No title

��������������������������������������������� ���������������������������������������������

����������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������������������������������������������������������������������������������������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������� ��� ���������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������� ������������������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ����������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������

����������������������������������

Prof. MUDr. Jiøí Mazánek, DrSc. (nar. 1943), promoval na Fakultì všeobecného lékaøství UK v Praze v roce 1965 – obor stomatologie, obor všeobecného lékaøství na téže fakultì v rámci individuálního studijního plánu absolvoval v roce 1976. V letech 1965–1967 pracoval jako obvodní stomatolog v OÚNZ Nymburk, v roce 1968 nastoupil zamìstnání na I. stomatologické klinice 1. LF UK a VFN Praha, kde tedy pracuje již 38 let. Na klinice pracoval jako sekundární lékaø lùžkového oddìlení, v roce 1986 byl ustanoven do funkce klinického asistenta, v roce 1983 obhájil kandidátskou dizertaèní práci, jako docent pro obor stomatologie habilitoval v roce 1988, v roce 1990 obhájil doktorskou práci a byl jmenován univerzitním profesorem v oboru. V souèasné dobì zastává prof. Mazánek funkci pøednosty Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha, je vedoucím subkatedry orální a maxilofaciální chirurgie IPVZ, èlenem kolegia 1. LF UK, vìdeckých rad Univerzity Karlovy a 1. lékaøské fakulty UK. V rámci postgraduální výchovy absolvoval v letech 1970–1971 stហna Klinice plastické chirurgie 3. LF UK Královské Vinohrady v Praze, v roce 1984–1985 pracoval na oddìlení maxilofaciální chirurgie ve Vídni, krátkodobé studijní pobyty absolvoval opakovanì ve Francii, Velké Británii, Spojených státech a bývalém Sovìtském svazu. Je èlenem Vìdecké rady MZ ÈR, èlenem Èeské lékaøské akademie, èlenem Èestné rady a Vìdecké rady Èeské stomatologické komory, Èeské lékaøské spoleènosti JEP a mezinárodních spoleèností orální a maxilofaciální chirurgie. Je èlenem vìdeckých rad èasopisù Choroby hlavy a krku – Head and Neck Diseases, Progresdent a Prague Medical Report. Odborná ocenìní: Cena èeského literárního fondu, Cena Èeskoslovenské lékaøské spoleènosti JEP, Medaile za rozvoj 1. LF UK, Pamìtní medaile Univerzity P. J. Šafárika v Košicích, Pamìtní medaile Masarykovy univerzity v Brnì a další. V domácím a zahranièním písemnictví publikoval dosud 148 prací, je autorem 8 monografií a 7 vysokoškolských uèebnic. Nejcitovanìjší práce: Toman, J., Mazánek, J.: Nádory úst a oblièeje. Praha, Avicenum 1982; Mazánek, J.: Nádory orofaciální oblasti. Praha, Victoria Publishing 1997; Mazánek, J.: Traumatologie orofaciální oblasti. Praha, Grada Publishing 1999; Mazánek, J., Urban, F. a kol.: Stomatologické repetitorium. Praha, Grada Publishing, 2003.

Prof. MUDr. Jiøí Mazánek, DrSc. TRAUMATOLOGIE OROFACIÁLNÍ OBLASTI 2., pøepracované a doplnìné vydání Recenze: Doc. MUDr. Milan Machálka, CSc. MUDr. Zdenìk Jirousek, CSc. © Grada Publishing, a.s., 2007 Obrázky è. 4, 12, 17, 18, 67a, 86, 97, 98, 104, 130 nakreslila Jana Nejtková. Ostatní obrázky dodal autor. Cover Photo © profimedia.cz, 2007 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2723. publikaci Odpovìdná redaktorka Mgr. Božena Bartošová Sazba a zlom Blažena Posekaná Poèet stran 180 + 20 stran barevné pøílohy 2. vydání, Praha 2007 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod Kniha byla vydána za laskavého pøispìní spoleènosti Dentamed.

Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autora. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autora ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 978-80-247-1444-8 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6359-0 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Pøedmluva k 2. vydání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

I.

OBECNÁ ÈÁST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1

Chirurgická anatomie orofaciální soustavy 1.1 Horní tøetina oblièeje . . . . . . . . . 1.2 Støední tøetina oblièeje . . . . . . . . 1.3 Dolní tøetina oblièeje . . . . . . . . . 1.4 Svaly oblièeje . . . . . . . . . . . . . 1.5 Cévní a lymfatické zásobení . . . . . 1.6 Nervové zásobení . . . . . . . . . . .

