SAMENVATTING
150 Samenvatting Vertegenwoordigers van het geslacht Oesophagostomum zijn parasitaire rond wormen, die veel bij landbouwhuisdieren en ook bij apen voorkomen. Na infectie kunnen ernstige gastrointestinale symptomen optreden, met soms fatale gevolgen. Sinds het begin van deze eeuw is deze ziekte enkele malen ook bij de mens beschreven. In die gevallen is de infectie echter altijd beschouwd als een zoönose, waarbij de mens bij toeval geïnfecteerd raakte en de parasiet er niet in slaagde de levenscyclus te volbrengen in deze ongeschikte gastheer. Eén van de eerste beschrijvingen van oesophagostomiasis van de mens dateert uit 1910, en is afkomstig uit de binnenlanden van Brazilië. Ook in Indonesië en Maleisië werden enkele patiënten beschreven, maar in Afrika werd de ziekte het meest frequent waargenomen. De eerste gevallen werden beschreven in Ethiopië (1905) en Nigeria (1911). Vervolgens werd de ziekte ook waargenomen in verschillende landen in West-, Centraal-, en Oost-Afrika. In de loop van de jaren tachtig vonden Baeta en Gigase een grote concentratie van klinische gevallen in het ziekenhuis van Dapaong, in het noorden van Togo, West-Afrika. Hoewel altijd was aangenomen dat infectie met Oesophagostomum een zoönose moest zijn, deed het grote aantal klinische gevallen in Noord-Togo vermoeden dat de mens hier een belangrijker rol speelt in de transmissie van de parasiet [Hoofdstuk 1]. Naar aanleiding van de observaties van Baeta en Gigase werd in 1987 een breed georiënteerd onderzoek naar Oesophagostomum-infecties in Noord-Togo en Ghana opgezet. Dit proefschrift beschrijft verschillende aspecten van dat onderzoek. De ontwikkelingscyclus van Oesophagostomum species is bij diverse landbouwhuisdieren nauwgezet bestudeerd. De ca. 1,5 cm grote, in het darmlumen levende volwassen wormen scheiden eieren uit die met de mest de buitenwereld bereiken. In een vochtige, niet te koele omgeving ontwikkelen de eieren zich in enkele dagen tot een eerste-stadium (LI) larve die daarna het ei verlaat. De LI-larve vervelt enkele malen totdat het infectieuze L3-stadium is bereikt. Nadat de L3-larve door de gastheer bij het grazen is opgenomen, penetreert zij de darmwand waarna zij in de serosa of soms ook verder van het darmlumen, in het omentum ingekapseld wordt. De L3-larve ontwikkelt zich via een L4- en L5-stadium tot een jong volwassen worm, die het abces tenslotte verlaat en naar het darmlumen migreert. Daar wordt de ontwikkeling tot volwassen worm voltooid waarna paring plaatsvindt en de eiproduktie een aanvang neemt. De klinische verschijnselen zijn geheel of voornamelijk terug te voeren op de abcessen in de darmwand. Deze kunnen pijnklachten geven, maar kunnen ook conflueren en ruptureren, met soms fatale gevolgen. Het is aannemelijk, maar niet bewezen, dat de ontwikkelingscyclus van andere, min of meer verwante Oesophagostomum-soortcn bij de mens in grote trekken vergelijkbaar is.
Samenvatting
151
Een groot aantal vragen diende zich bij de aanvang van het onderzoek aan. Op sommige, maar niet alle vragen kon in de loop van het onderzoek een bevredigend antwoord worden gevonden. De belangrijkste vragen, zoals die ook in de inleiding werden verwoord, kunnen als volgt worden samengevat. 1. Hoe herkennen we of een patiënt geïnfecteerd is met Oesophagostomum species? Veel worminfecties van de darm kunnen gediagnostiseerd worden via het vinden van de eieren in de ontlasting. De eieren van Oesophagostomum zijn echter morfologisch niet te onderscheiden van die van mijnworm, een zeer frequent voorkomende darmparasiet in Afrika. Als de ontlasting gekweekt wordt onder gunstige omstandigheden, kunnen de eieren van zowel mijnworm als Oesophagostomum zich ontwikkelen tot L3-larven, die wèl goed van elkaar te onderscheiden zijn (beenderkoolmethode). Op deze manier werd er een groot aantal ontlastingmonsters gekweekt. Het bleek mogelijk om L3-larven van Oesophagostomum te kweken uit menselijke ontlasting, hetgeen aangeeft dat ook bij de mens Oesophagostomumsoorten de ontwikkelingscyclus kunnen volbrengen, en zich kunnen ontwikkelen tot volwassen, ei-producerende wormen [Hoofdstuk 2]. De gevoeligheid van de faeceskweekmethode voor het vaststellen van Oesophagostomuminfectie van de mens, is redelijk (ca 80%). De gevoeligheid kan worden verhoogd door de kweek in triplo uit te voeren. Er is een duidelijke relatie tussen het aantal Oesophagostomumlarven dat wordt geteld in de faeceskweek, en het aantal wormen dat zich in de gastheer bevindt, zodat het aantal larven een indruk geeft over de zwaarte van de infectie (semiquantitatieve interpretatie). De faeceskweekmethode is eenvoudig en goedkoop, en kan worden toegepast in grotere onderzoeksprojecten, maar ook in relatief eenvoudige laboratoria [Hoofdstuk 8]. Een geheel andere methode is de serologische diagnostiek. Hierbij wordt in serum van de mens de aanwezigheid van antistoffen tegen Oesophagostomum onderzocht. Bij 58 kinderen en volwassenen uit Togo en 89 controle-personen werd de aanwezigheid van antistoffen (IgG4) tegen Oesophagostomum onderzocht. Deze methode bleek zeer specifiek (> 95 %) voor Oesophagostomum te zijn. Ook de gevoeligheid was hoog bij volwassenen (86%), en in mindere mate bij kinderen. Een groot voordeel van deze methode is dat serummonsters kunnen worden afgenomen, ingevroren en voor langere tijd bewaard, terwijl de faeceskweekmethode een directe verwerking vraagt. Dit maakt de serologie een geschikte methode om screeningsonderzoek op grotere schaal te verrichten. Een nadeel is dat voor deze methode geavanceerde apparatuur noodzakelijk is [Hoofdstuk 7].
