��������������������������������������������� ���������������������������������������������
����������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������������������������������������������������������������������������������������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ����������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
MUDr. Hana Skalická, CSc., a kolektiv
PØEDOPERAÈNÍ VYETØENÍ návody pro praxi Autorský kolektiv: prim. MUDr. Karel Køikava, CSc. Chirurgické odd. nemocnice Pelhøimov MUDr. Hana Skalická, CSc. Kardiologie Praha 9 doc. MUDr. Zdenìk Susa, CSc. II. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha prim. MUDr. Jan turma, CSc. ARO 3. LF UK a FN KV Praha prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. IKEM Praha Recenze: prim. MUDr. Ivan Herold, CSc. © Grada Publishing, a.s., 2007 Cover Photo © isifa.com., 2007 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2917. publikaci Odborný konzultant doc. MUDr. Jan Klíma, CSc. Odpovìdná redaktorka PhDr. Anna Monika Pokorná Sazba a zlom Blaena Posekaná Poèet stran 152 První vydání, Praha 2007 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a.s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod Názvy produktù, firem apod. pouité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøísluných vlastníkù, co není zvlátním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepím vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství ádné právní dùsledky. Vechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být ádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi roziøovány bez písemného souhlasu nakladatelství.
ISBN 978-80-247-1079-2 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6969-1 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011
Obsah Pøedmluva redakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Úvod (Skalická H.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1 Úvodní èást (turma J.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.1 Perioperaèní mortalita, morbidita základní pojmy, pøehled a úskalí posuzování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.2 Kardiovaskulární onemocnìní, indikátor kardiálního rizika . . . . . 18 2 Spoleèné aspekty pøedoperaèního období (turma J., Skalická H.) 2.1 Faktor èasu urgentní výkon verzus plánovaná operace . . . . 2.2 Vìk a operaèní výkon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Funkèní zdatnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Výiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Lékové interakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Infekce dýchacích cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
21 21 23 28 29 30 31
3 Interní péèe o nemocného v pøedoperaèním období (Skalická H.) . . . 33 3.1 Základní pøedoperaèní vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3.2 Vlastní klinické vyetøení obvykle 1 a 4 týdny pøed výkonem . . . 33 4 Nemocný s kardiálním onemocnìním a potøeba operace (Skalická H.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Kardiologie, vyetøovací metody v rámci pøedoperaèní pøípravy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 Algoritmus pøedoperaèní pøípravy kardiakù . . 4.2 Vybrané klinické formy kardiálních onemocnìní vyadující individuální pøístup v pøedoperaèní pøípravì 4.2.1 Nemocní s ischemickou chorobou srdeèní . . . 4.2.2 Nemocní s anginou pectoris . . . . . . . . . . 4.3 Hypertenze a plánovaný chirurgický výkon . . . . . . 4.4 Chlopenní vady a operaèní výkon . . . . . . . . . . . . 4.5 Dalí kardiovaskulání choroby v pøedoperaèní pøípravì
. . . . . . . 35 . . . . . . . 36 . . . . . . . 38 . . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
47 47 50 52 58 62
5 Pneumologie (Susa Z.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Pneumologické vyetøení v rámci pøedoperaèní pøípravy . . 5.1.1 Indikace pomocných vyetøení z oblasti pneumologie 5.1.2 Pøedoperaèní vyetøení pøed plicní resekcí . . . . . . 5.2 Vybrané klinické formy plicních onemocnìní . . . . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
66 66 67 69 70
6 Nefrologie pøedoperaèní pøíprava (Teplan V.) . . . . . . . . 6.1 Vyetøení nemocných v rámci pøedoperaèní pøípravy s ohledem na onemocnìní ledvin . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 Vyetøení moèi a moèového sedimentu . . . . . . . 6.1.2 Vyetøení funkce ledvin . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Pøedoperaèní pøíprava u nemocných se sníenou funkcí ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Pøedoperaèní pøíprava nemocných v dialyzaèním programu
. . . . . 84 . . . . . 85
7 Vybraná interní problematika (Skalická H.) 7.1 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . 7.2 Poznámky z gastroenterologie . . . . . 7.3 Hematologie a operaèní výkon . . . . . 7.4 Profylaxe infekèních onemocnìní . . . . 7.5 Onkologický a geriatrický nemocný . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . 74 . . . . . 74 . . . . . 75 . . . . . 80
. . . . . .
. . . . . .
