Ošetřovatelský proces při zajištění hygieny dětí a dospělých Management ošetřování ran a dekubitů
Význam hygienické péče:
Základní biologická potřeba → uspokojuje potřeby psychické (estetické, sebeúcty, ocenění) Péče o vlastní osobu - pomáhá udržet si zdraví Hygienické návyky od nejútlejšího věku Nemoc mění nároky na hygienickou péči Rozhodující faktor – míra soběstačnosti
Účel hygieny:
Odstranění mikroorganizmů – podpora čistoty Relaxace – vytvoření příjemného prostředí Zlepšuje vlastní obraz vzhledu Zlepšuje sebepojetí, ↑ sebeúctu – odstranění zápachu Udržuje periferní cirkulaci Zlepšuje navázání vztahů, kontaktů
Zahrnuje:
Péči o kůži a sliznice Péči o čisté osobní a ložní prádlo Hygienické vyprazdňování Péči o dutinu ústní Ranní a večerní hygienu, česání, úpravu nehtů Celkovou koupel Prevenci vzniku dekubitů a opruzenin Mytí vlasů Pravidelné sledování hmotnosti nemocných Očišťování náhlých sekretů
Zásady:
Mytí rukou – před každým jídlem, po použití toalety, po práci, při znečištění (mýdlo, kartáč – po lokty, ošetření krémem) Celé tělo – min.1x denně – sprchování Péče o nohy – denně, teplou vodou a mýdlem, vodní masáž nohou, krém na nohy, změkčující krém – zatvrdlá kůže na patách, správné obutí, ponožky – bavlna, denní výměna Vlasy – 1x týdně nebo 10 dnů – přípravky dle požadavku nemocných
Péče o nehty na rukou – úprava 1x za týden Péče o nehty na nohou 1x za 14 dnů – pedikér Osobní prádlo – výměna min. 1x denně Intimní hygiena ženy - ↑ v období menstruace Péče o chrup – správná technika čištění, vhodné pomůcky, po každém jídle – min. 2x denně, 2 minuty Péče o kůži - ↑ péče o suchou pokožku (oleje, hydratace, vlhký vzduch)
Ošetřovatelská anamnéza
V oblasti péče o kůži zjišťujeme: klientovy běžné návyky-- sprcha, koupel, hygienické výrobky, kožní návyky problémy (suchost kůže, svědění, vyrážky, pocení, hematomy, alergie…) Dutina ústní: ústní: běžnou péči nemocného, přípravky, kontroly stomatologem, problémy (krvácení – zánět dásní, afty, stav sliznice, bolesti zubů) Nohy, nehty: nehty: běžná péče, přípravky, rizikové faktory – pohybové a kožní problémy, DM, porucha cirkulace
Oblast péče o vlasy, oči, uši, nos Oblast péče o genitál Oblast péče o osobní a ložní prádlo Hodnocení soběstačnosti v oblasti hygieny
Ošetřovatelské problémy:
Porucha sebepéče – zhoršení zdravotního stavu, úraz, vysoký věk, oslabení zraku, zhoršení hybnosti, bolest Porušení kožní integrity – imobilita, porucha výživy a tekutin, vlhkost, dráždění kůže, radioterapie, léčba Bolest Riziko infekce Změny na sliznici dutiny ústní Narušené sebepojetí Nedostatek informací
Cíle ošetřovatelské péče:
Pacient má dostatek informací o významu a způsobech provádění hygieny Pacient má vytvořené správné hygienické návyky Pacient se podílí dle svého zdravotního stavu na hygienické péči o své tělo Pacient vyjadřuje uspokojení v oblasti potřeby hygieny
