Az előadások anyaga letölthető: www.szote.u-szeged.hu/Radiology t d h /R di l
Szegedi Tudományegyetem Radiológiai Klinika
A mellkas vizsgálata I. rész és
Dr. Fráter Loránd
2008 október 2008. któb 14. 14
A képalkotó vizsgálatok
• a test belsejéből hoznak elő elő, számunkra egyébként más módon rejtve maradó, fizikai információkat
Indikáció panasz vagy tünet esetén: • a mellkasi szervek elváltozásainak elváltozásainak, betegségének vagy sérülésének gyanújakor, illetve • ap panaszok,, klinikai jelek, j , laboratóriumi leletek alapján, pj ,
Indikáció panaszmentesen: t • tá távolili szervekk olyan l megbetegedéseiben, b t dé ib amelyek l k– akár tünetek nélkül is – mellkasi elváltozásokat (pl. metastasis) okozhatnak okozhatnak,
Indikáció megelőzési célzattal: • tüdőtüdő és szívbetegség kizárására, nagy műtét és komolyabb anaesthesia előtt, • eszméletlen állapotban p vagy gy polytraumatizációban.
Indikáció egészségesekben: szűrővizsgálat, vagy alkalmassági megítélése céljából, céljából letelepedés vagy munkavállalás előtt előtt.
Korlátozott indikáció • már kimutatott folyamatok y (pl.pneumonia) (p p ) nyomon követése • tompulatot adó mellűri folyamatok (helyette: UH) • feltételezhetően mediastinalis folyamatok y (helyette: MR)
Kontraindikáció
• csak a folyamatban lévő cardiopulmonalis resuscitatio • (→ fekvő, sőt eszméletlen betegen is elvégezhető!)
Röntgen felvétel
• a csontokon kívül a tüdők légtartalmát légtartalmát, érrajzolatát érrajzolatát, a tüdőkaput és a középárnyékot (szívet és aortát) vizsgáljuk
Röntgen felvétel
• a vékony ereket azért látjuk, mert levegő veszi körül őket
A röntgenvizsgálat előnye
• A sok levegő miatt a szöveti elváltozások kimutatására a mellkasban igen kedvező sugárelnyelődési viszonyok vannak, k ezért ét • már egyetlen felvételről is nagyon sok hasznos, szöveti információt nyerhetünk
A röntgenvizsgálat hátránya • különböző kóreredetű, szövetfelszaporodással vagy pusztulással járó betegségek megnyilvánulása egymáshoz hasonló, hasonló • ugyanazon betegség képi megjelenése, stádiumától függően viszont egymástól nagyon is eltérő lehet
A röntgenvizsgálat hátránya
• ezért, amilyen könnyű lehet felismerni, hogy a tüdőben zajlik valamilyen folyamat folyamat, • esetleg olyan nehéz lesz tisztázni: mi is az valójában
Klinikai adatok nélkül
a képet nehéz értelmezni
A kép értelmezésében segít • • • • • •
életkor nem fizikai aktivitás foglalkozás dohán ás alkohol, dohányzás, alkohol kábítós kábítószer er klinikai adatok
a klinikai kép valószínűsít nagy árnyék a tüdőben + láz → pneumonia + idegentest aspiratio → atelectasia + légszomj és thrombophlebitis → infarctus + köhögés, dohányzás → hörgőrák + eszméletlenség, hányás → aspiratio + áthatoló sérülés → vérömleny a tüdőben…
A mellkas alapvizsgálata
• a kétirányú mellkas felvétel: az oldal irányún olyan elváltozást is találhatunk, ami szemből nem látszik
az oldal irányú felvétel
? takarásban lévő képleteket is meg tud mutatni
!
