NOVINKY V DIAGNOSTICE A LÉÈBÌ FIBROMYALGIE

Pøehledné èlánky

NOVINKY V DIAGNOSTICE A LÉÈBÌ FIBROMYALGIE THE NEWS IN THE DIAGNOSTIC AND TREATMENT OF FIBROMYALGIA MARTINA VOTAVOVÁ, MARTA OLEJÁROVÁ Revmatologický ústav Praha, Univerzita Karlova, 1. lékaøská fakulta, Revmatologická klinika, Praha

SOUHRN Fibromyalgie (FM) èi fibromyalgický syndrom je chronické nezánìtlivé muskuloskeletální onemocnìní s charakteristickými rysy – difuzní bolestí a zvýšenou citlivostí. Onemocnìní postihuje pøibližnì 2–4 % populace, èastìji ženy. Symptomy a klinické pøíznaky onemocnìní jsou velmi variabilní a zahrnují somatické i psychické pøíznaky, èastá je i asociace s jinými bolestivými syndromy. Dosud používaná klasická klasifikaèní kritéria ACR (American College of Rheumatology) z roku 1990 byla nahrazena v roce 2010 novými doporuèeními pro diagnostiku a hodnocení tíže onemocnìní. Léèba fibromyalgie vyžaduje multidisciplinární pøístup a mìla by zahrnovat farmakologické i nefarmakologické postupy, významný je individuální pøístup a spolupráce ze strany pacienta. V posledních letech jsou dostupné práce dokumentující dobrý terapeutický efekt podávání pregabalinu, gabapentinu u pacientù s FM, taktéž byl prokázán analgetický úèinek duloxetinu. V souèasné dobì existují doporuèení pro terapii FM navržená ACR a EULAR, jež nejsou zcela totožná. Prognóza onemocnìní je dobrá, nejedná se o život ohrožující stav, jde však o onemocnìní dlouhodobé, s nevelkou pravdìpodobností vyléèení èi navození dlouhodobé remise. Recentní práce uvádìjí èetnost remise po 2 letech trvání kolem 25 %, lepší výsledky jsou u dìtí a mladistvých. FM však ovlivòuje kvalitu života ve všech jeho složkách a ve svých dùsledcích zvyšuej náklady na zdravotní péèi i sociální výdaje. Klíèová slova: fibromyalgie, diagnostická kritéria, chronická bolest, léèba, farmakoterapie, nefarmakologická léèba

SUMMARY Fibromyalgia or fibromyalgia syndrome is chronic non-inflammatory muscular disease which has typical characteristics such as – diffuse pain and increased sensitivity. Women tend to have FM more than men, approximately by 2-4%. The symptoms of this disease vary a lot and can be both somatic and psychical, very often they are associated with other painful symptoms. Until 1990 the disease and its severity was diagnosed by ACR (American College of Rheumatology) criteria, but in 2010 new ones were recommended. The treatment of fibromyalgia requires multidisciplinary approach and should include both pharmacological and non-pharmacological treatments. The approach of the patient and individuality of each person taken into consideration are very important as well. In the last few years there has been a number of science researches on FM patients, which proved good therapeutic effect of pregabalin and gabapentin. Apart from that, the analgesic effect of duloxetine was discovered too. At the moment there are two advised ways, one designed by ACR and one by EULAR, of the therapeutic treatment of FM, however, they do differ. The prognosis of the fibromyalgia is good, as it is not a life-threatening disease, however, its treatment and effect on the patient’s life if long term and there is very little chance of a complete cure or long term remise. Recent scientific works show, that the frequency of remise after two years is around 25%, while children and young people get better results in general. FM influences life and its quality as such and in consequence leads to higher living costs including higher medical and social expenditure. Key words: fibromyalgia, criteria for the diagnosis, chronic pain, treatment, farmacological treatment, non-farmacological treatment

Fibromyalgie (FM) je onemocnìní charakterizované generalizovanou, difuzní muskuloskeletální bolestivostí bez organické pøíèiny (Williams a Clauw, 2009). Lze ji øadit mezi bolestivé stavy v jiných lokalizacích bez organického korelátu, které jsou zpravidla oznaèovány jako funkèní somatické syndromy, somatizaèní poruchy, chronické bolestivé poruchy èi bolesti nejasného pùvodu (Williams a Clauw, 2009; Hudson, 1985). V souèasné dobì je chronická idiopatická bolest chápána jako centrální porucha percepce bolesti bez ohledu na orgán, jehož bolestivostí se manifestuje, nikoliv jako postižení èi poranìní bolestivého periferního orgánu (Woolf, 2004). BOLEST  ROÈNÍK 17  2014  ÈÍSLO 3

Pro FM i další idiopatické bolestivé poruchy je typická difuzní hyperalgezie – zesílená bolest na standardní bolestivý podnìt, a alodynie – bolest pøi normálnì nebolestivém podnìtu. Rùzné bolestivé a funkèní poruchy se èasto vyskytují souèasnì a reagují i na podobnou terapii (tricyklická antidepresiva, kognitivnì-behaviorální terapie aj.), což nepøímo svìdèí pro podobný (centrální) mechanismus vzniku. Naopak nižší úèinek perifernì pùsobících analgetik (napø. nesteroidních antirevmatik – NSA), jež naopak velmi dobøe pùsobí na bolest periferních muskuloskeletálních tkání, zpùsobenou poranìním èi zánìtem, rovnìž svìdèí pro úlohu centrálních mechanismù vzniku bolesti u FM. 97