2

Etiologie a epidemiologie úrazù oblièeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

3

Rozdìlení èelistních úrazù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

4

Vyšetøení zranìného . . . . . . 4.1 Anamnéza . . . . . . . . . 4.2 Celkové vyšetøení . . . . . 4.3 Zevní vyšetøení zranìného 4.4 Vyšetøení ústní dutiny . . . 4.5 Skiagrafické vyšetøení . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

25 25 26 26 29 30

5

Obecné zásady první pomoci u oblièejových úrazù . . . 5.1 Poranìní (vulneratio nebo laesio traumatica) . . . . . 5.2 První pomoc (first aid) . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Okamžitá pomoc (immediate care) . . . . . . . . . . 5.4 Neodkladná péèe (emergency care) . . . . . . . . . . 5.5 Péèe následná . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Péèe o kritické stavy (intensive and critical care) . . . 5.7 Polytrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.1 Obecná pravidla léèebné taktiky polytraumat 5.8 Profylaxe tetanu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9 Profylaxe plynaté snìti . . . . . . . . . . . . . . . . 5.10 Hojení ran mìkkých tkání . . . . . . . . . . . . . . . 5.11 Hojení kostní rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.12 Poruchy hojení zlomenin . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

32 32 33 34 36 37 37 37 38 49 51 52 54 56

6

Anestezie pøi ošetøování oblièejových úrazù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 6.1 Anestezie místní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

15 17 17 17 18 18 19

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

58 58 58 59 59 60

Všeobecné komplikace a následky oblièejových úrazù 7.1 Komplikace èasné . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Krvácení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2 Asfyxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.3 Poranìní CNS . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.4 Traumatický šok . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Komplikace pozdní . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.2 Traumatická osteomyelitida . . . . . . . . 7.2.3 Plicní komplikace . . . . . . . . . . . . . 7.3 Následky oblièejových úrazù . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

62 62 62 65 71 73 74 74 75 75 76

6.2 6.3 7

6.1.1 Anestezie povrchová 6.1.2 Anestezie infiltraèní . 6.1.3 Anestezie svodná . . 6.1.4 Anestezie kmenová . Anestezie celková . . . . . . Analgosedace, analgezie . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

II. SPECIÁLNÍ ÈÁST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 8

Poranìní mìkkých tkání oblièeje . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Obecné principy ošetøení oblièejové rány . . . . . . . . . . . 8.1.1 Postupy ošetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Klinické rozdìlení oblièejových ran . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Poranìní jazyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Poranìní slinných žláz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5 Popáleniny oblièeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6 Omrzliny oblièeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.7 Mixty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8 Poškození rtg paprsky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.9 Syndrom zhmoždìní (traumatická toxikóza, crush syndrom) 8.10 Syndrom tlakové vlny (blast syndrom) . . . . . . . . . . . . 8.11 Poškození atomovou energií . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

81 81 81 83 85 85 86 87 87 88 88 89 89

9

Úrazy zubù . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Poranìní závìsného aparátu zubu 9.1.1 Kontuze zubu . . . . . . 9.1.2 Subluxace zubu . . . . . 9.1.3 Luxace zubu . . . . . . . 9.2 Vlastní poranìní zubu . . . . . . 9.3 Následky poranìní zubù . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

91 91 91 91 92 93 94

10

Poranìní èelistního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 10.1 Luxace dolní èelisti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 10.2 Kontuze a distorze èelistního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

11

Pøehled léèení èelistních zlomenin . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Zpùsoby repozice úlomkù . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.1 Repozice manuální (prsty rukou) . . . . . . . . . 11.1.2 Repozice ortodontická . . . . . . . . . . . . . . 11.1.3 Repozice ortopedická . . . . . . . . . . . . . . 11.1.4 Repozice instrumentální (chirurgická, krvavá) . . 11.2 Zpùsoby fixace úlomkù . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.1 Prozatímní fixace . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.2 Definitivní fixace úlomkù . . . . . . . . . . . . 11.2.3 Zpùsoby fixace – technické provedení . . . . . . 11.2.4 Zpùsoby fixace zlomenin støední oblièejové etáže 11.2.5 Zpùsoby fixace zlomenin dolní èelisti . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

