu goed van pas.”

Sneeuwbaleffect Hoe doodt zo’n virus een kankercel? Dirven: “Een adenovirus dat een kankercel binnendringt, vermenigvuldigt zich vele malen, tot wel 10.000 virussen per cel. Die barst vervolgens uit elkaar en de virussen gaan op zoek naar een volgende cel om te infecteren. Zo breidt Monitor • juni 2013

de infectie zich verder uit; een sneeuwbaleffect.” Maar hoe zorg je ervoor dat de virussen wel in de tumorcellen schade aanrichten, maar niet in gezonde hersencellen? Dirven: “Daar zijn verschillende methoden voor. Ten eerste kun je proberen om te voorkomen dat de virussen gezonde cellen binnendringen. Op cellen zitten receptoren, structuren waar virussen aan kunnen hechten, om vervolgens de cel binnen te dringen. Je kunt virussen zo aanpassen dat ze slechts binden aan receptoren die alleen op tumorcellen voorkomen. Die ontdekking werd gedaan door onderzoekers van the Univerisity of Alabama in Birmingham, Alabama. Overigens is het voorkomen van die receptoren niet zo zwart wit; ook op gezonde cellen komen ze voor, maar wel veel minder. Je kunt de schade aan gezonde cellen dus wel beperken. Een tweede methode is de toepassing van tumor-specifieke promotors. Je maakt dan gebruik van bepaalde transcriptiefactoren, speciale eiwitten die vooral in tumorcellen, maar veel minder in gezonde cellen voorkomen. Monitor • juni 2013

Het virus komt bij zowel tumorcellen als gezonde cellen naar binnen, maar zal zich voornamelijk vermeerderen in de tumorcel, omdat zich daarin veel van die transcriptiefactoren bevinden die de vermenigvuldiging aanzetten. De schade ontstaat dus overwegend in tumorcellen.” “En dan is er nog een derde mogelijkheid”, vult Lamfers aan. “Als een cel gaat delen, worden eiwitten gemobiliseerd en wordt DNA overgeschreven. Virussen maken gebruik van deze machinerie. Ze liften mee op dit proces en stimuleren de cel om te gaan delen. Onderzoekers van the Univeristy of Texas MD Anderson Cancer Center in Houston, hebben het virus zo aangepast dat het niet langer in staat is om de celdeling te stimuleren. Daardoor is het virus dus afhankelijk geworden van de cel totdat deze uit zichzelf, zonder stimulatie door het virus, gaat delen. Gezonde hersencellen delen niet meer en in die cellen zal het virus dus weinig kunnen uitrichten. Maar tumorcellen delen wel en in die cellen zal het virus zich vermenigvuldigen en schade veroorzaken.”

Quarantaine In 2004 kregen het Erasmus MC en de al genoemde instituten in Texas en Alabama een beurs om met een aangepast adenovirus een studie met patiënten uit te voeren; in Texas en in Rotterdam bij hersentumorpatiënten en in Alabama bij vrouwen met een ernstige vorm van ovariumkanker. Er wordt gebruikgemaakt van een adenovirus waarbij een combinatie van methode 1 en 3 is toegepast: het virus bindt aan een receptor die voornamelijk op tumorcellen voorkomt én het vermogen van het virus om een cel aan te zetten tot delen is uitgeschakeld. Dirven: “Het gaat om een fase 1 studie, die wordt uitgevoerd om de veiligheid van het virus te onderzoeken. De belangrijkste vraag: wat gebeurt er in het menselijk lichaam als je zo’n zich vermenigvuldigend virus inspuit? De fase 1 studie bij patiënten met ovariumkanker is inmiddels afgerond. Het blijkt in ieder geval een veilige methode te zijn. De bijwerkingen vielen enorm mee. Ook bij de hersentumorpatiënten verliep de studie zonder ernstige 39

‘Je kunt virussen zo aanpassen dat ze slechts binden aan receptoren die alleen op tumorcellen voorkomen’

complicaties. De virussen werden via een catheter in de hersenen gespoten. De patiënten verbleven vervolgens zes dagen in quarantaine, want we willen niet dat het virus in het milieu terechtkomt. In theorie is het namelijk mogelijk dat het door ons aangepaste virus met natuurlijk voorkomende adenovirussen samensmelt tot een nieuw type virus. Die kans is overigens zeer klein, want daarvoor moeten het aangepaste en het natuurlijk voorkomende virus in dezelfde cel aanwezig zijn. Het natuurlijk voorkomend virus dringt het lichaam via de slijmviezen binnen, het aangepaste virus wordt in de hersenen gespoten. Bovendien worden de patiënten getest op aanwezigheid van natuurlijke adenovirussen voor we met de behandeling beginnen. Als zij die virussen bij zich dragen, gaat de behandeling niet door. En mocht er dan toch nog samensmelting plaatsvinden, dan is dat volgens veel experts overigens geen probleem. Het nieuwe virus zal namelijk nog steeds herkend worden door ons afweersysteem. Het adenovirus is niet te vergelijken met bijvoorbeeld het vogelgriepvirus, dat 40

aan het immuunsysteem ontsnapt door voortdurend te veranderen. Het adenovirus doet dat niet; het is stabiel. Tijdens het verblijf in de isolatie-afdeling werden urine, speeksel en ontlasting onderzocht op virusdeeltjes, maar we hebben het daarin niet terug kunnen vinden. De virussen blijven in het hoofd van de patiënt. We zagen reacties die we hadden verwacht: de mensen kregen koorts, voelden zich niet lekker en kregen een milde hersenvliesontsteking. Dat wil je eigenlijk ook: dan weet je dat er een actief virus aan de gang is. Het is nog te vroeg om een uitspraak te doen over de effectiviteit van de therapie. Daarom krijgt de studie een vervolg. Er worden nu twaalf patiënten met het virus behandeld, waarbij de werking en de effecten van het virus verder worden bestudeerd.”

