ORTODONCIE
časopis českéortodonické spoléčnosti ulslo:
Rok: 1998
Ročnik: 7
I
spoléěénská rubrika
obsah|
společnosti
zprávy z v'iboru zprava predsedy L;us Přidělení standařdního číslalssN odborný posudek cenového modelu ortodontjckých materiálů seznam řádných členů- doplněk
zajímavostiv o.todoncii
str' str.
str.
3 4
í0
Kongres Německé ortodontické společnosti V Bostocku Rast cranio-maxilo_faciáInych štrutdÚl (inÍormácia o seminári) VýUkové středisko V Hradci Králové Kurz JPS Pro praxi Digitální fotografie
odboÍná přáce
sir. 15
lnterdisciplinární spolupráce při řešení defektů V kajině špičáku chirurgicky asistovaná expanze patra - prvnízkušenosti
ze zahíaničníchěasopisů ÚčelnéčasoVérozvženíortodontické léčby
stí. 26
Jednofázová nebo dvo uÍazová |éčba?
lnÍormacé Redakce
stř. 29
časopisu: 772
00 olomouc, Palackého 12 fax 068/522 39 07, tel.: 068/54J 81 51
česká ortodontická společnost, vychází 4x ročně 1210-4272 Tiskárna Mor' Třebová Sazba: AM point Olomouc Rédakčnírada:Vedoucí: Dr' Špidlen (olomouc) VydáVá: ČísJolSsN: Tisk:
redaktoři:
Dr. Floryk (Vyškov) Dr. Horal (Praha) Dr. Kyralová (Hradec Králové) Dr' stehlíková (KroměřÉ) Dr. Štefková, csc' (olomouc)
Dr' sitarek - Madaj(Poznaň) Dr' Jurišicová'
csc.
(Martin)
Rukopisy předány do tisku 20. 11. 1997' NéVyžádanérukopisy se nevracejí. Uávěrka pňštíhočísla:í6. 5. cena V]ítisku: 25,- Kč
'1998
Na poč<útkuletošníhoroku oslauili žiaotníjubileum
MUDr. Vóclau Bed'ruiř, dlouholetý přeilseda ortod.ontické sekce českéstomatologické společnosti, pozilěji před,seda českéortod'on' tické společn'osti. Aktivně pracuje a českéstomatologické komoře. Jako před.seila č()S a čestnérady čSK prosazuje zd'jmy ortodontistů na všech bitevních polích, Doc. Mt]Dn olga Jedličkovó', CSc,, dlouholetá členka ujboru čOS, hteró se významně zasloužůlao od.bornou výchoau na'šůchottod'ontistů na d'řít:ějšímpr.rcoaišti i svýni současnýmůkurzy-
MUDn MUDr. MUIrr. MUDr. MUDn MUDr. MUDr. MUDr.
Eaa Velíšhoutí,CSc. Janina Roušarovó
vLrd'inír Littner Boh'umila Spurnó
Paa la Proch<ízkov tú'
Mq'ria Renkerouó' Eelena Fa.jnorovó Věra Duořlíkoaó MUI)r. Jana Toušovó MUDn Daniekl Rej c hrtoaó MUDr Frantůšek Filipský
Blahopřeje aýbor čoS a, red'akčruí rad'a Ot'tod'oncie Ve d,nech 9.-70.12.799? složily úspěšněspeeializaění atesttlci u oboru ot'tod'oncie naše kokgyně
MUDn Jqroslaa a D ohnalov MUDn Martina Mraovú' Blahopřejeme
tú'
Zpráva předsedy
Výbor společnosti prodiskutoval definování pojmů odborná ortodontická konzullace a Vyžádané Vyšetřeníodborníkem neb specialistou podle kódů \^ikonů zdravotního pojlštění' V záVěru Vyplynulo následující stanovisko. odborná ortodontická konzultace' jako nehrazený výkon ze zdravotního pojištění,hrazený občanem na základě věcně requlované ceny příslušnéhozdravotnického zařízení,je takové lyšetření pacienta, které je v jeho zájmu. Pacíent je informován o Vhodnosti ortodontické léčby,základní diagnóze a Vhodném Věku k léčbě.Konzultace sloužíi k orientaóní informacio možnostech léčby'případně rozličnostÍekonomických nákladů ze strany pacienta i úhřad ze strany zdravotního pojištění. Jedná se o taková onodontická Vyšetření, ktérájsou prováděna před zahájením Vlashí léčbycharakierizované kódem 00981. odlišnost výkonu 00903 VyŽádané Vyšetřéníodborníkem nebo specialistou' kteý je plně hrazen ze zdravotního pojištění, je V tom, Že se VŽdy jedná o pi semný poŽadavek (Viz tiskopis Poukaz na Vyšetřeni/ ošetřenD se specifikujícÍmi otázkami. odbomý ortodontický nález sloužípro komplexní léčbi]ošetřLrjícího lékaře' Je to forma konziliámího Vyšetření' charalder lyšetření a z toho Vyp|}'Vající způsob úhrady posuzuie ortodontista. Volné wkazování kódu 00903 by Vedlo k neúměrnému čerpánífinančníchpro středků Že zdravotního pojištění atim k narušénícelkos prvním číslemčasopisuoBToDoNclE roku 1998 Vého rozpoětu prostředků pro stomatologii' Doporudochiií k jeho regjstraci mezi pravidelnými odbornými óujeme u tohoto kóou lrekvenčTl oTTeZenl. publikacem piidélenínóisla lssN. což 7VyŠUje méDoVolTe' abych Vá.n připomél' ie máme V Čéskére publice lybudoVána dVě centra vzděláVání pro onodon řÍtko kvality časopisu pro publikování odborných a Věcjivybavená z prostředků ortodontické společnosti a za deckých sdělení (Vjz kopie lssN)' Íinančnípodpory ministerstva zdravotnictví Jsou to : Počátkem prosincé 1997, běhém atestačních Česká stomatologjcká komora Ječná 3, Praha 2, zkoušek z ortodoncie V olomouci zasedal vtibor spo_ ' tel.: 02/29 90 48 lečnosti a revizní komise. Byl schválen program na ll' stom. klinika LFUP, ortodoncie, Palackého 12, rok 1998, t'j. podíl na konání ''Hovorů o ortodoncii'' Olomouc, tel.: 068/54181 51 Ve Vyškově V březnu t.r' určených pro r4'měnu zkušenostía předneseníodborných sdělení. V září 199B proJe možnézapůjčitknihy' odborné práce' Disky cD běhne V olomouci kuz Dr. Zachrissona. Bylo schvá- RON/ s JCO a Am.J.Orthod.Dentofac.Orthop. nelze leno delegování Prof. l,4UDr' M. Kamínka, Drsc. zapůjčitmimo uVedená centra' aMUDr.V. Bednáře na kongres a setkánÍzástupců náV měsíci březnu 1998 bude všem členůmČeské rodních společnostípři kongresu Evropské ortodon- ortodontické společnostípředán průkaz na rok í998' tické společnostido města Mainz. kteÚ bude stvrzovat členstvína daný rok a zap|acení ročníhopříspěVku, nyní 45o,-Kč. Průkazy budou pře Př] této příležitosti doporučuje Vt7bor společnosti dávány Ve Vyškově při konání akce "Hovory o ortoVšem svým členůmčlenstvíaúčastna mezinálodních doncii". akcích Evropské ortodontické společnosti {EoS) Na počátku roku 1998 chcijménem \]'boru společi světové ortodontické společnosti WFo). Jejich \^ýnosti popřát Všem členůmČeskéortodontické společznam pro každéhobude stoupat s blížícímse datem nosti úspěšnéVtisledky ortodontické léčby,získánÍno' vstupu našízemě do Evropské unie. smyslem člen- Vých odbomých poznatků, zdraví a dobré ekonomické stvíje Udžovat přehled o vtivojj ortodoncié v Evropě výsledky. iVe světě' Dne 30.3.1998 je termín uzáVěrky přihlášek MUDr. Václav Bednář na evropský kongres Eos Ve dnech 2.-7.6.1998. předseda společnosŤi
I"s"sN
Vzhledem k 4iše uvedeným skutečnostem mají ortodontické ordinacé nelehkot] pozici při tvorbě svých cen' Najedné straně disponujíse značnou Vol nostípři kalkulaci cen materiálů, na straně dÍuhéjsou nuceny samostatně, bez jakékoliV metodické úpraw m á I ů (fixn ích aparátů) této tvorbě řešit nesnadný problém cenových kalkulacímateriálů' To Vše přiřadě nejistot daného specificZpracováno pro Českou ododontickou společnost kého a interdisciplinárního oboru v poměrně nestabilním prostředí dnešníchzdravotnických slt]Žeb a spíše 1. Úvodní charakteristika problému negativních budoucích ekonomických oěekávání ortodontické ordinace použíVajípro svou ěinnost v oblasti inflace, restrikcÍ a poklesLi koupěschopnosti obyvatelstva a tím úb}'tku pacientů' Širokýsortiment spolřebnítro materiálu pro Íixníapa(sady oblouky různého dráěné ráty kroužkůazámků, Ze snahy praldicky řešit základníotázky cenové kalmateprovedení apod'). Komplexní zajištění tohoto kulace materiálů pro Íixníaparáty, vznikla autorstvím rjálu pro ordinačnípotřeby V požadovanéskladbě, Prof. MUDr' M. Kamínka, Drsc. a kolektivu konkrétní kvalitě, Velikosti' typu' provenience' čase a náležitéinmetodika ka|kulace cen vhodná pro širokéaplikační ovat]Vnosti VyžadUje nejenom profesionální ortodonuplatněni svou povahou lze tuto metodiku pokládat péči, přístup aletaké synepřetžitou odbornou tický a za cenový model' PosouzenÍ tohoto modelu (metonáklastematickéekonomické,statistické,eVidenční' diMje předmětem následujícího rozboru a stanoviska. dové, obnovovací a cenotvorné kalkulačníakíVity. systému řízení,ekonomice a kalkulaci cen spotřeb2. Deskipce cenového modelu ního materiálu Ve stáVaiící ordinaění praxi ]e práVem Z obecně ekonomického hlediskaje cenový mode| přisUzováno zvlášť významné m(ýo. Předně proto, žeI Vybudován na akcentacj a kvantifikaci těchto obsaa) práce ořtodontisty s tímto matéřiálem má interhově odlišných ekonomiclcých VeličjnI disciplinářní povahu; zákonitě V sobě zahrnuje a) ceny nakoupeného materiálu yécnou b) Hodnoty faktorů objeKivně znehodnocujícich aa) iednak s'tránkU a íu nkční,tedy oltodonmateriál tist cko medicinskou sřadou biologických' fyzikapitálu V záso' c) Ziskovosti a zúročeníVíianého kálních' statistíchich, 4'robn+technichich, bách estelických a pacientských aspeldů a zastarávání zásob materiálu jednak Íid) Morálního zejména stránku ekonomickou' ab) nančnÍ'kapitálovou, daňovou, Účetní' eviKonkrání konstrukce cenového modelu (C)je poa cenotvornou. denční,obchodní psatelná symboIicky takto: pro Íixní aparáty b) ceny ortodontických materiálů C = Cn + DPH + Cp +Kv +Zz+ Am tvoříklíčovoucenotvornou veličinu v ekonomice ordinačních píaxí.Na rozdí] od Vyspělého zahra- kde cn = pořizovací cena materiálu pro fixníaparáy béz daně ničí-tvořímaleřiálové náklady rozhodující nákladoDPH = daň z přidané hodnoty nakupovaného maVou poloŽku V celém systému hospodaření ordi teriálu nací. Významně převyšují náklady živé,tj. odborné lékařské ŽiVé práce i další nákladové Ve]ičiny. cp = hodnota poškozéných aparátů {uvolněné, zlomené, prasklé kroužky azámky apod.) c) ceny ortodontických materiálů néisou zahrnuty Kv = ýžEaný kapitá| v zásobách materiá]u do systému úhrady zdřavotního poiištění; zz = znehodnocenízásob materiálu s předmětnou skupinou se zachází jako s tzv' Am = moé|nízastaláván( zásob materiálu ,,zvlášť účtovanýmmateriálem" (zUlM). z h]ediskazpůsobu konstrukce sejedná o nákladový d) cena, střuktuÍa a kvalita materiálů přo Íixníapaa kalkulačníiyp ceny, neboťobsah askladbaVzorce se řáty jé ve stávaiících tžníchpoměřéch v daném koncenrruji na.e evantni nák'adové poIoŽky související zdravotnickém obořu mimořádně cit|iv'ým intes celým,,tokem a repÍodukěním cyklem materiálu'' řak'tivním poiítkem mezi paciéntskou klientelou V ořdinacích. co do genéze byl model z empirické a ortodontickou přaxí a dodavatelslŠými, popř. báze zkušeností ortodontických ordinací a byl 1 dodadistřibučními f iřmami. tečně veriÍikován dotazníkovým průzkumem' e) absentuje iednotná, širocéuznávaná melodika Výchozí základnou cenového modelu je Vstupnícenotvořby ortodonlických maleriálů pío fixní pořizovací cena nakupovaného materiálu (cn)' Další aparáty. zavedené cenotvorné prvkyjsou ohodnoceny a kvan-
odbomý posudek cenového modelu ortodontických ateri
jejichž !ýše odráŽí mířU \l;znam-
s konstrukcí koeficientů as iejich výši lze souhlasil. V poloze ortodontické jsou odvozeny od empiriclsich cenu jako !ýchozízákladnu této cenové konslrukce. propočtů a kvantiÍjkakce vnitřních objeldivních zákoniMatematický tvar modelu ceny po zavedení koéfi- tosti vy'oby. poň2enÍ. ordinaóního skladovánl a spotřeby této materíálové základny a V poloze kapitálocientů lze Vyjádřit cenovým Vzorcem: vého zatŽení (úrokové míý Vychází z daných relací C = Cn + O,Os(DPH) Cn + O.O5 (cp) Cn + 0.25 (Kv) současnéhodomácího kapitáloVého tňu (zde jsoU eVi(z) denlní ijisté rezervy Ve Výši koeficientu). zápočet moCn + 0.20 Cn + O.2O ("-) Cn rá|ního zastaráVání Vhodně zabudovává do modelu i nutné nák]ady na newhnutnou inovačníobměnu ma3' Hodnocení cenového modelu teriálu - je to áělesněním tolik potřebného technicPrezentovaný cenový modelje _ dle autorů tohoto kého pokroku V medicíně. Koeficientyobecně nejsou pojaty jako neměnitelné posudku - koncentrovaným 4irazem získaných prakkonstanty. Mají směrodatný Význam přo daný čas' re1ických zkušeností a logického zobecnění ekonomicgion i konkrétní tžnímikroprostředí kaŽdé ordinace. kých souvislostí \^ýkonných a ekonomicky cÍtících podstatě V každá praxe ji můžeuzpůsobit svym poda myslících ortodontistů. Vyznačuje se logickou pot"rebám' mínkám a Provedený empiriclsi průzkum a funkčníkonslrukcí, relativníjednoduchostí a srozunirelrost;' Dle naŠehosoudu je přijalelny nejen pro v srpnu roku 1997 Ve Vybraném reprezentativním ortodontisty pracujícív napojénína zdravolní pojišťov_ Vzorku ortodontických ordinací nep.okázal Významné ny, a]e j prahikující nezáVisle na nich. V neposlední odchylky V konstrukci koeficientú daného cenového modelu. Polvrdil navíc celkovou funkčnost a logičřaděle pochopilelný i pro pacientskou klientelu. \^ýstavby celého cenového modelu. KonstrL]kce cenového modelu dle našeho soudu nost nenív rozporu s českými práVními předpisy lýkajícími se dané ob|asti. Je založena na slandaIdních ekono- závěr mických principech běžně uplatňovaných V cenocenový model svou výstavbou a funkčnostíje tvorbě obdobných nebo ortodoncii b]ízkých oborech. Vhodnou vzorovou konstru kcí pro tvorbu cen ortodonModel se VyznačUje značnou adaptabíIitou a Vyho- tických materiálů pro fixn í aparáy- Je V souladu se zásadamí a zákonÍtostmi cenových kalkulací V daném Vuje re]ativně se měnícímpodmínkám současné ekonomiky zdravotnictví' MůŽe b)'t dále rozvÚen azdoko- oboru. Autoři tohoto posudku jej mohou doporučit k praÍdickému použíVání na|en směrem ke s ožitějšíma náročnéjŠimceno\.f;m ProÍ. lng. Petr sEN,4ENlUK, csc' konstrukcím zaloŽéným na přesnějších a složitějších Doc. lNo' ANDRÉTÓTH, D.sc' systémech účetnictvía manažerskéinformatice. Doc. JUDr. lng. Jan LANG, CSc. slabinoU asoučasně rezerVou cenového modelu je' Že 7 hlediska celého spekLra óinnost' ordinac' neni cenou komplexní resp. není cénou hodnotového typu. Není totiŽ přímo odvozen od konečných podnikalel ských a ekonomických cílŮ ordinací, od minjmálního prahU nutné ziskovosti' kapitálové rentability a VýnosPodle stanov Českéortodontické společnosti jsou nosti a ceny Vlastnít]o a ciziho ,'kapitálu" každépraxe jako samostatné účetní a ,,prod u kčnÍ'jednotky. členovérozděleni na řádné členy, mimořádné a čestne členy' Řádničlenové jsou ti. ,ďeříjsoU speciaNekalkuluje s pracovně procesním aspeldem, listy V oboru ortodoncie (čelistníortopedie) a pracují, ,,know-how a goodwilu", s marketingo\^ými a konkupřed odchodem do důchodu pracovalina území nebo renóními tžnímirysy činnostíordinace a jinými \ryikoČeskérepubliky. no47mi a režijními poloŽkami systémové cenotvorby. V prvém čísleroku 1995 časopisu ortodoncie byl Nesetak- bť objeldivně a Žel V soujadu s dnešníekopublikován seznaín řádných členůČeskéortodonjisté nomickou praxíznámky Žátěže z minulosti. Hodtické společnosti. Tentoseznam by|pak rozširen o donota kvalifikované ,,žiVépráce"je u nás neustáleméně plňkyVedruhém čísleroku 1995 a prvém a druhém či zohledňoVána a do kalkulací započÍtáVána, než,,práce minulá" Žělesněná především mater'álov}i'mi a režij- sle roku 1996. Nyní přinášíme dalšídoplněk seznamU řádných členů: ními nákladovýmj položkami. Šrámková Eva PodoEikáme, že týo poznámky nejsou odsuzuji DohnaloVá Jaroslava cími, či krjtizujícímj Výhradami, jsou spíšedopořučeMrvová Martina nímiav}zvami k cestám Ve smě.u dalšít]o zdokonaloVýbor Českéortodontické společnosti Vánícenového modelu' tif ikoVány koeÍicienty,
ros['a ZápočlU dané Ve|ičiny ve vazbé na poiizovaci
Seznam řádných čIenů- doplněk.
