INFO - FORMULIER SPEELPLEIN KATAPULT Gelieve dit formulier in te vullen. Gelieve in deel I de algemene gegevens in te vullen die nodig zijn voor de inschrijving, inschrijving de noodgevallen en het fiscale attest. attest In deel II gelieve de medische gegevens van het kind in te vullen. atapult tijdens de openingsdagen of u kan dit U kan dit formulier afgeven op het speelplein Katapult formulier bezorgen aan de dienst vrijetijd, Markt 7A, 3080 Tervuren. Mailen mag ook naar
[email protected].
Datum : ____/____/_____
DEEL I ALGEMENE INFO Identiteit en gegvens van het kind Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Geboortedatum en –plaats : ................................................................................................ ................................ ..................................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ ....................................................... School : ................................................................ ................................................................................................ ...................................................... Moedertaal : ................................................................................................................................ ................................ .............................................. Gegevens van ouder/voogd Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................ ................................................................................................ ........................................................ 1 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 2 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 3 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... : ................................................................ ................................................................................................ ............................................................. Gegevens vens voor het fiscaal attest Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ .......................................................
Deel II: medische fiche zie omzijde
DEEL II MEDISCHE GEGEVENS Naam en tel. van uw huisarts : .................................................................................................................. Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen ( die van belang zijn ) : .......................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Lijdt het kind aan : suikerziekte - astma - hartkwaal - epilepsie - huidaandoening? Werd het kind gevaccineerd tegen klem ( tetanus ) ja - neen ? Zo ja, wanneer? .................................................................................................................................................................... Is het kind gevoelig of allergisch voor : geneesmiddelen ? ja – neen ? Zo ja, welke : ....................................................................................... bepaalde stoffen of geneesmiddelen ? ja - neen ? Zo ja, welke : ......................................................... Komt bedwateren nog voor ? ja - neen – soms Is je kind vlug moe ? ja - neen Is je kind gemakkelijk verkouden ? ja - neen Kan het deelnemen aan sport (inbegrepen baden) en spel afgestemd op zijn leeftijd ? ja- neen Moet het kind tijdens het vakantieverblijf geneesmiddelen innemen ? ja - neen. Zo ja, welke, hoe dikwijls en hoeveel : ...................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Andere inlichtingen betreffende uw kind waarop u onze aandacht wil vestigen : .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
Naam en Handtekening :
Dank u voor uw medewerking !! Gelieve hieronder een strookje van uw kind te plakken ?
INFO - FORMULIER SPEELPLEIN KATAPULT Gelieve dit formulier in te vullen. Gelieve in deel I de algemene gegevens in te vullen die nodig zijn voor de inschrijving, inschrijving de noodgevallen en het fiscale attest. attest In deel II gelieve de medische gegevens van het kind in te vullen. atapult tijdens de openingsdagen of u kan dit U kan dit formulier afgeven op het speelplein Katapult formulier bezorgen aan de dienst vrijetijd, Markt 7A, 3080 Tervuren. Mailen mag ook naar
[email protected].
Datum : ____/____/_____
DEEL I ALGEMENE INFO Identiteit en gegvens van het kind Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Geboortedatum en –plaats : ................................................................................................ ................................ ..................................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ ....................................................... School : ................................................................ ................................................................................................ ...................................................... Moedertaal : ................................................................................................................................ ................................ .............................................. Gegevens van ouder/voogd Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................ ................................................................................................ ........................................................ 1 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 2 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 3 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... : ................................................................ ................................................................................................ ............................................................. Gegevens vens voor het fiscaal attest Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ .......................................................