Tweetrapsraket Ondertussen wordt er naast de studie met patiënten verder onderzoek gedaan op het laboratorium. Dat levert nieuwe inzichten op. Zo wordt er nu getwijfeld aan de noodzaak om de tumor Monitor • juni 2013

zo massaal mogelijk te infecteren met virussen. Lamfers: “Door de studies met muizen is ons inzicht aan het veranderen. Wanneer we bij muizen met een hersentumor een adenovirus inspuiten, genezen sommige, ook al is de dosis van het virus behoorlijk laag. Waarschijnlijk is het afdoende om maar een beperkt deel van de tumorcellen te raken. Die gaan dood, de celinhoud komt vrij en op die plek ontstaat een onstekingsreactie. Er komen immuuncellen op af en die versterken de reactie tegen de resterende tumorcellen. Je gebruikt het virus dus om de reactie op gang te helpen; een soort tweetrapsraket. Het gaat om de combinatie van het virus en de immuunreactie. Als je de immuunreactie remt, zie je het effect niet. We gaan uitzoeken of het bij mensen ook zo werkt.” Dirven denkt dat het versterkend effect van de virussen op de immuunreactie te danken is aan de wijze waarop de tumorcellen worden aangepakt: “Bij chemotherapie of bestraling krijg je een implosie van de tumorcel; hij verschrompelt. De celinhoud wordt dan Monitor • juni 2013

min of meer afgeschermd. Bij de virale therapie is er sprake van een explosie, de cel spat open en de celinhoud komt vrij. We denken dat de immuuncellen die op de virusdeeltjes afkomen de tumoreiwitten dan herkennen als ‘vreemde’ eiwitten en vervolgens helpen met de aanval tegen de tumoren.”

proberen nu op basis van de genetische informatie van de tumorcellen te voorspellen welk virus het beste zal werken. Op die manier hopen we te komen tot personalized viral treatment, voor elke patient een behandeling met het meest effectieve virus.”

Celpanel De Rotterdamse onderzoekers kijken ook naar andere virussen die mogelijk van belang zijn voor het bestrijden van hersentumoren. Lamfers: “Promotie-onderzoekster drs. Anne Kleijn is nu bezig met een studie waarbij ze het adenovirus vergelijkt met het mazelenvirus, het Newcastle disease virus (ook wel pseudo-vogelpest genoemd, red.), het reovirus en het herpesvirus. Daarbij maakt ze gebruik van een panel van cellen, afkomstig uit de tumorceldatabase van 300 patiënten. Uit het onderzoek komen verrassende resultaten. Zo blijkt dat de tumorcellen niet allemaal even gevoelig zijn voor die vijf virussen. En er is niet één virus dat alle tumorcellen kan uitschakelen. We 41


Onderzoekers zitten al lang niet meer in een ivoren toren, maar nu kennisvalorisatie een van de kerntaken van universiteiten is geworden, moet er nog een schepje bovenop: de wetenschapper moet de markt op.

V

olgens de traditie werkt een wetenschapper maanden-, zo niet jarenlang aan een idee om uiteindelijk de bevindingen te publiceren in een tijdschrift dat vrijwel alleen door vakgenoten wordt gelezen. Maar vanuit de politiek en de maatschappij neemt de druk om iets meer met die kennis te doen toe. De kennis moet worden vermarkt. De afdeling Kennistransfer & Business Development geeft richting aan dat proces. Veel wetenschappers zien het verschijnen van hun onderzoeksresultaten in een wetenschappelijk tijdschrift als hoogste doel. En niet ten onrechte: een lijst met belangrijke publicaties, liefst in bladen als Science en Nature, opent deuren, leidt tot samenwerking met vooraanstaande onderzoeksgroepen, vergroot de kansen op subsidies en beurzen en plaveit de weg naar het hoogleraarschap. De gedachte om met de onderzoeksresultaten ook ‘iets commercieels’ te doen, of te octrooieren, komt bij velen niet direct bovendrijven. “Waardevrije wetenschap is een groot goed”, erkent ook Michel Bergh, directeur van Kennistransfer. “Maar de combinatie met commercie hoeft niet per definitie ‘vies’ te zijn. Het een sluit het ander niet uit.”

Nieuwe vindingen Steeds meer wetenschappers met een slim idee kloppen bij Kennistransfer aan. Bergh: “Vaak heeft de onderzoeker dan al contacten gelegd met commerciële partijen die geïnteresseerd zijn om samen te werken. Vervolgens moet die samenwerking goed worden vastgelegd in een contract. Daar zorgen wij dan voor. Geen enkel contract tussen de industrie en het Erasmus MC verlaat het pand zonder dat Kennistransfer ernaar heeft gekeken. Onze juristen beoordelen het contract, kijken of het intellectueel eigendom en de publicatierechten goed worden beschermd, of er zorgvuldig wordt omgegaan met patiëntengegevens, et cetera. En als er uiteindelijk door het bedrijf winst gemaakt wordt, hopen wij, dat wil zeggen de afdelingen en de onderzoekers, daar van mee te profiteren. Voor de duidelijkheid: we willen echt niet de hoofdprijs. Kennisvalorisatie is voornamelijk een middel om de nieuwe kennis beschikbaar te maken voor de maatschappij en de patiënt. Dat is nog belangrijker dan de mogelijkheid op het genereren van inkomsten. Overigens komt het ook wel voor dat de wetenschapper zelf een bedrijfje wil opzetten. Ook daarbij kunnen we helpen: bij de oprichting, het regelen van de relatie tussen het bedrijf en het Erasmus MC en, als er bedrijfsruimte nodig is, het regelen van huisvesting in onze Incubator.”

De boer op! Kennis naar maatschappij en patiënt

Bescherming Bergh vindt dat nog te veel onderzoekers onvoldoende stilstaan bij een traject waarin vindingen kunnen worden geoctrooieerd en in een industriële samenwerking verder worden ontwikkeld. “Veel wetenschappers denken nog in de traditie van onderzoek doen en publice42



ren. Maar als je eerst in een wetenschappelijk tijdschrift gaat publiceren, verspeel je de kans om de ontdekking in een later stadium te octrooieren. Met een octrooi verwerf je bescherming, vooropgesteld dat je vinding natuurlijk echt nieuw is en nog niet eerder ergens anders beschreven. En de bescherming die je krijgt met een octrooi heb je nodig om de ontwikkeling van je vinding te kunnen financieren. Als je bijvoorbeeld werkt aan een nieuw medicijn, kost je dat vele honderden miljoenen voordat het middel uiteindelijk op de markt komt. Als je het idee voor dat medicijn niet goed hebt beschermd, gaan anderen met jouw idee aan de slag en verdien je die investering nooit meer terug.”

