Novinky v KPR, v PP 2015 Evropa - ERC hlavní změny algoritmy
Vzdělávací den ČLK 7. listopadu 2015 Jarmila Drábková
Novinky v první pomoci extra nová kapitola
Definice zůstává: Úvodní postupy – jednání a péče při akutním onemocnění/úrazu – kdokoli, jakákoli situace
Úkoly:
Rozpoznat, zhodnotit…. určit potřebu PP
Péče úměrná kompetencím
Podle mezí PP a potřeby = navazující pomoc
Cíl: záchrana života, zmínění utrpení, prevence zhoršení, podpora zotavení
Současná realita :Healing is art, medicine is science, health care is business
Hlavní současné akutní stavy vyžadující první pomoc
Úraz: poranění oka, avulze zubu, popálení, MLP, úrazy páteře a hrudníku, zlomeniny … tzv. immediate care
Dehydratace, CMP, anafylaxe, hypoglykemie
Polytrauma: mechanismus… Novákovy dny 2015
DCS – primary a. secondary look;
DCR: čas, permisivní hodnoty, letální triáda : pH, T °C, DIC, náhrady
MLP = 2x náročnější, 2x méně příznivé: přežití, následky
Volba TC a transportu – LZS
Krvácení: Haemagel,, hemostat. obvazy, peloty - aplikátory; nikoli nebo jen výjimečně tlakové body,
Postupy: KPR, zastavení krvácení, obvazová technika, turnikety, polohování, O2, HBOT, bronchodilatancia, ACP, a trombolytika
Specifické momenty - 1.
Oko: krytí, chem. 0; oplach + voda; kontakt, čočky ex
Zlomeniny: jen znehybnění … ad odborník
Susp. páteř– spin. Trauma, zejm. C páteř – bez pevného límce; 0 vysoký PEEP a žilní městnání, držení hlavy a krku - šíje
Popálení = 0 změny, oplach 10 minut – 8-10 °C; ne děti ani velké plochy, sterilní krytí
MLP – sólo .. GCS… zornice, mechanismus
Hrudník = 0 novinky – ponechat jako otevřený
Avulze zubu – ošetření obdobné amputaci – ponořit – FR, bílek, mléko, kokosová voda, ad odborné ošetření co nejdříve
Specifické momenty – 2.
Anafylaxe: čas – adrenalin již při varovných známkách
Autoinjektory – 300 mikrog – dosp., i.m. – kvadriceps
Druhá dávka: - bez ústupu za 5 – 15 min, popř. opakovaně
Hypoglykemie – 15 – 20 g hroznový cukr, event. ekvivalent , i.v. glukagon
Sy obdobné opilosti – v klinice nebo osobní glukometr,- mírná hyperglykemie neuškodí
CMP: FAST, vědomí, spolupráce, zornicer- šíře a anizo ? Foto ?
ACS: v terénu event. svépomoc:
Nitromint apod….ACP: 150 – 300 mg – kontraindikace jen alergie na ACP a dále ZOS 155
Dehydratace: Cave: záplavy ( pokles T °C ); vlna veder, diuretika, námaha
Pití, cukr a ionty, 12% inf.nebo pití - balancované roztoky., 2% mléko
Hlavní změny v KPR 2010- 2015 / vč. AHA + ESICM Terén vs. ZZ - 1.
BLS + připojen AED
Prevence před IHCA
Samolepicí elektrody + zajištění DC+ léky – značné zjednodušení
Možnost dárcovství ?
Kapnometrie ? UZ ? AED – letouny – všechny v EU – dopor. Nízkonákladovým
E-CLS – úspěchy ? PCI vzestup
TTM místo hypotermie
Bezpečnost zachránců
Poresuscitační péče začíná již při KPR a ROSC
Komunikace ….. SPIS / interventi – rodiny
Hlavní změny v KPR 2010- 2015 / vč. AHA + ESICM terén vs. ZZ - 2.