Koncepce fibromyalgie Termín „fibrositis“, kterým byla FM dlouho oznaèována, pochází od sira Williama Gowerse z roku 1904, který pøedpokládal, že je choroba zpùsobena zánìtlivým postižením vazivových struktur (Williams a Clauw, 2009). S rozvojem anestetických prostøedkù a opioidních analgetik na pøelomu 19. a 20. století byla bolest nereagující na tyto prostøedky chápána spíše jako psychiatrická porucha (Meldrum, 2003). Jiní autoøi proto stav oznaèovali jako poruchu funkèní („zvýšené napìtí svalù“ apod.) nebo psychiatrickou („psychogenní revmatismus“). Termín fibromyalgie pochází až z let sedmdesátých, kdy již bylo zjevné, že porucha není zpùsobena zánìtem bolestivých struktur, a kdy byly identifikovány bolestivé body, jež se vzápìtí staly základem diagnózy FM. Fibromyalgie byla již chápána jako stav chronické bolesti a citlivosti úponù a byla též prokázána její asociace s poruchami spánku, jinými bolestivými èi funkèními poruchami nebo nìkterými psychiatrickými chorobami. Již pøi prvních morfologických studiích u FM se nepodaøilo odhalit žádné postižení bolestivých svalù èi úponù, pozornost se proto obrátila na centrální bolestivé mechanismy, zejména na hypotalamo-hypopituitární systém a autonomní nervový systém. Souèasná data ukazují na rùzné centrální mechanismy zvyšující bolest a souèasnì na snížení aktivity descendentních antinociceptivních drah (Kosek a Hanson, 1997; Leffler et al., 2002). Zvýšená odpovìï na evokované bolestivé podnìty byla recentnì korelována s funkèními zobrazovacími metodami CNS, jež umožní vizualizaci funkce struktur úèastnících se procesu vedení a zpracování bolesti (Cook et al., 2004; Gracely et al., 2002). Mimo zvýšenou citlivost na tlakové podnìty uvádìjí jedinci s FM také zvýšenou citlivost na bolest v oblasti kùže a sníženou toleranci chladu, horka èi elektrických stimulù. Øada autorù se v souèasnosti pøiklání k názoru, že FM je generalizovanou neurobiologickou amplifikací senzorických stimulù, pro což svìdèí i nìkteré funkèní zobrazovací studie (Tracey a Mantyh, 2007). Tìmto poznatkùm odpovídají i nová diagnostická kritéria fibromyalgie (viz dále), která s fibromyalgickými body již nepracují. Epidemiologie Pøesná epidemiologická data o výskytu FM v populaci nejsou zatím známa. Pùvodní epidemiologické studie byly provádìny v centrech sekundární až terciární péèe, ve které oproti bìžné populaci pøevažují ženy, u nichž je èastìjší citlivost FM bodù, z tohoto dùvodu byla FM popsána jako nemoc pøevážnì žen (pomìr 10 : 1), èasto v asociaci s psychiatrickým onemocnìním. Novìjší studie prokázaly, že chronická plošná muskuloskeletální bolest je rovnìž èastìjší u žen, ale již jen v pomìru 1,5 : 1 oproti mužùm (Williams a Clauw, 2009). Rozsáhlé epidemiologické šetøení zamìøené na prevalenci onemocnìní bylo provedeno v Rochesteru (2005–2009). Cílem šetøení bylo stanovit prevalenci onemocnìní v populaci (s využitím nových kritérií). Zvoleny byly dvì metody sbìru dat. První z nich byla retrospektivní analýza dat zdravotnické dokumentace s cílem nalézt potenciální pøípady onemocnìní. Druhá metoda využívala náhodný výbìr mezi dospìlou populací. Respondenti byli osloveni v dotazníkovém šetøení e-mailem. Pomocí první metody byla FM diagnostikována u 1,1 % respondentù z celkového poètu 3410 sledovaných, 98

pomocí druhé metody byla prevalence FM stanovena 6,4 % z celkového poètu 2994. Etiologie a patogeneze Fibromyalgie je multifaktoriální onemocnìní a podobnì jako u øady jiných chorob se pøi jejím vzniku uplatòuje interakce faktorù vnitøních (genetických) a vnìjších (faktorù zevního prostøedí). Tyto spouštìcí faktory iniciují další kaskádu reakcí za úèasti dalších faktorù fyziologických, psychologických, behaviorálních a kognitivních, jež finálnì zpùsobuje funkèní poruchu percepce bolesti. Familiární a genetické faktory hrají pøi vzniku FM pravdìpodobnì vìtší roli, než je v obecném povìdomí. Pøíbuzní první linie mají riziko vzniku FM oproti zdravé populaci osminásobnì zvýšené (Arnold et al., 2004). Rovnìž i citlivost na bolest je u pøíbuzných s FM vyšší oproti pøíbuzným zdravých kontrol. V rodinách pacientù s FM se èastìji vyskytují i jiné funkèní a bolestivé poruchy, jako jsou bolesti hlavy, temporomandibulární dysfunkce, dráždivý traèník apod. (Arnold et al., 2004; Kato, 2006). Recentní studie identifikovaly i specifické genetické polymorfismy asociované s FM, napø. polymorfismus serotoninového receptoru 5-HT2A (fenotyp T/T), polymorfismus serotoninového transporteru, receptoru pro dopamin 4 nebo katechol o-metyl transferázy (COMT) (Buskila et al., 2007). Všechny tyto polymorfismy ovlivòují metabolismus monoaminù, jež hrají kruciální úlohu pøi humánní odpovìdi na stres a zvýšené citlivosti na bolest (Diatchenko et al., 2007). Environmentální stresové faktory u FM. Syndrom fibromyalgie mùže vyvolat fyzické trauma, zejména poranìní pohybového ústrojí (Buskila et al., 1997), psychologický èi emoèní stres, interpersonální vztahy apod. (Hamilton et al., 2008). Fibromyalgii však mohou vyvolat i nìkteré infekèní podnìty, napø. infekce virem Epsteina-Barrové, parvoviry nebo lymeská borrelióza (Clauw a Chrousos, 1997), dále též hormonální poruchy (napø. hypotyreóza) nebo urèité typy katastrofických zážitkù, zpravidla kdy je jedinec obìtí jiných lidí (napø. autohavárie, válka), nikoliv však u pøírodních katastrof apod. (Clauw a Chrousos, 1997). U další èásti nemocných mùže být FM vyvolána i dlouhodobými obtížemi – chronickou bolestí, dráždivým traèníkem, bolestmi hlavy apod. V tìchto pøípadech se ale zøejmì jedná spíše o generalizaci regionální poruchy. Abnormality hypotalamo-pituitární osy a autonomního nervového systému. Jedním z pøispívajících faktorù vzniku FM je pravdìpodobnì i stres, resp. stresová reakce hypotalamo-hypopituitární osy a vegetativního nervstva. Recentní studie ukazují, že u nìkterých jedincù je stresová reakce vyvolaná neadekvátními, zcela bìžnými, neohrožujícími podnìty. Opakovaná aktivace fyziologické stresové odpovìdi mùže v tìchto pøípadech být následnì patogenní. U fibromyalgie byly pozorovány abnormality hypotalamo-hypopituitární osy, data však nejsou konzistentní (Demitrack a Crofford, 1998; Martinez-Lavin et al., 1998). Nìkteré práce prokázaly hyporeaktivitu, jiné hyperreaktivitu této osy a sympatického nervstva. Lze je však detekovat pouze u malého procenta pacientù a i rozsah abnormalit bývá malý. Novìjší studie ukazují, že tyto poruchy osy jsou spíše dùsledkem nežli pøíèinou bolesti u FM. Byla napø. zjištìna korelace hladiny kortizolu ve slinách s intenzitou bolesti, nicménì hladina kortikoliberinu v likvoru odrážela spíše anamnézu traumatu