8 Prevence tromboembolické nemoci, antikoagulaèní terapie a operaèní výkon (Skalická H., turma J.) . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Riziko tromboembolických komplikací (TEN) . . . . . . . . . . 8.2 Chronická antikoagulaèní léèba a pøíprava k výkonu . . . . . . . 8.2.1 Chronická antikoagulaèní léèba v lékaøské praxi . . . . . 8.2.2 Úprava antikoagulaèní terapie pøed výkonem . . . . . . 8.2.3 Chirurgické výkony bez nutnosti pøeruit antikoagulaèní léèbu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4 Nezbytné pøeruení antikoagulaèní terapie . . . . . . . . 8.3 Profylaktické podávání nízkomolekulárního heparinu nebo frakcionovaného heparinu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Minimum anesteziologie pro lékaøe neanesteziologa (turma J.) . 9.1 Základní pojmy oboru anesteziologie a resuscitace . . . . . . . 9.2 Úloha anesteziologa pøed vlastním výkonem . . . . . . . . . . 9.2.1 Pøedanestetické vyetøení anesteziologem . . . . . . . 9.2.2 Anestezie jako souèást operaèního výkonu . . . . . . . 9.2.3 Poznámka týkající se ambulantnì a semiambulantnì provádìných výkonù . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Co oèekává anesteziolog od pøedoperaèního vyetøení . . . . . 9.4 Anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.1 Vedení celkové anestezie pouívaná anestetika . . . 9.4.2 Anestezie regionální . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.3 Vztah celkové anestezie a regionální anestezie . . . . . 9.4.4 Kombinovaná anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5 Právní rizika práce anesteziologa . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
89 89 90 91 91 92
. . . . .
. . . . .
93 94 94 94 95
. . 95 . . 96 . . 98
. . . . .
. . . . .
100 100 100 101 104
. . . . . . . .
. . . . . . . .
107 107 109 111 116 118 119 119
10 Chirurgický výkon a pøedoperaèní pøíprava (Køikava K.) . . . 10.1 Chirurg ve vztahu k interní pøedoperaèní pøípravì . . . . . . 10.2 Chirurgický výkon s odhadem míry operaèního rizika . . . . 10.2.1 Co jsou výkony s obecnì nízkým operaèním rizikem 10.2.2 Výkony se støedním operaèním rizikem . . . . . . . 10.2.3 Operaèní výkony s vysokým rizikem . . . . . . . . . 10.2.4 Polytraumata zvlátní riziková skupina . . . . . . . 10.3 Souèasná chirurgie a charakter provádìných výkonù . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
122 122 123 123 124 125 126 127
11 Tabulky rozhodovací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 11.1 Souhrn pøipojených tabulek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 12 Dodatky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Pouèení pacienta pøed anestezií . . . . . . 12.2 Informovaný souhlas pacienta . . . . . . . 12.3 Informovaný souhlas zákonného zástupce
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
Pøíloha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pøehled tabulek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doporuèený postup vyetøení pøed diagnostickými nebo léèebnými výkony operaèní i neoperaèní povahy s poadavkem anesteziologické péèe (tzv. pøedanestetické vyetøení provádìné anesteziologem) . . . . Vyetøení dìtského pacienta pøed výkonem v celkové anestezii . . . .
. . . .