Streep in het zand “Zodra een wetenschapper een publicatie gaat schrijven en denkt dat hij een goed octrooieerbaar idee heeft, kan hij bij ons langskomen. Het kost niet meer dan vier weken om een octrooiaanvraag te laten schrijven. Dan heb je je streep in het zand getrokken. Daarna kun je met een gerust hart publiceren, waarna we aan de slag kunnen om de vinding te vermarkten.” Dus eerst vastleggen en dan pas publiceren. Zouden studenten niet al tijdens de opleiding op de hoogte gesteld moeten worden van deze andere manier van denken? Bergh: “Ja, ik zou heel graag willen dat kennisvalorisatie zou worden opgenomen in het onderwijscurriculum. Wij geven overigens zelf wel voorlichtingsbijeenkomsten in het Erasmus MC. Bij elke lezing komt er na afloop wel iemand uit het publiek naar ons toe: ‘Ik heb ook een goed idee!’ Dus zulke bijeenkomsten zijn nuttig.”

Drive Wetenschap en commercie gaan wél goed samen. Michel Bergh, directeur van de afdeling Kennistransfer, spreekt uit ervaring: hij begon als wetenschapper en vertrok na zijn promotie met een beurs als postdoc naar MIT (Massachusetts Institute of Technology). Een van de vindingen die hij daar deed werd door MIT aan Genzyme in licentie gegeven en zo kwam hij zelf ook terecht bij dat bedrijf. Hij stond aan de wieg stond van de ontwikkeling van een medicijn voor behandeling van de ziekte van Gaucher, een stofwisselingsstoornis. Genzyme was toen nog een klein bedrijf, nu een van de grootste biotechnologiebedrijven ter wereld. “Je ziet dan dat je inspanningen vertaald worden in een therapie voor patiënten die anders niet overleven. Als je zoiets aan het begin van je carrière hebt bereikt, wil je dat nog wel een paar keer meemaken”, verklaart Bergh zijn drive om kennisvalorisatie van de grond te krijgen.

43

ABCDE game

Innovaties in patiëntenzorg Een medische innovatie hoeft niet per se geld op te leveren. Het kan ook leiden tot besparingen, verbetering van onderwijs en opleiding, of een toename van therapietrouw of patiënttevredenheid. Vijf voorbeelden.

Spaghetti Er is nog volop werk aan de winkel. “Als het op kennisvalorisatie aankomt, kijken we nog steeds likkebaardend naar de Verenigde Staten. Daar bestaat al sinds 1980 het recht van universiteiten om hun vindingen met een octrooi te beschermen en er ook iets mee te doen. Men was daar tot de ontdekking gekomen dat universitaire 44

De ‘ABCDE’-methode is een internationaal geaccepteerde benaderwijze van ernstig zieke en gewonde patiënten. Het doel is om met een minimum aan tijdsverlies de gezondheidstoestand van een patiënt snel en accuraat in te schatten en te behandelen in volgorde van prioriteit. ABCDE geeft de volgorde van evaluatie en behandeling: Airway (het veiligstellen van de luchttoevoer), Breathing (ademhaling), Circulation (bloedciculatie), Disability (bewustzijn) en Exposure (omgevingsfactoren). AbcdeSIM is een online computerspel, maar wel een van de serieuze soort: in een virtuele, maar realistische spoedeisende hulp-omgeving worden artsen in opleiding uitgedaagd om ernstig zieke patiënten te behandelen. Bij virtuele patiënten zijn fouten niet fataal, maar juist leermomenten. AbcdeSIM won op 16 april de Nederlandse E-learning Award 2013. Het is de eerste serious game ooit om geaccrediteerd te worden voor medisch specialisten.

DiabetesStation

Output

Lachgas tegen pijn

In Nederland begon het belang van kennisvalorisatie langzaam door te dringen toen toenmalig minister van Onderwijs, Maria van der Hoeven, schreef: ‘De taken die zij (de universiteiten, red.) in ieder geval dienen uit te voeren: opleidingen, wetenschappelijk onderzoek en het overdragen van kennis ten behoeve van de maatschappij.’ Die kennis kan zowel economisch als maatschappelijk relevant zijn. Later werd de toon vanuit Den Haag, maar ook vanuit Brussel, aangescherpt. In het Hoofdlijnenakkoord uit 2012 van het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, werd vastgelegd dat de minister in 2016 indicatoren verwacht waarmee de prestaties op het gebied van kennisvalorisatie zijn te meten, want alleen zeggen ‘we zijn ermee bezig’ is niet langer voldoende. Bovendien moet 2,5% van de publieke onderzoeksmiddelen worden besteed aan kennisvalorisatie.

Tijdens een bevalling kan de aanstaande moeder een verdovingsmiddel toegediend krijgen door middel van een ruggenprik, maar je kunt ook lachgas geven. Daarvoor is bij het Erasmus MC-Sophia een protocol ontwikkeld, zodat de verloskundige niet wordt blootgesteld aan lachgas. De gebruikslicentie van het protocol wordt gegeven aan verloskunde-instellingen. Dat levert het Erasmus MC niet veel geld op, maar de kosten van de bevalling zijn beduidend lager en veel vrouwen zijn blij dat de ruggenprik achterwege kan blijven. Dit soort bevallingen vindt nu heel vaak plaats bij het Geboortecentrum van het Erasmus MC.

Toenemende aandacht voor kennisvalorisatie komt niet uit de lucht vallen, maar vloeit voort uit geluiden uit de maatschappij: ‘Wat doen jullie nou eigenlijk met mijn belastinggeld?’ Indicatoren klinkt goed, maar hoe bepaal je of er voldoende is gepresteerd? Bergh: “Voor een instelling als het Erasmus MC is de output van kennisvalorisatie relatief eenvoudig uit te drukken: in aantallen octrooien, de spin-off bedrijven die zijn opgericht, zoals Quantib, en de licenties en onderzoekscontracten die met de industrie zijn afgesloten. Maar ook een goed artikel van een hoogleraar in een tijdschrift als Quest of een interview in een talkshow op tv zou in theorie mee kunnen tellen, want ook die dragen bij aan het overdragen van kennis naar de maatschappij. Maar wij hier bij Kennistransfer vinden het nog belangrijker om bij te dragen aan innovatie in patiëntenzorg.”

ideeën te vaak op de plank belandden en dat er vervolgens niets meer mee werd gedaan. De onderzoeksinstituten kregen in 1980 zelf het recht en de verantwoordelijkheid om te valoriseren, en gingen daarmee aan de slag. Soms leidde dat tot grote successen, maar lang niet altijd. Hier is het spaghetti-paradigma van toepassing: als je een bord spaghetti tegen de muur gooit, blijven er altijd wel Monitor • juni 2013

een paar slierten hangen. Stanford University, een van de meest succesvolle instellingen op het gebied van kennisvalorisatie, heeft iets van 1800 licenties in haar portefeuille. Slechts drie daarvan zijn multi-miljoen dollar winnaars en de top twintig zorgt voor 90% van de inkomsten uit licenties. Met de andere projecten wordt hooguit een paar duizend dollar binnengehaald, maar je kunt nooit van tevoren voorspellen welke projecten succesvol zullen zijn en welke niet”, zegt Michel Bergh en hij voegt er lachend aan toe: “Als ik dat zou kunnen, zat ik hier niet, maar met m’n zeilboot op de Bahama’s. Het eerste doel is dan ook niet het binnenhalen van geld, maar ervoor zorgen dat kennis de maatschappij bereikt. Universiteiten kunnen zelf geen producten ontwikkelen. Daar is de industrie voor. Wij leveren kennis. Dus werken we graag samen en als daar iets moois uit voortkomt, wil je natuurlijk als leverancier van die kennis een graantje meepikken.”


