������������������������ ���������������������� ���������������������������������������������������� ���������������������������������������������������� �������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������� ���������������������������
��������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������������������������������������������� �����������������������������������������������������������������������
����������������������������������
������������������������ ���������������������� ���������������������������������������������������� ���������������������������������������������������� �������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������� ���������������������������
��������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������������������������������������������� �����������������������������������������������������������������������
����������������������������������
ONEMOCNÌNÍ KAROTID A VELKÝCH CÉV AORTÁLNÍHO OBLOUKU Hlavní autor: as. MUDr. Bohuslav Èertík, Ph.D. Autorský kolektiv: as. MUDr. Bohuslav Èertík, Ph.D., Chirurgická klinika FN Plzeò Lochotín as. MUDr. Stanislav Machart, Anesteziologicko-resuscitaèní klinika FN Plzeò Lochotín MUDr. Milan Novák, Radiodiagnostická klinika FN Plzeò Lochotín
Recenzenti: doc. MUDr. Antonín Krajina, CSc. prim. MUDr. Karel Roztoèil, CSc. doc. MUDr. Pavel ebesta, CSc. © Grada Publishing, a.s., 2005 Autorkou perokreseb je Jarmila Jetlebová. Dalí obrázky dodali autoøi. Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2361. publikaci Odpovìdný redaktor Jan Andrle Sazba a zlom Blaena Posekaná Poèet stran 164 1. vydání, Praha 2005 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a.s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod Názvy produktù, firem apod. pouité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøísluných vlastníkù, co není zvlátním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepím vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství ádné právní dùsledky. Vechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být ádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi roziøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 80-247-1268-7 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6113-8 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011
Obsah Pøehled pouitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1
Veobecné znalosti o velkých cévách aortálního oblouku a karotidách . . 1.1 Základní embryologické znalosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Základní anatomické znalosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Patofyziologie mozkové ischemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Etiopatogeneze a rozdìlení onemocnìní velkých cév aortálního oblouku a karotid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . .
13 13 14 19
. . . 20
2
Symptomatologie a diagnostika onemocnìní velkých cév aortálního oblouku 2.1 Syndrom uzávìru podklíèkových tepen a subclavian steal syndrom . . . . 2.2 Syndrom uzávìru a. innominata a spoleèných karotid . . . . . . . . . . . 2.3 Syndrom vertebrobazilární insuficience . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Aneuryzmata velkých cév aortálního oblouku a karotid . . . . . . . . . . 2.5 Thoracic outlet syndrom (syndrom horní hrudní apertury) . . . . . . . . . 2.6 Arteritis Takayasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Dysphagia lusoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
3
Symptomatologie a diagnostika onemocnìní karotid . . . . . . . 3.1 Rozdìlení cévních mozkových pøíhod . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Rozdìlení cévních mozkových pøíhod podle klinického prùbìhu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Cévní mozkové pøíhody v povodí vnitøních karotid . . 3.2 Onemocnìní karotid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Aterosklerotické zmìny . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Elongace, kinking a coiling . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Disekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.4 Aneuryzmata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Diagnostika ischemických mozkových pøíhod . . . . . . . . . 3.4 Chemodektom (nádor karotického glomu) . . . . . . . . . . .
4
. . . .
. . . . . . . .
