No title

   

  


 

   

 
 
#

 "
#


  
 
 
 
  

$ 
%
  
#

 "
 
$ 
 

   
 "
! 

 


  

)%#%
 $
"
!

),

 ,
#

#,
 !



%
 %

+%
+ !
*"
$
 (
"#
 #


(
 
(
"
)%
"

$
,

$

"
#

#
$
# ,$
)%
 $
!
 
%
/#
/%% %
+

%#%
'# 

%#%
-/#%
,#%
+
 
$

 #%
 
 %
&%+%

"#"#


$

"#"#
#
"
$
 
 
  
/#
 
$
 
.#%
 

!
"
( 

)

 
#

+
%
"% %

$
%%
)

"#"#
,#%
'-
*)$
'/
(
 #
"#%

  ( 
+-
$
#%
 

+%,
"%
"
%
)%
)
$
%
#,


"&
/
 #"
  $
" "/%
 $
!

 

 
   


Doc. MUDr. Karel Pizinger, CSc. KOŽNÍ PIGMENTOVÉ PROJEVY Recenze: Prof. MUDr. František Fakan, CSc. Prof. MUDr. František Vosmík, DrSc. Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autora. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autora ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmí být žádným zpùsobem reprodukována, ukládána èi rozšiøována bez písemného souhlasu nakladatelství.

© Grada Publishing, a.s., 2003 Cover Photo © Grada Publishing, a.s., 2003 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 1832. publikaci Odpovìdná redaktorka PhDr. Monika Pokorná Sazba a zlom Blažena Posekaná Kresby vytvoøila Vìra Benešová Fotografie dodal autor Poèet stran 124 1. vydání, Praha 2003 Vytiskla tiskárna PB Tisk, Prokopská 8, Pøíbram VI ISBN 978-80-247-6383-5 (elektronická verze ve formátu PDF) ISBN 80-247-0616-4 (tištČná verze) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah 1. kapitola ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2. kapitola PIGMENTOVÝ KOŽNÍ SYSTÉM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.1

2.2 2.3

2.1.1 Melanocyt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pigmentový kožní systém – základní informace . . . . . . . . . . . 2.1.2 Melanin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3 Melanozomy a barva kùže . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.4 Regulace pigmentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Melanocytové afekce – základní pojmy, klinický obraz, histologie . Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

15 15 16 17 17 19 21

3. kapitola MELANOCYTOVÉ SKVRNY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.1 3.2

Pihy – ephelides (angl. freckle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Lentigo simplex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3.3 3.4

Lentigo solaris (lentigo solární, lentigo senilní, staøecká skvrna) . . . . . . . . . . . . . . 29 Kávová skvrna (café au lait) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.4.1 Nemoci spojené s výskytem kávových skvrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

4. kapitola MELANOCYTOVÉ NÉVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9

Névus melanocytový junkèní (névus junkèní, névus névocelulární junkèní, névus Clarkùv) 37 Névus melanocytový typu compound (névus compound, névus složený, névus dermoepidermový) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Névus melanocytový intradermový (névus intradermový, névus dermový névocelulární, névus Unnùv, névus Miescherùv) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Névus atypický (syndrom dysplastických névù, familiární dysplastický névocelulární syndrom, B-K mole syndrom, névus Clarkùv) . . . . . . . . . 47 Névus melanocytový kongenitální (naevus giganteus, névus plavkový) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Névus spilus (angl. speckled lentiginous nevus, segmentální lentiginóza, névus teèkovaný) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Névus Spitzové (angl. epithelioid and spindle cell nevus) . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Névus modrý (angl. blue nevus, naevus coeruleus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 4.9.1 Mongolská skvrna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4.9.2 Névus Ito (naevus fuscocoeruleus deltoideoacromialis) . . . . . . . . . . . . . . 62 Zvláštní formy dermových névù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4.9.3 Névus Ota (naevus fuscocoeruleus ophtalmomaxillaris) . . . . . . . . . . . . . . 63

4.10 Halo névus (morbus Suttoni, leukoderma acquisitum centrifugum) . . . . . . . . . . . . 64

5. kapitola MELANOM MALIGNÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 5.1

