No title

Autor/ Mgr. Martin Šefránek, Ph.D. Editor/ Mgr. Lucie Grolmusová © Úøad vlády Èeské republiky, 2014 1. vydání ISBN 978-80-7440-103-9

Odpovìdný redaktor/ Mgr. Lucie Grolmusová Jazyková korektura/ PhDr. Alena Palèová

Evaluace výsledkù léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí

OBSAH PØEDMLUVA ÈÁST 1: TERAPEUTICKÉ KOMUNITY PRO LÉÈBU ZÁVISLOSTÍ 1 VZNIK A VÝVOJ TERAPEUTICKÝCH KOMUNIT 1/1 Demokratické terapeutické komunity 1/2 Hierarchické terapeutické komunity 1/2/1 USA 1/2/2 Evropa 1/3 Obsah a metody léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí 1/4 Terapeutické komunity pro léèbu závislostí v ÈR 2 VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH KOMUNIT PRO LÉÈBU ZÁVISLOSTÍ 2/1 Vývoj výzkumu v USA 2/1/1 První období výzkumu: 1970-1989 2/1/2 Druhé období výzkumu: 1990 až souèasnost 2/2 Vývoj výzkumu v Evropì 2/3 Výzkumná témata v hodnocení výsledkù léèby 2/4 Dialog mezi výzkumem a praxí 3 VÝSLEDKY LÉÈBY V TERAPEUTICKÝCH KOMUNITÁCH PRO LÉÈBU ZÁVISLOSTÍ – VÝZKUM V USA A V EVROPÌ 3/1 Výsledky léèby v USA 3/2 Výsledky léèby v Evropì 3/3 Efektivita léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí: souhrn zjištìných výsledkù ÈÁST 2: EVALUACE VÝSLEDKÙ LÉÈBY V TERAPEUTICKÝCH KOMUNITÁCH PRO LÉÈBU ZÁVISLOSTÍ (EVLTK) 4 EVLTK: VÝCHODISKA, DESIGN STUDIE A VÝZKUMNÉ NÁSTROJE 4/1 Východiska výzkumné studie EVLTK 4/2 Design výzkumu 4/3 Výzkumné otázky 4/4 Spolupracující terapeutické komunity 4/5 Výzkumný soubor 4/6 Výzkumné nástroje 4/6/1 Maudsley Addiction Profile (MAP) 4/6/2 Opiate Treatment Index (Index opiátové léèby, OTI) 4/6/3 Dotazník kvality života (World Health Organization Quality Of Life Assessment, WHOQOL-BREF) 4/6/4 Zung Self-Rating Depression Scale (Zungova škála deprese) 5 EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST – KDO SE LÉÈÍ V TERAPEUTICKÝCH KOMUNITÁCH? 5/1 Osobní a sociální charakteristiky klientù 5/2 Užívání nealkoholových drog 5/3 Konzumace alkoholu 5/4 Injekèní užívání drog a sexuálnì rizikové chování 5/5 Kriminalita 5/6 Fyzické a psychické zdraví 5/7 Práce 5/8 Kvalita života 5/9 Charakteristiky klientù a rozdíly mezi terapeutickými komunitami 6 EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM ROCE OD UKONÈENÍ LÉÈBY 6/1 Rozdíly mezi kontaktovanými a nekontaktovanými klienty po jednom roce od ukonèení léèby 6/2 Klienti po jednom roce od ukonèení léèby 6/3 Užívání nealkoholových drog 6/4 Konzumace alkoholu 6/5 Injekèní užívání drog a sexuálnì rizikové chování 6/6 Kriminalita 6/7 Fyzické a psychické zdraví 6/8 Práce 6/9 Kvalita života 6/10 Léèba, retence a výsledky léèby 7 SOUHRN VÝSLEDKÙ A ZÁVÌR Poznámka Seznam vybraných zkratek Seznam tabulek a grafù Tabulky Grafy Literatura

8 12 12 15 18 18 23 36 41 46 47 47 50 51 54 57 64 65 78 92 96 96 97 100 103 104 105 106 106 110 111 112 114 115 121 127 130 134 139 142 143 145 148 149 150 153 158 162 165 169 172 175 177 188 196 197 198 198 200 201

7

P ØEDMLUVA

PØEDMLUVA

Cílem práce je prezentovat výzkumem podložené poznatky o efektivitì léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí. Pokusil jsem se shrnout závìry øady výzkumných studií z USA a z Evropy, které dokládají, že terapeutická komunita pro léèbu závislostí je efektivní léèebnou modalitou. Základem knihy je výzkumná studie „Evaluace výsledkù léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí“ (EVLTK). Tato studie pøináší dosud ojedinìlé poznatky o výsledcích léèby v ÈR. Pøál bych si, aby knihu èetli jak zamìstnanci terapeutických komunit, tak vìdeètí pracovníci vìnující se primárnì výzkumu. Zároveò mou snahou bylo napsat knihu relevantní pro tvùrce protidrogové politiky, studenty adiktologie a dalších pøíbuzných oborù. První èást knihy pojednává o vzniku a vývoji terapeutických komunit pro léèbu závislostí v USA a v Evropì. V textu je oznaèuji jako „hierarchické“ terapeutické komunity. V úvodu první èásti knihy se zmiòuji také o „demokratických“ terapeutických komunitách, nebo významnì ovlivnily vývoj terapeutických komunit pro léèbu závislostí v Evropì. Jsem si vìdom toho, že v èeské adiktologii se oznaèení „hierarchické“ nebo „demokratické“ terapeutické komunity bìžnì nepoužívá a taková terminologie mùže pùsobit znaènì archaicky a umìle. V textu tuto terminologii používám, abych odlišil dva relativnì nezávislé vývojové proudy terapeutických komunit. Jsem si zároveò vìdom, že terapeutické komunity pro léèbu závislostí v Evropì integrovaly a úspìšnì využívají prvky „demokratických“ terapeutických komunit. O souèasném èeském modelu terapeutických komunit se hovoøí jako o syntéze demokratické a hierarchické linie. Od svého vzniku prošly terapeutické komunity pro léèbu závislostí v USA a v Evropì znaèným vývojem. Odlišné spoleèenské a kulturní tradice, rozlièná regionální specifika nebo zpùsoby financování se promítaly do jejich vývoje. Hlavní vývojové trendy a odlišnosti popisuji v první èásti knihy. V první èásti knihy se dále vìnuji výzkumu terapeutických komunit pro léèbu závislostí v USA a v Evropì a shrnuji dostupné výsledky efektivity léèby. Terapeutické komunity vznikly jako alternativa ke stávajícím modelùm léèby. Z poèáteèního experimentu se vyvinuly v zavedenou a respektovanou léèebnou modalitou. Terapeutické komunity jsou dnes oznaèovány jako léèba založená na dùkazech (evidence based). V tomto vývoji sehrál klíèovou roli výzkum. Efektivita léèby v terapeutických komunitách je dlouhodobì pøedmìtem intenzivního výzkumu. Studie výsledkù léèby jsou doménou USA, nicménì øadu inspirativních výzkumných studií najdeme také v Evropì (napø. Velká Británie, Nizozemsko aj.). V ÈR jsou data o výsledcích léèby jen velmi omezená a až dosud chybìla studie zkoumající efektivitu léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí. Druhá èást knihy shrnuje závìry výzkumné studie „Evaluace výsledkù léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí “ (EVLTK). EVLTK je v ÈR dosud jedinou výzkumnou studií efektivity léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí. Studie hodnotí výsledky léèby klientù ètyø terapeutických komunit jeden rok po ukonèení léèby. Cílem léèby v terapeutické komunitì je zmìna životního stylu klientù, nikoli pouze abstinence. Tato studie proto hodnotí zmìny v øadì oblastí: užívání návykových látek vèetnì alkoholu, rizikové chování, fyzické a psychické zdraví, osobní a sociální fungování a kvalita života.

9

PØEDMLUVA

Výsledky výzkumné studie považuji za významné z nìkolika dùvodù. Prvním dùvodem je volba abstinence jako mìøítko výsledku léèby. Abstinence od návykových látek je nejpøísnìjším kritériem pro hodnocení efektivity léèby. Druhým dùvodem je profil obtíží klientù terapeutických komunit. Øada zahranièních studií, ale i naše závìry ukazují, že v terapeutických komunitách se léèí klienti s významnì závažnìjším profilem obtíží než v jiných typech léèby. Pøesto je øada klientù terapeutických komunit schopna dosáhnout velmi pøíznivých léèebných výsledkù. Takové zjištìní je znaènì povzbudivé. Tøetím dùvodem je vysoká míra uživatelù pervitinu (metamfetaminu) mezi klientelou terapeutických komunit v ÈR. Opakovanì je poukazováno na znaènì omezené výzkumné poznatky o efektivitì léèby klientù, jejichž primární drogou je metamfetamin. Prezentovaná zjištìní ukazují, že problémoví uživatelé metamfetaminu dosahují po dlouhodobé léèbì v terapeutické komunitì znaènì pøíznivých výsledkù. Výsledky studie upozoròují na vysokou míru škodlivého pití alkoholu u klientù terapeutických komunit. Terapeutické komunity v ÈR nejsou primárnì urèeny pro klienty závislé na alkoholu a konzumace alkoholu není rutinnì sledována u uživatelù nealkoholových drog. Závìry studie však ukazují, že vysoká míra konzumace alkoholu mùže být znaèným problémem pro øadu klientù terapeutických komunit, který by nemìl být pøehlížen. Podìkovat chci nejprve klientùm terapeutických komunit Nìmèice SANANIM, Karlov SANANIM, Podcestný Mlýn, Nová Ves a White Light 1, kteøí v letech 2007 a 2008 nastoupili do léèby a zapojili se do výzkumné studie. Je to pøedevším jejích studie. Prezentované výsledky dokumentují øadu pøíznivých a pozoruhodných zmìn, kterých tito klienti dosáhli jak v prùbìhu léèby, tak po jejím ukonèení. Domnívám se, že léèba v terapeutické komunitì je pouze malou epizodou v životì klientù. Je mi však ctí, že jsem v alespoò omezené míøe – s pomocí dat, grafù a tabulek – mohl výsledky jejich léèby dokumentovat. Na realizaci studie se podíleli: Jana Justinová (nyní Žáková) z TK Nìmèice SANANIM, Lenka Maškulková (nyní Vébrová) a Pavel Hanzal z TK Karlov SANANIM, Tereza Pelantová a Daniel Karásek z TK Podcestný Mlýn, Hana Habrová a David Adameèek z TK Nová Ves a Jakub Solèány z TK White Light 1. Kolegové ze spolupracujících terapeutických komunit mìli na starosti vedení a realizaci rozhovorù s klienty od zahájení léèby až do jednoho roku po jejím ukonèení. Klienti byli kontaktováni prakticky po celém území ÈR; v mnoha pøípadech bylo nutné za klienty cestovat desítky nebo stovky kilometrù a to ne vždy s jistotou realizovaného rozhovoru. Tato èást projektu se ukázala jako mimoøádnì nároèná. Všem patøí veliký dík, nebo jejich osobní nasazení ukázalo, že je možné úspìšnì realizovat i takto nároènou studii. Podìkovat chci také vedoucím terapeutických komunit, které jsem v roce 1996 oslovil se žádostí o spolupráci, a oni velkoryse realizaci studie umožnili: Aleš Kuda (Nìmèice SANANIM), Petr Vácha (Karlov SANANIM), Jiøí Bartošek (Podcestný Mlýn), David Adameèek (Nová Ves) a Martin Zahálka (White Light 1). Aleš Kuda se v dobì pøípravy studie ujal nelehkého úkolu a byl mým supervizorem. Podìkovat mu chci pøedevším za inspiraci a cenné rady pøi pøípravì a zahájení studie. Viktorovi Mravèíkovi, Kateøinì Škaøupové a Marii Coufalové z Národního monitorovacího støediska pro drogy a drogové závislosti dìkuji pøedevším za významnou pomoc se zpracováním a vyhodnocením dat. Za pomoc s pøepisem dat dìkuji Lence Maškulkové (nyní Vébrové).

10

PØEDMLUVA

Nelehkého úkolu vypracování recenzního posudku se ujal David Adameèek. Dìkuji mu pøedevším za èas a energii, kterou opakovanì vìnoval ètení rukopisu a také za cenná doporuèení a pøipomínky k této práci. Realizace výzkumné studie „Evaluace výsledkù léèby v terapeutických komunitách pro drogovì závislé“ (EVLTK) byla finanènì podpoøena dotaèním øízením Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky (èíslo projektu A-49-07), Grantovou agenturou Univerzity Karlovy (èíslo projektu 257863) a spoleèností Shering-Plough Central East AG. Zde publikovaný text byl obhájen jako disertaèní práce v rámci mého doktorského studia na Filozofické fakultì Univerzity Karlovy v Praze. Daliborovi Holdovi z Katedry sociální práce dìkuji za vedení mé disertaèní práce. Speciální podìkování náleží Martinì Tìmínové Richterové, zakladatelce a pøedsedkyni správní rady o. s. SANANIM. Velmi si vážím toho, že mì Martina umožnila realizovat výzkumnou studii výsledkù léèby v terapeutických komunitách. Pøedkládaná výzkumná studie vznikla na pùdì TK Nìmèice SANANIM, kterou Martina založila v roce 1991 jako první zaøízení toho typu v ÈR. V SANANIMu jsem témìø 10 let pracoval, nejprve v Kontaktním centru v Praze Holešovicích a potom v TK Nìmèice. Roky prožité v SANANIMu pro mì byly – a stále jsou – nesmírnì obohacující a inspirující jak lidsky, tak profesnì. Zvláštní podìkování chci vyslovit také Michaelovi Gossopovi z Institute of Psychiatry, King´s College London. V roce 2007 jsem mu poslal struèný e-mail o mém výzkumném projektu. Také jsem zmínil, že za krátkou dobu budu na pár dní v Londýnì. Dodnes si vybavuji moment pøekvapení, když jsem obdržel odpovìï s nabídkou setkání a konzultace mé práce. Michaelovi Gossopovi dìkuji za vøelé pøijetí a nesmírnì inspirativní konzultace. Výzkumná studie National Treatment Outcome Research Study (NTORS), kterou profesor Gossop vedl, se pro mì stala nedostižnou inspirací pøi zkoumání výsledkù léèby v terapeutických komunitách. Pøítelkyni Kateøinì dìkuji za neocenitelnou pomoc s technickým zpracováním rukopisu a rovnìž za vytvoøení klidného pøístavu pro vìdeckou práci. Martin Šefránek Londýn Leden, 2014

11

È ÁST 1 TERAPEUTICKÉ KOMUNITY PRO LÉÈBU ZÁVISLOSTÍ

V ZNIK A VÝVOJ TERAPEUTICKÝCH KOMUNIT

VZNIK A VÝVOJ …

Rozlišujeme dva hlavní a relativnì nezávislé proudy v historickém vývoji terapeutických komunit. Terapeutické komunity spadající do prvního proudu vznikly v prùbìhu 2. svìtové války ve Velké Británii na pùdì armádní psychiatrie a oznaèujeme je jako “demokratické”1. Tyto terapeutické komunity byly urèeny pacientùm s poruchami duševního zdraví a osobnostního vývoje. Druhý proud tvoøí komunity “hierarchické” (v anglicky psané literatuøe oznaèované také jako “concept-based”, „concept house“, „drug free“ nebo „pragmatic TC“), které zaèaly vznikat o více než dekádu pozdìji v USA a své koøeny mají v svépomocné komunì Synanon a svépomocném hnutí Anonymních alkoholikù. Ty byly od svého poèátku urèeny pro drogovì závislé klienty. Americký sociolog Barry Sugarman2 (1986) zkoumá pozadí vzniku obou hlavních proudù terapeutických komunit a dochází k následujícím závìrùm: 1) Terapeutické komunity pøedstavovaly radikální zmìnu oproti tradièním postupùm léèby, rehabilitace, poradenství, vzdìlávání a sociální práce. Zmìny spoèívaly v inovativních zpùsobech formování a organizace léèebného spoleèenství, otevøené komunikaci mezi všemi èleny komunity a využití zpìtné vazby. Dùraz byl kladen na odpovìdnost, možnosti rùstu a rozvoj osobnostního potenciálu každého èlena komunity. 2) Holistický pøístup terapeutických komunit se soustøedil na osobnost jednotlivce jako celek. Zatímco v medicínských, sociálních a vzdìlávacích službách pøevládal trend stále užší specializace, terapeutické komunity se vydaly opaèným smìrem. 3) Prostøedí terapeutické komunity je unikátním zdrojem zmìny a uèení. Každodenní interakce mezi jednotlivcem a komunitou jsou léèebným procesem. 4) Terapeutické komunity na poèátku svého vývoje pøedstavovaly radikálnì novy pøístup, který se odlišoval od jiných forem služeb. Vznik a rozvoj terapeutických komunit provázela polarita názorù, stejnì jako tomu bylo u jiných obdobnì inovativních pøístupù. Nìkteøí je nekriticky obdivovali a vidìli v nich spásné øešeni, jíní je zatracovali a sabotovali3. Na tyto tendence je nutné nahlížet z dobové perspektivy, kdy terapeutické komunity vznikly jako alternativa narušující dosavadní status quo v oblasti psychiatrických služeb, jejich metod, hodnot a cílù. První terapeutické komunity byly èasto prezentovány jako jediné úèinné øešení problémù, s nimiž si jiné instituce nevìdìly rady. 5) Terapeutické komunity by pravdìpodobnì nikdy nevznikly bez svých nepøehlédnutelných zakladatelù. Britského psychiatra Maxwella Jonese, který pracoval ve vládou podporovaných armádních psychiatrických službách a nezamìstnaného bývalého obchodníka Charlese Dedericha, jenž úspìšnì prošel léèbou 12 krokù Anonymních alkoholikù, spojovala silná antipatie vùèi nemocnièním institucím s tradièní autoritativní rolí lékaøù a také víra v pøirozený lidský potenciál vzájemnì si pomoci. 6) Terapeutické komunity se vyvinuly ze znaènì zoufalých spoleèenských podmínek, ale paradoxnì díky tomu byl jejich vznik tolerován a podporován. Armádní zdravotnické služby ve Velké Británii se ve ètyøicátých letech minulého století musely vyrovnat s tisícovkami

1 Dnes se tyto terapeutické komunity oznaèuji také jako „sociálnìpsychiatrické“, „psychoterapeutické“, 2 3

nebo jako „terapeutické komunity pro dìti a dospìlé“ a døíve byly oznaèovány jako „staré“, aby se odlišily od „nových“, tj. hierarchických terapeutických komunit (Kalina, 2008c). Barry Sugarman je autorem prùkopnické pøípadové studie Daytop Village. A Therapeutic Community (1974), v níž z pohledu kulturního antropologa popisuje, jak funguje Daytop Village v New Yorku. Podrobnìji o tomto vývoji v pøípadì Synanonu pojednává Yablonsky (1965) a v pøípadì Daytop Village Sugarman (1974).

13

1

1

VZNIK A VÝVOJ …

vojákù s vážnými psychiatrickými obtížemi. Jonesùv pøístup k organizaci nemocnice jako terapeutické komunity umožnil efektivnìjší využití omezených zdrojù a prostøedkù, s nimiž mìl zvládnout vlnu novì pøíchozích pacientù. Je pravdìpodobné, že v mírových èasech by Jones k tak radikálním organizaèním zmìnám svolení nedostal. Sugarmanovu domnìnku potvrzuje samotný Jones (1979, s. 1): „Odstartovala to 2. svìtová válka; v roce 1940 jsem byl postaven do èela stolùžkového oddìlení a mìl jsem zde léèit a studovat vojáky sužované vyèerpáním zpùsobeným dlouhodobým stresem (effort syndrome). […] Londýn byl v té dobì tìžce zasažen leteckým bombardováním, které pøispìlo ke všeobecnému utužení morálky, provázenému pocity vzájemné blízkosti a sounáležitosti. Tradièní nemocnièní bariéry byly brzy nahrazeny intimními a demokratickými vztahy, což by se v mírových èasech pravdìpodobnì nikdy nestalo.“ Obdobnì v USA na konci padesátých let 20. století mnoho závislých na drogách a alkoholu marnì hledalo úèinnou pomoc. V odborných kruzích pøevládal názor, že všechny do té doby známé možnosti léèby selhaly. Zdálo se, že Dederichem založené alternativní spoleèenství Synanon nabízí koneènì funkèní a dostupné øešení, nebo snahy o prohibici a kontrolu selhaly. Øada soudcù, probaèních pracovníkù a jiných státních úøedníkù napøíè USA marnì hledala úèinnou odpovìï na rychle se šíøící problém drogových závislostí a s nimi související vlnu kriminality. Jeden takový tým tvoøený zamìstnanci probaèní služby Nejvyššího soudu v New Yorku se v roce 1962 vydal na cestu po USA s úkolem najít jakýkoli úèinný pøístup k léèbì závislostí. Návštìva Synanonu byla do jejich itineráøe zaøazena dílem náhody. Jednalo se o historický moment, který pøedcházel založení Daytop Village, první hierarchické terapeutické komunity pro léèbu závislostí. Po nìjaký èas vývoj v obou hlavních proudech terapeutických komunit probíhal do jisté míry nezávisle a bez sdílení zkušeností a informací. Pøedstavitelé bezdrogových terapeutických komunit ignorovali existenci jiných terapeutických komunit, zatímco demokratické komunity uplatòovaly distanc vùèi svým protìjškùm z USA, nebo demokratické komunity považovali za jediné „pravé“ a jiné formy uspoøádání odmítali (De Leon & Ziegenfuss, 1986; Kalina, 2008c; Kennard, 1998; Lees, Manning, & Rawlings, 1999). „Obì hlavní linie TK žily dlouho ve svých vlastních svìtech a navzájem se ignorovaly“ (Kalina, 2008c, s. 57). Dostupné prameny se neshodují, nakolik byl tento vývoj skuteènì nezávislý. De Leon (2000, s. 24) patøí spíše k zastáncùm autonomního vývoje a zdùrazòuje, že „neexistují žádné dùkazy o tom, že by první psychiatrické terapeutické komunity mìly jakýkoli pøímý vliv na vznik terapeutických komunit pro léèbu závislostí“. Pøipouští však, že „podle jedné verze“ zakladatelé Daytop Village a Phoenix House v New Yorku mìli velmi dobré znalosti o práci Maxwella Jonese a novì vznikající programy pro drogovì závislé pojmenovali jako terapeutické komunity právì podle Jonesova modelu (De Leon, 2000). K obdobnému závìru dochází také Kalina (2008c). Briggs (cit. dle Vandevelde, 2008) zmiòuje osobní návštìvu Maxwella Jonese v Synanonu, na konci 50. let minulého století: Jones vyprávìl zakladateli Synanonu o svém vlastním pøístupu a také pøednesl nìkolik návrhù na zmìny v Synanonu. Jones (1979, 1984, 1986), ale i další autoøi, napø. Broekaert et al. (2000) a Kalina (2008c), publikovali práce, v nichž hodnotili spoleèné znaky a rozdíly terapeutických komunit obou hlavních proudù.

14

VZNIK A VÝVOJ …

1/1

Demokratické terapeutické komunity

Vznik demokratických terapeutických komunit popisuje Kalina (2008c, s. 23): „Vyvinuly se z nìkolika originálních organizaèních a koncepèních experimentù na nemocnièních psychiatrických oddìleních ve Velké Británii za 2. svìtové války do armádních psychiatrických služeb. Prvními místy byla léèebná zaøízení pro psychicky narušené vojáky v Northfield Military Hospital v Birminghamu a v nemocnici Mill Hill v Londýnì.“ Hnacím motorem tìchto experimentù byla neutìšená váleèná situace, kdy armádní psychiatrické služby byly pøetíženy znaèným množstvím vojákù s psychickými traumaty. Nemocnièní psychiatrická oddìlení, která mìla jen omezené zdroje, se najednou ocitla v situaci, kdy bylo potøeba poskytnout intenzivní léèbu stovkám vojákù, kteøí se mìli znova zapojit do váleèných operaci (Kalina, 2008c). Jak poznamenává Harrison (1999), revoluènost tìchto experimentù spoèívala ve spojenectví mezi lékaøi a pacienty, jehož cílem bylo spoleènì pøekonat psychické obtíže, které vojáky sužovaly. Jména R. W. Bion (významný britský psychoanalytik), S. H. Foulkes (tvùrce skupinové analýzy) a Tom Main (psychiatr a psychoanalytik; nìkde také uvádìný jako Thomas Main) jsou spojena s léèebnou jednotkou v Northfield Military Hospital. Kennard (1998) sumarizuje jejich klíèové myšlenky, které uplatnili pøi vedení nemocnice a jež se staly východiskem pro to, co Main poprvé popsal jako „terapeutická komunita“ (tabulka 1). Tab. 1 Klíèové myšlenky uplatnìné pøi uspoøádání Northfield Military Hospital (demokratická terapeutická komunita) – Tom Main a další Problém narušujícího chování se netýká pouze vedení (tj. personálu) – naopak jde o spoleèný problém, který sdílí celé oddìlení. Veškeré události a aktivity jsou souèástí srozumitelného programu. Chování pacientù je hodnoceno na pravidelných setkáních s povinnou úèastí. Skupinová setkání mají rùzné zamìøení, ale od všech èlenù se oèekává, že budou spolupracovat a vzájemnì komunikovat. Vedení oddìlení je bezpeènì ustanoveno personálem a postupnì pøedáváno pacientùm v míøe, v jaké jsou schopni ho pøevzít. „Kultura zkoumání“ („a culture of enquiry”4) je pojem zavedený Tomem Mainem a v jeho pojetí se zamìøuje pøedevším na vztahy mezi personálem. Zmìna v jedné èásti zaøízení vždy ovlivní ostatní èásti, proto je nezbytnì nutné pracovat se všemi èástmi zaøízení. Pojem „terapeutická komunita“ v Mainovì pojetí je obecným oznaèením pro všechny uvedené myšlenky. Zdroj: Kennard (1998)

4 Mainovo oznaèení „a culture of enquiry“ použili Lees et al. (2004) v titulu velmi zajímavé a inspirativní knihy o výzkumu v terapeutických komunitách (hierarchických i demokratických): A Culture of Enquiry. Research Evidence and the Therapeutic Community.

15

1

1

VZNIK A VÝVOJ …

Tom Main (1911–1990) se v roce 1946 stal øeditelem Cassel Hospital5 a pùsobil zde dalších tøicet let. V Cassel Hospital vybudoval unikátní systém léèby kombinující terapeutickou komunitu s individuální a skupinovou psychoterapií. Nemocnice mu k tomu poskytla pomìrnì nadstandardní podmínky, nebo všichni lékaøi zde byli absolventi (nebo kandidáti) psychoanalytického výcviku (Kennard, 1998). Další kolébkou demokratických terapeutických komunit byla nemocnice Mill Hill, kde od roku 1940 pùsobil Maxwell Jones (1907–1990). Právì jeho jméno je nejvíce spojováno s demokratickými terapeutickými komunitami. V Mill Hill se mìli léèit vojáci sužovaní závažnými psychosomatickými obtížemi. Jones zde zaèal zavádìt obdobné zmìny, o které se pokoušel Main v Northfieldu. Základním prostøedkem léèby byl zpùsob, jakým byla nemocnice pod Jonesovým vedením organizována: tøikrát týdnì se všichni pacienti úèastnili vzdìlávacích pøednášek; pacienti, kteøí pobývali v nemocnici dlouhodobì, pomáhali novì pøíchozím a získávali tak postavení srovnatelné s personálem; dùraz byl kladen na otevøenou komunikaci; uspoøádání nemocnice bylo založeno na ménì rigidní hierarchii mezi samotným personálem i mezi personálem a pacienty (Kennard, 1998). Samotný Jones (1979) uvádí, že v momentì, kdy byl ustanoven vedoucím oddìlení se stovkou vojákù sužovaných stejnými obtížemi, jevilo se jako nejlepší øešení diskutovat problémy se všemi vojáky souèasnì. Situace, v níž se Jones se svými kolegy ocitl, vybízela k opuštìní tradièních postupù v psychiatrii. Jméno Maxwella Jonese je nejèastìji spojováno s jeho pùsobením v Henderson Hospital6, hrabství Surrey jihozápadnì od Londýna (do roku 19587 známá pod názvem Belmont Social Rehabilitation Unit). Jones se stal øeditelem nemocnice v roce 1947. Pùvodnì se zde léèili vojáci, kteøí trpìli tzv. váleènou neurózou (v souèasné terminologii se jedná o posttraumatickou stresovou poruchu). Jones zde vybudoval modelovou terapeutickou komunitu pro pacienty s poruchou osobnosti, v níž uplatòoval tøi základní principy (Kennard, 1998): (1) Komunitní setkání se konalo každodennì za úèasti všech èlenù komunity (personálu i pacientù) a probíralo se zde dìní v komunitì za uplynulých 24 hodin. Komunitní setkání bylo místem, kde èlenové komunity dostávali zpìtné vazby na své chování a zároveò zde byl prostor k projednávání dùležitých rozhodnutí tykajících se celé komunity. Vedoucí úloha v tìchto setkáních nenáležela výhradnì personálu, což mimo jiné pacientùm umožòovalo pøebírání odpovìdnosti za dìní v komunitì.

5 Cassel Hospital je stále v provozu, specializuje se na léèbu klientù od 16 let vìku s poruchou osobnosti.

6

7

Standardnì nabízí také rodinnou a párovou psychoterapii. Neomezuje se výhradnì na rezidenèní léèbu, ale nabízí také denní péèi a terénní služby. Pøestože je èlenem Asociace Terapeutických Komunit (ATC, http://www.therapeuticcommunities.org/), na svých webových stránkách se k terapeutické komunitì jako modelu léèby nehlásí (http://www.wlmht.nhs.uk/cs/cassel-hospital-services/). Taková praxe je ve Velké Británii bìžná a týká se demokratických i hierarchických terapeutických komunit. Èinnost Henderson Hospital byla ukonèena v dubnu 2008 z dùvodu nízké obložnosti. Jednalo se o pomìrnì rychlou akci: rozhodnutí NHS (National Health Service – britský systém státního zdravotnictví) zveøejnilo rozhodnutí o uzavøení nemocnice v prosinci 2007. V té dobì èinila obložnost 12 míst z celkové kapacity 29 lùžek. V roce 1997 nemocnice slavila padesáté výroèí úspìšné existence. S Henderson Hospital je spojena také bohatá výzkumná èinnost. Norton & Fiona (2004) sumarizují závìry deseti studií, které v letech 1960–1997 hodnotily výsledky léèby. K Jonesovì odkazu a jeho modelu léèby v Henderson Hospital se hlásí zakladatelé o. s. Kaleidoskop, které v ÈR provozuje rezidenèní terapeutickou komunitu pro klienty s poruchou osobnosti. Uvádí se rovnìž rok 1960 (Hinshelwood & Manning, 1979).

16

VZNIK A VÝVOJ …

(2) Porady personálu se konaly bezprostøednì po ukonèení každého komunitního setkání a byly místem, kde bylo možné diskutovat vzájemné vztahy mezi personálem, sdílet odpovìdnost a ventilovat emoce. (3) Uèení se z každodenních situací bylo živou souèástí života v komunitì, který pøinášel øadu krizových momentù. Když se taková situace objevila, byly pøerušeny ostatní aktivity a èlenové komunity se soustøedili na hledání øešení. Jones vidìl problémy svých klientù zejména v tom, že neumìjí vycházet ani s druhými lidmi ani sami se sebou, a právì uèení se z každodenních situací dávalo pøíležitost k ventilování emocí, k pochopení situace a ke zmìnì. Dalším Jonesovým inovátorským poèinem bylo pozvání Roberta Rapoporta (absolvent sociální antropologie na Harvard University, USA) a jeho týmu, který mìl za úkol zkoumat sociální prostøedí komunity. Výsledkem jeho práce byla významná kniha Community as Doctor (Rapoport, 1960), pøinášející první popis fungování demokratické terapeutické komunity z pohledu „outsidera“ (Lees, Manning, & Rawlings, 2004). Nejznámìjší souèástí knihy je vyhodnocení dotazníku, kterým Rapoport mapoval hodnoty personálu ve vztahu k léèbì. Výsledkem byla formulace ètyø základních principù fungování demokratické terapeutické komunity, které jsou uvedeny v tabulce 2. Tab. 2 Základní principy fungování demokratické terapeutické komunity podle Rapoporta Demokratizace Každý èlen komunity (personál i pacienti) má podíl na rozhodování o dùležitých vìcech týkajících se komunity. Permisivita Od všech èlenù komunity se oèekává, že si budou vzájemnì tolerovat chování, které by za bìžných okolností bylo považováno za znepokojující nebo až deviantní. Komunalizmus Èlenové komunity spolu udržují blízké vztahy, oslovují se køestními jmény, volnì spolu komunikují a sdílejí spoleèné prostory (jídelna atd.) Konfrontace s realitou Obtíže pacientù se promítají do jejich vztahù se èleny komunity, a proto je jim neustále sdìlováno, jak je ostatní vidí a jak rozumí jejich chování. Zdroj: Kennard (1998)

Prùkopnické uspoøádání prvních demokratických terapeutických komunit kladlo dùraz na vytvoøení spoleèenství, jehož primární hodnotou je vzájemná pomoc a spolupráce v každodenním chodu nemocnice. Sociální rozmìr léèby byl doplnìn o nedirektivní skupinové diskuze, které mìly podpoøit porozumìní procesu. Postupnì docházelo ke stírání „tradièní demarkaèní linie“ mezi personálem a pacienty (Kalina, 2008c). Vedení psychiatrického oddìlení zùstalo v rukou profesionálního personálu, jehož role se posunula smìrem k vytváøení atmosféry dùvìry, v níž byli pacienti podporováni k pøevzetí èásti odpovìdnosti a k uplatnìní vlastní tvoøivé iniciativy (Kennard, 1998). Demokratická terapeutická komunita byla organizována jako spoleèenství založené na pøedpokladu, že všichni budou pøispívat k naplnìní

17

1

1

VZNIK A VÝVOJ …

kolektivního cíle, kterým je vytvoøení sociální organizace s léèebnými prvky (Rapoport, cit. podle Gossop, 2004). Kalina (2008c) shrnuje revoluèní zmìny, které terapeutické komunity vnesly do systému psychiatrické péèe: byla to pøedevším snaha o pøemìnu hierarchického medicínského modelu péèe v model, který uplatòuje otevøenìjší a demokratiètìjší struktury. Díky tomu se dveøe terapeutických komunit otevøely také jinému než medicínskému personálu, a tím se zaèal rozvíjet mezioborový pøístup. Sociální organizace oddìlení byla stejnì dùležitá jako terapeutické praktiky personálu. Hlavním prvkem terapeutické komunity bylo strukturované sociální prostøedí, které umožnovalo postupný proces uèení a pochopení skupinové dynamiky. Demokratické terapeutické komunity hlásící se k odkazu Jonese, Maina a jejich spolupracovníkù nebyly urèeny pro léèbu závislostí. Demokratické terapeutické komunity se dnes zamìøují na léèbu øady závažných poruch duševního zdraví (Kalina, 2008c). Ve Velké Británii jsou jejich typickou cílovou skupinou pacienti s poruchou osobnosti. Zabývají-li se závislostí, pohlíží na ni jako na jeden ze symptomù základního problému (Lees et al., 1999).

1/2

Hierarchické terapeutické komunity

1/2/1 USA Jestliže u zrodu demokratických terapeutických komunit stáli profesionálové (psychiatøi, psychologové, psychoterapeuti), kteøí je zakládali jako inovativní souèásti již etablovaných psychiatrických oddìlení nemocnic, pak hierarchické terapeutické komunity vznikaly v civilním prostøedí místního spoleèenství, které kladlo dùraz na vzájemnou pomoc lidí s obdobnými problémy (u jejich zrodu èasto stáli neprofesionálové, bývalí uživatelé drog). Na paradox historického vývoje upozoròuje Kennard (1998): zatímco doktoøi, zdravotní sestry a další nemocnièní personál v demokratických terapeutických komunitách usilovali o setøení hranic mezi personálem a pacienty, novì vznikající bezdrogové terapeutické komunity dostaly do vínku hierarchickou strukturu a tvrdì konfrontaèní encounterové skupiny. Synanon založený Charlesem Dederichem (1913–1997) v roce 1958 je všeobecnì považován za kolébku hierarchických terapeutických komunit8. Dederich byl abstinujícím alkoholikem (použijeme-li slovníku AA), který v Synanonu uplatnil svou osobní zkušenost s hnutím Anonymních alkoholikù. Dederich se spoleèníky z Anonymních alkoholikù zaèal ve svém bytì poøádat každý týden pravidelná skupinová setkání bez pøedem urèeného obsahu. Ta se zmìnila v encounterové skupiny a bìhem jednoho roku se z týdenních mítinkù vyvinula rezidenèní komunita. Synanon byl otevøen v srpnu 1959 v Santa Monice (Kalifornie, USA) s cílem 8 Nìkteøí autoøi (Kennard, 1998; Gossop, 2004) oznaèují Synanon za první hierarchickou terapeutickou komunitu. Naopak Kalina (2008c) Synanon za terapeutickou komunitu nepovažuje a píše o nìm jako o sociálním experimentu, svépomocné abstinenèní komunì, podnikatelské firmì, klanu a sektì (což jsou vzhledem k dalšímu vývoji Synanonu oznaèení adekvátní). Podle Kaliny (ibid), ale i jiných autorù (napø. Broekaert, Colpaert, Soyez, Vanderplasschen, & Vandevelde, 2007) byl první hierarchickou terapeutickou komunitou Daytop Village založený poèátkem šedesátých let minulého století v New Yorku.

18

VZNIK A VÝVOJ …

poskytnout léèbu lidem, kteøí se potýkají se zneužíváním jakýchkoli návykových látek (Gossop, 2004). Sociolog Lewis Yablonsky v Synanonu dlouhodobì pobýval a je autorem hojnì citované knihy The Tunnel Back. Synanon publikované v roce 1965. Yablonsky ve své knize zdùrazòuje, jak výjimeèným poèinem v léèbì drogových závislostí Synanon byl. Synanon vznikl v dobì, kdy mezi odborníky pøevládal velmi skeptický názor na možnosti léèby drogovì závislých. Yablonsky píše, jak na nìho zapùsobily zprávy o Synanonu, o nìmž poprvé slyšel v roce 1960 na konferenci v Londýnì: „Za více než desetiletou praxi, kdy jsem se vìnoval øešení kriminality na východním pobøeží (USA – pozn. M. Š.), jsem nepotkal jediného tzv. ex-usera, který by skonèil s užíváním drog. Je-li pravdou, že v Synanonu žije bez drog tøicet ex-userù, kteøí nepáchají trestnou èinnost […], jedná se o zcela prùkopnický èin“ (Yablonsky, 1965, s. 3). Dle Kooymana (2001, s. 61) se ze Synanonu stal „fascinující sociální experiment“. Kooyman navštívil Synanon v roce 1975: „[…] Synanon se skládal z nìkolika areálù s øadou budov, pøièemž ten hlavní se nacházel v Tomales Bay, severnì od San Franciska, kde bydlelo 16 000 lidí; nebyli zde pouze závislí na drogách a alkoholu, øada obyvatel byla do Synanonu pøitahována „životním stylem“ a utopickými ideály o spoleèném životì v komunitì. Mìli zde svoje vlastní školy, požární sbory, zdravotní støediska, hospodáøské farmy, továrny, obchody a služby. Centrem komunity byl „chrám“, budova, v níž èlenové Synanonu mohli studovat literaturu a nahrávky, a tak se stát fanatiky Synanonu. Zde také po mnoho let probíhala nekonèící skupinová diskuze ve formì „Synanonské hry“. Každý pondìlní veèer byl vyhrazen pro „hru“, které se úèastnila Synanonská rada starších (samotného Dedericha mohla konfrontovat jen jeho manželka a bratr). V areálu Synanonu nechybìlo uzavøené televizní a rozhlasové vysílání.“ Synanon prošel za dobu své existence bouølivým vývojem. Od èlenù Synanonu se zaèalo oèekávat, že v komunì zùstanou po zbytek svého života a zøeknou se kontaktù s vnìjším svìtem. V roce 1975 se Synanon prohlásil za náboženství a Dederichovi náležela pozice poloboha. O tøi roky pozdìji byl Dederich spolu s dalšími èleny Synanonu obžalován z pøípravy vraždy, což byl poèátek konce (Kennard, 1998; Kooyman, 2001). „Zdrojem krize bylo pøedevším Dederichovo nezvládnutí moci: stal se autokratickým vùdcem, propadl kultu vlastní osobnosti, ostøe odmítal jakoukoli kritiku, tvrdì napadal své odpùrce a zbavoval èleny spoleèenství jakékoliv osobní svobody (vyžadoval napø. sterilizaci mužù na nižších stupních hierarchie, èlenové komuny nesmìli mít žádný osobní majetek a museli oddanì pracovat ve prospìch vùdce)“ (Kalina, 2008c, s. 36). Synanon byl definitivnì rozpuštìn v roce 1991 (Broekaert, Vandevelde, Soyez, Yates, & Slater, 2006). Jeho zakladatel zemøel opuštìný a v zapomnìní o šest let pozdìji. V roce 1963 byla otevøena terapeutická komunita Daytop Village9 (New York, USA). Jejím zakladatelem byl psychiatr Dan Casriel (1924–1983), který novou komunitu založil poté, co spolu se svými kolegy osobnì navštívil Synanon. Kromì Casriela u zrodu Daytop Village stál Joseph Shelly, vedoucí probaèního oddìlení u Nejvyššího soudu v New Yorku; Alexander Bassin, psycholog a vedoucí pro výzkum tamtéž a kriminolog prof. Herbert Bloch. V roce 1962 se vydali na cestu po Spojených státech s cílem nalézt øešení pro vzrùstající problém 9 Komunita se pùvodnì jmenovala Daytop Lodge, k jejímu pøejmenování na Daytop Village došlo v roce 1965 (Casriel & Amen, 1971). V textu používáme oznaèení Daytop Village (eventuálnì vžitou zkratku „Daytop“) bez ohledu na to, o kterém období píšeme.

19

1

1

VZNIK A VÝVOJ …

užívání drog (Kooyman, 2001). Na doporuèení Jacoba L. Morena (prùkopníka skupinové psychoterapie) a Carla Rogerse (zakladatele psychoterapie zamìøené na èlovìka) navštívili Synanon v Santa Monice. V té dobì zde žila a abstinovala více než stovka klientù, pøevážnì s historií závislosti na heroinu. Zatímco v léèebných centrech vedených profesionály pøevládala pøátelská atmosféra a porozumìní, Casriel a jeho kolegové byli svìdky encounterových skupin10, obrazného i doslovného holení hlavy11 (tzv. hair cuts, v èeském prostøedí je nìkdy používán termín „mytí hlavy“) a povinnosti nosit na krku zavìšenou ceduli12, èasto s dehonestujícím oznaèením (Kooyman, 2001). Casriel a jeho spolupracovníci objevili v Synanonu nový pøístup k léèbì závislostí, po nìmž do té doby marnì pátrali. Zatímco v odborných kruzích panoval znaènì skeptický pøístup k možnostem léèby drogovì závislých, klienti Synanonu byli schopni dosáhnout dlouhodobé abstinence. Poèáteèní roky Daytopu byly poznamenány dramatickým vývojem (Kooyman, 2001; Sugarman, 1974): první rok byl ve znamení chaosu, klienti nedodržovali øád, užívali drogy a alkohol, v komunitì chybìl zkušený vedoucí a tým. Do èela komunity byl v roce 1964 postaven David Deitch, bývalý absolvent Synanonu, který pøinesl žádoucí zmìnu, ale jeho pùsobení skonèilo událostmi, které Sugarman (1974) popisuje jako „velký rozchod“13. V letech 1967–1972 v Daytop Village opakovanì pobýval sociolog Barry Sugarman (1974, s. 4), který své první dojmy shrnul následovnì: „Èeho si mùžete všimnout bìhem první pùl hodiny je, že v komunitì panuje poøádek, pravidla jsou všeobecnì respektována a v pøípadì potøeby pro10 “Slovo „encounter“ pochází z anglického „setkání“ a jedná se o „speciální techniky skupinové psychoterapie zamìøené na odstraòování psychických bariér a obranných mechanizmù. Pøi interpersonální interakci se podporuje otevøenost, ochota øešit problém, volí se pøístup “zde a nyní”. Cílem tìchto technik je pomoci lidem rùst, prožívat radost, otevøenost a spontaneitu. Pøíkladem technik zamìøených na odstranìní zábran je dotýkání, køik, spoleèný pláè. Terapeut pøi encounteru podporuje projevování emocí naplno a upøímnì. V souèasné dobì je užití této metody pro léèbu nìkdy pokládáno za kontroverzní, protože klienti intenzivní zážitky obtížnì integrují“ (Kalina, 2001, s. 36). Podle De Leona (2000) je encounterová skupina erbovním znakem terapeutických komunit pro léèbu závislostí a nositelem klíèových hodnot terapeutické komunity. 11 Tzv. „hair cuts“ patøil mezi nejsilnìjší slovní korektivní intervence, které byly uplatòovány v pøípadech, kdy klientovo opakované negativní chování a postoje nebyly sluèitelné s hodnotami komunity. Vyjádøení nesouhlasu s klientovými èiny a postoji mìlo formalizovanou nebo ritualizovanou podobu: „mytí hlavy“ se úèastnil personál i klienti, intervence mìla pøedepsanou strukturu, užíval se kritický tón a zpravidla následovalo udìlení trestu (ten mìl nìkdy podobu oholení hlavy, jednalo-li se o muže; žena musela urèitý èas nosit zimního kulicha). Klient mohl být zavolán do kanceláøe, musel stát mlèky, pokornì poslouchat a dívat se do oèí pøítomným èlenùm týmu a klientùm, kteøí ho konfrontovali (nìkdy za pomocí køiku) s jeho nevhodným chováním. Jedinec nemìl možnost jakkoli reagovat a zhruba po pìti minutách musel místnost opustit (De Leon, 2000). 12 Jednalo se o formu disciplinárního potrestání, provinil-li se jedinec porušením pravidla nebo se nechoval v souladu s oèekáváními komunity. Na ceduli se zpravidla uvádìlo, co by mìl jedinec zmìnit (napø. mluv s respektem, poslouchej, pøestaò zastrašovat) nebo se použilo zámìrnì negativního oznaèení osoby klienta (napø. lháø, zlodìj, manipulant). Taková intervence byla oznaèována za uèení se prostøednictvím zkušeností. Cílem bylo pøimìt jedince, aby si uvìdomil své chování a postoje, což byl první pøedpoklad žádoucí zmìny. Od ostatních èlenù komunity se oèekávalo, že pøi setkání se sankcionovaným jedincem pøeètou, co má napsáno na ceduli a požádají ho o vysvìtlení obsahu. Tyto interakce mìly nìkolik rozmìrù: podporovaly uèení se žádoucímu chování a postojùm, podporovaly otevøenost klienta a jeho snahu zmìnit své chování a zároveò byly nástrojem sociální kontroly ze strany ostatních èlenù komunity (De Leon, 2000). 13 Deitchovo pùsobení v Daytop Village vyvrcholilo na sklonku roku 1968. Deitch zaèal rezignovat na léèebné cíle terapeutické komunity, vèetnì toho základního: návrat klientù do spoleènosti. Jeho vizí bylo zøeknutí se hodnot vìtšinové spoleènosti a pøemìna Daytopu v utopistické sociální hnutí. Tím se stále více dostával do konfliktu se správní radou komunity a vše skonèilo událostmi, které Sugarman (1974) popisuje jako „velký rozchod“: Deitch za dramatických okolností spolu s témìø dvìma stovkami klientù a velkou vìtšinou zamìstnancù komunitu opustil. Bìhem šesti mìsícù se Daytop vrátil k bìžnému provozu a získal zpìt svou reputaci jako terapeutická komunita pro léèbu závislostí. Jak pøipomíná Kooyman (2001), Deitch svého chování pozdìji litoval, studoval na univerzitì, pomáhal zakládat další terapeutické komunity a pøednášel po celém svìtì.

20

VZNIK A VÝVOJ …

sazována, klienti se sami hlásí k plnìní úkolù a dìlají to celkem rádi, je to místo, kde se tvrdì pracuje. Uvìdomíte-li si, co ti lidé dìlali døíve a jaký život vedli, je s podivem, že zde vše bìží s neuvìøitelnou lehkostí. […] Další postøeh již vyžaduje více èasu a mùžete k nìmu dojít jen v pøípadì, že máte možnost poznat intimnìjší stránky každodenního života v Daytopu. Použijeme-li oficiální slovník, máme na mysli skupinovou solidaritu. Hovoøíme o otevøenosti a pøipravenosti pøivítat nového èlena nebo návštìvníka a pøispìt k tomu, aby se cítil jako èlen skupiny. Pøi bližším zkoumání objevíte znaèné množství vøelosti, zájmu a lásky, která je pøítomna mezi mnohými obyvateli domu. Mùžete toho být svìdky, zejména po práci, kdy se klienti setkají a neformálnì spolu hovoøí. Každý, kdo se cítí zklamaný, je pobízen, aby o tom hovoøil; vìtšinou dostane radu založenou na obdobné zkušenosti, dostane se mu ujištìní, že je schopen se s problémem vypoøádat a že ostatní obyvatelé domu mu v tom budou nápomocni.“ Sugarman (1974, s. 11) opakovanì referuje o pojmu „koncept“ (v angliètinì „concept“), který je spojován s terapeutickou komunitou Daytop Village, kde mìlo jeho užití univerzální povahu: „V Daytopu je nejèastìji používaným výrazem – a to mezi zamìstnanci i klienty – slovo „koncept“, které referuje k samotné komunitì Daytop, její filozofii, ideálùm a metodám, jakými se vše v Daytopu dìlá […].“ Pojem „Concept Houses“ nebo „Concept-Based TK“ (v èesky psané literatuøe se lze setkat s oznaèením „na konceptu založené TK“) se používá k oznaèení terapeutických komunit pro léèbu závislostí, které vycházely z tradice Synanonu a Daytop Village a vznikaly v šedesátých až sedmdesátých letech v USA a v sedmdesátých letech 20. století v Evropì. Kalina (2008c, s. 175) referuje o „konceptu“ jako o pojmu, „který odkazuje na osvìdèený pøístup Synanonu a prvních mateøských terapeutických komunit pro drogovì závislé a je znaèkou správné filozofie sociálního prostøedí a správné organizace léèebného plánu pro drogovì závislé.“ Tabulka 3 shrnuje základní prvky konceptu v Daytop Village. Tab. 3 Základní prvky konceptu terapeutické komunity Daytop Village (hierarchická terapeutická komunita) Komunita jako náhradní rodina Model náhradní rodiny rezonoval s potøebou klientù, kteøí o vlastní rodiny pøišli, èi z nich byli vylouèeni. Rodinný model komunity poskytoval zázemí a bezpeèí a zároveò nabízel širokou škálu výchovných podnìtù a situací. Daytop Village se oznaèoval za „rodinu“, ranní setkání, které se konalo každý den kromì nedìle, se zahajovalo pozdravem „Dobré ráno, rodino!“. Být èlenem Daytopu bylo považováno za odmìnu na rozdíl od vìzení èi nemocnice, kde klienti pobývali za trest nebo z donucení. Konfrontace a frustrace jsou neoddìlitelnou souèástí sociální rehabilitace Encounterové skupiny (pøevzaté ze Synanonu) sloužily jako místo, kde bylo možné ventilovat pocity stresu, frustrace a agrese. Klienti se rovnìž uèili nebát se konfliktu, nevyhýbat se øešení a øešit konflikt produktivnìjším zpùsobem, a tím pøispívat k osobnímu rùstu. Skupina se vìnovala každodenním situacím ze života v komunitì a reálným vztahùm „tady a teï“. Další konfrontaèní techniky používané v Daytopu popisuje podrobnì Sugarman (1974).

21

1

1

VZNIK A VÝVOJ …

Dùraz na normy, pravidla a konformitu V Daytopu platila dvì kardinální pravidla: (1) zákaz drog a (2) zákaz užití násilí. Vyhovìní naøízením bez jakéhokoli protestu èi vzdoru bylo pøísnì vyžadováno, stejnì jako plnìní pracovních úkolù. Chování všech èlenù bylo prùbìžnì monitorováno a hodnoceno (samotnými klienty), zda odpovídá vysokým standardùm komunity. Kontrola byla rámována odpovìdným zájmem o èleny komunity. Vysoce byla hodnocena otevøenost a pravdomluvnost. Hodnotový systém komunity nebyl sluèitelný s užíváním drog a kriminálním chováním. Sugarman (1974) oznaèuje ideologii Daytopu za autoritáøskou a paternalistickou. Systém odmìòování je základem zmìny Komunita mìla hierarchickou strukturu. Jak klienti postupovali v léèbì, plnili nároènìjší a odpovìdnìjší funkce. Klienti zároveò získávali zpìt urèitá privilegia, kterých se museli vzdát na zaèátku léèby: možnost návštìvy, obdržení korespondence nebo možnost mít u sebe peníze. Klienti se nakonec mohli stát i èleny týmu. Postup na hierarchickém žebøíèku komunity neznamenal ochranu pøed konfrontací od ostatních èlenù komunity. Svépomoc je významnìjší než profesionální pomoc Tým Daytop Village byl tvoøen jak bývalými uživateli, kteøí prošli léèbou v Synanonu (pozdìji i v samotném Daytopu), tak profesionály, ale panovalo pøesvìdèení, že ex-useøi jsou pro drogovou klientelu vhodnìjšími terapeuty než profesionálové. Možnost dosažení terapeutické pozice v komunitì byla vnímána jako významná pro motivaci stávajících klientù. Podle údajù z roku 1971 celkem 75 % absolventù Daytopu pracovalo v nìkteré z terapeutických komunit. Charizmatický vùdce má velký terapeutický potenciál Daytop Village našel svého charizmatického vùdce a otcovskou figuru v postavì Davida Deitche, který do komunity pøinesl svoji osobní synanonskou zkušenost. Od prvního dne deklaroval, že Daytop je pouze pro ty, kteøí jsou odhodláni dodržovat øád komunity a zmìnit svùj život. Komunitì tím zachránil reputaci, nebo pøed jeho pøíchodem bylo bìžné, že klienti v domì užívali drogy. Oddanost spoleèenství Od prvního momentu byl kladen dùraz na vznik pevného pouta mezi novì pøíchozím klientem, èleny skupiny a komunitou jako celkem (viz první bod: komunita jako náhradní rodina). Loajalita vùèi komunitì byla vysoce cenìna a pro klienty pøedstavovala zpùsob, jak nalézt šastnìjší život. Zdroj: Kalina (2008c), Sugarman (1974), Casriel a Amen (1971)

Absolventi Synanonu zaèali v šedesátých letech minulého století zakládat v USA další terapeutické komunity – Phoenix House, Odyssey House a Gateway Foundation, které navazovaly na pùvodní filozofii, sociální organizaci a praxi Synanonu (Gossop, 2004). Phoenix House byl otevøen v roce 1966 v New Yorku, a to s podporou komunity Daytop, jejíž zamìstnanci se významným zpùsobem pøièinili o to, aby pøedstavitelé mìsta New York zaèali Phoenix House podporovat (Sugarman, 1974). Novì vznikající terapeutické komunity nebyly již èistì svépomocnými programy, jako byl Synanon, ale na jejich otevøení se bìžnì podíleli psychiatøi a další profesionálové. Pro rozvoj terapeutických komunit bylo dùležité, že Daytop Village i Phoenix House nabízely zájemcùm z nejrùznìjších oborù možnost pobytu v terapeutické komunitì, a zažít tak na vlastní kùži komunitní atmosféru a každodenní dìní. Tato praxe byla dùležitá pro vznik terapeutických komunit v Evropì a vùbec po celém svìtì (Kooyman, 2001). Právì komunity Daytop Village a Phoenix House se staly modelem pro øadu dalších terapeutických komunit v USA i v Evropì. S tìmito terapeutickými komunitami jsou spojena

22

VZNIK A VÝVOJ …

jména pøedních odborníkù, kteøí se vìnují výzkumu terapeutických komunit, publikaèním a vzdìlávacím aktivitám: George De Leon14 (Phoenix House) a David Deitch15 (Daytop Village, Phoenix House aj.), máme-li jmenovat pouze dva. 1/2/2 Evropa Pøestože užívání drog nebylo v západní Evropì žádnou novinkou, vzhledem k míøe rozšíøení, specifické skupinì uživatelù a pøístupu lékaøù nebylo považováno za závažný celospoleèenský problém, jak ho známe dnes. Strang et al. (2005) uvádìjí, že až do konce padesátých let 20. století byla situace ve Velké Británii natolik pøíznivá, že se zde prakticky nevyskytoval nelegální obchod s drogami, nebyla zde žádná drogová subkultura ani mladiství uživatelé drog. Zatímco USA stály od poèátku 20. století v èele snah o kriminalizaci a prosazení protidrogové legislativy na domácí i mezinárodní úrovní, ve Velké Británii od roku 1926 lékaøi pøedepisovali závislým pacientùm opiátové léky (vèetnì heroinu) (ibid). Užívání drog bylo považováno za medicínský problém. Strang et al. (2005) uvádìjí, že bìhem dalších tøiceti let se ve Velké Británii nevyskytl významný problém s injekèním užíváním opiátù: stabilní populaci uživatelù tvoøili lidé støedního vìku a ze støední tøídy, jejichž podstatnou èást pøedstavovali samotní lékaøi a jejich pacienti, kteøí se stali závislými na opiátových analgetikách v prùbìhu léèby jiných obtíží. Pøípady užívání heroinu, které nemìly iatrogenní pùvod, byly velmi ojedinìlé: Judson (1974) uvádí, že v roce 1950 bylo v celém Londýnì pouhých 25 uživatelù heroinu. Ve ètyøicátých a padesátých letech minulého století celkový poèet závislých na opiátech ve Velké Británii nepøesáhl 500 osob, ovšem pouze 10 % z nich užívalo heroin, a to na lékaøský pøedpis (Strang et al., 2005). Situace se zaèala mìnit na pøelomu padesátých a šedesátých let minulého století, kdy do Velké Británie pøišla zhruba stovka drogovì závislých ze Severní Ameriky (pøevážnì Kanaïanù) s etablovanou kriminální historií, kteøí byli pøitahováni relativnì snadným pøístupem k lékaøsky pøedepisovaným opiátùm, jak to popsal jeden z imigrantù: „Z letištì jsem si vzal taxíka a jel do Holloway Road16 k obvodnímu lékaøi a okamžitì jsem mìl heroin a kokain na pøedpis“ (Strang et al., 2005, s. 5). Jak uvádìjí Strang & Gossop (2005), novou generací uživatelù heroinu se v šedesátých letech 20. století stali dospívající a mladí dospìlí, kteøí heroin cílenì vyhledávali a aplikovali si ho nitrožilnì (zatímco v pøedchozích desetiletích byla obvyklá subkutánní a intramuskulární aplikace). V západní Evropì mládež šedesátých let nejèastìji užívala marihuanu, LSD, amfetaminy a opium (pomineme-li alkohol). K rozšíøení heroinu došlo až na poèátku sedmdesátých let minulého století. Napø. v Holandsku se heroin objevil na èerném trhu až v roce 1972, kdy nahradil do té doby oblíbený metamfetamin a opium a stal se nejpopulárnìjší tzv. tvrdou drogou (Kooyman cit. podle Kooyman, 2001). Zastaralý systém psychiatrických služeb se zaèal potýkat s novou klientelou, která hledala úèinnou pomoc. V odborných kruzích panoval mimoøádnì skeptický pøístup k možnosti léèby nové generace uživatelù drog a všeobecnì se vìøilo, že závislost na drogách není možné pøekonat. Naštìstí se v øadì evropských zemí našli 14 George De Leon je v souèasnosti pravdìpodobnì nejvìtší autoritou na poli výzkumu hierarchických terapeutických komunit v USA. Mimo jiné založil Centre of Therapeutic Community Research a je autorem monografie The Therapeutic Community. Theory, Model and Method. 15 V souèasnosti pùsobí jako profesor klinické psychiatrie na University of California v San Diegu a je jednou z nepøehlédnutelných postav hnutí terapeutických komunit. David Deitch poèátkem devadesátých let minulého století navštívil ÈR a zavítal také do TK Nìmèice SANANIM. 16 Holloway Road je známá nákupní tøída v Severním Londýnì.

23

1

1

VZNIK A VÝVOJ …

profesionálové dobøe obeznámeni s prací Maxwella Jonese, kteøí se pod vlivem událostí revoluèního roku 1968 netajili sympatiemi k antipsychiatrickému hnutí a zároveò mìli pøístup k prvním informacím o hierarchických komunitách pro léèbu závislostí v USA (Broekaert et al., 2007; Kalina, 2008c). Øada autorù (Kooyman, 2001; Yates, Rawlings, Broekaert, & De Leon, 2006) uvádí, jak na nì zapùsobily zprávy z USA o Synanonu a novì vzniklých concept-based terapeutických komunitách (Daytop Village, Phoenix House aj., viz pøedchozí èást textu), které se zásadním zpùsobem lišily od tehdejších psychiatrických služeb: nové terapeutické komunity mìly hierarchické uspoøádání, øízeny byly pøevážnì ex-usery a v centru veškerého dìní stály encounterové skupiny. Ian Christie vzpomínal, jakým zážitkem pro nìj bylo zhlédnutí divadelního pøedstavení s názvem The Concept (Koncept), v nìmž absolventi Daytopu velmi pøesvìdèivì sehráli proces léèby v terapeutické komunitì (Yates et al., 2006). Christie pozdìji na svùj zážitek z roku 1968 vzpomínal s opravdovým nadšením: „Jsem ateista. Jsem jím již od tøinácti let. Ale to, co jsem zažil, to bylo doslova jako náboženská konverze. Tehdy jsem tomu nepøikládal takový význam. Ale ve skuteènosti jsem byl po návratu z Ameriky jako v mánii“ (Yates et al., 2006, s. 6). Yates et al. (ibid) píší o bezmezném Christieho entuziazmu, s nímž se vrátil ze své poznávací cesty do USA, nebo potøeboval pouhých 14 dní, aby na pùdì nemocnice St. James Hospital v Portsmouthu (jižní Anglie) otevøel terapeutickou komunitu Pink Villa Huts. Totožným rozhodnutím – zhlédnout divadelní pøedstaveni The Concept, které se zrovna uvádìlo v Evropì – byla o dva roky pozdìji radikálnì zmìnìna profesionální kariéra Martiena Kooymana, jenž v roce 1972 založil první terapeutickou komunitu pro léèbu závislostí v Holandsku (ibid). Kooyman, v té dobì vedoucí metadonového programu, vzpomíná, jak mu divadelní hra The Concept ukázala, že léèba drogovì závislých a dosažení abstinence je možné. Obdobnì netradièním pøíkladem založení terapeutické komunity v Nìmecku je pøíbìh Ingo a Irene Warnkeových, kteøí jednoho dne navštívili svého lékaøe a požádali ho, aby jim pomohl s jejich závislostí na heroinu. Místo oèekávané opiátové substituce byli obdarováni Yablonského knihou Tunnel Back. Synanon, popisující pøíbìh Synanonu. O osmnáct mìsícù pozdìji – v roce 1971 – se již vyléèeni a vybaveni dalšími výtisky Yablonského knihy vydali do Berlína, kde založili terapeutickou komunitu, z níž se vyvinul Synanon Haus (Fredersdorf, cit. dle Yates et al., 2006). Právì tyto neopakovatelné souhry okolností stály u vzniku concept-based terapeutických komunit v Evropì. Poèátek vzniku hierarchických terapeutických komunit v Evropì lze datovat od konce šedesátých let minulého století a spadá do Velké Británie. U zrodu stáli dr. Ian Christie a prof. Griffith Edwards, kteøí v roce 1967 (na jiném místì uveden rok 196817) navštívili komunity Phoenix House a Daytop Village v USA. Jejich zájem o terapeutické komunity byl vyvolán deziluzí z neuspokojivých výsledkù èistì medicínského pøístupu k léèbì uživatelù drog, jenž se omezoval na preskripci heroinu a metadonu. V roce 1968 Ian Christie otevøel terapeutickou komunitu Pink Villa Huts v areálu nemocnice St. James Hospital v Portsmouthu (v roce 1971 mìla komunita již své vlastní prostory a fungovala pod názvem Alpha House jako souèást Phoenix House). Byla to první concept-based terapeutická komunita pro léèbu závislostí v Evropì. V té dobì již profesor Edwards plánoval založení vlastní komunity. Své zámìry dovedl do úspìšného konce a v roce 1970 byla v Jižním Londýnì otevøena komunita Phoenix House („Phoenix Futures. Rebuilding lives for 40 years", 2009). 17 Yates et al. (2006) uvádìjí rovnìž rok 1968.

24

VZNIK A VÝVOJ …

Zaèátky Phoenix House v Londýnì popisují Broekaert et al. (2006): prvním øeditelem terapeutické komunity byl jmenován Denny Yuson, absolvent Phoenix House v New Yorku. Komunita pod jeho vedením kopírovala americký hierarchický model. Centrem komunitního dìní byly encounterové skupiny. Muži v pøípadì závažného porušení pravidel komunity podstupovali holení hlavy18. V jiných pøípadech museli klienti nosit na krku zavìšenou ceduli, která upozoròovala na jejich nežádoucí chování, nebo mìli za povinnost pracovat nìkolik týdnù v kuchyni a mýt nádobí pro celou komunitu. Yuson o nìkolik let pozdìji Phoenix House opustil spolu s pùlkou klientù a bezúspìšnì se pokusil provozovat novou terapeutickou komunitu ve svém domì. Warren-Holland (2006) pracoval nejprve v Christiem založené komunitì Pink Villa Huts a øadu zkušeností získal také bìhem pracovních pobytù ve Phoenix House v New Yorku, se v roce 1973 stal novým vedoucím Londýnského Phoenix House a pokraèoval v Yusonovì stylu vedení komunity. Pozdìji však pøiznal, že øada tehdy používaných postupù byla pøíliš radikálních, konfrontaèních a dnes již nepoužitelných (Warren-Holland, 2006). Podle mínìní nìkterých èlenù komunity byl z Ameriky pøevzatý model uplatòován pøespøíliš dogmaticky a rigidnì. Pøestože klienti dosahovali v mnoha oblastech pozoruhodných výsledkù, øada z nich odcházela z léèby pøedèasnì, protože ji považovali za pøíliš tvrdou. V léèbì chybìly podpùrné a peèující prvky, stejnì tak byl jen minimální dùraz kladen na praktické dovednosti klientù. O nìkolik let pozdìji se novým øeditelem Phoenix House stal David Tomlinson (ten zde v roce 1976 dokonèil léèbu a byl prvním absolventem), který zaèal uplatòovat více pragmatický pøístup: pod jeho vedením terapeutická komunita slevila ze svého konfrontaèního pøístupu, program se stal více flexibilním, aby lépe odpovídal potøebám klientù, komunita zaèala spolupracovat s dalšími programy a organizacemi, ale také s rodinnými pøíslušníky a pøáteli klientù, dùraz byl kladen na podporu dovedností, které po léèbì umožní lepší zaèlenìní klientù do spoleènosti. V sedmdesátých letech minulého století se z Phoenix House19 stala nejvìtší sí rezidenèních terapeutických komunit ve Velké Británii (Broekaert et al., 2006; „Phoenix Futures. Rebuilding lives for 40 years", 2009; Warren-Holland, 2006). V roce 1971 byla v Oxfordu založena Ley Community, jenž patøí mezi prùkopnické bezdrogové terapeutické komunity ve Velké Británii. Ley Community vznikla z nemocnièní jednotky Littlemore Hospital v Oxfordu. Vedoucím Oddìlení A, kde se léèili uživatelé drog, byl na konci šedesátých let jmenován lékaø Bertram Mandelbrote. Zpoèátku se inspiroval demokratickým uspoøádáním terapeutické komunity podle Maxwella Jonese a závìry výzkumu Roberta Rapoporta a na oddìlení kladl dùraz na rozdìlení odpovìdnosti mezi pacienty, otevøenou komunikaci a rozpuštìní autoritativní hierarchie. V roce 1969 se èlenem Mandelbroteova týmu stal Peter Agulnik, jenž pozdìji navštívil concept-based terapeutické komunity v USA (Daytop Village, Phoenix House) a ve Velké Británii (Phoenix House v Londýnì). Agulnikovy pracovní cesty mìly dva zásadní dopady na budoucí vývoj Ley Community. Tím prvním bylo poznání, že demokratický model léèby je nadále neudržitelný. Druhá zmìna se týkala poètu klientù: zatímco jeho domovská komunita v Oxfordu byla urèena pro 11 rezidentù, v USA se v terapeutické komunitì léèily stovky klientù. Agulnik projevil pøání mít v èele komunity ex-usera, který prošel léèbou v komunitì. Mike Caldwell z Londýnského Phoenix House mu 18 Zde je potøeba pøipomenout, že hovoøíme o šedesátých a sedmdesátých letech minulého století, kdy vlasy u mužù mìly zcela jinou kulturní a hodnotovou symboliku, než je tomu dnes, a mít oholenou hlavu bylo nìco více než výjimeèného. 19 Phoenix House v souèasnosti funguje ve Velké Británii pod názvem Phoenix Futures.

25

1

1

VZNIK A VÝVOJ …

jako vhodného kandidáta doporuèil ex-usera Johna McCaba z Phoenix House v New Yorku. V roce 1971 byla Ley Community otevøena jako concept-based terapeutická komunita a jejím vedoucím byl jmenován právì McCabe. Stalo se tak poté, co musel rezignovat z postu zástupce øeditele Phoenix House v New Yorku, nebo se zapletl do milostného románku s jednou klientkou. Pozdìji se pro komunitu podaøilo zajistit nové prostory, což umožnilo výraznì navýšit kapacitu. Zajímavý vývoj Ley Community a další osud McCabeho a jeho relaps na alkoholu, podrobnì popisují Agulnik & Wilson (2007) a svùj èlánek uzavírají pøíznaènou otázkou: „Bylo by to dnes možné?“. S Ley Community je spojeno jméno Davida Kennarda, který zde pùsobil jako psycholog a pozdìji se stal autorem hojnì rozšíøené a citované monografie o terapeutických komunitách (Kennard, 1998). V roce 1973 se k týmu Ley Community pøipojil psychiatr Stephen Wilson, jenž zde ve spolupráci s Mandelbrotem a Kennardem inicioval øadu pionýrských výzkumù. Ley Community je jedna z nejdéle fungujících terapeutických komunit pro léèbu závislostí v Evropì. V souèasnosti je tvoøena komplexem nìkolika budov s celkovou kapacitou 64 klientù a jako jedna z mála terapeutických komunit ve Velké Británii nabízí léèbu ve standardní délce 12 mìsícù. Dramatickým vývojem prošla také terapeutická komunita Emiliehoeve založená Martienem Kooymanem v Haagu (Holandsko) v roce 1972. Jak uvádí Kooyman (1975, 2007), Emiliehoeve v prvních mìsících své existence uplatòovala model demokratické komunity rozvinutý Maxwellem Jonesem v Henderson Hospital, pøestože se od poèátku jednalo o léèebný program pro drogovì závislé. Americký model vycházející ze synanonské tradice Kooymanovi pøipomínal spíše vojenský tábor, proto dal pøednost demokratickému uspoøádání. Postupnì se ukázalo, že model efektivní u klientù s poruchou osobnosti se stává antiterapeutickým, je-li uplatnìn v léèbì závislostí. Bìžnì se stávalo, že skupina pøehlasovala tým komunity ve prospìch volby odpoèinkového programu namísto práce èi terapie, konfrontaèní pøístup, který by reagoval na nežádoucí chování klientù, se neuplatòoval, konflikty se odehrávaly pod povrchem a nashromáždìné emoce nebylo kde sdílet. Tým komunity byl instruován oceòovat žádoucí chování a ignorovat sebedestruktivní a antisociální projevy klientù. V komunitì chybìly prvky nastavující limity antiterapeutickému chování a klienti stále více testovali hranice možného. První etapa vývoje Emiliehoeve skonèila „výbuchem násilí“. Nìkteøí zamìstnanci se po té úèastnili školení vedeného Danny Yusonem z Londýnského Phoenix House o tom, jak vést encounterové skupiny. Tento skupinový maraton trval 54 hodin a úèastníkùm byly dopøány pouhé 4 hodiny spánku. Kooyman o nìkolik mìsícù pozdìji nabídl Yusonovi místo konzultanta v Emiliehoeve. Ten stávající tým seznámil s technikou „mytí hlavy“ a navrhl hierarchické uspoøádání komunity v duchu amerických concept-based terapeutických komunit. Tým komunity se o radikálních zmìnách, které šly proti dosavadnímu demokratickému uspoøádání, radil mnoho hodin. Nakonec v pùl ètvrté ráno museli všichni klienti vstát z postelí a byly jim oznámeny všechny zmìny odsouhlasené týmem komunity. Na žádné dotazy ze stran klientù nebyl prostor. Klienti dostali instrukci sejít se mezi sebou a dohodnout se na práci pro následující den. Tým komunity s pøekvapením zjistil, že klienti vše pøijali s povdìkem. Zmìnil se rovnìž pøístup èlenù týmu ke klientùm. Dùraz byl kladen na hierarchickou strukturu komunity umožòující vytváøení konfliktù mezi klienty. Ty zaèaly být otevøenì a cílenì øešeny na skupinách. Podrobnì o vývoji Emiliehoeve pojednává opakovanì Kooyman (1975, 1993, 2001, 2007).

26

VZNIK A VÝVOJ …

Kooyman (2007) pozdìji sebekriticky pøiznal, že angažování bývalého absolventa londýnského Phoenix House na post vedoucího Emiliehoeve20 bylo chybou: Kooyman ho musel nakonec odvolat poté, co zaèal zneužívat svých pravomocí vùèi klientùm. V Emiliehoeve zaèal být uplatòován model kombinující prvky z demokratického i hierarchického proudu terapeutických komunit. Emiliehoeve brzy získala znaèné renomé a stala se vzorem pro novì vznikající terapeutické komunity na evropském kontinentì. Kalina (2008c, s. 58) upozoròuje na prùkopnický vývoj v Emiliehoeve, která se „stala pøíkladem terapeutické komunity profesionálnì vedené, racionálnì využívající skupinovou dynamiku a sociální uèení a dostateènì vybavené pro práci s nároènou drogovou klientelou. Tato modifikace obou pùvodních modelù byla pro Evropu pøijatelná a šíøila se do dalších zemí.“ Terapeutické komunity pro léèbu závislostí byly zakládány také v dalších zemích Evropy: Itálie (1969), Nìmecko (1971), Švédsko (1973), Švýcarsko (1973), Belgie (1974), Norsko (1982) a jinde (Broekaert et al., 2006; Kooyman, 2001). Novì vznikající terapeutické komunity, byly zakládány s výraznou pomocí již fungujících zaøízení. Od poèátku se vìøilo, že nejlepším výcvikem pro nové zamìstnance je nìkolikatýdenní pobyt v roli klienta v již fungující terapeutické komunitì (Kooyman, 2001). Zakladatelé Pink Villa Huts, Phoenix House a Ley Community ve Velké Británii pøímo èerpali z Daytop Village a Phoenix House v USA; londýnský Phoenix House pøispìl k založení Emiliehoeve v Nizozemí a Coolmine Lodge v Irsku; komunita Emiliehoeve zásadním zpùsobem pøispìla ke vzniku a vývoji dalších terapeutických komunit v Evropì: mimo jiné De Sleutel a De Kiem v Belgii nebo Phoenix House v Norsku; pracovníci terapeutických komunit z Belgie, Švédska, Nìmecka, Anglie, Rakouska a Øecka prošli výcvikem v Emiliehoeve (Broekaert et al., 2007). Terapeutické komunity se dále šíøily díky bohaté síti vztahù a spolupráce, výmìnì informací a zkušeností, ale také zásluhou znaèného entuziazmu a optimizmu generace profesionálù vzešlé z šedesátých let minulého století: právem jsou sedmdesátá léta minulého století oznaèována za zlatý vìk hierarchických terapeutických komunit v Evropì (Broekaert et al., 2007). Chronologický pøehled vzniku hierarchických terapeutických komunit v USA a jejich následovníkù v Evropì uvádí tabulka 4. Nejedná se o výèet zahrnující všechny terapeutické komunity. S ohledem na citovanou literaturu uvádíme terapeutické komunity, které lze oznaèit za pionýrské v dané zemí a èasovém okruhu. Tab. 4 Vývojové etapy hierarchických a demokratických terapeutických komunit a jejich hlavní zástupci v Evropì a v USA Vývojová etapa

Rok

Název

Zakladatelé

První generace: Demokratické TK

1940

Mill Hill, UK

Maxwell Jones

1943

tzv. Northfieldské experimenty, UK

Wilfred Bion, John Rickman

40.-50. léta

Harold Bridger Sigmund H. Foulkes Thomas Main

1946

Cassel Hospital, UK

Thomas Main

20 Kooyman (2007) neuvádí jeho jméno. Je však zøejmé, že hovoøí o Denny Yusonovi.

27

1

1

VZNIK A VÝVOJ …

Vývojová etapa

Rok

Název

Zakladatelé

1947

Maxwell Jones

(1958)

Belmont Social Rehabilitation Unit; pozdìji Henderson Hospital (1958), UK

Druhá generace:

1958

Synanon, USA

Charles Dederich

Concept-based TK v USA

1963

Daytop Village, USA

Daniel Casriel, Charles Devlin

60. léta

William O´Brien 1967

Phoenix House, USA

Mitchell Rosenthal George De Leon

Tøetí generace:

1968

Concept-based TK v Evropì a první adaptace

Pink Villa (Saint-James Hospital) (pozdìji Alpha Unit; Alpha House; tato TK se stala souèástí Phoenix House v UK), UK

70. a 80. léta 1969 (1970)

Featherstone Lodge Project, pozdìji Phoenix House (1970), UK

Ian Christie David Warren-Holand Jane Green Robert Storey Griffiths Edwards Denny Yuson Madeleine Maldo David Warren-Holand David Tomlinson

1969

L´Incontro, Itálie

Don Piero Gelmini

zaèátek 70. let

Klinik Bad Herrenalb, Nìmecko

Walter Lechler

1971

Le Centre du Levant, Švýcarsko

Pierre Rey

1971

Ley Community, UK

Bertram Mandelbrote John McCabe, Peter Agulnik

1971

Synanon, Nìmecko

???

1972

Emiliehoeve, Holandsko

Martien Kooyman Denny Yuson, Brian Dempsey

1972

Daytop, Nìmecko

Ullrich Osterhues Martin Lutterjohann

28

1973

Vallmotorp (pozdìji Daytop), Švédsko

Lars Bremberg, Paul d´Andrea

1973

Aebi Hus, Švýcarsko

Karl Deissler

VZNIK A VÝVOJ …

Vývojová etapa

Rok

Název

Zakladatelé

1973

Coolmine Lodge, Irsko

Lord Rossmore James Comberton

1974

De Sleutel, Belgie

Johan Maertens, Jos Lievens

1976

De Kiem, Belgie

Eric Broekaert, Rudy Bracke

1978

Monar, Polsko

Marek Kotañski

1978

San Patrignano, Itálie

Vincenzo Muccioli

1978

Choisis! (pozdìji Trempoline), George van der Straten Belgie Ruud Bruggeman

1979

De Spiegel, Belgie

Paul Van Deun Johanna Martens

1979

Tannenhof, Nìmecko

Horst Brömer

1979

San Carlo (CeIS), Progetto per I´uomo, Itálie

Don Mario Picchi

Pellas Community, pozdìji Kiosko Community, Finsko

Kalliolan Kannatusyhdistys

pøelom 70. a 80. let

Programas Libres de Drogas, Španìlsko

Juan Francisco Orsi

1982

Veksthuset, pozdìji Phoenix House Haga, Norsko

Rafael Aspelund

1979

Juan Corelli

Katriina Pajupuro

Aitor Aresti

Dag Furuholmen, Stuart Rose Inger Vennerod Anthony Slater

Ètvrtá generace: „Nové terapeutické komunity“ a reformy tradièních TK 90. léta až souèasnost

1983

Ithaka/Kethea, Øecko

Phoebus Zafiridis

1991

Nìmèice SANANIM, ÈR

Martina Tìmínová-Richterová

Velká Británie, Holandsko, Belgie, Itálie, Španìlsko, Øecko, Finsko, Švédsko, Èeská Republika, Chorvatsko, Slovinsko, Bosna a Hercegovina, Maïarsko a jinde

Zdroj: Kalina (2008c), Broekaert et al. (2006), Broekaert (2001), Kennard (1998), Harrison (1999), Broekaert, Raes, Kaplan, & Coletti (1999), Yates & Wilson (2001), Vidjak (2003), Yates at al. (2006), Kooyman (2001), Monar

29

1

1

VZNIK A VÝVOJ …

Specifikem vývoje terapeutických komunit pro léèbu závislostí v Evropì bylo, jakým zpùsobem nakládaly s americkým hierarchickým modelem. Ten se v Evropì rozšíøil zejména díky podpoøe Daytop Village a Phoenix House a tradici Synanonu. Z pùvodního Synanonu byl inspirativní zejména dùraz na otevøenost, upøímnost, kreativitu, hierarchii, strukturu a sobìstaènost (Broekaert, 2001; Broekaert et al., 2006). Dùležitou roli sehrál také Jonesùv model demokratické terapeutické komunity úspìšnì etablovaný v Henderson Hospital, s nímž byli zakladatelé Evropských terapeutických komunit velmi dobøe obeznámeni21 a neváhali ho uplatnit v novì zakládaných komunitách pro drogovì závislé. V evropských terapeutických komunitách byl vìtší prostor pro uplatnìní sociálnìpsychiatrických a psychoterapeutických pøístupù (napø. transakèní analýza, gestalt a rodinná terapie), nebo první zamìstnanci byli témìø výhradnì profesionálové22 (lékaøi, psychiatøi, psychologové). Z perspektivy liberální evropské tradice se pùvodní hierarchický model jevil jako pøíliš autoritativní až dogmatický a znaènì rigidní a tvrdý vùèi klientùm (Broekaert, 2006; Kooyman, 2001; Phoenix Futures. Rebuilding lives for 40 years," 2009). Jak dále uvádí Kooyman (2001), pøestože komunity v Evropì používají hierarchickou strukturu upravenou a adaptovanou z amerických terapeutických komunit, zùstávají více rovnostáøské a zachovávají si i nìkteré další odlišnosti, jako je vìtší dùraz na psychoterapeutickou složku programu nebo dùraz na spolupráci s rodinnými pøíslušníky klientù. Warren-Holland (2006) dodává, že pro adaptaci amerického modelu bylo potøeba zvážit kulturní a legislativní rozdíly mezi USA a Velkou Británií. Nìkteré komunity (Pink Villa Huts, Ley Community) vznikly na pùdì psychiatrických nemocnic, které postupy používané v amerických concept-based komunitách považovaly pøinejmenším za pøíliš radikální. Pracovali zde výhradnì profesionálové, kteøí se ocitli v pozici, kdy bývalí absolventi komunity se mìli stát jejich kolegy a v nìkterých pøípadech i vedoucími. Nìkteøí autoøi, napø. Warren-Holland (2006) a Agulnik & Wilson (2007), zpìtnì pøiznávají, že øada ex-userù se pøíliš brzy dostala do nároèné pozice, v níž nemohli obstát. Charakteristiky vývoje první generace hierarchických terapeutických komunit v Evropì shrnuje tabulka 5.