12

Zlomeniny dolní èelisti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Zlomeniny alveolárního výbìžku . . . . . . . . . . . 12.2 Zlomeniny v ozubené èásti èelisti . . . . . . . . . . . 12.3 Zlomeniny dolní èelisti za zubní øadou a v úhlu èelisti 12.4 Zlomenina kloubního výbìžku . . . . . . . . . . . . 12.5 Zlomeniny svalového výbìžku . . . . . . . . . . . . 12.6 Zlomeniny bezzubé nebo málo ozubené èelisti . . . . 12.7 Zlomeniny úbytkové (defektní) . . . . . . . . . . . . 12.8 Zlomeniny patologické . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

118 118 118 119 121 124 125 125 125

13

Zlomeniny støední oblièejové etáže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 Zlomeniny alveolárního výbìžku horní èelisti . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Zlomenina typu Le Fort I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3 Sagitální zlomenina maxily a patrových kostí . . . . . . . . . . . . . . 13.4 Zlomeniny nosních kostí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5 Zlomenina nazoetmoidoorbitálního komplexu . . . . . . . . . . . . . . 13.6 Zlomenina typu Le Fort II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7 Zlomeniny jaømového oblouku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.8 Zlomeniny zygomatikomaxilárního komplexu . . . . . . . . . . . . . . 13.9 Hydraulické zlomeniny oènice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.10 Zlomenina Le Fort III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.11 Kombinovaná zlomenina Le Fort II a zygomatikomaxilárního komplexu

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

127 128 129 130 130 131 132 133 134 136 139 140

14

Poranìní CNS a páteøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1 Obecné zásady první lékaøské pomoci . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1.1 Zajištìní základních životních funkcí . . . . . . . . . . . . 14.1.2 Poloha a transport zranìného pøi poranìních lebky a mozku 14.1.3 Základní klinické vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Zásady chirurgického ošetøení otevøených poranìní . . . . . . . . . 14.2.1 Primární chirurgické ošetøení rány lebky a mozku . . . . . . 14.3 Zavøená poranìní lebky a mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3.1 Otøes mozku (commotio cerebri) . . . . . . . . . . . . . . . 14.3.2 Zhmoždìní mozku (contusio cerebri) . . . . . . . . . . . . 14.3.3 Komprese mozku (compressio cerebri) . . . . . . . . . . . . 14.4 Otevøená poranìní lebky a mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

141 141 141 142 142 144 145 145 145 146 146 148

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . .

99 99 99 99 99 100 101 101 101 102 114 116

14.4.1 Poranìní mìkkých pokrývek lebních . . . . . 14.4.2 Poranìní nepronikající do mozku . . . . . . . 14.5 Poranìní pronikající do mozku . . . . . . . . . . . . 14.6 Poranìní páteøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.6.1 Klasifikace úrazù krèní páteøe . . . . . . . . 14.6.2 Krèní poranìní typu whiplash . . . . . . . . . 14.6.3 Zlomeniny prstence C2 (Haugman's Fracture) 14.7 Obecné zásady péèe o tìžce zranìné a bezvìdomé . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

148 148 151 151 153 154 155 156

15

Váleèná a støelná poranìní oblièeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 15.1 První lékaøská pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 15.2 Specializované ošetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

16

Traumatologie dìtského vìku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 16.1 Úrazy zubù v doèasném chrupu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 16.2 Zlomeniny èelistních kostí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

17

Výživa zranìných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 17.1 Složení diety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

18

Posudková èinnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 18.1 Posouzení zdravotní zpùsobilosti k práci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 18.2 Posudky pro forenzní úèely . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Seznam zkratek