Kongres Německé ortodonti c ké sp oI e čn osti v R ostoc k u Německá or todontická spoléčnostuspořá-
dala ve dnech 17. 9. - 21. 9.
svůj 70' vědecký
kongres V městě Rostock, na seVerU země, na Území býValé NDR. Na organi zaci tohoto kongresu se dále podílela univerzita v Rostocku, lderá je jénom o několik desetiletí mladší než naše Karlova Univezita, byla založena roku 1416. ZvlášIní obor' stomatologie se rryučuje od roku 1919, ačkoliV stomato ogové mají samostalnou budovu kliniky teprve od r. 1938. Havní témata odborného programu byla Velice atraldivnÍ ' PrVníz nich - efektivjta a nutnost ortodon tické prevence a předléčení- VyplýVá ze současného chápánízdravotnipol]tikyV Německ]. Druháčást kongresu byla VěnoVána převlslému skusu. Tato anomálie se těŠízvláštni pozornosti ortodontistů na západ od naši hran]ce kvůli obtížnéléčběa častým komplikacim a recidivám' organizátorky kongresu přoÍ. Grabowskiz Rostocku a prof. Komposh z Heidelbergu povaŽovaly Za vhodné vlce piibližit Vědu í praxi' Čtvrteční sérii před n ášek otevřel prof. Fránkel ' MlUVilo Významu trans ace Ve výVoji dolní čélistipomocífUnkčníchaparáů. TVrdil, že Ve funkčníléčběse pac ent naučínovým neuromuskujárním funkčním Vzorům, pomocí pravidelného přecvičování atím dojde ke změnám V řegulačních mechanismech V cNs. Fyzioterapie, cviěení a přecvičování svalů je důležitou součástídentoÍaciální ortopedie' Řek] dá|e, Že Ve funkční]éčběobzvláště U pacientů s anteriorním typem růstovérotace neroste celá do]níčelist,jenom Větev a kondyl' tudž V průběhu léěby roste Vzdálenost AGPg ale Go-Pg /ůsLane sLejná. Jednoduse iečeno strká l se dolní čelist dopředu pomocí funkčníhoaparátu u pacienta,ldeý roste, doroste větev i kondyl, ale 1ělo mandibuly ne'
^
Pah]ed na vnitřňí ňěŠta z bÍehu Warnoýskéha zátvu, v dace
ý
tyčíMa"
Vdalšíchk.at'(ýcl" projevecl^ se piednášejlc p;ev'ně zabývali epidemiologickými studiemi \^isMU ortodont. anomálií a stalistickým vyhodnocením ioho či onoho. Z těchto přednášek jsem sj Vybrala ty, které
jsem povaŽovala za zajímavější. Profésorka Ehmer z Munsteru Ve spolupráci s německou lékařkou ŽijícívAmerice dr. ch' Tulloch hodnotily Výsledky léčby2 skupin pacientů s Íunkčními aparáty' Diagnóza V obot] případech byja Angle ll' 1. odd., s incizálním schůdkem 7 mm nebo víc a Všichni
pacÍenti byly zhruba rok před růstovým spurtem. PrVni' réméckáskL]p|na byla léčerafLn<čnímaparálem s U-ramenem ( U-bt]geialdivator), druhá, americká skupina pacientů nosjla bÍonálor dle Balterse' Třetí, kontrolní skupina byla bez léčby.Délka ]éčby byla - 15 mésiců'Výsledek by jednoznač.v' nen'ro7díl mezi dvěma skupinam] léčenýchpac', ať už to je aparát s U-ramenem' anebo Balters, rozdíly jsou pouze mezi léčenoua neléčenouskupinou'. ProÍ. L nge ze ŠVéds(aněl velm'zajlmavý p.oleV. Keqi se týkal standardizované dokumentace ortodontickych pacientů. l ékař si pořizujé Videozá7nam pacientů, Keří stojí před zrcadlem, z proÍilu' tím pádém má možnost posuzovat pacienta při polykání' dýchání, mluvení, a přl mimic47ch pohybech ze dvou úh|ů'Také akustichi záznam VidéonahráVkyje užitečným pomocníkem při doplnění diagnózy, lékař např' opakovaně uslyší' jak pacient vyslovuje sykavky. Žákyně prof' Rákošiho' profesořka Jonas provedla statis'tickou analýzu pouŽití indiViduálně kons'truoVané Vestibulární clony u dětís Angle ]l, 1. odd. Zkoumalaskupinu 50 dělí, průměrnýVěk 7,9 roků, azjistila, žetímtozpůsobem léčbysels zlépš]lo660%, natelertg snímcích pakzjistila, že se úhly sNA, sNB tím pádem i ANB minimálně o 1 st. zlepšily, Větev dolní čelisti se prodloužila o 2 mm. Zlepšila se samozřejmě po]oha horních řezáků' Dr. G' czapla Ve spolupráci s proÍ. Grabowski z Rostocku zkoumaly možnosti předpovědi špatného
horní desky je i labiálníoblouk na 11 a 21 ve tvaru Vertikálníkličky. Aby se kličky nekloUza]y na labiálním po_ Vrchu řezáků' zvětšíkonvexitu těchto ploch kápnutrm malého množstvíkompozitní hmoty na sklovinu zUbů.
Dr. Hirschfelder z Halle-Wittenberg klad]a Ve své přednášce zajímavou oláŽku : Je skeletální morfologie převislého skusu typická ? skupinu pacientů s přeVislým skusem srovnávala se skupinou pacientů s Angle ll' 1' odd' Dokázala, že pacienti s distookluzí s protruzímohou mít různou morfologii obličeje, u převislých skusů paciénti majílypickou morfo1ogii obličeje i lebky. Dr. U. Reich z Lipska pokračoval dáj : kdyŽjetypický převislý skus, jaké jsou hranice této Ťypické morfoloBýýalý Mecklenbuígský pa]ác' dnes budova RÓstoďé univeqJťý ^ gie2 Ukáza) sérij telertg snímkůpacientů, kde jéden protezavan'šp cáku. V 50% se k potižímp.ořeláVání extrém tvořii pacienti s ustupujícím bradou a retruzí špjčákupřidá i jiná symptomatoJogie, např. aplazie mandibuly, a druhý extrém představovali ti' neří měli a hvpoplazie jiných zubů, anodoncie a podobné, coŽ Velmi prominentnísymílizu mandibuly - Pomocíepide svědčío geneticky detérminovaných poruchách. miologicl$ich studií došel k záVěru, Že iV případě pře_ Jsou-li rozdí|y ve Výšce prořezáVajícího se špičáku na Vislého skusu můŽe b}h tvar a moÉologie dolníěe]isti oPG Víc neŽ2 mm (hodnotí se špičkašpičáku), lze po- různá' T},.to stavy řadí dle číselných!^7sledků dálko_ čítats jednostrannou poruchou špičáku'Jsou-li roz- Vého snímku lbi do 6 skupin' Z hlediska terapie sé díy V úhlu prořezávajícíh se špičákůVůčiVert]kále Více musí přistupovat ke kidému pacientovi individuálně' Prof. GraÍz Jeny šel nato z jjné strany: Je převislý neŽ 5 stupňů' můŽéme očekáVattotéž.Překry'vá listín špičáku na oPG stín kořene pos'tranného řezáku - skus pouze strmý řezák? Pokusil sé přesně deíinovat diagnózu převisjý skus, Velm p.avoépooobně Zůstare .et'novaný. shmulto do 9 bodů' Dr' Kadukz Rostocku přednes] Výsledky své spo]uProf. Burstone z chicaqa se také Vyjádřil kladně práce s proÍ. Grabowski o růstových a V}'Vojových přístupu léčbypřevislých skL]sů' k individuá]nímU změnách při flbrózní dyspláŽ]i' Žádná kontrajnd]kace V léčběbere V úvahu 3 důleŽilá h]ed|ska: a) růstov1i z h ediska ortodont cké terapie u těchto pacientů typ, b) oklUzální souvislosti a c) obličejovou estetiku. není' ie doporučeno pouze pouŽíVat menší sí]y' a zajiKorigovat hlubohý skus nemusíme Vždy pomocí intrustjt delšidobu retence. zních mechanizmů. Vindikovaných přlpadech pomůŽe odbornýprogram pokračovalv pátekdruhým hlav- iextruze. ním tématem: převis ý skus' tl]to sérii přednášek oteJediný z přednášejících,kteni představil sérii s\4'ch Vřel prof' Van der Linden z Holandska, autor Van der kazuistik, by Lindenovy retenčnídesky' Mluvil o tom, že převislý prof. Birnler, nyskus je jedna z mála anomál í, kde půVodce je jedno- ní soukromý léznačný' Vývoj převislého skusu Vede k deíormacÍm kař z Wiesbane jenom zubních oblouků ale i skeletálnÍho pod- denu' Ve výVoji kladu' Dle Van dér Lindena půVodce převisjého skusu převislého skuje nadměrné překrJiván í doln ího ňu horních řezáků dosU léčíBimlerolním rtem, V průběhu léčbyto musíme odstranit, po- vým elastickým mocí např. nákusné desky. strmá pozice horních ře- aKivátorem ty zákŮ se z]epší, Vyrovná se Speeova křivka. pu A, Angle ll,2. Kombinací nákusné desky s extraorálním tahem odd. se léčípozískáme zvýšenídolnitřetiny obličejé,zlepšení tvaru tom Bimlérovým do]níl]o nu' a získáme také čas, předléčímepřed fjx- aktivátorem tyním aparátem' ProÍ' Van der Linden aplikuje V jedné pu B' Vychází léčběnajednou - nákusnou desku s extraorálním ta- z toho, Že h@nice změn ldeťé hem kzvýšénískusua fixní aparát V dolníčeljsti k nive lizaci dolních řezáků. PoužíVá vícepramenný drát ob- můžemeVyvolat Vyklétlouštky,alé prL]Žnost z]epšíinkorporacívertikál- léčboujsou limlních kliček na oblouk mezi 42-43 a 32-33, 1íín tované, např. géprodlot]žíaktivní Úsek drátu mezi zámky. součást neticky determi-
mají menšímaximum otvÍánÍ úsi. U jedinců, kde Veolárního \^i' Angle ll je podložená iskelelálně, jsou patrné neběžku a délka zvratné degeneratÍVnízměny na kondylech, pozorovaŽvýkacích svalů' telné jiŽ na oPG. Dr. JágerŽ GottingenU představil expanzi horníčeJestli během léčbyt},to limity listi L] dospělého chirurgicko-ortodontickou metodou. Jedná se o operacj V ]'ozsahu LeFort i a následovnou nerespektujeme, adaptaci šroubu Hyrax se samostatnou aktivací 0,5 dochází k recidj vám anebo mu- mm za 2 dny' Šroub hyrax namontoval pacientovi již sime počÍtat biden po operaci, dlertg isonografického Vyšetřenízjislil' že otevřený klín mezi 11 a 21 se rychle remineraljs trvalou retencí. Dr. Eberhradt zoval, a řezáky nebyy V},'t]ačénéz kosti. Demonstrace posterů, představenÍ vjdeonahráVek z Hal]e se snažil řešit převis]ý a Výstava fiřem s prodejem onodontických materiá]ů skus U pacientů dop]nj]y celkovou atmosféru kongresu' Veliké mnoŽ' kteří jsou po rů- ství lidí zaujalo plakátové sdě ení dr. Abelse a spol. z HomburgLl Saarsko o použitíÍrialitovýchpalrových stu. Předvedlkasuistiku 16 le- implantátů ke kotvení. Představil péroperačníÍotogratého pacienla Íie jnkorporace Íixtur a hotovou suprakonstrukci Ve s Angle ll, 2. lvaru palatirálnlho oblouku' kleryj měl napájéný na odd' s ANB úh- kloužky 14 a 24 a pÍipevněný na abutment' Měli jsme možnost vyslechnout přes 70 krďloich em 6 stupňů' růstová fáze DPsu' přednášek, azhlédnout přes 50 posterů. Z východní a střední Evropy se kongresu zúčastnjlo PoužíValrnodifimladých lékařů z Polska, z Lotyšska a z Ruska. fixni několik kovaný z Českérepublikyjsem byia sama' ostatní náVštěVníci HerbstůV aparát. Následkem této byli ze západní části Evropy a z blízkého východu' l\It-JDr' zuzana Weberová léčbybyla extruze a distální sklon distálních zubŮ' a tím z\fýšenískusu bez novaná Výška al-
Z
intruze fronty.
