Influenza
Referentielaboratorium 1. Gegevens van het referentielaboratorium Dr. B. BROCHIER Tel. : 02/642.55.98
WIV - Virologie Fax : 02/642.56.92
J. Wytsmanstraat, 14
1050 Brussel
2. Programmaverantwoordelijke – contactpersoon Dr Isabelle Thomas Tel. : 02/642.50.74 Fax : 02/642.56.92 Email :
[email protected]
3. Doelstellingen Een netwerk van huisartsen peilpraktijken (Vlaanderen, Wallonië, Brussel) geeft wekelijks het aantal gevallen van griep en acute luchtweginfecties door. Die gevallen worden opgespoord bij patiënten door het afnemen van nasopharyngeale uitstrijkjes bestemd voor de virale diagnostiek. ¾ ¾
¾
Vroegtijdige detectie, evolutie en impact van de seizoensgebonden epidemieën en detectie van eventuele pandemie; Identificatie van de circulerende stammen van het griepvirus tijdens elke seizoensgebonden epidemie (ongeveer 1000 nasopharyngeale uitstrijkjes/jaar): typering (Influenza A, B), subtypering van Influenza A (H3, H1, N1, N2) en identificatie van de circulerende stam om de samenstelling van het vaccin te bepalen voor volgend jaar; Uitvoering van virale diagnostiek van vogelgriep (H5, H7 Influenza), niet uitgevoerd door perifere labo’s, in geval van vermoeden bij een patiënt
Mededeling van laboratoriumresultaten en epidemiologische gegevens via wekelijkse rapporten en het jaarrapport aan: ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
Bewakingscel van FOD Volksgezondheid Kabinet van de Minister van Volksgezondheid Gelijktijdig aan de Vlaamse Gemeenschap Europees Netwerk voor Surveillance van Influenza (EISS) WGO Huisartsen peilpraktijken en Universitaire Ziekenhuizen Media, medische pers WEB site http://www.fgov.be/flu
4. Status van accreditatie/certificatie geen accreditatie Proficiency testen: - Rapport WGO EQA Influenza A 2007-1 - Rapport QCMD 2007 Influenza Haemagglutinin Typing - Rapport WGO EQA Influenza A 2007-2 - Rapport WGO EQA Influenza A 2007-3
5. Realisaties 2007 Surveillance van Griep in België – jaar 2007 Zie jaarrapport ‘Surveillance van Griep in België – Seizoen 2006-2007’ op de website http://www.iph.fgov.be/flu Overzicht van het seizoen Op vraag van het interministeriële Coördinatiecomité Influenza werd de griepsurveillance versterkt vanaf het seizoen 2006-2007. Door de uitbreiding van het netwerk van huisartsenpeilpraktijken bestaat nu een betere distributie van de staalname over het Belgische grondgebied, wat een aanzienlijke verbetering betekende voor de virologische surveillance gedurende dit seizoen. Ook de routinematige toepassing van real time PCR en de genetische karakterisering via sequencering hebben een verhoging van de kwaliteit van de virologische surveillance bewerkstelligd. Een gelijkaardige versterking van de klinische surveillance zal van start gaan tijdens het seizoen 2007-2008 dankzij de fusie van twee bestaande netwerken van huisartsenpeilparktijken (zie perspectieven 2008). De griepepidemie van het seizoen 2006-2007 was van middelmatige intensiteit (figuur 1). In vergelijking met het voorgaande griepseizoen (2005-2006) werd ze gekarakteriseerd door een vroegtijdig begin en een krachtigere intensiteit. De epidemische piek situeerde zich midden februari (week 2007-6,7). Op dat ogenblik werden tot 10% van de consultaties opgetekend voor griepale syndromen. Hoofdzakelijk werden de leeftijdscategorieën van 0-4 jarigen en 5-14 jarigen getroffen. Influenza
1
Influenza
Referentielaboratorium
De krachtiger intensiteit van de epidemie 2006-2007 heeft een stijging van de mortaliteit teweeggebracht (figuur 2), wat niet het geval was tijdens het griepseizoen 2005-2006. Dit verschil in impact kan verklaard worden door het verschil in circulerende stammen. In het seizoen 2006-2007 circuleerden hoofdzakelijk influenza stammen van het type A, subtype H3N2 (figuur 3), terwijl het vorige seizoen werd gedomineerd door influenza B stammen. Aanvullende statistische analyses zijn noodzakelijk om de relaties tussen mortaliteit en het type van virale circulatie verder uit te diepen. In België en de omringende landen, werd vooral het influenza subtype A/H3N2 gedetecteerd, terwijl infecties met het subtype H1N1 en het type B slechts sporadisch werden vastgesteld.