21 Uèení Maxwella Jonese a demokratický model terapeutických komunit našel v rùzné míøe uplatnìní v Phoenix House (UK), Ley Community (UK), Vallmotorp (Švédsko), Emiliehoeve (Holandsko), De Sleutel (Belgie), CeIS (Itálie) a v dalších terapeutických komunitách (Broekaert et al., 2006). 22 Jedním z dùvodù byl prostý fakt, že témìø žádní ex-useøi nebyli k dispozici. Druhým dùvodem byla neochota (èi nedùvìra) zamìstnávat bývalé uživatele ze strany èlenù správních rad a jiných vedoucích pracovníkù terapeutických komunit. Nejprve bylo potøeba je pøesvìdèit, že èlovìk s ukonèenou léèbou v terapeutické komunitì mùže být dùvìryhodným a dùležitým èlenem týmu, jak ukazovala praxe v USA (Kooyman, 2001).

30

VZNIK A VÝVOJ …

Tab. 5 Charakteristické znaky vývoje první generace hierarchických terapeutických komunit v Evropì Aèkoli byl vliv první generace concept-based terapeutických komunit z USA znaèný, rozhodnì nelze øíci, že by ho evropské TK pouze kopírovaly. Americký model byl pøejímán se znaènými výhradami a obmìnami. V souladu s tradicí sociálního uèení terapeutické komunity v Evropì kladly dùraz na dialog a empatické porozumìní. K dalším výrazným inspiraèním zdrojùm patøil model demokratické terapeutické komunity Maxwella Jonese, rùzné smìry humanistické psychologie a psychoterapie (gestalt, transakèní analýza, psychodrama, rodinná terapie a další). Zakladatelé TK byli zpravidla z øad profesionálù s všeobecnì lékaøským, psychiatrickým, psychologickým, sociálním a jiným vzdìláním (novináøi, duchovní). Nezøídka mìli blízko k antipsychiatrickému hnutí, levicové ideologii a filozofii (marxizmus) a také k rùzným alternativním hnutím, která byla populární v šedesátých letech minulého století. Vìtšina TK v Evropì byla založena a vedena profesionály. Ex-useøi byli v TK rovnìž zastoupeni, jejich vliv byl podstatnì menší, než tomu bylo v USA. Nìkteré TK se v poèátcích své existence musely vyrovnat s postavou charismatického vùdce, který nezvládl vlastní moc a odpovìdnost. Mezi TK panovaly úzké kontakty ve smyslu pøedávání znalostí a zkušeností (a to mezi USA a nìkterými komunitami v Evropì a mezi evropskými TK navzájem – to se týkalo pøedevším vývoje ve Velké Británii, Nìmecku, Holandsku, Belgii, Švýcarsku, Švédsku a jinde), na druhou stranu byly státy, kde se TK vyvinuly relativnì nezávisle (Španìlsko, Polsko a další). Stranou tohoto vývoje stála Francie a Dánsko. Úzká spolupráce mezi jednotlivými TK napøíè Evropou vyústila v roce 1981 v založení Evropské federace terapeutických komunit (EFTC), jejíž pravidelné konference podpoøily další výmìnu informací a zkušeností. Terapeutické komunity byly relativnì vstøícné k výzkumu. Øada profesionálù z øad zamìstnancù TK se na výzkumu podílela. Zpoèátku se jednalo pøevážnì o interní výzkum provádìný zamìstnanci TK. Ti jen pozvolna byli ochotni otevøít dveøe TK pro externí výzkum; ten se zaèal více prosazovat v osmdesátých letech minulého století. Rozvíjející se výzkumná èinnost podstatným zpùsobem pøispìla k dalšímu rozvoji TK a jejich plné integraci do systému služeb pro uživatele návykových látek. Zdroj: upraveno dle Broekaert et al. (2006)

Zatímco sedmdesátá léta minulého století lze oznaèit za „zlatá léta“ terapeutických komunit v Evropì, desetiletí následující znamenala konec jejich hegemonie na poli drogových služeb (Broekaert et al., 2007). Rozšíøení HIV-AIDS v osmdesátých letech znamenalo pøesun priorit od abstinenènì orientovaných služeb smìrem k metadonové substituci a pozdìji také k dalším službám snižujícím rizika v oblasti veøejného zdraví. Metadonová substituce byla známá již od poèátku šedesátých let, ale až o dvacet let pozdìji zaèala být považována za jeden z hlavních prostøedkù ke snížení rizik v oblasti veøejného zdraví a bezpeènosti. Injekèní uživatelé drog, kteøí nechtìli nebo nemohli nastoupit do abstinenèní léèby, najednou pøedstavovali vysoké riziko vzhledem k možnosti šíøení krví pøenosných infekèních onemocnìní. Na mìnící se situaci musely reagovat drogové služby, ale také tvùrci protidrogové politiky a poskytovatelé finanèních dotací. Cílem novì vznikajících „harm reduction” služeb nebyla okamžitá abstinence klienta, ale snižování rizik a zmìna chování, které pøedstavuje riziko

31

1

1

VZNIK A VÝVOJ …

pro veøejné zdraví. Stoupal nejen poèet uživatelù drog, ale drogy zaèaly být problémem pro nové skupiny uživatelù: dospívající mládež, matky s dìtmi, vìznì, lidi bez domova nebo klienty s duální diagnózou. Uvedené zmìny pøinesly pøíležitost pro vznik nových typù služeb a tím také konkurence v získávání finanèních dotací. MacGregor (1994) uvádí, že poté, co Britská vláda v roce 1983 zahájila nové financování drogových služeb, rezidenèní programy z rozpoètu nezískaly více než 10 %, zatímco ambulantním programùm pøipadla jasná vìtšina financí (56,2 %). Na terapeutické komunity bylo pohlíženo jako na programy pøíliš nákladné, zastaralé a rigidní v porovnání s novì vznikajícími ambulantními službami. Ty za zlomek ceny poskytovaly služby mnohem vìtší skupinì klientù a také daleko pružnìji reagovaly na mìnící se potøeby a priority nejen klientù, ale také vládních a regionálních poskytovatelù finanèních dotací. V osmdesátých letech byla øada terapeutických komunit uzavøena nebo na nì byl vyvíjen tlak na snížení délky programu, na upuštìní od nìkterých praktik, které se jevily jako pøíliš kontroverzní, a na zvýšení profesionality zamìstnancù. V drogových službách zaèal být kladen dùraz na individuální léèebné plány, individuální potøeby a práva klientù, s èímž kontrastoval kolektivní duch terapeutických komunit. Stále rostoucí konkurence služeb byla provázena dùrazem na krátkodobé a dobøe prokazatelné výsledky23. Dùraz na krátkodobé cíle a øešení akutních problémù doprovázela neochota financovat dlouhodobou léèbu, která naopak kladla dùraz na rùstový potenciál každého klienta, zmìnu životního stylu a osobní identity klienta. K dosažení takto komplexních a dlouhodobých cílù bylo potøeba pøimìøenì dlouhé a intenzivní léèby, avšak tlak na užití evidence-based pøístupù upøednostòoval kognitivnì-behaviorální terapii a služby umožòující témìø okamžité prokázání výsledkù. S rostoucí profesionalizací a individualizací služeb došlo ke zpochybòování ústøedního svépomocného principu terapeutických komunit, bylo poukázáno na nebezpeèí promìny terapeutické komunity v sektu èi kult, rovnìž byly kritizovány nedostatky v respektování odlišných potøeb žen – klientek a vùbec klientely z rùzných minoritních skupin. Tento vývoj podrobnì popisuje øada autorù (napø. Broekaert et al., 2007; Broekaert & Kooyman, 1998; Campling & Haigh, 1999; Kennard, 1998; Yates, 2003). Terapeutické komunity musely reagovat na rychle se mìnící situaci. Vývoj terapeutických komunit zároveò pøedstavoval možnost reforem, které pøinesly øadu pozitivních zmìn. „Od prvních „concept house“ v šedesátých letech 20. století po souèasnost prošly TK pro drogovì závislé znaènì dynamickým vývojem […]. Úsilí o reformy terapeutických komunit a jejich vrùstání do „nového modelu“ bylo plodné, protože otevøelo dveøe lepší, úèinnìjší a ménì výluèné léèbì v TK“ (Kalina, 2008c, s. 175). Yates (2003) uvádí, že do budoucna by se terapeutické komunity mìly zamìøit na klienty, u nichž lze pøedpokládat, že budou z takové léèby nejvíce profitovat (napø. klienti bez stálého bydlení a/nebo s duální diagnózou) a mìly by být zøizovány v prostøedí, kde je pravdìpodobný dostatek klientù (vìzení, detenèní zaøízení). Jak pøipomíná Kalina (2008c) snahy o reformy terapeutických komunit nastolily téma identity, jejího zachování a potøeby definovat hranice zmìn. Pøehled hlavních reformních zmìn v terapeutických komunitách pro drogovì závislé shrnuje tabulka 6.

23 Autor v letech 2009-2011 pracoval v jedné z terapeutických komunit pro léèbu závislostí v Londýnì. Tato komunita byla založena v osmdesátých letech minulého století a poskytovala standardní 12mìsíèní léèbu. V dùsledku zmìn priorit v oblasti financování služeb byla komunita pøinucena upravit svùj program na 3, nebo 6 mìsícù. Stále èastìji bylo možné sledovat trend zkracování léèby, neboť finance pro léèbu šestimìsíèní obdrželi zpravidla pouze klienti s malými dìtmi, HIV pozitivní klienti nebo dlouhodobí uživatelé drog, kteøí byli v léèbì poprvé.

32

VZNIK A VÝVOJ …

Tab. 6 Klíèové aspekty vývoje souèasných terapeutických komunit pro drogovì závislé Charakter instituce Posun od alternativního spoleèenství deviantních závislých, kteøí zøejmì nemohou fungovat ve vìtšinové spoleènosti, k odborné službì pøipravující závislé, aby se do ní mohli integrovat èi reintegrovat. Délka pobytu Posun od neomezené doby pobytu ve stejné komunitì k plánované délce programu, øízené léèebným protokolem. Financování Posun od úplného èi pøevažujícího financování ze soukromých èi firemních zdrojù k takøka výluènému odkázání na veøejné zdroje, s èímž se pojí požadavky finanèní prùhlednosti a dohledu vnìjšími grémii (správní rady apod.). Vùdcovství Posun od dùrazu na charismatického vùdce k principu vedení samotnými èleny komunity a týmovému rozhodování. Personál komunity Profesionalizace personálu, vzrùstající podíl tìch, kteøí nemají za sebou drogovou kariéru a léèbu v terapeutické komunitì. Kontinuita péèe Posun od terapeutické komunity jako místa, „kde vše zaèíná a konèí“, k zapojení do širší sítì služeb; rozvoj programù následné péèe. Identita Posun od výluèné a jedineèné tradice k postupnému sbližování modelù a metod hierarchických a demokratických TK. Reformy Adaptace a modifikace TK pro specifickou klientelu24 (napø. matky s dìtmi, mladiství, klienti s duálními diagnózami) a specifické prostøedí (napø. denní stacionáøe, výchovné a sociální instituce, vìznice).

24 Kalina (2008c, s. 55) uvádí, že „klientela terapeutických okomunit je dnes daleko rùznorodìjší než døíve. Terapeutické komunity se pøizpùsobily mìnícím se potøebám a rozšíøily svoje indikaèní kritéria […]. Øada TK (v ÈR i v zahranièí) ve svých poèátcích neumožòovala užívání psychiatrických lékù bìhem léèby, èímž docházelo k selekci èásti potenciálních klientù s duální diagnózou. Kalina (ibid.) uvádí následující skupiny klientely, se kterými dnes terapeutické komunity bìžnì pracují: závislí trpící další psychickou poruchou (tzv. duální diagnózy), drogy užívající bezdomovci, drogy užívající nemocní AIDS, drogovì závislí pachatelé trestné èinnosti, dìti a dospívající užívající drogy a trpící dalšími poruchami chování a narušeným psychosociálním vývojem, závislé matky s dìtmi (pobyt dítìte s matkou v terapeutické komunitì), etnické minority s drogovou problematikou, klienti v metadonovém udržovacím programu. Dodejme ještì, že napø. ve Velké Británii jsou do terapeutických komunit bìžnì pøijímání klienti s alkoholovou závislostí, a ti se léèí spoleènì s klienty závislými na nelegálních drogách. V èeských terapeutických komunitách jsou klienti užívající alkohol jako primární drogu naprostou výjimkou.

33

1

1

VZNIK A VÝVOJ …

Profesionální parametry Rozvoj výzkumu a evaluace; kodifikace požadavkù na akreditaci programu a kvalifikaci personálu. Externí hodnocení kvality a efektivity programu; dùraz na práva klientù a etický kodex zamìstnancù (doplnil M. Š.) Støechové organizace Vytváøení regionálních, národních a mezinárodních organizací terapeutických komunit. Šíøení Rozšíøení terapeutických komunit pro drogovì závislé po svìtì prostøednictvím tréninku, výzkumu, odborné pomoci a pùsobení mezinárodních organizací. Zdroj: Kalina (2008c)

Vlivem probíhajících spoleèenských zmìn, které nevyhnutelnì pøinášejí zmìny do terapeutických komunit, se pøedstavitelé Evropské federace terapeutických komunit (EFTC) zaèali zabývat otázkou, které prvky musejí zùstat zachovány, aby bylo možné hovoøit o terapeutické komunitì. Bìhem svého vývoje terapeutické komunity prošly nezanedbatelným vývojem a lze oèekávat, že zmìny a pokraèující tlak na nì se bude objevovat ve stále intenzivnìjší podobì. Broekaert, Kooyman a Ottenberg (cit. dle Broekaert & Kooyman, 1998) uvádìjí následující klíèové prvky terapeutické komunity, které nemohou být zmìnìny, mají-li si terapeutické komunity zachovat svoji identitu: n

n

n

n

n

n

n n

n n

Svépomoc a vzájemná pomoc jsou pilíøem léèebného procesu, v nìmž má klient primární odpovìdnost za osobní rùst smìrem k smysluplnému a odpovìdnému životu za sebe sama a za další èleny komunity. Úkolem terapeutické komunity je zajistit reintegraci klientù a k tomu je potøeba, aby klienti mohli v terapeutické komunitì setrvat dostateènì dlouhou dobu. Terapeutická komunita musí zùstat otevøená vùèi vlivùm zvenèí; vedoucí, zamìstnanci i klienti mohou být hodnoceni a kritizováni. Charismatický vùdce je pøijatelný pouze v pøípadì, kdy je opakovanì otevøenì kontrolován. Zamìstnanci musí prokazovat dostateènou míru odborné kompetence. Ex-useøi mají v terapeutické komunitì nezastupitelné místo. Terapeutická komunita si musí uchovávat svou identitu a opakovanì revidovat dùvody své existence. Terapeutická komunita se vždy mùže zmìnit, odborné standardy a cíle léèby však musejí zùstat zachovány. Léèba mùže být pøedèasnì ukonèena jen ve specifických pøípadech. Terapeutická komunita by se mìla zapojit a aktivnì pùsobit v EFTC, WFTC nebo v obdobné mezinárodní organizaci. Zamìstnanci terapeutické komunity musejí dodržovat etické standardy a hranice. Život ve spoleèenství, hodnotový systém, žádné násilí a drogy, odpovìdný zájem a øád.

Mezinárodní profesní sí The Community of Communities sdružuje terapeutické komunity pro léèbu závislostí, poruch osobnosti, psychických obtíží, poruch uèení a pro léèbu klientù s kriminálním chováním. The Community of Communities je souèástí Centra pro zlepšování kvality pøi Královské psychiatrické spoleènosti v Londýnì. Na práci The Community of Com-

34

VZNIK A VÝVOJ …

munities se podílí také Evropská federace terapeutických komunit (EFTC). The Community of Communities publikovala Odborné standardy terapeutických komunity pro léèbu závislostí (Shah & Paget, 2006)25. Standardy se skládají z obecné èásti, která definuje standardy spoleèné pro všechny terapeutické komunity a specifické standardy terapeutických komunit pro léèbu závislostí, které se dìlí na šest èástí: prostøedí terapeutické komunity, zamìstnanci, pøijetí do léèby a ukonèení léèby, terapeutické prostøedí, terapeutický program a externí vztahy. Obecná èást standardù definuje 16 prvkù terapeutické komunity, které jsou nezbytné pro zachování identity terapeutické komunity (tabulka 7). Tab. 7 Obecné standardy terapeutických komunit (Service Standards for Addiction Therapeutic Communities) Celá komunita se pravidelnì schází. Všichni èlenové komunity spolupracují na plnìní každodenních úkolù. Všichni èlenové komunity sdílejí spoleèný volný èas. Èlenové komunity sdílejí spoleèné jídlo. Èlenové komunity zastávají rùzné role s odlišnou mírou odpovìdnosti. Neformální prvky každodenního života jsou pevnou souèástí fungování komunity. Všichni èlenové komunity mohou diskutovat jakýkoli prvek ze života v komunitì. Všichni èlenové komunity pravidelnì zkoumají vztahy a emoce k sobì navzájem. Všichni èlenové komunity sdílejí vzájemnou odpovìdnost. Všichni èlenové komunity se podílejí na vytváøení bezpeèného prostøedí. Èlenové komunity jsou zahrnuti do procesu výbìru nových zamìstnancù. Všichni èlenové komunity se podílejí na procesu výbìru nových klientù. Èlenové komunity se podílejí na plánování a ukonèení léèby. Nevhodné chování a projevy emocí jsou tolerovány a je umožnìno jejich pochopení. Pozitivní riskování je považováno za klíèovou souèást procesu zmìny. Terapeutická komunita má jasný soubor naøízení nebo pravidel, s nimiž jsou obeznámeni všichni èlenové komunity. Zdroj: Shah & Paget (2006)

Z vývoje v posledních dvou desetiletích je zøetelná snaha o profesionalizaci terapeutických komunit, obhájení léèby jako dùvìryhodné a založené na dùkazech a také definování prvkù zajišujících identitu terapeutických komunit. Takové snahy jsou nezbytné pro zabezpeèení dalšího vývoje terapeutických komunit. Je zøejmé, že pokraèující zmìny, s nimiž se terapeutické komunity musí vyrovnávat, jsou nevyhnutelné.

25 Standardy jsou volnì ke stažení na webových stránkách http://www.communityofcommunities.org.uk/.

35

1

1

VZNIK A VÝVOJ …

1/3

Obsah a metody léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí Gossop (2004) v souladu s De Leonem (2000) spatøuje unikátnost terapeutické komunity v tom, že neustálá interakce mezi jednotlivcem a komunitou je považována za léèebný proces jako takový. Komunita sama o sobì má vysoký terapeutický potenciál; je tvoøena sociálním prostøedím, klienty a týmem zamìstnancù, kteøí facilitují sociální a psychologické zmìny jednotlivce a pro nováèky pøedstavují živoucí pøíklady možnosti zmìny (De Leon, 1986a, 2010b). Terapeutická komunita je souèasnì kontextem, v nìmž se zmìna odehrává, a metodou léèby (De Leon, 2000). Zajistit co možná nejvìtší zapojení každého èlena do všech komunitních aktivit (a tím také do interakcí s dalšími èleny komunity) je velmi dùležité, protože jen tak mùže být dosaženo cílù léèby. Toto zapojení znamená, že každý èlen se nauèí používat komunitu jako nástroj pro svou vlastní zmìnu (ibid). Dùležitým principem v terapeutické komunitì je svépomoc a vzájemná pomoc mezi ostatními èleny komunity. Klienti mají k dispozici veškeré dìní v komunitì a od klientù se oèekává, že se plnì zapojí do všech èástí programu, tzn. že se budou sami aktivnì podílet na své léèbì. Terapeutická komunita nabízí unikátní prostøedí, v nìmž se klienti uèí poznávat sami sebe prostøednictvím každodenního života ve skupinì svých vrstevníkù. Proto je interakce mezi jednotlivcem a komunitou považována za léèebný proces. Jak upozoròuje De Leon (ibid), nedílnou souèástí pojetí terapeutické komunity jako metody jsou oèekávání, jakým zpùsobem se jedinec do komunity zaèlení a jak se bude podílet na udržení standardù komunity. Každý èlen komunity je neustále hodnocen a dostává zpìtné vazby, nakolik splòuje èi nesplòuje oèekávání vzhledem ke své roli v komunitì. Zapojení do každodenních aktivit komunity je základním mìøítkem pro hodnocení pokroku klienta a pro poskytování zpìtné vazby. Komunita podporuje naplnìní pozitivních oèekávání a naopak koriguje chování, které se s oèekáváními neshoduje èi je destruktivní vzhledem k uspoøádání a pravidlùm komunity. Terapeutická komunita má jasnou strukturu, øád a pravidla. „Øád terapeutické komunity je tvoøen souborem pravidel. Zahrnuje èasovou strukturu dne a týdne, povinnosti klienta a požadavky na jeho chování v programu, zpùsoby hodnocení požadovaného chování, sankce za režimové pøestupky a výhody za dodržování øádu“ (Tìmínová Richterová, Kalina, & Adameèek, 2008 s. 207). De Leon (2000, 2001) uvádí, že veškerý obsah komunitního života je nastaven tak, aby produkoval terapeutické a výchovné zmìny u každého èlena komunity; všichni èlenové komunity jsou mediátorem probíhajících zmìn. „Být místem zmìny je smysl terapeutické komunity“ (Kalina, 2008c, s. 85). De Leon (2000) shrnuje unikátní obsah terapeutické komunity do devíti základních prvkù, které ukazují, jakým zpùsobem se komunita podílí na individuální zmìnì každého klienta (tabulka 8).

36

VZNIK A VÝVOJ …

Tab. 8 Terapeutická komunita jako metoda: základní prvky Role èlenù Denní život v terapeutických komunitách zajišují pøíležitosti pro uèení prostøednictvím rùzných sociálních rolí, které jednotlivci pøebírají jako èlenové spoleèenství. Role se odlišují podle jednotlivých pracovních funkcí èi typù interpersonálních vztahù. Role vyžadují od èlenù, aby mìnili své chování, postoje, emoèní øízení a hodnoty ve vztahu k ostatním. Zpìtná vazba Primárním zdrojem podnìtù a podpory v osobní zmìnì je pozorování a autentická reakce ostatních. Zajištìní této permanentní zpìtné vazby je sdílenou odpovìdností všech. A je pozitivní, nebo negativní, zpìtná vazba je vždy výrazem zodpovìdného zájmu. Èlenství jako vzor Každý úèastník usiluje být pøíkladem procesu zmìny. Vedle zajišování zpìtné vazby ostatním v tom, jak se musí zmìnit, èlenové terapeutické komunity zároveò poskytují pøíklad pro ostatní, jak se mohou zmìnit. Vztahy Vztahy v terapeutické komunitì jsou využívány k podpoøe úzdravy a osobního rùstu. Mohou usnadòovat zapojení, rozvíjet dùvìru, podporovat odvahu k emoènímu risku a sebevýchovì, uèit interpersonální dovednosti apod. Vztahy navázané v léèbì jsou èasto základem pro sociální sí, která je nezbytná pro udržení úzdravy po léèbì. Skupinový formát uèení Zkušenost podstatná pro úzdravu a osobní rùst se odvozuje ze sociálních interakcí. Proto se všechny dùležité aktivity v terapeutické komunitì (vèetnì práce a rekreace) odehrávají ve skupinovém prostøedí. Jednotlivec se zapojuje do procesu uèení s ostatními èleny. Kultura Terapeutická komunita je kulturou zmìny. Tradice, rituály a oslavy jsou dùležité pro soudržnost komunity a posílení pokroku jednotlivce. Struktury a systémy Pracovní funkce, povinnosti v domì a pøedepsané procedury udržují každodenní chod zaøízení. Tyto èinnosti posilují svépomoc klientù a jsou médiem pro uèení a osobní rozvoj. Rùst je výsledkem chování klienta jako odpovìdného èlena komunity, na nìmž jsou ostatní závislí. Systém privilegií a sankcí udržuje øád a bezpeèí v terapeutické komunitì a facilituje osobní zmìny. Otevøená komunikace Veøejná povaha sdílených zkušeností v komunitì je využívána k terapeutickým úèelùm pro jednotlivce i pro ostatní. Soukromý a vnitøní život jednotlivce je dùležitý pro proces zmìny a úzdravy všech. Citlivé soukromí se èasto otevírá postupnì a je tøeba být vùèi nìmu diskrétní. Ale i soukromé záležitosti týkající se kardinálních pravidel musí být komunikovány, aby bylo zajištìno bezpeèí, dùvìra a zdraví komunity. Komunitní a individuální rovnováha Úèelem komunity je sloužit jednotlivci, ale vztah mezi komunitou a jednotlivcem musí být reciproèní. Potøeby komunity a potøeby jednotlivce musí být vyvážené. To vyžaduje, aby komunita mìla schopnost kritické sebereflexe prostøednictvím stálého provìøování chování a postojù personálu i klientù. Každý èlen je odpovìdný za upevòování a korigování komunity. Zdroj: De Leon (2000), pracovní pøeklad a úpravy Kalina (2008c)

37

1

1

VZNIK A VÝVOJ …

Terapeutické komunity pro léèbu závislostí pracují se specifickým pojetím problematiky (1) drogové závislosti, (2) procesu léèby, konceptu „správného života“ a úzdravy. Drogová závislost a osobnost klienta Drogová závislost je považována za projev poruchy celé osobnosti (De Leon, 2000) a mùže postihovat všechny nebo jen nìkteré její èásti. „Nejpodstatnìjší je osobnost klienta a zpùsob, jak formuje èi deformuje své sebepojetí a své vztahy ke svìtu i k druhým lidem a jak se brání èi uniká úkolùm a výzvám rozvoje svého potenciálu ke zdraví a zralosti“ (Kalina, 2008c, s. 81). Užívané drogy, délka drogové kariéry nebo zpùsoby užívání nejsou dùležité. Léèba se zamìøuje na sebeznièující a destruktivní chování, myšlení a prožívání, interpersonální vztahy, ale i vztah klienta k sobì samému, hodnoty a celkový životní styl jednotlivce. Nejrùznìjší formy destruktivního chování vùèi sobì samému i vùèi nejbližšímu okolí jsou provázeny užíváním drog, ale samotné užívání nestojí v centru pozornosti terapeutické komunity. Léèba se soustøedí na osobnost klienta, nikoli na zneužívání drog a alkoholu. Závislost je symptomem, nikoli podstatou poruchy (De Leon, 2000). Tento pøístup ilustruje výrok terapeuta na skupinì v TK Nìmèice SANANIM (osobní úèast): „Bavit se tady o drogách je ztráta èasu. Vy (klienti) jste na drogách zažili všechno – to dobré i to špatné. K tomu vám (my terapeuti) nemáme co øíci. Mùžeme se tady bavit o tom, jak drogy zmìnily vᚠživot, vztah k sobì samým, k vaší rodinì a dìtem.“ Typickými problémy drogovì závislých jsou nezralost, nízké sebehodnocení, obtíže s interpersonálním a sociálním chováním, problémy spojené s charakterem, hodnotovým systémem a životním scénáøem (Kalina, 2008c). Tyto problémy – na úrovni psychologické a vývojové - mohly drogové závislosti pøedcházet, ale mohou být i jejím dùsledkem. Proces léèby, koncept správného života a úzdravy De Leon (2000) považuje léèbu v terapeutické komunitì za postupný vývojový proces. Podle De Leona (2000) klient mùže dosáhnout osobního rùstu a úzdravy, pokud se nevyhýbá konfrontacím, je aktivní na skupinách, jeho chování slouží jako modelové pro další èleny komunity a také jim poskytuje pøátelskou podporu v každodenních situacích. Tímto pøístupem se jedinec aktivnì podílí na léèbì vlastní a zároveò pøispívá k léèbì ostatních èlenù komunity. Kalina (2008c, s. 85) k procesu léèby dále uvádí: „Léèebná práce se dìje prostøednictvím vztahù. Èlenové komunity jsou podporováni ve vytváøení hlubokých a blízkých vztahù mezi sebou navzájem, k personálu a ke spoleèenství jako celku. Tímto zpùsobem terapeutická komunita zajišuje korektivní emoèní zkušenost zaèlenìní do spoleèenství a sounáležitosti, což v minulosti klientù bylo témìø vždy vážným problémem.“ Tìžištì psychoterapeutické práce v terapeutických komunitách je v rùznì orientované skupinové psychoterapii; èasto je využívána psychodynamicky a interpersonálnì orientovaná skupinová psychoterapie a kognitivnì-behaviorální metody (Mravèík et al., 2012). Jones (1953) uvádí, že v terapeutické komunitì uèení probíhá skrze sociální interakce, zkušenosti a role, které klient zastává bìhem léèby. De Leon (2000) oznaèuje komunitu za uèitele. Sociální uèení se uskuteèòuje tím, jak se klient aktivnì zapojuje do všech složek komunitního života. Výše jsme uvedli, že zneužívání návykových látek je poruchou celé osobnosti a stejnì tak uèení a úzdrava se uskuteèòují v nìkolika oblastech souèasnì: (1) chování (eliminace asociálního a antisociálního chování, osvojení si pozitivních vzorcù chování), (2) myšlení (zmìna jakým zpùsobem klient pøemýšlí o sobì, svìtì kolem sebe a svém místì v nìm, jakým zpùsobem je schopen øešit obtížné situace a èinit rozhodnutí), (3) prožívání (porozumìní vlastním emocím, zvládání emocí, schopnost sdílet emoce) (De Leon, 2000).

38

VZNIK A VÝVOJ …

Léèba v terapeutické komunitì je rozdìlena do nìkolika fází. Komunita má odlišná oèekávání od klienta, jeho chování a postojù vzhledem k fázi léèby, v níž se momentálnì nachází. Jak klient postupuje jednotlivými fázemi, roste jeho odpovìdnost a zároveò získává urèitá privilegia (napø. prožít víkend mimo komunitu). Každá z fází v sobì obsahuje specifické úkoly a nároky a vytváøí øadu pøíležitostí pro sociální uèení a nácvik zvládání nových situací. Distribuce úkolù a odpovìdností je mimo jiné dùležitá také pro to, aby klient v komunitì mohl vùbec obstát. Každá z fází má specifické cíle, obsah s postupnì se zvyšujícími nároky na klienta. Léèba v komunitì je vývojovým uèením. Dùležitou vlastností tohoto systému je, že délka každé fáze je èasovì limitována. V terapeutické komunitì je zdùrazòována individuální odpovìdnost jednotlivce za jeho léèbu. Odpovìdnost klienta zaèíná již samotným pobytem v terapeutické komunitì. Dveøe komunity nejsou uzamèeny, klienti mají pøístup ke klíèùm i bìhem noci26 a setrvání v komunitì je individuálním rozhodnutím každého klienta. Odpovìdnost klienta se neomezuje pouze na jeho vlastní èiny a rozhodnutí, ale jak postupuje léèbou, pøebírá stále více odpovìdnosti za další èleny skupiny a za denní chod zaøízení. Z pohledu terapeutické komunity léèba zaèíná v momentì, kdy klient je schopen zaèít pøebírat individuální odpovìdnost za své chování a rozhodnutí, vèetnì toho bude-li žít bez drog (De Leon, 2000). K tomu je však potøeba, aby komunita nabízela vyvážený pøístup, který bude na klienty pøimìøenì nároèný, ale zároveò i podporující, umožòující dìlat chyby a pouèit se z nich. Rozmìr odpovìdnosti klientù za léèbu mùžeme ilustrovat tímto výrokem terapeuta ke skupinì (TK Nìmèice SANANIM, osobní úèast): „Vy tady tu komunitu máte k dispozici. Je to na vás, jak s ní budete nakládat. Vy se musíte rozhodnout, jestli k tomu pøistoupíte s odpovìdností a nìco se tady o sobì i o druhých nauèíte, nebo se budete chovat destruktivnì k sobì i k druhým. Každopádnì poèítejte s tím, že na své chování dostanete zpìtnou vazbu.“ V terapeutické komunitì má dùležitou roli proces formálního i neformálního uèení. Klient je èleny terapeutické komunity vybízen: „Jednej, jako bys tomu rozumìl; jednou to pochop횓 (v anglické literatuøe „Act as if“). Podporováno je žádoucí chování klienta: jednej, jako bys byl osoba, kterou „chceš být“ nebo „mᚠbýt“, a to pøesto, že uvnitø cítíš, že takový ve skuteènosti nejsi. Tímto doporuèením se má na mysli zejména zapojení do skupinových aktivit, pracovních èinností a vztahování se k ostatním klientùm a autoritám. Uvedený proces je nositelem zmìny, klient se uèí porozumìt sobì i ostatním. Uspoøádání terapeutické komunity zajišuje, aby klient neunikal z obtížných situací, èímž vznikají tøecí plochy, nebo je obvyklé, že klient se všemožnì brání. Na skupinách se klient s pomocí svých vrstevníkù a terapeutù uèí porozumìt vlastnímu prožívání a jednání. Terapeutické komunity kladou dùraz na morální hodnoty, které jsou zakotveny v pravidlech komunity a jejím øádu. Komunita od svých èlenù oèekává, že budou komunikovat otevøenì a upøímnì projevovat své pocity a sdílet myšlenky. Rovnìž je vyžadováno, aby jedinec vyjadøoval odpovìdný zájem o další èleny komunity. Tímto se myslí nejen podpora a ocenìní pozitivního chování a pøístupu, ale také konfrontace nežádoucího chování. Dùraz je kladen na øádné plnìní široké škály pracovních úkolù, které vykonávají samotní klienti. Distribuce pracovních úkolù a kontrola jejich plnìní (a zároveò míry odpovìdnosti) odpovídá roli klienta a jeho pozici v hierarchickém uspoøádání komunity. V èeské praxi má práce v terapeutických 26 Autorova zkušenost z TK Nìmèice SANANIM.

39

1

1

VZNIK A VÝVOJ …

komunitách specifické a vysoce hodnocené postavení také proto, že komunity jsou zpravidla umístìny ve venkovském prostøedí, které samo o sobì vytváøí øadu pracovních pøíležitostí (starost o zvíøata, zahradu, kuchyò, topení, sezonní práce v lese, na poli apod.). Pracovní úkoly mají jasný rozmìr distribuce odpovìdnosti a péèe o komunitu27 jako o spoleènì sdílený prostor a místo, které klientùm slouží (po urèitý èas) jako domov. Cílem léèby v terapeutické komunitì je zmìna životního stylu a osobní identity jednotlivce (De Leon, 2000). Cíl léèby není omezen na abstinenci. Ta se èasto mezi cíle ani nepoèítá, ale hovoøí se o ní jako o nezbytném pøedpokladu pro dosažení klientovy úzdravy. „Abstinence […] není cílem léèby v terapeutické komunitì, je pouze cestou, podmínkou a souèástí léèby a pro budoucnost nezbytným prostøedkem k tomu, aby se klient mohl zapojit do normálního života“ (Tìmínová Richterová et al., 2008 s. 206). De Leon (2010b) rozdìluje cíle léèby v terapeutické komunitì na psychologické, zahrnující zmìnu negativních vzorcù chování, myšlení a prožívání, které jsou spojeny s užíváním drog, a na sociální, kam spadá pøedevším vybudování odpovìdného životního stylu bez drog. Rovnìž Adameèek et al. (2003) oznaèují zmìnu životního stylu za základní cíl léèby v terapeutické komunitì. Mezi dílèí cíle léèby øadí: n

n n n n n n n

n

dodání síly klientùm a jejich odolnost vùèi dalším selháním a pøipravenost na každodenní „boj s chutí“, zmìnu vzorcù sebedestruktivního myšlení a chování, uèení se osobní odpovìdnosti za sebe, za svá rozhodnutí, za druhé, vytvoøení smyslu, citlivosti pro lidské spoleèenství, získání základní sociální dovednosti, komunikaèní dovednosti, dovednosti øešit konflikty, osvojení si pracovních a hygienických návykù, zmìnu negativního sebepojetí, pøijetí sebe sama, získání reálného pohledu na sebe sama, poskytování takového prostøedí, ve kterém èlovìk jako lidská bytost mùže rùst, pøebírat odpovìdnost a rozvíjet sebe sama, uvìdomení si dùležitosti svého zdraví, zlepšení a stabilizování své fyzické kondice.

Tìmínová Richterová (2007) upozoròuje, že léèba v terapeutické komunitì je pro klienta malou životní epizodou a cíle léèby vymezuje následovnì: n n n n n n n n

pøispìt k nalezení a pøijetí smyslu vlastního života, pøispìt k nalezení své vlastní svobody a odpovìdnosti, pøispìt k poznání a pøijetí sebe sama, svých možností a limitù, pøispìt k osobnímu rùstu, vývoji a víøe v sebe, pøispìt k nalezení svého místa v bìžném lidském spoleèenství, pøispìt k pozitivnímu a tvoøivému pøístupu k životu, pøispìt ke spokojenému a radostnému životu, pøispìt k získání a rozšíøení znalostí, schopností a dovedností, jak individuálních cílù dosáhnout.

27 V ÈR je bìžnou praxí, že komunita je zapojena do života místního spoleèenství v obci, kde sídlí. Napø. klienti TK Nìmèice SANANIM se pravidelnì podílejí na sezonním úklidu obce a zapojují se také do místního veøejného života (napø. organizace dìtského dne apod.).

40

VZNIK A VÝVOJ …

Pøehled charakteristických rysù dnešních terapeutických komunit pro drogovì závislé shrnuje tabulka 9. Tab. 9 Charakteristické rysy dnešních terapeutických komunit pro drogovì závislé Zajištìní bezpeèného prostøedí tj. prostøedí bez drog, násilí a jiného ohrožujícího chování. Terapeutická komunita je místem zmìny. Veškerý obsah terapeutické komunity je navržen tak, aby navodil zmìny u každého èlena komunity. Dùraz na „teï a tady“ a na vztahy jako nositele zmìny. Cílem léèby v terapeutické komunitì je zmìna životního stylu a osobní identity klienta. Relativnì vysoký stupeò organizaèní autonomie. Terapeutické komunity jsou jen velmi zøídka souèástí psychiatrické nemocnice nebo jiného zaøízení. Oddìlení komunity od vnìjšího svìta (zejména drogového prostøedí) a institucionálního okolí. Svépomoc klientù v léèebném procesu i v každodenním provozu terapeutické komunity. Tým složený z profesionálù i bývalých uživatelù-absolventù terapeutické komunity. Vysoký dùraz na struktury (denní a týdenní program, pracovní funkce a povinnosti, fáze léèby), pravidla, normy a zvyky. Hierarchické uspoøádání terapeutické komunity. Komunitní setkání mají centrální místo v programu terapeutické komunity. Otevøená komunikace a zpìtná vazba jsou sdílenou odpovìdností všech èlenù terapeutické komunity. Projetí drogové závislosti jako projevu poruchy celé osobnosti a z toho vyplývající pojetí procesu jako léèby celé osoby. Pojetí sociálního uèení, zmìny a úzdravy jako vývojového procesu a z toho vyplývající rozvržení pobytu do etap/stupòù/fází. Role, pozice a pracovní funkce klientù definované podle pokroku v léèbì. Význam práce a výchovy/vzdìlávání v programu. Zdroj: Kalina (2008c)

1/4

Terapeutické komunity pro léèbu závislostí v ÈR V roce 1991 Martina Tìmínová a její spolupracovníci z o. s. SANANIM založili TK Nìmèice SANANIM, první terapeutickou komunitu nabízející dlouhodobou léèbu uživatelùm návykových látek v ÈR. TK Nìmèice SANANIM vznikla s cílem nabídnout novou službu uživatelùm nelegálních drog, pro nìž apolináøský model léèby závislých na alkoholu (založený Jaroslavem Skálou) nebyl pøíliš vhodný (Mravèík et al., 2012). „Zakladatelé TK Nìmèice SANANIM byli mladí speciální pedagogové z výchovných zaøízení pro mládež. Komunitu vytvoøili na nezdravotnické pùdì jako zaøízení sociálnì rehabilitaèního a výchovného typu s psychoterapeutickou složkou“ (Kalina, 2008c, s. 73). Zakladatelé TK Nìmèice SANANIM se èásteènì inspirovali hierarchickým modelem terapeutických komunit z USA (Daytop Village, Phoenix

41

1

1

VZNIK A VÝVOJ …

House) a polským MONARem; z domácích zdrojù byla významná tradice demokratických terapeutických komunit, publikace Stanislava Kratochvíla (TK Kromìøíž) a psychoterapeutické výcvikové komunity systému SUR (Kalina, 2008c; Mravèík et al., 2012). Dùležitost sananimského modelu terapeutické komunity zdùrazòuje Kalina (2008c, s. 73), který uvádí, že tento model „byl smìrodatný pro øadu dalších komunit pro závislé na nelegálních drogách, které vznikaly bìhem devadesátých let“. V ÈR mají terapeutické komunity již dlouhodobì nezastupitelné místo v síti adiktologických služeb. Údaje o aktuálním poètu terapeutických komunit v ÈR se liší: v odborné Sekci terapeutických komunit A.N.O. je sdruženo 11 zaøízení; Registr poskytovatelù sociálních služeb MPSV uvádí 14 programù registrovaných jako terapeutická komunita (Mravèík et al., 2012). V roce 2011 bylo 10 terapeutických komunit držitelem platného certifikátu Standardù odborné zpùsobilosti služeb pro uživatele drog (ibid). Výroèní zpráva o stavu ve vìcech drog uvádí, že v ÈR je 10 terapeutických komunit, v nichž se v roce 2011 léèilo 402 klientù; celkový poèet lùžek je 158, kapacita jednotlivých terapeutických komunit je 15-20 lùžek (ibid). Terapeutické komunity v ÈR poskytují støednìdobou a dlouhodobou odbornou péèi v trvání zpravidla 5-12 mìsícù. Samostatné terapeutické komunity jsou vìtšinou zøizovány nestátními neziskovými organizacemi. Terapeutické komunity jsou funkènì provázány s dalšími odbornými zaøízeními v systému služeb o uživatele návykových látek. Cílovou populací jsou osoby primárnì závislé na nealkoholových návykových látkách ve støedním až tìžkém stupni závislosti, èasto s kriminální anamnézou a t잚ím psychosociálním, pøípadnì i somatickým poškozením (Tìmínová Richterová et al., 2008). Cílem léèby v terapeutické komunitì je zmìna životního stylu prostøednictvím osobního rùstu klienta (ibid). Aèkoli terapeutické komunity poskytují léèbu orientovanou k abstinenci, abstinence není cílem léèby, je však nezbytným prostøedkem k zapojení klienta do normálního života (ibid). V ÈR se nìkteré terapeutické komunity zamìøují na klientelu se specifickými potøebami, jako jsou napø. matky s malými dìtmi, dospívající a mladí dospìlí, dlouhodobí uživatelé drog s kriminální anamnézou nebo klienti s duální diagnózou (Kalina, 2008c). Kalina (2008c) hovoøí o èeském modelu terapeutických komunit jako o syntéze demokratické a hierarchické linie. Terapeutické komunity sdružené v Sekci terapeutických komunit A.N.O. jsou držitelem certifikátu Standardù odborné zpùsobilosti služeb pro uživatele drog, komunikují s orgány veøejné zprávy, se širší odbornou veøejností a také navzájem v rámci pravidelných setkání. Odborná literatura o tìchto terapeutických komunitách opakovanì referuje jako o „hlavním proudu“ terapeutických komunit, nebo kromì tìchto programù existují v ÈR ještì další zaøízení, oznaèující se jako terapeutická komunita, avšak ta pùsobí bez kontaktu s odbornou obcí a s veøejnou správou (Kalina, 2008c; Mravèík et al., 2012). Sekce terapeutických komunit A.N.O. v souèasnosti sdružuje 11 terapeutických komunit (tabulka 10). Tab. 10 Sekce terapeutických komunit A.N.O.: èlenská zaøízení Název

Obec

Kraj

Zøizovatel

TK Advaita

Nová Ves-Chrastava

Liberecký

o. s. Advaita

TK Fénix

Bílá Voda

Olomoucký

PL Bílá Voda

42

VZNIK A VÝVOJ …

Název

Obec

Kraj

Zøizovatel

TK Fides

Bílá Voda

Olomoucký

PL Bílá Voda

TK Krok

Kyjov

Jihomoravský

o. s. Krok

TK Magdaléna

Mníšek pod Brdy

Støedoèeský

Magdaléna o. p. s.

TK Podcestný Mlýn

Kostelní Vydøí

Jihoèeský

o. s. Podané Ruce

TK Renarkon

Èeladná

Moravskoslezský

Renarkon o. p. s.

TK SANANIM Karlov

Karlov-Èimelice

Jihoèeský

o. s. SANANIM

TK SANANIM Nìmèice

Nìmèice u Volynì

Jihoèeský

o. s. SANANIM

TK Sejøek

Sejøek

Vysoèina

o. s. Kolpingovo dílo

TK White Light

Mukaøov-ښtìk

Ústecký

o. s. White Light I

Zdroj: www.asociace.org Další charakteristiky terapeutických komunit pro léèbu závislostí v ÈR shrnuje tabulka 11. Tab. 11 Terapeutické komunity pro léèbu závislostí v ÈR Terapeutické komunity mají profesionální základ a vedení. Zamìstnanci terapeutických komunit jsou propojeni s širší odbornou komunitou v léèbì závislostí a mají blízko k domácí tradici psychoterapie a psychoterapeutického výcviku. Terapeutické komunity nabízejí støednìdobou až dlouhodobou rezidenèní léèbu v délce 6–12 mìsícù. Léèba mladistvých klientù je pøibližnì 6 mìsícù, léèba v délce kolem 12 mìsícù je urèena pro dospìlé, dlouhodobé uživatele drog. Strukturovaný komplexní program terapeutické komunity zahrnuje minimálnì 20 hodin strukturovaných aktivit týdnì rozdìlených minimálnì do 5 dní. Kapacita terapeutických komunit v ÈR je 15–20 klientù. Terapeutické komunity uplatòují interdisciplinární a bio-psycho-sociální pøístup v léèbì závislostí. Terapeutické komunity jsou primárnì urèeny uživatelùm nelegálních drog. Klienti pouze závislí na alkoholu èi léèivech se v terapeutických komunitách vyskytují zøídka. Zastoupení duálních diagnóz ve smyslu psychiatrické komorbidity je èasté. Terapeutické komunity jsou bezdrogové, tzn. že poskytují léèbu vedoucí k abstinenci. Abstinence není cílem léèby v terapeutických komunitách, je pouze cestou, podmínkou a souèástí léèby a pro budoucnost nezbytným prostøedkem k tomu, aby se klient mohl zapojit do normálního života. Terapeutické komunity kladou dùraz na osobnostní zmìny a na zmìny životního stylu klientù. Terapeutické komunity v ÈR uplatòují model a metody terapeutických komunit popsané v odborné literatuøe (napø. De Leon, 2000), jsou však ménì „hierarchické“, ménì konfrontaèní (nepoužívá se synanonský encounter) a více odbornì vedené. Tìžištì psychoterapeutické práce je v psychodynamicky a interpersonálnì orientované skupinové psychoterapii, doplnìné o kognitivnì-behaviorální metody.

43

1

1

VZNIK A VÝVOJ …

Léèebný program se skládá pøedevším z aktivit psychoterapeutických, výchovnì-režimových, resocializaèních, volnoèasových a dalších. Dùraz je kladen na svépomoc a samosprávu, což pøedevším znamená úèast a odpovìdnost klientù v zajištìní každodenního chodu komunity. Medicínské intervence, vèetnì farmakoterapie jsou bìžné a nezbytné, stejnì tak práce s rodinou a blízkými klienta. Léèebný program je rozdìlen do tzv. fází. Terapeutické komunity splòují mezinárodnì uznávaná kritéria terapeutické komunity pro drogovì závislé. Terapeutické komunity jsou schopné poskytovat standardní léèbu s oèekávanými výsledky a jsou rovnìž schopné øešit problémy stále více komplikované klientely. Až na výjimky jsou terapeutické komunity provozovány nestátními neziskovými organizacemi (obèanská sdružení, obecnì prospìšné spoleènosti). Terapeutické komunity jsou úzce propojeny s ostatními odbornými programy v systému péèe o uživatele drog. Zaøízení sdružené v Sekci terapeutických komunit A.N.O. jsou držiteli certifikátu odborné zpùsobilosti podle Standardù odborné zpùsobilosti služeb pro uživatele drog (tzv. certifikaèní standardy RVKPP). Nezávislá kvalifikovaná supervize je dùležitým zpùsobem pro zajišování a rozvoje kvality terapeutických komunit. Terapeutické komunity shromažïují podrobné statistické údaje o klientech, poskytovaných službách a údaje sloužící k monitorování procesu a výstupù léèby. Nìkteré terapeutické komunity provádìjí i katamnestická šetøení. Dùležitá je vzájemná výmìna zkušeností a zpìtných vazeb s kolegy na pùdì odborné sekce terapeutických komunit A.N.O. Zdroj: Kalina (2008c); Mravèík et al. (2012)

44

V ÝZKUM TERAPEUTICKÝCH KOMUNIT PRO LÉÈBU ZÁVISLOSTÍ

VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH …

2/1

Vývoj výzkumu v USA

Terapeutické komunity pro léèbu závislostí vznikly jako alternativa ke zdravotnickým zaøízením v oblasti psychiatrických služeb. Terapeutické komunity se pomìrnì záhy staly pøedmìtem znaèného zájmu a publicity. První deskriptivní práce o terapeutických komunitách byly založeny na pozorování, rozhovorech a osobní zkušenosti ze života v komunitì. Autoøi si kladli za cíl podrobnì popsat, jakým zpùsobem terapeutická komunita funguje a do urèité míry taky proè funguje. Sociolog Lewis Yablonsky pobýval nìkolik let v Synanonu a v roce 1965 publikoval hojnì citovanou knihu The Tunnel Back. Synanon. Obdobným zpùsobem vznikla Casrielova studie So Fair a House: The Story of Synanon (1966). Psychiatr Daniel Casriel navštívil Synanon v roce 1962, potkal zde sociologa Yablonského a prožil v Synanonu nìjaký èas. Z jeho pobytu v Synanonu nevznikla jen zmiòovaná kniha, ale našel zde rovnìž základní inspiraci pro terapeutickou komunitu Daytop Village, k jejímž zakladatelùm patøil. O nìkolik let pozdìji se Casriel autorsky podílel na knize Daytop. Three Addicts and Their Cure (1971), v níž formou tøí kazuistických studií popsal fungování Daytop Village. Sociolog Barry Sugarman v letech 1967-1970 pobýval opakovanì nìkolik mìsícù v Daytop Village a v roce 1974 publikoval pøípadovou studii Daytop Village. A Therapeutic Community, v níž podrobnì popsal uspoøádání, program a postupy zde uplatòované. Cílem jeho studie bylo odpovìdìt na otázku, jak Daytop funguje a také proè funguje. Od sedmdesátých let minulého století se terapeutické komunity staly pøedmìtem zájmu intenzivního výzkumu. De Leon (2004a, 2004b) rozlišuje dvì hlavní etapy výzkumu terapeutických komunit v USA: první etapu datuje lety 1970-1989 a druhou od roku 1990 do souèasnosti. Obì fáze výzkumu se vìnují specifickým tématùm a odrážejí zmìny ve vývoji terapeutických komunit. 2/1/1 První období výzkumu: 1970-1989 Prioritou poznání byly tøi oblasti: (1) popsat sociální a psychologické charakteristiky klientù terapeutických komunit, (2) pøinést dùkazy o úèinnosti léèby a (3) ozøejmit fenomén pøedèasného vypadnutí (drop-out) a setrvání v léèbì (retence) (De Leon, 2004a). Kdo se léèí v terapeutické komunitì? Výzkum se zamìøil nejen na charakteristiku užívání návykových látek, ale také na popis sociálního a psychologického profilu klientù terapeutických komunit. Cílem výzkumu bylo obhájit terapeutickou komunitu jako metodu léèby závislostí, která používá specifické postupy, sleduje specifické cíle a je urèena pro specifickou skupinu klientù. Terapeutické komunity vycházejí z konceptu, podle nìhož je drogová závislost poruchou cele osobnosti; užívání návykových látek není jediným problémem. Celková zmìna životního stylu a identity klienta jsou základní cíle léèby. Pro jejich dosažení je zapotøebí dlouhodobá a intenzivní rezidenèní léèba (De Leon, 2004a, 2004b). Je terapeutická komunita efektivní? Prokázání efektivity léèby bylo klíèové pro obhájení terapeutické komunity jako úèinné, opodstatnìné a dùvìryhodné léèby. Bylo potøeba doložit, nakolik jsou terapeutické komunity

47

2

2

VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH …

schopny dosáhnout cílù léèby. Výsledky léèby se sledovaly nejen u absolventù léèby, ale také u tìch klientù, kteøí odešli z léèby pøedèasnì (De Leon, 2004a, 2004b). Co je známo o setrvání klientù v léèbì? Bylo obvyklé, že léèbu v terapeutické komunitì dokonèilo pouze 10-20 % klientù. Takové výsledky byly znepokojující, nebo vysoký poèet pøedèasných odchodù vzbuzoval pochybnosti, nakolik mùže být taková léèba skuteènì efektivní. Porozumìní fenoménu setrvání v léèbì (retence) a pøedèasného vypadnutí (drop-out) bylo klíèové pro zlepšení úèinnosti léèby (De Leon, 2004a, 2004b). Poèátky výzkumu terapeutických komunit v USA jsou spojeny s terapeutickými komunitami Phoenix House a Daytop Village. Již koncem šedesátých a poèátkem sedmdesátých let minulého století zde bylo realizováno nìkolik výzkumù, které shrnul De Leon (1974) ve své práci Phoenix House: Studies in a Therapeutic Community (1968–1973). Výzkumy z komunity Daytop Village publikovali Casriel & Amen (1971) nebo Collier (1974). Ravndal (2003) uvádí, že øada tìchto studií sledovala pouze klienty, kteøí léèbu øádnì dokonèili. De Leon (1974) tuto selekci vysvìtluje nedostatkem finanèních prostøedkù; Ravndal (2003) s odstupem èasu usuzuje, že dùvodem byla pravdìpodobnì nutnost prokázat, jakým zpùsobem se zmìnil život klientù po ukonèení léèby. Dalším charakteristickým znakem tìchto prvních výzkumù byla skuteènost, že øadu z nich realizovaly pøímo terapeutické komunity (Broekaert et al., 1999; Ravndal, 2003). Jak poznamenává Ravndal (ibid), tento metodologický problém mohl vést ke zkreslení výsledkù ve snaze prokázat úèinnost léèby. Rovnìž Broekaert et al. (1999) poukazují na problematickou pozici pracovníka terapeutické komunity angažovaného ve výzkumu, nebo taková role vzbuzuje pochybnosti o vìdecké nezávislosti, objektivitì a ovlivnìní výsledkù. Na druhou stranu zamìstnanec terapeutické komunity vìnující se výzkumné èinnosti mìl snadnìjší pozici pro navázání nezbytné spolupráce s týmem komunity i samotnými klienty (Ravndal, 2003). Výše uvedené studie hodnotily výsledky léèby vždy v jednom zaøízení a nemìly ambici porovnat více terapeutických komunit souèasnì. Prvotní studie jsou také dokladem toho, že výzkum v terapeutických komunitách zaèal velmi brzy a doèkal se znaèného ohlasu. Hollandová (cit. dle Ravndal, 2003) prezentovala výsledky devatenácti studií efektivity léèby v terapeutických komunitách, které byly realizovány v USA v letech 1972-1983. Tøináct studií bylo zamìøeno na evaluaci jednoho zaøízení, zbylých 6 výzkumných projektù porovnávalo výsledky léèby v jedné èi více terapeutických komunitách s jinými typy služeb, jako jsou metadonové substituce nebo abstinenènì orientované denní programy (ibid). Základním výzkumným zámìrem tìchto studií bylo popsat profily a charakteristiky klientù terapeutických komunit, zjistit míru úspìšnosti léèby a zkoumat faktory spojené s úspìšnou léèbou (Broekaert et al., 1999). V osmdesátých letech De Leon dále rozšiøoval a zintenzivòoval výzkum v komunitì Phoenix House (Broekaert et al., 1999). De Leon, Wexler, & Jainchill (1982) vedli rozhovory s klienty Phoenix House, kteøí zahájili léèbu v letech 1970 a 1971. Rozhovory byly provádìny s odstupem 5 let se 162 klienty, kteøí léèbu nedokonèili a se 75 úspìšnými absolventy. V jiné výzkumné studii De Leon se svými spolupracovníky sledoval 214 mužù a 74 žen v období 2 let po absolvování léèby a porovnával rozdíly v dosažených výsledcích v závislosti na pohlaví klientù (De Leon & Jainchill, 1981). Dalším výzkumným projektem realizovaným ve Phoenix

48

VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH …

House byla studie výsledkù léèby po 5 letech od ukonèení léèby, v níž bylo sledováno 162 klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou a 75 absolventù (De Leon et al., 1982). V pozdìjší práci se De Leon (1989a) zamìøil na problematiku uživatelù drog s významnými psychickými obtížemi a možnostmi jejich léèby v terapeutických komunitách. Dalším výzkumným tématem byly zmìny v užívání alkoholu po dvou letech od ukonèení léèby, které De Leon (1987) sledoval u 215 klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou a u 31 absolventù. Ravndal (2003) a Broekaert (1999) shodnì konstatují, že uvedené výzkumné studie byly v evropských terapeutických komunitách sledovány se znaèným zájmem a ohlasem a staly se dùležitým zdrojem inspirace pro zkoumání efektivity terapeutických komunit. De Leonova výzkumná èinnost rovnìž upozornila na potøebu zmìny výzkumné metodologie v zájmu zlepšení výsledkù výzkumù (Broekaert et al., 1999). Do budoucna se mìl výzkum orientovat na sofistikovanìjší popis terapeutické komunity a zkoumání rozdílù mezi jednotlivými programy (ibid). A mìl se více zamìøit na sledování procesu léèbu, a tím rozšíøit stávající primární cíl, kterým bylo hodnocení výsledkù (ibid). Zde se ukázala síla evropského výzkumu, který opakovanì kombinuje sledování rùzných prvkù procesu a výsledkù léèby. Terapeutická komunita Phoenix House nebyla jediným centrem výzkumu v USA. Hollandová (1978) provádìla výzkum v Gateway Houses a sledovala zmìny v poètu zatèení pøed léèbou a po léèbì v závislosti na délce setrvání v programu. Výzkumný soubor tvoøilo 193 klientù. Bale (1980) sledoval 585 dlouhodobých uživatelù drog ve tøech terapeutických komunitách, programu metadonové substituce a detoxifikaèním programu. Uvedená studie hodnotila výsledky léèby po šesti a dvanácti mìsících od nástupu do programu. Barr (1986) srovnával výsledky léèby mezi terapeutickou komunitou Eagleville a programy metadonové substituce. Výzkumný soubor tvoøilo celkem 866 klientù, kteøí byli sledováni v období od zahájení léèby do jednoho roku po léèbì. Collier (1974) sledoval výsledky léèby klientù Daytop Village po dvou letech od odchodu z léèby. Klienti byli rozdìleni do dvou skupin, a to na absolventy (N = 272) a ty, kteøí odešli z léèby pøedèasnì (N = 327). V terapeutické komunitì Daytop Village byl rovnìž realizován výzkum sledující zmìny v sebepojetí u 127 mužù a 42 léèených žen (Wheeler, Biase, & Sullivan, 1986). Problematika retence a prevence relapsu je dlouhodobì prioritním výzkumným tématem v terapeutických komunitách (Broekaert et al., 1999). Zejména v osmdesátých a devadesátých letech byla publikována øada studií a odborných èlánkù, které vìnovaly pozornost pøedèasnému ukonèení léèby, setrvání v léèbì, dokonèení léèby a prediktorùm spojovanými se setrváním v léèbì a úspìšnými léèebnými výsledky (napø. Condelli, 1994; Condelli & De Leon, 1993; Condelli & Dunteman, 1993; Condelli & Hubbard, 1994; De Leon, 1986b, 1991; De Leon & Schwartz, 1984; Kooyman, 1993; Lewis & Ross, 1994; Pompi, 1994; Simpson, 1979). National Institute on Drug Abuse (NIDA) v USA financoval tøi významné celonárodní výzkumné projekty zamìøené na hodnocení výsledkù léèby uživatelù drog: DARP (Drug Abuse Reporting Programme, zahájený v roce 1968), TOPS (Treatment Outcome Prospective Study, zahájená 1979) a DATOS (Drug Abuse Treatment Outcome Study, zahájená 1989). Studie sledovaly celkem 66 000 klientù ze 192 léèebných programù, a to v období 12 let (DARP), 5 let (TOPS) a 1 rok (DATOS) po léèbì. Hodnocena byla efektivita rùzných typù léèebných programù zahrnujících krátkodobé i dlouhodobé terapeutické komunity, programy metadonové substituce, ambulantní abstinenèní léèby a pobytové i ambulantní detoxifikace. Tyto studie

49

2

2

VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH …

pøinášejí informace nejen o výsledcích léèby, ale také o uživatelích drog a profilu jejich obtíží. Dùležitým výzkumným tématem byla také problematika retence klientù v léèbì. Díky detailnímu sledování klientù po odchodu z léèby mùžeme lépe rozumìt tomu, jak se mìní užívání drog, kriminální chování, zamìstnanost a další sledované oblasti. Studie ukázaly, že setrvání v léèbì a její dokonèení je opakovanì spojováno s lepšími výsledky (Gossop, 2004; Gossop, Trakada, Stewart, & Witton, 2005). Studie obdobného rozsahu jsou vzácné vzhledem k vysokým finanèním nákladùm a nezbytnosti dlouhodobého a znaèného úsilí, spolupráce a nasazení velkého poètu lidí z rùzných organizací. 2/1/2 Druhé období výzkumu: 1990 až souèasnost Vývoj v této fázi byl charakteristický znaènou rùznorodostí klientely, ale také zaøízení, která se definovala jako terapeutická komunita. Oprávnìnou otázkou bylo, nakolik jsou nové programy vìrohodné a zdali poskytují úèinné služby. Od poèátku devadesátých let minulého století se prioritou výzkumu staly dvì oblasti: (1) evaluace efektivity tradièních terapeutických komunit, v nichž se léèily nové generace uživatelù drog, ale také nové modifikované programy uplatòující model terapeutické komunity, (2) definování hlavních prvkù terapeutické komunity, které jsou nezbytné pro zajištìní úèinné léèby (De Leon, 2004a, 2004b). Poskytují souèasné terapeutické komunity efektivní léèbu? Pøedmìtem výzkumu byly tradièní i modifikované terapeutické komunity s kratší dobou léèby. Cílem výzkumu bylo zdokumentovat výskyt psychiatrické komorbidity, popis retence a pøedèasného vypadnutí, krátkodobé i dlouhodobé výsledky léèby a nákladovou efektivitu. Výzkum reflektoval podstatné rozšíøení klientely terapeutických komunit. Kromì dospìlých uživatelù drog se výzkum zamìøil na klienty s duální diagnózou, dospívající, klienty bez domova, uživatele drog v konfliktu se zákonem, matky s malými dìtmi a klienty metadonové substituce. Model terapeutické komunity se zaèal uplatòovat ve zdravotnických zaøízeních, psychiatrických a sociálních službách a také ve vìzeòství. Všechny tyto modality se staly pøedmìtem výzkumu (De Leon, 2004a, 2004b). Simpson et al. (1999) sledovali 1 rok po ukonèení léèby 1 605 klientù závislých na kokainu. Tito klienti se léèili v terapeutických komunitách s dlouhodobým programem, v krátkodobých rezidenèních programech a v ambulantních programech. Terapeutické komunity byly zahrnuty do nové národní studie výsledkù léèby uživatelù návykových látek National Treatment Improvement Evaluation Study - NTIES (Gerstein et al., 1997). NTIES byla zahájena v roce 1992 a výzkumný soubor tvoøilo 4 411 klientù, kteøí byli sledováni od zahájení léèby až do období 12 mìsícù po ukonèení léèby. Øada výzkumných studií se zamìøila na hodnocení efektivity modifikovaných terapeutických komunit pro klienty v konfliktu se zákonem (Hiller, Knight, Devereux, & Hathcoat, 1996; Hiller, Knight, & Simpson, 2006; Inciardi, Martin, Butzin, Hooper, & Harrison, 1997; Wexler, Melnick, Lowe, & Peters, 1999), mladistvé uživatele drog (Jainchill, Hawke, De Leon, & Yagelka, 2000; Jainchill, Yagelka, Hawke, & De Leon, 1999), HIV pozitivní klienty (Kingree, Glasford, & Jones-allen, 1997; McCusker, Bigelow et al., 1997), drogovì závislé klienty ve vìzení, u nichž byla zjištìna duální diagnóza (Sacks, Sacks, McKendrick, Banks, & Stommel, 2004; Sullivan, McKendrick, Sacks, & Banks, 2007) a pro klienty s duální diagnózou a bez domova (De Leon, Sacks, Staines, & McKendrick, 2000; Nuttbrock, Ng-Mak, Rahav, & Rivera, 1997).

50

VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH …

Co je terapeutická komunita a jak léèba funguje? Porozumìní terapeutické komunitì jako metodì léèby a pochopení procesu léèby je klíèové pro potvrzení vìrohodnosti terapeutické komunity, ospravedlnìní nákladù na léèbu a další rozvoj. Výzkum se zamìøil na zpracování teorie a postupù terapeutické komunity jako metody léèby, popis léèebného procesu, definování a ovìøení základních prvkù terapeutické komunity a rizikové faktory spojené s pøedèasným vypadnutím. Další snahou byl vývoj výzkumných nástrojù pro hodnocení klientovy motivace a pøipravenosti na léèbu a klinického progresu bìhem léèby (De Leon, 2004a, 2004b). Melnick at al. (1999; 2000) jsou autory dotazníku Therapeutic Community Scale of Essential Elements Questionnaire (SEEQ), který je urèen k rozlišení typologie jednotlivých zaøízení. SEEQ detailnì sleduje rozdíly v základních prvcích a filozofii jednotlivých terapeutických komunit. Upravenou podobu dotazníku v ÈR použil Kalina (2008c). Mezinárodní think tank RAND ve spolupráci s Phoenix House vytvoøili dotazník Dimension of Change (DCI), který je urèen k hodnocení procesu léèby v terapeutické komunitì (Edelen et al., 2007; Orlando et al., 2006; Paddock et al., 2007). Na pùdì Centre for Therapeutic Community Research vznikla sada tøí dotazníkù pro evaluaci klinického progresu klienta v léèbì: Client Assessment Inventory (CAI), Client Assessment Summary (CAS) a Staff Assessment Summary (SAS) (Kressel, De Leon, Palij, & Rubin, 2000). Moos (1997) je autorem dotazníku Ward Atmosphere Scale (WAS), který slouží pro hodnocení terapeutického prostøedí rezidenèních programù pro léèbu závislostí.

2/2

Vývoj výzkumu v Evropì

Z pøehledu literatury vyplývá, že naprostá vìtšina výzkumù efektivity terapeutických komunit pochází z USA, kde mají takové výzkumné aktivity znaènì vysoký profesionální i organizaèní status a zároveò odpovídající finanèní podporu, což jsou podmínky nesrovnatelné s jinými zemìmi (Rawlings, 2001). Na druhou stranu, výzkum v Evropì - aèkoli ne tolik rozšíøený jako v USA - pøináší øadu dùležitých a zajímavých poznatkù. Proto je dùležité evropský výzkum sledovat, aèkoli se mu nedostává takové publicity a pozornosti. Jak uvádìjí Broekaert et al. (1999) u vzniku terapeutických komunit v Evropì stáli psychiatøi, kliniètí a sociální psychologové, sociální pracovníci, ale také øada bývalých uživatelù drog, kteøí prošli léèbou. Pro tuto heterogenní skupinu bylo prioritou zajištìní každodenního provozu terapeutické komunity a akademický výzkum jim byl velmi vzdálený. S postupem èasu terapeutické komunity stály pøed nutností obhájit výsledky své práce, a tím si zajistit další existenci. První výzkumy terapeutických komunit v Evropì byly provádìny zamìstnanci terapeutických komunit, kteøí svùj èas dìlili mezi klinickou a výzkumnou práci. Práce George De Leona z terapeutické komunity Phoenix House v USA se staly významným inspiraèním zdrojem evropského výzkumu (Broekaert et al., 1999; Broekaert, Vandevelde, Vanderplasschen, Soyez, & Poppe, 2002). Øada vnìjších impulzù pro výzkum terapeutických komunit pøišla v osmdesátých letech minulého století. Byly to jednak zmìny související s vývojem cílové populace: došlo k zásadní-

51

2

2

VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH …

mu rozšíøení indikaèních kritérií na skupiny klientù, s nimiž terapeutické komunity døíve nepracovaly. Model léèby terapeutických komunit byl implementován do nových typù služeb, jako jsou denní stacionáøe, azylové domy, výchovná zaøízení pro dìti a mládež, vìznice. Objev infekce HIV/AIDS s sebou pøinesl dùraz na ochranu veøejného zdraví. Harm reduction služby a metadonové programy byly rozpoznány jako úèinné v prevenci šíøení krví pøenosných infekèních nemocí. Terénní programy, nízkoprahová centra, programy metadonové substituce a ambulantní centra se staly významným konkurentem terapeutických komunit v oblasti pøíjmù finanèních dotací. Terapeutické komunity se musely vyrovnávat s tlakem na zkrácení doby léèby. V neposlední øadì došlo ke zvýšení nárokù na odbornou práci. Terapeutické komunity musely pøijmout standardy odborné péèe a otevøít se pravidelným externím inspekcím a auditùm. Dùsledkem tohoto vývoje byla potøeba otevøít terapeutické komunity výzkumu, který by potvrdil jejich místo v síti odborných služeb, efektivitu služeb a ospravedlnil relativnì vysoké náklady rezidenèní léèby v terapeutické komunitì ve srovnání s ambulantními programy. Podrobnì o tomto vývoji referuje napø. Kalina (2008c). Broekaert et al. (1999) uvádìjí, že pøed rokem 1980 se v Evropì neuskuteènil žádný prospektivní výzkum výsledkù léèby v terapeutických komunitách pro drogovì závislé. Avšak nìkolik výzkumných studii terapeutických komunit bylo realizováno již v sedmdesátých letech minulého století v Anglii, a to v TK Phoenix House (Ogborne, 1975; Ogborne & Melotte, 1977) a v Ley Community (Wilson, 1978; Wilson & Mandelbrote, 1978, 1978b). Ravndal (2003) rovnìž upozoròuje na výzkumy terapeutických komunit ve Skandinávii (ty však nebyly publikovány v anglickém jazyce). Skuteèností zùstává, že v sedmdesátých letech se výzkum efektivity hierarchických terapeutických komunit provádìl z velké èásti v USA a až osmdesátá léta jsou považována za skuteèný poèátek výzkumu výsledkù léèby v Evropì (viz citovaná literatura). Výzkum efektivity terapeutických komunit byl iniciován v øadì státù28,a to zejména v Nìmecku, Itálii, Holandsku, Norsku, Švédsku, Švýcarsku, Velké Británii, Belgii a pozdìji také ve Španìlsku. Výzkum efektivity terapeutických komunit v Evropì se zamìøuje na øadu specifických témat, která byla v USA dlouhodobì opomíjena. Z evropských výzkumných projektù je zøejmá snaha hloubìji poznat samotný prùbìh léèby a porozumìt tomu, jak terapeutická komunita funguje. Evropský výzkum pøináší informace nejen o zmìnách v chování klientù po odchodu z léèby, ale zároveò také cenné poznatky o rùzných aspektech terapeutické komunity, prùbìhu léèby a používaných metodách a jejich vlivu na výsledky léèby. Díky tomu mùžeme lépe rozumìt tomu, jak terapeutická komunita funguje a které její prvky jsou klíèové pro dosažení úzdravy klientù. Jak ukazují Ravndal (2003) a Broekaert et al. (1999), témìø každé výzkumné centrum doplnilo sledování léèebných výsledkù o zkoumání dalších specifických oblastí: V Itálii byla pozornost poprvé vìnována rodinné terapii integrované do programu terapeutické komunity a jejímu vlivu na výsledky léèby. Výzkum v Holandsku ukázal, že zapojení rodièù do programu významnì zlepšuje výsledky léèby v terapeutické komunitì. Takové závìry byly pomìrnì radikální, nebo nabourávaly vžitý koncept, podle nìhož je potøeba klienta zcela izolovat od kontaktù mimo terapeutickou komunitu. V pùvodních terapeutických komunitách nebylo 28 Pøehled výzkumù terapeutických komunit v Evropì uvádí Ravndal (2003); Broekaert et al. (1999) nebo Kooyman (1993). Výzkum ve Španìlsku viz Malivert et al., (2011).

52

VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH …

pro zapojení rodièù nebo rodinnou terapii místo, terapeutická komunita se stala novou rodinou klienta. Výzkum však ukázal, že zapojení rodiny naopak zlepšuje léèebné výsledky, což dále podpoøilo vìtší otevøenost terapeutických komunit. V Holandsku se rovnìž zamìøili na vývoj nástrojù pro hodnocení potøeb žadatelù o léèbu a pro katamnestické sledování klientù po ukonèení léèby. Výzkum v Nìmecku sledoval prùbìh léèby, faktory spojené se setrváním v léèbì, vypadnutím a relapsem. Švýcarský výzkum se zamìøil na popis terapeutických komunit a rozdíly v motivaci klientù pro léèbu v terapeutické komunitì a v jiných typech služeb. Mimoto byla ve Švýcarsku realizována studie srovnávající výsledky léèby terapeutické komunity a programu metadonové substituce. Výsledky ukázaly, že klienti terapeutických komunit hodnotí kvalitu svého života jednoznaènì lépe v porovnání s klienty z jiných programù. Ve Skandinávii byly již v sedmdesátých letech 20. století realizovány poèetné kvalitativní studie popisující rozmanité faktory procesu léèby a jejich dopadu na klienty. Pøedmìtem výzkumu se staly rùzné léèebné intervence, uspoøádání a atmosféra léèebného zaøízení nebo cíle a filozofie léèebného programu. K tomu byla využita kvalitativní data získaná z pozorování a rozhovorù se zamìstnanci i s klienty. Inspiraèním zdrojem zde byla Rapoportova práce Community as Doctor (1960). Ve Švédsku byl koncem osmdesátých let zahájen rozsáhlý výzkumný projekt s názvem Swedate. Participovalo na nìm 31 léèebných programù, vèetnì 16 terapeutických komunit. Uvedená studie kombinovala sledování procesu a výsledkù léèby. Studie hodnotila výsledky léèby, které byly doplnìny o charakteristiky klientù a jednotlivých léèebných programù. Výzkum v Norsku hodnotil nejen zakomponování rodinné terapie do léèby závislostí, ale také speciální terapeutické programy pro ženy a pro dospívající uživatele drog. Evropský výzkum terapeutických komunit se vyznaèuje zájmem o hlubší poznání procesu léèby v terapeutické komunitì s využitím kvalitativní metodologie (Ravndal, 2003). Broekaert et al. (1999) však poukazují také na øadu slabin: ad hoc realizované projekty, u nichž není zajištìna dostateèná nezávislost na terapeutických komunitách, propojenost výzkumných týmù s terapeutickými komunitami, hodnocení výsledkù léèby v jediném zaøízení a bez srovnání s jinou léèebnou modalitou, nedostateèný design výzkumu vzhledem k výzkumným cílùm, prioritou je lokální zájem a lokální využití výsledkù, málo poèetné výzkumné soubory, nízké zastoupení výzkumù srovnávajících výsledky léèby s kontrolní skupinou, která neprošla léèbou. Zejména Ravndal (2003) zdùrazòuje, že evropskému výzkumu se dlouhodobì nedostávalo stejné pozornosti jako studiím v USA. Tato situace se postupnì mìní se vzrùstající potøebou porozumìní procesu léèby jako komplexnímu a dynamickému procesu a se vzrùstajícím dùrazem na využití kvalitativní metodologie (Broekaert et al., 1999; Ravndal, 2003). V kontextu evropského výzkumu výsledkù léèby je výjimeèným poèinem projekt NTORS (National Treatment Outcome Research Study) zahájený ve Velké Británii v roce 1994 (napø. Gossop, Marsden, & Stewart, 1998). Základním cílem studie bylo prokázat úèinnost systému odborných služeb pro uživatele drog. Studie sledovala 1 075 uživatelù drog z 54 léèebných programù v prùbìhu pìti let od zahájení léèby. Na výzkumu participovaly dlouhodobé i krátkodobé programy metadonové substituce a rùzné typy rezidenèních léèebných zaøízení vèetnì terapeutických komunit poskytujících dlouhodobou léèbu. NTORS sledovala zmìny v øadì oblastí vèetnì užívání drog a alkoholu, rizikového chování, kriminality, zdravotního stavu a sociálního fungování. NTORS je naturalistickou studií a byla realizována pøímo v léèebných programech bìhem každodenního provozu. Jedná se o dosud nejvìtší prospektivní studií vý-

53

2

2

VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH …

sledkù léèby nejen ve Velké Británii, ale také v Evropì. Allsop (1999) publikoval interview s Michaelem Gossopem, který upozoròuje na okolnosti spojené s iniciací projektu NTORS. Studie byla realizována na základì pøímého požadavku britského ministerstva zdravotnictví ve snaze uplatnit evidence-based pøístup v odborných službách pro uživatele drog. NTORS se tak doèkala znaèné publicity a dlouhodobé podpory ze strany vládních úøedníkù, kteøí deklarovali pøipravenost vzít zjištìné výsledky na vìdomí. Gossop ve zmínìném interview uvádí, že taková míra komunikace mezi výzkumnými pracovníky a vládními politiky je vzácná.

2/3

Výzkumná témata v hodnocení výsledkù léèby Výzkum léèby uživatelù drog se soustøedí na tøi základní otázky (Hendriks, 1999): n n n

Je léèba efektivní; co tvoøí „léèbu“ a co tvoøí „úspìch“ v léèbì? Jak léèba funguje a co je obsahem léèby? Jaká léèba je nejvhodnìjší pro jaký typ klientù?

Výsledky léèby Øada autorù (napø. EMCDDA, 2007; Gossop, Marsden, & Stewart, 2001; Kalina, 2008c; McLellan et al., 1997) klade dùraz na to, aby výsledky léèby uživatelù drog vycházely z širšího pojetí léèby jako sociální rehabilitace klienta. Užívání drog je jen jednou èástí životního stylu klientù terapeutických komunit. Snížení míry užívání drog a alkoholu je prvoøadým cílem léèby závislostí (McLellan et al., 1997). Léèba má zároveò pøinášet zlepšení v osobním a sociálním fungování klientù a snižovat rizika v oblasti veøejného zdraví a bezpeènosti, které jsou relevantní pro celou spoleènost. Kalina (2008c, s. 261) pøipomíná nutnost celkové zmìny životního stylu klienta terapeutické komunity: „Aktuální abstinování od drog není samo o sobì spolehlivým ukazatelem dobré prognózy, není-li doprovázeno dalšími zmìnami ve zpùsobu života.“ EMCDDA (2007) doporuèuje sledovat sadu nìkolika výsledkù léèby souèasnì radìji než jeden výsledek (napø. relaps) a spolu s výsledky léèby sledovat indikátory procesu léèby. Pro hodnocení výsledkù léèby problémových uživatelù drog EMCDDA (ibid) doporuèuje monitorovat zmìny v oblasti užívání návykových látek, rizikového chování, fyzického a psychického zdraví, míry sociální integrace, subjektivního vnímání kvality života a dále retenci a zpùsob ukonèení léèby (tabulka 12). Zmìny závislostního chování sleduje typ užívané návykové látky a zmìny v míøe a vzorcích užívání. Takové mìøení nám poskytne mnohem realistiètìjší obrázek o klientovì situaci než zjednodušený výsledek léèby „abstinence“ versus „užívání drog“. Pøestože klient po léèbì neabstinuje, mohl dosáhnout podstatných zlepšení ve smyslu užívání ménì rizikových drog, zmìny frekvence nebo zpùsobu užívání. Doména rizikové chování se zamìøuje na chování v souvislosti s rizikem šíøení krví pøenosných infekèních chorob (napø. hepatitidy, HIV, syfilis).

54

VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH …

Oblast zdraví zahrnuje zmìny ve výskytu symptomù psychických a fyzických obtíží a také zmìny v sebevražedném chování, sebepoškozování nebo sociální izolaci, které jsou spojovány s významnými psychickými obtížemi (ibid). Indikátory sociální integrace jsou zejména typ bydlení a jeho stabilita, zamìstnanost a studium, zdroje finanèních pøíjmù, sociální kontakty s osobami neužívajícími drogy a kriminalita (ibid). Hodnocení subjektivního vnímání kvality života zaèalo být vnímáno jako dùležitý indikátor výsledku léèby uživatelù drog až relativnì nedávno. Sledování zmìn v kvalitì života podporuje pojetí výsledkù léèby uživatelù drog jako komplexní zmìny, kterou je potøeba sledovat sérií nìkolika indikátorù. Ty poskytují „profil výsledkù léèby“, nikoli jediný výsledek (ibid). Tab. 12 EMCDDA: Indikátory výsledkù léèby problémových uživatelù drog Doména

Výsledek

Retence

doba setrvání v léèbì

Ukonèení léèby

plánované/neplánované

Závislostní chování

míra užívání legálních a nelegálních návykových látek

Rizikové chování

injekèní užívání drog sdílení injekèního náèiní nechránìný pohlavní styk

Zdraví

psychické a fyzické zdraví

Sociální integrace

bydlení zamìstnanost sociální vztahy životní styl kriminalita

Kvalita života

subjektivní vnímání kvality života

Zdroj: EMCDDA (2007)

Rovnìž další autoøi doporuèují, aby efektivní hodnocení výsledkù léèby uživatelù drog zahrnovalo tøi základní oblasti (McLellan et al., 1997): n n

n

snížení užívání drog a alkoholu, zlepšení osobního a sociálního fungování (zlepšení fyzického a psychického zdraví, osobních vztahù, zamìstnanosti), snížení rizik v oblasti veøejného zdraví a bezpeènosti (snížení rizikového chování a kriminality).

Výsledky léèby uvádìné McLellanem et al. (ibid) jsou ve shodì s doporuèeními EMCDDA (2007).