Kiegészítő röntgeneljárások • • • • • • • •
mellkas átvilágítás ferde felvételek felvétel oldalfekvésben f l ét l kilé felvétel kilégzésben é b ernyőkép felvétel (hagyományos rétegfelvétel) digitális radiográfia „dual energy” technika
mellkas átvilágítás
mozgásélményt, térbeli információt ad
ferde felvétel
takart vagy bonyolult térformák elemzésére szolgál
kilégzés
pneumothorax vagy bronchostenosis kimutatása
ernyőkép felvétel
fluoreszkáló fl káló ernyőről ő ől ké készített, ít tt kis ki méretű, é tű analóg ló vagy digitális fényképfelvétel – szűrővizsgálat céljára
(Hagyományos rétegfelvétel) g )
• a zavaró részleteket ki tudjuk iktatni
Digitális radiogram
• kiegyenlítettebb képet kapunk – kisebb sugárterhelés árán • lehetőség nyílik a posztprocesszálásra, egyszerű mérésekre
„dual dual energy” energy -technika technika • a tüdőmezők 75%-át fedő, zavaró csontárnyékok kiküszöbölése a mellkasban, eltérő energiájú, kettős expozícióval í ió l é és ki kivonással á l
szummációs kép
átfordított csont-kép
„dual dual energy” energy technika
a csontok kivonása után a tüdő alkotóelemeit zavartalanul tanulmányozhatjuk
Kontrasztanyag alkalmazás • vízoldékony vízoldékony, jódos kontrasztanyagot használunk • hörgőkben: – bronchográfia • erekben: – artériákba: artériákba pulmonalis p lmonalis vagy ag bronchialis – vénákba: kisvérköri vagy szisztémás
Bronchográfia
(pulmonológiában) • eszközös beavatkozást és kontrasztanyagot igényel • bronchoszkóppal el nem érhető szakaszok ábrázolására • HRCT hiányában
Pulmonalis arteriográfia
f jlődé i rendellenességek, fejlődési d ll é k pulmonalis l li embolia b li iigazolása lá
Cavográfia
digitális szubtrakciós angiográfia: VCS − szindróma
Natív és kontrasztos CT • első közelítésben: – harántmetszeti képek – kontrasztanyag alkalmazása nélkül • pontosítás: – eltérő síkú rekonstrukciók – iv. vízoldékony jódos kontrasztanyag adásával
Szeletelő CT
nagy gy sugárterhelés: g 1 expozíció = g 1 réteg rekonstrukció: eltérő síkokban is
HRCT HRCT*
nagy felbontás nagyobb sugárterhelés hosszabb expozíció jó leképezés: tüdő periféria interstitium */ high resolution computed tomography
Térfogat CT
1 expozíció = több réteg teljes mellkas egy légzésvisszatartás alatt 2D rekonstrukciók bármely síkban
Térfogat CT
rekonstrukciók térben is
Térfogat CT
rekonstrukciók a felesleges részek kivágásával, színezéssel, forgatható módon
CT-angio
i vv. jódos i. kontrasztanyag érlumen ábrázolása + parenchymás festődés 3D rekonstrukció bármely síkban
Funkcionális CT
i vv. jódos i. kontrasztanyag perfúzió (átáramlás erőssége) halmozás (interstitialis telődés időbeli lefolyása)
Dinamikus 3D CT • eltérő sugárelnyelésű képletek fizikai határfelületét jeleníti meg • bejárható, forgatható 3D modell formájában • virtuális bronchoszkópia: előnye: sérülés, fertőzés nincs hátránya: nem a tényleges nyálkahártyát vagy vérzést stb. mutatja j
Virtuális bronchoszkópia p
A CT indikációjához tudni kell:
• A lakossági sugárterhelés döntő része az orvosi alkalmazásból adódik adódik, • egy CT-vizsgálat kb. 400 mellkas felvétel dózisterhelésével ér fel f
Hibrid eljárások
• a morfológia és funkció együttes megjelenítésére: – CT-SPECT (Single Photon Emission Tomography) – CT-PET (Positron Emission Tomography)
CT SPECT CT-SPECT
tumor anyagcsere lokalizálása
CT PET CT-PET
tumor anyagcsere lokalizálása
MR vizsgálat MR-vizsgálat • a protonok (H (H-magok) magok) sűrűségét és környezeti viszonylataikat jeleníti meg • ezzel a módszerrel a víz és zsír ábrázolódik legjobban • gyulladás, oedema, illetve a szerveket körülvevő zsírvonalak leképezése mellett • a megfelelő kontrasztanyagok eloszlását mutatja • mozgásérzékenysége miatt a keringő vér is elemezhető
MR-felvétel
a tüdő rosszul ábrázolódik: kevés a hidrogén, sok a mozgás
