Kérelem való j ogosuI*óg megdllapítttstúh egészség ügyi szolgtúltatdsra oz I. Személyiadatok 1.A kérelmezőszemélyrevonatkoai személyiadatok: Sziiletési neve:.......... Á nrrio
norra.
hely' év'hó' nap: Szü|etési Lakóhe|y: Tartózkodásihe|y: Tartózkodásihely:... Tény|eges' é|etvitelszerű vagr......... ....(város'község) ......kerü|et ktiztere
...........-]:.
(akkor kell megadni'ha a folyósÍtást Bankszám|aszám bankszám|árakéri):. A folyószám|át v ezetőp énzintézet neve: .......... .:i . l.:r,'
2, A kérelmező csalódi óllapota: n egyedülálló n házastársáva|/élettársáva|él együtt 3, A húzastdrs/éIettúrs személyi adatai: Neve:,....,...... Születési neve:...........' Anyja neve; Születésihely, év,hó, nap: Lakóhe|y: Tartózkodási hely:..'........'. TríLrsada|ombiáosítási Azonosító Jele:
5,A kérelmezővel egyitttélő,eltanottgyermekeínek szdmaösszesen.,,.......... Íő Név
Születési he|y,év,hó, nap
l6. évetbetöltött személy esetén az oktatásiintézmény megnevezése
Megjegyzés*
I Ebbenazosz|opbankel| feltüntetni,ha . a|6.20 évközötti gyermeknemjár oktatásiintézménybe, de öná|ló keresettelmégnem rende|kezik,vagy - é|etkoíólfiiggetlenül atartós betegségvagy fogyatékosságfennál|ását.
II. Jövedelmíadatok: Jövedelem típusa
Kérelmezó
Házastárs/élettárs
havi jövedelme (forint)
Nyugdíjvagynyugdíjszerű ellátás gbó| származő Keresö tevékenysé iövedelem Egyébjövedelem Osszesen
Hozzójánrtoka kére|emben szerep|ő qgaroK'.K a v adatoknak i 8 szociá|is smciátic igazgatási idó.-^.r-| ., . . eljárás sóién.tohenő fe|haszná|ásához' DÍtum: ........--
.,
Eg&zségugyiszo|gá|tatá.qro in-^...l^
,
..........r
;..ffi;il;...._......... hríza.$f-á rsgi Üiilltnom,r. " a|áírása
Nyí|atkozat
,#'ffil;''''?..#*ff':ií:fl:1;áí;x|L,,,*n, gyermekgondozási díjban, ba|eseti táppénzben' ba|eseti
,
Í3lilL:,,T;;:ffif
ü,'íáni!u.u"n.n:lj'o1], feIek.e zettti ''H''3?,11liiil[i'j*:[,,,X*',f,{::;:#rlr+ln,gyerme Inyugdijban, -'í,ffiffi tá}Í.Y'
ffiT:ffif fjiffi
''-
ffiÍryxgíi,ésmunkaff.##:::'ugaii.iotiiffi;#Í:i'támogatásb ménéke az50 száza|ékote|éri, valamintaz r:r'gnmxx{xiil."**l$?ffi.vá|tozásának
frfrírlffiH,:ffi;qjá;;trjÍttrilil'{ ::il;#:::-'. ellátásban részestl|ő lil.z l'"-.i"li
AlulÍratktJelenten, hogl a/enti e!|átdsokban közt]Ieglik poilban szereplő
elldtásbansemrészesülők.
usyÍel a|dírtÍsa álulholt kijelenen,
hog aÍenti ellátások kazti| '', ,.,,,pontban szereplő
e!|átósban reszesl.Iők.
|iigÍel atdírdsa
Á|ka|mi munka nyi|atkozat A|u|írott
..... büntetőiogÍfe|e|ősségem fudatában
kije|entem,hory 200......Úőt2oo..... -Íg terjedő időszakban alkatmimunkábót havonta.......Ft j öved elmem származott.