Melanoma in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

5.2 5.3 5.4 5.5

5.6

Lentigo maligna a lentigo maligna melanoma (angl. melanotic freckle, melanosis circumscripta preblastomatosa Dubreuilh) (Hutchinson) . . . . . . . . . . . Melanom povrchovì se šíøící (SSM, angl. superficial spreading melanoma) . Melanom nodulární . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Melanom akrolentiginózní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.1 Melanom desmoplastický . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.2 Melanom amelanotický . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.3 Melanom oèní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zvláštní formy melanomu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

75 78 86 89 91 91 91 91

6. kapitola PROJEVY NAPODOBUJÍCÍ MELANOCYTOVÉ AFEKCE . . . . . . . . . . . 93 6.1 6.2 6.3

6.4 6.5

Verruca seborrhoica (angl. seborrhoeic keratosis, verruca senilis, keratóza seboroická, staøecká bradavice) . . . . . . . . . . . . . Bazaliom s pigmentem (karcinom bazocelulární) . . . . . . . . . . . . . 6.3.1 Hemangiomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cévní nádory a jiné vaskulární projevy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2 Granuloma pyogenicum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.3 Kaposiho sarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.4 Angiom senilní angl. cherry angioma) . . . . . . . . . . . . . . 6.3.5 Angiokeratom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.6 Tzv. èerné paty(angl. black heel, hyperkeratosis haemorrhagica) Dermatofibrom (histiocytom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mastocytom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. 95 . 99 . 101 . 101 . 102 . 104 . 105 . 106 . 106 . 108 . 110

7. kapitola SOUHRN ZÁKLADNÍCH POJMÙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 REJSTØÍK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Podìkování Dìkuji obìma recenzentùm, profesoru MUDr. Františku Fakanovi, CSc., ze Šiklova patologicko-anatomického ústavu Lékaøské fakulty Univerzity Karlovy v Plzni a profesoru MUDr. Františku Vosmíkovi, DrSc., z Dermatovenerologické kliniky 1. a 2. lékaøské fakulty Univerzity Karlovy v Praze za cenné pøipomínky pøi dokonèování této knihy. Dále velice dìkuji paní Vìøe Benešové z dermatovenerologické kliniky Lékaøské fakulty Univerzity Karlovy v Plzni za zhotovení kreslených schémat k jednotlivým histologickým obrazùm a primáøi MUDr. Petru Mukenšnablovi ze Šiklova patologicko-anatomického ústavu za pomoc pøi pøípravì fotodokumentace histologických obrazù. Doc. MUDr. Karel Pizinger, CSc.

1. kapitola ÚVOD

Úvod

Kožní pigmentové projevy zaujímají v dermatologii významné místo z toho dùvodu, že se nacházejí u každého èlovìka. Ten se pak jako pacient z rùzných pøíèin obrací na svého lékaøe a žádá obvykle odstranìní takového projevu. Lékaø musí rozhodnout, co zpùsobuje zmìnu barvy kùže. Zda jde pouze o zmìnu kosmetického významu èi zda jde o projev, který by mohl zpùsobit poruchu zdraví. Podle toho potom navrhne léèebný postup. Za nejzávažnìjší melanocytový projev na kùži je považován maligní melanom. Maligní melanom zaujímá mezi nádory, a to nejen kožními, významné místo z nìkolika dùvodù. Tìmito dùvody jsou nárùst poètu pøípadù v posledních letech, velmi tìžko odhadnutelná prognóza onemocnìní, mnohdy velmi rychlý prùbìh neovlivnitelný terapeuticky, výskyt hlavnì u nemocných støedního vìku a øada dalších. V poèátcích vzniku se tento nádor nesmírnì obtížnì odlišuje od nezhoubné melanocytové léze, a to jak klinicky tak i histologicky. Melanom má ale urèitou výhodu v tom, že ve vìtšinì pøípadù jde o primárnì kožní projev, který se dá vèas odhalit.