55

2

2

VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH …

Prùbìh a obsah léèby Lewis et al. (1994) uvádìjí, že pro sledování prùbìhu léèby je klíèové hodnotit tyto indikátory: n

n

n

Retence (vytrvání v léèbì) vyjadøuje pomìr mezi poèty dnù setrvání v programu a úspìšným ukonèením léèby. Èím více se retence klientù v programu blíží úspìšnému ukonèení léèby, tím je program považován za efektivnìjší. Nízká míra retence je hodnocena znaènì negativnì. Retence se mìøí délkou setrvání v programu, tj. poètem dnù (týdnù, mìsícù), po které klient setrval v léèbì. Retence má klíèový význam pro hodnocení efektivity léèby. Klienti musí v programu setrvat dostateènì dlouhou dobu, aby mohlo být dosaženo pøíznivých výsledkù. Zároveò je nutné poèítat s tím, že terapeutická komunita nemùže garantovat, že všichni klienti léèbu dokonèí. Urèité procento klientù odcházejících pøedèasnì z léèby je znakem dobøe fungujícího programu. Jak upozoròuje Kalina (2008c, s. 266): „Retence v konkrétním zaøízení je ukazatelem jeho úspìšnosti a je relevantní pro financování z veøejných zdrojù.“ Ukonèení léèby vyjadøuje plánované ukonèení léèby, kdy klient formálnì dosáhl stanovených léèebných cílù v souladu s terapeutickým plánem. V terapeutických komunitách je každé úspìšné ukonèení léèby stvrzeno závìreèným rituálem, kterého se úèastní všichni èlenové komunity. Terapeutická komunita musí mít specifikovanou délku programu, v níž klient mùže léèbu úspìšnì ukonèit. Retence usiluje o prodloužení délky setrvání v programu tak, aby se co nejvíce shodovala s ukonèením léèby. Pøedèasné ukonèení léèby z pohledu terapeutické komunity znamená, že klient v programu nesetrval optimálnì dlouhou dobu. Z pohledu klienta mùže pøedèasný odchod z léèby znamenat zmìnu jeho osobních cílù nebo nespokojenost s léèbou. Z perspektivy zaøízení se mùže jednat o ukonèení léèby z dùvodu závažného porušení pravidel terapeutické komunity nebo o pøeklad do jiného zaøízení, které je lépe indikováno pro klientovy potøeby. Takové rozdíly znesnadòují interpretaci pøedèasných ukonèení léèby. Kalina (2008c) upozoròuje, že pøedèasné ukonèení léèby souvisí s horšími výsledky; zároveò bylo zjištìno, že klienti, kteøí z léèby vypadli, se také zlepšují, a to pøímo úmìrnì dobì, po kterou v léèbì setrvali.

Parametry léèebného zaøízení jako je jeho umístìní a dostupnost, intenzita a délka programu, typ léèby a její cíle a návaznost programù následné péèe jsou klíèové pro hodnocení efektivity léèby (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998). Kalina (2008c) upozoròuje, že vztah mezi efektivitou léèby a jednotlivými složkami programu terapeutické komunity je jen ojedinìle pøedmìtem výzkumu29. Ukazuje se, že pro dosažení pøíznivého léèebného výsledku je dùležitá kvalita terapeutického vztahu a schopnost léèebného programu reagovat na klientovy potøeby (Marsh, Shin, & Cao, 2010), avšak tyty parametry jsou sledovány ojedinìle. Profily klientù Na zaèátku léèby se hodnotí profil obtíží a jejich závažnost, a to ve stejných oblastech, které se používají pro hodnocení výsledkù léèby: užívání návykových látek, rizikové chování, zdravotní stav, kriminalita, osobní a sociální fungování klientù. „Poznatky o charakteristikách klientù mají význam pro srovnávací studie (léèba v terapeutické komunitì versus jiná léèba), 29 Pøíkladem výzkumu v oblasti léèby drogových závislostí, který sleduje výsledky spolu s podrobným obsahem programu, je práce autorù Balla & Allana (1991), která se zabývá efektivitou programù metadonové substituce.

56

VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH …

pro stanovení nìkterých prediktorù úspìchu a pro klinické indikace“ (Kalina, 2008c s. 254). Sledovat profily klientù je dùležité pro zlepšování retence klientù v léèbì. Lewis et al. (1994) uvádìjí, že pro hodnocení prùbìhu léèby je dùležité sledovat: n n n

kdo odchází z léèby pøedèasnì, kdy klienti odcházejí z léèby, proè klienti odcházejí z léèby pøedèasnì.

Takové informace jsou cenné pro zlepšení retence v programu a zlepšení efektivity léèby. Profily klientù, kteøí mohou z léèby odejít pøedèasnì, okolnosti a dùvody odchodu, jsou dùležité pro zavedení úèinných strategií pro prodloužení délky setrvání klientù v programu.

2/4

Dialog mezi výzkumem a praxí

Mnoho let se na možnosti léèby drogovì závislých pohlíželo velmi skepticky. Obvyklým názorem bylo, že èlovìk závislý na drogách se mùže jen stìží vzdát svého návyku a nadìje na úspìšnou léèbu je velmi malá. Gossop (2004) cituje z úvodu prvního èísla International Journal of the Addiction z roku 1966, v nìmž se konstatuje, že nebyla nalezena žádná souvislost mezi léèbou a výsledky léèby a dále se uvádí, že velká vìtšina klientù pokraèuje v užívání drog bez ohledu na to, zda absolvovali léèbu. Více než ètyøicet let intenzivního výzkumu terapeutických komunit pro léèbu závislostí pøineslo pøesvìdèivé dùkazy o úèinnosti léèby. Výzkum efektivity terapeutických komunit dokumentuje øadu významných a znaènì optimistických výsledkù léèby. Pøesto je efektivita léèby v terapeutických komunitách nadále zpochybòována a výzkumné závìry jsou oznaèovány jako nedostateènì prùkazné (De Leon, 2010a). Vzájemný dialog mezi výzkumem a praxí v terapeutických komunitách není jednoduchý a je zatížen øadou pøekážek. Terapeutické komunity se zrodily z potøeby nalézt novou metodu léèby nebo užívání heroinu, amfetaminu, kanabisu a LSD se stalo celospoleèenským problémem nejprve v USA a pozdìji také v Západní Evropì. Terapeutické komunity vznikly jako alternativa k tradièním zdravotnickým zaøízením, která nebyla schopna efektivnì reagovat na vzrùstající problematiku užívání drog (Tims, Jainchill, & De Leon, 1994). Na poèátku sedmdesátých let minulého století pracovníci terapeutických komunit bezmeznì vìøili konceptu, s nímž pracovali, a k jakémukoli výzkumu se stavìli s velkou rezervou (Broekaert et al., 2002). V terapeutických komunitách pøevládalo pøesvìdèení, že pokud se má výzkum realizovat, je potøeba ho provádìt samotnými pracovníky terapeutických komunit. Nezávislí výzkumníci vzbuzovali znaènou nelibost mezi pracovníky terapeutických komunit. Björling et al. (cit. podle Broekaert et al., 2002) shrnují výhrady zaznívající z terapeutických komunit vùèi externímu výzkumu: možnost zneužití výsledkù tvùrci drogové politiky, riziko porušení soukromí a integrity klientù, nesoulad mezi filozofií terapeutických komunit a výzkumnou praxí, omezené a povrchní výzkumné metody, které nedokáží popsat léèebný proces.

57

2

2

VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH …

Již o rok pozdìji Kooyman et al. (cit. podle Broekaert et al., 2002) obhajují potøebu zavedení výzkumu do terapeutických komunit. Specifické metody léèby uplatòované v terapeutických komunitách spolu s odlišným pohledem na klienta a jeho obtíže, pøinášely otázky, nakolik se jedná o dùvìryhodnou léèebnou metodu a zdali jsou terapeutické komunity schopny dosáhnout svých cílù. Zakladatelé terapeutických komunit stáli pøed nutností doložit efektivitu a úèelnost léèby ve snaze udržet finanèní podporu a obhájit svou práci pøed ostatními odborníky (Ravndal, 2003). Obhájení dùvìryhodnosti nové léèby vyžadovalo vìdecké zkoumání a popis metod práce a výsledkù léèby terapeutických komunit (ibid). V Evropì se zaèal rozvíjet dialog mezi terapeutickými komunitami a výzkumem od poloviny osmdesátých let minulého století (Broekaert et al., 2002). Od devadesátých let se evropské terapeutické komunity plnì podílejí na mezinárodním i domácím výzkumu (ibid). Vzájemný dialog mezi výzkumem a terapeutickými komunitami pøedstavuje dùležitý pøínos pro obì strany (De Leon, 2004b), a to navzdory tomu, že je zatížen komunikaèními tìžkostmi a „percepèní distorzí“ obvykle se vyskytující mezi vìdeckými výzkumníky a ostatními profesionály, kteøí se výzkumu bìžnì nevìnují (ibid). De Leon (ibid) upozoròuje na øadu potenciálních pøekážek: zamìstnanci terapeutických komunit mohou vnímat hodnocení léèebného programu jako skrytou hrozbu pro další financování, a tím i potenciální ohrožení pro pøežití samotného zaøízení, sbìr dat je v terapeutických komunitách považován za mechanickou náhražku oboustranného dialogu, výzkumní pracovníci jsou èastokrát vnímáni jako odtržení od každodenní reality provozu léèebného zaøízení a koneènì sbìr dat a vyplòování formuláøù pøedstavuje nevdìènou práci navíc, která není relevantní pro samotnou léèbu. Naopak výzkumní pracovníci mohou pohlížet na pracovníky terapeutických komunit jako neflexibilní a s minimálním zájmem o objektivní hodnocení vlastní práce; pokud se zamìstnanci terapeutických komunit vìnují výzkumné práci, nejsou dùslední v dodržování striktních pravidel vìdeckého výzkumu. Kritickým bodem je transformace výsledkù výzkumu do léèebné praxe a zde obì strany dialogu narážejí na obtíže vyplývající z používání odlišného jazyka (ibid). Merino (1999) upozoròuje na ètyøi hlavní pøekážky ve výzkumu výsledkù léèby v terapeutických komunitách: n n n n

vzájemná neporovnatelnost zjištìných výsledkù, nízká míra konsenzu o tom, co je úspìšný výsledek léèby, používání rùzných zpùsobù hodnocení výsledkù léèby, pøedevším v oblasti užívání drog, malý poèet studií, které srovnávají výsledky léèby s kontrolní skupinou (randomizované kontrolované studie).

Obtížná porovnatelnost výzkumných výsledkù má øadu pøíèin. Jsou to zejména rozdílné charakteristiky klientù, s nimiž rùzné terapeutické komunity pracují, rùzná délka léèby, odlišné cíle léèby, odlišnosti v jazyku, jímž autoøi zastupující rùzné odborné disciplíny popisují zkoumané populace klientù, prùbìh léèby a její výsledky, rozdílné výzkumné metody využívající ad hoc vytvoøené nástroje s nejasnou validitou a reliabilitou (Merino, 1999). Obtíže v porovnatelnosti výsledkù souvisí se znaènou diverzitou terapeutických komunit a v nich uplatòovaných léèebných postupù (Kalina, 2008c). Terapeutické komunity za dobu své existence prošly znaèným vývojem a reformami. Fridell (1999) to ilustruje na zmìnách v poètu klientù, kteøí léèbu úspìšnì dokonèí: zatímco v sedmdesátých letech minulého sto-

58

VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH …

letí to bylo 10–15 %, v devadesátých letech to bylo již 30–40 %. Otázkou je, nakolik lze výsledky souèasného výzkumu porovnávat s léèebnými výsledky pøed 20 nebo více lety. Nelze opomenout významné rozdíly mezi terapeutickými komunitami v Evropì a v USA, rozdíly v systému a financování léèby a odlišnosti mezi klientelou terapeutických komunit. Otázkou zùstává, nakolik jsou výsledky léèby v terapeutických komunitách v jednotlivých státech, ale také v rùzných èasových obdobích srovnatelné. Kalina (2008c), který srovnává výsledky a indikátory úspìšnosti terapeutických komunit v ÈR se závìry zahranièních výzkumù zdùrazòuje, že èasto se jedná o zjištìní vzájemnì nesrovnatelná. Dalším problematickým tématem je nízká míra shody ohlednì definování úspìšného výsledku léèby. Snížení užívání drog je primárnì sledovaným výsledkem léèby (Kalina, 2008c). Zlepšení v oblasti užívání drog lze definovat rùznì. Nìkteré studie považují za úspìšný výsledek léèby pouze úplnou abstinenci od drog a alkoholu. V jiných pøípadech se mùže jednat o abstinenci od pùvodní drogy a pøípadné mírné pití alkoholu nebo obèasné užití marihuany je tolerováno. Nìkteré studie hodnotí zmìny ve frekvenci, pøípadnì množství užité drogy. Jiné studie hodnotí dobu setrvání v programu nebo poèty relapsù po léèbì. Výsledky léèby v terapeutických komunitách v øadì pøípadù nabourávají medicínské pojetí závislosti jako chronického recidivujícího onemocnìní. Léèba v terapeutické komunitì je založena na úzdravì, která nabízí možnost „pøerùst“ závislost. Výzkumy výsledkù léèby v terapeutických komunitách nabízejí odlišný pohled na závislost: závislost je chronickou (vracející se) poruchou, avšak øada klientù mùže závislost pøekonat a dojde u nich k úzdravì (De Leon & Wexler, 2009). Zajímavou otázkou je, jak hodnotit relaps k pùvodní droze v kontextu hodnocení výsledkù léèby. Neurobiologický model závislosti nahlíží na závislost jako na chronické recidivující onemocnìní mozku, mezi jehož klíèové behaviorální projevy patøí vysoká tendence k relapsu a toto riziko relapsu trvá i po letech abstinence od drog (Dvoøáèek, 2008). Lze se setkat s názorem, že relaps je nejèastìjším výsledkem léèby, jedná se o relativnì bìžný doprovodný jev, nikoli výjimku (Kuda, 2008a). Øada autorù (napø. Kalina, 2008b; Kuda, 2008a) se shoduje na tom, že relaps poskytuje prostor pro uèení a nápravu; pokud dojde k adekvátnímu zpracování relapsu (bìhem léèby nebo v rámci doléèování), tato událost mùže mít pro klienta neocenitelný pøínos30. Je otázkou, jakým zpùsobem by na výše uvedené poznatky o relapsu mìly reagovat výzkumné studie hodnotící výsledky léèby, nebo relaps a následný kontakt s léèebným programem mùže být posuzován jako doklad neefektivní léèby31. Jak upozoròuje Merino (1999) výzkumné studie používají rùzné metody pro hodnocení zmìn v užívání návykových látek a v dalších sledovaných oblastech. Z metodologického hlediska se pro hodnocení výsledkù léèby obvykle používá tzv. pre-test / post-test design, který pomocí stejného nástroje hodnotí zmìny v profilu obtíží klientù v období pøed léèbou, v jejím prùbì30 My zde pro zjednodušení používáme výhradnì pojmu „relaps“, nicménì je potøeba uvést, že model prevence relapsu, který popisuje Kuda (2008a), rozlišuje abstinenci, laps (uklouznutí) a relaps.

31 Ve Velké Británii v souèasnosti (2012) probíhá testování projektu Payment by Results (PbR), jehož základem je platba léèebným službám podle dosažených výsledkù. Za úspìšný výsledek léèby je považováno podstatné zlepšení v oblastech užívání drog, kriminalita, zdraví a kvalita života. Zlepšení v oblasti užívání drog je definováno jako úspìšné (plánované) ukonèení léèby, neužití primární drogy, nezahájení nové léèebné epizody a žádný kontakt se službami v rámci trestnìprávního systému po dobu 12 mìsícù od ukonèení léèby. Kontroverzní projekt Payment by Result je ve Velké Británii pøedmìtem znaènì živé debaty. Blíže o tomto projektu napø. internetové stránky www.gov.uk.

59

2

2

VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH …

hu a po ukonèení léèby. Otázkou s nejednoznaènou odpovìdí je, po jak dlouhé dobì od ukonèení léèby by mìlo dojít k hodnocení výsledkù. Praxe je velmi rozdílná. Výsledky se hodnotí v rùzném èasovém odstupu od ukonèení léèby a v odlišných intervalech; èasové období se obvykle pohybuje od tøí mìsícù do pìti let32. Studie hodnotící efektivitu léèby mohou pracovat s rùznì dlouhými intervaly pro sledování klientù a nelze øíci, že existuje jeden optimální model vhodný pro všechny studie (Gossop et al., 2001). Marsden et al. (2000) uvádìjí, že klienti jsou nejèastìji hodnoceni v období 3, 6 a 12 mìsícù od ukonèení léèby. Záleží na úèelu studie a finanèních možnostech. Kratší intervaly mezi rozhovory jsou vhodné pro sledování vypadnutí z léèby nebo tendence k èasnému relapsu po léèbì (Gossop et al., 2001). Marsden et al. (2000) uvádìjí, že 60-80 % relapsù se objevuje v období prvních tøech až ètyøech mìsícù po ukonèení léèby, což potvrzuje klíèovost tohoto období pro udržení zmìn dosažených bìhem léèby. Od osmdesátých let minulého století se ve výzkumu výsledkù léèby využívají nástroje, které sledují zmìny v rùzných životních oblastech (Fridell, 1999; Hendriks, 1999). Mezi nejznámìjší patøí European Addiction Severity Index - EuropASI (èeská verze viz Kubièka & Csémy, 1997, 1998), Opiate Treatment Index - OTI (Darke at al. 1991) a Maudsley Addiction Profile - MAP (Marsden, Gossop, Stewart, Best, Farrell, Lehmann et al., 1998; Marsden, Nizzoli et al., 2000). Každý z uvedených nástrojù využívá odlišné zpùsoby pro mìøení výsledkù léèby. Výzkumné nástroje obvykle zjišují chování klientù v posledních tøiceti dnech pøed datem interview. Nìkteré studie sledují chování klientù v období 12 mìsícù pøed konáním interview, jiné sledují pouze 3 mìsíce nebo 1 mìsíc a zjištìné chování pak zobecòují na delší èasové intervaly. Marsden et al. (1998) uvádìjí, že èasový úsek 30 dní je kompromisem mezi kratším obdobím (napø. 7 dnù), které nemusí být dostateèné pro zachycení ménì frekventovaného chování a delším obdobím (napø. 6 mìsícù), u nìhož je vìtší pravdìpodobnost, že participant bude mít problémy vybavit si požadované údaje. Studie NTORS pracovala s obdobím posledních 3 mìsícù. Stevens (2010) oznaèuje snahu extrapolovat výsledky z 3 mìsícù na celý rok za znaènì problematickou, nebo výpovìdi klientù o jejich kriminálním chování nemusejí být pøesné. Výzkum zároveò ukázal, že míra trestné èinnosti u uživatelù drog se v prùbìhu èasu mìní a vrcholu dosahuje v období pøed zahájením léèby. Hodnocení zmìn v užívání drog a alkoholu jako jediného kritéria úspìšné léèby není samo o sobì pøesvìdèivým ukazatelem úspìšné léèby. Výzkumné studie proto sledují zmìny u øady dalších ukazatelù. Mezi nejèastìjší patøí kriminalita, zamìstnanost, bydlení, vztahy s rodinou a další ukazatele sociální integrace a dále psychické a fyzické zdraví. K ukazateli snížení kriminality Kalina (2008c) uvádí, že vedle snížení užívaní návykových látek, se jedná o nejdùležitìjší ukazatel úspìšnosti léèby. Kalina (2007) považuje léèbu uživatelù drog v terapeutické komunitì za nejúèinnìjší prevenci další trestné èinnosti. Ve výzkumných studiích se ukazatel snížení kriminality mùže opírat o údaje v registrech orgánù èinných v trestním øízení (Kalina, 2008c). Taková metoda však mùže být nedostateènì validní vzhledem k nedokonalosti tìch32 Napø. Broekaert et al. (1999) v pøehledovém èlánku o výzkumu terapeutických komunit v Evropì uvádìjí, že v rùzných studiích byli klienti sledováni: (1) 3, 12 a 24 mìsícù po propuštìní, (2) 1 rok, 2,5 a 5 let po propuštìní, (3) 2 a 3 roky po propuštìní, (4) období ménì než 1 rok, 1-2 roky, 2-5 let a více než 5 let po odchodu z terapeutické komunity.

60

VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH …

to registrù a k omezené možnosti zachytit spáchané trestné èiny. Dalším problémem je, že klient-absolvent léèby mùže být odsouzen za èin spáchaný pøed léèbou (Rawlings, 2001). Aèkoli výzkumy èasto sledují zmìny v míøe zamìstnanosti klientù po odchodu z léèebného programu, jedná se o znaènì problematický parametr výsledku léèby. Jak upozoròuje Kalina (2008c), trvalé zamìstnáni je nejménì pøesvìdèivým ukazatelem úspìšné léèby, a to ze dvou dùvodù: bývalí uživatelé drog se zpravidla potýkají se specifickými problémy pro hledání zamìstnání (záznamy v trestním rejstøíku, nízká nebo žádná kvalifikace, diskriminace a pøedsudky ze strany zamìstnavatelù), ale jsou také postiženi všeobecnì špatnou situací na trhu práce (vysoká míra nezamìstnanosti). Nemá-li klient po léèbì zamìstnání, nelze to vždy považovat za selhání jeho nebo léèby samotné. Debata s nejednoznaèným závìrem se vede o možnostech a limitech randomizovaných kontrolovaných studií ve výzkumu efektivity léèby. Výzkumné studie používající randomizované rozmístìní klientù jsou všeobecnì hodnoceny jako vysoce spolehlivé (Gossop, 2004). Výsledky výzkumných studií bez kontrolní skupiny mají znaènì omezenou reliabilitu: bez kontrolní skupiny není možné spolehlivì øíci, zdali zjištìné zmìny lze skuteènì považovat za léèebný efekt terapeutické komunity (Hendriks, 1999). Na druhou stranu vùèi tìmto studiím zaznívá øada výhrad. Gossop (2004) uvádí, že randomizovaný výzkum není vhodný a nezbytný za všech okolností; randomizované studie pøinášejí jen velmi málo praktických a relevantních informací o efektivitì léèby a o tom, jak lze léèbu zlepšit. Gossop (ibid) doporuèuje, aby studie hodnotící výsledky léèby nepoužívaly jen nejvíce uznávané výzkumné metody, ale ty, které jsou nejvhodnìjší vzhledem ke zvoleným výzkumným otázkám. Merino (1999) upozoròuje na problém využití randomizovaných kontrolovaných studií pro hodnocení výsledkù léèby: zaøazení uživatelù drog se závažnými problémy do kontrolní skupiny, která neobdrží léèbu, je velmi sporné. Gossop (2004) a De Leon et al. (1994, in Hendriks, 1999) uvádìjí následující problémy pøi využití randomizovaných kontrolovaných studií v hodnocení výsledkù léèby: n

n

n

Etický problém: Zaøazení do kontrolní skupiny „bez léèby“ nebo rozdìlení klientù na dvì skupiny s „intenzivní a ménì intenzivní léèbou“ fakticky znamená odmítnutí léèby. Praktický problém: Klienti zaøazení do kontrolní skupiny „bez léèby“ mohou sami vyhledat léèbu jinde nebo mohou být do léèby referováni a nelze jim v tomto zabránit. Logický problém: Klienti ve skuteènosti preferují urèitý typ léèby, což se odráží v jejich volbì specifického léèebného zaøízení. Výsledek léèby je závislý na klientovì pøipravenosti na zmìnu a motivaci zapojit se do preferovaného léèebného programu. Paradoxnì preference specifické léèby je pøedpokladem úspìšné léèby (z pohledu klienta a léèebného zaøízení) nikoli komplikaci (z pohledu randomizované kontrolované studie).

Vzhledem k malému poètu randomizovaných kontrolovaných studií je opakovanì uvádìno, že efektivita léèby v terapeutických komunitách nebyla prokázána (De Leon, 2010a). Kalina (2008c, s. 257) upozoròuje, že metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií efektivity léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí realizovaná organizací The Cochrane Collaboration „vyznívá nepøíliš jednoznaènì: Je málo dùkazù o tom, že terapeutické komunity pro drogovì závislé nabízejí významnìjší pøínos ve srovnání s jinou pobytovou léèbou, nebo že jeden typ terapeutické komunity je lepší než jiný“. The Cochrane Collaborati-

61

2

2

VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH …

on však považuje randomizované kontrolované studie za zlatý standard v oblasti klinického výzkumu. Ostatním výzkumným dùkazùm nepøikládá takovou váhu a považuje je za málo prùkazné. De Leon (2010a) uvádí, že obtíže s implementací randomizovaných kontrolovaných studií v komplexním prostøedí terapeutické komunity nejsou až na výjimky samotným výzkumem reflektovány. Terapeutická komunita je léèebným prostøedím, které využívá øadu rùzných terapeutických intervencí a taková komplexnost pøedstavuje pøekážku pro použití rigorózní výzkumné metody (ibid). De Leon (ibid) dále uvádí, že otázkou není, je-li terapeutická komunita více (nebo ménì) úèinnou léèbou než jiné léèebné modality, ale kteøí klienti jsou nejvíce vhodní pro léèbu v terapeutické komunitì. Rigorózní výzkum by se mìl soustøedit na témata, která mohou významnì pøispìt ke zlepšení léèby v terapeutické komunitì: jak zvýšit retenci a zapojení klientù do léèby, jak párovat potøeby klientù s léèbou v terapeutické komunitì a také jaká je nejvhodnìjší délka a intenzita léèby (ibid). Rovnìž se lze opakovanì setkat s názorem, že dlouhodobá pobytová léèba v terapeutické komunitì není nákladovì efektivní, což s sebou nese tlak na zkracování délky léèby (De Leon, 2010a). Výzkumy srovnávající tøi hlavní léèebné modality – dlouhodobá pobytová léèba v terapeutické komunitì, abstinenènì orientovaná ambulantní léèba a metadonová substituce – ukázaly, že výsledky léèby jsou v øadì ukazatelù podobné. Zároveò se ukázalo, že v terapeutických komunitách se léèí specifická skupina uživatelù drog. Klienti terapeutických komunit vykazují významnì závažnìjší profil obtíží v oblasti užívání drog, antisociálního chování a psychických problémù ve srovnání s klienty jiných léèebných modalit; avšak navzdory nepøíznivé prognóze dosahují pozoruhodnì dobrých výsledkù léèby (De Leon, 2010a; Yates at al., 2010). Rovnìž další autoøi (Gossop, Marsden, Stewart, & Rolfe, 1999; Yates, 2010) uvádìjí, že klienti rezidenèních léèebných zaøízení (vèetnì terapeutických komunit) vykazují významnì závažnìjší profil obtíží ve srovnání s klienty ambulantních programù; jedná se pøedevším o delší drogovou kariéru, užívání více drog souèasnì, èastìjší sdílení injekèního náèiní, vyšší míru konzumace alkoholu a vyšší míru zapojení do trestné èinnosti. Yates (2010) zdùrazòuje, že pouze malá èást studií hodnotících nákladovou efektivitu rezidenèní a ambulantní léèby uvádí výsledky v kontextu rozdílù mezi léèenými skupinami klientù. Pozornosti neušlo, že výsledky léèby mohou být ovlivnìny tzv. efektem „sebe-výbìru“ klientù. Urèité kvality klientù mohou rozhodovat o tom, zdali klient v léèbì setrvá, jak dlouho v léèbì setrvá a jaký pokrok v léèbì udìlá. Mezi takové kvality patøí napø. motivace ke zmìnì a pøipravenost na zmìnu (De Leon, 2010a). Rozdíly ve výsledcích léèby u klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou a u klientù s øádnì dokonèenou léèbou a rozdíly v dosažených výsledcích v závislosti na délce setrvání v programu mohou být ovlivnìny „sebe-výbìrem“ klientù. U klientù více motivovaných a lépe pøipravených lze pøedpokládat, že setrvají v léèbì déle a aktivnìji se do ní zapojí. Aktivní zapojení klienta do dìní v terapeutické komunitì je pøedpokladem úspìšné léèby. Lze pøedpokládat, že více motivovaní klienti dosáhnou v léèbì lepších výsledkù. Proto výsledky léèby mohou více odrážet rozdíly související se „sebe-výbìrem“ klientù než vliv léèebného programu (De Leon, 2010a). De Leon (ibid) uvádí, že léèebná zaøízení musí soustavnì kultivovat kvality klientù související se „sebe-výbìrem“, tj. zejména motivaci a zapojení klienta do léèby, a výzkumné studie by mìly hodnotit jejich vliv na efektivitu léèby. Výsledky léèby dále ovlivòuje „sebe-párování“ klientù s léèbou, tzn., že v pøípadì dobrovolné léèby klienti smìøují do léèebného zaøízení podle svého výbìru (De Leon, 2010a). Jak jsme již

62

VÝZKUM TERAPEUTICKÝCH …

uvedli, aèkoli jsou výsledky z rùzných léèebných modalit podobné, klienti se liší mírou závažnosti užívání drog, antisociálního chování a psychických obtíží. Klienti se závažným profilem obtíží, kteøí nenastoupili do rezidenèní léèby a dali pøednost ménì intenzivnímu programu, dosáhli horších výsledkù (ibid). Pokud si klienti se závažnou mírou obtíží zvolili dlouhodobou rezidenèní léèbu, dosáhli obdobnì pøíznivých výsledkù jako ménì poškození klienti v ostatních léèebných modalitách (ibid). Rùzné léèebné modality léèí klienty s odlišnou mírou obtíží. Pro klienty s nejzávažnìjším profilem obtíží pøedstavuje terapeutická komunita léèbu, která je schopna pøinést znaènì pozitivní výsledky (ibid). Ne všechna léèebná zaøízení, která se oznaèují za terapeutické komunity, uplatòují totožný model léèby (Tims et al., 1994). De Leon (2001) uvádí, že ne všechna rezidenèní zaøízení jsou terapeutické komunity, ne všechny terapeutické komunity jsou rezidenèní a ne všechny léèebné programy, které se oznaèují za terapeutické komunity, uplatòují stejný model léèby. Odborníci z terapeutických komunit se shodují na tom, že nìkteré klíèové prvky terapeutické komunity musí být zachovány, aby bylo možné hovoøit o terapeutické komunitì (Broekaert & Kooyman, 1998). Významným výsledkem dialogu mezi výzkumem a praxí je zpracování teoretického rámce terapeutických komunit (De Leon, 2004a, 2004b), který popisuje základní prvky, praxi, filozofii a metody léèby v terapeutické komunitì pro léèbu závislosti. Dùležitým pøíspìvkem k utváøení teoretického rámce terapeutických komunit je monografie The Therapeutic Community: Theory, Model and Method (De Leon, 2000) vydaná v USA. V ÈR byla v nedávné dobì publikována monografie zabývající se popisem obecného modelu terapeutické komunity a jeho aplikací v léèbì závislostí (viz Kalina, 2008c). Evropským pøíspìvkem do diskuze o klíèových prvcích terapeutické komunity jsou Standardy terapeutických komunit pro léèbu závislostí (Service Standards for Addiction Therapeutic Communities; Shah & Paget, 2006). Vznik Standardù zaštítila profesní sí Community of Communities a na jejich vzniku se podílelo pøibližnì 60 terapeutických komunit spolu se zástupci European Federation of Therapeutic Communities (EFTC), Australian Therapeutic Community Association (ATCA) a Royal College of Psychiatrists z Velké Británie. Úèelem Standardù je pøispìt k potvrzení terapeutické komunity jako léèby vìdecky vìrohodné a založené na dùkazech (evidence-based). Standardy mají rovnìž identifikovat dobrou praxi terapeutických komunit pro léèbu závislostí.

63

2

V ÝSLEDKY LÉÈBY V TERAPEUTICKÝCH KOMUNITÁCH PRO LÉÈBU ZÁVISLOSTÍ – VÝZKUM V USA A V EVROPÌ

VÝSLEDKY LÉÈBY …

Výsledky léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí jsou již déle než 40 let pøedmìtem intenzivního výzkumu. Výzkum terapeutických komunit v USA a v Evropì dokumentuje øadu pøíznivých a pozoruhodných léèebných výsledkù. V následujícím pøehledu uvádíme výsledky léèby v rezidenèních terapeutických komunitách pro léèbu závislostí z výzkumných studií realizovaných v USA a v Evropì. Nejedná se o vyèerpávající pøehled všech dostupných výsledkù léèby. Uvádíme zde výsledky výzkumných studií, které jsou opakovanì citovány v pøehledových èláncích a další odborné literatuøe (napø. Broekaert et al., 1999; De Leon, 2004a; De Leon, 2010a; Gossop, 2004; Kooyman, 1993; Ravndal, 2003; Rawlings, 2001). Vylouèili jsme výzkumné studie terapeutických komunit pro specifické populace klientù, jako jsou napø. terapeutické komunity ve vìzení. V pøípadì evropského výzkumu uvádíme pouze výsledky publikované v anglickém jazyce. Nìkteré celonárodní výzkumné studie z USA nebo UK, které zde citujeme, zkoumaly výsledky léèby v rùzných léèebných modalitách vèetnì terapeutických komunit. Tyto studie se vyznaèují propracovanou metodologií, která umožòuje dlouhodobì sledovat velké vzorky klientù z rùzných léèebných programù. Jiné výzkumné studie hodnotily výsledky léèby v jediném zaøízení. Aèkoli se jednotlivé studie liší v použité metodologii, øada z nich používá prospektivní longitudinální design, který umožòuje porovnat chování uživatelù drog pøed léèbou a po léèbì. De Leon (2010a) upozoròuje, že lze usuzovat na znaènou dùvìryhodnost zjištìných výsledkù léèby, které byly opakovanì prokázány v rùzných výzkumných studiích.

3/1

Výsledky léèby v USA

V letech 1969-1973 byl v USA a Portoriku realizován výzkumný projekt The Drug Abuse Reporting Program (DARP), který hodnotil výsledky léèby 43 943 klientù z 57 léèebných zaøízení. Na studii participovaly programy metadonové substituce, terapeutické komunity, ambulantní abstinenèní programy a ambulantní detoxifikaèní programy. Výsledky léèby byly hodnoceny v oblastech užívání drog a alkoholu, kriminalita, zamìstnanost, bydlení a opìtovné využití léèebných služeb. Data byla sbírána v dobì zahájení léèby a každé 2 mìsíce v jejím prùbìhu. Follow-up interview hodnotily výsledky po 1, 2, 3, 5-7 a 12 letech od zahájení léèby. Simpson & Sells (1982) publikovali výsledky follow-up èásti studie s 4 627 klienty, s nimiž byly realizovány rozhovory v období 5-7 let od zahájení léèby a v prùmìru více než 4 roky od ukonèení léèby. Jeden rok33 po ukonèení léèby v terapeutické komunitì došlo k øadì významných zlepšení (tabulka 13). Signifikantnì se snížilo užívání opiátù a dalších drog a rovnìž došlo k výraznému poklesu kriminality. Výsledky ukazují, že jeden rok po léèbì 42 % klientù zcela abstinovalo od opiátových drog a 67 % klientù nemìlo problém se zákonem. Procento klientù 33 Simpson & Sells (1982) uvádìjí, že výsledky po jednom roce nejlépe ukazují efekt léèby neboť je pravdìpodobné, že budou jen minimálnì ovlivnìny dalšími faktory. Lze pøedpokládat, že s pøibývajícím èasem po ukonèení léèby jsou léèebné výsledky stále více ovlivòovány dalšími èiniteli, které pùsobí na klientovo chování. Po odchodu z terapeutické komunity je klient stále více konfrontován s pùsobením služeb následné péèe, pùvodní rodiny, sociálního prostøedí, v nìmž žije nebo zahájením nové léèby. Výsledky DARP ukázaly, že 43 % klientù bylo léèeno v dalším zaøízení v období jednoho roku od odchodu z terapeutické komunity. S prodlužujícím se èasovým odstupem od ukonèení léèby je stále obtížnìjší oddìlit efekt konkrétní léèebné epizody od dalších vlivù, které mìní klientovo chování.

65

3

3

VÝSLEDKY LÉÈBY …

vykazujících denní užívání opiátù kleslo z pùvodních 100 % na 39 %. Z 20 % na 61 % se zvýšil podíl klientù se stabilním zamìstnáním (v trvání 6 a více mìsícù). Jedná se o velmi pøíznivé výsledky léèby, uvážíme-li vysokou míru konzumace drog a zapojení do kriminální èinnosti pøed léèbou. Ne všechny výsledky jsou stejnì povzbudivé. Ve sledovaném období se zvýšilo procento klientù konzumujících alkohol ve velmi vysoké míøe a rovnìž došlo k nárùstu procenta klientù užívajících marihuanu. Tyto výsledky jsou v kontrastu se signifikantním snížením užívání opiátových a jiných drog (s výjimkou marihuany) po léèbì. Tab. 13 DARP: Srovnání užívání drog a alkoholu, zamìstnanosti, kriminality a zaèátku další léèebné epizody pøed léèbou a jeden rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì; (N = 582) a

Parametr

Pøed léèbou %

Po léèbì %

100

58

100

39

jakékoli užití

56

62

denní užívání

17

23

60

40

10

10

53

32

Konzumace alkoholu : > 113g/den

20

38

> 226g/den

12

21

kdykoli

63

72

6 a více mìsícù

20

61

zatèení

95

33

uvìznìní

83

33

Opiátové drogy:

jakékoli užití denní užívání

Marihuana:

b

c

Jiné ne-opiátové drogy : jakékoliv užití denní užívání Další léèebná epizoda

d

e

Zamìstnanost:

Kriminalita:

a

Užití drog a alkoholu pøed léèbou je sledováno ve dvou mìsících pøed léèbou, zamìstnanost je sledována 1 rok pøed

léèbou, u léèby a kriminality je zaznamenána celoživotní prevalence pøed léèbou. b

Denní užívání indikuje denní užití v jednom a více mìsících kdykoliv v období jednoho roku od ukonèení léèby.

c

Nezahrnuje marihuanu.

d

Léèebná epizoda v délce 1 mìsíc a více.

e

Konzumace 113 g alkoholu se pøibližnì rovná 6 sklenicím (0,5 l) piva s 5 % obsahem alkoholu nebo 9 sklenièkám (0,04 l)

destilátu s 40 % obsahem alkoholu. Zdroj: Simpson & Sells (1982)

Autoøi DARP rozdìlili klienty na dvì skupiny podle dosažených výsledkù. Klienti s velmi pøíznivými výsledky neužili v prvním roce po léèbì žádné opiátové ani jiné neopiátové drogy (s výjimkou užívání marihuany ve frekvenci nižší než denní užívání) a nebyli zatèeni ani uvìznìni. Klienti, kteøí ve stejném období užívali drogy nebo mìli problém se zákonem, avšak neužívali drogy dennì a nebyli zatèeni/uvìznìni pro závažný trestný èin (poèet dní ve vazbì/vìzení nepøesáhl 30 a nebyli souzeni za násilné nebo majetkové trestné èiny), byli za-

66

VÝSLEDKY LÉÈBY …

øazeni do skupiny s mírnì pøíznivými výsledky. 28 % klientù terapeutických komunit dosahovalo velmi pøíznivých a 40 % klientù mírnì pøíznivých výsledkù jeden rok po ukonèení léèby. Doba pobytu v léèbì byla potvrzena jako prediktor pøíznivých výsledkù. Klienti, kteøí setrvali v terapeutické komunitì více než 90 dní, dosáhli signifikantnì lepších výsledkù ve srovnání s tìmi, kteøí odešli z léèby døíve (tabulka 14; definice výsledkù viz výše). Tab. 14 DARP: Výsledky léèby po jednom roce od ukonèení léèby v závislosti na délce pobytu v terapeutické komunitì; (N = 582) Délka léèby

Ne denní užívání opiátù %

Velmi pøíznivé výsledky %

Mírnì pøíznivé výsledky %

1-90 dní (N = 255)

48

14

24

> 90 dní (N = 327)

71

38

49

Zdroj: Simpson & Sells (1982)

Jedním z dùležitých pøínosù DARP bylo prokázání, že s nároènou populací uživatelù drog lze úspìšnì realizovat metodologicky vysoce rigorózní longitudinální studii hodnotící výsledky léèby (Gossop, 2004). Collier (1974) zkoumal výsledky léèby u 225 absolventù a 280 klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou v terapeutické komunitì Daytop Village. Klienti absolvovali léèbu v letech 1969-1972. Výsledky byly hodnoceny po 18, 30 a 48 mìsících od ukonèení léèby. Autor sledoval zmìny v užívání drog, zatèení a zamìstnanosti/školní docházce. Výsledky léèby u absolventù byly velmi pøíznivé. 84 % absolventù po ukonèení léèby neužívalo drogy, nemìlo problémy se zákonem a bylo zamìstnáno nebo navštìvovalo školu (tabulka 15). Ve skupinì klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou dosáhlo stejnì pøíznivého výsledku o polovinu ménì klientù (46 %). Tab. 15 Daytop Village: Výsledky léèby u absolventù a klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou (%) Parametr

Absolventi

Klienti s pøedèasnì ukonèenou léèbou

Nepravidelné užívání drog

2

29

Žádná práce/škola a nepravidelné užívání drog

3

0

Žádná práce/škola a pravidelné užívání drog

0

6

Žádná práce/škola

5

3

Zatèení

6

3

Zatèení a nepravidelné užívání drog

1

0

Zatèení a pravidelné užívání drog

0

10

67

3

3

VÝSLEDKY LÉÈBY …

Parametr

Absolventi

Klienti s pøedèasnì ukonèenou léèbou

Zatèení, žádná práce a pravidelné užívání drog

0

3

Zamìstnání/škola, žádné zatèení a žádné drogy

84

46

Zdroj: Collier (1974)

Výzkum v Daytop Village potvrdil, že délka setrvání v programu je významným prediktorem pøíznivých léèebných výsledkù. Collier (ibid) uvádí, že vìtšina absolventù a také vìtšina klientù, kteøí léèbu nedokonèili, avšak setrvali v programu jeden rok, neužívají po léèbì drogy a vedou produktivní život. Hollandová (1978) zkoumala zmìny v kriminálním chování u klientù terapeutické komunity Gateway Houses. Sledovaným obdobím bylo 12 mìsícù pøed léèbou a 12 mìsícù po odchodu z terapeutické komunity. Výzkumný soubor tvoøilo 193 klientù, kteøí absolvovali léèbu v letech 1968-1974. Autorka rozdìlila klienty do tøí skupin v závislosti na délce setrvání v programu: (1) v první skupinì byli klienti, kteøí setrvali v programu ménì než 9 mìsícù (N = 89, prùmìrná doba léèby 3 mìsíce), (2) ve druhé skupinì byli klienti, kteøí setrvali v programu více než 9 mìsícù avšak z pohledu terapeutù odešli z léèby pøedèasnì (N = 70, prùmìrná doba léèby 16,5 mìsícù), (3) tøetí skupinu tvoøili klienti s dokonèenou léèbou – absolventi (N = 34, prùmìrná doba léèby 27,6 mìsícù). Výsledky ukázaly, že u první skupiny klientù s prùmìrnou délkou setrvání v programu 3 mìsíce nedošlo ke zmìnì kriminálního chování po jednom roce od ukonèení léèby (tabulka 16). Signifikantní snížení kriminálního chování však bylo zjištìno u zbylých dvou skupin klientù. U klientù s prùmìrnou délkou léèby 16,5 mìsícù klesla kriminalita z 83 % na 16 %. U absolventù (prùmìrná délka léèby 27,6 mìsícù) bylo zjištìno ještì výraznìjší zlepšení: zatímco pøed léèbou páchalo trestnou èinnost 100 % klientù, po jednom roce od ukonèení léèby to byly pouhá 3 %. Tab. 16 Gateway Houses: Zmìny v kriminalitì jeden rok pøed léèbou a jeden rok po léèbì v závislosti na délce setrvání v programu (%) Kriminalita Setrvání v programu

Pøed léèbou

Po léèbì

71

71

Skupina 2 (16,5 mìsíce )

83

16

Skupina 3 (27,6 mìsícea)

100

3

a

Skupina 1 (3 mìsíce ) a

a

Prùmìrná doba setrvání klientù v programu

Zdroj: Holland (1978)

Hollandová (ibid) uvádí, že doba setrvání v léèbì je spojena s pøíznivými výsledky v oblasti snížení kriminálního chování. Po jednom roce od ukonèení léèby došlo k významnému snížení kriminality u klientù, kteøí setrvali v léèbì 9 a více mìsícù.

68

VÝSLEDKY LÉÈBY …

De Leon et al. (1982) publikovali výsledky studie hodnotící efektivitu léèby v terapeutické komunitì Phoenix House v období 1-5 let od ukonèení léèby. Výzkumný soubor tvoøilo 237 klientù, kteøí zahájili léèbu v letech 1970-1971, z nich 162 odešlo z léèby pøedèasnì a 75 dokonèilo celý léèebný program. Úspìšné ukonèení léèby v Phoenix House mìlo znaènì pøísná mìøítka. Klienti s øádnì ukonèenou léèbou byli oznaèováni za „absolventy“, pokud splnili následující kritéria: 1. Minimální délka pobytu 18-24 mìsícù. 2. Abstinence od všech návykových látek, avšak nepravidelná konzumace alkoholu byla tolerována v závìreèné fázi programu (minimálnì po 18 mìsících) u klientù, jejichž primární drogou nebyl alkohol. 3. Absence antisociálního chování, pøedevším ilegálních aktivit, násilných a majetkových trestných èinù. 4. Zamìstnání, studium nebo kombinace obého minimálnì v délce 6 mìsícù. 5. Kredit na bankovním úètu v minimální výši 1 000 USD a prokázání nezávislého života po léèbì. Návrat k rodièùm se nedoporuèoval s výjimkou klientù mladších 18 let. Výsledky léèby byly hodnoceny v období 1, 2, 3, 4 a 5 let po ukonèení léèby (vždy v celých 12 mìsících); hodnoty v 2-5 letech byly kumulativní. Autoøi studie zvolili následující kritéria pro hodnocení zmìn po léèbì: 1. Index kriminality (CrimDX): v pøípadì, že se klient ve sledovaném období (posledních 12 mìsícù) dopustil kriminální aktivity alespoò jednou nebo byl ve vìzení minimálnì po dobu jednoho týdne, zvyšuje se index kriminality. 2. Index drog (DrugDX): dvì základní kritéria byla zvolena pro zvýšení indexu drog: (1) užití jakékoli opiátové drogy v posledních 12 mìsících; (2) užití jakékoli primární drogy a to opiátové i neopiátové. U klientù, u nichž nebyla pøed léèbou stanovena primární droga, došlo ke zvýšení indexu drog v pøípadì, že ve sledovaném období alespoò jednou èichali lepidlo, užili halucinogeny nebo hypnotika, minimálnì jednou týdnì užili alkohol nebo marihuanu nebo užili jinou neopiátovou drogu minimálnì tøikrát v jednom mìsíci. 3. Index zamìstnanosti (EmpDX): dosahoval tøí hodnot v závislosti na míøe plné zamìstnanosti ve sledovaném období, EmpDX2 = plná zamìstnanost alespoò v 50 % èasu ve sledovaném období; EmpDX1 = plná zamìstnanost v 25-50 % èasu ve sledovaném období a EmpDX0 = plná zamìstnanost v ménì než 25 % èasu ve sledovaném období. Z indexu kriminality a indexu drog autoøi sestavili ètyø bodový index úspìchu léèby, kterým mìøili léèebné výsledky: n

n

n

Index úspìchu 4 = nejvíce pøíznivý výsledek: CrimDX a DrugDX rovná se 0 v posledních 12 mìsících. Index úspìchu 3 = pøíznivý výsledek: CrimDX se rovná 0 za celé sledované období, ale v pøípadì DrugDX došlo k alespoò jednomu záznamu užití drog/drogy. Index úspìchu 2 = nepøíznivý výsledek: DrugDX se rovná 0 za celé sledované období, ale v pøípadì CrimDX došlo k záznamu alespoò jednoho kriminálního èinu/pobytu ve vìzení.

69

3

3

VÝSLEDKY LÉÈBY …

n

Index úspìchu 1 = nejvíce nepøíznivý výsledek: záznam CrimDX i DrugDX, dohromady èi oddìlenì v jakémkoli mìsíci ve sledovaném období.

Výsledky léèby v terapeutické komunitì Phoenix House mìøené s pomocí indexù kriminality, drog a zamìstnanosti zobrazuje tabulka 17. Po léèbì došlo k významnému zlepšení ve všech sledovaných oblastech. Z 96,5 % na 29,2 % kleslo procento klientù zapojených do trestné èinnosti po jednom roce od ukonèení léèby. Ve stejném období se snížilo procento uživatelù drog a to z 94,3 % na 32,3 %. Ke zlepšení došlo u absolventù i u tìch, kteøí z léèby odešli pøedèasnì. Absolventi však dosáhli signifikantnì lepších výsledkù ve všech sledovaných oblastech – kriminalita, užívání drog a zamìstnanost. Po jednom roce od ukonèení léèby páchalo trestnou èinnost 4,2 % absolventù, zatímco v pøípadì klientù, kteøí léèbu nedokonèili, to bylo 40,9 %. Ve stejném období pouze 8,2 % absolventù užívalo drogy, zatímco v pøípadì klientù s nedokonèenou léèbou to bylo 43,6 %. Srovnání výsledkù v prùbìhu 1-5 let po léèbì ukazuje, že dosažené zmìny jsou pomìrnì stabilní. Tab. 17 Phoenix House: výsledky léèby – zmìny v indexu kriminality, drog a zamìstnanosti pøed léèbou a v období 1-5 let po ukonèení léèby u všech klientù, u tìch, kteøí odešli z léèby pøedèasnì (drop-out) a u absolventù (%) Parametr

N

Pøed léèbou

1rok

2 roky

3 roky

4 roky

5 let

Po léèbì celkem

Celkem

226

96,5

29,2

35,0

37,2

-

-

42,0

Drop-out

154

97,4

40,9

48,7

51,6

-

-

57,1

Absolventi

72

94,4

4,2

5,6

6,9

11,1

11,1

12,5

Celkem

229

94,3

32,3

36,2

38,0

-

-

41,9

Drop-out

156

96,8

43,6

49,4

51,9

-

-

58,2

Absolventi

73

89,0

8,2

8,2

8,2

11,0

12,3

12,3

Celkem

230

32,6

75,7

74,8

76,3

-

-

76,1

Drop-out

156

36,5

66,0

64,1

66,2

-

-

68,4

Absolventi

74

24,3

95,9

97,3

97,3

97,3

95,9

91,9

Celkem

230

58,3

19,6

16,5

14,9

-

-

13,7

Drop-out

156

54,5

27,6

23,1

20,8

-

-

19,1

Absolventi

74

66,2

2,7

2,7

2,7

2,7

2,7

2,7

CrimDX

DrugDX

EmpDX > 50 %

EmpDX < 25 %

Pozn.: Údaje 2, 3, 4 a 5 let po ukonèení léèby jsou kumulativní. Zdroj: De Leon et al. (1982)

70

VÝSLEDKY LÉÈBY …

Tabulka 18 ukazuje výsledky po pìti letech od ukonèení léèby v závislosti na poètu mìsícù v léèbì. Zlepšení bylo zaznamenáno u všech klientù, avšak míra zlepšení se zvyšuje s délkou setrvání v léèbì. Nejpøíznivìjších výsledkù, tj. nízká míra kriminality a užívání drog a vysoká míra zamìstnanosti, dosáhli absolventi, tj. klienti, kteøí ukonèili celou léèbu. Tab. 18 Phoenix House: výsledky léèby - zmìny v kriminalitì, užívání drog a zamìstnanosti 5 let od ukonèení léèby v závislosti na délce setrvání v programu (%) Délka léèby (v mìsících) Index

<1

4-6

8-10

12-14

15-19

20-26

Absolventi

Kriminalita

97

70

53

58

45

35

13

Drogy

94

62

60

63

51

20

12

Zamìstnanost

60

80

55

63

58

70

92

a a

Plná zamìstnanost v alespoò 50 % èasu ve sledovaném období

Zdroj: De Leon et al. (1982)

Srovnání výsledkù indexù úspìchu 1-4 u všech klientù, u klientù, kteøí léèbu nedokonèili, a u absolventù zobrazuje tabulka 19. Celkem 83 % absolventù dosáhlo pøed léèbou nejnižší hodnoty indexu úspìchu. Po jednom roce od ukonèení léèby dosáhlo nejvyššího indexu úspìchu celkem 90 % absolventù. V následujících letech došlo u skupiny absolventù k mírnému snížení indexu úspìšnosti, a to na 75 % po pìti letech od ukonèení léèby. Pozitivní zmìny v indexu úspìšnosti byly zaznamenány také u klientù, kteøí léèbu nedokonèili. U této skupiny klientù však nedošlo ke zlepšení ve stejném rozsahu jako u absolventù. Celkem 95 % klientù, kteøí léèbu nedokonèili, dosáhlo pøed léèbou nejnižší hodnoty indexu úspìchu. Jeden rok po ukonèení léèby dosáhlo nejvyššího indexu úspìchu 45 % klientù s nedokonèenou léèbou. To je o polovinu mìnì ve srovnání s absolventy. Tab. 19 Phoenix House: výsledky léèby - zmìny v indexu úspìšnosti pøed léèbou a v období 1–5 let po ukonèení léèby u všech klientù, u tìch, kteøí odešli z léèby pøedèasnì a u absolventù (%) Index úspìchu

Pøed léèbou

1 rok

2 roky

3 roky

4 roky

5 let

Celkem

4

0,9

59,7

53,8

51,4

-

-

44,8

3

2,7

10,9

10,9

10,9

-

-

10,8

2

5,4

7,7

9,5

10,4

-

-

12,7

1

91,0

21,7

25,8

27,3

-

-

31,7

4

1,3

45,3

37,3

34,2

-

-

30,7

3

1,3

13,3

13,3

13,4

-

-

12,0

Celkem (N = 221)

Dropout (N = 150)

71

3

3

VÝSLEDKY LÉÈBY …

Index úspìchu

Pøed léèbou

1 rok

2 roky

3 roky

4 roky

5 let

Celkem

2

2,7

10,7

12,7

13,4

-

-

13,3

1

94,7

30,7

36,7

38,9

-

-

44,0

4

0,0

90,1

88,7

87,3

83,1

81,7

74,6

3

5,6

5,6

5,6

5,6

5,6

7,0

8,5

2

11,3

1,4

2,8

4,2

5,6

5,6

11,3

1

83,1

2,8

2,8

2,8

5,6

5,6

5,6

Absolventi (N = 71)

Zdroj: De Leon et al. (1982)

Dosažení nejvíce pøíznivých výsledkù léèby ( = index úspìchu 4) se mìní v závislosti na poètu mìsícù v léèbì (graf 1). Klienti, kteøí setrvali v léèbì déle, signifikantnì èastìji dosáhli nejvíce pøíznivých výsledkù. Žádný z klientù, který odešel bìhem prvního mìsíce od zahájení léèby, nedosáhl bodového skóre v indexu úspìchu 4. Naopak mezi absolventy bylo 80 % klientù, kteøí dosáhli nejvíce pøíznivých výsledkù léèby. Graf 1 Phoenix House: index úspìchu léèby 4 – nejvíce pøíznivý výsledek po 5 letech od ukonèení léèby v závislosti na délce setrvání v programu (%) 100

80

60 % 40

20

0 <1

Zdroj: De Leon et al. (1982)

4–6

8–10

12–14

15–19

20–26

Absolventi

Poèet mìsícù v léèbì

Graf 2 zobrazuje zlepšení klientù ve všech sledovaných oblastech v závislosti na délce setrvání v programu. Sledovaným období je 5 let od ukonèení léèby. Zatímco klienti, kteøí setrvali v léèbì ménì než jeden mìsíc, se zlepšili o 5 %, klienti, kteøí setrvali v programu nejdéle (ale

72

VÝSLEDKY LÉÈBY …

léèbu øádnì neukonèili), se zlepšili o 89 %. Nejlepšího výsledku dosáhli absolventi – ti se zlepšili o 93 %. Takové závìry ukazují na pozitivní souvislost mezi délkou setrvání v léèbì a pøíznivými léèebnými výsledky.

Graf 2 Phoenix House: celkové zlepšení po pìti letech od ukonèení léèby v závislosti na délce setrvání v programu (%) 100

80

60 % 40

20

0 <1

4–6

8–10

12–14

15–19

20–26

Absolventi

Poèet mìsícù v léèbì

Zdroj: De Leon et al. (1982)

Výsledky léèby uživatelù drog v terapeutické komunitì Phoenix House jsou v øadì pøípadù velmi pøíznivé. Po léèbì se významnì snížila kriminalita a užívání drog a došlo ke zvýšení zamìstnanosti. Výsledky v období 1-5 let od ukonèení léèby se nijak dramaticky neliší a jsou znaènì stabilní. Výzkum výsledkù léèby v terapeutické komunitì Phoenix House potvrdil souvislost mezi pøíznivými léèebnými výsledky a délkou setrvání v léèbì. Setrvání v léèbì je prediktorem pøíznivých výsledkù. Absolventi léèby dosahovali významnì lepších výsledkù ve všech sledovaných oblastech ve srovnání s klienty, kteøí z léèby odešli pøedèasnì. Autoøi rovnìž uvádìjí, že délka léèby potøebná k dosažení pøíznivých výsledkù se liší v závislosti na vìku klientù. The Treatment Outcome Prospective Study (TOPS) sledovala 11 750 klientù, kteøí zahájili léèbu v letech 1979-1981 (Gossop, 2004; Hubbard et al., 1989). Do TOPS byly zapojeny programy metadonové substituce, rezidenèní terapeutické komunity a ambulantní abstinenènì orientované programy; celkem se jednalo o 41 léèebných center z 10 mìst v USA. Rozhovory s klienty byly vedeny v dobì zahájení léèby, po jednom mìsíci a po té každé tøi mìsíce v prùbìhu léèby. Rozhovory ve follow-up èásti studie byly realizovány 3 mìsíce, 1, 2 a 3-5 let po ukonèení léèby. Užívání drog a alkoholu, kriminalita, depresivní symptomy, nová léèebná epizoda, sociální prostøedí klienta, zamìstnanost a finanèní situace byly hlavní sledované

73

3

3

VÝSLEDKY LÉÈBY …

parametry. 14 rezidenèních terapeutických komunit participovalo na TOPS. Prùmìrná kapacita tìchto zaøízení byla 64 lùžek (26-126 lùžek); plánovaná délka léèby ve vìtšinì zaøízení byla 12 mìsícù. Výzkumný soubor tvoøilo 2 891 klientù terapeutických komunit; 1 282 klientù bylo sledováno ve follow-up èásti. U klientù, kteøí setrvali v léèbì déle než tøi mìsíce, byl zjištìn pokles pravidelného užívání všech sledovaných drog (tabulka 20). Zatímco pøed léèbou pravidelnì užívalo heroin 30,9 %, v období 3-5 let po léèbì to bylo 11,8 % klientù. Z 27,6 % na 9,6 % se zredukovalo procento pravidelných uživatelù kokainu. V pøípadì pravidelného užívání lékù bez lékaøského pøedpisu došlo k poklesu z 49,9 % na 9,3 %. Procento pravidelných uživatelù marihuany se zredukovalo z 64,4 % na 38,8 %. Marihuana byla nejèastìji pravidelnì užívanou drogou pøed léèbou, ale také po léèbì v terapeutické komunitì. Pøestože se zredukovalo procento klientù s vysokou mírou konzumace alkoholu, a to z 35,4 % na 27,9 %, výsledky TOPS ukázaly, že pøibližnì tøetina klientù po léèbì v terapeutické komunitì pokraèovala v nadmìrné konzumaci alkoholu. Zmìny v užívání alkoholu nejsou zcela pøesvìdèivé. Významnì se snížilo procento klientù zapojených do kriminálních aktivit, a to z 60,9 % na 19,8 %. Z 15,3 % na 38,7 % se zvýšilo procento klientù se zamìstnáním na celý úvazek. Významnì se zlepšilo psychické zdraví klientù. Zatímco pøed léèbou 42,6 % respondentù uvedlo výskyt sebevražedných myšlenek/pokusù, 3-5 let po léèbì to bylo 13,9 %. Tab. 20 TOPS: srovnání užívání drog a alkoholu, kriminality, zamìstnanosti, výskytu sebevražedných myšlenek/pokusù a zaèátku další léèebné epizody 1 rok pøed léèbou, 1, 2 a 3–5 let po ukonèení léèby v terapeutické komunitì u klientù s délkou pobyty ménì a více než 3 mìsíce; (N = 2 891 zahájení léèby, N = 1 282 follow-up) Parametr Délka pobytu

1 rok

1 rok

pøed léèbou %

2 roky

3-5 let

po léèbì %

a

Užívání heroinu : < 3 mìsíce

30,5

16,8

7,8

12,2

> 3 mìsíce

30,9

11,5

13,2

11,8

a

Užívání kokainu : < 3 mìsíce

29,4

19,1

10,0

21,8

> 3 mìsíce

27,6

15,5

8,0

9,6

Užívání lékù : < 3 mìsíce

52,2

31,4

19,6

14,9

> 3 mìsíce

49,9

9,4

9,4

9,3

Užívání marihuany : < 3 mìsíce

67,1

54,4

48,4

38,5

> 3 mìsíce

64,4

42,0

42,1

38,8

Užívání alkoholu : < 3 mìsíce

43,7

38,6

28,4

34,3

> 3 mìsíce

35,4

30,0

28,9

27,9

a,b

a

c

74

VÝSLEDKY LÉÈBY …

Parametr Délka pobytu

1 rok pøed léèbou %

d

2 roky

3-5 let

po léèbì %

Kriminalita : < 3 mìsíce

43,9

44,4

29,4

23,9

> 3 mìsíce

60,9

28,9

24,0

19,8

Zamìstnanost : < 3 mìsíce

13,3

14,5

15,2

18,2

> 3 mìsíce

15,3

25,7

20,9

38,7

Sebevražda : < 3 mìsíce

44,3

21,3

24,1

14,1

> 3 mìsíce

42,6

15,1

9,9

13,9

Léèebná epizoda : < 3 mìsíce

37,1

28,7

17,6

14,9

> 3 mìsíce

33,8

34,6

25,0

19,2

e

f

g

a

1 rok

Pravidelné užívání: dennì nebo týdnì

b

Užívání barbiturátù, sedativ, benzodiazepinù a hypnotik bez lékaøského pøedpisu

c

Užívání alkoholu v nadmìrné míøe: minimálnì 5 a více sklenic pøi jedné pøíležitosti, jednou týdnì a èastìji

d

Drogové, majetkové a násilné trestné èiny

e

Práce na celý úvazek

f

Výskyt sebevražedných myšlenek a pokusù o sebevraždu

g

Zahájení léèby závislosti

Zdroj: Hubbard et al. (1989)

Výsledky TOPS potvrdily, že délka setrvání v léèbì a dokonèení léèby jsou prediktory pøíznivých léèebných výsledkù. Klienti, kteøí setrvali v léèbì déle než tøi mìsíce, dosáhli v období 3-5 let po odchodu z terapeutické komunity významnì lepších výsledkù ve všech sledovaných oblastech. Zjištìné výsledky týkající se užívání marihuany a alkoholu po léèbì nejsou zcela pøesvìdèivé (tabulka 20). Srovnání populací klientù podle léèebných modalit – terapeutické komunity, metadonové substituce a ambulantní abstinenèní programy – ukázaly na znaèné rozdíly. Klienti terapeutických komunit vykazovali závažnìjší profil obtíží v øadì oblastí. V terapeutických komunitách se léèili klienti s vyšší mírou závažnosti užívání drog a s tím souvisejících obtíží. U tìchto klientù byla zároveò zjištìna vyšší konzumace alkoholu a vyšší míra kriminality, èastìjší výskyt sebevražedných myšlenek a pokusù o sebevraždu a nízká míra zamìstnanosti pøed léèbou. Závìry TOPS ukázaly, že aèkoli se v terapeutických komunitách léèí klienti s celkovì závažnìjším profilem obtíží, výsledky léèby jsou znaènì povzbudivé, nebo tito klienti jsou schopni dosáhnout øady významných zlepšení. Pøíznivé výsledky jsou udržitelné v období 3-5 let po odchodu z léèby.

75

3

3

VÝSLEDKY LÉÈBY …

The Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS) hodnotila výsledky léèby 10 010 klientù, kteøí v letech 1991-1993 zahájili léèbu v 96 léèebných centrech v 11 mìstech v USA (Gossop, 2004; Simpson, Joe, Broome et al., 1997; Simpson, Joe, & Brown, 1997). Data byla sbírána 1 a 3 mìsíce po zahájení léèby a 12 mìsícù po jejím ukonèení. Do studie byly zaøazeny tøi hlavní léèebné modality: dlouhodobé rezidenèní programy (jednalo se pøevážnì o tradièní nebo modifikované terapeutické komunity), ambulantní abstinenèní programy a ambulantní programy metadonové substituce. Ve sledovaném období bylo do 21 terapeutických komunit pøijato 2 774 klientù. Plánovaná délka léèby se pohybovala od 4 do 24 mìsícù. V polovinì zaøízení byla plánovaná délka léèby 9 mìsícù a více. Ve follow-up èásti bylo sledováno 342 respondentù z 9 terapeutických komunit. Výsledky léèby byly hodnoceny na základì srovnání chování klientù v období 12 mìsícù pøed zahájením léèby a v období 12 mìsícù po jejím ukonèení. Studie sledovala zmìny v užívání heroinu, kokainu a alkoholu, injekèním užívání drog, zatèení, uvìznìní, legálním statusu, zamìstnanosti a zahájení nové léèebné epizody. Výsledky DATOS (tabulka 21) ukazují, že se významnì zredukoval poèet klientù užívajících kokain, heroin a alkohol. Z 39 % na 11 % se zredukovalo procento klientù užívajících kokain na denní bázi. Prevalence užití kokainu ve 12 mìsících pøed léèbou byla 82 %, ve 12 mìsících po léèbì došlo ke snížení na 39 %. Z 23 % na 11 % kleslo procento klientù dennì konzumujících alkohol. Procento klientù užívajících drogy injekènì kleslo ze 17 % na 5 %. Podíl zatèených se zredukoval z 53 % na 32 %. V pøípadì zamìstnanosti došlo k nárùstu z 54 % pøed léèbou na 68 % ve 12 mìsících po odchodu z terapeutické komunity. Klienti, kteøí setrvali v léèbì více než 90 dní, dosáhli významnì lepších výsledkù ve všech sledovaných oblastech. Tab. 21 DATOS: srovnání užívání drog a alkoholu, injekèního užívání drog, problémù se zákonem, zamìstnanosti a zaèátku nové léèebné epizody 1 rok pøed léèbou a 1 rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì u všech klientù a u klientù s délkou pobyty ménì a více než 90 dní (%) Parametr

Celkem (N = 342)

< 90 dní (N = 144)

> 90 dní (N = 198)

Pøed léèbou

Po léèbì

Pøed léèbou

Po léèbì

Pøed léèbou

Po léèbì

dennì

39

11

43

15

36

8

kdykoliv

82

39

85

55

79

28

dennì

10

2

9

4

10

0,5

kdykoliv

19

7

15

6

23

7

23

11

23

15

22

9

kdykoliv

54

29

53

41

55

19

dennì

10

2

11

3

9

0,5

kdykoliv

17

5

15

8

19

4

Zatèení

53

32

53

46

53

22

Uvìznìní

77

37

77

54

77

24

Kokain:

Heroin:

Alkohol: dennì

IUD:

76

VÝSLEDKY LÉÈBY …

Parametr

Celkem (N = 342)

< 90 dní (N = 144)

> 90 dní (N = 198)

Pøed léèbou

Po léèbì

Pøed léèbou

Po léèbì

Pøed léèbou

Po léèbì

Zamìstnanost

54

68

53

55

55

77

Léèebná epizoda

-

30

-

27

-

32

Pozn.: sledovaným obdobím je 12 mìsícù pøed léèbou a 12 mìsícù po ukonèení léèby; všechny údaje jsou uvedeny v % Zdroj: Simpson, Joe, & Brown (1997)

Srovnání charakteristik klientù podle jednotlivých léèebných modalit ukázalo, že v terapeutických komunitách se léèili klienti, kteøí ve vyšší míøe pravidelnì konzumovali kokain, marihuanu a alkohol a èastìji vykazovali problémy se zákonem. Klienti terapeutických komunit rovnìž vykazovali nejnižší míru dokonèeného støedoškolského vzdìlání ve srovnání s klientelou ostatních léèebných programù. Výsledky DATOS potvrdily zjištìní z pøedchozích výzkumných projektù DARP a TOPS. Klienti po léèbì v terapeutické komunitì dosahují významných zlepšení; signifikantnì ménì klientù užívalo drogy a alkohol, ménì klientù mìlo problémy se zákonem a zvýšila se zamìstnanost klientù. Obdobnì jako pøedchozí výzkumné studie, výsledky DATOS potvrdily, že délka setrvání v léèbì je spojena s pøíznivými léèebnými výsledky. Klienti, kteøí setrvali v terapeutické komunitì déle než 90 dnù, dosáhli signifikantnì lepších výsledkù ve srovnání s tìmi, kteøí léèbu ukonèili v období prvních 90 dnù od jejího zahájení. Simpson et al. (2002; 1999) hodnotili výsledky léèby klientù závislých na kokainu. V devadesátých letech minulého století došlo na jinak stabilní drogové scénì v USA k nárùstu nových uživatelù kokainu o 37 %. Každý rok byla více než jedna tøetina všech zatèených pozitivnì testována na pøítomnost kokainu v moèi; rovnìž byl zaznamenán nárùst pøípadù pøedávkování po užití kokainu. Kokain (forma urèená ke kouøení nebo injekènímu užití oznaèovaná jako crack cocaine) byl primární drogou u 36 % klientù pøijatých do léèby v roce 1995. Takové zmìny vzbuzovaly otázky, zdali existující léèebná centra mohou efektivnì léèit závislé na kokainu. U této klientely byla znepokojující závažnost drogové historie, pøidružené psychiatrické a sociální komplikace a vysoká míra obtíží v trestnìprávní oblasti. Autoøi výzkumné studie sledovali 1 605 klientù závislých na kokainu, kteøí v letech 1991–1993 zahájili léèbu v jednom z 55 léèebných center v 11 mìstech v USA. Na studii participovaly dlouhodobé a krátkodobé rezidenèní programy a abstinenènì orientované ambulantní programy. Dlouhodobé rezidenèní programy zahrnovaly terapeutické komunity s plánovanou délkou programu pøesahující 6 mìsícù a modifikované terapeutické komunity s délkou léèby 4–6 mìsícù. Výsledky léèby byly hodnoceny na základì porovnání zmìn v užívání drog a alkoholu, kriminality a zamìstnanosti jeden rok pøed léèbou a jeden rok po ukonèení léèby. Tato studie vycházela z výzkumného projektu DATOS. Studie ukázala, že klienti dlouhodobých rezidenèních programù (terapeutické komunity) vykazují signifikantnì vyšší míru obtíží ve srovnání s klienty z krátkodobých rezidenèních a z ambulantních programù. Klienti terapeutických komunit užívali více drog souèasnì, vykazovali vyšší míru kriminality, závislosti na alkoholu a nezamìstnanosti; rovnìž byla zjištìna nižší míra sociální podpory a opakované léèebné epizody v minulosti.

77

3

3

VÝSLEDKY LÉÈBY …

Výsledky léèby v terapeutických komunitách zobrazuje tabulka 22. Po jednom roce od ukonèení léèby došlo k významnému zlepšení ve všech sledovaných oblastech. Z 49 % na 12 % se snížilo procento klientù užívajících kokain dennì. Došlo také k redukci celkového užívání dalších návykových látek (marihuana, heroin, alkohol). Významnì menší procento klientù páchalo trestnou èinnost (pokles z 58 % na 21 %) nebo bylo uvìznìno (pokles z 79 % na 35 %). Tab. 22 Výsledky léèby klientù závislých na crack cocainu 1 rok po léèbì v terapeutické komunitì (N = 521) Parametr

Pøed léèbou %

1 rok po léèbì %

Crack cocaine (dennì)

49

12

Crack cocaine (kdykoliv)

67

27

Marihuana (kdykoliv)

55

29

Heroin (kdykoliv)

20

8

Injekèní užívání drog

19

8

Alkohol (³3 dny v týdnu)

42

16

Kriminalita

58

21

Uvìznìní

79

35

Bez práce na celý úvazek

59

44

Sledovaným obdobím je 1 rok pøed léèbou a 1 rok po ukonèení léèby. Zdroj: Simpson et al. (1999)

Autoøi rozdìlili klienty do tøí skupin podle závažnosti obtíží v oblasti užívání drog, kriminalita, sociální integrace a psychické zdraví. Výsledky ukázaly, že klienti závislí na kokainu a vykazující závažný profil obtíží (tj. nejvíce poškození klienti), jsou schopni dosáhnout znaènì pøíznivých léèebných výsledkù, pokud jsou léèeni v dlouhodobé rezidenèní léèbì a setrvají v ní alespoò 90 dní. Takové zjištìní argumentuje pro zachování dlouhodobých rezidenèních programù, které jsou schopny efektivnì pomoci klientele s natolik závažnými obtížemi, že v jiných léèebných modalitách (krátkodobá rezidenèní léèba, ambulantní léèba) nemùže dosáhnout srovnatelnì pøíznivých výsledkù.

3/2

Výsledky léèby v Evropì

Belgie Soyez et al. (2006a) zkoumali výsledky léèby ve ètyøech terapeutických komunitách v Belgii. Jedná se o zaøízení s kapacitou 15–35 lùžek, která poskytují léèbu v délce 12–14 mìsícù. Studie sledovala tøi cíle: (1) definovat faktory predikující úspìšný výsledek léèby, (2) porovnat charakteristiky klientù v dobì zahájení léèby a 12–18 mìsícù po odchodu z terapeutické komunity a zjistit, zdali došlo ke zlepšení, (3) stanovit, zdali specifické intervence zamìøené

78

VÝSLEDKY LÉÈBY …

na sociální prostøedí klientù pøispívají k pozitivním výsledkùm léèby. Výzkumný soubor tvoøilo 203 klientù; 61,1 % (N = 124) bylo kontaktováno po ukonèení léèby. Autoøi zjistili, že signifikantnì lepších výsledkù léèby dosahovaly ženy, klienti s vyšší mírou sociální podpory po léèbì a ti, kteøí setrvali v léèbì delší dobu. 44 % klientù (N = 55) splòovalo kritéria úspìšné léèby v dobì konání follow-up interview: žádné užití drog v posledních 6 mìsících, zamìstnání nebo studium v posledních 6 mìsících a žádné obvinìní z nového trestného èinu po ukonèení léèby. Zjištìné výsledky nepotvrdily lepší léèebné výsledky u klientù, kteøí jako souèást léèby obdrželi specifické intervence zamìøené na jejich sociální prostøedí. Soyez et al. (2006b) však potvrdili, že specifické intervence zamìøené na sociální prostøedí klientù pozitivnì ovlivòují setrvání v léèbì. Èeská republika Studie „Evaluace výsledkù léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí (EVLTK)“, jejíž výsledky uvádíme v kapitolách 4–7 této práce, je v ÈR zatím ojedinìlým výzkumným poèinem. EVLTK je jedinou prospektivní studií, která s využitím jednotné metodologie hodnotí výsledky léèby ve 4 terapeutických komunitách. S výjimkou této studie jsou data o výsledcích léèby v terapeutických komunitách znaènì omezená. K dispozici máme data pravidelnì publikovaná ve výroèních zprávách o stavu ve vìcech drog v ÈR, které vydává Národní monitorovací støedisko pro drogy a drogové závislosti. Výroèní zpráva za rok 2011 uvádí data z 10 terapeutických komunit. Jedná se o údaje ze závìreèných zpráv o realizaci projektu v rámci dotaèního øízení RVKPP. Data vycházejí z roèních statistik, které shrnují poèty a charakteristiku klientù v jednotlivých programech a prùbìžné a výstupní indikátory léèby a statistiky výkonù. Obdobná data sbírají terapeutické komunity sdružené v Sekci terapeutických komunit A.N.O. (v souèasnosti 11 terapeutických komunit). Nìkteré terapeutické komunity zveøejòují data o výsledcích léèby ve svých výroèních zprávách, pøípadnì na svých internetových stránkách. Z dostupných dat vyplývá, že terapeutické komunity v ÈR vykazují znaènì pøíznivé prùbìžné a výstupní ukazatele léèby34 (tabulka 23). 27,4 % klientù léèbu v terapeutické komunitì dokonèí. (Skuteèná míra dokonèených léèeb však bude vyšší – viz pozn. 34. Kalina (2008c) uvádí, že léèbu dokonèí 42 % klientù.). Prùmìrná doba dokonèené léèby je 10,3 mìsíce a prùmìrná doba léèby všech klientù (tj. klientù, kteøí léèbu dokonèili, a klientù, kteøí odešli pøedèasnì) dosahuje 6,2 mìsíce. Retence delší než dvì tøetiny plánované délky léèby je 42,6 %. V pøípadì terapeutické komunity s plánovanou délkou léèby 12 mìsícù se jedná o setrvání v léèbì pøesahující 8 mìsícù. Zjištìná doba setrvání v programu je dostaèující na to, aby klienti po léèbì dosáhli pøíznivých výsledkù.

34 Zde je potøeba poznamenat, že data dostupná z Výroèních zpráv o stavu ve vìcech drog v ÈR a data Sekce TK A.N.O. zachycují údaje pouze ve sledovaném kalendáøním roce. To znamená, že z tìchto dat zjistíme, kolik klientù dokonèilo léèbu nebo odešlo z léèby pøedèasnì, ovšem pouze v pøíslušném kalendáøním roce. Tato data nemohou zachytit klienty, kteøí v léèbì pokraèují v dalším kalendáøním roce a v nìm léèbu dokonèí nebo odejdou pøedèasnì.

79

3

3

VÝSLEDKY LÉÈBY …

Tab. 23 Prùbìžné a výstupní indikátory léèby v terapeutických komunitách v ÈR (%, není-li uvedeno jinak) Parametr Dokonèení léèby

TK v ÈR a

Pøedèasné ukonèení léèby

27,4 % a

37,8 %

Prùmìrná doba dokonèené léèby Prùmìrná doba léèby celkem Retence kratší než 3 mìsíce

a

10,3 mìsíce

a, d

6,2 mìsíce

b

22,7 %

Retence delší než 2/3 délky léèbyc a

42,6 %

Prùmìr z let 2007–2011

b

Prùmìr z let 2010–2011

c

Rok 2005

d

U všech klientù, tj. u tìch, kteøí dokonèili léèbu a u tìch, kteøí odešli pøedèasnì

Zdroj: A.N.O. (2005); Mravèík et al. (2012; 2011; 2010; 2009; 2008)

Terapeutická komunita Magdaléna na svých internetových stránkách udává úspìšnost léèby shodnì 63 % jeden a tøi roky po ukonèení léèby (tabulka 24). Takový výsledek je velmi pøíznivý. Z dostupných dat rovnìž vyplývá, že terapeutická komunita má dostupné informace o velké èásti svých klientù s odstupem nìkolika let po ukonèení léèby. Tab. 24 TK Magdaléna: výsledky 1 rok a 3 roky po ukonèení léèby (%) Parametr

1 rok po léèbì (N = 131)

3 roky po léèbì (N = 92)

Abstinují a pracují

63

63

Léèba

11

9

Recidiva

11

12

Zemøeli

1

1

Osud neznámy

14

15

Zdroj: Magdaléna, o.p.s.: Statistika léèby rezidenèních programù (2007)

Výroèní zpráva o. s. SANANIM z roku 2011 (SANANIM, 2012) uvádí, že v Terapeutické komunitì Nìmèice SANANIM je dlouhodobì v rovnováze poèet klientù, kteøí ukonèí léèbu øádnì a pøedèasnì; polovina z tìch, kteøí do léèby nastoupili, ji øádnì ukonèili. Nejvíce pøedèasných odchodù spadá do prvních 6 mìsícù v léèbì; klienti, kteøí vydrží déle, pravdìpodobnì léèbu dokonèí. Z katamnestických sledování vyplývá, že klienti s délkou pobytu pøesahující 90 dnù mají velkou šanci na zvládnutí života bez drog (SANANIM, 2012). Zjištìní, že 50 % klientù, kteøí zahájili léèbu, také léèbu dokonèí, je velmi povzbudivé, nebo setrvání v programu je významným prediktorem pøíznivých léèebných výsledkù.