BOLEST  ROÈNÍK 17  2014  ÈÍSLO 3


vliv na percepci bolesti. Depresivní poruchy jsou provázeny bolestí v 18–52 % (Williams a Clauw, 2009), oba stavy je však tøeba odlišit, nelze je chápat jako jednu chorobu. Pøi terapii je pak tøeba léèit depresivní i bolestivou poruchu, zpravidla rùznými prostøedky. Nezávislé kognitivní faktory, jako je vzdìlání èi povìdomí nemocného o bolesti aj., pøispívají zhruba 30–40 % k variabilitì symptomù pacientù s chronickou bolestí (Turner et al., 2000). Povìdomí pacienta o bolesti rovnìž významnì ovlivòuje jeho spolupráci i adherenci k terapii (Williams a Clauw, 2009). Z kognitivních faktorù je pozornost zamìøena na lokus kontroly bolesti a katastrofizaci bolesti. Vnímání vlastní kontroly bolesti se oznaèuje jako „vnitøní“ lokus kontroly bolesti. Jako „zevní“ lokus kontroly se oznaèuje stav, kdy jedinec podnìty pøijímá mimo vlastní kontrolu. Vnitøní lokus kontroly je u pacientù s FM spojen s lepší afektivitou, mírnìjšími symptomy i nižším funkèním postižením (McCarberg et al., 2002). Vìtšina pacientù s FM však má spíše vnìjší lokus kontroly, a to i pøi srovnání s jinými chronickými bolestivými stavy (Burckherdt a Bjelle, 1996). Katastrofizace bolesti èi odpovìdi na bolest, kdy pacient charakterizuje bolest jako „strašnou, šílenou, nesnesitelnou apod.“, pøispívá k vnímání bolesti velkou mìrou. Není ovlivnìna pøípadnou soubìžnou depresivní poruchou (Geisser et al., 2003) a podle nìkterých autorù je katastrofizace jedním z prediktivních faktorù rozvoje chronické bolesti z akutní bolestivé epizody (Burton et al., 1995). Pøesný mechanismus, jak katastrofizace ovlivòuje vnímání bolesti, není znám, pøedpokládá se, že zøejmì pøitahuje silnou pozornost k bolestivým podnìtùm. Postižený jedinec tak velmi obtížnì pøenáší pozornost na jiné vjemy. Podle vìtšiny autorù oba procesy – vnìjší lokus kontroly a katastrofizace – zvyšují intenzitu bolesti, což podporují i funkèní rezonanèní studie. Intenzitu bolesti ovlivòuje i emoèní vypìtí a stres, nicménì jejich vliv je variabilní. Uplatòují se však spíše osobní stresy èi interpersonální vztahy. Studie, které hodnotily intenzitu projevù FM v souvislosti s velkými teroristickými útoky (tìsnì pøed událostí, bìhem ní a po události), žádný vliv na symptomy FM nepozorovaly (Williams et al., 2003). Funkèní zobrazovací studie centrálního nervového systému u fibromyalgie První funkèní metodou použitou u fibromyalgie byla jednofotonová emisní poèítaèová tomografie (Single-Photon-Emission Computed Tomography, SPECT). Studie se SPECT prokázaly snížení prùtoku v kaudì i talamu pacientù s FM oproti zdravým kontrolám (Kwiatek et al., 2000). Další autoøi popsali u pacientù s FM hyperperfuzi somatosenzorické kùry a hypoperfuzi frontálního a okcipitálního cingula, amygdaly, mediálního frontálního a parahipokampálního gyru a cerebella (Williams a Clauw, 2009). Prospektivní longitudinální studie se SPECT u pacientù léèených amitriptylinem prokázala, že po 3 mìsících terapie se prùtok hypotalamem a bazálními ganglii snižoval (Williams a Clauw, 2009). Amitriptylin je tedy zøejmì schopen patologickou distribuci prùtoku pozorovanou na SPECT normalizovat a redukovat tak bolestivé symptomy. Funkèní magnetická rezonance (fMR) je neinvazivní zobrazovací metoda založená na zmìnách relativní koncentrace oxygenovaného a neoxygenovaného hemoglobinu v mozku 99


v útlém dìtství než pøítomnost fibromyalgie (McLean et al., 2006). Pro pacienty s FM je též typická hyporeaktivita srdeèní frekvence na biologický podnìt v porovnání se zdravou populací (Martinez-Lavin et al., 1998). Recentní studie však ukazují, že hyporeaktivita srdeèní frekvence není pøíèinou bolesti u FM, ale naopak, porucha variability srdeèní frekvence v anamnéze mùže být predisponujícím faktorem rozvoje FM. Variabilita srdeèního rytmu se pøi pravidelném cvièení v prùbìhu terapie FM normalizuje, což naznaèuje, že mùže být èásteènì zpùsobena i snížením fyzické kondice pacientù s FM. Funkèní abnormality percepce bolesti u fibromyalgie. U pacientù s FM jsou zjevné dva mechanismy zvýšené bolestivosti, kterými jsou snížení descendentní analgetické aktivity a centrální senzitizace. Difuzní nociceptivní inhibièní kontrola je generalizovaný analgetický efekt, vyvolaný u zdravých jedincù intenzivním bolestivým podnìtem, trvajícím 2–5 minut. Pøedpokládá se, že je tato reakce èásteènì zprostøedkována descendentními opioidergními drahami a èásteènì descendentními serotoninnoradrenergními drahami (Le Bars et al., 1992). Tento analgetický efekt je u pacientù s FM v porovnání se zdravými kontrolami oslaben nebo úplnì chybí (Kosek a Hanson, 1997; Leffler et al., 2002; Julien et al., 2005). Opioidergní aktivita je u FM normální nebo i zvýšená; koncentrace enkefalinù v likvoru je v porovnání se zdravými jedinci zhruba dvojnásobná (Baraniuk et al., 2004). Spolu s nálezem snížené vazby na μ-receptor v nìkterých èástech mozku se zdá, že zvýšené uvolòování endogenních μ-opioidních ligandù bazálnì vysoce obsazuje tyto receptory (Harris et al., 2007). Tato hypotéza by mohla vysvìtlovat i slabší efekt opioidù u FM. Naopak serotoninergní a noradrenergní aktivity jsou u FM sníženy, pro což svìdèí snížené koncentrace metabolitù norepinefrinu v likvoru nemocných s FM (Russel et al., 1992), snížené sérové hladiny serotoninu a jeho prekurzorù i metabolitù u FM (Russel et al., 1992). Deficit serotoninergní a noradrenergní aktivity u FM podporují nepøímo i terapeutické studie, ve kterých jsou nejúèinnìjší právì ty látky, jež souèasnì zvyšují serotonin i norepinefrin (tricyklická antidepresiva, duloxetin, milnacipran, tramadol – viz dále). Centrální senzitizace. Nìkolik nezávislých studií prokázalo u pacientù s FM zvýšenou koncentraci substance P v likvoru oproti zdravým kontrolám, nicménì byly pozorovány i u jiných typù chronické bolesti, napø. koxartrózy nebo bolestí zad (Sjostrom et al., 1998). Hladiny substance P, pokud jsou zvýšeny, se pøíliš v prùbìhu choroby nemìní a nezvyšují se ani pøi akutním bolestivém podnìtu (Sjostrom et al., 1998). Substance P se proto zdá být biologickým markerem chronické bolesti u FM a možná i markerem chronické bolesti obecnì. Dalším dùležitým neurotransmiterem percepce bolesti je glutamát. Jeho hladiny v likvoru jsou u FM dvojnásobné ve srovnání s kontrolami (Sarchielli et al., 2007). Spektroskopická studie navíc prokázala snížení hladiny glutamátu v inzule u nemocných s FM v souvislosti s poklesem bolesti pøi terapii akupunkturou (Harris a Clauw, 2006). Psychologické faktory ovlivòující bolest lze rozdìlit do dvou skupin: na psychiatrické poruchy a psychosociální faktory ovlivòující bolest. Psychiatrická onemocnìní, napø. depresivní porucha, úzkostná porucha, porucha osobnosti, mají velmi èasto negativní