11

Zcela rozhodující význam pro vèasný záchyt onemocnìní mají preventivní opatøení spoèívající v dispenzarizaci osob, které mohou být tímto onemocnìním postižené. Jde pøedevším o osoby s rodinným výskytem melanomu a rùzných typù melanocytových lézí na kùži. Zásadní význam pro vèasný záchyt melanomu má pak informovanost osob o melanocytových kožních projevech. V této oblasti významnì pomáhají rùzné formy kampaní ve sdìlovacích prostøedcích. Tato publikace by mìla pomoci praktickým lékaøùm, dermatologùm, pediatrùm, plastickým chirurgùm, onkologùm, studentùm lékaøských fakult a ostatním odborníkùm orientovat se v problematice melanocytových kožních projevù. Pro klinickou diferenciální diagnostiku má znaèný význam alespoò rámcová znalost mikroskopických nálezù, proto publikace poskytuje pøehled nejen typických klinických obrazù, ale i typických histologických nálezù.

12

Kožní pigmentové projevy

2. kapitola PIGMENTOVÝ KOŽNÍ SYSTÉM

Pigmentový kožní systém

15

2.1 Pigmentový kožní systém – základní informace Melanin je nejdùležitìjším faktorem, který se podílí na barvì kùže. Barva kùže závisí na typu melaninu, charakteru melanozomù a zpùsobu, jak je melanin pøedáván keratinocytùm. Dále je barva kùže ovlivnìna pøítomností karotenoidù a množstvím oxidovaného a redukovaného hemoglobinu. Melanin má v kùži funkci ochrannou tím, že ji chrání proti pùsobení ultrafialového záøení. Proto také lidé s poruchou tvorby melaninu, jako napøíklad albíni, jsou náchylní k poškození kùže sluneèním záøením. Naproti tomu tmavší kùže je relativnì odolná vùèi pùsobení tìchto vlivù.

2.1.1 Melanocyt Melanocyty jsou buòky v epidermis, které tvoøí melaninový pigment, jsou pøítomny v rùzném poètu v celém kožním systému. Melanocyty jsou rozloženy mezi keratinocyty bazální

vrstvy epidermis. Jejich pomìr ke keratinocytùm kolísá od 1 : 4 k 1 : 15 a poèet je pøibližnì stejný bez ohledu na rasu a pohlaví. Jsou to dendritické buòky, která pøedávají melaninový pigment shromáždìný v melanozomech do keratinocytù. Odhaduje se, že každý melanocyt je takto vázán s asi 30 keratinocyty a tvoøí tak epidermovou melaninovou jednotku (obr. 2.1). Melanocyty najdeme také v horní èásti epitelu vlasového folikulu, v bulbu folikulu a v horní èásti vývodu ekrinních potních žláz. Kožní melanocyty vznikají z embryonální neurální trubice. V prùbìhu vývoje se oddìluje skupina bunìk dorzolaterálnì a tvoøí neurální lištu. Tyto buòky jsou pak prekurzory øady tkáòových elementù zahrnujících periferní neurony, Schwannovy buòky, gliální buòky, øady kostních komponent a komponent mìkkých tkání a také melanocytù kùže, živnatky, vnitøního ucha a mìkkých plen mozkových. Melanocyty oèní sítnice vznikají vychlípením primitivního pøedního mozku známého jako neurální endoderm. Tyto primitivní melanocy-