26 26 29 30 32 33 36 36
. . . . . . . . 38 . . . . . . . . 38 . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
39 39 40 40 41 41 42 42 43
Ischemická mozková pøíhoda, klinický obraz, diagnostika a konzervativní léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Anamnéza a rizikové faktory iktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Rozdìlení cévních mozkových pøíhod podle neurologického deficitu 4.2.1 Levostranný hemisferální iktus . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Pravostranný hemisferální iktus . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Iktus mozkového kmene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Konzervativní léèba ischemických mozkových pøíhod v akutní fázi . 4.4 Konzervativní léèba probìhlých ischemických mozkových pøíhod .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
44 44 45 45 45 46 46 48
5
Celková anestezie a regionální anestezie pro operace vnitøních karotid (S. Machart) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Volba anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Anestezie celková . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Techniky regionální anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
Chirurgie karotid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Indikace operace karotid pro stenózu . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Indikace operace karotid pro kinking èi coiling . . . . . . . . . . . . 6.3 Indikace operace karotid pro tandemovou stenózu . . . . . . . . . . 6.4 Indikace operace karotid pro restenózu . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Indikace operace karotidy pro stenózu pøi souèasném intrakraniálním aneuryzmatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Indikace operace karotid pro aneuryzma . . . . . . . . . . . . . . . 6.7 Indikace operace karotid pro akutní uzávìr . . . . . . . . . . . . . . 6.8 Indikace operace karotid pro disekci . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.9 Kontraindikace operace karotid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.10 Chirurgické výkony na karotidách . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11 Techniky karotické endarterektomie a dalí výkony na karotidách . . 6.11.1 Podélná (konvenèní) CEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11.2 Everzní CEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11.3 Modifikovaná everzní CEA . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11.4 Náhrada vnitøní karotidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11.5 Parciální resekce vnitøní karotidy . . . . . . . . . . . . . . 6.11.6 Parciální resekce spoleèné karotidy . . . . . . . . . . . . . 6.11.7 Transpozice karotid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11.8 Akutní trombendarterektomie vnitøní karotidy . . . . . . . 6.12 Srovnání jednotlivých technik CEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.13 Endarterektomie zevní karotidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.14 Exstirpace chemodektomu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Perioperaèní komplikace karotické endarterektomie, pooperaèní péèe a následná dispenzarizace nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Perioperaèní komplikace karotické endarterektomie . . . . . . . . . 7.1.1 Perioperaèní iktus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2 Infarkt myokardu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.3 Plicní komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.4 Arteriální hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.5 Hyperperfuzní syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.6 Hematom v ránì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.7 Poranìní nervù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Pooperaèní péèe a dispenzarizace nemocných . . . . . . . . . . . .
8
Chirurgie velkých cév aortálního oblouku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 8.1 Indikaèní kritéria k operacím velkých cév aortálního oblouku . . . . . . . . 119
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
50 51 51 52 55
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
61 61 65 66 66
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
66 67 67 68 68 68 73 73 80 87 93 96 101 104 105 108 108 109
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
112 112 112 113 113 113 114 114 115 116
8.2
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
120 120 121 121 121 122
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
122 125 125 125 125 125 129 129
9