9

Seznam zkratek ABC

– (Airway-Breathing-Circulation) postup resuscitace: dýchací cesty – dýchání – krevní obìh ACLS – (Advanced Cardiac Life Support) rozšíøená kardiální neodkladná resuscitace AO – (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese) Odborná spoleènost pro osteosyntézu (funkènì stabilní osteosyntéza) ARDS – (Acute Respiratory Distress Syndrome) syndrom akutní dechové tísnì dospìlých ARO – anesteziologicko-resuscitaèní oddìlení ATLS – (Advanced Trauma Life Support) rozšíøená poúrazová nedokladná resuscitace BATLS – (Battlefield Advanced Trauma Life Support) rozšíøená poúrazová neodkladná resuscitace v poli BBP – biologické bojové prostøedky BLS – (Basic Life Support) základní neodkladná resuscitace BMP – (Bone Morphogenic Protein) kostní morfogenetický protein CNS – centrální nervová soustava CO – (Carbon oxide) oxid uhelnatý nebo Civilní ochrana CRP – (C-Reactive Protein) C-reaktivní protein CT – (Computer Tomography) poèítaèová tomografie DÈ – dolní èelist DIC, DIK – (Disseminated Intravascular Coagulation) diseminovaná intravaskulární koagulace, popø. též defibrinaèní syndrom, konsumpèní koagulopatie EEG – elektroencefalografie EKG – elektrokardiogram ERC – (European Resuscitation Council) Evropská rada pro resuscitaci ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie ETI – endotracheální intubace FSF – (Functionally Stable Fixation) funkènì stabilní osteosyntéza GCS – (Glasgow Coma Scale) glasgowská klasifikace komatu Hb – hemoglobin HCD – horní cesty dýchací HEMA – hydroxyetylmetakrylát HIV – (Human Immunodeficiency Virus) virus lidské imunodeficience HZS – hasièský záchranný sbor IMF – (Intermaxillar Fixation) mezièelistní fixace IZS – integrovaný záchranný systém JIP – jednotka intenzivní péèe KONIOSET – souprava první pomoci k provedení punkèní koniotomie

10

Traumatologie orofaciální oblasti

KPCR KPR LC–DCP LCP-dlahy LPP LZS LZS MIPO MODS MOF MR NP NSP NZP ORIF ORL P PC fix PCR PDS PGA PLA PN PNP PP RIF RLP RVF RZP RZS START SZO TC TIVA TK TLF WHO ZS

– kardiopulmocerebrální resuscitace – kardiopulmonální resuscitace – (Limited Contract – Dynamic Compression Plate) limitovaná kontaktní dynamická kompresivní ploténka – (Looking Compression Plate) kompresivní osteosyntetické dlahy – lékaøská první pomoc – lékaøská záchranná služba – letecká záchranná služba – (Mini Invasive Plate Osteosynthesis) miniinvazivní ploténková osteosyntéza – (Multiorgan Dysfunction Syndrome) multiorgánové systémové selhání – (Multiorgan Failur) – multiorgánové selhání – magnetická rezonance – neodkladná péèe – nemocnièní specializovaná péèe – návazná zdravotní péèe – (Open Reduction and Internal Fixation) otevøená limitovaná vnitøní fixace – otorinolaryngologie – ušní, nosní, krèní – pulzová frekvence (pulz) – dlahy (Point Contact Fixator) bodový kontaktní fixátor – (Polymerase Chain Reaction) polymerázová øetìzová reakce – polyparadioxanon – (Polyglycolid Acid) kyselina polyglykolidová – poly-L-Lactid – pracovní neschopnost – pøednemocnièní neodkladná péèe – první pomoc – (Rigid Internal Fixation) pevná vnitøní fixace – rychlá lékaøská pomoc – rigidní vnitøní fixace – rychlá zdravotnická pomoc – rychlá záchranná služba – (Simple Triage and Rapid Treatment) snadné tøídìní a rychlá terapie (obecné pravidlo poskytování pomoci) – Svìtová zdravotnická organizace – traumacentrum – totální intravenózní anestezie – tlak krevní – (Trauma Life Support) pravidla pro podporu života poranìného – (World Health Organisation) Svìtová zdravotnická organizace – záchranná služba

