Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011 Contoh: Surat lamaran seleksi Penerimaan Widyaiswara BPPK Tahun 2011
………………., …....... 2011
Yth. Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Jl. Purnawarman No. 99 Kebayoran Baru Jakarta
Berkenaan dengan Surat Edaran Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Nomor SE-003/PP/2011 tanggal 14 April 2011, dengan ini saya: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit kerja Alamat kantor Telepon kantor Alamat rumah Telepon rumah/handphone
:
: : : : : : : :
mengajukan lamaran untuk diangkat menjadi pejabat fungsional Widyaiswara melalui Seleksi Penerimaan Widyaiswara di lingkungan Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Tahun Anggaran 2011, dengan pilihan unit dan spesialisasi sebagai berikut: No. Unit Diklat
1. 2. 3. 4.
Spesialisasi/Kompetensi
Bersama ini, kami lampirkan persyaratan administratif sebagai berikut: Surat Pengantar dari Pejabat Eselon I/Rektor; Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat; Fotokopi SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi (3 lembar); Dan seterusnya;…… Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Nama NIP
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011 Contoh: Surat Pengantar Mengikuti Seleksi Penerimaan Widyaiswara BPPK Tahun 2011
--KOP INSTANSI-SURAT PENGANTAR MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN WIDYAISWARA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN TAHUN 2011 Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit kerja
:
: : : :
memberikan persetujuan kepada Pegawai Negeri Sipil: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit kerja
:
: : : :
untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Widyaiswara Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Tahun 2011 dan apabila pegawai yang bersangkutan dinyatakan lulus dalam seluruh tahapan seleksi maka kami menyetujui status kepindahan kepegawaian yang bersangkutan ke Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Kementerian Keuangan Republik Indonesia. Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
................., .................................2011 Pejabat Eselon I / Setingkat Eselon I,
Nama NIP
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011 Contoh: Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi dan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin
--KOP INSTANSI-SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 30 TAHUN 1980 DAN/ATAU PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 53 TAHUN 2010 DAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 53 TAHUN 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit kerja
:
: : : :
menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit kerja
:
: : : :
tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 dan/atau Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir dan tidak sedang menjalani hukuman disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah jabatan. Apabila di kemudian hari ternyata isi surat keterangn ini tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
................., .................................2011 Pejabat yang berwenang/terkait
Nama NIP
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7
Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8 Alamat c. Kecamatan Rumah d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut 9 Keterangan d. Bentuk muka Badan e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby)
*) Coret yang tidak perlu
Pria/Wanita *) Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO. 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
3
4
2 SD SLTP SLTA DI DII DIII/AKADEMI DIV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN
TEMPAT
5
6
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR 7
2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO.
NAMA KURSUS/LATIHAN
1
2
LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN 3
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4
TEMPAT
KETERANGAN
5
6
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian NO.
1
PANGKAT
2
GOL RUANG PENGGAJIAN
3
SURAT KEPUTUSAN
BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
PEJABAT
NOMOR
TGL.
4
5
6
7
8
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR
9
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011
2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan
NO
1
JABATAN
MULAI DAN SAMPAI
GOL. RUANG PENGGAJIAN
3
4
2
SURAT KEPUTUSAN
GAJI POKOK
JABATAN
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
5
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO
NAMA BINTANG /SATYA LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKAN
1
2
3
4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami NO
NAMA
1
2
TEMPAT LAHIR 3
TANGGAL LAHIR 4
TANGGAL NIKAH 5
KET.
PEKERJAAN 6
7
2. Anak NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
1
2
3
4
TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN
KETERANGAN
5
6
7
3. Bapak dan Ibu kandung NO
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
4. Bapak dan Ibu mertua NO
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
5. Saudara Kandung NO
NAMA
1
2
JENIS KELAMIN 3
TANGGAL LAHIR/UMUR 4
PKERJAAN
KETERANGAN
5
6
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Selama mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO 1
NAMA ORGANISASI 2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TH S/D TH 4
TEMPAT 5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
2. Selama mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO 1
NAMA ORGANISASI 2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TH S/D TH 4
TEMPAT 5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO 1
NAMA ORGANISASI 2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TH S/D TH 4
TEMPAT 5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO 1
SURAT KETERANGAN
NAMA KETERANGAN 2
1
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
PEJABAT
NOMOR
3
4
TANGGAL 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………………
(Materai Rp 6.000,00) (…………………………………………)
PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf. 3. kolom yang kosong diberi tanda.
Lampiran Surat Edaran Kepala BPPK Nomor : SE-003/PP/2011 Tanggal : 14 April 2011 Contoh: Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan di Semua Unit Diklat BPPK
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SEMUA UNIT DIKLAT BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit kerja
:
: : : :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diangkat dalam jabatan fungsional Widyaiswara Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan, saya bersedia ditempatkan di semua Unit Diklat yang berada di lingkungan Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan, Kementerian Keuangan Republik Indonesia. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
................., .................................2011 Yang membuat penyataan,
(materai Rp6.000,00)
Nama NIP