Endovaskulární výkony na velkých cévách aortálního oblouku a karotidách (M. Novák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 PTA a. subclavia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 PTA truncus brachiocephalicus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 PTA a. vertebralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4 PTA a. carotis interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5 PTA a. carotis communis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
132 134 136 138 140 146
10
Úrazy karotid a velkých cév aortálního oblouku . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 10.1 Otevøená cévní poranìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 10.2 Tupá cévní poranìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
11
Operace karotid na chirurgické klinice FN v Plzni v letech 20022004 . . . . 154
8.3
8.4 8.5 8.6 8.7
Extratorakální (krèní) výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Uzávìr a. innominata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2 Uzávìr a. carotis communis . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.3 Uzávìr a. subclavia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4 Uzávìr a. vertebralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Technika extratorakálních výkonù . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1 Subclavio-karotický bypass, karotiko-subclaviální bypass, transpozice a. subclavia, transpozice a. carotis communis . 8.3.2 Subclavio-subclaviální bypass, axilo-axilární bypass . . . 8.3.3 Karotiko-karotický bypass . . . . . . . . . . . . . . . . . Transtorakální (axiální) výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Technika transtorakálních výkonù . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.1 Bypass z ascendentní aorty . . . . . . . . . . . . . . . . . Aneuryzmata velkých cév aortálního oblouku . . . . . . . . . . . Thoracic outlet syndrom TOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Podìkování Téma této práce Onemocnìní karotid a velkých cév aortálního oblouku je v lékaøském povìdomí a praxi stále dosti nejednotné, moná v dùsledku støetávání se øady rùzných odborností (neurolog, angiolog, cévní chirurg, neurochirurg, radiolog) s rozliènými názory a pohledy na nejlepí léèbu pro nemocné. Proto se setkáváme v praxi, ale i v odborné literatuøe a øadì klinických studií nìkdy a s protichùdnými doporuèeními, jak øeit onemocnìní velkých cév aortálního oblouku a karotid tepen, na jejich prùchodnosti je závislá sama podstata èlovìka, tedy nejenom ivot nemocného, ale pøedevím schopnost mylení, vyjadøování, motorika a cítìní kadého z nás. Zpracovat a vnést do této problematiky urèitý øád na úrovni souèasné medicíny vyadovalo nejen odvahu autora, ale pøedevím bohaté zkuenosti a iroký pøehled pøednosty chirurgické kliniky v Plzni prof. MUDr. Vladislava Tøeky, DrSc., který jako vedoucí cévní chirurgie na tomto pracoviti vytvoøil podmínky pro rozvinutí chirurgie karotid s novými trendy a zpracováním díla mne povìøil. Velký podíl na zavedení nových operaèních trendù v oblasti karotid má samozøejmì i anesteziologicko-resuscitaèní klinika v Plzni, která zavedla do praxe pod vedením as. MUDr. Stanislava Macharta regionální techniky anestezie pro operace karotid. Bezesporu velký podíl na výborných výsledcích dosaených pøi léèbì velkých cév aortálního oblouku a karotid má radiodiagnostická klinika v Plzni. Precizní diagnostika provádìná ve FN Lochotín (DUSG, DSA, CTA, MRA) je prvním krokem k úspìchu a endovaskulární výkony provádìné na angiografickém pracoviti pod vedením MUDr. Milana Nováka nejen doplòují výkony chirurgické, ale roziøují spektrum léèebných moností onemocnìní velkých cév aortálního oblouku a karotid. Z øady radiologù patøí podìkování také MUDr. Hynku Mírkovi, MUDr. Evì Rybyarové a MUDr. Kristýnì Ohlídalové, kteøí provádìjí kontrolní DUSG u nemocných po operacích karotid. Mùj dík patøí také vem sestøièkám z lùkového oddìlení, které se peèlivì starají o nae nemocné, a sálovým sestøièkám, které pøi nároèných operaèních výkonech instrumentují. Dìkuji malíøce Jarmile Jetlebové, která pro celou práci vytvoøila krásné perokresby. Nelze podìkovat jmenovitì kadému, ani bych na nìkoho nezapomnìl. Proto mi dovolte podìkovat vem spolupracovníkùm, kteøí se zaslouili o vytvoøení tohoto díla. Na závìr dìkuji své rodinì, která má pro moji práci pochopení.
10
Onemocnìní karotid a velkých cév aortálního oblouku
Pøehled pouitých zkratek a. ACC ACI ACE AV AS ATP CAVATAS CEA CI CMP CTA DSA DUSG FMD m. MRA n. PICA PO2 PTA r. RIND SVO2 TIA TK TOS v.