Tabulka 1: Diagnostické body fibromyalgie 18 párových diagnostických bodù 1.

Úpon m. suboccipitalis

2.

Krèní páteø – intertransverzální prostory C5–7 zpøedu

3.

Støední èást horního okraje m. trapezius

4.

M. supraspinatus – mediální okraj nad høebenem lopatky

5.

2. žebro pøi kostochondrálním spojení

6.

Laterální epikondyl lokte, distálnì

7.

Gluteální bod v horním zevním kvadrantu

8.

Velký trochanter za vrcholem prominence

9.

Koleno mediální èást, proximálnì od štìrbiny

Obrázek 1: Diagnostické body fibromyalgie (Podle: Pavelka K, Rovenský J. Klinická revmatologie. Obrázky použity se svolením hlavního autora)

pøi odpovìdi na urèitý, napø. bolestivý podnìt. Studie Gracely a kol. prokázala, že pøi podnìtech oznaèovaných pacienty s FM èi zdravými kontrolami za bolestivé docházelo ke zvýšení neurální aktivace v primární a sekundární somatosenzorické kùøe, inzule a frontálním cingulu (Gracely et al., 2002). Rozdíl však byl pozorován v intenzitì stimulù potøebných k aktivaci. U pacientù s FM byly zmìny vyvolány ménì než polovièním stimulem ve srovnání se zdravými kontrolami. Podobnì se chovala i odpovìï na tepelné podnìty. Pozitronová emisní tomografie (PET) prokázala u pacientù s FM sníženou dopaminergní aktivitu, jež mùže hrát roli pøi pøenosu bolesti u FM (Wood et al., 2007). Harris et al. zjistili pomocí PET i deficit μ-opioidního receptoru u FM (Harris et al., 2007). Jedna studie však byla negativní (Williams a Clauw, 2009). Funkèní zobrazovací studie souhlasnì demonstrují úlohu centrálních faktorù pøi zpracování bolesti u FM a poukazují též na pravdìpodobnou podstatu FM – snížení tolerance bolesti. Klasifikace fibromyalgie U nemocných s FM lze vypozorovat podle pøevládající symptomatologie (dimenze) ètyøi subtypy FM, jež se mohou vzájemnì kombinovat a také urèují i zpùsob terapie: • senzorická dimenze (zvýšená evokovaná bolestivost i spontánní bolest) • afektivita (souèasnì projevy deprese èi úzkosti) • kognitivní složka bolesti (katastrofizace, kontrola bolesti) • funkèní postižení Ve velkých studiích bylo zjištìno, že u nejvìtší skupiny nemocných jsou patrné mírné projevy všech dimenzí. Druhá skupina je silnì ovlivnìna emoèní labilitou a kognitivní dimenzí a pro tøetí skupinu, jež udává nejvìtší bolestivost, jsou typické silné kognitivní vlivy (katastrofizace, kontrola bolesti) a relativnì nízké ovlivnìní afektivitou (Giesecke et al., 2003). Diagnostika V roce 1990 byla navržena diagnostická kritéria ACR pro FM. Ta se stala klíèovými pro záchyt onemocnìní a jeho další výzkum. Opírají se o dva základní projevy. Prvním z nich je 100

specifikovaný typ bolesti (bolest delší nežli tøi mìsíce, výskyt nad i pod pasem, axiální charakter – šíje, pøední strana hrudníku, oblast hrudní a bederní páteøe). Druhé kritérium se opírá o klinické vyšetøení tlakové bolesti 18 typických párových bodù (tab. 1, obr. 1). Pro diagnózu je rozhodující pozitivita 11 diagnostických bodù. Bolestivou odpovìï testujeme tlakem 4 kg nebo algometrem, což zhruba odpovídá tlaku pøi zbìlení nehtu examinátora. Tlak na tyto body mùže vyvolat nepøíjemné pocity i u jinak zdravých osob, u pacientù s FM jde však o zøetelnì bolestivý podnìt, velmi èasto provázený odtažením èi grimasou. V kvìtnu 2010 byly publikovány závìry multicentrické studie s 829 pacienty s FM, u nichž byl hodnocen index muskuloskeletální bolesti a skóre závažnosti pøíznakù. Data byla získána od pacientù i lékaøù (anamnéza, fyzikální, vyšetøení). Asi u 25 % pacientù nebyla diagnostická kritéria ACR splnìna. Ve studii byla kombinována kritéria plošné bolesti (Widespread Pain Index, WPI) a skóre závažnosti pøíznakù (Severity Symptom Scale, SS skóre). Na základì tìchto výsledkù autoøi doporuèili využít k diagnostice FM novì tyto parametry. Výhodou tìchto nových ACR kritérií je, že ke stanovení diagnózy není nezbytné provádìt fyzikální vyšetøení, resp. vyšetøení bolestivých bodù. Jde o 41 somatických symptomù, které bohužel nejsou zatím jednoznaènì klinicky definovány. Tento fakt tedy mùže èinit ve finále jisté obtíže s diagnostikou onemocnìní. Index WPI zaznamenává poèet oblastí, ve kterých pacient pociśuje bolest v posledním týdnu. Index se mùže pohybovat od 0 do 19 (tab. 2). SS skóre je souborem informací o tíži 3 sledovaných symptomù (únava, nonrestaurativní spánek, kognitivní symptomy) a poètu pozitivních somatických symptomù. Pro každý ze tøí výše uvedených symptomù (v uplynulém týdnu) je používáno následující hodnocení: 0 – žádné obtíže, 1 – nepatrné nebo mírné problémy, mohou být intermitentní, 2 – závažnìjší, støednì významné problémy, 3 – tìžké problémy, obtíže trvalé, s negativním dopadem na pacienta. Dále jsou hodnoceny somatické symptomy celkovì – zda má nemocný: 0 – žádné symptomy, 1 – málo symptomù, 2 – vìtší poèet symptomù, 3 – mnoho symptomù. BOLEST  ROÈNÍK 17  2014  ÈÍSLO 3


