Praktijk Acure Cliënten intakeformulier Neem rustig de tijd om dit formulier goed in te vullen. Het is bedoeld om een beeld te krijgen van uw gezondheidstoestand volgens de Traditionele Chinese Geneeskunde. Alle informatie blijft vertrouwelijk. Naam en voorletters Geslacht en geboortedatum
M/V
geboortedatum: _______ / _______ / _______
Adres Postcode en Woonplaats Telefoonnummer thuis (Graag ook 06-nummer vermelden)
E-mail adres Burgerlijke staat Burger Service Nummer Huisarts Zorgverzekeraar en nummer Kinderen? Aantal en leeftijd Beroep en studie Grootste hobby Lengte en gewicht In geval van nood: contactpersoon en telefoonnummer
Indien de cliënt bekend is met medische informatie (zoals aanwezig in het medisch dossier van arts / specialist of andere behandelaars) en deze niet aan de behandelaar verstrekt, dient de cliënt zich te realiseren dat dit kan leiden tot nadelig gevolgen waarvoor de cliënt in dit geval zelf verantwoordelijk is. In bepaalde gevallen is het zinvol om overleg te plegen met uw huisarts, specialist of een collega-therapeut. Dit zal alleen in overleg met u gebeuren. Heeft u hier bezwaar tegen?
Ja / Nee
Heeft u bezwaar tegen het informeren van uw huisarts of verwijzer gedurende de behandeling? Ja / Nee Heeft u bezwaar tegen de aanwezigheid van een stagiair(e) of collega-therapeut bij de behandeling? Ja / Nee Door het ondertekenen van dit formulier geeft u toestemming voor behandeling met acupunctuur of TuiNa, inclusief aanvullende therapieën als moxa, guasha, cupping, auriculo, electro-acupunctuur en NAET. Vooraf wordt met u overlegd wat de behandeling inhoudt en waar u eventueel rekening mee moet houden.
1/6
Praktijk Acure Wat is uw hoofdklacht? (graag zo uitgebreid mogelijk invullen)
Sinds wanneer zijn de klachten begonnen? Ging het geleidelijk of ineens?
Bent u hiervoor eerder behandeld en is er een diagnose gesteld?
Bijv. huisarts, specialist, psycholoog. Graag aangeven bij wie in welke periode en welke diagnose werd gesteld.
Aanwijzingen van de arts / therapeut?
Welke adviezen zijn in welke periode gegeven?
Resultaat van de behandelingen
Graag kort toelichten wat het resultaat is geweest.
Doelstelling en termijn
Wat wilt u over 2 / 4 / 6 maanden kunnen doen wat u op dit moment niet kunt vanwege uw klachten?
2/6
Praktijk Acure Medische historie
Heeft u belangrijke ziekten gehad, fysiek trauma opgelopen door ongelukken, valpartijen of heeft u operaties ondergaan? Geef het jaartal en de aard van de behandeling aan.
Kunt u op de afbeeldingen zo nauwkeurig mogelijk uw pijnlijke gebieden aangeven door zeurende pijn met groen aan te geven, stekende pijn met rood en littekens met blauwe lijnen aan te geven.
3/6
Praktijk Acure Komen in uw familie bepaalde ziekten voor?
Erfelijke ziekten / Kanker / Psychose / borderline / epilepsie / hartproblemen / diabetes / luchtwegaandoeningen / neurologische aandoeningen / allergieën /.. …
Zo ja, graag toelichten klachten / duur / behandeling
Bent u zwanger / wilt u zwanger te worden? Heeft u last van allergieën?
nee / ja, hoeveel maanden ?
zwanger / proberen zwanger te worden
nee / ja, welke?
Gebruikt u momenteel nee / ja, graag de naam/namen en werking benoemen medicatie (de pil niet vergeten) / kruiden / vitamines of supplementen?
Sport u? Wandelt u? Rookt u? Wat is naast uw klacht de algemene indruk van uzelf? Bent u recent in het buitenland geweest? Heeft u eerder acupunctuur gehad? Waarvan kent u Praktijk Acure ?
nee / ja welke sport? nee / ja Zo ja, hoe lang en hoe vaak per week? nee / ja Zo ja, hoeveel per dag? (Zowel geestelijk als lichamelijk)
Wilt u de nieuwsbrief ? Algemene voorwaarden en ondertekening.
nee / ja Door ondertekening en het retourneren van deze formulieren gaat u akkoord met de algemene voorwaarden van Praktijk Acure.