Obr. 2.1 Melanocyt. Schematické znázornìní histologického obrazu

16

Kožní pigmentové projevy

ty se oznaèují jako melanoblasty. O migraci melanocytù toho známe velmi málo. Všechny melanocyty obsahují tyrozinázu a vytváøejí hnìdý pigment – melanin, ale pouze kožní melanocyty jsou schopné pøedávat melanin jiným buòkám. Melanocyty se dostávají do kùže a vlasových folikulù kolem 3. fetálního mìsíce. Zatímco melanocyty bazální vrstvy epidermis jsou za normálních okolností relativnì stabilní bunìènou populací, melanocyty vlasových folikulù procházejí cykly, v nichž se jejich poèet a aktivita zvyšují v anagenu, kdy se tvoøí nový vlas. Øada pigmentových poruch postihuje jak kožní tak vlasové melanocyty, ale v urèitých situacích je postižena jen jedna z tìchto skupin. Rozdíly v barvì kùže mezi rasami jsou zpùsobeny nikoli odlišným poètem melanocytù, ale tím, že melanocyty produkují více melaninu a pøedávají ho keratinocytùm horních vrstev epidermis. Barva kùže tedy závisí na aktivitì melanocytù, melanozomech a úèinnosti transportu. Poèet melanocytù na ètvereèní jednotku se významnì liší místo od místa. Na oblièeji a na genitálu je jejich poèet nejvìtší a pohybuje se mezi 1100–1300 na mm . Poèet melanocytù se zvyšuje v kùži dlouhodobì vystavené svìtlu, ale snižuje se s vìkem. Melanocyt si mùžeme v podstatì pøedstavit jako jednobunìènou žlázu, protože jeho funkcí je vytváøet a pøedávat melanin. V rutinních histologických øezech jsou melanocyty svìtlé buòky, protože jejich cytoplazma se pøi zpracování biopsie smrštila. Pøíležitostnì jsou v øezu náhodou patrny jeden nebo dva dendritické výbìžky. V elektronovém mikroskopu se melanocyt jeví jako velká svìtlá buòka bez tonofilament a bez desmozomového spojení s okolními buòkami. Najdou se ale struktury pøipomínající hemidesmozomy keratinocytù, kterými jsou pøichyceny k lamina densa bazální membrány. Jako u všech sekretorických bunìk, nachází se i v melanocytech výrazné endoplazmatické re-

tikulum a Golgiho aparát. Tyrozináza a další enzymy se tvoøí v endoplazmatickém retikulu a jsou transportovány do malých váèkù známých jako melanozomy. Ty pak migrují do koneèkù výbìžkù melanocytù. Tyto jemné bunìèné výbìžky vybíhají mezi keratinocyty, kde jsou jimi „odstøiženy“ a pøedají jim melaninový pigment.

2.1.2 Melanin Biochemické procesy tvorby melaninu se soustøeïují kolem enzymu tyrozinázy. Klíèovou aminokyselinou v produkci melaninu je tyrozin nebo hydroxyfenylalanin. V melanozomech se tyrozin mìní na DOPA (dihydroxyfenylalanin) a poté je oxidován na DOPA-chinon. Tyrozináza je enzym obsahující mìï. Tento enzym je nutný pro první dva kroky reakce a dále hraje regulaèní roli spolu s jinými enzymy a rùznými kofaktory, jako napøíklad ionty železa. Koneèná reakce v produkci melaninu je známa jako Raperova-Massonova cesta, ale ve skuteènosti je to ponìkud složitìjší proces, než jak byl obìma vìdci popsán. Na úrovni DOPA-chinonu se proces rozdìluje. Nìkteré enzymy tvoøí øadu bicyklických produktù vèetnì leukoDOPA-chromu (cykloDOPA), DOPA-chromu, 5,5-hydroxyindolu a indol-5,6-chinonu. Feomelanin a trichrom jsou tvoøeny pøipojením gluthationu a cysteinu k DOPA-chinonu prostøednictvím rùzných krokù. Proto jsou v lidské kùži 3 typy pigmentu: – eumelaniny: tmavohnìdé až èerné, nerozpustné – feomelaniny: èervené, žluté, obsahující síru, rozpustné v alkalických roztocích – trichromy: intenzivnì èervené, bohaté na síru, jinak podobné feomelaninu Eumelaniny odpovídají za tmavou barvu vlasù, zatímco feomelaniny se vyskytují u svìt-

Pigmentový kožní systém

lých a rezavých vlasù, kde jsou pøítomny i trichromy. V kùži jde obvykle o smìs všech 3 typù, ale lidé s tmavší pletí mají více eumelaninu.