Rostocku - z jiného poo"'ní hledu
Na Velmi podobné téma pojednáVal i dř' schwinRostock ]e známé přístavní město na severu Nědling z Merzigu zásady fixní terapie převislého trajekty skusu. Podle něj je Vélmi důleŽitéa) dosáhnout do- mecka, odkud V minulých lelech Vyplouvaly turistu zemí. Pro českého i lodě do skand]návsh7ch brého interincizálního úhlu' b) intrudovat zvýšené fronido ŠVeds
jeto historiskéjádÍo sevším co ktomu palří sÍon{ánou a bronzovými sochami, které připomínajínahégladiátory nebo zápasnílry a zápasnice V nedbalkách.Výčet pamětihodností se nemůže obejÍt bez zmínky o několikavelkých gotických kostelích, především o Petrikirche, kteý se tyčÍnad historichým centrem měsia na náměstízvaném stará tÉnice, a logo kongresu obsahuje také obrys této budovy. V klášteře Svatého kříže byla uspořádána prohlídka, zVIášť pro hosty kongresu. Další,Mariánslqi kostelje nedaleko od tžnicé. Trvalo mÍto jÍstou dobu, nežjsem sitady V Čechách zvykla na oblibu různých parasů' dietních , drůbežích
i prďských. Ale Němci V tomto jsou světoví šam-
pioni' Párek V každémmnožstvl, dokonce billboardy s obřími párky, upozorňovaly na tento vtirobek' Buřt se zelím' s cibulÍ nebo i s kečupem jsoLr pochoutky, na lderé bych si musela hodně d|ouho z\ykat. I/oŽná je to méně Věrohodné, ale i toto město má svoje pivo zvané Rostocker, jehož reklamy neminuly ani samotnou budovu Kongresového centra. Neochutnala jsem, protoŽé se nepovažuji za znalce piva, a obáVám sé' že by mito nic neřeklo. o srdečnosti německých hostitelů V oÍiciálním kontaktu nebylo pochyb' V odborném styku byli Velice ochotnÍ a Vstřícní od toho laké mezinárodní kongresy jsou. Ale zdá se mí, že Východní část zémě se křečovitě snažízapomenoutsvou čtyřiceliletou minU]ost, a pohled na Čecha, Poláka a jiného zástupce země býValé Varšavskésmlouvy jim tu bolestnou minulost připomíná. Podobný pocÍt jsem měla V UsA V r. 1991, ale to nevyslovené pohrdání čistokrevnÍch Američanůpramenilo zřejmě zjiného důvodu. lvlUDr. Zuzana Weberová
Prednášatel začal Všeobecnými deÍiníciarni rastu a V}'voja' Upozomil, že sa jedná o bioÍogický proces, pri l(orom buňky zahrnuté do tohoto procesu VykonáVajú svoju stálu, nemennú, individuálnu úlohu. sú regulované takzvanými kontro|nými signálmi a tieto sa snažia ovplwniť klinickí ortodontickí pracovníci. Morfogenéza kostí sa Vyvija do štádia architektonickej řovnováhy, ale medzi jédnotlivými rastúcimi časťamikosti sa na prechodnÚ dobu rovnoVáha nařušuie. Táto neÍovnováha MVára Vnútorné napátie, na Koré sa musia adaptovať Všetky druhy buniek, ktoré potrebujú zabezpečiť funkčnosťnoVoVznikajúceho 1kaniVa. V dálšej časti prednášky sa Prof. Enlow Venoval dvom základnym rasto\^ým pohybom - remode|ácii a transÍácii. oba tieto pohyby demonštroval vdáka vlastnéml] Výskumu rastu mandibuly a maxily na celej rade dokumentačných diapozitíVov' Venoval sa aj róz-
nym typom tváre' nebral Však do ÚVahy rasové
a étnické rozdiely, čo sa stretlo s miernou nevÓlou pU-
blika.
Ďalšiu časťprednášky zameral na Vplyv craniálnej bázy na ďalŠírast maxilo'faciálneho skeletu. TVrdí' Že toto ,,basicraniL]m" určuje tvar a Velkosť rastov\ich polítváre. Rast naso-maxilárneho kompIexU je ovplyVnenýtvarom avelkosťou prednej jamy lebečnej, šírkou lvárovej Vzdušnej cesty (tvorenej róŽnymi komponen' tami mákhých a tvrdých tkaníV)' konfiguráciou podnebných a maxilámych oblúkov. stredná jama lebečnámáVplW na rast kondylov. Bikondylárna vzdiaienosť je podlá proÍ. fnlowa ovplyvnená rozmerom tejto časti lebky. V podstate furdí, že rastové problémy naso-maxilárneho komplexu Vychádzajú z ra sto\4ich problémov baly lebečnej' klorú popisuje ako basi-craniumspomedzi d'alšíclr prednášatelbv ma zaujali c. Klein z Frankfurtu, NsR, ldoryi na diapozítíVochdemonštroVal distrakciu kalusu u pacienla s viscero-kraniálnou hypoplaziou' Na fotografiách a diapozitíVoch ukiázal možnosti chirurgickej jječby mikrognátií a jednostranlnÍormácia o seminári ných hemofaciálnych mikrosomií. Dr. M. Richler z lnod r. 1993 sa každoročneniektoÚ októbro\Ai Wee- sbrucku popísal zaujímavý prípad primámeho zlyhakend V rakúskom salzburgu konajú semináre' určené nia erupcie trvalých zubov. lekárom, ktorí pracujú V oblasti hlavy a tváre. Takto Každémustomatológovi móŽem Vrele doporučiť boJi predmetom týchto seminárov doteraz např.: Raúěasť na tlichto seminároch, pÍetoŽe sú interdiscipIi kov]na Úst a jej prekancerózne štádiá, orálne prejaly nárne a prinášajú najmodernejšie názory a liečebné systemických choób, oťálne a faciálné syndřómy, či postupy. Vďaka chápavosti rakúskych kolegov je ochorenia atumoryslinných Žliaz. Vroku 1997 bolpoVloŽné seminára pre úěastníkov z b}'valých soc' štá zvaný ako hlavný prednášatel' Prof. Dř. Donald H. tov znžené.Vzhl'adom na blízkosť av.ihodnÚ polohu En|oW' emeritný profésol case Western Reserve Unisalzburgu, dostupnosl autom a moŽnosť zohnať Versity v clevelande, ohio, ktoÚ V súčasnosti působí ubytovanie intemátneho typu, radím účasťna semiaj na uníveŽite chapel Hill V Sevérnej Karolíne' HIaVnáři každému, ldo sí chce rozšíríťsvoj odborný ob nou témou tohoto seminára bol rast cřanio-maxilo_fazor ciálnych štruldÚr. MUDr. Lenka KUsá
Rast cranio-maxilo-faciáI-
nych štruktúr
Výukové středisko v Hradci Králové
.
i::l&*&**;i }XX1!}}**&|ý}&X?xxx
V dnešnídobě je ner5yslitelné, aby se stomatolo-
goVé azvláště ortodontisté, stále nevzdělávali' Východočeský region Vélmi uvÍtal Vznik školícíhostřédiska v soukromé praxi lýUDr. lvany Kyralové na Eliščině nábřeží V Hradci Králové. Vednech 29' -30. J 1.1997 sesešlo 22 ortodontistů už na čtvrtémpokračovánípostgraduálních Vzděláva
cích kurzů, tentokrát s MUDr. M. Špidlenema MUDr' J. tah a jeho Wužití Petrem. Tématem byl
''Extraorální V praxi". Všichni účastníciocenili nejen teor;i, ale
hlavně praktičnost a Velké osobní zkušeností obou před n ášejícÍch. sLejne ja(o předešlé školíclakce' jejich premierou byl známý kuz prof' Dr' slanley Brauna v roce 1994, jsmé dálé uvítali V září 1997 prof. MUDr. M. Kamínka' DrSc' a N/tUDr' M' ŠteÍkovou,csc. V kurze ,,Angíeova lll. třída a otevřený skus diagnostika a předchiřur9ická te'apie_ a V prosinci 1996 MUDr. M. ŠteÍkovou' CSc. V kurze ,'orthorama, palatinální a obloukové systémy"'
Vynikající odbomá úroveň těchto kuzů, časová do_ stupnost a možnost přímo V laboratoři si V praxi ověřit nové poznatky, jsou pro ortodontisty našeho regionu neocenitelné. oíganizátoři ln9. P. Kyral a N4UDr. l. Ky-
ralová' kteií nam umoŽnili V důstojném a přlemném prostředí účastnavšech pořádaných Vzdělávacích akcích, si zasloužínáš dík. K úspěchu nemalou měrou přispěla sponzorská fírma Dentauřum a RoD' MUDr. MÍros]ava Petráková
RecidÍvy II JiŽ druhá přednáška pánů doldorů M. ŠpidlénaaJ' Petra na toto Velmi diskutované a Žádané téma. Vysoká účastortodontistů na pražsképremiéře V listopadu minulého roku astále narůstajícízájemotéma recidiw, Vedla íírrnuJPs Praha s podpořou Íirmy Do' rodent zlín k jéjímu opakování Tentokrát dvoudennívikendová přednáškaV klidném
a
příjemném prostředí hotelu Láené u Zlína. Dny
24.1.,25.1. strávili ortodontisté pozorným sledováníÍn poutavého Výkladu již sehrané a s!ýmizkušenostmidoplňujícísedvojice MUDr. l\.4. spidlena a lúUDr' J. Pďřa. 1l
x**trrxaxtx **
"ire{x&:!x, -,,xrxxl,
Hovořilo a diskÚtovalo se o praktických zkušenostech s recidivovanými pacienty, přičemžprůběh přednášky byl obohacen o množství diapozitiVů dokládajících prů' běh léčbypacientů obou lékařů. TeŽ spoleěensky večer V hotelové restauraci se \'rydařil. Při skvělých zvěřinových specialitách a cimbálové muzice se Všichni dobře bavili. Těšíme se na Vaše podzimní recidivy lll , pánové. opět s JPs. MUDr. NaděŽda BrandejsoVá
DigitáIní fotografie V nedáVné dobějsem po důkladném Výběfu zakoupil digitální Íotoapa.át. Protože si myslím, že předsta-
Vujé Velice kvalitní alternativu zhotovování fotogřafické dokrmentace, rád bych se podělil o některé poznatky.
snad jen
Ve
stručnostiotom, cojeto digilálnífotoa-
parát' Jako Všichni, kdo sivedou fotografickou doku mentaci, jsem dosud pracoval obvyklým způsobem: kvalitnízrcadlovka, mezikrouŽky a kruho\.}i blesk na intraorální záběry, a pak buďo demontáž mezikroužků (a přÍp. ] V'ýměna blesku) na snímky extraorální nébo mit po ruce pro tyto účelyjednoduššífotoaparát č. 2 (ale pak si dáVat pozor, abych ke spráVnému obličeji zařadi spráVne zuby). Ti' kleii se rozhodli pro poněkud Většíinvestici (populární Yashica), si mohli toto přehazováníodpustit. Následuje VWolání buďdiapoz]iivů nebo fotek azařazování do kartotéky. A opět' jelř koŽ ktéto činnosti dochází Většinou s několikat}iden-
- i přes důsledně vedené zá7namy óas od času problem se správnym
ním odstupem, býVá
zařazením snímku (Ve značné4'hodě jsou zde aparáty sautomatickým záznamem dala a času snímku)' ovŠemti,kteřísiVedou dokumentaci naPcsestímto stavem nemohou spokojit a následuje Víkendové skenovánía převáděníÍotogrďie do digitáIní podoby, aby si moh]i fotogrďii prohlédnout na monitoru. A tak zhruba měsíc poté, co jsem pacienta vyfotil jej mám konečně zařazeného V dokumetaci. A djgitální Íotoapará? od okamŽiku zhotovení snlm{u LrVá jen nékolik minut' neŽ ]e zaíazef, na spráVné místo! Pacíent se Vyfotí (i.o' a e'o. záběry s iedním aparátém), do foťáku se zasune kabel, ktéry' jedruhým koncem připojený k Pca Íotky se uŽ přesouv4í. NynítrochU podrobněji k samotnému přístroji' Jako u Všeho, izdese nabízejí\^irobky různékvality. Jájsém se po důkladném\4'běru rozhodl pro olympus - cA MED|A 1400' Jedná se o zrcadlovku o svételnosti
2,8' s trojnásobným motorizovaným zoomem s moŽnoslí nastavéníohniskové vzdálénosti V pásmu 36 1 10 mm' moŽnosli piepináninezi lřemi ú.ovněmi rollišení(64oX512 ů 12\ox1o24 dpi). zvlášť ta Vysoká hodnota ie zajímavá a mezi dnešními digitály téměř ojedinělá. A k čemu to? Zoom (při pohlédu do hle' dáčku se sledovaný objekt jakoby přibliŽuje a Vzdaluje) je záleŽilostí opliky přístroje a využijeme ho při Volbě řeŽimu mezi i.o. a e.o' snímky (není přitom polřeba běhat s aparátem po oÍdinaci). Rozlišení zna' mená, kolik obrazo\^7ch bodů je aparát schopen zaznamenal, a to v horizontálním a Vertikálním směru. Toto je dů|ežitýúdaj q/povídajícíobecně o kva]itě při slroje a pro násto májeden Význam, kteÚ sepokusím popsat. Při Íocen í není nutné, aby objeld zabíralce]ou plochu záběřu, jako např. u diapozitivů. ze snímku to tižnásledně uděláme pouze V}Íez, Keďse uloŽí. Když bychom chtělimíl objekt na celé ploše záběru, bylo by nutné v režimu makrofotografie sé s aparátem maxi málně přiblížit k objeklu, což je sice teoreticky možné, ale praKicky Velm] ne\^ihodné z důVodu osvěllení. To si lotiŽ můžemedovolit s klasickým f otoaparátem při použitíkruhového blesku' s bodovýmbleskem dosáhneme při záběrech z Velmi krállq'ch Vzdáleností (1 0 - 20 cm) Vytvořen í Výrazných stínů.A práVě zde při chází ke slovu u digit. ÍotoapaÍátůrozlišení' Při jeho
z nich je možnéL]loŽit 50 snímkůV nejnižšímrozlišení nebo 4 snímky v rozlišení nejvyšším.Mně se osvědčilo zhotovoval i'o. snímky na nejvyššírozlišení (4x) a pak po přepnutído n2kého rozlišeníjeještěk dispo zici 8 volných snímků,které lze Využft na e.o. snímky' příp. dalšídoplňující záběry' NáÍuŽiVí fotografové mo' hou samozřejmě naplněnou paměťovou kartu za pro' Vozu vyjmout a Vložit novot], příp. si koupit kanu s Většíkapacitou. slabšímmístem je utohoto modelu spotřebaenergie. Živit jej klasicloimi tuŽko\4imi bater;émi by se \4'řazně přodrži]o. Výrobce je si toho naštěstíVědom a dodáVá k přístroji buď sÍťovýadaptéÍ (ne\^ýhodou pak bude stá|é spojení napájecím kablkem se zásuvkou), a nebo sadu kvalitních NiMH nabi]ecích balerií spolu za levým uchem') s nabÍečkou. Abychom měli představu, co znamenají hodnoty Velmi dobře slyšímnámitku o práVní průkaznosti rozlišenÍfotoaparáu v případě Výstupu fotogrďie na takto vedené dokumentace. lvlusím se zde odvo]al monitor' š{ačísi pouze uválomit, jaké je nastaveno na analýzy právníků (Doc. JUDr. Pavel Mates, csc., rozlišenína monitořu. U 15" monitorů býVá Většinou JUDr. Tomáš sokol, doc. ing. VladimÍ Smejkal, csc.) obvyklé 8o0x600, což znamená, že přinejnižšímÍozli' současnélegislativy, podle nž údajně nic nebrání lé' šenína fotoaparátu nebude Výsledná fotogrďie Ve kaři Vést zdravotnickou dokumentaci V éleldronické zvětšeni 1:1 zabírat ani celou plochu obrazovky. Při podobě, pokud je připraven kdykoliV tisknoutjejípapírozlišení maximálním bude Vidět v jednom pohledu rovou podobu. ze záberu pouze jeho čásl' lak,e i po zhotovení\ryřezu ZáVěrem bych chtěl jen upozomit, Žedigitálnífotoadetailu záběru máme k dispozici dostatečně velhý ob- parátjeVeliceVhodným doplňkem k práVě do končovarázek ve zvětšení 1:1. Je nutno mÍt na mysli, že takto nému Pc programu pro ortodontickípracoviště' jehož zhotovené Íotogřďie už není příliš vhodné zvětšovat, součástíje i archiV fotodokumentace. jéjich největši kvality zobra7eni dosáhneme právě při cena? Zhruba 50 iis. se zdá moŽná přítiš, ale kdo zvětšení1:1. fotí a zná náklady s tím spojené, Ví, že se tato investice Fotoaparál má pochopitelně mnoho dalšíchuŽiteč- poměřně brzy Vrálí. Dají se dnes koupit i přístroje Za ných funkcí, kleré Jze WužíVat - samospoušť, tři režimy cenu zhruba 10-15 tis., ale ty mohu doporučit tak na funkce blesku (vč' eliminace efektu červených očí), dovolenou či Výlety na kole. moŽnost ovlivnění automatického naslavení expoMt]Dr. RadékKokaisl zice, optichi hledáček s dioptrickou korekcÍ 1,8" barevný LcD displejpro rychlé přohlŽenía seleKivnímazání uloŽených snímků, záVit na objeKivu pro montáž Íiltrůa další. Poznámka redakce: Názor autom na vedení dokupamětové na \.]'měnné karty. mentace neni v souladu se současnýmístanovisky mL snímky se ukládají prodáVané V sestavějsou dVě 4 MB karty, na každou n íst e rsiva z d ravot n i ctv í ČR.
