N° 7
MONOGRAFIE
Úèinnost programù výmìny sterilních jehel a støíkaèek pøi sniování rizika nákazy HIV/AIDS mezi injekèními uivateli drog Odborné podklady pro èinnost
SVÌTOVÁ ZDRAVOTNICKÁ ORGANIZACE NÁRODNÍ MONITOROVACÍ STØEDISKO PRO DROGY A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI
Úèinnost programù výmìny sterilních jehel a støíkaèek pøi sniování rizika nákazy HIV/AIDS mezi injekèními uivateli drog Odborné podklady pro èinnost
SVÌTOVÁ ZDRAVOTNICKÁ ORGANIZACE NÁRODNÍ MONITOROVACÍ STØEDISKO PRO DROGY A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI
Pøeklad / Artlingua, a. s. Editor èeského vydání / MUDr. Viktor Mravèík Vydáno Svìtovou zdravotnickou organizací (WHO) v r. 2004 pod titulem Effectiveness of sterile needle and syringe programming in reducing HIV/AIDS among injecting drug users. Generální øeditel WHO poskytl práva k pøekladu pro vydání v èeském jazyce Národnímu monitorovacímu støedisku pro drogy a drogové závislosti (pracovitì Úøadu vlády Èeské republiky), které odpovídá za vydání v èetinì.
© World Health Organization 2004 ISBN pùvodního vydání v angliètinì: 92 4 159164 1 © Vydal/ Úøad vlády Èeské republiky 1. vydání v jazyce èeském
ISBN 80-86734-74-9
Úèinnost programù výmìny sterilních jehel a støíkaèek pøi sniování rizika nákazy HIV/AIDS mezi injekèními uivateli drog Odborné podklady pro èinnost
Podìkování Autory tohoto pøehledu jsou dr. Alex Wodak a paní Annie Cooney. Na vypracování této publikace se významnì podílela rozsáhlá mezinárodní sí výzkumných pracovníkù a spolupracovníkù, mimo jiné Francisco Bastos, Anindya Chatterjee, Nick Crofts, Don Des Jarlias, Kate Dolan, Catherine Hankins, Ed Kaplan, Richard Needle, Swarup Sarkar, Gerry Stimson, Steffanie Strathdee, Don Sutherland a Owen Westcott. Rádi bychom rovnì podìkovali vem svým pøíznivcùm z mnoha státù svìta za financování a podporu výzkumu v této oblasti, za asistenci pøi obtíném procesu vytváøení strategie na základì výsledkù výzkumu, zajiování slueb navzdory omezeným finanèním monostem, za práci s injekèními uivateli drog i úsilí vynaloené v rámci celé spoleènosti. Tuto publikaci, která byla vypracována pod dohledem øeditelky Oddìlení prevence Odboru Svìtové zdravotnické organizace pro potírání
HIV/AIDS paní Isabelle de Zoysa, redigovali Andrew Ball, Monica Beg, Manuela Moeller, Richard Steen a Gundo Weiler (tzn. v originálním znìní redigovali - pozn. vydavatele èeského pøekladu). WHO dìkuje Australské agentuøe pro mezinárodní rozvoj (AUsAid) za velkorysé pøispìní pøi pøípravì této publikace.
OBSAH PØEDMLUVA
10
1 ÚVOD
12
1/1 Zadání projektu
14
2 METODIKA
16
3 VÝSLEDKY
20
3/1 Úèinnost strategií dezinfekce pomocí chlorových dezinfekèních pøípravkù a dekontaminace
21
3/1/1
Síla asociace HIV
21
3/1/2
Konzistence výsledkù
21
3/1/3
Specificita asociace
21
3/1/4
Èasová posloupnost
21
3/1/5
Biologická opodstatnìnost
21
3/1/6
Biologický gradient
22
3/1/7
Soulad s prokázanými fakty
22
3/1/8
Dùkazy získané v experimentu
22
3/1/9
Usuzování na základì analogie
22
3/1/10 Nákladová efektivita
22
3/1/11 Nepøítomnost negativních dùsledkù
22
3/1/12 Praktická proveditelnost, zavádìní a dostupnost
23
3/1/13 Nepøedvídané pøínosy
23
3/1/14 Speciální populace 3/2 Efektivita programù výmìny injekèních jehel a støíkaèek 3/2/1
Síla asociace
23
3/2/2
Konzistence výsledkù
25
3/2/3
Specificita asociace
25
3/2/4
Èasová posloupnost
26
3/2/5
Biologická opodstatnìnost
26
3/2/6
Biologický gradient
27
3/2/7
Soulad s prokázanými fakty
27
3/2/8
Dùkazy získané v experimentu
28
3/2/9
Usuzování na základì analogie
28
3/2/10 Nákladová efektivita
29
3/2/11 Nepøítomnost negativních dùsledkù
30
3/2/12 Praktická proveditelnost, zavádìní a dostupnost
30
3/2/13 Nepøedvídané pøínosy
31
3/2/14 Speciální populace
32
3/3 Úèinnost prodeje jehel a støíkaèek v lékárnách a výdejních automatech z hlediska prevence íøení infekce HIV mezi injekèními uivateli drog
6
23 23
33
3/3/1
Síla asociace
33
3/3/2
Konzistence výsledkù
34
3/3/3
Specificita
34
OBSAH 3/3/4
Èasová posloupnost
34
3/3/5
Biologická opodstatnìnost
35
3/3/6
Biologický gradient
35
3/3/7
Soulad s prokázanými fakty
35
3/3/8
Dùkazy získané v experimentu
35
3/3/9
Usuzování na základì analogie
35
3/3/10 Nákladová efektivita
36
3/3/11 Nepøítomnost negativních dùsledkù
36
3/3/12 Praktická proveditelnost, zavádìní a dostupnost
36
3/3/13 Nepøedvídané pøínosy
37
3/3/14 Speciální populace
37
3/4 Poznatky vztahující se k likvidaci jehel a støíkaèek 3/4/1
Souhrn dokumentù o likvidaci jehel a støíkaèek
3/5 Zákony týkající se injekèního náèiní
37 37 38
3/5/1
Síla asociace
38
3/5/2
Konzistence výsledkù
38
3/5/3
Specificita
39
3/5/4
Èasová posloupnost
39
3/5/5
Biologická opodstatnìnost
40
3/5/6
Biologický gradient
40
3/5/7
Soulad s prokázanými fakty
40
3/5/8
Dùkazy získané v experimentu
40
3/5/9
Usuzování na základì analogie
40
3/5/10 Nákladová efektivita
41
3/5/11 Nepøítomnost negativních dùsledkù
41
3/5/12 Praktická proveditelnost, zavádìní a dostupnost
41
3/5/13 Nepøedvídané pøínosy
41
3/5/14 Speciální populace
41
4 DISKUZE
42
5 ZÁVÌRY
46
5/1 Existují pøesvìdèivé dùkazy o tom, e zvýení dostupnosti a vyuívání sterilního injekèního náèiní injekèními uivateli drog výraznì pøispívá ke sníení rizika nákazy virem HIV.
47
5/2 Nebyly pøedloeny ádné pøesvìdèivé dùkazy o existenci významných nezamýlených negativních dùsledkù.
47
5/3 Programy výmìny jehel a støíkaèek jsou nákladovì efektivní.
47
5/4 Programy výmìny jehel a støíkaèek pøináejí kromì sníení nákazy HIV mezi IUD i dalí významná pozitiva.
47
5/5 Úèinky chlorových dezinfekèních prostøedkù ani jiných dezinfekèních prostøedkù na sniování infekce HIV nebyly pøesvìdèivì prokázány.
47
5/6 Lékárny a výdejní automaty zvyují dostupnost a pravdìpodobnì i vyuívání sterilního injekèního náèiní injekèními uivateli drog.
47
7
OBSAH 5/7 Legislativa týkající se injekèního náèiní je pøekákou efektivní kontroly HIV mezi IUD.
48
5/8 Programy výmìny støíkaèek a jehel samy o sobì nestaèí omezit výskyt infekce HIV mezi IUD.
48
6 DOPORUÈENÍ
50
ODKAZY
68
GLOSÁØ
82
UPOZORNÌNÍ WHO
84
8
P ØEDMLUVA
PØEDMLUVA Globální postoj k øeení epidemie HIV zaznamenal zásadní posun smìrem k masivnímu nárùstu intervencí v oblasti prevence, léèby a péèe. Významným krokem v tomto smìru byl pøedevím bezprecedentní úkol, který si vytyèilo svìtové spoleèenství pøi Zvlátním zasedání Organizace spojených národù o HIV/AIDS v roce 2001 a jeho cílem je do roku 2015 zastavit a zvrátit epidemii HIV/AIDS. Aby mìl tento projekt co nejvìtí dosah, byly na jeho financování vyèlenìny dalí prostøedky ze Svìtového fondu pro boj proti HIV/AIDS, tuberkulóze a malárii. Pøed jednotlivými státy nyní stojí úkol pøevést tyto závazky do praxe a vytvoøit programy sestávající z celé øady komplexních intervencí, jejich cílem bude omezit pøenos infekce HIV pøi injekèním uívání drog. Pøestoe existuje rozsáhlá a podrobná vìdecká literatura hodnotící úèinnost tìchto intervencí, jsou tyto odborné informace èasto jen obtínì dostupné zdravotnickým pracovníkùm, kteøí se setkávají s problémy také pøi jejich interpretaci. Cílem této publikace i dalích odborných podkladù pro èinnost je zpøístupnit poznatky o úèinnosti vybraných klíèových intervencí pøi prevenci pøenosu HIV mezi injekèními uivateli drog èinitelùm, kteøí se podílejí na vytváøení strategií a programù. Sestavili jsme pøehled celé kály intervencí od poskytování informací a sterilního injekèního náèiní po zkoumání dopadu léèby závislosti na drogách na prevenci nákazy HIV. Vechny publikace obsahují seznam publikované literatury a zabývají se dopady dané intervence na vytváøení programù se zvlátním ohledem na oblasti, které disponují jen omezenými finanèními prostøedky.
11
Ú VOD
ÚVOD Po vypuknutí epidemie hepatitidy B a hepatitidy C (a jak bylo zjitìno pozdìji, i HIV) mezi injekèními uivateli drog (IUD) ve skotském Edinburghu v letech 1982 a 1984 se jistý lékárník rozhodl poskytovat tìmto uivatelùm drog sterilní injekèní náèiní; úøady vak toto poèínání brzy zakázaly (1). Poté, co vypukla epidemie hepatitidy B mezi IUD v Amsterdamu v roce 1983, poádala jedna z organizací sdruujících IUD mìstské zdravotnické orgány, aby jim zaèaly poskytovat sterilní injekèní náèiní (2). Tato ádost byla sice zprvu zamítnuta, ale zamítavé rozhodnutí bylo brzy odvoláno, co umonilo vznik prvního oficiálního programu výmìny jehel a støíkaèek na svìtì. Vzhledem k íøící se pandemii HIV/AIDS bylo brzy zøejmé, e existence tohoto programu je opodstatnìná, a krátce nato byly obdobné programy zavedeny i v mnoha jiných oblastech svìta. V souèasné dobì fungují oficiální programy výmìny jehel a støíkaèek ve více ne 40 státech na svìtì. Krátce po jejich zavedení zaèala být vyhodnocována jejich úèinnost a bezpeènost a brzy na toto téma vznikla i rozsáhlá literatura. Za základní pøedpoklad vech komplexních a úèinných programù prevence HIV je v souèasné dobì povaováno zpøístupnìní sterilních injekèních jehel a støíkaèek injekèním uivatelùm drog a propagace jejich pouívání. Pro toto zpøístupnìní sterilního injekèního náèiní a podporu jeho uívání byla vypracována iroká kála opatøení. Jedná se napøíklad o programy výmìny injekèních jehel a støíkaèek (NSP), o strategii dezinfekce opìtovnì pouívaných nebo sdílených jehel a støíkaèek, jejich distribuci, prodej nebo výmìnu v lékárnách, distribuci ve výdejních automatech nebo jinou formou, distribuce, strategie a programy na podporu vhodnìjího zpùsobu likvidace pouitých injekèních jehel a støíkaèek a zákony týkající se injekèního náèiní. Znaèné úsilí bylo vynaloeno rovnì na zvyování informovanosti, zmìnu postojù a omezování rizikového chování; samotné zvýení informovanosti a zmìna postojù vak ke sníení rizika nepovede, pokud se zároveò nezvýí i dostupnost prostøedkù, které umoní tyto ádoucí zmìny chování uskuteènit.
Ke sníení rizika nedojde ani tehdy, pokud snaha o vìtí zpøístupnìní sterilního injekèního náèiní nebude doprovázena také snahou o zmìnu chování. Zásahy vedoucí k irímu zpøístupnìní sterilního injekèního náèiní ji realizovala øada vyspìlých státù a v mením mìøítku i zemì s pøechodovou ekonomikou a rozvojové zemì. Dokud se nepodaøí vyvinout úèinnou a iroce dostupnou vakcínu proti HIV, zùstanou nejúèinnìjím dostupným nástrojem zabraòujícím íøení tohoto viru v rámci komunity IUD i mimo ni i nadále opatøení, jejich cílem je zvýení dostupnosti sterilních injekèních jehel a støíkaèek. Cílem tohoto pøehledu je odpovìdìt na otázku, zda bylo vìdecky prokázáno, e programy distribuce sterilních jehel a støíkaèek omezují íøení HIV mezi IUD. Uvedené poznatky byly poprvé hodnoceny podle kritérií pùvodnì navrhovaných Bradfordem Hillem (3), která umoòují z pozorovaných asociací odvodit pøíèinnou souvislost. Dalí autoøi pozdìji pøidali nìkolik dodateèných kritérií, zamìøených spíe na proveditelnost a udritelnost intervencí ne na kauzalitu. Spolehlivost závìrù výzkumu v oblasti klinické medicíny nebo veøejného zdraví, které nejsou podpoøeny randomizovanými kontrolovanými klinickými studiemi, bývá èasto zpochybòována. Je vak nutno brát v úvahu, e je velmi obtíné vypracovat striktnì randomizovanou kontrolovanou studii hodnotící intervence v oblasti veøejného zdraví, jako jsou napøíklad NSP (4, 5). Vzhledem k nepøekonatelným etickým a logistickým pøekákám toti není moné kontrolovat potenciální systematické chyby a zavádìjící faktory. Je napøíklad známo, e v zemích a státech, kde jsou NSP nelegální, mají skupiny IUD, které se tìchto programù úèastní, v porovnání se skupinami IUD, které se jich neúèastní, výraznì odliné sociálnìekonomické rysy a vzorce uívání drog (napøíklad frekvenci injekèní aplikace a sdílení jehel). Randomizace IUD ve státech, kde jsou NSP nelegální, naráí také na prakticky nepøekonatelné právní, etické a logistické problémy. Tam, kde NSP pùsobí legálnì, se zase setkáváme s etický-
13
1
1
ÚVOD mi a logistickými problémy v souvislosti s náhodným výbìrem IUD podle toho, zda vyuívají NSP èi nikoli; zásadní a nepøekonatelnou pøekákou je zde nutnost odepøít kontrolní skupinì úèast v NSP. V pøípadech, kdy nelze uít metody randomizace, jetì vzrùstá význam nìkterých dalích závaných metodických problémù, napøíklad monosti pøesného sledování frekvence sdílení jehel a injekèní aplikace drog. Hodnotící studie byly navíc logicky provádìny v rùzných stadiích epidemie HIV, a proto zaznamenávaly velké rozdíly v oblasti séroprevalence a séroincidence. V oblastech s nízkou séroprevalencí mùe nastat situace, kdy studie nebude vzhledem k velmi nízkému poètu novì nakaených osob schopna identifikovat efektivní prevenci nákazy HIV. V oblastech s vysokou séroprevalencí zase mùe být obtíné zjistit efektivitu prevence vyplývající ze zavádìní NSP vzhledem k tomu, e øada infikovaných osob se nakazí sexuální cestou. Pøi øeení tìchto metodických problémù dospìla zpráva Lékaøského institutu v rámci Národní akademie vìd v USA k závìru, e odmítat NSP na základì omezení vyplývajících ze struktury jednotlivých studií znamená ignorovat jak pádnost, tak strukturu zjitìných poznatkù a svìdèí to o nesprávnosti vìdeckého úsudku a o nekvalitní veøejné zdravotní politice (6). Institut argumentoval, e ani fakt, e se pravdìpodobnì nepodaøí vypracovat studii, která by pøinesla nezvratné dùkazy,... nemusí být nezbytnì pøekákou vyvo-
1/1
Pro dovození kauzality navrhl Bradford Hill následující kritéria: sílu asociace, konzistenci výsledkù, specificitu asociace, èasovou posloupnost, biologickou opodstatnìnost, biologický gradient (neboli vztah mezi dávkou a úèinkem), soulad s prokázanými fakty nebo jinými znalostmi, dùkazy získané v experimentu (pokud jsou k dispozici) a usuzování na základì analogie (3). Pøestoe byla tato kritéria pùvodnì navrhována pro observaèní studie, jsou v posledních letech dobì stále èastìji vyuívána pøi posuzování dùkazù ve studiích zabývajících se hodnocením intervencí. Tato pùvodní kritéria a pìt dodateèných kritérií (nepøedvídané pøínosy, nákladová efektivita, nepøítomnost negativních dùsledkù, speciální populace a praktická proveditelnost a dostupnost) budou aplikována na vechny aspekty zadání tohoto projektu (viz níe), pøestoe literatura týkající se nìkterých intervencí není ani zdaleka tak rozsáhlá jako literatura související s hodnocením NSP.
Zadání projektu
Obecným zadáním této zprávy bylo vyhodnotit poznatky o úèinnosti programù distribuce sterilních injekèních jehel a støíkaèek (vèetnì dalího injekèního náèiní) pøi prevenci íøení HIV mezi IUD v rùzných oblastech a kontextech, a doporuèit zpùsob, jakým by se tyto poznatky mohly stát vodítkem pro oficiální orgány veøejné zdravotní politiky pøi vytváøení programù prevence íøení HIV mezi IUD. Tato zpráva mìla zahrnovat vechny následující dílèí kategorie:
14
zení spolehlivých vìdeckých závìrù a (podle slov biostatistika A. Bradforda Hilla) neúplné vìdecké poznatky nám nedávají právo ignorovat informace, které ji máme k dispozici, ani odkládat øeení, která z nich pravdìpodobnì vyplývají. Bradford Hill argumentoval tím, e pokud jsou v øadì studií hodnotících danou asociaci splnìna urèitá kritéria, pak existuje zvýená pravdìpodobnost, e tato statistická asociace je kauzální.
programy dekontaminace injekèních jehel a støíkaèek, výmìnu injekèních jehel a støíkaèek, prodej v lékárnách, výdejní automaty a dalí formy distribuce, likvidaci injekèních jehel a støíkaèek, zákony týkající se injekèního náèiní.
Klíèová èást tohoto dokumentu, která uvádí poznatky o úèinnosti uitých metod, by mìla odka-
ÚVOD zovat na nejvýznamnìjí studie zkoumající úèinnost a nákladovou efektivitu jednotlivých konkrétních intervencí. U kadé klíèové studie by mìla být uvedena definice studie jako takové, popis uité metodiky, výbìru vzorkù, výsledkù, omezení studie, její interpretace a snadnost, s jakou lze dosaená zjitìní generalizovat, vèetnì komentáøe o dostateènosti dùkazù. Pro ilustraci nìkterých bodù, které v jiných studiích nebyly zohlednìny, nebo pro nastínìní problémù k dalímu zkoumání lze uvádìt i odkazy na studie provedené podle ménì pøísných kritérií. V pøípadì nutnosti lze doporuèit i dalí studie. A koneènì je nutno vyvinout maximální snahu o uvedení zahranièní literatury, vèetnì tzv. edé literatury, a do jejího seznamu zahrnout i (dvoua vícejazyèné) spoluautory, kteøí mají pøístup k jiné ne anglicky psané literatuøe a k edé literatuøe z rùzných oblastí svìta.
15
1
M ETODIKA
METODIKA Pøi vyhledávání publikované vìdecké literatury jsme vyuívali databází Medline a International Pharmaceutical Abstracts, doplnìných internetovými bibliografiemi, jako jsou napøíklad bibliografie vytvoøené Aliancí pro drogovou politiku (Drug Policy Alliance) (7, 8) a americkým Ministerstvem zdravotnictví a slueb veøejnosti (9). Literaturu o NSP jsme vyhledávali pomocí hesel podøazených klíèovým slovùm výmìna injekèních jehel a støíkaèek, infekce HIV a zneuívání návykových látek, intravenózní. Literaturu o uívání dezinfekèních prostøedkù na bázi chlornanu (dále jen chlorové dezinfekèní pøípravky) a o dekontaminaci jsme vyhledávali pomocí hesel podøazených klíèovým slovùm dezinfekce, infekce HIV a syndrom získaného selhání imunity v letech 19892002. Výsledek jsme pak jednotlivì zkombinovali se vemi následujícími klíèovými slovy: (intravenózní) zneuívání návykových látek, jehly a støíkaèky. Provedli jsme rovnì samostatné vyhledávání informací o likvidaci støíkaèek, jejich distribuci v lékárnách a výdejních automatech a o související legislativì pomocí vyhledávání a kombinací podøazených hesel klíèových slov: jehly, støíkaèky, lékárna, lékárníci, výdejní automaty, legislativa a zneuívání návykových látek (intravenózní). Do znaèné míry jsme èerpali rovnì z øady komplexních studií zabývajících se efektivitou výmìny injekèních jehel a støíkaèek (610) a strategiemi uívání chlorových desinfekèních pøípravkù a dekontaminace (611). Pøezkoumali jsme rovnì abstrakty z konferencí a vyhledávali na internetu informace zejména o prvním, tøetím, ètvrtém a pátém bodu zadání, avak nemìli jsme k dispozici zdroje, které by nám umonily manuální vyhledávání dalí edé literatury. Jako vhodný rámec pro vyhodnocení literatury týkající se kadého z uvedených pìti témat jsme urèili Hillovy smìrnice neboli kritéria kauzality(3, 12); pokud jde o jejich definici a aplikaci, odkazujeme dále na Spitzerovu práci (13). Uili jsme rovnì pìt dodateèných kritérií (nákladová efektivita, nepøítomnost negativních dùsledkù, nepøedvídané pøínosy, praktická proveditelnost a dostupnost a speciální populace) s ohledem na
jejich vyuitelnost pøi intervencích týkajících se veøejného zdraví. Nulová hypotéza uitá v této studii znìla, e opatøení vedoucí ke zvyování dostupnosti a vyuívání sterilního injekèního náèiní a dekontaminace injekèního náèiní dezinfekcí nesniují rizikové chování IUD z hlediska nákazy virem HIV, jejich HIV séroprevalenci ani HIV séroincidenci. Uitá kritéria byla rozdìlena na Hillova kritéria kauzality a dodateèná kritéria posuzující proveditelnost a implementaci. Tato kritéria byla definována následovnì: A. Hillova kritéria posuzování kauzality: Síla asociace. Síla pøedpokládané asociace mezi urèitým rizikovým faktorem a koneèným výsledkem se posuzuje pomocí odpovídající statistické metody, kterou se mìøí ochranný efekt dané intervence. Pokud to bylo moné, preferovali jsme statistickou metodu relativního rizika (RR) nebo pomìru ancí (OR) s pøíslunými intervaly spolehlivosti. Konzistence výsledkù. Toto kritérium zkoumá, zda rùzné studie provedené v rùzných oblastech rùznými výzkumnými pracovníky dospìly k obdobným výsledkùm. Specificita asociace: O specificitì asociace hovoøíme v pøípadech, kdy má domnìlý rizikový faktor (nebo intervence) výluènou souvislost s daným výsledkem a kdy u tohoto výsledku není známa ádná jiná pøíèina ani pøidruený rizikový faktor. Napøíklad zda bylo jediným dùsledkem zavedení NSP sníení incidence výskytu HIV nebo zda mìlo zavedení NSP i celou øadu dalích úèinkù. Popøípadì zda ke sníení séroincidence dolo pouze v oblastech, v nich byly zavedeny NSP. Èasová posloupnost. K potvrzení vztahu pøíèiny a následku je nutné, aby po provedení urèité intervence následovalo sníení výsledného faktoru. Sníil se po zavedení NSP poèet osob sdílejících jehly, sníilo se jiné rizikové chování nebo
17
2
2
METODIKA incidence HIV? A naopak, dolo v oblastech, kde byly NSP zrueny, k následnému nárùstu rizikového chování a incidence HIV? Biologická opodstatnìnost. Toto kritérium se týká pøítomnosti nebo nepøítomnosti biologického mechanizmu, který pravdìpodobnì propojuje dané riziko nebo intervenci s konstatovanými zjitìními. Biologický gradient. O existenci biologického gradientu hovoøíme v pøípadì, e zvýení expozice vùèi urèité intervenci nebo rizikovému faktoru vede k odpovídající pozitivní nebo negativní zmìnì výsledku. Experimentální dùkaz. Toto kritérium, které je èasto nejsilnìjím dùkazem existence kauzality, zkoumá, zda dané preventivní opatøení, v tomto pøípadì zvýení dostupnosti a vyuívání sterilního injekèního náèiní, má skuteènì za následek pokles sdílení jehel, v jeho dùsledku se opìt sniuje incidence nebo prevalence HIV. Usuzování na základì analogie. Analogie svìdèí o existenci kauzality v pøípadì, e obdobné asociace nebo kauzální vztahy existují i v jiných klinicky nebo epidemiologicky relevantních oblastech. Mùe se jednat i o obdobné studie, kde napø. vyuívání NSP vede ke sníení incidence HCV nebo HBV v porovnání s oblastmi, kde NSP vyuívány nejsou. Soulad s prokázanými fakty. Toto kritérium je povaováno za splnìné v pøípadì, kdy do sebe zapadají poznatky pocházející z rùzných disciplín a rùzných zdrojù. Napøíklad nedostatek laboratorních zjitìní podporujících danou hypotézu by svìdèil v neprospìch souladu s prokázanými fakty. Byly doloeny pøípady, kdy dolo ke sníení incidence HIV i v oblastech, kde NSP nefungovaly? Vyvrací fakt, e existence NSP má evidentnì nií vliv na incidenci HCV, poznatky o efektivitì prevence HIV?