2.1.3 Melanozomy a barva kùže V kùži èernochù a bìlochù se rozložení melanozomù v keratinocytech liší. Keratinocyty u èernochù mohou obsahovat až 400 melanozomù, zatímco u bìlochù jen 100. U bìlochù, nìkterých indiánù a orientálcù jsou melanozomy 0,6 x 0,3 µm velké a shlukují se. U èernochù a pùvodních obyvatel Austrálie jsou mnohem vìtší, kolem 1,2 x 0,6 µm, a leží samostatnì, nikoli ve shlucích. U bìlochù se melanozomy shlukují v dolních vrstvách epidermis, zatímco u èernochù se vyskytují ve všech vrstvách epidermis, vèetnì rohové vrstvy. Melanozomy vlasù jsou vìtšinou mnohem vìtší než melanozomy kožní.

2.1.4 Regulace pigmentace Jak normální barva kùže a vlasù, tak i schopnost blednout èi tmavnout jsou vrozené vlastnosti. Barva kùže a vlasù je primárnì urèena barvou, velikostí, množstvím a rozložením melanozomù. Hlavním faktorem, který ji mìní, je vystavení kùže pùsobení sluneèního záøení. Jsou známy 2 typy tmavnutí kùže: – Pigmentace. Vystavení kùže UV A záøení èi delším vlnovým délkám ve spektru UV B, ale i viditelnému svìtlu, zpùsobí tmavnutí bìhem minut až hodin. Zmìny jsou zpùsobeny oxidací nezralých forem melaninu a urychlením pohybu melanozomù až k zakonèení dendritických výbìžkù. – Opoždìná pigmentace. Je výsledkem zvýšené tvorby melaninového pigmentu po vy-

17

stavení kùže UV záøení. Opoždìná pigmentace vyvolaná UV B záøením se objeví nejdøíve za 72 hodin, u delších vlnových délek je pak doba o nìco kratší. Pigmentace vyvolaná UV B záøením je spojena se zvýšenou èinností melanocytù a se zvýšením jejich poètu, zvláštì pokud dochází k vystavení vlivu záøení opakovanì. V dùsledku pùsobení UV záøení se zvyšuje aktivita tyrozinázy, výbìžky melanocytù se prodlužují a rozvìtvují, poèet a velikost melanozomù se zvìtšují, zrychluje se proces transportu melaninu ke keratinocytùm. Pùsobení UV B záøení se mùže projevit jen na urèitých místech kùže a vznikají tak napøíklad drobné pihy, zvláštì u svìtlovlasých osob. Jednorázové vystavení kùže nìkolikanásobnì vyšší dávce než je minimální erytémová dávka mùže zpùsobit vznik vìtších pigmentových skvrn oznaèovaných jako lentiga. Kùže se podle stupnì individuální kožní odpovìdi na pùsobení svìtla dìlí na 6 typù (podle Fitzpatricka). Ponìkud jednodušší je v našich podmínkách rozdìlení na 5 fototypù: – fototyp I: vždy se spálí a nikdy se neopálí do hnìda – fototyp II: vìtšinou se zpoèátku spálí a pak se opálí do svìtle hnìdé barvy – fototyp III: zpoèátku se lehce spálí a pak se opálí do hnìda – fototyp IV: nikdy se nespálí, kùže je trvale sytì hnìdá (obyvatelé jižní Evropy) – fototyp V: èerná rasa Kromì UV záøení existují i jiné faktory ovlivòující pigmentaci. Jedním z nich je melanocyty stimulující hormon (MSH), což je hormon pituitární žlázy. Identifikované hormony a-MSH a b-MSH jsou vsak u lidí produkovány pouze v takovém množství, že nehrají signifikantní roli na pigmentaci pokožky. Také ACTH mùže potenciálnì ovlivnit pigmentaci. Mezi MSH a ACTH existuje podoba ve struktuøe, takže

18

Kožní pigmentové projevy

hyperpigmentace vyskytující se u Addisonovy nemoci mùže být sekundární s ohledem na zvýšenou MSH aktivitu. MSH zcela jistì hraje roli pøi vývoji pigmentového systému a zodpovídá za nìkteré pigmentové zmìny. V tìhotenství se objevuje melazma a tmavnutí melanocytových

névù zpùsobené hormonálními zmìnami, nebo melazma se vyskytuje výhradnì u žen a na jejím vzniku se spolu s expozicí slunci podílí i zvýšené hladiny estrogenù a progesteronu. Kromì toho v tìhotenství tmavnou prsní dvorce, linea alba a genitál.