arteria a. carotis communis a. carotis interna a. carotis externa a. vertebralis a. subclavia adenosintrifosfát Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study karotická endarterektomie mozkový infarkt cévní mozková pøíhoda angiografie výpoèetní tomografií digitální subtrakèní angiografie dopplerometrická ultrasonografie fibromuskulární dysplazie musculus angiografie magnetickou rezonancí nervus a. cerebellaris posterior inferior parciální tlak kyslíku perkutánní transluminální angioplastika ramus reverzibilní ischemický neurologický deficit saturace venózní krve kyslíku tranzitorní ischemická ataka krevní tlak thoracic outlet syndrom vena
Úvod
11
Úvod Progresivní zavedení endovaskulárních léèebných metod do klinické praxe významnì ovlivnilo cévní chirurgii vèetnì pohledu na onemocnìní velkých cév aortálního oblouku a karotid. Jednoznaènou indikací k operacím velkých cév aortálního oblouku byly pouze symptomatické stenózy nebo uzávìry jednoho nebo více velkých kmenù. Asymptomatické nálezy byly indikovány pøi postiení alespoò dvou kmenù, v pøípadì indikace jednoho kmene se muselo jednat o mladí nemocné. U starých nebo polymorbidních nemocných byly indikovány zásadnì rekonstrukce extratorakální. V ostatních pøípadech zbývala pouze konzervativní antitrombotická, event. antikoagulaèní léèba. Po zavedení endovaskulárních metod se zcela mìní indikaèní kritéria. Vìtina stenóz èi krátkých uzávìrù velkých kmenù je velice úspìnì øeena angioplastikou a zavádìním stentù. Komplikací pøi endovaskulárním øeení je minimálnì a výsledky léèby jsou velice efektivní. Pro operaèní øeení tak zbývají pouze endovaskulárnì neøeitelné nálezy èi recidivující stenózy a uzávìry v indikaèních kritériích, jak byly popsány výe. Rozmach endovaskulárních technik lze pozorovat i u øeení stenotických postiení vnitøních karotid, nicménì bezprostøední i dlouhodobé výsledky tìchto øeení nejsou tak pøesvìdèivé, jako výsledky endovaskulárního øeení velkých kmenù aorty. Navíc není pro endovaskulární øeení kadá stenóza vnitøních karotid vhodná. Naopak na dobøe zavedeném cévním pracoviti má chirurgické øeení onemocnìní vnitøních karotid velice dobré výsledky. Zavedením cervikálního bloku pøi operacích vnitøních karotid jsou navíc výraznì redukována rizika pro èasto polymorbidní nemocné. Chirurgickou léèbu karotid lze proto povaovat za zlatý standard. Na druhou stranu u restenóz vnitøních karotid je endovaskulární øeení metodou první volby. Podobnì u stenóz vertebrálních tepen má endovaskulární øeení jednoznaènì pøednost pøed øeením chirurgickým. V dnení dobì se na vìtinì pracovi s dobøe zavedeným radiointervenèním týmem neprovádí chirurgické výkony na vertebrálních tepnách. Zavedení nových chirurgických a endovaskulárních postupù pøi øeení onemocnìní velkých cév aortálního oblouku a karotid se postupnì optimalizovalo a v souèasné dobì lze povaovat indikaèní kritéria a volbu jednotlivých léèebných metod za víceménì ustálené. Proto jsme se rozhodli pro sepsání nové monografie, která zahrnuje komplexní moderní pohled na léèbu onemocnìní velkých cév aortálního oblouku a karotid. Hlavní kapitolu tvoøí chirurgická léèba karotid, která se bìhem posledních tøí let na chirurgické klinice v Plzni-Lochotínì znaènì rozvinula a osvojila si nejmodernìjí trendy. Je vak nutné zdùraznit, e operace na cévním systému, pøedevím pak tepnách zásobujících mozek, musí provádìt vysoce erudovaný chirurg, manuálnì zruèný a etrný k mìkkým tkáním. Chirurg, který respektuje zásady cévní chirurgie, jejich podstatu vyjádøil v jediné vìtì profesor C. Rob: S minimálnì moným výkonem dosáhnout maximálního prospìchu pro nemocného.
Veobecné znalosti o velkých cévách aortálního oblouku a karotidách
1
13
Veobecné znalosti o velkých cévách aortálního oblouku a karotidách
Ucelený pohled na onemocnìní velkých cév aortálního oblouku a karotid vychází ze základních znalostí vývoje a anatomie celého aortálního oblouku a jeho vìtví.
1.1
Základní embryologické znalosti
Ve ètvrtém týdnu embryonálního vývoje se postupnì zakládá est párù arterií, které prostupují ètyømi aberními oblouky a propojují mezi sebou ventrální a dorzální aorty pøísluné strany. Tyto arteriální spojky jsou oznaèovány jako arterie aortálních (aberních) obloukù (obr. 1.1).
I II III IV V VI
dorzální aorta
ventrální aorta
Obr. 1.1 Propojení ventrální a dorzální aorty esti páry aberních arterií 1. a 2. pár aortálních obloukù pøevánì zaniká, zèásti se podílí na vývoji aa. maxillares a aa. stapediae. Podobnì 5. pár, který je pouze fylogenetickým pozùstatkem po naich pøedcích, bìhem krátké doby vymizí. 3. pár aortálních obloukù se stává základem pro aa. carotis communes. Distální úseky 3. páru se spojují s dorzálními aortami a vytváøejí aa. carotis internae, proximální úseky se napojují na ventrální aorty a perzistující èásti prvních dvou obloukù a dávají vznik aa. carotis externae.