Wsokých hodnotách si totiŽ můŽeme dovolit záběry detailů iz Vělšíchvzdáleností(50 - 70 cm), kdy uŽ ne gativníefékt stínu léměř eliminujeme a přitom \ýřez detailU V záběru má stále ještě dostatečnou kvalitu. Tato skutečnost se zvláště projeví přj Výstupu fotograÍie natiskámu, kdy při nedostatečně kvalitním rozlišeníby pak na papíře jiŽ byla znatelná pixelizace ob léEku. výřez digitální fotograÍie V rozlišení640x480 zvětšených na 20x25 cm prostě neobsahuje tolik pi xelů a docházítak kjejich optickému spojovánía kvalitavýstupu je tak v\irazně snížena. (Jen na okraj - kdo by trval na tisku Íotografiív maximální kvalitě' prodává se ktomuto modelu tiskárna, ktérou lze zapojit přímo do fotoaparátu bez nutnosti připojení na Pc. Ale jéto podle mého názoru taktrochu drbáníse pravou rukou
|lterdisc, pI in á rn í spol u pr horního špičáku.
špidlen, M., Krejčí,P., štefková,
M.csc.
l. stomatologická klinika LFUP olomouc, předno' sta ProÍ. MUDř'M' Ebeř, csc.l. stomatologická kli-
nika LFUP olomouc, přédnosta Doc. MUDř. J.
skalová,
csc.
stei-
Souhrn: Je popsán význam hamÍho stáIého špičáku pro Íunkci,
a estetiku stomatognátniho s''térnu. Jsou uve-
'tabilitu 1eny neičastěišídůvody chyběnÍ stáIého špiuku' Je po)sana spolupráce onodonlisly a slomatochirurga a uve]en postup ph \éčenírctinovanéha špÍčáku'
Klíčová slova: qercnce zL]bů' Íixni oftodontický aparal' Summaryi The impoftance af maxil]ary caninesÍorfunction' sta)iliťý and esthetics of stomatognathic system is desci)ed ' The rnain rcasons ale úpplisted why uppercanúes tÍent present Ín the dentition' The coopemtian af a]1ho-
lontists and anl surgeous is discused and the treatment nethods of impacted uppercanines are shown.
(ey wořds: lmpacted teeth, fixed afthodontic appliance.
ivoci. HornÍ Špičákjedůležibizub z hlediska estetického,
především z hlediskafunkce stomatognátního sy' Důležitost špičákuje dána jeho anaiomickým 'témLl' varem, Velikostí' oso\Aim postavením a jeho umístěrím Vzubním oblouku na rozhranífrontálního a laterál ']e
]iho Úseku chrupu (3 ,B,10 ,1a'21 ,26'27 ,29) ' '4,5 '7 '17 roto umístěníje důležitéis ohledem na kostnísystém )řenášejícíŽvýkací sílu. V míýě špičákuprobíhá jedno
z pásem zesílenéspongiózy a kompaKy - špičákový pilř (canine pillar). Ten je součástípilÍřovt7ch struktur - taeklor í, které Všechny začínajíVprocésus alveolaris maxi]]ae a končíVlebečníkosti' Toto uspořádáni umožňuje s použiÍímminima kostní hmoty dosáhnout přenesení a rozvedení značnéžvýkacísí|y z anteriorni části chrupu na skelet |eb!
Při pohybu dolní če|isti dance/ (7 'B'18,19,27,29)' z pracovniho postavení do maximální interkuspidace dochází k artikulačním kontaktům horních a dolních špičákůjako prvních. Na VŠechostatních zubech do cházíke kontaktům následně. Tím jsou chráněny před silami vyvoláVajícími jejich nevýhodné zatíŽení mimo dlouhou osu (27). chybění nebo nespráVné postavení špičáku se funkčně projeví Žrátou špičákovéhoVedení, které představuje zák]adní koncepci okluze u přirozeného chrupu a fixních protetických náhrad. Ztráta špičákoVého VedeníjéV přirozeném chrupu nahrazenaskupinoV'ým vedenÍm laterálních zubů, které znamenájejjch Větší zatížení(5,7,13,14
'15,17
,21
'22,26|.
DŮvodem chybění špiěáku je: 1. Retence
- je
nejčastějšídůVodchybění horního špi
čáku (Socolovschi 59'8%, cit 17). Příčinaje buďpri márně jeho postavením V kosti nebo sekundárně pro nedosLate'( r']lsta V zubnim ob|oukL piiproiezá-
vání' 2' Agenéze' Ageneze špičáku je Vzácná. Nejčastěji nezaložené zuby jsou třetí moláry, následují horní malé řezáky a druhé premoláry. Ageneze špičáku je nejméně častá (22'25). 3' ÚÁzakaz'ztátašpičáku Úrazern čikazem jé u mladist\ných rovněž vzácná. V phicadě repúlantovaných Špičákůudává Komínek prcElózu 4-5 |et (12,22) '
Retence špiěáku.
skusu i pravidelná interkuspidace laterálního úseku. Je-li mezera pro špičákpřed léčbouzcela uzavřena' Primární retence je způsobena tím, že se špičák\^ýzávjsídalšiléčbana anatomických a funkčníchpoměVi]í téměř na spodině orbity, tedy Ve značnéVzdálerech V dutině ústnía na spolupráci pacienta. Na zánostiod jeho konečné polohy' Retence můžebýzpůkladě komplexního Wšetřénírozhodujeme' zda bude sobena dlouhou cestou při proiezáVáni' můŽe ji lpů- retinovaný špičákchirurgicky Vybaven nebo zda bude sobit nespráVná poloha zárodku, ankylóza, 7ařa7en na místo exlrahovaného premolárU. hypercementóza, áíŽená resorpce dočasného špiAldiVnítah. Retinovaný špičákzařazujeme aktiVním čáku nebo jiné mechanické překážky V průběhu prořetahem od zařízení přpevněného na retinovaný zub záVánL Exaktní etiologie nemusí být v mnoha pří]asměrem k oblouku fixního aparátu' Retinovaný špičák dech objasněna (4,1 0,1 4 ,21 ,26,28,30). '17 při léčběaktivním stahováním často prořeže palatisekundární retence má Vztah k nedostatku míýa je to možné,|epífie na prorezaný zub pro prore7avajlci sp'čak V zubrlm oblouku' Špičákje nálně. Jakmile zámek v korekním postavení a polohu zubu podle zub, lderé Většinou prořezáVá V homí čelisti Ve druhé jeho postavení upravujeme tahem k oblouku fixního fáziVýVoje chrupu jako poslední. JeJiprostor pro špiaparátu, parciálním obloukem, palalinálním obloučák zmenšen, prořeže dystopicky nebo zůstane retikem, případně proložením supérélastického oblouku noVán' zámkem na špičáku. Je-li prořezávající špičákV zákusu, pro jeho snadnějšízařazení odb]okujeme artikuPrognóza zařazení retinovaného špiěáku laci například dolnínákusnou dlahou. osovépostavení je dána: špiěáku po zařazení do oblouku korigujeme čtverco* Vou kličkou či ětyřhranným superelastickým oblouA. Jeho polohou V kostia anatomickými poÍ!ěry. kem. B' Artiku|ací před léčbou' Úkolem chirurgického zákroku je upevněnÍ ortopo c. Plánovanou artikulací ukončenéléčbě. dontickéhotahu naÍetinovanýzubneboobnďeníkoD. Věkem pacienta. runky retinovaného zubu tak, aby po zhojeníbylo moÚkolem diagnostiky pro dalšíterapeuticloi postup Žné přímo nalepit ortodonticlqi zámek. je zjistit' zda lze postižený špičák zachovat v oblouku PÍo úspěch všech dále uvedených metod je důlejako pilíř. Jeho poloha v kosti Ve Vztahu k sousedům žitézajistit pro retinovanýzub dostatek prostořu aodje zjištěna kombinací mesiálně a distálně excentric_ stranit všechny erupčnípřekážky - persistujícídokého rentgenového snímku, případně projekcíortora- časnézuby'stálézuby určenék extrakciz ortodonticdiální a excentrickou. U sporných případů je Vhodnost loich důVodů,folikulární cysty ap., nejlépe před polohy a prognóza pro dalšíléčbuupřesněna při chivlastním chirurgickým Žákrokem nebo nejpozději běřurgickém 4ikonu. hem operace(2,6). Úkolem ortodontické léčbyje zařadit retinovaný Klasické metody - použÍVanédonedáVna - ]ako je špičákdo zubniho oblouku' Problématika ortodon- cirkumcervikální drátěná ligatura' parapulpální náVrt tické JéčbyspočíVá: a pod. často provází komplikace - áráŤa Vitality zubu, ankylóza, obnaŽení krčku zubu, zevní resorbce 1 ' Ve V}.tvořéní dostatečného prostoru V zubním obkořene, vnitřnígranulom nebo jizevnaté změny V oko]í louku. zubu, a proto je V současnédobě nepoužíVáme. l\,4e2. V zajištění aktiního tahu pro zařaŽení Íetinovaného tody, lderé výše uvedené komplikace minimalizujíse špičáku. dají rozděIit do dvou skupin. Prvnískupinu tvoi lepenizámků na retinovaný špiProslor' Způsob získání pÍostoru záVisí na artikučák během chiřurgického zákoku. PoužíVásetam,kde laěních poměrech před léčboua na plánované artikulacipo léčbě.Je-liléčbaplánovánaVAngle l. třídě bez není předpoklad Úspěchu jednoduššíchmetod, ploextrakce v pťotějšímkvadrantu, prostorpro špičákzís- toŽe upevnění ortodontického zámku adheziVní technikou Vyžaduje zajištění suchého pole, což lze v opekáme rpzšířenímstáVající mezery fixním ortodonticrovaném terénu zajistitjen relativně a přieventuá|nám hým apaíátem. Je-li plánována aItikulace V Angle ll. uvolněnítaldo zhotoveného tahu čeká pacienta další třídě, je prostorzískán extrakcí, nejčastěji pNního prechirurgichý zákrok. moJáru (3,4,5'9,1 0,1 1'21,23,24,25,26\. VŽoyjetřeba, aby šířka mezery pro zařazovaný špilndikace pro lepení zámků na retinované špičáky čák bylao něco Většínežjejeho mesíodistálníšřka,t.j. jsou Vlastně omezeny jen stupněm V,ýVoje kořene, cca 9 mm nebo Více. ldeÚ by měl pokročit minimálně do poloviny délky Po skončenélečbě musí být dosďen klíčokluze a moŽností zajistit suché pole, což b]ívá u palatinálně frontálního úseku, malý incizální schůdek a hloubka uložených špiěáků často nesnadné. l6
OBTODONCIE
odbořná práce
é' l.1998
Technika provedení' V místníanestezii mobilizujeme mukoperiostální lalok nad retinovaným zubem Vobwklém rozsahu s mírným přesahém nad zubníkorunkou' odstraníme přítomnou kostní lamelu, eventuálně foliku1ární Vak. Zubní korunku izolujeme tenkou mulovou ]ongeiou a běžnou adhezivní technikou upevníme ortodonticki zámek s drátěnou ligatllrou na sklovinu zUbní korunky tak' aby UmístěnÍtahu by|o
z bioméchanického hlediska co nejvýhodnější' Ránu přéšíVáme hedvábnými stehy, pouze dráěná ligatura přečníVa do míst budoucího přopojení k Íixnlmu aparáu' Je samozřeimostístočit drátěnou liqaturu do klubíčka'aby pacienta obtěžovala co nejméně' Stehyodstraňujeme 6.-7. den. Pacienta odesíáme zpěl k onodontistovi za I 2 tydny po zakroku (obr.1).
^
o'B.. 23 retercé' upevněni anadontickéhÓ Íahu adhsivní technikrÚ
^
L
v'v.'
13
Íétďcé'tLre]iza@
K.H.. 23 retence, stav po tuneliaci
Druhou skupinu tvoří metody, lderé obnažujízubníko- tuální kostní lamely nad folikulárním Vakem (Většinou
a po 7hojení umožňuji snadné nalepení ortodontického zámku- Patří sem metoda tunelizace a metoda patefakce (6,16). Tunelizaceje indikována pro ne přílišWsoko orálně uloženéšpičákv,jeiichŽ \^ivoi pokročil minimálně do poloViny délky jejich kořene' Technika provedení. V místníanestezii ostře odprerllnku réLinovaného ZUbU
parujeme V patrové sliznici nad korunkou rétinovaného zubu okénko' jehož okraj přesahuje Vélikost zubní korunkyo cca 1-2mm asneseme kostnílame]u nad korun kou retinovaného zubu ve stejném rozsahu. Dále odstraníme eventuální folikulární Vak a taldo Vytvořené okénko překr}'Váme plasticlqim obvazem na 1-2 t}7dny' Po zhojení Ize ihned nalepit zámek a aplikovat aktivní tah kfixnímu ortodontickému aparáu (obr.2), (obr'3)' Patefakce je indikována pro ne příiš Vysoko Vestibulárně uloŽené zuby (rozuměj ne nad fornix Vestibulae)' |ejichž !ývoi pokročil minimálně do poloviny délky kořene (6). Technika provedenÍ V místníanestezii odklopíme mukoperiostální lalok od Vrcholu alveolárního hřebene ď po krček retinovaného zubu. Po sneseníeven
býVá zčásti resorbovaná) po cementosklovinou hÍanici aodstraněnífolikUlárníhoVaku z labiálnístrany, po-
suneme mobilizovaný lalok tak, aby překýal krček zubu a po eventuální modelaci připoiené gingivy jé Íixován dVěmastehy. VoliteIně přikládáme plastický obVaz' stehy odstraňujeme potydnu aVětšinou můžeme ihned lepil onodontlclq7 zámek (obr.4).