152 2. Om welke soort Oesophagostomum gaat het? De aanwezigheid van L3-larven in faeceskweken toonde aan dat de mens geïnfecteerd was met een bepaalde Oesophagostomum-soort, maar niet om welke soort het ging. Voor bepaling van de soort is een minitieuze beschrijving nodig van de volwassen mannelijke en vrouwlijke Oesophagostomum-v/ormen, die kunnen worden verkregen door enkele geïnfecteerden te behandelen met antihelminthica. De zo verkregen exemplaren vertoonden de meeste kenmerken van O. bifurcum, een parasiet die veel bij apen voorkomt. De Oesophagostomumsoort die in het noorden van Togo en Ghana bij de mens voorkomt heet dan ook: O. bifurcum [Hoofdstuk 5]. De eiproduktie wordt geschat op 5000 eieren dag [Hoofdstuk 4]. 3. Hoe algemeen komt deze parasiet voor bij de bevolking in het onderzoeksgebied? Teneinde het vóórkomen van Oesophagostomum te onderzoeken, werden een groot aantal dorpen in het noorden van Togo en Ghana bezocht. In 43 dorpen werden faecesmonsters van in totaal 3820 bewoners verzameld. De infectie werd in 38 dorpen vastgesteld, en vooral in de verafgelegen, armere dorpen werden hoge prevalenties (tot 60%) gezien. De faeceskweek was in 27.6% (1057/3820) van de onderzochte personen positief voor Oesophagostomum. Het infectiepercentage van kinderen onder de vijfjaar was veel lager dan dat van ouderen (Togo: 10% vs 31 %; Ghana: 1 % vs 15%). In de leeftijdsgroep van 5 jaar en ouder waren vrouwen vaker geïnfecteerd dan mannen (Togo: 35% vs 28%; Ghana: 18% vs 12%) [Hoofdstuk 3]. De betekenis van deze verschillen is vooralsnog onduidelijk. Lopen vrouwen een hoger infectierisico doordat zij, door hun dagelijkse bezigheden op het land en in het huishouden, vaker met de (onbekende) infectiebron in contact komen? Intensieve bestudering van de verschillen in levenswijze van mannen, vrouwen en kinderen zou hierover meer duidelijkheid kunnen verschaffen. Of zijn er andere factoren, zoals immunologische of genetische verschillen die hier een rol spelen? 4. Komen Oesophagostomum-w/ëcrte.s van de mens alleen in het noorden van Togo en Ghana voor? Zo ja, wat zijn daar de redenen voor? Zo nee, waarom wordt de infectie dan elders niet herkend? Hoewel niet systematisch onderzocht, geeft de herkomst van diverse rapporten uit Azië, Zuid-Amerika en Afrika aan dat Oesophagostomum-mfectie van de mens ook buiten het huidige onderzoeksgebied voorkomt. Het klinisch beeld van oesophagostomiasis van de mens kan worden verward met dat van acute appendicitis, coloncarcinoom of darmobstructie, en het is zeer goed mogelijk dat de ziekte op andere plaatsen niet wordt onderkend. Aan de andere kant is van de 30.000 preparaten die vanuit Afrika aan het Instituut voor Tropische Geneeskunde zijn aangeboden, Oeosophagostomum alleen bij het materiaal uit het NoordTogo vastgesteld. Systematisch onderzoek naar het voorkomen van zowel symptomatische als asymptomatische Oesophagostomum-'mfecties buiten het onderzoeksgebied is noodzakelijk alvorens hier een uitspraak over te doen.