14
Onemocnìní karotid a velkých cév aortálního oblouku
4. pár aortálních obloukù se vyvíjí diferencovanì na levé a pravé stranì. Na levé stranì vytváøí propojení mezi ventrální a dorzální aortou budoucí aortální oblouk (arcus aortae), na stranì pravé truncus brachiocephalicus (a. innominata) a proximální úsek a. subclavia dextra. Podobnì i 6. pár aortálních obloukù se vyvíjí rozdílnì na levé a pravé stranì. Levý oblouk dává vznik a. pulmonalis sinistra, která zùstává v distálním úseku propojena s dorzální aortou pomocí spojky oznaèované ductus arteriosus. Z pravého oblouku vzniká a. pulmonalis dextra, u které spojení s dorzální aortou mizí. Z dorzálních aort odstupuje 7 párù segmentárních arterií. 7. pár segmentárních tepen postupnì mohutní a dává vznik vlevo a. subclavia sinistra, vpravo distálnímu úseku a. subclavia dextra. Na tomto sloitém vývoji celého aortálního oblouku lze pochopit èasté anatomické odchylky a anomálie aortálního oblouku a jeho velkých cév vèetnì bohatého kolaterálního systému (obr. 1.2). zevní karotidy
vertebrální tepna
vnitøní karotidy I II III IV V VI
pravá podklíèková tepna
1 2 3 4 5 6 7
levá podklíèková tepna
Obr. 1.2 Vývoj aortálního oblouku a jeho vìtví
1.2
Základní anatomické znalosti
Ascendentní aorta je hlavní tepnou odvádìjící okyslièenou krev ze srdce. Velké cévy odstupující z aortálního oblouku redistribuují krevní tok do horních konèetin, krku a pøedevím do hlavy a mozku. Jako první odstupuje z aortálního oblouku truncus brachiocephalicus spoleèný kmen a. carotis communis dextra a a. subclavia dextra. Následuje samostatný odstup a. carotis communis sinistra a a. subclavia sinistra.
Veobecné znalosti o velkých cévách aortálního oblouku a karotidách
15
Z hlavních tepenných kmenù odstupuje øada drobných tepen vzájemnì propojených v bohatou kolaterální sí. Díky tomuto kolaterálnímu systému zùstává periferní øeèitì ve vìtinì pøípadù dobøe prùchodné i pøi uzávìru velkých kmenù odstupujících z aortálního oblouku. Podklíèkové tepny jsou hlavní tepny zásobující krví horní konèetiny. Spoleèné karotidy se vìtví na aa. carotis externae a aa. carotis internae. Zevní karotidy zásobují mìkké tkánì krku a hlavy, vnitøní karotidy mozek. Po prùchodu karotickým sifonem se vnitøní karotidy vìtví na aa. cerebri anteriores a aa. cerebri mediae. Pøední mozkové tepny probíhají po vnitøní ploe hemisfér a zásobují pøedevím mediální plochu frontálního a parietálního laloku. Støední mozkové tepny jako hlavní vìtve vnitøních karotid probíhají v sulcus cerebri lateralis (sulcus Sylvii) na konvexitu mozku, kde zásobují pøevánou vìtinu zevní plochy frontální5 ho, parietálního a temporálního laloku. Kromì karotid zásobují mozek aa. vertebrales, které odstupují z podklíè7 4 kových tepen a na bazi mozkového 8 kmene se spojují v a. basilaris. Bazilární tepna se vìtví v aa. cerebri poste9 6 riores, které probíhají po spodní stranì 3 okcipitálních lalokù a zásobují okcipi1 tální laloky, mozkový kmen a mozeèek. Prostøednictvím pøední a zadní komunikanty je dokonèen tzv. Willi10 sùv okruh, který vzájemnì propojuje vechny mozkové tepny (obr. 1.36).