Pøedmluva k 2. vydání

11

Pøedmluva k 2. vydání Studentùm medicíny a lékaøské veøejnosti pøedkládáme uèebnici, která pojednává o úrazech ústní dutiny, èelistí a oblièeje. Je v ní zpracována problematika z medicínského pohledu velmi dùležitá a stále aktuální. Traumatologie stojí totiž v souèasné dobì tváøí v tváø stále vìtšímu poètu zranìných, jejichž poranìní jsou závažná, protože pøi nich dochází k poranìní více orgánù a anatomických lokalit lidského tìla, což je spojeno s èastìjšími prùvodními komplikacemi. To je zpùsobeno pøedevším vyšší frekvencí dopravních úrazù, zranìními pøi fyzickém napadení druhou osobou (tedy úrazù oznaèovaných døíve jako poranìní kriminální), dalšími pøíèinami jsou úrazy sportovní a pracovní a strmý nárùst je zaznamenán také u poranìní støelných. Jenom pro ilustraci popisované situace uvádím, že v roce 2004 zpùsobili øidièi na silnicích Èeské republiky 200 000 nehod, pøi kterých pøišlo o život více než 1000 lidí. Smutnou skuteèností je, že nejèastìji pøi dopravních nehodách umírají mladí lidé – nejvìtší a nejvyšší daò si vybírají nehody u kategorie 25–34letých. Nejèastìjšími obìmi havárií jsou øidièi a cestující v osobních automobilech (tvoøí zhruba 60 % všech mrtvých na našich silnicích), pøièemž výjimkou pøi tìchto èasto rodinných tragédiích nejsou ani dìti. V posledních dekádách vzrùstá rovnìž poèet poranìní souvisejících s rùznými pohromami postihujícími lidstvo a vyúsujícími v nejrozmanitìjší stavy, které musí moderní medicína øešit. Stoupá poèet lidských obìtí hlavnì pøi neštìstích ve volném prostoru (out doors). Každý rok zaznamenávají svìtové statistiky až 150 katastrof rùzného pùvodu, a to i v mírových podmínkách. Proto jsme, vzhledem k aktuálnosti a spoleèenskému významu, zaøadili do uèebnice kapitolu, která se týká událostí oznaèovaných jako katastrofy. Mimoøádnì závažnou a nebezpeènou realitou se stává terorizmus s hrozbou použití jaderných chemických a biologických zbraní. Ostatnì narùstající poèty teroristických akcí jsou problémem sui generis – nebezpeèné je, že svými dosahy a následky mohou ohrožovat existenci lidstva na této planetì. Poranìní oblièejové kostry a mìkkých tkání oblièeje, sdružená velmi èasto s poranìními lebky a centrálního nervového systému a spojená i s dalšími zranìními, pøivádìjí ke spolupráci odborníky øady medicínských oborù (vedle stomatologù, stomatochirurgù a maxilofaciálních chirurgù jsou to pøedevším traumatologové, neurologové a neurochirurgové, oftalmologové, otolaryngologové, plastiètí chirurgové a další specialisté). Èastý výskyt a závažnost poranìní mìkkých tkání oblièeje a ústní dutiny, zubù, oblièejových a lebeèních kostí dùraznì pøikazují, aby vedle jejich prevence byla vìnována náležitá pozornost všem opatøením, která smìøují k úèinnému potlaèení jejich bezprostøedních dùsledkù a vzdálených následkù. Významnou úlohu v tìchto snahách o zachování lidského života má nepochybnì první neodkladná pomoc, která je charakterizována jako široký okruh opatøení od technické první pomoci, svépomoci a vzájemné pomoci (první pomoci laické v pøednemocnièní etapì péèe o zranìného), pøes pomoc lékaøskou základní i specializovanou.

12

Traumatologie orofaciální oblasti

Na vèasnosti a úrovni poskytnuté první pomoci, na správné indikaci a øazení diagnostických a léèebných postupù zpravidla závisí sama další existence života, ale i kvalita života zranìného jedince, délka jeho pracovní neschopnosti, popøípadì invalidita a trvalé následky zranìní. Znalost poskytování první pomoci zranìným v pøednemocnièní etapì léèby je tedy profesní samozøejmostí a povinností každého lékaøe a do urèité úrovnì by tuto dovednost mìla ovládat i laická veøejnost. Je obecnì známou skuteèností, že zásadní vliv na další osud zranìného má kvalita a vèasnost první pomoci v prvních minutách a hodinách po zranìní („golden hour“). Podnìty k napsání této uèebnice vzešly z akutní praktické potøeby pregraduální výuky posluchaèù stomatologického smìru lékaøských fakult. První vydání knihy i následný dotisk velmi rychle zmizely z pultù knihkupcù, což jistì vždy potìší každého autora díla a nejinak tomu bylo i v tomto pøípadì. Chtìl bych proto na tomto místì podìkovat vedení nakladatelství Grada za impluz a výzvu sepsat uèebnici novou, která by zahrnovala i vývoj, k nìmuž v orofaciální traumatologii dochází v posledních letech. Pøál bych si, aby kniha posloužila pøedevším studentùm, aby odbornou veøejností byla pøijata shovívavì a aby se stala výzvou a podnìtem k rozšíøení další a cílevìdomé spolupráce široké obce stomatologù s ostatními odborníky ku prospìchu našich spoleèných pacientù. Rád bych využil této pøíležitosti a vyjádøil hlubokou vdìènost svým klinickým spolupracovníkùm i ostatním kolegùm angažovaným v problematice traumatologie. Ti všichni totiž svojí poctivou, usilovnou a v mnoha ohledech i znaènì vyèerpávající každodenní prací pomáhají postiženým v jejich tìžkém osudu a svým pracovním nasazením zajišují vysokou odbornost èeské medicíny i v souèasných složitých ekonomických podmínkách. Moje díky a vdìènost náležejí také klinické sekretáøce paní Marii Blažkeové, která se svojí peèlivou prací provádìnou s nesmírnou a obdivuhodnou trpìlivostí zasloužila o to, aby se z rukopisu stala kniha – uèebnice. Dìkuji recenzentùm, kolegùm doc. MUDr. Milanu Machálkovi, CSc., a prim. MUDr. Zdeòku Jirouskovi, CSc., kteøí se uvolili prostudovat toto dílo a umožnili mi, abych èerpal z jejich vìdomostí, zkušeností a dobøe mínìných rad. V neposlední øadì dìkuji také všem zamìstnancùm vydavatelství Grada, kteøí se podíleli na technické realizaci a uspoøádání knihy a byli tak nápomocni k naplnìní koncepce, jejímž úmyslem bylo poskytnout struènou a pøehlednou informaci v oboru orofaciální traumatologie. Jiøí Mazánek Luka pod Medníkem, èervenec 2006