Deel II: medische fiche zie omzijde
DEEL II MEDISCHE GEGEVENS Naam en tel. van uw huisarts : .................................................................................................................. Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen ( die van belang zijn ) : .......................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Lijdt het kind aan : suikerziekte - astma - hartkwaal - epilepsie - huidaandoening? Werd het kind gevaccineerd tegen klem ( tetanus ) ja - neen ? Zo ja, wanneer? .................................................................................................................................................................... Is het kind gevoelig of allergisch voor : geneesmiddelen ? ja – neen ? Zo ja, welke : ....................................................................................... bepaalde stoffen of geneesmiddelen ? ja - neen ? Zo ja, welke : ......................................................... Komt bedwateren nog voor ? ja - neen – soms Is je kind vlug moe ? ja - neen Is je kind gemakkelijk verkouden ? ja - neen Kan het deelnemen aan sport (inbegrepen baden) en spel afgestemd op zijn leeftijd ? ja- neen Moet het kind tijdens het vakantieverblijf geneesmiddelen innemen ? ja - neen. Zo ja, welke, hoe dikwijls en hoeveel : ...................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Andere inlichtingen betreffende uw kind waarop u onze aandacht wil vestigen : .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
Naam en Handtekening :
Dank u voor uw medewerking !! Gelieve hieronder een strookje van uw kind te plakken ?
INFO - FORMULIER SPEELPLEIN KATAPULT Gelieve dit formulier in te vullen. Gelieve in deel I de algemene gegevens in te vullen die nodig zijn voor de inschrijving, inschrijving de noodgevallen en het fiscale attest. attest In deel II gelieve de medische gegevens van het kind in te vullen. atapult tijdens de openingsdagen of u kan dit U kan dit formulier afgeven op het speelplein Katapult formulier bezorgen aan de dienst vrijetijd, Markt 7A, 3080 Tervuren. Mailen mag ook naar
[email protected].
Datum : ____/____/_____
DEEL I ALGEMENE INFO Identiteit en gegvens van het kind Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Geboortedatum en –plaats : ................................................................................................ ................................ ..................................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ ....................................................... School : ................................................................ ................................................................................................ ...................................................... Moedertaal : ................................................................................................................................ ................................ .............................................. Gegevens van ouder/voogd Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................ ................................................................................................ ........................................................ 1 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 2 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 3 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... : ................................................................ ................................................................................................ ............................................................. Gegevens vens voor het fiscaal attest Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ .......................................................
Deel II: medische fiche zie omzijde
DEEL II MEDISCHE GEGEVENS Naam en tel. van uw huisarts : .................................................................................................................. Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen ( die van belang zijn ) : .......................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Lijdt het kind aan : suikerziekte - astma - hartkwaal - epilepsie - huidaandoening? Werd het kind gevaccineerd tegen klem ( tetanus ) ja - neen ? Zo ja, wanneer? .................................................................................................................................................................... Is het kind gevoelig of allergisch voor : geneesmiddelen ? ja – neen ? Zo ja, welke : ....................................................................................... bepaalde stoffen of geneesmiddelen ? ja - neen ? Zo ja, welke : ......................................................... Komt bedwateren nog voor ? ja - neen – soms Is je kind vlug moe ? ja - neen Is je kind gemakkelijk verkouden ? ja - neen Kan het deelnemen aan sport (inbegrepen baden) en spel afgestemd op zijn leeftijd ? ja- neen Moet het kind tijdens het vakantieverblijf geneesmiddelen innemen ? ja - neen. Zo ja, welke, hoe dikwijls en hoeveel : ...................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Andere inlichtingen betreffende uw kind waarop u onze aandacht wil vestigen : .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
Naam en Handtekening :
Dank u voor uw medewerking !! Gelieve hieronder een strookje van uw kind te plakken ?
INFO - FORMULIER SPEELPLEIN KATAPULT Gelieve dit formulier in te vullen. Gelieve in deel I de algemene gegevens in te vullen die nodig zijn voor de inschrijving, inschrijving de noodgevallen en het fiscale attest. attest In deel II gelieve de medische gegevens van het kind in te vullen. atapult tijdens de openingsdagen of u kan dit U kan dit formulier afgeven op het speelplein Katapult formulier bezorgen aan de dienst vrijetijd, Markt 7A, 3080 Tervuren. Mailen mag ook naar
[email protected].
Datum : ____/____/_____
DEEL I ALGEMENE INFO Identiteit en gegvens van het kind Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Geboortedatum en –plaats : ................................................................................................ ................................ ..................................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ ....................................................... School : ................................................................ ................................................................................................ ...................................................... Moedertaal : ................................................................................................................................ ................................ .............................................. Gegevens van ouder/voogd Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................ ................................................................................................ ........................................................ 1 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 2 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 3 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... : ................................................................ ................................................................................................ ............................................................. Gegevens vens voor het fiscaal attest Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ .......................................................
