Hormonale therapie en HRPC
Werking, effecten en wat als de therapie niet meer werkt?
Het woord hormoon komt van het Grieks woord
HORMAEIN dit betekent
AANZETTEN, IN BEWEGING ZETTEN
Hormonale therapie bij kanker
Hormonen zijn stoffen die de groei en functie van verschillende organen en weefsels regulieren. Ze worden in hormoonklieren geproduceerd en bereiken hun bestemming via de bloedbaan.
Hormoon producerende klieren Schildklier Bijschildklier
Zwezerik Bijnieren Alvleesklier Eierstokken Zaadballen
Hormonaal systeem LH - RH
Hypothalamus
Hypofyse ACTH
FSH/LH
Testis Androgene
Prostaat
Bijnieren
Ovaria Progestativa - Oestrogenen
Endometrium
TSH
Mamma
Androgene - Kortisol
Lymfatisch weefsel
Schildklier
Hypothalamus LH-RH
ACTH-RH
Negatief terugkoppelings mechanisme
LHRH analogen Negatief terugkoppelings mechanisme
Hypofyse
LH, FSH
ACTH
Bijnieren Anti androgenen Testes Bijnier androgenen Testosteron Prostaat
Hypothalamus-hypofyse-testes as
Het domino effect
Afkortingen LH-RH (GnRH)-Luteïniserend Hormoon Releasing Hormoon (Gonadotrofine Releasing Hormoon) LH- Luteïniserend Hormoon FSH-Follikel Stimulerend Hormoon ACTH-Adrenocorticotroop Hormoon TSH-Thyreoïd Stimulerend Hormoon
Algemene principes van hormonale therapie 1.
verwijdering of uitschakeling van een hormoonvormend orgaan = Ablatief
2.
toediening van hormonen = Additief
3.
toediening van een “anti-hormoon”
Hormonale regulatie van de prostaat de prostaat is voor groei en functie afhankelijk testosteron testosteron ofwel androgene (geslachtshormoon) testosteron wordt gevormd in de testes ( ± 95%) en in de bijnierschors ( ± 5%)
Wanneer Hormonen? vergevorderd stadium (T4) of bij gemetastaseerde tumoren prostaat slinkt 30-40% plasklachten verbeteren botmetastasen pijnstilling
Hormonen in de tijd
Orchidectomy
<1940
DES
1940
LHRH analogen
LHRH analogen Anti androgenen MAB
1980
1989
LHRH Antago nisten
2004
Toekomst
Bilaterale orchidectomie
chirurgische verwijdering van de testis irreversibel psychologische belasting door “castratie’ kapsel blijft intakt
LH - RH hormoon analogen Suprefact®, Lucrin®/Eligard®, Zoladex® onderhuidse injecties twee weken van te voren starten met b.v. Casodex/Flutamide ter voorkoming van “FLARE”
Bijwerkingen LH-RH analogen
opvliegers (60-80%) verminderd libido (70-85%) erectiele disfunctie verandering van de stemming, somberheid Literatuurbronnen zijn niet gewichtstoename consistent in het percentage en tijdstip optreden bijwerkingen lichaamsbeharing gynaecomastie (3% – 15%) osteoporose (5%)
Anti Androgenen Anandron® Drogenil® Casodex® non steroïdale Androcur ® steroïdale tablet tijdelijke of langdurige combinatie met LH-RH analogen
Bijwerkingen anti androgenen
Literatuurbronnen zijn niet haarverlies consistent in het percentage en tijdstip optreden bijwerkingen diarree misselijkheid licht donker adaptatie probleem visus klachten gynaecomastie (5-60%) gevoelige borsten opvliegers Afhankelijk van het middel droge huid Oncology Nursing Drug Handbook
18
Gynaecomastie
Behandelmethoden MAB maximale androgeenblokkade nog geen evidence intermitterende hormonale behandeling nog geen evidence onttrekkingseffect bij antiandrogenen tijdelijk 30% respons
Verpleegkundige diagnosen kennistekort t.a.v. hormonale therapie verstoord lichaamsbeeld door de therapie (opvliegers, gynaecomastie, vermoeidheid, seksualiteit) kennistekort t.a.v. bijwerkingen van de therapie (opvliegers, diarree, flare, misselijkheid etc.) angst Zakboek Verpleegkundige Diagnosen; Lynda Juall Carpenito
21
Interventies gynaecomastie-eenmalig RT, chirurgie, Tamoxifen pijnlijke borsten-dragen hemd, tepelbescherming opvliegers-informeren, androcur,medicatie in onderzoek(Prozac ®, Seroxat ®, Neurontin ®, Catapresan ®), vermijden warme/koude wisselingen, omkleden stemmingswisselingen-informatie oorzaken, dag structuur, medicamenten osteoporose-beweging, drinken, bisfosfonaat22
Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC 12-33 maanden effect hormonale therapie PSA stijging > 50% laagst gemeten waarden HRPC
HRPC: klinische kenmerken 1 Geen symptomen: PSA↑geen metastases 52 PSA↑klein volume/metastases PSA↑groot volume/metastases
mediane survival (wk)1
41-52 10-28
Wel symptomen: PSA↑klein volume/metastases PSA↑groot volume/metastases 1Heidenreich
et al. Eur Urol 2001,39:121
32-41 10-28
HRPC: klinische kenmerken 2
Bot metastases (90% v.d. patiënten):
bot pijn pathologische (spontane) fracturen neurologische complicaties gewichtsverlies hematologische aandoeningen
Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC mediane overleving van HRPC 10 maanden afhankelijk meer of minder ongunstige factoren factoren: biochemisch - Hoog PSA, AF en LDH hematologisch - Laag Hb objectief - hoge Gleason, gewichtsafname, aantal botmetastasen subjectief - pijn en performance status
Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC behandeling palliatief op basis van klachten en symptomen
pijnmedicatie radiotherapie uitwendig radioactieve isotopen
chemotherapie
Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC historie chemotherapie Mitoxantron (Novantrone®) en prednison “90 in USA klachtenvermindering geen overlevevingswinst Estramustine (Estracyt®) combinatie oestrogeen/vinblastine effect niet beschreven. beschreven
HRPC: ontwikkeling CT voor prostaatkanker studie: mitoxantron/prednison vs prednison bij patienten met symptomatisch HRPC (N=161)1
primair eindpunt: palliatieve respons (afname pijn) duur palliatie: 43 versus 18 weken geen verschil in PSA en overleving Mitoxantrone/prednisone
Prednisone
29% of patients
Palliatie Geen palliatie 1Tannock
et al. J Clin Oncol 1996;14:1756–1764
12% of patients
Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC chemotherapie Docetaxel (Taxotere®) met prednison klachten vermindering en overlevingswinst 3 maanden t.o.v. mitoxantrone Mediane overleving 20 maanden zoeken naar klachtenvermindering ten opzichte van acceptabele bijwerkingen goede klachten registratie van belang
Bijwerkingen docetaxel/prednison Bijwerkingen
Percentage
Wanneer
alopecia (na 15-20 dagen)
65%
U
anorexie
17%
U V
beenmergsuppressie anemie graad 3-4
5%
trombopenie graad 3-4
1%
leukopenie graad 3-4
32%
febriele neutropenie
3%
diarree
32%
dyspneu
15%
geur- en smaakveranderingen
18%
misselijkheid / braken
42%
D-V
nagelveranderingen
30%
U
neuropathie, sensorisch
30%
oedeem / vochtretentie extremiteiten
19% (met premedicatie)
U
U
spierpijn
14%
V-U
stomatitis
20%
V
traanvloed
10%
vermoeidheid / algehele malaise
53%
(Tannock et al 2004, NEJM, 351, 1502-1512)
docetaxel: niethematologische bijwerkingen acute overgevoeligheidsreacties: reacties binnen enkele minuten na start infuus milde symptomen: pruritus, roodheid, uitslag, dyspneu, hypotensie, rugpijn ernstige symptomen (~3-5%*): ernstige hypotensie, bronchospasmen, diffuse urticaria
vochtretentie: cumulatief in incidentie en ernst (~820 mg/m2; ~1-7%*) herstel na beëindiging therapie (mediaan 16 wk) *incidentie graad 3/4 reacties bij 100 of 75 mg/m2
docetaxel: hematologische bijwerkingen adviezen voor de kliniek: regelmatig bloedbeeld bepalen (voor ieder infuus) neutrofielen <1,5 x 109/l: uitstel tot herstel alertheid op symptomen van infectie instructie aan patiënt behandelend arts te waarschuwen bij koorts >38°C
docetaxel: niethematologische bijwerkingen adviezen ivm. acute overgevoeligheid: patiënt nauwkeurig observeren gedurende eerste minuten infuus (eerste en tweede infusie) premedicatie dexamethason checken therapie continueren na herstel van milde (gelokaliseerde) reacties therapie staken na ernstige reacties
docetaxel: niethematologische bijwerkingen Adviezen ivm. vochtretentie:
premedicatie dexamethason checken gewicht patiënt voor ieder infuus bepalen ander corticosteroïd overwegen diuretica overwegen therapie staken
docetaxel: niethematologische bijwerkingen huidafwijkingen: milde symptomen: uitslag aan handen, voeten, armen, op gezicht en thorax (~1-6%*) alopecia reversibel nagelafwijkingen: milde symtomen: hypo- of hyperpigmentatie ernstig: pijn, onycholysis (~1-3%*) reversibel *incidentie graad 3/4 afwijkingen bij 100 of 75 mg/m2
docetaxel: niethematologische bijwerkingen adviezen ivm. huid- en nagelafwijkingen: goede hygiëne van huid en nagels (moisturizers, nagelverharder) wassen met pH-neutrale zeep gebruik vette handcrème adviseer aanschaf van pruik, gebruik milde shampoo, zachte haarborstels
docetaxel: niethematologische bijwerkingen adviezen ivm. nagelafwijkingen: goede hygiëne van huid en nagels (moisturizers, nagelverharder) beschermen tegen zonlicht NSAID ivm. mogelijk neurogeen mechanisme (diclofenac 3 d.d. 50 mg) koelen van handen (handschoen) en/of hoofdhuid (coldcap)
docetaxel: niethematologische bijwerkingen koelingshandschoen vermindert significant huid- en nagelafwijkingen1
1Scotté
et al. J Clin Oncol 2005,23:4424-4429
Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC Toekomst chemotherapie Satraplatin orale cisplatinum synergistische werking met docetaxel Toekomst immunotherapie
Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC
(Armstrong et al, (2006), Current Opion in Urology, 16, 138-145).
Nieuwe ontwikkelingen 1
Nieuwe ontwikkelingen 2