Tabulka 2: Hodnocení plošné bolesti podle WPI Oblast ramene vpravo

Oblast kyèle vpravo (zevnì)

Èelist vpravo

Horní záda

Oblast ramene vlevo

Oblast kyèle vpravo

Èelist vlevo

Dolní záda

Nadloktí vpravo

PDK nad kolenem

Hrudník

Krk

Nadloktí vlevo

LDK nad kolenem

Bøicho

Pøedloktí vpravo

PDK pod kolenem

Pøedloktí vlevo

LDK pod kolenem

Tabulka 3: Varovné pøíznaky v diferenciální diagnostice FM Symptomy

Klinický nález

Zvýšená teplota

Otok kloubu

Signifikantní zmìny hmotnosti

Svalová slabost

Apnoické pauzy ve spánku

Kožní symptomy Lymfadenopatie Neurologická symptomatologie

Za somatické symptomy jsou považovány: bolesti svalù, dráždivý traèník, únava, vyèerpání, potíže s kognitivními funkcemi (pamìś, myšlení), svalová slabost, bolesti hlavy, bolesti bøicha, parestezie, hypestezie, nespavost, deprese, obstipace, nevolnost, nervozita, bolesti na hrudi, pocity rozostøeného vidìní, subfebrilie, prùjmy, sucho v ústech, pruritus, kopøivka, Raynaudùv fenomén, dysfonie, tinnitus, vomitus, pálení žáhy, zmìny chuti, suchost oèí, pocit dechové tísnì, exantém, fotosenzitivita, èastá nebo bolestivá mikce, padání vlasù. Koneèné skóre se tak pohybuje od 0 do 12. Na diagnózu FM bychom mìli pomýšlet v pøípadì, že je WPI  7 a SS  5 nebo WPI = 3–6 a SS  9. Diferenciální diagnostika FM je v klinické praxi nìkdy komplikovaný proces, vodítkem pro vylouèení alternativních diagnóz mohou být varovné pøíznaky (tab. 3). Vždy je tøeba však mít na pamìti, že se s FM mùžeme v klinické praxi setkat i u pacientù s jinými, zejména revmatickými chorobami, napø. revmatoidní artritidou (21,1 %), osteoartrózou (16,8 %) a systémovým lupusem (37,6 %) . FM tak mùže u tìchto onemocnìní zkreslovat, resp. nadhodnocovat kompozitní indexy a skóre aktivity èi funkèního omezení, jež zpravidla obsahují i subjektivní parametry hodnocení (Tomš et al., 2009). Terapie fibromyalgie Terapie FM je velmi komplikovaná, vyžaduje multidisciplinární pøístup a její úspìšnost v klinické praxi není jednoznaèná. Pøi volbì strategie léèby je dùležité podchytit možnou úèast dalších mechanismù v rozvoji onemocnìní (psychiatrické poruchy, hormonální poruchy apod.). Protože poèet pacientù s tímto onemocnìním v Evropì stoupá, byla v roce publikována doporuèení EULAR (European League Against Rheumatism), kde jsou shrnuta nefarmakologická a farmakologická doporuèení pro terapii FM (tab. 4). Jako doporuèené léky jsou zde uvádìny tramadol, antidepresiva a antiepileptika. Mezi vhodná antidepresiva jsou øazeny: amitriptylin, fluoxetin, duloxetin, moclobemid. Doporuèován je i pramipexol (agonista BOLEST  ROÈNÍK 17  2014  ÈÍSLO 3

dopaminu). Z antiepileptik je doporuèován pregabalin. Glukokortikoidy a silné opioidy doporuèovány nejsou. V Evropì však není v souèasné dobì pro tuto klinickou jednotku registrována žádná farmakologická léèba, EMA (European Medicines Agency) a CHMP (Committee for Medicinal Products for Human) pøi posledních hodnoceních v roce 2008 pregabalin ani duloxetin k registraci v této indikaci nedoporuèily. Nefarmakologická léèba Nefarmakologická terapie by mìla být souhrnem spolupráce specialistù v oblasti léèby pohybového aparátu (revmatolog, rehabilitaèní lékaø, fyzioterapeut) a psychologicko-psychiatrické péèe. Edukace pacienta je zamìøena na snížení úzkosti a obav pacienta z možných dùsledkù onemocnìní a na motivaci k vlastní systematické aktivní léèbì. Stanovíme dlouhodobý individuální léèebný plán a koordinujeme jej s krátkodobým plánem, vycházejícím z aktuální klinické situace. Z oblasti fyzioterapie – rehabilitace je možné použít celou škálu metodik, zdùrazníme však nutnost aktivní spolupráce pacienta. Pohybová léèba se zamìøuje na aerobní cvièení, jako je chùze, tanec, jízda na kole nebo rotopedu, dále na streèink, plavání, léèebnou tìlesnou výchovu. Pacienti s FM se kvùli projevùm onemocnìní snadno dostávají do horší fyzické dekondice a zvyšuje se u nich tìlesná hmotnost. Využíváme i cvièení založená na neurofyziologickém podkladì. Efektivitu jednotlivých typù aerobního cvièení u pacientù s FM byl porovnáván v systematické metaanalýze. Z dalších technik mùžeme použít i techniky mìkkých tkání, mohou pomoci i masáže. Jsou vhodné rùzné typy hydroterapie, napø. perlièková lázeò, teplé koupele, cvièení v bazénu. Teplá voda zmíròuje bolest, redukuje množství spasmù a pùsobí celkovì relaxaènì. V roce 2009 byly publikovány výsledky studie s multidisciplinárním nefarmakologickým programem pro FM, obsahujícím aerobní cvièení a behaviorální terapii. Testováno bylo celkem 40 pacientù, kteøí byli radomizováni do 2 skupin: 19 pacientù se podrobilo cvièebnímu programu, 21 pacientù kognitivnì-behaviorální terapii. Pøedmìtem hodnocení bylo mimo jiné FIQ, SF 36, CPSS (Chronic Pain Self-efficiacy Scale) v úvodu, po 6 a 12 mìsících. Oba terapeutické režimy zpùsobily zlepšení stavu. U pacientù v cvièící skupinì pokleslo FIQ z 52,0 ± 1,4 po roce na 47,7 ± 14,1. Skóre bolesti (CPSS) pokleslo z 5,4 ± 2,2 na 3,8 ± 2,6 po 6 mìsících a po 12 mìsících na 4,0 ± 2,6. U pacientù ve skupinì s kognitivnì-behaviorální terapií bylo FIQ na poèátku 52,0 ± 12, po 6 mìsících 47,4 ± 5,4, po 12 mìsích 47,8 ± 14,7. Skóre bolesti pokleslo z úvodních 101