80

VÝSLEDKY LÉÈBY …

Terapeutická komunita Karlov SANANIM je urèena pro léèbu mladistvých a mladých dospìlých a pro matky s dìtmi. Z katamnestických studií vyplývá, že po léèbì dlouhodobì abstinuje 63,6 % mladistvých a 71,7 % matek (SANANIM, 2006; tabulka 25). Jedná se o velmi pøíznivý výsledek. Tab. 25 TK Karlov SANANIM: výsledky léèby mladistvých a matek s dìtmi, kteøí prošli léèbou v letech 1999–2005 (%) Parametr

Mladiství (N = 200)

Matky s dìtmi (N = 47)

Abstinuje, pracuje (studuje)

63,6

71,7

Dlouhodobì užívá drogy

17,9

14,2

0

2,3

18,4

11,8

Ve vìzení Osud neznámý Zdroj: SANANIM (2006)

Srovnání dostupných výsledkù z terapeutických komunit v ÈR se závìry ze zahranièních výzkumù vyznívá znaènì optimisticky (Kalina, 2007, 2008c). „Mezinárodní porovnání naznaèuje, že terapeutické komunity pro drogovì závislé v ÈR mají dobøe srovnatelné nebo dokonce lepší výsledky, než je mezinárodní prùmìr“ (Kalina, 2008c, s. 338). Chorvatsko Vidjak (2003) sledoval výsledky léèby 90 klientù závislých na heroinu, kteøí byli rozmístìni do tøí rùzných léèebných modalit: metadonová substituce (N = 30), psychiatrická léèebna (N = 30) a dlouhodobá terapeutická komunita (N = 30). Úspìšná léèba byla definována jako abstinence od heroinu po dobu dvou let od odchodu z léèby; klienti, kteøí mírnì konzumovali alkohol a/nebo drogy splòovali kritérium úspìšné léèby. Mírná konzumace byla v pøípadì alkoholu definována jako pití ne více než dvou litrù piva nebo vína mìsíènì a užívání marihuany a/nebo hašiše ne èastìji než dvakrát mìsíènì. Medián délky léèby byl v pøípadì metadonové substituce 6 mìsícù, v pøípadì psychiatrické léèebny 2 mìsíce a v pøípadì terapeutické komunity také 6 mìsícù. Výsledky ukázaly, že dva roky po léèbì v terapeutické komunitì 9 klientù (30 %) abstinovalo od heroinu (5 z nich konzumovalo alkohol a/nebo drogy v mírné míøe). Pouze 1 klient (3,3 %) metadonové substituce splòoval kritérium úspìšné léèby po dvou letech od ukonèení léèby. Žádný z klientù, kteøí absolvovali léèbu v psychiatrické léèebnì, nesplòoval kritérium úspìšné léèby. Vidjak (ibid) uvádí, že léèba závislosti na heroinu v terapeutické komunitì mùže mít lepší výsledky v porovnání s léèbou v metadonovém substituèním programu a v psychiatrické léèebnì. Nìmecko The Munich Multicentre Treatment Evaluation Study (MTE – Study) byla realizována v 13 rezidenèních terapeutických komunitách v letech 1985–1987 v tehdejší Nìmecké spolkové republice (Haderstorfer & Künzel-Böhmer, 1992; Hanel, 1992; Herbst, 1992). Participující zaøízení mìla kapacitu 12–30 lùžek; plánovaná délka léèby se pohybovala od 4 do 20 mìsícù. Výzkumný soubor tvoøilo 302 klientù. 47 % respondentù øádnì dokonèilo léèbu. Výsledky ve follow-up èásti byly získány od 164 klientù (55 %) v období 9 mìsícù po ukonèení léèby. V dobì konání interview bylo 56 % klientù v kontaktu s programy následné péèe. Haderstor-

81

3

3

VÝSLEDKY LÉÈBY …

fer & Künzel-Böhmer (1992) zjistili, že 29 % klientù abstinovalo od nelegálních drog. U 6 % klientù byl zjištìn laps. Laps autoøi definovali jako užívání ilegální drogy ne déle než 14 dní a následné pokraèování v abstinenci. 65 % respondentù relapsovalo na ilegální droze: 16 % pouze na kanabisu a 49 % na opiátech / kokainu. Haderstorfer & Künzel-Böhmer (1992) dále sledovali problémy se zákonem, zmìny v zamìstnanosti, psychických problémech a rizikovém chování v souvislosti s možným pøenosem HIV. Po 9 mìsících od ukonèení léèby 78 % klientù nebylo v konfliktu se zákonem. Zatímco pøed léèbou bylo odsouzeno 77 % klientù, po léèbì to bylo jen 6 %. Snížilo se procento nezamìstnaných klientù: pøed léèbou nemìla práci více než polovina klientù, po léèbì se nezamìstnanost zredukovala na 38 %. Nejedná se o pøesvìdèivý výsledek, autoøi proto upozoròují na znaènì nepøíznivou situaci na trhu práce pro bývalé uživatele drog. U žen byl zaznamenán soustavný pokles deprese od zahájení léèby až do období 9 mìsícù po léèbì. U mužù došlo k poklesu deprese v prùbìhu léèby, avšak po léèbì došlo k mírnému nárùstu depresivních pøíznakù. Studie dále ukázala, že 35 % HIV negativních a 30 % HIV pozitivních klientù sdílelo injekèní náèiní po léèbì. Øada klientù se o léèbì v terapeutické komunitì vyjadøovala pozitivnì; jako významné zážitky uvádìli možnost radovat se bez drog, zvýšení sebevìdomí a zvýšení kompetence vyrovnávat se s obtížnými situacemi. Herbst (1992) u stejného souboru zkoumal rozdíly v pøežití bez relapsu po léèbì. Relaps byl definován jako opakované užívání kanabisu, opiátù nebo lékù urèených k opiátové substituci minimálnì po dobu 2 týdnù po ukonèení léèby. Herbst (ibid) porovnal výsledky z 3 terapeu-

Graf 3 MTE – Study: pøežití bez relapsu po léèbì u klientù s rozdílnou plánovanou délkou léèby a u klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou 100

80

60 360 dní

%

240 dní 40

120 dní Dropout

20

0 10

11–20

21–50

51–100

101–150

Dny po ukonèení léèby

Zdroj: Herbst (1992)

82

151–200

201–300

VÝSLEDKY LÉÈBY …

tických komunit s odlišnou plánovanou délkou léèby: 120, 240 a 360 dní. Výsledky hodnocené podle pøežití bez relapsu v období 300 dní po léèbì byly nejpøíznivìjší u terapeutické komunity s plánovanou délkou léèby 360 dní: u 51 % klientù nedošlo k relapsu (graf 3). U klientù z terapeutické komunity s délkou léèby 240 dní nedošlo k relapsu u 38 % klientù a u terapeutické komunity s nejkratší délkou léèby pøežilo bez relapsu 25 % klientù. Nejménì pøíznivých výsledkù dosáhli klienti, kteøí odešli z léèby pøedèasnì. 300 dní po ukonèení léèby pøežilo bez relapsu pøibližnì 10 % klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou. Dokonèení léèby bylo potvrzeno jako prediktor pøíznivých léèebných výsledkù. Dále bylo zjištìno, že klienti, kteøí léèbu dokonèí, mají významnou šanci na pøežití bez relapsu po léèbì, pokud v léèbì uèinili významný pokrok, absolvovali dlouhodobou léèbu (360 dní) a pokraèovali v programu následné péèe (tabulka 26). Tab. 26 MTE – Study: relaps po léèbì u klientù, kteøí léèbu dokonèili, a u tìch, kteøí odešli pøedèasnì; relaps po léèbì u klientù s dokonèenou léèbou v závislosti na zlepšení v léèbì, délce léèby a následné péèi (%) Parametr

Relaps po léèbì %

Dokonèení léèby

49

Pøedèasné ukonèení léèby

79

Dokonèení léèby a: Zlepšení v léèbì:

Plánovaná délka léèby:

Následná péèe:

vysoké

38

nízké

60

dlouhá

37

krátká

61

ano

33

ne

64

Zdroj: Herbst (1992)

Závìry MTE – Study ukazují, že nejpøíznivìjší výsledky byly zjištìny u klientù, kteøí léèbu dokonèili, absolvovali dlouhodobou léèbu, v prùbìhu léèby u nich došlo ke zlepšení a bezprostøednì po léèbì byli v kontaktu s programy následné péèe. Závìry MTE – Study v oblasti drog ukazují, že se signifikantnì zvýšil poèet abstinujících klientù; zároveò došlo k redukci poètu klientù užívajících opiáty a kokain. Autoøi upozoròují, že se neprokázalo snížení užívání kanabisu a alkoholu po léèbì. Léèba v terapeutické komunitì vedla k významnému snížení kriminality a zvýšení zamìstnanosti. Nizozemsko Výzkum výsledkù léèby v terapeutické komunitì Emiliehoeve v Haagu realizoval Kooyman (1993). Výzkumný soubor tvoøilo 227 klientù, kteøí zahájili léèbu v letech 1972–1977. Výsledky léèby byly hodnoceny minimálnì po šesti mìsících od odchodu z terapeutické komunity, avšak autor preferoval realizovat interview po jednom roce a déle od ukonèení léèby.

83

3

3

VÝSLEDKY LÉÈBY …

Prùmìrná doba mezi ukonèením léèby a follow-up interview byla 1,9 roku. Ve follow-up èásti bylo interview uskuteènìno se 172 klienty. Léèba byla považována za úspìšnou v pøípadì, že klient po jejím ukonèení splòoval 8 následujících kritérií: 1. žádné užití „tvrdých“ drog (heroin, amfetaminy, kokain, metadon, halucinogeny, rozpouštìdla), 2. úspìšná léèba pøipouštìla užití ostatních drog (kanabis, trankvilizery, benzodiazepiny) v pøípadì, že se tak stalo v posledních šesti mìsících pøed konáním interview a to ve frekvenci ménì než jednou týdnì, 3. žádné užití alkoholu, 4. žádné zatèení nebo uvìznìní, 5. žádné odsouzení za drogovou kriminalitu, 6. žádný kontakt s policií v souvislosti s drogovou kriminalitou, 7. žádná léèba v souvislosti s užíváním alkoholu/drog, 8. žádná ústavní psychiatrická léèba. Pro hodnocení úspìšnosti léèby autor zvolil dvì èasová kritéria: (1) celé období od ukonèení léèby a (2) posledních 6 mìsícù pøed konáním interview. 32 % klientù bylo úspìšných po celou dobu od ukonèení léèby a 49,4 % v posledních šesti mìsících (tabulka 27). Jedná se o velmi pøíznivý výsledek, uvážíme-li, že úspìšní klienti museli splòovat 8 znaènì pøísných kritérií vymezujících pozitivní zmìny v užívání drog a alkoholu, kriminalitì a psychických obtížích (viz výše). Tab. 27 TK Emiliehoeve: úspìšní klienti po ukonèení léèby Úspìšní klienti Celkový úspìch

% a

Posledních 6 mìsícù

32,0 % 49,4 %

a

Celé období od ukonèení léèby

Zdroj: Kooyman (1993)

Z dalších výsledkù vyplývá, že po ukonèení léèby 58,5 % klientù mìlo zamìstnání nebo docházelo do školy. 28,5 % klientù mìlo po ukonèení léèby problémy související s konzumací alkoholu. Po léèbì v terapeutické komunitì došlo k významnému snížení sebevražedných pokusù, a to z 41,7 % na 15,3 %. Výsledky studie potvrdily, že doba setrvání v programu je základním pøedpokladem dosažení pøíznivých léèebných výsledkù. Èím déle klient v léèbì setrvá, tím je vyšší pravdìpodobnost, že jeho léèba bude úspìšná. Nikdo z klientù, kteøí odešli bìhem prvního mìsíce od zahájení léèby, nesplnil kritéria úspìšné léèby. 10 % klientù, kteøí setrvali v programu 30–180 dní, splòovalo kritéria úspìšné léèby; v pøípadì klientù s délkou léèby 180–360 dní to bylo 30 %. Nejvìtší procento úspìšných klientù bylo zjištìno mezi tìmi, kteøí setrvali v programu déle než 360 dní – u této skupiny klientù byla míra úspìšnosti 70 % (graf 4). Jak Kooyman (ibid)

84

VÝSLEDKY LÉÈBY …

dále sdìluje, klient musí setrvat v programu dostateènì dlouhou dobu, aby léèba mohla být úspìšná.

Graf 4 TK Emiliehoeve: úspìšnost léèby v závislosti na délce setrvání v programu 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 30

30–180

180–360

360

Dny v léèbì

Zdroj: Kooyman (1993)

Léèbu úspìšnì dokonèilo 21 % klientù. 80 % z tìchto klientù splòovalo kritéria úspìšného výsledku léèby (viz výše). Mezi absolventy programu a tìmi, kteøí setrvali v léèbì déle než jeden rok, neexistují signifikantní rozdíly v léèebných výsledcích. K tomu Kooyman (ibid) dodává, že absolventi dosahují pøíznivých léèebných výsledkù, protože setrvali v programu dostateènì dlouhou dobu, nikoli proto, že se stali absolventy (tj. prošli závìreèným rituálem). Dùležitým Kooymanovým (ibid) zjištìním bylo, že zapojení rodièù klienta do léèebného procesu pøíznivì ovlivòuje výsledky léèby. Úèast rodièù klientù na rodièovských skupinách se pozitivnì promítla do setrvání klientù v léèbì a do dosažení pøíznivých léèebných výsledkù. Klienti, jejichž rodièe se úèastnili rodièovských skupin, setrvali v léèbì prùmìrnì 698 dní, zatímco klienti, jejichž rodièe na léèbì nespolupracovali, setrvali v léèbì prùmìrnì 343 dní. Rovnìž procento úspìšných klientù bylo významnì vyšší mezi tìmi, jejichž rodièe na léèbì participovali: 64,4 % oproti 25 % (tabulka 28). Taková zjištìní jsou klinicky velmi dùležitá, nebo ukazují, že zapojení rodièù klientù do léèebného procesu pozitivnì ovlivòuje výsledky léèby v terapeutické komunitì.

85

3

3

VÝSLEDKY LÉÈBY …

Tab. 28 TK Emiliehoeve: zapojení rodièù do léèby a vliv na setrvání v programu a úspìšný výsledek léèby Parametr

Klienti, jejichž rodièe spolupracovali

Klienti, jejichž rodièe nespolupracovali

Prùmìrná doba setrvání v programu (dny)

698

343

Úspìšná léèba (%)

64,4

25

Zdroj: Kooyman (1993)

Jak uvádí Kooyman (ibid) terapeutická komunita pro léèbu závislostí pøedstavuje zavedený a úspìšný model léèby. Pøíznivých léèebných výsledkù mùže být dosaženo, pokud klient setrvá v léèbì dostateènì dlouhou dobu. Zapojení rodièù klientù do léèby významnì podporuje setrvání v programu a dosažení pøíznivých léèebných výsledkù. Léèba v terapeutické komunitì pro léèbu závislostí je vhodná pro klienty, kteøí byli traumatizováni v raném dìtství a mají obtíže s intimitou. Norsko Výsledky léèby v terapeutické komunitì Phoenix House v Norsku zkoumali Ravndal & Vaglum (1998). Cílem studie bylo zjistit, zdali porucha osobnosti a psychopatologie klientù ovlivòují dosažené výsledky v období 5 let od zahájení léèby a zdali klienti s dokonèenou léèbou dosahují lepších výsledkù. Autoøi sledovali zmìny v užívání drog, sociální integraci, úmrtnosti a psychopatologii klientù. Terapeutická komunita Phoenix House v Norsku nabízí léèebný program v celkové délce 18 mìsícù35; jedná se o koncept hierarchické terapeutické komunity pøevzatý ze stejnojmenných zaøízení v USA a v UK. Výzkumný soubor tvoøilo 200 klientù, kteøí zahájili léèbu v letech 1986–1988. 144 klientù zahájilo rezidenèní léèbu; 30 % (N = 43) z nich dokonèilo rezidenèní fázi léèby a 20 % (N = 29) dokonèilo celou 18 mìsíèní léèbu. Klienti byli kontaktování v období od 4,3 do 7,2 roku po zahájení léèby, prùmìrnì po 5,9 roku. 24 klientù zemøelo a 1 emigroval do neznámé zemì. Ze 175 klientù, kteøí se mohli úèastnit follow-up èásti studie, bylo nakonec kontaktováno 139 osob (79 %). Pro hodnocení výsledkù léèby autoøi definovali užívání drog (amfetaminy a/nebo opiáty) po léèbì následovnì: Mírné užívání bylo definováno jako neužití drogy nebo užití maximálnì tøikrát v posledním roce. Støední užívání bylo vymezeno jako užití nìkolikrát do mìsíce nebo ménì èasto. Užíval-li klient nìkolikrát do týdne kanabis a/nebo ve stejné frekvenci konzumoval alkohol, byl zaøazen do skupiny støední užívání. Užíval-li klient nìkolikrát do týdne amfetaminy a/nebo opiáty spadal do skupiny èastých uživatelù drog. Rovnìž pro hodnocení sociální integrace klientù po léèbì byla použita speciální škála od 1 do 5 bodù. Klient s optimální sociální integrací (vlastní bydlení nebo bydlení s pùvodní rodinou, zamìstnání/studium nebo zamìstnání na èásteèný úvazek, vlastní finanèní pøíjem nebo nemocenská, žádný kontakt s drogovým prostøedím) získal 5 bodù.

35 První fáze programu v délce 12 mìsícù je intenzivní a znaènì konfrontaèní rezidenèní léèba založená na skupinovém programu, druhá fáze dlouhá 6 mìsícù je ambulantní, ménì konfrontaèní a klienti se úèastní pouze jednoho skupinového setkání týdnì (Ravndal & Vaglum, 1998).

86

VÝSLEDKY LÉÈBY …

Po pìti letech od zahájení léèby 20 % klientù spadalo do kategorie mírných uživatelù drog, 10 % abstinovalo a 10 % užívalo drogy mírnì. 25 % klientù splòovalo kritéria støedního užívání drog a 56 % užívalo drogy èasto nebo zemøelo v souvislosti s užíváním drog. 36 % klientù, kteøí dokonèili léèbu, neužívalo drogy nebo užívali pouze mírnì. Mezi tìmi, kteøí odešli z léèby pøedèasnì, dosáhlo stejného výsledku signifikantnì ménì klientù (17 %). V oblasti sociální integrace výsledky nepotvrdily signifikantní rozdíl mezi klienty s mírným užíváním drog a klienty se støedním/èastým užíváním drog (2,1 bodu oproti 1,8 bodu). Klienti s dokonèenou léèbou vykazovali signifikantnì lepšího výsledku na škále sociální integrace ve srovnání s tìmi, kteøí odešli z léèby pøedèasnì (2,4 bodu oproti 1,8 bodu). Studie nepotvrdila, že klienti s poruchou osobnosti/psychopatologií dosahují významnì horších výsledkù v užívání drog a sociální integraci po léèbì. 12,4 % klientù po léèbì zemøelo, narcistická a antisociální porucha osobnosti byly potvrzeny jako prediktor smrti po léèbì. Ravndal & Vaglum (1998) zjistili, že pravidelné užívání amfetaminu pøed léèbou bylo prediktorem dokonèení léèby a pøíznivého výsledku v oblasti užívání drog po léèbì na rozdíl od uživatelù opiátù. Švédsko Rozsáhlý výzkumný projekt SWEDATE (Swedish Drug Abuse Treatment Evaluation) byl realizován ve Švédsku s cílem hodnotit efektivitu rezidenèních programù pro léèbu závislostí, které fungují na principech terapeutické komunity (Berglund, Bergmark, Björling, & Grönbladh, 1991). Jeden typ programù vycházel z tradice demokratických terapeutických komunit ve Velké Británii, jejichž vznik inicioval Maxwell Jones, a druhý typ léèebných zaøízení vycházel z výchovných programù ruského pedagoga A. S. Makarenka. Studie se zamìøila na tøi hlavní výzkumná témata: (1) profil klientù, (2) profil léèebných zaøízení, (3) výsledky léèby. Na studii spolupracovalo 7 zaøízení pro adolescenty a 14 programù pro dospìlé uživatele drog. Výzkumný soubor tvoøilo 1 164 klientù, kteøí zahájili léèbu v letech 1982–1983. Výsledky léèby byly hodnoceny jeden rok po jejím ukonèení; na follow-up èásti studie participovalo 493 klientù. Po jednom roce od ukonèení léèby byla zjištìna øada pøíznivých výsledkù (snížení užívání drog, zvýšení sociální integrace; viz tabulku 29). Nìkteré obtíže klientù pøetrvávaly i po ukonèení léèby. Polovina klientù užívala po léèbì drogy, 40 % klientù konzumovalo alkohol ve vysoké míøe a 22 % klientù páchalo trestnou èinnost po léèbì. Tab. 29 SWEDATE: výsledky po 1 roce od ukonèení léèby (%) Parametr Abstinence od drog (12 mìsícù)

51

Abstinence od drog (posledních 6 mìsícù)

15

Konzumace alkoholu £40 g dennì

40

Žádná trestná èinnost

22

Sociální integrace a

1 rok po ukonèení léèby (%)

a

37

Sociální integrace: legální finanèní pøíjem, vyhovující bydlení a práce v celém období 12 mìsícù

Zdroj: Berglund et al. (1991)

87

3

3

VÝSLEDKY LÉÈBY …

Výzkumný projekt SWEDATE potvrdil souvislost mezi délkou setrvání v programu a pøíznivými výsledky léèby (tabulka 30). 20 % klientù, kteøí odešli z léèby bìhem prvního mìsíce, bylo abstinenty po jednom roce od ukonèení léèby; avšak ve skupinì klientù, kteøí setrvali v programu 366 dní a více, byla míra abstinence 51 %. Tab. 30 SWEDATE: výsledky po 1 roce od ukonèení léèby v závislosti na délce setrvání v programu (%) Retence (dny)

Abstinence

Užívání drog

Užívání alkoholu

Užívání drog a alkoholu

0–30

20

20

25

35

31–90

19

28

21

33

91–180

36

13

20

31

181–365

33

14

28

25

366 a více

51

8

25

16

Zdroj: Berglund et al. (1991)

Španìlsko Fernández-Hermida et al. (2002) v letech 1996–1999 zkoumali dlouhodobé výsledky léèby v terapeutické komunitì Proyecto Hombre (v angliètinì Project Mankind). Výzkumný soubor tvoøilo 249 klientù, 194 (77,9 %) léèbu dokonèilo, 55 (22,1 %) odešlo pøedèasnì. Prùmìrná doba úspìšnì ukonèené léèby byla 33 mìsícù36. Klienti byli kontaktování v období 73 dnù až 8 let po odchodu z terapeutické komunity, klienti byli kontaktování v prùmìru 3 roky a 4 mìsíce po ukonèení léèby. Studie mìla dva hlavní cíle: zjistit, zdali došlo ke zlepšení v užívání drog a alkoholu, kriminálním chování, zdraví, zamìstnanosti a vztahù v rodinì, a porovnat zdali se výsledky liší u klientù, kteøí léèbu dokonèili a u tìch, kteøí odešli pøedèasnì. Autoøi definovali relaps jako užití drogy alespoò tøikrát v období dvou mìsícù. Tím eliminovali ojedinìlé užití drogy, které je èasté u této klientely, nemusí však nutnì pøedstavovat závažný problém z klinického hlediska. Po léèbì došlo k signifikantnímu zlepšení ve všech sledovaných oblastech (tabulka 31). Užívání drog (heroin, kokain, kanabis) kleslo z pùvodních 100 % na 22,1 %, 77,9 % klientù abstinovalo po léèbì od sledovaných drog. O polovinu se snížilo procento klientù škodlivì konzumujících nebo závislých na alkoholu. Významnì se snížilo procento klientù v konfliktu se zákonem. Stabilní zamìstnání mìlo po léèbì 63,9 % klientù, zatímco pøed léèbou to bylo 11,9 %.

36 Léèba v TK Proyecto Hombre je rozdìlena do tøí fází: první trvá 10–15 mìsícù, druhá 9 mìsícù a tøetí 7–12 mìsícù. Pouze druhá fáze léèby je rezidenèní. Jednotlivé fáze programu detailnì popisují Fernández-Hermida et al. (2002).

88

VÝSLEDKY LÉÈBY …

Tab. 31 TK Proyecto Hombre: užívání drog, alkoholu, kriminalita, zamìstnání pøed a po léèbì (%) Parametr

Pøed léèbou %

Po léèbì %

Užívání drog

100

22,1

Škodlivé pití/závislost

20,8

10,3

Kriminalita: obvinìní/zatèení

65,4

8

Kriminalita: uvìznìni

26,9

6,4

Stabilní zamìstnání

11,9

63,9

Zdroj: Fernández-Hermida et al. (2002)

Tabulka 32 ukazuje rozdíly ve výskytu relapsu po léèbì v závislosti na zpùsobu ukonèení léèby. 89,7 % klientù s øádnì ukonèenou léèbou pøežilo bez relapsu, zatímco u klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou to bylo 36,4 %. Klienti, kteøí odešli z léèby pøedèasnì relapsovali døíve a relaps trval delší dobu. Rovnìž další výsledky léèby byly významnì horší u klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou. Tito klienti vykazovali vyšší konzumaci alkoholu a rovnìž výsledky v oblasti kriminálního chování, zdraví, zamìstnanosti a rodinné situaci byly ménì pøíznivé. Tab. 32 TK Proyecto Hombre: Pøežití bez relapsu a relaps po léèbì v závislosti na zpùsobu ukonèení léèby (%) Zpùsob ukonèení léèby

Bez relapsu

Relaps

N

%

N

%

Øádné

174

89,7

20

10,3

Pøedèasné

20

36,4

35

63,6

Celkem

194

77,9

55

22,1

Zdroj: Fernández-Hermida et al. (2002)

Studie potvrdila, že dokonèení léèby v terapeutické komunitì je prediktorem pøíznivých výsledkù po léèbì. Výsledky léèby jsou u znaèné èásti klientù dlouhodobì udržitelné. Terapeutické komunita pøedstavuje efektivní léèbu pro øadu uživatelù drog. Autoøi (ibid) vyjadøují znepokojení nad vysokou mírou pøedèasných odchodù z léèby, zároveò však pøipomínají, že se jedná o problém vyskytující se napøíè všemi typy programù pro léèbu závislostí. Velká Británie Ogborne (1975) popsal charakteristiky prvních 100 klientù pøijatých mezi únorem 1970 a èervnem 1974 do nového léèebného programu, který byl otevøen v Londýnì a oznaèoval se za „terapeutickou komunitu“ pro léèbu závislostí37. V roce 1974 bylo kontaktováno 87 klien-

37 Ogborne (1975) a Ogborne & Melotte (1977) nazývají tento program „the House“ nebo „the Concept-Based TherapeuticCommunity“. Domníváme se, že se jedná o terapeutickou komunitu Phoenix House otevøenou v Londýnì v roce 1970 a založenou Edwardem Griffithsem a jeho spolupracovníky (viz kapitolu 1/2/2 této práce).

89

3

3

VÝSLEDKY LÉÈBY …

tù, a to alespoò po šesti mìsících od ukonèení léèby. Ogborne & Melotte (1977) zjistili, že léèbu dokonèilo ménì než 10 % klientù a vìtšina z nich získala zamìstnání v této terapeutické komunitì nebo v jiném obdobném léèebném programu. Dokonèení léèby bylo potvrzeno jako prediktor abstinence od drog po léèbì. Ogborne & Melotte (ibid) zároveò uvádìjí, že ke zlepšení došlo také u klientù, kteøí z léèby odešli pøedèasnì: ve sledovaném souboru pøibližnì tøetina respondentù abstinovala od drog nebo užívala drogy ménì intenzivnì. U tìchto klientù rovnìž došlo ke zvýšení zamìstnanosti a snížení kriminality. Autoøi (ibid) upozoròují na pomìrnì vysokou míru konzumace alkoholu u klientù po léèbì. V roce 1971 byla nedaleko Oxfordu otevøena Ley Community, v níž byla realizována série výzkumù hodnotící zmìny v kriminalitì, injekèním užívání drog a výskytu psychických obtíží po léèbì. Wilson & Mandelbrote (1978) zkoumali kriminální chování dva roky pøed léèbou a dva roky po jejím ukonèení u prvních 61 klientù. Data byla získána z kriminálního registru Scotland Yardu. Výzkumný soubor byl rozdìlen do tøí skupin podle délky pobytu v terapeutické komunitì: první skupina (N = 20) setrvala v léèbì déle než 6 mìsícù, druhá skupina (N = 20) 1–6 mìsícù a tøetí skupina (N = 21) ménì než 1 mìsíc. U klientù s délkou léèby pøesahující 6 mìsícù došlo k signifikantnímu poklesu kriminality z 60 % na 10 %. Rovnìž u druhé skupiny klientù se snížila kriminalita, a to ze 70 % na 45 %. U klientù s nejkratší dobou léèby nebyla zjištìna žádná zmìna: 57 % bylo zapojeno do trestné èinnosti pøed léèbou i po léèbì. Wilson & Mandelbrote (1985) opakovali své šetøení s cílem zjistit míru kriminality deset let po ukonèení léèby. Pouze 15 % klientù s délkou léèby pøesahující 6 mìsícù se dopustilo trestné èinnosti. U klientù s délkou léèby 1–6 mìsícù byla míra kriminality 70 % a u poslední skupiny 85 %. U totožné skupiny klientù zjišoval Wilson (1978) zmìny v injekèním užívání drog v období 2–4 roky po ukonèení léèby. 80 % klientù s délkou léèby pøesahující 6 mìsícù neužívalo drogy injekènì. U klientù s délkou léèby 1–6 mìsícù neužívalo drogy injekènì 50 % respondentù a u klientù s délkou léèby ménì než 1 mìsíc to bylo 29 % respondentù. Kennard & Wilson (1979) zkoumali u stejné skupiny klientù zmìny v míøe psychických obtíží v prùbìhu léèby. Autoøi uskuteènili své šetøení po 6 a 12 mìsících od zahájení léèby, a to pouze u tìch klientù, kteøí v léèbì setrvali. Výsledky ukázaly na signifikantní snížení psychických obtíží s výjimkou úzkosti. Výzkumy v Ley Community ukázaly, že u klientù, kteøí setrvali v léèbì déle než 6 mìsícù, došlo k významnému snížení kriminality, injekèního užívání drog a zlepšení psychických obtíží. The National Treatment Outcome Research Study (NTORS) je nejvìtší výzkumnou studií výsledkù léèby drogových závislostí mimo USA. NTORS využívá obdobný výzkumný design jako DARP, TOPS a DATOS. Studie sledovala 1 075 klientù z 54 ambulantních a rezidenèních léèebných programù, kteøí zahájili léèbu v období od bøezna do èervna 1995. Na studii participovaly programy metadonové substituce (redukèní a udržovací), krátkodobé rezidenèní programy vèetnì detoxifikaèních jednotek s délkou pobytu 6–12 týdnù a dlouhodobé rezidenèní programy s délkou léèby 12 týdnù až 1 rok. Podrobné závìry NTORS jsou dostupné v øadì odborných èlánkù a publikací (napø. Gossop, Marsden, & Stewart, 1998; Gossop et al., 2001; Gossop et al., 1997; Gossop, Marsden, Stewart, & Kidd, 2003; Gossop, Marsden, Stewart et al., 1998; Gossop, Marsden, Stewart, & Treacy, 2002a). Dlouhodobé výsledky léèby ukazují, že u klientù rezidenèních programù došlo k signifikantnímu zvýšení míry abstinence od návykových látek. Zatímco v období zahájení léèby abstino-

90

VÝSLEDKY LÉÈBY …

valo od všech sledovaných drog pouze 1,4 % klientù, po 4–5 letech se míra abstinence zvýšila na 38 % (tabulka 33). Tab. 33 NTORS: zmìny v míøe abstinence u klientù rezidenèních programù pøed léèbou a 1, 2 a 4–5 let po zahájení léèby (%); N = 142 Abstinence od drog

a

Pøed léèbou

1 rok

2 roky

4–5 let

Všechny drogy

1,4

33,1

35,9

38,0

Heroin

23,2

46,5

50,0

48,6

BZD

40,8

71,1

76,8

73,9

Crack cocaine

66,9

81,0

76,8

71,1

Amfetaminy

65,5

83,8

84,5

85,2

a

Abstinence je definována jako neužití drog v 90 dnech pøed konáním interview.

Zdroj: Marsden (2004)

Po 1 roce od zahájení léèby došlo rovnìž k významnému zlepšení v dalších sledovaných oblastech (tabulka 34). Snížil se poèet klientù, kteøí konzumovali alkohol ve škodlivé míøe, a to z 33,1 % na 18,9 %. Signifikantnì se zredukoval poèet klientù užívajících drogy injekènì a sdílejících injekèní náèiní. Pøibližnì o polovinu klesl poèet klientù zapojených do drogové i majetkové trestné èinnosti (Marsden, 2004). Tab. 34 NTORS: zmìny v konzumaci alkoholu, injekèním užívání a trestné èinnosti u klientù rezidenèních programù v dobì zahájení léèby a po 1 roce (%); N = 275 Parametra

Zahájení léèby (%)

1 rok (%)

33,1

18,9

Injekèní užití

60,7

32,7

Sdílení injekèního náèiní

18,9

6,9

33,1

17,1

51,3

26,5

Alkohol

b

Prodej drog Majetková trestná èinnost

c

a

Sledovaným obdobím je 90 dní pøed konáním interview.

b

Zahrnuje klienty, kteøí konzumovali alkohol v míøe pøekraèující doporuèené limity pro mírnou konzumaci alkoholu.

c

Majetková trestná èinnost zahrnuje krádež, vloupání, loupež a podvod.

Zdroj: Gossop et al. (1999)

Studie NTORS ukázala, že klienti, kteøí setrvali v dlouhodobé rezidenèní léèbì déle než 90 dnù, vykazovali významnì lepší výsledky léèby v porovnání s tìmi, kteøí odešli pøedèasnì (Gossop et al., 1999). Jak uvádìjí Gossop et al. (ibid) výsledky NTORS z rezidenèních programù jsou významné ze dvou dùvodù: jako mìøítko zlepšení v oblasti užívání drog byla zvolena abstinence, což je nejpøísnìjší indikátor zmìny. Zároveò se ukázalo, že klienti rezidenèních programù vykazují významnì závažnìjší profil obtíží ve srovnání s klientelou ambulantních programù. Klienti rezidenèních programù uvádìli delší drogovou kariéru, užívání více drog souèasnì, èastìjší sdílení injekèního náèiní, èastìjší zapojení do trestné èinnosti a vyšší míru

91

3

3

VÝSLEDKY LÉÈBY …

konzumace alkoholu. Výsledky NTORS ukazují, že klienti s takto závažným profilem obtíží mohou v léèbì dosáhnout znaèných zlepšení (ibid).

3/3

Efektivita léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí: souhrn zjištìných výsledkù

Tabulka 35 uvádí souhrn nejdùležitìjších závìrù výzkumných studií výsledkù léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí v USA a v Evropì. Uvedený pøehled nezahrnuje poznatky z terapeutických komunit pro specifickou klientelu, jako jsou napø. drogovì závislí ve vìzení. Více než ètyøi desetiletí výzkumu terapeutických komunit byla velmi produktivní. Mnoho zjištìných závìrù opakovanì potvrdily výzkumné studie realizované v odlišných státech, které zkoumaly odlišné terapeutické komunity a odlišné skupiny klientù. Øada zjištìných závìrù je klíèová pro potvrzení terapeutické komunity jako léèby založené na dùkazech (evidence-based), pro zvyšování efektivity léèby a pro realizaci protidrogové politiky. Zjištìné závìry opakovanì potvrzují hypotézu, že terapeutická komunita je úèinnou a nákladovì efektivní léèbou pro specifickou skupinu uživatelù návykových látek (De Leon, 2010a). Tab. 35 Úèinnost léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí: souhrn zjištìných výsledkù Profily klientù Klienti terapeutických komunit se vyznaèují závažným profilem obtíží v užívání návykových látek, v sociální oblasti a v míøe psychických problémù. Závažnost obtíží je u klientù terapeutických komunit signifikantnì vyšší ve srovnání s klienty jiných léèebných modalit (ambulantní nebo substituèní programy). Profil obtíží klientù terapeutických komunit je natolik závažný, že vyžaduje dlouhodobou rezidenèní léèbu, má-li být dosažena zmìna životního stylu a sebepojetí klientù. Klienti s nejzávažnìjším profilem obtíží jsou schopni v terapeutické komunitì dosáhnout velmi pøíznivých výsledkù. Klienti s nejzávažnìjším profilem obtíží, kteøí zvolí jiný typ léèby než dlouhodobý pobyt v terapeutické komunitì, nedosahují srovnatelnì pøíznivých výsledkù jako klienti terapeutických komunit. Prùbìh léèby Doba setrvání v programu je nejvíce konzistentním prediktorem pøíznivých léèebných výsledkù. Doba setrvání v programu je pøímo úmìrná míøe zlepšení po léèbì. Klienti, kteøí léèbu dokonèí, dosahují lepších výsledkù než klienti, kteøí odcházejí z léèby pøedèasnì. Ke zlepšení dochází také u klientù, kteøí odešli z léèby pøedèasnì.

92

VÝSLEDKY LÉÈBY …

Léèba kratší než tøi mìsíce se nepokládá za úèinnou. Nìkteré studie ukázaly, že programy v délce 12 mìsícù dosahují lepších výsledkù než programy šestimìsíèní nebo tøímìsíèní. Úèinnost kratší léèby lze však zvýšit vhodným doléèováním a následnou péèí. Doba setrvání v programu není výhradním prediktorem pøíznivých výsledkù. Dùležitá je míra zapojení klienta: èím aktivnìji klient na léèbì participuje, tím víc lze pøedpokládat dosažení pøíznivìjších výsledkù. Klíèovou roli hraje kvalita terapeutického vztahu a schopnost léèebného programu reagovat na klientovy potøeby. Míra pøedèasných odchodù je nejvyšší v prvních tøech mìsících a v dalších mìsících dochází k významnému poklesu pøedèasných odchodù; èím déle klient v léèbì setrvá, tím je vyšší pravdìpodobnost, že léèbu dokonèí. Míra pøedèasných odchodù z terapeutické komunity je srovnatelná s mírou pøedèasných odchodù z jiných programù pro léèbu závislostí a stejnì tak s mírou pøedèasnì ukonèených léèeb u nemocí vyžadujících dlouhodobou léèbu (diabetes, astma, hypertenze). Motivace a pøipravenost na zmìnu zvyšují setrvání klienta v léèbì. Závažná kriminalita a závažná míra psychopatologie korelují s pøedèasným odchodem z léèby; ostatní charakteristiky klientù nejsou signifikantní pro vypadnutí z léèby. Výsledky léèby Léèba v terapeutické komunitì má prokázaný úèinek na signifikantní snížení užívání drog, kriminality a psychických obtíží a na zvýšení zamìstnanosti/studia. Nìkteøí autoøi upozoròují na vysokou míru konzumace alkoholu po léèbì. Øada studií ukázala, že k signifikantnímu zlepšení dochází u více než 60 % klientù. U absolventù se úspìšnost pohybuje kolem 90 %. Léèba v terapeutické komunitì je efektivní pro klienty, kteøí v ní setrvají dostateènì dlouhou dobu. Terapeutická komunita pøedstavuje efektivní a na dùkazech založenou léèbu pro drogovì závislé, kteøí se vyznaèují velmi závažným profilem obtíží v øadì oblastí. Dlouhodobé výsledky léèby jsou stabilní. Výsledky v období 1–5 let po ukonèení léèby se nijak dramaticky neliší. Zvyšování úèinnosti Zvýšení retence a zapojení klientù do léèby zlepšuje efektivitu léèby. Zapojení rodiny klienta zvyšuje retenci a pøispívá k lepším léèebným výsledkùm. Doléèování a následná péèe upevòují léèebné výsledky. Zdroj: citovaná literatura a Gossop (2005); Marsh, Shin, & Cao (2010)

Tabulka 36 uvádí míru ukonèení léèby a retenci v délce 12 mìsícù v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí v USA a v Evropì. V sedmdesátých a osmdesátých letech byla míra øádnì ukonèených léèeb/12mìsíèní retence velmi nízká a zpravidla nepøekraèovala 20 %. Od devadesátých let dochází k nárùstu poètu klientù, kteøí léèbu øádnì dokonèí nebo v ní setrvají 12 mìsícù, a to na 30–50 %. Takové zjištìní je velmi povzbudivé nebo dokonèení léèby/retence 12 mìsícù jsou prediktory velmi pøíznivých léèebných výsledkù. Závìry výzkumù

93

3

3

VÝSLEDKY LÉÈBY …

ukazují na znaèné rozdíly ve zjištìných výsledcích, nebo napø. Keen et al. (2001) zjistili, že léèbu øádnì dokonèilo pouze 13 % klientù, a v pøípadì studie McCuskera et al. (1997) to bylo 21 % klientù. Velmi povzbudivý je údaj z Terapeutické komunity Nìmèice SANANIM (SANANIM, 2012), kde léèbu øádnì dokonèilo 50 % klientù. Jedná se o nadprùmìrnì dobrý výsledek v porovnání s jinými terapeutickými komunitami v USA a v Evropì. Studie EVLTK, jejíž výsledky prezentujeme v kapitolách 4–7 této práce, zjistila, že léèbu øádnì dokonèilo 44 % klientù. Tab. 36 Øádné ukonèení léèby/retence 12 mìsícù v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí: sedmdesátá až osmdesátá léta a devadesátá léta až souèasnost (%) Studie

Øádné ukonèení léèby/ retence 12 mìsícù (%)

70.–80. léta De Leon & Schwartz (1984)

4–21

a

De Leon (1984)

9–15

a

Ogborne & Malotte (1977)

< 10

Fridell (1999)

10–15

De Leon (2004a)

10–20

De Leon (2004a)

15–30

De Leon (1991); 70. léta Barr (1986)

a

< 20a 22 a

De Leon (1991); 80. léta

> 29

Kooyman (1993)

30 /21

De Leon (1974)

36

a

90. léta až souèasnost Keen, Oliver, Rowse, & Mathers (2001)

13

McCusker, Garfield, Benjamin, & Frost (1997)

21

Vidjak (2003) Lewis & Ross (1994) Ravndal & Vaglum (1998)

26,6 10–30

a

30 a

De Leon (2004a)

> 30

McCusker, Garfield, Benjamin, & Frost (1997)

30–33

Fridell (1999)

30–40

Ravndal, Vaglum, & Lauritzen (2005)

40 (20–71)

Šefránek - EVLTK

44

Haderstorfer & Künzel-Böhmer (1992)

47

94

VÝSLEDKY LÉÈBY …

Studie SANANIM (2012)

a

Øádné ukonèení léèby/ retence 12 mìsícù (%) 50

Malivert, Fatséas, Denis, Langlois, & Auriacombe (2012)

9–56

Fernández-Hermida et al. (2002)

77,9

Setrvání v léèbì 12 mìsícù

Tabulka 37 uvádí míru úspìšnosti léèby v terapeutických komunitách pro drogovì závislé v USA a v Evropì. Musíme však pøipomenout, že studie odlišnì definují úspìšnou léèbu. Bezpochyby zde hrají roli také odlišnosti v systémech služeb pro uživatele drog a kulturní rozdíly. Zjištìné výsledky jsou vzájemnì velmi tìžko (pokud vùbec) porovnatelné. Velmi povzbudivé však je, že øada studií uvádí úspìšnost léèby v 50 a více procentech pøípadù. Podle citované literatury dosahuje úspìšnost léèby v èeských terapeutických komunitách 63 %, respektive 64 %, což je v mezinárodním srovnání velmi povzbudivý výsledek. Tab. 37 Úspìšnost léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí (%) Studie

Úspìšnost léèby (%)

Vidjak (2003)

30

Marsden (2004)

38

Wilson & Brote (1985)

43

Soyez et al. (2006a)

44

Kooyman (1993)

32/49,4

De Leon (2004a)

>50

Berglund, Bergmark, Björling, & Grönbladh (1991)

51

Haderstorfer & Künzel-Böhmer (1992)

51

De Leon et al. (1982)

55

De Leon (1989b)

60

De Leon (2010a)

60

Magdaléna (2007)

63

SANANIM (2006)

64

Simpson & Sells (1982)

68

Fernández-Hermida et al. (2002) Collier (1974) De Leon (2004a)

a

77,9 84 » 90/» 50/» 25

b

a

Úspìšnost v posledních 12/6 mìsících

b

Úspìšnost v závislosti na délce pobytu: absolventi/klienti s pøedèasnì ukonèenou léèbou v délce 1 rok/klienti s pøed-

èasnì ukonèenou léèbou v délce ménì než 1 rok.

95

3

È ÁST 2 EVALUACE VÝSLEDKÙ LÉÈBY V TERAPEUTICKÝCH KOMUNITÁCH PRO LÉÈBU ZÁVISLOSTÍ (EVLTK)

E VLTK: VÝCHODISKA, DESIGN STUDIE A VÝZKUMNÉ NÁSTROJE

EVLTK: VÝCHODISKA, DESIGN …

4/1

Východiska výzkumné studie EVLTK

„Evaluace výsledkù léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí“ (EVLTK) je v souèasnosti nejvìtší prospektivní studií zamìøenou na výsledky léèby uživatelù drog v ÈR. Dosud u nás chybìla výzkumná studie hodnotící dlouhodobé výsledky léèby a zahrnující klienty nìkolika léèebných zaøízení. Obdobnì zamìøené studie jsou velmi nároèné na realizaci. Vyžadují znaèné investice ze zdrojù finanèních, lidských i vìdeckých. Neobejdou se bez dlouhodobé spolupráce a angažovanosti rùzných lidí a organizací. Nutným pøedpokladem úspìšné realizace takové studie je v neposlední øadì ochota a vstøícnost samotných klientù. Prospektivní studie jsou proto v ÈR dosud vzácné. Prospektivní studie úèinnosti léèby jsou doménou USA, kde bylo realizováno nìkolik dlouhodobých výzkumných projektù zahrnujících rùzné typy léèebných zaøízení, vèetnì rezidenèních terapeutických komunit. Obdobnì ambiciózním projektem byla studie National Treatment Outcome Research Study (NTORS) ve Velké Británii. V nìkolika evropských státech byly realizovány rozsahem daleko menší výzkumné studie, které hodnotily efektivitu léèby v terapeutických komunitách38. Výzkumy prokázaly úèinnost léèby v terapeutických komunitách pro drogovì závislé. Snížení užívání návykových látek, snížení kriminality, zlepšení psychického zdraví a zvýšená sociální integrace jsou oblasti, v nichž bylo dosaženo nejvýznamnìjších zmìn (Kalina, 2008c). Nabízí se otázka, nakolik jsou výsledky výzkumu pøenositelné mezi jednotlivými státy. Stejnì jako se v mnoha ohledech liší populace uživatelù drog, znaèné rozdíly najdeme mezi terapeutickými komunitami a systémem léèby vùbec. Opomenout nelze spoleèenské a kulturní odlišnosti. Pøevratné spoleèenské události spojené s listopadem 1989 pøinesly nebývalé zmìny v oblasti léèby drogových závislostí39. Užívání legálních a nelegálních drog zaèalo pøedstavovat problém pro mnoho jedincù, rodin a pro spoleènost jako celek. Problémy spojené s užíváním drog a návrhy na jejich øešení se staly pøedmìtem celospoleèenského zájmu. V neopakovatelném sociálnì politickém kontextu devadesátých let minulého století v ÈR vzniklo 1640 samostatných41 terapeutických komunit pro léèbu uživatelù drog (Kalina, 2008c). Tyto terapeutické komunity pøedstavují svébytnou syntézu domácích zdrojù, zkušeností a tradice doplnìné o poznatky z hierarchického modelu, který do Evropy pronikal z USA od konce šedesátých let minulého století42. Terapeutické komunity jsou u nás široce respektovanou léèebnou modalitou, která má své pevné místo v systému služeb pro uživatele drog. Tento vývoj obohatil èeskou adiktologickou krajinu o øadu nových a originálních prvkù. Terapeutické komunity zaèaly 38 Pøehled výzkumných studií efektivity TK v Evropì a USA uvádí kapitoly 2 a 3 této práce a citovaná literatura.

39 Novì vznikající programy pro uživatele drog v rùzné míøe vycházely z více než 40 let trvající tradice léèby (zejména) alkoholové závislosti (viz Skála, 2003). Prvním centrem urèeným pro uživatele nealkoholových drog v ÈSSR bylo Støedisko drogových závislostí, založené v roce 1971 Jaromírem Rubešem pøi Apolináøi v Praze. V roce 1986 zde byl zahájen první výmìnný injekèní program pro uživatele drog v tehdejší ÈSSR (Kalina, 2001). TK Nìmèice SANANIM, první terapeutická komunita pro drogovì závislé u nás byla otevøena v lednu 1991 Martinou Tìmínovou. 40 V desetiletí následujícím byla založena pouze jedna terapetucická komunita pro léèbu uživatelù drog. 41 V tomto výètu nejsou zahrnuta specializovaná oddìlení pro návykové nemoci v psychiatrických léèebnách, která v rùzné míøe model terapeutické komunity rovnìž uplatòují. 42 Blíže o vzniku a vývoji terapeutických pro léèbu závislostí v ÈR èást 1/4 této práce a dále napø. Kalina (2008c) kapitoly 6 a 35.

97

4

4

EVLTK: VÝCHODISKA, DESIGN …

nabízet dlouhodobou léèbu (pøibližnì v délce 6-12 mìsícù) urèenou primárnì pro uživatele nelegálních návykových látek s mnoha, èasto chronickými obtížemi v rùzných oblastech. Provozování terapeutických komunit se stalo doménou nestátních neziskových organizací, které pøedstavovaly alternativu k tradiènímu medicínsko-psychiatrickému pøístupu a k pojetí závislosti jako nemoci. Závislost je chápána jako projev poruchy celé osobnosti a tomu odpovídá pojetí léèby v terapeutické komunitì. Specifická je hierarchická struktura komunity s dùrazem na práci, odpovìdnost, svépomoc a vzájemné vztahy mezi všemi èleny komunity. Tým terapeutické komunity je multidisciplinární, znaèný prostor mají pøedstavitelé nemedicínských profesí. Pevné místo zde mají rovnìž bývalí uživatelé drog v roli terapeutù. Èeské terapeutické komunity se záhy staly souèástí aktuálního evropského dìní, které zaštiuje Evropská federace terapeutických komunit (EFTC). Výzkumem podložené poznatky o výsledcích léèby drogových závislostí v ÈR nejsou ve svém rozsahu srovnatelné s jinými evropskými zemìmi. Výzkum má v dnešních terapeutických komunitách nezastupitelné místo. Studie výsledkù léèby jsou logicky prvním krokem ve snaze odpovìdìt na otázku, je-li léèba drogových závislostí úèinná (Simpson, 1997). Výzkum je nezbytný pro ustanovení terapeutické komunity jako dùvìryhodné a na dùkazech založené léèby. Na tyto skuteènosti se snaží reagovat pøedkládaná studie, která si klade za cíl sledovat výsledky léèby ve ètyøech terapeutických komunitách pro drogovì závislé, a tím rozšíøit na výzkumu založené poznatky o léèbì a jejich výsledcích. Pøedkládaná studie vznikla na pùdì Terapeutické komunity Nìmèice SANANIM v prùbìhu roku 2006. „Co se dìje s klienty po léèbì?“ byla naše základní otázka. Pøirozená zvìdavost, jak jsou na tom „naši“ klienti po odchodu z komunity a otázky „Je naše léèba úspìšná?“ a „Co to vlastnì je úspìšná léèba?“ byly nedílnou souèástí debat a reflexí práce týmu komunity v Nìmèicích. Dalšími inspiraèními a informaèními zdroji byla pravidelná setkání pøedstavitelù terapeutických komunit pro léèbu závislostí v rámci Sekce terapeutických komunit A.N.O.43, publikace a èlánky shrnující závìry výzkumné studie NTORS a práce Therapeutic Communities for the Treatment of Drug Users (Rawlings & Yates, 2001). Iniciaèní podnìt pro tuto práci pøišel ze samotných terapeutických komunit. Od poèátku bylo zøejmé, že studii budou realizovat zamìstnanci terapeutických komunit. Z vlastní zkušenosti jsme si byli dobøe vìdomi, že mezi pracovníky z praxe pøevládá znaènì rezervovaný postoj k vyplòování jakýchkoli dotazníkù a „sbírání èísel“ vùbec. Hledali jsme proto výzkumný nástroj, jehož použití bude znamenat jen minimální nároky na tazatele i respondenty. Jako jednoznaènì nejvhodnìjší se nám jevil Maudsley Addiction Profile (MAP), vyvinutý pro studii NTORS. Jedná se o rychlý, tazatelem administrovaný dotazník, hodnotící aktuální obtíže uživatelù drog. Prùmìrná délka vyplnìní je 12 minut (Gossop, 2004). MAP hodnotí chování a problémy uživatelù drog ve ètyøech oblastech: (1) užívání návykových látek, (2) rizikové chování, (3) zdravotní obtíže a (4) osobní a sociální fungování. Dotazník lze použít opakovanì v období zahájení léèby, v jejím prùbìhu a po ukonèení. Marsden et al. (1998) uvádìjí, že v pøípadì potøeby lze MAP doplnit o další mìøení. Jiné obdobné 43 Sekce terapeutických komunit je souèástí Asociace nestátních organizací poskytujících adiktologické a sociální služby pro osoby ohrožené závislostním chováním (A.N.O.). A.N.O. je dobrovolná, profesní, odborná, nezávislá a nepolitická asociace, která sdružuje organizace poskytující adiktologické a sociální služby pro osoby ohrožené závislostním chováním. Bližší informace lze nalézt na webových stránkách www.asociace.org nebo viz Kuda (2007).

98

EVLTK: VÝCHODISKA, DESIGN …

nástroje, jako Addiction Severity Index (evropská verze je známá pod zkratkou EuropASI) nebo Opiate Treatment Index (OTI), vyžadují relativnì dlouhý èas pro vyplnìní (pøibližnì 45 minut), což znesnadòuje jejich využití v praxi (Gossop, 2004). Maudsley Addiction Profile se pro své vlastnosti ukázal být velmi vhodným nástrojem pro hodnocení výsledkù léèby v terapeutických komunitách. Vycházeli jsme z poznatku, že sledovat pouze to, zda klienti po léèbì abstinují, nebo pokraèují v užívání drog, je neadekvátní a neuspokojivé. A to hned z nìkolika dùvodù. Takové zjednodušení neodpovídá rùznorodosti obtíží a potøeb, s nimiž klienti do léèby pøicházejí. Dlouhodobé injekèní užívání pervitinu a/nebo heroinu je mezi klientelou terapeutických komunit velmi èasté. Øada klientù ve znaèné míøe užívá rovnìž jiné drogy, jako jsou benzodiazepiny a alkohol. Rozšíøené je polymorfní užívání drog. Klienti se potýkají s obtížemi v oblasti fyzického a psychického zdraví, osobního a sociálního fungování. Snížení užívání drog stojí na prvním místì v hodnocení výsledkù léèby (Kalina, 2008c). Abstinence však není výhradním cílem léèby v terapeutické komunitì. Je nezbytnou podmínkou pro dosažení zmìn mnohem širších. Klienti musí øešit problémy v jiných oblastech, které mohly užívání drog pøedcházet a/nebo mohly být užíváním prohloubeny. Kalina (2008c) uvádí, že abstinence není sama o sobì spolehlivým mìøítkem zmìny, není-li doprovázena zlepšeními v jiných oblastech. Terapeutická komunita si klade za cíl zmìnu životního stylu klienta, jeho identity a (znovu)zapojení do spoleènosti. Z pohledu protidrogové politiky je neoddìlitelným cílem léèby ochrana veøejného zdraví a snižování rizik spojených s trestnou èinnosti uživatelù drog. Naším cílem bylo pøipravit studii výsledkù léèby uživatelù drog, která pøinese mnohem reálnìjší obrázek, než nabízí zjednodušené hodnocení abstinence versus relaps. Pøedkládaná studie hodnotí výsledky léèby v terapeutických komunitách na základì zmìn v užívání návykových látek, psychickém a fyzickém zdraví, osobním a sociálním fungování klientù a kvalitì života. Dalším pøedpokladem byla potøeba nahlížet na výsledky léèby v kontextu procesu úzdravy. Byli jsme si vìdomi toho, že budeme hodnotit efektivitu léèby rùzných terapeutických komunit, které pracují s odlišnými skupinami klientù. Kladli jsme si otázku, jakým zpùsobem se do výsledkù léèby promítá délka programu terapeutické komunity, profil klientù a míra jejich obtíží, doba, po kterou setrvali v léèbì, a zpùsob, jakým léèbu ukonèili. Vezmeme-li jako pøíklad dva klienty, z nichž prvním je sociálnì stabilizovaný mladý muž užívající orálnì nízkou dávku opiátové substituce pøedepsanou lékaøem a druhým je muž ve støedních letech s dlouhodobou drogovou závislostí, bez stálého bydlištì a trpící vážnými zdravotními obtížemi, pak pravdìpodobnost, že oba v léèbì dosáhnou naprosto stejných výsledkù je minimální. Uživatelé drog jsou velmi rozmanitou a heterogenní skupinou. Rovnìž léèebné intervence se liší v øadì parametrù. Došli jsme k závìru, že výsledek léèby není možné oddìlit od profilu obtíží klientù a od parametrù léèebné intervence, tj. terapeutických komunit. Inspirací nám byla studie NTORS, která závislé chování a jeho zmìnu považuje za „dynamický proces“ (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998, s. 12), v nìmž jsou výsledky léèby ovlivnìny vzájemnými interakcemi mezi: n

n

chováním klienta v souvislosti s užíváním drog (napø. typ návykové látky, vìk zaèátku užívání, doba, frekvence a zpùsob užívání, stupeò závislosti), osobním fungováním klienta (napø. motivace k léèbì, fyzické a psychické zdraví, osobní postoje a pøesvìdèení),

99

4

4

EVLTK: VÝCHODISKA, DESIGN …

n

n

sociálním prostøedím a zdroji klienta (napø. míra sociální integrace, vztahy a podpora v rámci rodiny, pøátel a širšího sociálního prostøedí), parametry léèebného zaøízení (napø. umístìní a dostupnost, intenzita, délka, typ léèby a její cíle, návaznost programù následné péèe).

Naším cílem bylo realizovat prospektivní výzkumnou studii, jejíž výsledky lze pokládat za reprezentativní. Proto jsme usilovali o zapojení nìkolika terapeutických komunit a úèinnost jejich léèby hodnotit pomocí jednotné metodologie a indikátorù. Na výzkumu spolupracovaly ètyøi terapeutické komunity, které jsou široce respektovány odbornou veøejností a svým programem naplòují odborné Standardy služeb pro uživatele drog. Výsledky léèby hodnotíme na základì zmìn v nìkolika klíèových oblastech. Ty zahrnují nejen užívání drog, ale také chování a obtíže spojené se zdravotním stavem a sociální integrací klientù. Studie rovnìž sledovala øadu indikátorù vztahujících se k procesu léèby. Výzkumný projekt si klade za cíl pøispìt k vìdeckému poznání výsledkù léèby uživatelù drog v terapeutických komunitách. Chceme ukázat, jakým zpùsobem léèba v terapeutické komunitì ovlivòuje chování uživatelù drog a jejich obtíže. Naším úsilím bylo, aby výsledky studie byly relevantní pro profesionály v prevenci, léèbì a výzkumu drogových závislostí a také pro tvùrce protidrogové politiky a další zainteresované státní úøedníky.

4/2

Design výzkumu

„Evaluace výsledkù léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí“ je prospektivní, naturalistická, longitudinální výzkumná studie bez kontrolní skupiny. Cílem studie je sledovat, k jakým zmìnám došlo u klientù pøijatých do léèby v terapeutické komunitì pro léèbu závislostí. Naturalistický design umožòuje sledovat klienty v prostøedí, v nìmž se nacházejí. Studie umožòuje porovnat chování uživatelù návykových látek pøed léèbou a po léèbì. Mìøením klíèových promìnných pøed zahájením léèby a po jejím ukonèení dostaneme detailní informace, jak se zmìnilo užívání drog, sociální fungování, zdravotní stav a kvalita života klientù po léèbì v terapeutické komunitì. Studie sleduje klienty od nástupu do terapeutické komunity až do období jednoho roku po ukonèení léèby. Se všemi respondenty byla provedena dvì interview: (1) v dobì zahájení léèby a (2) v období jednoho roku po jejím ukonèení. Po jednom roce od ukonèení léèby byly realizovány rozhovory se všemi klienty bez ohledu na délku setrvání v léèbì a zpùsob jejího ukonèení. Námi zvolené intervaly jsou v souladu s doporuèeními Marsdena et al. (2000). Pøedkládaná studie (v souladu s doporuèením EMCDDA (2007) a McLellana et al. (1997)) definuje výsledky léèby v terapeutických komunitách jako zmìny v tìchto klíèových oblastech: n

n n n

užívání návykových látek: pervitin, heroin, buprenorfin, jiné opioidy (braun, metadon a opioidní analgetika), benzodiazepiny a alkohol, rizikové chování: injekèní užívání drog, sexuálnì rizikové chování, fyzické a psychické zdraví, osobní a sociální fungování: kriminalita, zamìstnanost,

100

EVLTK: VÝCHODISKA, DESIGN …

n

celková kvality života.

Protože je naše studie zamìøena na výsledky léèby uživatelù drog v terapeutických komunitách, je nezbytné zdùraznit význam abstinence jako ukazatele výsledkù léèby. Abstinence je nejpøísnìjším kritériem pro hodnocení výsledkù léèby uživatelù drog. Pro potøeby pøedkládané studie definujeme abstinenci jako neužití žádné z námi sledovaných návykových látek (pervitin, heroin, buprenorfin, jiné opioidy [braun, metadon a opioidní analgetika]), benzodiazepiny a alkohol v posledních 30 dnech. Abstinence od návykových látek je souèástí cílù a filozofie léèby v terapeutické komunitì44. Abstinence je nejen klíèovým prvkem úzdravy, ale také prostøedkem pro dosažení a udržení zmìn mnohem širších. Ty souvisí s celkovou zmìnou životního stylu a zmìnou osobní identity klientù. Víceèetné indikátory výsledkù léèby umožòují detailní mìøení zmìn v jednotlivých oblastech a srovnání dosažených hodnot pøed léèbou a 1 rok po jejím ukonèení. Podrobný pøehled sledovaných výsledkù léèby a jednotlivých indikátorù, s nimiž pøedkládaná studie pracuje, uvádí tabulka 38. Tab. 38 EVLTK: výsledky léèby a jejich indikátory Výsledky léèby Užívání drog

a

Indikátory (v posledních 30 dnech) • frekvence: poèet dnù užití • intenzita: množství drogy konzumované v typický den užití • zpùsob užití

Rizikové chování

• frekvence injekèní aplikace: poèet dnù injekèního užívání drog • intenzita injekèní aplikace: poèet injekèních aplikací v typický den • poèet pøípadù sdílení jehel/ støíkaèek • poèet sexuálních partnerù bez použití kondomu • poèet sexuálních kontaktù bez použití kondomu

Fyzické zdraví

• frekvence symptomù fyzických obtíží

Psychické zdraví

• frekvence symptomù úzkosti • frekvence symptomù deprese

44 Užití návykových látek (vèetnì alkoholu) a manipulace s nimi v prùbìhu léèby v terapeutické komunitì je zakázáno tzv. kardinálním pravidlem. Jeho porušení zpravidla vede k okamžitému ukonèení léèby. Tìmínová Richterová & Kuda (nepublikováno) upozoròují na dùležité kvality abstinence a její místo v léèbì závislostí. Abstinenci je možné vnímat jako cílené omezení nebo jako pøípravu na nìco velkého, oèišťujícího. Abstinence mùže být cílem léèby, ale také prostøedkem pro dosažení zmìn mnohem komplexnìjších. Mùže být ústøedním tématem, ale také životní etapou, která pøinesla zisky i ztráty. Nelze zpochybnit, že koncept abstinence je nezbytný pro léèbu v terapeutické komunitì. De Leon et al. (cit. dle Kalina, 2008c) pøipomínají dùležitost abstinence jako pøedpokladu pro udržení úzdravy. Otázkou zùstává, zda je abstinence nejdùležitìjším cílem léèby v terapeutické komunitì, zda je nezbytná celoživotní abstinence a koneènì je-li abstinence postaèující kvalitou pro spokojený život. Tìmínová Richterová & Kuda (nepublikováno) a Kalina (2008c) rozšiøují abstinenci od drog a alkoholu na vzorce chování, které èlovìka poškozují a od nichž je potøeba „abstinovat“, aby bylo možné udržet úzdravu. Takové „abstinování“ v rùzných vývojových etapách je souèástí života nejen bývalých uživatelù drog. Další možnou odpovìdí je volba klienta, který se rozhoduje, jak svùj život dál povede. Nìkdy se mùže jednat o abstinenci od primární drogy, v jiných pøípadech o neužívání ilegálních drog.

101

4

4

EVLTK: VÝCHODISKA, DESIGN …

Výsledky léèby

Indikátory (v posledních 30 dnech)

Osobní vztahy

• poèet dnù kontaktu s partnerem/rodièi/pøáteli • poèet dnù konfliktù s partnerem/rodièi/pøáteli

Zamìstnání

• poèet dnù placené práce • poèet dnù absence v práci (nemoc, neomluvená absence) • poèet dnù nezamìstnanosti

Kriminalita

• poèet dnù páchání trestné èinnosti • poèet trestných èinù v typický den, kdy došlo k trestné èinnosti

Kvalita života

• subjektivní vnímání kvality života

a

Pozn.: alkohol, pervitin, heroin, buprenorfin, jiné opioidy (braun, metadon a opioidní analgetika) a benzodiazepiny

Údaje o léèebném zaøízení, prùbìžné a výstupní indikátory by mìly být souèástí hodnocení výsledkù léèby (EMCDDA, 2007; Marsden, Gossop, Stewart, Best, Farrell, & Strang, 1998). Pøedkládaná studie výsledkù léèby v terapeutických komunitách sleduje tyto parametry prùbìhu a výstupu léèby: délka léèebného programu, setrvání v léèbì (retence), zpùsob ukonèení léèby, léèebné kontinuum, tj. intervence bezprostøednì pøedcházející nástupu do terapeutické komunity (ústavní detoxifikace/léèba v psychiatrické léèebnì na oddìlení pro závislosti) a intervence na léèbu v terapeutické komunitì navazující (ambulantní doléèování/doléèování s chránìným bydlením). Sledovaným období je posledních 30 dnù pøed zahájením léèby a 30 dnù jeden rok po ukonèení léèby. Klienti terapeutických komunit byli požádání, aby si vybavili frekvenci sledovaného chování a obtíží v 30 dnech pøed zaèátkem léèby (pøesnìji pøed zaèátkem léèebné epizody, což v pøípadì námi sledovaných klientù bylo období 30 dnù pøed zahájením ústavní detoxifikace); respektive v posledních 30 dnech po jednom roce od ukonèení léèby v terapeutické komunitì. Sledovat chování klientù ve 30 dnech pøed konáním interview doporuèují napø. Marsden et al. (1998). Období posledních 30 dnù je èasový úsek, s nímž pracují námi používané výzkumné nástroje Maudsley Addiction Profile nebo Opiate Treatment Index. „Evaluace výsledkù léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí“ pracuje s informacemi, které jsou získány z odpovìdí klientù bìhem strukturovaných interview. Výpovìdi klientù jsme neverifikovali z jiných zdrojù. Výpovìdi respondentù jsou nejbìžnìjším zdrojem dat v evaluaèních studiích. Øada autorù (napø. Gossop, Marsden, & Stewart, 1998; Gossop et al., 2001) upozoròuje na stále pøetrvávající tlak na využití laboratorních vyšetøení (moèi, krve èi vlasù), které by potvrdily výpovìdi respondentù ohlednì užití drog45, pøestože byla opakovanì potvrzena dùvìryhodnost a pøesnost informací z odpovìdí klientù v pøípadech, kdy nehrozí nìjaká forma postihu (ibid). Rovnìž další autoøi obhajují reliabilitu a validitu dat získaných z výpovìdí klientù ( Best et al., 2001; Darke et al., 1991; Marsden, Ogborne et al., 2000; McLellan et al., 1997). Obavy o reliabilitu a validitu údajù získaných z odpovìdí klientù jsou èasto pøeceòovány (Marsden, Ogborne et al., 2000). 45 Napø. v rámci studie NTORS byly odebrány vzorky moèi 454 klientùm (346 vzorkù pøi zahájení léèby a 362 vzorkù po jednom roce). 92 % laboratorních výsledkù se shodovalo s výpovìïmi klientù ohlednì užití heroinu, kokainu a amfetaminu (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998).

102

EVLTK: VÝCHODISKA, DESIGN …

Impulz k realizaci studie vzešel ze samotných terapeutických komunit. V každé ze spolupracujících terapeutických komunit byl vybrán jeden pracovník, který mìl na starosti kontaktování klientù, vedení interview a vyplòování dotazníkù. Metodologické pøíruèky sumarizují výhody a nevýhody interní a externí evaluace (napø. EMCDDA, 2007). Vycházeli jsme z toho, že zamìstnanci terapeutických komunit jsou velmi dobøe obeznámeni s prostøedím komunity, technikami vedení rozhovorù, s klienty a jejich obtížemi. Je pravdìpodobné, že pracovníci terapeutických komunit budou mít s klienty bezpeèný a dùvìryhodný vztah, v nìmž je možné sdílet citlivé informace. Vstupní interview se uskuteènilo na pùdì terapeutické komunity krátce po zahájení léèby. Provázanost výzkumných týmù s terapeutickými komunitami je v Evropì znaèná a øada výzkumù byla realizována pøímo terapeutickými komunitami (Broekaert et al., 1999; Kooyman, 1993; Ravndal, 2003). Terapeutické komunity spolupracující na studii se nacházejí v kraji Strakonickém (TK Nìmèice SANANIM), Píseckém (TK Karlov SANANIM), Jindøichohradeckém (TK Podcestný Mlýn) a Libereckém (TK Nová Ves). Všechny pøijímají klienty z území celé ÈR. Není neobvyklé, že klient je bìhem léèby v terapeutické komunitì vzdálen desítky nebo i stovky kilometrù od místa svého bìžného pobytu. Beze zbytku se potvrdila slova Kalinova (2008c, s. 260): „Absolventi komunit se vyznaèují pomìrnì znaènou sociální mobilitou ve smyslu zmìn bydlištì: stìhují se za doléèováním, za prací nebo prostì proto, aby unikli rizikovému sociálnímu prostøedí ve svém pùvodním bydlišti.“ Tato skuteènost podstatným zpùsobem pøispìla k nároènosti studie, nebo jsme byli nuceni kontaktovat klienty prakticky po celém území ÈR. Klienti byli kontaktováni nejèastìji telefonicky (v mnoha pøípadech prostøednictvím rodièù nebo jiných blízkých osob) a v pøípadì ochoty ke spolupráci bylo domluveno místo a èas interview. Za klienty jsme opakovanì cestovali desítky, nìkdy stovky kilometrù.

4/3

Výzkumné otázky

Formulovali jsme následující výzkumné otázky: n n n n

n n

Jaký je profil klientù, kteøí se léèí v terapeutických komunitách? Ve kterých oblastech mají klienti nejvíce problémù a jaká je závažnost tìchto obtíží? Jak se mìní užívání návykových látek po léèbì v terapeutické komunitì? K jakým dalším zmìnám – v rizikovém chování, kriminalitì, zdravotním stavu a osobním fungování – vede léèba v terapeutické komunitì? Jak charakteristiky klientù ovlivòují výsledky léèby? Jak doba setrvání v léèbì a zpùsob ukonèení léèby ovlivòují dosažené výsledky?

103

4

4

EVLTK: VÝCHODISKA, DESIGN …

4/4

Spolupracující terapeutické komunity

V roce 2006 jsme s žádostí o spolupráci oslovili pìt terapeutických komunit pro léèbu závislostí. Spolupráce na výzkumné studii byla nabídnuta vedoucím terapeutických komunit Nìmèice SANANIM, Karlov SANANIM, Podcestný Mlýn, Nová Ves a White Light I. Všechny terapeutické komunity možnost spolupráce akceptovaly. Jednalo se o zámìrný výbìr zohledòující následující kritéria: (1) èlenství v Sekci terapeutických komunit A.N.O.46, (2) poskytování kvalitních, úèinných a transparentních služeb, které jsou široce akceptovány odbornou veøejností a jsou v souladu se Standardy odborné zpùsobilosti47, (3) poskytují léèbu mladistvým (od 15 let vìku) nebo dospìlým (od 18 let vìku), (4) mají vùli zapojit se do studie. Do studie jsme zámìrnì vybrali terapeutické komunity, které jsou reprezentativní, vzhledem k rùznorodosti klientely a nabízeného programu. Vybrali jsme terapeutické komunity nabízející léèbu v délce kolem 12 mìsícù a také programy kratší, orientované na vìkovì mladší klienty. TK Nìmèice SANANIM se specializuje na léèbu vìkovì starších klientù s delší drogovou kariérou a kriminální anamnézou. Do léèby jsou pøednostnì pøijímání klienti starší 23 let. Celková kapacita je 20 klientù. Délka léèby se pohybuje od 10 do 15 mìsícù. TK Karlov SANANIM je urèena pro léèbu mladistvých a mladých dospìlých od 16 do 25 let. Kapacita je 12 míst. Délka léèby se pohybuje od 5,5 do 8 mìsícù. Tato terapeutická komunita zároveò nabízí v ÈR ojedinìlý léèebný program pro závislé matky a jejich dìti. Tento specifický léèebný program nebyl do studie EVLTK zaøazen. TK Podcestný Mlýn pøijímá klienty od 18 let vìku a nabízí léèebný program v délce 9–12 mìsícù. Kapacita zaøízení je 15 míst. TK Nová Ves je urèena pro klienty od 18 let vìku. Délka léèby je 7–15 mìsícù. Kapacita zaøízení je 15 míst. TK White Light I pøijímá klienty starší 15 let. Délka léèby je 4,5–8 mìsícù. Kapacita zaøízení je 15 míst. Jmenované terapeutické komunity pracují se strukturovaným komplexním programem, jehož souèástí jsou terapeutické aktivity psychoterapeutické (pøedevším skupinová psychoterapie), výchovnì-režimové, resocializaèní, volnoèasové a dále také medicínské intervence vèetnì farmakoterapie u psychických problémù a rùzné formy práce s rodinou a blízkými klientù; dùraz je kladen na svépomoc a samosprávu, což pøedevším znamená úèast a odpovìdnost klientù v zajištìní každodenního provozu terapeutické komunity (Mravèík et al., 2012). Terapeutické komunity jsou bezdrogové a poskytují léèbu vedoucí k abstinenci (ibid). Hlavním cílem léèby je zmìna životního stylu klientù a jejich zapojení do normálního života. Terapeutické komunity pøijímají klienty primárnì závislé na nealkoholových drogách. Klienti pøicházejí do terapeutické komunity po absolvování ústavní detoxifikace a v øadì pøípadù také po støednìdobé léèbì v psychiatrické léèebnì. Po léèbì v terapeutické komunitì klienti využívají služeb doléèovacích center, z nichž nìkterá nabízejí také chránìné bydlení. Terapeutické komunity se nacházejí mimo vìtší mìsta, èasto jsou umístìny v bývalých venkovských staveních. Blíže o terapeutických komunitách pro léèbu závislostí v ÈR viz kapitolu 1/4 této práce. 46 V roce 2006 bylo èleny Sekce terapeutických komunit A.N.O. celkem 10 terapeutických komunit. 47 Standardy odborné zpùsobilosti pro zaøízení a programy poskytující odborné služby problémovým uživatelùm a závislým na návykových látkách (Standardy služeb pro uživatele drog) jsou ke stažení na webových stránkách CEKAS (Centrum pro kvalitu a standardy v sociálních službách): www.cekas.cz.

104

EVLTK: VÝCHODISKA, DESIGN …

Vedoucí terapeutických komunit byli požádáni, aby stálým zamìstnancùm nabídli spolupráci na studii. V každé terapeutické komunitì byl vybrán jeden zamìstnanec, který mìl na starosti kontaktování klientù, vedení rozhovorù a sbìr dat v prùbìhu studie. Spolupráce na studii po celou dobu realizace projektu probíhala bez výrazných komplikací. V prùbìhu let došlo k nìkolika personálním zmìnám ve výzkumném týmu, nebo nìkteøí kolegové ukonèili pracovní pomìr v komunitì. V takovém pøípadì byly povinnosti související s realizací studie pøedány jinému pracovníkovi, který mìl zájem se na studii podílet. Jedné „katastrofì“ se nám zabránit nepodaøilo. V roce 2011 došlo k velmi nešastné situaci a témìø 100 % dotazníkù sebraných terapeutickou komunitou White Light I. v závìreèné èásti studie bylo nenávratnì ztraceno. Dotazníky byly ztraceny bìhem poštovní pøepravy48; kopie dotazníkù nebyly k dispozici. Protože jsme pøišli o podstatnou èást dat, byli jsme nuceni terapeutickou komunitu White Light I. z projektu vyøadit. Zde prezentované výsledky jsou ze ètyø zbývajících terapeutických komunit: Nìmèice SANANIM, Karlov SANANIM, Podcestný Mlýn a Nová Ves.

4/5

Výzkumný soubor

Výzkumný soubor tvoøí klienti, kteøí v období od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2008 zahájili léèbu v jedné ze spolupracujících terapeutických komunit. Výzkumný soubor tvoøí celkem 176 klientù ze ètyø terapeutických komunit: 46 participantù bylo z TK Karlov SANANIM, 50 z TK Nìmèice SANANIM, 38 z TK Nová Ves a 42 z TK Podcestný Mlýn. V každé terapeutické komunitì byl jeden zamìstnanec, který mìl na starosti realizaci interview s klienty. Klienti mìli být osloveni s nabídkou úèasti ve studii co nejdøíve po nástupu do terapeutické komunity. Pøípadná spolupráce èi její odmítnutí nemìla žádný vliv na pokraèování léèby. Klienti byli pouèeni o možnosti odmítnout úèast ve studii kdykoli v jejím prùbìhu. Podmínkou zapojení klienta do studie bylo podepsání informovaného souhlasu. U klientù mladších 18 let byl vyžadován souhlas zákonného zástupce. Do studie nebyli zaøazeni klienti, kteøí úèast ve studii odmítli. Odmítnutí úèasti ve studii bylo jediným dùvodem pro vylouèení klienta ze studie. Pøi zpracování dat byly ze sledovaného vzorku klientù odebrány dva duplicitní pøípady. Byli to klienti, kteøí po pøedèasném odchodu z jedné terapeutické komunity zaèali novou léèbu v komunitì jiné (ovšem opìt v námi sledované). Informovaný souhlas o úèasti ve studii byl schválen Etickou komisí Národního monitorovacího støediska pro drogy a drogové závislosti. Souèástí informovaného souhlasu o úèasti ve studii bylo poskytnutí kontaktu na klienta a také na dvì osoby blízké za úèelem kontaktování klienta po ukonèení léèby. Každému klientovi byl pøidìlen anonymní kód, který chránil jeho 48 S obdobným problémem ztráty dat se potýkal také výzkumný tým Jainchilla a De Leona (viz Jainchill et al., 2000).

105

4

4

EVLTK: VÝCHODISKA, DESIGN …

totožnost pøi práci se sebranými daty. Tento kód49 je bìžnì používán terénními programy a kontaktními centry v ÈR. Do studie se nezapojilo 19,6 % klientù, kteøí zahájili léèbu ve sledovaném období. Prvním dùvodem byla skuteènost, že se nepodaøilo zajistit souhlas k úèasti ve studii (u klientù mladších 18 let byl nutný také souhlas zákonného zástupce). Druhá pøíèina tkvìla ve znaèné administrativní zátìži, kterou vstupní rozhovor pøedstavoval. Zamìstnanci terapeutických komunit museli dát pøednost prvoøadým povinnostem vyplývajícím z jejich pracovní pozice v zaøízení.

4/6

Výzkumné nástroje

Hlavním výzkumným nástrojem je Maudsley Addiction Profile (MAP). Ten jsme doplnili o kategorii užívání drog z Opiate Treatment Index (OTI), Dotazník kvality života Svìtové zdravotnické organizace a Zungovu škálu deprese. Uvedené dotazníky jsme doplnili o sbìr základních demografických dat a nìkterých anamnestických dat týkajících se historie užívání návykových látek a pøedchozí léèby závislostí, zdravotního stavu, rodinné a osobní historie klienta. 4/6/1 Maudsley Addiction Profile (MAP) Hlavním výzkumným nástrojem je Maudsley Addiction Profile (Marsden, Gossop, Stewart, Best, Farrell, Lehmann et al., 1998), jehož autory jsou renomovaní odborníci z Department of AddictionInstitute of Psychiatry (King´s College, London). Maudsley Addiction Profile (MAP) vznikl jako výzkumný nástroj pro National Treatment Outcome Research Study (NTORS), dosud nejrozsáhlejší studii výsledkù léèby uživatelù návykových látek ve Velké Británii (napø. Gossop, Marsden, & Stewart, 1998). Maudsley Addiction Profile je rychlý, strukturovaný, tazatelem administrovaný nástroj pro hodnocení obtíží uživatelù návykových látek. Mùže být použit v klinické i výzkumné praxi. MAP je vhodným nástrojem pro hodnocení výsledkù léèby uživatelù drog. Lze ho použít opakovanì v prùbìhu léèby a po jejím ukonèení. MAP mìøí nedávné chování a obtíže ve ètyøech oblastech: (1) užívání drog, (2) zdravotnì rizikové chování, (3) fyzické a psychické zdraví; (4) osobní a sociální fungování. Zmìny v uvedených oblastech mohou být pøipsány léèebným nebo jiným intervencím ve sledovaném období (Marsden, Gossop, Stewart, Best, Farrell, & Strang, 1998; Marsden, Nizzoli et al., 2000). Maudsley Addiction Profile (tabulka 39) monitoruje chování a obtíže klientù ve ètyøech oblastech (Marsden, Gossop, Stewart, Best, Farrell, Lehmann et al., 1998; Marsden, Nizzoli et al., 2000):

49 Kód je tvoøen prvními tøemi písmeny z køestního jména matky klienta/klientky, dne narození, prvními tøemi písmeny køestního jména klienta/klientky a mìsíce narození klienta/ky. Napø. OTY24JAR11. Kód zajišťuje anonymitu, jedineènost (nesetkali jsme se s pøípadem duplicity) a lze ho snadno kdykoli vytvoøit (není potøeba si kód pamatovat nebo jakkoli zaznamenávat). Více viz Hrdina (2001).

106

EVLTK: VÝCHODISKA, DESIGN …

Užívání drog Jako první se zaznamená celkový poèet dní užití drogy v posledních 30 dnech. Tímto získáme údaje o frekvenci užívání. Pro snadnìjší vybavení je možné respondentovi ukázat pomocnou kartièku zobrazující frekvenci užívání od „každý den“ až po „ani jednou“. Autoøi (Marsden, Gossop, Stewart, Best, Farrell, & Strang, 1998) s ohledem na zemi pùvodu uvádìjí sedm návykových látek: alkohol, heroin, metadon bez lékaøského pøedpisu, benzodiazepiny bez lékaøského pøedpisu, kokain, crack, amfetaminy a konopí. MAP umožòuje flexibilnì mìnit seznam sledovaných návykových látek podle aktuální potøeby (ibid). S pøihlédnutím k drogové scénì v ÈR jsme zvolili tyto návykové látky: pervitin, heroin, buprenorfin, jiné opioidy (braun, metadon a opioidní analgetika), benzodiazepiny a alkohol. Intenzita užívání drog je vyjádøena množstvím užité návykové látky v typický den ve sledovaném období. U alkoholu je užívání vyjádøeno pomocí standardní sklenice50, u ostatních drog s pomocí váhového množství èi nákupní ceny. Poslední sledovanou kategorií je obvyklý zpùsob užití návykové látky v posledních 30 dnech. Sledujeme pìt rùzných zpùsobù užití: orálnì, intranazálnì, kouøení, intravenóznì a intramuskulárnì. Rizikové chování Tato oblast monitoruje chování spojené s injekèním užíváním drog a sexuálnì rizikové chování. Jako první je zaznamenán poèet dnù v posledních 30 dnech, v nichž klient užil drogu injekènì (lze použít pomocnou kartièku se škálou užívání, jak bylo popsáno výše). Druhá otázka zjišuje poèet injekèních aplikací v typický den, kdy byla droga užita injekènì. Respondent je dále dotázán na poèet pøípadù injekèních aplikací provedených injekèním náèiním, které døíve použil nìkdo jiný. Sledování sexuálnì rizikového chování se skládá ze dvou otázek: poèet osob v posledních 30 dnech, s nimiž mìl respondent nechránìný pohlavní styk, a celkový poèet sexuálních aktù bez použití kondomu ve sledovaném období. Fyzické a psychické zdraví Deset otázek zaznamenává frekvenci výskytu symptomù obtíží v oblasti fyzického zdraví. Ptáme se na posledních 30 dnù a respondenti jsou požádáni, aby frekvenci obtíží vyjádøili na pìtibodové Likertovì škále: nikdy, zøídka, nìkdy, èasto, stále. Otázky pokrývají symptomy týkající se pìti somatických oblastí: (1) celkové zdraví (nechutenství, únava, vyèerpání), (2) obìhová a dýchací soustava (bolest na hrudi a obtíže s dechem), (3) trávicí soustava (pocity na zvracení/zvracení a bolesti žaludku), (4) neurologické obtíže (chvìní/tøes, necitlivost/brnìní v konèetinách), (5) kosterní a svalová soustava (bolesti/ztuhlost kloubù/kostí, bolesti svalù).

50 V ÈR je nejrozšíøenìjší pití piva z pùllitrové sklenice (0,5 l), vína ze sklenice o objemu 0,2 l („dvì deci“) a destiláty ze sklenice o objemu 0,05 l; obsah alkoholu v každé takové „standardní sklenici“ je pøibližnì 16 g (Sovinová & Csémy, 2005).