^
M'K'' 23 retenc' patefukcé
Při metodě jak tunelizace, tak pateÍakce je chirurgický zásah minimalizován natkáně V bezprostředním okolí zubu, není mobiljzován mukoperiostální lalok. oběMo metody se proto někdy označujíjako fyŽíoloqické opéroVání' Hojení probíhá rychle a komplikace jsou Velmi
V7acré. občas se mů7e Vysk},"tnout kÍvácení l patrové sliznice po tunelizaci nebo fibrózn í ztluštěn í gingivy po patefakci. obojí lze snadno napravil, krvácení podvazem tepénekWchiiejícíchz arteřia palatina. Fibrózní ztluštěnípo patefakci napravíme gingivoplastikoL nebo je mu 'épe předejit modelací připojené gingiW na mobijjzovaném laloku během zákroku.
Atypický pruběh léěby'
-
mírnou řotacízubu V podélnéose' Aldivnítah musí okamžitě nás|edovat, aby opětně nedošlo k novému kostnímu spojení Není-li tento postup Úspěšný, je retinovaný zub určený k extrakci' Po od stranění aktiVního tahu se intrudované zUby obvykle Vrátí do půVodního postavení Fixní apariát WUžijéme k úpravě poslavenízubů sousedících s mezerou jako přípravu na protetické ošelření' to je dostatečná mesiodistální šiřka mezery a paralel]ta kořenů. Fixni aparát lze také Wužítk uzavřenl me7ery mesiálním posunem distálních zubů. Není-Ii moŽné retinovaný zub zařadit do oblouku (nev'ýhodná poloha, ankylóza), mezeru při Angle l' třídě řešíme:
UdženÍmezery a následné protetické řešeníadhezivním či klasichým můstkem, náhrada zubu
Při \^ýše popsaném průběhu léčbyse mohou Vyskytnout následující odchylky od běžnéterapie, lderé mohou aktjvnístahování retinovaného zUbU kompliko'
a)
vat:
b) Mesializací laterálních zubů postiŽené strany (j přes možnéartikulačníproblémy prvních premolárů v mlstě špiěáku)fixním ortodontichim aparátem.
-
_
Retinovaný zub můžeprořezat do do dutiny ústní (véstibu|árně či palatinálně) V nespráVné poloze. DůVoden je' 7e na ret:novaný ,/Ub neni možnépři operaci zámek koreldně umíistit'. Postujeme tak, c) Je'li přidostatku mílsta přítomen dočasný špičák, Že zámek na zubu plořezaném do dutiny ústníco můžebýt jako mezemík ponechán do doby po nejdříVe přelepíme na spráVné místo na vestibuzdějšíhodeÍinitívníhoošetření. lámí plošce zubu (dle pravidel pro lepení zámků), a zvolÍme typ oblouku, ldený umoŽní osovou ko_ Všechny popsané postupy mají sVá úskalía jsou rekcizubu' Při nevhodné poloze palatinálně VyuŽi- kompromisní jeme modifikovaný transpalatinální oblouk, ke ktePřiVáahu oblouků V Angle ll. třídě využijeme postarému zub stahujeme. Je-li špičák Vysoko Ve fornix veníprvního premoÍáru V místě špičáku,nebojeho poVestjbulae, použijeme přídatný parciální čtyř- stavení korigujeme akiivně fixním aparátem. hranný oblouk, či proložímepřídatný superelasti6ký oblouk. Retinovaný zub je rotovaný. Roiaci zubu odstraňuJeme co nejdříVe v průběhu zařazení do oblouku' Lze použÍtdvojjce sil ke dvěma zámkům nalepeným palatinálně a Vestibulárně, čtvercovou kličku,
či superelastický drát' Včasnéodstranění rotace
-
-
implantátem.
zmenší riziko recidiVy v postavení špičáku.
Anlagoniste tvoř; arliku'aóní pře"ďku pro /ařazeni retinovaného zubu. Pro odblokoVánÍpoužijeme Naacy desku či dolnl nákusnou dlahu' SamoziEmou podmínkou plo zaÍazení je dostatek místa v oblouku. Jakmile zub překusuje, nákus odstraníme' odlepení zámku na retinovaném zubu. Je nutné retenčnízařŽení znovu nasadit a pokračovat v tahu. Pokud to poloha zubu dovolí, lepíme zámek pozhojení operačnírány Ve druhé fii'
Závěr
Pro sVé postavenía nezastupitelnou úlohu Ve stomatognátním sy.tému ]e důležité,aby byl špiěák umístěn Vzubním oblouku na rozhranífrontálního a laterál_ nňo Úseku chrupu' Pokud na sVé mlďo neproře7e spontánně, je nutné Včas Vyhledat příčinua rozhodnout, zdaje možné špiěák zařadit, nebo je-li nUtné jej odstranjt a mezeru V chrupu ošetřit jiným způsobem' Přiléčbě retinovaného špičákujes úspěchem pou-
žíVána inlerdiscipliná.ní spolupráce stomatochirurga a ortodontisty - chirurgické odkMí retinovaného špičáku ajeho následnézařazenído zubního oblouku fix ním ortodontickým apar.átem'
Literatura-
otevíránískusuzpůsobenéíntruzísousedníchzubů 1. Andrik,P.: Hypodoncie a anodoncie. V blízkosti působeníaktivního tahu. Tato intruze je Prald' zubní Lék.,1 1 ,1963''1 ,s.14-23 způsobena ankylózou retjnovanéhozubu. o odslra- 2. Aschenbrennerová,E.: PříspěVek k terapii rétinovaněníankylózyje moŽné se pokusit daišÍm chirurgicných špičákůu mladisMch a dospělých pacientů. kým zákrokem' při lderém sé kostníspojení přeruší cs' stomat. '93,1993'č-1 's.23-25
Baumann, A' H'' lúaxer, H. J.: Konzeptionelle Aspelde der praeprotetische Kíef erodhopaedie' Acta onhodontíca in schweitz' Mschr. Zahnhielk., 92.467, s.1,1982 Boyd,R.L.: c]inica| assesement oÍ injures in ortho' dontic movement of impacted teeth. Am.J.Orthod.,82,1 982.6.s.478-485 Doug as,D.E.: lvlanagement of impacted anlerior teeth utilizing basic orthodontic principles. J.Dent.Child.,56,1 989,5,s.353-357. Handzel,J.: Patefakce - metoda chirurgického ošetření retinovaných zubů. Prakt. zubní Lék', 33,1985,2's'42 48 Graber,T.lt4.:Orthodontics principlesandpractice. W.B.Saunders company, Philadelphia,l 972,s.1 29 Chasens,A.l.: Controversies in occlusior. Dental clinics oÍ North America, 34'1 9s0'1's'1 1 1 123 Kam ínek' l\'/í.: Současné fixní ortodonlické aparáty. Av cenum,ťrana' lv/o )- Kamínek,M.,Štefková,M.: ortodoncie l' státní pedagogické nakladatelstvi Praha' 1 988 . Kamínek'l/.'Štefková'N4.: ortodoncie ll Rektorát UniVeřsity Palackého, olomouc,1991 |. Kijian,J.: Úrazy Žubů u dětí. Avicenum,Praha,1984 l- Lew,K.: Aligment of bucally displaced canines fol lowing praemolar extractions: aechwire or natural aliqnment? Aus.Orhod.J.,1 1,1 989,2,s.85-88 l_ lúagnusson,H.: saving impacted teéth' J' clin.oÉhod', 24,1990' 4' s.246-24s i, Meyer,R.D.,l\,4undy,G.D.,Antonioni,Ch.J.,Wentz,C.: lmpacted maxillary canines. General Dentistry,2,1 990,s.1 41 -1 42 i.Repková,H. j Léčbaretinovaných špičákúPrald'zubní Lék''44,1 9g6,3,s'68-72 '.Schumacher,H.A.: Bemerkung zur Einordnung retinierten Eckzahnen. Ouintessenz,S,l 981,s.1 421 -1431 l-Smith,B.G.N.: Occlusion: 1. General consideration. Dent.Update,l 8,1 991,4,s.1 41 -1 45 - Southard,T.E.,Behrents,R.G.,Tolley,E.A.: The anterior component of occlusalÍorce' Part 1. Measu' rement and distribution. Am.J'orthod.Dentofac.orthop.,96,í 989,1 0's.493500 . Southard,T.E.,Behrenls,R.G.,Tolley,E.A-: The anterior component of occlusal force. Pan 2., Relaťonship With dental malalighment. A.n.J.Orihod.Dentofac.Orthop.,97,1 990,1,s.41-44 - stroji]oVá'H.: Retinované špičáky. odborná práce ke specialjzačníalestaci' Přerov, 1991
22. Špidlen'M.: onodontická terapie jako příprava na
protetické ošetření chrupu. odborná práce ke specializačníatestaci, Svitavy'
1989 23. Štefková, lú., Kamínek, M.: Poloha retinovaných špičákůa doba léčení' Čs'stomat',79,1 979,6,s'424-43o 24. Štefková, M., Špjdlen, M.I lndikace ortodontického a pÍotetického řešenídefektů V oblasti řezáků' Prakt.zubní Lék.'40,1 992,2.s.58-63 25. Štefková' M'I lndikace a kontraindikace maiých Íixních ortodontických aparátů. Prald 'zu bn í Lék',33 1 985 '9 's.26a-271 ' 26. Thilander, B., Ronning, O.: lntroduction to orthodontics. Tandlakarf orlaget,Stockholm, 1 985,s.1 54-1 84 27. Thofton, L. J.: Anterior guidance: Group function/ canine guidance. J.Prost.Dent., 64, 1 990, 4, s. 479-482 28. Usiskin,L.A.,Orth,M.: Management of the palatal ectopic and unerupted maxillary canine. Brit.J.orthod.,í B,1 991'4's'339-346 29. Vacek, M., B ittner,J.: Gnathologie. Avicenum,Praha,l 986,s.21 -90 30.Zilberman' Y., cohén. B.. Becker, A.: Familiar trends in palatal canines, anomalous lateral incisors and related phenomena. Europ.J.Orthod.,12,l 990,s.1 35-1 39 MUDr. M'loš Špidlen ll. stomatologická klinika LFUP Palackého 12, 772 00 olomouc 1'
stomatologická klinika Lekárskej fakulty Univerzity P' J. Šafárika a FNSP Košice MARS Alimentare S.A. slovenská stomalologická spoločnosť
sponzoři: MARS Alimentare s'A. a LF UPJŠ ořganizaěný v'ýbor: D. Beluš, S. chanron' N. lvlarkovská, L' Kusá, s. Vesélá, L. Simová
Chirurgicl
Krug, J." , šváchová, J,** , Horal, J.***
*
*
***
Předslavení metody
odděIení Ústní a čelistníchirurgié Nemocnice Li-
berec ortodontické odděleníDsK FN lúotol' Praha 5 soukromá ortodon{ická ordinace' Pštrossova 1508/35, Praha 1
KompÍese maxily je povďována Ža Velm: častý okluZá|nl problém. Vada je vétšinou komb:nována se stěsnánrň zubů V hornl čelisti, zkříŽeným skusem čl oseudoorooénil. JiŽ V roce 1860 popsalAngle úpravu
i.ansveoálňi diskrepance homl čelisti otevnenÍm patÍovéhošvu'BVlo navrženo velké mnoŽstviortodontic ' Souhan loich aoarátů s crlem expandovat horníče'ist. Meloda LiV. rvchlé patrove expan7e (dále RPE)byla propÍacoKomprése hofií čéIistije problérnem, se kteÚň Haasem, lsaacsonem a B'ede'ínase setkávámé ve stofiatologických ordinacích vána'V orůbéhu lét patrové sutury vyka7uje Širokou inter' nem. Svnostoza vetmi často. Technika rychlé expanze patfa je efekpatrové sutury posluosiÍikace rozlišnost' indiVidúání tivní metodou ěasto použÍvanou u rostoÚcích pa- oUie od dorsálního konce směrem k foramen incisicienttr. U dospělých jsou navíc nutné speciální vum. Současné se meni i Íorma sutury' U malých dét' osteotomie na přitehléň skelefu- v literatuře jsou má šeV veÍrontální rovině tvař písmene "Y". U adoleszajišťující navženy Íozdítnékoňbinace osteotomií' Autoři centů ie patrový šev hadovilého pÍůběhu patrového šVu dobu osiíikace reténci' Piesnou i větší uýáděií dva případy chirurgicky asistované rychlé nenímoŽnéurčit. UVádí se Věk kolem 20let, někteříau expanze patfa, kEÍébyly pfoÝedeny rozlišným toři Však udávaií ď 40 let o' PatÍo\^i ŠevuloženýV prezpůsobem' Dosavadni zkušenosti ukazují že fie' máxile osiíikujeď Ve velmipozdním VěkU. Pi7iBPE netoda chifurgicky asistované RPE je účinnáa autoři dochází k svmetrickému rozšiřování maxily. Její Ven trálníěást sé snadnějiexpanduje a tak se štěrbina Vzniii dopofučují. kaiíci v mistě patrového šVu ro7šiřuje tímto směrem' sáomentv oaíato maxilárniho komplexu se oddalLijí summářy vicĚ ve síe'dolníčásti.Navíc l boóního pohledu doy assí- chii k oohvbu komplexu dolů a dopředu. změny Krug, J', Šýáchová, J., Horal, J.: surgica v oostajení maxily způsobuji řotaci mandibuly dolů sted fapid ňaxillary expansion - tirst experience. a áozadu s odpovídalícim zvětšenim Vertikálních rolThe narfow mailla is an írequent conditiql in our měrů dolní třetiny obličeje. Pokud provedeme me surgertes. The technique oÍ fapid maxillary expandiální tomii premaxily, dojde vždy k \,ýVoření diastesion pfesd1ts an eífective measufe used ffequently matu mezi středními řézáky. Její rozšÍřenínám udáVá ih gfowing children. Gíown-up patients need special uzdálénost o iakou isme hornl čelist expandovali' Ne osteotomíes in neighbourtng bones. varíous combi- přeruŠi-li se óři tom transseptální Vlákna. dochazipo nations of osteotor'ies were published. AuthoÍs ukončení léčebnéexpanze ke sponlánnimu uzaveru present two patienls Lýith the surgicaw assisted n- diastematu do půVodního s1avu. Rozevřít palrov'ý pid maxillary expansion, made in diÍfercnt lýay in šev u rostoucího organizmu pomocí RPE néníobtÉ each oÍ them- The q(pefience shows that the me- žné,problémémzůstává dlouhodobá slabilizace expanze. thod is efÍective and is proposed Íor the use20
U dospělých pacientůje RPE neúspěšná. Bukální
sklon zubů, extruze zubů, komprese periodontální
membrány' atroJ|e alveolární kosli, neschopnost oteVřii středopatrovot] suturu, tlaková nekroza na sliznici a recjdiW jsou často dokumentované problémy léčby'' RPE byla proto doplněna osteotomiemi V místech nejVětšího odporu expanze na horníčelisti' PůVodně se Věřilo, že tímto místem je středopatrový šev. oblióejový skelet zvyšuje svůj odpor proti expanzi s Věkem a tedy s osifikací šVů.Dnes se nepovďuje za místo největší řezistence středopatrový šeV nebo p'terygo-
maxilární spojení, ate zbýVajÍcíspojení homí ěelisli s lebkou' Autoři lokalizují místo neivělšího odpořu při expanzi patřa do zygomalicko-maxi|árního piiíře. dó oblasti suturzygomatiko-temporálnÍ rygo-
matiko-Ířontální
