No title

��������������������������������������������� ���������������������������������������������

����������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������������������������������������������������������������������������������������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������� ��� ���������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������� ������������������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ����������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������

����������������������������������

��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������

����������������������������������

Prof. MUDr. Ladislav Chrobák, CSc. (nar. 1927), emeritní profesor Univerzity Karlovy, promoval na Lékaøské fakultì UK v Praze v roce 1951. Od roku 1953 je jako internista a hematolog trvale pracovníkem Lékaøské fakulty UK v Hradci Králové. Docentem se stal v roce 1965, profesorem byl jmenován v roce 1991. Jeho kandidátská dizertaèní práce (1962) je vìnována paroxysmální noèní hemoglobinurii, práce habilitaèní (1964) koagulaci pøi mimotìlním krevním obìhu. V hradecké fakultní nemocnici založil oddìlení klinické hematologie (1971). Pracoval jako konzultant pro hematologii kuvajtského ministerstva veøejného zdravotnictví v Al Sabah Hospital (1968–1971) a jako profesor hematologie na Kuvajtské univerzitì ve fakultní nemocnici Mubarak Hospital, kde založil hematologické oddìlení (1982–1984). Je autorem tøí monografií, autorem a spoluautorem nìkolika uèebních textù a kapitol v uèebnicích a dalších monografiích. Publikoval na 350 prací v domácích a zahranièních odborných èasopisech. Je èestným èlenem pìti odborných spoleèností a emeritním, pøípadnì zakládajícím èlenem šesti dalších odborných spoleèností a nositelem tøí zlatých a dalších medailí a ocenìní. Byl expertem Svìtové zdravotnické organizace pro hematologii, místopøedsedou a pøedsedou Èeské hematologické spoleènosti JEP, kterou dlouhodobì zastupoval ve výboru Svìtové hematologické spoleènosti. V letech 1992–1997 byl na Lékaøské fakultì UK v Hradci Králové prodìkanem pro zahranièní styky. Propedeutiku vnitøního lékaøství pøednáší od roku 1971.

Pøedmluva Tuto publikaci napsala skupina autorù, kteøí se po mnoho let ve svých pøednáškách, semináøích a praktických cvièeních vìnovali propedeutice vnitøního lékaøství. Uèebnice vychází na podkladì skript, která spolu s dotisky od prvního vydání v roce 1976 a prvního knižního vydání v roce 1997 a jeho dotiskem v roce 2003 vyšla v minulosti celkem jedenáctkrát pro potøebu lékaøských fakult v Hradci Králové, Olomouci, Praze, Brnì a Plzni. Souèasné dvanácté a druhé knižní vydání se svou základní koncepcí podstatnì neliší od vydání pøedchozích a je zamìøeno pøedevším na zvládnutí anamnézy a fyzikálních vyšetøovacích metod, které pøedstavují první pøístup k nemocnému. Rozhovor s nemocným (anamnéza) a fyzikální vyšetøení jsou pøes všechny moderní diagnostické metody základem pro dobrou lékaøskou praxi. Schopnost správnì zhodnotit subjektivní obtíže nemocného a vytìžit maximum z fyzikálního nálezu jsou základními poznatky dùležitými nejen pro studenty medicíny, ale i pro každého praktikujícího lékaøe. Uèebnice byla doplnìna o nìkteré nové poznatky, vyobrazení a schémata, o kapitolu vìnovanou komunikaci lékaøe s nemocným a o soubor otázek, které byly provìøeny nìkolikaletým použitím jako souèást zkoušky z propedeutiky vnitøního lékaøství na Lékaøské fakultì UK v Hradci Králové a které studentùm umožní si ovìøit, do jaké míry zvládli text. Jsem zavázán díkem recenzentùm pøedchozích vydání skript, pøedevším prof. MUDr. Josefu Procházkovi, DrSc., všem uèitelùm interních klinik LF UK v Hradci Králové, recenzentu tohoto vydání prof. MUDr. Vlastimilu Šèudlovi, CSc., a v neposlední øadì studentùm, kteøí cennými pøipomínkami pøispìli k vylepšení souèasného textu. PhDr. Josefu Bavorovi dìkujeme za názorné a zdaøilé ilustrace. Nakladatelství Grada pak dìkuji za peèlivost, kterou vydání monografie vìnovalo. Vìøím, že studenti ocení snahu autorského kolektivu dát jim do rukou spolehlivého prùvodce pøi prvním styku s tak rozsáhlým oborem, jakým je vnitøní lékaøství. Prof. MUDr. Ladislav Chrobák, CSc.

Èinnost lékaøe je umìní, ne øemeslo. Je poslání, ne obchod. Poslání, kterého se zúèastní vaše srdce stejnì jako vᚠmozek. (William Osler)

Vìnováno studentùm lékaøství, kteøí se studiem medicíny rozhodli stát se celoživotními studenty.

Obsah Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Struèný historický úvod k fyzikálním vyšetøovacím metodám . . . . . . . . . . 11 1

Nemoc, pøíznaky, prùbìh a prognóza (L. Chrobák)

2

Postup pøi vyšetøení nemocného (L. Chrobák) 2.1 Komunikace lékaø – nemocný . . . . . . . 2.2 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Základní fyzikální vyšetøovací metody . . 2.4 Vyšetøení celkového stavu nemocného . . 2.4.1 Vìdomí . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 Poloha . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.3 Postoj a chùze . . . . . . . . . . . . 2.4.4 Abnormální pohyby . . . . . . . . 2.4.5 Habitus . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.6 Zmìny hlasu a poruchy øeèi . . . . 2.4.7 Kùže . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.8 Otok . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.9 Kožní adnexa . . . . . . . . . . . . 2.4.10 Tìlesná teplota . . . . . . . . . . .