136 136 138 140
. 142 . 142 . 143 . 146
Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
8
Pøedoperaèní vyetøení návody pro praxi
Pøedmluva redakce Váený ètenáøi, dostává se Vám do rukou publikace, kterou zdravotnická redakce povaovala za nezbytnou pro existenci øady nejednotných názorù, postupù a informací, týkajících se pøedevím odhadu rizika operaèních výkonù. O zpracování dané problematiky jsme usilovali delí dobu, bohuel se vak nenael nikdo, kdo by námi hozenou rukavici zvedl. O to vìtí dík patøí MUDr. Hanì Skalické, CSc., která se tohoto nelehkého úkolu ujala. Nemení dík patøí té jejím spoluautorùm, kteøí se podíleli na jednotlivých èástech publikace. Kniha vznikala postupnì a s patøiènou rozvahou. Teprve pøi shromaïování odborných podkladù jsme si vichni uvìdomili, jak obtíné je téma zpracovat, takovou publikaci vytvoøit a kolik je moných názorù èi úhlù pohledu. Nakonec jsme podpoøili autorský kolektiv v takovém øeení dané problematiky, které se Vám právì dostává do rukou. Moná se nìkomu z Vás bude tato kniha zdát pøíli struèná, jinému naopak podrobná. Ale i to pøedstavuje urèitý názor a mùe být odrazem toho, zda je Vám tato problematika blízká èi naopak
Tato publikace nech Vám poskytne pøi volbì pøedoperaèního vyetøení podklady a návody pro Vae rozhodování. A pokud Vás její studium pøimìlo k zamylení nebo otázkám, pak urèitì kniha splnila svùj úèel. Vae zdravotnická redakce
Úvod
9
Úvod Sepsání této publikace vyplynulo z potøeby praktických a dalích ambulantních lékaøù, od kterých se vyaduje pøedoperaèní vyetøení pøed vìtinou plánovaných výkonù. Lékaøi chirurgických oborù, invazivních metod a léèebných nebo diagnostických pøedkládají obvykle praktickým lékaøùm své specifické poadavky, èasto bez individuálního rozliení, které by odpovídalo rozsahem plánovanému výkonu. V poslední dobì narùstá poèet výkonù u pacientù vyího vìku, èasto polymorbidních, mìní se rizika a chybí odborné propojení mezi vemi lékaøi, podílejícími se na tomto spoleèném procesu pøípravì nemocného k výkonu. Nedostatek je i spoleèných odborných publikací. V prostøedí nemocnice a u akutních pøípadù je situace jiná, existuje zde i jiné odborné zázemí. Jako nemocnièní lékaøkardiolog jsem øadu let vykonávala funkci konziliáøe, k ní patøila i pøíprava nemocných k operaci. Ne vdy byla situace jasná a je tøeba velice peèlivé rozvahy, co je pro nemocného skuteèným pøínosem a co nejmením rizikem. Chirurgická operace nemùe probìhnout bez odpovídající anestezie a práce anesteziologa záleí na klinickém stavu pacienta. Anesteziolog pøebírá informace o stavu nemocného od lékaøù rùzných odborností, z terénu vak zejména od praktických lékaøù. Do publikace nebyla zaøazena problematika urgentních stavù ani pøíprava k tìmto výkonùm, nebo se svou povahou lií od plánované pøípravy. Pøedmìtem není ani vlastní peroperaèní a pooperaèní péèe. Plánovaná pøíprava, na ni je o nìco více èasu, zahrnuje jiné spektrum vyetøovacích postupù, je nároèná na odbornou rozvahu lékaøe, který za pøípravu zodpovídá. Pøedkládáme tøi samostatné celky: Chirurgický celek postoj chirurga k øeení konkrétních, rùznì nároèných výkonù, pøedstavujících svou povahou rùzné riziko pro pacienta. Anesteziologický celek anesteziolog je pøi pøevzetí nemocného pøímo závislý na provedených vyetøeních a zejména aktuálním klinickém zhodnocení stavu pacienta. Tato èást pøináí aktuální informace pro lékaøe neanesteziology. Mìla by rozíøit znalosti o nových pøístupech a monostech anestezie a pomoci pochopit, co je tøeba anesteziologovi sdìlit, aby jeho podíl na riziku mohl být minimalizován. Obecná a interní èást je kontroverzní, protoe nemùe nahradit uèebnici vnitøního lékaøství a nemùe být ani jejím zmenením. Dùvodem je iroké spektrum nemocných s rùzným vývojovým stupnìm onemocnìní, podstupujících rozdílné chirurgické nebo invazivní diagnostické nebo terapeutické
10
Pøedoperaèní vyetøení návody pro praxi