I.

OBECNÁ ÈÁST

Chirurgická anatomie orofaciální soustavy

1

15

Chirurgická anatomie orofaciální soustavy

Z traumatologického hlediska se kostra orofaciální oblasti rozdìluje zpravidla na tøetiny: 1. horní – nachází se nad horizontální linií vedenou koøenem nosu, 2. støední – oblast mezi horizontálními liniemi vedenými nosním koøenem a okluzní rovinou zubù, 3. dolní – tvoøí ji oblast dolní èelisti.

Obr. 1a, b Chirurgicko-anatomické rozdìlení oblièeje

a – 1 – horní etáž, 2 – støední etáž, 3 – dolní etáž, 4 – krajina parotideomaseterická b – 1 – oblast èela, 2 – oèní oblast, 3 – oblast nosu, 4 – oblast tváøe, 5 – oblast dolní èelisti, 6 – podbradová oblast, 7 – oblast temporomandibulárního kloubu, 8 – krajina ucha, 9 – retroaurikulární krajina

Obr. 2 Topograficko-anatomické oblasti hlavy a krku

1 – regio frontalis, 2 – regio orbitalis, 3 – regio nasalis, 4 – regio infraorbitalis, 5 – regio oralis, 6 – regio mentalis, 7 – trigonum submentale, 8 – trigonum submandibulare, 9 – trigonum musculare (omotracheale), 10 – trigonum caroticum, 11 – fossa supraclavicularis minor, 12 – trigonum omoclaviculare, 13 – regio temporalis, 14 – regio parietalis, 15 – regio zygomatica, 16 – regio occipitalis, 17 – regio buccalis, 18 – regio sternocleidomastoidea, 19 – regio cervicalis lateralis

:

16

Traumatologie orofaciální oblasti

a

b

Obr. 3a, b Skelet splanchnokrania a neurokrania – schematické znázornìní a – pøední pohled, b – boèný pohled

Chirurgická anatomie orofaciální soustavy

1.1

17

Horní tøetina oblièeje

Tato oblast se dále rozdìluje na horní èást (sestává z kostí kryjících mozek) a na èást dolní (zahrnuje oblast frontoethmoidální, zygomatikofrontosfenoidální, sfenopalatinální a oblast temporomandibulárního kloubu): • frontoethmoidální oblast – je nejslabším místem lební báze, poškozená je pøi zlomeninách nazoethmoidoorbitálních a zlomeninách typu Le Fort II a III (láme se lamina cribrosa ossis ethmoidalis, dochází k rinolikvoree); mediální stìna orbity (lamina papyracea se láme pøi nazoethmoidoorbitálních a hydraulických zlomeninách orbity), dùležitým anatomickým útvarem je ligamentum palpebrale mediale (dùležité pøi pohybu víèek) a ductus nasolacrimalis, • zygomatikofrontosfenoidální oblast – k jejímu poškození dochází pøi zlomeninách zygomatikomaxilárního komplexu a pøi zlomeninách Le Fort III; pøi zlomeninách v oblasti canalis opticus dochází k pøímému poranìní zrakového nervu, v oblasti fissura orbitalis superior dochází k poškození n. oculomotorius, n. abducens a n. trochlearis, • sfenopalatinální spojení – v oblasti fissura sphenopalatina a fossa pterygopalatina mohou být poškozeny pøíslušné nervy a cévy, poranìní je pak provázeno poruchou citlivosti patra, • oblast temporomandibulárního kloubu – vedle tvrdých a mìkkých substancí kloubu bývají poranìny anatomické struktury zevního a støedního ucha.

