NÓGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL SALGÓTARJÁNI JÁRÁSI HIVATALA HATÓSÁGI OSZTÁLY
KÉRELEM Egészségügyi szolgáltatás igénybevételére jogosító hatósági bizonyítvány kiállítására I.
A kérelmező személyes adatai
Neve: ............................................................................................................................................ Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: .................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................... Lakóhely: ..................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ........................................................................................................................ Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... Telefonszám (nem kötelező megadni): ........................................................................................ Állampolgársága: ......................................................................................................................... Nem magyar állampolgárság esetén jogállása:
bevándorolt / menekült (aláhúzással jelölje!)
Családi állapota: nőtlen / hajadon, nős / férjezett, elvált, özvegy, élettárs (aláhúzással jelölje!) II.
A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai: Név
Szül. hely, idő
Anyja neve
Rokoni fok
Nógrád Megyei Kormányhivatal Salgótarjáni Járási Hivatala 3100 Salgótarján, Múzeum tér 1.tel: 32/417-255 fax: 32/314-915
TAJ száma
III. Jövedelmi adatok A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók száma: ………. fő Kérelmező
Házastárs/élettárs
Jövedelem típusa havi jövedelme (forint)
Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás Keresőtevékenységből származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy *– kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), *– házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), – a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság útján – ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. A kérelem beadásakor a személyi adatokat tartalmazó igazolványt (új igazolványok esetében lakcímkártyát), valamint a TAJ kártyáját szíveskedjenek bemutatni. Dátum: ………………..……………………………..
………………………………
………………………………
kérelmező
kérelmező házastársának/élettársának
aláírása
aláírása
__________ * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.
VAGYONNYILATKOZAT I. A kérelmező személyes adatai Neve: ............................................................................................................................................ Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................... Lakóhely: ..................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község
...................
út/utca....................
hsz.
alapterülete:
...........
m2,
tulajdoni
hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2.
Üdülőtulajdon
címe:
és
.......................
üdülőtelek-tulajdon város/község
(vagy
állandó,
..................................
illetve út/utca
tartós
használat):
....................
hsz.
alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése stb.):
(zártkerti
............................
építmény, címe:
műhely,
üzlet,
műterem,
......................................
rendelő,
garázs
város/község...........................
út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4.
Termőföldtulajdon
(vagy
állandó
használat):
megnevezése:
..........................
címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint gyártás éve:: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap ................................................ kérelmező aláírása Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
NYILATKOZAT Alulírott…………………………………………
a
kérelemhez
csatolt
vagyonnyilatkozatban
feltüntetett …...................................................................... típusú, …............................... forgalmi rendszámú gépjármű tulajdonosa nyilatkozom, hogy a gépjármű az alábbi tulajdonságokkal rendelkezik: A gépjármű sérülésmentes / törött* állapotban van.
Futott
km:
…............................................ * A megfelelő aláhúzandó.
Az alábbiakban megjelölt extrákkal rendelkezik: c
kézi klíma
c
automata klíma
c
központi zár
c
elektromos ablak
c
autórádió
c
riasztó
c
fűthető hátsó szélvédő, fűthető tükör
c
ABS (blokkolásgátló)
c
ASR (kipörgésgátló)
c
szervokormány
c
állítható kormány
c
ESP (menetstabilizátor)
c
légzsák
c
automata váltó
c
APS (parkolóradar)
Dátum: …………………… 201..........................
…………………………………. aláírás
NYILATKOZAT Alulírott…………………………………………………….............………………………………… (szül.hely, idő: . ………………..........………….,an: ………………………....…………………….. …………………………………………………………………......................………. sz. alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy jelenleg jövedelemmel nem rendelkezem, az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére más jogcímen nem vagyok jogosult.
Dátum: …………………… 201.................................................
………………………………….