18
B. Dodateèná kritéria posuzování proveditelnosti a implementace Nákladová efektivita. Pøestoe je toto kritérium posuzováno øadou rùzných zpùsobù, kladou pøísluné orgány v souèasné dobì stále vìtí dùraz na to, aby pøínosy vyplývající z rozdìlování omezených veøejných zdrojù byly co nejvyí. Jsou náklady na zavádìní NSP a na dalí intervence efektivní ve vech èástech svìta i v rùzných fázích epidemie HIV? Nepøítomnost negativních dùsledkù. Významnou souèástí vyhodnocování zásahù v oblasti klinického a veøejného zdraví je posuzování potenciálních nezamýlených nepøíznivých dùsledkù. Tyto neplánované negativní dùsledky mají významný dopad na zavádìní nebo roziøování intervencí. Obavy, e by zvýení dostupnosti programù výmìny sterilních jehel a støíkaèek mohlo vést k nárùstu uívání ilegálních drog, jsou významným faktorem, který brání vèasnému zavádìní a roziøování tìchto programù. Praktická proveditelnost, zavádìní a dostupnost. Je moné zavádìt NSP v rozdílných podmínkách vèetnì oblastí s omezenými finanèními prostøedky a rozvíjet je v takovém rozsahu, který by vyhovoval potøebám veøejného zdraví? Nepøedvídané pøínosy. Má zavádìní NSP za dùsledek jiné nepøedvídané, ale ádoucí pøínosy (napøíklad zvýení poètu osob, které se rozhodnou zahájit léèbu drogové závislosti)? Speciální populace. Jakou úspìnost mají NSP pøi oslovování speciálních populací, které jsou oznaèovány jako mimoøádnì rizikové (napø. mladí IUD) nebo které jsou obzvlá významné z hlediska veøejného zdraví (jako napøíklad tzv. pøemosující populace, mezi které patøí mutí homosexuální IUD nebo komerèní sexuální pracovníci, kteøí si zároveò injekènì aplikují drogy)?
V ÝSLEDKY
VÝSLEDKY 3/1
Úèinnost strategií dezinfekce pomocí chlorových dezinfekèních pøípravkù a dekontaminace 3/1/1 Síla asociace HIV Tøi terénní studie (na jejich základì byly vypracovány ètyøi zprávy), které zjiovaly úèinek dezinfekce injekèního náèiní pomocí chlorových dezinfekèních pøípravkù na séroprevalenci HIV mezi IUD (1417) (tabulka 1) dospìly k závìru, e dezinfekce jehel pomocí chlorových dezinfekèních pøípravkù pravdìpodobnì neposkytuje ádnou nebo v optimálním pøípadì jen malou ochranu proti nákaze virem HIV. Zkoumaný vzorek populací byl malý a síla asociace mìla iroké intervaly spolehlivosti. Dvì studie dále hodnotily úèinky chlorových dezinfekèních pøípravkù na prevalenci HCV (18, 19) , avak ádná z nich nezjistila významný ochranný efekt tohoto pøípravku na sérokonverzi HCV. Jedna z tìchto studií (18) naznaèovala, e by v optimálním pøípadì mohlo dojít k malému (a pravdìpodobnì nevýznamnému) sníení rizika infekce HCV. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium síly asociace za splnìné. 3/1/2 Konzistence výsledkù Vechny tøi terénní studie, které jsme mìli k dispozici (1417), dospìly k závìru, e uívání chlorových dezinfekèních pøípravkù neposkytuje adekvátní ochranu proti infekci HIV. (Z laboratorních dùkazù naopak vyplývá, e dezinfekce chlorovými dezinfekèními pøípravky mùe za urèitých podmínek proti nákaze virem HIV chránit.) Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium konzistence výsledkù za splnìné. 3/1/3 Specificita asociace Èitìní jehel a støíkaèek má dopad nejen na íøení nákazy virem HIV mezi IUD, ale potenciálnì omezuje i íøení nákazy vemi ostatními typy mikroorganizmù. Pøenos HIV mezi IUD ovlivòuje celá øada faktorù a existuje i øada rùzných metod èitìní injekèního náèiní; bylo napøíklad proká-
záno, e sdílení jiného náèiní ne jehel mùe ovlivnit míru výskytu infekce (2021) a e èasto dochází k poruování doporuèených postupù èitìní (22, 23). Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium specificity asociace za splnìné. 3/1/4 Èasová posloupnost Vzhledem k tomu, e jsme nezjistili dostatek poznatkù dokládajících splnìní kritéria síly asociace, není nijak pøekvapující, e jsme neobjevili ani ádnou relevantní literaturu týkající se èasové posloupnosti. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium èasové posloupnosti za splnìné. 3/1/5 Biologická opodstatnìnost V pouitých støíkaèkách byl zjitìn virus HIV, který zùstává i nadále ivotaschopný (tj. schopný nakazit dalí osoby). Vztah mezi infekcí HIV a následným onemocnìním AIDS byl ji prokázán nad vekerou pochybnost. Byla rovnì dokázána pøítomnost viru HIV-1 v jehlách a støíkaèkách získaných od IUD, které byly kontaminovány krví (zejména pokud se jednalo o viditelnou kontaminaci) (21, 2426).Virus HIV navíc pøi pokojové teplotì pøeívá a po dobu 4 týdnù (27). Je veobecnì uznáváno, e virus HIV je pøenosný injekènì nebo infikovanou krví (28). Obvyklou praktikou je rovnì sdílení støíkaèek a jehel; v australské studii NSP bylo zjitìno, e v pøedchozím mìsíci sdílelo støíkaèku 31 % respondentù (29). Obdobné procento IUD (35 %) v New Havenu v USA uvedlo, e sdílelo jehly v období pøed zavedením NSP (30). Mezi IUD ve vìznicích byl tento pomìr vyí (31, 32). Bylo rovnì zjitìno, e IUD, kteøí sdílejí jehly, mají vyí hodnoty protilátek proti HIV (33).
21
3
3
VÝSLEDKY Chlorový dezinfekèní pøípravek (chlornan) je úèinný dezinfekèní prostøedek. Úèinnost chlorových dezinfekèních pøípravkù pøi inaktivaci viru HIV byla prokázána øadou laboratorních studií (3450) Tyto studie, jejich souhrn uvádíme v tabulce 2, nemusí být vechny plnì srovnatelné vzhledem k tomu, e pøi jejich vypracování bylo vyuito odliných simulovaných prostøedí, typù virù a kultivaèních médií, virové zátìe a aktivaèních metod. Je vak veobecnì uznáváno, e chlorové dezinfekèní pøípravky mohou být úèinným prostøedkem pøi inaktivaci viru HIV. Chlorové dezinfekèní pøípravky jsou úèinnìjí ve vyích koncentracích, aèkoliv lze pouít i koncentrací niích. Významnými faktory ovlivòujícími úèinnost je rovnì doba kontaktu s chlorovým dezinfekèním pøípravkem a pøítomnost jiných látek, napøíklad krevních sraenin ve støíkaèkách. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium biologické opodstatnìnosti za splnìné. 3/1/6 Biologický gradient Biologický gradient úèinnosti chlorových dezinfekèních pøípravkù pøi inaktivaci viru HIV byl prokázán pouze pøi laboratorních studiích. Terénní studie vak tento gradient neprokázaly. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium biologického gradientu za splnìné. 3/1/7 Soulad s prokázanými fakty Velmi silnou podporu tohoto kritéria pøináejí dùkazy biologické opodstatnìnosti (viz výe), jeho významnou slabinou je vak nedostatek poznatkù vyplývajících z terénních studií. Fakt, e z terénních studií vyplynula nií úèinnost chlorových dezinfekèních pøípravkù ne ze studií laboratorních, mùe být zpùsoben více faktory: a) Jiné injekèní pomùcky. Sdílené jehly a støíkaèky nejsou jediným zdrojem potenciálnì infekèního materiálu. Bìnou praxí, která mùe ovlivnit poèet novì nakaených osob,
22
je i sdílení injekèního náèiní (tj. vody, lic, filtrù, krtidel a tampónù) (20, 21). b) Nedostateèná technika èitìní. Doporuèené zásady èitìní èasto nejsou uspokojivì dodrovány ani v pøípadech, kdy byly návody k èitìní poskytnuty irokému spektru uivatelù (22, 23). Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium souladu s prokázanými fakty za splnìné. 3/1/8 Dùkazy získané v experimentu Nebyla nalezena ádná relevantní literatura. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium dùkazù získaných v experimentu za splnìné. 3/1/9 Usuzování na základì analogie Èitìní a sterilizace náèiní pro opakované pouití více uivateli. Èitìní a sterilizace operaèních nástrojù je bezpeènou a veobecnì akceptovanou praxí. V chirurgickém prostøedí vak existují jasnì definované postupy a øada pojistných mechanizmù zajiujících jejich dodrování. V pøípadech nedodrení stanovených postupù ochrany pøed infekcí jsou pacienti, kteøí byli nástroji oetøováni pozdìji, vystaveni riziku infekce. Èitìní náèiní laiky mimo zdravotnická zaøízení. Napøíklad dezinfekce kontaktních èoèek. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium usuzování na základì analogie za splnìné. 3/1/10 Nákladová efektivita Nebyla nalezena ádná relevantní literatura. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium nákladové efektivity za splnìné. 3/1/11 Nepøítomnost negativních dùsledkù Aèkoli v rámci laboratorní studie sníil chlorový dezinfekèní pøípravek ve vysokých koncentracích ivotaschopnost kultury cílových bunìk a pro-
VÝSLEDKY dukci antigenu p24 (51), nií koncentrace pøípravku tuto ivotaschopnost nesniovaly a ve nasvìdèuje tomu, e nebránily infekci virem HIV-1 ani jeho mnoení v bunìèných kulturách. Tyto nií koncentrace budou pravdìpodobnì obdobné koncentracím, které zùstávají ve støíkaèkách po vyèitìní, a mohou poskytovat injekèním uivatelùm drog neopodstatnìný pocit bezpeèí pøed nákazou HIV. Podle souèasných poznatkù není náhodné vstøíknutí zbytku chlorových dezinfekèních pøípravkù v jehlách a støíkaèkách toxické. Zevní kontakt zpùsobuje pouze malé místní podrádìní. Je-li zasaeno oko, je nutné dùkladnì je vypláchnout. Aèkoli pozøení vìtí dávky mùe zpùsobit bøiní obtíe, poleptání a hyperchloremickou acidózu (52), injekèním uivatelùm drog za obvyklých okolností takové náhodné pozøení nehrozí. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium nepøítomnosti negativních dùsledkù za splnìné. 3/1/12 Praktická proveditelnost, zavádìní a dostupnost Øada studií prokázala, e pokud budou IUD øádnì instruováni, budou schopni dodrovat pøedepsané zásady uití chlorových dezinfekèních pøípravkù (23, 5355).
Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium proveditelnosti implementace, íøení a pokrytí za splnìné. 3/1/13 Nepøedvídané pøínosy Nebyla nalezena ádná relevantní literatura. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium nepøedvídaných pøínosù za splnìné. 3/1/14 Speciální populace Osoby v nápravných zaøízeních. Ve vìznicích bìnì dochází jak k injekèní aplikaci drog, tak k infekci virem HIV (56, 57). Mezi populacemi ve vìznicích prokazatelnì dochází k pøenosu viru HIV (32, 58). Navzdory oficiálnímu pøijetí strategií zpøístupnìní chlorových dezinfekèních pøípravkù ve vìznicích mohou mít vìzòové v praxi k této dezinfekci stále velmi omezený pøístup (57). Navíc mají k dispozici jen velmi málo dalích preventivních opatøení proti íøení nákazy virem HIV (vèetnì NSP). Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium speciálních populací za splnìné.
3/2
Efektivita programù výmìny injekèních jehel a støíkaèek 3/2/1 Síla asociace Objevili jsme 48 studií z let 1998 a 2002, které zkoumaly zavádìní NSP jako intervenci a sérokonverzi HIV, séroprevalenci HIV nebo rizikové chování IUD z hlediska nákazy HIV jako výstupní promìnné. Nìkteré studie hodnotily více tìchto promìnných. 6 z 11 studií, jejich cílem bylo vyhodnotit sérokonverzi nebo séropozitivitu HIV, konstatovalo, e vyuívání NSP mìlo ochranný úèinek (5964), výsledky 3 studií byly s uitím NSP
asociovány negativnì (65, 66) a 2 studie neprokázaly ádný úèinek (67, 68) (viz tabulky 3 ac). Výstupní hodnotou 33 studií bylo rizikové chování z hlediska nákazy virem HIV (pøièem nìkteøí autoøi uvádìli více ne jednu studii nebo výsledek). Vìtina studií se zamìøila na sdílení injekèních støíkaèek, jejich pùjèování, vypùjèování nebo opìtovné pouívání (23 s pozitivním (63, 6990) , 1 s negativním (91) a 5 s neutrálním (9296) výsledkem), zatímco 6 studií zkoumalo
23
3
3
VÝSLEDKY rùzné výstupy, jako napøíklad frekvenci injekèní aplikace (1 studie s pozitivním výsledkem) (73), pomìr vymìnìných støíkaèek (1 studie s neutrálním výsledkem) (97), míra návratnosti støíkaèek nebo jejich výmìny (3 studie s pozitivním výsledkem) (98-100) a úmrtnost uivatelù NSP v porovnání s osobami, které NSP nevyuívaly (1 studie s neutrálním výsledkem) (101) (tabulky 4 ac). Celkovì lze øíci, e z tìchto studií vyplývají pøesvìdèivé poznatky vedoucí k odmítnutí nulové hypotézy, e úèast v NSP neposkytuje ochranu proti nákaze virem HIV. Nelze vak vylouèit monost, e výsledky zjitìní ve studiích porovnávajících IUD, kteøí se úèastní NSP, s tìmi, kteøí se jich neúèastní, byly ovlivnìny výbìrovou chybou. Nìkteøí autoøi uvádìjí øadu vysvìtlení pro zdánlivì nelogická zjitìní nìkterých studií, e prevalence HIV byla vyí mezi úèastníky NSP ne mezi osobami, které se NSP neúèastnily (67, 102105). Je veobecné známo, e NSP v celé øadì prostøedí pøitahují vysoce rizikové IUD, kteøí tedy mohou být vystaveni vyímu riziku sérokonverze HIV jetì pøed zapojením do tìchto programù. Tento tøetí faktor by mohl být vysvìtlením skuteènosti, proè byl ve mìstech jako Montreal a Vancouver zjitìn vyí pomìr sérokonverze HIV mezi úèastníky NSP ne mezi osobami, které se NSP neúèastnily (67, 106). Jak upozoròuje Bastos et al., obsahují hodnocení NSP typicky dichotomické kategorizace (jako napøíklad osoby vyuívající NSP v porovnání s osobami, které tyto programy nevyuívají, osoby, které je vyuívají èasto v porovnání s osobami, které je vyuívají zøídka). Tento zjednoduující pøístup pøehlíí skuteènost, e osoby, které tìchto programù nevyuívají, mohou pouívat výhradnì sterilní injekèní náèiní, které vak získávají z jiných zdrojù ne z NSP. Napøíklad pøi analýze osob vyuívajících NSP v Amsterdamu, kde lze sterilní injekèní jehly bez problémù získat v lékárnách, byly nejvìtímu riziku sérokonverze HIV vystaveny osoby, které NSP vyuívaly nepravidelnì, a nikoli osoby, které je nevyuívaly vùbec nebo které je vyuívaly èasto (96). Autoøi studie dospìli k závìru, e osoby vyuívající NSP
24
nepravidelnì mìly nejménì èasto k dispozici sterilní injekèní náèiní a konzistentní informace o prevenci, v dùsledku èeho byly vystaveny nejvìtímu riziku infekce. Studie zkoumající úèinnost NSP se obvykle spoléhaly na mìøení výsledku na základì subjektivního hodnocení probandù. Nejménì jedna ze studií vak porovnala pøiznané rizikové chování se skuteènými údaji z programu a dospìla k závìru, e pøiznávané údaje týkající se rizikového chování podceòovaly ochranný vliv úèasti v NSP o 18 % (107). Aèkoli jsou dùkazy o efektivitì NSP pøesvìdèivé, jsou vyhodnocované údaje zkresleny skuteèností, zda sterilní injekèní náèiní je èi není dostupné také v lékárnách. Na základì systematického prùzkumu (10) bylo zjitìno, e existuje 42 publikovaných studií hodnotících úèinnost NSP. Bylo zkoumáno i potenciální zkreslení tìchto studií vyplývající z dostupnosti støíkaèek v lékárnách (89). 28 studií dospìlo k závìru, e vyuívání NSP mìlo pøíznivý dopad (sníení rizikového chování nebo sérokonverze), 12 studií neprokázalo ádnou efektivitu a 2 konstatovaly záporný dopad. 13 ze 14 studií, které neprokázaly ádný vliv nebo prokázaly vliv negativní, porovnávalo klienty NSP s osobami, které klienty tìchto programù nebyly. Po podrobnìjím pøezkoumání tìchto 13 studií a zohlednìní dalích 12 studií srovnávajících osoby vyuívající NSP s osobami, které NSP nevyuívaly, bylo zjitìno, e vech 13 studií s negativními nebo nulovými zjitìními bylo provedeno v prostøedích, v nich mìli IUD legální pøístup ke støíkaèkám jak v lékárnách, tak v rámci NSP. Naopak v prostøedích, kde byly zavedeny NSP, ale uivatelé nemìli ádnou jinou legální monost, jak získat sterilní injekèní náèiní, nebyla konstatována ádná negativní ani neutrální zjitìní. Pìt studií konstatovalo pozitivní dopad (sníení rizikového chování a/nebo sérokonverze) navzdory skuteènosti, e uivatelé drog mìli legální pøístup ke sterilnímu injekènímu náèiní jak v rámci NSP, tak v lékárnách. Významnost vztahu mezi dostupností tohoto náèiní v lékárnách (ano/ne) a kladnými zjitìními v porovnání se zápornými se vak pohybovala na
VÝSLEDKY úrovni p = 0,002. A koneènì po vylouèení studií provedených v prostøedích, kdy bylo sterilní injekèní náèiní legálnì dostupné v lékárnách, konstatovalo 23 ze zbývajících 24 studií pozitivní dopad vyuívání NSP (tabulka 4d). Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium síly asociace za splnìné. 3/2/2 Konzistence výsledkù Výe uvedená zjitìní jsou pøesvìdèivým dùkazem toho, e NSP mohou úèinnì omezovat rizikové chování, jako je napøíklad sdílení støíkaèek mezi IUD a výskyt infekce HIV. Poèet studií, které prokázaly ochranný dopad NSP, výraznì pøevyuje poèet studií, které dospìly k nejednoznaè ným nebo negativním výsledkùm. Pøevaující poèet pozitivních výsledkù je jetì podpoøen skuteèností, e k obdobným výsledkùm dospìli rùzní autoøi v rùzných fázích epidemie HIV, v rùzných obdobích a zemìpisných oblastech a s odlinými koncepcemi studií. Navíc byly v pøípadech, kdy bylo vyuívání NSP statisticky asociováno se zvýenou incidencí HIV nebo s rizikovìjím chováním, pøedloeny pøesvìdèivé argumenty o moných zdrojích zkreslení. Efektivita jednotlivých NSP byla konstatována nejménì v 10 rùzných státech, z toho se v nìkolika pøípadech jednalo o státy chudé. Ekologické studie pak navíc zjistily na základì porovnání ve více státech významnou souvislost mezi implementací NSP a nií incidencí a prevalencí HIV. Jetì pozoruhodnìjí je, e v rámci studie návratnosti investic (64) byla porovnána prevalence HIV ve 103 mìstech 24 státù, pøièem v 16 z tìchto státù fungovaly NSP. Zjitìný roèní prùmìr poklesu séroprevalence HIV u 36 mìst, kde fungovaly NSP, èinil 18,6 % v porovnání s 8,1% nárùstem v 67 mìstech, kde NSP nefungovaly. Hurley et al. (62) porovnávali séroprevalenci HIV mezi IUD v 52 asijských, evropských, severoamerických, jihoamerických a jihopacifických mìstech, kde NSP zavedeny nebyly, a ve 29 mìstech, kde NSP fungovaly. Roèní séroprevalence ve zkoumaných 52 mìstech bez NSP vzrostla v prùmìru o 5,9 % a ve 29 mìstech s NSP poklesla o 5,8 %.
Nedávný systematický prùzkum zaznamenal výsledky esti studií podporujících úèinnost vyuívání NSP s longitudinálním/prospektivním uspoøádáním, ètyø studií s rùzným prùøezovým uspoøádáním, osmi observaèních studií, pìti ekologických studií a nìkolika modelových studií (10). Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium konzistence výsledkù za splnìné. 3/2/3 Specificita asociace Øada studií prokázala vedle sníení rizika infekce HIV i èetné dalí zdravotní pøínosy NSP. Jedná se napøíklad o zjednoduení pøístupu k primární zdravotnické péèi a k léèbì drogové závislosti, prevenci dalích krví pøenosných virových infekcí, sníení výskytu povrchových bakteriálních infekcí (napøíklad abscesù a celulitidy) a sníení výskytu bakteriálních infekcí vnitøních orgánù (napø. subakutní bakteriální endokarditidy a abscesù mozku). NSP nabízejí celou øadu rùzných slueb vèetnì osvìty o ochranì pøed jinými krví pøenosnými viry a sexuálním pøenosem viru HIV, o èitìní injekèního náèiní a informací o léèení drogových závislostí. Dùvodem omezení rizikového chování a sérokonverze HIV nemusí být nutnì výmìna, distribuce nebo prodej jehel a støíkaèek, ale tyto dalí sluby (napøíklad dostupnost èistých støíkaèek v lékárnách, uívání kondomù a jiné bezpeènìjí sexuální praktiky). Aèkoli sníení infekce HIV není jediným pøínosem NSP, ostatní pøínosy nejsou tak podrobnì zdokumentovány a pravdìpodobnì nejsou tak rozsáhlé, jako právì vliv na infekci HIV. Nezjistili jsme ádné prùkaznì doloené informace o sníení incidence HIV v populacích s vysokou úrovní prevalence, kde NSP nefungují. Aèkoli existence tìchto dalích pøínosù je atraktivní z hlediska veøejné zdravotní politiky, je tøeba konstatovat, e vliv NSP pravdìpodobnì není specifický jen pro prevenci infekce HIV. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium specificity asociace za nesplnìné.
25
3
3
VÝSLEDKY 3/2/4 Èasová posloupnost Aèkoli NSP nejsou jedinou formou intervence, jí je pøipisováno sníení rizikového chování, bylo ve velké vìtinì prostøedí, kde byly NSP zavedeny, konstatováno následné sníení rizikového chování a v pøípadì, e byla posuzována rovnì sérokonverze HIV, i tohoto kritéria. Jak jsme se zmínili výe (3/2/1 Síla asociace) bylo prokázáno, e v prostøedích, kde po zavedení NSP dolo ke zvýení rizikového chování, popøípadì sérokonverze mezi stávajícími uivateli NSP, byly výsledky studií zkresleny dostupností èistých støíkaèek v lékárnách (89). Dvì studie rovnì uvedly, e klienti NSP byli na poèátku vystaveni vìtímu riziku sérokonverze HIV ne osoby, které klienty NSP nebyly (67, 106). V souèasné dobì se domníváme, e zjitìní v uvedených studiích byla ovlivnìna výbìrovou chybou i dalími faktory. Jedineèná studie provedená ve Windhamu ve státì Connecticut konstatovala, e ukonèení NSP mìlo negativní dopad na rizikové chování IUD . Po ukonèení NSP dolo v porovnání s dobou pøed jeho ukonèením k výraznému zvýení uívání pouitých støíkaèek a jejich sdílení (108). Následné zmìny poètu osob novì nakaených HIV zjiovány nebyly. Tato zjitìní jsou v souladu s pøedpokládaným vývojem èasové posloupnosti. Øada studií posuzovala chování v prùbìhu èasu a jejich výsledky nasvìdèovaly tomu, e odpovídající èasová posloupnost existuje. V New York City bylo pøi tøech pøíleitostech dotazováno 584 IUD navtìvujících NSP a bylo zjitìno, e s kadou dalí návtìvou NSP klesá rizikovost jejich chování z hlediska nákazy virem HIV (109). Pøi hodnocení programu výmìny jehel v New Havenu prokázali Heimer et al., e prevalence HIV ve støíkaèkách klesala v závislosti na zvýení poètu vymìnìných støíkaèek (60). Rozsáhlá opakovaná prùøezová studie 1304 neléèených IUD v Oaklandu ve Spojených státech konstatovala, e sdílení jehel a støíkaèek se v prùbìhu èasu sniovalo soubìnì s nárùstem vyuívání NSP a distribuce materiálu (85). Analýza trendù rizikového chování z hlediska HIV mezi cca 5000 IUD v New York City v letech
26
1990 a 1997 dospìla k závìru, e dolo ke znaènému omezení vech tøí zkoumaných typù rizikového chování v oblasti injekèní aplikace (u vech p < 0,01) a zároveò k výraznému zvýení úèasti na programu výmìny støíkaèek. Séroprevalence mezi IUD se rovnì sníila z cca 45 % v roce 1991 na cca 30 % v roce 1996 (110). Nenalezli jsme ádné studie, které by uvádìly neoèekávanou èasovou posloupnost. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium èasové posloupnosti za splnìné. 3/2/5 Biologická opodstatnìnost Pøestoe není známo minimální mnoství HIV nezbytné k pøenosu infekce (infekèní dávka), ivotaschopný virus HIV byl zjitìn ve støíkaèkách skladovaných pøi pokojové teplotì a po dobu ètyø týdnù (27). Terénní studie potvrzují, e virus HIV je ve støíkaèkách kontaminovaných krví mono zjistit po dobu nìkolika týdnù. Pøítomnost HIV-1 RNA v jehlách a støíkaèkách svìdèí o riziku spojeném se sdílením jehel a støíkaèek, pravdìpodobnì také dalího náèiní a vody na proplachování více injekèními uivateli drog. Zkoumání jehel a støíkaèek získaných v aplikaèních místnostech v Miami zjistilo, e z výplachu 36 jehel a støíkaèek obsahujících viditelné stopy krve bylo po kvantifikaci a analýze na pøítomnost protilátek proti virovým proteinùm v 39 % vzorku nalezeno zjistitelné mnoství HIV-1 RNA. V 94 % tého vzorku byly zjitìny protilátky proti polypeptidùm HIV-1 (25). Pøedcházející studie zjistily pøítomnost HIV-1 ve 3 % krví zneèitìných jehel a støíkaèek získaných pøi výmìnných programech v Sydney (26), v 10 % jehel a støíkaèek získaných v aplikaèních místnostech na jiní Floridì (24) a v 50 % pouitých jehel a støíkaèek získaných v aplikaèních místnostech v Miami (21, 111, 112) ; v New Havenu ve státì Connecticut byl virus HIV-1 zjitìn v 67,5 % pouitých støíkaèek z ulice a v 91,7 % jehel z aplikaèní místnosti (60). Dalí poznatky o biologicky opodstatnìné souvislosti mezi sdílením injekèního náèiní a sérokonverzi HIV mezi IUD pøináejí terénní studie biologických mechanizmù pøenosu HIV mezi
VÝSLEDKY IUD: Bylo prokázáno, e praktiky jako natahování krve ze íly do støíkaèky (registering), nìkolikanásobné nataení krve po aplikaci drogy zpìt do støíkaèky a její opìtovné vstøíknutí (booting) a pøestøíknutí drogy z jedné støíkaèky do druhé po odstranìní pístu z druhé støíkaèky (backloading) zvyují riziko pøenosu viru HIV-1 vzhledem k tomu, e pøi nich dochází k pøímé kontaminaci jehel a støíkaèek krví (113115). Chitwood et al. uili logistickou regresní analýzu, která zohledòovala vìk, pohlaví a rasu, pro stanovení rizikových faktorù spojených se sérokonverzí HIV-1 mezi IUD. Konstatovali, e sdílení jehel a støíkaèek v roce pøedcházejícím konverzi bylo primárním nezávislým rizikovým faktorem, který byl mnohem silnìjí, ne faktory sexuální (116). Jiné studie rozíøily definici sdílení i na sdílené injekèní náèiní, jako napøíklad lièky, filtry a vodu a na praktiku pøestøíkávání drogy z jedné støíkaèky do druhé, která má sejmutou jehlu (frontloading).