výkony od ambulantních, málo komplikovaných, a po rozsáhlé výkony ortopedické, neurochirurgické nebo kardiochirurgické. Není moné popsat oddìlenì vechny klinické stavy, proto pøi øazení a náplni jednotlivých kapitol bylo zvoleno jako hlavní kritérium ohroení nemocného na ivotì. Dominující je problematika kardiální, nebo pøedevím stav koronárního øeèitì ovlivòuje podstatnì mortalitu nemocných v souvislosti s chirurgickým výkonem. Vyetøení respiraèních a renálních funkcí mùe být zásadní pro pøíznivé ovlivnìní èasto se vyskytujících komplikací v dobì výkonu, ale i v pooperaèní péèi. Doplòující jsou informace o infekèní profylaxi a prevenci tromboembolické nemoci, které z vìtí èásti pøecházejí do anesteziologické problematiky a peroperaèní a pooperaèní péèe. Ke vem interním kapitolám je tøeba pøihlíet jako na obsahovì upravenou èást tak, aby byl zohlednìn moný vztah ke komplikacím operaèních výkonù. Potøebná znalost tìchto komplikací je podkladem pro správné sestavení vyetøovacího programu a provedení diagnostických opatøení, vedoucích k minimalizaci moných nepøíznivých dùsledkù operací. Základem je vdy klinické vyetøení nemocného. Rozsah dalích vyetøení je sloitou otázkou, na ni není vdy jednotná odpovìï. Z klinické praxe je známo, e se mohou liit poadavky na vyetøení tého výkonu na rùzných chirurgických pracovitích, mohou se liit i poadavky anesteziologa. Orientaèním pomocníkem nutných vyetøení by mohly být pøiloené rozhodovací tabulky zohledòující vìk nemocného, charakter plánovaného výkonu i pøítomná pøidruená onemocnìní. Pøidruená onemocnìní se pohybují v souhrnu tøí rovin kardiální, pulmonální a nefrologické zatìující nejvíce mortalitu a morbiditu nemocných podstupujících chirurgický výkon. Zdánlivì chybìjící pasáe týkající se nemocných s konkrétním onemocnìním pøesahují rámec monosti obecnìjího sdìlení, v nìm jsme se snaili upozornit na rozvahu lékaøe v procesu plánovaného výkonu a neopomenutelná vyetøení minimalizující riziko pro nemocného. Nebylo moné zahrnout ani nejnovìjí závìry a kazuistiky posledních let, publikované zejména v anesteziologických èasopisech. Tyto práce vìtinou upozoròují na problém, jeho øeení je otázkou potvrzení èi vyvrácení, a stává se pøedmìtem sledování. Teprve jejich závìry se mohou stát obecnými doporuèeními. Hana Skalická
Úvodní èást
1
Úvodní èást
1.1
Perioperaèní mortalita, morbidita základní pojmy, pøehled a úskalí posuzování
11
Problematika morbidity a mortality v souvislosti s anestezií a operaèním výkonem je systematicky sledována od poloviny minulého století. Beecher a Todd (1) uveøejnili v r. 1954 studii zahrnující 599 548 operaèních výkonù provedených v 10 univerzitních nemocnicích v USA. Celková mortalita souboru (úmrtnost bìhem pobytu v nemocnici) èinila 1,33 % (7977 pacientù), pøièem letalita vztaená k anestezii èinila 0,064 %, tj. 6,4 úmrtí na 10 000 anestezií. Od té doby byla provedena øada studií, jejich srovnání je vak velmi obtíné vzhledem k nejednotným charakteristikám souborù i sledovaným parametrùm. Navíc poèty nehod pøi anestezii jsou neúplné, zvlátì v situacích, kdy by mohly mít soudní dohru. Keenan a Boyan sledovali výskyt srdeèní zástavy a jejích pøíèin v odstupu esti let s prokazatelným signifikantním poklesem (2, 3). Komplikace a úmrtí ve spojení s anestezií na èeských pracovitích publikovali Èerný a kol. (4) a Cvachovec a kol. (5, 6). Výsledky odpovídají datùm publikovaným v zahranièí. V souèasnosti je zveøejnìný statistický údaj úmrtnosti v souvislosti s anestezií ménì ne 0,01 % (tj. jedno úmrtí na 10 000 podaných anestezií). V ÈR je sledována mortalita jako mors in tabula (MIT) a v období 24 hodin po operaci. Poslední údaj za rok 2004 hovoøí o 196 MIT (0,024 %) a 783 úmrtích do 24 hodin (0,094 %) po operaèním výkonu provedeném v anestezii (celkové i regionální). Úmrtnost (mortalita) není jednoznaènì definovaná: úmrtí celková, úmrtí, kde je anestezie pøispívajícím faktorem, úmrtí, která jsou dávána do souvislosti pouze s anestezií. Podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky Èeské republiky (ÚZIS) bylo v roce 2005 podáno v Èeské republice celkem 833 028 anestezií, co je ve srovnání s rokem 2004 setrvalý stav. Blií specifikace anesteziologické péèe v ÈR v r. 2004 viz tab. 1.1. Morbidita v souvislosti s anestezií se pohybuje od trvalé invalidity a po krátkodobé obtíe bez dlouhodobých následkù, kdy je anestezie pouze pøispívajícím faktorem, nebo které jsou dávány do souvislosti pouze se zpùsobem nebo vedením anestezie (tab. 1.2 a 1.3).