1.2

Støední tøetina oblièeje

Dìlí se na èást centrální (obsahuje maxilu, os nasale, os lacrimale, vomer, os ethmoidale a proc. pterygoideus ossis sphenoidalis) a laterální (os zygomaticum a arcus zygomaticus). Tyto kosti ohranièují duté prostory orbit, nosní dutinu a paranazální dutiny; strukturu tvoøí køehký systém, který je ochranou lební báze. Zlomeniny v této oblasti mají zpravidla tøíštivý charakter. Oblastí procházejí tøi kostní trajektoria, která vedle os zygomaticum a alveolárního výbìžku horní èelisti systém støední oblièejové etáže zpevòují – trajektorium frontonazální zygomatické a pterygoidální.

1.3

Dolní tøetina oblièeje

Tuto èást tvoøí dolní èelist a je nejèastìji zraòovanou oblastí (predilekèními místy zlomenin dolní èelisti jsou krèek kloubního výbìžku, úhel èelisti, oblast špièákù a støední èára). Je zpevnìná tøemi kostními pruhy (první se nachází v bradovém trojúhelníku, další probíhá z oblasti svalového výbìžku po pøední stranì vìtve až k linea obliqua a k høebeni dolní èelisti a koneènì tøetí trajektorium vychází z kloubního výbìžku èelisti a smìøuje po jejím dolním okraji k bradì). Èelistí prochází canalis mandibulae, který obsahuje cévy a nervy (n., a. a v. alveolaris inferior) – pøi dislokovaných zlomeninách dochází èasto k poranìní nervu a k hypestezii v oblasti brady,

18

Traumatologie orofaciální oblasti

poranìní cév je pak pøíèinou vìtších hematomù; žvýkací svaly, které se na èelist upínají, mají vliv na zpùsob dislokace fragmentù. Pod hranou dolní èelisti probíhá ramus marginalis n. facialis. Za krèkem dolní èelisti probíhá a. maxillaris, v blízkosti krèku se nachází také n. auriculotemporalis – následkem jeho poranìní je hypestezie v temporální a aurikulární oblasti.

1.4

Svaly oblièeje

Svaly oblièeje se dìlí na svaly žvýkací (mastikaèní, èelistní) a svaly mimické (kožní), které se nacházejí v oblasti oka, úst, nosu a ucha. • Žvýkací svaly: m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus externus a internus. • Svaly klenby lební (mm. pericranii): dìlí se na dvì hlavní èásti – m. occipitofrontalis a m. temporoparietalis. • Svaly víèek: m. orbicularis oculi, m. levator palpebrae superioris, m. corrugator glabellae (supercilii). • Svaly nosu: m. depresor glabellae, m. nasalis, m. depresor septi. • Svaly úst: m. levator labii superioris, m. levator palpebrae superioris alaeque nasi (m. angularis), m. zygomaticus major et minor, m. levator anguli oris, m. mentalis, m. depressor labii inferioris, m. depressor anguli oris, m. buccinator, m. orbicularis oris, m. risorius.

1.5

Cévní a lymfatické zásobení

Cévní a lymfatické zásobení je v oblasti oblièeje velmi bohaté, vyznaèuje se velkým množstvím anastomózujících kolaterál a vyvinutím spojek mezi pravou a levou stranou oblièeje. Bohaté cévní zásobení je pøíèinou tvorby hematomù a sufuzí a vìtšího krvácení pøi poranìní, souèasnì však dovoluje vìtší možnost indikace rùzných rekonstrukèních postupù. Arteriálnì je orofaciální oblast zásobena vìtvemi a. carotis externa (vìtve ventrální – a. thyreoidea superior, a. lingualis, a. facialis; vìtve dorzální – a. sternocleidomastoidea, a. occipitalis, a. retroauricularis; vìtve mediální – a. pharyngica ascendens; vìtve koneèné – a. maxillaris, a. temporalis superficialis). Žíly – odtok krve zajišují v. jugularis superficialis dorsalis (v. jugularis externa) a v. jugularis interna. Dùležité jsou venózní spojky do sinus cavernosus (pøes v. ophthalmica superior a pøes plexus pterygoideus a v. ophthalmica inferior). Lymfatická tkáò je v oblasti orofaciální rovnìž bohatá, asi 500 mízních uzlin má tributární oblast v 6 uzlinách retroaurikulárních, parotických, tváøových, retrofaryngeálních, submentálních, submandibulárních, povrchových a hlubokých krèních uzlinách.