Veel diabetespatiënten komen elke twee tot drie maanden voor routinecontrole naar het Erasmus MC. De tests die dan worden uitgevoerd zijn simpel, maar tijdrovend voor verpleegkundigen en artsen. Het DiabetesStation is een cabine waarin patiënten deze tests zelf uitvoeren. De patiënt wordt door een computer in zijn of haar eigen taal aangesproken en door software begeleid tijdens de diverse onderzoekjes. Het gewicht, de bloeddruk, hartslag et cetera worden gemeten. En er wordt een foto gemaakt van het oog en de voeten. Na afloop van de onderzoekjes geeft het station adviezen over voeding en beweging. De uitslagen worden naar de arts gemaild, die, indien nodig, uitgebreider onderzoek kan doen. Het DiabetesStation vermindert de werkdruk voor verpleegkundigen en artsen en maakt dat de patiënt meer betrokken wordt bij de behandeling van zijn eigen ziekte.

Slimmer zwanger Vrouwen én mannen met een kinderwens worden door screening via een website (www.slimmerzwanger.nl) en met berichten via mobiele telefoon of computer bewust gemaakt van hun voedings- en leefstijlgewoonten. Met een persoonlijk coachingsprogramma wordt gestimuleerd om ongezonde gewoonten te veranderen en gezonde gewoonten te blijven volhouden. Daardoor wordt de kans op een normale zwangerschap en het krijgen van een gezond kind vergroot.

Luie oog-plakboek Kinderen met een lui oog moeten het ‘goede oog’ afplakken, zodat het ‘luie oog’ getraind wordt om beter te kijken. Per jaar komen er in Nederland zo’n 2000 kinderen bij die slecht zien omdat hun oog niet goed is afgeplakt. Met het luie oog-plakboek leren de kinderen spelenderwijs hoe ze de behandeling goed moeten volgen. Ook kinderen van ouders die slecht Nederlands spreken, hebben baat bij het boekje: het stripverhaal is voor iedereen toegankelijk. De kinderen kunnen er stickertjes inplakken als ze hun oog hebben afgeplakt. En het werkt: door het boekje stijgt de therapietrouw van 58% naar ruim 80%.

45


De meest recente aanwinst in de serie Erasmus MC spin-offs die door Kennistransfer zijn opgericht is Quantib. Prof. dr. Wiro Niessen is wetenschappelijk directeur van het kersverse bedrijf.

N

iessen: “Ik leid de Biomedical Imaging Group Rotterdam van het Erasmus MC. Ons werkterrein bevindt zich op de scheidslijn van twee vakgebieden: de Radiologie en de Medische Informatica. We proberen om informatie uit medische beelden zo goed mogelijk te gebruiken. Dat doen we voor detectie van ziekten, voor het stellen van de diagnose en om te voorspellen hoe de ziekte gaat verlopen. Maar beeldanalyse kan ook helpen bij het plannen van een ingreep of het navigeren tijdens een ingreep. Een voorbeeld is het besturen van bestralingstoestellen, zodat een tumor heel nauwkeurig wordt bestraald en omliggend, gezond weefsel zo weinig mogelijk wordt beschadigd.”

Hoe belangrijk is beeldanalyse voor de gezondheidszorg? “Heel belangrijk. Objectieve informatie uit beelden kan bijdragen aan een betere gezondheidszorg. Aan de ene kant is er behoefte aan experts die die beelden goed kunnen interpreteren, aan de andere kant is er behoefte aan objectieve analyse. Dat laatste doen wij door het ontwikkelen van computerprogramma’s die beelden automatisch analyseren, om er relevante informatie uit te halen. Denk aan de opname van een kloppend hart, waarbij je de conditie van de hartspier zou willen eva-

‘Met beelden kun je de gezondheidszorg beter maken’ lueren, of bepalen hoeveel bloed er per hartslag wordt rondgepompt. Dit zegt iets over de functie van het hart, bijvoorbeeld na een hartaanval. Of de opname van hersenen van een oudere persoon met geheugenklachten bij wie veranderingen in het brein mogelijk informatie verschaffen over het al dan niet aanwezig zijn van een (vroeg) stadium van een ziekte. Dit soort beeldinformatie proberen we zo nauwkeurig mogelijk te kwantificeren. We leren de computer om te zien. Dat werk doen we in samenwerking met biomedisch onderzoekers, artsen en epidemiologen. Soms passen we onze technieken toe in het kader van hele grote studies, zoals ERGO (onder mensen van 45 jaar en ouder, woonachtig in de Rotterdamse wijk Ommoord, red.). Binnen dit onderzoek worden mensen jaren gevolgd, en hebben we de beschikking over onderzoeksbeelden (bijvoorbeeld MRI of CT scans, red.), niet gemaakt op één enkel moment, maar gedurende een langere periode. Dat levert heel veel informatie op. We kunnen bijvoorbeeld zien of de hersenen in de loop van de tijd daadwerkelijk krimpen.

Automatische beeldanalyse voor betere diagnose

Quantib: computers leren zien 46



En als iemand na tien, vijftien jaar een beroerte krijgt of geheugenklachten ontwikkelt, kunnen we bestuderen of er ergens in de beelden een voorspellend kenmerk voor die ziekte zit. Maar beeldinformatie speelt niet alleen een rol bij het voorspellen of iemand ziek wordt. Er is ook veel interesse om beeldanalyse in te zetten om vast te stellen of een therapie aanslaat. Zo’n beeldkenmerk noemen we een Quantitative Imaging Biomarker. Dat zit ook verwerkt in de naam van ons bedrijf: Quantib.”

