Inleiding
Hoofdstuk 1
Inleiding De laatste decennia worden bij artsen surmenage en burnout vaker waar genomen dan in de jaren daarvoor. 1, 2 Het al of niet burnout raken heeft te maken met een groot aantal factoren waarvan de mate van ervaren werkstress een belangrijke is. Werkstress hangt nauw samen met arbeidssatisfactie. De mate waarin men plezier heeft in het werk, de arbeidssatisfactie, wordt op zijn beurt weer bepaald door een aantal factoren. Naar arbeidssatisfactie is veel onderzoek gedaan. Ook arbeidssatisfactie van artsen, waaronder huisartsen, is in verschillende landen onderzocht, echter niet systematisch in Nederland. Dit was aanleiding om een onderzoek te doen naar de arbeidssatisfactie van de Nederlandse huisarts.
De aanleiding In oktober 2000 en april 2001 gaven stakingsacties van de Nederlandse huisartsen wel heel duidelijk aan dat er problemen waren in de eerstelijns gezondheidszorg. De huisartsen waren toenemend bereid om zelfs het stakingswapen te hanteren om hun onvrede met het politieke beleid te uiten. Grote moeite had men onder meer met de wachtlijstproblematiek, de uitbreiding van het takenpakket bij het te lage norminkomen, 3 de steeds hoger wordende praktijkkosten en de te lage vergoedingen voor de praktijkvoering.4 Daarbij kwam het groeiende huisartsentekort, ondermeer door een tekort aan opleidingsplaatsen. Dit tekort uitte zich niet alleen in de moeite die het kost(e) om waarnemers te vinden in geval van ziekte en vakantie maar het werd ook steeds moeilijker om opvolgers te vinden voor de praktijk. Er ontstonden grijze gebieden op de kaart van Nederland waar een deel van de bevolking geen eigen huisarts meer had. Men spreekt in dit kader van “noni’s” (niet op naam ingeschrevenen). Bovendien volgde een vervroegde pensioneringsgolf van huisartsen ten gevolge van een veranderde regelgeving met betrekking tot de voormalige “goodwill”regeling, die praktijkbeëindiging vóór 2003 aantrekkelijker maakte.5
14
Inleiding
Daarnaast is er ook sprake van een vergrijzing van de beroepsgroep: ongeveer 80% is ouder dan 40 jaar en ongeveer een derde is ouder dan 50 jaar. 4 Het tekort aan huisartsen is niet alleen ontstaan door een tekort aan opleidingscapaciteit. Ook de toenemende neiging van jonge huisartsen om met een kleiner patiëntenaantal te starten dan de norm om de toegenomen werkbelasting en de te verwachten werkdruk te reduceren, speelt een rol. 5,7 Van de jongere huisartsen heeft meer dan 80% de wens om parttime te werken. 8 Dit geldt niet alleen voor het toenemende aantal vrouwelijke huisartsen, maar ook voor mannelijke huisartsen. Daar komt bij dat steeds meer huisartsen ervoor kiezen langdurig waar te nemen in plaats van zich te vestigen. Dit lenigt enerzijds de nood waar het waarnemers betreft maar anderzijds verlaagt dit het potentieel aan huisartsen dat een praktijk over wil nemen. Door het tekort aan huisartsen wordt de continuïteit van de eerstelijnsgezondheidszorg in gevaar gebracht. Een mogelijke oplossing om de toegenomen werkbelasting tegen te gaan, de Centrale Doktersdienst (CD), is sinds enkele jaren sterk in opkomst. Huisartsengroepen (Hagro’s) bundelden zich in steeds groter wordende samenwerkingsverbanden. Dit resulteert in een forse afname van het aantal diensten, die echter wel veel arbeidsintensiever worden. Het netto resultaat is dat men de werkdruk door diensten als lager ervaart.9 De toenemende mondigheid van de patiënt wordt ook genoemd als mogelijke reden voor de toename van de werkdruk van huisartsen.10 Met deze grotere mondigheid veranderen ook de eisen die aan de huisarts worden gesteld. De huisarts lijkt niet altijd voldoende toegerust om met toenemende assertiviteit van de patiënt om te gaan. Arbeidsongeschiktheidsverzekeraars werden een aantal jaren geleden geconfronteerd met een toenemende uitval van huisartsen wegens psychische klachten en reïntegratie in het eigen beroep verliep vaak moeizaam. Deze toename van het aantal uitkeringen resulteerde mede in een aanzienlijke verhoging van de premies voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, wat weer een toename van de praktijkkosten veroorzaakte. Ook reïntegratie buiten het
15
Hoofdstuk 1
eigen beroep, bijvoorbeeld in de sociale geneeskunde, werd moeilijker door steeds hoger wordende eisen met betrekking tot scholing, inclusief na- en bijscholing. Zo zagen de medisch adviseurs bij het toenmalige Artsen-Onderlinge NV (thans onderdeel van Movir) ook het aantal uitkeringen ten gevolge van arbeidsongeschiktheid door psychische aandoeningen stijgen. Vooral de toename van het aantal burnout geraakte artsen viel hierbij op. Behalve dat deze toename van het aantal uitkeringen leidde tot forse premiestijgingen bezon men zich ook op maatregelen om de schadelast te beperken. Enerzijds werd de begeleiding van arbeidsongeschikte artsen geïntensiveerd, anderzijds werd naar wegen gezocht om artsen te behoeden voor burnout situaties (preventie). Men zocht contact met hulpverleners die gespecialiseerd waren in het begeleiden van hoger opgeleide, burnout geraakte verzekerden. Daarnaast werd begonnen groepsgewijs voorlichting te geven aan artsen, waaronder ook HAIO’s, over het ontstaan en het voorkomen van burnout. Nevendoel was dat wij hoopten daarmee de artsen te bereiken die al burnout dreigden te raken. Preventie van burnout vereist inzicht in de factoren die het risico op burnout raken verhogen. Een van deze factoren is een lage arbeidssatisfactie.11 Geconstateerd werd dat er niet veel bekend was over de arbeidssatisfactie van artsen. Het schrijven van een thesis was een goede aanleiding om onderzoek te doen naar factoren die de arbeidssatisfactie van artsen beïnvloeden.