Tabulka 4: Doporuèení EULAR pro léèbu fibromyalgie 1. Obecná doporuèení Celkové zhodnocení bolestí, funkce a psychosociálního kontextu Individuální a multidisciplinární pøístup, kombinace farmakologických i nefarmakologických postupù zamìøených na všechny projevy onemocnìní (intenzitu bolesti, deprese, únavu…) 2. Doporuèení pro nefarmakologickou péèi Vodoléèebné procedury v teplé vodì vèetnì léèebné tìlesné výchovy Individuální program pohybové léèby Kognitivnì-behaviorální terapie Relaxace, rehabilitace, fyzioterapie, psychologická péèe a ostatní 3. Doporuèení pro farmakoterapii Tramadol pro ovlivnìní bolesti Antidepresiva (amitriptylin, fluoxetin, duloxetin, moclobemid, pirmindol) ke snížení bolesti a zlepšení funkce Antiepileptika (pregabalin) k redukci bolesti

5,1 ± 2,6 na 4,8 ± 2 po 6 mìsících a 5,8 ± 1 po 12 mìsících. Literatura uvádí i další nefarmakologické možnosti léèby, jako je akupunktura, homeopatie, hypnóza, manipulaèní techniky, dále je uvádìn i EMG biofeedback, dokonce i dietní opatøení. Pozitivní efekt kognitivnì-behaviorální terapie byl dokumentován nìkolika studiemi i metaanalýzou (Morley et al., 1999), autoøi ji silnì doporuèují. Jedna zpráva pojednává i o pozitivních výsledcích pøi užití hyperbarické oxygenace. Farmakoterapie K léèbì fibromyalgie byla na základì patofyziologických pøedstav zkoušena léèiva z rùzných skupin s rozliènými výsledky a efektem. Nejèastìji jsou užívána farmaka ze skupiny antidepresiv, selektivních i neselektivních inhibitorù noradrenalinu, selektivních inhibitorù serotoninu, anxiolytik, inhibitorù MAO (monoaminooxidázy), antiepileptik, NSA, ale i hypnotik, glukokortikoidù a myorelaxancií. Mechanismus úèinku jednotlivých preparátù je shrnut v tabulce 5 (Abeles

et al., 2008). Studie z roku 2004 však prokázala, že 47,2 % ze 127 pacientù má problém v navržené léèbì pokraèovat. Prvním lékem, jehož úèinnost byla zkoumána a ovìøena v klinických studiích, je amitriptylin (Capaci a Hepguler, 2002). Nežádoucím úèinkem léèby tímto preparátem mùže být suchost v ústech, proto není vhodný u pacientù se souèasným Sjögrenovým syndromem (nesmí se také užít u pacientù s poruchou srdeèního rytmu, glaukomem a hypertrofií prostaty). Dalším sledovaným lékem je fluoxetin. V randomizované, dvojitì slepé studii byl porovnáván efekt terapie amitriptylinem v dávce 25 mg veèer nebo fluoxetinem v dávce 20 mg ráno ve srovnání s placebem. Oba léky úèinnì pøíznaky fibromyalgie zlepšovaly (Ozerbil et al., 2006). Dalšími skupinami léèiv, které jsou uvažovány pro léèbu FM, jsou inhibitory zpìtného vychytávání noradrenalinu, inhibitory monoaminooxidázy a inhibitory zpìtného vychytávání serotoninu. Podstatou úèinku je selektivní blokáda transportního mechanismu pro aminy. Vychází se z pøedpokladu,

Tabulka 5: Mechanismus úèinkù nejèastìji užívaných léèiv v terapii fibromyalgie (60) Mechanismus úèinku