107

4

4

EVLTK: VÝCHODISKA, DESIGN …

Dalších deset otázek je zamìøeno na psychické zdraví. Ptáme se na symptomy úzkosti (pocit napìtí/nervozity, náhlé vydìšení bez dùvodu, pocit strachu, vnitøní nervozita/tøes, období strachu/paniky) a na symptomy deprese (pocity beznadìje z budoucnosti, pocity vlastní nedùležitosti, pocity nezájmu o cokoli, pocity samoty, myšlenky, že by bylo lepší skonèit se životem). Respondent je požádán, aby uvedl frekvenci výskytu jednotlivých symptomù na pìtibodové Likertovì škále: nikdy, zøídka, nìkdy, èasto, stále. Osobní a sociální fungování Vztahy s blízkými osobami, zamìstnanost a kriminalita jsou pøedmìtem hodnocení závìreèné èásti Maudsley Addiction Profile. První oblast hodnotí osobní vztahy a zaznamenává poèet dnù v posledním mìsíci, v nìmž byl klient v kontaktu (definováno jako osobní kontakt nebo telefonický rozhovor) s blízkými osobami (sexuální partner, rodièe, pøátelé), a poèet dnù, v nichž došlo k vážnému konfliktu (velká hádka, nadávky a/nebo fyzické násilí) s tìmito osobami. Pracovní uplatnìní je další sledovanou oblastí. Ptáme se na tøi údaje: poèet dnù nezamìstnanosti, poèet dnù placené práce (zahrnuje rovnìž práci „na èerno“, tj. bez øádné pracovní smlouvy) a poèet dnù chybìní v práci z dùvodu nemoci a/nebo neomluvené absence. Oblast trestné èinnosti zaznamenává poèet dnù páchání trestné èinnosti a poèet trestných èinù v typický den ve sledovaném období. Originální verze Maudsley Addiction Profile (Marsden, Gossop, Stewart, Best, Farrell, Lehmann et al., 1998) se ptá na šest trestných èinù: prodej drog, podvod/padìlání, krádež v obchodì, krádež z bytu, krádež z vozidla; krádež vozidla. V pøedkládané studii se kromì výše uvedených trestných èinù ptáme také na výrobu drog, loupežné pøepadení a kapesní krádeže a jiné osobní krádeže. Tab. 39 Struktura Maudsley Addiction Profile (MAP) Oblast

Indikátor výsledku (v posledních 30 dnech)

Užívání návykových látek

• poèet dnù užívání návykových látek • množství návykových látek užité v typický den • hlavní zpùsob/zpùsoby užívání návykových látek

Rizikové chování

• poèet dnù injekèního užívání návykových látek • poèet injekèních aplikací v typický den • poèet pøípadù sdílení jehel/støíkaèek • poèet sexuálních partnerù (bez použití kondomu) • poèet sexuálních kontaktù (bez použití kondomu)

Fyzické a psychické zdraví

• frekvence symptomù fyzických obtíží • frekvence symptomù psychických obtíží

108

EVLTK: VÝCHODISKA, DESIGN …

Oblast

Indikátor výsledku (v posledních 30 dnech)

Osobní a sociální fungování

• poèet dnù kontaktu/konfliktu s partnerem, rodièi, pøáteli • poèet dnù placené práce • poèet dnù absence v práci • poèet dnù nezamìstnanosti • poèet dnù páchání trestné èinnosti • poèet trestných èinù v typický den

Zdroj: Marsden, Nizzoli et al. (2000)

Maudsley Addiction Profile zaznamenává èetnost chování a obtíží uživatelù návykových látek v posledních 30 dnech. Toto období je kompromisem mezi kratším èasovým úsekem (napø. 7 dní), které by pravdìpodobnì nezachytilo epizodické užívání drog, a delším èasovým úsekem (napø. 6 mìsícù). V takovém pøípadì by výsledky mohly být ovlivnìny nespolehlivou pamìtí respondenta (Marsden, Gossop, Stewart, Best, Farrell, & Strang, 1998). Dùvodù, proè jsme se rozhodli použít Maudsley Addiction Profile jako hlavní výzkumný nástroj, je nìkolik: n n

n n n n

n n n

umožòuje vyhodnocení výsledkù léèby uživatelù drog v nìkolika oblastech souèasnì, sledované oblasti jsou všeobecnì srozumitelné a relevantní vzhledem k oèekávaným výsledkùm léèby, MAP lze opakovanì použít na zaèátku léèby, v jejím prùbìhu a po ukonèení léèby, doba potøebná pro vyplnìní je obvykle kratší než 15 minut, vyhodnocení je relativnì jednoduché a rychlé, MAP je flexibilní ve sledování rùzných návykových látek, trestných èinù a umožòuje pøidat další vhodná mìøení, MAP vykazuje velmi dobrou vnitøní reliabilitu a validitu, 51 MAP je volnì pøístupný pro nekomerèní využití , MAP je vhodným nástrojem pro hodnocení výsledkù léèby ve státech Evropské unie (Hornowska, 2006; Marsden, Nizzoli et al., 2000).

Maudsley Addiction Profile jsme museli pøeložit do èeského jazyka. Znìní èeské verze bylo konzultováno s pracovníky Národního monitorovacího støediska pro drogy a drogové závislosti. Pøi pøekladu jsme se inspirovali èeskou verzí European Addiction Severity Index (EuropASI), pøipravenou Kubièkou s Csémym (Kubièka & Csémy, 1997, 1998) a Indexem opiátové léèby (Opiate Treatment Index, OTI) pøeloženým pro úèely realizace výzkumného projektu Studie substituèní terapie závislosti na opioidech a HIV/AIDS (WHO, n.d.-a, n.d.-b, n.d.-c). Maudsley Addiction Profile sleduje intenzitu užívání vyjádøenou množstvím konzumované návykové látky. Tímto se odlišuje od jiných výzkumných nástrojù (EuropASI, OTI). Marsden et al. (1998) obhajují dùležitost takového mìøení jak z klinického, tak výzkumného hlediska, nebo klient, který po léèbì užívá návykové látky se stejnou frekvencí, mùže významným 51 MAP je volnì pøístupný na webových stránkách Institute of Psychiatry, King´s College London: http://www.iop.kcl.ac.uk/departments/?locator=1116

109

4

4

EVLTK: VÝCHODISKA, DESIGN …

zpùsobem omezit intenzitu konzumace. Ojedinìlé užití vysokých dávek drogy mùže pøedstavovat vysoké riziko zdravotních následkù a pøedávkování. Studie výsledkù léèby v USA se zpravidla zamìøují na frekvenci, nikoli na intenzitu užívání návykových látek (Marsden, Gossop, Stewart, Best, Farrell, & Strang, 1998). Dùvodem je obava o vìrohodnost výpovìdí respondentù ohlednì množství užité návykové látky a její èistoty. Takový názor zastávají autoøi OTI (Darke et al., 1991) a uvádìjí, že urèit množství užité nelegální drogy je velmi obtížné vzhledem k promìnlivým cenám, množství a èistotì na èerném trhu. Øada autorù (Darke et al., 1991; Gossop, Marsden, & Stewart, 1998; Gossop et al., 2001; Marsden, Ogborne et al., 2000; McLellan et al., 1997) obhajuje vìrohodnost dat získaných z výpovìdí klientù. Obavy o pøesnost, s jakou jsou klienti schopni urèit množství užité návykové látky, do jisté míry redukuje také nemìnnost èistoty drog na èerném trhu (Marsden, Gossop, Stewart, Best, Farrell, & Strang, 1998). Podle Mravèíka at al. (2011) je èistota drog na èerném trhu v ÈR stabilní, pøestože je patrná „mírná variabilita“ u heroinu, extáze a hašiše. V letech 2007–2010 se prùmìrná èistota pervitinu pohybovala od 64 % do 68 %, v pøípadì heroinu to bylo od 17 % do 25 % (Národní protidrogová centrála SKPV Policie ÈR cit. dle Mravèík et al., 2011). 4/6/2 Opiate Treatment Index (Index opiátové léèby, OTI) Opiate Treatment Index (Darke et al., 1991) vznikl na poèátku devadesátých let minulého století v Austrálii. Jedná se o strukturovaný rozhovor, který mìøí efektivitu léèebných intervencí u drogovì závislých. OTI hodnotí chování klienta a výskyt obtíží v šesti oblastech: (1) užívání drog, (2) rizikové chování v souvislosti s HIV, (3) sociální fungování, (4) trestná èinnost, (5) fyzické a (6) psychické zdraví. Sledované okruhy jsou shodné s EuropASI a MAP. Èas potøebný pro realizaci celého interview je 30 minut (ibid.). V naší studii jsme použili pouze èást užívání drog. OTI aplikuje odlišnou metodologii v porovnání s Maudsley Addiction Profile. OTI se zamìøuje na poslední tøi dny, v nichž klient užil návykovou látku. Intervaly mezi jednotlivými dny, v nichž byla droga užita a poèet užití (aplikací) v jednotlivých dnech mìøí frekvenci užívání. Ta je vyjádøena v hodnotách: abstinence, užití jednou týdnì nebo ménì, užití více než jednou týdnì, denní užívání, užití více než jednou dennì. OTI hodnotí užívání drog v posledních 30 dnech. Darke et al. (1991) zpochybòují sledování intenzity užívání drog na základì množství konzumované látky; urèit množství užité nelegální návykové látky je velmi obtížné, vzhledem k promìnlivým cenám a èistotì na èerném trhu. OTI zaznamenává pouze poèet užití drogy ve sledovaných dnech, nikoli množství drogy (výjimkou je alkohol, jehož míra konzumace je vyjádøitelná ve standardních sklenicích). Naopak autoøi MAP sledování množství užité drogy obhajují (viz výše). Vzhledem k tìmto odlišnostem jsme èást užívání drog zaøadili do naší studie. OTI, respektive tøi jeho èásti: užívání drog, trestná èinnost a fyzické zdraví - byly pøeloženy do èeštiny odborníky z Národního monitorovacího støediska pro drogy a drogové závislosti (NMS), a to v rámci pøípravy mezinárodní Studie substituèní terapie závislosti na opioidech a HIV/AIDS, kterou iniciovala Svìtová zdravotnická organizace.

110

EVLTK: VÝCHODISKA, DESIGN …

4/6/3 Dotazník kvality života (World Health Organization Quality Of Life Assessment, WHOQOL-BREF) Marsden, Nizzoli et al. (2000) doporuèují, aby evaluaèní studie výsledkù léèby uživatelù drog sledovaly také kvalitu života. Subjektivní hodnocení kvality života doporuèuje monitorovat rovnìž EMCDDA (2007). Vhodným nástrojem pro monitorování subjektivního vnímání kvality života je Dotazník kvality života Svìtové zdravotnické organizace (WHOQOL) (Dragomirecká & Bartoòová, 2006b). Pro potøebu naší studie jsme využili již existující èeské verze dotazníku WHOQOL-BREF52. Ten byl pøeložen èeským centrem WHOQOL pøi Psychiatrickém centru Praha. WHOQOL-BREF je instrumentem, který zahrnuje rozsáhlé spektrum životních oblastí a umožòuje hodnotit subjektivní spokojenost jedince s kvalitou života. WHOQOL-BREF patøí mezi všeobecné (generické) dotazníky, které lze použít pro jakýkoli soubor pacientù èi zdravé populace (Dragomirecká & Bartoòová, 2006b). Autorky dále uvádìjí, že nevýhodou takového nástroje mùže být jeho nedostateèná citlivost pro mìøení kvality života u skupin osob se specifickými zdravotními obtížemi, jako je napø. HIV pozitivita (ibid). WHOQOL-BREF není upraven pro populaci uživatelù návykových látek. Otázkou k diskuzi zùstává, je-li potøeba mít specifický nástroj pro hodnocení kvality života uživatelù drog nebo je-li stávající podoba dotazníku dostaèující53. Autorovi není známa existence speciálního nástroje urèeného pro námi sledovanou cílovou skupinu. WHOQOL-BREF se skládá celkem z 26 otázek, které jsou rozdìleny do ètyø oblastí: (1) fyzické zdraví, (2) prožívání, (3) sociální vztahy a (4) prostøedí. Dvì otázky jsou samostatné a hodnotí celkový zdravotní stav a kvalitu života. Strukturu WHOQOL-BREF ukazuje tabulka 40. Respondent je vyzván, aby jednotlivé položky ohodnotili na pìtistupòové Likertovì škále. Tab. 40 Oblasti a položky WHOQOL-BREF Oblast

Položka

Fyzické zdraví

Bolest a nepøíjemné pocity Závislost na lékaøské péèi Energie a únava Pohyblivost Spánek Každodenní èinnosti Pracovní výkonnost

52 Jedná se o zkrácenou verzi dotazníku WHOQOL-100, která se ukázala jako pøíliš dlouhá pro použití v klinické praxi (Dragomirecká & Bartoòová, 2006b).

53 Pøi použití WHOQOL-BREF v prostøedí terapeutické komunitì jsme se setkali s urèitými obtížemi. Ty se týkaly zejména otázky na míru spokojenosti se sexuálním životem (v èeské praxi bývá sexuální kontakt mezi èleny terapeutické komunity zakázaný a porušení tohoto pravidla mùže vést k ukonèení léèby), na míru spokojenosti s dopravou (v praxi èeských terapeutických komunit bývá bìžné, že nový klient má na urèitou dobu – zpravidla nìkolika týdnù – omezené možnosti opustit TK a tedy i využít místní dopravu) a na míru spokojenosti s podporou, kterou poskytují pøátelé (máme za to, že se nejedná o zcela vhodnì formulovanou otázku v pøípadì použití v terapeutické komunitì, protože je opìt v naši praxi bìžné, že klientovy kontakty s vnìjším svìtem jsou v první fázi léèby v TK do jisté míry regulovány).

111

4

4

EVLTK: VÝCHODISKA, DESIGN …

Oblast

Položka

Prožívání

Potìšení ze života Smysl života Soustøedìní Pøijetí tìlesného vzhledu Spokojenost se sebou Negativní pocity

Sociální vztahy

Osobní vztahy Sexuální život Podpora pøátel Osobní bezpeèí

Prostøedí

Životní prostøedí Finanèní situace Pøístup k informacím Záliby Prostøedí v okolí bydlištì Dostupnost zdravotní péèe Doprava

Samostatné položky

Kvalita života Spokojenost se zdravím

Zdroj: Dragomirecká & Bartoòová (2006b)

4/6/4 Zung Self-Rating Depression Scale (Zungova škála deprese54) Dotazník skládající se z 20 položek hodnotí míru závažnosti symptomù, které jsou obvykle spojovány s depresí. Participant je požádán, aby ohodnotil své psychické a somatické symptomy na Likertovì škále vyjadøující frekvenci od „málokdy“ až po „vìtšinu èasu“. Webové stránky WHO uvádìjí, že Zungova škála deprese je vhodný výzkumný nástroj pro opakované sledování zmìn v závažnosti symptomù deprese. Doba potøebná k vyplnìní je pøibližnì 10 minut (WHO, n.d.-d).

54 Lze se setkat také s pøekladem Zungova sebeposuzovací škála deprese.

112

E VLTK: VSTUPNÍ ÈÁST – KDO SE LÉÈÍ V TERAPEUTICKÝCH KOMUNITÁCH?

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

V této kapitole se zamìøíme na následující výzkumné otázky: n n

Jaký je profil klientù terapeutických komunit pro drogovì závislé? Ve kterých oblastech mají klienti nejvíce problémù a jaká je závažnost tìchto obtíží?

Kalina (2008c) uvádí následující charakteristiky uživatelù drog pøijímaných do terapeutické komunity: závislost na více drogách souèasnì a polymorfní užívání široké škály návykových látek, vysoká míra trestné èinnosti, øada klientù je nebo byla v konfliktu se zákonem, vysoká míra nezamìstnanosti, nedostatek pozitivní sociální podpory a problémy s duševním zdravím. Kalina (ibid) dále uvádí, že psychologické profily klientù terapeutických komunit ukazují vysoké skóre na škálách úzkosti a deprese a naopak nízké skóre socializace, nízké a/nebo nereálné sebehodnocení a znaky nezralé osobnosti a disociálního chování. Øadu uvedených charakteristik jsme našli v námi zkoumaném souboru klientù.

5/1

Osobní a sociální charakteristiky klientù

Studie „Evaluace výsledkù léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí“ sleduje celkem 176 klientù, kteøí zahájili léèbu v období od 1. ledna 2007 do 31. prosince 2008. Na projektu participovaly ètyøi terapeutické komunity pro uživatele drog. Ve tøech terapeutických komunitách se léèí dospìlí klienti od 18 let vìku, jedna terapeutická komunita nabízí program pro mladistvé a mladé dospìlé od 16 do 25 let. Všechna sledovaná zaøízení jsou urèena pro muže i ženy. Podrobnìji o jednotlivých terapeutických komunitách pojednává kapitola 4/4 této práce. Sledovaný soubor klientù je témìø ze dvou tøetin (61,4 %, N = 108) tvoøen muži. Prùmìrný vìk všech klientù je 25,9 roku (nejmladšímu je 16 let a nejstaršímu 45 let). Rozložení klientù podle vìkových skupin ukazuje graf 5. Nejvíce klientù (61,4 %) spadá do vìkové kategorie 21–30 let, nicménì v našem souboru je také 6,2 % mladistvých55 klientù a 7,3 % klientù starších 35 let. Prùmìrný vìk klientù terapeutických komunit v ÈR se zvyšuje; zatímco v roce 2003 byl vìkový prùmìr 23,4 roku, v roce 2010 to bylo již 26,7 roku (Mravèík et al., 2011). Klienti terapeutických komunit pøicházejí do léèby se širokou škálou obtíží také v jiných oblastech než je užívání návykových látek. Vztahové (s rodièi, partnerem, dìtmi), sociální (nízká úroveò vzdìlání, dlouhodobá nezamìstnanost, nestálé a neuspokojivé bydlení) a trestnì-právní (trestná èinnost, aktuální právní problémy, zkušenost s pobytem ve vìzení) problémy jsou velmi èasté. Nìkteré obtíže mohly pøedcházet užívání návykových látek, jiné vznikly až v prùbìhu drogové kariéry. Mnoho zmiòovaných potíží má dlouhodobou povahu, což klade zvýšené nároky na léèebné programy. Nadpolovièní vìtšina klientù (55,1 %, N = 97) uvedla, že vyrùstala s obìma rodièi, avšak 43,1 % (N = 76) klientù pøipustilo, že mìli závažné problémy ve vztahu s rodièi. Pouze 22,1 % (N = 39) respondentù aktuálnì žilo v partnerském vztahu, avšak v 64,1 % (N = 25) pøípadù se

55 Klienti, kterým je 16 nebo 17 let.

115

5

5

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

Graf 5 Vìk klientù terapeutických komunit 70 %

60 %

50 %

40 %

61,4 %

30 %

20 %

10 %

18,8 %

16,5 % 3,4 %

0% 16–20

21–30

31–40

41–45

jednalo o vztah s partnerem, který je uživatelem drog. 32 klientù (18,2 %) mìlo dìti, ovšem pouze 4 (12,5 %) z nich mìli potomky ve vlastní péèi. 49,4 % (N = 87) klientù dokonèilo pouze základní vzdìlání. Tøetina (32,3 %, N = 57) vlastnila výuèní list a 15,9 % (N = 28) respondentù mìlo vzdìlání støedoškolské. Ve sledovaném souboru jsou zastoupeni rovnìž 2 (1,1 %) klienti s vysokoškolským diplomem. 74,4 % (N = 131) respondentù bylo nezamìstnaných ve 30 dnech pøed zahájením léèby; 57,9 % (N = 102) klientù bylo nezamìstnáno po celé sledované období. Zkušenost s dlouhodobou nezamìstnaností pøekraèující 12 mìsícù byla velmi èastá a uvedlo ji 53,4 % (N = 94) klientù. Pøevážná vìtšina (65,9 %, N = 62) respondentù ze skupiny dlouhodobì nezamìstnaných byla bez práce po dobu delší než 24 mìsícù. Témìø polovina (48,8 %, N = 86) klientù pøicházela do léèby s problémy v trestnìprávní oblasti. Nejèastìji se jednalo o podmínìné odsouzení (28,4 %, N = 50), exekuce (18,7 %, N = 33), probíhající trestní stíhání (16,4 %, N = 29) a alternativní trest obecnì prospìšných prací (10,2 %, N = 18). Ve sledovaném souboru byli také klienti, jimž byla soudnì naøízena ochranná léèba v souvislosti s užíváním návykových látek (3,9 %, N = 7). 59,6 % (N = 105) respondentù uvedlo, že byli minimálnì jednou v životì obžalováni ze spáchání trestného èinu. 28,4 % (N = 50) klientù terapeutických komunit mìlo zkušenost s výkonem trestu odnìtí svobody. 60 % (N = 30) dotazovaných z této skupiny uvedlo, že byli ve vìzení déle než 12 mìsícù.

116

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

Problémy s bydlením ve 30 dnech pøed zahájením léèby v terapeutické komunitì byly rovnìž èasté: 16,4 % (N = 29) respondentù bydlelo na squatech nebo v bytech, kde se primárnì drogy vyrábìly a užívaly, 13,0 % (N = 23) klientù uvedlo, že nemìli žádné bydlení a 12,5 % (N = 22) využívalo služeb azylových domù/ubytoven. Stálé/uspokojivé bydlení uvedlo 34,1 % (N = 60) dotázaných. Ptali jsme se rovnìž na pøedchozí léèby závislostí v rezidenèních programech. Poèet pobytù v léèbì delších než 1 mìsíc a celkový poèet mìsícù v léèbì byly hlavní zjišované údaje. 46,0 % (N = 81) dotázaných nebylo døíve v léèbì déle než jeden mìsíc. 42,6 % (N = 75) klientù pøiznalo, že byli v léèbì delší než jeden mìsíc jednou až tøikrát; a 11,3 % (N = 20) respondentù bylo v takové léèbì ètyøikrát a více. Dále jsme se tázali na délku pobytu v pøedchozích léèbách závislosti. Témìø polovina (46,5 %, N = 81) respondentù uvedla, že nemají žádnou zkušenost s léèebným pobytem delším než jeden mìsíc. 10,2 % (N = 18) klientù se døíve léèilo celkovì po dobu jednoho až tøí mìsícù. Témìø tøetina (30,6 %, N = 54) dotázaných byla v rùzných léèbách po celkovou dobu 4–12 mìsícù. Více než 12 mìsícù v léèbì bylo 12,5 % (N = 22) klientù. Naše zjištìní ukazují, že zhruba polovina respondentù nemá zkušenost s rezidenèní léèbou závislostí pøesahující 1 mìsíc. Rovnìž se ukázalo, že ve zkoumané populaci je pøibližnì 10 % jedincù, kteøí byli døíve v léèbì závislostí delší než jeden mìsíc výraznì èastìji (ètyøikrát a více) a po znaènì dlouhou dobu (více než 12 mìsícù). Nicménì zjištìní, že 53,3 % klientù bylo v rezidenèní léèbì opakovanì a v nìkterých pøípadech se jednalo o dlouhodobé pokusy o léèbu, je znepokojující. Z takového zjištìní lze usuzovat na chronické a komplikované spektrum obtíží u klientù, kteøí se léèí v terapeutických komunitách. Pøièteme-li k výše uvedeným charakteristikám problémy související s užíváním drog a alkoholu (viz dále v této kapitole), dostaneme pomìrnì závažný profil klientely terapeutických komunit. Na druhou stranu je potøeba zdùraznit, že klienti terapeutických komunit netvoøí homogenní skupinu. Ve sledovaném souboru jsou zastoupeni klienti s dokonèeným støedoškolským èi dokonce vysokoškolským vzdìláním; 37,5 % (N = 66) respondentù mìlo ve tøiceti dnech pøed zahájením léèby nìjakou formu pracovního uplatnìní56, stále/uspokojivé bydlení ve sledovaném období uvedlo 34,1 % (N = 60) klientù. Z výsledkù, které prezentujeme dále v textu je zøejmé, že ve tøiceti dnech pøed léèbou tøetina klientù nepáchala trestnou èinnost, ètvrtina neužívala drogy injekènì; velká èást respondentù (70,8 %, N = 95) ze skupiny injekèních uživatelù drog nesdílela injekèní materiál. Tøetina klientù úplnì abstinovala od alkoholu. Taková zjištìní ukazují na znaèné rozmanitosti v chování a charakteristikách klientù terapeutických komunit. Øada klientù se alespoò do urèité míry vymyká stereotypní klasifikaci problémového uživatele drog. Takové zjištìní považujeme za pøínosné. Vybrané charakteristiky klientù z námi sledovaného souboru jsme porovnali s údaji z Registru žadatelù o léèbu v roce 2008 (Studnièková & Petrášová, 2009), který spravuje Hygienická stanice hl. m. Prahy (tabulka 41). V Registru jsou zaneseni uživatelé drog, kteøí v roce 2008 byli alespoò jedenkrát v kontaktu s nìkterým léèebným/kontaktním centrem. Léèebným/kontaktním centrem se má na mysli zdravotnické èi nezdravotnické zaøízení, poskytující léèebnou, poradenskou èi sociální službu osobám užívajícím drogy. Data do registru 56 Sledujeme jakoukoli placenou formu pracovního uplatnìní, vèetnì jednorázové brigády nebo práce „na èerno“(bez øádné pracovní smlouvy).

117

5

5

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

zasílají nízkoprahová zaøízení, ambulantní zaøízení a lùžková zaøízení. V roce 2008 poskytlo 223 léèebných/kontaktních center údaje o 8 279 klientech. Registr nepokrývá populaci uživatelù drog v kontaktu s praktickými lékaøi, vìzeòskou službou a substituèními centry. Rutinní sbìr dat o léèených uživatelích drog je provádìn s využitím formuláøe doporuèeného EMCDDA pro drogový informaèní systém v Evropì. Námi sledovaní klienti by teoreticky mìli být v registru zaneseni, nelze to však tvrdit s jistotou nebo ne všechna zaøízení hlásí do registru své klienty. Srovnání klientù terapeutických komunit se všemi žadateli o léèbu v roce 2008 umožòuje porovnat základní charakteristiky obou skupin klientù a profil jejich obtíží. Limitem zùstává míra porovnatelnosti dat vzhledem k odlišnému zpùsobu sbìru dat a jejich povaze. Zatímco do registru žadatelù o léèbu se hlásí primárnì epidemiologická data, nᚠvýzkumný projekt se koncentruje na popsání charakteristik chování a obtíží klientù a míru jejich závažnosti v posledních tøiceti dnech. Epidemiologická data hlásí do registru pracovníci léèebných/kontaktních center a není zøejmé, jakým zpùsobem byla hlášená data získána. Námi sbíraná data jsou výsledkem osobního strukturovaného interview s respondentem, které zjišuje chování klienta terapeutických komunit v posledních tøiceti dnech pøed zahájením léèby. Domníváme se, že takové srovnání má své opodstatnìní, a to i navzdory zmínìným limitùm. Nezjistili jsme výraznìjší rozdíly v základních demografických datech, jako je prùmìrný vìk, vìková distribuce nebo pomìr mužù a žen (tabulka 41). Údaje o frekvenci užívání drog, vìku prvního užití a o injekèním užívání drog nasvìdèují tomu, že se v terapeutických komunitách léèí klienti se závažnìjším profilem užívání návykových látek, než je tomu v celé populaci žadatelù o léèbu. Zatímco frekvence užití pervitinu je v obou zkoumaných skupinách témìø shodná, èetnost užití ostatních drog je výraznì vyšší u klientù terapeutických komunit57. Naše zjištìní ukazují, že klienti terapeutických komunit výraznì èastìji užívají opiátové drogy (zejména buprenorfin, ale také heroin a jiné opioidy) a benzodiazepiny. Taková zjištìní poukazují na to, že klienti z obou skupin užívají pervitin pøibližnì ve stejné míøe, avšak klienti terapeutických komunit užívají ve znaèné míøe také opiátové drogy a benzodiazepiny. Více než polovina klientù terapeutických komunit zároveò konzumuje alkohol ve škodlivé míøe. O konzumaci alkoholu mezi všemi žadateli o léèbu nemáme z registru žádné informace. Klienti terapeutických komunit ve výraznì vyšší míøe pravidelnì (dvakrát týdnì a èastìji) užívali alespoò jednu ze sledovaných drog. Významný rozdíl jsme zaznamenali v procentu klientù, kteøí zaèali užívat nìkterou ze sledovaných drog døíve, než dovršili 15 let vìku. Zatímco v terapeutických komunitách je takových klientù 19,8 %, v Registru žadatelù o léèbu jich nalezneme pøibližnì o polovinu ménì (9,3 %). Výskyt celoživotní prevalence injekèního užívání drog stejnì jako injekèní užívání v posledních 30 dnech (respektive v souèasnosti použijeme-li terminologii Hygienické stanice hl. m. Prahy) je výraznì èastìjší u klientù terapeutických komunit. O frekvenci sdílení injekèního náèiní pro aplikaci drog nemáme z registru žádné informace. Výskyt virové hepatitidy C je o nìco nižší mezi klienty terapeutických komunit ve srovnání s populací všech žadatelù o léèbu. Rovnìž nìkteré sociální charakteristiky klientù terapeutických komunit naznaèují závažnìjší míru obtíží ve srovnání s ostatními žadateli o léèbu. Mezi klienty terapeutických komunit jsme zaznamenali vyšší míru nezamìstnanosti a významnì nižší podíl klientù se stálým bydlením. Nezaznamenali jsme výraz57 Domníváme se, že údaje z Registru mohou být podhodnoceny vzhledem ke zpùsobu sbìru dat, pokud nejsou získány prostøednictvím osobního interview s klientem.

118

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

ný rozdíl v nejvyšším dokonèeném vzdìlání. Pouze pro ilustraci uvádíme frekvenci kriminality (v posledních 30 dnech) a zkušenost (kdykoliv v minulosti) s výkonem trestu odnìtí svobody u klientù terapeutických komunit. Registr žadatelù o léèbu nám však neposkytuje žádná srovnatelná data. Tab. 41 Srovnání vybraných charakteristik klientù v námi sledovaných terapeutických komunitách se všemi žadateli o léèbu v roce 2008 Ukazatel

TK

Všichni žadatelé

61,4 %

67,5 %

25,9

25,9

16–20

18,8 %

18,8 %

21–30

61,4 %

53,4 %

31–40

16,5 %

21,7 %

41–45

3,4 %

2,6 %

77,8 %

75,4 %

54,5 %

?

44,3 %

28,9 %

BZD

33,5 %

1,4 %

Heroin

28,9 %

25,2 %

26,7 %

7,1 %

8,5 %

3,7 %

19,8 %

9,3 %

65,3 %

?

Muži Prùmìrný vìk Vìková distribuce

Frekvence užití

a

b

Pervitin Alkohol

c

OPI celkem

d

Buprenorfin Jiné OPI

e

Zaèátek užívání pøed dosažením 15 let vìku Alespoò jedna droga

f

Alkohol Pravidelné užití alespoò jedné drogy

f

Pravidelné užití dvou a více drogf Injekèní aplikace

76,1 %

g

47,7 %

63,6 %h 92,0 % (76,1 %)

? ch

73,1 % (49,8 %)ch

Pøed dosažením 15ti let vìku

11,1 %

8,1 %

Sdílení injekèního náèiní (posl. 30 dnù)

29,1 %

?

i

26,7 %

32 %

Trestná èinnost (posledních 30 dnù)

73,2 %

?

VTOS

28,4 %

?

Virová hepatitida C

g

119

5

5

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

Ukazatel

TK

Všichni žadatelé

Základní

49,4 %

48,0 %

Støední bez maturity

32,3 %

27,6 %

Støední s maturitou

15,9 %

13,1 %

74,4 %

50,8 %

34,1 %

67,2 %

13,0 %

11,0 %

29,9 %

0,9 %

Dokonèené vzdìlání

Nezamìstnanost

j

Bydlení Stálé Bez domova k

V zaøízení /squaty Zdroj: Studnièková & Petrášová (2009); Mravèík at al. (2009) a

Vìkové distribuce u všech žadatelù o léèbu: 15–19, 20–29, 30–39, 40–44 let vìku.

b

U klientù terapeutických komunit sledujeme 30 dnù pøed zaèátkem léèby; u všech žadatelù není období specifikováno

(viz tab. 36 in Studnièková & Petrášová, 2009). c

Sledujeme pouze konzumaci alkoholu odpovídající škodlivému pití (viz kapitolu 5/3 této práce).

d

Opiáty celkem: zahrnuje heroin, buprenorfin a jiné opioidy.

e

Jiné opioidy: zahrnuje metadon, braun a opiodní analgetika.

f

Pervitin, benzodiazepiny, heroin, buprenorfin a jiné opioidy.

g

Užítí alespoò jedné nealkoholové drogy 2x týdnì a èastìji v souèasnosti.

h

Užití dvou a více nealkoholových drog 1x týdnì a èastìji.

ch

Celoživotní prevalence (v posledních 30 dnech u klientù terapeutických komunit; u všech žadatelù je sledovaným ob-

dobím „souèasnost“). i

Celoživotní prevalence.

j

Zahrnuje také klienty s pøíležitostnou prací.

k

Ubytovna, azylový dùm.

Na rozdíly v rozsahu a míøe závažnosti obtíží mezi klienty rùzných typù adiktologických služeb upozoròuje studie NTORS. Ta ukázala, že klienti rezidenèních programù vykazují závažnìjší profil obtíží v porovnání s ambulantnì léèenými uživateli drog: užívání více drog souèasnì, èastìjší užívání stimulaèních drog, excesivní pití alkoholu, vìtší míra kriminality a zdravotních obtíží patøily mezi zjištìné rozdíly (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998; Gossop, Marsden, Stewart et al., 1998; Gossop et al., 1999). Rovnìž další autoøi (napø. De Leon, 2010a; Yates, 2010; Yates et al., 2010) poukazují na významnì vyšší míru obtíží u klientù terapeutických komunit než v jiných typech léèebných programù. Mezi klienty terapeutických komunit jsme zjistili vyšší frekvenci užívání opiátových drog a benzodiazepinù (míra užívání pervitinu je pøibližnì stejná), vìtší podíl klientù, kteøí zaèali užívat drogy pøed patnáctým rokem života, a vyšší frekvenci injekèního užívání drog. Mezi klienty terapeutických komunit je vyšší podíl pravidelných uživatelù nealkoholových drog. Takové rozdíly mezi klienty terapeutických komunit a všemi žadateli o léèbu poukazující na závažnìjší míru problémového užívání drog mezi klienty terapeutických komunit. Charakteristiky užívání drog a s ním spojeného chování pøedstavují pro klienty znaèné riziko zdravot-

120

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

ních poškození, osobních a sociálních obtíží. Èastá frekvence injekèního užívání drog znamená významné riziko nákazy a šíøení krví pøenosných infekèních chorob. U klientù terapeutických komunit jsme zaznamenali vyšší míru nezamìstnanosti a významnì nižší podíl klientù se stálým bydlením. Vysoká míra problémového užívání drog spolu s dalšími obtížemi vytváøí profil klientely s mnoha závažnými problémy v rùzných oblastech. Taková zjištìní plnì opodstatòují intenzivní a dlouhodobou léèbu v rezidenèních terapeutických komunitách. Porovnání námi sledovaného souboru klientù terapeutických komunit se všemi žadateli o léèbu ukazuje na závažnìjší profil obtíží u klientù terapeutických komunit.

5/2

Užívání nealkoholových drog

Zamìøili jsme se na ty návykové látky, jejichž užívání a s ním spojené chování je asociováno se znaènými riziky a problémy pro samotného uživatele, pro jeho sociální okolí a pro spoleènost jako celek. Vycházeli jsme z definice EMCDDA, která mezi problémové užívání drog øadí injekèní užívání a/nebo dlouhodobé a pravidelné užívání opiátù (zejména heroinu) a amfetaminových drog (pøedevším pervitinu) (Zábranský, 2003). U klientù terapeutických komunit sledujeme zmìny v užívání pervitinu, heroinu, buprenorfinu a jiných opioidù (braun, metadon a opioidní analgetika), benzodiazepinù a alkoholu, jehož konzumace vykazuje znaky škodlivého pití. Mùžeme se domnívat, že klienti terapeutických komunit užívají také další návykové látky (napø. konopné drogy). V pøedkládané studii sledujeme zmìny v užívání návykových látek, (1) jejichž užívání je spojováno s nejvìtšími riziky, (2) splòují kritéria problémového užívání drog podle EMCDDA (viz výše) a (3) jsou oznaèovány jako „primární drogy“ u klientù terapeutických komunit. Zvláštní pozornost vìnujeme užívání pervitinu u klientù, kteøí se léèí v terapeutických komunitách. ÈR se øadí k ne mnoha zemím, v nichž je užívání stimulaèních drog amfetaminového typu znaènì rozšíøeno. Vysoká míra užívání pervitinu pøedstavuje v ÈR znaèný problém ve smyslu celospoleèenských výdajù z veøejných rozpoètù a také vzhledem k nákladùm na léèbu jeho uživatelù. Pervitin je v ÈR tzv. tvrdou drogou è. 1 co do poètu problémových uživatelù drog (Mravèík et al., 2009). Odhadovaný poèet problémových uživatelù pervitinu v ÈR se v letech 2002–2010 zvýšil z 21 800 na 28 200 osob (Mravèík et al., 2011). Problémoví uživatelé pervitinu pøedstavují zhruba dvì tøetiny všech problémových uživatelù drog v ÈR. 62,5 % všech žadatelù o léèbu v ÈR tvoøí uživatelé pervitinu (ibid). Injekèní užívání je nejèastìjším zpùsobem aplikace mezi léèenými uživateli pervitinu (Mravèík et al., 2009). U uživatelù pervitinu je vysoký výskyt psychóz (ibid). Pøibližnì 35 % injekèních uživatelù pervitinu prodìlalo virovou hepatitidu C (Zábranský et al. cit. podle Zábranský, 2007). V roce 2010 nejvyšší podíl na všech drogových trestných èinech v ÈR tvoøily trestné èiny spojené s pervitinem, a to v rozsahu 55–70 % v závislosti na zdroji dat (Mravèík et al., 2011). Pervitin lze relativnì snadno vyrobit v malých domácích laboratoøích z léèiv dostupných v lékárnách a na èerném trhu. V roce 2010 bylo v ÈR odhaleno 307 varen pervitinu (ibid). Vyrobený pervitin je urèen zejména pro domácí trh a jen menší èást produkce je urèena pro vývoz do zahra-

121

5

5

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

nièí (ibid). Podle expertních odhadù se v roce 2008 v ÈR vyrobilo 4,2 tuny pervitinu o prùmìrné èistotì 80 % (Mravèík et al., 2009). Kromì ÈR je užívání drog amfetaminového typu znaènì rozšíøeno ve Švédsku, USA, Austrálii, Japonsku, Thajsku, Èínì a na Novém Zélandì (ACMD, 2005). Na èasté užívání amfetaminových drog v Japonsku, Švédsku a Austrálii upozoròuje rovnìž (Gossop, 2004). Nìkteøí autoøi uvádìjí vzrùstající poèet uživatelù metamfetaminu v USA (napø. Gossop, 2004; Nicosia, Pacula, Kilmer, Lundberg, & Chiesa, 2009; Zábranský, 2007). Výzkumné studie a další literatura vìnující se léèbì a jejím výsledkùm u uživatelù (met)amfetaminu jsou znaènì omezené (Gossop, Marsden, & Stewart, 2000b; Hawke, Jainchill, & De Leon, 2000). Zatímco ve studii NTORS oznaèilo stimulancia za hlavní drogu pouze 13 % respondentù (Gossop, Marsden, & Stewart, 2000b), v námi sledovaném souboru 67,6 % (N = 119) klientù uvedlo pervitin jako hlavní užívanou drogu. Kalina (2008c s. 279) upozoròuje na dominantní postavení pervitinu mezi problémovými uživateli drog v ÈR a zdùrazòuje, že „z mezinárodního pohledu ojedinìlé zkušenosti z praxe nejsou nijak zpracovány“. „Bohužel ani rutinní statistiky terapeutických komunit neuvádìjí typ užívané drogy a neumožòují porovnání vstupních charakteristik, prùbìhù a výsledkù léèby u pervitinové a heroinové klientely“ (Kalina, 2008c, s. 279). Rovnìž Zábranský (2007) uvádí, že v ÈR je pouze minimálnì zdokumentovaná léèba uživatelù metamfetaminu, a to navzdory dlouhé tradici užívání pervitinu a vysoké prevalenci problémového užívání této drogy. Naše studie je unikátní právì vzhledem k vysokému zastoupení problémových uživatelù pervitinu ve sledované populaci klientù terapeutických komunit. Zde prezentované výsledky vnímáme jako pøínosné pro rozšíøení informací o výsledcích léèby populace klientù s velmi vysokou mírou užívání metamfetaminu. Monitorujeme rovnìž užívání benzodiazepinù mezi klienty terapeutických komunit. Klienti s primárním problémem lékové závislosti se v terapeutických komunitách prakticky nevyskytují, avšak øada autorù upozoròuje na znaèné rozšíøení zneužívání benzodiazepinù mezi uživateli nelegálních drog (Gossop, 2004; Hampl, 2003). Uživatelé drog zpravidla užívají benzodiazepiny spolu s jinými drogami (Gossop, 2004). Hampl (2003) upozoròuje, že Rohypnol (benzodiazepinové hypnotikum) je v ÈR nejoblíbenìjší lékovou drogou mladistvých a mladých uživatelù drog. Z ÈR nám není známa žádná studie zamìøená na užívání benzodiazepinù mezi klienty s problémem užívání nelegálních drog. Celkem 89,7 % (N = 158) klientù užilo alespoò jednu nealkoholovou drogu (pervitin, heroin, buprenorfin, jiné opioidy [braun, metadon, opioidní analgetika] nebo benzodiazepiny) ve 30 dnech pøed léèbou. Pervitin je v našem souboru nejèastìji užívanou drogou ve sledovaném období. 77,8 % (N = 137) klientù uvedlo, že ve sledovaném období alespoò jednou užilo pervitin (graf 6). Užití alkoholu je zobrazeno pouze u tìch respondentù, jejichž míra konzumace odpovídá škodlivému pití (54,5 %, N = 94), pøesto je alkohol druhou nejèastìji užívanou návykovou látkou. Benzodiazepiny (33,5 %, N = 59), heroin (28,9 %, N = 51) a buprenorfin (26,7 %, N = 47) užila shodnì pøibližnì tøetina klientù terapeutických komunit. 8,5 % (N = 15) klientù pøiznalo užití jiných opioidù (braun, metadon, opioidní analgetika) ve 30 dnech pøed léèbou. 44,3 % (N = 78) respondentù užilo alespoò jednu ze tøí sledovaných opiátových drog (heroin, buprenorfin, jiné opioidy), èímž se opiáty øadí na tøetí místo ve frekvenci užívání. Naše závìry potvrzující znaèné rozšíøení škodlivého pití a užívání benzodiazepinù mezi drogovì závislými klienty terapeutických komunit jsou v souladu se zjištìními britské studie

122

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

NTORS (Gossop, 2004; Gossop et al., 1999). Údaje o užívání alkoholu a benzodiazepinù mezi uživateli drog v ÈR jsou velmi omezené. Aèkoli je rozšíøení tìchto drog u nás znaèné, není nám známa žádná studie hodnotící pití alkoholu a užívání benzodiazepinù mezi uživateli nealkoholových drog. Data z Registru žadatelù o léèbu (viz výše) ukazují jen velmi nízký poèet uživatelù tìchto dvou látek [1,4 % uživatelù benzodiazepinù a 8,9 % klientù, kteøí užili alkohol v kombinaci s jinou drogou] (Studnièková & Petrášová, 2009). Ve sledovaném souboru jsou také 2 (1,1 %) klienti, kteøí pøed léèbou užívali rozpouštìdla. U jednoho respondenta se jednalo o ojedinìlé užití u druhého o denní užívání v posledních 30 dnech pøed léèbou58. Pravidelné užívání nealkoholových drog definujeme jako užití alespoò jedenkrát týdnì ve 30 dnech pøed zaèátkem léèby. Klienti terapeutických komunit ve velké míøe užívali drogy pravidelnì. Ve sledovaném souboru je pouze malý rozdíl mezi pravidelným a ojedinìlým užíváním (ménì než jedenkrát týdnì) nealkoholových drog (graf 6). V pøípadì pervitinu dosahuje rozdíl 8,5 % a u ostatních drog (opiáty celkem, heroin, buprenorfin a benzodiazepiny) rozdíl není vìtší než 8 %. 69,3 % všech klientù užívalo pervitin pravidelnì; v pøípadì pravidelného užívání všech opiátových drog je to 36,9 % klientù z celého sledovaného souboru. Takové výGraf 6 Frekvence celkového a pravidelného užití drog ve 30 dnech pøed léèbou 80 % Pravidelné užití

77,8 %

Celkové užití

70 % 60 % 50 % 44,3 %

40 % 69,3 % 30 %

33,5 %

54,5 %

28,9 % 26,7 %

20 %

36,9 % 25,5 %

10 %

222,7 %

118,7 %

8,5 % 7,3 %

0% Pervitin

Alkohol*

OPI celkem**

BZD

Heroin

Bup.

Jiné OPI***

*Alkohol: klienti, kteøí konzumovali alkohol ve škodlivé míøe (viz kapitolu 5/3 této práce). **OPI celkem: zahrnuje heroin, buprenorfin a jiné OPI. *** Jiné OPI: zahrnuje braun, metadon a opioidní analgetika. 58 Zkušenost (kdykoliv v minulosti) s užíváním tìkavých látek pøiznalo 19,3 % (N = 34) klientù. 6,8 % (N = 12) klientù ze sledovaného souboru užívalo tìkavé látky minimálnì jeden rok. Takové zjištìní je znepokojující, neboť užívání tìkavých látek je mimoøádnì nebezpeèné vzhledem k možnému pøedávkování a zároveò velmi rizikové v souvislosti s možným organickým poškozením mozku.

123

5

5

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

sledky ukazují na znaènou frekvenci pravidelného užívání nealkoholových drog (tj. minimálnì jedenkrát týdnì) a alkoholu ve škodlivé míøe pøed zaèátkem léèby. Jinými slovy øeèeno, pokud klienti nìkterou z drog užívali, ve znaèné míøe tak èinili pravidelnì. V ÈR se klienti odborných adiktologických služeb vèetnì terapeutických komunit zpravidla rozlišují podle primárnì užívané drogy. Taková droga je užívána cílenì, pravidelnì a zpravidla pøedstavuje hlavní problém. V ÈR je typickou primární drogou pervitin, který je jednoznaènì nejpopulárnìjší drogou mezi problémovými uživateli a stejnì tak mezi žadateli o léèbu. Užívání pouze jediné drogy je pomìrnì vzácné. Žadatelé o léèbu témìø vždy užívají nìkolik rùzných drog (Gossop, 2004). Ostatní užívané drogy se nìkdy oznaèují jako sekundární. Ty mohou, ale nemusí být vnímány jako problém, avšak mìly by být souèástí celkového klinického profilu klienta, nebo užívání sekundárních drog mùže ovlivnit výsledky léèby (ibid). Naše výsledky ukazují, že polymorfní užívání návykových látek je mezi klienty terapeutických komunit znaènì rozšíøené. 71,5 % (N = 126) klientù užilo dvì a více ze sledovaných drog ve 30 dnech pøed léèbou. Rovnìž pravidelné užívání (tj. jednou týdnì nebo èastìji) více drog je mezi klienty terapeutických komunit èasté. 63,6 % (N = 112) dotázaných uvedlo, že ve 30 dnech pøed léèbou užívalo pravidelnì dvì a více ze sledovaných drog. Nejèastìji se jednalo o pravidelné užívání pervitinu a konzumaci alkoholu ve škodlivé míøe (23,2 %, N = 41); pervitinu a opiátù (6,8 %, N = 12) pervitinu, opiátù a benzodiazepinù (6,2 %, N = 11); pervitinu, opiátù a alkoholu ve škodlivé míøe (5,6 %, N = 10); pervitinu, benzodiazepinù a alkoholu ve škodlivé míøe (5,1 %, N = 9). Potvrzují se závìry jiných autorù, že alkohol a benzodiazepiny patøí mezi èasto užívané sekundární drogy mezi klienty preferujícími pervitin a opiáty (Gossop, 2004; Hampl, 2003). Klienty terapeutických komunit jsme rozdìlili do ètyø skupin podle frekvence užívání drog ve 30 dnech pøed léèbou (graf 7). Zahrnuli jsme zde také klienty, kteøí užívali alkohol ve škodlivé míøe. Naše výsledky ukazují, že nadpolovièní vìtšina klientù užívá minimálnì jednu drogu ve velmi vysoké frekvenci. 65,3 % (N = 115) klientù užívalo alespoò jednu ze sledovaných drog témìø dennì nebo dennì (tj. ve 21–30 dnech) nebo konzumovalo alkohol ve škodlivé míøe. V této skupinì velmi intenzivnì užívajících klientù je 28,6 % (N = 33) respondentù, kteøí témìø dennì nebo dennì užívali dvì a více návykových látek. Nejèastìji se jednalo o užívání pervitinu a opiátových drog, alkoholu a pervitinu a také o užívání benzodiazepinù spolu s ostatními sledovanými drogami. V našem souboru jsou také klienti, kteøí mìsíc pøed léèbou neužili žádnou ze sledovaných návykových látek59 (6,2 %, N = 11). Graf 7 nerozlišuje klienty, kteøí ve tøiceti dnech pøed léèbou nadmìrnì konzumovali alkohol (3,9 %, N = 7), avšak neužili jiné drogy. Z toho je zøejmé, že do terapeutických komunit pøicházejí také klienti, kteøí aktuálnì nealkoholové drogy neužívají, ale konzumují alkohol ve škodlivé míøe.

59 Nìkteøí z tìchto klientù užívali alkohol v míøe, kterou lze oznaèit za pití s mírou nepøesahující hranici škodlivé konzumace alkoholu.

124

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

Graf 7 Frekvence užívání drog ve 30 dnech pøed léèbou 70%

60%

50%

40% 65,3 % 30%

20%

10% 12,5 %

15,9 %

6,2 % 0% Žádné užití

1–10 dnù

11–20 dnù

21–30 dnù

Pervitin si uchovává své jedineèné postavení na drogové scénì v ÈR již od poloviny sedmdesátých let minulého století. Pervitin je jednoznaènì nejpopulárnìjší drogou mezi problémovými uživateli drog v ÈR (Mravèík et al., 2011). Žadatelùm o léèbu rovnìž dominují uživatelé pervitinu, kteøí tvoøí zhruba dvì tøetiny léèících se uživatelù drog (Studnièková & Petrášová, 2009). Není proto pøekvapením, že 77,8 % klientù z námi sledovaného souboru užilo ve 30 dnech pøed léèbou pervitin; 69,3 % klientù z celého souboru užilo pervitin pravidelnì (tj. minimálnì jednou týdnì). Graf 8 rozdìluje uživatele pervitinu (N = 137) podle frekvence užití této drogy ve 30 dnech pøed zaèátkem léèby. Krajní hodnoty – relativnì nízká (v 1–10 dnech) a naopak velmi vysoká frekvence užití pervitinu (v 21–30 dnech) – mají nejvyšší èetnost. Témìø polovina uživatelù pervitinu (47,4 %, N = 65) užila drogu témìø dennì nebo dennì. Prùmìrná denní dávka pervitinu èinila 0,7 g, avšak 30,1 % (N = 41) uživatelù pervitinu uvedlo denní dávku 1 g a více60. Prùmìrná doba užívání pervitinu mezi klienty terapeutických komunit je 6,6 roku (s. d. = 4,2), pøièemž 22,1 % (N = 39) dotazovaných užívalo pervitin 10 a více let. Nejèastìji udávaným vìkem zaèátku užívání pervitinu je 15 let. Více než tøetina (36,3 %; N = 64) klientù mìla první zkušenost s pervitinem ve velmi raném vìku mezi dvanáctým a patnáctým rokem života.

60 Prùmìrná èistota pervitinu na èerném trhu v letech 2007 a 2008 byla 65,3 % (Národní protidrogová centrála SKPV Policie ÈR, cit. dle Mravèík et al., 2011).

125

5

5

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

Graf 8 Frekvence užívání pervitinu pøed léèbou (pouze uživatelé pervitinu) 50 %

40 %

30 %

47,4 % 20 % 34,3 %

10 %

17,5 %

0% 1–10 dnù

11–20 dnù

21–30 dnù

Monitorujeme také vìk zaèátku užívání návykových látek. 40,9 % (N = 72) klientù terapeutických komunit uvedlo, že mìli první zkušenost s jednou ze sledovaných drog (zde nejsou zahrnuti uživatelé alkoholu61) mezi dvanáctým a patnáctým rokem života. Pomineme-li alkohol, jemuž se vìnujeme v kapitole 5/3 této práce, prùzkumy ve školní populaci ukazují, že zkušenost s užitím nelegálních drog (pøedevším marihuanou a tìkavými látkami) má pøibližnì tøetina patnáctiletých; zkušenost s metamfetaminem a opiáty uvádí 1–2 % patnáctiletých (Mravèík et al., 2006). Naše závìry ukazují, že znaèná èást klientù (40,9 %) terapeutických komunit zaèala užívat opiáty, pervitin nebo benzodiazepiny mezi dvanáctým a patnáctým rokem života. Vysoké procento pøípadù zaèátku užívání drog ve velmi nízkém vìku je velmi pravdìpodobnì ovlivnìno znaènou koncentrací „nejvíce problémových“ pøípadù mezi klienty terapeutických komunit. Pøesto se jedná o velmi znepokojující zjištìní. Kalina (2008c; s. 259–260) øadí vìk pøi zaèátku závislosti mezi nejdùležitìjší prediktory výsledkù léèby: „Závislost, která vznikne až po 20. roce vìku, má až trojnásobnì pøíznivìjší prognózu než závislost vzniklá ve vìku nižším než 16 let pøi srovnatelné intenzitì poskytnuté péèe. U klientù, kteøí se stali závislými v dospìlosti, drogová kariéra tolik nezabrzdila osobnostní zrání a zvládání dùležitých vývojových úkolù v dospívání.“ Z uvedeného lze vyvodit, že takoví jedinci mohou být v léèbì znaènì nároènými klienty vzhledem k povaze prezentovaných obtíží, ale také v souvislosti s rizikem pøedèasného vypadnutí z léèby. Naše zjištìní, že 40,9 % klientù terapeutických komunit zaèalo užívat nealkoholové návykové látky pøed patnáctým rokem vìku, plnì podporuje potøebu existence specializovaných léèebných programù pro adolescenty, kteøí mají své specifické charakteristiky a potøeby ve srovnání s dospìlými uživateli drog (viz Broža, 2008; Gossop, 2004; Jainchill et al., 2000; Kalina, 2008c).

61 Zaèátek konzumace alkoholu ve velmi raném vìku mezi deseti až patnácti lety pøiznalo 82,3% (N=145) ze všech sledovaných klientù.

126

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

Dále jsme zjistili, že 30,1 % (N = 53) klientù terapeutických komunit užívalo alespoò jednu ze sledovaných drog (s výjimkou alkoholu) 10 a více let. Použijeme-li jakékoli mìøítko, jedná o velmi dlouhou drogovou kariéru. Takové zjištìní podporuje hypotézu, že v terapeutických komunitách se léèí dlouhodobí uživatelé drog èasto s chronickými problémy. Kalina (2008c, s. 260) považuje délku drogové kariéry za velmi významný prediktor výsledkù léèby: „Èím déle závislost trvá, tím je dosažení léèebného efektu obtížnìjší a ménì nadìjné.“ Vezmeme-li v úvahu další zde prezentované charakteristiky spojené s užíváním drog a životním stylem respondentù, lze ze získaného profilu usuzovat na znaènì vysoké skóre závažnosti drogové a jiné problematiky klientù terapeutických komunit. Není pøekvapením, že klienti terapeutických komunit uvádìli rozsáhlé, dlouhodobé a závažné obtíže týkající se užívání nelegálních drog a alkoholu. Mezi nejèastìjší problémy patøí dlouhodobé a intenzivní užívání pervitinu, užívání opiátových drog a benzodiazepinù, polymorfní užívání dvou a více drog, injekèní aplikace drog (viz dále) a vysoká míra škodlivé konzumace alkoholu. Aèkoli jsou terapeutické komunity v ÈR primárnì urèeny pro léèbu problémových uživatelù nealkoholových drog, naše zjištìní ukazují, že tato skupina klientù ve znaèné míøe konzumuje také benzodiazepiny a alkohol ve škodlivé míøe (podrobnì o konzumaci alkoholu pojednává kapitola 5/3). Alkohol a benzodiazepiny mohou pøedstavovat skrytý problém u této populace klientù. Rozsah zjištìných obtíží klade velmi vysoké nároky na terapeutické komunity a všechna spolupracující odborná zaøízení v síti služeb pro uživatele návykových látek.

5/3

Konzumace alkoholu

Pøedkládaná studie vìnuje zvláštní pozornost užívání alkoholu mezi klienty, kteøí se léèí v terapeutických komunitách. Terapeutické komunity v ÈR se zamìøují na léèbu uživatelù drog, jejichž hlavním problémem jsou nelegální návykové látky, nikoli alkohol a farmaka s psychotropním úèinkem. Klienti s primárním problémem závislosti na alkoholu smìøují do systému zdravotnických a sociálních služeb, které jsou financovány z jiných fondù než služby pro uživatele nelegálních návykových látek (Kalina, 2008c). V našem výzkumu upouštíme od takového rozdìlení a øadíme alkohol vedle nelegálních návykových látek. Není pochyb o tom, že alkohol je „skuteènou“ drogou obdobnì jako napø. heroin (Gossop, 2004). Alkohol hraje dùležitou roli v polymorfním užívání drog, èasto patøí mezi nejèastìji uvádìné „sekundární“ drogy (ibid). V prùbìhu léèby všechny námi sledované terapeutické komunity vyžadují dùslednou abstinenci od všech drog, vèetnì alkoholu. Porušení abstinence zpravidla znamená okamžité ukonèení léèby. Gossop (2004) hovoøí o alkoholu mezi uživateli drog jako o „skryté“ droze. Problémy v souvislosti s nadmìrným pitím jsou v léèbì drogových závislostí èasto pøehlíženy a podceòovány (Gossop, Marsden, Stewart, & Rolfe, 2000a). Excesivní pití alkoholu po léèbì mùže negativnì ovlivnit udržení pozitivních výsledkù. Užívání alkoholu mezi klienty terapeutických komunit (tj. mezi klienty primárnì závislými na nealkoholových drogách) mùže být problémem samo o sobì; nadmìrné pití mùže významnì zhoršovat jiné obtíže, nìkdy také pøedstavuje skrytý problém, který se objeví až po té, co klient dokonèil léèbu a abstinuje od jiných drog (ibid). Alkohol a s ním spojené obtíže jsou snadno pøehlíženy díky celospoleèenské toleranci a malé stigmatizaci ve srovnání s nelegálními drogami a také

127

5

5

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

vzhledem k tomu, že v drogových službách se zájem pracovníkù i klientù primárnì soustøedí na opiátové a stimulaèní drogy (ibid). Výsledky zahranièních studií potvrzují, že u znaèné èásti uživatelù drog se vyskytují zdravotnì rizikové formy konzumace alkoholu. Excesivní pití zhoršuje zdravotní a jiné problémy spojené s užíváním drog, ale mùže také negativnì ovlivnit výsledky jinak úspìšné léèby drogové závislosti (Gossop, 2004; Gossop, Marsden, Stewart et al., 2000a). Studie NTORS mezi uživateli drog ve Velké Británii ukázala, že více než tøetina žadatelù o léèbu pila alkohol v rizikové nebo ve velmi rizikové míøe (Gossop, 2004). Závìry NTORS jsou znepokojující: vìtšina problémových pijákù užívala alkohol dennì nebo témìø dennì, øada z nich vykazovala znaky závislosti na alkoholu a denní množství konzumovaného alkoholu odpovídalo láhvi destilátu (ibid). V USA bylo zjištìno, že 20–50 % léèících se uživatelù nelegálních drog konzumovalo alkohol v problémové míøe (ibid). Z ÈR nám není známá žádná studie zamìøená na konzumaci alkoholu mezi uživateli nelegálních drog. Výroèní zpráva Registru žádostí o léèbu, který spravuje Hygienická stanice hl. m. Prahy uvádí, že 8,9 % žadatelù o léèbu uvedlo alkohol jako sekundární drogu (Studnièková & Petrášová, 2009). Výroèní zpráva neuvádí žádné bližší informace ani to, zda se jedná o zdravotnì rizikovou formu konzumace alkoholu. Bez ohledu na použité mìøítko se jedná o pøekvapivì nízké procento klientù, které je pravdìpodobnì ovlivnìno zpùsobem sbìru dat. Pravidelné výroèní zprávy Národního monitorovacího støediska pro drogy a drogové závislosti se problematice alkoholu vìnují jen velmi okrajovì. EVLTK je v ÈR ojedinìlou studií, která sleduje užívání a zmìny v užívání alkoholu po léèbì mezi klienty terapeutických komunit pro drogovì závislé. Alkohol je v ÈR daleko nejrozšíøenìjší drogou; v celosvìtovém žebøíèku se dlouhodobì øadíme mezi státy s nejvyšší spotøebou alkoholických nápojù (Popov, 2003). Spotøeba alkoholu v ÈR se pohybuje kolem 10 litrù èistého alkoholu na obyvatele (Minaøík, 2008). Postoj vùèi pravidelnému i excesivnímu pití alkoholu je u nás tradiènì velmi tolerantní. Problémy v souvislosti s nadmìrnou konzumací alkoholu v ÈR jsou znaèné a jednoznaènì postihují mnohem více lidí než problémy s nelegálními drogami. Rizika excesivní konzumace alkoholu jsou srovnatelná s užíváním heroinu (Kacerovská, 2012). Pøesto jsou problémy spojené s užíváním alkoholu v ÈR stále podceòovány (Nešpor et al., 2005). V roce 2010 se poèet osob užívajících alkohol rizikovì èi škodlivì odhadoval na 990 tis. až 1,4 mil. (Mravèík et al., 2011). 33 % mužù a 14 % žen konzumuje alkohol zdravotnì rizikovým zpùsobem (Kubièka & Csémy, 2004). Výsledky Výbìrového šetøení o zdravotním stavu a životním stylu èeské populace v roce 2006 ukázaly, že v posledních 30 dnech abstinovalo od alkoholu 26 % respondentù (Brožová, 2006). 6,5 % dotázaných pilo alkohol dennì nebo témìø dennì, 15,8 % nìkolikrát týdnì, 15,9 % respondentù pilo alkohol excesivním zpùsobem (tj. pìt a více sklenic pøi jedné pøíležitosti) v posledních 30 dnech (ibid). V ÈR nejsou jednotnì definovány limity pro bezpeènìjší konzumaci alkoholu. Vìtšinou se vychází z doporuèení WHO (Babor & Higgins-Biddle, 2001; Babor, Higgins-Biddle, Saunders, & Monteiro, 2001), které rozlišuje rizikové pití a škodlivou konzumaci alkoholu. Rizikové pití je užívání, které pøedstavuje riziko negativních následkù pro konzumenta a jeho okolí. Jako škodlivé se oznaèuje pití alkoholu, které prokazatelnì poškozuje fyzické a duševní zdraví uživatele a nese s sebou negativní spoleèenské následky. V ÈR je nejrozšíøenìjší pití piva z pùl-

128

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

litrové sklenice (0,5 l), vína ze sklenice o objemu 0,2 l („dvì deci“) a destiláty ze sklenice o objemu 0,05 l, obsah alkoholu v každé takové „standardní sklenici“ je pøibližnì 16 g (Sovinová & Csémy, 2005). Na základì dostupné literatury (Babor & Higgins-Biddle, 2001; Babor et al., 2001; Kubièka & Csémy, 2004; Popov, 2003; Sovinová & Csémy, 2005, n.d.) jsme definovali škodlivé pití jako èastou konzumaci nebo jako nadmìrnou konzumaci pøi jedné pøíležitosti. Èastou konzumaci jsme stanovili jako pití tøikrát týdnì a èastìji a zároveò pití ètyø a více sklenic (muži) nebo tøí a více sklenic (ženy). Taková konzumace alkoholu pøesahuje doporuèenou maximální týdenní konzumaci alkoholu pro muže (10 sklenic) i pro ženy (7 sklenic). Nadmìrnou konzumaci pøi jedné pøíležitosti jsme stanovili u mužù jako pití ètyø a více sklenic (tj. více než 60 g alkoholu) a u žen jako pití tøí a více sklenic (tj. více než 40 g alkoholu). Gossop et al. (2000a) upozoròují, že je potøeba sledovat nejen frekvenci pití, ale zároveò také množství vypitého alkoholu. Ojedinìlá konzumace velkého množství alkoholu je riziková zejména vzhledem k pøedávkování a úrazùm. Ve 30 dnech pøed léèbou v terapeutické komunitì konzumovalo alkohol více než dvì tøetiny klientù (71,5 %, N = 126). Podle míry konzumace alkoholu lze respondenty rozdìlit do tøí skupin (graf 9). První skupina klientù alkohol neužívala vùbec (28,4 %, N = 50) a druhá v mírné míøe, která neznamená pøímé poškození zdraví a lze ji oznaèit za spoleèensky pøijatelnou (17,0 %, N = 30). Úroveò pití alkoholu tøetí skupiny respondentù je znaènì vysoká a znepokojující. 54,5 % (N = 96) klientù pije alkohol v míøe, která prokazatelnì poškozuje zdraví jedince a pøedstavuje riziko pro jeho sociální okolí. Muži z této skupiny klientù konzumovali prùmìrnì 10 standardních sklenic (taková konzumace odpovídá 0,5 litru destilátu) alkoholu za den, ženy prùmìrnì 8 sklenic bìhem jednoho dne. Denní konzumaci pøiznalo

Graf 9 Konzumace alkoholu ve 30 dnech pøed léèbou 60 %

50 %

40 %

30 % 54,5 % 20 % 28,4 % 10 %

17,0 %

0% Abstinence

Mírné pití

Škodlivé pití

129

5

5

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

15,6 % (N = 15) nadmìrných konzumentù alkoholu s prùmìrnou denní dávkou 12 sklenic (taková konzumace odpovídá 0,6 litru destilátu, tj. pøibližnì 192 g alkoholu). Ve sledovaném souboru je relativnì èastá pravidelná konzumace nealkoholových drog (tj. užití minimálnì jednou týdnì) a souèasné škodlivé pití alkoholu ve 30 dnech pøed léèbou. Pravidelné užívání pervitinu a škodlivou konzumaci alkoholu uvedlo 23,2 % (N = 41) klientù. Zaznamenali jsme rovnìž rizikové pití a pravidelné užívání opiátù a/nebo benzodiazepinù, v nìkterých pøípadech v kombinaci s pervitinem. Škodlivé pití a souèasné užití jiných drog zvyšuje riziko pøedávkování a jiných zdravotních komplikací. Zaèátek konzumace alkoholu ve velmi raném vìku mezi 10–15 let pøiznalo 82,3 % (N = 145) ze všech sledovaných klientù. V uvedeném vìkovém období je u klientù terapeutických komunit alkohol jednoznaènì nejèastìji užívanou návykovou látkou. Mezi klienty terapeutických komunit jsme zaznamenali vysokou míru škodlivého pití ve 30 dnech pøed zaèátkem léèby. Škodlivá konzumace alkoholu u více než poloviny sledovaných klientù je znepokojující nebo mùže mít znaèné zdravotní a sociální následky pro klienta a jeho sociální okolí. Pøipoèteme-li vysokou míru konzumace pervitinu a dalších nealkoholových drog a vysokou míru injekèního užívání drog, lze z výsledného profilu usuzovat, že do terapeutických komunit pøicházejí klienti se závažnými a mnohoèetnými obtížemi. Jak ukazují výsledky zahranièních studií, zdravotnì rizikové formy konzumace alkoholu mohou být snadno podceòovaným a skrytým problémem uživatelù drog. Zajímavým zjištìním je, že 28,4 % uživatelù drog abstinovalo od alkoholu a dalších 17,0 % klientù konzumovala alkohol ve spoleèensky pøijatelné míøe pøed léèbou v terapeutické komunitì. Abstinence a støídmá konzumace alkoholu uvádìná témìø polovinou zkoumaného souboru je v kontrastu s jinak vysokou mírou užívání nealkoholových drog. Rovnìž Gossop et al. (2000a) udávají pøibližnì jednu tøetinu klientù abstinujících od alkoholu mezi uživateli nealkoholových drog, kteøí participovali na studii NTORS. Pro relativnì vysokou míru abstinence od alkoholu mezi uživateli nealkoholových drog nemáme doposud uspokojivé vysvìtlení (ibid). Identifikace ochranných faktorù by mohla napomoci k vývoji efektivnìjších intervencí zamìøených na øešení škodlivého pití mezi léèenými uživateli drog.

5/4

Injekèní užívání drog a sexuálnì rizikové chování Po objevu infekce HIV poèátkem osmedátých let minulého století se injekènímu užívání drog a s ním souvisejícímu chování zaèala vìnovat znaèná pozornost. Injekèní užívání drog, sdílení injekèního náèiní a sdílení parafernálií používaných k injekèní aplikaci drog pøedstavuje významné riziko pro šíøení krví pøenosných infekcí (HIV, hepatitidy), smrtelných pøedávkování a zdravotních komplikací (endokarditida, kožní infekce aj.). Sdílení injekèního náèiní je hlavní pøíèinou šíøení HIV a dalších krví pøenosných infekcí (Gossop, Marsden, Stewart, & Treacy, 2002b). Aèkoli je výskyt infekce HIV mezi injekèními uživateli drog ve vìtšinì zemí EU vèetnì ÈR stále relativnì velmi nízký (EMCDDA, 2012a), nìkteøí autoøi (Minaøík & Øehák, 2008; Zábranský & Janíková, 2008) upozoròují na situaci v øadì východoevropských státù a v zemích bývalého

130

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

Sovìtského svazu, kde probíhá explozivní epidemie infekce HIV u injekèních uživatelù drog. Výsledky studie ruskojazyèných injekèních uživatelù drog na drogové scénì hl. m. Prahy ukázaly nìkolikanásobnì vyšší promoøenost krví pøenosnými infekèními chorobami ve srovnání s èeskými a v Praze se zdržujícími injekèními uživateli drog: u 3,4 % (N = 2) klientù byla zjištìna pøítomnost HIV, u 62,0 % (N = 37) klientù byla zjištìna probíhající HCV infekce a u 52,5 % (N = 31) byla zjištìna HBV infekce (Zábranský & Janíková, 2008). Výskyt virových hepatitid C a B mezi injekèními uživateli drog v Evropì je znaènì vysoký; prevalence HCV dosahuje 14–70 % (EMCDDA, 2012a) a HBV 5–36 % (EMCDDA, 2012b). Minaøík & Øehák (2008) uvádìjí, že v ÈR má výskyt HBV významnì klesající trend a výskyt HCV mezi uživateli drog je stabilizovaný. Distribuce a výmìna injekèního náèiní mezi injekèními uživateli drog je úèinnou strategií, jak zabránit šíøení krví pøenosných infekcí (WHO, 2000). Snižování zdravotních a sociálních rizik v souvislosti s užíváním drog patøí dlouhodobì mezi hlavní souèásti protidrogové politiky v ÈR. Klíèovou roli zde zastávají nízkoprahová zaøízení, terénní programy a další služby poskytující odborné intervence založené na pøístupu snižování rizik (harm minimisation). Distribuce sterilního a výmìna použitého injekèního náèiní a parafernálií k injekèní aplikaci drog spolu s poskytováním informací o možnostech snižování rizik patøí mezi základní používané postupy. Injekèní užívání drog je velmi rozšíøené mezi klienty terapeutických komunit. 92,0 % (N = 162) dotazovaných z námi sledovaného souboru alespoò jednou v životì užilo drogu injekènì. 24,6 % (N = 40) respondentù z této skupiny zaèalo injekènì užívat drogy ve velmi raném vìku mezi dvanáctým a patnáctým rokem života. Také dlouhodobé injekèní užívání drog mezi klienty terapeutických komunit je èasté. 61,7 % (N = 100) injekèních uživatelù Graf 10 Injekèní užívání ve 30 dnech pøed léèbou podle jednotlivých drog 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 %

83,2 %

82,3 %

78,7 %

30 % 53,3 % 20 % 10 % 3,3 % 0% Pervitin

Heroin

Bup.

Jiné OPI*

BZD

*Jiné OPI: zahrnuje braun a opioidní analgetika.

131

5

5

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

drog si drogy aplikovalo pìt a více let avšak ètvrtina (25,3 %, N = 41) klientù užívala drogy injekènì 10 a více let. 76,1 % (N = 134) klientù užívalo drogy injekènì – tj. nejrizikovìjším zpùsobem, v období 30 dnù pøed zaèátkem léèby. Pervitin byl nejèastìji injekènì užívanou drogou; 83,2 % (N = 114) klientù, kteøí užili pervitin ve 30 dnech pøed léèbou, tak uèinilo injekèním zpùsobem (graf 10). 82,3 % (N = 42) uživatelù heroinu užilo ve sledovaném období injekènì. V pøípadì buprenorfinu èiní frekvence injekèního užívání 78,7 % (N = 37); ten byl v ÈR v dobì realizace studie dostupný jako lék urèený k sublinguálnímu užití. Frekvence injekèního užívání drog je znaèná. Pøestože 23,2 % (N = 41) klientù terapeutických komunit neužilo drogy injekènì ve 30 dnech pøed zahájením léèby, 48,2 % (N = 85) dotázaných udávalo velmi intenzivní injekèní užívání drog, a to ve frekvenci 21–30 dnù v posledním mìsíci pøed léèbou (graf 11). Z této skupiny 65,8 % (N = 56) klientù uvedlo denní injekèní užívání drog ve 30 dnech pøed léèbou. Rovnìž intenzita injekèního užívání ve 30 dnech pøed léèbou je velmi vysoká. Minimálnì dvakrát dennì užívalo injekènì 91,0 % (N = 122) respondentù z podskupiny injekèních uživatelù drog.

Graf 11 Frekvence injekèního užívání drog ve 30 dnech pøed léèbou 50 %

40 %

30 % 48,2 % 20 %

23,2 % 10 %

17,6 % 10,7 %

0% Žádné užití

1–10 dní

11–20 dní

21–30 dní

29,1 % (N = 39) injekèních uživatelù uvedlo sdílení injekèního náèiní ve 30 dnech pøed léèbou. Více než polovina klientù (61,5 %, N = 24), kteøí sdíleli injekèní náèiní ve sledovaném období, tak uèinila jednou èi dvakrát. V našem souboru jsou také klienti s velmi vysokou frekvencí sdílení injekèního náèiní. 15,3 % (N = 6) injekèních uživatelù drog uvedlo, že si aplikovali drogu použitým injekèním náèiním ve více než 15 pøípadech v posledních 30 dnech pøed léèbou.

132

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

Naše výsledky potvrzují vysokou míru prevalence injekèního užívání drog mezi klienty pøicházejícími do léèby v terapeutické komunitì. Zároveò mùžeme øíci, že pouze menší èást klientù sdílí injekèní náèiní a pokud k tomu dojde, v naprosté vìtšinì pøípadù se jedná o ojedinìlé (jednou èi dvakrát ve sledovaném období) chování. Pouze malé procento injekèních uživatelù drog sdílí injekèní náèiní pravidelnì. Jedná se o 15 % injekèních uživatelù drog, kteøí pøedstavují pro sebe a své okolí velmi vysoké riziko nákazy a šíøení krví pøenosných infekèních chorob. Naše zjištìní jsou ve shodì s jinými obdobnými závìry z ÈR o injekèním užívání drog v ÈR. 70 % uživatelù drog zapsaných v roce 2010 do Registru žádostí o léèbu užívalo drogy injekènì (Mravèík et al., 2011). Herzog (2011) uvádí, že 29 % klientù nízkoprahových zaøízení na území hl. m. Prahy sdílí injekèní náèiní s jinými uživateli drog. Ovšem 13 % klientù nízkoprahových zaøízení na území hl. m. Prahy sdílí injekèní náèiní ve velmi vysoké míøe (tj. dennì nebo nìkolikrát do týdne) (ibid). Rezistence vùèi zmìnì rizikového chování u této skupiny klientù je znepokojivá, uvážíme-li, že se jedná o klienty v kontaktu s odbornými službami harm reduction. Rovnìž NTORS zaznamenala pøetrvávání velmi rizikového chování u malé èásti klientù, navzdory absolvované léèbì (Gossop et al., 2002b). Jiné domácí zdroje uvádìjí, že v posledních tøech mìsících sdílelo injekèní materiál od 25 % do 51 % injekèních uživatelù drog (Minaøík & Zahradník, 2003; Mravèík & Šebáková, 2002 in Drugs in Focus 4 & Korèišová, 2004). Z dlouhodobého hlediska klesá míra sdílení jehel mezi injekèními uživateli drog v ÈR (Mravèík et al., 2011). Výsledky NTORS z rezidenèních léèebných center ukazují, že drogy užívaly injekènì témìø dvì tøetiny respondentù (61 %) a 19 % z nich sdílelo injekèní náèiní v 90 dnech pøed léèbou (Gossop et al., 2002b). Zjištìní z naší studie poukazují na vyšší míru injekèního užívání drog a také vyšší míru sdílení injekèního náèiní, než je tomu ve studii NTORS. Nechránìný pohlavní styk – spolu s injekèním užíváním drog – pøedstavuje významné riziko pro šíøení krví pøenosných infekèních chorob. Nechránìný pohlavní styk je rizikový zejména vzhledem k šíøení infekce HIV, virové hepatitidy B, syfilis a jiných krví pøenosných infekèních chorob. Gossop (2004) oznaèuje prostituci – spolu s kriminalitou a prodejem drog – za hlavní zpùsoby opatøení drog nebo finanèních prostøedkù na jejich nákup. Bylo by však pøíliš zjednodušující tvrdit, že existuje jednoznaèná souvislost mezi užíváním drog a prostitucí. Injekèní uživatelé drog a prostitutky/prostituti mohou být ve zvýšené míøe ohroženi nákazou nìkterou z krví pøenosných infekèních chorob a jejich dalším šíøením. Injekèní uživatelé drog, kteøí jsou zároveò prostitutky/prostituti, mohou být v této souvislosti ve velmi vysokém riziku (Gossop, 2004). Mezi uživateli pervitinu a buprenorfinu najdeme vysoký podíl osob, které poskytly sex za úplatu: 20 %, respektive 19 % mužù a 40 % respektive, 36 % žen uvedlo takové sexuální chování (Justinová, 2009). Nechanská (2011 in Mravèík et al., 2011) uvádí relativnì vysoký souèasný výskyt prostituce a injekèního užívání drog: v letech 2000–2010 bylo injekèní užívání drog zjištìno u celkem 20,0 % pøípadù syfilis u osob provozujících prostituci a u 17,9 % injekèních uživatelù drog byla souèasnì zjištìna prostituce. Mravèík et al. (2011) upozoròuje na vzrùstající poèet pøípadù syfilis mezi injekèními uživateli drog v ÈR: v roce 2006 bylo mezi injekèními uživateli drog evidováno 20 pøípadù, zatímco v roce 2010 již 113 pøípadù. Ve sledovaném souboru 48,8 % (N = 86) klientù uvedlo, že mìlo pohlavní styk bez použití kondomu ve 30 dnech pøed zaèátkem léèby; avšak 17,6 % (N = 31) klientù uvedlo, že mìli

133

5

5

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

nechránìný pohlavní styk se dvìma a více partnery. Zjištìné závìry o sexuálnì rizikovém chování nevypovídají pouze o chování respondentù ze sledovaného souboru, ale zároveò také o jejich sexuálních partnerech. Naše zjištìní jsou znepokojující, uvážíme-li, že míra rizika nákazy a šíøení krví pøenosných infekèních chorob prostøednictvím sexuálnì rizikového chování je znásobena vysokým procentem injekèního užívání drog.

5/5

Kriminalita

Hovoøíme-li v souvislosti s užíváním drog o problémech zdravotních, sociálních nebo trestnì-právních, tvrdit, že všechny tyto obtíže jsou následkem užívání drog je pøíliš zjednodušující a nepøesné (Gossop, 2004). Je zøejmé, že nìkteré problémy souvisejí se zpùsobem užívání drog, jiné s ilegálním statusem mnoha návykových látek, nikoli s jejich specifickou toxicitou. Pravidelná konzumace drog zpravidla pøedstavuje obrovskou ekonomickou zátìž pro uživatele a jen malá èást jedincù je schopna financovat svùj návyk z vlastních a legálních zdrojù. Majetková kriminalita, prodej drog a prostituce jsou nejbìžnìjší zpùsoby financování užívání drog (ibid). Opakovanì byla prokázána silná vazba mezi užíváním nelegálních drog a pácháním trestné èinnosti (napø. Gossop, 2004; Gossop, Marsden, & Stewart, 1998, 2000a; Gossop, Marsden, Stewart, & Rolfe, 2000b; Mravèík et al., 2010; Orlíková & Gajdošíková, 2006; Stewart, Gossop, Marsden, & Rolfe, 2000). Podle expertních odhadù se uživatelé drog podílejí na cca 71–74 tis. èinù roènì, což pøedstavuje pøibližnì pìtinu všech zjištìných trestných èinù v ÈR; nejèastìji se jedná o krádeže vìcí z automobilù (Mravèík et al., 2010). V roce 2009 bylo pøibližnì 2,5 tis. osob zadrženo a stíháno za drogové trestné èiny (ibid). Mezi pachateli drogových i nedrogových trestných èinù v ÈR je vysoký podíl uživatelù pervitinu (ibid.). Navzdory uvedeným trendùm „analýza a øešení problematiky uživatelù drog, kteøí se dostávají do konfliktu se zákonem, nejsou zatím bohužel v ÈR vnímány jako závažná aktuální témata, která je potøeba na pùdì trestní justice systémovì øešit“ (Gabrhelíková Müllerová, 2008, s. 275). Není zcela zøejmé, jakým zpùsobem vzniká souvislost mezi užíváním drog a kriminalitou. V nìkterých pøípadech kriminalita a jiné antisociální chování pøedcházejí užívání drog, a jsou tedy asociovány s jinými obtížemi, než je užívání návykových látek. Mnoho uživatelù drog bylo zapojeno do trestné èinnosti døíve, než zaèali užívat drogy (Best et al., 2001; Nurco in Gossop, 2004). Kriminalita uživatelù drog mùže souviset s jinými faktory, než je užívání drog (Gossop, 2004), napø. život v sociálnì vylouèených lokalitách a antisociální chování jedince. Øada uživatelù drog byla zapojena do kriminálních aktivit døíve, než zaèali užívat návykové látky (Stewart et al., 2000). Užívání drog mùže vést ke kriminálnímu chování, ovšem takový závìr nelze aplikovat na všechny uživatele drog. Gossop et al. (2000b) poukazují na komplexní povahu vzájemných vztahù mezi užíváním drog a kriminalitou, pro nìž nemáme jednoznaèné vysvìtlení. Z rùzných výzkumných studií vyplývá, že vazby mezi kriminalitou a užíváním drog nemají jednoznaènou pøíèinnou souvislost, rozdíly mezi zkoumanými osobami jsou znaèné a rovnìž kriminální chování a užívání drog je u každého jednotlivce promìnlivé v èase a ovlivnìno øadou faktorù (Gossop, Marsden, Stewart et al., 2000b). Výsledky studie NTORS ukázaly, že majetková kriminalita – zejména rùzné formy krádeží – patøí mezi

134

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

nejbìžnìjší zpùsoby, jakými si uživatelé drog opatøují drogy a finanèní prostøedky potøebné k jejich nákupu (Stewart et al., 2000). Závìry NTORS zároveò ukazují, že zdaleka ne všichni uživatelé drog jsou zapojeni do trestné èinnosti; a ti s kriminálním chováním netvoøí homogenní skupinu (ibid). V žádné populaci uživatelù drog nejsou všichni jedinci zapojeni do trestné èinnosti (Gossop, Marsden, Stewart et al., 2000b). „Snížení kriminality je vedle snížení užívání drog nejdùležitìjším ukazatelem úspìšnosti léèby v terapeutické komunitì, cenìným zejména z toho dùvodu, že se mùže opírat o objektivní údaje v registrech orgánù èinných v trestním øízení“ (Kalina, 2008c, s. 262). Nìkteøí autoøi (Gyngell, 2011; Rawlings, 2001) poukazují na nespolehlivost dat získaných z kriminálních registrù. Prvním problémem je, že øada bývalých klientù terapeutických komunit mùže být po léèbì odsouzena za trestné èiny spáchané pøed léèbou nebo za porušení podmínky (nikoliv za novou trestnou èinnost). Druhým problémem je skuteènost, že øada klientù mùže páchat trestnou èinnost, aniž by se do kriminálního registru dostali. Studie EVLTK získává data o kriminálním chování ze strukturovaného interview s klienty terapeutických komunit. Jak jsme již jinde v textu uvedli (kapitola 2/4), øada renomovaných autorù považuje takový zpùsob sbìru dat za validní a spolehlivý. Celkem 12 728 trestných èinù v období 30 dnù pøed zahájením léèby bylo spácháno 73,2 % (N = 129) klientù ze sledovaného souboru. Celkem 9 021 drogových trestných èinù (tj. prodej a výroba drog, nìkdy oznaèováno jako tzv. primární drogová kriminalita) bylo spácháno 58,5 % (N = 103) klientù. 56,8 % (N = 100) klientù uvedlo, že spáchalo 3 707 nedrogových trestných èinù. Nejèastìji se jednalo o rùznou majetkovou trestnou èinnost (tzv. sekundární drogová kriminalita). Graf 12 Frekvence trestných èinù ve 30 dnech pøed léèbou

55,6 %

Distribuce drog

39,7 %

Krádež v obchodì

25,0 %

Výroba drog Krádeže kapesní

19,8 %

a jiné

13,6 %

Krádež z auta

Krádež z bytu

11,3 %

Krádež auta

10,7 %

8,5 %

Podvod / padìlání

0%

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

135

5

5

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

Frekvenci jednotlivých trestných èinù ve 30 dnech pøed zaèátkem léèby zobrazuje graf 12. Prodej drog byl nejèastìji uvádìnou ilegální aktivitou; 55,6 % (N = 98) klientù ze sledovaného souboru pøiznalo, že minimálnì jednou prodávali drogy ve 30 dnech pøed nástupem do terapeutické komunity. Druhým nejèastìji uvádìným trestným èinem jsou krádeže v obchodì (39,7 %, N = 70). Následuje výroba drog (pervitinu), kterou uvedlo 25,0 % (N = 44) klientù terapeutických komunit. Vysoká frekvence užívání spolu se znaènou èetností výroby pervitinu mezi klienty terapeutických komunit zdùrazòuje rozsah a závažnost problémù spojených s touto drogou v ÈR. Pervitin na èeský drogový trh prakticky ve 100 % pøípadù dodává pomìrnì rozsáhlá sí místních malovýrobcù. Celkové poèty spáchaných trestných èinù ve 30 dnech pøed zahájením léèby zobrazuje tabulka 42. 9 021 drogových trestných èinù (distribuce a výroba drog) a 3 707 nedrogových trestných èinù (pøedevším majetková kriminalita) bylo spácháno ve 30 dnech pøed zahájením léèby. Mezi nedrogovými trestnými èiny pøevažuje majetková kriminalita v podobì rùzných forem krádeží. Krádež v obchodì je s celkovým poètem 2 303 èinù nejvíce páchaným majetkovým trestným èinem ve 30 dnech pøed zahájením léèby. Kromì rùzných forem krádeží respondenti uvedli také další trestné èiny: øízení motorového vozidla pod vlivem alkoholu/nealkoholových drog (195 èinù), podvod/padìlání (62 èinù) a loupežné pøepadení (2 èiny). Tab. 42 Poèty trestných èinù spáchaných v období 30 dnù pøed léèbou Trestný èin

Poèet

Distribuce drog

8 570

Krádež v obchodì

2 303

Krádeže kapesní a jiné

485

Krádež z auta

457

Výroba drog

451

Øízení motorového vozidla

a

Krádež z bytu

104

Krádež auta

99

Podvod/padìlání

62

Loupežné pøepadení

2

Celkem a

195

12 728

Øízení motorového vozidla pod vlivem alkoholu/nealkoholových drog.