3

Vyšetøení hlavy (J. Baštecký, T. Gral, L. Chrobák) . . . . . 3.1 Vyšetøení lebky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Vyšetøení lebky pohledem . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Vyšetøení lebky poklepem a pohmatem . . . . . 3.1.3 Vyšetøení lebky poslechem . . . . . . . . . . . . 3.2 Vyšetøení oèí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Vyšetøení nosu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Vyšetøení rtù a dutiny ústní . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Vyšetøení uší . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

Vyšetøení krku (J. Baštecký, L. Chrobák) 4.1 Vyšetøení arterií . . . . . . . . . . . . 4.2 Vyšetøení krèních žil . . . . . . . . . 4.3 Vyšetøení mízních uzlin . . . . . . . 4.4 Vyšetøení štítné žlázy (R. Lomský) .

5

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . 13 . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

15 15 17 23 26 26 27 28 28 29 29 30 33 34 34

. . . . . . . . . 39 . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

39 39 40 41 41 43 44 45

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Vyšetøení hrudníku (L. Chrobák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.1 Vyšetøení hrudníku pohledem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 5.1.1 Abnormální a patologické tvary hrudníku . . . . . . . . . . . . . 52

5.2 5.3 5.4 6

7

8

5.1.2 Dýchací pohyby . . . . 5.1.3 Vyšetøení prsù . . . . Vyšetøení hrudníku pohmatem Vyšetøení hrudníku poklepem Vyšetøení plic poslechem . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

Plicní syndromy (L. Chrobák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Syndrom bronchiální obstrukce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Bronchiektatický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Syndrom zahuštìní plicní tkánì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Dutinový syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Syndrom zmenšeného objemu plic . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Syndrom zvìtšeného objemu plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7 Fluidotorax (syndrom pøítomnosti tekutiny v pohrudnièní dutinì, pleuritický syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8 Pneumotorax (syndrom pøítomnosti vzduchu v pohrudnièní dutinì) 6.9 Fluidopneumotorax (syndrom souèasné pøítomnosti tekutiny a vzduchu v pleurální dutinì) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.10 Mediastinální syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11 Hlavní pøíznaky plicních onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

52 55 56 57 61

. . . 67

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

67 67 68 69 69 70

. . . 70 . . . 71 . . . 72 . . . 72 . . . 73

Vyšetøení srdce (J. Kvasnièka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Vyšetøení srdce pohledem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Vyšetøení srdce pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Vyšetøení srdce poslechem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.1 Poslechové oblasti chlopní . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.2 Srdeèní ozvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.3 Cval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.4 Pøídatné srdeèní zvuky . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.5 Šelesty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Vyšetøení krevního tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Vyšetøení pulsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Fyzikální nálezy u nejèastìjších chlopenních a zkratových vad v dospìlosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7 Hlavní pøíznaky srdeèních onemocnìní . . . . . . . . . . . .

. . . . . . 79

Vyšetøení bøicha (P. Hùlek) . . . . . . 8.1 Rozdìlení bøicha na oblasti . . . 8.2 Vyšetøení bøicha pohledem . . . 8.3 Vyšetøení bøicha pohmatem . . . 8.4 Vyšetøení bøicha poklepem . . . 8.5 Vyšetøení bøicha poslechem . . . 8.6 Vyšetøení per rectum . . . . . . . 8.7 Hlavní pøíznaky onemocnìní jícnu 8.8 Žaludeèní a støevní dyspepsie . .

. . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

79 80 82 82 83 88 88 91 101 102

. . . . . . 105 . . . . . . 112 . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

119 119 120 122 125 126 127 128 128

8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15

Bolesti bøicha . . . . . . . . . . . . . Meteorismus . . . . . . . . . . . . . . Krvácení do gastrointestinálního traktu Posouzení zvratkù . . . . . . . . . . . Poruchy rytmu stolice . . . . . . . . . Vyšetøení stolice . . . . . . . . . . . . Vyšetøení ascitu . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

129 134 134 135 135 136 136

9 Vyšetøení jater (P. Hùlek) . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Anatomické uložení jater . . . . . . . . . . . . . 9.2 Vyšetøení jater pohledem . . . . . . . . . . . . . 9.3 Vyšetøení jater pohmatem . . . . . . . . . . . . . 9.4 Vyšetøení jater poklepem . . . . . . . . . . . . . 9.5 Vyšetøení jater poslechem . . . . . . . . . . . . . 9.6 Závìreèné poznámky k fyzikálnímu vyšetøení jater 9.7 Hlavní pøíznaky onemocnìní jater . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

139 139 139 139 141 142 142 143

10 Vyšetøení žluèníku (P. Hùlek) . . . . . 10.1 Anatomické uložení žluèníku . . . 10.2 Vyšetøení žluèníku pohmatem . . . 10.3 Žluèníková kolika . . . . . . . . . 10.4 Dyspepsie . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

149 149 150 150

11 Vyšetøení sleziny (P. Hùlek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 12 Vyšetøení urogenitálního systému (T. Gral) . . . . . . . . 12.1 Anatomické uložení ledvin . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Vyšetøení ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Vyšetøení moèového mìchýøe . . . . . . . . . . . . . 12.4 Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní moèového ústrojí . . 12.5 Vyšetøení zevního pohlavního ústrojí a moèové trubice

. . . . .