Pigmentový kožní systém

19

2.2 Melanocytové afekce – základní pojmy, klinický obraz, histologie Nejèastìjší pigmentovou lézí na kùži je melanocytový névus. Névus je oznaèení pro urèitou kategorii kožních afekcí, pro kterou se vhodnìjší oznaèení dosud nenašlo. Souèasné nesrovnalosti v terminologii mají svùj historický dùvod, protože v minulosti pùvod bunìk nebyl znám a název névus se používal pro témìø všechny vrozené ohranièené projevy na kùži. V klasickém konceptu se névus definuje jako ohranièená, trvalá malformace kùže rostoucí pouze s vìkem, která nemá zevní pøíèinu a je kongenitálního pùvodu. Skládá se z místních zmìn, a to pøedevším z nahromadìní jedné nebo nìkolika normálnì zralých èástí kožních orgánù. Tak se napøíklad pro místní nadmìrné nahromadìní mazových žláz používá oznaèení naevus sebaceus, které ukazuje na jeho kongenitální pùvod, relativní stálost a zralost. Musíme však pøipustit, že takto pojatá definice névu se týká tkáòových a orgánových névù a nezmiòuje se o bunìèných névech, které jsou složeny z abnormálních bunìk podléhajících rùzným zmìnám. Termín névus se pak dostal do povìdomí i pro oznaèení projevù nazývaných „pigmentové skvrny“, stejnì jako pro jiné kvalitativnì zcela odlišné zmìny jako napøíklad epidermový névus èi naevus flammeus.V klinické dermatologii a dermatopatologii se oznaèení pigmentový névus užívá nejen pro kongenitální melanocytové léze (hamartomy), ale i pro melanocytové afekce vzniklé v prùbìhu života (získané melanocytové neoplazie). Podle Ackermana (1994) melanocytové névy vznikají dvìma rùznými zpùsoby a pozdìji mají odlišný vývoj: 1. Proliferací jednotlivých melanocytù v dermoepidermové junkci, kde pozdìji ze dvou,

tøí èi více melanocytù vznikají tzv. hnízda. Když jsou hnízda uložena jen v epidermis, a to zvláštì v dolní èásti v místech dermoepidermového spojení, nazývá se projev junkèní névus. Èasem vznikají v epidermis hnízda nová, ale zároveò nìkteré melanocyty „odkapávají“ do koria a vznikne névus složený èili compound (tj. skládá se z èásti, která je uložena v epidermis a zároveò z èásti, která je uložena v koriu). Pokud jsou všechny melanocyty v hnízdech èi pruzích výhradnì v koriu, oznaèuje se afekce jako névus intradermový. 2. Proliferací melanocytù v koriu od samého poèátku. V epidermis je nález normální. V koriu se najdou klasická hnízda složená z melanocytù, a to spíše v horní èásti, nebo melanocyty tvoøí pruhy, které se šíøí hloubìji do koria pøedevším podél folikulù. Množství melaninu v melanocytech se liší. Vìtší množství melaninu bývá napøíklad v modrém névu. Melanocytové névy èi melanocytové afekce se skládají z normálních a abnormálních melanocytù. Tyto abnormální melanocyty se oznaèují také jako névocyty a od normálních melanocytù se liší jinými vlastnostmi a pozmìnìnou morfologií. Tyto névocyty se seskupují a tvoøí hnízda a pruhy. Zjednoušenì lze konstatovat, že névocyt je pouze pozmìnìný melanocyt. Melanocyty procházejí rùznými vývojovými stadii a tak vznikají rozdílné morfologické typy melanocytových afekcí. Stále však jde o jednu øadu bunìk, takže je vhodnìjší oznaèení melanocytová afekce èi melanocytový névus, i když se bìžnì používá oznaèení névocelulární névus.