Samenvatting
153
5. Hoe raakt de mens geïnfecteerd? Welke zijn de factoren die leiden tot een efficiënte transmissie en welke verhinderen die? Transmissie van Oesophagostomum-soorten bij dieren geschied via de orale weg. Is dit bij de mens ook zo? L3-larven lijken de menselijke huid niet te kunnen doordringen, en percutane infectie is dan ook niet waarschijnlijk. Daarentegen overleven L3-larven een zuur milieu goed, zodat orale infectie waarbij de larven de zure maaginhoud moeten passeren, een goede mogelijkheid is. Mogelijke bronnen van infectie zouden met infectieuze larven verontreinigd drinkwater of voedsel kunnen zijn. L3-larven zijn in staat om enkele maanden in water te overleven, zodat infectie via drinkwater een goede mogelijkheid is [Hoofdstuk 10]. Het gelukte echter niet om Oesophagostomum-\arven in drinkwater aan te tonen. Op enkele vruchten die rauw worden gegeten lukte dit wel, maar dat toont slechts aan dat orale besmetting eventueel mogelijk is - niet dat het werkelijk ook zo geschiedt. Voor een sluitende bewijsvoering over de manier van besmetting met Oesophagostomum lijkt een experimentele besmetting van proefdieren het meest aangewezen. Transmissie van infectie met Oesophagostomum lijkt vooral plaats te vinden in het regenseizoen. In het droge seizoen raken L3-larven van Oesophagostomum snel uitgedroogd, waardoor zij volledig geïmmobiliseerd raken. Zij kunnen echter gereactiveerd worden, wanneer water wordt toegevoegd. Op deze manier zouden de larven het droge seizoen kunnen overleven, om in het regenseizoen weer actief en mogelijk ook infectieus te worden. Het is mogelijk dat de kans op transmissie van O. bifurcum op geheel andere wijze wordt vergroot. Bij dieren is waargenomen, dat sommige wormsoorten in staat zijn een pauze in te lassen in de ontwikkelingscyclus (Arrested Larval Development). Zij wachten dan het seizoen af dat het meest gunstig is voor transmissie. Er zijn aanwijzingen dat ook O. bifurcum hiertoe in staat is [Hoofdstuk 9]. 6. Net als bij veel andere parasitaire infecties, hoeft infectie met O. bifurcum niet noodzakelijkerwijs tot ziekte te leiden. Anderzijds bleek de infectie in klinische gevallen lang niet altijd eenvoudig te diagnostiseren. Wat nu, is de relatie tussen de klinische en de parasitologische diagnostische mogelijkheden ? De series van Gigase et al. en van Haaf & van Soest toonden aan dat klinische manifestaties van Oesophagostomum infecties veel voorkomen in het noorden van Togo en Ghana. In vergelijking met de wijde verspreiding van O. bifurcum infectie betreft het echter zeer weinigen waarbij zich deze manifestaties ontwikkelen. Om een indruk te krijgen van het voorkomen van één van de meest in het oog springende klinische manifestatie, de 'Tumeur de Dapaong', werden ± 300 schoolkinderen gedurende een jaar gevolgd. Ondanks een hoge prevalentie van de infectie (58-66%), bleken slechts enkelen een 'Tumeur de Dapaong' te hebben (1.3%). Niet alle kinderen met een 'Tumeur de Dapaong' hadden een positieve
154 faeceskweek [Hoofdstuk 10]. Het uitscheiden van eieren, en het hebben van klinische symptomen bleken in deze groep lang niet altijd samen te gaan. Over het vóórkomen van de Tumeur de Dapaong' in andere leeftijdsgroepen zijn geen harde gegevens bekend. Het aantal patiënten dat zich meldt op het ziekenhuis met verschijnselen van darmobstructie of acute buik kan slechts een oppervlakkige indruk geven van het totale aantal in de regio. Voor de prevalentie van de klinische manifestaties is een longitudinaal onderzoek nodig waarbij in een grote, representatieve groep medische en parasitologische parameters (kweek, serologic) langere tijd gevolgd worden. 7. Wat zijn de mogelijkheden tot therapeutisch ingrijpen, enerzijds bij klinische manifeste gevallen en anderzijds bij dragers? Over de behandeling van asymptomatische O. bijurcum-infectie van de mens waren geen gegevens bekend. Daarom werden verschillende antihelmintica getest, waarvan albendazol het meest effectief bleek [Hoofdstuk 6]. Behandeling in het droge seizoen geeft het langste infectie-vrije interval, aangezien er tijdens het droge seizoen vrijwel geen transmissie is. Na behandeling in het regenseizoen treedt snel herinfectie op [Hoofdstuk 9]. Naar de behandeling van symptomatische oesophagostomiasis kon geen systematisch onderzoek worden gedaan. De conservatieve behandeling van de 'Tumeur de Dapaong' met anti-inflammatoire middelen en eventueel antibiotica lijkt in de praktijk echter goed te voldoen, terwijl de behandeling van darmobstructie en acute buik altijd operatief zal zijn. Conclusie Hoewel voorheen altijd beschouwd als een zoönose, komt in Noord-Togo en Ghana Oesophagostomum bijurcum infectie van de mens zeer frequent voor. Gedurende dit onderzoek zijn slechts enkele aspecten van de epidemiologie, taxonomie, behandeling en levenscyclus bestudeerd. Gezien de ernstige, soms fatale gevolgen die deze infectie kan hebben, is het van het grootste belang verder onderzoek te verrichten naar deze 'nieuwe' parasiet van de mens.