Deel II: medische fiche zie omzijde
DEEL II MEDISCHE GEGEVENS Naam en tel. van uw huisarts : .................................................................................................................. Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen ( die van belang zijn ) : .......................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Lijdt het kind aan : suikerziekte - astma - hartkwaal - epilepsie - huidaandoening? Werd het kind gevaccineerd tegen klem ( tetanus ) ja - neen ? Zo ja, wanneer? .................................................................................................................................................................... Is het kind gevoelig of allergisch voor : geneesmiddelen ? ja – neen ? Zo ja, welke : ....................................................................................... bepaalde stoffen of geneesmiddelen ? ja - neen ? Zo ja, welke : ......................................................... Komt bedwateren nog voor ? ja - neen – soms Is je kind vlug moe ? ja - neen Is je kind gemakkelijk verkouden ? ja - neen Kan het deelnemen aan sport (inbegrepen baden) en spel afgestemd op zijn leeftijd ? ja- neen Moet het kind tijdens het vakantieverblijf geneesmiddelen innemen ? ja - neen. Zo ja, welke, hoe dikwijls en hoeveel : ...................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Andere inlichtingen betreffende uw kind waarop u onze aandacht wil vestigen : .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
Naam en Handtekening :
Dank u voor uw medewerking !! Gelieve hieronder een strookje van uw kind te plakken ?
INFO - FORMULIER SPEELPLEIN KATAPULT Gelieve dit formulier in te vullen. Gelieve in deel I de algemene gegevens in te vullen die nodig zijn voor de inschrijving, inschrijving de noodgevallen en het fiscale attest. attest In deel II gelieve de medische gegevens van het kind in te vullen. atapult tijdens de openingsdagen of u kan dit U kan dit formulier afgeven op het speelplein Katapult formulier bezorgen aan de dienst vrijetijd, Markt 7A, 3080 Tervuren. Mailen mag ook naar
[email protected].
Datum : ____/____/_____
DEEL I ALGEMENE INFO Identiteit en gegvens van het kind Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Geboortedatum en –plaats : ................................................................................................ ................................ ..................................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ ....................................................... School : ................................................................ ................................................................................................ ...................................................... Moedertaal : ................................................................................................................................ ................................ .............................................. Gegevens van ouder/voogd Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................ ................................................................................................ ........................................................ 1 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 2 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 3 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... : ................................................................ ................................................................................................ ............................................................. Gegevens vens voor het fiscaal attest Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ .......................................................
Deel II: medische fiche zie omzijde
DEEL II MEDISCHE GEGEVENS Naam en tel. van uw huisarts : .................................................................................................................. Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen ( die van belang zijn ) : .......................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Lijdt het kind aan : suikerziekte - astma - hartkwaal - epilepsie - huidaandoening? Werd het kind gevaccineerd tegen klem ( tetanus ) ja - neen ? Zo ja, wanneer? .................................................................................................................................................................... Is het kind gevoelig of allergisch voor : geneesmiddelen ? ja – neen ? Zo ja, welke : ....................................................................................... bepaalde stoffen of geneesmiddelen ? ja - neen ? Zo ja, welke : ......................................................... Komt bedwateren nog voor ? ja - neen – soms Is je kind vlug moe ? ja - neen Is je kind gemakkelijk verkouden ? ja - neen Kan het deelnemen aan sport (inbegrepen baden) en spel afgestemd op zijn leeftijd ? ja- neen Moet het kind tijdens het vakantieverblijf geneesmiddelen innemen ? ja - neen. Zo ja, welke, hoe dikwijls en hoeveel : ...................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Andere inlichtingen betreffende uw kind waarop u onze aandacht wil vestigen : .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
Naam en Handtekening :
Dank u voor uw medewerking !! Gelieve hieronder een strookje van uw kind te plakken ?