20

-

Kožní pigmentové projevy

Nicménì v literatuøe se i nadále uvádí rozdìlení névových bunìk na tøi typy podle Mieschera: – typ A – epiteloidní melanocyty nacházející se v horním koriu – typ B – menší buòky podobné lymfocytùm v horním a dolním koriu – typ C – melanocyty podobné Schwannovým buòkám ve støedním a dolním koriu, které nemají schopnost tvoøit melaninový pigment

V melanocytových afekcích dochází k tvorbì melaninového pigmentu. Podle množství pigmentu má projev barvu v rùzném odstínu hnìdé, ale existují plynulé pøechody od pleové až po èernou barvu. Za urèitých okolností je však pigmentu ménì a melanocytové léze jsou svìtlejší až bílé. S tmavší barvou, vìtšinou hnìdého odstínu, se ale setkáváme i u øady jiných afekcí, napøíklad u neurofibromu, histiocytomu èi seboroické keratózy. Tmavší barva urèitého kožního projevu však mùže být zpùsobena i jiným pigmentem než melaninem.

Pigmentový kožní systém

21

2.3 Shrnutí Pokud užije klinik nebo dermatopatolog název névus, mìl by vždy specifikovat, o jaký névus jde, zda o névus melanocytový, névus sebaceózní, névus z cév krevních nebo nìkterý z mnoha dalších. Kožní pigmentové projevy se v zásadì dají rozdìlit na projevy melanocytové (složené z melanocytù) a nemelanocytové (nejsou složené z melanocytù). Jejich rámcové diferenciálnì diagnostické rozdìlení je zachyceno na obrázku 2.2. Melanocytové kožní projevy se èlení podle øady kritérií – pøedevším na kongenitální melanocytové névy (hamartomy) a získané melanocytové névy, a tzv. melanocytové skvrny. Všechny tyto projevy se skládají z abnormál-

ních melanocytù a manifestují se klinicky jako rùzné léze, které mají odlišnou barvu, rozmanité tvary a velikost. Mají obraz skvrn, papulek, hrbolkù, hrbolù, uzlù èi ložisek a mapovitých ploch. Všechny typy melanocytových névù se chovají benignì, postupnì rostou, dosáhnou urèité velikosti a rùst a vývoj se zastaví. Mohou se objevit v kterémkoli vìku. Obecnì hovoøíme o tzv. melanocytové nemoci – napøíklad lymfom je nemocí lymfocytù, melanom a melanocytové projevy jsou nemocemi melanocytù. Melanocytový névus vzniká nahromadìním melanocytù v epidermis (névus junkèní), v dermis (névus intradermový) nebo v epidermis i v dermis (nevus compound – složený).

KOŽNÍ PIGMENTOVÁ AFEKCE

MELANOCYTOVÁ (složená z melanocytù)

NEMELANOCYTOVÁ (není složená z melanocytù)

benigní

maligní: melanom

melanocytové skvrny

vlastní melanocytové névy

ephelides (pihy) kávové skvrny lentiga

získané névy

kongenitální

Obr. 2.2 Schéma diagnostiky melanocytových névù

verruca seborrhoica bazaliom s pigmentem hemangiom angiokeratom granuloma pyogenicum histiocytom jiné ménì èasté léze

22

Kožní pigmentové projevy

Tyto melanocyty tvoøí kruhovité skupinky, které se oznaèují jako hnízda (angl. nests), nebo protažené shluky oznaèované jako pruhy (angl. fascicles). Melanocyty mohou být z cytologického hlediska kulaté (malé èi velké), oválné, pagetoidní, polygonální, balonové, dendritické, vícejaderné. Melanocytové névy lze odlišit podle jejich klinických a histopatologických znakù. Každý z nich má své vlastní specifické rysy a urèité oznaèení èi pojmenování. Kongenitální névy jsou tak maloložiskové, velkoložiskové, plavkové, superficiální èi hluboké, névus spilus a jiné. Objevují se i oznaèení podle nìkterých význaèných dermatologù a histopatologù – viz névus Spitzové, névus Unnùv, névus Clarkùv, névus Miescherùv. Melanocytové skvrny se odlišují od melanocytových névù tím, že poèet melanocytù v bazální vrstvì epidermis je rovnìž vìtší, avšak tyto melanocyty netvoøí hnízda ani pruhy. Nicménì klinicky mùžeme na kùži zaznamenat rùznì hnìdou skvrnu. Tento pigmentovaný projev mùže pak mít rùzné oznaèení jako napøí-