13 Vyšetøení pohybového systému (V. Krupaø) . . . . . . . . 13.1 Vyšetøení kloubù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Vyšetøení páteøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3 Vyšetøení mìkkých tkání lokomoèního systému . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

155 155 155 156 157 159

. . . . . . . . 161 . . . . . . . . . 161 . . . . . . . . . 166 . . . . . . . . . 170

14 Vyšetøení obvodových cév (L. Vodièková) . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 14.1 Vyšetøení tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 14.2 Vyšetøení žil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 15 Vyšetøení mízních uzlin (L. Chrobák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 16 Formulace normálního fyzikálního nálezu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

Seznam autorù, syndromù, symptomù a chorob . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Doporuèená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Otázky ke kapitolám (M. M욝an) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Klíè správných odpovìdí k jednotlivým skupinám otázek . . . . . . . . . . . . . 235 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Struèný historický úvod k fyzikálním vyšetøovacím metodám

11

Struèný historický úvod k fyzikálním vyšetøovacím metodám Nejstarší fyzikální vyšetøovací metodou byl pohled. Na papyru pocházejícím z období kolem roku 1600 pø. n. l. a vìnovaném poranìním je u popsaných poranìní vždy uveden struèný popis jejich vzhledu. Význam anamnézy pro stanovení diagnózy zdùraznil ve svých „Lékaøských otázkách“ (látrika erótémata) významný øecký lékaø Rufus z Efesu, žijící v Øímì v dobì Trajánovì kolem roku 100 n. l. Jeho spisek je peèlivým návodem, jak postupovat pøi odebírání anamnézy. Poklep bøicha byl znám již Egypanùm, rozvoj vyšetøovacích metod však zaèal až v novovìku. S vyšetøováním hrudníku poklepem zaèal vídeòský lékaø rodem ze Štýrského Hradce Joseph Leopold Auenbrugger (1722–1809). Své zkušenosti s touto metodou uveøejnil v pojednání „Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detergendi“ (Nový zpùsob, jak poklepáváním hrudníku èlovìka možno v nìm objevit skryté nemoci) (1763). V život tuto vyšetøovací metodu uvedl až o 50 let pozdìji Jean Nicolas Corvisart (1755–1821), který pøeložil Auenbruggerùv spis do francouzštiny. Corvisartùv žák René Hyacinte Laenec (1781–1826) popsal v roce 1819 nepøímý poslech pomocí stetoskopu. Slavný vídeòský internista èeského pùvodu Josef Škoda (1805–1881), patøící k zakladatelùm nové vídeòské školy, postavil nauku o poslechu a poklepu na pevný fyzikální základ. Používal nepøímý poklep na prst. Bubínkový poklep nad rozepjatou plicí nad hranicí hrudního výpotku nese dodnes jeho jméno – Škodùv poklepový tón. Fyzikální nálezy srovnával s nálezy sekèními v úzké spolupráci s proslulým patologem, královéhradeckým rodákem Karlem Rokitanským (1804–1878). Vynikajícím zvládnutím fyzikálních vyšetøovacích metod byla známa pražská lékaøská škola. Jejími pøedstaviteli byli Josef Thomayer a jeho žáci Ladislav Syllaba, Josef Pelnáø, Bohumil Prusík a další. Fyzikálním vyšetøovacím metodám se vìnoval i syn Ladislava Syllaby Jiøí Syllaba, z jehož „Základù fyzikálního vyšetøování ve vnitøním lékaøství“ se uèila øada lékaøù 50. let. Na královéhradecké lékaøské fakultì vynikal mistrným zvládnutím poklepu a poslechu Jan Øehoø, žák Pelnáøùv. Jeho nástupce František Èerník vyjádøil svùj vztah k propedeutice dvojdílným „Úvodem do vyšetøování vnitøních nemocí“. Naše „Propedeutika vnitøního lékaøství“ je pokraèováním snah na tomto poli.

Nemoc, pøíznaky, prùbìh a prognóza

1

13

Nemoc, pøíznaky, prùbìh a prognóza (L. Chrobák)

Nemoc nebo choroba (morbus) je stav, kdy je zmìnìna nebo porušena funkce jednoho nebo i více orgánù. Porušená nebo zmìnìná funkce orgánù se zpravidla za kratší nebo delší dobu projeví urèitými pøíznaky neboli symptomy. Pøíznaky (symptomy) dìlíme na subjektivní a objektivní. Subjektivní pøíznaky (anglicky symptoms) jsou nálezy, které zjišujeme pøi vyšetøení nemocného pohledem, pohmatem, poklepem, poslechem nebo rùznými pøístroji a laboratorními vyšetøovacími metodami. K objektivním pøíznakùm (anglicky signs) patøí napøíklad zarudnutí kùže, otok, hmatný nádor, zmìna dýchacích šelestù nebo srdeèních ozev, zastínìní na plicích zjištìné pøi rentgenovém vyšetøení plic apod. Stupeò subjektivních obtíží nemocného nemusí odpovídat velikosti objektivního nálezu. Nìkdy i pøi rozsáhlém objektivním nálezu má nemocný jen velmi malé subjektivní obtíže nebo je zcela bez obtíží, jindy pøi minimálním objektivním nálezu udává znaèné obtíže. Nìkteré pøíznaky mají vedle své stránky subjektivní i stránku objektivní. Dušnost, jíž rozumíme pocit nedostatku dechu, je pøíznakem subjektivním. Má však i svou stránku objektivní, projevující se zvýšeným poètem dechù, prohloubeným nebo naopak mìlkým dýcháním, vynucenou polohou vsedì apod. Nìkteré pøíznaky jsou pro urèité onemocnìní charakteristické, typické. Oznaèujeme je jako pøíznaky specifické. Mají znaènou diagnostickou cenu. Jiné pøíznaky jsou spoleèné více nemocem (napø. zvýšená únavnost, horeèka, úbytek hmotnosti), a jsou tedy obecné a nespecifické. Sdružení vìtšího poètu pøíznakù charakteristických pro danou nemoc nebo skupinu nemocí nazýváme symptomatologií. Nemocí (chorobou) rozumíme medicínsky vymezenou jednotku, napøíklad zápal plic, zatímco onemocnìním oznaèujeme poruchu zdravotního stavu ve vymezeném èasovém období. Prùbìh nemocí mùže být buï prudký (akutní), nebo provleklý (chronický). Nìkdy po prudkém zaèátku pøechází onemocnìní do stadia chronického. Onemocnìní mùže skonèit buï uzdravením nemocného, nebo mùže zpùsobit jeho smrt, jestliže zmìny, které nemoc vyvolala, nejsou sluèitelné se životem. Uzdravení nemocného je nìkdy úplné a dokonalé, jindy jen èásteèné, s pøetrváním subjektivních obtíží a objektivních pøíznakù. Zmìny, které choroba zanechala, mohou omezovat pracovní schopnost nemocného a zpùsobovat jeho èásteènou nebo úplnou invaliditu.