OHCA + IHCA: TANR + svědek + AED …. solo jen masáž … laici
Dosp.: 5 – 6 cm; 100 -120 /min, vdech = 1 s; 30 : 2; pauza max. 10 s
Defibrilace do 3 = 5 min = 50 – 70 % přežití
Děti: dtto – malé 4 cm, děti 5cm
Novorozenci – podpora adaptace: ventilace úvodem bez O2
ALS:
Varovné známky … MET ( ARO, ED) masáž zastavit jen na 5 s na extra intervence
Samolepicí elektroda – přednost; zajištění DC jen jednoduché – i gel, LMA…
Kapnometrie, UZ se doporučuje … podpora diagnózy reverzibility
Masáž bez pomůcek výhodnější , ECLS jen výjimečně
Dif. dg. + řešení příčiny: 4 H 4 T zůstává; TTM – i 36 °C přijatelné…
Fibinolytika nezměněna
Vazopresin nepřipojovat k adrenalinu
Nikoli intratrach., ale i.v, , i.os
Asfyxie … UPV + O2
Další postupy při KPR – specifické postupy
Asfyktické příčiny: Časná UPV + O2 Vždy myslet na ionty ( Na, K, Ca, P, event. P, pH, osmolalitu, glykemii, Hb Fibrinolytika při TEN a susp. TEN = dtto + anamnéza FA Acidózu s pH < 7,2 do 90 min řešit I.m. adrenalin při anafylaxi ihned KPR i při angio a PCI / KF, pKT ( VF, pVT) = 3 defibrilační výboje + mechanická KPR Prostředí = rozmanitější
Ponoření > 10 min = UPV + O2
AED – paluby letadel vč. region + nízkonákladových
Kolaps na hřišti – rychlá dg- + AED
Laviny: tvrdší normy pro zahájení + méně ECLS
Při HN – při absenci známek života nezahajovat KPR
Bezpečnost zachránce: infekce, elekfrotrauma, kontaminace
Obtížný terén – drony, oktaptery
Další postupy při KPR – specifičtí pacienti
VADs – obtížná dg., 0 úspěch defibrilace …. časná resternotomie
SAK susp. …. CT …. NCh
Obezita – nepříznivý výhled; cave rychlá supinní poloha, spíše TI, střídání < 2 min
Těhotné : zůstává dtto
Vždy navazuje poresuscitační péče – sy postarrest + řešení příčiny
TTM – norm… PCI, NCh, DCR + DCS
Prognóza – T °C norm., + vyloučení sedativ, relaxancií ….
RHB časně
Informace + přítomnost rodiny
Časový faktor ukončení KPR – minim. 10 min – není dáno ale zcela přesně
KPR + etika
Zásady – dtto: autonomie; benefic, non-malefic, spravedlnost + jednotný přístup
Specifické pro KPR, ale není přesná definice ani konkrétní legislativa
Medicínskoprávní , etická dilemata, společenské nátlaky
Marnost ( futility(- neindikovaná KPR…. Personalizace v rozhodování, OHCA versus IHCA
Zahájení / ukončení, transport … čím, kam…. Informace ZOS
Bezpečnost, dárcovství / rodina, / výzkum / dovednosti …… specifická témata
Zahájení KPR nebo kontraindikace ?
Marnost – nepřínosnost – futility- zbytečné pokusy : 0 KPR, 0 inform. souhlas, prospektivní rozhodnutí – DNR; DNAR atd. … v Evropě nejednotné – různorodé
IHCA: KPR vždy, pokud není vyloučena ve ZD
OHCA: individuální volba – zapsat přesně do ZD
Nezahájení: Děti, dospělí:
nelze zajistit bezpečnost zachránce, smrt neodvratná, , je k dispozici rozhodnutí pro dobu budoucí, event. jiný silný důkaz o preferenci pacienta; asystolie >20 minut vzdor ALS a příčina neřešitelná
Prognóza závisí: čas zahájení, interval do defibrilace, věk = 0; = šedá zóna zatím široká
Specifické / etické situace
Transport při pokračující KPR; NZO za přítomniosti PNP; ROSC; úvodní VT / VF, příčina je zvratná ( hypotermie)
Zvážit již 10 min ALS bez ROSC – kvalita, délka, vzdálenost pro transport s pokračující kPR
Děti: nepřesné, ale nepodstatný rozdíl; častější legislativní momenty; při násilí, zanedbávání atd… ad pitva
Ohrožení --- pouze vybavení + vycvičen í zachránci
Ad dárcovský program ?