Hygienická péče u soběstačného pacienta
nepotřebuje pomoc ošetřovatelského personálu pomoc s přípravou pomůcek na mytí připravit sprchový kout či vanu zajistit signalizaci nebo pravidelně kontrolovat pacienta (nenadálá situace)
Hygienická péče u částečně soběstačného pacienta
je schopen s pomocí ošetřovatelského personálu provést hygienickou péči zjistit soběstačnost pacienta a tomu přizpůsobit pomoc připravit na dosah pomůcky na mytí pomoc s přepravou do sprchy podporovat pacienta v získávání soběstačnosti a dovednosti zvládat nové činnosti
Hygienická péče u nesoběstačného pacienta
mytí celého těla na lůžku nahrazuje sprchování či koupel ve vaně u těch, kteří nemohou opustit lůžko provádí se podle potřeby, nejméně jednou denně někde se provádí hygiena v koupelně – pacient je přesunut do vany pomocí speciálního zařízení pro imobilní pacienty; poté je pacient převezen na čistě převlečené lůžko
OSEP u imobilního klienta
Maximální intervence ošetřovatelského personálu Ranní toaleta: - péče o dutinu ústní - umytí horní poloviny těla - umytí perianální – genitální oblasti - péče o kůži (masáž zad, kontrola stavu kůže) - péče o vlasy (účes) - úprava lůžka - u zcela imobilního nemocného – celková koupel na lůžku
Celková koupel na lůžku:
Pomůcky – umyvadlo, 2 ručníky, žínka, mýdlo, prostěradlo, čisté prádlo, podložní mísa, gumové rukavice, krémy atd.) Seznámení nemocného s postupem Příprava prostředí – soukromí, intimita, teplota okolí, vody, odstranit přikrývku a polštář Obličej – ramena – paže – ruce – hrudník – břicho – DK – nohy – záda – genitál Ošetření kůže, masáž zad Úprava lůžka Dokumentace
Večerní toaleta:
Příprava nemocného ke spánku Respektování spánkových návyků nemocného Péče o dutinu ústní a chrup
Hodnocení hygienické péče spolu s nemocným
Použitá literatura
KOLEKTIV AUTORŮ,. Základy ošetřování nemocných. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2005. 145 s. ISBN 8080-246 246--0845 0845--6. MIKŠOVÁ, Z, et al al.. Kapitoly z ošetřovatelské péče I.. 2. vydání. Praha : Grada Grada,, 2006. 248 s. ISBN 8080-247 247--1442 1442--6. MIKŠOVÁ, Z, et al al.. Kapitoly z ošetřovatelské péče II.. 2. vydání. Praha : Grada Grada,, 2006. 171 s. ISBN 8080-247 247--1443 1443--4. RICHARDS, A – EDWARDS, S. Repetitorium pro zdravotní sestry. 1. vydání. Praha : Grada Grada,, 2004. 376 s. ISBN 8080-247 247--0932 0932--5. ROZSYPALOVÁ, M – ŠAFRÁNKOVÁ, A. Ošetřovatelství I., II.. 1. vydání. Praha : Informatorium Informatorium,, 2002. 239 s. ISBN 8080-86073 86073--97 97--1. WORKMAN, B – BENNETT, C., L.. Klíčové dovednosti sester. 1. vydání. Praha : Grada Grada,, 2006. 259 s. ISBN 8080-247 247--1714 1714--X.