3/2/6 Biologický gradient Heimer et al. (60) konstatovali ve své studii zabývající se sledováním pøítomnosti viru HIV v pouitých støíkaèkách v New Havenu, e se prevalence HIV ve støíkaèkách sniovala v návaznosti na zvýení poètu vymìnìných støíkaèek. Jen málo studií se zabývalo moným vztahem mezi nárùstem implementace NSP a sníením výskytu infekcí HIV.
IUD, kteøí trpí diabetem, mají výraznì nií míru séroprevalence HIV (9,8) oproti ostatním IUD (24,3 %) (p = 0,03). Tento výsledek byl dùkazem toho, e snazí pøístup ke sterilním støíkaèkám a ménì èasté pouívání kontaminovaného náèiní jsou významnými faktory pøispívajícími k nií míøe infekce virem HIV (117).
Existují velmi pøesvìdèivé dùkazy o tom, e virus HIV lze pøenést sdílením kontaminovaného injekèního náèiní a e toto sdílení je nejsilnìjím rizikovým faktorem pøedurèujícím sérokonverzi HIV mezi IUD. Studie rizikového chování IUD v prostøedí, kde NSP nefungují, nasvìdèují tomu, e vìtina tìchto uivatelù sdílí jehly a provozuje dalí nebezpeèné zpùsoby injekèní aplikace. Napøíklad v prùøezové studii aktivních IUD v Baltimoru v Marylandu uvedlo témìø 50 % respondentù, e jehly a støíkaèky obvykle získávají od poulièních dealerù a dalí 4,1 % uvedla, e je obvykle získávají od pøátel/sousedù nebo v aplikaèních místnostech (119). Øada studií, které zkoumaly hlavní rizikové faktory sérokonverze, konstatovala, e nezávislou determinantou (120) bylo vypùjèování injekèních støíkaèek; nìkteré studie zjistily, e praktiky tzv. backloading a frontloading byly rovnì nezávislými prediktory.
Jedna ze studií zkoumala, odkud IUD získávali jehly a støíkaèky pøed zavedením NSP. Prùøezová studie 741 aktivních IUD v Baltimore zjistila, e vìtina (85 %) úèastníkù získávala alespoò nìkteré jehly od poulièních prodavaèù jehel (118). Úèastníci studie, kteøí jehly prodávali, uvedli, e je snadné upravit pouité jehly tak, aby vypadaly jako nepouité, a nìkteøí uvedli, e pøi prodeji vydávají pouité jehly za nové. Autoøi dospìli k závìru, e poulièní prodavaèi jehel byli významným zdrojem jehel pro injekèní uivatele drog a e jen málo injekèních uivatelù bylo schopno rozpoznat, zda jsou tyto jehly skuteènì sterilní. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium biologické opodstatnìnosti za splnìné.
Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium biologického gradientu za splnìné. 3/2/7 Soulad s prokázanými fakty Argumenty svìdèící pro soulad s prokázanými fakty se týkají více Hillových kritérií, napøíklad biologické opodstatnìnosti, síly asociace a konzistence. Abychom se vyhnuli opakování, nebudeme v této kapitole znovu uvádìt materiály prezentované ji døíve.
Modelové studie prokázaly, e poskytování èistých jehel v rámci NSP sniuje dobu obìhu jednotlivých støíkaèek, a ji v souvislosti s opìtovným pouitím tým IUD nebo sdílením s jinými IUD. Vyhodnocení øady NSP v mnoha státech do-
27
3
3
VÝSLEDKY spìla k závìru, e IUD, kteøí se úèastní NSP, omezují rizikové chování z hlediska HIV v porovnání s osobami, které se jich neúèastní, a e dùkazy jsou zvlátì konzistentní v oblastech, kde osoby, které se neúèastní NSP, nemohou získat èisté jehly ze ádných jiných zdrojù (jako jsou napøíklad lékárny nebo výdejní automaty). Dokonce i v oblastech, kde jsou sterilní støíkaèky k dispozici v lékárnách i na jiných místech, ukazuje pøeváná vìtina studií, e úèast v NSP významnì souvisí s omezením rizikového chování (89). Poznatky, e po zruení urèité intervence dochází ke zmìnì, jsou dalím dokladem koherentnosti argumentù podporujících kauzalitu. Pozitivní dopad NSP byl konstatován napøíklad po ukonèení programu výmìny jehel ve Windhamu v Connecticutu. Výraznì vyí procento osob, které se døíve úèastnily tohoto programu výmìny jehel, uvádìlo, e získává støíkaèky z nespolehlivých zdrojù, a sdílení støíkaèek se v porovnání s obdobím, kdy program fungoval, více ne zdvojnásobilo (108). Nìkteré rozsáhlé ekologické studie dokládají jasnou souvislost mezi zavádìním NSP a ústupem incidence a prevalence HIV v prùbìhu èasu. Dùkazy o úèinnosti NSP pøi omezování íøení nákazy HIV jsou zpochybòovány vzhledem k tomu, e zjevnì nemají ádný vliv na HCV. Virus HIV se rozíøil mezi populacemi injekèních uivatelù drog v New Yorku v polovinì 70. let a v Austrálii na poèátku 80. let 20. století, pøièem preventivní opatøení, jako jsou napøíklad NSP, zaèala být zavádìna a na poèátku 80. let. Hepatitida C se vak mezi IUD poprvé rozíøila ji v 60. letech 20. století a její prevalence ve výchozím bodì byla tedy v dobì zavádìní NSP vyí (121). Hepatitida C je pøi pøenosu krví o øád nakalivìjí ne virus HIV (121, 122). Navzdory nìkterým vykazovaným rozdílùm existuje stále více dùkazù o tom, e úèast v programu výmìny støíkaèek vedla k výraznému sníení výskytu hepatitidy B i C (123). Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium souladu s prokázanými fakty za splnìné.
28
3/2/8 Dùkazy získané v experimentu Vhodný experiment by bylo teoreticky moné provést formou randomizované kontrolované studie, pøi ní by IUD byli náhodnì zaøazeni do experimentální skupiny, které by byl poskytnut dostatek sterilních støíkaèek na výmìnu, nebo do kontrolní skupiny, která by sterilní støíkaèky k dispozici nemìla. Tento experiment by vak musel probíhat v prostøedí, v nìm by kontrolní skupina nemìla pøístup k injekèním støíkaèkám v lékárnách ani ve výdejních automatech. Dále by bylo nutné sledovat a kontrolovat dalí moné zavádìjící faktory, jako je napøíklad poèet vìzòù na poèet sledovaných osob, dostupnost a kvalita protidrogové léèby (zejména metadonové léèby závislosti na heroinu), vyuívání strategií vedoucích ke sníení sexuálního pøenosu infekcí (jako napøíklad kondomy a léèba sexuálnì pøenosných infekcí) a pøekrývání s pøemosujícími populacemi (tj. mui, kteøí se sexuálnì stýkají s mui, a komerèní sexuální pracovníci). Jak jsme ji uvedli, proti takovýmto experimentùm vak existují závané logistické a etické námitky. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium dùkazù získaných v experimentu za splnìné. 3/2/9 Usuzování na základì analogie Poskytování sterilního injekèního náèiní s cílem sníit íøení infekce HIV mezi IUD má øadu obdobných rysù, jako poskytování kondomù s cílem sníit sexuální pøenos HIV. Obì uvedené intervence mají vysokou biologickou opodstatnìnost. Poskytování kondomù je veobecnì akceptováno díky silné opoøe v empirických poznatcích o jeho úèinnosti (124). Bylo by moné namítat, e obì tato opatøení jsou vyuívána ménì, ne by bylo vzhledem k jejich vysoké úèinnosti, bezpeènosti a efektivitì nákladù záhodno. Èastou námitkou bývá obava, e poskytování kondomù by mohlo vést k nechtìnému nárùstu neádoucích sexuálních aktivit, jako napøíklad sníení vìku pøi prvním pohlavním styku a zvýení frekvence sexuálních aktivit zejména mezi nesezdanými páry. Navzdory èasté a usilovné snaze odhalit tyto nebo jiné nezamýlené negativní dùsledky ne-
VÝSLEDKY byla opodstatnìnost tìchto obav dosud pøesvìdèivì dokázána (124). Uívání drog a sexuální aktivity jsou citlivou otázkou prakticky ve vech státech, zejména pokud se týkají dospívající mládee. Poskytování kondomù má obdobnì jako NSP vedle sniování pøenosu infekce virem HIV celou øadu pozitivních dùsledkù, jako je napøíklad sníení výskytu sexuálnì pøenosných infekcí a nechtìných tìhotenství. Poskytování kondomù a NSP jsou intervence výhodné i z hlediska nákladù. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium usuzování na základì analogie za splnìné. 3/2/10 Nákladová efektivita Celá øada studií prokázala, e zavádìní NSP je z hlediska nákladù efektivní a e vede k úsporám finanèních prostøedkù. Lurie a Drucker ve své retrospektivní analýze odhadují, e poèet infekcí HIV ve Spojených státech, kterým by bylo mono pøedejít, kdyby byly NSP zavedeny ji v raných fázích epidemie HIV/AIDS, se pohybuje mezi 4394 (pøi 15% sníení incidence v dùsledku NSP) a 9666 (pøi 33% sníení incidence). Náklady, které musel systém zdravotnictví Spojených státù vynaloit na léèbu tìchto HIV infekcí, byly vypoèteny na 244 milionù USD v prvním pøípadì a 538 milionù USD v pøípadì druhém. Lurie et al. dále odhadli náklady na distribuci jedné støíkaèky v rámci pìti distribuèních strategií (tj. NSP, NSP na bázi lékáren, volná distribuce lékárnièek v lékárnách, prodej tìchto lékárnièek IUD a prodej støíkaèek v lékárnách) (125). Pomocí vech pìti uvedených strategií se daøilo pøi distribuci støíkaèek dosahovat relativnì nízkých jednotkových nákladù, pøièem NSP byly nejnákladnìjí a prodej støíkaèek nejlevnìjí. Pøi roèní séroincidenci pøes 2,1 % byly vechny tyto strategie vyhodnoceny jako úspora nákladù. Jiné studie odhadovaly pomocí metody matematického modelování náklady na léèení jedné osoby nakaené HIV, její onemocnìní by se díky vyuití NSP dalo odvrátit. Holtgrave et al. odhadli, e 100% pokrytí døíve neøeené potøeby
sterilních støíkaèek pro IUD v Spojených státech by si vyádalo 954,8 milionù støíkaèek pøi vynaloení nákladù ve výi 423 milionù USD. Pomocí tohoto opatøení by bylo moné odvrátit 12 350 pøípadù nákazy HIV, jejich následná léèba by stála cca 1,3 miliardy USD (126). Pøedpokládané celkové náklady spoleènosti na NSP byly odhadnuty na 277 milionù USD, pøièem odhadované náklady na prodej injekèního náèiní v lékárnách èinily 145,8 milionù USD. Podle odhadu by tøetinu tìchto nákladù pokryly hotovostní platby IUD pøi nákupu støíkaèek v lékárnách. Výsledná úspora nákladù na odvrácení nákazy jedné osoby virem HIV by èinila 34 278 USD za pøedpokladu odhadovaných nákladù na celoivotní léèbu osoby nakaené virem HIV (108 469 USD). Podle konzervativních odhadù by existence NSP v Hamiltonu v Kanadì (127) zabránila 24 pøípadùm nákazy HIV v prùbìhu pìti let, co by po zohlednìní nákladù na tento program znamenalo úsporu ve výi 1,3 miliónu USD, tj. pomìr výnosy : náklady by èinil 4 : 1. Nákladová efektivita u NSP Edmonton Streetworks v Kanadì byla odhadována na 9500 CAD za oddálení jednoho pøípadu infekce HIV o 1 rok (126). Diskontované náklady na jeden pøípad odvrácení infekce HIV byly nií ne náklady na léèbu jedné osoby nakaené AIDS. V jednom z mìst na východním pobøeí Spojených státù byla porovnávána celá øada strategií prevence HIV z hlediska nákladové efektivity. Nejniích nákladù na prevenci jednoho pøípadu nákazy virem HIV bylo dosaeno u výmìny jehel a u poradenství/vzdìlávání (cca 4000 USD) (129). Náklady na oddálení jednoho pøípadu infekce HIV o jeden rok byly v pøípadì NSP v New York City odhadovány na 2667 USD, co je mnohem ménì ne odhadované náklady na celoivotní léèbu jedné osoby nakaené virem HIV (pøed objevením inhibitorù proteázy) tj. 56 000 a 80 000 USD. Èistou úsporu nákladù vyplývající z odvrácení jedné infekce virem HIV lze tedy v pøípadì NSP v New York City odhadnout na 53 000 a 77 000 USD (130).
29
3
3
VÝSLEDKY Dalí analýza NSP schválených státem New York dospìla k závìru, e výmìna støíkaèek je nákladovì efektivním a úsporným programem omezování nákazy virem HIV (131) vzhledem k tomu, e v rámci sedmi programù bylo podle odhadu odvráceno cca 87 nákaz virem HIV s vynaloením celkových nákladù ve výi 1,8 milionu USD, tj. míra nákladové efektivity èinila cca 20 947 USD na jednu odvrácenou infekci HIV. Studie nákladové efektivity NSP v bìloruském Svetlogorsku hodnotila komplexní strategii, která zahrnovala NSP, poradenství v oblasti bezpeèného sexu, propagaci kondomù, distribuci chlorových dezinfekèních pøípravkù a odesílání na léèbu sexuálnì pøenosných nemocí. Prùmìrné náklady na jednu odvrácenou infekci HIV èinily podle odhadu pouhých 68 USD (odhadované rozpìtí 54 a 100 USD) (132). Pokud by se do nákladù zahrnuly i výdaje na související mediální kampaò, vzrostly by náklady na jednu odvrácenou nákazu HIV, na 240 a 442 USD, co by bylo z hlediska nákladù stále velice efektivní. Tato studie je velmi významná vzhledem k tomu, e potvrzuje nákladovou efektivitu NSP jako preventivního opatøení proti nákaze HIV rovnì v podmínkách, kdy není k dispozici dostatek finanèních prostøedkù. Studie nákladové efektivity hodnotila, zda se díky preventivním zásahùm zamìøeným na vysoce rizikové populace podaøí zabránit vìtímu poètu infekcí HIV, ne kdyby byly tyto zásahy zamìøeny na nízkorizikové populace. Studie ukázala, e pokud by uvedený program sníil rizikové chování o pouhých 10 %, mohl by 1 milion USD roènì vynaloený na prevenci v prùbìhu pìti let zabránit cca 100 infekcím HIV ve vysoce rizikových populacích s prevalencí HIV od 1015 % (jako jsou napøíklad IUD) (133). Tatá studie rovnì zdùrazòuje skuteènost, e v nìkterých pøípadech nelze hodnotu daného programu vyèíslit pouze na základì analýzy nákladové efektivity. Nìkteré programy jsou napøíklad pøínosem nejen pro cílovou skupinu, ale pro více rizikových skupin. Pøi analýze nákladové efektivity byl pouit zjednoduený yaleský model obìhu jehel v pøípadì
30
ètyø hypotetických NSP ve ètyøech rùzných mìstech Spojených státù s rùznou mírou prevalence a incidence HIV. Míra výskytu HIV se v tìchto mìstech sníila o 1770 % napøíè vemi ètyømi hypotetickými prostøedími. Vyí sníení bylo asociováno s faktem, e jednotlivým klientùm bylo roènì poskytnuto více jehel, a vyí úèinnost byla asociována s nízkými náklady na výmìnu jedné jehly. Odhadovaná úspora nákladù na odvrácení jedné infekce HIV se pohybovala od 12 000 USD do 99 000 USD (134). Vìtina studií nákladové efektivity byla provádìna v rozvinutých zemích a mnohem ménì jich bylo provedeno v oblastech s nedostateènými finanèními prostøedky. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium nákladové efektivity za splnìné. 3/2/11 Nepøítomnost negativních dùsledkù Øada studií se neúspìnì snaila nalézt pøesvìdèivé dùkazy o následujících nepøedpokládaných komplikacích souvisejících s NSP: èastìjí frekvence injekèní aplikace (69, 73), zvýené uívání ilegálních drog (135, 136), nárùst pùjèování støíkaèek jiným IUD (67, 69), nárùst poètu IUD (60, 73, 137), vytvoøení sociální sítì (138), vìtí poèet odhozených pouitých jehel (108, 139, 140), nií motivace ke zmìnì, tj. omezení uívání drog (141) a zvýení poètu osob, které pøejdou z neinjekèního na injekèní uívání drog (136). Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium nepøítomnosti negativních dùsledkù za splnìné. 3/2/12 Praktická proveditelnost, zavádìní a dostupnost Úspìnost implementace NSP byla prokázána v celé øadì rùzných prostøedí. Byl popsán historický vývoj NSP v Nìmecku a závìr znìl, e zavádìt tyto programy ve vìtích mìstech bylo snazí, ne uspokojit jejich potøebu v meních mìstech a konzervativnìjích státech. Zavádìní NSP do nìmeckých vìznic bylo sice povaováno za ádoucí, ale bylo moné pouze ve formì pilot-
VÝSLEDKY ních projektù v omezeném rozsahu (142). Ekologická studie IUD v sedmi metropolitních oblastech Spojených státù prokázala, e ve mìstech, kde fungovaly NSP, bylo pravdìpodobnìjí, e uivatelé IUD získali svou poslední støíkaèku ze spolehlivého zdroje (OR = 5,3; 95 % CI 3,38,5) (84). NSP byly úspìnì zaloeny také v nìkolika chudých státech, napøíklad ve vietnamské Hanoji (143) , nepálském Káthmándú (77) a v severním Thajsku (144). Zpráva o NSP v severním Thajsku hodnotila spolupráci vládních i nevládních úøadù a místních komunit jako klíèové faktory úspìné implementace (144). Hanojskému NSP se podaøilo dosáhnout pøijetí v dané lokalitì díky tomu, e poøádal semináøe s klíèovými osobami pøísluné komunity vèetnì místní policie, pøi distribuci jehel a støíkaèek vyuíval spíe kontaktních pracovníkù ne stálých výmìnných míst, uíval vhodné metody sbìru uitého injekèního náèiní a provádìl kolení a nábory kontaktních pracovníkù z øad bývalých uivatelù drog (143). Úspìné implementace bylo dosaeno rovnì v øadì státù s pøechodovou ekonomikou, jako napøíklad v bìloruském Svetlogorsku (východní Evropa) (132, 145) a ve Sverdlovské oblasti v Rusku (88). V poslednì zmiòované lokalitì byl úspìch dílem procesu øady mìsícù vyjednávání a debat se vemi pøíslunými úøady vèetnì ministerstva vnitra (které odpovídá za prosazování zákonù). Tyto procesy zahrnovaly rovnì vzdìlávání úøedníkù na semináøích, na nich byly prezentovány poznatky vyplývající ze pièkového mezinárodního výzkumu, studijní pobyt, pøi nìm se tito úøedníci seznámili s programy harm reduction ve Velké Británii, a sérii kolicích semináøù pro pracovníky úèastnící se pilotních programù. Aby projekt mohl pokraèovat, bylo tøeba vypracovat pøedbìnou hodnotící zprávu, jejím cílem bylo uspokojit politiky a poskytovatele zdravotní péèe. Do pøesvìdèování politikù a zdravotníkù o prospìnosti implementace strategií harm reduction a zejména podpory NSP se zapojila i øada mezinárodních organizací (88). Z vyhodnocení havajského NSP vyplynulo, e k dosaení udritelného vysokého pokrytí bylo
nutno splnit následující poadavky: iroká politická podpora, pøidìlování veøejných fondù, postupné íøení a odstraòování kontraproduktivních aspektù, vzdìlavatelé z øad drogové komunity, propojení s jinými slubami pro uivatele drog, zejména s léèbou drogových závislostí a periodické oficiální hodnocení (146). Je pozoruhodné, e nejvìtí úèinek mìlo zavádìní NSP v raných fázích epidemie HIV (v nich je séroprevalence stále jetì nízká) v kombinaci s øadou dalích preventivních opatøení, která zahrnovala i pøesah v rámci celé spoleènosti (147). Øada státù zvolila vèasnou a intenzivní implementaci tìchto programù. První NSP byl zaveden v Austrálii v roce 1986 a za nìkolik dalích let vznikla celostátní sí tìchto programù, jí v roce 2000 prolo 30 milionù jehel a støíkaèek urèených populaci, která dosahovala témìø 20 milionù (64). V mnoha státech vak byla implementace tìchto programù opodìna a ani jejich rozsah nebyl dostaèující. To platí zejména pro rozvojové státy, státy s pøechodovou ekonomikou a rovnì pro státy, které øeí problematiku ilegálních drog pøedevím snahou o omezení jejich pøísunu (103). Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium proveditelnosti implementace, íøení a pokrytí za splnìné. 3/2/13 Nepøedvídané pøínosy Øada studií prokázala, e NSP mají vedle sníení rizikového chování pøi injekèní aplikaci a výskytu HIV i dalí pozitivní dopady. Programy výmìny støíkaèek a jehel v New Havenu a Seattlu mìly za dùsledek zvýenou úèast na léèbì drogových závislostí a rovnì vyí poèet osob, které u léèby vytrvaly, v porovnání s osobami, které se NSP nezúèastnily (148150). Hodnotící studie provedená v Baltimoru konstatovala, e návtìvnost NSP je nezávisle asociována se zahájením protidrogové léèby u IUD nakaených HIV (151). Bluthenthal v San Francisku (96) zjistil, e postoje a motivace klientù NSP ke zmìnì vzorcù uívání drog jsou kladné, a dospìl k závìru, e NSP je jednou z moných cest léèby drogové závislosti (141).
31
3
3
VÝSLEDKY Gibson konstatoval, e vyuívání NSP je spojeno s výrazným sníením nebo úplným vymizením injekèní aplikace drog v porovnání s IUD, kteøí nikdy NSP nevyuívali (150). Pøi pilotním NSP, který byl zaveden v rámci jedné výcarské enské vìznice na dobu jednoho roku, nebyly zjitìny ádné abscesy po injekèním vpichu a mezi vìzeòkynìmi uívajícími injekèní jehly nebylo zaznamenáno ani agresivní nebo výhruné chování (31). Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium nepøedvídaných pøínosù za splnìné. 3/2/14 Speciální populace Vìznice Do jedné bernské vìznice byl zaveden pilotní intervenèní projekt zahrnující a 110 en, z nich vysoké procento si po dobu pobytu ve vìznici injekènì aplikovalo drogy. Tìmto enám bylo dáno k dispozici sterilní injekèní náèiní z výdejního automatu. Pøed zahájením distribuce injekèního materiálu uvádìla témìø polovina vìzeòkyò, které si injekènì aplikovaly drogy, e pravidelnì sdílejí injekèní materiál, zatímco v prùbìhu experimentu toto sdílení prakticky ustalo. V prùbìhu projektu bylo vymìnìno celkem 5335 støíkaèek (tj. 0,2 støíkaèky na den a vìzeòkyni) (31). Jako uiteèná technika pro odhad míry pøenosu HIV ve vìznicích byla navrena metoda matematického modelování (57). V pøípadech, kdy nebyla k dispozici mìøení relevantních promìnných pro daný model, bylo uito konzervativního odhadu, podle kterého se pomìrnì znaèný poèet vìzòù nakazí virem HIV v dùsledku sdílení injekèního náèiní. Významným zjitìním je, e stejná situace byla konstatována i ve státì s nízkou prevalencí viru HIV mezi IUD. V prosinci roku 2000 fungovaly programy výmìny støíkaèek v 19 vìznicích ve 3 státech. Vekerá hodnocení tìchto programù byla pøíznivá a nebyly zaznamenány ádné nezamýlené negativní dùsledky (152).
32
IUD z øad mládee Bylo zjitìno, e mladí IUD jsou vystaveni vyímu riziku nákazy virem HIV. Z vícerozmìrné analýzy provedené v rámci jedné studie vyplynulo, e nedávné zahájení injekèní aplikace je nezávislým prediktorem sérokonverze (153). Studie zabývající se IUD v Rio de Janeiru v Brazílii konstatovala, e nií vìk je základním faktorem souvisejícím s vysoce rizikovým chováním pøi injekèní aplikaci (154). Ve vìtinì státù je mezi IUD, kteøí se úèastní NSP, jen velmi málo mladých lidí. Dùvodem mùe být fakt, e úèast v NSP znamená relativnì veøejné pøiznání k tomu, e daná osoba je IUD. Studie, která zkoumala program prevence HIV u mladých dospìlých bezdomovcù, kteøí jsou zároveò IUD, v San Francisku v USA konstatovala významné rozdíly mezi IUD, kteøí navtìvovali sekundární intervenèní místa NSP, a kontrolní skupinou, která tak neèinila (155). Kontrolní skupina byla rizikovìjí z hlediska sdílení støíkaèek (AOR = 3,748; 95 % CI, 1,4069,988) a opìtovného uívání støíkaèek (AOR = 2,769; 95 % CI, 1,1206,847). Pøemosující populace Øada studií konstatovala, e prostitutky navtìvující NSP bývají zpravidla vystaveny vyímu riziku nákazy virem HIV ne eny, které navtìvují NSP, avak prostitucí se nezabývají. Studie porovnávající komerèní sexuální pracovníky s osobami, které se komerèním sexem nezabývají, v pìti mìstech Spojených státù konstatovala, e u komerèních sexuálních pracovníkù je výraznì vyí pravdìpodobnost, e si budou èastìji injekènì aplikovat drogy (p < 0,0005), uívat jednu injekèní støíkaèku více ne dvakrát (p < 0,005), praktikovat tzv. backloading støíkaèek (p < 0,005), a získávat støíkaèky z jiných zdrojù, ne v rámci NSP (p < 0,05) (156). Úèastnice vancouverské studie, které v souèasné dobì pùsobí jako komerèní sexuální pracovnice, uívaly vìtí mnoství drog, vìtí kálu injekèních i neinjekèních drog a k injekèní aplikaci u nich docházelo podstatnì èastìji ne u sexuálnì aktivních en i u en, které sexuálnì aktivní nebyly (67). Èastìji ne jiné eny také praktikovaly rizikovìjí zpùsoby injekèní
VÝSLEDKY aplikace, jako napøíklad pronájem, koupi nebo pùjèování pouitých støíkaèek a vyuívání aplikaèních místností. Mezi komerèními sexuálními pracovníky v nìkterých státech (napø. v Thajsku) se infekce virem HIV znaènì rozíøila jetì pøed vypuknutím celosvìtové epidemie (157, 158). Dalí pøemosující populaci pøedstavují mui IUD, kteøí se sexuálnì stýkají s mui. Brazilská studie, jejím cílem bylo stanovit rizikové faktory nákazy virem HIV-1 mezi IUD (n = 123) v Rio de Janeiru, zjistila, e u muù je fakt, e se v uplynulých pìti letech sexuálnì stýkali s jinými mui, samostatným nezávislým rizikovým faktorem z hlediska infekce virem HIV. Autoøi dospìli k závìru, e homosexuální/bisexuální mui, kteøí si injekènì aplikují drogy, mohou být pøemosující skupinou, jejím prostøednictvím se virus HIV rozíøil mezi komunitu injekèních uivatelù drog ve zkoumaném mìstì (159).