a zygomatiko-maxilární'
Wet7
tvrdí' 2e o.ot' rozširovánl horrl óelisti působi odpor oleostavóvaný h'aVné 7ygomaŤickými obloulry' Pro netodu lzv' chirurgicky asistované BPE byly poosánv roz'išnéosteotomie k Lsnadněn' laterálniho poslnu maxi'v . Jezai'mavé' Že ikdyžjaktypy osteotomii' ia^ dopoiučovana doba pouŽlvarí expan7ního 7ařizen isou ooliŠné.většina autolů poznaménává, že
chirúrgicky asistovaná RPE ie stabilněiŠí,než samotná ortodontická RPE. DříVe byla podporoVána techrika pomalého ro7šiřování (0'25 mrÍýden)'
Při chirurgickém postupu ie v'fiodnějšípoužíirychlé, zesi'lené expanze ('t mm/den). Timms uvádí, Že poLze'Vchlejšl Varianta rozšiřován' dok'e zVěLšit _télesnému" po' apikáh bali. proloŽe dochaz'skoro k sunU obou po ovin komplexů' Haasr indikoval šest stavů Vhodných pro RPE s ch|rurgickou asistencíči bez ní: a) Íelativní nebo absolutní transverzální deficience maxily (v těch případech, kde je transvezální diskrepance VětšÍnež 10 mm, je u jednorázové třísegmenlové osteotomie horní čelisti přesďen limit céVního zásobenía RPE je metodou Volby), b) nosní stenoza, c) Všechny typy lll. třídy, d) pacienti s řozštěpem s ukončeným řůstem, e)skeletální malokluze ll' lřídy 1' oddělení buď se zkříženým skusem laterálně nebo bez něho a D Wbrané problémy délky zubního oblouku. Relativní insuÍic ence horn' čelisli v Lransve'zálnl rovině znači Že Wrovnáme-li modély V sagitálním směíu' doslaneme normálníVztah obou zubních oblouků' Pacientis relat]Vní bilaterální nebo unilaterální transverzální deficiencí maxily jsou léčeniRPE, ale nejsou indikováni k chirurgické léčbě.U absolutnítransVerzální nedostatečnosti homí čelisti nedosáhneme při jakémkoli posunu na modelech normální}]o Vztahu zubních oblouků' Pacienti s fronlálním otevřeným skusem, velkým mandibulárním úhlem a konvexním profilem obličeie nejsou Vhodnými kandidáty pro RPE. Expanze patra rozšiřuje průchod nosní dutiny beze změny polohy nosního septa. K !^znamnému zlepšenírespirace dojde V tom případě, pohybujeli se
expanze mezi 1o-14 mm. U nemocných s \^iraznými skeletálními disproporcemi je možnérozšířit horní čelist před plánovanou operací na dolníěelis'tí'
Technika V horním Vestibulu se Vede řez od prvního premo'árU k p.VnimL] molarLr. z tohoto př'stupu se exponu;e apertura piriformis, předníčást spodiny nosnÍ, přednÍ laleráIníčást maxily a zygomatichi pilíř. Horizontální modifikovaná Le Fort l osteotomie je Vedena 4-5 mm nad apexy kořenů zubů od dolního okrajé apertl]ry po nadzvednutí sliznice nosní ď ke spojení tuberu a křídlo\"ých Výběžků'Rozvojnění pterygomaxilárního spojenise neprovadí (obr' 1)' Bays doporuóu,e osteotomil i přední části lalerá|nich stén nosnídu['ny V roz sahu asi 15 mm' kde je kost nejsill"éjši' . Néldeří au' toři doporučujídoplnit tuto osteotomiio protětípatroVého šVu tedy o oboustrannou paramediální tomii tvřdého patra distálně od foramen incisivl]m (obr' 2'3). Tomie je Vedena po odklopení patrového muko' periostu bL]ď Z parameoiálníl'o nebo 7 parama'g'nálniho řezu' Protěti přemax|'y Většinou nenínu[né' tJ pa cientů s opravdovým jednostranným zkříženým skusem je vhodná unilaterální paramediáIní tomie patra' Jednou z možností je nasazení expanznho zaÍízení na koncioperace ajeho aktivace čtyřmi čtvrtotáčkami (í mm). Jiný postup je Íixace pryskyřicré desky Repinem na patro k podpoře hojenl' sestý den, koy se odstraní stehy se cementuje expanzní zařízení Poté aKiVacé pokačuje bud'jednou nebo dvěmaanebo čtyřmi člvrtotáčkamidenně podle vybrané rychlostiď je dosďena pořadovaná expanze. Patrový šev jé možné rozevřÍt maximálně na 15 - 20 mm. Po aktivním rozšiřování následuje konsolidačníobdobí, kdy dochází k osifikaci dtezery mezi segmenty maxily. Po jeho ukončeníjenasazen retainer, Kený je ponechán 3 ď 4 měsíce. Někteři autoii uváději, že n eni zapotrebl nad měrnáexpan7eani dlouhodobá retence1'2I. ot1odontická léčbaVšak můžebý započata okamžitě. Metoda má výhodu minimálního krvácení oproti jednorázo4im osteotomiím. Výkon lzetak přovést iambulantně' Nepříjemnou komplikacíje vznik nekrozy způsobenétla_ kem expanzního zařízení na patro. Pokud k nekoze dojde, je |éčbapřerušena a pokraěuje až po zhojení'
Mateřiál a métodika V obdobíX/'1996 a lllí997 jsme provedli chin]rgicko-ořtodontické ošetřenÍ u dvou pacientek s kompresí horn í četistíAnijedna z nich nebyla před chirurgickým výkoném ortodonticky připravována. U obou Ěyly2hotóveny před opeřací renlgenogramy palra' Výkóňy jsme prwedli v celkové anestesii na oddělení ústnía obličejovéchirurgie Nemocnice MotoI' Praha. V obou případech byl operaění qikon kryt antibiotikem (Dalacln, řesp. Lincocin). Po operacibyla použita
pryskyřičná krycídeska ke krytírannéplochy na patře.
U nemocné L. V., kde byla pouŽitatechnika pomalé
oběpacientkybylypropuštěnydodomácího léčení7' expanze jsme po 21 dnech zvětšili Vzdálenost mezj pooperačníden' U žádnéz nlch se neobjevily kompli' špičáýz 21 mm před expanzí na 24 mm po ní tj' 3 kace' pro lďeré bychom museli modifikovat léčbu'Po mm. V oblasti prvních molárů došlo k rozšření z 34 ukončéníaktivní fáze distřakce byly v obou případech mm na39 mm, tzn.5 mm. K !ývoření diastema nedona zuby horní čelisti nasazeny ortodontické Žámky
a byla započata konVenční ortodontická léčba. PrVní operovaná pacientka lú' L' (21 let) měla obou-
stranně zúženouhomí čelist, oboustranně otevřený skus V laterálních Úsecích chrupu a progénníposlavení dolníčelistiVe lll. třÍdě dle Angle' Boltonova diskrepance byla -J,5' Diastema mezi horními střednÍmi řezáky byla před zahájením léčby2mm' obazubníob_ louky okludova,y pouze V oblasli zubŮ 17, 21 a26 (obr. 4). Pacientkabyla léčenasnímatelnýmapa rátem od 13 do 15let. V jejÍm případě se provedlaoboustranná paramediáIní osteotomie distálně od foramen ]ncisivum k zadnímu okřaji tvrdého patra a mediální osteotomie premaxily. Výkon se doplnil modifjkovanou osteotomiíV linii Le Fort l bez oddělení křídlových Výběžků'Výkon trval 30 minut' 9. pooperačníden bylo nasazeno na zuby 14, 16' 24 a 26 expanzní zařízení Hyrax. {obr. 5)' od téhoždne začala aktivace jednou čtvrtotáčkoučtyřikrát dénně, lderá tfuala9 dní Hyrax byl ponechán V ústech inadálejako rcIenéní zaÍízení' Diagnóza druhé pacientky L. V. (26 le't) zněla hypop]ázie maxily VíeVo kombinovaná se siěsnáním zubů a pseudoprogénií (obř. 6). operační \^ýkon spočíVal V jedjné mediální osteotomii tvrdého patra distálně od toramen incisivum. Následovala modiíikovaná tomieV liniiLe Fort loboustranně' Premaxila nebylarozpolcena. Hyrax byl fixován 10. pooperačníden a byl a}ďivován jednou čfurtotáčkou denně. období rozšiřoVání horní čelisti probíhalo 21 dní Hyrax bylsejmut až po dalších5 týdnéch. U obou pacientek jsme řozšřili horní čeljst pouze V potřebném rozsahu. Expanzi jsme nepředimenzoVali' sledovalijsme o kolik mm se rozšířila homíčelist V připadé rychlé a pomale expan7e' problémy spojeny s expanzí a subje}divní pocity pacientek' Rozší"rení horní ěelistijsme měři'iu dásňového okraje mezipalatinálními plochamišpičákůa prvních molárt], ato nei kralší vzdálenost' Zaznamenali jsme vznik, popřípadě rozšření diastématu mezi středními řezáky.
výsledky U první pacientky N4. L. se po devÍti dnech zvětšila vzdálenost mezi horními špičáky z půVodních20 mm na 27 mm, Íj' 7 mm. V oblasti prvních molárů došlo k rozšířeníz 24 mm na33 mm, tj. 9 mm ' Diastema, kterou měla pacientkajiŽ před operacíse zvětšila z 2 mm na 8 mm, tj.6 mm' Došlo kpřevedenízkříŽenéhoskusu V laterálních partiích k překusu. Ve frontálním úseku došlo k otevřenískusu na 2 mm (obr.7). 22
Šlo(obr. 8, tab' 1).
Žádná7 pacientek neudávala
V
průbéhupooperai_
ního obdobíaniV době RPE bolestianijiný diskomfort, klený by výrazně narušil průběh hojení, prodloužil ho-
spita|izaci či modifikoval dalšíortodontickýpostup'
Íabulke č.1:
vék
diagňóza
chirurqickývýkon
M.L. (21 lét)
L.v. (26 leo
bilat.
un
kÓmpÉsemaiiy
'ellosaáLE b]lal' olévřéný skus laleé ně bialparamedáhí ostmtomié palra
bibr modilikovanáoÍ
lá' kompresemeily
ÍÓloa.jc'€ kohpÍese zubú hoÍní čél]sli
nediáníGl@lomie pal€ bíat' modřikovaná oT Lé Fort
l
ÁTBkřýl'opéřácé Dalacin7dní typ / doba e4anz€ rychlá/9dní vzdálénoď í3 _ 23 7mm
ooéraci opéráci Ed.ál€noit 16_ 26 před opemcí po opéÍaci diastgma před
20 mm
po
27 mm
9mm
24nn 33 mm
6 mm
Diskuse Metoda chiruÍgicky asistované RPE byla V obou případech úspěšná. U našíprvní pacientky došlo k plánovanému rozšření horní čelisti. Protože byla přoéata transseptální Vlákna mezi střédními řezáky, nedošlo ke spontánnímu uzáVěru diastematu. V průběhu následujících několika týdnů byla mezera pomocí ortodontických tahů rozloŽena do tremat mezi frontálnízuby (obr.9). Vdalšímobdobí byla Vyrovnána speeova křivka na dolním zubním oblouku. Pacientka je v současnédobě plánována k chirurgickému \4ikonu (bÍlaterální sagitální osteotomii VětVe dolní čelisti). obavou z možnérecidivy bylna horníčelisti po nechán Hyrax dlouhou dobu. Ve druhém přÍcadě, kdy byla použita pomalá expanze došlo k VěLš;mU rolšlření horní čelisti v laterálním úseku chrupu než Ve frontě' PříčinuVidíme v absenci mediálnÍ tomie prémaxily, V pomalé expanzimaxily a v pouŽitíměkkých kroužků k Íixaci Hyraxu na zuby. s tím souvisí i to, že během expanzní fáze nedošlo k Vytvoření djastematu. Dostateěným rozšřením maxi|y bylo možnérozvinoui horní zubní oblouk a odstranit tak stěsnání Estetický a Íunkční\^ýsledek byl pro pacientku tak překvapu' jícíže souhlasila is léčbouna dolníčelisti, kterou před zahájením terapie odmítala. Na dolní čelisti je plánoVána extrakce zubu 35 a úprava překusu.
Rozhodnutí, zdase použije pouze ortodontická RPE nebo kombinace s chirUrgckou asistencízáVjsínaVěku pacienta astavu osifikace středopatřového šVu. Ztoho důVodu je nezbytné zhotovit rentgenogram patrové desky u každéhopacienta, u kterého plánujeme expanzi horníčelisti'čelistnívztahy nejsou V tomto při padě ozhodujici' U rostoucích paciéntůje moŽné pro
vést samotnou RPE bez obavy z \^ýsledku expanze a moŽné recidivy' U staršíchpacientů je nutné před RPE provést modifikované osteotomie Le Fort lna jedné nebo obou sŤranách' U pacientů s maturova-
nými kostními šVy je navíc vhodné chírurgicky přerušit patro' Domníváme se' stejně iako řada jiných autorů' že rychlá expanze je Velmi Vhodná pro oblast faciálního skeletu' PouŽiLí pomale expanze s sebou přináší možnosL pieočasnékonsolidace sValku a s tím spojené časové atedy irozměrové omezéníl když byly pacientky operovány V celkové anestesii, je možnéprovést ýýkon iV lokálníanestesii, zejménaje-li plánoVána pouze modifikace osteotomie v Iinii Le Fort l.
závěr V současné době dochází k daleko intenzivnější spo]upráci mezi ortodontistou a chirurgem' Komunikace umožňu]e širokou diskusi o problémech, kteřé VyžadujÍpéčiobou specialistů a Vede i kVětšíinformoVanostio zaváděných novinkách Vjednom čj druhém oboru. V modéřní ortognátní chiřurgii jsou případy, kde by nebyla indikována společná ortodonticko-chi rurgjcká léěba Vyjímkou. NaVíc pro některé ěelistní Vady se Volí konzervativnější postup a zde ářácí chirurgie svoji dominantní pozici V léčbě.Znamená totiŽ ''pouze" přípravu pro následující ortodontickou terapii. ortognátní chirurgie dnes nabízíminimálně zalěžujícíkonzervativní postupy, které jsou eÍektivnějšíněŽ klasjcké operace a navíc]sou pro pacienta méně zatěžující'Jednáse o metodu distrakčníosteogeneze, kam patří i RPE, a která nachází sVé uplatnění V céléřadě da|ších diagnóZ. AUtoř' sijsou Vědomitoho. Že pre7entace pouze dvou přlpadů chirurgicky asistované RPE, které byly navíc provedeny rozlišným způsobem není dostatečná k obhájeníVhodnosti dané techniky. Dlou_ hodobá zkušenost s ortodontickou RPE a Vlastní po/oloýáfi ze 7ahraniči ušak ukazují. Že sejedná o velmi Účinnou netodu, kLerá má své místo v ortodonLické p].axi' Přes majý soubor pacientů a krátkodobý Vtisledek léčbyse autořj domníVají, že sejedná o perspektivní chirurgicko-ortodontickou metodu a jeji pouŽiVání doporučují'chirurgjcky asistovaná RPE nenízatěžujícítechnikou pro pacienta- Její \^,is|edek je stabilnía procento komplikacíje malé.