Øada studií potvrdila vysoký podíl kriminálních aktivit mezi uživateli drog (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998; Stewart et al., 2000). Gossop et al. (1998) uvádìjí, že klienti rezidenèních programù byli více zapojeni do kriminálních aktivit ve srovnání s klienty metadonových center. 61 % klientù sledovaných studií NTORS se dopustilo trestného èinu v 90 dnech pøed léèbou (ibid).

136

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

Naše výsledky ukazují, že 43,1 % (N = 76) klientù terapeutických komunit se nedopustilo nedrogové trestné èinnosti ve 30 dnech pøed zaèátkem léèby. Gossop (2004) uvádí, že ne vždy musí jít kriminalita ruku v ruce s užíváním drog. Polovina uživatelù drog zapojených do studie NTORS nespáchala žádný majetkový trestný èin v období tøí mìsícù pøed zaèátkem léèby (Stewart et al., 2000). Klienti s kriminálním chováním netvoøí stejnorodou skupinu. Vìtšina klientù zapojených do majetkové kriminality spáchala jen relativnì nízké procento trestných èinù. Naopak minoritní skupina klientù vykazovala velmi vysokou úroveò kriminálního chování. Výsledky NTORS ukázaly, že tøi ètvrtiny (76 %) majetkových trestných èinù spáchalo pouhých 10 % respondentù (ibid). Naše zjištìní je obdobné: 43,1 % (N = 76) klientù z námi sledovaných terapeutických komunit uvedlo, že nespáchali žádný nedrogový trestný èin ve 30 dnech pøed léèbou. Naopak 11,9 % (N = 21) respondentù bylo zapojeno do kriminálních aktivit ve znaènì vysoké míøe a spáchali 62,0 % majetkových trestných èinù (graf 13). Zatímco klienti s vysokou mírou zapojení do kriminálních aktivit spáchali ve 30 dnech pøed léèbou prùmìrnì 121 nedrogových trestných èinù, klienti s relativnì nízkou kriminalitou (1–12 èinù) spáchali prùmìrnì 4 nedrogové trestné èiny ve sledovaném období.

Graf 13 Frekvence nedrogových trestných èinù ve 30 dnech pøed léèbou 50 %

40 %

% klientù

30 %

20 %

43,1 %

25,0 % (183*)

10 %

11,9 % (495*)

7,9 % (729*)

11,9 % (2300*)

0% 0

1–12

13–39

40–69

70+

Poèet nedrogových trestných èinù *absolutní poèet nedrogových trestných èinù

Dále jsme sledovali, zdali existuje souvislost mezi pácháním nedrogové trestné èinnosti a mírou užívání návykových látek. Klienty terapeutických komunit jsme rozdìlili do tøí skupin: v první skupinì byli klienti, kteøí nespáchali žádný nedrogový trestný èin, ve druhé skupinì byli klienti s relativnì nízkou mírou nedrogové trestné èinnosti a ve tøetí skupinì klienti s vysokou mírou nedrogové trestné èinnosti. Test statistické významnosti potvrdil, že klienti s vysokou frekvencí nedrogové trestné èinnosti signifikantnì èastìji užívali pervitin a heroin ve 30 dnech pøed zaèátkem léèby. Klienti s vysokou mírou nedrogové trestné èinnosti užívali

137

5

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

heroin prùmìrnì v 12,4 dne a pervitin v 16,0 dne v posledním mìsíci pøed zahájením léèby; klienti, kteøí se nedopustili nedrogové trestné èinnosti, užívali heroin prùmìrnì v 3,1 dne a pervitin v 10,9 dne. Naše zjištìní je v souladu se závìry studie NTORS. Studie NTORS ukázala, že klienti zapojení do nedrogové trestné èinnosti užívali heroin, kokain a benzodiazepiny signifikantnì èastìji než klienti, kteøí trestnou èinnost nepáchali (Stewart et al., 2000). 9 021 drogových trestných èinù (tj. prodej/distribuce a výroba drog) bylo spácháno 58,5 % (N = 103) klientù ve 30 dnech pøed zahájením léèby. 55,6 % (N = 98) klientù uvedlo, že prodávali/distribuovali drogy. Studie v zahranièí (napø. Stewart et al., 2000) obvykle sledují prodej / distribuci drog jako primární drogový trestný èin. Specifikem drogové scény v ÈR je znaènì vysoká obliba pervitinu mezi problémovými uživateli drog. Ten je u nás již od poloviny sedmdesátých let minulého století vyrábìn v domácích laboratoøích. Produkce pervitinu v ÈR plnì pokrývá domácí trh a nejsou známy pøípady dovozu této drogy ze zahranièí. Výroba drog (pervitinu) je proto vedle prodeje/distribuce drog dalším sledovaným drogovým trestným èinem. Výrobu drog (pervitinu) ve 30 dnech pøed léèbou uvedlo 25,0 % (N = 44) klientù terapeutických komunit. Výroba drog byla s 451 pøípady pátým nejèastìjším trestným èinem vùbec. Naše závìry ukazují, že zdaleka ne všichni uživatelé drog jsou pachatelé drogových trestných èinù. 41,4 % (N = 73) respondentù nebylo zapojeno do drogové trestné èinnosti ve sledovaném období. Naopak relativnì malá skupina klientù (22 %; N = 39) byla ve sledovaném období zapojená do drogové kriminality ve velmi vysoké míøe a spáchala 82 % drogových trestných èinù (graf 14). Klienti s vysokou mírou drogové kriminality se v prùmìru dopustili 194 trestných èinù, zatímco stejná hodnota u klientù s relativnì nízkou mírou drogové kriminality (1–12 èinù) èiní 6 trestných èinù. Mùžeme se domnívat, že velmi vysoká míra

Graf 14 Frekvence drogových trestných èinù ve 30 dnech pøed léèbou 50 %

40 %

30 %

% klientù

5

20 %

41,4 %

22,1 % 10 % 12,5 %

13,6 %

(124*)

(578*)

1–12

13–39

(7371*) 10,2 % (948*)

0% 0

Poèet drogových trestných èinù *absolutní poèet drogových trestných èinù

138

40–69

70+

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

drogové kriminality u 22,1 % klientù souvisí se snadnìjším pøístupem k pervitinu, který je vyrábìn v domácích laboratoøích a následnì distribuován, ale také užíván pro vlastní potøebu. Zjistili jsme, že klienti terapeutických komunit s vysokou frekvencí drogových trestných èinù signifikantnì èastìji užívali pervitin a opiátové drogy ve 30 dnech pøed léèbou. Testy statistické významnosti ukázaly, že klienti, kteøí se nedopustili drogové trestné èinnosti, užívali opiáty prùmìrnì v 0,4 dne a pervitin v 6,4 dne, avšak klienti s vysokou mírou drogové trestné èinnosti užívali opiáty prùmìrnì v 4,6 dne a pervitin v 21,5 dne v posledním mìsíci pøed zahájením léèby. Rovnìž závìry NTORS ukazují, že ne všichni klienti jsou zapojeni do prodeje drog. Ménì než jedna tøetina respondentù participujících na studii NTORS páchala drogovou trestnou èinnost v období 90 dnù pøed léèbou. Avšak 7 % respondentù z této skupiny spáchalo 90 % drogových trestných èinù (Gossop et al., 2003). Gossop et al. (ibid) uvádìjí, že vysoká frekvence prodeje drog souvisí s vyšší frekvencí užívání heroinu, pøièemž vyšší frekvence užití heroinu je (alespoò z èásti) spojena se snadnìjším pøístupem k droze, která je zároveò prodávána i užívána pro vlastní potøebu. Naše výsledky ukazují, že znaèná èást klientù terapeutických komunit je zapojena do trestné èinnosti pøed léèbou. Takové zjištìní je významné, nebo vysoká míra kriminality pøed léèbou je spojována s pøedèasným vypadnutím z léèby (De Leon & Wexler, 2009). Velmi vysoká míra kriminality u èásti klientù dokládá závažnost profilu obtíží klientù, kteøí se léèí v terapeutických komunitách. Otázka, jakým zpùsobem léèba ovlivòuje kriminální chování uživatelù drog je dùležitá nejen pro hodnocení výsledkù léèby, ale také pro realizaci efektivních opatøení s cílem snížit kriminalitu uživatelù drog (Gossop, Marsden, Stewart et al., 2000b). Kriminální chování patøí vedle užívání drog mezi nejdùležitìjší výsledky léèby (McLellan et al., 1997) a evaluaèní studie ho sledují již od sedmdesátých let minulého století. Výsledky léèby uživatelù drog ukazují na podstatné snížení kriminálního chování bìhem léèby a po léèbì (Gossop, 2004; Gossop, Marsden, & Stewart, 1998, 2000a; Gossop, Marsden, Stewart et al., 2000b; Hubbard et al., 1989).

5/6

Fyzické a psychické zdraví

Somatické komplikace a komorbidita v souvislosti s užíváním drog mohou pøedstavovat vážnìjší problém než závislost na psychotropních látkách (Minaøík & Øehák, 2008). Mezi nejèastìjší komplikace spojené s injekèním užíváním drog patøí krví pøenosné infekèní choroby, a to zejména virové hepatitidy B a C a infekce HIV. Významnì se zde uplatòují faktory související s životním stylem a chováním uživatelù drog. Obvyklou pøíèinou zdravotních komplikací a pøedávkování uživatelù drog je zpùsob aplikace drogy, pøièemž nejrizikovìjší je injekèní aplikace. Velmi rizikovým chováním je sdílení injekèních støíkaèek, jehel a dalších parafernálií k aplikaci drog. Vysoce riziková je také prostituce, která mùže být souèástí životního stylu nìkterých uživatelù drog. Mezi další faktory, které se podílejí na zdravotních komplikacích, patøí individuální styl užívání drog; zejména dávka a frekvence užívání. Jak uvádí Minaøík et al. (ibid) specifická toxicita užívané látky je pøíèinou somatických komplikací èastìji u dlouhodobých uživatelù. Kromì výše uvedených krví pøenosných infekèních chorob, patøí

139

5

5

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

mezi další somatické obtíže lokální zánìty, poškození kardiovaskulárního sytému, dýchacího systému, postižení oka, ledvin a centrálního nervového systému (ibid). Drogová závislost se èasto vyskytuje v kombinaci s psychickými obtížemi. Výskyt úzkosti a deprese je èastìjší mezi uživateli drog než v bìžné populaci a mnoho klientù se bìhem léèby potýká s tìmito obtížemi (Gossop, 2004). Klienti s relativnì závažnými obtížemi v oblasti duševního zdraví jsou v souèasnosti bìžnì léèeni v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí a tato problematika je opakovanì diskutována (napø. Kalina, 2008c; Nevšímal, 2007; Yates & Wilson, 2001). Podle rùzných studií se duální diagnóza objevuje u 30–60 % lidí zneužívajících návykové látky; znaèná èást uživatelù drog trpí fobiemi, depresí, úzkostí, psychosexuálními poruchami a pøedevším poruchami osobnosti (Kalina, 2008c). V mnoha pøípadech je nezbytná odborná psychiatrická péèe a farmakoterapie jako souèást léèby v terapeutické komunitì. Kalina et al. (2011) uvádìjí, že v roce 2010 prošlo TK Nìmèice SANANIM celkem 46 klientù a z nich 43,4 % (N = 20) užívalo psychiatrickou medikaci. U 63,0 % (N = 29) klientù bylo kromì závislosti na návykových látkách zjištìno psychiatrické onemocnìní: u 14 klientù se vyskytovala nìkterá z depresivních poruch, u 6 psychotická porucha vyvolaná užíváním psychoaktivních látek, u 2 bipolární afektivní porucha, u 2 smíšená úzkostnì-depresivní porucha, u 2 mentální bulimie, u 1 sociální fobie a 1 u emoènì nestabilní porucha osobnosti. V této souvislosti Kalina (2003, s. 105) uvádí, že „každý druhý až tøetí klient by potøeboval ještì jiné léèení než to, které mu standardní program terapeutické komunity nabízí […]“. Klienti terapeutických komunit uvádìli širokou škálu rùzných obtíží v oblasti fyzického a psychického zdraví v dobì zahájení léèby v terapeutické komunitì. Na otázku, zdali jsou klienti spokojeni se svým zdravím, odpovìdìlo kladnì 51,1 % (N = 90) dotázaných. Výskyt virové hepatitidy C jsme zjistili u 26,7 % (N = 47) klientù terapeutických komunit. Relativnì nízký je výskyt virové hepatitidy B. 5,6 % (N = 10) klientù z námi sledovaného souboru uvedlo, že prodìlali toto onemocnìní. Ve sledovaném souboru není zastoupen klient pozitivnì testovaný na HIV/AIDS. Minaøík & Øehák (2008) konstatují, že v ÈR je výskyt HCV stabilizovaný. Prevalence virové hepatitidy C mezi uživateli drog v ÈR se pohybuje mezi 20 % (nízkoprahové programy) a 70 % (substituèní léèba) v závislosti na charakteristikách a výbìrových kritériích vyšetøovaného vzorku (Mravèík et al., 2011). Minaøík & Øehák (2008) udávají, že sérologické známky probìhlé HBV infekce má 30–50 % uživatelù drog. V ÈR je stále relativnì velmi nízký výskyt HIV infekce mezi uživateli drog62. Injekèní aplikace drog zùstává výraznì minoritním zpùsobem nákazy virem HIV v ÈR (Mravèík et al., 2010). Výskyt symptomù subjektivnì vnímaných obtíží v oblasti fyzického zdraví v dobì zahájení léèby v terapeutické komunitì ukazuje graf 15. Pocity únavy a vyèerpání patøily mezi nejèastìji uvádìné obtíže; témìø dvì tøetiny klientù (71,0 %, N = 125) pøiznaly, že pociovaly únavu/vyèerpání v posledním mìsíci. Bolesti pohybového aparátu (svalù 41,4 %, N = 73 a kloubù 34,0 %, N = 60), neurologické obtíže (chvìní/tøes 36,3 %, N = 64 a brnìní v konèeti-

62 Mravèík et al. (2010) udávají promoøenost HIV mezi injekèními uživateli drog v ÈR pod 1 %: ke konci roku 2010 bylo v ÈR evidováno celkem 1 522 HIV pozitivních osob s trvalým pobytem na území ÈR, z toho je 70 injekèních uživatelù drog a 27 dalších osob je ve smíšené kategorii zahrnující injekèní užívání drog a homo/bisexuální styk.

140

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

nách 30,6 %; N = 54) a problémy s dýcháním (32,9 %, N = 58) patøily mezi další velmi èasto zmiòované symptomy.

Graf 15 Frekvence fyzických obtíží pøed léèbou Únava / vyèerpání

71,0 % 41,4 %

Bolesti svalù

36,3 %

Chvìní / tøes Bolesti kloubù

34 %

Obtíže s dechem

32,9 % 30,6 %

Brnìní v konèetinách Nechutenství

24,4 %

Bolesti žaludku

23,2 % 21,5 %

Žaludeèní nevolnost

21 %

Bolesti na hrudi 0%

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

V oblasti psychického zdraví jsme sledovali výskyt subjektivnì vnímaných pøíznakù spojených s úzkostí a depresí. Je zapotøebí zdùraznit, že výskyt takových symptomù nelze zamìòovat s psychiatrickým vyšetøením ani s diagnostickým procesem a naše výsledky nemùžou sloužit jako doklad pøítomnosti duševní poruchy. Míru výskytu jednotlivých symptomù úzkosti a deprese v období nástupu do terapeutické komunity ukazuje graf 16. Symptomy úzkosti, jako je vnitøní nervozita a napìtí, uvedlo 81,8 % (N = 144), respektive 81,2 % (N = 143 klientù. Výskyt symptomù spojovaných s depresí byl rovnìž velmi èastý: pocit samoty uvedlo 70,4 % (N = 124) klientù, pocit beznadìje pøiznalo 64,7 % (N = 114) respondentù a 55,6 % (N = 98) dotázaných si stìžovalo na pocity bezcennosti. Pocit strachu, další ze symptomù úzkosti, pøiznala nadpolovièní vìtšina dotázaných (55,6 %, N = 98). Výsledky Zungovy sebehodnotící škály ukázaly výskyt deprese u témìø jedné tøetiny klientù (30,6 %, N = 54) v dobì zahájení léèby v terapeutické komunitì. Sledování zmìn v oblasti psychického a fyzického zdraví patøí mezi dùležité výsledky léèby uživatelù drog. Øada autorù (napø. Gossop, 2004; Kalina, 2008c; Marsden, Gossop, Stewart, Rolfe, & Farrell, 2000) upozoròuje na vysokou míru úzkosti a deprese mezi uživateli drog. Prevalence úzkosti a deprese mezi uživateli drog je vyšší ve srovnání s obecnou populací (Gossop, 2004). Výsledky studie NTORS poukazují na výskyt závažnìjších forem úzkosti, de-

141

5

5

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

Graf 16 Frekvence psychických obtíží pøed léèbou Vnitøní nervozita

81,8 %

Pocit napìtí

81,2 %

Pocit samoty

70,4 %

Pocit beznadìje

64,7 %

Pocit strachu

55,6 %

Pocit bezcennosti

55,6 %

Pocit nezájmu

43,7 %

Pocit paniky

33,5 %

Vydìšení

28,4 %

Sebevražedné myšlenky

18,1 % 0%

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

prese, paranoi a psychóz mezi pravidelnými uživateli stimulancií nebo benzodiazepinù a alkoholu v porovnání s uživateli, kteøí preferují opiátové drogy (Marsden, Gossop et al., 2000). V námi sledovaném souboru je velmi vysoký podíl klientù, kteøí pøed léèbou užívali pervitin (77,8 %), alkohol ve škodlivé míøe (54,5 %), opiáty (44,3 %) a benzodiazepiny (33,5 %). Pøesto naše zjištìní nepotvrzují, že klienti se závažnìjšími psychickými obtížemi pøed léèbou užívali drogy signifikantnì èastìji. Problémy v oblasti duševního zdraví mohou být asociovány s užíváním drog, ale mohou existovat také nezávisle. Nìkteré z nich mohou pøedcházet užívání návykových látek, jiné se mohou objevit v prùbìhu dlouhodobé intoxikace, po náhlém vysazení drog nebo bìhem protrahované detoxifikace. Obtíže v oblasti psychického zdraví mohou u uživatelù drog významnì ovlivnit dosažení a udržení úzdravy a v mnoha pøípadech vyžadují specifickou léèbu (Gossop, 2004; Kalina, 2008c). Pøítomnost tzv. duální diagnózy u uživatelù drog byla dlouhodobì asociována se špatnými léèebnými výsledky. Zhruba v posledních 20 letech se této problematice vìnuje pomìrnì znaèná pozornost (napø. Kalina, 2008c; Nevšímal, 2007; Yates & Wilson, 2001), což pøispìlo ke zvýšení udržení v léèbì a zlepšení léèebných výsledkù klientù s duální diagnózou v terapeutické komunitì pro drogovì závislé.

5/7

Práce

Zlepšení v oblasti práce a pøípravy na povolání je dùležitým indikátorem zmìny osobního i sociálního fungování a také sociální reintegrace klientù (EMCDDA, 2007; Marsden, Gossop,

142

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

Stewart, Best, Farrell, & Strang, 1998; McLellan et al., 1997). Práce na plný úvazek je signálem znovuzaøazení klienta do spoleènosti (Hubbard et al., 1989). Intenzivní užívání drog obvykle èlovìka vyøadí ze vzdìlávacího nebo pracovního procesu; osvojit si pracovní návyky, pøípadnì získat kvalifikaci patøí velmi èasto ke zmeškaným vývojovým úkolùm (Kalina, 2008c). Mezi problémovými uživateli drog pøevládá velmi vysoká míra nezamìstnanosti pøed léèbou, která pøesahuje 50 %, ale v nìkterých pøípadech dosahuje témìø 100 % (Hubbard et al., 1989; NIDA, 2002; Studnièková & Petrášová, 2009). EVLTK definuje pracovní uplatnìní jako jakoukoli formu placené práce, vèetnì práce pøíležitostné/brigády nebo práce na èerno, bez øádné pracovní smlouvy. Naše zjištìní ukazují, že 38,0 % (N = 67) klientù terapeutických komunit mìlo ve 30 dnech pøed léèbou nìjakou formu pracovního uplatnìní. Ovšem pouze 9,0 % (n = 16) klientù mìlo pracovní uplatnìní po celých 30 dnù pøed zaèátkem léèby. 28,9 % (N = 51) klientù uvedlo, že mìli práci, avšak nepracovali po celé sledované období. Nezamìstnanost mezi klienty terapeutických komunit je mimoøádnì vysoká. Ve sledovaném období 30 dnù pøed zaèátkem léèby bylo nezamìstnaných 74,4 % (N = 131) klientù. 57,9 % (N = 102) klientù bylo nezamìstnáno po celou dobu 30 dní pøed zaèátkem léèby. Aktuální a dlouhodobá nezamìstnanost, nízká nebo žádná kvalifikace a záznamy v trestním rejstøíku patøí mezi èasté obtíže problémových uživatelù drog v léèbì. Naše zjištìní potvrzují vysokou míru nezamìstnanosti mezi klienty terapeutických komunit v porovnání s celkovou mírou nezamìstnanosti v ÈR. Rovnìž zkušenost s dlouhodobou nezamìstnaností je znaèná (kapitola 5/1 této práce). Na druhou stranu se ukázalo, že øada klientù mìla nìjakou formu pracovního uplatnìní ve 30 dnech pøed léèbou. Malá skupina klientù pracovala celých 30 dnù. Problémové užívání drog je spojováno se znaènou mírou majetkové kriminality, která je páchána za úèelem získání drog a prostøedkù na nì. Ukázalo se, že ne všichni klienti byli pachatelé trestné èinnosti a stejnì tak ne všichni respondenti byli nezamìstnaní ve 30 dnech pøed zaèátkem léèby. Pøibližnì tøetina klientù mìla nìjakou formu placené práce ve sledovaném období. Taková zjištìní považujeme za dùležitá, nebo poukazují na rozdíly ve sledované populaci problémových uživatelù drog.

5/8

Kvalita života

Zmìny v užívání drog a v kriminálním chování patøí mezi tradiènì sledované výsledky léèby uživatelù drog. Zlepšení v tìchto dvou oblastech jsou nejdùležitìjší ukazatele úspìšností léèby. Zmìny v kvalitì života byly uvedeny do evaluaèních studií léèby uživatelù drog až v nedávné dobì. Aèkoli je poukazováno na dùležitost hodnocení kvality života po léèbì (EMCDDA, 2007; Marsden, Ogborne et al., 2000; Miller & Miller, 2009; Tiffany, Friedman, Greenfield, Hasin, & Jackson, 2012; WHO, 1998), jsou takové výzkumy mezi uživateli nelegálních drog v dlouhodobé rezidenèní léèbì stále ojedinìlé. Podle WHO je mìøení kvality života postaveno na subjektivním vnímání a hodnocení spokojenosti v oblastech, které jedinec sám považuje za dùležité (Dragomirecká & Bartoòová,

143

5

5

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

2006b). Pro mìøení kvality života je proto dùležité sebeposouzení, nikoli hodnocení jinou osobou (Dragomirecká & Bartoòová, 2006a). Kvalita života není totožná s objektivním posouzením životního postavení èlovìka, ale s tím, jak èlovìk svou situaci hodnotí (Doležalová, 2006) vzhledem ke spoleènosti, v níž žije, svým hodnotám, cílùm a stylu života. Kvalita života se neomezuje na hodnocení jedné oblasti, ale pokrývá široké spektrum aspektù života, které vìtšinou zahrnují fyzickou kondici a schopnost provádìt bìžné každodenní èinnosti, prožívání, vztahy s blízkými lidmi a širším sociálním okolím, prostøedí, ve kterém èlovìk žije, a trávení volného èasu (Dragomirecká & Bartoòová, 2006b). Sledování zmìn v kvalitì života po léèbì drogových závislostí je v souladu s interdisciplinárními snahami v medicínì a sociálních vìdách, které hodnotí subjektivní vnímání kvality života jedince v kontextu kultury, v níž žije, ve vztahu k jeho cílùm, oèekáváním, životnímu stylu a zájmùm (ibid). Výsledky hodnocení kvality života klientù terapeutických komunit v období zahájení léèby zobrazuje tabulka 43. Nejnižší skóre (znamená nejnižší kvalitu života) bylo zaznamenáno u domény „sociální vztahy“. Ta hodnotí subjektivní vnímání spokojenosti s osobními vztahy, sexuálním životem a podporou pøátel. Výsledky jsme porovnali s orientaèními normami èeské populace podle Dragomirecké & Bartoòové (2006b). Prùmìrné hrubé skóre jednotlivých domén je nižší u klientù terapeutických komunit s výjimkou subjektivního hodnocení spokojenosti s „prostøedím“. Ta hodnotí subjektivní vnímání pocitu osobního bezpeèí, míru spokojenosti s prostøedím, v nìmž respondent žije, s finanèní situací, s dostupností informací pro každodenní život nebo s dostupností zdravotní péèe. U této domény je prùmìrné hrubé skóre vyšší u klientù terapeutických komunit. Nejvìtší rozdíl mezi klienty terapeutických komunit a populaèními normami byl zjištìn u domény „sociální vztahy“. Jak jsme již uvedli výše, tato doména hodnotí subjektivní vnímání spokojenosti s osobními vztahy, sexuálním životem a podporou pøátel. Tab. 43 Srovnání kvality života klientù terapeutických komunit (v období zahájení léèby) s orientaèními populaèními normami v ÈR (prùmìrné hrubé skóry) Klienti TK

Populaèní normya

Rozdíl

Fyzické zdraví

14,86

15,55

–0,69

Prožívání

12,73

14,78

–2,05

Sociální vztahy

11,54

14,98

–3,44

Prostøedí

13,95

13,30

+0,65

Kvalita života

3,15

3,82

–0,67

Spokojenost se zdravím

3,29

3,68

–0,39

WHOQOL

a

Zdroj: Dragomirecká & Bartoòová (2006b)

Pozn.: Rozpìtí škály u prvních ètyø položek je 4–20, u posledních dvou otázek je 1–5; pøièemž vyšší skóre znamená lepší kvalitu života.

Hodnocení kvality života mezi klienty terapeutických komunit v ÈR s využitím sebeposuzovacího dotazníku SQUALA bylo provedeno Doležalovou (2006). Autorka porovnala výsledky sledovaného souboru s indexem kvality života u kontrolní skupiny respondentù a zjistila, že celkový index kvality života klientù terapeutických komunit není staticky signifikantnì nižší

144

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

v porovnání s celkovým indexem kvality života jedincù z kontrolní skupiny. Pøesto bylo zjištìno, že v jednotlivých oblastech byl index kvality života u klientù terapeutických komunit nižší; nebyla však prokázána signifikantní významnost tohoto rozdílu (ibid). Nejvìtší rozdíly v hodnocení jednotlivých skórù byly zaznamenány u položek „psychická pohoda“, „zdraví“ a „láska“. Doležalová (ibid) vyslovuje domnìnku, že délka pobytu v terapeutické komunitì má pøíznivý vliv na zdraví, psychickou pohodu a spokojenost a pøispívá ke zvýšení kvality života léèených klientù. Hodnocení kvality života jako souèást evaluaèních studií výsledkù léèby uživatelù drog obohacuje tradiènì používané indikátory zamìøené pøedevším na užívání drog a kriminální chování. Takový pøístup v hodnocení výsledkù léèby umožòuje sledování subjektivnì vnímané spokojenosti v rùzných životních oblastech. Rovnìž odpovídá pojetí úzdravy v terapeutické komunitì, která není definovaná jako „abstinence“, nýbrž usiluje o celkovou zmìnu životního stylu klienta.

5/9

Charakteristiky klientù a rozdíly mezi terapeutickými komunitami Sledované klienty jsme rozdìlili do ètyø skupin podle terapeutických komunit, v nichž se léèí. Porovnali jsme charakteristiky klientù a jejich obtíží ze vstupní èásti studie a zjistili jsme nìkteré významné rozdíly, které nejsou patrné, sledujeme-li výzkumný soubor jako celek. Terapeutické komunity se neliší podle proporèního zastoupení mužù a žen (tabulka 44). Ve sledovaných zaøízeních se léèí pøibližnì dvì tøetiny mužù a tøetina žen. Klientela TK Nìmèice SANANIM byla signifikantnì starší, s delší kariérou užívání pervitinu a injekèního užívání drog. Významné rozdíly byly zjištìny v proporèním zastoupení pravidelných uživatelù heroinu, opiátových drog celkem (v obou pøípadech je nejvyšší procento klientù v TK Nìmèice SANANIM) a pravidelných uživatelù dvou a více drog (nejvyšší procento zastoupení pøipadá na TK Nová ves). V dalších sledovaných oblastech výsledky ukazují na pomìrnì znaèné rozdíly v procentním zastoupení injekèních uživatelù drog, pachatelù trestné èinnosti, pravidelných uživatelù benzodiazepinù a v délce pobytu ve vìzení/vazbì podle jednotlivých terapeutických komunit. Taková zjištìní jsou dùležitá, pøestože nejsou potvrzena v testu statistické významnosti (Bryman, 2008). Klientela všech sledovaných terapeutických komunit se vyznaèuje znaènì závažným profilem obtíží v souvislosti s užíváním pervitinu, opiátù, benzodiazepinù a nadmìrného pití alkoholu, ale také v dalších oblastech jako je injekèní aplikace drog, rizikové chování, kriminalita, osobní fungování a zdravotní obtíže. Naše zjištìní zároveò ukazují, že kromì výše zmínìných „spoleèných“ obtíží, lze u klientù jednotlivých terapeutických komunit vysledovat nìkteré odlišné znaky. Klienti TK Nìmèice SANANIM jsou signifikantnì vìkovì starší a vyznaèují se vyšší mírou dlouhodobých a chronických obtíží (délka užívání pervitinu a injekèní aplikace) a zároveò vyšší mírou zastoupení pravidelných uživatelù opiátù. Klienti TK Nová Ves se vyznaèují znaènou mírou pravidelného užívání dvou a více sledovaných drog. Pro TK Nìmèice SANANIM je rovnìž charakteristické vyšší procentní zastoupení injekèních uživatelù drog,

145

5

5

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

pachatelù trestné èinnosti, pravidelných uživatelù benzodiazepinù a èastìjší pobyt ve vìzení/vazbì ve srovnání s ostatními sledovanými terapeutickými komunitami. Vezmeme-li v úvahu obecnì vysokou míru obtíží klientely terapeutických komunit a pøipoèteme-li k nim specifické obtíže klientù v TK Nìmèice SANANIM (a èásteènì také v TK Nová Ves), dostaneme znaènì závažný profil obtíží problémových uživatelù drog. U klientù TK Karlov SANANIM byl zaznamenán nejvyšší výskyt sdílení injekèního náèiní. Znepokojující je rovnìž zjištìní, že klientela TK Karlov SANANIM, kde se léèí mladiství od 16 let vìku a mladí dospìlí do 25 let, se v øadì oblastí (míra užívání pervitinu, heroinu, benzodiazepinù, škodlivé konzumace alkoholu, injekèního užívání, kriminality, výskyt symptomù psychických obtíží) významnì neliší od vìkovì starších klientù v ostatních terapeutických komunitách. Naše zjištìní ukazují na znaènì závažnou míru obtíží u klientù TK Karlov SANANIM, kterou dále prohlubuje nízký vìk klientù. Kalina (2008a) upozoròuje, že závislost vzniklá ve vìku nižším než 16 let má až trojnásobnì ménì pøíznivou prognózu než závislost, která vznikne až po 20. roce vìku pøi srovnatelné intenzitì poskytnuté péèe. Je pravdìpodobné, že zjištìné rozdíly odrážejí kritéria a postupy pro pøijetí klientù do jednotlivých terapeutických komunit, ale také zamìøení na specifickou cílovou skupinu klientù. „V posledních letech se nìkteré domácí terapeutické komunity – podobnì jako v zahranièí – zamìøují na urèitý typ klientù se specifickými potøebami, jako jsou napø. matky s malými dìtmi, klienti nízkých vìkových kategorií, dlouhodobí uživatelé drog s kriminální anamnézou nebo klienti s duálními diagnózami“ (Kalina, 2008c, s. 73). Mùžeme rovnìž oèekávat, že rozdílné charakteristiky klientù zjištìné v dobì zahájení léèby budou mít vliv na prùbìh a výsledky léèby v jednotlivých terapeutických komunitách.

146

EVLTK: VSTUPNÍ ÈÁST …

Tab. 44 Vybrané charakteristiky klientù podle jednotlivých terapeutických komunit (30 dní pøed léèbou a v % zastoupení klientù, není-li uvedeno jinak) Karlov Podcestný SANANIM Mlýn Vìk

a

Nová Ves

Nìmèice SANANIM

F/X

2

P < 0,05

20,5

25,5

25,8

31,3

48,96

0,000*

16–26

18–45

19–35

25–42

–

–

56,5

61,9

66,7

62

0,12

0,728**

4,1

6,7

6,7

8,9

12,06

0,000*

2,9

4,9

5,8

10,0

22,44

0,000*

67,4

69,0

69,4

72,0

0,24

0,969**

23,9

7,1

27,8

30,0

7,94

0,047**

21,7

19,0

22,2

38,0

5,51

0,138**

OPI celkemb,c

32,6

16,7

47,2

50,0

13,09

0,004**

2 a více drog pravidelnìb

65,1

45,2

75,0

70,0

25,40

0,045**

d

56,5

54,8

58,3

46,0

1,66

0,645**

Injekèní užívání

73,9

64,3

77,8

88,0

7,35

0,061**

Sdílení jehel

28,3

14,3

25,0

22,0

2,64

0,450**

76,1

59,5

72,2

82,0

6,15

0,104**

21,7

19,0

30,6

42,0

7,37

0,061**

40,9

50,0

50,0

58,0

2,73

0,434**

Min.–max. % mužù a

Užívání pervitinu (roky) a

Injekèní užívání (roky) Pervitin Heroin BZD

b

b

b

Alkohol

Trestná èinnost VTOS/ vazba

e

Trestní problémy * Bonferoni; Hochberg, P < 0,05 ** Pearson Chi-Square, P < 0,05 a

Prùmìrná hodnota.

b

Procento všech klientù, kteøí drogu užívali pravidelnì (tj. jednou týdnì a èastìji) ve 30 dnech pøed léèbou.

c

Opiátové drogy celkem: heroin, buprenorfin a jiné opioidy (braun, metadon a opioidní analgetika).

d

Procento klientù, kteøí užívali alkohol ve škodlivé míøe.

e

Výkon trestu odnìtí svobody a vazba kdykoliv v minulosti.

147

5

E VLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM ROCE OD UKONÈENÍ LÉÈBY

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

6/1

Rozdíly mezi kontaktovanými a nekontaktovanými klienty po jednom roce od ukonèení léèby Porovnali jsme charakteristiky klientù kontaktovaných po jednom roce od odchodu z terapeutické komunity s tìmi, které se nepodaøilo po ukonèení léèby kontaktovat (respektive byli kontaktováni, avšak dotazníky nevyplnili). Hodnotili jsme øadu promìnných, zejména v souvislosti s chováním klientù ve 30 dnech pøed zaèátkem léèby: vìk klientù, pravidelné užívá-

Tab. 45 Porovnání vybraných charakteristik kontaktovaných a nekontaktovaných klientù po jednom roce od ukonèení léèby. Sledovaným obdobím je 30 dní pøed zaèátkem léèby, není-li uvedeno jinak. 2

Parametr

Kontaktovaní

Nekontaktovaní

F/X

Poèet

137 (77,8 %)

39 (22,2 %)

-

-

Muži

85 (62 %)

23 (59 %)

-

-

Vìk

a

26,1

24,9

2,78

0,095**

b

67,2 %

76,9 %

1,36

0,243*

b,c

36,5 %

38,5 %

0,05

0,822*

25,5 %

25,6 %

0,00

0,991*

Pervitin Opiáty BZD

P < 0,05

b

2 a více drog

b,d

60,8 %

71,8 %

1,44

0,230*

e

50,4 %

64,1 %

2,30

0,129*

Injekèní užívání

76,6 %

76,9 %

0,00

0,971*

Sdílení jehel

21,2 %

28,2 %

0,85

0,355*

Trestná èinnost

74,5 %

66,7 %

1,07

0,301*

28,5 %

25,2 %

0,00

0,974*

16,8

15,1

2,27

0,132**

45,5

45,6

0,12

0,726**

Alkohol

VTOS

f

Psychické obtíže Deprese

a

a

* Chi-Square ** Kruskal Walis a

Prùmìrná hodnota.

b

Procento všech klientù, kteøí drogu užívali pravidelnì (tj. jednou týdnì a èastìji) ve 30 dnech pøed léèbou.

c

Opiátové drogy celkem: heroin, buprenorfin a jiné opiáty (braun, metadon, lékaøské opiáty).

d

Zahrnuje pervitin, heroin, buprenorfin, benzodiazepiny a jiné opiáty.

e

Procento klientù, kteøí užívali alkohol ve škodlivé míøe.

f

Výkon trestu odnìtí svobody kdykoliv v minulosti.

149

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

ní63 pervitinu, opiátù, benzodiazepinù a konzumaci alkoholu ve škodlivé míøe, pravidelné užívání dvou a více drog, injekèní aplikace drog a sdílení injekcí, trestnou èinnost, zkušenost s výkonem trestu odnìtí svobody (kdykoliv v minulosti) a výskyt pøíznakù psychických obtíží. Testy statistické významnosti neprokázaly žádný signifikantní rozdíl mezi kontaktovanými a nekontaktovanými klienty (tabulka 45).

6/2

Klienti po jednom roce od ukonèení léèby

Otázka, jak se po léèbì mìní užívání drog a další problémové chování je základem pro veškeré diskuze o efektivitì léèby (Gossop et al., 1999). Naše studie hodnotí zmìny v chování klientù a v dalších oblastech jeden rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì. Formulovali jsme tyto výzkumné otázky: n n

n

n n

Jak se zmìnilo užívání drog vèetnì alkoholu po léèbì v terapeutické komunitì? K jakým dalším zmìnám – v rizikovém chování, kriminalitì, zdravotním stavu, osobním fungování a kvalitì života – došlo u klientù po léèbì v terapeutické komunitì? Jsou dosažené zmìny udržitelné v období jednoho roku po ukonèení léèby v terapeutické komunitì? Jaké jsou souvislosti mezi charakteristikami klientù a dosaženými výsledky léèby? Jaké jsou souvislosti mezi délkou léèby v terapeutické komunitì a dosaženými výsledky?

Po jednom roce od ukonèení léèby v terapeutické komunitì povìøení zamìstnanci z jednotlivých zaøízení kontaktovali bývalé klienty s žádostí o rozhovor a vyplnìní dotazníkù, obdobnì jako v dobì zahájení léèby. Kontaktní údaje jsme získali z informovaného souhlasu o úèasti ve výzkumné studii, který participanti podepisovali pøed prvním interview. Tato èást studie se ukázala jako velmi nároèná èasovì, finanènì a organizaènì. Sledované terapeutické komunity pøijímají klienty z celé ÈR. Absolventi terapeutických komunit se vyznaèují znaènou mobilitou a øada z nich se ve snaze uniknout rizikovému sociálnímu prostøedí nevrací do míst, kde žili pøed léèbou. Klienti terapeutických komunit zpravidla odcházejí do doléèovacích programù (èasto v kombinaci s chránìným bydlením) nebo za prací a volí taková místa pobytu, s nimiž nemají spojeno užívání drog (Kalina, 2008c). Zmìna adresy po léèbì mùže být øazena k indikátorùm zmìny (ibid). Èasto jsme byli nuceni cestovat za respondenty desítky èi stovky kilometrù po celé ÈR, a to ne vždy s naprostou jistotou uskuteènìní interview. Již samotný fakt, že se podaøilo kontaktovat velkou èást bývalých klientù, považujeme za úspìch. EVLTK potvrzuje, že longitudinální prospektivní studii lze realizovat i s takto nároènými respondenty, jako jsou problémoví uživatelé návykových látek. 137 (77,8 %) klientù ze základního souboru vyplnilo dotazníky po jednom roce od ukonèení léèby. Dostupná literatura (Marsden, Ogborne et al., 2000; McLellan et al., 1997) se shoduje na minimální hranici 70 % kontaktovaných klientù po léèbì, abychom mohli data považovat za reprezentativní a vìrohodná64. Pøestože nemáme informace o 22,2 % klientù, nelze jedno63 Pravidelné užívání definujeme jako užití jednou týdnì a èastìji. 64 Gossop et al. (1998) uvádí, že ve studii NTORS se podaøilo získat data od 72 % klientù v období jeden rok od zahájení léèby.

150

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

znaènì tvrdit, že všichni z nich pokraèovali v užívání návykových látek, respektive, že jejich léèba nebyla úspìšná. 74,2 % (N = 102) klientù žilo „samostatným životem“ jeden rok po léèbì v terapeutické komunitì (graf 17). 21,2 % (N = 29) respondentù se nacházelo v péèi odborných adiktologických služeb: 11,7 % (N = 16) bylo zapojeno do doléèovacího programu (ambulantního nebo s chránìným bydlením) a 9,5 % (N = 13) procházelo novou rezidenèní léèbou (psychiatrická léèebna nebo terapeutická komunita). Malou èást (4,4 %, N = 6) respondentù jsme po jednom roce zastihli ve výkonu trestu odnìtí svobody65. Není nám známo, že by v dobì realizace studie nìkterý z klientù zemøel. Takové zjištìní je velmi pozitivní, nebo klienti, kteøí se po období abstinence vrátí k užívání návykových látek, mohou být vystaveni riziku pøedávkování.

Graf 17 Klienti terapeutických komunit jeden rok po léèbì

11,7 %

9,5 %

4,4 %

Doléèovací program Rezidenèní léèba Vìzení Ostatní

74,2 %

U bývalých klientù terapeutických komunit je velmi èasté využití dalších služeb ze systému péèe o uživatele drog. Virtuálnì všichni klienti (93,4 %, N = 128) využili služeb dalších zaøízení66 v období 12 mìsícù po odchodu z terapeutické komunity: 66,4 % (N = 91) klientù bylo v kontaktu s doléèovacími programy (ambulantními nebo s chránìným bydlením) a 27,0 %

65 Minimálnì polovina (pøesné èíslo není k dispozici) klientù ve VTOS si odpykávala trest za èiny spáchané pøed nástupem do terapeutické komunity.

66 Sledovali jsme využití doléèovacích programù (ambulantní a s chránìným bydlením) a rezidenèních programù (ústavní detoxifikace, støednìdobá ústavní léèba a terapeutická komunita). Pokud bychom sledovali kontakt také s dalšími službami (kontaktní centra, terénní programy, substituèní programy) výsledné èíslo by se velmi pravdìpodobnì blížilo 100 %.

151

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

(N = 37) klientù prošlo další rezidenèní léèbou závislostí (detoxifikaèní jednotky, støednìdobá ústavní léèba nebo terapeutická komunita). Úèast v doléèovacím programu67 je podstatnou souèástí léèebného kontinua a návaznost následné péèe je jedním z pøedpokladù úèinné léèby (De Leon, 2004a; Kalina, 2008c). V praxi se èasto potkáváme s klienty, kteøí opakovanì nastupují do léèby a využívají rùzných odborných služeb, podle toho, kde se na cestì k úzdravì momentálnì nacházejí. Takoví klienti „se nenacházejí ve stejné situaci jako pøed léèbou, ale jsou výraznì obohaceni o nové zkušenosti, o nové pohledy na sebe sama, svìt“ (Tìmínová Richterová & Kuda, nepublikováno). Vzato do dùsledku, nelze zde prezentované výsledky po jednom roce od odchodu z terapeutické komunity pøipsat výhradnì tìmto zaøízením. 45,9 % (N = 63) dotazovaných mìlo po jednom roce od ukonèení léèby jiné místo pobytu než pøed zaèátkem léèby v terapeutické komunitì (nezahrnuje klienty, kteøí se v dobì konání interview nacházeli ve vìzení nebo v rezidenèní léèbì). V období jednoho roku po léèbì se signifikantnì zlepšilo subjektivní hodnocení vztahù s rodièi. 17,5 % (N = 24) klientù pøiznalo, že má závažné problémy ve vztahu s rodièi, oproti 43,1 % v dobì zahájení léèby. Taková zmìna mùže pøíznivì ovlivnit situaci klienta po léèbì. Rodina a vztahy v ní mohou pøispívat k udržování závislosti (Hajný, 2008). Rodina mùže sloužit jako pøirozený zdroj sociální podpory po léèbì. Kalina (2008a) uvádí, že zejména u vìkovì mladších klientù je potøeba vztahy v rodinì restaurovat, a tím umožnit pøirozenìjší dosahování autonomie; u starších klientù je pøíznivým ukazatelem „vyrovnání“ se s minulostí a smíøení se s pùvodní rodinou. Vysoký byl podíl rodièù (59,8 %, N = 82), kteøí nìjakým zpùsobem participovali68 na léèbì svých potomkù v terapeutické komunitì. Zapojit pùvodní rodinu již do léèby v terapeutické komunitì je témìø vždy užiteèné a nìkdy i nezbytné (ibid). Zapojení rodièù klienta do léèebného procesu pøíznivì ovlivòuje výsledky léèby (Kooyman, 1993). Úèast signifikantních osob na procesu léèby uživatelù drog mùže zvýšit retenci a motivaci klientù setrvat v programu a zároveò pøispìt ke zlepšení kvality života rodinných pøíslušníkù klientù (Radimecký, 2007). Zapojení rodièù do léèby je bìžnou praxí terapeutických komunit v ÈR. Mùžeme se domnívat, že se jedná o jeden z faktorù, který pøispívá ke znaènì pøíznivým výsledkùm léèby v terapeutických komunitách. Významnì více klientù mìlo partnerský vztah a zároveò stoupl podíl klientù, jejichž partner nebyl uživatelem drog. Partnerský vztah pøiznalo 54,0 % (N = 74) dotázaných a 17,5 % (N = 13) z tìchto klientù mìlo vztah s osobu užívající drogy. V dobì zahájení léèby mìlo partnerský vztah 22,1 % klientù, avšak v 64,1 % pøípadù se jednalo o vztah s osobou drogy užívající. Rovnìž toto zjištìní považujeme za dùležité, nebo nacházení partnerù mimo drogovou scénu znamená obnovu èi získání pøirozených prvkù sociální podpory a zároveò pøedstavuje významný prediktor dlouhodobého udržení léèebných výsledkù (Kalina, 2008a, 2008c). Také další autoøi poukazují na dùležitost pøátelských a intimních vztahù mimo drogovou scénu pro udržení léèebných výsledkù (napø. Greenwood, Woods, Guydish, & Bein, 2001; Jainchill et al., 2000; Sickinger & Kindermann, 1992; Soyez et al., 2006a).

67 Cílem programu následné péèe je psychologická a sociální podpora v prvních mìsících po odchodu z terapeutické komunity, prevence relapsu, praktická pomoc pøi zajišťování bydlení, práce, volnoèasové aktivity, práce s rodinou/partnerem klienta apod. (Kuda, 2008b). 68 Návštìvy bìhem léèby, úèast na rodinných víkendech, rodièovské skupiny a/nebo poradenství apod. Blíže o formách práce s rodinou v terapeutické komunitì v ÈR pojednává Radimecký (2007).

152

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

20,4 % (N = 28) klientù v období 12 mìsícù po ukonèení léèby v terapeutické komunitì zahájilo studium, rekvalifikaci nebo se úèastnilo jiné formy vzdìlávání. Takové aktivity patøí mezi vhodné strategie, jak bývalým uživatelùm drog zvýšit šanci uplatnìní na trhu práce, a tím upevnit pøíznivé podmínky pro udržení nového životního stylu (Kalina, 2008c).

6/3

Užívání nealkoholových drog

Po jednom roce od ukonèení léèby v terapeutické komunitì jsme zaznamenali velmi výrazné zvýšení procenta klientù, kteøí abstinovali od nealkoholových drog. Sledovaným obdobím v naší studii je posledních 30 dnù pøed zahájením léèby a posledních 30 dnù po jednom roce od odchodu z terapeutické komunity. Specifickým kritériem, které uplatòujeme pro hodnocení výsledkù léèby, je abstinence. Abstinenci definujeme jako neužití nealkoholových drog v posledních 30 dnech v rozhodném období. Abstinenci jako kritérium výsledkù léèby v terapeutických komunitách jsme zvolili zcela zámìrnì. Abstinence je pøímo a výslovnì øazena mezi prostøedky a cíle léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí a je souèástí jejich filozofie. Zákaz užití návykových látek bìhem léèby patøí mezi tzv. kardinální pravidla, jejichž porušení má obvykle za následek okamžité ukonèení léèby. Abstinence po léèbì, i když nemusí být vždy úplná a trvalá je nezbytnou souèástí celkové zmìny životního stylu Graf 18 Abstinence od nealkoholových drog ve 30 dnech pøed léèbou a 1 rok po léèbì (%) 100 % Pøed léèbou

Po léèbì

90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 %

71,1 30 %

100

97,8

97,0

96,3

91,5

88,3

86,1

73,3 66,5

20 % 22,2

10 % 10,2 0% Drogy celkem*

Pervitin

Heroin

BZD

Bup.

Jiné OPI**

*Nealkoholové drogy celkem: zahrnuje pervitin, heroin, buprenorfin, jiné opioidy a benzodiazepiny. **Jiné OPI: zahrnuje braun, metadon a opioidní analgetika.

153

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

a osobní identity klientù terapeutických komunit. U drogovì závislých je abstinence pøedpokladem udržení úzdravy (De Leon et al., cit. podle Kalina, 2008c). Po jednom roce od ukonèení léèby se signifikantnì snížilo procento klientù užívajících pervitin, heroin, benzodiazepiny, buprenorfin a jiné opioidy (braun, metadon a opioidní analgetika). Míra abstinence od všech sledovaných nealkoholových drog se zvýšila z 10,2 % pøed léèbou na 86,1 % po jednom roce od odchodu z terapeutické komunity (graf 18). Jedná se o mimoøádnì dobrý výsledek bez ohledu na použité mìøítko. Naše zjištìní rovnìž ukazují podstatné zvýšení procenta klientù, kteøí abstinovali od jednotlivých drog. Pervitin byl v období pøed zahájením léèby nejèastìji užívanou návykovou látkou, 22,2 % klientù abstinovalo od pervitinu ve 30 dnech pøed léèbou. Na 88,3 % se zvýšilo procento klientù abstinujících od pervitinu v období jednoho roku po léèbì. Pervitin zùstává nejèastìji užívanou nealkoholovou drogou po jednom roce od ukonèení léèby. Ke zvýšení míry abstinence došlo také u uživatelù opiátových drog. Zatímco ve 30 dnech pøed léèbou abstinovalo od heroinu 71,1 % klientù, po 1 roce od ukonèení léèby to bylo 96,3 % klientù. Z 73,3 % na 97,8 % vzrostlo procento klientù abstinujících od buprenorfinu. Po jednom roce od ukonèení léèby se zvýšilo procento klientù neužívajících benzodiazepiny, a to z 66,5 % na 97,0 %. Zjištìná míra abstinence od nealkoholových drog po jednom roce od ukonèení léèby v terapeutické komunitì pøedstavuje významné zlepšení pro klienty a jejich blízké, ale také mimoøádnì povzbudivý výsledek pro léèebné programy. Prùmìrný poèet dnù užití jednotlivých návykových látek ve 30 dnech pøed léèbou a po léèbì zachycuje tabulka 46. Po jednom roce od ukonèení léèby jsme zaznamenali signifikantní snížení frekvence užívání pervitinu, heroinu a alkoholu. Nezmìnìná èetnost užití benzodiazepinù a zvýšení užívání buprenorfinu je pøekvapivým výsledkem, který nekoresponduje s podstatným snížením frekvence užívání jiných drog. Užívání benzodiazepinù jako sekundární drogy mùže být snadno pøehlíženým problémem, aèkoli poznatky z praxe ukazují, že se mezi problémovými uživateli drog jedná o jev rozšíøený (Hampl, 2003). Benzodiazepiny ani alkohol nejsou primární drogy mezi klientelou terapeutických komunit pro léèbu závislostí. Jejich užívání je však èasté a naše zjištìní ukazují, že je potøeba této problematice vìnovat další pozornost. Tab. 46 Frekvence užívání drog v období 30 dnù pøed léèbou a 1 rok po léèbì (prùmìrný poèet dnù užití) Droga

Pøed léèbou

Po léèbì

Pervitin

17,4

5,6

Heroin

18,6

8,6

BZD

13,5

14,2

14,5

30,0

12,1

7,0

Buprenorfin Alkohol a

a

Zahrnuje všechny klienty, kteøí konzumovali alkohol

Abstinence od nealkoholových drog v posledních 30 dnech v období jednoho roku po odchodu z terapeutické komunity je v naší studii základním sledovaným výsledkem. Takové mìøení

154

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

zachycuje míru aktuální abstinence ve sledovaném období. Øada autorù (napø. Gossop, 2004; Kalina, 2008c), upozoròuje na jednorázové nebo epizodické relapsy, zejména bìhem prvních tøí až šesti mìsícù po léèbì. Takové zjištìní nutnì otevírá diskuzi o definici úspìšné léèby. Mùžeme se ptát, je-li mìøítko dlouhodobé a úplné abstinence postaèující pro hodnocení úspìšnosti léèby. Ukazuje se, že jednorázový nebo epizodický relaps je pomìrnì èastým výsledkem léèby. „Pøi jinak pøíznivých okolnostech nemusí relaps ohrozit dlouhodobé udržení léèebného výsledku“ (Kalina, 2008a, s. 298). Procenta klientù ze sledovaného souboru, kteøí v celém období 12 mìsícù od odchodu z terapeutické komunity alespoò jednou užili nìkterou ze sledovaných nealkoholových drog, zobrazuje graf 19. 46,7 % respondentù minimálnì jednorázovì užilo nìkterou ze sledovaných nealkoholových drog (stimulancia, opiáty, benzodiazepiny) v celém období 12 mìsícù po léèbì. Pervitin v tomto období užilo 35,0 % klientù a zùstává tak nejèastìji užitou nealkoholovou drogou. Mezi klienty terapeutických komunit je èastá konzumace alkoholu, kterou uvedlo 83,9 % dotázaných. Taková zjištìní jsou v kontrastu s vysokou mírou aktuální abstinence po jednom roce (viz graf 18). Naše zjištìní potvrzují èastou frekvenci výskytu jednorázových èi epizodických relapsù po léèbì (viz citovaná literatura). Mùžeme se zároveò domnívat, že znaèná èást klientù terapeutických komunit je po jednorázovém užití èi epizodickém relapsu schopna dosáhnout abstinence od nealkoholových drog.

Graf 19 Frekvence užití návykových látek ve 12 mìsících po ukonèení léèby 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 %

83,9 %

30 % 46,7 % 20 %

35,0 % 26,8 %

10 %

16,7 %

16,0 % 8,0 %

2,1 %

Bup.

Metadon

0% Alkohol*

Drogy celkem**

Pervitin

OPI celkem***

Heroin

BZD

* Alkohol: klienti, kteøí ve 12 mìsících po léèbì užili alespoò jednou alkohol. ** Drogy celkem: klienti, kteøí ve 12 mìsících po léèbì užili alespoò jednu ze sledovaných nealkoholových drog. *** OPI celkem: heroin, buprenorfin, metadon.

155

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

Námi zjištìné výsledky jsou pozoruhodné ze tøí dùvodù. Prvním dùvodem je volba abstinence jako základního indikátoru pro hodnocení výsledkù léèby. Abstinence je nejpøísnìjším kritériem pro hodnocení výsledkù léèby uživatelù drog (Gossop et al., 1999). Abstinenci jako mìøítko výsledku léèby jsme zvolili zámìrnì, nebo sledované terapeutické komunity jsou abstinenènì orientované a poskytují léèbu vedoucí k abstinenci. Dùraz na abstinenci od drog a alkoholu je spoleèným znakem terapeutických komunit pro léèbu závislostí. Léèba v takových terapeutických komunitách se oznaèuje jako „léèba orientovaná k abstinenci“ (Tìmínová Richterová et al., 2008, s. 206). Aèkoli abstinence má klíèový význam, nejsou prostøedky ani cíle léèby orientovány výhradnì na neužití drog/alkoholu. Takový pohled opodstatòuje sledování zmìn v chování klientù i v dalších oblastech. „Abstinence však není cílem léèby v terapeutické komunitì, je pouze cestou, podmínkou a souèástí léèby a pro budoucnost nezbytným prostøedkem k tomu, aby se klient mohl zapojit do normálního života. […] Cílem léèby v terapeutické komunitì je zmìna životního stylu.“ (ibid). Kalina (2008c) upozoròuje na význam abstinence i v pøípadech, kdy se nejedná o abstinenci úplnou èi trvalou. De Leon (2000) vymezuje cíle léèby jako komplexní zmìnu životního stylu a osobní identity klienta, zahrnující abstinenci od drog, odmítnutí antisociálního životního stylu, rozvoj prosociálního chování a osobní upøímnosti. Druhým dùvodem je skuteènost, že klienti terapeutických komunit se vyznaèují znaènì závažným profilem obtíží v užívání drog, osobním a sociálním fungování a zdravotní oblasti. Srovnání klientù terapeutických komunit se všemi žadateli o léèbu v ÈR v roce 2008 ukázalo, že klienti terapeutických komunit se vyznaèují vyšší frekvencí užívání drog, injekèního užívání a závažnìjšími problémy v sociální oblasti. Zároveò jsme zjistili, že klienti terapeutických komunit ve vìtší míøe užívají více drog souèasnì a návykové látky zaèínají užívat ve velmi raném vìku (kapitola 5/1). Naše zjištìní je v souladu se závìry jiných výzkumných studií, které uvádìjí, že v terapeutických komunitách se léèí klienti se závažnìjším profilem obtíží než klienti v jiných léèebných modalitách (De Leon, 2010a; Gossop et al., 1999). Velmi povzbudivým zjištìním je, že klienti terapeutických komunit dosahují pøíznivých léèebných výsledkù, pøestože míra jejich obtíží v dobì zahájení léèby je znaèná. Na vyšší míru obtíží v øadì oblastí (užívání drog, sebevražedné myšlenky a pokusy, vysoká konzumace alkoholu, drogová kriminalita, nezamìstnanost) u klientù rezidenèních programù ve srovnání s uživateli drog v metadonových nebo abstinenènì orientovaných ambulantních programech upozoròují také Hubbard et al. (1989). Klienti rezidenèních programù mají delší kariéru užívání heroinu a ve vyšší míøe užívají více drog souèasnì, sdílejí injekèní náèiní, konzumují excesivnì alkohol a páchají trestnou èinnost než klienti jiných léèebných programù (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998; 1999). Øada studií ukázala, že u klientù terapeutických komunit se závažným profilem víceèetných a dlouhodobých obtíží dochází po léèbì k øadì pozitivních zlepšení. Studie NTORS ukázala, že u klientù rezidenèních programù dochází k signifikantnímu zvýšení abstinence od opiátù, stimulancií a benzodiazepinù po jednom roce od zahájení léèby (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998; Gossop et al., 1999). Z pùvodních 2,5 % na 37 % se zvýšila míra abstinence od všech sledovaných nealkoholových drog. Více než polovina klientù abstinovala od opiátù, stimulancia a benzodiazepiny neužívalo shodnì více než dvì tøetiny klientù. Zvýšení míry abstinence od drog po léèbì je doprovázeno signifikantním snížením kriminality (ibid). Etheridge et al. (1997) uvádìjí, že uživatelé drog s dalšími závažnými obtížemi, jako je bezdomovectví, duální psychiatrické diagnózy nebo HIV pozitivita pøevažují v dlouhodobých

156

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

rezidenèních programech; tito klienti vyžadují intenzivní léèbu. Zajímavá zjištìní o výsledcích rezidenèní léèby klientù se závažným profilem obtíží uvádìjí také další autoøi. Nuttbrock et al. (1997) zkoumali uživatelé drog a alkoholu, kteøí byli bez domova, a zároveò u nich byla zjištìna duální psychiatrická diagnóza; sledovaní klienti signifikantnì lépe odpovídali na léèbu v rezidenèní terapeutické komunitì než v ambulantním programu. Kingree et al. (1997) porovnávali HIV pozitivní a HIV negativní uživatele crack kokainu v rezidenèních programech. Skupina HIV pozitivních klientù vykazovala celkovì závažnìjší profil obtíží: vyšší míru bezdomovectví, nezamìstnanosti a trestné èinnosti. Pøesto zapojení do léèebného programu a dokonèení léèby nebylo významnì horší u HIV pozitivních klientù. Výsledky naznaèují, že HIV pozitivní uživatelé crack cocainu mohou být úspìšnì léèeni v rezidenèních programech. Hiller et al. (1996) zkoumali výsledky rezidenèní léèby uživatelù drog, jimž byla léèba naøízena soudnì. Klienti, kteøí léèbu dokonèili, byli signifikantnì ménì èasto zatèeni. Pokraèování v programu následné péèe významnì zvyšovalo udržení abstinence a zvyšovalo zamìstnanost klientù po léèbì. Pro klienty se závažným profilem obtíží mùže být znaènì obtížné dosáhnout uspokojivých výsledkù v ambulantních programech, které nemohou poskytnout stejnì intenzivní péèi jako rezidenèní léèba (Gossop et al., 1999). Gossop et al. (ibid) uvádìjí, že výše uvedené pøíklady nejenže naznaèují, že klienti s mimoøádnì závažným profilem dlouhodobých obtíží mohou významnì profitovat z rezidenèní léèby, ale že taková léèba mùže být indikována pøímo pro tuto skupinu klientù. Takové tvrzení opakovanì potvrzuje Kalina (2008c, s. 55), který píše o rozšiøování indikaèního spektra terapeutických komunit na ty „skupiny klientù69, které tento typ léèby èi sociální rehabilitace mohou potøebovat a s nimiž tøeba nikdo jiný nechtìl pracovat pro znaèné obtíže a komplikace […]“. Tøetím dùvodem je vysoká míra problémového užívání pervitinu u klientù terapeutických komunit v ÈR. ÈR se øadí k ne mnoha zemím, v nichž je užívání stimulaèních drog amfetaminového typu znaènì rozšíøeno (ACMD, 2005). Výzkumem podložených poznatkù o efektivitì léèby klientù, jejichž primární drogou je (met)amfetamin, je stále relativnì málo (Gossop, Marsden, & Stewart, 2000b; Hawke et al., 2000). Naše zjištìní ukazují, že problémoví uživatelé metamfetaminu dosahují po dlouhodobé léèbì v terapeutické komunitì znaènì pøíznivých výsledkù. Naše studie ukázala velmi dùležité zjištìní: u klientù, kteøí zahájili léèbu v terapeutické komunitì, došlo k velmi výraznému zlepšení v oblasti užívání drog. Po jednom roce od ukonèení léèby v terapeutické komunitì se signifikantnì zvýšilo procento klientù abstinujících od nealkoholových drog. Signifikantní zvýšení míry abstinence po léèbì v terapeutické komunitì spolu se zlepšeními v dalších oblastech (viz následující èásti této kapitoly) pøedstavují znaèný pøínos pro klienty, jejich blízké i pro spoleènost. Zároveò se jedná o velmi povzbudivé výsledky pro terapeutické komunity a další návazné adiktologické služby. Neménì povzbudivým zjištìním je, že naše závìry jsou konzistentní se zahranièními studiemi (napø. Gossop, Marsden, & Stewart, 1998; Kalina, 2008c; NIDA, 2002). 69 Souèasnou klientelu terapeutických komunit pro drogovì závislé tvoøí závislí trpící další psychickou poruchou, drogy užívající bezdomovci, drogy užívající nemocní AIDS, drogovì závislí, dìti a dospívající užívající drogy a trpící dalšími poruchami chování, závislé matky s dìtmi, pøíslušníci etnických minorit, klienti v substituèních programech. V podstatì se jedná o všechny skupiny klientù, u nichž je užívání drog souèástí komplexu zdravotních, psychických a sociálních problémù (Kalina, 2008c).

157

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

6/4

Konzumace alkoholu

Po jednom roce od ukonèení léèby došlo k èásteènému zlepšení v konzumaci alkoholu u klientù terapeutických komunit. 66,4 % respondentù konzumovalo alkohol v posledních 30 dnech v období jednoho roku od ukonèení léèby. Procento klientù, kteøí abstinovali od alkoholu, se po jednom roce od ukonèení léèby zvýšilo z 28,4 % na 33,5 % (graf 20); tato zmìna však nebyla potvrzena jako statisticky významná. Relativnì vysoké procento klientù abstinujících od alkoholu je ovlivnìno skuteèností, že po jednom roce od ukonèení léèby se 25,6 % klientù nacházela v programu èi zaøízení, kde jsou uplatòovány restrikce vùèi konzumaci alkoholu70 (graf 17). Po jednom roce od ukonèení léèby od alkoholu „dobrovolnì“ abstinuje 7,9 % klientù. Takto nízká míra abstinence od alkoholu je v kontrastu s vysokou mírou abstinence od nealkoholových drog. Signifikantnì se zvýšilo procento klientù konzumujících alkohol v mírné míøe. Zatímco pøed léèbou bylo takových klientù 17,0 %, jeden rok po léèbì 35,0 % klientù uvedlo, že konzumuje alkohol ve spoleèensky pøijatelné míøe, která nepøedstavuje riziko prokazatelnì škodlivých zdravotních následkù. Jeden rok po léèbì v terapeutické komunitnì se signifikantnì snížilo procento klientù konzumujících alkohol ve škodlivé míøe, a to z 54,5 % na 31,3 %.

Graf 20 Konzumace alkoholu pøed léèbou a jeden rok po léèbì 60 % Pøed léèbou

Po léèbì

50 %

40 %

30 % 54,5 % 20 % 35,0 %

33,5 %

31,3 %

28,4 % 10 %

17,0 %

0% Abstinence

Mírné pití

Škodlivé pití

70 11,7 % respondentù bylo klienty doléèovacího programu (ambulantní nebo s chránìným bydlením), 9,5 % se nacházelo v nové rezidenèní léèbì a 4,4 % ve výkonu trestu odnìtí svobody.

158

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

Po jednom roce od ukonèení léèby jsme zaznamenali signifikantní snížení frekvence konzumace alkoholu, množství vypitého alkoholu a zároveò významnì ménì klientù konzumovalo alkohol dennì nebo témìø dennì (21–30 dnù v posledním mìsíci) (tabulka 47). Z 13,6 % na 7,2 % kleslo procento klientù konzumujících alkohol dennì nebo témìø dennì. Prùmìrné denní množství 11,9 vypitých standardních sklenic ve 30 dnech pøed zaèátkem léèby u této podskupiny klientù je znepokojující. Taková konzumace odpovídá množství 0,6 litru destilátu. Po jednom roce od ukonèení léèby došlo u této skupiny klientù ke znaènému snížení prùmìrného množství vypitých standardních sklenic za den, a to z 11,9 na 2,8. Pøed zaèátkem léèby klienti terapeutických komunit konzumovali alkohol prùmìrnì v 12,1 dnech, po jednom roce od ukonèení léèby to bylo v 7 dnech. Prùmìrné množství vypitých sklenic se signifikantnì zredukovalo témìø o polovinu, a to ze 7,6 na 3,6 standardních sklenic. Tab. 47 Konzumace alkoholu pøed léèbou a jeden rok po ukonèení léèby (období 30 dnù) Konzumace alkoholu

Pøed léèbou

Po léèbì

Škodlivé pití

54,5 %

31,3 %

Denní / témìø denní pití

13,6 %

7,2 %

11,9

2,8

28,4 %

33,5 %

12,1

7,0

7,6

3,6

Množství (sklenic za den) Abstinence Frekvence pití (dny)

a

Množství (sklenic za den) a

a

Frekvence pití a množství zahrnují všechny klienty, kteøí konzumovali alkohol.

Výše uvedené závìry ukazují nìkteré pozitivní zmìny v konzumaci alkoholu jeden rok po léèbì v terapeutické komunitì. Nelze z nich však zjistit individuální zmìny v konzumaci alkoholu u jednotlivých klientù. Abychom mohli individuální zmìny sledovat, rozdìlili jsme klienty do 5 skupin podle konzumace alkoholu pøed léèbou a jeden rok po léèbì: (1) abstinenti pøed i po léèbì (nedošlo ke zmìnì), (2) mírní konzumenti, u nichž nedošlo ke zmìnì (pili alkohol s mírou pøed i po léèbì), (3) klienti, u nichž došlo ke zlepšení (pøed léèbou pili alkohol ve škodlivé míøe, ale po léèbì pili s mírou nebo abstinovali), (4) respondenti, u nichž došlo ke zhoršení (pøed léèbou abstinovali/pili s mírou, ale po léèbì uvedli škodlivou konzumaci alkoholu), (5) konzumenti alkoholu ve škodlivé míøe pøed i po léèbì (nedošlo ke zmìnì škodlivého pití). Procenta klientù v jednotlivých kategoriích jsou uvedena v tabulce 48. Celkem u 30,6 % respondentù nedošlo ke zmìnì škodlivého pití nebo jsme zaznamenali zhoršení (z abstinence/mírného pití pøed léèbou na škodlivé pití po léèbì). Znepokojující je zejména zjištìní, že 15,3 % klientù po léèbì konzumovalo alkohol ve škodlivé míøe, pøestože pøed léèbou abstinovali nebo pili s mírou. U této podskupiny klientù došlo ke zhoršení v konzumaci alkoholu. U 69,2 % klientù jsme zaznamenali zlepšení (zmìna škodlivého pití na abstinenci/mírné pití) nebo pokraèování v mírném pití/abstinenci. Takové zjištìní je velmi povzbuzující. Pouze malá èást klientù (8,7 %) abstinovala od alkoholu pøed léèbu i po jednom roce od ukonèení léèby.

159

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

Tab. 48 Konzumace alkoholu jeden rok po ukonèení léèby (období 30 dnù) Odpovìï na léèbu

Klienti 1 rok po léèbì

Pokraèuje v abstinenci

8,7 % (N = 12)

Pokraèuje v mírném pití

29,9 % (N = 41)

Pokraèuje ve škodlivém pití

15,3 % (N = 21)

Zlepšení

30,6 % (N = 42)

Zhoršení

15,3 % (N = 21)

Z ÈR nám není známa žádná studie uživatelù nelegálních drog hodnotící zmìny v užívání alkoholu po abstinenènì orientované rezidenèní léèbì. Naše zjištìní ukazují, že znaèná èást klientù, kteøí pøicházejí do terapeutických komunit primárnì urèených pro léèbu uživatelù nelegálních návykových látek, má závažné obtíže s konzumací alkoholu. Po jednom roce od ukonèení léèby jsme zjistili nìkolik významných zlepšení ve vzorcích konzumace alkoholu. Z 28,4 % na 33,5 % se zvýšilo procento klientù abstinujících od alkoholu; tato zmìna však nebyla potvrzena jako signifikantnì významná. Po jednom roce od ukonèení léèby se signifikantnì zvýšilo procento klientù konzumujících alkohol ve spoleèensky pøijatelné míøe a zároveò se signifikantnì snížilo procento klientù konzumujících alkohol ve škodlivé míøe. Výraznì se snížila frekvence pití i množství konzumovaného alkoholu. Ne všechny výsledky týkající se konzumace alkoholu jsou stejnì pozitivní a povzbudivé. Pøestože jsme zjistili øadu pozitivních zmìn v konzumaci alkoholu jeden rok po ukonèení léèby, je zøejmé, že 31,3 % klientù konzumuje alkohol v míøe, která prokazatelnì poškozuje zdraví fyzické i duševní. Takové závìry jsou v kontrastu s mimoøádnými zlepšeními v oblasti užívání nealkoholových drog. Obdobná zjištìní uvádìjí Gossop et al. (2000a), kteøí se domnívají, že rozdíl je do jisté míry zpùsoben faktem, že zkoumaný soubor je pøijímán do léèby na základì problémù v souvislosti s užíváním nelegálních drog a pro nìkteré klienty nemusí alkohol pøedstavovat problém nebo pití není jako problém vnímáno. Rovnìž pracovníci léèebných programù pro uživatele nelegálních drog mohou alkohol a s ním spojené obtíže snadno pøehlížet. Zjištìné rozdíly mohou rovnìž znamenat, že zmìny v užívání nelegálních drog a v pití alkoholu jsou na sobì do jisté míry nezávislé (ibid). Rovnìž individuální zmìny v konzumaci alkoholu po léèbì nejsou zcela pøesvìdèivé, nebo se ukázalo, že 30,6 % klientù po léèbì pokraèovalo ve škodlivé konzumaci alkoholu nebo u nich dokonce došlo ke zhoršení (tzn. že pøed léèbou od alkoholu abstinovali nebo pili s mírou). Domníváme se, že u sledované skupiny klientù mohou být problémy spojené s nadmìrnou konzumací alkoholu více viditelné po té, co bylo dosaženo abstinence od nelegálních drog. Excesivní konzumace alkoholu po léèbì pøedstavuje znaèné riziko osobních, zdravotních a sociálních komplikací po jinak úspìšné léèbì. Zmìny v konzumaci alkoholu po léèbì – i pøes øadu pozitivních zjištìní – nelze považovat za zcela uspokojivé. Taková zjištìní korespondují se závìry NTORS (napø. Gossop, Marsden, & Stewart, 1998; Gossop, Marsden, Stewart et al., 2000a). 28,4 % klientù abstinovalo od alkoholu pøed léèbou v terapeutické komunitì, jeden rok po léèbì to bylo 33,5 % klientù. Takové zjištìní je konzistentní se závìry NTORS (Gossop, Marsden, Stewart et al., 2000a). Takové zjištìní je velmi zajímavé, uvážíme-li vysokou míru užívání

160

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

nealkoholových drog mezi klienty terapeutických komunit. Naše výsledky jsou konzistentní s mírou abstinence v obecné populaci. Výbìrové šetøení o zdravotním stavu a životním stylu èeské populace v roce 2006 ukázaly, že v posledních 30 dnech abstinovalo od alkoholu 26 % respondentù (Brožová, 2006). Skupiny abstinujících klientù pøed a jeden rok po léèbì nejsou tvoøeny stejnými jedinci. Pouze 8,7 % klientù abstinovalo od alkoholu v obou sledovaných obdobích. Pro relativnì vysokou míru abstinence od alkoholu pøed léèbou mezi uživateli nelegálních drog nemáme uspokojivé vysvìtlení (Gossop, Marsden, Stewart et al., 2000a). Lepší porozumìní dùvodùm pro abstinenci od alkoholu mezi uživateli drog, mùže mít znaèný klinický pøínos pøi øešení problematiky nadmìrného pití u uživatelù drog po léèbì (ibid). Naše zjištìní o zmìnách v konzumaci alkoholu po léèbì jsou obdobné jako závìry studie NTORS po jednom roce od zahájení rezidenèní léèby (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998; Gossop, Marsden, Stewart et al., 2000a): 30 % klientù rezidenèních zaøízení abstinovalo od alkoholu v 90 dnech pøed léèbou, po jednom roce od zahájení léèby abstinovalo od alkoholu 37 % klientù, avšak tato zmìna nebyla potvrzena jako signifikantnì významná. Zredukovalo se procento konzumentù alkoholu pøekraèujících doporuèené limity pro bezpeènìjší pití, a to z 33 % na 19 %. Procento denních konzumentù alkoholu se zredukovalo z pùvodních 17 % na 7 %. Aèkoli se prùmìrné denní množství vypitého alkoholu snížilo o 50 %, klienti rezidenèních programù nadále znaènì pøekraèovali doporuèené limity pro bezpeènìjší pití. Gossop et al. (2000a) uvádìjí, že takové výsledky jsou v kontrastu se signifikantními zmìnami a zlepšeními v užívání nelegálních drog a pozitivními zmìnami v dalších oblastech. Potvrdily se závìry zahranièních studií, že vysoká míra konzumace alkoholu pøedstavuje problém také pro populaci uživatelù nelegálních drog (Gossop, 2004; Gossop, Marsden, & Stewart, 1998; Gossop, Marsden, Stewart et al., 2000a). Nadmìrné pití alkoholu se u tìchto klientù vyskytuje pøed léèbou i po léèbì. Jedná se o závažný problém. Øada klientù pøichází do léèby s onemocnìním jater a/nebo závažnými psychickými obtížemi. Souèasné užívání alkoholu a jiných drog pøedstavuje znaèné riziko pøedávkování. Alkohol jako sekundární droga mùže být pøehlížen a jinak efektivní léèebné programy mu nevìnují dostateènou pozornost (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998). Problematice konzumace alkoholu mezi klienty užívajícími nelegální drogy nebyla v ÈR dosud vìnována náležitá pozornost. Klienti i pracovníci v odborných adiktologických službách mohou a již zámìrnì èi nevìdomì pøehlížet problematiku nadmìrného pití. Konzumace alkoholu jako sekundární drogy je zpravidla ve stínu problémù spojených s užíváním nelegálních drog. Naše závìry jsou konzistentní se zahranièními studiemi (Gossop, 2004; Gossop, Marsden, & Stewart, 1998; Gossop, Marsden, Stewart et al., 2000a), které ukazují, že rozsah a závažnost nadmìrného pití mezi uživateli nelegálních drog pøed léèbou i po léèbì pøedstavují znaèný problém. Rovnìž se potvrdilo, že klienti terapeutických komunit netvoøí homogenní populaci vzhledem ke konzumaci alkoholu. Efektivní intervence zamìøené na nadmìrné pití mezi klienty preferujícími nelegální drogy mùže významnì pøispìt ke zlepšení léèebných výsledkù terapeutických komunit.

161

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

6/5

Injekèní užívání drog a sexuálnì rizikové

chování Míra rizikového chování v souvislosti s injekèním užíváním drog a sexuálním chováním mezi klienty terapeutických komunit je znaèná. 76,1 % klientù terapeutických komunit užívalo pøed léèbou drogy injekènì. Celoživotní prevalence injekèního užívání drog mezi klienty terapeutických komunit dosahuje 92,0 %. 29,1 % klientù sdílelo injekèní náèiní ve 30 dnech pøed zaèátkem léèby. 48,8 % klientù mìlo pohlavní styk bez použití kondomu ve sledovaném období. Naše zjištìní ukazují, že znaèná èást uživatelù drog vystavila sebe a své okolí znaènému riziku nákazy a šíøení krví pøenosných infekèních chorob. Jeden rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì se signifikantnì snížil poèet klientù užívajících drogy injekènì a sdílejících injekèní náèiní (graf 21). Z 76,1 % na 10,9 % kleslo procento injekèních uživatelù drog. Významnì se snížil poèet klientù sdílejících injekèní náèiní. Jeden rok po odchodu z terapeutické komunity sdílelo injekèní náèiní 0,7 % klientù, zatímco pøed nástupem do léèby to bylo 29,1 % dotázaných. Jen k dílèímu zlepšení došlo v sexuálnì rizikovém chování. Poèet klientù, kteøí uvedli pohlavní styk bez použití kondomu, zùstal prakticky nezmìnìn. 48,8 % klientù mìlo nechránìný pohlavní styk pøed léèbou, jeden rok po ukonèení léèby to bylo 45,9 %. Avšak signifikantnì se snížil poèet klientù, kteøí mìli pohlavní styk bez použití kondomu se dvìma a více partnery. Zatímco pøed léèbou uvedlo sexuálnì promiskuitní chování 17,6 % dotázaných, po léèbì to bylo 5,8 % respondentù.