14

Propedeutika vnitøního lékaøství

Souèástí léèby je i stanovení prognózy (pøedpovìdi) choroby. Prognóza se týká otázky zachování života (prognosis quo ad vitam), uzdravení a možných následkù. Podle druhu choroby a jejího prùbìhu mùže být prognóza pøíznivá (napø. pøi angínì), nepøíznivá (napø. pøi zhoubném nádoru) nebo nejistá (napø. pøi infarktu myokardu).

Postup pøi vyšetøení nemocného

2

15

Postup pøi vyšetøení nemocného (L. Chrobák)

2.1

Komunikace lékaø – nemocný

První setkání nemocného s lékaøem hraje zvl᚝ dùležitou roli. Vhodné je pøi vstupu nemocného povstat, odpovìdìt pøátelsky na jeho pozdrav, vyjít mu vstøíc, pøedstavit se, podat mu ruku. Podání ruky a oslovení nemocného jménem s pøívìtivým výrazem ve tváøi navodí potøebnou atmosféru, kdy nemocný ztrácí poèáteèní obavu a ostych z lékaøe a naopak posílí se v nìm dojem, že je to právì on, nikoliv nìkdo anonymní, kdo je pøedmìtem lékaøova zájmu. Tento dojem je nutno laskavým vystupováním trvale posilovat. Pokud je nemocný nositelem akademického titulu (dr., ing.), je v naší zemi obvyklé a vhodné ho použít. Pokud jste student, pøi pøedstavování to uvedete a zároveò se nemocného otážete, zda je ochoten, abyste ho vyšetøil. Zpravidla souhlas získal již pøed vámi vᚠasistent. Po skonèení vyšetøení nemocnému podìkujete. Poloha nemocného Nemocnému ukážeme, kam se má posadit, aby byl možný dobrý kontakt oèima, to je vedle nás ve vzdálenosti asi 90 cm. Ne tedy naproti za širokou deskou stolu a také ne pøímo proti oknu, aby ho jasné svìtlo a sluneèní svit neoslòovaly. Lehké naklonìní smìrem k nemocnému posílí v nìm dojem našeho zájmu. Kontaktu oèima bìhem odebírání anamnézy vhodnì využíváme. Pokud jde o nemocného upoutaného na lùžko a jeho stav to dovolí, umožníme mu polohu v polosedì nebo vsedì, která je pro nìho pøi braní anamnézy pohodlnìjší a pøíjemnìjší než poloha vleže. Vhodné prostøedí Pokud neodebíráme anamnézu pøímo u lùžka nemocného na oddìlení, mìlo by to být v místnosti, kde nebudeme rušeni telefony nebo vstupem jiných osob. Na stìnách ambulantní místnosti a èekárny by nemìla být vyobrazení invazivních vyšetøení, která pøíslušný odborný lékaø provádí. Dùvìru v odbornou zdatnost tím neposílí, ale úzkostný pocit z daného vyšetøení jistì. Zajištìní soukromí k rozhovoru Nemocným je èasto nepøíjemné hovoøit o svých duševních a tìlesných obtížích nebo o pracovních a sociálních problémech v pøítomnosti dalších osob. Jejich pøítomnost není proto pøi odebírání anamnézy žádoucí. Pøítomnost pøíbuzných a doprovázejících osob je vhodná jen u malých dìtí a u nemocných v tìžkém stavu èi pøi porušeném vìdomí. Pokud je tøeba, doplníme anamnézu od tìchto osob dodateènì. Vylouèení spìchu a nervozity Veškeré myšlení nemocného bývá soustøedìno na vlastní osobu, na zdravotní problémy, které ho pøivedly k lékaøi. Musíme se proto zámìrnì vyhnout jakémukoliv náznaku, že nᚠèas pro nìho je vymezen. Nemocný musí nabýt dojmu, že právì v nás našel osobu, která je pøipravena vyslechnout jeho obtíže a zaruèit mu uzdravení. Spìch a nervozita pracují proti nastolení dùvìry mezi nemocným a lékaøem.