12
Pøedoperaèní vyetøení návody pro praxi
Tab. 1.1 Výbìr ze statistiky oboru anesteziologie a resuscitace ÈR 2004 Celkem anestezií Regionální anestezie
833 028 121 681
100,0 % 14,6 %
Ambulantnì Výkon trvající déle ne 2 hodiny Bìhem ÚPS vìk do 15 let vìk nad 70 let
7270 122 582 96 735 84 053 118 818
18,7 % 14,7 % 11,6 % 10,0 % 14,3 %
ÚPS ústavní pohotovostní sluba
Tab. 1.2 Pøedpokládaná incidence komplikací celkové anestezie podle Jenkinse a Barkera (10) Letalita a morbidita Celková úmrtnost (30 dnù)
Incidence
Poèet na 10 000 výkonù
Poznámky
~1:200 (plánovaný výkon) 50 ~1:40 (urgentní výkon) 250 ~x2 (60 79 let) ~x5 (8089 let) ~x7 (90 let) Smrt ~1:50 000 (souvislost s ane0,2 v souvislosti stezií) 0,1 ~1:100 000 (skupina ASA I s anestezií a II) Srdeèní 1:10 000 1:20 000 (celková 0,51,0 mortalita zástava anestezie) 3 ~1:15 000 ~1:3000 (místní anestezie) 7 a 1:150 000 ~1:1500 (spinální: 25 % smrtelná) Recidiva AIM ~1:20 (03 mìsíce po IM) 500 ~1:40 (46 mìsícù po IM) 250 Respiraèní ~1:3000 3 x 4 u urgentních výkonù komplikace, x 3 u porodnických aspirace ~1:60 000 smrtelná 0,16 výkonù pøi celkové anestezii Pooperaèní ~1:4 (trvání 1 týden) 500 regionální anestezie kognitivní ~1:10 (trvání 3 mìsíce) 1000 celková anestezie dysfunkce ~1:100 (trvalá) 100 (60 let)
Úvodní èást
Letalita a morbidita Pooperaèní zmatenost
Incidence
Poèet na 10 000 výkonù
Ospalost
~1:7 (celková anestezie) a 1:2 u seniorù se zlomeninou krèku femuru ~1:2
5000
Závratì
~1:5
2000
Bolest hlavy CVA pøi karotické endarterektomii (CVA + smrt) Invalidizující CVA + smrt Bdìlost s bolestí
~1:5 ~1:15 (CVP symptomatická) ~1:25 (CVP asymptomatická)
2000 700 400
~1:50
200
1400 5000
~1:3000
3
~1:300 ~1:10 000 ~1:125 000 ~1:100 (kardiochirurgie) Bolest po vel- ~1:3 (støední) kých výko~1:10 (tìká) nech ambu~1:2 lantní chirurgie Pooperaèní ~1:4 nauzea a zvracení (PONV) Bolest v krku ~1:2 (tracheální intubace) ~1:5 (LMA laryngeální maska) ~1:10 (oblièejová maska)
30 1 0,08 100 3000 1000 5000
bez bolesti Anafylaxe Ztráta vidìní
2500
5000 2000 1000
13
Poznámky x3 >75 let x3 vyadují-li intenzivní péèi ambulantní chirurgie ambulantní chirurgie
2/3 s neuromuskulární blokádou 1/3 bez neuromuskulární blokády
2/3 nauzea, 1/3 zvracení, eny:mui 3:1
14
Pøedoperaèní vyetøení návody pro praxi
Letalita a morbidita Pokození chrupu vyadující stomat. intervenci, vechna zubní pokození, vechna ústní poranìní v souvislosti s tracheální intubací Poranìní periferního nervu (celková anestezie) Tromboflebitida
Komplikace periferní arteriální kanylace Perforace plicní tepny
Incidence
Poèet na 10 000 výkonù
~1:5000
2
~1:100
100
~1:20
500
~1:300 (ulnární neuropatie) ~1:1000 (ostatní nervy)
30 10
~12:20 (látky ve vodì rozpustné)
500 1000
~1:4 (látky rozpustné v propylenglykolu) < 1:100 (trvalé)
2500
~1:2000
Poznámky
< 100
5
CVA cerebrovascular accident, cévní mozková pøíhoda
Tab. 1.3 Pøedpokládaná incidence komplikací regionální anestezie podle Jenkinse a Barkera (11) Mortalita a morbidita
Incidence
Paraplegie
~1:100 000
Epidurální hematom
~1:150 000 (ED) ~1:200 000 (SAB)
Poèet na 10 000 Poznámka výkonù 0,1 ~1:1 000 000 (spontánní) ~1:14 000 (USA) ~1:2 250 000 (Evropa) ~1:10 000 (spontánní) 0,07 0,05
Úvodní èást
Mortalita a morbidita
Incidence
Epidurální 1:2000 1:7500 absces Pøechodné 1:10001:10 000 (ED) neurologické 1:125-1:2500 (SAB) komplikace Pøechodné koøenové drádìní (SAB) Srdeèní zástava