Waar komt de behoefte vandaan om een bedrijf op te richten? “Een universitaire onderzoeksgroep zoals de onze kan niet echt producten maken en vanwege regelgeving kunnen we ook niet zomaar de medische markt op. Ook voor de industrie is het niet eenvoudig om software die door een universiteit is ontwikkeld, in haar apparatuur in te bouwen. Quantib is dus opgericht door de afdeling Kennistransfer vanuit de behoefte aan een intermediair tussen het onderzoek dat we binnen het Erasmus MC doen en de grote industrie.” “We gaan onze software die Quantitative Imaging Biomarkers uit beelden extraheert als modules beschikbaar stellen aan bedrijven die actief zijn in de medische beeldanalyse. Die kunnen onze technologie verwerken in hun eigen software voor een specifieke toepassing, bijvoorbeeld in analyseapparatuur die door neurologen, cardiologen en radiologen wordt gebruikt. Wij leveren dus zelf geen kant-en-klaar product, maar een stuk technologie. Vergelijk het maar het ‘Intel inside’… ‘Quantib inside’!”

Kan een computer beter kijken dan een mens? “Een mens kan enorm goed complexe beelden interpreteren. Een arts gebruikt daarnaast veel kennis bij de interpretatie van zulke beelden. Het is niet eenvoudig deze kennis over te brengen naar de computer, hoewel we daar steeds beter in worden. Anderzijds is het voor een arts zeer lastig om nauwkeurig het volume van een bepaald onderdeeltje in de hersenen te bepalen. En de analyse van grote hoeveelheden data is voor de arts ook een probleem. In deze zaken is de computer weer beter. Mens en computer vullen elkaar dus aan. Wat wij binnen Quantib ontwikkelen, zal de arts dus niet overbodig maken, maar helpen bij de interpretatie van beelden. Ik durf overigens niet te stellen dat het altijd zo zal blijven. Het is niet uit te sluiten dat in de toekomst de computer een diagnose wél zelfstandig zal kunnen stellen. Twintig jaar geleden dachten we ook dat een computer nooit beter zal kunnen schaken dan een mens, nu weten we wel beter.” 47


Centrum voor Lysosomale en Metabole Ziekten bruist van energie

Met passie tegen Pompe Prof. dr. Ans van der Ploeg, hoofd van het Centrum voor Lysosomale en Metabole Ziekten, weet waar haar drive vandaan komt: “Van lab naar kliniek en van de kliniek naar het lab, dat is onze kracht.”

48 48


Monitor • juni 2013 Monitor • juni 2013

49 49

De ziekte van Pompe

Medewerkers van het Centrum voor Lysosomale en Metabole Ziekten vertellen met enthousiasme en toewijding over hun werk. Natuurlijk, het is ook eenvoudig om gepassioneerd te praten over een centrum dat succesvol is, maar je kunt het ook omdraaien: juist door dat enthousiasme is het centrum zo succesvol. Het Centrum voor Lysosomale en Metabole Ziekten is een prachtig voorbeeld van afdelingsoverstijgend werken. Onderzoekers, artsen en verpleegkundigen van de afdelingen Kindergeneeskunde, Klinische Genetica, Neurologie en Kinderneurologie, Inwendige Geneeskunde en de Ziekenhuis Apotheek werken intensief samen. Het centrum wil de zorg van kinderen en volwassenen met zeldzame erfelijke stofwisselingsziekten naar een hoger plan tillen en nieuwe behandelingen voor deze zogenaamde ‘weesziekten’ ontwikkelen. Het centrum doet onderzoek naar en behandelt mensen met lysosomale stapelingsziekten, zoals de ziekte van Hurler, de ziekte van Hunter en de ziekte van Maroteaux-Lamy, maar is vooral bekend vanwege de ziekte van Pompe. Niet verwonderlijk, want juist bij die ziekte is er de afgelopen jaren veel bereikt.

De ziekte van Pompe is een erfelijke en aangeboren stofwisselingsziekte. Door een mutatie, een fout in het gen dat de code vormt voor het enzym zure alpha-glucosidase, wordt glycogeen niet of onvoldoende afgebroken. Dat leidt tot schade in alle lichaamscellen, maar het meest opvallend in de spieren. Daardoor functioneert het hart niet goed, verloopt de ademhaling steeds moeizamer en treedt krachtverlies in de skeletspieren op. Er zijn meer dan 300 verschillende mutaties gevonden die allemaal leiden tot een verminderde activiteit van het zure alpha-glucosidase. Afhankelijk van de mutatie variëren de klachten van mild tot zeer ernstig. Bij een mutatie die leidt tot een compleet defect enzym, word je geboren als slap baby’tje. Zonder behandeling sterft het kind meestal binnen het eerste levensjaar. Meer dan 90% van de Nederlandse patiënten met de ziekte van Pompe heeft een mutatie die ertoe leidt dat het gen soms wel en soms niet correct wordt afgelezen. Dat leidt tot minder productie van het zure alpha-glucosidase enzym.

werd hun levensduur aanzienlijk verlengd: de eerste kinderen die behandeld werden zijn inmiddels veertien jaar oud.

Bijna dertig jaar geleden voerde Ans van der Ploeg als promovendus zelf experimenten uit op het laboratorium van de afdeling Klinische Genetica. Het was de start van een langdurige samenwerking tussen basiswetenschappers en clinici en laat zien waar translationeel onderzoek, het vertalen van basale wetenschappelijke kennis naar de kliniek en vice versa, in een stimulerende omgeving als het Erasmus MC toe kan leiden. Zo werd het zure alpha-glucosidase gen gekloneerd, waarbinnen de oorzaak voor de ziekte van Pompe ligt besloten. Mutaties, fouten in dat gen, leiden tot een tekort aan een enzym, waardoor glycogeen zich opstapelt en spieren worden aangetast (Zie Kader). De onderzoekers kregen het voor elkaar om het enzym in zuivere vorm te produceren, in konijnenmelk en door Chinese hamster ovariumcellen, zodat het aan patiënten kon worden toegediend.

Hoopgevend

Dat gebeurde voor het eerst bij vier heel jonge patiëntjes met de klassieke vorm van de ziekte van Pompe. Bij deze ernstige vorm ontbreekt elke activiteit van het enzym en zonder behandeling zouden de kinderen binnen het eerste levensjaar zijn overleden. Door de toediening van enzym

Konijnenmelk De eerste therapie voor de ziekte van Pompe begon in 1999 met vier jonge patiëntjes. Inmiddels staan 140 patiënten onder behandeling en geldt het Centrum voor Lysosomale en Metabole 50

Ziekten van het Erasmus MC als nationaal en internationaal expertisecentrum. Maar voor het zover kwam werd er heel wat experimenteel werk verricht.