klad nìkteré z lentig, melanosis vulvy a penisu, melanonychia striata na nehtech nebo melanocytové skvrny na rtech a v dutinì ústní. Z histopatologického hlediska je nejdùležitìjší a zcela zásadní rozhodnutí, zda jde o afekci benigní (melanocytový névus, kávová skvrna a øada dalších) nebo maligní (maligní melanom). Desítky let dermatopatologové hledali kritéria, která by umožnila rozlišit benigní melanocytovou afekci od melanomu. Ve vìtšinì pøípadù je to opravdu možné a diagnostický závìr je jednoznaèný a bez jakýchkoli pochybností. V denní praxi se pak ale všichni na konkrétních pøípadech pøesvìdèujeme, jak je to nìkdy nesmírnì obtížné a rozlišovací diagnostická kritéria, a se probírají ze všech možných stran, selhávají. Z praktického hlediska je významné, že v posledních letech se pohledy na melanom èásteènì sjednotily. K tomu pøispìlo zjednodušení pøedevším mnohdy velmi komplikovaného názvosloví, kdy jeden a tentýž projev èi podobná nebo zcela stejná histologická zmìna se oznaèovaly nìkolika èasto nejasnými pojmy.

3. kapitola MELANOCYTOVÉ SKVRNY

Melanocytové skvrny

25

Melanocytové skvrny jsou benigní melanocytové afekce, kdy nacházíme v epidermis zvýšené množství melaninového pigmentu a obvykle i vìtší poèet melanocytù. Melanocyty se mohou morfologicky lišit, ale jsou v bazální vrstvì epidermis vždy jednotlivì a nikdy netvoøí hnízda.

3.1 Pihy – ephelides (angl. freckle) Definice

Obr. 3.1.1 Pihy Víceèetné, drobné, jen nìkolik milimetrù velké hyperpigmentované skvrnky objevující se na místech vystavených slunci. Jejich výskyt je ovlivnìn geneticky a intenzita zbarvení závisí na oslunìní. Poèet melanocytù v epidermis je normální, ale jejich funkce je zmìnìná, nebo mají vìtší schopnost melanogeneze (obr. 3.1.1).

Klinický obraz Pihy se nacházejí hlavnì u svìtlejších ras, zvláštì u blonïákù a rusovlasých osob, a to na místech vystavených sluneènímu záøení (obr. 3.1.2). Genetická dispozice má autozomálnì dominantní charakter. Na kùži nejsou pihy pøítomné pøi narození, ale objevují pøedevším

v prvních letech života a jejich množství a vzhled ovlivòuje expozice sluneènímu záøení nebo spálení sluncem. V letních mìsících bývají zøetelnìjší, protože jsou tmavší. Jsou také lépe vidìt pøi osvícení Woodovou lampou. Pihám podobné projevy se vyskytují i na neoslunìných místech, a to pøedevším na sliznicích. Pihy jsou ostøe ohranièené skvrnky, kruhovitého, oválného nebo nepravidelného tvaru, vìtšinou menší než 5 mm v prùmìru. Jsou v úrovni okolí, takže nejsou pohmatem zjistitelné. Jejich barva je svìtlá od nažloutlého odstínu pøes rezavou až do rùzných odstínù hnìdé, nejsou ale nikdy zcela èerné. Vykytují se témìø vždy ve vìtším množství a mají sklon splývat. Bývají hlavnì na tváøích, nose, ramenou, pažích a v oblasti výstøihu na krku a pøední stranì hrudníku. Rozložení pih je výraznì symetrické. Jsou vždy benigní a melanom v nich nevzniká. Pihám podobné hyperpigmentované skvrny typu café au lait se objevují u nìkterých nemocí, a to hlavnì u neurofibromatózy. Nacházejí se pak v axilách, nikoli na místech vystavených slunci. Velké množství pihám podobných skvrn se objevuje u xeroderma pigmentosum. Pihy jsou souèástí zmìn u Carneyova syndromu (lentiga, atriální myxomy, mukokutánní myxomy, modré névy, endokrinologické poruchy, pihy).