Postpunkèní bolest hlavy
Bolesti zad Poruchy moèení Pneumotorax Systémová toxicita místních anestetik Centrální køeèe
a 1:3 pøi uití hyperbarického lidokainu a mepivakainu
Poèet na 10 000 výkonù 0,75,0
Poznámka
110 (ED) 480 (SAB) 3000
~1:1500 (SAB) 5 (SAB) ~1:3000 (místní anestezie 3 (LA) infiltraèní) ~1:10 000 (ED) 1 (ED) ~1:10 000 (regionální ane1 (RA) stezie) ~1:100 100 80 % po nechtìné punkci ~1:10 (ambulantní anestezie) dury, krevní záplata má 70100 % okamitý úspìch, ale bolesti se opakují ve 3050 % < 1 h trvání výkonu ~ 20 % 2000 srovnatelné u celkové < 4 h trvání výkonu ~ 50 % 5000 i místní anestezie ~1:50 200 ~1:20 (supraklavikulární bloky) ~1:10 000 (ED) ~1:1500 regionální bloky
500
~1:4000 (i.v. regionální anestezie) ~1:500 (brachiální plexus) 1:2501:20 000
2,5
Oèní blokády Retrobulbární ~1:700 krvácení
1 7
20 0,540 15
axilární blok ~1:1000 supraklavikulární ~1:125
15
16
Pøedoperaèní vyetøení návody pro praxi
Mortalita a morbidita Anestezie mozkového kmene Perforace bulbu Pøechodná ptóza víèka po oèním bloku Diplopie pøechodná po oèním bloku
Poèet na 10 000 výkonù 1
Incidence ~1:10 000 ~1:2 a 24 h
5000
~1:5 a 1 mìsíc
2000
870 %
Poznámka
8007000
ED epidurální (anestezie), SAB subarachnoidální blok, LA lokální anestezie (infiltraèní), ED epidurální (anestezie), RA regionální anestezie (svodná)
Epidemiologický termín operaèní mortalita je vztahem mezi poètem úmrtí v souvislosti s operaèním výkonem a anestezií na stranì jedné a poètem obyvatel na stranì druhé. Operaèní letalita je z hlediska epidemiologické terminologie charakterizována jako poèet zemøelých v definovaném èasovém intervalu per- a pooperaèním (obyèejnì 48 hodin, dle ÚZIS 24 hodin) k poètu osob podrobených operaènímu výkonu provedenému v celkové nebo místní anestezii. Bìnì uívaný termín operaèní mortalita je tedy èasto ne zcela správný. Operaèní riziko je vztahem mezi operaèním výkonem a anestezií na jedné stranì oproti vzniku perioperaèních závaných komplikací, popøípadì perioperaèní úmrtností, na stranì druhé. Operaèní riziko je vztahováno buï k jednotlivým komplikujícím onemocnìním, jako napøíklad Goldmanova klasifikace (tab. 1.4) (8) nebo k fyzickému stavu nemocného (Vacanti) (9), Marx (10) (tab. 1.5 a 1.6). Tab. 1.4 Schéma predikce kardiálních perioperaèních komplikací podle Goldmana Rizikový faktor Zvýená náplò krèních il, 3. ozva IM v posledních 6 mìsících
%
Smrtelné srdeèní komplikace
%
11
ivot ohroující, ne vak smrtelné komplikace 5/35
14
7/35
20
10
3/22
13,6
5/22
22,7
Poèet bodù
Úvodní èást
Rizikový faktor Ne-sinusový rytmus, síòové extrasystoly Více ne 5 komorových extrasystol Vìk více ne 70 let Neodkladný operaèní výkon Celkový patný interní stav* Nitrobøiní, nitrohrudní výkon, výkon na aortì
17
%
Smrtelné srdeèní komplikace
%
7
ivot ohroující, ne vak smrtelné komplikace 11/112
9,82
10/112
8,9
7
7/44
9,82
6/44
13,6
5 4
19/324 16/197
5,8 8,1
16/324 10/197
4,9 5,0
3
25/362
6,9
13/362
3,6
3
32/437
3,7
11/437
2,5
Poèet bodù
* Celkovì patný interní stav je definován jako PaO2 < 8,0 kPa, nebo PaCO2 > 6,7 kPa, kalium 3,0 mmol.l-1, bikarbonát < 20 mmol.l-1, urea >18 mmol.l-1 nebo kreatinin > 240 µmol/l. abnormální aspartáttransamináza, známky chronického onemocnìní jater, upoutání na lùko z nekardiálních pøíèin.