Skupina

Preparát

Efekt u FM

Neselektivní inhibitory zpìtného vychytávání serotoninu

tricyklická antidepresiva

amitriptylin

krátkodobé snížení bolesti a zlepšení spánku

Selektivní inhibitory zpìtného vychytávání serotoninu

SSRI

fluoxetin

zmírnìní bolesti a zlepšení spánku

Inhibitory zpìtného vychytávání serotoninu a noradrenalinu

nová antidepresiva

duloxetin

zmírnìní bolesti a celkové zlepšení stavu zmírnìní bolesti a zlepšení spánku

milnacipran Blokátory kalciového kanálu

antikonvulziva II. generace

pregabalin

zmírnìní bolesti a únavy, zlepšení spánku

Modulátory svalového napìtí

myorelaxancia

cyklobenzaprin

nìkteré studie s placebem prokázaly efekt, jiné nikoli

Modulace pøenosu bolestivých podnìtù pùsobením na opioidní receptory

opioidy

tramadol

zmírnìní bolesti

102


Generický název

Preparát

pregabalin

Lyrica

duloxetin

Cymbalta, Xeristar

milnacipran

Savella

že toto inhibièní pùsobení funguje na stejném principu jako u neuropatické bolesti. Proto byla studována i antiepileptika, jmenovitì gabapentin (Arnold et al., 2007) a pregabalin (Mease et al., 2008). Pregabalin (Lyrica) byl dosud užíván pøi léèbì parciálních záchvatù a neuropatické bolesti (diabetická neuropatie, chronické radikulopatie). Na základì výsledkù klinických studií byl v èervnu roku 2007 pregabalin schválen americkým FDA (U.S. Food and Drug Administration) jako lék volby u FM. Doporuèeny jsou dávky 300 mg a 450 mg na den. Mezi nejèastìji popisované nežádoucí úèinky patøí závraś, ospalost, suchost v ústech, nárùst hmotnosti, otoky rukou a nohou. Novìjší, duální inhibitory zpìtného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, jako je milnacipran nebo duloxetin, jsou selektivnìjší, mají ménì výraznou afinitu k dalším neurotransmiterùm, což je spojeno s menšími nežádoucími úèinky a lepší tolerancí. Duální inhibièní afinita obou lékù je asymetrická. Duloxetin je selektivnìjší pro serotonin, milnacipran naopak pro noradrenalin. Duloxetin ve formì kapslí (Cymbalta, Xeristar) byl schválen FDA pro terapii FM dospìlých. Schválení bylo založeno na výsledcích dvou dvojitì zaslepených randomizovaných studií, které hodnotily výsledky léèby u pacientù s primární FM. První studie, která trvala tøi mìsíce, se úèastnilo 354 žen, do druhé, trvající šest mìsícù, bylo zaøazeno 520 mužù a žen. Obì studie srovnávaly efekt duloxetinu v dávce 60 a 120 mg, v druhé studii ještì i 20 mg duloxetinu v porovnání s placebem. Vyšší dávkování duloxetinu (120 mg) nepøineslo ani v jedné ze studií významnìjší efekt oproti dávce 60 mg, proto je v této indikaci doporuèena dávka 60 mg dennì. Terapie se zahajuje po dobu jednoho týdne nižší dávkou (30 mg dennì). Nejèastìji pozorovaným nežádoucím úèinkem je nauzea, sucho v ústech, obstipace, snížení chuti k jídlu, somnolence nebo naopak agitace (Arnold et al., 2004). Milnacipran (Savella) je selektivní inhibitor zpìtného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Registrace látky v USA v této indikaci vycházela ze závìru dvou klinických studií III. fáze, které hodnotily efektivitu a toleranci léèiva. Zaøazeno zde bylo 2084 pacientù s FM, 1460 dostávalo milnacipran a 624 placebo. Milnacipran byl podáván v dávkách 100 a 200 mg na den, v první studii po dobu 6 mìsícù, ve druhé po dobu 3 mìsícù. Hodnocení pozitivního výsledku ve smyslu úèinnosti bylo podmínìno klinicky významným zmírnìním bolesti, celkovým zlepšením podle subjektivního hodnocení pacienta a zlepšením fyzických schopností. Léèivo bylo dobøe tolerováno, vìtšina nežádoucích úèinkù byla mírné èi støední intenzity, konkrétnì se jednalo o závratì, návaly horka, pocení, nauzeu, obstipaci, vomitus, tachykardii a dysurii (Vitton et al., 2004). BOLEST  ROÈNÍK 17  2014  ÈÍSLO 3

V bøeznu 2009 byly publikovány závìry otevøené klinické studie s intravenózní aplikací lidokainu; 23 pacientùm byl v pìti sekvencích aplikován intravenóznì 2% lidokain v infuzi v dávce 2–5 mg/kg 1.–5. den, léèba v uvedeném schématu byla u FM efektivní (skóre FIQ, VAS). Závìr Fibromyalgie je onemocnìní, jehož incidence v populaci je nezanedbatelná, pravdìpodobnì i díky stále se zkvalitòující diagnostice. Jde o syndrom èi onemocnìní, u nìjž dosud nebyla vyøešena a objasnìna pøíèina vzniku, nicménì z výsledkù dosavadních výzkumù lze soudit, že rozhodující jsou mechanismy centrální (mediátory a prokrvení CNS, autonomní nervový systém, poruchy hypotalamo-hypofyzární osy aj.). Jako nejvýznamnìjší jsou dosud hodnoceny nízké hodnoty biogenních aminù, pøedevším serotoninu, významná je patrnì úloha i dalších mediátorù nociceptivní transmise. Všechny závìry podporují teorii, že u fibromyalgie je bolest projevem senzitivity centrální nervové soustavy. Diagnózu stanovujeme na podkladì kritérií ACR z roku 1990 nebo 2010. Vždy je tøeba uvážit i možné pøekryvné èi kombinované syndromy. Léèba by mìla být vedena podle mezinárodních doporuèení (EULAR), mìla by být multidisciplinární a zahrnovat nefarmakologickou i farmakologickou léèbu. V USA jsou pro léèbu fibromyalgie schváleny tøi medikamenty: pregabalin, duloxetin, milnacipran (tab. 6), EMA však jejich registraci v této indikaci zamítla. Terapie FM v bìžné klinické praxi nepøináší uspokojivé výsledky. Remisi se podaøí navodit u zhruba ètvrtiny nemocných, lepší prognózu má onemocnìní u dìtí èi mladších jedincù.

Literatura 1. Abeles M, Solitar BM, Pillinger MH, Abeles AM, et al. Update on fibromyalgia therapy. Am J Med 2008;121;555–61. 2. Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, Lalonde JK, Sandhu HS, Keck PE, Jr., et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum 2007;56(4):1336–44. 3. Arnold LM, Hudson JI, Hess EV, Ware AE, Fritz DA, Auchenbach MB, et al. Family study of fibromyalgia. Arthritis Rheum 2004;50(3):944–952. 4. Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, Wohlreich M, Detke MJ, Iyengar S, Goldstein DJ. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis Rheum 2004;50(9):2974–84. 5. Baraniuk JN, Whalen G, Cunningham J, Clauw DJ. Cerebrospinal fluid levels of opioid peptides in fibromyalgia and chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord 2004;5(1):48. 6. Burckhardt CS, Bjelle A. Perceived control: A comparison of women with fibromyalgia, rheumatoid arthritis, and systemic lupus erythematosus using a Swedish version of the Rheumatology Attitudes Index. Scand J Rheumatol 1996;25(5):300–6. 7. Burton AK, Tillotson KM, Main CJ, Hollis S. Psychosocial predictors of outcome in acute and subchronic low back trouble. Spine 1995;20(6):722–8. 8. Buskila D, Neumann L, Vaisberg G, Alkalay D, Wolfe F. Increased rates of fibromyalgia following cervical spine injury. A controlled study of 161 cases of traumatic injury. Arthritis Rheum 1997;40(3):446–452.