2
Obr. 1.3 Kolaterální systém mezi velkými cévami aortálního oblouku a Willisùv okruh
1 a. carotis interna, 2 a. vertebralis, 3 a. basilaris, 4 a. cerebri media, 5 a. cerebri anterior, 6 a. cerebri posterior, 7 a. communicans anterior, 8 a. communicans posterior, 9 a. ophthalmica, 10 a. carotis externa, 11 a. innominata, 12 a. subclavia
12 11
16
Onemocnìní karotid a velkých cév aortálního oblouku
Obr. 1.4, 5, 6 Krevní zásobení pravostranného intrakraniálního øeèitì pøes pøední a zadní komunikantu pøi uzávìru pravé vnitøní karotidy a pravé vertebrální tepny Willisùv okruh tvoøí dokonalý kolaterální systém mozku. Hypoteticky v pøípadì, e zùstane okruh volnì prùchodný, mùe zajistit dostateènou redistribuci krve po celém mozku i pøi uzávìru tøí z hlavních ètyø pøívodných tepen (obr. 1.7, 8). Pøes a. ophthalmica, která vzniká soutokem nìkolika koneèných vìtví odstupujících ze zevní karotidy a ústí do vnitøní karotidy pøi odstupu støední mozkové tepny, je vytvoøena spojka mezi extrakraniálním a intrakraniálním øeèitìm (obr. 1.9). Pøi uzávìru vnitøní karotidy mùe tvoøit dùleitou kolaterálu pro Willisùv okruh. Naproti tomu perifernì od Willisova okruhu jsou ji monosti kolaterálního obìhu minimální.
Veobecné znalosti o velkých cévách aortálního oblouku a karotidách
Obr. 1.7, 8 Zásobení Willisova okruhu pouze pravostrannou vertebrální tepnou
Obr. 1.9 Plnìní sifonu pøi uzávìru vnitøní karotidy pøes a. ophthalmica
17
*
18
Onemocnìní karotid a velkých cév aortálního oblouku
Monosti kolaterálního obìhu pøi uzávìru hlavních tepen zásobujících mozek (obr. 1.1012)
Obr. 1.10 Uzávìr vnitøní karotidy
Obr. 1.11 Uzávìr bazilární tepny
1 cestou a. communicans anterior, 2 cestou 1 cestou a. communicans posterior, 2 cestou a. communicans posterior, 3 cestou a.oph- a. cerebelli superior a a. cerebelli inferior thalmica
Obr. 1.12 Uzávìr vertebrální tepny
1 cestou a. vertebralis a a. spinalis anterior, 2 cestou a. occipitalis, 3 cestou a. cervicalis ascendens
Veobecné znalosti o velkých cévách aortálního oblouku a karotidách
1.3
19
Patofyziologie mozkové ischemie
V dùsledku anatomického uspoøádání mozkových cév s bohatým kolaterálním systémem jsou tlakové gradienty v celém mozkovém øeèiti stejné. Navíc jsou mozkové cévy mimoøádnì adaptabilní, reagují vazodilatací na sníení systémového tlaku a tím brání poklesu prùtoku krve mozkem. Prùtok krve mozkovou cirkulací tak není do jisté míry funkènì závislý na systémovém tlaku. Díky této autoregulaci mozkové cirkulace zùstává prùtok krve mozkem u zdravých jedincù nezmìnìn pøi systémovém tlaku v rozmezí 60160 torrù. Mimo urèené tlakové rozmezí pøestává autoregulace fungovat a prùtok krve mozkovou cirkulací se stává závislý na systémovém tlaku. Aterosklerózou postiené cévy ztrácí schopnost kontrakce a dilatace. Podmínky pro krevní prùtok aterosklerotickým øeèitìm jsou výraznì zhoreny. Pøi postiení kolaterálního systému mùe být závanì naruená autoregulace mozkové cirkulace a mozková tkáò trpí chronickou hypoxií. Hypoxické oblasti mozku se stávají vulnerabilnìjí a ji malá obìhová zátì mùe vyvolat loiskovou ischemii mozku. Úplný výpadek prùtoku krve mozkem vyvolá bìhem 1520 sekund ztrátu vìdomí a po 710 minutách ireverzibilní pokození mozku. Dùvodem je nedostatek energie (adenosintrifosfátu