Chirurgická anatomie orofaciální soustavy

1.6

19

Nervové zásobení

Senzitivní inervaci zabezpeèuje n. trigeminus, který se dìlí na n. ophthalmicus (inervuje kùži èela, horních víèek a nosu), n. maxillaris (inervuje kùži dolních víèek, horního rtu, gingivy a zubù v horní èelisti) a n. mandibularis (inervuje kùži ucha, spánkové oblasti, dolního rtu, gingivu a zuby v dolní èelisti), senzitivní inervaci jazyka obstarává n. lingualis (pøední dvì tøetiny) a n. hypoglossus (koøen jazyka). Motorickou inervaci tváøových svalù zajišuje n. facialis (vìtví se na ramus temporalis, zygomaticus, buccalis, mandibularis a cervicalis); žvýkací svaly jsou inervované z n. trigeminus; motorickou inervaci jazyka obstarává n. hypoglossus s výjimkou svalù m. styloglossus a palatoglossus, které inervuje n. glossopharyngicus. Senzorická inervace je zajištìna n. facialis a n. glossopharyngicus (pøíušní slinná žláza, resp. submandibulární a sublinguální slinná žláza), senzorickým nervem jazyka pøed papillae vallatae je chorda tympani, v oblasti hrazených papil a na koøenu jazyka n. glossopharyngicus.

20

2

Traumatologie orofaciální oblasti

Etiologie a epidemiologie úrazù oblièeje

Obecnì lze konstatovat, že úrazovost v posledních letech stoupá. Za nejèastìjší pøíèinu úrazù se pokládají poranìní vzniklá pøi fyzickém napadení druhou osobou a nehody pøi dopravì, strmý nárùst zaznamenáváme rovnìž u poranìní støelných. Je obtížné získat obecnì platný názor o etiologii zranìní v orofaciální oblasti. Uvádìné statistiky pøinášejí totiž nestejné poèty zranìných, je tøeba pøihlížet k rozdílným místním pomìrùm a v úvahu je nutné brát i odborné zamìøení pracovištì, které statistické údaje pøedkládá. K vytvoøení si urèité pøedstavy uvádíme rozdìlení a procentuální výskyt úrazù ve vztahu k pohlaví, vìku a v dalších relacích, jak jsme je zaznamenali na našem pracovišti. Pohlaví. Trvale a statisticky významnì pozorujeme vyšší výskyt oblièejových poranìní u mužù. Muži tvoøí plných 80 % všech zranìných; pøíèinou je nepochybnì rozdílný životní styl obou pohlaví. Ženy jsou zpravidla opatrnìjší pøi svém konání, ménì se vìnují riskantním povoláním a sportùm a také jsou ménì èasto fyzicky napadané. Vìková decennia. Nejèastìji zraòovanou vìkovou skupinou jsou mladí lidé ve tøetím decenniu života, tedy ve vìku od 21 do 30 let. Pøedstavují 31 % zranìných z celkového poètu. Následuje ètvrté, druhé a potom sestupnì páté až deváté decennium. Zvláštní kapitolu tvoøí úrazy malých dìtí v prvním decenniu – jejich poèty jsou nekonstantní. Je to dáno jedineèností prvního desetiletí života, které je naprosto nehomogenní (uvìdomme si propastný rozdíl zpùsobu života kojence a školáka ve ètvrté tøídì základní školy!). U malých dìtí je i jiné poøadí pøíèin úrazù – na prvním místì jsou pøíèinou dìtské hry a neorganizovaný sport. Pøíèiny. Nejèastìjší pøíèinou oblièejových úrazù jsou v souèasné dobì agresivní fyzické konflikty mezi lidmi. Protože mívají trestnì právní dopad, nazýváme tuto skupinu úrazù kriminálními. Pøedstavují asi 46 % zranìní v našich statistikách. Na druhém místì jsou úrazy vzniklé pøi dopravních nehodách všeho druhu, proto je nazýváme dopravními. Tvoøí témìø 30 % všech úrazù.

Obr. 4 Mechanizmus vzniku poranìní hlavy a oblièeje pøi dopravních nehodách