Rozvojové zemì NSP byly úspìnì realizovány v øadì rozvojových zemí, jako napøíklad ve tøech odlehlých severothajských vesnicích (144), ve vietnamské Hanoji (143) a v bangladéských mìstech Dháka a Rádáhí (160) buï jako pilotní programy, nebo jako prùbìnì poskytované sluby. Výsledky hodnocení tìchto studií jsme uvedli výe v kapitole Síla asociace a dále je rozebíráme v kapitole Praktická proveditelnost, zavádìní a dostupnost. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium speciálních populací za splnìné.
3/3
Úèinnost prodeje jehel a støíkaèek v lékárnách a výdejních automatech z hlediska prevence íøení infekce HIV mezi injekèními uivateli drog 3/3/1 Síla asociace Identifikovali jsme devìt studií zkoumajících dopad prodeje injekèních støíkaèek v lékárnách a výdejních automatech na omezování rizikového chování (tj. sniování poètu osob, které si pùjèují, sdílejí a uívají støíkaèky, zvyování poètu osob, které si injekèní náèiní nikdy nepùjèují, a sniování pøípadù opìtovného uívání støíkaèek) a na séroprevalenci HIV mezi IUD (117, 119, 161-167) (tabulka 5). Vech devìt studií prokázalo pøíznivý dopad zpøístupnìní sterilních jehel a støíkaèek ve veøejných lékárnách a výdejních automatech na omezování rizikového chování a séroprevalence HIV. Pozitivních a významných výsledkù bylo dosaeno také v lokalitách, kde nefungovaly programy výmìny injekèních støíkaèek (167, 168). Ve Zvlátní administrativní oblasti Èínské lidové republiky Hongkong (ZAO Hongkong) není pøi kou-
pi støíkaèek v lékárnách vyadován lékaøský pøedpis a od 70. let 20. století zde funguje zavedená sí metadonových klinik. Ze zpráv ministerstva zdravotnictví vyplývá, e pouze 2 % (12/602) pøípadù nákazy HIV lze pøièítat IUD, kteøí v minulosti sdíleli injekèní støíkaèky. V øadì studií ze zkoumané oblasti je konstantnì uvádìna prevalence HIV nií ne 1 % (168). Nìkteré státy usilují o zvýení dostupnosti sterilních støíkaèek pomocí instalace výdejních automatù na prodej nebo výmìnu støíkaèek. Díky této strategii lze dosáhnout 24hodinové dostupnosti a zpøístupnit støíkaèky i v obtínì dostupných lokalitách. Jedna ze studií provedených v Berlínì konstatovala, e 77 % IUD vyuívalo výdejní automaty pravidelnì (více ne 4× týdnì) (169). Studie z francouzského Marseille uvedla, e 21,3 % IUD vyuívá výdejních automatù jako primárního zdroje støíkaèek (165). U pri-
33
3
3
VÝSLEDKY márních uivatelù výdejních automatù byla nií pravdìpodobnost, e budou HIV-pozitivní (OR 0,5; 95 % CI 0,2, 0,9), ale po adjustaci se nejednalo o významný rozdíl (165). Zavedení výdejních automatù ve vìznici s dohledem pro mue v Hamburku v Nìmecku mìlo za následek výrazný pokles sdílení jehel a v prùbìhu programu nebyli identifikováni ádní noví jednotlivci nakaení HIV (166). Nebyly zjitìny ádné studie, které by hodnotily dopad prodeje injekèních støíkaèek v lékárnách nebo ve výdejních automatech neutrálnì nebo negativnì. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium síly asociace za splnìné. 3/3/2 Konzistence výsledkù Pøístup IUD ke sterilním jehlám a støíkaèkám v lékárnách a výdejních automatech byl hodnocen v øadì státù, napøíklad v Austrálii, Kanadì, Francii, Nìmecku a ve Spojených státech; kadý z tìchto státù mìl odlinou míru prevalence HIV v populacích IUD a jiné prostøedí. Prostøedí studie (legislativní podmínky) mìlo vliv na dostupnost sterilních jehel a støíkaèek a pøístup k nim, pøièem ve vìtinì tìchto prostøedí nebyl prodej ani drení sterilního injekèního náèiní pøedmìtem ádného právního omezení. V uvedených oblastech bylo konzistentnì dosahováno pozitivních výsledkù. Pøi systematickém zkoumání studií hodnotících mìsta s nízkou séroprevalencí HIV mezi IUD (ménì ne 5 % v prùbìhu pìti let) zjistili Des Jarlais et al., e jedním ze spoleèných jmenovatelù byl legální prodej sterilního injekèního náèiní v lékárnách (147). Studie provedená v Gruzii v roce 1998 pøipisovala nízkou míru výskytu infekce HIV, která zde existovala navzdory vysoké prevalenci injekèního uívání drog, snadné dostupnosti injekèních støíkaèek v lékárnách a skuteènosti, e injekèní uívání drog nebylo sociálnì stigmatizováno (170).
34
Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium konzistence výsledkù za splnìné. 3/3/3 Specificita Nìkteré výsledky (vèetnì omezení sdílení jehel a vypùjèování a sdílení injekèního náèiní) byly vyhodnoceny jako pøímý dùsledek zvýení prodeje sterilních jehel a støíkaèek v lékárnách a výdejních automatech. Studie, kterou provedli ve Vancouveru Strathdee et al., vak zdùraznila význam deregulace prodeje injekèních støíkaèek v lékárnách, která usnadní pøístup ke sterilnímu injekènímu náèiní a tak umoní udret séroprevalenci HIV na nízké úrovni (66). Udávaná prevalence HIV ve Vancouveru v roce 1996 vzrostla na 23,2 %, co bylo pøipisováno celé øadì faktorù vèetnì toho, e IUD nemìli odpovídající pøístup k léèbì drogových a alkoholových závislostí, metadonové substituci a poradenským slubám. Autoøi konstatují, e bez pøimìøených a vhodných zásahù v celospoleèenském mìøítku, jako je napøíklad léèba závislostí a detoxifikaèní a poradenské sluby, jsou izolovaná opatøení vedoucí k irímu zpøístupnìní sterilního injekèního náèiní podle vech zjitìní nezbytným, ale nikoli dostaèujícím faktorem pøispívajícím k omezení rizikového chování a k udrení séroprevalence HIV na nízké úrovni (66) . Tyto i dalí údaje svìdèí ve prospìch uvedené intervence. Nemáme vak k dispozici dostatek údajù, abychom mohli dospìt k závìru, e výsledné pøínosy jsou specifické pouze pro virus HIV. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium specificity za splnìné. 3/3/4 Èasová posloupnost Z dostupných poznatkù vyplývá, e nejdøíve dolo ke zvýení prodeje v lékárnách a rozíøení dostupnosti výdejních automatù a a poté ke zmìnì rizikového chování. Z prùzkumu provedeného v letech 1990 a 1993 mezi více ne 2000 londýnskými IUD vyplynulo, e se prevalence HIV mezi IUD sníila z 12,8 % na 6,9 %. Tento pokles byl zaznamenán souèasnì se zvýením dostup-
VÝSLEDKY nosti sterilních støíkaèek v lékárnách a se zavedením programù výmìny jehel po roce 1987 (163). Prospektivní kontrolovaná studie vypracovaná pøed zavedením legálního prodeje sterilních støíkaèek v lékárnách ve státì Connecticut v USA (v èervenci 1992) a po nìm konstatovala, e dolo k výraznému zvýení objemu prodeje støíkaèek v lékárnách (171). Ve stejném období se sníilo sdílení støíkaèek v bezprostøednì pøedcházejících 30 dnech (21 %), sníil se i poèet støíkaèek získaných na ulici (14 %) a ménì IUD uvádìlo, e nìkdy v ivotì sdílelo støíkaèku (o 43 % ménì) (164). Pøed liberalizací prodeje støíkaèek ve Francii v roce 1987 bylo sdílení støíkaèek mezi IUD vzhledem k nedostatku støíkaèek údajnì bìnou praxí. Po této liberalizaci se poèet støíkaèek nakupovaných v lékárnách zvýil natolik, e více ne polovina (52 %) francouzských respondentù z øad IUD, kteøí byli osloveni na ulici, a 40 % IUD, kteøí prodìlávali léèbu, uívalo pouze zakoupené støíkaèky, které nikdy nesdíleli s ostatními (161). Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium èasové posloupnosti za splnìné. 3/3/5 Biologická opodstatnìnost Biologická podstata sniování výskytu infekce HIV usnadnìním pøístupu ke sterilním støíkaèkám formou prodeje v lékárnách a ve výdejních automatech byla zmínìna v kapitole 3/1/5. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium biologické opodstatnìnosti za splnìné. 3/3/6 Biologický gradient Zvýení úèasti v programech a prodeje sterilních støíkaèek v lékárnách vedlo k odpovídajícímu poklesu rizikového chování (162, 164, 172). Uvedená skuteènost je konzistentní s biologickým gradientem, ale pokud nebude podpoøena dalími poznatky, nemùe být povaována za dostateènì prokázanou.
Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium biologického gradientu za splnìné. 3/3/7 Soulad s prokázanými fakty Jak jsme ji uvedli výe, splòují argumenty ve prospìch prodeje v lékárnách a ve výdejních automatech nìkolik kritérií a jsou pozoruhodnì konzistentní. Mnoství údajù, které jsou k dispozici, je vak daleko ménì impozantní, ne hodnocení NSP. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium souladu s prokázanými fakty za splnìné. 3/3/8 Dùkazy získané v experimentu Neexistují ádné dùkazy získané v experimentu (napø. randomizované kontrolované studii), potvrzující úèinnost prodeje sterilních støíkaèek v lékárnách a jejich dostupnosti ve výdejních automatech. Jak jsme se zmiòovali výe, není hodnocení prodeje sterilních støíkaèek v lékárnách a jejich dostupnosti ve výdejních automatech formou randomizované kontrolované studie logisticky proveditelné a veobecnì je povaováno za neetické. Øada intervencí v oblasti veøejné zdravotní politiky nebyla hodnocena pomocí randomizované kontrolované studie z obdobných dùvodù, tyto intervence vak byly pøesto plnì akceptovány jako úèinné a bezpeèné. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium dùkazù získaných v experimentu za splnìné. 3/3/9 Usuzování na základì analogie Kondomy byly v øadì státù pøed vypuknutím epidemie HIV/AIDS dostupné pouze v lékárnách na pøímou ádost zákazníka. Kdy si spoleènost zaèala uvìdomovat obrovský rozsah potenciálních zdravotních, spoleèenských a ekonomických nákladù souvisejících s neregulovaným íøením infekce HIV, dostupnost kondomù se v mnoha èástech svìta zvýila. Ve vìtinì rozvinutých zemí jsou kondomy v souèasné dobì snadno dostupné na celé øadì míst vèetnì lékáren, supermarketù a výdejních automatù. Obdobnì jako u dostup-
35
3
3
VÝSLEDKY nosti sterilních jehel a støíkaèek je poté, co byla pøijata zásada vedoucí ke zvýenému uívání sterilního injekèního vybavení a kondomù a zavedeny programy implementace tohoto rozhodnutí, neobyèejnì obtíné vyhodnotit nové metody vedoucí k dalímu zvýení jejich uívání. Nebyli jsme schopni shromádit poznatky potvrzující, e ke sníení sexuálnì rizikového chování dolo v souvislosti se zvyující se prùmyslovou dodávkou kondomù. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium usuzování na základì analogie za splnìné. 3/3/10 Nákladová efektivita Studie nákladové efektivity pìti rùzných strategií distribuce støíkaèek v lékárnách, kterou provedli Lurie et al. (125) (viz kapitolu 3/2/10) konstatovala, e náklady na distribuci jedné støíkaèky se pohybovaly mezi 0,15 USD u prodeje støíkaèek a 0,97 USD u jejich distribuce v rámci NSP (125). Pøi pøedpokládané výi nákladù 55 640 USD na celoivotní léèbu jedné osoby nakaené HIV bylo odhadnuto, e pokud by byla roèní séroincidence HIV u IUD vyí, ne 2,1 %, znamenaly by vechny tyto strategie pro spoleènost úsporu. Varianta prodeje støíkaèek by znamenala úsporu nákladù v pøípadì, e by séroincidence HIV u IUD pøesáhla 0,3 %. Náklady a nákladová efektivita strategie zvyování dostupnosti sterilních støíkaèek, která by zahrnovala NSP (25 %) a prodej v lékárnách (75 %) (126) byly odhadovány na základì cen z roku 1996 a populací ve Spojených státech. Celkové náklady na kompletní pokrytí (100 %) spotøeby sterilních støíkaèek injekèními uivateli drog èinily pøiblinì 423 miliony USD. Podle odhadu by se s jejich pomocí podaøilo odvrátit nakaení 12 350 osob virem HIV roènì, které by pro celou spoleènost znamenalo náklady v hrubé výi pøes 1339 milionù USD, tj. jednalo by se o èistou úsporu více ne 916 milionù USD. Ekonomické pøínosy tìchto opatøení jsou tedy významné a výraznì pøevyují vynaloené náklady. Financování uvedených strategií by tedy pro spoleènost znamenalo dlouhodobou úsporu nákladù.
36
Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium nákladové efektivity za splnìné. 3/3/11 Nepøítomnost negativních dùsledkù Nìkteøí lékárníci vyjádøili obavy z moného negativního dopadu prodeje sterilních støíkaèek v lékárnách na své podnikání a ze zvýeného poètu loupeí nebo krádeí. Tyto negativní dopady vak zakusilo ménì ne 20 % lékárníkù (171,172). Ve Spojených státech byly odstranìny pøekáky prodeje v lékárnách, ani by souèasnì dolo ke zmírnìní striktnì vymáhaných zákonù o náèiní pro aplikaci drog, co vzbuzuje obavy z moného nárùstu poètu uvìznìných a pokutovaných IUD. Nebylo prokázáno, e by zvýený prodej v lékárnách nebo instalace výdejních automatù zpùsobily pøechod osob, které si dosud drogu injekènì neaplikovaly, na injekèní aplikaci drog. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium nepøítomnosti negativních dùsledkù za splnìné. 3/3/12 Praktická proveditelnost, zavádìní a dostupnost Prodej sterilních jehel a støíkaèek v lékárnách bez lékaøského pøedpisu je povolen v øadì rozvinutých i rozvojových zemí. V Novém Jiním Walesu v Austrálii (173) a ve státì Connecticut ve Spojených státech (171) dolo po uvolnìní legislativy umoòující koupi a drení sterilních jehel a støíkaèek k výraznému nárùstu prodeje sterilního injekèního náèiní i ochoty lékárníkù prodávat nebo dodávat toto náèiní osobám, které si pravdìpodobnì injekènì aplikují drogy. 5875 % lékárníkù v oblastech, kde není prodej a drení støíkaèek zakázán, uvedlo, e jsou ochotni prodávat støíkaèky bez lékaøského pøedpisu (171176); v oblastech, kde je drení náèiní na injekèní aplikaci drog nezákonné, to bylo jen 1623 % lékárníkù (177, 178). Po zvýení prodeje tohoto náèiní v lékárnách ve Velké Británii, Connecticutu a v Novém Jiním Walesu dolo rovnì
VÝSLEDKY k odpovídajícímu nárùstu uívání tohoto sterilního injekèního náèiní mezi IUD (172174). Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium proveditelnosti, implementace, íøení a pokrytí za splnìné. 3/3/13 Nepøedvídané pøínosy Z hlediska veøejné zdravotní politiky je pravdìpodobné, e usnadnìní pøístupu ke sterilním jehlám a støíkaèkám v lékárnách a výdejních automatech sníí výskyt dalích krví pøenosných virových infekcí, jako je napøíklad hepatitida B a hepatitida C. Neobjevili jsme vak ádné dokumenty, které by hodnotily lékárny a výdejní automaty speciálnì z tohoto hlediska. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium nepøedvídaných pøínosù za splnìné. 3/3/14 Speciální populace I v lokalitách, kde je prodej jehel a støíkaèek v lékárnách bez pøedpisu legální, mohou lékárníci jejich prodej podle vlastního uváení odmítnout (179). V nìkterých studiích byly v tomto smìru zjitìny pøedsudky vùèi mladím IUD nebo IUD náleejícím k nìkteré rasové meninì, které pøedstavovaly pøekáku v pøístupu ke sterilnímu
injekènímu náèiní (175). Z ankety mezi 108 IUD z Houstonu v Texasu v roce 2000 vyplynuly výrazné rozdíly mezi IUD z rùzných etnických skupin v lékárnách nakupovalo støíkaèky 0 % (0/15) Afroamerièanù, 26 % Angloamerièanù a 35 % Hispáncù (167). Zavedení výdejních automatù ve vìznici s dohledem pro mue v Hamburku v Nìmecku mìlo za následek výrazný pokles sdílení jehel. V prùbìhu tohoto programu nebyly zaznamenány ádné osoby novì nakaené virem HIV (166). Podle studie provedené ve Francii v roce 1997 byli primární uivatelé výdejních automatù pravdìpodobnì mladí (< 30 let) (AOR 1,3; 95 % CI 1,1, 1,8); s mení pravdìpodobností bydleli v domì v osobním vlastnictví nebo v nájmu (AOR 0,7; 95 % CI 0,5, 0,9), ménì pravdìpodobnì podstupovali protidrogovou udrovací léèbu (AOR 0,7; 95 % CI 0,5, 0,9) a ménì pravdìpodobnì sdíleli jehly nebo injekèní náèiní (AOR 0,5; 95 % CI 0,4, 0,8) (165). Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium speciálních populací za splnìné.
3/4
Poznatky vztahující se k likvidaci jehel a støíkaèek 3/4/1 Souhrn dokumentù o likvidaci jehel a støíkaèek O likvidaci pouitých jehel a støíkaèek existuje jen málo dokumentù a ty, které existují, neumoòují vyhodnotit vechny rùznorodé strategie pøijaté v rùzných státech podle Hillových kritérií (viz tabulku 6). V øadì státù jsou NSP a jiné monosti získání sterilního injekèního náèiní pøedmìtem veøejné kritiky. Èasté odhazování pouitého injekèního náèiní na veøejných místech oslabuje politickou udritelnost citlivých programù výmìny jehel a støíkaèek v lékárnách. Napøíklad v kvìtnu 1997 dolo k ukonèení NSP
ve Windhamu ve státì Connecticut v dùsledku veøejné polemiky, ve které bylo mimo jiné vzneseno obvinìní, e NSP je pøíèinou odhazování pouitých støíkaèek. Pøezkoumání míst aplikace drog pod irým nebem po ukonèení tohoto programu vak konstatovalo, e se v dùsledku uzavøení výmìnného místa ve skuteènosti nesníilo mnoství odhozených støíkaèek ani jiného injekèního náèiní (108). Z dokumentù, které se nám podaøilo nalézt, vyplývá, e byla pøijata rùzná opatøení s cílem optimalizovat zpùsoby likvidace støíkaèek a e se nì-
37
3
3
VÝSLEDKY která z nich setkala se souhlasem celé øady skupin. Dosud nebyly publikovány ádné zprávy nasvìdèující tomu, e by v dùsledku odhazování pouitého injekèního náèiní na veøejných místech dolo k nákaze krví pøenosným virem (podle osobního sdìlení dr. Andriana Reynoldse). Kriminalizace drení jehel a støíkaèek by mohla ne-
3/5
Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom v pøípadì likvidace jehel a støíkaèek povaovali za splnìné kterékoli z Hillových kritérií nebo dodateèných kritérií.
Zákony týkající se injekèního náèiní
Jetì døíve, ne byla poprvé rozpoznána globální pandemie HIV/AIDS, existovala k injekènímu náèiní celá øada legislativních pøístupù. Nìkteré státy nemìly ádné legislativní pøekáky bránící prodeji sterilního injekèního náèiní. V jiných státech zákony výslovnì zakazovaly poskytování pouitého injekèního náèiní injekèním uivatelùm drog. Jedno z nejpøísnìjích omezení fungovalo v USA, kde nìkteré státy zakazovaly drení injekèního náèiní a jiné povolovaly nákup sterilního injekèního náèiní jen na lékaøský pøedpis. Prakticky vechny publikace o zákonech týkajících se injekèního náèiní pocházejí z jediné zemì (Spojené státy) a není vylouèeno, e údaje v nich obsaené nebude moné vztáhnout i na jiné zemì. Pro úèely naeho pøehledu jsme vak pøedpokládali, e tato zjitìní zeveobecnit lze. Nulová hypotéza uitá v této kapitole zní, e zákony týkající se injekèního náèiní, které omezují dostupnost sterilních jehel a støíkaèek, nevedou ke sníení nákazy virem HIV. 3/5/1 Síla asociace Existuje významná pozitivní korelace mezi právním omezením pøístupu ke støíkaèkám a séroincidencí a séroprevalencí HIV (61, 190). K nákaze HIV mezi IUD pravdìpodobnìji dochází v právních prostøedích, která pøísnìji omezují pøístup ke sterilnímu injekènímu náèiní. Tato zjitìní vak mohou být ovlivnìna zavádìjícími faktory, nepøesnostmi v mìøení (séroincidence a séroprevalence HIV) a zkreslením zpùsobeným dotazovanými osobami (právní omezení dostupnosti støíkaèek).
38
chtìnì odradit IUD od zodpovìdné likvidace pouitého injekèního náèiní.
V nìkterých jurisdikcích ve Spojených státech, kde byly striktnì prosazovány zákony o náèiní k aplikaci drog, byla zjitìna vyí prevalence infekce HIV navzdory ménì rizikovému chování. Právní pøekáky v Marylandu a v Texasu v USA mìly za následek vysokou prevalenci HIV, pøièem v Baltimoru v Marylandu (119) bylo nakaeno 25 % IUD a v Houstonu v Texasu (167) to bylo 35 % IUD. Tato zjitìní celkovì nasvìdèují tomu, e nechtìným dùsledkem legislativy týkající se injekèního náèiní, která omezuje dostupnost jehel a støíkaèek, je nárùst infekce HIV. Neexistují ádné pøesvìdèivé dùkazy o tom, e by tato legislativa prevalenci HIV sniovala. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium síly asociace za splnìné. 3/5/2 Konzistence výsledkù Obì studie (61, 180) hodnotící dopad legislativy týkající se injekèního náèiní uvádìly údaje pouze z jedné zemì (USA) a není tudí vylouèeno, e je nebude moné vztáhnout na jiné státy. Pøestoe kadý z uvedených dokumentù uíval odliné metody (metaanalýzu a prùøezovou etnografii), dospìly oba typy studií k závìru, e výskyt infekce HIV byl výraznì èastìjí v oblastech s restriktivní legislativou ne v oblastech, kde NSP mohly fungovat legálnì, popøípadì kde neexistovala legislativní omezení nákupu nebo prodeje støíkaèek. Dopad restriktivní legislativy byl hodnocen rovnì v pøípadì sekundárních výsledkù, jako je napøíklad chování IUD a poskytování sterilních støíkaèek prostøednictvím NSP nebo lékáren (94, 171).
VÝSLEDKY Jednalo se o retrospektivní ekologické studie chování, které uvádìli sami IUD, zprávy vedoucích NSP a názory lékárníkù. Jedna ze studií zahrnovala prospektivní výbìr chování lékárníkù po zruení zákonù o lékaøských pøedpisech (171). Vzhledem k omezenému poètu dokumentù hodnotících stejné výstupní promìnné je obtíné hodnotit konzistenci výsledkù. Zruení uvedené legislativy vak mìlo pravdìpodobnì pozitivní dopad na fungování NSP a na zvýení dostupnosti sterilních støíkaèek. Zdá se rovnì, e souèasné zruení zákonù o lékaøských pøedpisech a o drení injekèního náèiní je úèinnìjí ne odvolání pouze jednoho typu tìchto zákonù (84). Tato zjitìní naznaèují, e legislativa omezující dostupnost injekèních jehel a støíkaèek vede v celkovém mìøítku k nechtìnému nárùstu infekce HIV, zatímco neexistují pøesvìdèivé dùkazy o tom, e by tato legislativa infekci HIV sniovala. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium konzistence výsledkù za splnìné. 3/5/3 Specificita Incidenci HIV ovlivòuje kromì legislativy celá øada dalích faktorù vèetnì existence legálních i nelegálních NSP, léèby drogových závislostí a vekerých dalích faktorù ovlivòujících pøenos HIV sexuální cestou (napøíklad prevalence sexuálnì pøenosných infekcí nebo frekvenci støídání sexuálních partnerù). V nìkterých mìstech se snadnou dostupností sterilních jehel a støíkaèek se epidemii HIV podle veho podaøilo odvrátit (62). Je mnohem snazí vyhodnotit úèinnost programù výmìny jehel a støíkaèek ne úèinnost legislativy, protoe tyto programy mají pøímìjí dopad na pøínosy a vedlejí úèinky, zatímco vliv legislativy na tyto jevy je relativnì nepøímý. I v pøípadì, e legislativa vytváøí vstøícné prostøedí, je moné, e programová aktivita nebyla rozvinuta vèas nebo e její rozsah není dostateèný. Naproti tomu restriktivní legislativa zakazující programy výmìny jehel a støíkaèek je v nìkterých pøípadech ignorována a jsou zavádìny rozsáhlé ne-
sankcionované programy, které se ovem setkávají s urèitými obtíemi. V obou studiích týkajících se výsledkù z hlediska nákazy virem HIV a legislativy (61, 180) nebyla provedena randomizace úèastníkù studie ani zemìpisných oblastí a není proto vylouèeno, e k poklesu uívání sterilních støíkaèek a sérokonverze HIV dolo v dùsledku jiných okolností ne zmìny zákona. Autoøi tìchto dokumentù nezjistili jiné pøínosy ani nevýhody legislativy týkající se injekèního náèiní. Jak uvádíme v jiné èásti této zprávy, jsou k dispozici rozsáhlé poznatky vyvracející nulovou hypotézu, e poskytování sterilních jehel a støíkaèek nepøedchází pøenosu HIV. Významnými faktory omezujícími pøísun a dostupnost sterilních støíkaèek jsou legislativa a prosazování zákonù (181). Pøestoe existuje jen omezený poèet studií hodnotících vliv legislativy na pøístup IUD ke sterilním støíkaèkám a na incidenci a prevalenci HIV, lze dospìt k opodstatnìnému závìru, e restriktivní legislativa vede k omezování pøístupu ke sterilním jehlám a støíkaèkám a tak pøispívá ke zvýenému pøenosu viru HIV. Musíme tedy konstatovat, e nemáme k dispozici dostatek údajù k tomu, abychom mohli urèit, zda legislativa týkající se injekèního náèiní ovlivòuje konkrétnì HIV (v porovnání s jinými mikroorganizmy). Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium specificity za splnìné. 3/5/4 Èasová posloupnost ádná studie výsledkù týkajících se nákazy virem HIV (61, 180) nevyhodnocovala monou èasovou posloupnost. Èasové vztahy byly zkoumány pøi hodnocení rizikového chování bezprostøednì po zmìnì legislativy. Po legislativních zmìnách vzrostl objem støíkaèek nakupovaných v lékárnách a dolo k poklesu sdílení støíkaèek a uvádìného poulièního nákupu støíkaèek (164). Ve druhé studii, která byla provedena v nìkolika mìstech ve státì Connecticut v USA s vysokou prevalencí HIV mezi
39
3
3
VÝSLEDKY IUD následoval po zmìnì legislativy nárùst objemu støíkaèek prodaných v lékárnách (171).