16

Propedeutika vnitøního lékaøství

Zahájení rozhovoru Rozhovor zaèínáme zpravidla dotazem, co vedlo nemocného k tomu, že vyhledal lékaøe. Ptáme se: „Jaké máte obtíže?“. Pokud byl nemocný odeslán ošetøujícím lékaøem, zeptáme se: „Jaké obtíže vás vedly k tomu, že jste vyhledal svého lékaøe?“. Nejdøíve poskytneme nemocnému možnost, aby o svých obtížích hovoøil sám. Pokud to není nutné, zámìrnì ho nepøerušujeme, ale pozornì a klidnì nasloucháme. Když jeho výpovìï vázne, snažíme se ho pøívìtivým slovem nebo vìtou povzbudit. Tento zpùsob nám umožní dozvìdìt se nejednu dùležitou podrobnost, která by nám mohla uniknout, pokud bychom výpovìï nemocného pøíliš záhy pøerušili cílenými otázkami. Zároveò mùžeme posoudit duševní a emoèní stav nemocného a jeho inteligenci. Mùžeme se tak dopátrat pravé, mnohdy psychogenní pøíèiny pacientových obtíží. Povrchnì odebraná anamnéza s pøedèasným kladením úzce cílených otázek mùže vést k tomu, že se lékaø zamìøí na organické onemocnìní, aèkoliv obtíže nemocného jsou psychogennì podmínìné. Nemocná dokonce teprve pøi odchodu z ambulance (syndrom „ruky na klice“) uvede, že dùvodem její návštìvy nebyl kašel, ale nespavost, kterou trpí od úmrtí manžela. Kašel uvedla proto, že mìla obavu, aby lékaø nepokládal nespavost za nedostateèný dùvod k návštìvì. Kašel, na který jí lékaø v rozpacích pøi zcela negativním nálezu pøedepsal antibiotikum, sice mìla, ale už mìsíc nemá. Pokud nemocný již není sám schopen dále vypovídat o svých obtížích nebo je nedovede formulovat, klademe mu cílené otázky, kterými se snažíme zjistit okolnosti, za kterých jeho obtíže vznikly, jejich nástup, charakter, trvání a dosavadní léèbu. Formulace otázek Pøi formulaci otázek a pøi slovní komunikaci s nemocným používáme výrazového slovníku, který je nemocnému blízký a odpovídá jeho intelektuální a edukaèní hladinì, aby nám dokonale porozumìl. Vyhýbáme se slovùm cizím a výrazùm odborným. Pøi odebírání anamnézy si všímáme nejen obsahu, ale zároveò i neverbálních projevù, výrazu oblièeje, pøikyvování, tìkavých pohybù oèí, držení tìla, neklidu rukou, které nás informují o emocionálním stavu nemocného. Bìhem odebírání anamnézy se snažíme vcítit do postavení nemocného, vidìt jeho nemoc a komplikace, které mu zpùsobila, jeho oèima (empatie). Dosáhneme toho pozorným nasloucháním, tolerantností a vystøíháním se soudùm o nemocném v prùbìhu odebírání anamnézy. Je nutno vystøíhat se sugestivních otázek. Je rozdíl, zeptáme-li se nemocného: „Bolela vás hlava?“ nebo „Bolela vás hlava, viïte?“, kdy odpovìï smìøujeme k námi pøedem vykonstruované diagnóze. Pøi sepisování anamnézy zachováváme, pokud možno, slovní výrazy a formulace nemocného. Zaznamenáme proto, že nemocný udává, že zvracel krev, nikoliv že mìl hematemezi. Údaje nemocného peèlivì vážíme a nejasnosti si snažíme hned dalšími otázkami objasnit. Jsme si vìdomi, že laický výraz se nemusí krýt s jeho odborným významem. Udá-li nemocný, že mìl „chøipku“, míní tím jednou zánìt nosohltanu, jindy tøeba jen zvýšenou únavnost, ale vzácnì „pravou chøipku“. Podobnì pod pojmem „revma“ se skrývá pestrá paleta kloubních obtíží a bolestí páteøe, nikoli však revmatická horeèka. Je proto nutno položit další otázky, které nám mají objasnit, o jaké obtíže èi onemocnìní šlo.

Postup pøi vyšetøení nemocného

17

Nìkdy nemocný, zvláštì neurotik, udává celou plejádu obtíží a je pøipraven uvádìt další. V takovém pøípadì mùže být úèelné položit nakonec otázku: „Kdybychom mìli možnost zbavit vás pouze jedné z obtíží, kterou byste udal na prvním místì?“. Dozvíme se tak zpravidla, co je hlavním problémem nemocného. Odebrat dobrou anamnézu je umìní, kterému se lékaø uèí po celý život. Je zrcadlem jeho znalostí, zkušeností, schopnosti jednat s lidmi. Pøi prvním setkání bychom si mìli být vìdomi, že nemocný zpravidla nemùže posoudit naši odbornou zdatnost, ale posuzuje nás podle našeho jednání a celkového dojmu, kterým na nìho zapùsobíme. K tomu patøí i nᚠzevnìjšek. V jedné anketì publikované v renomovaném americkém lékaøském èasopisu nemocní udali, že na nì pùsobí negativnì, pokud má lékaø džíny a sportovní obuv. U nás by nᚠpl᚝ mìl být èistý a nepomaèkaný. U ženského zdravotního personálu dojem a dùvìru nezvyšují nápadnì zbarvené nehty, pøílišný make-up a pøemíra šperkù. Rozzlobený nemocný Pøíèiny, které vedou k tomu, že nemocný je rozzlobený, mohou být velmi rùzné a nemusejí souviset s návštìvou lékaøe. Nìkdy mùže být dùvodem nevhodné jednání zdravotnického personálu, nezachování poøadí, ve kterém nemocný pøišel do ambulance. Vìtšinou lze rozladìní nemocného pøedem vhodným jednáním a komunikací pøedejít. Nespoléháme na vývìsku v èekárnì, že poøadí nemocných urèuje lékaø, a èekajícím nemocným vysvìtlíme dùvod nezachování poøadí (vážný zdravotní stav nemocného, pro který mu dáváme pøednost, apod.). Vìtšinou se setkáváme s plným porozumìním èekajících. Pokud je nemocný pøi vstupu do ambulance rozzlobený, zeptáme se klidným hlasem, co je pøíèinou. Nìkdy je vhodné nemocného vyzvat, aby se posadil, a sami zùstaneme stát. Tato poloha zaruèuje naše dominantní postavení a omezuje jeho pøípadnou živou gestikulaci. Zakonèení vyšetøení Po skonèení vyšetøení je povinností lékaøe nemocnému sdìlit, k jakému závìru dospìl a jakou léèbu navrhuje. Pokud jsou nutná další vyšetøení k dosažení koneèné diagnózy, je nutno nemocného s nimi i s jejich nároèností seznámit. Pøi sdìlování prognózy, zvláštì pøi maligních onemocnìních, nutno postupovat obezøetnì. Pia fraus není na místì. Vždy však musíme zvážit, jakou míru pravdy je nemocný schopen bezprostøednì snést. Nikdy ho nesmíme zbavit veškeré nadìje. Dosáhneme toho ubezpeèením, že máme prostøedky, jak jeho chorobu léèit. Mnohá maligní onemocnìní jsme dnes schopni i vyléèit a tuto možnost nemocnému naznaèíme.