De meeste patiënten met de ziekte van Pompe hebben wel enige restactiviteit van het enzym. Zij hebben vaak milde tot ernstige ademhalingsproblemen en slappe spieren. Omdat de ziekte in de loop van de tijd steeds erger wordt, belanden de patiënten vaak in een rolstoel en worden zij afhankelijk van een beademingstoestel. Nadat de enzymtherapie als medicijn was geregistreerd (onder de naam Myozyme) konden ook deze patiënten worden behandeld. In 2010 publiceerde Van der Ploeg met haar collega’s de hoopgevende resultaten in The New England Journal of Medicine: de behandeling leidde tot meer spierkracht en de longfunctie was tijdens de duur van de studie niet verder achteruitgegaan. Recent onderzoek toonde aan dat enzymtherapie ook de levensduur van deze patiënten verlengt. Op basis van de resultaten hebben de onderzoekers berekend dat enzymtherapie gedurende acht jaar het leven van een volwassen patiënt met ten minste één jaar zal kunnen verlengen.

Nieuwe uitdagingen Het secretariaat van het centrum is gevestigd in het Erasmus MC-Sophia, maar dat wil niet zeggen 51


Zoeken naar alternatieven Een van de wetenschappers die het centrum recent hebben versterkt, is dr. Pim Pijnappel. Hij heeft in het centrumbestuur plaatsgenomen en leidt de, bij de afdeling Klinische Genetica gestationeerde basale onderzoeksgroep. Deze richt zich op ziektemechanismen en op alternatieve behandelingen voor de ziekte van Pompe en andere stofwisselingsziekten. Pijnappel is de opvolger van dr. Arnold Reuser, die vanuit de Klinische Genetica het huidige medicijn voor de ziekte van Pompe mede heeft ontwikkeld en die onlangs werd geridderd wegens zijn grote bijdragen aan het wetenschappelijk onderzoek naar deze ziekte.

Is de enzymtherapie niet afdoende? Pijnappel: “Bij de enzymtherapie krijgen de patiënten elke twee weken enzym toegediend. Dat is tijdrovend, ingrijpend en bijzonder kostbaar. Maar er is nog een reden om naar een alternatief te zoeken: het enzym wordt met een infuus in de bloedbaan gebracht. Van daaruit moet het nog in het spierweefsel doordringen om zijn werking te kunnen doen. Dat is niet eenvoudig. Bovendien werkt het enzym niet bij alle patiënten even goed. Bij sommigen wordt het enzym herkend als lichaamsvreemde stof. Zij gaan antistoffen vormen, waardoor het enzym minder effectief gaat werken.”

dat de focus volledig op de behandeling van kinderen ligt. Van der Ploeg pleit voor een afdelingsoverstijgende aanpak, waarbij het ziekteverloop van baby tot volwassene in ogenschouw wordt genomen: “Een baby weegt bij de geboorte drie kilogram en heeft 15% spiermassa, een volwassen man weegt rond de 70 kilogram met 40% spieren. Er gebeurt tijdens de ontwikkeling enorm veel. Daarom is het bij dit soort ziekten van belang dat je niet alleen weet hoe de ziekte verloopt bij een baby of bij een kind, maar dat je ook kijkt naar het volwassen stadium, want ook dat maakt onderdeel uit van het spectrum. Er is dan ook intensieve samenwerking met artsen van de centrumlocatie van het Erasmus MC waar volwassen patiënten worden behandeld. We bespreken in teamverband de patiënten, kijken gezamenlijk naar de onderzoeksresultaten en bepalen de therapie. Alle gegevens, van kinderen én volwassenen, worden door epidemiologen in één database opgeslagen, zodat ze kunnen worden geanalyseerd. Er zijn werkbesprekingen waar artsen, klinisch onderzoekers en basiswetenschappers elkaar op de hoogte houden van de laatste ontwikkelingen. Er is een voortdurende kruisbestuiving.”

“Gentherapie zou één van de alternatieven kunnen zijn. Daarbij wordt geprobeerd om de productie van het enzym weer te herstellen. Dat zou bijvoorbeeld kunnen door virussen toe te dienen die stukjes DNA bij zich dragen met een foutloos, goed functionerend zure alpha-glucosidase gen. Het virus moet zich vervolgens in de spiercellen nestelen en daar de productie van het enzym gaan verzorgen. Dat klinkt misschien betrekkelijk eenvoudig, maar dat is het niet.”

Zijn er meer opties? “Een andere mogelijkheid is de behandeling met stamcellen. Dat zijn de vroegste cellen van het menselijk lichaam die kunnen uitgroeien tot alle denkbare cellen: vetcellen, zenuwcellen, botcellen, bloedcellen en ook spiercellen. Maar hoe kom je aan stamcellen? Lange tijd werd verondersteld dat eenmaal gespecialiseerde cellen niet meer terug kunnen naar dat vroege stamcel stadium, maar Nobelprijswinnaar Shinya Yamanaka heeft laten zien dat het wel kan. Het doorbreken van dat dogma biedt geweldige mogelijkheden. Huidcellen,

Van der Ploeg is tevreden over wat er tot nu toe is bereikt, maar er zijn nog volop uitdagingen: “We zijn aangekomen bij een mijlpaal. We hebben een therapie waarbij indrukwekkende resultaten worden geboekt, maar met de kennis die we nu hebben moeten we verder. Daarom investeren we ook vanuit ons centrum in nieuw wetenschappelijk onderzoek.”

52



bijvoorbeeld verkregen uit een biopt van een patiënt met de ziekte van Pompe, kunnen gebruikt worden om stamcellen te maken. Die stamcellen kunnen vervolgens zo worden gestimuleerd dat ze zich tot spiercellen ontwikkelen. De spiercellen zullen dezelfde afwijkingen vertonen als de spiercellen in het lichaam van de patiënt en zijn dus heel geschikt om onderzoek te doen en nieuwe therapieën te testen.”