Arbeidssatisfactie Arbeidssatisfactie is altijd de resultante van een proces. Ons copinggedrag bepaalt welke respons gegenereerd wordt op stimuli. Anders gezegd: onze coping bepaalt of wij een bepaalde omstandigheid in de buitenwereld (bijvoorbeeld het aantal uren dat wij per dag werken) als stress ervaren. Stress heeft daarbij twee dimensies: negatieve en positieve/uitdagende stress. Als een huisarts het groot aantal werkuren als negatieve stress ervaart dan zal hij/zij het werk als minder plezierig ervaren. Werkstress beïnvloedt onze arbeidssatisfactie
16
Inleiding
maar ook het subtiele evenwicht tussen draagkracht en draaglast. Wanneer de balans tussen draagkracht en draaglast langdurig verstoord is kan dit tot bijvoorbeeld overspanning of burnout leiden. De studie van Kraft gaf dit in 1972 al aan.12 In de stressliteratuur wordt veelvuldig beschreven dat een verlaagde arbeidssatisfactie gepaard gaat met een verhoogde kans op burnout en andere psychische overspanningbeelden. Daarnaast kan een verstoorde balans draagkracht/draaglast ook de fysieke weerbaarheid verlagen en zo leiden tot een scala aan lichamelijke aandoeningen (myocardinfarct, verhoogde vatbaarheid voor infecties bijvoorbeeld met streptokokken). 13 Ons copinggedrag wordt voor een deel bepaald door onze persoonlijkheid, als zijnde een uniek patroon van karaktertrekken. In het verleden is er veel onderzoek gedaan naar het zogenaamde Type A gedrag. 14 Hoewel veel uit de theorievorming hieromtrent inmiddels achterhaald is, gaat men er wel vanuit dat met name de vijandigheidcomponent (de free floating hostility) uit het Type A gedrag iemand kwetsbaarder maakt voor hartvaataandoeningen. 15,16 Ook hebben veel onderzoekers de relatie tussen een perfectionistische inslag en het risico op burnout beschreven.17 De persoonlijkheid van de huisarts bepaalt mede zijn copinggedrag en daarmee uiteindelijk zijn arbeidssatisfactie. Het copinggedrag en daarmee de arbeidssatisfactie wordt ook nog door andere factoren bepaald. Zo zijn sociale ondersteuning (Michigan stress model) en iemands controle/regel mogelijkheden (Demand Support Control Model) van wezenlijk belang. 13,18,19 Naar burnout bij huisartsen is zowel in Nederland als in het buitenland veel onderzoek gedaan. Ook de arbeidssatisfactie van de betreffende huisartsenpopulatie is, zij het in mindere mate, onderzocht. Deze onderzoeken worden in hoofdstuk vier beschreven.