2.2

Anamnéza

Anamnéza (z øeckého anamnesis - rozpomínání) je soubor všech údajù o zdravotním stavu nemocného od narození až do souèasné doby. Anamnestické údaje získává lékaø jednak od nemocného – anamnéza pøímá, jednak od pøíbuzných nebo od osob, které nemocného doprovázejí – anamnéza nepøímá. Anamnéza nepøímá je cenná zvláštì tam, kde od nemocného nelze získat

18

Propedeutika vnitøního lékaøství

žádné údaje vzhledem k psychickému stavu, poruchám vìdomí apod. Jindy nepøímá anamnéza umožní doplnit nebo upøesnit údaje nemocného. Pøi anamnéze navazuje lékaø s nemocným první osobní vztah. Anamnéza umožòuje lékaøi nejen vytvoøit si obraz o zdravotním stavu a obtížích nemocného, ale i získat jeho dùvìru. Dùvìra nemocného k lékaøi je nezbytným pøedpokladem pro budoucí spolupráci, potøebnou pro diagnózu i pro léèení. Podmínkou pro úspìšné léèení nemocného je rozpoznání choroby, tj. stanovení správné diagnózy. K diagnóze dospívá lékaø po vyšetøení nemocného, pøi kterém je nutno zachovávat správný, cílený postup v tomto poøadí: 1. anamnéza, 2. fyzikální vyšetøení (pohled, pohmat, poklep, poslech, zhodnocení èichových vjemù), souèástí fyzikálního vyšetøení je rovnìž zmìøení teploty, krevního tlaku, pulsu, poètu dechù, hmotnosti a výšky, 3. pracovní diagnóza, popøípadì diferenciálnì diagnostická úvaha, 4. návrh laboratorních a instrumentálních vyšetøení (rtg, EKG apod.), 5. stanovení koneèné diagnózy, 6. stanovení léèebného postupu. Vyšetøení zahajuje lékaø odebíráním anamnézy. Ve vìtšinì pøípadù již anamnéza vede lékaøe k podezøení na onemocnìní urèitého orgánu nebo systému. Bìhem fyzikálního vyšetøení zjišuje lékaø všechny odchylky od normálního nálezu a pokud mu anamnéza dala podklad k podezøení na onemocnìní urèitého orgánu, pátrá cílenì po objektivních pøíznacích, vyskytujících se pøi postižení daného orgánu. Na podkladì anamnézy a fyzikálního vyšetøení stanoví lékaø pracovní diagnózu. Nìkdy po skonèení fyzikálního vyšetøení pøichází v úvahu více možností. Lékaø zváží všechny možnosti – provede diferenciálnì diagnostickou úvahu – a sestaví laboratorní a instrumentální vyšetøení tak, aby po jejich provedení dospìl ke koneèné diagnóze. Teprve po stanovení diagnózy jsou splnìny pøedpoklady pro racionální terapii. Diagnóza stanovená za života nemocného se nazývá diagnóza klinická, diagnóza zjištìná po smrti nemocného pomocí pitvy, histologického, mikrobiologického, popøípadì dalších vyšetøení je diagnóza patologicko-anatomická. Rozbor klinického prùbìhu a srovnání diagnózy klinické se sekèním nálezem a diagnózou patologicko-anatomickou je náplní klinicko-patologických konferencí. Osobní data Zaznamenáváme jméno a pøíjmení nemocného, rodné èíslo, stav, zamìstnání, u dùchodcù všechna døívìjší zamìstnání, dále kdo nemocného doporuèil k vyšetøení, adresu praktického nebo závodního lékaøe, adresu nemocného a nejbližších pøíbuzných, zdravotní pojišovnu a její èíslo, datum vyšetøení. Poznamenáme, komu jsme oprávnìni podat zprávu. Souèasné obtíže Zjišujeme souèasné obtíže nebo dùvod, pro který nemocný vyhledal lékaøe. Rodinná anamnéza Rodinná anamnéza obsahuje údaje o zdravotním stavu rodièù (popøípadì prarodièù), sourozencù a dìtí nemocného. U èlenù rodiny, kteøí zemøeli, poznamenáváme vìk a