nee / ja, naar welk land? nee / ja Internet / via …
Ik verklaar deze formulieren naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats en datum:
Handtekening:
4/6
Praktijk Acure Omcirkel alles waarvan u regelmatig last heeft. handen te koud handen te zweterig voeten te koud voeten te zweterig voel me snel te warm voel me snel te koud nachtelijk zweten opvliegers zweet niet snel zweet te gemakkelijk te dorstig
te snel kortademig te snel weinig energie constant moe overdag valt in slaap overdag gevoel van kracht tekort pakt te gemakkelijk kou voel me slechter na inspanning
te snel duizelig ik zie zwarte spikkels of draadjes te snel angstig of benauwd te makkelijk mondblaasjes te onrustig mentaal niet helder genoeg: “mistig” pijn in de borststreek droom te vaak niet uitgerust ontwaken
te weinig eetlust moeite met gewicht te snel een volle opgeblazen buik te winderig veel geluid in maagstreek te moe/loom na het eten verzakking van organen te snel blauwe plekken te veel overpeinzen te bezorgd / ongerust
slijm in keel snot in neus te vaak hoesten/ kuchen neusbloeding verstopt gevoel in voorhoofd te droge neus / mond / keel of huid in het algemeen allergische reactie (s) hoofdpijn algehele lichaamspijn stijve nek of schouders keelpijn te kortademig teveel moeite met ademhalen te droevig / treurig gestemd
te zachte ontlasting te harde ontlasting / constipatie onvolledige ontlasting bloed of slijm in ontlasting onverteerd voedsel in de ontlasting
te zwaar gevoel afwisselend in mijn lijf zachte en harde mentaal traag / ontlasting “mistig” beklemmend gezwollen gevoel op de handen / borststreek voeten bittere smaak te stijve in de mond gewrichten (bijv. bij het snurken ontwaken) te snel boos / geïrriteerd te vaak depressief / down hoofdpijn bovenop hoofd tinteling of verdoofd gevoel in armen of benen spierkrampen
te gespannen spieren te stijve gewrichten te gespannen stijve nek / schouders gevoel van brok in de keel pieptoon in de oren moeite met veranderingen moeite met beslissen galstenen
bloeddoorlopen ogen te droge / zanderige ogen wazig zicht
huiduitslag / eczeem
te zere / zwakke knieën knieën te koud stijve / pijnlijke onderrug geheugenproblemen haarverlies / uitdunning blaasontsteking te weinig blaascontrole pijnlijk/branderig gevoel bij het plassen te angstig / schrik te snel evenwichtsprobleem te laag libido
5/6
Praktijk Acure Vrouwenpagina. Vrouwen
gebruikt u de pil? nee / ja, voor: anticonceptie / ….
Is uw cyclus regelmatig?
nee / ja, de cyclus duurt gemiddeld ….... dagen, waarvan……. dagen ongesteld purperen of zwartachtig / donkerrood of helderrood / versrood / bleek gekleurd begint licht wordt daarna donker / begint donker word licht / lichtrood / donkerrood / met kleine stolsels / grote stolsels (zijn groter dan de nagel van de pink) / weinig / normale / grote hoeveelheid / begint met weinig daarna veel / begint stopt en begint weer / … ….… dagen met heftig bloedverlies (elke 2 uur verschonen) ….… dagen met normaal bloedverlies ….… dagen met weinig tot niets bloedverlies (inlegkruisjes) gestold bloed en klonters / troebel bloed / waterig bloed voor / tijdens / na de menstruatie / halverwege de cyclus
Bloed kleur meestal Menstruatiebloed
Verloop
Kwaliteit van het bloed De menstruatiepijn is het ergst Voorafgaand aan de menstruatie last van: Hoeveel dagen van tevoren beginnen deze klachten? De menstruatiepijn is
vermoeidheid / humeurigheid / huilerigheid / duizeligheid / hoofdpijn / …
De menstruatiepijn is
dof / scherp / op 1 plaats / meer met druk / minder met druk / tegelijk met stolsels / voelbaar in de rug / buik / … beter bij beweging / slechter bij beweging / beter met warmte
Afscheiding kleur consistentie geur
wit / geel / groenachtig / rood met wit / geel met pus en bloed (bij menopauze) waterig / dik Visachtige geur / leerachtige geur
Zwangerschap
Infertiliteit / miskraam voor 3 maanden / miskraam na 3 maanden / braken tijdens zwangerschap / …
Heeft u een miskraam of abortus gehad? IVF?
nee / ja,
keer
nee / ja,
keer en wanneer?
Bevalling Verloop?
makkelijk / moeilijk / kort / lang / spontaan / veel bloed verloren / opgewekte weeën / ingeknipt / keizersnede / tangverlossing / vacuümverlossing / …
Aantal bevallingen? Borstvoeding?
nee / ja
Menopauze Heeft u last van
sinds wanneer? moodswings / opvliegers / zoetaanvallen / transpiratie ’s nachts en / of overdag
6/6