3/5/6 Biologický gradient Nebyla nalezena ádná relevantní literatura.
Dvì studie uvádìly v oblasti vyuívání NSP injekèními uivateli drog odliné výsledky. Ve státì New York v USA se po legalizaci programu NSP zvýila úèast v tomto programu (182), ale ve státì Connecticut se po zmìnì zákona, který v nové podobì umoòoval nákup, prodej a drení jehel a støíkaèek bez lékaøského pøedpisu a zavádìní NSP, se tato úèast sníila. Zjitìný pokles poètu návtìv v newhavenském NSP a poètu klientù navtìvujících toto zaøízení od mìsíce, v nìm toto nové dekriminalizující opatøení vstoupilo v platnost, vak byl pravdìpodobnì dùsledkem zvýeného vyuívání lékáren jako zdroje sterilních støíkaèek a potenciálnì i faktu, e IUD zahájili léèbu (183).
Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium biologického gradientu za splnìné.
Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium èasové posloupnosti za splnìné. 3/5/5 Biologická opodstatnìnost Jak jsme uvedli na jiném místì této zprávy, mají programy výmìny jehel a støíkaèek vysokou biologickou opodstatnìnost (viz kapitoly 3/1/5 a 3/2/5). Jsou k dispozici pøesvìdèivé dùkazy o tom, e opìtovné pouívání a sdílení injekèního náèiní zvyuje pravdìpodobnost pøenosu nákazy HIV. Bylo rovnì prokázáno, e poskytování sterilních jehel a støíkaèek spoleènì s masivní podporou aplikace drog pouze pomocí tohoto náèiní má za dùsledek sníení rizikového chování i výskytu nákazy HIV. Tvrzení, e opatøení sniující dostupnost sterilního injekèního náèiní by mohla potenciálnì vést k poklesu íøení nákazy HIV, je proto inherentnì biologicky neopodstatnìné. Tento závìr podporují dvì studie zamìøené na výsledky v oblasti HIV (61, 190), které prokázaly, e v prostøedích s restriktivní legislativou existuje i omezená dostupnost sterilních jehel a støíkaèek. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium biologické opodstatnìnosti za splnìné.
40
3/5/7 Soulad s prokázanými fakty V tìch státech USA, které zruily právní omezení pøístupu ke støíkaèkám, jako napøíklad ve státech Connecticut, Maine a New York, se zvýil objem prodeje støíkaèek v lékárnách, sdílení jehel uvádìné samotnými uivateli se sníilo a v prùbìhu èasu se sníila rovnì incidence a prevalence HIV (61, 180). Pro hypotézu, e legislativa omezující dostupnost injekèního náèiní vede ke sníení nákazy virem HIV, neexistují ádné dùkazy. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium souladu s prokázanými fakty za nesplnìné. 3/5/8 Dùkazy získané v experimentu Nebyla nalezena ádná relevantní literatura. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium dùkazù získaných v experimentu za splnìné. 3/5/9 Usuzování na základì analogie Legislativní prostøedí upravující oblast komerèního sexu je v mnoha ohledech analogické legislativì pojednávající o náèiní pro injekèní aplikaci drog. V restriktivních legislativních prostøedích mají orgány ochrany veøejného zdraví omezený vliv na podstatu a rozsah bezpeènìjího sexuálního chování. V pragmatiètìjích legislativních prostøedích, které staví kontrolu HIV na ebøíèku priorit výe, jsou orgány ochrany veøejného zdraví schopny pøimìt provozovatele veøejných domù a komerèní sexuální pracovníky k tomu, aby prakticky eliminovali rizikovìjí sexuální chování. Obdobnì jsou orgány ochrany veøejného zdraví v ménì restriktivních legislativních prostøedích schopny rychle vytvoøit efektivní sí NSP, lékáren, výdejních automatù a dalích míst, kde lze uskuteènit výmìnu, prodej a distribuci sterilního injekèního náèiní. Podle této logiky se
VÝSLEDKY dá oèekávat, e legislativa omezující dostupnost injekèního náèiní povede spíe ke zvýení ne ke sníení infekce HIV. V legislativních prostøedích, která omezují zavádìní intervencí v oblasti veøejné zdravotní politiky, pravdìpodobnì nikdy nebude moné dosáhnout skuteèné ochrany veøejného zdraví. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium usuzování na základì analogie za splnìné. 3/5/10 Nákladová efektivita Lurie a Drucker (102) prokázali, e zruení zákonù týkajících se injekèního náèiní ve Spojených státech by podstatnì sníilo náklady na zdravotní péèi související s nákazou HIV/AIDS. Jak jsme ji uvedli výe (kapitoly 3/2/10 a 3/3/10), bylo prokázáno, e náklady vynaloené na poskytování sterilních jehel a støíkaèek a na podporu jejich uívání IUD jsou efektivní. Zákony týkající se injekèního náèiní prokazatelnì omezily pøijímání a implementaci nákladovì efektivních intervencí. V uvedeném kontextu tedy lze zákony týkající se injekèního náèiní povaovat za pøekáku zavádìní nákladovì efektivních programù. Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium nákladové efektivity za nesplnìné. 3/5/11 Nepøítomnost negativních dùsledkù Heimer et al. zjistili, e po zruení legislativy omezující prodej a drení jehel a støíkaèek ve státì Connecticut se sníila návtìvnost IUD v kontaktním centru v New Havenu, které existovalo ji pøed tímto zruením (183). Jak jsme vak uvedli výe, lze tuto skuteènost pøipisovat celé øadì jiných faktorù, zejména zvýenému vyuívání lékáren. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium absence negativních dùsledkù za splnìné.
3/5/12 Praktická proveditelnost, zavádìní a dostupnost Více ne dvì desetiletí zkueností s restriktivní legislativou týkající se injekèního náèiní ve Spojených státech dokazují, e zákony tohoto typu lze implementovat a rozíøit v rámci vìtiny, popøípadì celého velkého území. Z 50 státù a území, které tvoøí Spojené státy, mìlo 51 jurisdikcí v nedávné dobì zákony omezující dostupnost injekèního náèiní, v 14 jurisdikcích platily zákony nebo naøízení umoòující poskytování støíkaèek pouze na lékaøský pøedpis a pouze zákony 13 jurisdikcí umoòovaly provoz NSP (184). Existuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium proveditelnosti implementace, íøení a pokrytí za splnìné. 3/5/13 Nepøedvídané pøínosy Nebyla nalezena ádná literatura o nepøedvídaných pøínosech restriktivní legislativy týkající se dostupnosti injekèního náèiní. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium nepøedvídaných pøínosù za splnìné. 3/5/14 Speciální populace Studie zkoumající souèasné a bývalé IUD v indickém Manipuru konstatovala, e hlavním dùvodem, proè IUD u sebe nemìli vlastní støíkaèky nebo chlorový dezinfekèní pøípravek, byly obavy z uvìznìní nebo ikany (185). IUD v Malajsii obdobnì uvádìli, e se obávají zatèení pro drení náèiní na injekèní aplikaci drog a e tato obava je hlavním dùvodem sdílení støíkaèek (186). Tyto studie z jedné rozvojové zemì a z jedné zemì se støední úrovní pøíjmù jsou velmi dùleité, aèkoli se nevztahují konkrétnì na subpopulace IUD. Neexistuje dostatek dùkazù pro to, abychom povaovali kritérium speciálních populací za splnìné.
41
3
D ISKUSE
DISKUSE Pandemie AIDS poprvé vypukla pøed více ne dvìma desítkami let. Za nìkolik dalích let byl identifikován její pùvodce a vyèísleny nesmírné zdravotní, spoleèenské a ekonomické náklady vznikající v souvislosti s nekontrolovaným íøením nákazy HIV. V øadì státù propukla epidemie HIV nejprve mezi IUD a rychle se rozíøila mezi zbytek populace; zaèalo se shromaïovat stále více poznatkù o efektivitì a bezpeènosti nìkterých strategií prevence nákazy HIV v této populaci. Brzy bylo zjitìno, e NSP, které zaèaly být zavádìny v nìkterých rozvinutých zemích, jsou cennou strategií, která vede k udrení kontroly nad infekcí HIV mezi IUD. Aèkoli pod termínem program výmìny jehel a støíkaèek" se v souèasné dobì rozumí iroká kála rùzných èinností a provozních metod, mají tyto metody dostatek spoleèných rysù umoòujících vyhodnotit rozsáhlou literaturu na toto téma, její objem nadále vzrùstá. V rùzných státech byla provedena celá øada výzkumných studií s diametrálnì odlinými koncepcemi. Stále více státù zaèalo zavádìt NSP a posléze je roziøovat podle aktuálních potøeb. Aèkoli objem poznatkù o efektivitì a bezpeènosti NSP stále vzrùstal, bylo tempo íøení HIV mezi IUD a od nich i do bìné populace mnohem rychlejí ne tempo zavádìní a pozdìjího roziøování NSP. Objevilo se nìkolik vynikajících komplexních pøehledù o NSP (6, 187193), které vechny potvrdily efektivnost NSP pøi omezování íøení nákazy HIV. K obdobnému závìru dospìly jetì pøesvìdèivìji i nedávné pøehledy vzhledem k dostupnosti stále vìtího objemu stále kvalitnìjích dat. Tato studie je prvním mezinárodním pøehledem NSP. Jedná se také o první systematický pøehled, který stanoví, do jaké míry splòují poznatky o NSP Hillova kritéria. Tato kritéria, která byla pùvodnì navrena za úèelem odhadu kauzálních závìrù vyplývajících z observaèních studií, jsou v posledních letech stále èastìji vyuívána pøi hodnocení intervenèních studií. V tomto pøehledu jsme se snaili o dùslednou a konzervativní aplikaci Hillových kritérií. Pøi vyvozování závìrù jsme èasto naráeli na problém dvojího zápo-
ru. V souladu s výe uvedenými informacemi proto vybízíme ètenáøe, aby si dùkladnì prostudovali znìní vech závìrù vztahujících se k Hillovým kritériím. Vechny tyto závìry se týkají konkrétnì nulové hypotézy. Literatura o dezinfekci pomocí dezinfekèních prostøedkù na bázi chlornanu se zøetelnì dìlí na dvì èásti: nìkteré laboratorní údaje jsou velmi pùsobivé, ale zjitìní terénních studií jsou bohuel znaènì konzistentní v tom e navozují závané pochybnosti o úèinnosti této metody. Drtivá vìtina studií hodnotících úèinnost a bezpeènost NSP vyznívá zøetelnì ve prospìch tìchto programù. Navzdory obrovskému objemu a kvalitì poznatkù svìdèících o prospìnosti tìchto programù se stále ozývají hlasy, které úèinnost a bezpeènost NSP zpochybòují. Kritikové tvrzení, e NSP jsou efektivní a bezpeèné, vycházejí z ponìkud tendenèní interpretace nìkolika málo negativnì vyznívajících studií z Montrealu (65) a Vancouveru (66) , a to i pøesto, e následnì byla publikována øada dokumentù, které uvádìjí vìrohodná alternativní vysvìtlení tìchto negativních zjitìní (67, 102105). Pozitivní dopady NSP je mnohem snazí doloit v pøípadì, e NSP jsou jediným zdrojem sterilního injekèního náèiní. Dalím metodickým problémem je tendence studií k dichotomickému vyhodnocování výchozích a koneèných promìnných, co znaènì sniuje jejich vìrohodnost. O dostupnosti sterilního injekèního náèiní v lékárnách neexistuje tak rozsáhlá ani tak kvalitní literatura, jako je tomu v pøípadì NSP. Výe uvedenou literaturu je také obtínìjí interpretovat vzhledem k èastému zavádìjícímu vlivu existence NSP a není proto snadné urèit, do jaké konkrétní míry byl celkový výsledek ovlivnìn dostupností injekèního náèiní v lékárnách. Studie hodnotící dostupnost injekèního náèiní v lékárnách v lokalitách, kde NSP nefungují, vak nad vekerou pochybnost dokazují, e lékárny jsou také úèinné. V pøípadì výdejních automatù je nedostatek údajù jetì markantnìjí, ne je tomu v pøípadì lékáren. V obou pøípadech vak lze shodnì konstatovat, e struktura populace, kte-
43
4
4
DISKUSE rá získává injekèní náèiní z lékáren a výdejních automatù, je èasto ponìkud odliná ne struktura populace úèastnící se programù NSP. Zásadní význam pro úspìnost èi neúspìnost strategie dostupnosti sterilního injekèního náèiní v lékárnách má postoj lékárníkù k IUD. Hustotu a typ míst, kde lze sterilní injekèní náèiní získat, je nutno hodnotit spíe v rámci celkového systému, ne je dìlit na jednotlivé sloky.
nìn obdobný hluboký odpor nebo ambivalentní postoj k efektivnímu rozvoji NSP. Legalizace NSP usnadnila fungování tìchto programù vèetnì zvýení objemu poskytovaného materiálu a poètu personálu, prodlouení provozní doby a zvýení dostupnosti dalích slueb, jako je jako napøíklad poradenství nebo odkazování závislých osob na programy léèby drogových závislostí (182, 194, 195) .
Urèité zklamání pøináí rovnì literatura o likvidaci pouitého injekèního náèiní. Aèkoli neexistují pøesvìdèivé dùkazy o tom, e by existence NSP zvyovala frekvenci odhazování pouitého injekèního náèiní na veøejných místech, jen málokdo pochybuje, e odhazování pouitého injekèního náèiní závanì naruuje udritelnost této citlivé intervence, která má z hlediska veøejného zdraví naprosto zásadní význam.
Tento pøehled by mìl být posuzován ve svìtle nìkolika omezení. Posuzovaná literatura byla publikována pouze v anglickém jazyce, vìtina jí pocházela z rozvinutých zemí a pøestoe byla redigována osobami pohybujícími se v daném prostøedí, mùe podléhat jedné nebo více formám publikaèního zkreslení. Pøeváná vìtina studií byla kvantitativních a bylo k dispozici jen velmi málo kvalitativních údajù, které by zjitìní tìchto kvantitativních studií osvìtlovaly. Literatura týkající se druhého bodu zadání projektu (efektivita programù výmìny støíkaèek a jehel) je tak rozsáhlá, e není zapotøebí brát v úvahu také relevantní edou literaturu. Naopak vechny následné pøehledy týkající se úèinkù uívání dezinfekce a dekontaminace, lékáren a výdejních automatù, likvidace injekèního náèiní a legislativy týkající se tohoto náèiní by mìly této edé literatury vyuívat více. Oficiální literatura týkající se tìchto oblastí existuje jen ve velmi malém rozsahu a její kvalita je èasto velmi sporná.
Pøestoe legislativa týkající se injekèního náèiní není typická pouze pro Spojené státy, prakticky vekerá literatura o tomto tématu pochází právì z této zemì. Tuto literaturu je rovnì obtíné interpretovat vzhledem k tomu, e existence a poèet NSP jsou do urèité míry nezávislé na legislativì týkající se injekèního náèiní. Na jedné stranì byla øada NSP zavedena bez oficiálního souhlasu a na stranì druhé bylo v nìkterých pøípadech zavedeno jen málo NSP pøesto, e legislativní omezení neexistovala nebo byla zruena. Je vak evidentní, e legislativa týkající se injekèního náèiní byla a je zásadní pøekákou v mnoha státech USA a toté pravdìpodobnì platí, i kdy v mení míøe, i pro øadu dalích zemí. Mnoho státù USA své restriktivní zákony zruilo, èím byla prokázána relativnì snadná proveditelnost takového opatøení. Po jejich zruení vak èasto vynikla celá øada pøekáek bránících zaloení úèinného celostátního sytému NSP, mezi které patøil nedostatek politické vùle ve federálním mìøítku, vycházející z odporu jednotlivých státù, mìst i lokalit, a nedostatek dalích finanèních prostøedkù. Aèkoli ve Spojených státech byly tyto legislativní a politické obtíe zkoumány podrobnìji ne v jakékoli jiné zemi, existuje mnoho dalích státù, v nich je hluboce zakoøe-
44
Tento pøehled byl rovnì zákonitì omezen inherentními nedostatky v kvalitì existující literatury. Znaèná èást této literatury napøíklad klasifikuje injekèní uivatele drog jako osoby, které se NSP buï úèastní, nebo neúèastní, zatímco ve skuteènosti se tento fenomén týká spíe frekvence této úèasti ne její samotné existence. Výsledná opatøení jsou rovnì posuzována spíe z kategorického hlediska, zatímco daný jev se opìt týká spíe frekvence. Napøíklad sdílení injekèního náèiní se obvykle hodnotí na základì urèitého období, v nìm daná osoba toto náèiní buï sdílela, nebo nesdílela, a nikoli kontinuálnì (103).
Z ÁVÌRY
ZÁVÌRY 5/1 Existují pøesvìdèivé dùkazy o tom, e zvýení dostupnosti a vyuívání sterilního injekèního náèiní injekèními uivateli drog výraznì pøispívá ke sníení rizika nákazy virem HIV. V celkovém mìøítku existují pøesvìdèivé dùkazy o tom, e NSP podle konzervativního odhadu splòují est z devíti Hillových kritérií (síla asociace, konzistence, èasová posloupnost, biologická opodstatnìnost, soulad s prokázanými fakty a usuzování na základì analogie) a vech pìt dodateèných kritérií (nákladová efektivita, nepøítomnost negativních dùsledkù, nepøedvídané pøínosy, praktická proveditelnost a dostupnost a speciální populace). Podle vekerých objektivních standardù je nutno na dùkazy svìdèící o úèinnosti NSP pøi výrazném sniování rizika nákazy virem HIV pohlíet jako na zcela pøesvìdèivé. 5/2 Nebyly pøedloeny ádné pøesvìdèivé dùkazy o existenci významných nezamýlených negativních dùsledkù. Témìø dvì desítky let rozsáhlého výzkumu dosud nepøinesly ádné konkrétní a pøesvìdèivé dùkazy toho, e by v dùsledku existence programù výmìny jehel a støíkaèek docházelo k døívìjímu zahájení, delímu trvání nebo vyí frekvenci nelegálního uívání drog nebo injekèní aplikace drog. 5/3 Programy výmìny jehel a støíkaèek jsou nákladovì efektivní. Je velmi obtíné vyvozovat ze studií nákladové efektivity programù výmìny jehel a støíkaèek realizovaných v jednom státì obecné závìry a vztahovat je na jiné obdobné státy; jetì obtínìjí je pak zobecòovat výsledky rozvinutých zemí na zemì s nedostatkem finanèních prostøedkù. Øada podrobných studií provedených v nìkolika rozvinutých zemích a nìkterých zemích s pøechodovou ekonomikou vak pøesvìdèivì prokázala, e programy výmìny jehel a støíkaèek jsou nákladovì efektivní.
5/4 Programy výmìny jehel a støíkaèek pøináejí kromì sníení nákazy HIV mezi IUD i dalí významná pozitiva Bylo uspokojivì prokázáno, e programy výmìny jehel a støíkaèek mohou zvýit poèet osob, které se rozhodnou zúèastnit se protidrogové léèby a potenciálnì také vyhledat primární zdravotní péèi. 5/5 Úèinky chlorových dezinfekèních prostøedkù ani jiných dezinfekèních prostøedkù na sniování infekce HIV nebyly pøesvìdèivì prokázány. Dùkazy úèinnosti chlorových dezinfekèních prostøedkù a jiných dezinfekèních prostøedkù pøi dekontaminaci injekèního náèiní nejsou pøesvìdèivé. Z terénních studií vyplývají výrazné pochybnosti o jakékoli úèinnosti tìchto opatøení v provozních podmínkách, a to bez ohledu na pøesvìdèivost laboratorních výsledkù. Tyto strategie mohou být povaovány za pøijatelné maximálnì v takových spoleèenských podmínkách nebo v podmínkách nápravných zaøízení, v nich je zavedení NSP povaováno za neproveditelné vzhledem k obavám z negativní reakce èlenù dané komunity nebo pøísluných úøadù. Pracovníci veøejného zdraví v tìchto prostøedích by se mìli i nadále snait prosazovat zavedení NSP jako nejspolehlivìjího zpùsobu udrení kontroly nad íøením viru HIV mezi IUD, který je navíc podloen nejvíce dùkazy. Uívání chlorových dezinfekèních prostøedkù a jiných dezinfekèních prostøedkù splòuje pouze dvì z Hillových kritérií (biologická opodstatnìnost a analogie) a tøi z pìti dodateèných kritérií (nepøítomnost negativních dùsledkù, proveditelnost implementace, rozíøení a pokrytí a speciální populace). 5/6 Lékárny a výdejní automaty zvyují dostupnost a pravdìpodobnì i vyuívání sterilního injekèního náèiní injekèními uivateli drog. Bylo uspokojivì prokázáno, e dostupnost sterilního injekèního náèiní v lékárnách s sebou vedle pøínosù obdobných jako u NSP nese i dalí konkrétní pozitivní dopady. Populace navtìvující lékárny bývá zpravidla ménì znevýhodnìná ne populace úèastnící se veøejných programù NSP,
47
5
5
ZÁVÌRY aèkoli se tyto dvì skupiny èasto do znaèné míry pøekrývají. Sluby poskytované v lékárnách doplòují pozitivní dopady NSP, aèkoli nìkteré jurisdikce se jako na zdroje sterilního injekèního náèiní spoléhají výluènì na lékárny. Výdejní automaty zvyují dostupnost sterilního injekèního náèiní v urèitých zemìpisných oblastech, u urèitých speciálních populací a v urèitou denní dobu, kdy by bylo obtíné tuto dostupnost zajistit jinak. Lékárny a výdejní automaty splòují est z devíti Hillových kritérií (síla asociace, konzistence, èasová posloupnost, biologická opodstatnìnost, soulad s prokázanými fakty a analogie) a ètyøi z pìti dodateèných kritérií (nákladová efektivita, nepøítomnost negativních dùsledkù, proveditelnost implementace, rozíøení a pokrytí a speciální populace). 5/7 Legislativa týkající se injekèního náèiní je pøekákou efektivní kontroly HIV mezi IUD. Zákony zabývající se injekèním náèiním byly a jsou významnou pøekákou kontroly výskytu HIV mezi IUD v øadì státù USA (v jiných zemích jsou podstatnì ménì zdokumentovány, avak i tam pravdìpodobnì fungují jako pøekáka). Tyto zákony brání zavedení veøejné zdravotní politiky, která by umonila vèasnì a vhodnì reagovat na epidemii HIV. Dostupné dùkazy o tom, e restriktivní legislativa týkající se injekèního náèiní pomáhá omezovat infekci HIV mezi IUD, splòují pouze dvì z devíti Hillových kritérií (specificita a analogie) a jedno z pìti dodateèných kritérií (proveditelnost implementace, rozíøení a pokrytí). Bylo prokázáno, e zruení uvedené legislativy znamená pro oblast veøejné zdravotní politiky znaèný pøínos. 5/8 Programy výmìny støíkaèek a jehel samy o sobì nestaèí omezit výskyt infekce HIV mezi IUD. Neexistují ádné dùkazy o tom, e by jednotlivé intervence samy o sobì mìly výraznìjí úèinek z hlediska ochrany proti viru HIV, kombinace více intervencí z oblasti harm reduction vak má pøi kontrole této nákazy v celkovém mìøítku úspìch. Má-li spoleènost omezovat íøení nákazy HIV v rámci komunity IUD a z této komunity
48
do celé spoleènosti, musí posuzovat dostupnost sterilních jehel a støíkaèek celkovì jako systém a podpoøit ji celou øadou doplòujících opatøení.
D OPORUÈENÍ
DOPORUÈENÍ 6/1 Studie, jejich pøehled uvádíme v této zprávì, pøináejí pøesvìdèivé dùkazy o tom, e NSP podstatnì a s efektivním vynaloením nákladù omezují íøení HIV mezi IUD, pøièem neexistují ádné dùkazy o tom, e by zvyovaly injekèní uívání drog na úrovni jednotlivcù nebo celé spoleènosti. V dùsledku uvedených zjitìní by orgány odpovìdné za oblasti ohroené nebo ji zasaené epidemií infekce HIV mezi IUD mìly urychlenì pøijmout opatøení vedoucí ke zvýení dostupnosti a vyuívání sterilního injekèního náèiní a co nejrychleji je rozíøit tak, aby vyhovovala aktuálním potøebám. Za pøimìøené opatøení lze povaovat poskytnutí cca 200 sterilních jehel a støíkaèek na jednoho injekèního uivatele drog roènì toto opatøení je reálnì dosaitelné a je pravdìpodobné, e by vedlo k omezení íøení nákazy HIV v této populaci. Pokud budou tato opatøení zaèínat zcela od nuly, mùe dosaení uvedené hodnoty trvat nìkolik let. V pøípadech, kdy ji séroprevalence dosáhla pøíli vysokého rozsahu, mùe být nutné stanovit jetì vyí cíle. Pøesný objem injekèního náèiní, které bude nutno poskytnout, není znám. Osoby, které injekènì uívají kokain, potøebují více jehel a støíkaèek ne injekèní uivatelé heroinu. 6/2 Èím je séroprevalence HIV mezi IUD vyí, tím významnìjím faktorem se stává sexuální pøenos HIV. Omezit sexuální pøenos HIV je obtínìjí ne omezit íøení HIV sdílením injekèního náèiní. 6/3 Podrobnì vyhodnocované pilotní programy NSP mají svou cenu v tom, e umoòují zavádìt regulérní programy NSP, které velice výraznì pøispívají k ochranì veøejného zdraví; pilotní programy vak pøedstavují zároveò i urèitá rizika. Za prvé je opodstatnìnost regulérních programù NSP ji natolik evidentní a mezinárodní zkuenosti s nimi natolik pùsobivé, e pro zavádìní pilotních programù ji neexistuje ádný reálný dùvod. Pilotní programy mohou jetì více oddálit fázi roziøování programù NSP, která je nesmírnì potøebná. Pokud program ustrne v pilotní fázi
implementace, existuje zde riziko, e se mu bude chronicky nedostávat financí i personálu. 6/4 NSP jsou pouze jedním ze zpùsobù zvýení dostupnosti sterilního injekèního náèiní a na celém svìtì existují v mnoha formách. Nìkterá mìsta vyadují výmìnu støíkaèek kus za kus, jiná se snaí vymìnit co nejvíce støíkaèek, ale akceptují i nií pomìr ne 100 %, zatímco úøady v jiných jurisdikcích zajiují prodej nebo bezplatnou distribuci injekèního vybavení, avak nesnaí se odstranit pouité injekèní náèiní z obìhu. Neexistují ádné dùkazy nasvìdèující tomu, e by kterákoli z uvedených metod byla výraznì úèinnìjí nebo nákladovì efektivnìjí. Øada jurisdikcí zjistila, e optimální je aplikovat více rùzných pøístupù, pøièem urèité metody fungují lépe v urèitých lokalitách a za urèitých podmínek a jiné se hodí lépe pro jiná místa a podmínky. Podstatný je cíl, kterým je sníení doby obìhu injekèních jehel a støíkaèek. 6/5 Snahu zvýit dostupnost sterilního injekèního náèiní by mìla doprovázet snaha zvýit vyuívání tohoto náèiní, sníit vyuívání a dostupnost nesterilního injekèního náèiní a zajistit vhodnou likvidaci co nejvìtího objemu pouitého injekèního náèiní. Tìchto cílù lze nejsnáze dosahovat osvìtou IUD, pøi ní se celkovì velmi osvìdèily explicitní kampanì vedené pøímo osobami z drogové komunity. 6/6 Pøes nespornou uiteènost zvyování dostupnosti a vyuívání sterilního injekèního náèiní pøi omezování infekce HIV mezi IUD se jedná o nezbytný, nikoli vak postaèující zásah. Dalí èinnosti, které doplòují pozitivní dopady programù poskytování sterilního injekèního náèiní, zahrnují vzdìlávání IUD, zvyování kapacity, dosahu a kvality léèby drogových závislostí (zvlátì substituèní léèby) a rozvoj zapojení uivatelù drog do spoleènosti.