Graf 21 Rizikové chování pøed léèbou a 1 rok po léèbì 80 % Pøed léèbou

Po léèbì

70 % 60 % 50 % 40 %

76,1 %

30 % 48,8, % 45,9 %

20 % 29,1 % 10 % 10,9 %

17,6 % 0,7 %

5,8 %

0% Injekèní užívání

* Bez použití kondomu

162

Sdílení injekèního

Pohlavní styk bez

2 a více sex.

náèiní

kondomu

partnerù*

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

Procenta uvedená v grafu 21 ukazují celkové zmìny v rizikovém chování klientù terapeutických komunit pøed léèbou a po léèbì. Zmínìný graf však nezaznamenává zmìny v chování uvnitø zkoumané skupiny klientù. Celkové hodnoty v grafu 19 neukazují, kde ve sledovaném souboru (ne)došlo ke zmìnì. Tyto výsledky neukazují, zdali je èást respondentù rezistentní vùèi zmìnì nebo nedošlo-li k zahájení rizikového chování u klientù, kteøí se pøed léèbou rizikovì nechovali. Tabulka 49 uvádí individuální zmìny v rizikovém chování podle ètyø kategorií: (1) klienti, u nichž se nevyskytovalo žádné rizikové chování a to ani pøed léèbou ani po jednom roce od odchodu z terapeutické komunity, (2) klienti s rizikovým chováním pøed léèbou, ale nikoli po jednom roce, (3) klienti, kteøí se nechovali rizikovì pøed léèbou, ale po léèbì lze jejich chování oznaèit za rizikové v souvislosti s injekèním užíváním drog a v souvislosti se sexuálním chováním, (4) klienti s rizikovým chováním v obou sledovaných obdobích, tj. pøed léèbou a jeden rok po ukonèení léèby. Pøedposlední sloupec tabulky 49 – Pouze po roce – ukazuje klienty, kteøí se nechovali rizikovì pøed léèbou, avšak po jednom roce od odchodu z terapeutické komunity se rizikovì chovali. V posledním sloupci – Pøed léèbou a po roce – jsou zahrnuti klienti, jejichž rizikové chování se ve sledovaném období nezmìnilo. 10,2 % klientù užívalo drogy injekènì pøed léèbou i po léèbì. 0,7 % klientù užívalo drogy injekènì pouze po léèbì. Shodnì 0,7 % klientù pøed léèbou i po léèbì sdílelo injekèní náèiní. U sexuálnì rizikového chování jsme zjistili, že nechránìný pohlavní styk mìlo pouze po léèbì 21,1 % klientù a 24,8 % klientù mìlo nechránìný pohlavní styk pøed léèbou i po léèbì. 5,1 % klientù mìlo nechránìný pohlavní styk se dvìma a více partnery pouze po léèbì a 0,7 % klientù mìlo nechránìný pohlavní styk se dvìma a více partnery pøed léèbou i po léèbì. Uvedená zjištìní považujeme za dùležitá. Celkové výsledky ukazují na významné snížení rizikového chování po jednom roce od ukonèení léèby v terapeutické komunitì. Individuální zmìny však ukazují, že ve sledovaném souboru jsou klienti, kteøí se zaèali chovat rizikovì po léèbì nebo po léèbì v rizikovém chování pokraèovali. Takové chování nadále pøedstavuje riziko šíøení krví pøenosných infekèních chorob. Tab. 49 Rizikové chování v souvislosti s injekèním užíváním drog a sexuálním chováním pøed léèbou a 1 rok po léèbì Rizikové chování

a

Ani pøed léèbou ani po roce

Pouze pøed léèbou

Pouze po roce

Pøed léèbou a po roce

Injekèní užívání

23,3 % (32)

65,6 % (90)

0,7 % (1)

10,2 % (14)

Sdílení injekèního náèiní

78,8 % (108)

20,5 % (28)

0% (0)

0,7 % (1)

Nechránìný pohlavní styk

31,3 % (43)

22,6 % (31)

21,1 % (29)

24,8 % (34)

Dva a více sex. partnerùa

77,3 % (106)

16,7 % (23)

5,1 % (7)

0,7 % (1)

Sledujeme nechránìný pohlavní styk se dvìma a více partnery v rozhodném období.

Pozn.: Sledovaným obdobím je 30 dnù v období pøed zaèátkem léèby a v období jednoho roku po odchodu z terapeutické komunity. Èísla v závorkách vyjadøují poèty klientù.

163

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

Naše zjištìní jsou konzistentní s výsledky jiných výzkumných studií. Závìry NTORS ukazují na významné snížení rizikového chování u uživatelù drog, kteøí se léèili v rezidenèních programech (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998; Gossop et al., 2002b). Zmìna byla zjištìna u injekèního užívání drog a také u sexuálnì rizikového chování. Procento klientù, kteøí užívali drogy injekènì, se snížilo témìø o polovinu (z 61 % na 33 %), zhruba o tøetinu se zredukovalo procento klientù sdílejících injekèní náèiní (z 19 % na 7 %), z 66 % na 52 % pokleslo procento klientù nepoužívajících kondom s pravidelným sexuálním partnerem a o více než polovinu (z 36 % na 16 %) se zredukovalo procento klientù nepoužívajících kondom s jiným než pravidelným sexuálním partnerem (Gossop et al., 2002b). Rovnìž další autoøi poukazují na snížení rizikového chování uživatelù drog po léèbì v terapeutické komunitì (napø. Hubbard et al., 1989; Simpson, Joe, & Brown, 1997; Wilson, 1978). U vìtšiny klientù, kteøí se chovali rizikovì pøed léèbou, jsme stejné chování nezaznamenali po jednom roce od ukonèení léèby. Ne všechny výsledky v oblasti rizikového chování ukazují pozitivní zmìny a nìkterá zjištìní jsou znepokojivá. Relativnì malá èást klientù pokraèovala v rizikovém chování po léèbì: 10,9 % klientù užívalo drogy injekènì a 45,9 % klientù praktikovalo nechránìný pohlavní styk. Procento klientù, kteøí mìli pohlavní styk bez použití kondomu, zùstalo prakticky nezmìnìno. 5,8 % klientù mìlo nechránìný pohlavní styk se dvìma a více partnery. Aèkoli celkovì došlo k velmi výraznému snížení rizikového chování, naše výsledky ukazují, že zejména sexuálnì rizikové chování a injekèní užívání drog mùže pøedstavovat pøetrvávající problém po jinak úspìšné léèbì závislosti. Takové chování pøedstavuje pokraèující riziko šíøení krví pøenosných infekèních chorob. Pøesto jsou zjištìné výsledky znaènì povzbudivé. Podstatnì se zlepšilo rizikového chování v nìkolika oblastech souèasnì. Po jednom roce od odchodu z terapeutické komunity jsme zaznamenali významné snížení injekèního užívání drog, sdílení injekèního náèiní a také sexuálnì promiskuitního chování. Takové zlepšení znamená významné snížení rizika nákazy a šíøení krví pøenosných infekèních chorob. Zmìny v rizikovém chování v souvislosti s injekèním užíváním drog a sexuálnì rizikovým chováním nelze oddìlit od celkové zmìny životního stylu podstatné èásti klientù terapeutických komunit. Naše studie ukazuje významný nárùst abstinence od nelegálních návykových látek a další pozitivní zmìny související s novým životním stylem po léèbì v terapeutické komunitì. Lze pøedpokládat, že zlepšení v rizikovém chování spíše souvisí s celkovými zmìnami a pravdìpodobnì jen ve velmi omezené míøe se jedná o pøímý výsledek léèebných intervencí v terapeutické komunitì. Obecnì lze zmìny rizikového chování chápat jako pøíklady pozitivních zmìn v chování klientù po dlouhodobé léèbì v terapeutické komunitì pro uživatele drog. Hodnotu dosažených výsledkù zvýrazòuje rovnìž fakt, že v terapeutických komunitách se léèí dlouhodobí uživatelé drog s širokou škálou znaènì závažných obtíží. Je zøejmé, že i tato skupina problémových uživatelù drog je schopna dosáhnout velmi výrazných a pozitivních zmìn ve svém chování.

164

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

6/6

Kriminalita

Zmìna kriminálního chování patøí spolu s užíváním drog mezi nejdùležitìjší ukazatele úspìšnosti léèby v terapeutické komunitì (Kalina, 2008c). „Léèba je nejúèinnìjší prevencí další trestné èinnosti u mužù i žen s problematikou užívání drog“ (Kalina, 2008a, s. 298). Jeden rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì jsme zjistili velmi výrazné snížení kriminálního chování. Ke zlepšení došlo ve dvou sledovaných oblastech. Signifikantnì se snížil poèet klientù zapojených do kriminálních aktivit a zároveò došlo k signifikantnímu poklesu poètu spáchaných trestných èinù. Jeden rok po ukonèení léèby se významnì snížilo procento klientù zapojených do drogové (prodej a výroba drog) i nedrogové (zejména rùzné formy majetkové trestní èinnosti) kriminality (graf 22). 73,2 % klientù páchalo trestnou èinnost v období 30 dní pøed léèbou, po 1 roce od odchodu z terapeutické komunity to bylo 9,6 % klientù. Procento klientù zapojených do drogové trestné èinnosti se zredukovalo z 58,5 % na 5,1 %. U nedrogové kriminality jsme zaznamenali pokles z 56,8 % na 7,4 %.

Graf 22 Kriminalita pøed léèbou a 1 rok po léèbì 80 % Pøed léèbou

Po léèbì

70 % 60 % 50 % 40 % 73,2 % 30 %

58,5 %

56,8 %

20 % 10 % 9,6 % 0% Kriminalita celkem

5,1 % Drogová kriminalita

7,4 % Nedrogová kriminalita

Výsledky jeden rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì ukazují, že se signifikantnì snížilo procento klientù zapojených do jednotlivých trestných èinù (tabulka 50). Distribuce drog a krádeže v obchodì byly dva nejèastìji páchané trestné èiny v období 30 dnù pøed léèbou. Z 55,6 % na 5,1 % se snížilo procento klientù zapojených do distribuce drog. Z 39,7 % na 4,4 % pokleslo procento klientù páchajících krádeže v obchodì. Výskyt kapesních krádeží,

165

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

krádeží z bytu a krádeží auta jsme po jednom roce nezaznamenali vùbec. Navzdory signifikantnímu poklesu ve frekvenci jednotlivých trestných èinù zùstávají distribuce drog a krádeže v obchodì nejèastìji páchanými trestnými èiny. Tab. 50 Frekvence trestných èinù pøed léèbou a 1 rok po léèbì Trestný èin

a

a

Pøed léèbou

Po léèbì

Distribuce drog

55,6 %

5,1 %

Krádež v obchodì

39,7 %

4,4 %

Výroba drog

25,0 %

1,5 %

Krádeže kapesní a jiné

19,8 %

0%

Krádež z auta

13,6 %

0,7 %

Krádež z bytu

11,3 %

0%

Krádež auta

10,7 %

0%

Podvod/padìlání

8,5 %

2,2 %

30 dnù pøed zahájením léèby a posledních 30 dnù v období jednoho roku po ukonèení léèby

Významné snížení kriminálního chování se projevilo rovnìž v poklesu poètu trestných èinù spáchaných jeden rok po léèbì (tabulka 51). Z 12 728 na 478 se snížil celkový poèet spáchaných trestných èinù, což pøedstavuje redukci o 96,2 %. K velmi znatelnému poklesu došlo v poètu spáchaných drogových i nedrogových trestných èinù. Distribuce drog byla nejpoèetnìji páchaným trestným èinem ve 30 dnech pøed léèbou (8 570 pøípadù). Po jednom roce od odchodu z terapeutické komunity došlo k poklesu o 96,5 % (295 pøípadù). O 93,9 % poklesl poèet krádeží v obchodì: z 2 303 na 140 pøípadù. U pìti trestných èinù (krádeže kapesní a jiné na osobách, øízení motorového vozidla pod vlivem alkoholu a drog, krádež z bytu, krádež auta a loupežné pøepadení) jsme nezaznamenali jejich výskyt po jednom roce od odchodu z terapeutické komunity. Aèkoli pøed léèbou byly krádeže kapesní a jiné na osobách tøetím nejpoèetnìjším trestným èinem (celkem 485 pøípadù), v období jednoho roku po léèbì došlo k poklesu výskytu tìchto krádeží o 100 %. a

a

Tab. 51 Poèty trestných èinù pøed léèbou , 1 rok po léèbì a rozdíl v % Trestný èin

Pøed léèbou

Po léèbì

Rozdíl (%)

Distribuce drog

8 570

295

–96,5 %

Krádež v obchodì

2 303

140

–93,9 %

Krádeže kapesní a jiné

485

0

–100 %

Krádež z auta

457

1

–99,7 %

451

35

–92,2 %

195

0

–100 %

104

0

–100 %

Výroba drog Øízení vozidla Krádež z bytu

166

b

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

Trestný èin

Pøed léèbou

Po léèbì

Rozdíl (%)

Krádež auta

99

0

–100 %

Podvod / padìlání

62

7

–88,7 %

Loupežné pøepadení

2

0

-100 %

12 728

478

–96,2 %

Celkem a

30 dnù pøed zahájením léèby a posledních 30 dnù v období jednoho roku po ukonèení léèby

b

Øízení motorového vozidla pod vlivem drog/alkoholu

Zatímco 48,8 % klientù pøicházelo do terapeutické komunity s rozmanitými obtížemi v trestnì právní oblasti, jeden rok po ukonèení léèby uvedlo tyto problémy 38,9 % dotázaných. V obou sledovaných obdobích se nejèastìji jednalo o podmíneèné odsouzení, probíhající trestní stíhání a exekuce. Naše výsledky ukazují na signifikantní pokles procenta klientù zapojených do trestné èinnosti a také na redukci celkového poètu trestných èinù po jednom roce od ukonèení léèby v terapeutické komunitì. Zjištìné výsledky jsou velmi pozitivní a povzbudivé, uvážíme-li, že øada klientù terapeutických komunit pøichází do léèby s velmi dlouhou a komplikovanou kriminální kariérou. Pøíznivým zjištìním je, že naše výsledky jsou konzistentní se závìry zahranièních výzkumných studií. Výsledky léèby uživatelù drog ukazují na významné snížení kriminálního chování po léèbì (Ball & Alan, 1991; Gossop, Marsden, & Stewart, 1998; Gossop et al., 2005; Hubbard et al., 1989; NIDA, 2002; Rawlings, 2001; Simpson, Joe, & Brown, 1997). U klientù sledovaných ve studii NTORS se po léèbì podstatnì snížila drogová i nedrogová kriminalita (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998). Po jednom roce od zahájení léèby klesla frekvence trestných èinù mezi klienty, kteøí prošli rezidenèní léèbou zhruba o polovinu (Gossop et al., 1999). Procento klientù, kteøí se v 90 dnech pøed léèbou dopustili krádeže v obchodì, kleslo z 36 % na 20 % po jednom roce od nástupu do léèby. Z 10 % na 3 % kleslo procento klientù, kteøí se dopustili loupeže, v pøípadì vloupání došlo k poklesu z 14 % na 6 % a v pøípadì podvodu k poklesu z 19 % na 10 %. Majetková trestná èinnost (krádež v obchodì, loupež, vloupání a podvod) klesla z 51 % na 17 % po jednom roce od zahájení léèby. 33 % klientù pøiznalo, že byli pøed léèbou zapojeni do prodeje drog, zatímco po léèbì to bylo 17 %. Výsledky NTORS ukázaly, že významný pokles kriminálního chování je doprovázen znaèným snížením míry užívání drog po léèbì (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998; Gossop et al., 1999). Pøestože jsme zjistili øadu pozitivních a povzbudivých výsledkù, ne všechny výsledky v oblasti kriminálního chování jsou zcela uspokojivé. Jeden rok po ukonèení léèby jsme zaznamenali velmi signifikantní snížení procenta klientù zapojených do trestné èinnosti a rovnìž signifikantní snížení poètu spáchaných trestných èinù. Zároveò se ukázalo, že 9,6 % klientù je zapojeno do trestné èinnosti jeden rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì. Ve sledovaném období tato skupina klientù spáchala 478 trestných èinù. Pomìr drogových a nedrogových trestných èinù zùstal nezmìnìn. Drogové trestné èiny pøedstavují dvì tøetiny všech spáchaných trestných èinù. Ve 30 dnech jeden rok po ukonèení léèby pøipadá na jednoho klienta prùmìrnì 37 trestných èinù (25 drogových a 11 nedrogových trestných èinù). Ve všech

167

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

dostupných studiích výsledkù léèby uživatelù drog nalezneme skupinu respondentù, u nichž pøetrvává kriminální chování po léèbì. Výsledky NTORS uvádíme níže. Hubbard et al. (1989) zjistili snížení procenta klientù zapojených do trestné èinnosti na 19,8 % až 7,6 % v období tøí až pìti let po léèbì (v závislosti na typu absolvované léèby). Zjištìné snížení kriminálního chování lze jen velmi omezenì vidìt jako pøímý výsledek léèebných intervencí v terapeutické komunitì. Snížení kriminálního chování zpravidla nepatøí mezi explicitní cíle léèby a terapeutické komunity nepoužívají specifické intervence zamìøené výhradnì na problematiku kriminálního chování klientù. Základním cílem léèby v terapeutické komunitì je zmìna životního stylu a sebepojetí klienta. Významné snížení kriminálního chování po léèbì lze proto chápat spíše jako dùsledek komplexních zmìn, které souèasnì zahrnují abstinenci od nealkoholových drog (nebo snížení užívání návykových látek), zvýšení zamìstnanosti, obnovu sociálních vazeb mimo drogové prostøedí a další pozitivní zmìny. Takové ukazatele signalizují, „že klient zmìnil životní styl a pøinejmenším se vyvázal z kontaktù s „toxickým“ a kriminogenním prostøedím“ (Kalina, 2008a, s. 299). Snížení kriminality však patøí mezi nejdùležitìjší výsledky a ukazatele úspìšné léèby uživatelù drog (Kalina, 2008c; McLellan et al., 1997). Gossop et al. (2000b) upozoròují na rozdíly mezi závìry evaluaèních studií výsledkù léèby ve Velké Británii a v USA. Zatímco ve Velké Británii závìry NTORS ukazují, že snížení kriminálního chování souvisí s poklesem užívání heroinu, výsledky obdobných studií v USA (kapitola 3) spojují kriminalitu s užíváním crack kokainu. Tento na první pohled viditelný rozdíl velmi pravdìpodobnì odráží místní odlišnosti v užívání drog ve Velké Británii a v USA (Gossop, Marsden, Stewart et al., 2000b). My jsme zjistili podobný rozdíl související s vysokou mírou konzumace pervitinu mezi problémovými uživateli drog v ÈR. Naše závìry ukazují na spojitost mezi vysokou mírou užívání pervitinu a èastìjším pácháním nedrogové i drogové kriminality. Rovnìž pravidelní uživatelé heroinu v námi sledovaném souboru byli signifikantnì více zapojeni do nedrogové kriminality. Mùžeme pøedpokládat, že zjištìní o spojitosti mezi èastým užíváním pervitinu a kriminálním chováním odráží specifika drogové scény v ÈR. V ÈR mezi problémovými uživateli drog jasnì dominují uživatelé pervitinu, kterých jsou zhruba tøi ètvrtiny (28,2 tis.) zatímco uživatelù opiátù (pøedevším heroin a buprenorfin) je jedna ètvrtina (11 tis.) (Mravèík et al., 2011). Aèkoli je v ÈR mezi problémovými uživateli opiátù témìø vyrovnaný podíl uživatelù heroinu (55 %) a buprenorfinu (45 %), naše závìry nepotvrzují souvislost mezi užíváním buprenorfinu a vyšší mírou nedrogové (tj. pøevážnì majetkové) trestné èinnosti. Mùžeme se domnívat, že takové zjištìní alespoò do jisté míry souvisí s dostupností a cenou buprenorfinu na èerném trhu. Buprenorfin je nejlevnìjší drogou na otevøené drogové scénì v Praze a v porovnání s heroinem je také pomìrnì snadno dostupný (Herzog, 2011). Zatímco heroin – u jehož pravidelných uživatelù jsme zjistili signifikantnì vyšší míru nedrogové kriminality než u uživatelù buprenorfinu – je na otevøené drogové scénì v Praze jen omezenì dostupný, jeho kvalita je dlouhodobì nízká a cena v porovnání s buprenorfinem je nìkolika násobnì vyšší (Herzog, 2011; Mravèík et al., 2011). Hodnocení výsledkù léèby v reálném prostøedí odborných služeb je dùležité, nebo pomáhá zjistit, co v praxi funguje (Gossop, Marsden, Stewart et al., 2000b). Naše studie sleduje klienty od zahájení léèby v terapeutické komunitì až do období jednoho roku po léèbì. Zde prezentované výsledky ukazují, že øada dlouhodobých uživatelù drog s rozsáhlou kriminální kariérou je schopna dosáhnout velmi výrazných zlepšení po absolvování léèby v terapeutické

168

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

komunitì. Dosažené výsledky jsou znaènì pozitivní a povzbudivé. Cílem léèby v terapeutické komunitì není pouze dosažení abstinence, ale také celková zmìna životního stylu klientù. Naše závìry potvrzují zjištìní øady jiných studií, které ukazují, že léèebné intervence vedoucí k abstinenci od drog zároveò pøedstavují efektivní zpùsob, jak øešit kriminální chování uživatelù drog (Gossop, Marsden, Stewart et al., 2000b). Snížení kriminality v námi sledovaném souboru klientù má nìkolik podstatných praktických významù. Pøedevším je to prospìch ve smyslu okamžitého snížení celospoleèenských nákladù souvisejících s kriminálním chováním uživatelù drog. Dalším jednoznaèným pøínosem je snížení míry utrpení zpùsobené obìtem trestné èinnosti. Mùžeme se rovnìž domnívat, že léèba v terapeutické komunitì pøedstavuje efektivní zpùsob, jak zabránit pokraèovaní trestné èinnosti uživatelù drog.

6/7

Fyzické a psychické zdraví

Znaèná èást klientù pøichází do léèby v terapeutické komunitì s výraznými obtížemi v oblasti fyzického a psychického zdraví. Zlepšení zdravotního stavu a osobního fungování klientù je dùležitým cílem léèby v terapeutické komunitì. Pøetrvávající obtíže v oblasti fyzického a psychického zdraví mohou pøedstavovat znaèné riziko pro udržení úzdravy. Terapeutická komunita je místem, kde jsou klienti vedeni k tomu, aby pøijali odpovìdnost za své zdraví a nauèili se zdravìjšímu životnímu stylu. Znaèná èást klientù je bìhem léèby v terapeutické komunitì také v psychiatrické péèi a užívá psychiatrickou medikaci. Standardní souèástí programu terapeutických komunit v ÈR jsou fyzicky zátìžové programy (sportovní a pracovní), které pøedstavují možnost zlepšení fyzické kondice rezidentù. V nìkterých pøípadech je terapeutická komunita místem, kde dochází ke smíøení s vlastním zdravotním stavem a pøijetí omezení, která mohou být dlouhodobá nebo celoživotní. Po jednom roce od ukonèení léèby v terapeutické komunitì se výraznì zlepšilo fyzické i psychické zdraví klientù. Zaznamenali jsme signifikantní snížení výskytu vìtšiny sledovaných symptomù fyzických i psychických obtíží. Uvedená zjištìní považujeme za dùležitý výsledek léèby. Zlepšení zdravotního stavu klientù pozitivnì pøispívá ke zlepšení kvality života po léèbì. Pøetrvávající zdravotní komplikace mohou pøedstavovat významné riziko relapsu a mohou ovlivnit jinak pøíznivé léèebné výsledky. Po jednom roce od ukonèení léèby jsme zaznamenali signifikantní zlepšení v subjektivním hodnocení zdravotního stavu. Zatímco v dobì zahájení léèby bylo se svým zdravotním stavem spokojeno 51,1 % dotázaných, po jednom roce od odchodu z terapeutické komunity se procento klientù spokojených se svým zdravím zvýšilo na 70,5 %. Jen mírnì se snížila míra nespokojenosti klientù se spánkem: jeden rok po ukonèení léèby bylo se spánkem nespokojeno 35,2 % klientù, zatímco v dobì zahájení léèby to bylo 37,5 %. Graf 23 porovnává výskyt (støední až velmi èastá míra výskytu) fyzických obtíží, psychických obtíží a deprese pøed léèbou a po léèbì. Ve všech sledovaných oblastech došlo k signifikantnímu snížení subjektivnì vnímaných obtíží. Míra subjektivnì vnímaných fyzických obtíží se zredukovala z 52,2 % na 33,8 %, výskyt psychických obtíží se zredukoval ze 79,5 na 50,7 %

169

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

a výskyt depresivních pøíznakù se zredukoval z 30,6 % na 16,1 %. Aèkoli došlo k výraznému zlepšení fyzického i psychického zdravotního stavu, z našich výsledkù vyplývá, že u klientù øada zdravotních obtíží pøetrvává. Èetnost výskytu zdravotních obtíží, které pøetrvávají jeden rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì je znepokojující. Ve sledovaném souboru 33,8 % klientù uvedlo pøetrvávající obtíže ve fyzickém zdraví, 50,7 % klientù uvedlo obtíže v psychickém zdraví a u 16,1 % klientù byl zjištìn výskyt symptomù deprese jeden rok po ukonèení léèby.

Graf 23 Fyzické a psychické problémy pøed léèbou a 1 rok po léèbì 90 % Pøed léèbou

Po léèbì

80 % 70 % 60 % 50 % 40 %

79,5 %

30 % 52,2 %

50,7 %

20 % 33,8 %

30,6 %

10 %

16,1 %

0% Fyzické problémy

Psychické problémy

Deprese

Jak ukazuje tabulka 52, u vìtšiny subjektivnì vnímaných obtíží v oblasti fyzického zdraví došlo k výraznému zlepšení jeden rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì. Signifikantní zlepšení jsme zaznamenali ve snížení výskytu bolesti svalù a kloubù, chvìní/tøesu a brnìní v konèetinách, obtíží s dechem a bolesti na hrudi. Naopak obtíže týkající se trávicí soustavy zùstaly nezmìnìny (žaludeèní nevolnost) nebo došlo dokonce ke zhoršení subjektivnì vnímaných obtíží (nechutenství a bolesti žaludku). Také subjektivnì vnímané pocity únavy a vyèerpání zùstaly nezmìnìny. Také v kategorii psychických obtíží došlo k øadì výrazných zlepšení (tabulka 53). Zaznamenali jsme snížení frekvence výskytu depresivních i úzkostných symptomù. Výskyt sebevražedných myšlenek se snížil témìø o polovinu z 18,1 % na 9,5 %. V dobì zahájení léèby si na pocity vnitøní nervozity a napìtí stìžovalo 81,8 %, respektive 81,2 % dotázaných. Po jednom roce od odchodu z terapeutické komunity klesl výskyt tìchto symptomù na 63,2 %, respektive na 64,7 %. Více než 40 % klientù si stìžovalo na šest (vnitøní nervozita, pocity napìtí, samoty, beznadìje, strachu a bezcennosti) z deseti monitorovaných psychických obtíží. Aèkoli

170

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

se významnì snížil výskyt všech sledovaných psychických symptomù úzkosti a deprese, v námi sledovaném souboru pøetrvává znaèná míra výskytu psychických obtíží. Tab. 52 Fyzické obtíže v dobì zahájení léèby a jeden rok po léèbì (støední až èastá frekvence) Fyzické obtíže

Pøed léèbou

Po léèbì

Únava/vyèerpání

71,0 %

70,5 %

Bolesti svalù

41,4 %

19,8 %

Chvìní/tøes

36,3 %

15,4 %

Bolesti kloubù

34,0 %

24,2 %

Obtíže s dechem

32,9 %

20,5 %

Brnìní v konèetinách

30,6 %

15,4 %

Nechutenství

24,4 %

36,0 %

Bolesti žaludku

23,2 %

26,4 %

Žaludeèní nevolnost

21,5 %

22,0 %

Bolesti na hrudi

21,0 %

8,8 %

Tab. 53 Psychické obtíže v dobì zahájení léèby a jeden rok po léèbì (støední a èastá frekvence) Psychické obtíže

Zahájení léèby

Po léèbì

Vnitøní nervozita

81,8 %

63,2 %

Pocit napìtí

81,2 %

64,7 %

Pocit samoty

70,4 %

53,6 %

Pocit beznadìje

64,7 %

42,6 %

Pocit strachu

55,6 %

47,0 %

Pocit bezcennosti

55,6 %

41,1 %

Pocit nezájmu

43,7 %

30,1 %

Pocit paniky

33,5 %

27,2 %

Vydìšení

28,4 %

22,0 %

Sebevražedné myšlenky

18,1 %

9,5 %

Naše zjištìní jsou konzistentní s výsledky jiných výzkumných studií Výsledky NTORS potvrzují, že u klientù došlo k signifikantnímu zlepšení v oblasti fyzického i psychického zdraví (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998). Navzdory dosaženým výsledkùm zùstává zdravotní stav klientù pomìrnì problematický, nebo øada obtíží dlouhodobì pøetrvává i po léèbì (napø.

171

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

54 % klientù uvedlo bolest na hrudi v dobì zahájení léèby a u 27 % respondentù tato bolest po roce pøetrvávala, obdobnì bolest žaludku uvedlo 64 % dotázaných v dobì zahájení léèby a po jednom roce 36 % respondentù). Ne zcela uspokojivý zdravotní stav klientù po léèbì je znepokojující (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998). Naše výsledky ukazují signifikantní snížení vìtšiny fyzických a psychických symptomù po jednom roce od ukonèení léèby v terapeutické komunitì. Ne všechny výsledky lze oznaèit za zcela pozitivní a povzbudivé. Obtíže spojené s bolestmi žaludku a žaludeèní nevolnosti jsme zaznamenali ve vyšší míøe než pøed zahájením léèby, míra výskytu pocitù únavy/vyèerpání zùstala prakticky nezmìnìna (tabulka 52). K signifikantnímu zlepšení nedošlo u výskytu pocitù paniky po jednom roce od odchodu z terapeutické komunity (tabulka 53). Pro takové výsledky nemáme jednoznaèné vysvìtlení. Pøetrvávající vysoká míra výskytu symptomù fyzických a psychických zdravotních obtíží zdùrazòuje potøebu lepšího porozumìní komplexním souvislostem mezi užíváním návykových látek a souvisejícími zdravotními problémy klientù. Výskyt zdravotních obtíží by nemìl být pøehlížen již pøed léèbou, kdy klient žádá o pøijetí do terapeutické komunity a zpravidla je v kontaktu s odbornými službami, které ho do léèby referují. Standardy služeb pro uživatele drog („Standardy", n. d.) požadují, aby terapeutické komunity zajistily odbornou péèi klientùm s psychickými a somatickými komplikacemi a komorbiditami vèetnì farmakoterapie. Problémy s duševním zdravím se èasto objeví až po urèité dobì abstinence a mohou pøedstavovat znaèné riziko relapsu (Kalina, 2008c). Jak dále zdùrazòuje Kalina (2008c) je potøeba, aby tým terapeutické komunity byl vybaven potøebnými znalostmi a dovednostmi a mìl adekvátní odbornou podporu týkající se zvládání klientových obtíží s duševním a tìlesným zdravím. Takové pøístupy mohou výraznì napomoci zapojení klienta do léèby tak, aby v nároèném programu mohl obstát a mìl z léèby prospìch. Naše zjištìní ukazují, že øada klientù se potýká se zdravotními obtížemi po odchodu z terapeutické komunity. Domníváme se, že identifikování vhodných strategií pro zvládání pøetrvávajících obtíží v oblasti fyzického a psychického zdraví mùže pøispìt k udržení jinak pøíznivých léèebných výsledkù v terapeutické komunitì.

6/8

Práce

Po jednom roce od ukonèení léèby došlo k signifikantním zlepšením v oblasti zamìstnání. Významnì se zvýšila zamìstnanost klientù a signifikantnì ménì klientù bylo nezamìstnaných jeden rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì. Jako sledované kritérium jsme zvolili jakoukoli formu placené práce, a to vèetnì pøíležitostné/nárazové práce (brigády) nebo zamìstnání bez øádné pracovní smlouvy („práce na èerno“). Absolventi terapeutických komunit se setkávají s øadou objektivních pøekážek pøi hledání zamìstnání. Placená práce – by pøíležitostná nebo bez pracovní smlouvy – pøedstavuje dùležitou alternativu k trestné èinnosti nebo k životu na sociálních dávkách. Placená práce je také dùležitým znakem integrace klienta do spoleènosti.

172

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

Signifikantnì se zvýšilo procento zamìstnaných klientù. 69,8 % klientù mìlo nìjakou formu pracovního uplatnìní ve 30 dnech po jednom roce od ukonèení léèby, zatímco ve stejném období pøed léèbou mìlo práci 38,0 % respondentù (graf 24). Signifikantnì se snížil poèet nezamìstnaných klientù jeden rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì. Pøesto míra nezamìstnanosti po léèbì pøetrvává na znaènì vysoké úrovni v porovnání s prùmìrnou mírou nezamìstnanosti v ÈR71. 31,6 % klientù terapeutických komunit mìlo zkušenost s nezamìstnaností v období 30 dnù po jednom roce od odchodu z terapeutické komunity. Pøestože taková míra nezamìstnanosti je znaènì vysoká, jedná se o výrazné zlepšení, nebo míra nezamìstnanosti pøed léèbou èinila 74,4 %. Graf 24 Práce a nezamìstnanost pøed léèbou a 1 rok po léèbì 80 % Pøed léèbou

Po léèbì

70 % 60 % 50 % 40 % 69,8%

74,4 %

30 % 20 %

38,0 % 31,6%

10 % 0% Práce

Nezamìstnanost

Z 9,0 % na 53,6 % se zvýšilo procento klientù, kteøí mìli pracovní uplatnìní po celé období 30 dnù jeden rok po ukonèení léèby (tabulka 54). Jeden rok po ukonèení léèby uvedlo 12,5 % klientù, že mìli práci, avšak nepracovali celých 30 dnù. Jeden rok po ukonèení léèby bylo 25,0 % klientù nezamìstnáno po celou dobu 30 dnù v porovnání s 57,9 % ve 30 dnech pøed léèbou.

71 V roce 2009 se celorepubliková míra nezamìstnanosti pohybovala od 6,8 % do 9,2 % (internetové stránky MPSV: http://portal.mpsv.cz).

173

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

Tab. 54 Práce a nezamìstnanost ve 30 dnech pøed léèbou a 1 rok po ukonèení léèby (% všech klientù) Parametr

Pøed léèbou

Po léèbì

38,0 %

69,8 %

9,0 %

53,6 %

Ménì než 30 dní

28,9 %

16,2 %

a

19,1

26,8

74,4 %

31,6 %

57,9 %

25,0 %

Práce Celých 30 dní

Dny zamìstnanosti Nezamìstnanost

Celých 30 dní a

Prùmìrný poèet dnù zamìstnání všech klientù, kteøí mìli práci (30 dní ve sledovaném období).

Placená práce je efektivní zpùsob, jak klienty po léèbì znovu zaèlenit do spoleènosti (Kleinman et al., 1997). Zamìstnání pøedstavuje cestu z drogové subkultury smìrem k normální spoleènosti a je dùležitým, pravidelným a stabilním zdrojem finanèních pøíjmù (ibid). Má-li klient legální zdroj pravidelného finanèního pøíjmu, není odkázán na sociální dávky, pøípadnì na trestnou èinnost. Získání vhodného zamìstnání významnì pøispívá k pozitivnímu sebevnímání, snížení kriminality, zlepšení kvality života a rovnìž je klíèovým prvkem pro zmìnu osobní identity a sociální rehabilitaci klienta, k níž léèba v terapeutické komunitì smìøuje (Kleinman et al., 1997; Taylor, 2008). Pravidelné zamìstnání je dùležitým zdrojem prosociálních hodnot a pøíležitostí pro budování nových sociálních vazeb mimo drogovou subkulturu (Taylor, 2008). „[…] život na sociálních dávkách není pro vytrvání v abstinenci pøíznivý, zatímco studium, pracovní trénink, rekvalifikace atd. jsou vhodnou strategií, jak zlepšit šance na trhu práce a upevnit pøíznivé podmínky pro život bez drog“ (Kalina, 2008c, s. 264). Nácvik pracovních dovedností a pøíprava na zamìstnání mají pevné místo v programu léèby v terapeutických komunitách v ÈR i v zahranièí. Podpora v získání a udržení zamìstnání je klíèovou metodou práce v závìreèné fázi léèby v terapeutické komunitì a také v období po léèbì, kdy se klient opìtovnì integruje do spoleènosti (Diver & Dickson, 2006; Kalina, 2008c; Taylor, 2008). Nezastupitelnou roli mají programy následné péèe, které na léèbu v terapeutické komunitì navazují a pøedstavují dùležitý zdroj podpory v prvních mìsících samostatné abstinence (Kalina, 2008c). Naše závìry jsou konzistentní s výsledky jiných výzkumných studií. López Goni et al. (2011) zjistili, že 79 % mužù a 64 % žen pracovalo po ukonèení léèby v terapeutické komunitì, nebyl však potvrzen významný rozdíl mezi klienty s øádnì ukonèenou léèbou a tìmi, kteøí z léèby odešli pøedèasnì. Ke zmìnì pracovního statusu po léèbì došlo u témìø poloviny klientù (ibid). Výsledky jiných studií naopak zdùrazòují souvislost mezi délkou léèby a pracovním statusem klientù po léèbì. Messina et al. (2000) uvádìjí, že dokonèení dlouhodobé léèby (12 mìsícù) v terapeutické komunitì predikuje zvýšení zamìstnanosti u mužù i u žen. Zatímco pøed léèbou byli témìø všichni klienti nezamìstnaní, po ukonèení léèby mìlo práci 71 % mužù a 48 % žen (ibid). Hubbard et al. (1989) zvolili velmi pøísné kritérium pro hodnocení zamìstnanosti klientù po léèbì: práce na plný úvazek (35 hodin týdnì) po celé období tøí nebo dvanácti mìsícù od ukonèení léèby. Ve tøech mìsících pøed zahájením rezidenèní léèby témìø nikdo z klientù nemìl zamìstnání. V prvních tøech mìsících po ukonèení léèby mìlo

174

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

práci 36 % klientù. Po dvou letech od odchodu z rezidenèní léèby kleslo procento zamìstnaných klientù na 21 % a v období tøí až pìti let po léèbì došlo k opìtovnému zvýšení zamìstnanosti na 39 %. Hubbard et al. (1989) potvrzují pozitivní korelaci mezi délkou léèby a zamìstnaností po léèbì. U klientù s délkou léèby jeden rok a více byla zjištìna dvakrát vyšší pravdìpodobnost udržení zamìstnání v porovnání s tìmi, kteøí ukonèili léèbu døíve (ibid). Rovnìž Bale (1980) a Barr (1986) udávají vyšší míru zamìstnanosti nebo školní docházky mezi klienty s delší dobou léèby v terapeutické komunitì. Prezentované výsledky v oblasti zamìstnání upozoròují na další zajímavé skuteènosti. Zmìny ve statusu zamìstnání jsou relativnì ménì prùkazné a ménì dlouhodobì udržitelné v porovnání s jinými dosaženými zmìnami, jako je napø. signifikantní snížení kriminality (Hubbard et al., 1989). Hledání zamìstnání u bývalých uživatelù drog po léèbì komplikuje obecnì svízelná situace na trhu práce (vyšší míra nezamìstnanosti), ale také specifické obtíže, jako je záznam v trestním rejstøíku nebo diskriminace ze strany potenciálního zamìstnavatele (Kalina, 2008c). „Výsledky zlepšení hodnocené podle toho, zda klient má trvalé zamìstnání, jsou proto nejménì pøesvìdèivé ze všech sledovaných parametrù“ (Kalina, 2008c, s. 264). Námi zjištìné výsledky v oblasti zamìstnání jsou velmi povzbudivé, nebo pøedstavují podstatné zlepšení v osobním fungování u øady klientù po ukonèení rezidenèní léèby. Domníváme se, že nezastupitelný je trénink a pøíprava na zamìstnání, které jsou souèásti léèby v terapeutických komunitách a programech následné péèe. Naše výsledky ukazují, že dlouhodobá rezidenèní léèba v terapeutické komunitì významnì zvyšuje šance na získání zamìstnání a na zapojení do produktivního života po léèbì.

6/9

Kvalita života

Jeden rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì jsme zjistili signifikantní zvýšení kvality života klientù ve všech sledovaných oblastech. Takové výsledky jsou konzistentní se znaènými zlepšeními v dalších sledovaných oblastech. Zmìny v kvalitì života jeden rok po odchodu z terapeutické komunity zobrazuje tabulka 55. Zjistili jsme signifikantní zvýšení kvality života po léèbì ve všech sledovaných doménách. Nejvìtší rozdíl byl zaznamenán u domény „sociální vztahy“, která hodnotí míru subjektivní spokojenosti s osobními vztahy, sexuálním životem a podporou pøátel. Rovnìž v oblasti „prožívání“ jsme zaznamenali znaèný nárùst ve srovnání s výsledkem v dobì zahájení léèby. Tato doména mimo jiné hodnotí, nakolik dotazovaný prožívá potìšení ze života, smysl vlastního života, pøijetí svého tìlesného vzhledu, spokojenost se sebou nebo prožívání negativních pocitù. Aèkoli došlo k signifikantnímu zvýšení u všech sledovaných domén, výsledek v oblasti „sociální vztahy“ je stále nižší v porovnání s populaèními normami v ÈR (klienti terapeutických komunit dosahují skóre 13,87, zatímco populaèní normy udávají skóre 14,98) (tabulka 43). Hrubé skóre v doménách „fyzické zdraví“ a „prostøedí“ je dokonce vyšší u absolventù terapeutických komunit, než udávají populaèní normy v ÈR.

175

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

Tab. 55 Kvalita života klientù terapeutických komunit v období zahájení léèby a 1 rok po jejím ukonèení (prùmìrné hrubé skóry) WHOQOL

Zaèátek léèby

Po léèbì

Rozdíl

Fyzické zdraví

14,86

15,98

+1,12

Prožívání

12,73

14,42

+1,69

Sociální vztahy

11,54

13,87

+2,33

Prostøedí

13,95

14,57

+0,62

Kvalita života

3,15

3,67

+0,52

Spokojenost se zdravím

3,29

3,68

+0,39

Pozn.: Rozpìtí škály u prvních ètyø položek je 4–20, u posledních dvou otázek je 1–5; vyšší skóre znamená lepší kvalitu života.

Naše výsledky jsou konzistentní se závìry jiných výzkumných studií. Martinac et al. (2008) porovnávali kvalitu života mezi novì pøijatými klienty do rezidenèní terapeutické komunity, absolventy léèby v terapeutické komunitì a klienty v metadonovém substituèním programu. Výsledky ukazují na signifikantní zvýšení kvality života po šesti mìsíèní léèbì v terapeutické komunitì, zároveò nebyl zjištìn rozdíl v kvalitì života mezi klienty rezidenèní terapeutické komunity a ambulantního programu metadonové substituce (ibid). Hambley et al. (2010) hodnotili zmìny v kvalitì života po absolvování rezidenèní léèby závislosti. Klienti byli vyšetøeni v dobì zahájení léèby a 6 mìsícù po jejím ukonèení. U všech klientù došlo k signifikantnímu snížení užívání drog/alkoholu a zároveò ke zlepšení kvality života. Zároveò bylo zjištìno, že klienti preferující alkohol dosahují vyššího skóre v kvalitì života v porovnání s uživateli nelegálních drog (ibid). Na vysokou míru emoèních obtíží, a tím sníženou kvalitu života u klientù léèících se z drogové/alkoholové závislosti upozoròují Garg et al. (1999). Zjištìní, že po léèbì v terapeutické komunitì dochází u klientù k významnému zvýšení kvality života, je znaènì povzbudivé a pozitivní. Vyšší skóre kvality života odráží pozitivní zmìny v dalších sledovaných oblastech. Naše zjištìní ukazují, že u klientù terapeutických komunit nedochází pouze ke zlepšení v tradiènì hodnocených doménách, jako je míra abstinence nebo kriminální chování, ale také v dalších životních oblastech. Kvalita života se zamìøuje na subjektivní hodnocení klientovy spokojenosti s tìlesným zdravím, emoèním prožíváním, sociálními vztahy, prostøedím, v nìmž jedinec žije, a jeho spokojenost se zdravím a kvalitou života. Signifikantní zmìny v uvedených oblastech signalizují celkovou zmìnu životního stylu klientù terapeutických komunit. Zlepšení kvality života po léèbì pøedstavuje významnou zmìnu pro klienty terapeutických komunit. Naše zjištìní je dùležité také v kontextu obtíží, s nimiž klienti do léèby pøicházejí. Klientela terapeutických komunit pro drogovì závislé vykazuje pøítomnost øady závažných obtíží v rùzných oblastech. Závažnost obtíží je èasto vyšší než v jiných léèebných modalitách. Pøesto u klientù terapeutických komunit dochází k øadì signifikantních zlepšení, a to i v oblasti kvality života.

176

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

6/10

Léèba, retence a výsledky léèby

Studie hodnotící výsledky léèby uživatelù drog jsou logicky prvním krokem ve snaze odpovìdìt na otázky zabývající se efektivitou léèby uživatelù drog (Simpson, 1997). Øada výzkumných studií ukázala, že léèba v terapeutické komunitì má prokázaný úèinek na snížení užívání drog, snížení kriminality, zlepšení psychických obtíží a zvýšení sociální integrace (De Leon, 2010a; Gossop, 2004; Kalina, 2008c). Role léèby v procesu úzdravy uživatelù drog a její výsledky pøedstavují komplexní proces, který není snadné interpretovat (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998). Prùbìh a výsledky léèby mohou být ovlivnìny øadou faktorù na stranì klienta a také na stranì léèebného programu. Motivace a pøipravenost na zmìnu jsou prediktory setrvání v léèbì a zapojení klienta do procesu léèby (De Leon & Wexler, 2009). Léèba užívání drog se neobejde bez aktivního zapojení a spolupráce klienta. Uživatel drog nemùže být pasivním pacientem, jemuž odborník mechanicky naordinuje požadovanou terapii. Léèba uživatelù drog není nìèím, co se „dìje“, naopak se jedná o proces, v nìmž klient zastává aktivní roli (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998). Nejde jen o to, jakou dobu klient v léèbì stráví, ale jaký pokrok v léèbì udìlá (De Leon, 2004b). Výsledky jinak úspìšné léèby mohou být zásadnì ovlivnìny øadou rozdílných faktorù, jako je nacházení pøátel mimo drogovou scénu (Jainchill et al., 2000; Soyez et al., 2006a), spolupráce s rodinou klienta (Kooyman, 1993; Radimecký, 2007) nebo získání zamìstnání po léèbì (Kalina, 2008c). Mezi faktory na stranì léèebného programu patøí zejména typ, délka a intenzita léèby, ale také schopnost programu udržet klienty v léèbì a dostupnost následné péèe. Marsh et al. (2010) upozoròují, že pro dosažení pøíznivého léèebného výsledku je dùležitá kvalita terapeutického vztahu a schopnost léèebného programu reagovat na klientovy potøeby. Zdaleka ne všichni uživatelé drog potøebují odbornou pomoc72 a rovnìž pouze malá èást tìch, kteøí pøicházejí do léèby, se léèí v terapeutické komunitì. Pro nìkteré uživatelé drog je léèba opakovaným a dlouhodobým procesem, který se skládá z nìkolika léèebných epizod. Léèba v terapeutické komunitì není izolovaným procesem. Pøed léèbou v terapeutické komunitì klienti absolvují ústavní detoxifikaci. Pouze malá èást klientù odcházela do terapeutické komunity pouze s ukonèenou ústavní detoxifikací. Vìtšina klientù (80,1 %, N = 141) pokraèovala ve støednìdobé ústavní léèbì ve zdravotnickém zaøízení a až po té pøešla do terapeutické komunity. Støednìdobá ústavní léèba zpravidla nabízí léèebný pobyt v délce 3–6 mìsícù. Zjistili jsme, že prùmìrná doba pobytu v ústavní léèbì byla 2,1 mìsíce, avšak uvedená doba mùže být znaènì variabilní a ve sledovaném souboru se pohybuje od 3 dnù do 9,2 mìsíce. Virtuálnì všichni klienti (93,4 %, N = 128) využili dalších odborných adiktologických služeb v období jednoho roku po odchodu z terapeutické komunity. Sledovali jsme využití doléèovacích programù (ambulantní a s chránìným bydlením) a pobytových programù (ústavní detoxifikace, støednìdobá ústavní léèba a terapeutická komunita). Nejèastìji (66,4 %, N = 91) se jednalo o navazující doléèovací programy. Doléèovací programy jsou zpravidla ambulantní zaøízení, avšak v nìkterých pøípadech nabízejí také chránìné bydlení. Kuda (2003) uvádí, že délka následné péèe je znaènì individuální, nicménì 6 mìsícù je považová72 V èeském prostøedí ojedinìlou práci na toto téma prezentoval Nepustil (2009).

177

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

no za minimum. 27,2 % (N = 37) klientù prošlo novou rezidenèní léèbou závislostí. Taková zjištìní jsou konzistentní se závìry studie NTORS (Gossop, Marsden, & Stewart, 1998). Nelze opomenout pøínos a úèinek jednotlivých programù v systému odborných služeb, které se (nìkdy opakovanì) podílejí na zde prezentovaných výsledcích léèby uživatelù drog. Závìry mnoha výzkumných studií ukazují, že dosažení pozitivních zmìn po léèbì v terapeutické komunitì souvisí s délkou setrvání klienta v programu (napø. Condelli, 1994; De Leon, 1991, 2004a, 2010a; De Leon & Ziegenfuss, 1986; Gossop et al., 1999; Lewis & Ross, 1994; McCusker, Bigelow et al., 1997; NIDA, 2002; Simpson, 1979, 1981; Simpson, Joe, & Brown, 1997). Citovaní autoøi opakovanì potvrdili, že èím déle se klient v léèbì udrží, tím je vìtší pravdìpodobnost dosažení pøíznivých léèebných výsledkù. Délka setrvání v léèbì je nejkonzistentnìjším prediktorem pøíznivých léèebných výsledkù u uživatelù drog (De Leon, 1984, 2004a; Simpson, 1997). Doba setrvání v programu je komplexním indikátorem, který by mìl být považován za ukazatel dalších promìnných vztahujících se k prùbìhu a výsledkùm léèby (Gossop et al., 1999). Je zøejmé, že èím déle klient v programu setrvá, tím déle je vystaven vztahovým interakcím se èleny terapeutického týmu a ostatními klienty a zároveò všem prvkùm programu terapeutické komunity. De Leon (1984) a De Leon et al. (1994) uvádìjí, že klientovo setrvání v programu mohou rùznou mírou ovlivòovat ètyøi skupiny faktorù: (1) motivace ke zmìnì, (2) vnìjší okolnosti (rodinné a partnerské vztahy, sociální tlaky podporující zmìnu apod.), (3) pøipravenost klienta na zmìnu, (4) adekvátnost léèebné intervence. Mùžeme se rovnìž domnívat, že více motivovaní klienti setrvávají v programu delší dobu (Gossop et al., 1999; Simpson, Joe, Rowan-Szal, & Greener, 1995). Nìkteøí autoøi (De Leon, 2004b; Simpson et al., 1995; Simpson, Joe, Rowan-Szal, & Greener, 1997) se pøiklánìjí k názoru, že klienti aktivnì participující na léèebném programu, u nichž v prùbìhu léèby dochází k podstatným kognitivním a behaviorálním zmìnám, dosahují po léèbì znaènì lepších výsledkù než klienti, jejichž zmìny jsou ménì prùkazné. Má-li léèba pøinést pozitivní výsledky, je potøeba, aby v ní klient setrval dostateènì dlouhou dobu a zároveò, aby klient aktivnì spolupracoval na všech èástech terapeutického programu, který má být adekvátnì intenzivní a kvalitní (Gossop et al., 1999; Simpson, Joe, Rowan-Szal et al., 1997). Pro zvýšení efektivity léèby je dùležité identifikovat a posilovat faktory pøímo související s motivací, spokojeností, zapojením a udržením klientù v léèbì (Simpson, Joe, Rowan-Szal et al., 1997). Aèkoli je setrvání v léèbì klíèové pro dosažení pøíznivých výsledkù, nelze oèekávat, že všichni klienti léèbu øádnì dokonèí. Pøedèasné ukonèení léèby je v terapeutických komunitách velmi èastým jevem. Tímto se však terapeutické komunity neliší od jiných odborných služeb pro uživatele návykových látek ani od léèby øady chronických onemocnìní, jako je napø. vysoký krevní tlak, diabetes nebo astma (UNDCP, 2003; Yates et al., 2010). Øada klientù odchází z léèby døíve, než je možné dosáhnout optimálních léèebných výsledkù. Setrvá-li klient v programu po plánovanou dobu a léèbu dokonèí, z pohledu zaøízení setrval v léèbì optimálnì dlouhou dobu. De Leon (2004a) uvádí, že pøedpokladem efektivní léèby v terapeutické komunitì je, aby klient v léèbì setrval dostateènì dlouhou dobu. Proto je dùležité, aby terapeutické komunity usilovaly o prevenci èasných vypadnutí a prodloužení doby setrvání klientù v léèbì. Na druhou stranu, urèité procento vypadnutí mùže být chápáno jako indikátor zdravé a fungující léèby (Kalina, 2008c). Z klientovy perspektivy mùže být odchod z léèby

178

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

pøed plánovaným ukonèením vidìn jako naplnìní individuálních cílù, nevhodnost programu nebo zmìna postojù k abstinenci73 (Lewis & Ross, 1994). Setrvání v léèbì, pøedèasné ukonèení a dokonèení léèby jsou rutinnì sledované indikátory prùbìhu a výsledku léèby. Výzkum terapeutických komunit dlouhodobì usiluje o lepší porozumìní fenoménu retence a pøedèasného vypadnutí z léèby. Výzkumné otázky se soustøedí zejména na to, kdo odchází z léèby pøedèasnì, kdy klienti z léèby odcházejí a proè klienti odcházejí z léèby pøed jejím ukonèením (Lewis & Ross, 1994). Problematika retence klientù v terapeutických komunitách se sleduje již od 70. let minulého století (viz napø. De Leon, 2004a). Lepší porozumìní retenci významnì pøispívá ke zlepšení léèebných výsledkù v terapeutických komunitách. Zároveò se jedná o klíèový ukazatel úspìšnosti zaøízení, který se promítá do ekonomické evaluace léèby a je relevantní pro financování z veøejných zdrojù (De Leon, 2004a; Kalina, 2008c). Plánovanou délku léèby v námi sledovaných terapeutických komunitách uvádí tabula 56. Mìøítko plánované délky léèby vyjadøuje dobu, po kterou by mìl klient v programu setrvat, aby bylo dosaženo optimálních léèebných výsledkù. V TK Karlov SANANIM se léèí mladiství a mladí dospìlí od 16 do 25 let a délka programu se pohybuje od 5,5 do 7,5 mìsíce. Ostatní terapeutické komunity jsou urèeny pro klienty od 18 let vìku. Délka léèebného programu je znaènì individuální. Spodní hranice se pohybuje mezi 7–10 mìsíci; zatímco maximální délka programu je stanovena na 12– 15 mìsícù. „Délka léèby je sama o sobì dùležitým prediktorem úspìšnosti […]. Standardní programy v délce 12 mìsícù (tj. programy pro dospìlé klienty – pozn. M.Š.) mají lepší výsledky než programy šestimìsíèní se srovnatelným obsahem, což však mùže být kompenzováno intenzitou, obsahovými inovacemi a navazováním rùzných forem léèby“ (Kalina, 2008c, s. 265). Øada autorù udává (Condelli & Hubbard, 1994; NIDA, 2002; Simpson, 1979; Simpson et al., 1999; Simpson & Sells, 1982), že setrvání v léèbì alespoò 3 mìsíce je minimální nutnou dobou pro dosažení signifikantních zlepšení. Tabulka 56 zobrazuje prùmìrnou dobu pobytu klientù ve sledovaných terapeutických komunitách. Ve všech sledovaných terapeutických komunitách je prùmìrná doba pobytu jednoho klienta delší než minimálnì úèinná doba 3 mìsíce. Porovnáme-li tuto hodnotu s plánovanou délkou programu terapeutických komunit, zjistíme, že sledovaní klienti absolvovali prùmìrnì 60,8 % (TK Nìmèice SANANIM) až 77,2 % (TK Nová Ves) plánované délky léèby. Naše zjištìní ukazují, že sledované terapeutické komunity jsou schopny udržet klienty v léèbì po dobu, kdy již lze oèekávat dosažení a udržení pøíznivých léèebných výsledkù. Prùmìrná délka úspìšnì ukonèené léèby pro mladistvé a mladé dospìlé v TK Karlov SANANIM je 6,9 mìsíce. Ve zbylých terapeutických komunitách se prùmìrná délka úspìšnì ukonèené léèby pohybuje od 10,4 do 12,1 mìsíce (tabulka 56). Kalina (2008c) oznaèuje léèbu v délce jednoho roku za „zlatý standard“, nebo programy v délce 12 mìsícù mají lepší výsledky než programy šestimìsíèní se srovnatelným obsahem a dodává, že prodlužování léèby nad jeden rok již nepøináší významné zlepšení74.

73 Více o dùvodech vypadnutí z léèby napø. Kalina (2008c), kapitola 22.3. 74 Toto konstatování se netýká léèby adolescentù, jako v pøípadì TK Karlov SANANIM. Terapeutické komunity pro tyto klienty mají zkrácený program v porovnání se zaøízeními pro dospìlé uživatele drog (napø. Kalina, 2008c).

179

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

Tab. 56 Délka léèebného programu terapeutických komunit, prùmìrná doba pobytu jednoho klienta (% z prùmìrné délky léèebného programu terapeutické komunity) a prùmìrná délka úspìšnì ukonèené léèby jednoho klienta (v mìsících) TK

Délka programu

Doba pobytu

Délka úspìšné léèby

5,5–7,5

4,6 (70,7 %)

6,9

Podcestný Mlýn

9–12

6,4 (60,9 %)

10,4

Nová Ves

7–15

8,5 (77,2 %)

12,1

Nìmèice SANANIM

10–15

7,6 (60,8 %)

11,8

Karlov SANANIM

a

a

75

Zdroj: Internetové stránky jednotlivých terapeutických komunit.

Rozdìlení klientù podle zpùsobu ukonèení léèby v terapeutických komunitách zobrazuje tabulka 57. Témìø polovina (44,3 %, N = 78) klientù øádnì ukonèila léèbu v terapeutické komunitì. Léèba byla øádnì ukonèena, pokud klient absolvoval celý program terapeutické komunity (nebo jeho podstatnou èást) a ukonèení léèby bylo v souladu s terapeutickým plánem. Medián délky øádnì ukonèené léèby je 11,1 mìsíce (335,5 dne). Jak je patrné z tabulky 57, délka úspìšné léèby v námi sledovaných programech je znaènì rozdílná a pohybuje se od 5 do 17 mìsícù. Taková variabilita reflektuje rùznou délku programu ve sledovaných terapeutických komunitách. 55,7 % (N = 98) klientù z námi sledovaného souboru ukonèilo léèbu pøedèasnì. Medián délky pøedèasnì ukonèené léèby dosahuje 3,3 mìsíce (101,5 dne). Tj. pouze tøetina délky léèby v porovnání s klienty s øádnì ukonèenou léèbou (viz výše). Spontánní odchody klientù navzdory doporuèení setrvat v léèbì pøevažují nad ukonèením léèby ze strany zaøízení: 26,1 % (N = 46) klientù svévolnì ukonèilo léèbu, zatímco u 21,6 % (N = 38) klientù bylo ukonèení léèby indukováno zaøízením (propuštìní pro porušení pravidel). Léèba mùže být ukonèena pøedèasnì z rùzných dùvodù na stranì klienta i zaøízení. Bylo by však velmi zjednodušující domnívat se, že pøedèasné ukonèení léèby je automaticky spojeno s návratem k užívání drog a alkoholu. 41,8 % klientù z tìch, kteøí ukonèili léèbu pøedèasnì, odcházelo z terapeutické komunity se zajištìnou další odbornou péèí (ústavní léèba, jiná terapeutická komunita, doléèovací program aj.). Ve sledovaném souboru jsou rovnìž klienti (5,7 %), jimž byla léèba pøeložena do jiného odborného zaøízení (psychiatrická léèebna, jiná terapeutická komunita aj.) a ti, kteøí v prùbìhu léèby nastoupili do výkonu trestu odnìtí svobody nebo byli vzati do vazby76 (2,3 % klientù).

75 Sledujeme pouze léèbu mladistvých. TK Karlov SANANIM zároveò nabízí léèebný program pro matky s malými dìtmi. Délka léèby u této skupiny klientù je odlišná od léèby mladistvých.

76 Tito klienti byli v prùbìhu léèby odsouzeni za trestnou èinnost spáchanou pøed nástupem do terapeutické komunity.

180

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

Tab. 57 Zpùsob ukonèení léèby, poèty klientù, medián délky léèby a minimální a maximální délka léèby (v mìsících) Zpùsob ukonèení léèby

Poèet klientù

Délka léèby

Øádné ukonèení

44,3 % (78)

11,1 (5,3–17,2)

Ukonèeno klientem

26,1 % (46)

2,9 (0,5 – 9,7)

Ukonèeno zaøízením

21,6 % (38)

3,5 (0,8 – 10,5)

Pøeklad jinam

5,7 % (10)

2,7 (0,6 – 9,5)

VTOS / vazba

2,3 % (4)

4,5 (3,9 – 5,6)

Poèty klientù podle zpùsobu ukonèení léèby (pøedèasnì nebo øádnì ukonèená léèba) v závislosti na délce pobytu v terapeutické komunitì zobrazuje graf 25. Zjistili jsme, že 55,7 % (N = 98) klientù odešlo z terapeutické komunity pøedèasnì, zatímco 44,3 % (N = 78) klientù øádnì ukonèilo léèbu. V období prvních tøí mìsícù docházelo k nárùstu poètu klientù pøedèasnì odcházejících z léèby. V tomto období odešla z terapeutické komunity témìø polovina (45,9 %, N = 45) ze všech klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou. Naopak od ètvrtého mìsíce dochází k poklesu klientù odcházejících z terapeutické komunity pøedèasnì. S rostoucí délkou pobytu v léèbì se snižuje poèet klientù odcházejících pøedèasnì. Bìhem 7.–11. mìsíce pobytu v terapeutické komunitì ukonèilo léèbu pøedèasnì 14,2 % (N = 14) respondentù z podskupiny klientù s nedokonèenou léèbou. Naše zjištìní potvrzují závìry De Leona (1991, 2004a), který uvádí, že míra pøedèasného ukonèení léèby je nejvyšší v prvních tøech mìsících a následnì dochází k soustavnému poklesu poètu pøedèasných odchodù. Z De Leonových (2004b) závìrù vyplývá, že pøekonání hranice tøí mìsícù je klíèové, nebo léèbu dokonèí 60–70 % klientù, kteøí v terapeutické komunitì vytrvali déle než 3 mìsíce. Rovnìž se ukazuje, že èím déle klient v léèbì setrvá, tím je vyšší pravdìpodobnost, že léèbu øádnì dokonèí (De Leon, 1991). De Leon (2004a) uvádí, že 15–30 % klientù setrvá v terapeutické komunitì jeden rok. Fridell (1999) konstatuje, že léèbu v terapeutické komunitì dokonèí 30–40 %. Kalina (2008c) zjistil, že procenta klientù s øádnì ukonèenou léèbou vykazují v odlišných studiích obrovský rozptyl a pohybují se od 10 % do 80 %, pøièemž aritmetický prùmìr bez krajních hodnot dosahuje 35 %. V dostupné literatuøe najdeme opakovanì tvrzení, že míra udržení klientù v terapeutických komunitách se od osmdesátých let minulého století zvyšuje (De Leon, 2001, 2004a; Fridell, 1999). Zjištìní, že 44,3 % klientù øádnì ukonèilo léèbu, je znaènì povzbudivé, nebo ukazuje, že námi zkoumané terapeutické komunity mají srovnatelné nebo v nìkterých pøípadech lepší výsledky než jiné programy v Evropì a v USA. U podskupiny klientù s øádnì ukonèenou léèbou jsme zjistili, že více než polovina (53,8 %, N = 42) všech øádnì ukonèených léèeb spadá do období 11.–13. mìsíce pobytu v terapeutic-

181

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

ké komunitì (graf 25). K mírnému nárùstu poètu úspìšnì ukonèených léèeb došlo také mezi 7. a 8. mìsícem pobytu v terapeutické komunitì. Uvedené výsledky reflektují délku programu ve sledovaných terapeutických komunitách (tabulka 58). Pouze 14,1 % (N = 11) klientù s øádnì ukonèenou léèbou bylo v léèbì 14 mìsícù a déle. Graf 25 Pøedèasnì a øádnì ukonèená léèba: poèty klientù v závislosti na délce léèby 25 Øádné ukonèení

Pøedèasné ukonèení

20

Poèty klientù

6

15

1 21

10

6 17

17 15

14

10

3

2

5

11

2 7

7

6

14

7

6 4

2

2

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1

1

16

18

Mìsíce v léèbì

Porovnali jsme vybrané vstupní charakteristiky klientù s øádnì a pøedèasnì ukonèenou léèbou (tabulka 58). Zpùsob ukonèení léèby souvisí rovnìž s celkovou délkou pobytu v terapeutické komunitì. Klienti s pøedèasnì ukonèenou léèbou setrvali v programu významnì kratší dobu v porovnání s tìmi, kteøí ukonèili léèbu øádnì (tabulka 57 a graf 25). Medián délky pøedèasnì ukonèené léèby je 3,3 mìsíce, medián délky øádnì ukonèené léèby je více než tøikrát vìtší a dosahuje 11,1 mìsíce. Jak jsme uvedli výše, témìø polovina (45,9 %) klientù z podskupiny s pøedèasnì ukonèenou léèbou odešla z terapeutické komunity bìhem prvních 3 mìsícù (graf 25). Délka programu sledovaných terapeutických komunit je znaènì rozdílná a pohybuje se od 5,5 do 7,5 mìsíce u mladistvých a mladých dospìlých a od 7 do 15 mìsícù u dospìlých klientù (tabulka 56). Odchod z léèby bìhem prvních tøí mìsícù neznamená pouze nedokonèení léèebného programu, ale zároveò (v mnoha pøípadech) ukonèení v èasné fázi léèby. Naším cílem bylo urèit, jakými znaky se vyznaèují obì skupiny klientù: ti kteøí odcházejí pøedèasnì a ti, kteøí v terapeutické komunitì setrvají a léèbu øádnì dokonèí. Zjistili jsme, že klienti pøedèasnì odcházející z léèby jsou významnì mladší a mají kratší historii užívání pervitinu a injekèního užívání drog; jiné charakteristiky nebyly potvrzeny jako statisticky významné (tabulka 58). Prùmìrný vìk klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou je 24,8 roku, zatímco klientùm s dokonèenou léèbou je prùmìrnì 27,2 roku. Celková doba užívání pervitinu a injekèního užívání drog je u klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou pøibližnì o 2 roky kratší. Znaènì pozitivním zjištìním je, že dlouhodobí a intenzivní uživatelé pervitinu jsou schopni léèbu v terapeutické komunitì øádnì dokonèit a dosáhnout významných zmìn

182

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

ve svém chování. Naše závìry dále ukazují, že léèbu v terapeutické komunitì jsou schopni dokonèit klienti užívající pravidelnì 2 a více drog, klienti s kriminálním chováním, kteøí døíve byli ve výkonu trestu odnìtí svobody, a klienti s obtížemi v oblasti psychického zdraví. Takové výsledky jsou znaènì povzbudivé, nebo poukazují na to, že v terapeutické komunitì jsou schopni obstát klienti se znaènì závažným profilem obtíží. Zjištìné výsledky jsou dùležité také vzhledem k tomu, že drogová scéna v ÈR je specifická právì díky tradiènì vysokému zastoupení injekèních uživatelù pervitinu a øada autorù (napø. Kalina, 2008c; Zábranský, 2007) upozoròuje na fakt, že léèebné výsledky této skupiny klientù nebyly dosud adekvátnì zmapovány. Tab. 58 Vstupní charakteristiky klientù podle zpùsobu ukonèení léèby (chování ve 30 dnech pøed léèbou; % zastoupení klientù, není-li uvedeno jinak) Charakteristiky klientù

Pøedèasné ukonèení

Øádné ukonèení

P < 0,05

60,2

62,8

0,723*

24,8

27,2

0,007**

5,8

7,8

0,002**

4,9

7,3

0,002**

66,3

73,1

0,335*

25,5

19,2

0,323*

26,5

24,4

0,743*

34,7

39,7

0,490*

% mužù Vìk

a a

Užívání pervitinu (roky) a

Injekèní užívání (roky) Pervitin Heroin BZD

b

b

b

OPI celkemc 2 a více drog

b

59,2

69,2

0,169*

d

48,0

51,3

0,661*

Injekèní užívání

73,5

80,8

0,255*

Sdílení jehel

23,5

21,8

0,792*

Trestná èinnost

69,4

77,9

0,206*

25,5

32,1

0,339*

Trestní problémy

52,1

46,8

0,486*

Symptomy deprese

33,3

29,3

0,413*

Alkohol

VTOS/vazba

e

*Pearson Chi-Square (Asymp. Sig. 2-sided) ** Independent samples t-test (2-tailed) a

Prùmìrná hodnota

b

Procento všech klientù, kteøí drogu užili pravidelnì (tj. jednou týdnì a èastìji) ve 30 dnech pøed léèbou

c

Opiátové drogy celkem: heroin, buprenorfin a jiné opioidy (braun, metadon, opioidní analgetika)

d

Procento klientù, kteøí užívali alkohol ve škodlivé míøe.

e

Výkon trestu odnìtí svobody a vazba kdykoliv v minulosti

183

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

De Leon (2004a) uvádí, že s výjimkou historie závažného kriminálního chování a závažné psychopatologie nelze identifikovat jiné spolehlivé charakteristiky spojené s pøedèasným odchodem klientù z terapeutické komunity. Aèkoli výzkum terapeutických komunit usiloval o identifikaci spolehlivých charakteristik spojených s udržením a pøedèasným vypadnutím z léèby, výsledky nejsou zcela jednoznaèné a pøesvìdèivé (De Leon, 1991; Lewis & Ross, 1994). Jednou ze zkoumaných kategorií vzhledem k riziku pøedèasného vypadnutí z léèby je vìk klienta. Lewis & Ross (1994) upozoròují na vyšší riziko pøedèasného odchodu z léèby u dospívajících klientù v porovnání se staršími uživateli drog. Rovnìž Kalina (2008c) øadí nižší vìk klienta mezi osobní rizikové faktory zvyšující pravdìpodobnost vypadnutí z léèby. Naše zjištìní je v souladu s takovými závìry. Klienti, kteøí pøedèasnì odešli z léèby, byli v prùmìru o dva roky mladší, zároveò u nich byla zjištìna kratší kariéra užívání pervitinu a injekèního užívání drog. Námi zjištìný prùmìrný vìk klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou je témìø 25 let, nejedná se tedy o dospívající klienty. Proto i naše závìry v této oblasti považujeme za ne zcela jednoznaèné. Rozdíly ve výsledcích léèby jeden rok po odchodu z terapeutické komunity v závislosti na zpùsobu ukonèení léèby zobrazuje tabulka 59. Jak jsme již uvedli výše klienti, kteøí léèbu nedokonèili, pobývali v terapeutické komunitì významnì kratší dobu (medián délky léèby je 3,3 mìsíce). Klienti s dokonèenou léèbou (medián 11,1 mìsíce) dosáhli v øadì oblastí významnì lepších výsledkù. Aèkoli užití nealkoholových drog v posledních 30 dnech jeden rok po odchodu z terapeutické komunity je vyšší u klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou (17,1 % oproti 10,4 %), rozdíl nebyl potvrzen jako signifikantnì významný. Procento klientù, kteøí kdykoliv v období 12 mìsícù od odchodu z terapeutické komunity užili alespoò jednu ze sledovaných nealkoholových drog (pervitin, heroin, buprenorfin a BZD) je dvojnásobnì vyšší ve skupinì klientù s nedokonèenou léèbou (62,9 % oproti 29,9 %). Významnì více klientù s øádnì ukonèenou léèbou mìlo práci na celý úvazek; rovnìž míra nezamìstnanosti byla u této skupiny klientù o více než polovinu nižší v porovnání s tìmi, kteøí odešli z léèby pøedèasnì. Míra výskytu depresivních pøíznakù, psychických a fyzických obtíží byla signifikantnì nižší u klientù s ukonèenou léèbou. Také kvalita života po léèbì byla významnì vyšší u klientù, kteøí absolvovali celý léèebný program v terapeutické komunitì. Taková zjištìní jsou konzistentní se závìry celé øady výzkumných studií, které potvrzují, že délka setrvání v programu je jedním z nejspolehlivìjších prediktorù dosažení pozitivních zmìn po léèbì. Ne všechny rozdíly mezi klienty s pøedèasnì a øádnì ukonèenou léèbou lze oznaèit za jednoznaènì povzbudivé. Znepokojující jsou zejména zjištìní týkající se konzumace alkoholu v posledních 30 dnech jeden rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì. Rozdíl v míøe škodlivé konzumace alkoholu u obou skupin klientù nebyl potvrzen jako signifikantnì významný, pøestože klienti s pøedèasnì ukonèenou léèbou konzumovali alkohol ve škodlivé míøe v 35,7 % a klienti s øádnì ukonèenou léèbou v 26,9 % pøípadù. Míra škodlivé konzumace alkoholu po léèbì u znaèné èásti klientù je znepokojující a je v kontrastu se signifikantním snížením užívání drog. Momentální abstinence od alkoholu (v posledních 30 dnech 1 rok po odchodu z terapeutické komunity) je dokonce signifikantnì vyšší u klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou. Takový výsledek je pravdìpodobnì ovlivnìn skuteèností, že ètvrtina klientù (25,7 %, N = 35) se nacházela v nové léèbì, v doléèovacím programu nebo ve vìzení77 jeden rok po odchodu z terapeutické komunity. Aèkoli mezi klienty terapeutických komunit 77 Viz kapitolu 6/2 této práce.

184

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

došlo k velmi výraznému snížení kriminálního chování, nezjistili jsme statisticky významný rozdíl v úrovni kriminality u klientù s pøedèasnì a øádnì ukonèenou léèbou. Obdobnì rozdíl ve výskytu injekèního užívání drog není statisticky významný, a to navzdory signifikantnímu snížení rizikového chování po jednom roce od ukonèení léèby. Tab. 59 Výsledky léèby v období 1 rok od odchodu z terapeutické komunity v závislosti na zpùsobu ukonèení léèby (chování v posledních 30 dnech; % zastoupení klientù, není-li uvedeno jinak) Charakteristiky klientù

Pøedèasné ukonèení

Øádné ukonèení

P < 0,05*

17,1

10,4

0,257

Užití drog po léèbì (%)

62,9

29,9

0,000

Alkohol – abstinence (%)

44,3

22,4

0,007

Alkohol – škodlivé pití (%)

35,7

26,9

0,265

Injekèní užívání (%)

12,9

9,0

0,465

Kriminalita (%)

12,9

6,1

0,178

40,0

68,2

0,001

34,3

15,2

0,010

42,3

36,4

0,000**

14,1

10,9

0,013**

9,8

8,01

0,044**

15,3

16,6

0,002**

13,9

14,9

0,036**

13,1

14,6

0,008**

13,9

15,1

0,006**

3,4

3,8

0,024**

3,4

3,9

0,006**

a

Užití drog po roce (%) b

c

Práce (%) d

Nezamìstnanost (%) Symptomy deprese

e

Symptomy psychických obtíží Symptomy fyzických obtíží

e

e

WHOQOL Fyzické zdraví Prožívání

f

f

Sociální vztahy Prostøedí

f

f

Kvalita života

f

Spokojenost se zdravím

f

* Pearson Chi-Square (Asymp. Sig.; 2-sided) ** Independent Samples T-test (Sig.; 2-tailed) a

Užití pervitinu, heroinu, buprenorfinu nebo BZD bìhem posledních 30 dnù v období 12 mìsícù od ukonèení léèby.

b

Užití pervitinu, heroinu, buprenorfinu nebo BZD kdykoliv bìhem 12 mìsícù od ukonèení léèby.

c

Práce po celé období 30 dnù.

d

Nezamìstnanost po celé období 30 dnù.

e

Nižší hodnota znaèí lepší výsledek (nižší výskyt depresivních pøíznakù, fyzických a psychických obtíží).

f

Vyšší hodnota znaèí vyšší kvalitu života.

185

6

6

EVLTK: VÝSLEDKY PO JEDNOM …

Dùležitým zjištìním je, že k urèitému zlepšení rovnìž dochází u klientù, kteøí z terapeutické komunity odešli pøedèasnì. Po jednom roce od ukonèení léèby jsme u této skupiny klientù zjistili zvýšení míry momentální abstinence, pokles trestné èinnosti, injekèního užívání drog nebo zvýšení zamìstnanosti (tabulka 59). Mùžeme se domnívat, že v pøípadech kdy na léèbu v terapeutické komunitì navazuje doléèovací program nebo jiná vhodná léèebné intervence, klient má stále znaènou šanci na udržení pozitivních zmìn. Toto zjištìní je konzistentní se závìry De Leona (2004a) nebo Gossopa (1999). Naše zjištìní potvrzují, že udržení v léèbì a její dokonèení je dùležitým pøedpokladem pro dosažení pozitivních zmìn po léèbì. Domníváme se, že pro dosažení pozitivních výsledkù prezentovaných v této práci je klíèová plánovaná délka léèby v terapeutických komunitách, dále skuteènost, že znaèná èást klientù je schopna v léèbì setrvat dostateènì dlouhou dobu a léèbu dokonèit, a v neposlední øadì spolupráce a návaznost odborných služeb, které na léèbu v terapeutické komunitì navazují. Naše zjištìní jsou znaènì pozitivní a povzbuzující nebo ukazují, že terapeutické komunity v ÈR jsou v souèasnosti schopny dosáhnout velmi dobrých léèebných výsledkù u znaèné èásti klientù.

186

S OUHRN VÝSLEDKÙ A ZÁVÌR

SOUHRN VÝSLEDKÙ A ZÁVÌR

„Evaluace výsledkù léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí“ je v ÈR první a dosud jedinou prospektivní výzkumnou studií, která s využitím jednotné metodologie hodnotí výsledky léèby ve 4 rezidenèních terapeutických komunitách pro léèbu uživatelù drog. Výzkumný soubor tvoøí 176 klientù, kteøí v období od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2008 zahájili léèbu v terapeutické komunitì. Studie byla realizována v TK Nìmèice SANANIM, TK Karlov SANANIM, TK Podcestný Mlýn a TK Nová Ves. Hlavním cílem studie je sledovat zmìny v užívání drog (pervitin, opiátové drogy, alkohol a benzodiazepiny), zdravotnì rizikovém chování, kriminalitì, fyzickém a psychickém zdraví, sociální integraci a kvalitì života klientù po jednom roce od ukonèení léèby. Naším zámìrem je pøinést výzkumem podložené poznatky o efektivitì léèby uživatelù drog v terapeutických komunitách. Profil klientù terapeutických komunit n Výzkumný soubor tvoøí ze dvou tøetin muži a z jedné tøetiny ženy. Prùmìrný vìk klientù je 25,9 let (ve zkoumaném souboru jsou také mladiství klienti [6,2 %] a klienti starší 35 let [7,3 %]). n Klienti terapeutických komunit se vyznaèují znaènì závažným profilem obtíží. n Výsledky upozoròují na znaènou šíøi problémù u klientù terapeutických komunit, které se neomezují pouze na oblast užívání návykových látek. n Srovnání klientù terapeutických komunit se všemi žadateli o léèbu poukazuje na vyšší míru obtíží u uživatelù drog léèících se v terapeutických komunitách než u klientù v jiných typech léèebných programù. Klienti terapeutických komunit èastìji užívají opiátové drogy a benzodiazepiny a také èastìji užívají drogy pravidelnì; dále jsme zjistili vyšší frekvenci injekèního užívání drog, nižší vìk zaèátku užívání návykových látek, vyšší míru nezamìstnanosti a vìtší problémy s bydlením. Dostupná data neumožòují srovnání konzumace alkoholu a kriminálního chování. n Pervitin je nejèastìji užívanou drogou; pøed léèbou ho užilo 77,8 % klientù. 47,4 % klientù z této skupiny užívalo pervitin dennì nebo témìø dennì. Prùmìrná doba užívání pervitinu u klientù terapeutických komunit je 6,6 roku, avšak 22,1 % klientù uvedlo, že pervitin užívali 10 a více let. n 44,3 % klientù užívalo pøed léèbou opiátové drogy. n Vysoká míra konzumace alkoholu pøedstavuje problém také pro populaci uživatelù nelegálních drog. 54,5 % klientù užívalo pøed léèbou alkohol ve škodlivé míøe. 28,4 % klientù abstinovalo od alkoholu. n 82,3 % klientù zaèalo konzumovat alkohol ve vìku 10(%)15 let. n 33,5 % klientù užívalo pøed léèbou benzodiazepiny. n Frekvence užívání drog je znaènì vysoká; vìtšina klientù užívá drogy dennì nebo témìø dennì. Velmi rozšíøené je užívání dvou a více drog souèasnì. 63,6 % klientù užívalo pravidelnì dvì a více návykových látek. Nejèastìji jsme zjistili pravidelné užívání pervitinu spolu s konzumací alkoholu ve škodlivé míøe. n 40,9 % klientù mìlo ve vìku 12-15 let první zkušenost s alespoò jednou ze sledovaných nealkoholových drog. n 30,1 % klientù užívalo alespoò jednu nealkoholovou drogu 10 a více let. n 76,1 % klientù užívalo pøed léèbou drogy injekènì (celoživotní prevalence èiní 92 %). 24,6 % klientù mìlo ve vìku 12-15 let první zkušenost s injekèním užitím drog. Deset a více let užívalo drogy injekènì 25,3 % klientù. n U 26,7 % klientù byla zjištìna virová hepatitida C a u 5,6 % virová hepatitida B. U žádného klienta nebyla zjištìna infekce HIV/AIDS.

189

7

7

SOUHRN VÝSLEDKÙ A ZÁVÌR

n

n n n n n

28,4 % klientù mìlo zkušenost s VTOS. Více než polovina klientù z této skupiny byla ve VTOS více než 12 mìsícù. 48,8 % klientù mìlo v dobì zahájení léèby obtíže v trestnìprávní oblasti. 41,9 % klientù bylo bez domova nebo jejich bydlení bylo velmi nestabilní. 74,4 % klientù bylo nezamìstnaných pøed zahájením léèby. 49,4 % klientù mìlo dokonèeno pouze základní vzdìlání. Klienti terapeutických komunit se dále vyznaèují znaènou mírou kriminálního chování, obtíží v oblasti fyzického a psychického zdraví a dalšími problémy (viz dále).