INFO - FORMULIER SPEELPLEIN KATAPULT Gelieve dit formulier in te vullen. Gelieve in deel I de algemene gegevens in te vullen die nodig zijn voor de inschrijving, inschrijving de noodgevallen en het fiscale attest. attest In deel II gelieve de medische gegevens van het kind in te vullen. atapult tijdens de openingsdagen of u kan dit U kan dit formulier afgeven op het speelplein Katapult formulier bezorgen aan de dienst vrijetijd, Markt 7A, 3080 Tervuren. Mailen mag ook naar
[email protected].
Datum : ____/____/_____
DEEL I ALGEMENE INFO Identiteit en gegvens van het kind Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Geboortedatum en –plaats : ................................................................................................ ................................ ..................................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ ....................................................... School : ................................................................ ................................................................................................ ...................................................... Moedertaal : ................................................................................................................................ ................................ .............................................. Gegevens van ouder/voogd Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................ ................................................................................................ ........................................................ 1 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 2 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 3 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... : ................................................................ ................................................................................................ ............................................................. Gegevens vens voor het fiscaal attest Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ .......................................................
Deel II: medische fiche zie omzijde
DEEL II MEDISCHE GEGEVENS Naam en tel. van uw huisarts : .................................................................................................................. Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen ( die van belang zijn ) : .......................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Lijdt het kind aan : suikerziekte - astma - hartkwaal - epilepsie - huidaandoening? Werd het kind gevaccineerd tegen klem ( tetanus ) ja - neen ? Zo ja, wanneer? .................................................................................................................................................................... Is het kind gevoelig of allergisch voor : geneesmiddelen ? ja – neen ? Zo ja, welke : ....................................................................................... bepaalde stoffen of geneesmiddelen ? ja - neen ? Zo ja, welke : ......................................................... Komt bedwateren nog voor ? ja - neen – soms Is je kind vlug moe ? ja - neen Is je kind gemakkelijk verkouden ? ja - neen Kan het deelnemen aan sport (inbegrepen baden) en spel afgestemd op zijn leeftijd ? ja- neen Moet het kind tijdens het vakantieverblijf geneesmiddelen innemen ? ja - neen. Zo ja, welke, hoe dikwijls en hoeveel : ...................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Andere inlichtingen betreffende uw kind waarop u onze aandacht wil vestigen : .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
Naam en Handtekening :
Dank u voor uw medewerking !! Gelieve hieronder een strookje van uw kind te plakken ?
INFO - FORMULIER SPEELPLEIN KATAPULT Gelieve dit formulier in te vullen. Gelieve in deel I de algemene gegevens in te vullen die nodig zijn voor de inschrijving, inschrijving de noodgevallen en het fiscale attest. attest In deel II gelieve de medische gegevens van het kind in te vullen. atapult tijdens de openingsdagen of u kan dit U kan dit formulier afgeven op het speelplein Katapult formulier bezorgen aan de dienst vrijetijd, Markt 7A, 3080 Tervuren. Mailen mag ook naar
[email protected].
Datum : ____/____/_____
DEEL I ALGEMENE INFO Identiteit en gegvens van het kind Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Geboortedatum en –plaats : ................................................................................................ ................................ ..................................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ ....................................................... School : ................................................................ ................................................................................................ ...................................................... Moedertaal : ................................................................................................................................ ................................ .............................................. Gegevens van ouder/voogd Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................ ................................................................................................ ........................................................ 1 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 2 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 3 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... : ................................................................ ................................................................................................ ............................................................. Gegevens vens voor het fiscaal attest Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ .......................................................