Tab. 1.5 Vztah celkové operaèní mortality k pøedoperaèní klasifikaci fyzického stavu podle ASA Vacanti et al. 1970 PS ASA I II III IV V
Operaèní mortalita 1 : 1179 1 : 371 1 : 55 1 : 13 1 : 11
% 0,084 0,27 1,8 7,7 9,1
Tab. 1.6 Vztah celkové operaèní úmrtnosti k pøedoperaèní klasifikaci fyzického stavu podle ASA Marx et al. 1973 PS ASA I II III IV V
Operaèní mortalita 1 : 1665 1 : 212 1 : 23 1:4 1:2
% 0,06 0,47 4,34 25,0 50,0
18
* Pøedoperaèní vyetøení návody pro praxi
Zvlátní kategorií mortality ve vztahu k anestezii jsou mateøská úmrtí. Patøí do kategorie tzv. pøímé mateøské úmrtnosti. V Èeské republice podléhá mateøské úmrtí povinnému hláení. Ve Velké Británii je mateøská úmrtnost sledována v tøíletých intervalech od roku 1952 (CEMD Confidential Enquiry into Maternal Death nyní CEMACH Confidential Enquiry into Maternal and Child Health). V posledním publikovaném období (20002002) bylo zaznamenáno cca 1 999 000 tìhotenství, ze kterých bylo 425 000 (tj. 21%) ukonèeno Císaøským øezem. Z tìchto císaøských øezù bylo 80 % provedeno v regionální anestezii. Ze sedmi zaznamenaných mateøských úmrtí, kde anestezie byla v pøímé souvislosti s úmrtím, ádné nebylo v souvislosti s regionální anestezií. Tab. 1.7 Odhadovaná mateøská úmrtnost v pøímé souvislosti s anestezií (Confidential Enquiry into Maternal Death www.cemach.org.uk). Údaje za léta 19641984 Anglie a Wales, 19822002 Spojené království. Tìhotenství Období
19641966 19821984 20002002
1.2
(n)
2 600 000 1 884 000 1 997 000
Sectio Caesarea (SC) (n)
(%)
88 000 3,4 190 000 10,1 425 000 21,0
Úmrtí Úmrtí Úmrtí v souvisv souvis- v souvis- losti s anelosti s ane- losti s ane- stezií na stezií stezií (SC) 100 000 SC
50 19 7
32 11 4
36 6 1
Kardiovaskulární onemocnìní, indikátor kardiálního rizika
Zvlátní pozornost z hlediska perioperaèní morbidity a letality je vìnována v dùsledku narùstající incidence kardiovaskulárních chorob, pacientùm s tímto onemocnìním. Obecný trend svìdèí o vzrùstající nároènosti operaèních výkonù u pacientù s významnou kardiální komorbiditou, zejména pak s ischemickou chorobou srdeèní. Nejèastìji zmiòovaným prognostickým indikátorem je Index kardiálního rizika (Cardiac Risk Index) publikovaný v r. 1977 Goldmanem (8) a spolupracovníky. Predikce kardiálních perioperaèních komplikací podle Goldmana je zaloena na retrospektivní analýze 1001 pacientù starích 40 let, kteøí byli podrobeni velkému nekardiochirurgickému operaènímu výkonu. Bylo stanoveno devìt pøedoperaèních rizikových faktorù, které byly dány do vztahu k výskytu závaných kardiálních pøíhod (jako infarkt myokardu, plicní edém, komorová tachykardie). Z poètu 1001 pacientù mìlo 58 (tj. 5,8 %) kardiální komplikace, èitatel zlomku vyjadøuje poèet nemocných s komplikací, jmenovatel poèet pacientù
Úvodní èást
19
s daným rizikovým faktorem. Devatenáct pacientù ze souboru zemøelo v dùsledku kardiálních komplikací. Tab. 1.8 Klasifikace rizika kardiálních komplikací podle Goldmana Tøída I II III IV Celkem
Pacienti s komplikacemi 5/537 21/316 18/130 14/18 58/1001
Bodové rozmezí 05 612 1325 26 a více
Kardiální komplikace (%) 1 7 14 78 6