Het onderzoek waarvan dit proefschrift de weergave is, startte als een onderzoek in het kader van het schrijven van een thesis voor een Masteropleiding. Al snel bleek het onderzoeksmateriaal genoeg in zich te bergen voor verdere exploratie. Het onderzoek werd hiertoe ondermeer uitgebreid met een aanvullend,
17
Hoofdstuk 1
systematisch literatuuronderzoek. Om het onderzoek beheersbaar te houden beperkten wij ons tot huisartsen, als apart specialisme de grootste groep in het verzekerden bestand van AO Artsen-Onderlinge. In het door ons verrichte onderzoek is de persoonlijkheid van de huisarts geen variabele geweest omdat de persoonlijkheid niet eenvoudig en eenduidig is vast te stellen door middel van enkele schriftelijke vragen. Verder hebben wij vooral gezocht naar beïnvloedbare factoren van arbeidssatisfactie. Persoonlijkheid, sociale ondersteuning en iemands regelmogelijkheden zijn niet per definitie onbeïnvloedbaar maar in de praktijk is de kans op succes veel kleiner en meer onvoorspelbaar dan wanneer men andere factoren zoals de praktijkgrootte zou willen beïnvloeden
De vraagstelling De vraagstelling van het onderzoek luidde: - In hoeverre hangen een aantal kenmerken van de huisarts en diens praktijk samen met arbeidssatisfactie bij huisartsen? - In hoeverre hangt de gemeten arbeidssatisfactie samen met de wens om de praktijk te beëindigen?
In dit proefschrift worden in hoofdstuk 2 de opzet en de uitvoering van het onderzoek beschreven. In hoofdstuk 3 wordt een overzicht gegeven van de literatuur betreffende factoren die de arbeidssatisfactie van de huisarts beïnvloeden. In het volgende hoofdstuk zijn het ontwerpen en de validering van de vragenlijst beschreven. Hoofdstuk 5 handelt over het eerste deel van de vraagstelling, namelijk welke kenmerken van de huisartsen(prakijk) een samenhang vertonen met de arbeidssatisfactie van de huisarts. In hoofdstuk 6 wordt het tweede deel van de vraagstelling uitgewerkt. Hier is nagegaan hoe de arbeidssatisfactie van de huisarts de wens om eerder te stoppen met de praktijk beïnvloedt. In het laatste hoofdstuk wordt terug gekeken op het onderzoek en worden aanbevelingen gedaan.
18
Inleiding
Literatuur: 1.
Ankoné A. Burnout bij artsen bijna verdubbeld. Med Contact 1999;54:494-497.
2.
Gundersen L. Physician burnout. Ann Intern Med 2001;135:145-148.
3.
Maes A. Wat zijn we waard? Het praktijkinkomen van de huisarts (2) Huisarts 2001,1:11.
4.
Teeseling I van. Huisarts in de val. Intermediair 2000, 6:37-41.
5.
Post D, Calkhoven JE, Krol B, Dijkstra M, Groothoff JW. Groeiend ongenoegen. Een onderzoek onder huisartsen. Med Contact 2002,2:6365.
6.
Harmsen JAM, Bernsen RMD, Bruynzeels MA, Bohnen AM. Werkbelasting van huisartsen: objectieve toename in 9 praktijken in Rotterdam en omgeving, 1992-1997 en een extrapolatie naar 2005. Ned. Tijdschr. Geneeskd 2001,145:1114-1118.
7.
Hombergh P van den, Grol, R, Hoogen HJM van den, Bosch WHJM van den. Werkbelasting en ervaren werkdruk van de huisarts. Huisarts Wet 1997,40:376-381.
8.
Projectgroep toekomstvisie huisartsgeneeskunde en functieprofiel van de huisarts. Een beschrijving van de huidige situatie van de huisartsenzorg en een analyse van de knelpunten. Utrecht:2001. (www.lhv.nl)
9.
Ebbens en Bruyne de. De nachtwacht. Huisarts Wet 2000,43:207-209.
10. Wiersma T. De opgebrande huisarts. Med Contact 1992,15:476-478. 11. Friesen D, Sarros JC. Sources of burnout among educators. Journal of Organisational Behaviour 1989,10:179-188. 12. Kraft ThB. Overspanning, een psychosomatische en sociale zaak. Haarlem: De Erven F. Bohn, 1972. 13. Caplan RD, Cobb S, French JRP, Harrison RV, Pinneau SR. Relationships of cessation of smoking with job stress, personality and social support. J Appl Psychol Washington APA 1975,2.
19
Hoofdstuk 1
14. Reiche HMJKI. Stress aan het werk. Over de effecten van de persoonlijkheid en sociale ondersteuning op strains. Academisch proefschrift KUN. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1982. 15. Friedman M, Rosenman H. Overt behavior pattern in coronary disease: Detection of overt behavior pattern A in patients with coronary disease by a new psychophysiological procedure. JAMA 1960, 173:1320. 16. Williams RB, Haney TL, Lee KL, Kong Y, Blumenthal J, Whalen R. Type A behavior, hostility, and coronary atherosclerosis. Psychosom Med 1980,42:539-549. 17. Schaufeli WB, Enzmann D. The burnout companion to study & practice; a critical analysis. London: Taylor and Francis, 1998,77-78. 18. Edwards N. Unhappy doctors: what are the causes and what can be done? BMJ 2002,324:835-838. 19. Karaseli RA, Theorell T. Health work; stress, productivity and the reconstruction of working life. New York: Basic Books, 1990.
20