Deel II: medische fiche zie omzijde
DEEL II MEDISCHE GEGEVENS Naam en tel. van uw huisarts : .................................................................................................................. Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen ( die van belang zijn ) : .......................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Lijdt het kind aan : suikerziekte - astma - hartkwaal - epilepsie - huidaandoening? Werd het kind gevaccineerd tegen klem ( tetanus ) ja - neen ? Zo ja, wanneer? .................................................................................................................................................................... Is het kind gevoelig of allergisch voor : geneesmiddelen ? ja – neen ? Zo ja, welke : ....................................................................................... bepaalde stoffen of geneesmiddelen ? ja - neen ? Zo ja, welke : ......................................................... Komt bedwateren nog voor ? ja - neen – soms Is je kind vlug moe ? ja - neen Is je kind gemakkelijk verkouden ? ja - neen Kan het deelnemen aan sport (inbegrepen baden) en spel afgestemd op zijn leeftijd ? ja- neen Moet het kind tijdens het vakantieverblijf geneesmiddelen innemen ? ja - neen. Zo ja, welke, hoe dikwijls en hoeveel : ...................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Andere inlichtingen betreffende uw kind waarop u onze aandacht wil vestigen : .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
Naam en Handtekening :
Dank u voor uw medewerking !! Gelieve hieronder een strookje van uw kind te plakken ?
INFO - FORMULIER SPEELPLEIN KATAPULT Gelieve dit formulier in te vullen. Gelieve in deel I de algemene gegevens in te vullen die nodig zijn voor de inschrijving, inschrijving de noodgevallen en het fiscale attest. attest In deel II gelieve de medische gegevens van het kind in te vullen. atapult tijdens de openingsdagen of u kan dit U kan dit formulier afgeven op het speelplein Katapult formulier bezorgen aan de dienst vrijetijd, Markt 7A, 3080 Tervuren. Mailen mag ook naar
[email protected].
Datum : ____/____/_____
DEEL I ALGEMENE INFO Identiteit en gegvens van het kind Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Geboortedatum en –plaats : ................................................................................................ ................................ ..................................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ ....................................................... School : ................................................................ ................................................................................................ ...................................................... Moedertaal : ................................................................................................................................ ................................ .............................................. Gegevens van ouder/voogd Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................ ................................................................................................ ........................................................ 1 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 2 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 3 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... : ................................................................ ................................................................................................ ............................................................. Gegevens vens voor het fiscaal attest Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ .......................................................
Deel II: medische fiche zie omzijde
DEEL II MEDISCHE GEGEVENS Naam en tel. van uw huisarts : .................................................................................................................. Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen ( die van belang zijn ) : .......................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Lijdt het kind aan : suikerziekte - astma - hartkwaal - epilepsie - huidaandoening? Werd het kind gevaccineerd tegen klem ( tetanus ) ja - neen ? Zo ja, wanneer? .................................................................................................................................................................... Is het kind gevoelig of allergisch voor : geneesmiddelen ? ja – neen ? Zo ja, welke : ....................................................................................... bepaalde stoffen of geneesmiddelen ? ja - neen ? Zo ja, welke : ......................................................... Komt bedwateren nog voor ? ja - neen – soms Is je kind vlug moe ? ja - neen Is je kind gemakkelijk verkouden ? ja - neen Kan het deelnemen aan sport (inbegrepen baden) en spel afgestemd op zijn leeftijd ? ja- neen Moet het kind tijdens het vakantieverblijf geneesmiddelen innemen ? ja - neen. Zo ja, welke, hoe dikwijls en hoeveel : ...................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Andere inlichtingen betreffende uw kind waarop u onze aandacht wil vestigen : .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
Naam en Handtekening :
Dank u voor uw medewerking !! Gelieve hieronder een strookje van uw kind te plakken ?
INFO - FORMULIER SPEELPLEIN KATAPULT Gelieve dit formulier in te vullen. Gelieve in deel I de algemene gegevens in te vullen die nodig zijn voor de inschrijving, inschrijving de noodgevallen en het fiscale attest. attest In deel II gelieve de medische gegevens van het kind in te vullen. atapult tijdens de openingsdagen of u kan dit U kan dit formulier afgeven op het speelplein Katapult formulier bezorgen aan de dienst vrijetijd, Markt 7A, 3080 Tervuren. Mailen mag ook naar
[email protected].
Datum : ____/____/_____
DEEL I ALGEMENE INFO Identiteit en gegvens van het kind Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Geboortedatum en –plaats : ................................................................................................ ................................ ..................................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ ....................................................... School : ................................................................ ................................................................................................ ...................................................... Moedertaal : ................................................................................................................................ ................................ .............................................. Gegevens van ouder/voogd Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................ ................................................................................................ ........................................................ 1 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 2 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 3 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... : ................................................................ ................................................................................................ ............................................................. Gegevens vens voor het fiscaal attest Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ .......................................................