200.... ... aIáírás .-iÍ,É
rÁrgrozrero e rÉnBrBuzurolrÉsÉrmz A megfe|e|ővá|asttX-szel kelljelölni' illetve a hiányzó adatokatkitö|teni. I' Szenélyiadatok Egedülálló azaszsmé|y, aki hajadon, nőtlen, öanegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha é|ettársavan. A házastársakakkor tekinthetők különéltinek, ha a lakcímÍikkü|önböző. i '] ,r;::;,,:;,;;;:::,::-,,Irent ke||.fe|tiintetniaz öregségi nyugdíjat, a. rokkantsági nyugdíjat, a mezőgazdaságijáradékot, az örvegyi nyugdíjat, a ba|eseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói ba|eseti nyugellátást'az átmeneti járadékot, a rendszeres szociá|is járadékot, a bányászok egészségkárosodásijáradékát,a rokkantságijáradékot,a rehabilitációs járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli e|látásait és egyébhasonlóje|legűjuttatásokat. Keresőtevélcenységből származó jövedelemne& minösül minde4 o|yan bevétel,ame|y mühkavégzésbőtszármazik . például:munkabér,megbízási díj' vállalkoásbó| sármazó jövedelem' Eglébjövedetmek között kell feltüntetni a táppéna, a gyermekgondozási segé|yqa gyermeknevelési támogatást,a munkaügyiközpont vagy az önkormányzat által folyósítottpénzbeliel|át'asokat(például; á|láskeresésitámogatás, rendszeres szociálissegély,ápo|asi díj),valamint azon jövede|meket,amelyek az e|őzó kétrovatban nem tüntethetők fel, Ha a jövedelemből munkaválla|ói járulékot, személyijövedelemadót, egészségbiaosításiés nyugc|íjjárulékot, magán'nyugdíjpénz{ári tagdíjat fizetnek, akkor jövede|emnek e befizetésekke| asökkentett összegét kelI a kérelemben szerepe|tetni. Nen minősül jövedelemneh így a jövede|embe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmankéntadott átmenotisegélf' a lakásfenntartási támogatíst, az adósságcsökkentési támogatiíst, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást,a rendszeres gyermekvéde|mi kedvezmény keretében nyújtott pénzbe|i támogatiist, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatásme||ettipótlékot,a nevelőszülők számára fizetett neve|ésidíjat és külön ellátmányt,az anyaságitámogatást,a tizenharmadik havi nyugdíjat,a súlyosmozgáskor|átozottszemé|yekpénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyijáradékát és a fogyatékosságitámogatást, a fogadó szeryezet á|ta| az önkéntesnek külön törvény alapján biaosított juttatást, a házi segítségnyújtáskeretében társadalmi gondozásért kapott tisáeletdijat'az energiafe|használáshoz nyújtotttámogatást.Nem minősü| jövedelemnek az a|ka|mi munkaválla|ói könywel történőfogla|koaatásrévénszerzettbevétel,ha havi el|enértéke a minimálbér 50yo.átnem haladjameg. Á hni jövedele,'' kiszámításakor . rendszeresjiivedelemeseténa kére|embenyújtrását megelőző hónap, . nem rendszeresjövedelem, il|etve vállalkoásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásátm ege|özö tizenkét hón ap alattkapottösszegegyhavi átlagát kell együttesenfigyelembevenni. A jövedelemrőla jövedelem típusánakmegfelelő iratotvagy annakmáso|atáta kérelemhezmelléke|niszükséges.
YagyonnyÍlaÍkozat I. A kérelmezőszemélyiadatai Neve: Születésineve: Anyja neve:
Születési hely,év,hó, nap: Lakóhely: Tartózkodásihely:
Társada|ombiztosítási Azonosító Jele: II. A kérelmezőésa vele eglüttélő közeli hozzátartozójának vag)ona
l. Lakástulajdon és lakótelek.tulajdon ,,;:r^K,1,,",u" városiközség útlutca.........
tartóshasznáiat): címe:
.'....., a szerzés ideje:....'..........' év
Becsültforgalmiérték:* '.....'.......'....... Ft joggal terhelt:igen nem (a megfelelő aláhúzandó) Haszonélvezeti ..]! z' Üotitotulajdonés üdülőtelek-tulajdon1vagy attaridó,illetve tartós használat):címe: város/község útlutca hsz. a|apterÍilete: ..''.......m', tu|a;donihányad: ideje:................ év , a szerzés Becsültforgalmiérték:* ..'..'.......'........ Ft 3. Egyéb, nem lakás cé|jára szolgáló épület(épületrész-)tu|ajdon (vagy állandó haszná|at): megnevezése (zártkerti építmény, mtihely, üz|et, miiterem, rende|ő, garázs stb'): '''..'.... címe:......'.. '..''..'. város/község'...... útlutca hsz. a|apterülete: m2,tulaidonihányad: asierzésideje:.....'.......'.. év Becsü|tforgalmiérték:* .....'....'.....''.'.. Ft 4. Termőfoldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: clme:
II. Egyéb vagyontúrgyak
Gépjármű:' a) szemé|ygépkocsi: . típus.......'.......'.. rendszám a szerzÉs ideje: .......... Becsültforgalmi érték:** ....'....'............ Ft b) tehergépjármű, autóbusz; .'''.......... típus'..'..'.'.'......' rendszám a szerués ideje:..'..'.... Becsült forgalmi érték:** ............'.......'' Ft Kijelentem,hogy a fenti adatok a valóságnakmegfe|elnek.Hozzájárulok a nyilatkozatbanszereplő adatoknak a szociális ígazgatási eljárásbantörténŐfelhasználásához.keze|éséhez. K e l t :. . ' . . . .é . .v.' . . . . . . . . . . . . . '
hó........n . 'a' 'p
a|áírás Megjegzés: Ha a kérelmező vagy csa|ádtagjabármely vagyontrírgybit egyné|többe| rendelkezik' akkor a vagyonnyilatkozatmegfelelo pontját a vagyontárgyak sÁmávaiegyezóen ke|l kitöIteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetettVagyon nem a Magyar Ktiaáisaság terü|eténvan, a forgalmiértéket a Vagyonhelye szerinti állam hivatalospénznemében is fe| kel| tünietni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannaka telepü|ésen szokásosforgalmi éftékét ke|l fe1tüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora ésállapotaszerinti ét1ékét kel| felttintetni.