Zjištìné výsledky o profilu obtíží klientù terapeutických komunit jsou významné z nìkolika dùvodù. Z ÈR nám není známa žádná studie zamìøená na konzumaci alkoholu a benzodiazepinù mezi uživateli nealkoholových drog v abstinenènì orientované léèbì. Aèkoli jsou terapeutické komunity v ÈR primárnì urèeny pro léèbu problémových uživatelù nealkoholových drog, naše zjištìní ukazují, že tato skupina klientù ve vysoké míøe konzumuje také alkohol a benzodiazepiny. Nealkoholové drogy tradiènì nestojí v centru pozornosti terapeutických komunit a jejich užívání není rutinnì monitorováno. Nadmìrná konzumace alkoholu a užívání benzodiazepinù mùže pøedstavovat skrytý problém u této populace klientù. Zjištìní, že pøed léèbou abstinovalo od alkoholu 28,4 % klientù, je zajímavé, uvážíme-li vysokou míru užívání nealkoholových drog mezi klienty terapeutických komunit. Dalším dùležitým zjištìním je, že profil obtíží klientù terapeutických komunit je závažnìjší než u klientù v jiných léèebných programech. Klienti terapeutických komunit vykazují závažnìjší míru obtíží v užívání návykových látek, v injekèním užívání drog a také v sociální oblasti (viz výše). Dostupná data neumožòují srovnání konzumace alkoholu a kriminálního chování, nicménì naše zjištìní poukazují na vysokou míru takového chování u klientù v terapeutických komunitách. Míra a závažnost zjištìných obtíží plnì opodstatòují intenzivní a dlouhodobou léèbu v rezidenèních terapeutických komunitách. Profil zjištìných obtíží klade velmi vysoké nároky na terapeutické komunity a spolupracující odborná zaøízení v síti služeb pro uživatele návykových látek. Užívání nealkoholových drog jeden rok po ukonèení léèby n Znaèná èást klientù terapeutických komunit abstinuje od nealkoholových drog jeden rok po ukonèení léèby. Takové zjištìní je velmi povzbudivé. n Jeden rok po ukonèení léèby se míra abstinence od všech sledovaných nealkoholových drog zvýšila z 10,2 % na 86,1 %. n Pokud klienti pokraèovali v užívání drog, významnì se snížila frekvence užívání vìtšiny návykových látek. n Relaps na nealkoholových drogách po léèbì je relativnì èastý. 46,7 % respondentù minimálnì jednorázovì užilo nìkterou ze sledovaných nealkoholových drog v celém období 12 mìsícù po léèbì. Pøíznivé výsledky v oblasti užívání nealkoholových drog jsou pozoruhodné ze tøí dùvodù. Naše zjištìní ukazují na signifikantní zvýšení abstinence od návykových látek po léèbì v terapeutické komunitì. Abstinence je nejpøísnìjším kritériem pro hodnocení výsledkù léèby uživatelù drog.

190

SOUHRN VÝSLEDKÙ A ZÁVÌR

Druhým dùvodem je skuteènost, že klienti terapeutických komunit se vyznaèují znaènì závažným profilem obtíží v užívání drog, osobním a sociálním fungování a také zdravotními problémy. Profil obtíží klientù terapeutických komunit je závažnìjší než v jiných typech léèby. Pøesto i tato skupina klientù je schopna dosáhnout znaènì pøíznivých léèebných výsledkù a velmi výrazných zmìn ve svém chování. Naše zjištìní ukazují, že terapeutické komunity dosahují pøíznivých výsledkù léèby u klientù se závažným profilem obtíží. Terapeutické komunity by se i nadále mìly zamìøovat na léèbu klientù se závažným profilem obtíží. Tøetím dùvodem je vysoká míra problémového užívání pervitinu u klientù terapeutických komunit v ÈR. 77,8 % klientù užívalo pøed léèbou pervitin. Prùmìrná doba užívání pervitinu mezi klienty terapeutických komunit je 6,6 roku, avšak 22,1 % klientù užívalo pervitin 10 a více let. Z 22,2 % na 88,3 % se zvýšila míra abstinence od pervitinu jeden rok po ukonèení léèby. Výzkumem podložených poznatkù o efektivitì léèby klientù, jejichž primární drogou je metamfetamin, je stále relativnì málo. Naše zjištìní ukazují, že problémoví uživatelé metamfetaminu dosahují po dlouhodobé léèbì v terapeutické komunitì znaènì pøíznivých výsledkù. Rezidenèní terapeutická komunita je efektivní léèbou pro dlouhodobé uživatele pervitinu. Konzumace alkoholu jeden rok po ukonèení léèby n 54,5 % klientù konzumovalo alkohol ve škodlivé míøe pøed zaèátkem léèby. n Jeden rok po ukonèení léèby došlo k èásteèným zlepšením v konzumaci alkoholu. n Poèet klientù abstinujících od alkoholu se signifikantnì nezvýšil. Zatímco pøed léèbou abstinovalo od alkoholu 28,4 % klientù, jeden rok po léèbì to bylo 33,5 %. Takové zjištìní je v kontrastu s výrazným zvýšením abstinence od nealkoholových drog. n Pøíznivým výsledkem je, že se signifikantnì zvýšil poèet klientù konzumujících alkohol ve spoleèensky pøijatelné míøe (ze 17 % na 35 %) a zároveò se významnì snížil poèet klientù konzumujících alkohol ve škodlivé míøe (z 54,5 % na 31,3 %). n Zjištìní, že po léèbì 31,3 % klientù konzumuje alkohol v míøe, která prokazatelnì poškozuje zdraví je znepokojující. n Signifikantnì se snížila frekvence pití a množství vypitého alkoholu. Významnì ménì klientù konzumovalo alkohol dennì nebo témìø dennì. Pøestože naše studie ukazuje na øadu pøíznivých výsledkù, nìkterá zjištìní jsou znepokojující. Zmìny v konzumaci alkoholu jeden rok po ukonèení léèby nejsou zcela pøíznivé. Více než polovina klientù konzumovala alkohol ve škodlivé míøe pøed zaèátkem léèby. Jeden rok po ukonèení léèby se signifikantnì snížil poèet klientù konzumujících alkohol ve škodlivé míøe. Avšak zjištìní, že po léèbì 31,3 % klientù konzumuje prokazatelnì škodlivé množství alkoholu, není zcela pøíznivým výsledkem. Takové zjištìní je v kontrastu s vysokou mírou abstinence od nealkoholových drog. Nadmìrná konzumace alkoholu po léèbì je znepokojující vzhledem ke znaèné míøe výskytu virových hepatitid, psychických problémù a dalších zdravotních komplikací u klientù terapeutických komunit. Mùžeme se domnívat, že nadmìrná konzumace alkoholu dále zhoršuje zdravotní stav klientù a zároveò pøedstavuje znaèné riziko osobních a sociálních komplikací po jinak úspìšné léèbì. Terapeutické komunity a programy následné péèe by mìly vìnovat pozornost problémùm spojeným s nadmìrnou konzumací alkoholu a používat úèinné intervence smìøující ke snížení konzumace alkoholu. Uvedená zjištìní jsou

191

7

7

SOUHRN VÝSLEDKÙ A ZÁVÌR

dùležitá, nebo z ÈR nám není známa žádná jiná studie uživatelù nelegálních drog, hodnotící zmìny v konzumaci alkoholu po abstinenènì orientované léèbì. Injekèní užívání drog a sexuálnì rizikové chování jeden rok po ukonèení léèby n Významnì se snížilo riziko šíøení krví pøenosných infekèních chorob. n Jeden rok po ukonèení léèby se snížilo procento injekèních uživatelù drog ze 76,1 % na 10,9 %. n Injekèní náèiní sdílelo pouze 0,7 % klientù, zatímco pøed nástupem do léèby to bylo 29,1 %. n Vysoká míra injekèního užívání drog a sdílení injekèního náèiní pøed léèbou je znepokojující, nebo pøedstavuje znaèné riziko pro šíøení virových hepatitid a infekce HIV. n Zmìny v sexuálnì rizikovém chování nejsou zcela pøíznivé. Pøestože se signifikantnì snížil poèet klientù s promiskuitním chováním bez používání kondomu, celkový poèet klientù, kteøí mìli pohlavní styk bez použití kondomu, zùstal prakticky nezmìnìn. Zjištìné závìry jsou znaènì povzbudivé, pøestože zmìny v sexuálnì rizikovém chování nejsou zcela pøesvìdèivé. Po léèbì v terapeutické komunitì se velmi výraznì snížilo rizikové chování klientù, a to zejména v signifikantní redukci injekèního užívání drog a sdílení injekèního náèiní. Pøesto výsledky ukazují, že pokud klienti po léèbì pokraèovali v užívání nealkoholových drog, èinili tak pøevážnì injekènì. Jeden rok po ukonèení léèby uvedlo pohlavní styk bez použití kondomu 45,9 % klientù. Pøetrvávající injekèní užívání drog a sexuálnì rizikové chování po léèbì pøedstavuje riziko šíøení krví pøenosných infekèních chorob. Kriminalita jeden rok po ukonèení léèby n Vysoká míra kriminálního chování uživatelù drog pøed léèbou je znepokojující. Jednalo se zejména o prodej, distribuci a výrobu drog a rùzné formy krádeží. n Ve 30 dnech pøed léèbou klienti spáchali 3 707 nedrogových trestných èinù (zejména rùzné formy krádeží), tzn. 44 484 nedrogových trestných èinù za 12 mìsícù. n Léèba v terapeutické komunitì významnì pøispìla ke snížení nákladù souvisejících s kriminalitou uživatelù návykových látek a také ke snížení utrpení obìtí trestné èinnosti. n 1 rok po ukonèení léèby se signifikantnì snížilo kriminální chování klientù. n 73,2 % klientù páchalo trestnou èinnost pøed zahájením léèby, jeden rok po ukonèení léèby to bylo 9,6 % klientù. n Signifikantnì snížil poèet všech spáchaných trestných èinù, a to z 12 728 na 478 (poèet nedrogových trestných èinù se zredukoval z 3 707 na 148). Výsledky v oblasti kriminálního chování klientù jsou znaènì pozitivní a povzbudivé. Naše zjištìní mají nìkolik dùležitých praktických významù. Pøedevším je to prospìch ve smyslu okamžitého snížení celospoleèenských nákladù souvisejících s kriminálním chováním uživatelù drog. Dalším jednoznaèným pøínosem je snížení míry utrpení zpùsobené obìtem trestné èinnosti. Naše závìry ukazují, že léèba v terapeutické komunitì pøedstavuje efektivní zpùsob, jak zabránit pokraèovaní trestné èinnosti u uživatelù drog. Terapeutické komunity dosahují velmi pøíznivých výsledkù léèby u uživatelù návykových látek, kteøí jsou zároveò pachatelé trestné èinnosti a mají øadu problémù v trestnì právní oblasti. Terapeutické komunity by i nadále mìly pracovat s touto obtížnou klientelou, nebo se mùžeme domnívat, že pøedstavují efektivní zpùsob léèby.

192

SOUHRN VÝSLEDKÙ A ZÁVÌR

Fyzické a psychické zdraví jeden rok po ukonèení léèby n Znaèná èást klientù terapeutických komunit pøichází do léèby s významnými obtížemi v oblasti fyzického a psychického zdraví. n Nìkteré zdravotní obtíže souvisejí s relativnì vysokou mírou výskytu virových hepatitid a psychiatrických onemocnìní. n Jeden rok po léèbì se významnì zlepšilo fyzické i psychické zdraví klientù. n Pøestože se zdravotní stav klientù zlepšil, u znaèné èásti klientù zdravotní obtíže pøetrvávají: 33,8 % klientù uvedlo pøetrvávající obtíže ve fyzickém zdraví, 50,7 % klientù v psychickém zdraví a u 16,1 % klientù byl zjištìn výskyt symptomù deprese jeden rok po ukonèení léèby. n Èetnost výskytu zdravotních obtíží, které pøetrvávají jeden rok po ukonèení léèby je znepokojující. n Pøestože mortalita uživatelù drog je vyšší než v obecné populaci, není nám známo, že by nìkterý z klientù zemøel. Zlepšení zdravotního stavu klientù pozitivnì pøispívá ke zlepšení kvality života po léèbì. Pøestože jsme zaznamenali signifikantní zlepšení fyzického i psychického zdraví klientù, naše zjištìní ukazují, že øada klientù se potýká s dlouhodobými zdravotními obtížemi po odchodu z terapeutické komunity. Je pravdìpodobné, že taková míra obtíží pøedstavuje problém pro klienty i pro zaøízení v systému služeb pro uživatele návykových látek. Pøetrvávající zdravotní obtíže mùžou ovlivnit udržení jinak pøíznivých výsledkù léèby. Zdravotním obtížím klientù je potøeba vìnovat pozornost bìhem plánování léèby, v prùbìhu léèby v terapeutické komunitì i v následném doléèování. Míra zdravotních obtíží klientù klade další nároky na terapeutické komunity (a doléèovací programy) ve smyslu zajištìní odpovídající zdravotní a psychiatrické péèe. Práce jeden rok po ukonèení léèby n Jeden rok po ukonèení léèby se významnì zvýšila zamìstnanost klientù a zároveò se signifikantnì snížila nezamìstnanost. n Signifikantnì se zvýšil poèet klientù, kteøí byli zamìstnáni na celý úvazek, a to z 9 % na 53,6 %. n Znepokojující je zjištìní, že míra nezamìstnanosti po léèbì (31,6 %) pøetrvává na znaènì vysoké úrovni. Výsledky v oblasti zamìstnání jsou znaènì povzbudivé, nebo pøedstavují podstatné zlepšení v osobním fungování u øady klientù. Placená práce je dùležitým znakem integrace klienta do spoleènosti a zároveò je dùležitou alternativou k trestné èinnosti nebo k životu na sociálních dávkách. Získání placené práce signalizuje vyvázání klienta z drogového prostøedí a zmìnu životního stylu. Pøestože se absolventi terapeutických komunit setkávají s øadou objektivních pøekážek pøi hledání zamìstnání (záznam v trestním rejstøíku, zkušenost s dlouhodobou nezamìstnaností, polovina klientù má pouze základní vzdìlání), signifikantnì se zvýšila zamìstnanost klientù po léèbì. Léèba v terapeutické komunitì významnì zvyšuje šance na získání zamìstnání a na zapojení do produktivního života po léèbì. Kvalita života jeden rok po ukonèení léèby n Jeden rok po ukonèení léèby se signifikantnì zvýšila kvality života klientù. n Výsledky v kvalitì života jsou konzistentní se zlepšeními v dalších sledovaných oblastech.

193

7

7

SOUHRN VÝSLEDKÙ A ZÁVÌR

n

V dobì zahájení léèby byla kvalita života klientù nižší, než udávají orientaèní normy èeské populace.

Zjištìní, že po léèbì v terapeutické komunitì dochází u klientù k významnému zvýšení kvality života, je znaènì povzbudivé a pozitivní. Zvýšení kvality života po léèbì je pozoruhodným výsledkem vzhledem k míøe závažnosti obtíží klientù terapeutických komunit. Zlepšení kvality života po léèbì pøedstavuje významnou zmìnu pro klienty terapeutických komunit, nebo vyjadøuje subjektivní hodnocení spokojenosti s tìlesným zdravím, emoèním prožíváním, sociálními vztahy, prostøedím, v nìmž jedinec žije a jeho spokojenost se zdravím a kvalitou života. Zmìny v kvalitì života jsou konzistentní s významnými zmìnami v dalších oblastech po léèbì v terapeutické komunitì. Hodnocení kvality života odpovídá pojetí úzdravy jako celkové zmìny životního stylu a osobní identity klienta a neomezuje se pouze na abstinenci od drog. Léèba, retence a výsledky léèby n Témìø polovina (44,3 %) klientù øádnì ukonèila léèbu v terapeutické komunitì. Mezinárodní srovnání ukazují, že se jedná o velmi pøíznivý výsledek. n Klienti se závažným profilem obtíží jsou schopni léèbu dokonèit a dosáhnout pøíznivých léèebných výsledkù. n V období prvních tøí mìsícù odešla témìø polovina klientù ze všech klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou. Naopak od ètvrtého mìsíce dochází k poklesu klientù odcházejících pøedèasnì. S rostoucí délkou pobytu v léèbì se snižuje poèet klientù odcházejících pøedèasnì. n Klienti absolvovali prùmìrnì 60,8-77,2 % plánované délky léèby. Prùmìrná doba pobytu jednoho klienta je delší než minimální úèinná doba léèby 3 mìsíce. n Medián délky pøedèasnì ukonèené léèby je 3,3 mìsíce, medián délky øádnì ukonèené léèby dosahuje 11,1 mìsíce. n Klienti pøedèasnì odcházející z léèby jsou významnì mladší a mají kratší historii užívání pervitinu a injekèního užívání drog než klienti s øádnì ukonèenou léèbou. Ostatní rozdíly mezi klienty s øádnì a pøedèasnì ukonèenou léèbou nebyly potvrzeny jako statisticky významné. n Klienti s øádnì ukonèenou léèbou dosahují v øadì oblastí významnì pøíznivìjších výsledkù než klienti odcházející pøedèasnì. n Znepokojující je znaèná míra škodlivé konzumace alkoholu a relativnì nízká míra abstinence od alkoholu u klientù s øádnì ukonèenou léèbou. n Dùležitým zjištìním je, že k urèitému zlepšení dochází také u klientù, kteøí z terapeutické komunity odcházejí pøedèasnì. Znaènì pøíznivým a povzbudivým výsledkem je, že témìø polovina klientù léèbu øádnì dokonèila. Sledované terapeutické komunity jsou schopny udržet velkou èást klientù v léèbì po dobu, kdy již lze oèekávat dosažení a udržení pøíznivých léèebných výsledkù. Pøestože ne všichni klienti léèbu dokonèí, bylo by velmi zjednodušující domnívat se, že pøedèasné ukonèení léèby je automaticky spojeno s návratem k užívání návykových látek. K nìkterým zlepšením dochází také u klientù, kteøí odešli z léèby pøedèasnì. Øada klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou odcházela z terapeutické komunity se zajištìnou další odbornou péèí (léèba v jiném zaøízení, doléèovací program). Snížení míry pøedèasných vypadnutí z léèby, která je nejvyšší v prvních tøech mìsících pobytu v terapeutické komunitì, by pøispìlo ke zvýšení efektivity léèby.

194

SOUHRN VÝSLEDKÙ A ZÁVÌR

Rozdíly mezi klienty s øádnì a pøedèasnì ukonèenou léèbou poukazují na dùležité zjištìní, že dlouhodobí a intenzivní uživatelé pervitinu a dalších drog, klienti s kriminálním chováním, kteøí døíve byli ve výkonu trestu odnìtí svobody, a klienti s obtížemi v oblasti psychického zdraví jsou schopni léèbu v terapeutické komunitì øádnì dokonèit a dosáhnout významných zmìn ve svém chování. Takové výsledky jsou znaènì povzbudivé, nebo poukazují na to, že v terapeutických komunitách jsou schopni obstát klienti se znaènì závažným profilem obtíží. Naše zjištìní potvrzují, že udržení v léèbì a její dokonèení je dùležitým pøedpokladem pro dosažení pozitivních zmìn po léèbì. Klienti s øádnì ukonèenou léèbou dosahují v øadì oblastí signifikantnì lepších výsledkù než klienti, kteøí odešli pøedèasnì. Pøíznivé výsledky léèby mohou být negativnì ovlivnìny vysokou mírou konzumace alkoholu po léèbì (a to i u absolventù léèby), proto je dùležité, aby terapeutické komunity a programy následné péèe uplatòovaly efektivní intervence zamìøené na snížení konzumace alkoholu. Domníváme se, že pro dosažení pozitivních výsledkù prezentovaných v této práci je klíèová plánovaná délka léèby v terapeutických komunitách, dále skuteènost, že znaèná èást klientù je schopna v léèbì setrvat dostateènì dlouhou dobu a léèbu dokonèit, a v neposlední øadì spolupráce a návaznost odborných služeb, které na léèbu v terapeutické komunitì navazují. Prezentované výsledky léèby v terapeutických komunitách jsou znaènì pozitivní a povzbudivé. U øady uživatelù drog se závažnými a èasto dlouhodobými obtížemi byly zjištìny velmi pøíznivé léèebné výsledky. Dosažené léèebné výsledky pøedstavují mimoøádný pøínos pro klienty, jejich rodiny a sociální okolí a také pro spoleènost. U znaèné èásti klientù léèba v terapeutické komunitì vede k návratu k životnímu stylu bez drog, ke zlepšení celkového zdraví a ke zlepšení sociálního statusu a k znovuzaèlenìní do spoleènosti. Terapeutické komunity významnì pøispívají k ochranì veøejného zdraví a také k ochranì bezpeènosti jednotlivcù a spoleènosti. Terapeutické komunity dosahují pøíznivých léèebných výsledkù u klientù se závažným profilem obtíží. Zde prezentované výsledky ukazují, že terapeutické komunity jsou efektivní a potøebnou souèástí systému léèby uživatelù drog. Terapeutické komunity pøedstavují úèinný pøístup smìøující k øešení problémù spojených s dlouhodobým a intenzivním užíváním drog. Zjištìné výsledky jsou dùležité pro realizaci realistické protidrogové politiky založené na uplatòování ovìøených dat a hodnocení efektivity. Naše závìry ukazují, že terapeutické komunity pøedstavují významný pøínos pro spoleènost a zaslouží si pokraèující finanèní podporu a ochranu, aby mohly i nadále poskytovat efektivní služby. Pøíznivé výsledky této studie by mìly být šíøeny mezi odborné pracovníky v oblasti prevence, léèby a výzkumu závislostí a také mezi tvùrce protidrogové politiky, kteøí rozhodují o další podpoøe služeb v oblasti léèby a sociální reintegrace problémových uživatelù drog.

195

7

Poznámka Data byla zpracována v programu SPSS Statistics 17.0. EVLTK porovnává chování a obtíže klientù pøed léèbou a po jednom roce od ukonèení léèby v terapeutické komunitì. Tyto zmìny byly vyhodnoceny prostøednictvím statistických testù. Pearson´s chi-square test a Kruskal-Wallis test jsme využili pro vyhodnocení rozdílù mezi skupinami kontaktovaných a nekontaktovaných klientù jeden rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì. Rozdíly v problémovém chování pøed léèbou a po léèbì byly potvrzeny McNemar testem, Independent Samples T-testem nebo Paired Samples T-testem. Výsledky testù statistické významnosti uvádíme v tìch tabulkách, u nichž to pøispívá k pøehlednosti výsledkù. U grafù a ostatních tabulek výsledky testù statistické významnosti neuvádíme, abychom zachovali èitelnost a pøehlednost textu. Je-li v textu uvedeno, že došlo k signifikantnímu/významnému/velmi výraznému (apod.) zlepšení/snížení/zvýšení/zmìnì (apod.) znamená to, že zmìna byla potvrzena testem jako statisticky významná, alespoò na hladinì významnosti 0,05.

196

Seznam vybraných zkratek A. A. – Anonymní alkoholici A. N. O. – Asociaci nestátních organizací poskytujících adiktologické a sociální služby pro osoby ohrožené závislostním chováním Bup. – buprenorfin BZD – benzodiazepiny DARP – Drug Abuse Reporting Programme DATOS – Drug Abuse Treatment Outcome Study EFTC – European Federation of Therapeutic Communities EMCDDA – European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction EuropASI – European Addiction Severity Index EVLTK – Evaluace výsledkù léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí MAP – The Maudsley Addiction Profile NIDA – National Institute on Drug Abuse NTIES – National Treatment Improvement Evaluation Study NTORS – National Treatment Outcome Research Study OPI – opiáty/opioidy OTI – The Opiate Treatment Index RVKPP – Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky TK – terapeutická komunita (v textu také v množném èísle) TOPS – Treatment Outcome Prospective Study UNDCP – United Nations International Drug Control Programme VTOS – výkon trestu odnìtí svobody WFTC – World Federation of Therapeutic Communities WHO – World Health Organization WHOQOL – World Health Organization Quality of Life Assessment

197

Seznam tabulek a grafù Tabulky Tab. 1 Klíèové myšlenky uplatnìné pøi uspoøádání Northfield Military Hospital (demokratická terapeutická komunita) – Tom Main a další

15

Tab. 2 Základní principy fungování demokratické terapeutické komunity podle Rapoporta

17

Tab. 3 Základní prvky konceptu terapeutické komunity Daytop Village (hierarchická terapeutická komunita) 21 Tab. 4 Vývojové etapy hierarchických a demokratických terapeutických komunit a jejich hlavní zástupci v Evropì a v USA

27

Tab. 5 Charakteristické znaky vývoje první generace hierarchických terapeutických komunit v Evropì

31

Tab. 6 Klíèové aspekty vývoje souèasných terapeutických komunit pro drogovì závislé

33

Tab. 7 Obecné standardy terapeutických komunit (Service Standards for Addiction Therapeutic Communities)

35

Tab. 8 Terapeutická komunita jako metoda: základní prvky

37

Tab. 9 Charakteristické rysy dnešních terapeutických komunit pro drogovì závislé

41

Tab. 10 Sekce terapeutických komunit A.N.O.: èlenská zaøízení

42

Tab. 11 Terapeutické komunity pro léèbu závislostí v ÈR

43

Tab. 12 EMCDDA: Indikátory výsledkù léèby problémových uživatelù drog

55

Tab. 13 DARP: Srovnání užívání drog a alkoholu, zamìstnanosti, kriminality a zaèátku další léèebné epizody pøed léèbou a jeden rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì; (N = 582)

66

Tab. 14 DARP: Výsledky léèby po jednom roce od ukonèení léèby v závislosti na délce pobytu v terapeutické komunitì; (N = 582)

67

Tab. 15 Daytop Village: Výsledky léèby u absolventù a klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou (%)

67

Tab. 16 Gateway Houses: Zmìny v kriminalitì jeden rok pøed léèbou a jeden rok po léèbì v závislosti na délce setrvání v programu (%)

68

Tab. 17 Phoenix House: výsledky léèby – zmìny v indexu kriminality, drog a zamìstnanosti pøed léèbou a v období 1-5 let po ukonèení léèby u všech klientù, u tìch, kteøí odešli z léèby pøedèasnì (drop-out) a u absolventù (%)

70

Tab. 18 Phoenix House: výsledky léèby - zmìny v kriminalitì, užívání drog a zamìstnanosti 5 let od ukonèení léèby v závislosti na délce setrvání v programu (%)

71

Tab. 19 Phoenix House: výsledky léèby - zmìny v indexu úspìšnosti pøed léèbou a v období 1–5 let po ukonèení léèby u všech klientù, u tìch, kteøí odešli z léèby pøedèasnì a u absolventù (%) 71 Tab. 20 TOPS: srovnání užívání drog a alkoholu, kriminality, zamìstnanosti, výskytu sebevražedných myšlenek/pokusù a zaèátku další léèebné epizody 1 rok pøed léèbou, 1, 2 a 3–5 let po ukonèení léèby v terapeutické komunitì u klientù s délkou pobyty ménì a více než 3 mìsíce; (N = 2 891 zahájení léèby, N = 1 282 follow-up)

74

Tab. 21 DATOS: srovnání užívání drog a alkoholu, injekèního užívání drog, problémù se zákonem, zamìstnanosti a zaèátku nové léèebné epizody 1 rok pøed léèbou a 1 rok po ukonèení léèby v terapeutické komunitì u všech klientù a u klientù s délkou pobyty ménì a více než 90 dní (%)

76

Tab. 22 Výsledky léèby klientù závislých na crack cocainu 1 rok po léèbì v terapeutické komunitì (N = 521) 78

198

Tab. 23 Prùbìžné a výstupní indikátory léèby v terapeutických komunitách v ÈR (%, není-li uvedeno jinak)

80

Tab. 24 TK Magdaléna: výsledky 1 rok a 3 roky po ukonèení léèby (%)

80

Tab. 25 TK Karlov SANANIM: výsledky léèby mladistvých a matek s dìtmi, kteøí prošli léèbou v letech 1999–2005 (%)

81

Tab. 26 MTE – Study: relaps po léèbì u klientù, kteøí léèbu dokonèili, a u tìch, kteøí odešli pøedèasnì; relaps po léèbì u klientù s dokonèenou léèbou v závislosti na zlepšení v léèbì, délce léèby a následné péèi (%)

83

Tab. 27 TK Emiliehoeve: úspìšní klienti po ukonèení léèby

84

Tab. 28 TK Emiliehoeve: zapojení rodièù do léèby a vliv na setrvání v programu a úspìšný výsledek léèby

86

Tab. 29 SWEDATE: výsledky po 1 roce od ukonèení léèby (%)

87

Tab. 30 SWEDATE: výsledky po 1 roce od ukonèení léèby v závislosti na délce setrvání v programu (%)

88

Tab. 31 TK Proyecto Hombre: užívání drog, alkoholu, kriminalita, zamìstnání pøed a po léèbì (%)

89

Tab. 32 TK Proyecto Hombre: Pøežití bez relapsu a relaps po léèbì v závislosti na zpùsobu ukonèení léèby (%)

89

Tab. 33 NTORS: zmìny v míøe abstinence u klientù rezidenèních programù pøed léèbou a 1, 2 a 4–5 let po zahájení léèby (%); N = 142

91

Tab. 34 NTORS: zmìny v konzumaci alkoholu, injekèním užívání a trestné èinnosti u klientù rezidenèních programù v dobì zahájení léèby a po 1 roce (%); N = 275

91

Tab. 35 Úèinnost léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí: souhrn zjištìných výsledkù

92

Tab. 36 Øádné ukonèení léèby/retence 12 mìsícù v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí: sedmdesátá až osmdesátá léta a devadesátá léta až souèasnost (%)

94

Tab. 37 Úspìšnost léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí (%)

95

Tab. 38 EVLTK: výsledky léèby a jejich indikátory

101

Tab. 39 Struktura Maudsley Addiction Profile (MAP)

108

Tab. 40 Oblasti a položky WHOQOL-BREF

111

Tab. 41 Srovnání vybraných charakteristik klientù v námi sledovaných terapeutických komunitách se všemi žadateli o léèbu v roce 2008

119

Tab. 42 Poèty trestných èinù spáchaných v období 30 dnù pøed léèbou

136

Tab. 43 Srovnání kvality života klientù terapeutických komunit (v období zahájení léèby) s orientaèními populaèními normami v ÈR (prùmìrné hrubé skóry)

144

Tab. 44 Vybrané charakteristiky klientù podle jednotlivých terapeutických komunit (30 dní pøed léèbou a v % zastoupení klientù, není-li uvedeno jinak)

147

Tab. 45 Porovnání vybraných charakteristik kontaktovaných a nekontaktovaných klientù po jednom roce od ukonèení léèby. Sledovaným obdobím je 30 dní pøed zaèátkem léèby, není-li uvedeno jinak.

149

Tab. 46 Frekvence užívání drog v období 30 dnù pøed léèbou a 1 rok po léèbì (prùmìrný poèet dnù užití)

154

Tab. 47 Konzumace alkoholu pøed léèbou a jeden rok po ukonèení léèby (období 30 dnù)

159

Tab. 48 Konzumace alkoholu jeden rok po ukonèení léèby (období 30 dnù)

160

Tab. 49 Rizikové chování v souvislosti s injekèním užíváním drog a sexuálním chováním pøed léèbou a 1 rok po léèbì

163

Tab. 50 Frekvence trestných èinù pøed léèbou a 1 rok po léèbì

166

a

199

Tab. 51 Poèty trestných èinù pøed léèbou , 1 rok po léèbì a rozdíl v %

166

Tab. 52 Fyzické obtíže v dobì zahájení léèby a po léèbì (støední až èastá frekvence)

171

Tab. 53 Psychické obtíže v dobì zahájení léèby a po léèbì (støední a èastá frekvence)

171

a

a

Tab. 54 Práce a nezamìstnanost ve 30 dnech pøed léèbou a 1 rok po ukonèení léèby (% všech klientù) 174 Tab. 55 Kvalita života klientù terapeutických komunit v období zahájení léèby a 1 rok po jejím ukonèení (prùmìrné hrubé skóry)

176

Tab. 56 Délka léèebného programu terapeutických komunit, prùmìrná doba pobytu jednoho klienta (% z prùmìrné délky léèebného programu terapeutické komunity) a prùmìrná délka úspìšnì ukonèené léèby jednoho klienta (v mìsících)

180

Tab. 57 Zpùsob ukonèení léèby, poèty klientù, medián délky léèby a minimální a maximální délka léèby (v mìsících)

181

Tab. 58 Vstupní charakteristiky klientù podle zpùsobu ukonèení léèby (chování ve 30 dnech pøed léèbou; % zastoupení klientù, není-li uvedeno jinak)

183

Tab. 59 Výsledky léèby v období 1 rok od odchodu z terapeutické komunity v závislosti na zpùsobu ukonèení léèby (chování v posledních 30 dnech; % zastoupení klientù, není-li uvedeno jinak) 185

Grafy Graf 1 Phoenix House: index úspìchu léèby 4 – nejvíce pøíznivý výsledek po 5 letech od ukonèení léèby v závislosti na délce setrvání v programu (%) 72 Graf 2 Phoenix House: celkové zlepšení po pìti letech od ukonèení léèby v závislosti na délce setrvání v programu (%)

73

Graf 3 MTE – Study: pøežití bez relapsu po léèbì u klientù s rozdílnou plánovanou délkou léèby a u klientù s pøedèasnì ukonèenou léèbou

82

Graf 4 TK Emiliehoeve: úspìšnost léèby v závislosti na délce setrvání v programu Graf 5 Vìk klientù terapeutických komunit

85 116

Graf 6 Frekvence celkového a pravidelného užití drog ve 30 dnech pøed léèbou

123

Graf 7 Frekvence užívání drog ve 30 dnech pøed léèbou

125

Graf 8 Frekvence užívání pervitinu pøed léèbou (pouze uživatelé pervitinu)

126

Graf 9 Konzumace alkoholu ve 30 dnech pøed léèbou

129

Graf 10 Injekèní užívání ve 30 dnech pøed léèbou podle jednotlivých drog

131

Graf 11 Frekvence injekèního užívání drog ve 30 dnech pøed léèbou

132

Graf 12 Frekvence trestných èinù ve 30 dnech pøed léèbou

135

Graf 13 Frekvence nedrogových trestných èinù ve 30 dnech pøed léèbou

137

Graf 14 Frekvence drogových trestných èinù ve 30 dnech pøed léèbou

138

Graf 15 Frekvence fyzických obtíží pøed léèbou

141

Graf 16 Frekvence psychických obtíží pøed léèbou

142

Graf 17 Klienti terapeutických komunit jeden rok po léèbì

151

Graf 18 Abstinence od nealkoholových drog ve 30 dnech pøed léèbou a 1 rok po léèbì (%)

153

Graf 19 Frekvence užití návykových látek ve 12 mìsících po ukonèení léèby

155

Graf 20 Konzumace alkoholu pøed léèbou a jeden rok po léèbì

158

Graf 21 Rizikové chování pøed léèbou a 1 rok po léèbì

162

Graf 22 Kriminalita pøed léèbou a 1 rok po léèbì

165

Graf 23 Fyzické a psychické problémy pøed léèbou a 1 rok po léèbì

170

Graf 24 Práce a nezamìstnanost pøed léèbou a 1 rok po léèbì

173

Graf 25 Pøedèasnì a øádnì ukonèená léèba: poèty klientù v závislosti na délce léèby

182

200

Literatura A.N.O. (2005). Statistiky Sekce terapeutických komunit A.N.O. v roce 2005 (unpublished). Asociace nestátních organizací poskytujících adiktologické a sociální služby pro osoby ohrožené závislostním chováním. ACMD (2005). Methylamphetamine Review, Available from http://www.homeoffice.gov.uk Adameèek, D., Tìmínová Richterová, M., & Kalina, K. (2003). Rezidenèní léèba v terapeutických komunitách. In K. Kalina & J. Radimecký (Eds.), Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový pøístup. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Agulnik, P., & Wilson, S. (2007). The early history of the Ley Community-personal accounts. Therapeutic Communities, 28(1), 11-16. Allsop, S. J. (1999). Beyond Living with Drugs : an interview with Mike Gossop. Drug & Alcohol Review, 18(1), 93-98. Babor, T. F., & Higgins-Biddle, J. C. (2001). Brief Intervention For Hazardous and Harmful Drinking. A Manual for Use in Primary Care, Available from http://www.who.int Babor, T. F., Higgins-Biddle, J. C., Saunders, J. B., & Monteiro, M. G. (2001). AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test. Guidelines for Use in Primary Care (second edition), Available from http://www.who.int Bale, R. N. (1980). Therapeutic communities vs methadone maintenance: A prospective controlled study of narcotic addiction treatment design and one-year follow-up. Archives of General Psychiatry, 37(2), 179-193. Ball, J. C., & Alan, R. (1991). The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment. Patients, Programs, Services, and Outcome. New York: Springer-Verlag New York Inc. Barr, L. H. (1986). Outcome of Drug Abuse Treatment in Two Modalities. In G. De Leon & J. T. Ziegenfuss (Eds.), Therapeutic Communities for Addictions. Springfield: Charles C Thomas Publishers. Berglund, G. W., Bergmark, A., Björling, B., & Grönbladh, L. (1991). The SWEDATE Project: Interaction between treatment, client background, and outcome in a one-year follow-up. Journal of Substance Abuse Treatment, 8(3), 161-169. Best, D., Lan-Ho, M., Gossop, M., Harris, J., Sidwell, C., & Strang, J. (2001). Understanding the Developmental Relationship between Drug Use and Crime: Are Drug Users the Best People to ask? Addiction Research & Theory, 9(2), 151-164. Broekaert, E. (2001). Therapeutic communities for drug users: description and overview. In B. Rawlings & R. Yates (Eds.), Therapeutic Communities for the Treatment of drug Users. London: Jessica Kingsley Publishers. Broekaert, E. (2006). What future for the Therapeutic Community in the field of addiction? A view from Europe. Addiction, 101(12), 1677-1678. Broekaert, E., Colpaert, K., Soyez, V., Vanderplasschen, W., & Vandevelde, S. (2007). Transatlantic dialectics: A study on similarities and dissimilarities in approaches to substance abuse problems in the United States and Europe. Therapeutic Communities, 28(1), 33-44. Broekaert, E., & Kooyman, M. (1998). The `New’ Drug-Free Therapeutic Community: Pergamon Press - An Imprint of Elsevier Science. Broekaert, E., Raes, V., Kaplan, C. D., & Coletti, M. (1999). The Design and Effectiveness of Therapeutic Community Research in Europe: An Overview. European Addiction Research, 5(1), 21-35. Broekaert, E., Vanderplasschen, W., Temmerman, I., Ottenberg, D. J., & Kaplan, C. (2000). Retrospective study of similarities and relations between American drug-free and European therapeutic communities for children and adults. Journal of Psychoactive Drugs, 32(4), 407-417. Broekaert, E., Vandevelde, S., Soyez, V., Yates, R., & Slater, A. (2006). The Third Generation of Therapeutic Communities: The Early Development of the TC for Addictions in Europe. European Addiction Research, 12(1), 1-11.

201

Broekaert, E., Vandevelde, S., Vanderplasschen, W., Soyez, V., & Poppe, A. (2002). Two decades of „research-practice“ encounters in the development of European therapeutic communities for substance abusers. Nordic Journal of Psychiatry, 56(5), 371-377. Broža, J. (2008). Dìti a mladiství. In K. Kalina (Ed.), Základy klinické adiktologie. Praha: Grada. Brožová, J. (2006). Výbìrové šetøení o zdravotním stavu a životním stylu obyvatel Èeské republiky zamìøené na zneužívání drog: ÚZIS ÈR. Bryman, A. (2008). Social Research Methods. Oxford: Oxford University Press. Campling, P., & Haigh, R. (Eds.). (1999). Therapeutic Communities: Past, Present and Future. London: Jessica Kingsley Publishers. Casriel, D., & Amen, G. (1971). Daytop. Three Addicts and Their Cure. New York: Hill and Wang. Collier, V. W. (1974). A follow-up study of former residents of a therapeutic community. International Journal of the Addictions, 9(6), 805-826. Condelli, W. S. (1994). Predictors of Retention in Therapeutic Communities (NIDA Research Monograph No. 144). Rockville: National Institute on Drug Abuse. Condelli, W. S., & De Leon, G. (1993). Fixed and dynamic predictors of client retention in therapeutic communities. Journal of Substance Abuse Treatment, 10(1), 11-16. Condelli, W. S., & Dunteman, G. H. (1993). Issues to consider when predicting retention in therapeutic communities. Journal of Psychoactive Drugs, 25(3), 239-244. Condelli, W. S., & Hubbard, R. L. (1994). Relationship between time spent in treatment and client outcomes from therapeutic communities. Journal of Substance Abuse Treatment, 11(1), 25-33. Darke, S., Ward, J., Hall, W., Heather, N., & Wodak, A. (1991). The Opiate Treatment Index (OTI) Manual (Technical Report Number No. 11): National Drug and Alcohol Research Centre. De Leon, G. (1984). Program-Based Evaluation Research in Therapeutic Communities (NlDA Research Monograph No. 51). Rockville: National Institute on Drug Abuse. De Leon, G. (1986a). The Therapeutic Community for Substance Abuse: Perspective and Approach. In G. De Leon & J. T. Ziegenfuss (Eds.), Therapeutic Communities for Addictions. Reading in Theory, Research and Practice. Springfield: Charles C Thomas Publisher. De Leon, G. (1986b). Therapeutic Community Research: Overview and Implications. In G. De Leon & J. T. Ziegenfuss (Eds.), Therapeutic Communities for Addictions. Reading in Theory, Research and Practice. Springfield: Charles C Thomas Publisher. De Leon, G. (1987). Alcohol use among drug abusers: Treatment outcomes in a therapeutic community. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 11(5), 430-436. De Leon, G. (1989a). Psychopathology and substance abuse: What is being learned from research in therapeutic communities. Journal of Psychoactive Drugs, 21(2), 177-188. De Leon, G. (1989b). Therapeutic communities for substance abuse: Overview of approach and effectiveness. Psychology of Addictive Behaviors, 3(3), 140-147. De Leon, G. (1991). Retention in Drug-Free Therapeutic Communities (NIDA Research Monograph No. 106). Rockville: National Institute on Drug Abuse. De Leon, G. (2000). The Therapeutic Community. Theory, Model, and Method. New York: Springer Publishing Company, Inc. De Leon, G. (2001). Therapeutic communities for substance abuse: developments in North America. In B. Rawlings & R. Yates (Eds.), Therapeutic Communities for the Treatment of Drug Users. London: Jessica Kingsley Publishers. De Leon, G. (2004a). The Research Context for Therapeutic Communities in the USA. In J. Lees, N. Manning, D. Menzies & N. Morant (Eds.), A Culture of Enquiry. Research Evidence and the Therapeutic Community. London: Jessica Kingsley Publishers. De Leon, G. (2004b). Therapeutic Communities: Research-Practice Reciprocity. In L. F. Salas (Ed.), Desafíos y avances en la prevención y el tratamiento de las drogodependecias. Madrid: Proyecto Hombre. De Leon, G. (2010a). Is the therapeutic community an evidence-based treatment? What the evidence says. Therapeutic Communities, 31(2), 104-128.

202

De Leon, G. (2010b). The Therapeutic Community: A Recovery-Oriented Treatment Pathway and the Emergence of a Recovery-Oriented Integrated System In R. Yates & M. S. Malloch (Eds.), Tackling Addiction. Pathways to Recovery. London: Jessica Kingsley Publishers. De Leon, G. (Ed.). (1974). Phoenix House: Studies In A Therapeutic Community (1968-1973) New York: MSS Information Corporation. De Leon, G., & Jainchill, N. (1981). Male and female drug abusers: Social and psychological status 2 years after treatment in a therapeutic community. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 8(4), 465-497. De Leon, G., Melnick, G., Kressel, D., & Jainchill, N. (1994). Circumstances, Motivation, Readiness, and Suitability (The CMRS Scales): Predicting Retention in Therapeutic Community Treatment. American Journal of Drug & Alcohol Abuse, 20(4), 495-515. De Leon, G., Sacks, S., Staines, G., & McKendrick, K. (2000). Modified therapeutic community for homeless mentally ill chemical abusers: treatment outcomes. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 26(3), 461-480. De Leon, G., & Schwartz, S. (1984). Therapeutic communities: What are the retention rates? The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 10(2), 267-284. De Leon, G., & Wexler, H. (2009). The Therapeutic Community for Addictions: An Evolving Knowledge Base. Journal of Drug Issues, 39(1), 167-177. De Leon, G., Wexler, H. K., & Jainchill, N. (1982). The therapeutic community: Success and improvement rates 5 years after treatment. International Journal of the Addictions, 17(4), 703-747. De Leon, G., & Ziegenfuss, J. T. (1986). Therapeutic communities for addictions: readings in theory, research, and practice. Diver, K., & Dickson, N. (2006). Managing the Transition from Treatment in a Therapeutic Community to Successful Integration Back into Society. Therapeutic Communities, 27(1), 93-104. Doležalová, P. (2006). Kvalita života drogovì závislých v terapeutických komunitách. Adiktologie, 1(6), 12-25. Dragomirecká, E., & Bartoòová, J. (2006a). Dotazník kvality života Svìtové Zdravotnické Organizace WHOQOL-BREF. Psychometrické vlastnosti a první zkušenosti s èeskou verzí. Psychiatrie, 3(10), 144-149. Dragomirecká, E., & Bartoòová, J. (2006b). WHOQOOL - BREF, WHOQOOL - 100. World Health Organization Quality of Life Assessment. Pøíruèka pro uživatele èeské verze dotazníkù kvality života Svìtové zdravotnické organizace. Praha: Psychiatrické centrum Praha. Drugs in Focus 4 & Korèišová, B. (2004). Injekèní užívání drog. Výzva pro ochranu veøejného zdraví. Zaostøeno na drogy, 2(2), 1-12. Dvoøáèek, J. (2008). Neurobiologie závislosti. In K. Kalina (Ed.), Základy klinické adiktologie. Praha: Grada. Edelen, M. O., Tucker, J. S., Wenzel, S. L., Paddock, S. M., Ebener, P., Dahl, J., et al. (2007). Treatment process in the therapeutic community: Associations with retention and outcomes among adolescent residential clients. Journal of Substance Abuse Treatment, 32(4), 415-421. EMCDDA. (2007). Guidelines for the evaluation of treatment in the field of problem drug use. A manual for researchers and professionals (EMCDDA Manuals No. 3). Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drugs Addiction. EMCDDA. (2012a). Annual Report 2012: The State of The Drugs Problems in Europe (Annual Report). Luxembourg: Publications Office of the European Union. EMCDDA. (2012b). Statistical bulletin 2012.Table INF-3. Prevalence of markers for HBV infection among injecting drug users in the EU countries, Croatia, Turkey and Norway, 2010 or most recent year available - Summary table by country. Retrieved December, 16, 2012, from http://www.emcdda.europa.eu/stats12#display:/stats12/inftab3 Etheridge, R. M., Hubbard, R. L., Anderson, J., Craddock, S. G., & Flynn, P. M. (1997). Treatment structure and program services in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive Behaviors, 11(4), 244-260.

203

Fernández-Hermida, J. R., Secades-Villa, R., Fernández-Ludeña, J. J., & Marina-González, P. A. (2002). Effectiveness of a Therapeutic Community Treatment in Spain: A Long-Term Follow-Up Study. European Addiction Research, 8(1), 22-29. Fridell, M. (1999). Evaluating residential and institutional treatment (EMCDDA Scientific Monograph Series No. 03). Lisabon: EMCDDA. Gabrhelíková Müllerová, P. (2008). Uživatelé drog v konfliktu se zákonem. In K. Kalina (Ed.), Základy klinické adiktologie. Praha: Grada. Garg, N., Yates, W. R., Jones, R., Zhou, M., & Williams, S. (1999). Effect of Gender, Treatment Site and Psychiatric Comorbidity on Quality of Life Outcome in Substance Dependence. American Journal on Addictions, 8(1), 44-54. Gerstein, D. R., Datta, A. R., Ingels, J. S., Johnson, R. A., Rasinski, K. A., Schildhaus, S., et al. (1997). NTIES: The National Treatment Improvement Evaluation Survey (Final Report): The National Opinion Research Center at the University of Chicago in collaboration with the Research Triangle Institute. Gossop, M. (2004). Drug Addiction and its Treatment. (Reprinted ed.). New York: Oxford University Press. Gossop, M. (2005). Treatment Outcomes: What We Know and What We Need to Know, Available from http://www.nta.nhs.uk/ Gossop, M., Marsden, J., & Stewart, D. (1998). NTORS At One Year. Changes in Substance Use, Health and Criminal Behaviour One Year after Intake: Department of Health. Gossop, M., Marsden, J., & Stewart, D. (2000a). Drug selling among drug misusers before intake to treatment and at 1-year follow-up: results from the National Treatment Outcome Research Study (NTORS). Drug & Alcohol Review, 19(2), 143-151. Gossop, M., Marsden, J., & Stewart, D. (2000b). Treatment outcomes and stimulant misusers: One year follow-up results from the national treatment outcome research study (Ntors). Addictive Behaviors, 25(4), 509-522. Gossop, M., Marsden, J., & Stewart, D. (2001). NTORS After Five Years. The National Treatment Outcome Research Study. Changes in substance use, health and criminal behaviour during the five years after intake. London: National Addiction Centre. Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D., Edwards, C., Lehmann, P., Wilson, A., et al. (1997). National Treatment Outcome Research Study in the United Kingdom: Six-Month Follow-Up Outcomes. Psychology of Addictive Behaviors, 11(4 special issue), 324-337. Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D., & Kidd, T. (2003). The National Treatment Outcome Research Study (NTORS): 4-5 year follow-up results. Addiction, 98(3), 291. Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D., Lehmann, P., Edwards, C., Wilson, A., et al. (1998). Substance use, health and social problems of service users at 54 drug treatment agencies: Intake data from the National Treatment Outcome Research Study. British Journal of Psychiatry, 173, 166-171. Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D., & Rolfe, A. (1999). Treatment retention and 1 year outcomes for residential programmes in England. Drug and Alcohol Dependence, 57(2), 89-98. Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D., & Rolfe, A. (2000a). Patterns of drinking and drinking outcomes among drug misusers: 1-year follow-up results. Journal of Substance Abuse Treatment, 19(1), 45-50. Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D., & Rolfe, A. (2000b). Reductions in acquisitive crime and drug use after treatment of addiction problems: 1-year follow-up outcomes. Drug and Alcohol Dependence, 58(1-2), 165-172. Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D., & Treacy, S. (2002a). Change and stability of change after treatment of drug misuse: 2-year outcomes from the National Treatment Outcome Research Study (UK). Addictive Behaviors, 27(2), 155-166. Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D., & Treacy, S. (2002b). Reduced injection risk and sexual risk behaviours after drug misuse treatment: results from the National Treatment Outcome Research Study. AIDS Care, 14(1), 77-93. Gossop, M., Trakada, K., Stewart, D., & Witton, J. (2005). Reductions in criminal convictions after addiction treatment: 5-year follow-up. Drug and Alcohol Dependence, 79(3), 295-302.

204

Greenwood, G. L., Woods, W. J., Guydish, J., & Bein, E. (2001). Relapse outcomes in a randomized trial of residential and day drug abuse treatment. Journal of Substance Abuse Treatment, 20(1), 15-23. Gyngell, K. (2011). A ‘Failing and Costly Drug Policy’? Drink and Drug News, July, 6-7. Haderstorfer, B., & Künzel-Böhmer, J. (1992). The Münich Multicenter Treatment Evaluation Study: Results of the First Follow-up. In G. Bühringer & J. J. Platt (Eds.), Drug Addiction Treatment Research. German and American Perspectives. Malabar: Krieger Publishing Company. Hajný, M. (2008). Psychologické, vývojové a rodinné faktory vzniku a udržování závislosti. In K. Kalina (Ed.), Základy klinické adiktologie. Praha: Grada. Hambley, J., Arbour, S., & Sivagnanasundaram, L. (2010). Comparing outcomes for alcohol and drug abuse clients: A 6-month follow-up of clients who completed a residential treatment programme. Journal of Substance Use, 15(3), 184-200. Hampl, K. (2003). Léky vyvolávající závislost. In K. Kalina & J. Radimecký (Eds.), Drogy a drogové závislosti 1. Mezioborový pøístup. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Hanel, E. (1992). Client Characteristics and the Therapeutic Process in Residential Treatment Centers for Drug Addicts. In G. Bühringer & J. J. Platt (Eds.), Drug Addiction Treatment Research. German and American Perspectives. Malabar: Krieger Publishing Company. Harrison, T. (1999). A Momentous Experiment: Strange Meetings at Northfield. In R. Haigh & P. Campling (Eds.), Therapeutic Communities: past, present and future. London: Jessica Kingsley Publishers. Hawke, J. M., Jainchill, N., & De Leon, G. (2000). Adolescent amphetamine users in treatment: Client profiles and treatment outcomes. Journal of Psychoactive Drugs, 32(1), 95-105. Hendriks, V. (1999). Evaluating drug-abuse treatment: current and future perspectives (EMCDDA Scientific Monograph Series No. 03). Lisabon: EMCDDA. Herbst, K. (1992). Prediction of Dropout and Relapse. In G. Bühringer & J. J. Platt (Eds.), Drug Addiction Treatment Research. German and American Perspectives. Malabar: Krieger Publishing Company. Herzog, A. (2011). Veøejné zdraví a nízkoprahové služby. Paper presented at the AT Konference 2011, Kongres hotel Jezerka u Seèské pøehrady. Hiller, M. L., Knight, K., Devereux, J., & Hathcoat, M. (1996). Posttreatment outcomes for substance-abusing probationers mandated to residential treatment. Journal of Psychoactive Drugs, 28(3), 291-296. Hiller, M. L., Knight, K., & Simpson, D. D. (2006). Recidivism Following Mandated Residential Substance Abuse Treatment for Felony Probationers. Prison Journal, 86(2), 230-241. Hinshelwood, R. D., & Manning, N. (1979). Therapeutic Communities: Reflections and Progress. London: Routledge & Kegan Paul. Holland, S. (1978). Gateway Houses - Effectiveness of Treatment on Criminal Behavior. International Journal of the Addictions, 13(3), 369-381. Hornowska, A. (2006). Kwestionariusz MAP (Maudsley Addiction Profile) i jego wykorzystanie w obszarze uzale¿nieñ. Serwis Informacyjny Narkomania 2(33), 9-17. Hrdina, P. (2001). Problémy evidence a dokumentace klientù nízkoprahových zaøízení. Adiktologie, 1(1), 84 - 93. Hubbard, R. L., Marsden, M. E., Rachal, J. V., Harwood, H. J., Cavanaugh, E. R., & Ginzburg, H. M. (1989). Drug Abuse Treatment. A National Study of Effectiveness. Chapel Hill: The University of North Carolina Press. Inciardi, J. A., Martin, S. S., Butzin, C. A., Hooper, R. M., & Harrison, L. D. (1997). An Effective Model of Prison-Based Treatment for Drug-Involved Offenders. Journal of Drug Issues, 27(2), 261-278. Jainchill, N., Hawke, J., De Leon, G., & Yagelka, J. (2000). Adolescents in Therapeutic Communities: One-Year Posttreatment Outcomes. Journal of Psychoactive Drugs, 32(1), 81-94. Jainchill, N., Yagelka, J., Hawke, J., & De Leon, G. (1999). Adolescent admissions to residential drug treatment: HIV risk behaviors pre- and posttreatment. Psychology of Addictive Behaviors, 13(3), 163-173. Jones, M. (1953). The Therapeutic Community: A New Treatment Method in Psychiatry. Oxford: Basic Books.

205

Jones, M. (1979). The therapeutic community, social learning and social change. In R. D. Hinshelwood & N. Manning (Eds.), Therapeutic Communities: Reflections and Progress. London: Routledge & Kegan Paul. Jones, M. (1984). Why two therapeutic communities? Journal of Psychoactive Drugs, 16(1), 23-26. Jones, M. (1986). Democratic Therapeutic Communities (D.T.C.s) or Programmatic Therapeutic Communities (P.T.C.s) or Both? In G. De Leon & J. T. Ziegenfuss (Eds.), Therapeutic Communities for Addictions. Springfield: Charles C Thomas Publisher. Judson, H. F. (1974). Heroin Addiction in Britain. New York: Harcourt Brace Jovanovich. Justinová, J. (2009). Sexualita uživatelù pervitinu a Subutexu. Paper presented at the AT Konference 2009, Vojenská zotavovna Mìøín. Kacerovská, S. (2012). Lékaø Jakub Minaøík: Alkohol je srovnatelný s heroinem. Retrieved April, 26, 2012, from http://prazsky.denik.cz Kalina, K. (2001). Mezioborový glosáø pojmù z oblasti drog a drogových závislostí. Praha: Filia Nova. Kalina, K. (2003). Rozšíøování terapeutických možností. In K. Kalina & J. Radimecký (Eds.), Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový pøístup. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Kalina, K. (2007). Úspìšnost léèby v terapeutických komunitách pro drogovì závislé: Èeská republika v mezinárodním kontextu. Referátový výbìr z psychiatrie, (SPECIÁL - II), 40-47. Kalina, K. (2008a). Faktory významné pro léèbu, zmìnu a úzdravu. In K. Kalina (Ed.), Základy klinické adiktologie. Praha: Grada. Kalina, K. (2008b). Terapeutická komunita a její aplikace. In K. Kalina (Ed.), Základy klinické adiktologie. Praha: Grada. Kalina, K. (2008c). Terapeutická komunita. Obecný model a jeho aplikace v léèbì závislostí. Praha: Grada. Kalina, K., Hulík, M., & Vácha, P. (2011). Duální diagnozy v TK. Paper presented at the AT Konference 2011, Kongres hotel Jezerka u Seèské pøehrady. Keen, J., Oliver, P., Rowse, G., & Mathers, N. (2001). Residential rehabilitation for drug users: a review of 13 months’ intake to a therapeutic community. Fam Pract, 18(5), 545-548. Kennard, D. (1998). Introduction to Therapeutic Communities. London: Jessica Kingsley Publishers Ltd. Kennard, D., & Wilson, S. (1979). The modification of personality disturbances in a therapeutic community for drug abusers. British Journal of Medical Psychology, 52(3), 215-221. Kingree, J. B., Glasford, M. T., & Jones-allen, M. (1997). A Comparison of HIV-Positive and HIV-Negative Crack Users Enrolled in a Residential Addiction Treatment Program. American Journal of Drug & Alcohol Abuse, 23(4), 569-580. Kleinman, P. H., Millman, R. B., Lesser, M. L., Robinson, H., Engelhart, P., Hsu, C., et al. (1997). The Comprehensive Vocational Enhancement Program: Results of a Five-year Research/Demonstration Project. In F. M. Tims, J. A. Inciardi, B. W. Fletcher & A. M. Horton (Eds.), The Effectiveness of Inovative Approaches in The Treatment of Drug Abuse. Westport: Greenwood Press. Kooyman, M. (1975). From chaos to a structured therapeutic community: Treatment programme on Emiliehoeve, a farm for young addicts. Bulletin on Narcotics, 27(1), 19-26. Kooyman, M. (1993). The Therapeutic Community for Addicts: Intimacy, Parent Involvement and Treatment Success. Lisse: Swets and Zeitlinger. Kooyman, M. (2001). The history of therapeutic communities: a view from Europe. In B. Rawlings & R. Yates (Eds.), Therapeutic Communities for the Treatment of Drug Users. London: Jessica Kingsley Publishers. Kooyman, M. (2007). Pioneering in the first drug-free therapuetic community in the Netherlands. Therapeutic Communities, 28(1), 5-10. Kressel, D., De Leon, G., Palij, M., & Rubin, G. (2000). Measuring client clinical progress in therapeutic community treatment. The therapeutic community Client Assessment Inventory, Client Assessment Summary, and Staff Assessment Summary. Journal of Substance Abuse Treatment, 19(3), 267-272. Kubièka, L., & Csémy, L. (1997). První zkušenosti s èeskou verzí EuropASI. Alkoholizmus a drogové závislosti (Protialkoholický obzor), 32(4), 215 - 221.

206

Kubièka, L., & Csémy, L. (1998). Validita èeské verze EuropASI. Alkoholizmus a drogové závislosti (Protialkoholický obzor), 33(5), 307 - 315. Kubièka, L., & Csémy, L. (2004). Analýza sociodemografického kontextu požívání alkoholických nápojù v dospìlé populaci Èeské republiky z hlediska zdravtního. Èasopis lékaøù èeských, 7(143), 435-439. Kuda, A. (2003). Následná péèe, doléèovací programy. In K. Kalina & J. Radimecký (Eds.), Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový pøístup. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Kuda, A. (2007). Vzájmená spolupráce TK (popis dosavadní 8-leté spolupráce TK v rámci A.N.O.). In P. Nevšímal (Ed.), Terapeutická komunita pro drogovì závislé II. Èeská praxe. Praha: Støedoèeský kraj a Magistrát hl. m. Prahy. Kuda, A. (2008a). Prevence a zvládání relapsu. In K. Kalina (Ed.), Základy klinické adiktologie. Praha: Grada. Kuda, A. (2008b). Sociální rehabilitace a následná péèe. In K. Kalina (Ed.), Základy klinické aditologie. Praha: Grada. Lees, J., Manning, N., Menzies, D., & Morant, N. (2004). A Culture of Enquiry. Research Evidence and the Therapeutic Community. London: Jessica Kingsley Publishers. Lees, J., Manning, N., & Rawlings, B. (1999). Therapeutic Community Effectiveness: A Systematic International Review of Therapeutic Community Treatment for People with Personality Disorders and Mentally Disordered Offenders (No. 17). Nottingham: NHS Centre for Reviews and Dissemination. Lees, J., Manning, N., & Rawlings, B. (2004). Therapeutic Community Research: An Overview and Meta-Analysis. In J. Lees, N. Manning, D. Menzies & N. Morant (Eds.), A Culture of Enquiry. Research Evidence and Therapeutic Community. London: Jessica Kingsley Publishers. Lewis, B. F., & Ross, R. (1994). Therapeutic Community: Advances in Research and Application (NIDA Research Monograph No. 144). Rockville: National Institute on Drug Abuse. López Goni, J. J., Fernández-Montalvo, J., Menéndez, J. C., Yudego, F., García, A. R., & Esarte, S. (2011). Employment integration after therapeutic community treatment: A case study from Spain. International Journal of Social Welfare, 20(3), 292-297. MacGregor, S. (1994). Promoting new services: The Central Funding Inititiative and other mechanisms. In J. Strang & M. Gossop (Eds.), Heroin addiction and drug policy: The British system. Oxford: Oxford University Press. Magdaléna, o.p.s.: Statistika léèby rezidenèních programù. (2007). Retrieved March 30, 2009, from http://www.magdalena-ops.cz/index.php?c=prod&detail=47 Malivert, M., Fatséas, M., Denis, C., Langlois, E., & Auriacombe, M. (2012). Effectiveness of Therapeutic Communities: A Systematic Review. European Addiction Research, 18(1), 1-11. Marsden, J. (2004). Long-term outcome of treatment for drug dependence. Psychiatry, 3(1), 47-49. Marsden, J., Gossop, M., Stewart, D., Best, D., Farrell, M., Lehmann, P., et al. (1998). The Maudsley Addiction Profile (MAP): a brief instrument for assessing treatment outcome. Addiction, 93(12), 1857-1867. Marsden, J., Gossop, M., Stewart, D., Best, D., Farrell, M., & Strang, J. (1998). The Maudsley Addiction Profile. A brief instrument for treatment outcome research. Development and User manual. Retrieved February 15, 2007, from http://www.iop.kcl.ac.uk/departments/?locator=346&context=776 Marsden, J., Gossop, M., Stewart, D., Rolfe, A., & Farrell, M. (2000). Psychiatric symptoms among clients seeking treatment for drug dependence: Intake data from the National Treatment Outcome Research Study. British Journal of Psychiatry, 176, 285-289. Marsden, J., Nizzoli, U., Corbelli, C., Margaron, H., Torres, M., Prada de Castro, I., et al. (2000). New European Instruments for Treatment Outcome Research: Reliability of the Maudsley Addiction Profile and Treatment Perceptions Questionnaire in Italy, Spain and Portugal. European Addiction Research, 6(3), 115-122. Marsden, J., Ogborne, A., Farrell, M., & Rush, B. (2000). International guidelines for the evaluation of treatment services and systems for psychoactive substance use disorders, Available from http://www.who.int

207

Marsh, J. C., Shin, H.-C., & Cao, D. (2010). Gender differences in client-provider relationship as active ingredient in substance abuse treatment. Evaluation and Program Planning, 33(2), 81-90. Martinac, M., Skoèibušiè, S., Latinèiè, M., Krtaliè, A.-M., Juriè, I., Babiè, D., et al. (2008). Quality of Life of Heroin Drug Addicts Included in Methadone Maintanance Treatment (MMT) Program and Therapeutic Community Program. Alcoholism: Journal on Alcoholism & Related Addictions, 44, 28-29. McCusker, J., Bigelow, C., Frost, R., Garfield, F., Hindin, R., Vickers-Lahti, M., et al. (1997). The effect of planned duration of residential drug abuse treatment on recovery of HIV risk behavior. American Journal of Public Health, 87(10), 1637-1644. McCusker, J., Garfield, F., Benjamin, F. L., & Frost, R. (1997). Outcomes of Four Residential Treatment Models - Project IMPACT. In F. M. Tims, J. A. Inciardi, B. W. Fletcher & A. M. Horton (Eds.), The Effectiveness of Innovative Approaches in the Treatment of Drug Abuse. Westport: Greenwood Press. McLellan, A. T., Woody, G. E., Metzger, D., McKay, J., Durrel, J., Alterman, A. I., et al. (1997). Evaluating the Effectiveness of Addiction Treatments: Reasonable Expectations, Appropriate Comparisons. In J. A. Egertson, D. M. Fox & A. I. Leshner (Eds.), Treating Drug Abusers Effectively. Malden: Blackwell Publishers. Melnick, G., & De Leon, G. (1999). Clarifying the Nature of Therapeutic Community Treatment: The Survey of Essential Elements Questionnaire (SEEQ). Journal of Substance Abuse Treatment, 16(4), 307-313. Melnick, G., De Leon, G., Hiller, M. L., & Knight, K. (2000). Therapeutic communities: Diversity in treatment elements. Substance Use & Misuse, 35(12-14), 1819-1847. Merino, P. P. (1999). Treatment-evaluation literature (EMCDDA Scientific Monograph Series No. 03). Lisabon: EMCDDA. Messina, N., Wish, E., & Nemes, S. (2000). Predictors of Treatment Outcomes in Men and Women Admitted to a Therapeutic Community. American Journal of Drug & Alcohol Abuse, 26(2), 207. Miller, P. G., & Miller, W. R. (2009). What should we be aiming for in the treatment of addiction? Addiction, 104(5), 685-686. Minaøík, J. (2008). Pøehled psychotropních látek a jejích úèinkù. In K. Kalina (Ed.), Základy klinické adiktologie. Praha: Grada. Minaøík, J., & Øehák, V. (2008). Somatické komplikace a komorbidita. In K. Kalina (Ed.), Základy klinické adiktologie. Praha: Grada. Monar. Retrieved February, 10, 2013, from http://en.wikipedia.org/wiki/Monar Moos, R., H. (1997). Evaluating Treatment Environments. The Quality of Psychiatric and Substance Abuse Programs. New Brunswick: Transaction Publishers. Mravèík, V., Grohmannová, K., Chomynová, P., Neèas, V., Grolmusová, L., Kiššová, L., et al. (2012). Výroèní zpráva o stavu ve vìcech drog v Èeské republice v roce 2011. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Mravèík, V., Chomynová, P., Orlíková, B., Pešek, R., Škaøupová, K., Škrdlantová, E., et al. (2008). Výroèní zpráva o stavu ve vìcech drog v Èeské republice v roce 2007. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Mravèík, V., Lejèková, P., Orlíková, B., Petrošová, B., Škrdlantová, E., Trojáèková, A., et al. (2006). Výroèní zpráva o stavu ve vìcech drog v Èeské republice v roce 2005. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Mravèík, V., Pešek, R., Horáková, M., Neèas, V., Chomynová, P., Šastná, L., et al. (2011). Výroèní zpráva o stavu ve vìcech drog v Èeské republice v roce 2010. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Mravèík, V., Pešek, R., Horáková, M., Neèas, V., Škaøupová, K., Šastná, L., et al. (2010). Výroèní zpráva o stavu ve vìcech drog v Èeské republice v roce 2009. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Mravèík, V., Pešek, R., Škaøupová, K., Orlíková, B., Škrdlantová, E., Šastná, L., et al. (2009). Výroèní zpráva o stavu ve vìcech drog v Èeské republice v roce 2008. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Nepustil, P. (2009). Bez léèby to jde. Paper presented at the AT Konference 2009, Vojenská zotavovna Mìøín. Nešpor, K., Králíková, E., Sovinová, H., Kubù, P., Csémy, L., & Lejèková, P. (2005). Legální drogy v Èeské republice. Od užívání alkoholu a tabáku k možnostem prevnce a léèby. Zaostøeno na drogy, 1(3), 1-12. Nevšímal, P. (2007). Duální diagnózy. In P. Nevšímal (Ed.), Terapeutická komunita pro drogovì závislé II. Èeská praxe. Praha: Støedoèeský kraj.

208

Nicosia, N., Pacula, R. L., Kilmer, B., Lundberg, R., & Chiesa, J. (2009). The Economic Cost of Methamphetamine Use in the United States, 2005, Available from www.rand.org NIDA. (2002). Therapeutic Community (Research Report Series): National Institute on Drug Abuse. Norton, K., & Fiona, W. (2004). Assessing Outcome at Henderson Hospital: Challenges and Achievements. In J. Lees, N. Manning, D. Menzies & N. Morant (Eds.), A Culture of Enquiry. Research Evidence and the Therapeutic Community. London: Jessica Kingsley Publishers. Nuttbrock, L. H., Ng-Mak, D. S., Rahav, M., & Rivera, J. J. (1997). Pre- and post-admission attrition of homeless, mentally ill chemical abusers referred to residential treatment programs. Addiction, 92(10), 1305-1315. Ogborne, A. C. (1975). The First 100 Residents in a Therapeutic Community for Former Addicts. British Journal of Addiction (to Alcohol & Other Drugs), 70(1), 65-75. Ogborne, A. C., & Melotte, C. (1977). An Evaluation of a Therapeutic Community for Former Drug Users. British Journal of Addiction (to Alcohol & Other Drugs), 72(1), 75-82. Orlando, M., Wenzel, S. L., Ebener, P., Edwards, M. C., Mandell, W., & Becker, K. (2006). The dimensions of change in therapeutic community treatment instrument. Psychological Assessment, 18(1), 118-122. Orlíková, B., & Gajdošíková, H. (2006). Uživatelé drog v konfliktu se zákonem. Prábní problémy související s užíváním drog. Zaostøeno na drogy, 2(4), 1-8. Paddock, S. M., Edelen, M. O., Wenzel, S. L., Ebener, P., Mandell, W., & Dahl, J. (2007). Measuring Changes in Client-Level Treatment Process in the Therapeutic Community (TC) with the Dimensions of Change Instrument (DCI). American Journal of Drug & Alcohol Abuse, 33(4), 537-546. Phoenix Futures. Rebuilding lives for 40 years (2009). Available from http://www.phoenix-futures.org.uk Pompi, K. F. (1994). Adolescents in Therapeutic Communities: Retention and Posttreatment Outcome (NIDA Research Monograph No. 144). Rockville: National Institute on Drug Abuse. Popov, P. (2003). Alkohol. In K. Kalina & J. Radimecký (Eds.), Drogy a drogové závislosti 1. Mezioborový pøístup. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Radimecký, J. (2007). Programy pro rodinné pøíslušníky. In P. Nevšímal (Ed.), Terapeutická komunita pro drogovì závislé 2. Èeská praxe. Praha: Støedoèeský kraj. Rapoport, R. N. (1960). Community as Doctor. London: Tavistock Publications. Ravndal, E. (2003). Research in the concept-based therapeutic community: its importance to European treatment research in the drug field. International Journal of Social Welfare, 12(3), 229-238. Ravndal, E., & Vaglum, P. (1998). Psychopathology, treatment completion and 5 years outcome: A prospective study of drug abusers. Journal of Substance Abuse Treatment, 15(2), 135-142. Ravndal, E., Vaglum, P., & Lauritzen, G. (2005). Completion of Long-Term Inpatient Treatment of Drug Abusers: A Prospective Study from 13 Different Units. European Addiction Research, 11(4), 180-185. Rawlings, B. (2001). Evaluative Research in Therapeutic Communities. In B. Rawlings & R. Yates (Eds.), Therapeutic Communities for the Treatment of Drug Users. London: Jessica Kingsley Publishers. Rawlings, B., & Yates, R. (Eds.). (2001). Therapeutic Communities for the Treatment of Drug Users. London: Jessica Kingsley Publishers. Sacks, S., Sacks, J. Y., McKendrick, K., Banks, S., & Stommel, J. (2004). Modified TC for MICA offenders: crime outcomes. Behavioral Sciences & The Law, 22(4), 477-501. SANANIM. (2006). Výroèní zpráva 2005. Praha: o.s. SANANIM. SANANIM. (2012). Výroèní zpráva 2011. Praha: o.s. SANANIM. Shah, D., & Paget, S. (Eds.). (2006). Service Standards for Addiction Therapeutic Communities. London: The Royal College of Psychiatrists. Available from: http://www.communityofcommunities.org.uk. Sickinger, R., & Kindermann, W. (1992). Recovery from Opiate Addiction: A Longitudinal Prospective Study. In G. Bühringer & J. J. Platt (Eds.), Drug Addiction Treatment Research. German and American Perspectives. Malabar: Krieger Publishing Company. Simpson, D. D. (1979). The relation of time spent in drug abuse treatment to posttreatment outcome. The American Journal of Psychiatry, 136(11), 1449-1453.

209

Simpson, D. D. (1981). Treatment for drug abuse: Follow-up outcomes and length of time spent. Archives of General Psychiatry, 38(8), 875-880. Simpson, D. D. (1997). Effectiveness of Drug-Abuse Treatment: A Review of Research from Field Settings. In J. A. Egertson, D. M. Fox & A. I. Leshner (Eds.), Treating Drug Abusers Effectively. Malden: Blackwell Publishers. Simpson, D. D., Joe, G. W., & Broome, K. M. (2002). A national 5-year follow-up of treatment outcomes for cocaine dependence. Archives of General Psychiatry, 59(6), 538-544. Simpson, D. D., Joe, G. W., Broome, K. M., Hiller, M. L., Knight, K., & Rowan-Szal, G. A. (1997). Program diversity and treatment retention rates in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive Behaviors, 11(4), 279-293. Simpson, D. D., Joe, G. W., & Brown, B. S. (1997). Treatment retention and follow-up outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive Behaviors, 11(4), 294-307. Simpson, D. D., Joe, G. W., Fletcher, B. W., Hubbard, R. L., & Anglin, M. D. (1999). A national evaluation of treatment outcomes for cocaine dependence. Archives of General Psychiatry, 56(6), 507-514. Simpson, D. D., Joe, G. W., Rowan-Szal, G., & Greener, J. (1995). Client engagement and change during drug abuse treatment. Journal of Substance Abuse, 7(1), 117-134. Simpson, D. D., Joe, G. W., Rowan-Szal, G. A., & Greener, J. M. (1997). Drug abuse treatment process components that improve retention. Journal of Substance Abuse Treatment, 14(6), 565. Simpson, D. D., & Sells, S. B. (1982). Effectiveness of treatment for drug abuse: An overview of the DARP research program. Advances in Alcohol & Substance Abuse, 2(1), 7-29. Skála, J. (2003). Historie léèby závislostí v Èeské republice. In K. Kalina & J. Radimecký (Eds.), Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový pøístup. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Sovinová, H., & Csémy, L. (2005). Alkohol a primární zdravotní péèe. Klinická vodítka pro identifikaci a krátkén intervence, Available from www.szu.cz Sovinová, H., & Csémy, L. (n.d.). Kouøení cigaret a pití alkoholu v Èeské republice, Available from www.uzis.cz Soyez, V., Broekaert, E., & Rosseel, Y. (2006a). Social Network Involvement During Therapeutic Community Treatment: Is There An Impact On Success? Therapeutic Communities, 27(1), 45-67. Soyez, V., De Leon, G., Broekaert, E., & Rosseel, Y. (2006b). The impact of a social network intervention on retention in Belgian therapeutic communities: a quasi-experimental study. Addiction, 101(7), 1027-1034. Standardy odborné zpùsobilosti pro zaøízení a programy poskytující odborné služby problémovým uživatelùm a závislým na návykových látkách (Standardy služeb pro uživatele drog). (n.d.). Retrieved April 17, 2009, from http://www.cekas.cz/php/pdf/CA_standardy_obecne.pdf; http://www.cekas.cz/php/ pdf/CA_standardy_specificke.pdf Stevens, A. (2010). Evidence and Policy: Crime and Public Health in UK Drug Policy. In R. Yates & M. S. Malloch (Eds.), Tackling Addiction. Pathways to Recovery. London: Jessica Kingsley Publisher. Stewart, D., Gossop, M., Marsden, J., & Rolfe, A. (2000). Drug misuse and acquisitive crime among clients recruited to the National Treatment Outcome Research Study (NTORS). Criminal Behaviour & Mental Health, 10(1), 10. Strang, J., & Gossop, M. (2005). Misreported and Misundertood: The „British System“ of Drug Policy. In J. Strang & M. Gossop (Eds.), Heroin Addiction and the British System, Volume I. Origins and Evolutions. London: Routledge. Strang, J., Ruben, S., Farrell, M., Witton, J., Keaney, F., & Gossop, M. (2005). The history of prescribing heroin and other injectable drugs as addiction treatment in the UK. In J. Strang & M. Gossop (Eds.), Heroin Addiction and the British System, Volume II. Treatment and Policy Responses. London: Routledge. Studnièková, B., & Petrášová, B. (2009). Výroèní zpráva ÈR - 2008. Incidence, prevalence, zdravotní dopady a trendy léèených uživatelù drog. Praha: Hygienická stanice hl. m. Prahy. Sugarman, B. (1974). Daytop Village: A Therapeutic Community. New York: Holt, Rinehart and Winston, Inc.

210

Sugarman, B. (1986). Structure, Variations, and Contex: A Sociological View of the Therapeutic Community. In G. De Leon & J. T. Ziegenfuss (Eds.), Therapeutic communities for addictions: readings in theory, research, and practice. Springfield: Charles C Thomas Publisher. Sullivan, C. J., McKendrick, K., Sacks, S., & Banks, S. (2007). Modified therapeutic community treatment for offenders with mica disorders: Substance use outcomes. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 33(6), 823-832. Taylor, S. (2008). Integrating vocational services within therapeutic community treatment. Therapeutic Communities, 29(1), 76-82. Tìmínová Richterová, M. (2007). Cíle léèby. In P. Nevšímal (Ed.), Terapeutická komunita pro drogovì závislé II. Èeská praxe. Praha: Støedoèeký kraj. Tìmínová Richterová, M., Kalina, K., & Adameèek, D. (2008). Terapeutická komunita a její aplikace. In K. Kalina (Ed.), Základy klinické adiktologie. Praha: Grada. Tìmínová Richterová, M., & Kuda, A. (unpublished). Abstinence - cíle nebo prostøedek? Tiffany, S. T., Friedman, L., Greenfield, S. F., Hasin, D. S., & Jackson, R. (2012). Beyond drug use: a systematic consideration of other outcomes in evaluations of treatments for substance use disorders. Addiction, 107(4), 709-718. Tims, F. M., Jainchill, N., & De Leon, G. D. (1994). Therapeutic Communities and Treatment Research (Research Monograph No. 144). Rockville: NIDA Research Monograph. UNDCP. (2003). Investing in Drug Abuse Treatment. A Discussion Paper For Policy Makers. New York: United Nations. Vandevelde, S. (2008). Maxwell Jones and his work in the therapeutic community. Thesis submitted to obtain the degree of Master in Educational Sciences, Ghent: Faculty of Psychology and Educational Sciences, Ghent University. Vidjak, N. (2003). Treating heroin addiction: comparison of methadone therapy, hospital therapy without methadone, and therapeutic community. Croatian Medical Journal, 44(1), 59-64. Warren-Holland, D. (2006). Some Reflections of a Decade of Experiences in British and American Concept House Therapeutic Communities, 1967 to 1977: A Personal Experience. Therapeutic Communities, 27(1), 13-29. Wexler, H. K., Melnick, G., Lowe, L., & Peters, J. (1999). 3-Year Reincarceration Otcomes for Amity In-Prison. Therapeutic Community and Aftercare in California. The Prison Journal, 79(3), 321-336. Wheeler, L. B., Biase, D. V., & Sullivan, A. P. (1986). Changes in Self-concept During Therapeutic Community Treatment - a Comparison of Male and Female Drug Abusers. Journal of Drug Education, 16(2), 191-196. WHO. (1998). WHO Expert Committee on Drug Dependence (WHO Technical Report Series). Geneva: WHO. WHO (2000). Zdraví 21. Osnova programu Zdraví pro všechny v Evropském regionu Svìtové zdravotnické organizace, Available from http://www.czf.cz WHO (n.d.-a). Studie substituèní terapie závislosti na opioidech a HIV/AIDS. Manuál postupu, Available from www.drogy-info.cz WHO (n.d.-b). Studie substituèní terapie závislosti na opioidech a HIV/AIDS. Rámcový protokol, Available from www.drogy-info.cz WHO (n.d.-c). Studie substituèní terapie závislosti na opioidech a HIV/AIDS. Sledování na poèátku léèby. Tazatelem administrované dotazníky, Available from www.drogy-info.cz WHO. (n.d.-d). The Zung Self-Rating Depression Scale. Retrieved February, 19, 2013, from http://www.who.int/substance_abuse/research_tools/zungdepressionscale/en/index.html Wilson, S. (1978). The Effect of Treatment in a Therapeutic Community on Intravenous Drug Abuse. British Journal of Addiction (to Alcohol & Other Drugs), 73(4), 407-411. Wilson, S., & Mandelbrote, B. (1978). The relationship between duration of treatment in a therapeutic community for drug abusers and subsequent criminality. British Journal of Psychiatry, 132, 487-491. Wilson, S., & Mandelbrote, B. (1978b). Drug Rehabilitation and Criminality. British Journal of Criminology, 18(4), 381-386.

211

Wilson, S., & Mandelbrote, B. (1985). Reconviction rates of drug dependent patients treated in a residential therapeutic community: 10 year follow up. British Medical Journal (Clinical Research Edition), 291(6488), 105. Yablonsky, L. (1965). The Tunnel Back. Synanon. New York: The Macmillan Company. Yates, R. (2003). A brief moment of glory: the impact of the therapeutic community movement on the drug treatment systems in the UK. International Journal of Social Welfare, 12(3), 239-243. Yates, R. (2010). Recovery we can afford: An analysis of a sample of comparative, cost-based studies. Therapeutic Communities, 31(2), 145-156. Yates, R., De Leon, G., Mullen, R., & Arbiter, N. (2010). Straw men: Exploring the evidence base and the mythology of the therapeutic community. Therapeutic Communities, 31(2), 95-99. Yates, R., Rawlings, B., Broekaert, E., & De Leon, G. (2006). Brief Encounters: The Development of European Drug Free Therapeutic Communities and The Origins of the European Federation of Therapeutic Communities. Therapeutic Communities, 27(1), 5-11. Yates, R., & Wilson, J. (2001). The modern therapeutic community: dual diagnosis and the process of change. In B. Rawlings & R. Yates (Eds.), Therapeutic Communities for the Treatment of Drug Users. London: Jessica Kingsley Publishers. Zábranský, T. (2003). Drogová epidemiologie. In K. Kalina & J. Radimecký (Eds.), Drogy a drogové závislosti 1. Mezioborový pøístup Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Zábranský, T. (2007). Methamphetamine in the Czech Republic. Journal of Drug Issues, 37(1), 155-180. Zábranský, T., & Janíková, B. (2008). Studie „Séroprevalence krevnì pøenosných virových infekcí mezi ruskojazyènými injekèními uživateli na drogové scénì v hl. m. Praze (RUS-IDU-PHA) (Souhrnná zpráva). Praha: Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF a VFN UK v Praze.

212

Evaluace výsledkù léèby v terapeutických komunitách pro léèbu závislostí. Zmìny v užívání návykových látek, kriminálním chování a v dalších oblastech jeden rok po ukonèení léèby © Úøad vlády Èeské republiky, 2014 1. vydání Redakènì uzavøeno 28. èervence 2014 Design Missing-Element Sazba Vladimír Vašek

ISBN 978-80-7440-103-9