Postup pøi vyšetøení nemocného

19

pøíèinu úmrtí. Zaznamenáváme výskyt dìdièných chorob (napø. hemofilie, dìdièné sférocytózy apod.) a nemocí s èastìjším rodinným výskytem (napø. cukrovky, otylosti, vysokého krevního tlaku apod.). U dìdièných chorob zaznamenáváme rodokmen s postiženými jedinci, abychom mohli zhodnotit typ dìdiènosti (dominantní, recesivní, s vazbou na pohlavní chromozom X). Osobní anamnéza Osobní anamnézu dìlíme pro pøehlednost do následujících èástí: Døívìjší onemocnìní: V chronologickém sledu zaznamenáme všechna onemocnìní, operace a úrazy, které nemocný prodìlal, jejich trvání, zpùsob léèení, popøípadì následky, døívìjší hospitalizace. Tážeme se na pøestálé dìtské infekce, zvláštì pátráme po revmatické horeèce jako èasté pøíèinì získaných chlopenních vad. Údaje o pobytech v cizinì mohou být dùležité pro zachycení infekèních a parazitárních onemocnìní (malárie, ankylostoma duodenale atd.). Nynìjší onemocnìní: Snažíme se vypátrat všechny souvislosti dùležité pro souèasné onemocnìní, charakter obtíží, dobu jejich vzniku a poøadí, ve kterém se jednotlivé obtíže dostavily. K urèení doby používáme pokud možno pøesného èasového zachycení, tedy: „v roce 1973“, „v bøeznu“, „26. èervna kolem 10. hodiny veèerní“. Urèení doby jako „pøed rokem“, „pøed dvìma mìsíci“, „pøed týdnem“ jsou matoucí, budeme-li anamnézu studovat s èasovým odstupem roku, mìsíce apod. S výjimkou obecných pøíznakù, jako je horeèka, zvýšená únavnost, slabost èi pocení, které se vyskytují u více chorob a stavù (pøíznaky nespecifické), mnohé obtíže nemocného zpravidla svìdèí pro postižení urèitého orgánu nebo systému (pøíznaky specifické). Tak napøíklad èasté nucení na moèení provázené pálením a øezáním pøi moèení ukazuje na zánìt moèového mìchýøe a moèové trubice. Dráždivý kašel provázený dušností a vykašlávání krve svìdèí pro onemocnìní dýchacího ústrojí nebo srdce. Pøi odebírání anamnézy jsou pro nás cenné pøedevším tyto specifické pøíznaky, které nám umožòují zamìøit se na urèitý orgán nebo systém. Údaj, že nemocný mìl bolesti bøicha, je do té míry nespecifický, že nám neumožòuje uèinit bližší závìr. Jestliže však dotazy zjistíme, že šlo o bolest pod pravým obloukem žeberním šíøící se pod pravou lopatkou, která se dostavila dvì hodiny po požití øízku a salátu s majonézou, mùžeme soudit na biliární koliku. Podobnì se nelze spokojit s údajem nemocného, že „mìl bolesti na hrudi“. Hrudník pøedstavuje pomìrnì velkou oblast s øadou struktur. Postižení mnohých z nich mùže vyvolat bolesti lokalizované na hrudníku. Bolest jako vedoucí pøíznak vyžaduje bližší objasnìní. Položíme proto nemocnému doplòující otázky: „Zaèala bolest náhle, nebo ponenáhlu? Kdy zaèala? Ukažte rukou, kde byla lokalizována. Jaký mìla charakter? (Byla svíravá, palèivá, píchavá?) Byla pouze na jednom místì, nebo vázána na dýchání nebo na zmìnu polohy, napøíklad na otoèení hrudníku? Mìl jste už nìkdy podobnou bolest? Mìl jste kromì bolesti na hrudníku souèasnì ještì jiné obtíže?“. Pøíklady charakteru bolestí na hrudníku u nìkterých stavù jsou uvedeny v tabulce 1 v kapitole 6. Záznam v chorobopisu o nynìjším onemocnìní by vypadal napøíklad takto: „54letý øidiè autobusu dostal 26. èervna v 16 h náhle, z pocitu plného zdraví, v klidu, pøi sledování televizního programu krutou bolest za hrudní kostí, jako by mu svíral