51
6
6
DOPORUÈENÍ 6/7 NSP na bázi lékáren podle vech zjitìní doplòují programy v rámci celé spoleènosti a mohou zajiovat pøístup k ponìkud odliné populaci IUD. Výdejní automaty zvyují pokrytí z geografického hlediska a napøíè èasovými zónami, jejich nevýhodou vak je, e neslouí k poskytování informací, poradenství ani k odesílání na protidrogovou léèbu. 6/8 Velký význam pro veøejné zdraví z hlediska omezování nákazy virem HIV mají speciální populace IUD, zejména pøemosující populace (napø. mui IUD, kteøí se zároveò sexuálnì stýkají s mui, nebo mui èi eny zabývající se komerèním sexem). Ve vìtinì státù tráví znaèná èást IUD vìtinu své dráhy injekèního uivatele drog ve vìzení a znaèné procento vìzòù má zároveò zkuenosti s injekèní aplikací drog. Mnoho vìzòù v nápravných zaøízeních pokraèuje v injekèní aplikaci drog i ve vìznicích. Omezené poznatky vyplývající z hodnocení nìkolika málo NSP fungujících ve vìznicích naznaèují, e jejich pøínosy jsou obdobné jako pøínosy NSP v rámci celé spoleènosti, a dosud nebyly pøedloeny ádné doklady o inherentní nebezpeènosti nebo kontraproduktivitì tìchto programù. Podle informací, které máme k dispozici, existují velmi pádné dùvody pro zavádìní a roziøování NSP v nápravných zaøízeních v øadì státù. 6/9 Úèinnost programù dezinfekce a dekontaminace nebyla prokázána a tyto programy by mìly být prosazovány pouze jako doèasná opatøení v pøípadì velmi silného odporu proti zavádìní NSP v urèitých spoleènostech nebo prostøedích (napø. nápravná zaøízení). 6/10 Tento pøehled prokázal, e v oblasti výzkumu pøedmìtného jevu dosud existují znaèné mezery. Je nutno zvýit objem a kvalitu výzkumu u terénních studií zkoumajících úèinky chlorových a jiných dezinfekèních prostøedkù, hodnocení lékáren a výdejních automatù, omezování nevhodných postupù pøi likvidaci injekèního náèiní
52
a legislativy týkající se tohoto náèiní v jiných státech ne USA. Zjitìní èetných kvantitativních studií by mohl osvìtlit rozsáhlejí a dùkladnìjí kvalitativní výzkum. Pøi výzkumu by mìlo být èastìji vyuíváno kontinuální vyhodnocování výchozích parametrù, intervencí a výstupních promìnných. Je vak nutno uznat, e omezená implementace NSP není v zásadì dùsledkem nedostatku adekvátních výzkumných dat. Je proto nepravdìpodobné, e by se zvýením objemu ji existujícího typu výzkumu podaøilo zvýit i implementaci NSP.
DOPORUÈENÍ Tabulka 1: Souhrnné informace vyplývající z terénních studií úèinkù chlorových desinfekèních pøípravkù na virus HIV Studie
Prostøedí/Inter- Výsledek: uívence vání chlorových dezinfekèních pøípravkù
Chaisson et al., 1987 (14), San Francisco
Distribuce chlornanu (v koncentraci 5,25 %) mezi IUD spoleènì s návodem k pouití. Souèasné vyuití plakátù a billboardù propagujících uívání chlornanu pøi prevenci nákazy HIV.
Porovnání roku 1987 (po intervenci) s rokem 1985 (pøed intervencí):
Výsledek: riziko nákazy/prevalence HIV
Poznámka
Prevalence nákazy HIV se zvýila z 10 % (1985, pøed intervencí) na 15 % (1987, po intervenci).
Dolo ke zmìnì sterilizaèních praktik u IUD, kteøí podstupují léèbu (a kteøí nebyli primární cílovou skupinou daného programu).
Uívání chlornanu vzrostlo (47 % ku 6 %). Pomìr osob, které chlorové dezinfekèní prostøedky nikdy neuívaly, se sníil (76 % ku 36%).
Závìr: Uívání chlorových dezinfekèních prostøedkù by mìlo být propagováno pouze v kombinaci s jinými opatøeními omezujícími riziko, jako je napøíklad veobecná dostupnost sterilních jehel a støíkaèek.
Procento sdílení jehel zùstalo stejné.
Vlahov, Astemborski et al., 1994 (17) , Baltimore, Maryland
Sledování séronegativních IUD (1988-1992) v prostøedí propagace dezinfekce chlornanem/ alkoholem
Závìr: Pøíliné spoléhání na dezinfekci chlornanem nebo alkoholem pøi prevenci íøení infekce Uití dezinfekce Sérokonverze HIV mezi IUD neHIV OR (95% CI) ní bezpeèné.
46 % IUD uíva- Dezinfekce neposkytovala ádnou ochranu IUD, kteøí ji uívali neustálo dezinfekci le, v porovnání s IUD, kteøí ji uívali neustále. ménì èasto ne neustále, nebo ji neuívali nikdy.
Nikdy
1
Ne vdy
1 (0,36 2,82)
Vdy
0,87 (0,32 2,37)
53
6
6
DOPORUÈENÍ Studie
Prostøedí/Inter- Výsledek: uívence vání chlorových dezinfekèních pøípravkù
Výsledek: riziko nákazy/prevalence HIV
Poznámka
Titus, Marmor et al., 1994 (16) , New York City
Sledování séronegativních IUD v prostøedí propagace dezinfekce chlornanem/alkoholem (posílené po kadém výzkumném rozhovoru)
Uití chlornanu nemìlo ádný významný dopad na riziko sérokonverze HIV.
Pøi snaze zpomalit íøení nákazy HIV mezi IUD by nemìl být zdùrazòován význam chlornanu.
Zmìna chování mùe být sputìna poradenskými sezeními (která se konala na konci kadého rozhovoru), opakované poradenství zvýilo povìdomí o problému.
Multietnická studie
Uití dezinfekce Sérokonverze HIV OR (95% CI) Nikdy
1
Ne vdy
6,55 (0,8 55,8)*
Vdy
1,05 (0,1 15,9)
* Toto (nevýznamné) zvýení rizika v pøípadì IUD, kteøí nìkdy uívali chlorové desinfekèní pøípravky, nebylo významné po úpravì o frekvenci injekèní aplikace. Tabulka 2: Laboratorní dùkazy o úèincích dezinfekèního prostøedku na bázi chlornanu na virus HIV Studie
Rok
Virus (nitrobunìèný/volný)
Abdala, et al., 2001 (34)
2001 Nitrobunìèný a volný spoleènì 2-20 µl krve
Médium
Aranda-An 1992 Volný zaldo et al., 1992 (46) Contoreggi et al., 2000 (51)
Kontaktní doba
Deaktivovaný A/N
neøedìný
5s
Ano
1%
30 s
Ano
20%
60 s
Ne
neøedìný?
30 s
Ano
1
2000 Nitrobunìèný (?)
Kult. médium
Vysoká
Ano
Nitrobunìèný (?)
Kult. médium
Nízká
Ne
1 Ne nulové (HIV bylo mono získat z 1/153 støíkaèek) 2 Usnadnìní rùstu
54
Koncentrace
2
Poznámka
Získání viru HIV v závislosti na mnoství krve ve støíkaèce, poètu vypláchnutí a titru HIV v krvi. Inaktivace HIV závisí na koncentraci a inkubaèní dobì. Naznaèuje, e sdílení støíkaèky vymyté chlornanem mùe zvýit pravdìpodobnost nákazy virem HIV-1.
DOPORUÈENÍ Studie
Rok
Médium
Koncentrace
Kontaktní doba
Deaktivovaný A/N
Poznámka
Kult. médium bunìk
2500 ppm 25 000 ppm 2500 ppm
60 s
Ano
Úèinnost zkreslena pøítomností krve
Nitrobunìèný
Suspenze v krvi
25 000 ppm
60 s
Ne
Nitrobunìèný
Suspenze v krvi
25 000 ppm
5s
Ano
Virus (nitrobunìèný/volný)
Druce et al., 1995 Volný 1995 (40)
Druce et al., 1995 Nitrobunìèný 1995 (39)
Flynn et al., 1994 Nitrobunìèný 1994 (42) Nitrobunìèný
10 s
3
Ano
Kult. médium
Èistý, 1 : 10; 60 s
Ano
Suspenze v krvi
1 : 100
60 s
Ne
Gordon et al., 1993 (45)
1993
Neøedìný?
30 s
Ano
Martin et al., 1985 (49)
1985 Volný
0,1%
2 min.
Ano
Newmeyer et al., 1990
1990 Volný
100% koncentrace
60 s
Ano
Resnick et al., 1986 (48)
1986
10% roztok
60 s
Ano
Neøedìný?
30 s
Ano
(47)
Shapshak et 1993 al., 1993 (44)
3
Nutných 30 vteøin, pokud byla støíkaèka ponechána 3 hodiny v pokojové teplotì. Zvýení pøièítáno pøítomnosti zaschlé a sraené krvi.
Povrch jehly/støíkaèky
55
6
6
DOPORUÈENÍ Koncentrace
Kontaktní doba
Deaktivovaný A/N
Neøedìný
30 s
Ano
Peletovaný nitrobunìèný 50 µl krve
Øedìný
30 s
Ne
Peletovaný nitrobunìèný 50 µl krve
Neøedìný
15 s
Ne
Peletovaný nitrobunìèný 50 µl krve
10%
2 min.
Ano
Neøedìný? 100 ppm
30 s
Ano
30 s
Ano
Studie
Rok
Shapshak et al., 1994
1994 Peletovaný nitrobunìèný 50 µl krve
(41)
Spire et al., 1984 (50)
1984
Virus (nitrobunìèný/volný)
Médium
8% sérum
Poznámka
4
(3,75log TCID50 HIV/ml) Van Bueren 1985 et al., 1995 (36)
Weber et al., 1999 (36)
1999
500 ppm
80% krev
1000 ppm
Ne (3,75log TCID50 HIV/ml)
2 500 ppm
Ano7 (1,5log TCID50 HIV/ml)
56
6
30 s8 Nepøítom- 5000 ppm nost krve (roztok chlornanu 1 : 10)
Ano
Nepøítom- 500 ppm 30 s nost krve (roztok chlornanu 1 : 100)
Ano
80 % krve
4 5 6 7 8
12 min.
Ano5 (>4 log TCID50 HIV/ml)
80% sérum
3,75 log TCID HIV/ml > 4 log TCID HIV/ml 3,75 log TCID HIV/ml 1,5 log TCID HIV/ml Únik do prostøedí likvidace rozlité krve
5000 ppm
10 min. Ne
Výsledky zdùrazòují význam èitìní pøed pøenosem infekce. Chlorový dezinfekèní prostøedek mùe být neúèinný v pøípadì pøítomnosti organických látek. Pokud není pøedchozí èitìní moné, nutno pouít chlór ve vysoké koncentraci (min. 10000 ppm dostupného chlóru). Testováno u HSV (nikoli) HIV, ale má obdobnou susceptibilitu.
DOPORUÈENÍ Tabulka 3a: Úèinnost programù výmìny støíkaèek a jehel, úèasti v NSP a séroprevalence nebo sérokonverze HIV jako výstupy: studie s pozitivními zjitìními Studie
Respondenti
Výstupní promìnné
Výsledky
Ljungberg et al., 1991 (59) , provincie Skane, védsko; observaèní studie
182 aktivních úèastníkù NSP
Séroprevalence v jiním védsku v porovnání se skandinávskými subpopulacemi se srovnatelnými problémy s drogami
Séroprevalence HIV mezi IUD v jiním védsku, kterou se podaøilo udret na ~ 1%, kontrastovala se séroprevalencí a 60 % v jiných skandinávských subpopulacích.
Heimer et al., 1993 , New Haven, USA
Náhodný vzorek vrácených støíkaèek v newhavenském NSP
Procento støíkaèek obsahujících HIV
Do tøí mìsícù od zahájení výmìny støíkaèek se procento støíkaèek obsahujících sérum s HIV sníilo o tøetinu.
Des Jarlais et al., 1996 (61) , New York City, USA; prospektivní kohortová studie vyuívající souhrn dat ze tøí studií v oblasti s vysokou prevalencí
601 IUD na nìkolika kontaktních místech
Výskyt HIV mezi dlouhodobými uivateli NSP v porovnání s osobami, které NSP nevyuívají
Vícerozmìrná proporcionální analýza rizik; osoby, které NSP nevyuívaly, byly vystaveny míøe rizika incidence HIV 3,35 (95 % CI 1,29, 8,65) v porovnání s osobami, které NSP vyuívaly.
Hurley et al., 1997 (62) ekologická studie 81 mìst v letech 1988 a 1993
Údaje ze zpráv o séroprevalenci HIV propojené s podrobnostmi implementace NSP v 81 mìstech celého svìta
Séroprevalence mezi IUD v 52 mìstech s NSP v porovnání s 29 mìsty bez NSP
Séroprevalence HIV ve mìstech bez NSP vzrostla v prùmìru o 5,9 % roènì a ve mìstech s NSP se sníila v prùmìru o 5,8 % roènì. Prùmìrná roèní zmìna séroprevalence byla ve mìstech s NSP o 11 % nií (95 % CI 17,6 a 3,9, p = 0,004).
Cca 2306 poulièních Monteroso et al., 2000 (63) , pìt mìst USA, obser- IUD z mìst 5 státù USA a ze státní enské vìzvaèní studie nice, sledovaných i o 8 mìsícù pozdìji
Incidence HIV mezi úèastníky NSP v porovnání s osobami, které se NSP neúèastnily
Úèast v NSP byla spojena se znaènì sníeným rizikem nákazy HIV, nikoli vak statisticky.
Podrobnosti o mìøení implementace NSP a séroprevalence HIV u 67 mìst bez NSP a 36 mìst s NSP
Porovnání séroprevalence HIV mezi mìsty s NSP a mìsty bez NSP
Séroprevalence HIV ve mìstech s NSP se roènì sníila v prùmìru o 18,6 % v porovnání s 8,1 % nárùstem ve mìstech bez NSP.
(60)
Health Outcomes International (HOI), 2002 (64); ekologická studie 778 kalendáøních let dat ze 103 mìst celého svìta
57
6
6
DOPORUÈENÍ Tabulka 3 b: Úèinnost programù výmìny støíkaèek a jehel, úèasti v NSP a séroprevalence nebo sérokonverze HIV jako výstupy: studie s negativními zjitìními Studie
Respondenti
Výstupní promìnné
Výsledky
Bruneau et al., 1997 (65), Montreal, Kanada; zahnízdìná studie pøípadù a kontrol.
408 léèených a neléèených IUD; jakékoli versus ádné uití NSP v posledních 6 mìsících
Sérokonverze HIV
U exkluzivních uivatelù NSP byla 4× vyí pravdìpodobnost sérokonverze ne u osob, které je nevyuívaly nikdy. OR = 4,2 (95 % CI, 1,5 11,5). U neexkluzivních uivatelù NSP byla 3× vyí pravdìpodobnost sérokonverze ne u osob, které je nevyuívaly nikdy. OR = 3,3 (95 % CI, 1,6 6,7). Konzistentní uívání NSP silnì asociováno se sérokonverzí. OR = 10,5 (95 % CI, 2,7 41,0).
Sérokonverze HIV
Bruneau et al., 1997 (65), Montreal, Kanada; prospektivní kohortová studie
1599 léèených a neléèených IUD; uivatelé NSP v porovnání s osobami, které NSP nevyuívaly. Prùmìrná doba sledování 21,7 mìsíce.
Strathdee et al., 1997 (66), Vancouver, Kanada; observaèní studie
Séroprevalence HIV 1006 neléèených IUD; èastí návtìvníci NSP v porovnání s osobami, které NSP nenavtìvovaly.
Výraznì zvýené riziko sérokonverze HIV asociované s uíváním NSP AOR = 2,2 (95 % CI, 1,5 3,2).
U èastých návtìvníkù NSP byla HIV pozitivita pravdìpodobnìjí ne u osob, které NSP nenavtìvovaly.
Tabulka 3c: Úèinnost programù výmìny støíkaèek a jehel, úèasti v NSP a séroprevalence nebo sérokonverze HIV jako výstupy: studie s neutrálními zjitìními Studie
Respondenti
Výstupní promìnné
Výsledky
Patrick et al., 1997 (68) , Vancouver, Kanada; studie pøípadù a kontrol
281 neléèených IUD; výhradní uivatelé NSP v porovnání s osobami, které nikdy NSP nenavtívily.
Séropozitivita HIV
ádná souvislost mezi alespoò èásteèným vyuíváním NSP a séropozitivitou HIV.
Schechter et al., 1999 (67), Vancouver, Kanada; prospektivní kohortová studie
694 léèených a neléèených IUD; sledováno po dobu 15 mìsícù. Èastí návtìvníci NSP ve srovnání s osobami, které NSP tak èasto nenavtìvovaly.
Incidence HIV
Nezjitìny rozdíly v incidenci HIV mezi èastými návtìvníky NSP ve srovnání s osobami, které NSP tak èasto nenavtìvovaly.
58
DOPORUÈENÍ Tabulka 4a: Úèinnost programù výmìny jehel a støíkaèek, úèasti v NSP a rizikového chování z hlediska nákazy HIV studie s pozitivními zjitìními. Studie
Respondenti
Hartgers et al., 1989 (69) , Amsterdam, Nizozemsko; observaèní studie
Vypùjèování støíkaèek 145 neléèených IUD v rámci celé spoleènosti. Uivatelé NSP v porovnání s osobami, které NSP nevyuívaly
U uivatelù NSP bylo v porovnání s osobami, které NSP nevyuívaly, ménì pravdìpodobné, e si vypùjèili støíkaèku v minulém mìsíci (10 % v porovnání s 23 %) a rovnì v pøedcházejících 2 letech (33 % v porovnání s 57 %).
282 uivatelù NSP a kontrolní skupina osob, které NSP nevyuívaly
Sdílení støíkaèek
Výrazný pokles sdílení støíkaèek mezi uivateli NSP v pøedchozím mìsíci v porovnání s kontrolní skupinou, která nezaznamenala ádné zmìny.
Pomìr výmìny støíkaèek, návratnost støíkaèek, doba obìhu støíkaèek
Pomìr výmìny støíkaèek na jednoho IUD a návratnost støíkaèek vzrostly, co implikuje sníení prùmìrné doby obìhu jednotlivých støíkaèek.
(70)
Donoghoe et al. , 1989, Skotsko a Anglie; prospektivní kohortová studie; porovnání pøed uplynutím 2 mìsícù a po nìm Kaplan et al., 1991; Kaplan et al., 1994; Kaplan et al., 1995 (98100) , New Haven, USA; sledování pøítomnosti viru HIV v pouitých støíkaèkách a modelové studie Frisher & Elliott, 1993. (196). Glasgow, Skotsko; observaèní studie
Výstupní promìnné
Vypùjèování nebo pùjèo503 IUD v rámci celé spoleènosti. Osoby, které vání støíkaèek v posledních 6 mìsících vyuily NSP v porovnání s osobami, které NSP nevyuívaly.
(72) Keene et al., 1993 , 328 vìtinou neléèeWales, Velká Británie; ných IUD. Uivatelé NSP v porovnáni s osobami, observaèní studie které NSP nevyuívaly
Sdílení støíkaèek v posledním roce a v posledních 4 mìsících
Výsledky
U uivatelù NSP bylo v porovnání s osobami, které NSP nevyuívaly, ménì pravdìpodobné, e si vypùjèili pouitou støíkaèku (v prùmìru 4,5× za mìsíc vs. 9,2× za mìsíc) navzdory oficiálnímu prodeji støíkaèek v lékárnách. U uivatelù NSP bylo v porovnání s osobami, které NSP nevyuívaly, ménì pravdìpodobné, e v posledním roce nebo v posledních 4 mìsících sdíleli støíkaèku.
59
6
6
DOPORUÈENÍ Studie
Respondenti
Výstupní promìnné
Výsledky
Watters et al., 1994 (73) , Wales, Velká Británie; observaèní studie
752 léèených i neléèených IUD. Uivatelé NSP v porovnání s osobami, které NSP nevyuívaly
Sdílení støíkaèek
Uívání NSP bylo silným nezávislým prediktorem nesdílení støíkaèek. OR = 0,71 (95 % CI, 0,59-0,87)
Frekvence injekèní aplikace
Medián injekèní aplikace s úèastí v programu NSP klesal z 1,9 injekce dennì na 0,7 injekce dennì.
1115 IUD nastupujících metadonovou léèbu
Vypùjèování a pùjèování støíkaèek
Ètvrtletní úroveò vyuívání NSP negativnì korelovala s pomìrem IUD, kteøí uvedli, e si vypùjèili nebo pùjèili støíkaèku (X_ = -0,67, p < 0,02 pro vypùjèení a X_ = -0,44. p < 0,13 pro pùjèení).
(75)
115 klientù NSP pøed úèastí v NSP a po ní. Bez kontrolní skupiny
Sdílení, pronajímání a vypùjèování støíkaèek
Výrazný pokles sdílení (z 20 % na 7 %), pronajímání (z 9 % na 3 %) a rovnì vypùjèování støíkaèek.
(75)
412 neléèených IUD sle- Vypùjèování støíkaèek dováno po dobu 6 mìsícù.
(74)
Des Jarlais et al. , 1994, New York City; opakovaná prùøezová studie
Oliver et al., 1994 , Portland, USA; prospektivní evaluaèní studie pøed vyuitím NSP a po nìm Oliver et al., 1994 , Portland, USA; prospektivní kohortová studie
(76)
Uivatelé NSP porovnáváni s kontaktními IUD
Úèastníci NSP si vypùjèovali støíkaèky ménì èasto ne kontaktní klienti (kteøí èastìji pouívali dezinfekci chlornanem).
Paone et al., 1994 , New York City; retrospektivní studie srovnávající stav pøed úèastí v NSP a po ní
1269 klientù NSP
Vypùjèování støíkaèek
Výrazný pokles vypùjèování pouitých støíkaèek (z 29 % na 12 %) a pronajímání nebo nákupu pouitých støíkaèek (z 22 % na 6%).
Peak et al., 1995 (77), Káthmándú, Nepál; opakovaná prùøezová studie
586 klientù NSP
Poèet partnerù sdílejících støíkaèky a pøíleitostí, pøi kterých ke sdílení docházelo
Po úèasti v NSP klesl medián partnerù sdílejících støíkaèky z 2 na 1 a medián pøíleitostí, pøi kterých ke sdílení docházelo, poklesl z 14 na 2.
Guydish et al., 1995 (78) , San Francisco, USA; observaèní studie
50 klientù NSP; porovnání poètu mìsícù od prvního uití NSP
Poèet partnerù sdílejících støíkaèky
Osoby, které v nedávné dobì vyuily NSP, sdílely støíkaèky s ménì partnery a poèet tìchto partnerù byl v negativní korelaci s poètem návtìv v NSP v posledních 30 dnech.
60
DOPORUÈENÍ Studie
Respondenti
Výstupní promìnné
Schoenbaum et al., 1996 (79), New York City; prospektivní kohortová studie
329 léèených IUD, osoby Sdílení støíkaèek vyuívající NSP v porovnání s osobami, které je nevyuívaly
Výsledky U osob navtìvujících NSP byla po 4 letech od zavedení NSP výraznì mení pravdìpodobnost spoleèného uívání støíkaèek ne u osob, které NSP nevyuívaly.
(80)
221 klientù NSP pøed jejich vyuitím, 2 týdny po vyuití, 6 mìsícù po vyuití, následná kontrola. Bez referenèní skupiny.
Pùjèování støíkaèek, vypùjèování støíkaèek a nepøímé sdílení
Singer et al., 1997 , Hartford, USA; opakovaná prùøezová studie
(81)
710 neléèených IUD. Srovnání pøed danou zmìnou a po ní.
Opìtovné uívání støíkaèek Po zavedení NSP a legaliza(náhrada za sdílení støíka- ci prodeje støíkaèek v lékárèek) nách se mezi respondenty výraznì sníilo opìtovné uívání støíkaèek .
Guydish et al., 1998 (82) , San Francisco, USA; observaèní studie
114 klientù NSP. Porovnání na základì pomìru støíkaèek
Sdílení støíkaèek
Heimer et al., 1998 (83) , New Haven, San Francisco, Baltimore a Chicago; retrospektivní analýza dat
Rozsáhlý vzorek osob navtìvujících NSP; porovnání údajù pøi první návtìvì s pozdìjími návtìvami
Opìtovné uívání støíkaèek Poèet pøípadù, kdy klienti uvádìli, e opìtovnì pouívají injekèní náèiní, se ve tøech ze ètyø sledovaných mìst sníil nejménì o polovinu. Ve ètvrtém mìstì byla tato zjitìní potvrzena pomocí odliné metody sbìru dat (vèetnì sledování pøítomnosti viru HIV v pouitých støíkaèkách).
Gleghorn et al., 1998 (84) , sedm metropolitních center, USA; observaèní studie
Rozsáhlý vzorek IUD
Zdroj poslední støíkaèky (spolehlivý/nespolehlivý)
Blutenthal et al., 1998 (85), Oakland, USA; observaèní studie
Vzorek 1304 neléèených Sdílení støíkaèek IUD v rámci celé spoleènosti. Porovnání uivatelù NSP s osobami, které NSP nevyuívaly.
Vlahov et al., 1997 , Baltimore, USA; prospektivní kohortová studie
Výrazný pokles vypùjèování (z 22% na 8 %) a pùjèování støíkaèek (z 27 % na 12 %)
Osoby, které obdrely vìtí podíl støíkaèek od NSP (92 % versus 81 %), s mení pravdìpodobností uvádìly sdílení støíkaèek
Ve mìstech s NSP bylo nejpravdìpodobnìjí, e IUD získali poslední støíkaèku ze spolehlivého zdroje. (OR = 5,3 (95 % CI 3,3-8,5) U NSP byl prokázán více ne 40% ochranný úèinek proti sdílení støíkaèek. (AOR = 0,57 (95 % CI 0,46 0,72)
61
6
6
DOPORUÈENÍ Studie
Respondenti
Výstupní promìnné
Výsledky
Blutenthal et al., 2000 (86), Oakland, USA; kontrolovaná kohortová studie
340 vysoce rizikových IUD: porovnání uivatelù NSP s osobami, které NSP nevyuívaly.