Wat heeft de patiënt eraan? Pijnappel deed ervaring op bij de Universiteit Utrecht. De technieken en denkwijze die hij zich daar heeft eigen gemaakt, komen in Rotterdam goed van pas en leidden recent tot een publicatie in toptijdschrift Nature. Pijnappel: “In Utrecht deed ik meer basaal onderzoek naar stamcellen, in Rotterdam is het meer patiënt-gerelateerd. Dat voegt een extra dimensie toe. Het is doelgericht en er is veel interactie met artsen uit de kliniek. Bij basaal onderzoek ben je voornamelijk bezig om kennis te vergaren. Soms is het niet altijd duidelijk wat je met die kennis kunt doen. Hier word je gedwongen om na te denken of de patiënt baat heeft bij het onderzoek.” Inmiddels is het al gelukt om stamcellen uit huidcellen te kweken. Pijnappel: “Op lange termijn willen we uitzoeken of het mogelijk is om het DNA van de stamcellen te repareren en de cellen vervolgens terug te geven aan de patiënt. Uit de gerepareerde stamcellen zouden dan gezonde spiercellen moeten groeien. Bij muizen is al aangetoond dat zoiets mogelijk is, maar het moet nog blijken of het bij de mens ook werkt.” 53

54


Monitor •• juni juni 2013 2013

55 55

Tekst Ellen Brand

Ook Vriend worden? Zie ‘Monitor cadeau’ op pagina 59

ING 2995

Bomen laat hij voortaan met rust Het Erasmus MC telt 4000 vrienden. Eén van hen is Pieter van der Zaan (80). Tijdens het omzagen van buurmans conifeer belandde hij met een recordaantal van twaalf botbreuken in het Erasmus MC.

N

iets deed Van der Zaan op die mooie donderdagochtend in april, nu drie jaar geleden, vermoeden dat zijn laatste uur bijna geslagen had. De buurman en tevens goede vriend had hem gevraagd mee te helpen bij het omzagen van een conifeer. Van der Zaan had zelf ooit geadviseerd om de boom te kappen, omdat hij veel te dicht op de schoorsteen stond: “In zo’n boom zit heel veel hars en daar moet geen vonk bijkomen, want dan wil het wel branden.”

‘De artsen hebben gevochten om zijn organen te behouden’

Hij had zin in de klus en bracht zijn eigen zes meter hoge aluminium stelling mee, waar hij bovenop stond toen de laatste tak afgezaagd werd. Omdat de buurman liever niet wilde dat de tak op de rododendrons terecht kwam, werd besloten om hem op de stelling te laten landen. Niet echt verstandig: “De tak kwam daar met zo’n kracht op terecht dat ik zelf gelanceerd werd. Ik kwam plat op mijn rug op het stenen slingerpaadje terecht. Vanaf dat moment weet ik helemaal niets meer.” Zijn vrouw Alie vult het verhaal aan: “Binnen vijf minuten nadat de buurvrouw 112 gebeld had, kwamen ambulance en traumaheli en werd mijn man naar de IC van het Erasmus MC gebracht.”

56

Vele breuken Zijn bekken, een lende-, borst- en nekwervel en acht ribben bleken te zijn gebroken. Ook diverse organen waren hard geraakt. Volgens zijn vrouw was het allemaal een dubbeltje op zijn kant: “De artsen hebben gevochten om zijn organen te behouden. Mijn man kreeg meteen morfine, zodat de pijn niet al te heftig was. Na een paar weken ging het zo goed met hem dat hij naar de afdeling Orthopedie verplaatst kon worden. Hier verbleef hij nog vier weken.” Het echtpaar is enorm te spreken over het personeel van de IC en de afdeling Orthopedie. Van der Zaan: “Geen moeite was te veel, we konden altijd heel snel een arts spreken als we dat wilden. Die mensen staan echt voor hun vak en dat kun je als patiënt heel goed merken. Vooral voor mijn vrouw was het heel fijn dat ze de hele dag bij me kon zijn. Er waren absoluut geen beperkingen. Wij zijn daar zo dankbaar voor dat we vrij snel na mijn ontslag Vriend geworden zijn van het Erasmus MC.”

Lekker tuinieren Na een ingrijpende revalidatieperiode is van der Zaan er weer helemaal bovenop: “Mijn lichamelijke mogelijkheden zijn wat ingeperkt en ik heb lang niet meer de souplesse van vóór mijn val, maar ik kan wel weer lekker tuinieren.” Hij haast zich hieraan toe te voegen dat bomen omzagen en stellingen beklimmen voor hem definitief verleden tijd zijn. En is die conifeer toch nog tegen de vlakte gegaan? Van der Zaan: “Ja hoor, iemand anders heeft hem omgezaagd en het hout zijn ze me komen brengen. We hebben het ritueel opgestookt in de open haard, met een goed glas wijn erbij.” Monitor • juni 2013

Monitor Monitor • juni • juni 2013 2013

5757

Tekst Erwin Kompanje

Wie heeft de grootste? Erasmus MC’er Erwin Kompanje zoekt in de medische geschiedenis naar eerste beschrijvingen van ziekten. Ditmaal: Lupus erythematosus.

Het is de eerste illustratie van Lupus erythematosus, een auto-immuunziekte van het bindweefsel die zich onder andere uit in een vlindervormige huidafwijking in het gelaat. De levensgrote plaat, waarop het portret van een man met spierwit haar en een melancholische blik in de ogen, staat in de magistrale dermatologische atlas van de Franse dermatoloog Pierre Louis Alphée Cazenave (17951877). Het boek, met de titel Leçons sur les maladies de la peau, professées à l’École de Médicine de Paris, is tussen 1841 en 1845 in vier delen, die uiteindelijk één boek vormden, uitgegeven. Er staan zestig prachtige platen in. De afbeeldingen, waarop gezichten en armen met huid- en geslachtsziekten zijn afgebeeld, zijn door twee kunstenaars getekend en vervolgens door zeven kopergraveurs tot stippelgravures omgewerkt. Deze gravures zijn vervolgens in een bruine tint gedrukt en daarna met de hand door een serie kunstenaars minutieus en levensecht ingekleurd. Een enorm arbeidsintensief werk, dat maakt dat het boek ook in de tijd dat het verscheen zeer kostbaar was. Ook nu is het moeilijk te verkrijgen, gewild onder verzamelaars en daardoor zeer prijzig. Wat buiten de fantastische kwaliteit van de platen verder opvalt, is de enorme grootte: 55 x 35 cm. Weinig medisch-wetenschappelijke boeken uit de negentiende eeuw hebben zo’n groot formaat.