Chronická rána
Sekundárně hojící se rána – i přes terapii nevykazuje po dobu 8 týdnů tendenci k hojení Vznik: – kombinace zevního (traumatického) působení a lokální poruchy - chorobný stav → poškození cév – porucha výživy kůže a podkoží – hypoxie a ischémie podkoží → odumírání buněk a vznik nekróz → rozvoj chronické rány Vzhled – různorodý
Typ rány Chronická posttraumatická rána Dekubitus Ulcus cruris venosum Ulcus cruris arteriosum Diabetická noha Exulcerované nádory
Příčiny vzniku Z akutní rány – infekce, neadekvátní primární ošetření Lokální působení tlaku s poruchou cirkulace Chronická žilní insuficience Obliterující (uzavírající) ateroskleróza cév Mikro-- a makroangiopatie, Mikro polyneuropatie (časopis Sestra 3/2006 tab.č. 1 str. 35)
Proces hojení:
4 fáze hojení: hojení: 1. exsudativní fáze - trvá asi 3 dny, začíná poraněním - zástava krvácení → exsudace plazmy, migrace leukocytů → ↑hladina laktátu – aktivace makrofágů → uvolnění mediátorů stimulující buňky → další fáze hojení 2. proliferační fáze – 4. den od vzniku rány - proliferace buněk → cíl – vytvořit nové cévy, vyplnit defekt granulační tkání – pro následnou epitelizaci
Proces hojení: 4. reparační fáze – 6. 6.– –10. den - fibrózní tkáň nahrazována kolagenními vlákny - kontrahování rány, začátek epitelizace 5. diferenciační fáze – (i několik měsíců) - konečná fáze - přestavba nahodile uspořádaných kolagenních vláken ve svazky → pevná, epitelizovaná, retrahovaná rána
Systémové příčiny poruch hojení: (časopis Sestra 3/2006 tab.č. 2 str. 36) 36) Stárnutí, polymorbidita
Redukce buněčných aktivit
Cévní poruchy
Ateroskleróza, žilní insuficience, poruchy lymfatické drenáže, přetrvávající vazokonstrikce DM, dehydratace, malnutrice, obezita
Metabolické poruchy Nádorová onemocnění Kardiopulmonální subkompenzace
Poruchy prokrveníprokrvení-ischémie, městnání ve velkém oběhu s periferními otoky
Hematologické poruchy
Poruchy hemokoagulace, anemie, ↓ nebo ↑ neutrofilních granulocytů
Systémové příčiny poruch hojení: (časopis Sestra 3/2006 tab.č. 2 str. 36) 36) Poruchy imunity a abnormální zánětlivá odpověď
Imunodefekty různé etiologie
Chronická infekční onemocnění
TBC, septické stavy
Nedostatek vitamínů
vitamín C – syntéza kolagenu
Farmakologické příčiny
Imunosupresiva, celkově podávané kortikoidy, aktino - či chemoterapie nádorů
Psychosociální aspekty
Narušená compliance pacientů s demencí, cerebropatií, sebepoškozovací tendencí
Lokální příčiny poruch hojení: (časopis Sestra 3/2006 tab.č. 3 str. 36) 36) Mechanismus vzniku rány, rozsah poškození Stav okrajů rány
velikost, hloubka, zasažení hlubších struktur hladké, nepravidelné, rozeklané, navalité,“podminované“, napětí okrajů
Stav spodiny rány, otok, ischemie Povaha exsudace, hematom, píštěl Lokalizace rány, dříve poškozená tkáň
nekrotická tkáň, povaha nekróz, krusty, znečištění, cizí tělesa hemoragická, serózní, purulentní
Stáří rány
akutní trauma,doba od vzniku úrazu po prvotní ošetření, chronická rána
dobře či špatně prokrvená oblast, jizevnatě, fibrózně změněná tkáň
Lokální příčiny poruch hojení: (časopis Sestra 3/2006 tab.č. 3 str. 36) 36)
Nevhodný způsob ošetření, nedostatek klidu
časté převazy
Infekce rány
nejzávažnější porucha v hojení ran
Opruzenina
Časté podráždění kůže v místě kontaktu 2 kožních řas a působením vlhkosti (třísla, pod prsy, u obézních lidí v kožních řasách, na zátylku, u inkontinentních nemocných – na stehnech, v tříslech, na hýždích) 1. zčervenání → zduření, drobné puchýřky (pálení, bolest, baktérie, plísně) Řádné omytí, osušení, bariérová mast, záložky, častá výměna prádla, „vzduchová sprcha fénem“ (Šamánková, M.: Základy ošetřovatelství, str. 342) 342)