Litéřatuřa
í. Hass, 2'
A.J': Long{errn posiÍeatmeni evaluaiion of rapid
palatal expansiion. Angte Orihod. 50: 189 217, 1980. Angel, E' H': Tíeátmeni of irÍegulariiies oí the permanent adultiooth. DentalCosmos 1 : 540-544, 1860.
3' Hass' A' J'| Rapid expansion oí ihe
max llary denial arch and nasalcavity by opening the midpaatal suture. Angle Orihod., 31r 73-90, 1961. 4. lsaacson' R' J'' ]Vurphy' T.D': Somé effects of rap]d maxil' lary expansion in cleft lip and palate. Angle Orthod., 34: 143-154, 1964. 5' BiedenŤan' w.: r'ir hygienic applianceÍorÍapid expansjon' J' Přaci. orthod.' 2: 67-70' 1968. 6. Persson, l/., Thilander, B.: Palata suture closure in man from 15to 35 years of age. Am. J. Orihod. 72: 42-51, 1977. 7- zóllel' J'' L,llrich, H.: ErÍahrungen mit der chiřurgisch UnteÍstútzen GNE im Erwachsenen Alter' Fortschr' KFo
52,95-103, 1991.
8' ZÓ|let J'' Ullr]ch' H': De Komb]nierte chirurgisch - Kiefe_ íotihopádlsche GNE im Erwachsenen Alter. Fortschr' KFo 52, 6í-65' 19919. strómbea' C.' Ho]m, J': surgically assisied, rapid maxil_
A retrospective long term íol_ low-up study' J. cÍan]o Maxillofac' sulg. 23: 222-227, lary expansion in adults' 1995.
1o' Haas' A'
J I Palatal expansion: jusi the beginning oÍ dento facial orthopedics. Arn. J. Orihod., 57:219-255, 1970. 11. lúoss' J' 'P'|BapÍd expansion oíihe max]llaryarch' Part lJ' Pract. Orihod. 2: 165-169, 1960. 12. Thllander, 8., Nyman, S., Karring, T., N,lagnusson, l.: Bone regenemtion in alveolar bone dehiscences relaied io orthodontlc tooth movemenis' Euíop. J' ořthod. 5: 105 114' '
1983.
13. lssacson, B. J., Wood, J. 1., lngram, A. H.: Forces produced by rapid maxillary expansion 1. Angle Onhod. 34: 261 266,1964_
í4. Lines,
P' A': Adult rapid rnaxillary expansion Wjih corticoiomy. Am' J. orthod' 67] 44_5í' 1975' 15. Bell' W' H'' Epker' B. N': Surgical orthodoniic expansion oí ihe maxilla. Arn. J. Orthod.TA:517 522,1976. 16. Wertr. R. A.: Ske,etal ano denta'changes accompanyng rapid midpalatal suiure openin' Arn. J. oÍthod' 58: 41-45, 1970. '17. Lehman,J.A., Hass,A.J-, Hass, D. G.: Surgical {rihodon-
iic correctijon
of
transveÍse maxil]ary deficiency: A simpli-
Íied approach' J. PJast. Reconsir. surg. 73: 62-65' 1984' 18' Kraut' Fl. A.: sUígica ly assisted rapid maxillary eYpans,ion
byopening the midpalaial suiure' J' oíal Maxillofac suÍg'
42| 651 €56,
19' Bays'
1984'
R' A'' Greco' J.
N'4',
Hale' R. G.:stability oÍsurgically
lapid palaial expansion: A ]ong tenŤ study. J' Dent. Res' 69:
296-301,1990. 20. Tinrms, D. J.: Rapid maxiilary expansion. Chacago:Ouin-
tesseneco Publishing Co., lnc., 1981. R. A'' Greco, J. M':sulgically assisted Íapid palaia| expansion: An outpaiient technique wiih longtenn stabi lity. J. Oral lvaxillotuc. Surg.50r 110-113, 1S92. 22. Racey, G. L.: Discussion: Surgically assisted rapid patatat expansion: An outpatient technique with longterm stabiiih/. J. OmlMaxillofac. Suri.50: 114-115. 1992. 23' lúoss' J' P.: Rapidexpansion ofthe maxillaryarch, Pat ll' J. Pract' orthod' 2:215-2í9' 1968.
21' Bays,
MUDr' JiříKrug Nemocnice Liberec, Husova 10,460 63 Liberoc
odborná práce Pacient M. L.
obr' 1 schéha no.]nikÓvúý.h asteotonjí
obl.2: schéna paaftdiélně šení ndily v ]inii LeFalt 1')
obr. 3: s.h én a pa fun ed ál n í6
vedené
te Ótr
v
]ihli
LeFon
].
6t@tanié patÉ (znázoněnr
ň i e p alr a d i stá 1re
Ód
lÓÉren
in
si.iv u m
^
Před Ukončehíhléěby
ORTODONCIE
odborná práce
ORTODONCIE
Paciént L. V.
^
PiCd Ůk.nč.nin iičb|'
r{t"a.pxg*
;^' osÍný kur-}ortodon'ók urbortodont
{
\."
n )rmín: ' ró. a rr. řijna 1998' \ ístokonání::B-'enešovr.lLPraiy'Institutpromíšq4Lsprérrl'tt
,t'' Přednášející:Prr){" RaviÍdÍar'ůanéa
l'reklad: 'l-étna; .
. '_ r- \r -f-"' ;_
.
,.'l '
PIof" luúlpr. Milan
!n
r
}
i
KarnÍnek, Dis& ' ' '.'l
Diagr_róza '.1l*!q lea'by
,,,
a postllpný pruk;h lečby u kon1irétnÍch
prÍpad.-, p.olíhtdni.,r ln r 'iura'po',lr i,uEbudou pr.tinbqány ruznó lázc lccby r 6}r ' r'"d .\nglo-*x Lrr.lj t. t) a Ill. bu rlc picdsá r
Veno po-lUpné sleclordtri lar^bt' a ro óci
rire
pripady. :
''!
neiicdnodu'šich po slo
-
1
-
-ti...1 Konkjétttí podlobnos6.i budou rdaqslány jednotiiv^ým ortodbb$sťťrm.
:'i'. .Ť. " Ťb Quanasa - orts?l, Ámerícká sqplso, 460 10 Liber{'e 3 qrTet.lfax; O4A/485 72O "
I
Úěelné časovérozwženíortodontické
Iéěby.
Efficient orthodontic treatment timing. Anthony D. Viazis Am.J' ol7hod. Dentoíac' olÍhop 1995,vol.109, č' 5, s. 560.
záVěrem lzé tedy shrnout, Že cflem jakékoliV léčby před prořezáním Všech stálých zubů je: upravit skeletálnídispÍoporce mezi čelištmia vylepšil funkci aestetiku celého obličeje tím, že umožníme jejich nerušený rozvoj v saqitálnl, Vertikální itransvezální rovině. ldeální \ývoj čelisti snižuje nejen nutnost ododontic lq'ch extrakcl. ale i nutnost chirurgických úprav' Mt-JDr. EVa Šfámková
Již mnohokrát byla V ortodontické literatuře diskuJednofázová nebo dvouÍázová léěba? tována problematika nejVhodnější doby pro léčbujednot]ivých ortodonlických anomálií. Jedním z dilemat One-phase versus two-phase treatment před kteým oriodonlisla stojí je, zdazačÍts Uřčitou inAnthony A. Gianelly térvencíiižpřéd erupcístálých zubů či nikoJiV' Je dobře zdokumentoVáno (a prakticky ověřeno), Že určitéVady, Am. J. otthod. Dentofac. orthop. 1995' VoI. 10B, č' 6., např. skeletálnízkříženýskus (VyÚstícíčasto Vef unkční s. 556-9. uchylování čeJjsti), je nejlépe léčitco nejdřÍVe. Jiné
ldeálnÍ časováníortodontické léčbyje jiŽ tradičně téma značně kontrovezní. Stále se znaěně lišínáory ponechat bez léčbyaž do období pozdniho smíše- onodontistů na účinpostléčbyV dočasnem. př'p. ného chrupu tak' abychom VyuŽili co nejlépe růst pa- časně smíšenémchrupu ve srovnání s efektivností
Vady, jako malokluze ll. Angleovy tř' je nejvhodnější
cienta a přitom se Vyvarovali přílišnédélky léčení léčbyzahájené ď V pozdním smíšenémchrupu nebo lráty pacientovy spolupráce a povšechné neeÍektiv- V chrupu stá|ém' otázkou totiŽ je, zda celková cena nosti léčbys tím související (čas, úsilí,finance)' kterou pacient zaplatíza dvouetaVšeobecně se dá říci, že jedná_li se o Vadu natolik povou léčbu,odpovídá dosaženému\^ýsledku a nakozávažnou. že by odk|ádání její léčbymohlo vést k zálik se výsledky dvoufázové léčbylišíod Výsledků léčby Važným funkčnímnebo estetickými následkům' je jednoÍázové' Vhodné začíts Jéčbouihned jakmlle to bude možné. Dvoufázovou léčbourozumíme tako47 postup, kdy ostalní vady je naopak lepšíléčitaŽ V pozdějším ob- V první léčebnéfázi (Vyžad ujícíobvykle 6 aŽ 12 měsíců dobí růstu' jelikož tato relativně ,'pozdnÍ' léčbaVede aktivní léěby) je hlavním cílem úpřava mezičelistních ke stejně kvalitním 4isledkům jako časná intervence Vztahů ortopedickou cestou adruháfiáze léčbyjecháa přitom šetíme čas pacien{a i lékaře. pána jako ..finiŠing_ dosďeného stavU po prořezán: Mezi vady' lderé je doporučováno léčitco nejdříVe' stálých zubů. tj. jakTije jsou diagnostikovány, patří úprava Íunkč' Jednofázo\-ý postup spočíVá V zahájéní léčbypřímo ního zkříženéhoskusu, odstraňování zlozvyků a pre- fixním aparátem ato V obdobípozdně smíšéného příp. Vence \zniku stěsnánív přÍoadech hlubokého skusu' jak přičemŽ stálého chrupu, můŽe mÍt čistě ortodonU pseudoprogenních lll. Angleo\.ých tříd bychom tický, tak i ortopedicko-ortodontický charakter' měli zahájit protrakci maxilly obličejovou maskou ihJe zÍqíné,že dvouÍéEo\^ý postup je Ve všech ohlened, jakmiÍe prořéŽou hornístálé řezáky. Pravou mandech náročnější,jak pro pacienta, tak i pro lékaře. VydibuJární progeniije nejlépe řešilaŽ po skončenírůstu VstáVá proto nutnost podrobné analýzy poměru zisků a to chi.urgicky. lúíméÍormy mandibulárni progenie a ztrá u obou postupů. lze úspěšněkompenzovatjiŽ v dočasnémchrupu ato V nedáVné době se touto problematikou zabýValy pomocí nábradkU. hned dVě odborné studie. Přehléd diagnóz ajejich teobdobí pozdně smíšenédentice je nejvhodnější rapÍe V Journal of cljnical orthodontics zaznamenal, pro ]éčbumalokluzíspojených s otevřeným nebo hluže dvouÍázovým postupem je |éčenopřibIižně 25 % platí pro bokým skusem. Totéž pacientů- Bulletin AAo publikoval' že V r. 1992 pod i léčbull. Angleo\4'ch tříd' N,4Íně časněji' resp. jhned po prořezání horních stoupilo onodontickou Íéčbu1,3 rnil. pacientů, připrvních premo|árů zahajujeme léčbuutěch ll' Angléo- ěemž 300 tis. bylo zařazeno do dvouÍázového pÍo 4'ch tříd, kdeje indikován neextrakčnÍpostup a dista- gramu. Jelikož pouze 900 tis' pacientů z celého soui7ace hornlbh prvnÍch molarů, neboťjde o časově náboru tvoří nedospělí pacienti, znamená to, že celá 1/ ročnějšípostup. MaloklUze lokálního charalderu (zá- 3 jé léčenaVé dvou etapách. Z analýzy tohoto článku kus jednotlivého zubu, diaslema, nebo jinde rovněž Wplývá, Že přinejmenším 90 % pacÍentů lokalizovaná jednotlivá mezera) lze řešit individuálně mohlo být Úspěšně léčenojednofázově, tj. léčbaby podie přánípacientaV podstatěV jakémkoliv Věku. Jabylazahájena V obdobípozdně smišené dentice' Zdá kékoliV dysfunkce příp' bo|esti TMK by měli být řešeny se, že existujíjen minimální, pakliže Vůbec nějaké, výihned jakmile jsou diagnostikovány. hody, které přímo souvisí s dvoufázovým postupem.
