Prostaat on tour Curatieve behandeling van prostaatkanker
Curatieve behandeling van prostaatkanker
Waakzaam afwachten Chirurgie Radiotherapie (Cryotherapie)
Behandelingsmodaliteiten
De behandeling wordt bepaald door: de TNM stadiering, Gleason, volume de leeftijd van de patiënt (levensverwachting, >10 jaar: curatief) de voorkeur van de patiënt de ervaring/kunde van de behandelaar
Behandelings-stadia
Klinisch vier stadia : • Primaire tumor: • gering • gevorderd • PSA stijging (biochemisch recidief) • Hormoongevoelig, metastasen • Hormoonongevoelig, metastasen
Trends in behandeling
(Cooperberg et al, (2005) JCO, 32, 81468151
Primaire tumor (uroloog): Gegevens: levensverwachting, andere ziekten, stadium en gradatie, PSA Watchful waiting-Active Surveillance Bij minimale tumoren ; PSA controles T1-T2, Gleason 6, PSA 10 PSA verdubbeling < 1 jaar start behandeling Prognose: 90% mannen in leven na 10 jaar
Primaire tumor (uroloog): Radicale prostatectomie ••Bij Bij gelocaliseerde tumoren ••Bij Bij PSA > 20 ng /ml sterke afname radicaliteit ng/ml
Prostatectomie (open)
Retro-pubisch Perineaal
Prostatectomie
Laparoscopisch
Da Vinci robot
Prostatectomie
Laparoscopische versus Open
Minder bloedverlies Minder verstoring anatomische structuren Aantal kleine incisies Korte opname Sneller herstel
Complicaties prostatectomie Complicatie
Incidentie (%)
Peri-operatieve dood
0,0-2,1
Ernstige bloeding
1,0-11,5
Rectum beschadiging
0,0-5,4
Trombose
0,0-8,3
Lymfocele
1,0-3,0
Urine lekkage
0,3-15,4
Lichte stress incontin. 4,0-50,0 Ernstige stress incont. 0.0-15,4 Impotentie
29,0-100,0
Blaashals obstructie
0,5-14,6
Ureter obstructie
0,0-0,7
Uretra strictuur
2,0-9,0
Prostatectomie Gezondheidsproblemen Mictie afvloedstoornissen Blaasspasmen Katheterzorg in thuissituatie Postoperatieve pijn (schouder, buik) Urine incontinentie Erectiele disfunctie
Neurovasculaire bundels
Welke patiënten komen in aanmerking voor genezende radiotherapie? 1. Gelokaliseerde gunstige prostaatkanker 2. Gelokaliseerde ongunstige prostaatkanker gunstig=binnen het kapsel ongunstig= microscopische uitbreiding in/door het kapsel 3. Lokaal gevorderde prostaatkanker
Gelokaliseerde ongunstige prostaatkanker T1
T2
T3
T4
T1, T2 met kanker in één prostaatkwab PSA > 10 ng/ml Gleasonscore 7-10
Lokaal gevorderd prostaatkanker T1
T2
T3
T4
T2 met kanker in beide prostaatkwabben, T3, T4 in beginstadium Uitzaaiingen in de aanliggende lymfeklieren
Gelokaliseerde ongunstige prostaatkanker Uitwendige radiotherapie alléén is de standaard EORTC 22991 trial: onderzoekt of toevoegen van een half jaar hormonen naast de radiotherapie meer patiënten geneest Dosisverhoging van 70 naar 78 Gy
Lokaal gevorderd prostaatkanker Uitwendige radiotherapie met 3 jaar hormoonbehandeling is de standaard EORTC 22961 trial: onderzoekt of een half jaar hormoonbehandeling even veel patiënten doet genezen als 3 jaar hormoonbehandeling naast de radiotherapie met verbetering van kwaliteit van leven voor de patiënt
Gelokaliseerde gunstig PCa
Radiotherapie Inwendig/ brachytherapie Uitwendig
Gelokaliseerde gunstige PCa Inwendige radiotherapie/brachytherapie Prostaatvolume 30-50 cc Geen TURP Beperkte plasklachten
Geschiedenis 1970-1980 Memorial Sloan Kettering New-York Abdominale techniek
Perineale techniek
Whitmore WF, Hilaris BS, Grabstald H : Retropubic implantation of Iodine 125 in the treatment of prostatic cancer. J Urol 1972;108:918-920