Přítomnost rodiny – 32 zemí ERC; asi 50 %
Při KPR 4 Hs + 4 Ts zůstávají
4H: hypoxie, hypo- a hyperkalemie,, hypo- a hyper T°C, hypovolemie
4T: tenzní PNO, tamponáda srd., trombóza koron., plicní, toxidromy
Specifičtí pacienti:
Komorbidita; stavy – senioři, těhotné; extra jištění: HD, VAD, ICD; extra prostředí; HN - etika
Léky, spirály, dysfunkce a interakce
Léky a sex. dysfunkce – akutně nehraje roli, ale cave HAK a nechtěné těhotenství ….
Nejčastější triggery: antihypertenzíva, antidepresíva, antipsychotika, antiandrogeny
M: beta-blok alfa2-agon, klonidin . 20 % = erektilní dysfunkce diuretika – spironolakton až gynekomastie
-
Ž: 41 % snížené libido, 34 % - orgasmus narušen; valsartan – zlepšení + erotické představy; oxytocin – hormon štěstí – nazálně
-
SSRI, SNRI , TCAD: zhoršení u M a Ž
-
Antipsychotika, např. olanzapin: blokáda dopamin.rec., galaktorea,
-
AntiEP - Gapapentin – zhoršení libida M+Ž
-
HAK … 15 % dyspareunie, vagin. Atrofie
-
Antiadrenergně: cimetidin, digoxin, spironolakton, steroidy
-
Antitumor.- prostata: 75 % M – erekt.+ ejakul.dysfunkce
-
Cave kombinace: M – alfa blokátory + nitráty !! + Viagra !!
Rizikové kombinace
Olej z pupelky – antitrombot - zvyšuje účin warfarinu
Česnek – zvyšuje riziko krvácení
Ginkgo – zvyšuje riziko křečí a krvácení
Hloh: zvyšuje účinky nitrátu, digoxinu
Pelyněk: zvyšuje riziko seroton.sy s amitriptylinem, tramadolem, účin petidinu; pokles účinku HAK, digoxinu, simvastatinu, warfarinu, fenytoinu, karbamazepinu
Q10 … > myopatie
Statiny , zejm. simvastatin – myopatie
+ vankomycin = myopatická akcelerace bez zvýšení CK
NAHIN, GATO et al. Australian Prescriber
Kouření, tabakismus, nikotinismus a stop
Normativy: > 20 cig/den, vdechování, vliv farmakokin. + - dynamiky
Rizika: KV příhody, obez, dyslipid, rezist. k inzulínu, hypertenze, perioper. období; náhlé stop: craving, hypoglykemie, obstipace, bažení, CNS pohotovost
Cave: indukce enzymů CYP1A2 a CYP2B6
Náhlé stop: zvýšen účinek clozapin, olanzapin, metadon; 0 účinek náplasti
Warfarin – kouření snižuje účinnost; stop = zvýšen úpčin earfarinu – vyrovnání až do týdne, rizika TEN odlišná
Clopidogrel – účinnnější u aktivních kuřáků
Kofein – u kuřáků nutno až 4x zvýšit
Metadon – účinnější u kuřáků
Benzodiazepiny: u kuřáků menší sedat. Účin- vliv nikotinu na CNS; při stop znané zvýšení sedace až deprese dýchání
Inhalační kortikost = menší účin u kuřáků
Betablokátory - u kuřáků asi nutné vyšší dávkování
LUCAS, Australian Prescriber
Alkohol a léky, HAK – hormon. antikoncepce a léky
10 g etanolu = 375 ml 3,5% piva, 100 ml 12,5% vína, prodloužení t ½ eliminace léků alkohol degradován lineárně
Známo :
-
Alkohol nedávat v kombinaci s depresívy CNS – zvýšen významně útlum dýchání a tendence k hypotenzi
Akutně nezvyšuje při kombinaci s NAF NÚ a vliv na GIT
Kombinace s metronidazolem – zvýšen disulfiramový ekfekt – nauzea, cefalea, zrudnutí, zvracení z akumulace acetaldehydu ( blokáda alkohol-dehydrogenázy)
Alkohol: dg. akutně v krvi = validní, chron. + nedávná = pozit. CDT
Psychotropika aditivní účin: benzodiazepiny, TCAD, antiEP, obsah tyraminu ( červené víno, pivo), IMAO
Vyšetřit – podezření na metanol a alkoholy krátkého řetězce – butyl- propyl ….
HAK nejistá při současném podávání s antiEP Rifampicin – za 2 dny blokáda HAK, nutno vyčkat 4 týdny HAK snižují: fenytoin, modafinil, karbamazepi, třezalka, griseofulvin