ATP) pøi ischemii. Pøeití kadé buòky je vázáno na udrení jejího objemu a intracelulárního prostøedí, které zajiuje Na+/K+-ATPáza, která neustále èerpá Na+ z buòky výmìnou za K+, pøièem K+ samovolnì neustále difundují mimo buòku. Tím je udrován negativní vnitøní potenciál, který vytlaèuje z buòky Cl- a brání jejímu otoku. Pøi ischemii (nedostatku ATP) se hromadí Na+ v buòce, K+ mimo buòku a dochází k masivnímu influxu Cl- a Ca+ do buòky. V závislosti na koncentraci tìchto elektrolytù proniká do bunìk voda a ty otékají. Ca+ navíc pokozují enzymatické systémy, tlumí mitochondriální dýchání, èím se dále zvyuje energetická tíseò. Pøi nedostatku energie selhávají také ochranné mechanizmy proti oxidantùm a následná peroxidace lipidù vede ke znièení bunìèné membrány a uvolnìní intracelulárních makromolekul. Imunitní systém se aktivizuje proti cizorodým makromolekulám a vzniklá zánìtlivá reakce nièí dalí buòky v okolí ischemie. Otok bunìk, uvolòování vazokonstrikèních pùsobkù a hromadìní zánìtlivých bunìk uvnitø drobných cév následnì zpùsobují doèasnou poruchu reperfuze, i kdy je primární pøíèina ischemie ji odstranìna. V klinické praxi je vìtinou zachována zbytková perfuze mozkovou tkání. Normální prùtok mozkovou tkání dosahuje 50 ml/100 g tkánì/1min. Jako hranièní se udává prùtok 10 ml/100 g tkánì/1min. Pøi této hranièní perfuzi vznikají ireverzibilní zmìny mozkové tkánì po 34 hodinách. Po obvodu ischemického loiska se nachází intaktní, ale hypoperfundovaná mozková tkáò (penumbra). Cílem léèby CMP je zajistit dostateènou perfuzi marginální ischemické oblasti zlepením mikrocirkulace a kolaterálního øeèitì. Léèba musí být komplexní, postihnout vechny rizikové faktory mozkové ischemie.
20
Onemocnìní karotid a velkých cév aortálního oblouku arteriální hypertenze hypotenze (ortostatická, pøi oku, ve spánku, v narkóze) celkové faktory
Rizikové faktory mozkové ischemie
kardiocirkulaèní (infarkt, fibrilace, dekompenzace) veobecnì hypoxicky pùsobící èinitelé (zvýená viskozita krve, anemie, polyglobulie, koagulopatie, respiraèní poruchy)
ateroskleróza
lokální faktory
cévní anomálie a variety mechanické (spondylartrotické zmìny krèní páteøe, tumory na krku) arteriální spazmy
Schéma 1.1 Rizikové faktory mozkové ischemie
1.4
Etiopatogeneze a rozdìlení onemocnìní velkých cév aortálního oblouku a karotid
Nejèastìjím patologickým procesem postihující velké cévy aortálního oblouku a karotidy je ateroskleróza a na jejím podkladì èasto narùstající nástìnná trombóza. Nejvìtí riziko aterotrombotického postiení velkých cév aortálního oblouku nevyplývá z hemodynamických zmìn, ale pøedevím z periferních embolizací uvolnìných aterotrombotických hmot. Ménì èasté jsou fibromuskulární dysplazie, disekce a aneuryzmata. V Evropì je vzácnou pøíèinou onemocnìní velkých cév aortálního oblouku chronické zánìtlivé postiení aorty a jejích vìtví tzv. Takayasu arteritida, která je naopak èastým onemocnìním mladých Asiatek. Z chirurgického hlediska je dùleité èlenìní onemocnìní velkých cév aortálního oblouku a karotid na postiení centrální (nitrohrudní) a periferní (krèní). Mezi centrální øadíme postiení a. innominata, aa. carotis communes, aa. subclaviae s odstupy aa. vertebrales a po okraj horní hrudní kosti. Mezi periferní øadíme postiení krèního