20

-

Propedeutika vnitøního lékaøství

srdce do svìráku. Bolest se šíøila do levé horní konèetiny a po vnitøní stranì paže až do 4. a 5. prstu levé ruky. Nebyla vázána na dýchání ani nebyla vyvolána zmìnou polohy hrudníku. Byla provázena nutkáním na zvracení. Trvala s nemìnnou intenzitou až do pøíchodu lékaøe, kdy podání injekce (dle zprávy odesílajícího lékaøe – morfinu) se její intenzita zøetelnì snížila a po pùl hodinì zcela ustala.“ Podle lokalizace bolesti, jejího charakteru, šíøení a délky trvání je nutno pomýšlet na infarkt myokardu, a to i v pøípadì, že by elektrokardiogram, zhotovený lékaøem rychlé zdravotnické pomoci nebo pøi pøijetí nemocného do nemocnice, byl normální. Zmìny charakteristické pro infarkt myokardu se mohou nìkdy na EKG projevit teprve pozdìji, dokonce i za 24 hodin. Podobným zpùsobem rozebíráme i bolest v jiné lokalizaci, jiné vedoucí symptomy, jako dušnost, kašel, zvracení apod. Osobní anamnézu vždy doplníme o údaje týkající se kouøení (od kolika let nemocný kouøí, co kouøí a kolik dennì), požívání alkoholických nápojù (jakého druhu a kolik) a o údaj o prodìlaných pohlavních chorobách. U žen poznamenáme, kdy byla první menstruace, zda je pravidelná, jak je silná a kolik dní trvá, kolik bylo tìhotenství a jak probíhala, kolik bylo porodù a potratù, od kolika let je menopauza a prùbìh klimakteria a u žen v reprodukèním vìku údaj o hormonální antikoncepci. Doplòující anamnéza podle systémù Po skonèení anamnézy souèasného onemocnìní provedeme doplòující anamnézu podle systémù. Bereme systém po systému a klademe pøíslušné otázky. Mnohdy získáme další velmi cenné informace. Celkové obtíže: celkový stav zdraví, nevysvìtlené zmìny hmotnosti, zvýšené teploty, noèní pocení, èasté infekce, alergické projevy. Kùže a kožní adnexa: vyrážka, svìdìní kùže, pigmentace, neobvyklá ztráta èi rùst vlasù a ochlupení, poruchy a deformity nehtù. Hlava: bolesti, úrazy. Oèi: zrakové obtíže, bolesti oèí, otoky víèek, nošení brýlí, datum poslední kontroly. Uši: sluch, výtok. Nos: krvácení z nosu, zánìty vedlejších dutin, èasté rýmy. Dutina ústní, chrup, dásnì: problémy s chrupem, s protézou (pokud ji nemocný má), poslední vyšetøení chrupu, krvácení z dásní, pálení jazyka. Hrdlo: èasté katary horních cest dýchacích, chrapot, zánìty mandlí. Respiraèní trakt: kašel, expektorace a její charakter, dušnost: klidová, námahová, záchvatová. Kardiovaskulární soustava: bolest na hrudníku, bušení srdce, otoky dolních konèetin, klaudikaèní obtíže, zánìty žil, Raynaudùv fenomén, údaje o krevním tlaku v minulosti. Gastrointestinální trakt: chu k jídlu, obtíže pøi polykání, nesnášenlivost nìkteré potravy, žloutenka, bolesti bøicha, nadýmání, nauzea, zvracení, stolice (zácpa, prùjem), krev nebo hlen ve stolici.

Postup pøi vyšetøení nemocného

21

Urogenitální trakt: poruchy moèení, pálení pøi moèení, pohlavní choroby. Svaly, klouby, páteø: svalová slabost, køeèe, bolesti a otoky kloubù, ztuhlost kloubù; bolesti, zmìny pohyblivosti a úrazy páteøe. Neurologické pøíznaky a psychický stav: záchvaty bezvìdomí, køeèe, závratì, poruchy spánku; úzkostné stavy, nervozita, deprese. Lymfatický a hematopoetický systém: zduøení uzlin, chudokrevnost, krvácivé projevy. Endokrinní systém: snášení tepla a chladu, žízeò (polydipsie), zvýšené moèení (polyurie), nadmìrné pocení. Alergické projevy: druh alergie, zvláštì alergie na léky. Pracovní a sociální anamnéza V dnešní dobì má pracovní a sociální anamnéza velký význam. Zajímají nás nejen povolání, která nemocný vykonával v prùbìhu celého života, ale i souèasné postavení nemocného na pracovišti. Zvláštní pozornost vìnujeme zamìstnáním, kde je možnost vzniku choroby z povolání: silikóza – u horníkù, antropozoonózy, tj. choroby pøenosné ze zvíøete na èlovìka – u pracovníkù v živoèišné výrobì, napøíklad ornitózy (virové zánìty plic) u pracovníkù v drùbežárnách. Zajímáme se o pracovní zatížení nemocného, soulad v rodinném životì, životosprávu (spánek, odpoèinek, pravidelnost a druh stravování, sport, soukromé záliby). Rozsah anamnézy pøizpùsobujeme vždy stavu nemocného. Pøi tìžkém, život ohrožujícím stavu omezíme anamnézu jen na údaje nezbytnì nutné z hlediska léèebného postupu a úplnou anamnézu doplníme až pozdìji. Anamnézu pokládáme vždy za neskonèený úkon, ve kterém pokraèujeme, jestliže si to vyžádají nové skuteènosti zjištìné pøi fyzikálním vyšetøení (napø. nález jizvy po cholecystektomii, o níž se nemocný nezmínil) nebo prùbìh onemocnìní. Údaje získané anamnézou posuzujeme kriticky. Jsou nemocní, kteøí své obtíže zvelièují – agravace, nebo jde dokonce o jedince zdravého, který své obtíže pøedstírá – simulace. Motivací k agravaci mùže být snaha o uznání pracovní neschopnosti, o pøiznání invalidního dùchodu nebo jen obava, aby lékaø obtíže nepodcenil. Mùžeme se však setkat i s opakem, kdy se nemocný snaží nemoc zatajit nebo nìkteré pøíznaky zastøít – disimulace. Dùvodem k disimulaci mùže být obava z pøeøazení na jiné, ménì placené místo, pøeøazení do invalidního dùchodu, strach z hospitalizace u nemocných, kteøí dosud nebyli v nemocnici léèeni, a jiné dùvody. Odkrytí simulace (popøípadì agravace) mùže být nìkdy znaènì nesnadné. Lékaø se tu pohybuje mezi dvìma póly. Na jedné stranì je nebezpeèí, že by svou pøílišnou shovívavostí a mìkkostí mohl ztratit autoritu a vysloužit si dokonce výsmìch podvodníka, alkoholika nebo psychopata, na druhé stranì je tu mnohem vìtší nebezpeèí, abychom za simulanta nepokládali jedince s poèínajícím vážným onemocnìním (zámìna psychických zmìn pøi mozkovém nádoru za hysterii apod.). Oznaèit nìkoho za agravanta nebo dokonce za simulanta smí lékaø teprve po zvážení a zhodnocení celého klinického nálezu.