Verbetering van de techniek 90% controle 5 jaar perineale techniek Rapid strands verharding aan draad Amersham Cygne Losse zaadjes Mick applicator Jodium 125 (6 mnd halwaarde tijd) Pallium 103 (USA) (16 dagen halfwaarde tijd) J.J. Batterman, B.Y.W. Zeijlmaker Jodium 125 impantatie bij gelokaliseerd prostaatcarcinoom:techniek en resultaten bij 100 patienten in het Academisch Ziekenhuis Utrecht Ned. Tijdschrift Geneeskunde 1998 mei (20)
Verbetering van de Techniek “Free or stranded seeds”
Verbetering van de Techniek “Free or stranded seeds”
3-4 zaadjes aan een streng
Pre-operatieve zorg
Normale preoperatieve zorg Darmvoorbereiding Ontharen
Brachytherapie Pre-operatief: Normale preoperatieve zorg Darmvoorbereiding Scheren
ongeveer 20 naalden
Dosisplanning
Postoperatieve zorg Wond gebied droog Kans op blauw scrotum/penis Koude kompres Strakke onderbroek Pijnstilling CAD uit na één dag Antibiotica
Klachten en symptomen Stralingsveiligheid voorschriften Erectiele disfunctie 40-70 j. 50% problemen Mictieproblemen tot 6 mnd Na TURP 1-7% (Batterman 1998) Frequentie Aandrang Brandering gevoel Zwakke straal
Leefregels Direct post-operatief •plassen via een zeefje •bronnen mbv pincet in loodpotje •tillen < 10 kg. •vocht intake > 2 liter •na 4 weken weer geslachtsgemeenschap (LUMC direct) •verkleuring sperma Tot 6 weken: •niet fietsen (LUMC 2 weken) •geen rectaal onderzoek?
Leefregels Tot 8 weken: • kinderen < 18 jaar) niet op schoot • zwangere/kinderen maximaal 1 uur dichter dan 1 meter naast patiënt Na 8 weken mag dit worden uitgebreid tot 2 uur per dag, Na 16 weken geen beperkingen meer. • partner < 50 jaar aantal weken apart slapen (te bepalen door stralingsdeskundige) Tot 16 weken: • geslachtsgemeenschap met condoom • bron opvangen bij uitplassen of doorspoelen toilet
HDR brachytherapie prostaat De Praktijk
Verschillende technieken beschreven: 1. Inbrengen afterloadingcatheters in prostaat 2. Image acquisitie 3. Treatmentplanning aan de hand van beelden 4. Behandeling
HDR brachytherapie prostaat De Praktijk Aantal Inbrengen van 12-22 catheters
HDR brachytherapie prostaat Patiënt selectie GEC/ESTRO aanbevelingen: Exclusie Volume > 60cc TUR < 6 m Infiltratie van externe sfincter Obstructieklachten Rectum/prostaat afstand op TRUS < 5 mm Lithotomieligging of anesthesie niet mogelijk
Vooral intermediate en slechte prognose: > T2a of PSA > 10 of Gleason > 7
Uitwendige Radiotherapie
•Anamnese en lichamelijk onderzoek •CT-Plan scan •Aanvullende diagnostiek •PA
Uitwendige radiotherapie Voorbereidingstraject Dwarsdoorsnede door de prostaat
Lengtedoorsnede door de prostaat Rectum
Bladder
PTV CTV
Uitwendige radiotherapie Uitvoeringstraject 35-39 bestralingen, 9 bestralingen in 2 weken vanuit 3-8 bestralingsrichtingen
Bestralingsapparaat
Fotocontroles
DVH’s
Tijdelijke en blijvende bijwerkingen van radicale uitwendige RTX Bijwerkingen/ Complicatie
Incidentie (%)
Vermoeidheid
80.0-100,0
Cystitis
5,0-12,0
Urine-incontinentie
1,0-8,0
Diarree
11,0-25,0
Faecale incontinentie
1,0-3,0
Proctitis
0,0-5,0
Erectiele dysfunctie
30,0-50,0
Huidreacties (perineum)
10,0-20,0
Intensity Modulated Radiation Therapy Dosis verdeling
IMRT bestralingsplan
Hormoon behandeling naast de radiotherapie Casodex 50 mg tablet 1 keer daags 1 tablet te starten één week voor de radiotherapie voor een periode van 4 weken LHRH-analogen 1 keer in de 3 maanden een onderhuidse injectie in de buikwand
Cryotherapie
Geen standaard Salvage na RT
Necrose weefsel Incontinentie