103


Tabulka 6: Preparáty schválené FDA pro léèbu fibromyalgie


9. Buskila D, Sarzi-Puttini P, Ablin Jn. The genetics of fibromyalgia syndrome. Pharmacogenomics 2007;8(1):67–74. 10. Capaci K, Hepguler S. Comparison of the effects of amitriptyline and paroxetine in the treatment of fibromyalgia syndrome. The Pain Clinic 2002;14(3):223–8. 11. Clauw DJ, Chrousos GP. Chronic pain and fatigue syndromes: Overlapping clinical and neuroendocrine features and potential pathogenic mechanisms. Neuromodulation 1997;4(3):134–53. 12. Cook DB, Lange G, Ciccone DS, Liu WC, Steffener J, Natelson BH. Functional imaging of pain in patients with primary fibromyalgia. J Rheumatol 2004;31(2):364–78. 13. Demitrack MA, Crofford LJ. Evidence for and pathophysiologic implications of hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysregulation in fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Ann NY Acad Sci 1998;840:684–97. 14. Diatchenko L, Nackley AG, Tchivileva IE, Shabalina SA, Maixner W. Genetic architecture of human pain perception. Trends Genet 2007;23(12):605– 13. 15. Geisser ME, Casey Kl, Brucksch CB, Ribbens CM, Appleton BB, Crofford LJ. Perception of noxious and innocuous heat stimulation among healthy women and women with fibromyalgia: association with mood, somatic focus, and catastrophizing. Pain 2003;102(3):243–50. 16. Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, Clauw DJ. Functional magnetic resonance imaging evidence of augmented pain processing in fibromyalgia. Arthritis Rheum 2002;46(5):1333–43. 17. Hamilton NA, Affleck G, Tennen H, Karlson C, Luxton D, Preacher KJ, Templin Jl. Fibromyalgia: the role of sleep in affect and in negative event reactivity and recovery. Health Psychol 2008;27(4):490–7. 18. Harris RE, Clauw DJ, Scott DJ, Mclean SA, Gracely RH, Zubieta JK. Decreased central mu-opioid receptor availability in fibromyalgia. J Neurosci 2007;27(37):10000–06. 19. Harris RE, Clauw DJ. How do we know that the pain in fibromyalgia is “real”? Curr Pain Headache Rep 2006;10(6):403–7. 20. Hudson JI, Hudson MS, Pliner LF, Goldenberg Dl, Pope HG., Jr. Fibromyalgia and major affective disorder: a controlled phenomenology and family history study. Am J Psychiatry 1985;142(4):441–6. 21. Julien N, Goffaux P, Arsenault L, Marchand S. Widespread pain in fibromyalgia is related to a deficit of endogenous pain inhibition. Pain 2005;114(12):295–302. 22. Kato K, Sullivan PF, Evengard B, Pedersen Nl. Importance of genetic influences on chronic widespread pain. Arthritis Rheum 2006;54(5):1682–6. 23. Kosek E, Hansson P. Modulatory influence on somatosensory perception from vibration and heterotopic noxious conditioning stimulation (HNCS) in fibromyalgia patients and healthy subjects. Pain 1997;70(1):41–51. 24. Kwiatek R, Barnden L, Tedman R, Jarrett R, Chew J, Rowe C, Pile K. Regional cerebral blood flow in fibromyalgia: single-photon-emission computed tomography evidence of reduction in the pontine tegmentum and thalami. Arthritis Rheum 2000;43(12):2823–33. 25. Le Bars D, Villanueva L, Bouhassira D, Willer Jc. Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) in animals and in man. Patol Fiziol Eksp Ter 1992;(4):55–65. 26. Leffler As, Hansson P, Kosek E. Somatosensory perception in a remote pain-free area and function of diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) in patients suffering from long-term trapezius myalgia. Eur J Pain 2002;6(2):149–59. 27. Martinez-Lavin M, Hermosillo Ag, Rosas M, Soto Me. Circadian studies of autonomic nervous balance in patients with fibromyalgia: A heart rate variability analysis. Arthritis Rheum 1998;41(11):1966–71.

104

28. Mccarberg B, Wolf J, Oliver K, Fakhry F, Walen H, Cronan T. The relationship between health locus of control and well-being in fibromyalgia patients. J Pain 2002;3(2):14. 29. McLean SA, Williams DA, Stein PK, Harris RE, Lyden AK, Whalen G, et al. Cerebrospinal fluid corticotropin-releasing factor concentration is associated with pain but not fatigue symptoms in patients with fibromyalgia. Neuropsychopharmacology 2006;31(12):2776–82. 30. Mease PJ, Russell IJ, Arnold LM, Florian H, Young JP, Jr., Martin SA, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of pregabalin in the treatment of patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2008;35(3):502–14. 31. Meldrum ML. A capsule history of pain management. JAMA 2003;290(18):2470–5. 32. Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 1999;80(12):1– 13. 33. Ozerbil O, Okudan N, Gökbel H, Levenfoglu F. Comparison of the effects of two antidepressants on exercise performance of the female patients with fibromyalgia. Clin Rheumatol 2006;25(4):495–7. 34. Russell IJ, Vaeroy H, Javors M, Nyberg F. Cerebrospinal fluid biogenic amine metabolites in fibromyalgia/fibrositis syndrome and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1992;35(5):550–6. 35. Sarchielli P, Di Filippo M, Nardi K, Calabresi P. Sensitization, glutamate, and the link between migraine and fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep 2007;11(5):343–51. 36. Sjostrom S, Tamsen A, Hartvig P, Folkesson R, Terenius L. Cerebrospinal fluid concentrations of substance P and (met)enkephalin-Arg6-Phe7 during surgery and patient-controlled analgesia. Anesth Analg 1988;67(10):976–81. 37. Tomš J, Soukup T, Bradna P, Hrnèíø Z. Konkomitující fibromyalgie u pacientù s revmatoidní artritidou. Èes Revmatol 2009;17:120–6. 38. Tracey I, Mantyh PW. The cerebral signature for pain perception and its modulation. Neuron 2007;55(3):377–91. 39. Turner JA, Jensen MP, Romano JM. Do beliefs, coping, and catastrophizing independently predict functioning in patients with chronic pain? Pain 2000;85(12):115–25. 40. Vitton O, Gendreau M, Gendreau J, Kranzler J, Rao SG. A double-blind placebo-controlled trial of milnacipran in the treatment of fibromyalgia. Hum Psychopharmacol 2004;19(Suppl 1):S27–35. 41. Williams DA, Brown SC, Clauw DJ, Gendreau RM. Self-reported symptoms before and after September 11 in patients with fibromyalgia. JAMA 2003;289(13):1637–8. 42. Williams DA, Clauw DJ. Understanding Fibromyalgia: Lessons from the Broader Pain Research Community. J Pain 2009;10(8):777–91. 43. Wood PB, Schweinhardt P, Jaeger E, Dagher A, Hakyemez H, Rabiner EA, Bushnell MC, Chizh BA. Fibromyalgia patients show an abnormal dopamine response to pain. Eur J Neurosci 2007;25(12):3576–82. 44. Woolf CJ. Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacologic management. Ann Intern Med 2004;140(6):441–51.

MUDr. Martina Votavová Revmatologický ústav Na Slupi 4 128 50 Praha 2 E-mail: [email protected] Do redakce pøišlo: 4. 8. 2014 K publikaci pøijato: 1. 9. 2014 BOLEST  ROÈNÍK 17  2014  ÈÍSLO 3

NOVINKY V DIAGNOSTICE A LÉÈBÌ FIBROMYALGIE

Recommend Documents