Tab. 1.9 Klasifikace kardiálního rizika podle Goldmana mortalita Tøída
Body
I II III IV
05 612 1325 2653
ivot ohroující komplikace (%) 0,7 5 11 22
Mortalita (%) 0,2 1,5 2,3 56,0
Poslední revizi Goldmanova schématu provedli Lee a spolupracovníci (12). Uvádìjí est nezávislých pøedpovìdních faktorù vzniku kardiálních komplikací u pacientù podstupujících nekardiální operaèní výkon: vysoce rizikové operace (velké cévní výkony, nitrohrudní výkony, výkony v horní polovinì bøicha), ICHS v anamnéze, mìstnavé srdeèní selhání v anamnéze, mozkové cévní onemocnìní v anamnéze, diabetes mellitus léèený inzulinem, pøedoperaèní hodnota sérového kreatininu 170 µmol/l. Tab. 1.10 Klasifikace ASA
Skupina I II
Klasifikace fyzického stavu pacienta podle ASA (Amerièan Society of Anesthesiologists) Fyzický stav stav chronického Pøíklady onemocnìní zdravá osoba bez chronického onemocnìní pacient s mírnou formou chronic- kompenzovaná hypertenze, stabilikého onemocnìní zovaný diabetes mellitus
20
Pøedoperaèní vyetøení návody pro praxi
Skupina III IV V E
Klasifikace fyzického stavu pacienta podle ASA (Amerièan Society of Anesthesiologists) Fyzický stav stav chronického Pøíklady onemocnìní závaná, kompenzovaná forma chronická ICHS, stabilní AP, CHOPN onemocnìní kompenzovaná respiraèní insuficience dekompenzovaná forma chronic- pokroèilá forma srdeèního, renálního, kého onemocnìní pulmonálního selhávání moribundní nemocný, u nìho nelze oèekávat 24hodinové pøeití bez ohledu na operaci ano èi ne oznaèení pro neodkladné výkony
Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anaesthesia and surgery. Ann Surg 1954, 2, 140. Keenan RL, Boyan CP. Cardiac arrest due to anesthesia: A study of incidence and cause. JAMA, 1985, 253, 2373. Keenan RL, Boyan CP. Decreasing frequency of anesthetic cardiac arrests. J Clin Anesth, 1991, 3, 354357. Èerný V., Urbancová K., Suchý T. Komplikace spojené s anestezií analýza 55 679 anestezií ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové v období 1999 2001. Anest Intenziv Med, 15, 2004, 3, 113124. Cvachovec K., Filaun M. Úmrtí v prùbìhu operací a v pooperaèním období 155 260 anestezií v praské Fakultní nemocnici v Motole v letech 1999 2003. Anest. Intenziv. Med., 15, 2004, 5, 285290. Cvachovec K. Anesteziologická péèe a její bezpeènost. In Pafko P. et al. Causae mortis v chirurgii na pøelomu tisíciletí. Galén, Praha 2005. ÚZIS ÈR Maková E., Drábková J. Statistika oboru anesteziologie a resuscitace, ARO, KAR, Èeská republika 2004. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial Index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med, 1977, 297, 848. Vacanti CJ., VanHouten RJ., Hill RC. A statistical analysis of the relationship of physical status to postoperative mortality in 68 388 cases. Anesth Analg 1970, 49, 564. Marx GH, Matteo CV, Orkin LR. Computer analysis of post anesthetic deaths. Anestesiology, 1973, 39, 54. Jenkins K., Baker AB. Consent and anaesthetic risk. Anaesthesia 2003; 58: 962984. Lee TH., Marcantonio ER., Mangione CM., et al. Derivation and Prospective Validation of Simple Index for Prediction of Cardiac Risk of Major Noncardiac Surgery Circulation 1999, 100: 10431049.