Mega

suivies pour leur traitement uit. Het boek, 46 x 31 cm groot, bevatte 56 handgekleurde kopergravures. Een andere Franse huidarts, Pierre-Francois-Olivier Rayer (1793-1867), wilde niet achterblijven. Zijn Traité des maladies de la peau uit 1835 was net iets groter dan die van Alibert: 50 x 35 cm. Een Duitse mega-huidziektenatlas, Atlas der Hautkrankheiten, verscheen tussen 1856 en 1876 in tien delen van de hand van de geridderde arts Ferdinand Hebra (1816-

1880). De 104 steendrukken, eveneens allemaal ware kunstwerken, hadden een maat van 45 x 39 cm.

Monitor cadeau

Sophia Kookt

Nog betere zorg, nog beter onderzoek en nog beter onderwijs. Dat is het doel van het Erasmus MC Vriendenfonds. Al ruim 3.000 particulieren zijn inmiddels Vriend. Een jaarlijkse donatie van 35 euro volstaat. Vrienden ontvangen onder meer vier keer per jaar gratis Monitor, het magazine dat u nu leest.

150 jaar Sophia Kinderziekenhuis

Gigantisch

ING 2995 Met meer dan 80 smakelijke en verrassende recepten en verhalen van de patiënten, maar ook van artsen, verpleegkundigen en andere medewerkers.

Op www.erasmusmc.nl staat de digitale versie van Monitor.

Een kleurig, vrolijk jubileumboek voor iedereen die het Erasmus MC-Sophia een warm hart toedraagt. Met de aankoop van dit boek steunt u het Sophia Kinderthoraxcentrum.

Grote boeken, grote ego’s Waarom zulke gigantische boeken? Zou het, heel banaal, te maken hebben met ‘ik heb de grootste!’? Ik denk het wel. Alle hierboven genoemde reusachtige atlassen zijn, als je de biografieën van de auteurs leest, geschreven door bijzonder grote ego’s. ‘Hoe groter het ego, hoe groter de atlas’ gaat hier zeker op. Je zou het misschien niet zo snel verwachten van dermatologen. Ook de meeste negentiende-eeuwse, niet-anatomische atlassen van andere medische specialismen zijn niet zo groot. Maar aan de andere kant, de huid is wel ons grootste orgaan.

Maar Cazenave was niet de eerste huidarts met een groot boek. Voordat hij met zijn magnum opus kwam, waren er twee andere Franse dermatologen met eveneens opvallend grote atlassen. De eerste was JeanLouis Marc Alibert (1768-1837). In 1806 gaf hij zijn Description des maladies de la peau, observées a l’Hôpital Saint-Louis et expesition des meilleures méthodes

Meer informatie: www.erasmusmcvrienden.nl en 010 704 35 09

€19,95

Allemaal exceptioneel grote boeken. Cazenave’s en Hebra’s atlassen zijn al heel groot, maar zij zijn nog niet eens de grootste. Deze eer is aan de Engelse dermatoloog Sir Henry Radcliffe-Crocker (1845-1909) toebedeeld. Hij wint met gemak. Zijn Atlas of diseases of the skin uit 1903 omvat 96 levensgrote afbeeldingen, op dik papier gedrukt, van patiënten met uiteenlopende huidziekten. Het boekwerk is werkelijk gigantisch, 57 x 43 cm groot en niet minder dan 23,6 kilogram zwaar. Het is de grootste dermatologische atlas ooit uitgegeven. Geen boek om even in bed door te kijken.

Colofon Monitor is het magazine van het Erasmus MC voor externe relaties. Frequentie: vier keer per jaar.

Te bestellen via www.trichispublishing.nl en uw boekhandel.

Redactieadres Erasmus MC, Communicatie Postbus 2040 3000 CA Rotterdam E-mail: [email protected]

www.sophia150jaar.nl

Redactie Fred Balvert (hoofdredacteur), Gert-Jan van den Bemd (eindredacteur en art director) en Gerben Stolk (redacteur)

/sophia150jaar

13137 TPB_Advertentie_Nieuwste.indd 1

08-05-13 12:02

Onderzoek redt levens De Daniel den Hoed Stichting steunt het kankeronderzoek in het Erasmus MC. Elke bijdrage aan de stichting en dus aan het kankeronderzoek in Rotterdam is van grote waarde en brengt ons dichterbij de overwinning op kanker. Immers, onderzoek redt levens. Lever ook een bijdrage! Neem contact met ons op of kijk op onze website: 010 – 70 32 381 [email protected] www.danieldenhoedstichting.nl www.facebook.com/danieldenhoedstichting Daniel den Hoed Stichting – Giro 8353

58 58



Vormgeving Erik Sandifort, Rotterdam Fotografie Levien Willemse (tenzij anders vermeld) Medewerkers Ellen Brand Erwin Kompanje Helen van Vliet Overname artikelen: toegestaan met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC, Rotterdam.

Het Erasmus MC is een universitair medisch centrum in Rotterdam waar ruim 13.000 professionals zich inzetten voor de kerntaken: patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en medisch onderwijs.

59

Teamwerk

Beeld Jan van Rietschoten Tekst Gert-Jan van den Bemd

Celestino Reagan de Freitas (30) en Eveline Bijlard, artsonderzoeker op de afdeling Plastische Chirurgie. Op zijn achttiende liet Celestino gaatjes in zijn oren prikken. Meestal leidt dat niet tot problemen, maar bij zijn linkeroorlel ontstond na een jaar of vier een knobbeltje dat langzaam groter werd. Het gaat om keloïd: een overmatige aangroei van littekenweefsel. Celestino: “Veel last had ik er niet van, maar het jeukte af en toe en ik vond het wel storend.” Op Curaçao en in een Nederlands ziekenhuis heeft hij het gezwel operatief laten verwijderen, maar dat was niet succesvol: het keloïd keerde na een tijdje terug. Bij het Erasmus MC wordt Celestino nu behandeld met cryotherapie: het knobbeltje wordt met vloeibare stikstof van -196 °C bevroren. De behandeling is nu twee keer uitgevoerd. Het is nog niet duidelijk of er nog meer behandelingen noodzakelijk zijn, maar Celestino ziet zeker resultaat: “Het knobbeltje is kleiner, minder rood, en zachter geworden en het geeft geen jeuk meer.” Eveline Bijlard doet onderzoek naar de optimale behandeling van keloïd. Ze vraagt met nadruk om de mening van de patiënt, want die bepaalt voor een groot deel of een behandeling als ‘succesvol’ kan worden bestempeld. Meer over het keloïd-onderzoek van Eveline Bijlard op pag. 10.

60


Nummer 2 jaargang 42 juni De boer op: kennisvalorisatie. Huidziekten Gentherapie. Monitor juni

Recommend Documents