Figuur 1
: Wekelijkse
evolutie van het percentage griepgevallen (ILI) en acute luchtweginfecties (ALI) geregistreerd via de HA
peilpraktijken
35
30
Total ARI 25
20 Epidemic threshold of ARI
15
10
5
Flu-like illness
2006 - 2007
2005 - 2006
2003 - 2004
0
35 37 39 41 43 45 47 49 51 1
2
Influenza
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Influenza
Referentielaboratorium
Figuur 2 : Evolutie van de dagelijks geobserveerde en verwachte mortaliteit en de percentages van consultaties voor ILI en ALI gedurende de winter van 2006-2007 (1 oktober – 30 april)
Observed = geobserveerde mortaliteit per dag en per 100 000 inwoners Expected = verwachte mortaliteit per dag en per 100 000 inwoners, volgens SARIMA 99% predictie limiet = waarschuwingsdrempel voor dagelijkse mortaliteit De twee verticale lijnen duiden de beschouwde epidemische periode aan (week 5 tot 10) Figuur 3 : Wekelijkse evolutie van het aantal stalen positief voor influenza A, bepaald via real time PCR en door de snelle Directigen Flu A&B test
n stalen
Influenza A +: snelle test EIA
Influenza A +: PCR
200 150 100 50
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
52
50
48
46
44
42
40
0
Week
Influenza
3
Influenza
Referentielaboratorium
Figuur 4 : Geografische spreiding van de 1191 neus/keeluitstrijkjes ingestuurd voor griepdiagnose (netwerk van artsen; week 2006-40 tot 2007-22)
De virologische diagnose, uitgevoerd in ziekenhuislaboratoria, toonde een duidelijke dominantie van infecties met influenza A/H3N2 bij gehospitaliseerde patiënten, waarvan 92% optraden bij kinderen jonger dan 15 jaar. De wekelijkse evolutie van de positieve resultaten via laboratoriumdiagnose was gelijklopend met die geobserveerd binnen het huisartsennetwerk (piek vastgesteld in week 2007-7). Er is een goede correlatie vastgesteld tussen de circulerende stammen en de stammen die vervat zaten in het vaccin 20062007. Genetische karakterisering via sequenering van een stalencollectie geïsoleerde stammen toonde aan dat de influenza A/H3N2 en A/H1N1 stammen verwant zijn aan A/Wisconsin/67/05 en A/New Caledonia/20/99 respectievelijk, welke beide vervat zijn in het vaccin. Vaccin 2007-2008 Voor de noordelijke hemisfeer heeft het WHO de volgende stammen voorgedragen als bestanddelen voor het volgende vaccin : - een stam analoog aan A/Salomon Islands/3/2006 (H1N1) - een stam analoog aan A/ Wisconsin/67/2005 (H3N2) - een stam analoog aan B/Malaysia/2506/2004 Surveillance van potentieel pandemische griep A/H5N1 zie jaarrapport “Surveillance van Griep in België – Seizoen 2006-2007” op WEB site http://www.fgov.be/flu Bevestiging van de diagnose in het laboratorium Real time PCR testen werden ontwikkeld voor de A/B typering alsook nu voor de H5 subtypering van influenza virussen. De gehanteerde primers en probes voor de A typering (Spackman et al., J. Clin Microbiol, 2002) zijn afkomstig van het Matrix gen (M). Voor de B typering (van Elden, 2001) en voor H5 subtypering (Spackman et al. (J. Clin Microbiol 2002) en (Health Protection Agency (2006) worden primers en probes gebruikt die binden aan specifieke regio’s van het Hemagglutinine gen. Ten einde een