Je třeba podotknout, že odstraňování zlozvyků' pouVat lip-bumper pacientům se stěsnáním frontv do 1 žitípasivních aparátků jako jsou mezernílry a lokální mm je pocl.opitelně resmys'ne. Všeobecné lle ále piiúpravy postavení řezákŮ z důVodůestetických nebo jmout terapii lip-bumperem po prořezání prvního preposttraumatických, nejsou obecně považovány za moláru. Bergersen prokázal, že k prodlouženÍoblouku konvenčnídvoufázové ošetření. oněch 5-1o % vhodVtěchto případech dojdejiž po 3-6 měsícíchléčby'Jených pro dvouÍázový postup tvoří pacienti se zkříže- likož symetrickým prodjoužením oblouktr ným skusem komp]ikovaným nuceným Vedením straníme 2 mm stěsnáníve frontě, můŽemeo 1 mm odtímto způa dále někteří pacjentÍ s lll' Angleovou třídou, u nichž sobem pozdně v smíšenédenticj Vyřešit oněch 7 pamůžeVčasnérozpoznání a řešení malokJuze Žname- cientů se stěsnáním menším neŽ 2 mm. raT odvrácen' oozdě,š ho ra7antnějs ho iešeni' Lzetedy konslatovat, že 84 o% pacientů souboru se Uvďujme nyní dva nejčastějšíortodontické přo- stěsnáním lzé řešit neextrakčním způsobem ažV pozblémy: dně smíšenédentjci. _ stěsnání u malokluzí l' a ll' Angleovy třídy Můžečasná ]éčbaRPE podpořit rozvojdolního obúprava maloklUze Il. Angleovy třídy louku nato|ik' abychomještě dále snížilipočetextrakč stěsnání: Jelikož pján léčbyV těchto případech ních pacientů? určuje situace V dolním oblouku' budeme uvažovat v tranzýelzá|ní rovině je nejdůležitějšímmístem pouzezměny dosažitelnéV doÍnímoblouku' expanze mezišpjčákoVá Vzdálénost, protože jeií rozší_ U většiny pacientů stačína zařazení a napřínrení řeníznamená Většízisk místa, neŽ rozšířéníkteréhokostálých zubů Íyziologichi mechanismus získáVání mí- ljv jiného transversálního rozměru' Germane a kol sta s Využitím rezerv dočasného chrupu' spočítali,Že prodlouženímezjšpičákové Vzdálenosti Vyhodnocenímmodeludolníče|istj 1oopacientúVe o 1 mm, znamená zvětšení pojoměru oblouku o o,73 smíšenédentici bylo zjištěno, že 85 ze 1oo trpí stěsnámm' zatímco stejným prodloužením mezímolárové ním do]niÍronty, s diskrepancíV pdměru 4*5 mm' Níc- Vzdálenostjzískáme na poloměru pouze o,27 mm' Eximéně 62 z těchto 85 p acientů (t).73 o/o} mé|o nazařa- stujíještě dVě spoleh]iVé studie. sandstróm a kol. zazenířezáků místa dostatek, jés.tližebyl při analýze za- znamenali u 28 pacientů s ortopedicky expandovapočítánj fyziologic}q/ mechanismus získáVání mÍsta. nou horní čelistípouze 1 1 mm Velký trvaÍý přírůstek ' U 73 % pacientů souboru lze tedy řešit stěsnání bědo/ní mezišpičákovéVzdálenosti. Adkina a kol. naměhem Výměny chrupu prostým VyužitímÍyzíologického říli po léčběRPE zvětšenídolnímezišpjčákové Vzdálernechanismu získáVánÍ místa a zachováním příroze- nosti u Většiny pacientů pouze o o,8 mm. Ani cestou ných rezeN ' (např. součet meziodistálních průměrů RPE tedy nezískáme místo pro stěsnání Íronty Větší dočasreho šplČákua prvn ho molárU je stejný' jako než 2 mm' renry7 souael stáíého špičaku a prvnho premoláru.) DaJŠímožnostíjeaktivní expanze V dolní čelisti' Za Podoořil ,/'s(avan m'sta l'mto /působem J./e ale předpokladu' že bychom expandovali V časném stejně dobře i V období pozdně smíšenédentjce. VyVěkU, lŽe teoreticky očekáVat stabilní v}7sledek, jímkou můžebÉnasazení pasivního linguáínňo ob- ovšem Vzhledem k tomu, že V dolničelistj nenížádná JoukU za účelemudženídélkyobiouku V případě, že sutura' budejakákoliV expanze pouze dentáIníř]o chadošlo k předčasné ztrátě dočasného špičáku. Z vtiše rakteru. opětstojíza ÚVahU dVě studie' Lutz a Poujton uvédenéana!ýzy, tvořilo neextrakční skupinu (z dů_ měřjli transverzální expanzi u 13 pacientů, jejichž dolní Vodů stěsnánD 77 % pacjentů (Včetně oněch 15' kteří oblouk byl expandován V dočasnédenticia porovná neměli Žádné stěsnán' .v 7 piípadech ze zbýN4ících valj v}isJedky s kontrolní, neléěenou skLrpjnou 12 pa23 nebylo stěsnáníVětší než 2 mm' zatímco u í6 pacientů. Expanze byla prováděna snímacím aparátem c]entů by]a diskrepance, i po započítáníVšech fyziolo_ u 11 a fixním aparátem u 2 pacientů. Retence trva/a gických rezerv' Většínež 2 mm. U obou typů apalátú 3 řoky. Po dalších3letech ob]ouk zde VvVstavá ota1ka' Zoaje moŽné nějak}im ra,/ant- u Všech pacíentů zcelazkolaboval, takže meziléčenou ne's'm leraoeutickým postLrpem V časne;širnVěku ooa kontrolní skupinolr nebyl žádný rozdil. Tato studje sáhnouI oř;mo ci nepř;mo expanze doln'ho oblouku. pouze potvrzuje známou pravdu o nestabilitětransverZa t'mto úceleÍnjé doporučováno buď polJŽil' lip_ Žální expanze V dolní čelistí. bun']pe.u' anebo RPE (rychlé pajalinální expanz;)' Existujivšak sLudie o cíozatové aparátu. které tvrdí. c|mz le repi;mo' V dťlsledku rozšireního.ní čelisti' Vy. ze expandujéme_li tímLo aparátem Ve VěkU 5-6 let Volána i expanze dolního oblouku' a' relence je zajišténa a2 do kompletní qiměny Po nasa./en; lip-bumperu dolde jak ( prodlouženi, cnrupu. Je zlskané rozšřenl v dolní če'isti stabilnl. Botak i k ro,/šlienídolrlho oblouku. avšak Littje a koÍ. Ve huŽeltalo práce poslrádá (ontrolniskUpjnu a nehoVoh sVé sludl' pouka,zujl na lakt' Že nejvélšl rec;diva po prďo o čistémZisku lransvee ální expan,ze. l pii Vymaxilmut' llp-bLmoeru byJa u pacientů se smišenou oenmálrím optimismu a'e nélze oČekáVal ýÍce neŽ 2-3 ticí' kde byloblouk prodloužen Více než 1 mm. lndjkomm.
84 % pacientů se stěsnáním dolní fronty ]ze Úspěšrě řešit reextrakčním postupem' př:čemž není nutné zahájjt léěbu dříVe než V období pozdně smíšenédenticé (s Výjimkou kotevního linguálniho ob louku)' Zbylých 16 % pacientů musí b}it pravděpodobně léčenos extřakcemi' Vzhledem k VýŠeuvedené analýze noŽnosli éčbyje Velmi repravděpodobne. Že by agresíVnějšíposlupy V časnén VěkU byiy natolik slabilnÍ, aby odvrátily extrakčníterapii' RoVněž dosud neexistujížádnévěrohodné studie o stabilitě expanŽníterapie V dolním oblouku. G]enn a kol. došli Ve s\^ých Výzkumech ke shodnemu závěru. slabilita reexLrakčn' terapie je Úzce spjata s mírou respel(ovánÍ dolní mezišpičákové Vzdálenosti po dobu léčby. Autorsám preferuje V případech výraznějšího stěsnání terapi] extrakčníJde Většinou o pacienty, kde byly indikovány již sériovéextrakcé, avšak aKivní léčbazde oblykle nenavazova]a' PNní ÍéEe|éčby byla pouze diagnosticko-pozorovací a nejedná se tedy o dvoufázový postup v pravém slova smyslu' Ma]okluze ll' Angleovy třídy: Jednofázově lze úspěšně léčitaŽ 90 % pacientů s touto Vadou. Zahájíme-li léěbu až V období pozdně smišenédentice' můžeme počÍtats délkou léčenípři bliŽně2 -3 roky. Existuje ceiá řada terapeutických postupů pro řeŠeníll' Angleových tříd a Všechny funguií V tomto období dobře' Např' distalzaci prvnlho horního moláru do plné l' Angleoq/ třídy lze běŽně úspěšněprovádět iVtéto fazi růstu, přičemŽ molár distali7u;eme rychlosti'-2 mm Za měsic a současně se artikulacé Vylepšuje dopředným růstem dolní čelisti' V současnosti jsou upřeoros[ňoVány systémy nezáV slé na pac]entově spolupráci, tj. bez extraorálních tahů, s jeiichž pomocídosáhneme artikulaceV I' Ang|eově tř. během 4 6 měsíců' Bychlejší postup není třeba' Armstrong dosáhl pomocíexlraorálních tahů di' stalizace prvního moláru o4-7 mm během 3-4 měsíců ]éčby.Zjist l rovněŽ, že úspěšnost distalizace moláru je menšív časně stá é dentici a zároveň potvrdil, Že období pozdně smíšenéhochřupu je tou pravou dobou pro zahájení léčby. Existuje Velmi rozšířený názor' Že chceme-]i dosáh-
noUt maximálního ortopedického úěinku při blzdění růstu maxilly, je nutno zahájit léčbuextraorálním tahem Velmi časně' Bohužel nenídostatek studií, které
by tento názor potvlzovaly. Wieslandel srovnával účnnostortopedické léčbyu pacientů V období časně a pozdní smíšenédent|ce a došel k záýěru' že časná ortopedická iéčbaje úspěšnějšípouzeo 1 mm vesmyslu zabzdění růstu, coŽ neodpovídá vynaloženému úsilíčasu i penězům' U pacientů Il. Ang|eowlřídy s retrognácií dolní čelistise nab2í léčbafunkčnímiaparáty, s cí]em podpořit růst mandibuly. Názory na optimální Věk pro tuto 2A
léčbunejsou jednotné. lvtc Namara a kol' demonstrovalj na terapii funkčnímregulátorem typu 2' že u pacientů starších 10,5 letje n]stová odpověď mandibL]]y příznivějšínež u mladšíchpacientů. U pacientů nad 10'5let činil ročnípřírůstek na dolníče]isti4,0 mm, za tímco u mladších 10,5 let byl3,2 mm. Studie \^isledků s Herbsto\ryim aparátem naopak
neprokazuje Žádnou záVislost na VěkU pacienta' a zaznaNapř. Wieslander léčilskupinu 8-9 ti dolní čelisti 3,4 menal již po 5 měsícíchpřírůstek na 'eiých mm. Panchez, jehož pacienti měli 10'11 ]et, rovněž naměřil 3,2 mm mandibulárního růstu j]ž po 6 měsících Herbstovým aparátem' Wieslanderse pokusilVyužíttolepšízobouortopedických metod a zahájil inténzivní léčbukombinaci Herbstova aparátu a eť(raorálního tahu jjŽ u mladých pacjentů' Protruze proÍil se během 1. táze |éčby Velmjrychle upravlly' ovšem problémem zůstalo meziobdobí před 2. ÍéEi,nebol u řady pacientů půVodní Vada recidivovala. RetenčníÍáze byla proto prodlouŽenaúna3 rcw.Když byl tentýž souborpacientů sroVáVán po 8_9 tj letéch s kontrolní skupinou, nebyl nalezén žádný slatisticky signifikantní rozdíl ani Vé Veli' kosti ani V postavení dolní čelisti. cílem této prácejetedyznovu si položit otázku, zda je opravdu nutné léčitrelativně Vel].ý počet dětí Ve dvou fázích, když při zahájení léčbyV pozdněsmíšené dentici lzé spolehIiVě dosáhnout všech hlaVních léčeb_ ných cílů.
MtJDr. EVa Šrámková
\ './--l \ ,.'] BÝq9aatsl&
BohemÍa spol' s r.o.
svalo'et*tá7' dr7 ooBÍno' ČR
ŠkolaPÍof. s. williámse ,,Racionďizovaný systém" ortoaloncie
1998 28'-3l'5' l998 16.
19.4.
skupina/2. kurz l' skupind/5. /ávěrečny kuÍz
II.
Doc. MI'Dr. olga Jedličková'
24.26'+.1998
III'
csc.
skupina / Segmentální technika
Kurz! jsou plné obs dzeng.
Přehled chystaných zahraniěních akcí 2 |jednací jayk iiný než úg!)
16. 20 5.1S98
gath congress of the
América
Association ol ořlhodontics
Amérjcan AssoČiation oí orthodÓnliČs 401 NÓrlh Lindbérgh Boulévard, sT. Louls'
MO63141-7816, USA.
TEL001-314-993 1700, FAX OO1-314_097 1745
16. I0 6.199a
74th cÓnqréss of the European Onhodontic Sociery
EURoKoNGREss' Bosenta] 3, D-8o331 MÚnchfu ' Tel. 004949-2609013, FAX OO49B1 267341
6th lnternational congréss oíthé TUrkish ořthodontic socjely
Ptol' HalLl. '\ér'An(.'a Unv€FiLesi' D's Hel.iŤlia' FahÚltés ořtÓdonti Anabil m Dall 06500 BséVler ' Ánkara' Turkóy' Phoné] +903] 221227oa'
FM
26. 2a 6.1gSa
ll'zjud Polskiego Ťowazystwa
orthodonrycznego (poJsky)
+903122123954
Dr'Ma UsŽ Wilk' Poradnia ortodoncri' szpjta|na6. 92-207 Lódz' Íel' oa4a42 674265g'
o04a60t-200776 2nd sympoŠium oí lhé Nordic countnes on cřanioÍacial
Stockholm, Sweden
Crolyth-Abnomar Growth and craniofacial AbbéEtions
9.-12.11 l99a
o-gá.iŽ'rg coŤm'r|ée' 5ll Pa.nele. ic otlloÓonli! congréss' D.Haluonetis, 6 Menandrou str€i. Kiíisia 14561' GEece. Tél +3o1-6232ooa FÁx: +301 €a575o2
lsraél orthodontic
los lnléř.ational conVenction secretařiát ofákim TÉvd&ToUřs'5ldÓlsonst',TélAviv'lsEe]63324
sociely
7ih lnt€mational symposium rn Dentoíacial Development ďd Functioň
15 -19.5 1999
99th conařess oí lhé Amer]can Association oÍ orlhodontics 75th congréss of the
Eurpean
sth lntárnationa] onhodontic
76lh congrss oítho Europoan 1
ooth congřésŠ oílhe Amgřican
Associalion oí oňhodontics
101 ih congress ol thé Americán Association oí orthodontics
2
-9.5.2003
DépaÉmentof orthodÓntics,
5th Panhélenic ořthodonlic
htéř.ational conVéntion 15.-18.11.199a
Proí'Jan Hugga€'
sČhooJ of Dentistry, Karlinska lnstituiet' P o.Box 4064, s-]4104 Huddinge, swóden' Tél': +46_a 728a351 FAx +46-a5oao834
102th congress of the Ameřicán Association oí orthodontie
1 02th congress of the Ámelican Assocjaťon of or{hodontics
Ťel': +972-3'5113562. Fď: +972-3-5100652
Ios lntemational convéntion s*řetanat ofakim Tou6, 5 ldelson st'' Té] AviV, lsřael 63324' Tel': +972 3-5113562' ía: +o72 35100652 Américan Associaiion of othodo.1ics, Třave] &
40] Nořth Lindbeqh Bou]evard' sÍ' Louls' Mo 63141-7al6,
UsÁ' ŤEL 001-314-993 17oo' FÁx oo1 31!_997-1745
Ámérjcan Association oÍ orthÓdontics, 40r Nor{h Lindbersh Boutevard, ST.LoU|S, MO 63J41-7816, USA. ŤEL001 314 993-17oo' FAx oo1314 s97_]745 Prcí. Dr. J' Ařam]dis' Alhens' Gréécé American l€socia1]Ón of orthodontics. 401 NÓrth Lindberqh Bouiévard' slLoUJs'
MO63141 7816. USA TEL001-3l4-s93 17oo' FÁxoo1114_997-1745 Áfr érican Association ď onhodontics' 401 Norfh Lindbérgh Boulovařd' sT.LoUls.
MO6314t 7a16, USA. TELOOl-314-993-1700, FAX OAl
-314 g97
.1745
American AsŠociaiion oíofthodontics, 4o1 North Lindbelgh Boulevařd' sT' Lot]ls, MO 63141-7816, USA. Tet OO1-S1t-993-1700 FAX 001 314-997-17<15
Ameri€n Association
of
onhodontiG'
40] North Lindbeřgh BoLJéVard, sT Louls. Mo63141 7a16' UsA' Ťe|' oo1 3]4_993-1700
FlX 001-314-S97-1 745
29
REKLAMA celá strana A./4
9
620. Kč minus
20% ceny
-
7 696.- Kc
4 810.- Kč minus 1o% ceny - 4 320.- Kč opakované vytištění V následujících číslech: - 4x minus 10olo ceny přÍtiskbarvou.. '... '. + 50yo ceny 1/2 strany
případě ceJostránkového inzerátu . . . . ' . ' . ' . ' + 30% ceny) zadní strana desek '. + 50yr ceny Vnjtřnístrana desék. ' + 20ya ceny (V
' '.
' pro Uveřejnění reklamy poŽadujeme čísloregistrace V obchodním rejstříku
Honorování příspěvků :
textu černobílá.
1
strana rukopisu
.....150,-Kě
1
fotografie
.' .'
.
20,_ Kč