Dekubitus (proleženina):
Etiologie: - traumatická, zánětlivá, neurologická Mechanizmus vzniku: - dlouhodobý tlak, tření, střižné síly, nepohyblivost, cévní faktory, výživa, tělesná hmotnost, inkontinence, zdravotní stav, imunosuprese, věk
Predilekční místa a fáze vzniku:
Křížová krajina, paty, boky, hřebeny lopatek, lokty, kotníky, kolena, temeno hlavy 1. stupeň: zčervenání 2. stupeň: puchýř 3. stupeň: vřed s nekrózou – pokožka pokožka--rozhraní fascie 4. stupeň: vřed do hlubších struktur – destrukce svalové tkáně 5. stupeň: suchá černá nekróza, vlhká měkká nekróza
Klasifikace dekubitů:
Danielova škála: 5 stupňů (0. zarudnutí – 5. rozsáhlé nekrózy) Seilerova škála: A, B, C („čistá“rána(„čistá“rána-infiltrace) Torrancova šk.: (1 – blednoucí hyperémie 4 – rozpad tkáně) Válkova šk.: (1.(1.- 4.) Norton score: 25b. a ↓ - riziko vzniku Knollova šk.: ↑ 12b. – riziko vzniku Waterlowova šk. Bradenova šk.: 16b. – minim. riziko, 12 a ↓ - vysoké riziko
Léčba chronických ran a druhy obvazů:
Polohování a rehabilitační program: (po 1 – 2 hodinách) Zdravotní matrace a speciální lůžka: - statické - dynamické: elektrický agregátagregát- střídavé napouštění vzduchu do komůrek v matraci Antidekubitní chrániče, podložky ↑ hygienická péče Vhodný výživový program, hydratace Psychická podpora
Ozonoterapie: (O3- 10x lépe rozpustný ve vodě než kyslík) - regenerační prostředek, lepší prokrvení tkání, rychlejší granulace - formy: Ozónová voda: voda: čistá voda sycená ozónem - kratší dezinfekční vlastnosti Ozonizovaný olej: olej: nasycený olivový olej Plynný ozon - způsoby aplikace: aplikace: výplach, savý obvazový materiál, plněné vaky Léčba larvami (Lucillia sericata) - Produkt LARVLARV-E (sterilní, 2mm dorostou do 1 cm, v ráně 3 dny, po přípravě larev použít do 8 hod.) UV lampy (časopis Sestra 4/2004 str. 6; 4/2005 str. 24)
Užití obvazů:
Účel obvazu: zástava krvácení a ochrana rány Metoda vlhkého hojení ran: - vědecký základ: práce Wintera 1971 - rychlejší redukce plochy rány, tvorba většího množství granulační tkáně a epitelizace - dobrý čistící efekt, ↓ traumatizace rány při převazech, nepoškozuje imunokompetentní bb.
Obvazové materiály: (Šamánková, M.: Základy ošetřovatelství, str. 257257-258 258))
Neadhezivní kontaktní obvazy:
- bavlněná nebo viskózní vlákna nebo nylonový materiál - porézní, napuštěny indiferentní mastí, né déle než 24 hod. - chrání granulační tkáň, krytí povrchových ran, sutur, popálenin, nevytvářejí bakteriální barieru, nepotřebují sekundární krytí (Atrauman, Silicone, Melolin)
Antiseptické obvazy: - netkaný porézní materiál s antimikrobiální látkou
- ochrana granulační tkáně, volná pasáž exsudátu, nutné sekundární krytí, na ráně i několik dní - možná alergická reakce (Inadine, Iodoflex)
Obvazy s aktivním uhlím:
- tkanina s aktivním uhlím - dobrá čistící schopnost, redukuje zápach a přebytek exsudátu, i u ran s přítomností kvasinek (Actisorb, Carbonet)
Algináty: - základem jsou hnědé mořské řasy (alginát sodný a vápenatý) - během působení vytvářejí neadhezivní gel – posléze z rány odstranit FR, nutné sekundární krytí - ve formě provazců – do rány nebo jako plošné obvazy – na povrch - rány s velkou sekrecí, povleklé, hluboké (Algosorb, Kaltostat)
Hydrogelové obvazy: - z hydrogelových polymérů – 96% vody, v tubách, průhledný, tvárný, chladící, tlumí bolest - absorpční schopnost – tkáň. mok, mikroorgan., odloučení nekrotické tkáně (Nu(Nu-Gel, Intrasite Gel)