MR angio – kontrasztanyag nélkül MR-angio
„fekete vér” technika: a nem excitált vérből nem érkezik jel
MR angio - kontrasztanyaggal MR-angio
i. v. gadolíniumos kontrasztanyag a keringő vért jeleníti meg nem szelektív
Funkcionális MR
vérátáramlás éáá á időbeli ő változása, á á kontrasztanyag: a haemoglobinban lévő vas
Funkcionális MR
légcsere megítélése, kontrasztanyag: 3He-izotóp
A betegségek radiológiai megnyilvánulása nincs i semmilyen, il mertt az elváltozás l ált á • túl kicsi vagy túl kevés • nem eléggé lé é sugárfogó, á f ó reflektív fl ktí vagy H H-tartalmú t t l ú • nem képez elegendő kontrasztot a környezettel • túlságosan vagy túl kevéssé mozog • az adott módszerrel nem érzékelhető
A betegségek radiológiai megnyilvánulása • sugár abszorpció alapján: – fokozott sugárelnyelés = árnyék – csökkent sugárelnyelés = transzparencia-fokozódás transzparencia-fokozódás, felvilágosodás, negatív árnyék • szöveti jelleg alapján: – levegő (felszaporodás vagy megfogyatkozás) – lágyrész (felszaporodás vagy megfogyatkozás) – folyadék (interstitiumban, alveolusban, pleura-űrben)
Árnyékok a mellkas felvételen intrapulmonalis: • alveolaris l l i • interstitialis • érárnyék éá é • hörgőárnyék extrapulmonalis • pleuralis • extrathoracalis
Jellegzetes g árnyékféleségek y g • ahogy a leletekben említik: – gócárnyék, gócárnyék kerekárnyék – beszűrődéses árnyék – vonalas árnyék – fedettség
gócárnyékok
pár mm vagy néhány cm-es nagyságú, jól körülírt árnyékok
gócárnyékok benignus: kerek vagy gy karéjozott, j , éles szélű, a meszesedés centrális, jól definiált
malignus: szabálytalan vagy nyúlványos, elmosódott kontúrú kontúrú, a meszesedés excentrikus
beszűrődéses árnyékok
több cm-es, bizonytalanul határolt, homogén vagy inhomogén árnyék
beszűrődéses árnyékok
lobaris pneumonia: lebenyhatárt tiszteli, levegő bronchogram
bronchopneumonia: f lt foltos szerkezet, több gócú
vonalas árnyékok köteg köteg
hörgőárnyék
érárnyék
csík
további jellegzetes árnyékféleségek légtartó cysta reticulogranularis rajzolat j pleura kettőzet („interlobaris rés”) folyadéktartalmú cysta K l Kerley-vonalak l k
hilusi tömegárnyék
lépesméztüdő
további jellegzetes árnyékféleségek fülesfüles kosár
meszes gócok és nyirokcsomók y üstökös-csóva súlyzó y sínpár gyűrű lemezes atelectasia
negatív árnyékok (felvilágosodás) Westermark tünet: Westermark-tünet: érelzáródás mögött, vagy szelepes l hörgőszűkületben a mögöttes tüdőrész világosabb
llevegő ő bronchogram: ha nincs levegő az alveolusokban, kirajzolódik a hörgők lumene
fedettség homály fedettség,
az extrapulmonalis árnyékok nem tüntetik el az érrajzolatot
szokásos megtelepedés TBC: csúcsban
((ventiláció ) metastasis: t t i bázison (perfúzió )
térfogat változás
• az intrapulmonalis gyulladás, bevérzés, illetve a pleuralis folyadékgyülem vagy vérömleny, ptx a szokásosnál nagyobb helyet igényel • az atelectasia, zsugorodó folyamat kevesebb helyet foglal
gyulladás és atelectasia gy
térfogat nő
térfogat csökken
átnyomás és vongálás
a folyadékgyülem áttol
az atelectasia maga felé vongál
jellegzetes alaki megjelenés szabad p pleuralis folyadékgyülem
hydro hydropneumothorax
az Ellis−Damoiseau-vonal belgyógyászati fogalom röntgenképen: ö ké homorú h ú
kopogtatással: domború
A radiológiai kép • valamilyen fizikai eltérést (sűrűsödést, (sűrűsödést fokozott víztartalmat stb.) jelenít meg • fizikai folyamatok y (sugárelnyelődés, ( g y , mágneses g térerő egyenetlenségek stb.) útján g ((Fourier• sokszor matematikai algoritmusoktól transzformáció) befolyásolt módon
A kép értékelése
• a fizikai jelekből kialakuló, objektív kép jelentését • a radiológus j tudása szubjektuma, és tapasztalata alapján formálja véleménnyé él é é
A radiológiai vélemény
fizikai jelenségeket fordít le a klinikum nyelvére. nyelvére