Ukonèení sdílení støíkaèek
IUD, kteøí zaèali vyuívat NSP, pøestávali sdílet støíkaèky s vìtí pravdìpodobností ne osoby, které NSP nevyuívaly (AOR = 2,68; (95 % CI 1,355,33) toté platilo pro IUD, kteøí vyuívali NSP opakovanì (AOR = 1,98; (95 % CI 1,05-3,75).
(87)
Cox et al., 2000 , Dublin, Irsko; evaluaèní studie NSP
Sdílení injekèního náèiní IUD, kteøí navtìvovali NSP; porovnání údajù pøi první návtìvì a o tøi mìsíce pozdìji.
Výrazné sníení pøípadù vypùjèování a pùjèování støíkaèek.
Monterrroso et al., 2000 (63), 5 mìst USA a Státní enská vìznice; prospektivní studie
Opìtovné uívání støíkaèek 2306 poulièních IUD: porovnání uivatelù NSP s osobami, které NSP nevyuívaly. 8mìsíèní sledování
Uvádìné vyuívání NSP bylo významnì asociováno s faktem, e úèastník neuíval pouité jehly (OR adj = 2.08; 95 % CI. 1,15-3,85, p = 0.015).
Power et al., 2002 , Sverdlovská oblast, Rusko; krátkodobé hodnocení tøí NSP
Porovnání uivatelù NSP Rizikové chování z hlediska HIV s osobami, které NSP nevyuívaly 6 mìsícù po zahájení provozu NSP.
Osoby navtìvující NSP uvádìly ménì rizikové chování z hlediska HIV ne osoby, které NSP nevyuívaly. Následující rizikové chování bylo statisticky významné pøi P<-0,0005: uívání pouze vlastní støíkaèky; uívání pouze vlastní jehly; uívání pouze vlastního filtru; uívání pouze vlastního roztoku drogy; uívání støíkaèky jiného IUD pro odmìøení dávky drogy.
Gibson et al., in press (90) , San Francisco; prospektivní kohortová studie
259 IUD sledováno v prùmìru po dobu 10,7 mìsícù. Porovnání uivatelù NSP s osobami, které NSP nevyuívaly
Rizikové chování z hlediska HIV
Vyuívání NSP mìlo výrazný ochranný úèinek proti rizikovému chování z hlediska HIV (pravdìpodobnost tohoto rizikového chování se dvojnásobnì sníila) oproti osobám, které NSP nevyuívaly. Kontrolováno z hlediska poèáteèního rizikového chování a výmìn jako markerù rizikové tendence a dalích potenciálních zavádìjících faktorù.
(88)
62
DOPORUÈENÍ Tabulka 4b: Úèinnost programù výmìny jehel a støíkaèek, úèasti v NSP a rizikového chování z hlediska nákazy HIV studie s negativními zjitìními. Studie (91)
Klee et al., 1991 , Severozápadní Anglie, Velká Británie; observaèní studie
Respondenti
Výstupní promìnné Výsledky
217 léèených i neléèených IUD. Osoby pravidelnì vyuívající NSP v porovnání s osobami, které je vyuívaly zøídka nebo vùbec.
Pùjèování støíkaèek
Pravidelné vyuívání NSP asociováno s pøedáváním støíkaèek.
Tabulka 4c: Úèinnost programù výmìny jehel a støíkaèek, úèasti v NSP a rizikového chování z hlediska nákazy HIV studie s neutrálními zjitìními Studie
Respondenti
Výstupní promìnné
Výsledky
Donoghoe et al., 1992 (92), Londýn, Velká Británie; observaèní studie
207 neléèených IUD. Porovnání uivatelù NSP s osobami, které NSP nevyuívaly.
Sdílení støíkaèek
Pravdìpodobnost sdílení injekèního vybavení u uivatelù NSP byla stejná jako u osob, které NSP nevyuívaly.
Hartgers et al., 1992 (93) , Amsterdam, Nizozemsko; observaèní studie
131 HIV-séronegativních IUD; vìtinou uivatelù NSP
Vypùjèování støíkaèek
Pravidelné uívání NSP nebylo asociováno se zvýeným ani sníeným vypùjèováním støíkaèek.
Van Ameijden et al., 1992 (97), Amsterdam, Nizozemsko; studie pøípadù a kontrol
232 neléèených IUD; porovnání uivatelù NSP s osobami, které NSP nevyuívaly.
Pomìr vymìnìných støíkaèek
Nebyl zjitìn ádný ochranný úèinek asociovaný s pomìrem støíkaèek vymìnìných v rámci NSP.
Van Ameijden et al., 1992 (94), Amsterdam, Nizozemsko; observaèní studie
Vzorek 616 léèených i neléVypùjèování a pùjèoèených IUD v rámci celé spo- vání støíkaèek leènosti. Porovnání uivatelù NSP s osobami, které NSP v pøedchozím roce nevyuívaly
Negativní asociace s dvìma promìnnými (vypùjèování a pùjèování støíkaèek). Pozdìjí vícerozmìrná analýza (1998) upravená o potenciální zavádìjící faktory k tìmto negativním zjitìním nepøihlíela.
Klee et al., 1995 , Severozápadní Anglie, Velká Británie; observaèní studie
Vzorek 663 léèených i neléèených IUD uívajících opiáty i IUD uívajících jiné látky ne opiáty v rámci celé spoleènosti. Srovnání s pravidelnými uivateli NSP
Rizikové chování z hlediska HIV
Smíený vzorec vyuívání NSP a rizikového chování z hlediska HIV ve tøech studiích.
Van Haastrecht et al., 1996 (101), Amsterdam, Nizozemsko; prospektivní kohortová studie
632 léèených i neléèených IUD sledovaných po dobu 8 let. Porovnání uivatelù NSP s osobami, které NSP nevyuívaly.
Míra úmrtnosti osob, které Prediktory úmrtnosti mezi HIV pozitivními se úèastnily NSP, byla pøia HIV negativními IUD blinì stejná jako u osob, které se NSP neúèastnily.
(95)
63
6
6
DOPORUÈENÍ Studie
Respondenti
Výstupní promìnné
Van Ameijden et al., 1998 (96), Amsterdam, Nizozemsko; observaèní studie
Vzorek 879 léèených a nelé- Vypùjèování a pùjèoèených IUD v rámci celé spo- vání støíkaèek leènosti sledovaných pøi 6645 návtìvách; porovnání uivatelù NSP s osobami, které NSP v pøedchozím roce nevyuívaly.
Výsledky U osob, které vyuívaly NSP nepravidelnì, existovalo statisticky vìtí riziko pùjèování nebo vypùjèování ne u osob, které NSP vyuívaly pravidelnì nebo vùbec.
Tabulka 4d: Pøehled studií s pozitivními versus negativními nebo neutrálními dopady výmìny støíka9 (89) èek rozdìlené podle toho, zda støíkaèky jsou èi nejsou legálnì dostupné v lékárnách Pozitivní Jsou støíkaèky legálnì dostupné v lékárnách?
Negativní/neutrální
Celkem
Ano
5
13
18
Ne
7
0
7
12
13
25
Celkem
Tabulka 5: Dopad prodeje støíkaèek v lékárnách na prevalenci a incidenci HIV a na rizikové chování Intervenèní studie
Respondenti
Výstupy
Výsledky
Caslyn et al., 1991 (162) , Seattle, stát Washington
Strukturované dotazování 313 IUD, kteøí podstupují léèbu.
Sdílení vybavení
Procento sdílení bylo výraznì nií, pokud byly hlavním zdrojem støíkaèek lékárny (16,2 %) v porovnání s jinými zdroji (30,6 %) (p < 0,01)
Medián osob, s nimi res- IUD, kteøí získávali jehly v lékárpondenti sdíleli støíkaèky nách, je sdíleli s výraznì mením poètem osob (medián -2,0) ne IUD, kteøí získávali jehly z jiných zdrojù (medián -3,0) (p < 0,05). Gleghorn et al., 1995 (119), Seattle, stát Washington
Strukturované dotazování 466 IUD
Lékárna jako obvyklý zdroj jehel a støíkaèek
Strukturované dotazo- Sdílení støíkaèek Groseclose et al., 1995 (164), Connecti- vání IUD pøed legaliza- Nìkdy v ivotì sdílelo cí nákupu a drení cut, USA. støíkaèku støíkaèek a po ní. Získávání støíkaèek na ulici
9
64
U IUD byla nií pravdìpodobnost vyuívání aplikaèních místností (AOR 0,33; 95% CI 0,14, 0,75) a nií pravdìpodobnost, e ji byli trestáni odnìtím svobody (AOR 0,45; 95% CI 0,23, 0,87) (dodat kontrolní skupinu). Výrazný pokles z 52 % na 31 %. Výrazný pokles z 68 % na 52 %. Výrazný pokles z 88 % na 74 %.
Významnost vztahu mezi pozitivními versus negativními nebo neutrálními zjitìními a legální dostupností støíkaèek v lékárnách èinila podle Fisherova pøesného testu p<0,002
DOPORUÈENÍ Intervenèní studie
Respondenti
Výstupy
Výsledky
Hunter et al., 1995 (163) , Londýn (mìstská aglomerace), Velká Británie.
Roèní prùzkum mezi ~515 IUD po dobu 4 let.
Prevalence HIV
Výrazný pokles prevalence HIV mezi IUD z 12,8 % v roce 1990 na 6,9 % v roce 1993
Ingold & Ingold, 1989 (161), Paøí, Bordeaux, Marseille, Francie
Strukturované dotazování 280 IUD z ulice a IUD podstupujících léèbu.
Neexistence sdílení støíkaèek
Liberalizace mìla výrazný dopad na chování IUD 52 % uivatelù z ulice a 40 % uivatelù podstupujících léèbu nakupovalo støíkaèky v lékárnách a nikdy je nesdílelo s ostatními
Séroprevalence HIV
Mezi diabetickými IUD byl výraznì nií pomìr osob nakaených HIV (9,8 %) v porovnání s IUD, kteøí diabetes nemìli (24,3 %) (p = 0,03).
Ve více ne polovinì pøípadù uívali náèiní, které pøed nimi neuíval nikdo jiný.
Výraznì více IUD - diabetikù (77 %) sdílelo náèiní ménì èasto, ne IUD, kteøí diabetes nemìli (64 %) (p < 0,05).
V ménì ne polovinì pøípadù uívali náèiní, které pøed nimi uíval nìkdo jiný.
Výraznì více IUD - diabetikù (90 %) neuívalo náèiní po jiných osobách v porovnání s IUD, kteøí diabetes nemìli (78 %) (p < 0,01).
Nelson et al., 1991 Strukturované dotazo(117) , Baltimore, USA vání 2921 IUD.
Sdíleli jehly s > 1 osobou. Jehly sdílelo ménì IUD - diabetikù (37 %), ne IUD, kteøí diabetes nemìli (48 %) (p < 0,14). Richard et al., 2002 (167), Houston, Texas
Strukturované dotazování 108 IUD.
Injekèní aplikace po osobì, která není sexuálním partnerem
Ménì pravdìpodobné v pøípadì, e IUD mìl k dispozici novou støíkaèku: AOR 0,236 (95 % CI 0,06, 0,89).
Uívání nových støíkaèek
Vyí pravdìpodobnost u uivatelù heroinu (AOR 1,49 (95 % CI 1,18, 1,88) a osob s vyím skóre sociální pøijatelnosti (AOR 1,69; (95 % CI 1,11, 2,56).
Séroprevalence HIV
V prùbìhu programu nezjitìny ádné pøípady
Sdílení jehel
Výraznì se sníilo
Výdejní automaty na støíkaèky Heineman & Gross, Hamburk, Nìmecko 2001 (166), prùøezová studie IUD ve vìznicích
65
6
6
DOPORUÈENÍ Intervenèní studie
Respondenti
Obadia et al., 1999 Marseille, Francie (165) , dotazníky pøedloeny 343 vìzòùm.
Výstupy
Výsledky
Séropozitivita HIV
U IUD, jejich primárním zdrojem støíkaèek byly výdejní automaty, byla nií pravdìpodobnost, e budou HIV pozitivní (OR 0,5 (95 % CI 0,2, 0,9); po úpravì nevýznamné.
Tabulka 6: Souhrn studií o likvidaci jehel a støíkaèek Studie
Popis
Cíl studie
Toews et al., 1995 (197) , Florida, USA
Kontejnery poskytované nemocnicí a veøejnými zdravotnickými zaøízeními. Publicita projektu zajitìna formou propagaèní broury a inzerce v místním tisku íøeném Obchodní komorou, sociálním pracovníkem a veøejnými zdravotnickými zaøízeními.
Poskytnout dobøe viditelné Roèní náklady <200 USD a pøístupné kontejnery na odkládání injekèního náèiní Dobøe akceptováno spoleè(na veøejných místech ností. Posílení vztahu mezi i v soukromých obydlích) veøejnými zdravotnickými zaøízeními a spoleèností.
Zamora et al., 1998 (198), Madrid, panìlsko
Pøítomnost HIV-1 byla zjitìna v 28 støíkaèkách odhozených na veøejných místech, 10 støíkaèkách z NSP a 10 z kontrolní skupiny (z nich 5 obsahovalo krev od HIV pozitivního pacienta a 5 obsahovalo krev od HIV negativního pacienta).
Zjistit pøítomnost HIV-1 ve støíkaèkách odhozených na veøejných místech (a porovnat ji se støíkaèkami z NSP).
Riziko nákazy virem HIV-1 v dùsledku náhodného poranìní o støíkaèku odhozenou IUD na veøejném místì je jen malé nebo ádné.
Zjistit míru podpory monosti odkládání støíkaèek v NSP ze strany IUD a osob, které IUD nejsou.
Osoby, které nebyly IUD, preferovaly jednostranné odkládací schránky (tzv. drop-box), ale IUD uvádìly jako významnou pøekáku bránící uívání tìchto schránek obavy z uvìznìní na základì drení støíkaèek.
Kvalitativní zkoumání záSpringer et al., 1999 (199), New York sahù týkajících se likvidace støíkaèek u injekèních uiCity vatelù drog (IUD) dotazování uivatelù drog, kteøí si je aplikují injekènì, a uivatelù drog, kteøí si je injekènì neaplikují.
66
Výstupy
DOPORUÈENÍ Riley et al., 1998 Vyhodnotit pøijatelnost (200) , Baltimore, USA a vyuití monosti odkládání jehel a støíkaèek pro celou spoleènost.
V oblasti s vysokým výskytem IUD byly instalovány 3 èervené schránky na odkládání pouitých jehel a støíkaèek. Akceptace tìchto schránek byla mìøena podle reakcí cílových skupin obyvatel, IUD a policistù pøed implementací projektu a po ní. Uívání bylo mìøeno na základì týdenní kontroly poètu jehel (ve schránkách na veøejných místech); ze vech odloených støíkaèek byl náhodnì vybrán vzorek, který byl propláchnut a následnì testován na pøítomnost protilátek proti viru HIV.
Macalino et al., 1998 (201), Baltimore, Maryland, USA
Uvést pøehled problémù souvisejících s odhazováním støíkaèek z hlediska celé spoleènosti a popsat celospoleèenské programy bezpeèné likvidace pouitých jehel a støíkaèek.
Prozkoumání literatury s cílem identifikovat programy likvidace støíkaèek v rámci celé spoleènosti (s výjimkou NSP). Uspoøádání semináøe.
V období prvních 10 mìsícù bylo shromádìno 2971 jehel. Z 156 testovaných jehel bylo 10,9 % pozitivních na protilátky proti HIV. Poèet jehel na ulicích se v místech, kde byly instalovány schránky, oproti kontrolním oblastem nezmìnil. Spoleènost i uivatelé drog tyto èervené schránky akceptovali. Vyuívali je i policisté k odkládání zabavených jehel. Vechny cílové skupiny vyjádøily podporu rozíøení projektu. Bylo identifikováno 15 programù bezpeèné likvidace støíkaèek v Austrálii, Kanadì a v USA, z èeho jen 3 byly primárnì koncipovány pro IUD. Pro IUD jsou trestní postihy za drení støíkaèek výrazným faktorem, který je odrazuje od úèasti na celospoleèenských snahách o zvýení bezpeènosti likvidace pouitých støíkaèek.
67
6
O DKAZY
ODKAZY 1. Burns SM et al. The epidemiology of HIV infection in Edinburgh related to the injecting of drugs; an historical perspective and new insight regarding the past incidence of HIV infection and derived from retrospective HIV antibody testing of stored samples of serum. The Journal of Infection, 1996, 32 :53-62. 2. Buning EC et al. Preventing AIDs in drug addicts in Amsterdam. Lancet, 16986, 1: 1435. 3. Bradford Hill A. The environment and disease: association or causation. Procedures of the Royal Society of Medicine, 1965, 58: 295300. 4. Lurie, P. Invited commentary: le mystere de Montreal. American Journal of Epidemiology, 1997a, 146: 10031006. 5. Drucker E et al. Measuring harm reduction; the effects of needle and syringe exchange programmes and methadone maintenance on the ecology of HIV. (Pøehled) (105 odkazù). AIDS, 1998, 12 (Pøíl. A): S217230. 6. Normand J, Vlahov D, Moses, Le, eds. Preventing HIV transmission: the role of sterile needles and bleach. Washington DC: National Academy Press, 1995. 7. www.lindesmith.org/library/lipp14.html, Fourteen article abstracts on syringe and needle exchange. Drug Policy alliance, 2002. 8. www.lindesmith.org/library/syringe_index2.html, Needle exchange/syringe availability & HIV/AIDS. Drug Policy alliance, 2002. 9. www.dogwoodcentre.org/references/Satcher00b2.html, Satcher D, MD. Annotated bibliography: scientific research on syringe exchange programmes published since April 1998 part 2. Washington DC, Ministerstvo zdravotnictví a sociálních slueb USA, 2000.
10. Gibson DR, Flynn NM & Perales D. Effectiveness of syringe exchange programmes in reducing HIV risk behaviour and HIV seroconversion among injecting drug users. (Pøehled) (67 odkazù). AIDS, 2001, 15 (11): 13291341. 11. 11. Druce J, Birch C. A review of the literature on disinfection of Human Immunodeficiency virus, Hepatitis B Virus and Hepatitis C virus. In: McGeorge J, Crofts N, & Burrows C, eds. Disaffected or disinfected? The redevelopment of disinfection and safe injecting messages, Victoria, Austrálie. The Epidemiology and Social Research Unit, Macfarlane Burnet Centre for Medical Research, Fairfield, 1995, 314. 12. Bradford Hill A. Principles of medical statistics. 9. vydání. Londýn: The Lancet Limited, 1971. 13. Spitzer WO. Bias versus causality: interpreting recent evidence of oral contraceptive studies. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1998, 179 (3 pøíl.): 43S-50S. 14. Chaisson RE et al. HIV, bleach, and needlesharing. Lancet, 1987, 1(8547): 1430. 15. Vlahov D et al. HIV seroconversion and disinfection of injection equipment among intravenous drug users. Epidemiology, 1991, 2 (6): 444446. 16. Titus S et al. Bleach use and HIV seroconversion among New York City injection drug users. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 1994, 7 (7): 700704. 17. Vlahov D et al. Field effectiveness of needle disinfection among injecting drug users. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 1994, 7 (7): 760766. 18. Kapadia F et al. (Second Collaborative Injection Drug User Study, Group), Does bleach disinfection of syringes protect against hepatitis C infection among young adult injection
69
ODKAZY drug users? Epidemiology, 2002, 13 (6): 738741. 19. Hagan H et al. Sharing of drug preparation equipment as a risk factor for hepatitis C. American Journal of Public Health, 2001, 91 (1): 4246. 20. Clatts MC et al. HIV-1 transmission in injection paraphernalia: Heating drug solutions may inactivate HIV-1. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1999, 22 (2): 194199. 21. Shah SM et al. Detection of HIV-1 DNA in needle/syringes, paraphernalia, and washes from shooting galleries in Miami: a preliminary laboratory report. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1996, 11 (3): 301306. 22. Nyamathi AM et al. Barriers to condom use and needle cleaning among impoverished minority female injection drug users and partners of injection drug users. Public Health Reports, 1995, 110 (2): 166172. 23. Carlson RG et al. A preliminary evaluation of a modified needle-cleaning intervention using bleach among injection drug users. AIDS Education & Prevention, 1998, 10 (6): 523532. 24. Chitwood DD et al. HIV seropositivity of needles from shooting galleries in South Florida. American Journal of Public Health, 1990, 80: 150152. 25. Shapshak P et al. HIV-1 RNA load in needles/syringes from shooting galleries in Miami: a preliminary laboratory report. Drug & Alcohol Dependence, 2000, 58 (12): 153157. 26. Wodak A et al. Antibodies to the HIV virus in needles and syringes used by intravenous drug abusers. Medical Journal of Australia, 1987, 147: 275276.
70
27. Abdala N et al. Survival of HIV-1 in syringes. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1999, 20 (1): 7380. 28. McCoy CB et al. Parenteral transmission of HIV among injection drug users: assessing the frequency of multi-person user of needles, syringes, cookers, cotton and water. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1998, 18 (Suppl. 1): S2529. 29. MacDonald M et al. HIV prevalence and risk behaviour in needle exchange attenders: a national study. The Collaboration of Australian Needle Exchanges. Medical Journal of Australia, 1997, 166 (5): 237240. 30. Heimer R et al. Three years of needle exchange in New Haven: what have we learned? AIDS Public Policy Journal, 1994, 9: 5974. 31. Nelles J, Harding T. Preventing HIV transmission in prison: a tale of medical disobedience and Swiss pragmatism. Lancet, 1995, 346: 15071508. 32. Dolan KA, Wodak A. HIV transmission in a prison system in an Australian State. [Komentáø]. Medical Journal of Australia, 1999, 171 (1): 1417. 37. Shimakoshi Y et al. A micro-suspension-test for evaluation of disinfectants against human immunodeficiency virus. Kansenshogaku Zasshi Journal of the Japanese Association for Infectious Diseases,1995, 69 (5): 532538. 38. Shimakoshi Y. Micro-carrier-test: evaluating disinfectants for HIV. Kansenshogaku Zasshi - Journal of the Japanese Association for Infectious Diseases, 1995, 69 (10): 11511158. 39. Druce JD, Locarnini SA, Birch CJ. Syringe cleaning techniques and transmission of HIV. AIDS, 1995, 9 (9): 11051107.
ODKAZY 40. Druce JD et al. Susceptibility of HIV to inactivation by disinfectants and ultraviolet light. Journal of Hospital Infection, 1995, 30 (3):167-80. 41. Shapshak P et al. Preliminary laboratory studies of inactivation of HIV-1 in needles and syringes containing infected blood using undiluted household bleach. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1994, 7 (7):754-9. 42. Flynn N et al. In vitro activity of readily available household materials against HIV-1: is bleach enough? Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1994, 7 (7): 747753. 43. Watters J.K et al. Household bleach as disinfectant for use by injecting drug users. Lancet, 1993, 342 (8873): 742743. 44. Shapshak P et al. Inactivation of human immunodeficiency virus-1 at short time intervals using undiluted bleach. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1993, 6 (2): 218219. 45. Gordon V et al. Assessment of chemical disinfectants against human immunodeficiency virus: overcoming the problem of cytotoxicity and the evaluation of selected actives. Journal of Virological Methods, 1993, 45 (3): 247257. 46. Aranda-Anzaldo A, Viza D, Busnel RG. Chemical inactivation of human immunodeficiency virus in vitro. Journal of Virological Methods, 1992, 37 (1): 7181. 47. Newmeyer J, Drew L, Miner R. HIV transmission in simulated conditions of sharing of hypodermic equipment. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1990, 3 (10): 10191021. 48. Resnick L et al. Stability and inactivation of HTLV-III/LAV under clinical and laboratory
environments. Journal of the American Medical Association, 1986, 255 (14): 18871991. 49. Martin LS, McDougal JS, Loskoski SL. Disinfection and inactivation of the human T lymphotropic virus type III/Lymphadenopathy-associated virus. Journal of Infectious Diseases, 1985, 152 (2): 400403. 50. Spire B et al. Inactivation of lymphadenopathy associated virus by chemical disinfectants. Lancet, 1984, 2 (8408): 899901. 51. Contoreggi C et al. Effects of varying concentrations of bleach on in vitro HIV-1 replication and the relevance to injection drug use. Intervirology, 2000, 43 (1): 15. 52. Romanelli F, Smith KM, Pomeroy C. Reducing the transmission of HIV-1: needle bleaching as a means of disinfection. Journal of the American Pharmaceutical Association, 2000, 40 (6): 812817. 53. Jamner MS, Corby NH, Wolitski RJ. Bleaching injection equipment: influencing factors among IDUs who share. Substance Use & Misuse, 1996, 31 (14): 19731993. 54. Rietmeijer CA et al. Increasing the use of bleach and condoms among injecting drug users in Denver: outcomes of a targeted, community-level HIV prevention programme. AIDS, 1996, 10 (3): 291298. 55. McCoy HV et al. Skills for HIV risk reduction: evaluation of recall and performance in injecting drug users. Substance Use & Misuse, 1997, 32 (3): 229247. 56. Bird AG et al. Harm reduction measures and injecting inside prison versus mandatory drugs testing: results of a cross sectional anonymous questionnaire survey. The European Commission Network on HIV Infection and Hepatitis in Prison. British Medical Journal, 1997, 315 (7099): 2124.
71
ODKAZY 57. Dolan K et al. A mathematical model of HIV transmission in NSW prisons. Drug & Alcohol Dependence, 1998, 50: 197202.
66. Strathdee SA et al. Needle exchange is not enough: lessons from the Vancouver injecting drug use study. AIDS, 1997, 11 (8): F5965.
58. Taylor A et al. Outbreak of HIV infection in a Scottish prison. British Medical Journal, 1995, 310 (6975): 289292.
67. Schechter M et al. Do needle exchange programmes increase the spread of HIV among injection drug users: an investigation of the Vancouver outbreak. AIDS, 1999, 13 (6): F45-51.
59. Ljungberg B et al. HIV prevention among injecting drug users: three years of experience from a syringe exchange programme in Sweden. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 1991, 4 (9): 890895. 60. Heimer R et al. Needle exchange decreases the prevalence of HIV-1 Proviral DNA in returned syringes in New Haven, Connecticut. The American Journal of Medicine, 1993, 95 (2): 214220. 61. Des Jarlais DC et al. HIV incidence among injecting drug users in New York City syringe exchange programmes. Lancet, 1996, 348 (9033): 987991. 62. Hurley SF, Jolley DJ, Kaldor JM. Effectiveness of needle-exchange programmes for prevention of HIV infection. Lancet, 1997, 349 (9068): 17971800. 63. Monterroso ER et al. Prevention of HIV infection in street-recruited injection drug users. The Collaborative Injection Drug User Study (CIDUS). Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 2000, 25 (1): 6370. 64. Health Outcomes International (HOI). Return on investment in needle and syringe programmes in Australia. Canberra: Commonwealth Department of Health and Ageing, 2002. 65. Bruneau J et al. High rates of HIV infection among injection drug users participating in needle exchange programmes in Montreal: Results of a cohort study. American Journal of Epidemiology, 1997, 146:994-1002.