Deel II: medische fiche zie omzijde
DEEL II MEDISCHE GEGEVENS Naam en tel. van uw huisarts : .................................................................................................................. Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen ( die van belang zijn ) : .......................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Lijdt het kind aan : suikerziekte - astma - hartkwaal - epilepsie - huidaandoening? Werd het kind gevaccineerd tegen klem ( tetanus ) ja - neen ? Zo ja, wanneer? .................................................................................................................................................................... Is het kind gevoelig of allergisch voor : geneesmiddelen ? ja – neen ? Zo ja, welke : ....................................................................................... bepaalde stoffen of geneesmiddelen ? ja - neen ? Zo ja, welke : ......................................................... Komt bedwateren nog voor ? ja - neen – soms Is je kind vlug moe ? ja - neen Is je kind gemakkelijk verkouden ? ja - neen Kan het deelnemen aan sport (inbegrepen baden) en spel afgestemd op zijn leeftijd ? ja- neen Moet het kind tijdens het vakantieverblijf geneesmiddelen innemen ? ja - neen. Zo ja, welke, hoe dikwijls en hoeveel : ...................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Andere inlichtingen betreffende uw kind waarop u onze aandacht wil vestigen : .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
Naam en Handtekening :
Dank u voor uw medewerking !! Gelieve hieronder een strookje van uw kind te plakken ?
INFO - FORMULIER SPEELPLEIN KATAPULT Gelieve dit formulier in te vullen. Gelieve in deel I de algemene gegevens in te vullen die nodig zijn voor de inschrijving, inschrijving de noodgevallen en het fiscale attest. attest In deel II gelieve de medische gegevens van het kind in te vullen. atapult tijdens de openingsdagen of u kan dit U kan dit formulier afgeven op het speelplein Katapult formulier bezorgen aan de dienst vrijetijd, Markt 7A, 3080 Tervuren. Mailen mag ook naar
[email protected].
Datum : ____/____/_____
DEEL I ALGEMENE INFO Identiteit en gegvens van het kind Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Geboortedatum en –plaats : ................................................................................................ ................................ ..................................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ ....................................................... School : ................................................................ ................................................................................................ ...................................................... Moedertaal : ................................................................................................................................ ................................ .............................................. Gegevens van ouder/voogd Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................ ................................................................................................ ........................................................ 1 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 2 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... 3 : ................................................................ ................................................................................................ .......................................................... : ................................................................ ................................................................................................ ............................................................. Gegevens vens voor het fiscaal attest Naam : …………………………………………………………..Voornaam : ................................................................ ..................................... Adres : ................................................................. ................................................................................................ .......................................................
Deel II: medische fiche zie omzijde
DEEL II MEDISCHE GEGEVENS Naam en tel. van uw huisarts : .................................................................................................................. Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen ( die van belang zijn ) : .......................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Lijdt het kind aan : suikerziekte - astma - hartkwaal - epilepsie - huidaandoening? Werd het kind gevaccineerd tegen klem ( tetanus ) ja - neen ? Zo ja, wanneer? .................................................................................................................................................................... Is het kind gevoelig of allergisch voor : geneesmiddelen ? ja – neen ? Zo ja, welke : ....................................................................................... bepaalde stoffen of geneesmiddelen ? ja - neen ? Zo ja, welke : ......................................................... Komt bedwateren nog voor ? ja - neen – soms Is je kind vlug moe ? ja - neen Is je kind gemakkelijk verkouden ? ja - neen Kan het deelnemen aan sport (inbegrepen baden) en spel afgestemd op zijn leeftijd ? ja- neen Moet het kind tijdens het vakantieverblijf geneesmiddelen innemen ? ja - neen. Zo ja, welke, hoe dikwijls en hoeveel : ...................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Andere inlichtingen betreffende uw kind waarop u onze aandacht wil vestigen : .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
Naam en Handtekening :
Dank u voor uw medewerking !! Gelieve hieronder een strookje van uw kind te plakken ?