zo breed mogelijke waaier aan stammen te detecteren, alsook eventuele mutaties, werd ervoor geopteerd om de H5 subtypering uit te voeren met twee paar primers. Voor de nested RT-PCR tests, werden primers gekozen die gelegen zijn in sterk geconserveerde regio’s van het hemagglutinine-gen (subtypes H1 & H3) en het neuraminidase-gen (subtypes N1 humaan en aviair, N2). Telkens werden de sequentiehomologieën geverifieerd via alignments met zoveel mogelijk recente humane en dierlijke influenza stammen. Als interne controle voor elke test werden primers en probes gebruikt, die voor een specifieke amplificatie zorgen van het humane beta actine gen. De “co-amplificatie” van dit “housekeeping gene” laat toe om de afwezigheid van inhibitoren te controleren en de efficiëntie van de extractie en de PCR na te gaan.
4
Influenza
Referentielaboratorium
Influenza
Resultaten Sinds januari 2006 werden 25 gevallen (corresponderend met 26 stalen in totaal) gerapporteerd aan het NIC en onderworpen aan een H5-diagnose in het laboratorium. Van de 25 patiënten, werden er drie geklasseerd als ‘geen geval’ aangezien ze niet pasten binnen de definitie van ‘een geval’. Niettemin werd een staal afgenomen bij deze patiënten. Van de 22 resterende patiënten werden er 19 beschouwd als twijfelachtig geval, twee als mogelijk geval en slechts één als waarschijnlijk geval. Alle stalen afgenomen bij mogelijke en waarschijnlijke gevallen werden met de hoogste urgentie behandeld en een resultaat werd binnen de 24h meegedeeld. Stalen afgenomen bij twijfelachtige gevallen en ‘geen gevallen’ werden eveneens snel geanalyseerd maar niet met urgentie. Bij één patiënt werd de test herhaald aangezien het eerste monster in inadequaat transportmilieu werd bewaard en bij een tweede patiënt liet de slechte kwaliteit van het staal geen analyse toe. Van de 24 geteste patiënten, bleek niemand positief voor het H5N1 virus, maar 6 ervan vertoonden een positief resultaat voor influenza, waarvan 5 voor influenza A (2 H3N2 en 3 H1N1) en 1 voor influenza B. Conclusies Sinds het begin van de surveillance beantwoordde slechts één patiënt aan de definitie van waarschijnlijk geval. Het betrof een patiënt die de klinische symptomen vertoonde nadat hij in nauw contact was geweest met gevogelte en dit in een zone waar haarden van vogelgriep heersten en menselijke gevallen bevestigd waren (Turkije). In 2006 werden duidelijk veel frequenter analyses van verdachte stalen aangevraagd dan in 2007, wat hoogstwaarschijnlijk voortvloeit uit de voortdurende media aandacht gedurende dat eerste jaar en de daaraan gerelateerd psychologische impact op de populatie. In 2007 werden er drie gevallen als twijfelachtig geklasseerd. Twee kwamen uit Vlaanderen en één uit Brussel. Alle drie waren negatief bevonden voor Influenza A/H5N1 maar één ervan gaf positief resultaat voor Influenza A/H3N2. Ontwikkeling en validatie van de diagnostische moleculaire testen. Meerdere technieken voor de subtypering van het influenza A virus werden ontwikkeld in 2007 : - subtypering van H5 via real time PCR met 2 paar primers - subtypering van H2, H7 en H9 via real time PCR.
Influenza
5