72
68. Patrick DM et al. Determinants of HIV seroconversion in injection drug users during a period of rising prevalence in Vancouver. International Journal of STD & AIDS, 1997, 8: 437445. 69. Hartgers C et al. The impact of the needle and syringe-exchange programme in Amsterdam on injecting risk behaviour. AIDS, 1989, 3 (9): 571576. 70. Donoghoe MC et al. Changes in HIV risk behaviour in clients of syringe-exchanges schemes in England and Scotland. AIDS, 1989, 3: 267272. 71. Frischer M, Elliot L. Discriminating needle exchange attender from non-attenders. Addiction, 1993, 88: 681687. 72. Keene J et al. Evaluation of syringe-exchange for HIV prevention among injecting drug users in rural and urban areas of Wales. Addiction, 1993, 88 (8): 10631070. 73. Watters JK et al. Syringe and needle exchange as HIV/AIDS prevention for injection drug users. Journal of the American Medical Association, 1994, 271 (2): 115120. 74. Des Jarlais DC et al. Continuity and change within an HIV epidemic. Injecting drug users in New York City, 1984 through 1992. Journal of the American Medical Association, 1994, 271 (2): 121127. 75. Oliver KJ et al. Behavioural and community impact of the Portland syringe exchange
ODKAZY programme. In: Normand J, Vlahov D, Moses LE, eds., Proceedings: Workshop on needle exchange and bleach distribution programmes, Washington, DC: National Academy Press, 1994: 3546. 76. Paone D et al. New York City syringe exchange: an overview. In: Workshop on Needle Exchange and bleach Distribution Programmes. Washington: National Academy Press, 1994. 77. Peak A et al. Declining risk for HIV among injecting drug users in Kathmandu, Nepal: the impact of a harm-reduction programme. AIDS, 1995, 9 (9) :10671070. 78. Guydish J et al. Evaluation of needle exchange using street-based survey methods. Journal of Drug Issues, 1995, 25: 3341. 79. Schoenbaum EE, Hartel DM, Gourevitch MN. Needle exchange use among a cohort of injecting drug users. AIDS,1996, 10: 17291734. 80. Vlahov D et al. Reductions in high-risk drug use behaviours among participants in the Baltimore needle exchange programme. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1997, 16: 400406. 81. Singer M et al. Changing the environment of AIDS risk: findings on syringe exchange and pharmacy sales of syringes in Hartford, CT. Medical Anthropology,1997, 18 (1): 107130. 82. Guydish J et al. Evaluating needle exchange: a description of client characteristics, health status, programme utilization, and HIV risk behaviour. Substance Use & Misuse, 1998, 33: 11731196. 83. Heimer R et al. Syringe use and reuse: effects of syringe exchange programmes in four cities. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1998, 18 (Suppl. 1): S3744.
84. Gleghorn AA, Wright-De Aguero L, Flynn C. Feasibility of one-time use of sterile syringes: a study of active injection drug users in seven United States Metropolitan areas. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1998, 18 (Suppl. 1): S3036. 85. Bluthenthal RN et al. Use of an illegal syringe exchange and injection-related risk behaviours among street-recruited drug users in Oakland, California, 1992 to 1995. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1998, 18 (5): 505511. 86. Bluthenthal RN et al. The effect of syringe exchange use on high-risk injection drug users: a cohort study. AIDS, 2000, 14 (5): 605611. 87. Cox GM et al. Syringe exchanges: a public health response to problem drug use. Irish Medical Journal, 2000, 93 (4). 88. Power R, Nozhkina N. The value of process evaluation in sustaining HIV harm reduction in the Russian Federation. AIDS, 2002, 16 (2): 303304. 89. Gibson DR, Flynn NM. Some observations concerning the contrary evidence of syringe exchange effectiveness. San Francisco: AIDS Research Institute, University of California, 2001. 90. Gibson DR et al. Two- to six-fold decreased odds of HIV risk behaviour associated with use of syringe exchange. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, in press. 91. Klee H et al. The sharing of injection equipment among drug users attending prescribing clinics and those using needle exchange. British Journal of Addiction, 1991, 86: 217223. 92. Donoghoe MC, Dolan K, Stimdon GV. Life-style factors and social circumstances of
73
ODKAZY syringe sharing in injecting drug users. British Journal of Addiction, 1992, 87:993-1003. 93. Hartgers C et al. Needle-sharing and participation in the Amsterdam syringe exchange programme among HIV-seronegative injecting users. Public Health Reports, 1992, 107 (6):675-81. 94. van Ameijden EJC et al. Injecting risk behaviour among drug users in Amsterdam, 1986 to 1992 and its relationship to AIDS prevention programmes. American Journal of Public Health, 1994, 84: 275281. 95. Klee H, Morris J. The role of needle exchanges in modifying sharing behaviour: crossstudy comparisons 19891993. Addiction, 1995, 90: 16351645. 96. van Ameijden EJ, Coutinho RA. Maximum impact of HIV prevention measures targeted at injecting drug users. AIDS, 1998, 12: 625633. 97. van Ameijden EJ et al. The harm reduction approach and risk factors for human immunodeficiency virus seroconversion in injecting drug users, Amsterdam. American Journal of Epidemiology, 1992, 136: 236243. 98. Kaplan EH. Evaluating needle exchange programmes via syringe tracking and testing. AIDS and Public Policy, 1991, 6: 109115. 99. Kaplan EH, Khoshnood K, Heimer R. A decline in HIV-infected needles returned to New Havens needle exchange program: client shift or needle exchange? American Journal of Public Health, 1994, 84: 19911994. 100. Kaplan EH, Heimer R. HIV incidence among New Haven needle exchange participants: updated estimates from syringe tracking and testing data. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1995, 10: 175176.
74
101. Van Haastrecht HJA et al. Predictors of mortality in the Amsterdam cohort of human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative drug users. American Journal of Epidemiology, 1996, 143: 380391. 102. Lurie P, Drucker E. An opportunity lost: HIV infections associated with lack of a national needle-exchange programme in the USA. Lancet, 1997, 349 (9052): 604608. 103. Bastos FI, Strathdee SA. Evaluating effectiveness of syringe exchange programes: current issues and future prospects. Social Science & Medicine, 2000, 51 (12): 17711782. 104. Coutinho RA. Needle exchange, pragmatism, and moralism. [Dopis, komentáø]. American Journal of Public Health, 2000, 90 (9): 13851387. 105. Strathdee SA, Vlahov D. The effectiveness of needle exchange programmes: a review of the science and policy. AIDScience, 2001, 1 (16). 106. Lowndes CM, Alary M. [Re:] High rates of HIV infection among injection drug users participating in needle exchange programmes in Montreal: results of a cohort study [Dopis]. American Journal of Epidemiology, 1998, 148: 713714. 107. Safaeian M et al. Validity of self-reported needle exchange attendance among injection drug users: implications for programme evaluation. American Journal of Epidemiology, 2002, 155 (2): 169175. 108. Broadhead RS, van Hulst Y, Heckathorn DD. The impact of a needle exchanges closure. Public Health Reports, 1999, 114: 439447. 109. Paone D, Des Jarlais DC, Shi Q. Syringe exchange use and HIV risk reduction over time. AIDS, 1998, 12 (1): 121123.
ODKAZY 110. Des Jarlais DC et al. Behavioural risk reduction in a declining HIV epidemic: injection drug users in New York City, 1990-1997. American Journal of Public Health, 2000, 90 (7): 11121116. 111. McCoy CB et al. HIV-1 prevention: interdisciplinary studies and reviews on efficacy of bleach and compliance to bleach prevention protocols. In: Workshop on Needle Exchange and bleach Distribution Programmes.Washington DC: National Academy Press, 1995. 112. McCoy CB et al. HIV-1 prevention: interdisciplinary studies on the efficacy of bleach and development of prevention protocols. [Pøehled]. Archivum Immunologiae et Therapiae Experimentalis, 1995a. 43 (1): 19. 113. Page JB et al. Intravenous drug use and HIV infection in Miami. Medical Anthropology, 1990, 4: 5671. 114. Samuels JS et al. The practice of frontloading among intravenous drug users: association with antibody. AIDS, 1991, 5: 343345. 115. Inciardi JA et al. The risk of exposure to HIVcontaminated needles in shooting galleries. In: Inciardi & McElrath K, eds. The American Drug Scene. Los Angeles: Roxbury Press, 1994. 116. Chitwood DD et al. Risk factors for HIV-1 seroconversion among injection drug users: a case-control study. American Journal of Public Health, 1995, 85 (1115381542). 117. Nelson KE et al. Human immunodeficiency virus infection in diabetic intravenous drug users. Journal of the American Medical Association, 1991, 266 (16): 22592261. 118. Latkin CA, Forman VL. Patterns of needle acquisition and socio-behavioural correlates of needle exchange programme attendance in Baltimore, Maryland, U.S.A. Journal of Acquired
Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 2001, 27 (4): 398404. 119. Gleghorn AA et al. Acquisition and use of needles and syringes by injecting drug users in Baltimore, Maryland. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1995, 10 (1): 97103. 120. van Ameijden EJ et al. Continuing injecting risk behaviour: results from the Amsterdam Cohort Study of drug users. Addiction, 1999, 94 (7): 10511061. 121. Crofts N, Aitken CK, Kaldor MJ. The force of numbers: why hepatitis C is spreading among Australian injecting drug users while HIV is not. Medical Journal of Australia, 1999, 170: 220221. 122. Coutinho RA. HIV and hepatitis C among injecting drug users: success in preventing HIV has not been mirrored for hepatitis C. British Medical Journal, 1998, 317 (7156): 424425. 123. Hagan H et al. Reduced risk of hepatitis B and hepatitis C among injection drug users in the Tacoma syringe exchange programme. American Journal of Public Health, 1995, 85 (11): 5317. 124. Weaver H, Smith G, Kippax S. School-based sex education policies and indicators of sexual health among young people: a comparison of the Netherlands, France, Australia and the United States. Reproductive Health Matters, dáno do tisku 2003. 125. Lurie P et al. An economic analysis of needle exchange and pharmacy-based programmes to increase sterile syringe availability for injection drug users. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1998, 18 (Pøíl. 1): S126132. 126. Holtgrave DR et al. Cost and cost-effectiveness efektivita of increasing access to sterile syringes and needles as an HIV
75
ODKAZY prevention intervention in the United States. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1998, 18 (Suppl. 1): S133138. 127. Gold M et al. Needle exchange programmes: an economic evaluation of a local experience. Canadian Medical Association Journal, 1997, 157 (3): 255262. 128. Jacobs P et al. Cost effectiveness of Streetworks needle exchange programme of Edmonton. Canadian Medical Association Journal, 1999, 90 (3): 168171. 129. Kahn JG et al. Updated estimates of the impact and cost of HIV prevention in injection drug users. San Francisco: Centres for Disease Control, Institute for Health Policy Studies, University of California, 1992. 130. Kahn J, Haynes Sanstad KC. The role of cost-effectiveness analysis in assessing HIV-prevention interventions. AIDS & Public Policy Journal, 1997, 12 (1): 2130. 131. Laufer FN. Cost-effectiveness of syringe exchange as an HIV prevention strategy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 2001, 28 (3): 2738. 132. Kumaranayake L et al. The cost-effectiveness of HIV preventive measures among injecting drug users in Svetlogorsk, Belarus: Návrh. eneva, UN AIDS, 2000. 133. Kahn JG, DeCarlo P. Is HIV prevention a good investment? Centre for AIDS Prevention Studies (CAPS), 1996. 134. Kahn J. Economic evaluation of primary HIV prevention in injection drug users. In: Holtgrave DR, ed. Handbook of Economic Evaluation HIV Prevention Programmes. New York: Plenum Press, 1998. 135. Wolk J et al. The effect of a needle and syringe exchange on a methadone mainte-
76
nance unit. British Journal of Addiction, 1990, 85 (11): 14451450. 136. Guydish J et al. Evaluating needle exchange: are there negative effects? AIDS, 1993, 7: 871876. 137. van Ameijden EJ & Coutinho RA. Large decline in injecting drug use in Amsterdam, 19861998: explanatory mechanisms and determinants of injecting transitions. Journal of Epidemiology & Community Health, 2001, 55 (5): 356363. 138. Junge B et al. Syringe exchange not associated with social network formation: results from Baltimore. AIDS, 2000, 14 (4): 423426. 139. Oliver KJ et al. Impact of a needle exchange programme on potentially infectious syringes in public places. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1992, 5: 534535. 140. Doherty MC et al. The effect of needle exchange programme on numbers of discarded needles: a 2-year follow-up. American Journal of Public Health, 2000, 90 (6): p. 936939. 141. Bluthenthal RN et al. Factors associated with readiness to change drug use among needle-exchange users. Drug & Alcohol Dependence, 2001, 62: 225230. 142. Weber U, Schneider W. Syringe exchange in Germany. [Pøehled] [61 odkazù]. Substance Use & Misuse, 1998, 33 (5): 10931112. 143. Quan VM, Chung A, Abdul-Quader AS. The feasibility of a syringe-needle-exchange programme in Vietnam. Substance Use & Misuse, 1998, 33 (5): 10551067. 144. Gray J. Operating needle exchange programmes in the hills of Thailand. AIDS Care, 1995, 7 (4): 489499.
ODKAZY 145. Vickerman P, Watts C. The impact of an HIV prevention intervention for injecting drug users in Svetlogorsk, Belarus: model predictions. International Journal of Drug Policy, 2002, 13: 149164. 146. Vogt RL et al. Hawaiis state-wide syringe exchange program. American Journal of Public Health, 1998, 88 (9)14031404. 147. Des Jarlais DC et al. Maintaining low HIV seroprevalence in populations of injecting drug users. Journal of the American Medical Association, 1995, 274 (15): 12261231. 148. Heimer R. Can syringe exchange serve as a conduit to substance abuse treatment? Journal of Substance Abuse Treatment, 1998, 15 (3): 183191. 149. Hagan H et al. Reduced injection frequency and increased entry and retention in drug treatment associated with needle-exchange participation in Seattle drug injectors. Journal of Substance Abuse Treatment, 2000, 19 (3): 247252. 150. Gibson DR. Two- to seven-fold decreased risk associated with use of needle exchange. In: University-wide AIDS Research Programme. University of California 3rd annual Conference on AIDS Research in California, 17th Annual AIDS Investigators Meeting; February 25, 2000; South San Francisco, 2000. 151. Strathdee SA et al. Needle-exchange attendance and health care utilization promote entry into detoxification. Journal of Urban Health, 1999, 76 (4): 448460. 152. Dolan K, Rutter S, Wodak AD. Prison based syringe exchange programmes: A review of international research and development. Addiction, 2003, 98: 153158. 153. Fennema JS et al. Young and recent-onset injecting drug users are at higher risk for HIV. Addiction, 1997, 92 (11): 14571465.
154. Telles PR et al. Risk behaviour and HIV seroprevalence among injecting drug users in Rio de Janeiro, Brazil. AIDS, 1997, 11 (Suppl. 1): S3542. 155. Sears C et al. Investigation of a secondary syringe exchange program for homeless young adult injection drug users in San Francisco, California, U.S.A. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 2001, 27 (2): 193201. 156. Paone D et al. HIV risk behaviours of current sex workers attending syringe exchange: the experiences of women in five US cities. AIDS Care, 1999, 11: 269280. 157. Nelson KE et al. Changes in sexual behaviour and a decline in HIV infection among young men in Thailand. The New England Journal of Medicine, 1996, 335 (5): 297303. 158. Ungchusak K et al. First national sentinel seroprevalence survey of HIV-1 infection in Thailand, June 1989. Thai AIDS Journal, 1989, 1: 5774. 159. Lima ES et al. Risk factors for HIV-1 seroprevalence among drug injectors in the cocaine-using environment in Rio de Janeiro. Addiction, 1994, 89 (6): 689698. 160. Jenkins C et al. Measuring the impact of needle exchange programmes among injecting drug users through the National Behavioural Surveillance in Bangladesh. AIDS Education & Prevention, 2001, 13 (5): 452461. 161. Ingold FR, Ingold S. The effects of the liberalization of syringe sales on the behaviour of intravenous drug users in France. Bulletin on Narcotics, 1989, 1: 6781. 162. Caslyn DA et al. Needle-use practices among intravenous drug users in an area where needle purchase is legal. AIDS, 1991, 5: 187193.
77
ODKAZY 163. Hunter GM et al. Changes in the injecting risk behaviour of injecting drug users in London, 19901993. AIDS, 1995, 9 (5): 493501. 164. Groseclose SL et al. Impact of increased access to needles and syringes on practices of injecting-drug users and police officers Connecticut, 19921993. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 1995, 10: 8289. 165. Obadia Y et al. Syringe vending machines for injection drug users: an experiment in Marseille, France. American Journal of Public Health, 1999, 89 (12): 18521854. 166. Heinemann A, Gross U. Prevention of blood-borne virus infections among drug users in an open prison by syringe vending machines. Sucht, 2001, 47 (1): 5765. 167. Richard AJ, Mosier V, Atkinson JS. New syringe acquisition and multi-person use of syringes among illegal drug users. Journal of Public Health Policy, 2002, 23 (3): 324343. 168. Wong K, Lee S. Maintaining low HIV seroprevalence among injecting drug users (Dopis vydavateli). Journal of the American Medical Association, 1996, 275 (8): 596. 169. Stark K, Leicht A, Muller R. Characteristics of users of syringe vending machines in Berlin. Sozial und Praventivmedizin, 1994, 39 (4): 209216. 170. De Jong W, Tsagarelli T, Schouten E. Rapid assessment of injection drug use and HIV in the Republic of Georgia. Journal of Drug Issues, 1999, 29 (4): 843860. 171. Valleroy LA et al. Impact of increased legal access to needles and syringes on community pharmacies needle and syringe sales Connecticut, 19921993. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology, 1995, 10: 7381.
78
172. Singer M et al. Pharmacy access to syringes among injecting drug users: follow-up findings from Hartford, Connecticut. Public Health Reports, 1998, 113 (1): 8189. 173. Tsai R et al. Prevention of human immunodeficiency virus infection among intravenous drug users in New South Wales, Australia: the needles and syringes distribution programme through retail pharmacies. Asia-Pacific Journal of Public Health, 1988, 2 (4): 245251. 174. Sheridan J et al. Role of community pharmacies in relation to HIV prevention and drug misuse: findings from the 1995 national survey in England and Wales. British Medical Journal, 1996, 313: 272274. 175. Compton WM et al. Legal needle buying in St. Louis. American Journal of Public Health, 1992, 82: 595596. 176. Glanz A, Byrne C, Jackson P. Role of community pharmacies in prevention of AIDS among injecting drug misusers: findings of a survey in England and Wales. British Medical Journal, 1989, 299: 10761079. 177. Case P, Beckett GA, Jones TS. Access to sterile syringes in Maine: pharmacy paractice after the 1993 repeal of the syringe prescription law. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology, 1998, 18 (Pøíl. 1): 94101. 178. Farley TA et al. Attitudes and practices of pharmacy managers regarding needle sales to injection drug users. Journal of the American Pharmaceutical Association, 1999, 39 (9): 2326. 179. Coffin P. Syringe availability as HIV prevention: a review of modalities. (Pøehled) (130 odkazù). Journal of Urban Health Bulletin of the New York Academy of Medicine, 2000, 77 (3): 306330.
ODKAZY 180. Friedman SR, Perlis T, Des Jarlais DC. Laws prohibiting over-the-counter syringe sales to injection drug users: relations to population density, HIV prevalence, and HIV incidence. American Journal of Public Health, 2001, 92 (5): 791793. 181. Burris S, Lurie P, Ng M. Harm reduction in the healthcare system: the legality of prescribing and dispensing syringes to drug users. Health Matrix, 2001, 11 (1): 564. 182. Kochems LM et al. The transition from underground to legal syringe exchange: the New York City experience. AIDS Education and Prevention, 1996, 8 (6): 471489. 183. Heimer R et al. Three years of needle exchange in New Haven: what have we learned? AIDS & Public Policy Journal, 1994, 9 (2): 5974. 184. Burris S et al. The Legality of Selling or Giving Syringes to Injection Drug Users. Journal of the American Pharmaceutical Association, 2002, 42 (6, Suppl. 2): S13S18. 185. Sarkar S, Mookerjee P, Roy AE. Descriptive epidemiology of intravenous heroin users: a new risk group for transmission of HIV in India. Journal of Infectious Diseases, 1991, 23: 201207. 186. Ismail R. HIV/AIDS in Malaysia. AIDS, 1998, 12: S1S10. 187. General Accounting Office. Needle Exchange Programs: Research Suggests Promise as an AIDS Prevention Strategy. Washington DC: United States Government Printing Office, 1993. 188. National Commission on AIDS. The Twin Epidemics of Substance Use and HIV. HIV, Washington DC, 1991. 189. Lurie P, Reingold AL, eds. The public health impact of needle exchange programs in the
United States and abroad, sv. 1. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 1993. 190. Office of Technology Assessment of the US Congress. The Effectiveness of AIDS Prevention Efforts. Washington DC: US Government Printing Office, 1995. 191. National Institutes of Health Consensus Panel. Interventions to prevent HIV risk behaviours. Bethesda: National Institutes Health, 1997. 192. Satcher D, Surgeon General. Evidence-based findings on the efficacy of syringe exchange programs: an analysis of the scientific research completed since April 1998. Washington DC: Ministerstvo zdravotnictví a sociálních slueb USA, 2000. 193. Institute of Medicine of the National Academy of Science. No Time to Lose: Getting More from HIV Prevention. Washington DC: National Academies Press, 2001. 194. Paone D et al. Syringe-exchange programs in the United States: where are we now? AIDS & Public Policy Journal, 1996, 11 (3): 144147. 195. Paone D et al. Syringe Exchange in the United States, 1996: A National Profile. American Journal of Public Health,1999, 89 (1): 4346. 196. Frischer M et al. Do needle exchanges help to control the spread of HIV among injecting drug users? AIDS, 1993, 7: 16771678. 197. Toews DW. A community-wide needle/syringe disposal program. American Journal of Public Health, 1995, 85 (10): 14471448. 198. Zamora AB et al. Detection of infectious human immunodeficiency type 1 virus in discarded syringes of intravenous drug users. Pediatric Infectious Disease Journal, 1998, 17: 655657.
79
ODKAZY 199. Springer KW et al. Syringe disposal options for injection drug users: a community-based perspective. Substance Use & Misuse, 1999, 34 (13): 19171934. 200. Riley E et al. Operation Red Box: A pilot project of needle and syringe drop boxes for injection drug users in East Baltimore. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1998, 18 (Pøíl. 1): S120125. 201. Macalino GE et al. Community-based programmes for safe disposal of user needles and syringe. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology, 1998, 18 (Pøíl. 1): S111119.
80
G LOSÁØ
GLOSÁØ BACKLOADING Pøestøíknutí drogy z jedné støíkaèky do druhé, která má vyjmutý píst. BOOTING Jedná se o praktiku, která se provádí po tzv. registeringu a rozdìlení roztoku drogy. Spoèívá v tom, e uivatel si ponechá jehlu v íle, vytaením pístu naplní støíkaèku krví a vstøíkne ji zpátky do íly; nìkdy tento postup vícekrát opakuje. Této praktiky se uívá èastìji u injekèní aplikace kokainu ne heroinu a údajnì zvyuje euforii spojovanou s úèinky drogy. FRONTLOADING Rozdìlení jednotlivých dávek drogy z distributorovy støíkaèky do støíkaèek dalích uivatelù drog, ze kterých se sejmou jehly RCT Randomizovaná kontrolovaná studie REGISTERING Praktika, pøi ní uivatel po vpichu jehly natáhne do støíkaèky trochu krve, aby se pøesvìdèil, e jehla pronikla do íly. APLIKAÈNÍ MÍSTNOST Utajené místo, kam si injekèní uivatelé drog chodí pùjèovat jehly a støíkaèky. Vzhledem k tomu, e pouité støíkaèky se vracejí do spoleèné nádoby a jsou pùjèovány znovu, je tento proces ekvivalentní anonymnímu sdílení jehel a støíkaèek.
Definice z publikace Normand et al. (1995) (6)
83
UPOZORNÌNÍ WHO Uité názvy a prezentace materiálù v této publikaci nemají být chápány jako vyjádøení jakýchkoli názorù Svìtové zdravotnické organizace na právní statut jakéhokoli státu, území, mìsta nebo oblasti, na jejich úøady ani na vymezení jejich hranic. Teèkované linky na mapách pøedstavují pøibliné hranice, na jejich pøesnou polohu nemusí dosud existovat jednotný názor. Zmínka o konkrétních spoleènostech nebo produktech konkrétních výrobcù nemá být chápána jako vyjádøení jejich podpory nebo doporuèení ze strany Svìtové zdravotnické organizace oproti jiným spoleènostem nebo výrobkùm obdobné povahy, které v dokumentu zmínìny nejsou. Názvy patentovaných výrobkù jsou s výjimkou pøípadných chyb a opomenutí odlieny velkými poèáteèními písmeny. Svìtová zdravotnická organizace podnikla vekerá pøimìøená opatøení k tomu, aby ovìøila informace obsaené v této publikaci. Publikovaný materiál je vak distribuován bez jakékoli explicitní nebo implicitní záruky. Odpovìdnost za interpretaci a vyuití tohoto materiálu nese výhradnì ètenáø. Svìtová zdravotnická organizace nenese v ádném pøípadì odpovìdnost za jakékoli kody vyplývající z jeho uití.
ÚÈINNOST PROGRAMÙ VÝMÌNY STERILNÍCH JEHEL A STØÍKAÈEK PØI SNIOVÁNÍ RIZIKA NÁKAZY HIV/AIDS MEZI INJEKÈNÍMI UIVATELI DROG ODBORNÉ PODKLADY PRO ÈINNOST n Publikaci Úèinnost programù výmìny sterilních jehel a støíkaèek pøi sniování rizika nákazy HIV/AIDS mezi injekèními uivateli drog vydává Úøad vlády Èeské republiky, jeho souèástí je sekretariát Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky. V nìm bylo v roce 2002 zøízeno Národní monitorovací støedisko pro drogy a drogové závislosti, které pøedkládá veøejnosti tento pøeklad publikace Svìtové zdravotnické organizace. Distribuci publikace v kniní podobì zajiuje vydavatel. Elektronická verze je k dispozici na internetové adrese www.drogy-info.cz. n Cílem této publikace je zpøístupnit poznatky o úèinnosti vybraných klíèových intervencí pøi prevenci pøenosu HIV mezi injekèními uivateli drog èinitelùm, kteøí se podílejí na vytváøení strategií a programù. Autoøi sestavili pøehled celé kály intervencí od poskytování informací a sterilního injekèního náèiní po zkoumání dopadu léèby závislosti na drogách na prevenci nákazy HIV. Publikace obsahuje bohatý seznam publikované literatury.
ISBN 80-86734-74-9
9 788086 734743
neprodejné
Vydal / Úøad vlády Èeské republiky n Nábøeí Edvarda Benee 4 n 118 01 Praha 1 n www.drogy-info.cz